Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la

Educacin

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE
ENFERMERA
2DA ESPECIALIDALIDAD EN CUIDADOS INTENSIVOS ADULTO

TEMA: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

EN PACIENTE CON SHOCK CARDIOGNICO

2016

CASO CLINICO
SHOCK CARDIOGNICO
1. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y Nombres : E.T.R
Gnero
: Masculino
Etapa de vida
: adulto maduro
Edad cronolgica: 65 aos
Lugar de Nacimiento: Ancash.
Grado de instruccin: Secundaria completa
Ocupacin
: tcnico en mecnico
Estado civil : casado
Nmero de hijos
: 5 hijos
Religin: Catlico.
Grupo Sanguneo: O +
Antecedentes Personales: HTA, con tto
anlodipino10mg cada 24 horas, dislipidemico
atorvastatina ,80mg cada 24 horas
Peso :90 kg.
Talla : 1.62
Operaciones Qx. Ninguna.
Alergias: Niega

Fecha de ingreso a UCI: 08-02-16

Hora de ingreso Emergencia: 04:00 am

MOTIVO DE INGRESO:
Paciente adulto maduro obeso de 65 aos de edad , acude al servicio de emergencia con
tiempo de enfermedad de dos horas brusco insidioso llega a las 4 am dolor retroesternal de
tipo opresivo que irradia a brazo izquierdo 8/10 ,que no calma al reposo y se intensifica
acompaado de dificultad respiratoria, diaforesis y se observa piel plida y fra con llenado
capilar > 3 segundos, con ingurgitacin yugular. En EMG le toman EKG anormales y
enzimas cardiacas alteradas DX INFARTO AGUDO MIOCARDIO ANTEROSEPTAL CON
INFRADESNIVEL CARA INFERIOR. TTO indican: Morfina 3cc SC , Aspirina 300mg,
clopidrogel 75mg VO 4tb y razurado en regin pbica y inguinal. Acude al servicio de
hemodinmica: Tronco coronario sin lesiones significativas, descendente anterior ocluda
proximalmente, circunfleja con lesin crtica en tercio proximal, coronaria derecha sin
lesiones significativas. Se colocan stent medicado en tercio proximal de descendente
anterior
A la valoracin se observa confuso, piel plida fra y sudorosa . Se ausculta crpitos en AHT,
a fio ambiental SatO2 80 % se da apoyo ventilatorio MV 50% FR 30 Sato2 90% y utilizando
msculos accesorios SatO2 86% , Se toma PA 85m/ 50mmhg FC 110 T 35.8., segn
R.TORAX: edema pulmonar.
Paciente es traslado a UCI , le intuban con TET N 8.5 a primer intento previa sedacin con
fentanylo 100mcg y 5 mg de midazolan y luego queda a infusin Midazolam 50 mg/ 100 SS
a 10cc/h + Infusin de Fentanilo 0.5 g/100 SS a 5cc.Conectan a VM modalidad PCMV PC 20
peep 10 FR16 VTidal 550 VM 9.4 fio2 80%. Colocan CVC 3 L en VSCD con PVC 4, lnea
arterial derecha inician Inotrpicos Noradrenalina 10cc/h Colocan sonda orogstrica a la
palpacin abdomen blando RHA disminudos queda NPO, sonda Foley orina clara
oligoanrica 30cc/h inician furosemida a dosis horaria , sin presencia de lcera , y lnea
arterial en arteria radial izquierda, sin presencia de lceras de presin en catteres, pero con
presencia de lesiones de venopuncin.
,
Durante las primeras horas en UCI presenta hipotensin sostenida con PAM 62 a pesar de
la NA, persiste oligoanuria ,inician Dopamina y dobutamina y inician infusin de furosemida
, FC 108 , T: 35.8 C (axilar), Le colocan cateter de swang guz para monitoreo de gasto
cardiaco. Se toma gasometra arterial :
pH: 7.26
pCO2: 70 mmHg
pO2: 72 mmHg,
HCO3: 15.8 mmol/L,
ST02 : 90%
Fio2 :0.80%
PaFiO2:90
Evidencia una insuficiencia respiratoria tipo II en VM Acidosis Respiratoria Mixta.

EXAMENES ESPECIALES:
RADIOGRAFA DE TRAX: Edema agudo de pulmn.

EKG.- Se evidencia elevacin de STE ELEVADO CARA ANTEROSEPTAL, Infradesnivel

II,III y AVF.
ECOCARDIOGRAMA.- FE 32% ,hipocinesia severa anteroseptal, acinesia apical.
MONITOREO DE CSG: GC:3.2, IC: 1.8 PAP 20 TFC 280.
HEMODINMICA Tronco coronario sin lesiones significativas, descendente anterior ocluda
proximalmente, circunfleja con lesin crtica en tercio proximal, coronaria derecha sin
lesiones significativas. Se colocan stent medicado en tercio proximal de descendente
anterior
EXAMENES DE LABORATORIO:

Valores
(14-03-15)
09: 00 am

RANGOS

10.0 mg/dl

(13.0 18.0)

9,900/L

(4.5 10.0)

265,000

(150 450)

103.00 mm3

(80 89)

30 pg

(27 31)

TP

29.58 g/L
12

(0.32 0.36)
11-13

TPT

32

22-33

HEMOGRAMA
Hemoglobina
Leucocitos
Plaquetas
VCM
HCM
CHCM

FIBRINOGENO 200

180-350

NA

145

3.2

CL

110

CA

7.8

8.5-10

UREA

72

15-45

CREATININA

3.1

0.6-1

1.6

MG

2.0

TROPONINA

15

CPKMB

35

ALBUMINA

3.0

PROTENA

4.6

GLUCOSA

158

DIAGNSTICO MDICO: INFARTO AGUDO MIOCARDIO ST ELEVADO

ANTEROSEPTAL.
SHOCK CARDIOGENICO
IRA, EDEMA AGUDO PULMONAR.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

TRATAMIENTO MDICO:
CLNA9%1000 k (1) A 60cc/h.
DOBUTAMINA 250mg 1ampolla VT50cc.
NORADRENALINA 8mg VT100cc.
DOPAMINA 200mg VT 50.
NITROGLICERINA 50 mg VT100cc.
FENTANYLO 0.5 mcg 2mp VT 100cc
MIDAZOLAN 50mg
2ampVT100cc
OMEPRAZOL 40g cada 24 horas.
FUROSEMIDA 20mg (20 ampollas) VT 100 cc a 5cc/h.
GLUCONATO DE CALCIO 1ampolla cada 8 horas.

a. VALORACIN Y AGRUPACIN POR DOMINIOS

DOMINIO I: PROMOCIN DE LA SALUD

Paciente no puede expresarse al momento de la entrevista por tener un tubo orotraqueal y
esta con sedoanalgesia. Al entrevistar a su familiar (esposa) durante la visita, nos refiere que
no le dio importancia a su salud, no tomaba sus medicinas a su hora y a veces se olvidaba.
No iba a su control mdico , no realizaba ejercicios y consuma comida chatarra a pesar que
saba de su enfermedad.
Actualmente est postrado en cama,

con VM, el tratamiento indicado lo administra la

enfermera de turno.
DATOS SIGNIFICATIVOS

CLASE

No iba a ver al mdico para su

control.
No tomaba sus medicinas.
No realizaba ejercicios.
Consuma comida chatarra.

Clase 2:
Gestin de la salud.

DOMINIO 2: NUTRICIN
Persona usuaria de aproximadamente 90 kg de peso y 1.62 m de altura, esta NPO y con
SOG. Presenta TET. Adems luce piel y mucosas plidas. En los exmenes de laboratorio se
obtienen los siguientes resultados: Hemoglobina 10.0 g/dl, hematocrito 30%, fibringeno200
g/l, plaquetas 265000 mm3, Protenas 4.6 g/dl, albumina 3 g/d.
DATOS SIGNIFICATIVOS

Presenta TET.
Presenta SOG
Peso 90 kg

Hemoglobina 10.0. g/dL.

Protenas
4.6 g/dl.
Albumina
3.0 g/dL
Glucosa
158mg/dl

CLASE

Clase 1:
Ingestin

Clase 4:
Metabolismo.

Sodio
145 mMol/L
Potasio
3,2 mMol/L
Cloro
110 mMol/L
Fosforo
1,6 mMol/L
Magnesio 2,0 mmOL/l
Luce con piel y mucosas plidas
Oligrica

Clase 5:
Hidratacin

DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO

Paciente que presenta catter urinario permanente, tuvo una diuresis de 500 ml en 24 horas,
con Urea de 72mg/dL y Creatinina en 3,1 mg/dL. . En los resultados de AGA se obtuvo lo
siguiente: pH 7.26, PCO2 70 mmHg, PO2 72,0 mmHg, saturacin de oxgeno 98%, HCO 3 15,8
mEq/L.

DATOS SIGNIFICATIVOS
Diuresis es de 500 ml en 24 horas.
Urea:
72 mg/dL
Creatinina: 3,1 mg/dL

CLASE

Clase 1:
Funcin urinaria.

AGA: pH: 7.26

pCO2: 70 mmHg
pO2: 72 mmHg,
HCO3: 15.8 mmol/L,
ST02 : 90%
Fio2 : 0.80%
PaFiO2:90

Clase 4:
Funcin Respiratoria.

Acidosis Mixta .
RX TRAX: Edema agudo pulmonar

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Paciente con sedoanalgesia : midazolan y fentanylo postrado en cama. Asimismo presenta
PA 85/50 (62), FC = 108 lpm, PVC 4,frecuencia respiratoria: 28 rpm, presenta crpitos en
AHT, se evidencia roncantes de aspecto roscea y espumosas y conectado a ventilador
mecnico en modo VCP PC 20 PEEP10 O 2 80%. Paciente requiere ayuda total para realizar
las actividades de la vida diaria.

DATOS SIGNIFICATIVOS

CLASE
Clase 1:
Reposo/Sueo

Sedoanalgesia

Clase 2:
Actividad / Ejercicio

Postrado en cama.
CSG: GC: 3.2
PEP:20.

IC: 1.8

EKG: Supradesnivel en
cara
anteroseptal
y
infradesnivel cara inferior.
Frecuencia cardiaca: 108
lpm
P.A: 85/50 mmHg.
Frecuencia respiratoria: 28
rpm

Clase 4:
Respuestas
cardiovasculares
pulmonares

Roncantes
en
ambos
campos pulmonares.
Crpitos en AHT, se aspira
secreciones rosceas y
espumosas.
Ayuda total al paciente

para

realizar las actividades de la

vida

diaria

grado

de

dependencia IV (ayuda de otra

persona y de equipo).

Clase 5:
Autocuidado

DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN
No evaluable al momento pues la paciente tiene un TET con sedoanalgesia.
DATOS SIGNIFICATIVOS

Presencia de TET
Sedoanalgesia

CLASE

Clase 5:
Comunicacin.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN
Durante la recoleccin de datos no se encontraban los familiares. Durante la visita se
convers con su esposa, refera que no le haca caso en sus cuidados de salud no cumpla
con su tto y no iba a su control y no cuidaba en su alimentacin.
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Familiar (Esposa) refiere que se siente preocupada por su salud de su esposo y que lo quiere
mucho y que le da mucha pena su mal estado de salud, la visitaba a menudo. Actualmente

toda la familia est apoyando en la compra de sus tiles de aseo personales y se mantienen
cerca para saber estado de salud de la paciente.
DATOS SIGNIFICATIVOS

CLASE

Esposa se encuentra preocupada

por su estado salud del paciente.
Los familiares estn cerca y le
apoyan.

Clase 2:
Relaciones Familiares.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
No evaluable al momento

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS

Paciente al momento de la valoracin con sedoanalgesia
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
No se hallaron datos significativos.

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN

Persona usuaria presenta Tubo orotraqueal, 1 catteres venoso central para su tratamiento,
Sonda Foley ,SOG , Introductor 8.5 french , CSG, lnea arterial,se evidencia piel y mucosas
plidas y manosujecin.
Presenta acmulo de secreciones de aspecto roscea y espumosa . A la auscultacin se
evidencia crpitos en AHT.

Adems tiene un catter urinario permanente con control de diuresis horaria. Presenta
edemas miembros inferiores ms fvea. Al realizar la escala de Braden-Bergstron se obtuvo
un puntaje de 9, que evidencia Alto Riesgo de presentar UPP.
La paciente se mantiene con mecanosujeccin porque paciente esta con sedoanalgesia.

DOMINIO 12: CONFORT

Paciente con sedoanalgesia. NO SIGNIFICATIVO
DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO
No hay alteraciones.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

ESPECIALIDAD SERVICIO

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

PUNTUACIN DIANA

UCI

RESULTADO (S)

INDICADOR (ES)

DOMINIO:

(2102)
Nivel de
dolor

CLASE:
CODIGO DX:
DIAGNSTICO :

00132

Control
dolor
(210008)

Duracin de
los episodios
de dolor

Dolor agudo

RELACIONADO
CON:

EVIDENCIADO

Con agentes lesivos, dao

clulas miocrdicas
Taquicardia FC110 ,
sudoracin.

(210002

(2100)
Nivel de
comodidad

Dolor: 8/10

COMPLICACIN POTENCIAL

Control
sntoma

MANTENER

AUMENTAR

Grave

Sustancial

Moderado

Leve

Ninguno

Nunca demostrado

Raramente demostrado

En ocasiones demostrado

Con frecuencia demostrado

Constantemente
demostrado.

DOLOR CRNICO
CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

INTERVENCIN DE ENFERMERA

EVALUACIN

de

( 210204 )

POR:

ESCALA (S) DE MEDICIN

INTERVENCIN DE ENFERMERA

Manejo de dolor (1400)

ACTIVIDADES

Administracin de analgsicos (2210)

ACTIVIDADES

Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin,

caractersticas, aparicin ,duracin, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del
dolor

Evaluar la dosis y vas correctas en las horas indicadas.

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes.

Si recibe NTG ayuda a la dilatacin coronaria y calma el dolor pero tener en cuenta
q no se deben dar en pctes hipotensos, bradicardia.

Administrar morfina con precaucin- (tener en cuenta los potenciales efectos

secundarios: nuseas, vmitos, hipotensin, bradicardia, depresin
respiratoria.)

Observar signos no verbales de molestias , especialmente en pacientes que no

pueden comunicarse verbalmente.

Evaluar y registrar el nivel de sedacin de los pacientes que reciben opiceos.

Controlar los factores ambientales que pueda influir en la respuesta del paciente a
las molestias (ruidos, temperatura del ambiente e iluminacin)

Evaluar la historia clnica si hay presencia de alergia medicamentosa

Observar algn signo de dolor mediantela alteracin de las funciones vitales FC,
FR, PA
Evaluar y tomar el EKG cuando hay presencia de dolor cardiaco.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

ESPECIALIDA
D

SERVICIO

UCI

DOMINIO:

4 ACTIVIDAD Y
REPOSO

CLASE:

4 CARDIOVASCULAR

CODIGO DX:

(00024)

DIAGNSTICO
:

Perfusin tisular
inefectiva

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

RESULTAD
O

INDICAD
OR

ESCALA
(S) DE
MEDICIN

0405

040601

1 Grave

Perfusin
tisular
cardiaca.

Funcin
neurolgi
ca

2 Sustanci
al

Manejo de
hipovolemi
a

3 Moderad
a
040424

Cardiopulmonar y

Presin
arterial
sistlica

Renal

040425

4180

PUNTUACIN
DIANA
INICIAL

FINAL

4 Leve
5 Ninguno

Presin
arterial
diastlica
RELACIONAD
O CON:

Alteracin del flujo

sanguneo en la
descendente anterior y
circunfleja y desbalance

0504

040403

1 Grave

Equilibrio
hidroelec

2 Sustanci
al

EVALUACIN

Paciente con
estabilizacin
hemodinmica,
Mantiene PAM > 70
con drogas inotrpicas
a dosis altas.

oferta/demanda de oxgeno
miocrdico.

EVIDENCIADO
POR:

Funcin
renal

040402

Hipotensin 90/50,
hipotermia 35.8 , piel
plida fra sudorosa,
llenado capilar
prolongado (> 3),
PVC 4,oligoanuria y
anemia Hg 10.

COMPLICACIN POTENCIAL

troltico y
cido
base

Diuresis

3 Moderad
a
4 Leve
5 Ninguno

SCHOK CARDIOGNICO REFRACTARIO

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

INTERVENCIN DE ENFERMERA
NIC 4254 MANEJO DEL SHOCK CARDIACO
ACTIVIDADES

INTERVENCIN DE ENFERMERA
4180

MANEJO DE HIPOVOLEMIA

ACTIVIDADES

Controlar la tendencia de los parmetros hemodinmicos y

observar alteraciones como: HIPOTENSION,
TAQUICARDIA,PVC .

Monitorizar el estado Hemodinmico: FC, PA, PAM, PEP,PAP,GC, IC.

Observar signos y sntomas del bajo gasto cardiaco.

Regular la dosis de Inotrpicos segn el estado hemodinmico que se encuentre.

Observar si hay sntomas de perfusin arterial coronaria

alterada( cambios del Segmento St , T negativas en el EKG
o enzimas cardiacas elevadas o angina)

Evaluar piel presencia de cianosis distal y presencia de pulso pedios poplteos y radiales.

Controlar y evaluar los indicadores de hipoxia

tisular(Saturacin venosa mixta de oxgeno, saturacin
venosa central de oxgeno, nveles sricos de lactato.

Monitorizar BH estricto.

Auscultar Mv en ambos campos pulmonares para ver si hay

crepitantes y otros sonidos adventicios.

Monitorizar datos de laboratorio presencia de hemorragia ( hgma, TP, TPT, fibringeno)

CONTINUE ADMINISTRANDO el soporte ventilatorio

adecuado a las necesidades del paciente Y regular la
sedacin si fuera necesario para evitar asincrona con VM y
evitar taquicardias , taquipneas y desaturacin.

Monitorizar la presencia de datos de laboratorio y clnicos de insuficiencia renal aguda

(aumento del BUN, creatinina, oliguria)

Administrar soluciones Isotnicas para la rehidratacin extracelular a un flujo apropiado segn

corresponda.
Administrar un bolo EV preescrito de lquido Isotnicas a un flujo apropiado para mantener la
integridad hemodinmica.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

ESPECIALIDAD

SERVICIO

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

UCI-1
DOMINIO:

RESULTADO

(4) ACTIVIDAD/REPOSO
(4) RESP.
CARDIOVASCULAR

CODIGO DX:
DIAGNSTICO

(00029)
Disminucin
cardiaco

del

gasto

0400
Efectividad de
la bomba
cardiaca.
Estado
circulatorio
0401.

INDICADOR
040001
Presin sangunea sistlica
040019
Presin sangunea

ESCALA (S)
DE MEDICIN
1 Grave

PUNTUACIN
DIANA
INICIAL

FINAL

2 Sustancial
3 Moderada
4 Leve
5 Ninguno

diastlica

EVALUACIN

Paciente inestable
hemodinamicamente .
Inicia infusin de
inotrpicos a dosis altas

040002
frecuencia cardiaca
040025
Presin venosa central

RELACIONADO
CON:

Alteracin del volumen de

eyeccin, disminucin de la
pre y post carga

EVIDENCIADO
POR:

Taquicardia (110 x min)

hipotensin (PA:85/50),
PAM(62), presin venosa
central: 4 mm Hg,

1 Grave

041309

2 Sustancial

Presin arterial sistlica

3 Moderada

041310

Diuresis entre 35- 40 /hr.

Llenado capilar <a 2

4 Leve

Presin arterial diastlica

oligoanuria, llenado capilar

>3 segundos. Anemia Hg 10,
piel plida y fra. GC 3.2
IC1.8

5 Ninguno
1

FALLA MULTIORGANICA MUERTE

COMPLICACIN POTENCIAL

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

INTERVENCIN DE ENFERMERA
4258 MANEJO DEL SHOCK VOLUMEN
ACTIVIDADES

INTERVENCIN DE ENFERMERA
4210 MONITORIZACION HEMODINAMICA
INVASIVA
ACTIVIDADES

INTERVENCIN DE ENFERMERA
4150 REGULACION HEMODINAMICA
ACTIVIDADES

Controlar las tendencias de los parmetros

hemodinmicos

Ayudar y asistir a la colocacin de lneas de

monitorizacion hemodinmica invasiva (Introductor,
CSG, CVC, Lnea arterial)

Realizar una evaluacin exhaustiva del estado hemodinmic

( PA,FC,PULSOS,GC, PVC.PEP,)

Administre lquidos prescritos en retos como Cl de Na 9

% 1000 o Haemacel hasta mantener presin venosa
central ( 8 12 cc H2o) segn TFC y indicacin mdica.

Ayudar con la prueba de allen para la evaluacin

de la circulacin cubital colateral antes de la
canulacin de la lnea arterial

Administrar frmacos diurticos que incrementen la

eliminacin de lquidos, de acuerdo a indicacin mdica.

Administre vasopresores prescritos: Noradrenalina 8

mg + Dextrosa 5 % 100 cc a 10 cc/hr ,Dobutamina y
Dopamina

Poner en cero y calibrar el equipo cada 4 horas

con el transductor en nivel de auricula derecha y
mantener la bolsa infusora a una presin de 250 a
300 mmHg.

Auscultar sonidos pulmonares en busca de crepitantes u otro

sonidos adventicios.

Administre concentrados de sangre total, paquetes

globulares y plasma freco congelado segn
corresponda.

Monitoreo continuo de presin arterial (sistlica,

diastlica, media), presin venosa central, presin
de auricula derecha, presin arteria pulmonar

Comprobar y registro continuo de la presin arterial,

frecuencia, ritmo cardiaco, presin del pulso.

Monitorizacion continua del estado hemodinmico tras

la reanimacin de lquidos y concentrados sanguneos

Monitorizar las ondas hemodinmicas para

observar si hay cambios de la funcin

Continue administrando vasopresores y /o agregue otros

ejm( aumento del gasto cardiaco, disminucin de la

resistencia vascular sistmica, piel enrojecida,
temperatura aumentada)

cardiovascular

inotrpicos positivos segn sea el caso.

Efectivize gasometra arterial y vigile los factores

determinantes del oxigeno tisular (PA02, Hb, gasto
cardiaco)

Comparar los parmetros hemodinmicos con otros

signos clnicos

Administre antiarritmicos segn corresponda.

Monitorizar valores de laboratorio( hemograma ,perfil de

coagulacin, nivel de lactato)

Utilizar un equipo de gasto cardiaco minimamente

invasivo.

Mantener el equilibrio hdrico administrando lquidos prescrit

y/o diurticos en caso de sobrecarga hdrica.

Coloque al paciente en una posicin que optimize la

perfusin

Comprobar si hay acodamiento o burbujas de aire,

en las conexiones.

Monitorizar los niveles de electrolitos sricos

Registrar las ondas de presin de la arteria

pulmonar y arterial sistmica.

Balance hdrico estricto.

Monitorizar la perfusin perifrica distal en el sitio

de insercin de catteres c/4 horas.
Inspeccionar sitios de insercin por si hubiera
signos de hemorragia o infeccin
Evaluar si hay equipo de pantalla multiparamtrica
que tenga mdulos y transducer para la colocacin
de catter SG
Mantener un coche de paro cercano para la
colocacin de CSG por presencia de arritmias.
Evaluar la placa radiogrfica para ver la posicin
del CVC y CSG

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

ESPECIALIDAD

SERVICIO

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

PUNTUACIN DIANA
UCI
DOMINIO:
CLASE:

RESULTAD
O

DIAGNSTICO :
RELACIONADO
CON:

EVIDENCIADO
POR:

(00030)

ESCALA (S) DE
MEDICIN
1 Grave

(3) ELIMINACION
(4) SIST. PULMONAR

CODIGO DX:

INDICADOR

Estado
respiratorio
(0415)

Saturacin
de oxigeno
(041508)

Desequilibrio
ventilacin/perfusin
secundario a desbalance
oferta/demanda de O2
miocrdico.

1 Grave
2 Sustancial

Gasometra arterial
alterado
pH 7.26, pCO2 70 mmHg,
pO2 72 mmHg, HCO3 15.8
mmol/L ST02 90% PaFi=
90 mmHg. Acidosis
respiratoria Mixta.
Hipoxemia severa,edema
agudo del pulmn,crpitos
en AHT

COMPLICACIN POTENCIAL

EVALUACIN

Mejora ST02 93%, ruidos

respiratorios
normales,
sincrona
con
VM,
Sedoanalgesia.

3 Moderada
4 Leve
5 Ninguno

Po2
(040208)
PaCO2
(040209)

FINAL

2 Sustancial

Deterioro del intercambio

gaseoso

Estado
respiratorio
intercambio
gaseoso
(0402)

INICIAL

Paciente
con
ltimos
controles
gasomtricos
todava contina alterados.

3 Moderada
4 Leve
5 Ninguno

Distrs respiratorio
CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVENCIN DE ENFERMERA

Monitorizacin respiratoria (3350)

Oxigenoterapia (3320) Ventilacin

mecnica (3300)

(1914) Manejo de cido-base

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo

de las respiraciones.

Vigilar la correcta colocacin del TET que no

dae la piel y zonas adyacentes.

Valorar Signos vitales.

Control gasomtricos seriados

Controlar peridicamente la presin sangunea,

pulso, temperatura y estado respiratorio y registro de
las observaciones realizadas en la historia clnica.

Marcar con rotulador en el tubo el nivel de la

comisura
labial
(movimientos
de
flexoextensin de la cabeza el TET se
desplaza pudiendo alojarse en el bronquio
fuente derecho y comprobar por turno la
posicin del tubo.

Valorar y corregir los resultados de gasometra arterial

Controlar la eficacia del pulsoximetro,

gasometra arterial. Posicin semifowler

Anotar los cambios de STO2, CO2, y HCO3, adems

los cambios de los valores de la gasometra.
Vigilar
por
si
hubiera
manifestaciones
cardiopulmonares de alcalosis respiratoria (arritmias,
disminucin del gasto cardaco e hiperventilacin),
alteraciones
metablicas
y
electrolticas
(hipoglucemia,
hipokalemia,
hiponatremia
e
hipocalcemia).

Observar si hay disnea, disminucin de la STO2

sucesos que la mejoran, como dolor, movimientos.

Observar y asegurar aporte de flujo de

oxigeno alto del VMI.
Verificar por turnos el cuff del TET.( debajo
de 20 mmHg).
Comprobar los ajustes del ventilador incluida
la
temperatura.
Verificar
alarmar,
humidificacin y conexiones.
Administrar sedoanalgesia prescritos para
mantener una buena ventilacin mecnica.
Comprobar los sntomas que indican un
aumento del trabajo respiratorio: Aumento de
frecuencia cardiaca, respiratorio, diaforesis.,
para un cambio modalida ventilador
Controlar actividades que aumente el
consumo
de
oxigeno
como
dolor,
hipertermia, convulsiones que pueden
sustituir los ajustes del soporte ventilatorio y
causar una saturacin de oxgeno.
Monitoreo de parmetros ventilatorios
Cambiar circuitos del ventilador segn
protocolo.
Aspiracin de secreciones con circuito
cerrado, si hubiera necesidad.
Cambiar la fijacin y los puntos de apoyo del
tubo peridicamente

Auscultar trax anterior y posterior desde los vrtices

hasta las bases.

Manipular el tubo en las distintas maniobras

con estricta asepsia.

Valorar la diuresis.

Observar fatiga muscular, auscultar si hay presencia

de sonidos respiratorios, valorar Rx torax
Se coloca al paciente de forma tal que facilite la
concordancia V/P.
Observar si hay fatiga muscular diafragmtica
Identificar signos de alarma en la respiracin como,
bradipnea, taquipnea, hiperventilacin.
Aspirar secreciones cuando sea necesario

Valorar los valores

hipocalcemia,

electrolticos

Hipokalemia

Valorar glicemia. Administracin de Bicarbonato segn

indicacin si lo requiere.
Corregir parmetros ventilatorios del VM (Disminucin
de la frecuencia respiratoria).
Controlar el estado de hemodinamia

Valorar los resultados de laboratorio.

Cuidados de enfermera relacionados con el diagnstico del infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST
Colaboracin en el diagnstico precoz y en la estratificacin temprana del riesgo del
IAMCEST.
Realizacin inmediata de un ECG de 12 derivaciones a todo enfermo con dolor torcico.
En ciertos casos (afectacin del ventrculo derecho y de la cara posterior), registro de derivaciones suplementarias derechas y posteriores (V3RV4R y V7-V8, respectivamente).
Monitorizacin ECG
Monitorizacin hemodinmica Dolor agudo relacionado con (r/c) agentes lesivos:
biolgicos, qumicos, fsicos y psicolgicos [manifestado
por (m/p) expresin del dolor].

 Pulsioximetra
Glicemia capilar
Reposo en cama las primeras 24 h.
Cuidados de enfermera relacionados con el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST
Coordinacin entre todos los niveles de atencin sanitaria implicados
Colaboracin en el tratamiento precoz del riesgo del IAMCEST (reperfusin), .
Reperfusin mecnica:
- ICP: diferenciar entre ICP primaria, ICP facilitada e ICP de rescate
Reperfusin farmacolgica:
- Preparacin de los agentes fibrinolticos .
Tratamiento coadyuvante en la fase aguda:
- Alivio de dolor y de la ansiedad:
- Morfina:
- preparacin: 4-8 mg y dosis adicionales de 2 mg a intervalos
de 5-15 min hasta que cese el dolor.
- tener en cuenta los potenciales efectos secundarios: nuseas, vmitos, hipotensin, bradicardia, depresin respiratoria
- Evitar la va intramuscular.
- Benzodiacepinas por va oral.

- Oxigenoterapia
- Bloqueadores beta por va oral
- Dieta absoluta las primeras 6 h