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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA

ENDOMETRIOSIS
M Teresa Maroto Martn, Antonio J. Rodrguez Oliver, M Teresa Aguilar
Romero
INTRODUCCION
La endometriosis es una enfermedad que afecta al 6-10% de las mujeres en
edad reproductiva, siendo responsable del 50-60% de los casos de dolor
plvico, y de hasta el 50% de las mujeres con infertilidad, pudiendo alterar el
desarrollo fsico, mental y bienestar de la mujer.
La ciruga es la piedra angular del diagnstico y tratamiento de la enfermedad.
El desarrollo de tcnicas mnimamente invasivas ha convertido a la
laparoscopia en el patrn oro para el diagnstico y tratamiento de la
endometriosis (1,2,3). Se considera un abordaje quirrgico ptimo debido a la
reduccin de costes, disminucin del dolor, disminucin de complicaciones de
la herida y una recuperacin ms rpida; aunque la citorreduccin quirrgica
completa de la endometriosis puede ser extremadamente difcil e incluso
grupos de expertos informan de la necesidad de convertir a laparotoma en el 2
- 5% de los casos.

ENDOMETRIOSIS E INFERTILIDAD
Segn estadio de la enfermedad.
La exresis laparoscpica de las lesiones es una tcnica eficaz para la mejora
de la fertilidad en los estadios I y II de endometriosis. (3)
Marcoux et al., realizaron un ensayo clnico aleatorizado (ECA) para determinar
si la ciruga laparoscpica mejora la fecundidad en mujeres infrtiles con
endometriosis mnima-leve, concluyendo que tanto la reseccin como la
ablacin mejoran de forma significativa la fecundidad de estas mujeres en
comparacin con la laparoscopia diagnstica sola. Las tasas de fecundidad
fueron del 4,7 y 2,4 por 100 personas-mes, respectivamente. (1,2)
Un meta-anlisis posterior, que luego fue confirmado por una revisin de la
Biblioteca Cochrane concluy que la ciruga tuvo beneficios significativos en
pacientes infrtiles y endometriosis leve.

Existen pocos ECA que estudien los efectos de la ciruga sobre la fecundidad
en la endometriosis avanzada (estadio III y IV), y no hay evidencia suficiente
para recomendar ciruga en el tratamiento de la infertilidad de estas pacientes.
Sin embargo, siempre que la reseccin de ovario sea cuidadosa, la ciruga
debe seguir siendo una opcin en pacientes con infertilidad asociada a la
endometriosis severa que deseen un recin nacido vivo. (1)
Endometriomas ovricos e infertilidad
Un riesgo terico en la exresis quirrgica de endometriomas ovricos sera la
prdida inadvertida de tejido ovrico normal. Adems, existe el potencial de
interrumpir el flujo sanguneo de ovario durante la ciruga con la consiguiente
disminucin de tejido ovrico funcional. Un estudio realizado por Muzii et al.
mostraron que la tcnica de extraccin elimina tejido ovrico sano en
aproximadamente 54% de los casos. Por otro lado, Busacca et al. informaron
de una tasa de insuficiencia ovrica del 2,4% tras la ciruga del endometrioma
bilateral (3). Sin embargo, a pesar de estos riesgos, se ha demostrado que las
tasas de embarazos espontneos se pueden mejorar despus de la extirpacin
laparoscpica de endometriomas.
Una revisin Cochrane encontr que la ciruga excisional ofrece mejores
resultados que el tratamiento ablativo. La eliminacin del endometrioma se
asoci con un aumento significativo de embarazo espontneo en mujeres con
subfertilidad (OR 5,21), con una reduccin de la recurrencia de endometrioma y
sntomas de dolor. (3,4)
Por otro lado, se ha propuesto que la quistectoma podra afectar
negativamente el xito de estimulacin ovrica posterior. Canis et al.,
demostraron que el nmero de ovocitos y embriones obtenidos a partir de un
ciclo de estimulacin y el nmero de embriones conseguidos y transferidos no
disminuyeron significativamente despus de la quistectoma laparoscpica.
La misma revisin Cochrane analiz la respuesta folicular de los ovarios
durante la estimulacin tras la vaporizacin de ovario y de la coagulacin o la
quistectoma ovrica. No hay pruebas suficientes en este momento para
establecer qu tcnica quirrgica favorece en mayor medida la estimulacin
ovrica posterior. En esta revisin no se evidenci disminucin en la
produccin de folculos en el ovario daado, independientemente del mtodo

quirrgico utilizado.
Endometriosis del tabique recto-vaginal e infertilidad.
La endometriosis rectovaginal es un tipo especfico de endometriosis profunda
infiltrante con potencial para causar sntomas significativos. Hay pocos estudios
que analicen los resultados de fertilidad en estos casos; Vercellini et al.,
analizaron a 105 mujeres con endometriosis rectovaginal e infertilidad y la
conducta expectante frente a la eliminacin de la enfermedad a travs de una
laparotoma no observndose aumento de la fertilidad en el grupo de
intervencin quirrgica.

ENDOMETRIOSIS Y DOLOR PLVICO


La profundidad de la lesin se correlaciona ms estrechamente con los
sntomas, correlacionndose los casos de dolor severo con hallazgos de
endometriosis profunda, como por ejemplo, afectacin de ligamentos terosacros y adherencias plvicas. (2)
Las ltimas revisiones sobre el tratamiento de la endometriosis coinciden en
que la ciruga reduce el dolor asociado en todas las etapas de la enfermedad.
El objetivo principal es eliminar todas las lesiones y adherencias visibles,
restaurando as la anatoma plvica normal. Se han descrito diversas tcnicas
quirrgicas que van desde la escisin a la ablacin. En algunos casos incluso
se ha propuesto el bloqueo de la va nerviosa encargada de reflejar el dolor
plvico (ablacin del nervio uterino y neurectoma presacra).
Los beneficios de la ciruga en la enfermedad grave incluyen la restauracin de
la anatoma de la pelvis, eliminacin de los implantes y endometriomas para
reducir la respuesta inflamatoria.
La dismenorrea sigui siendo el sntoma ms comn despus de la ciruga
para todas las etapas. La posibilidad de requerir ciruga adicional se encontr
que era 36% y casi la mitad de las mujeres que se sometieron a ciruga mayor
requirieron una histerectoma.
Ciruga del endometrioma:
El gold standar del manejo del endometrioma es la ciruga laparoscpica. Hay
controversia sobre el tamao ptimo para indicar la ciruga, las ltimas
recomendaciones establecen que debe intervenirse cuando sea sintomtico sin

control con tratamiento mdico o cuando presenten un tamao >3 cm. (2,3,6)
La ciruga excisional es el tratamiento de eleccin del endometrioma
sintomtico, se asocia con una tasa reducida de recidiva de la dismenorrea,
dispareunia y dolor plvico no menstrual, cuando se compara con el drenaje y
la ablacin del quiste. El drenaje por s solo no es recomendable debido a la
alta tasa de recurrencia. (2,3,8)
Se han descrito varias tcnicas quirrgicas, en la mayora de ellas el
procedimiento consiste en abrir y drenar el quiste seguido por la excisin
(tcnica de stripping), fulguracin o vaporizacin de la pared (tcnica ablativa).
Una vez retirado el quiste se procede a realizar una hemostasia cuidadosa, se
puede utilizar coagulacin bipolar, generalmente no se precisa de sutura sobre
el lecho quirrgico en el ovario. Existen pocas referencias sobre la influencia de
la hemostasia en la reserva ovrica posterior. El estudio ms reciente evalu la
reserva ovrica en 45 pacientes en las que se realiz quistectoma
laparoscpica de endometriomas unilaterales, que fueron asignados al azar
para recibir hemostasia mediante sutura o mediante coagulacin bipolar. En los
tres ciclos menstruales postoperatorios, la reduccin en el recuento de folculos
antrales fue significativamente menor en los ovarios en los que se utiliz sutura
que en los que se coagula. (7)
Finalmente,

se

pueden

utilizar

barreras

anti-adherentes

al

final

del

procedimiento para disminuir el riesgo de adherencias postoperatorias. (2)

Ablacin laparoscpica del nervio uterino y neurectoma presacra


Tanto la neurectoma presacra (PSN) como la ablacin del nervio uterosacro
por

va

laparoscpica

(LUNA)

se

utilizan

como

procedimientos

complementarios a la ciruga conservadora en el tratamiento del dolor plvico


asociado con la endometriosis.
El procedimiento LUNA se abri camino en el arsenal de los cirujanos
ginecolgicos para el tratamiento del dolor plvico a partir de un ECA en 1987.
Actualmente, existen cuatro ensayos clnico aleatorizados que demuestran el
escaso valor de esta tcnica quirrgica en el tratamiento del dolor plvico o
dolor plvico asociado a la endometriosis. (2, 4).
En relacin a la PSN, los resultados de los dos ltimos estudios da una razn
de probabilidad de eficacia para el tratamiento de la dismenorrea asociada a la

endometriosis de 3,1 y un nmero necesario a tratar de 4,5. Por lo tanto,


aunque hay evidencia experimental de la eficacia de la inclusin de PSN como
un componente del tratamiento quirrgico del dolor plvico asociado a la
endometriosis, la magnitud real de alivio del dolor, as como el riesgo de
disfuncin vesical e intestinal deben ser valorados cuidadosamente antes de
establecer esta indicacin. (4)
Endometriosis profunda
En los casos de endometriosis profunda los ligamentos tero-sacros son el
lugar ms frecuente de participacin, aislndose lesin en el 83% de los casos.
La exresis laparoscpica de dichos implantes endometrisicos ha demostrado
ser una medida eficiente.
Las referencias anatmicas importantes para la escisin de estas lesiones
incluyen a los urteres, arterias uterinas, nervios hipogstricos y el recto-sigma.
En las lesiones aisladas la diseccin debe comenzar con una ventana
peritoneal, medial al urter, para disecar el ndulo hasta la altura de la arteria
uterina. Se debe prestar especial atencin al recto y a la vagina, si no hay un
compromiso vaginal, se debe evitar la apertura de la misma. En los casos de
sndrome adherencial severo, la diseccin no debera extenderse por debajo de
la vena uterina profunda, evitando lesionar nervios autnomos esplcnicos
responsables de la funcin urinaria y el intestino.
El tratamiento de la endometriosis profunda rectovaginal implica mltiples
tcnicas, incluyendo procedimiento laparoscpico exclusivamente o ciruga
vaginal asistida por laparoscopia. La reseccin laparoscpica tambin ha
demostrado ser eficaz y segura.
La tcnica quirrgica comienza con la identificacin de ambos urteres, las
fosas pararrectales son espacios avasculares que se abren fcilmente con
diseccin de CO2, y deben ser disecadas medialmente a lo largo de los nervios
hipogstricos. La diseccin lateral debe continuar hasta el recto hasta que se
localiza el ndulo rectovaginal en ambos lados. Se debe prestar especial
atencin para no lesionar la arteria rectal media. Una vez alcanzado el tejido
conectivo sano de pared vaginal posterior, es posible comenzar la diseccin de
la pared rectal anterior. Es esencial disecar el ndulo lo ms cerca posible de la
pared rectal, dejando la mayor cantidad de tejido endometrisico unido a la

pared vaginal. Una vez que el recto se ha separado, el ndulo puede ser
disecado de la pared posterior de la vagina. Por el contrario, si la vagina est
infiltrada, se puede abrir y extraerse el ndulo a travs de ella.
Se ha informado de una mejora significativa en 24 meses, con un estado libre
de dolor despus de la ciruga en comparacin con la conducta expectante
para la dispareunia profunda (72,9% vs 48,2%) y disquecia (78,1% vs 57,4%).
Adems, la ciruga ha mostrado una mejora significativa para la dismenorrea
(38,9% vs 24,5%), pero no para el dolor crnico no cclico. (2)
Endometriosis intestinal
La endometriosis afecta el intestino en 3-37% de los casos, en ms de 90% de
los casos afecta al recto, unin rectosigmoidea o al colon sigmoide. (2)
Ante este hallazgo se debe plantear un enfoque conservador, para evitar daos
en la vascularizacin e inervacin. La reseccin intestinal por la endometriosis
debe ser excepcional y sus principales indicaciones son lesiones multifocales,
participacin sigmoide, lesiones mayores de 3 cm, la participacin de ms del
50% de la circunferencia de la pared del intestino o la estenosis intestinal.
Histerectoma
El

tratamiento

definitivo

de

la

endometriosis

est

representado

por

histerectoma total, salpingooforectoma bilateral y la eliminacin de todas las


lesiones de endometriosis, en particular las lesiones profundas que implican el
fondo de saco de Douglas o el urter. (5)
Un

anlisis

transversal

longitudinal

retrospectivo

describe

que

aproximadamente el 11,8% de las mujeres que inicialmente recibieron ciruga


conservadora para la endometriosis se someti a una histerectoma a los 4
aos de seguimiento. Shakiba et al., revisaron retrospectivamente la necesidad
de ciruga adicional despus de la extirpacin laparoscpica de endometriosis
(ciruga conservadora), la mediana de seguimiento en este estudio fue 7,65
aos. Las pacientes histerectomizadas presentaron significativamente menos
operaciones posteriores, adems la exresis de ambos ovarios durante la
histerectoma reduce el riesgo de reintervencin por 2,44 veces. La recurrencia
de los sntomas tras la ciruga conservadora es alta y que la histerectoma, con
o sin ooforectoma, puede conducir a un mejor control a largo plazo del dolor.

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