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I.- IDENTIFICACIN:
Nombre completo: ____________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ______________________________Edad:______________________________________________
Domicilio: _________________________________________________Fono:_____________________________________
Nombre Informante: _____________________________Parentesco:___________________________________________
Fecha de Entrevista:_________________Nombre entrevistador:_______________________________________________
II.-ANTECEDENTES FAMILIARES:
NOMBRE
RELACIN
EDAD
OCUPACIN
ESCOLARIDAD
2.-Historia Peri-Natal:
Parto
Normal__________________Cesrea____________Frceps________________Coloracin
Recin
Nacido:
Normal______Rojo______Morado______.
Observaciones: ______________________________________________________________________________________
3.-Historia Recin Nacido:
Peso:______Talla:______Apgar:_____
Alimentacin: Mixta_________Natural__________Artificial_______
Dificultad para succionar: S_____No_______
Deglucin: Normal________Alterada________
Ictericia: S___No_____
Incubadora (tiempo y causa) ___________________________________________________________________________
Malformaciones: _____________________________________________________________________________________
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FIRMA DE ENTREVISTADOR