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ANAMNSIS

I.- IDENTIFICACIN:
Nombre completo: ____________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ______________________________Edad:______________________________________________
Domicilio: _________________________________________________Fono:_____________________________________
Nombre Informante: _____________________________Parentesco:___________________________________________
Fecha de Entrevista:_________________Nombre entrevistador:_______________________________________________
II.-ANTECEDENTES FAMILIARES:
NOMBRE

RELACIN

EDAD

OCUPACIN

ESCOLARIDAD

N de hermanos:___________Lugar que ocupa entre ellos:____________ Con quien vive: _________________________


Quin lo cuida durante el da: ___________________________________________________________________________
Situacin legal de los padres: ___________________________________________________________________________
Como fue la reaccin de la familia, luego del diagnstico: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Cual es la relacin del nio con la familia:
___________________________________________________________________________________________________
Observaciones:_______________________________________________________________________________________
III.- ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES (Marcar con x lo afirmativo)
Trastornos del lenguaje___ Autismo____ Dficit atencional_____ Dificultad de aprendizaje____
Dficit Auditivo_____ Dficit Visual____ Deficiencia Mental____ Torpeza Motora_____ Tartamudez ____ Alcoholismo___
Drogadiccin___ Trastornos psiquitricos_____
Observaciones:______________________________________________________________________________________
IV.- ANTECEDENTES MRBIDOS INDIVIDUALES
1.- Historia Prenatal
Control Mdico_____ Sntomas de Prdida_______Irradiaciones_______Ingestin de Frmacos sin Control
Mdico_______Ingestin de Drogas (alcohol, drogas, cigarrillos)______Trastornos Emocionales_______ Cadas o
Traumatismos_________Alergias______Rubola durante los 3 primeros meses_______
Enfermedades durante el Embarazo________
Duracin del embarazo: _________________
Observaciones: ______________________________________________________________________________________

2.-Historia Peri-Natal:
Parto
Normal__________________Cesrea____________Frceps________________Coloracin
Recin
Nacido:
Normal______Rojo______Morado______.
Observaciones: ______________________________________________________________________________________
3.-Historia Recin Nacido:
Peso:______Talla:______Apgar:_____
Alimentacin: Mixta_________Natural__________Artificial_______
Dificultad para succionar: S_____No_______
Deglucin: Normal________Alterada________
Ictericia: S___No_____
Incubadora (tiempo y causa) ___________________________________________________________________________
Malformaciones: _____________________________________________________________________________________

4.-Malos hbitos orales:


Succin de Pecho: __________________
Succin Mamadera: _________________
Succin Chupete Entretencin_________
Succin Digital______________________
Alimentacin: _______________________
Respiracin oral: ____________________
Onicofagia: _________________________
V.- DESARROLLO PSICOMOTRIZ: (Edad)
1.- Desarrollo Psicomotriz:
Afirm la cabeza________Se sent sin apoyo________Gateo_______Camin______
2.- Desarrollo del Lenguaje:
Balbuceo:_________Primeras Palabras: _________Frases de 2 o ms palabras:____________
Observaciones: _____________________________________________________________________________________
3.-Control de Esfnteres:
Uso de paal: ______
Control vesical y anal diurno: _______ Control vesical y anal nocturno: ______
4.- Sueo:
Tranquilo____ Inquieto_____ Pesadilla_____ Imsomnio______ Hipersomnia_______
Con quin duerme________________________
VI.- DESARROLLO PSICOSOCIAL:
Se relaciona con los dems nios: ________
Como se relaciona: ______ pelea: ______ se esconde:____juega solo_______
Se relaciona con adultos: _____________________________________________________________________________
Comparte con sus hermanos: __________________________________________________________________________
Obesrvaciones:______________________________________________________________________________________
VI.-ANTECEDENTES MRBIDOS DEL NIO:
Problemas Nutricionales: _____________________________________________________________________________
Problemas de Visin: ____________________________Problemas de Audicin:________________________________
Problemas Respiratorios: _____________________________________________________________________________
Alergias: _________________________________________Otitis:_____________________________________________
Meningitis_______________Epilepsia__________________
Convulsiones:____________Problemas Dentales: ________
Cadas o Accidentes graves__________________________
Asiste a controles con el neurlogo: ____________________
Toma algn medicamento: ____________________________________________________________________________
Hospitalizaciones: __________________________________
Intervenciones quirrgicas: ___________________________
ANTECEDENTES ESCOLARES:
Asisti a otra institucin escolar antes de entrar al establecimiento:
___________________________________________________________________________________________________
Cunto tiempo lleva en la institucin______________________________________________________________________
Observaciones de avances en su hijo, dentro de los aos acadmicos que lleva:
___________________________________________________________________________________________________
Observaciones del Entrevistador
___________________________________________________________________________________________________
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FIRMA DE ENTREVISTADOR

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