UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FILIAL ICA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

USO DE TERAPIAS ALTERNATIVAS Y COMPLEMENTARIAS EN

PACIENTES QUE CONSULTAN LOS SERVICIOS DE REUMATOLOGA
EN EL HOSPITAL AUGUSTO HERNANDEZ MENDOZA, JUNIO 2016.

PROYECTO
PRESENTADO POR ALUMNA(O):
QUISPE JAIME AMBAR

ICA PER
2016

INDICE

Pg.
Caratula
Introduccin
ndice
1. CAPTULO I: EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del problema
1.2. Formulacin del problema
1.3. Objetivos: general y especfico
1.4. Justificacin del proyecto
1.5. Delimitacin del rea
2. CAPTULO II: MARCO TERICO
2.1. Base terica
3. CAPTULO III: MATERIAL Y MTODOS
4.1. Tipo y diseo de investigacin
4.2. Poblacin y muestra
4. REFERENCIA BIBLIOGRFICA

USO DE TERAPIAS ALTERNATIVAS Y COMPLEMENTARIAS EN PACIENTES

QUE CONSULTAN LOS SERVICIOS DE REUMATOLOGA EN EL HOSPITAL
AUGUSTO HERNANDEZ MENDOZA, JUNIO 2016.
INTRODUCCIN
Las medicinas alternativas y complementarias han sido definidas como el
conjunto de prcticas de atencin en salud que no forman parte de la propia
tradicin del pas y que no estn integradas al sistema sanitario principal. Otra
definicin desde otra teora mas estructurada, permite entender que dentro de
ellas existen unos sistemas mdicos complejos (como la medicina aloptica, la
acupuntura y la homeopata) y otras que, por el contrario, son teraputicas (como
el yoga o la sueroterapia) dependiendo de la existencia o no de la doctrina mdica,
sistema diagnstico y sistema teraputico. Tanto medicinas como teraputicas
alternativas vienen siendo utilizadas con frecuencia en los pases occidentales. En
Estados Unidos la prevalencia del uso es de hasta el 40%, siendo un poco mayor
(69%) en pacientes geritricos. En Latinoamrica el uso de estas medicinas
alternativas es tambin importante. En Chile, Colombia y Per se ha encontrado
que el 70%, 40% y 57%, respectivamente, utilizan o han utilizado algn tipo de
terapia o medicina alternativa. El uso popular de las MAC en los pases
occidentales ha llevado a que tambin sean analizados desde los mtodos de
investigacin predominantes y, en particular, a la aplicacin del modelo de la
medicina basada en la evidencia para la evaluacin de su eficacia y seguridad.
Este paso es fundamental para disipar dudas sobre la utilidad de estos
tratamientos y facilitar su integracin en los servicios de salud. La acupuntura,
homeopata, osteopata, terapia neural, yoga, meditacin, cartlago de tiburn,
medicina Ayurveda y campos electromagnticos son medicinas y teraputicas
alternativas utilizadas con frecuencia por pacientes con OA y AR, sin embargo, no
se ha realizado previamente un anlisis de la mejor evidencia disponible, hasta la
actualidad sobre su uso en estas condiciones.

CAPITULO I

1.1 Planteamiento del problema

El uso de Medicinas alternativas y complementarias (MAC) es comn en los
pacientes en todos los pases, sean estos pases desarrollados o en va de
desarrollo. En pases desarrollados como Estados Unidos de Amrica se ha
informado el uso cada vez ms frecuente de las MAC. Se determin en una
encuesta nacional en Estados Unidos que el uso de MAC entre algunos grupos
raciales era complejo y que haba diferentes patrones en el uso de estas terapias y
que adems de la etnicidad jugaba un papel independiente el uso de las diferentes
modalidades de MAC.
En trminos generales, las terapias complementarias y alternativas son evaluadas
por los pacientes como efectivas o, por lo menos, inocuas (carentes de efectos
secundarios), por lo que representan opciones muy frecuentemente elegidas para
el tratamiento de la mayor parte de las enfermedades.
En algunos estudios realizados en centros especializados de Estados Unidos se
ha observado que algunas de estos tratamientos alternativos no solamente no
tienen efectividad en el tratamiento, sino que pueden interferir con la terapia de
base o incrementar sus efectos secundarios.
En la gran mayora de los pacientes reumticos utilizan estas modalidades de
tratamiento y es frecuente el empleo de dos o ms tipos de medicina
complementaria y en forma simultnea. Menos de la mitad de los pacientes le
informan a su mdico del uso de estos tratamientos siendo este porcentaje an
menor en los pases latinoamericanos.
El tipo y la frecuencia de uso de las MAC en pacientes con enfermedades
reumticas no se conocen claramente en la mayora de las ciudades de nuestro
pas. Se desconoce su uso en relacin a aspectos socioeconmicos, culturales,
regionales y de educacin. Es ms no se conoce las caractersticas asociadas al

uso de estas terapias de tratamiento relacionadas con las enfermedades

reumticas.
No se conoce si los pacientes con enfermedades reumticas recurren al uso de
MAC antes de consultar al reumatlogo y si tardan en llegar a la consulta
reumatolgica cuando recurren a las MAC. Se desconoce la frecuencia de uso de
MAC durante el control y seguimiento de los pacientes cuando acuden al
reumatlogo. No se conoce los factores por lo que llevan a motivar a los pacientes
a su uso. Durante la consulta de los reumatlogos se ha visto que pueden ser
diferentes motivos: no disponibilidad del mdico tradicional y en especial del
reumatlogo, fallas en el sistema de salud, creencias y mitos por parte de los
pacientes, y que en algunas veces no tienen otro recurso para solucionar su
problema de salud y la falta de confianza y efectividad de la medicina tradicional.
Este tipo de poblacin puede ser la ms susceptible para acudir a las MAC, por
tanto es importante conocer estos aspectos con el fin de definir el problema,
generar hiptesis y posibles soluciones a futuro. Las enfermedades reumticas
consiste en una gran variedad de enfermedades que muchas afectan el aparato
locomotor y otros sistemas u rganos, el presente estudio se va a enfocar en 3
enfermedades reumticas, la artritis reumatoide (AR), el lupus eritematoso
sistmico (LES) y la esclerodermia o esclerosis sistmica (ES) 1.

1.2 Formulacin del problema

Cul es el uso de terapias alternativas y complementarias en pacientes que
consultan los servicios de reumatologa en el Hospital Augusto Hernndez
Mendoza, Junio 2016.
1.3 Objetivos
1.3.1. Objetivo general
Determinar el uso de MAC en los pacientes con tres enfermedades
reumatolgicas: Artritis reumatoide (AR), Lupus eritematoso sistmico (LES),

Esclerodermia (ES), que acuden a consulta de reumatologa en el Hospital

Augusto Hernndez Mendoza
1.3.2. Objetivos especficos
a. Describir los motivos, experiencias y percepciones del uso de las MAC
b. Determinar cmo inician, cules son las creencias, quien se las recomienda y
en qu momento acuden a las MAC.
c. Estimar la frecuencia y los tipos de uso de las MAC.
1.4 Justificacin
Dado todo lo anterior falta por responder estas preguntas y que se pretendi
contestar con este estudio, como: cul es el la frecuencia de uso de las MAC?,
cules son sus caractersticas, hay diferencias informadas con relacin a
aspectos socioeconmicos?, cules pueden ser los posibles factores que
motiven a los pacientes a utilizar las MAC? Cules son las caractersticas de uso
de MAC durante el seguimiento reumatolgico y si cambia antes de que acudan al
reumatlogo? No existe en el conocimiento actual los motivos del uso de estas
terapias y definir si es por percepciones creadas de los pacientes acerca de la
medicina tradicional, sus deficiencias o probables efectos secundarios, probables
creencias en las deficiencias y/o carencias en los servicios de salud adems de
definir cul es la frecuencia, las caractersticas de uso y sus preferencias. Este
estudio nos permite considerar la generacin de hiptesis para futuros estudios
con mayor robustez de evidencia.
1.5 Delimitacin del rea
Hospital Augusto Hernndez Mendoza, servicio de reumatologa.

Captulo II
MARCO TEORICO

2.1 Base terica

Las medicinas complementarias y alternativas (MAC) son un grupo de sistemas,
prcticas y productos que se consideran en la actualidad que no son parte de la
medicina convencional o tradicional. La medicina complementaria se define como
la forma de terapia usada en combinacin con otros tratamientos o con la
medicina estndar o convencional. Usualmente la terapia complementaria sirve
para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida. La medicina alternativa se
usa sola y sin la recomendacin del tratamiento estndar para la enfermedad. La
distincin de uso de las terapias alternativas o complementarias se hace desde el
punto de vista pragmtico en que algunos pacientes acuden a las MAC antes de la
terapia tradicional o durante ella pero deciden abandonarla por muchas razones
por lo que en este punto se denomina terapia alternativa. Cuando los pacientes
acuden a las MAC pero al mismo tiempo asisten al mdico tradicional, se les
denomina terapias complementarias. Se quiere caracterizar el uso por parte de los
pacientes de alguna de ellas o de ambas en algn momento de su enfermedad.
Las enfermedades reumticas son grupo de enfermedades que engloba un
conjunto de enfermedades muy diversas y complejas, de origen no traumtico,
que afectan principalmente al aparato locomotor o musculo esqueltico
(articulaciones, huesos, msculos, tendones y ligamentos), pero que tambin
pueden afectar a otros sistemas u rganos como el corazn, los pulmones, los
ojos, la piel, los vasos sanguneos y a otros tejidos conectivos que se encuentran
en todo el organismo, de ah su diversidad y complejidad . La artritis reumatoide es
una enfermedad autoinmune crnica con afectacin inflamatoria de las
articulaciones distales y simtricas adems de manifestaciones extraarticualres
frecuentemente sistmicas. Es la causa ms frecuente de 4 artritis inflamatoria y
afecta la poblacin general mundial en 0.5 a 1.0%. El lupus eritematoso sistmico

(LES) es un enfermedad crnica multisistmica de causa desconocida

caracterizada predominantemente por produccin de auto-anticuerpos no rgano
especficos y los hallazgos clnicos son debidos a la inflamacin, vasculitis,
deposito de complejos inmunes y vasculopata que puede afectar cualquier rgano
en el cuerpo. La esclerodermia o esclerosis sistmica (ES) cuyo nombre se deriva
del griego que quiere decir Sklerosis: endurecimiento y Derma: piel, lo que quiere
decir literalmente piel dura. La caracterstica de la ES, es la autoinmunidad y la
inflamacin, por 3 mecanismos, vasculopata, auto anticuerpos y fibrosis 2.
En la medicina complementaria que utiliza plantas o hierbas sealaremos a la Ua
de Gato, Uncaria tomentosa (Willd.) DC. Una enredadera que trepa por los rboles
y alcanza 20 m de altura, su habitat natural es la selva lluviosa del Per. Tiene en
sus ramas un espina fuerte y recurvada que termina en forma aguda y afilada
recordando a la ua de gato y de all su nombre. El mecanismo de accin del
extracto de Ua de Gato no es enteramente conocido, sin embargo, los alcaloides
son responsables en parte de la actividad antiinfla matoria. En especial los
alcaloides oxindlicos pentacclicos. Otro estudio tambin de Aguilar y
colaboradores, demuestran inhibicin de la sntesis de TNF como uno de los
mecanismos de accin antiinflamatorio. En una publicacin reciente de Mur y
colaboradores un estudio randomizado, doble ciego de un extracto de un alcaloide
pentacclico de Uncaria tomentosa para el tratamiento de artritis reumatoide.
Mostr accin antiinflamatoria inhibiendo la proliferacin de linfocitos activados,
adems efectos inmunomoduladores. El resultado del estudio brind relativa
seguridad y modesto beneficio en el recuento de articulaciones sensibles en
pacientes con artritis reumatoide activa que ya estaban tomando sulfasalazina o
hidroxicloroquina. Otra publicacin de Castaeda y colaboradores en un estudio
doble ciego, en comparacin con placebo de Ua de Gato en artritis reumatoide
demostr actividad antiinflamatoria con validez estadstica.
La Ua de Gato en el tratamiento complementario debe usarse como extracto
liofilizado de la planta, polvo del tallo (corteza y mdula) o alcaloides especficos.
Evitndose el riesgo de dao y fraude3.

Dieta
La dieta no es considerada como un componente destacado en la terapia de la
artritis reumatoide, sin embargo la manipulacin de la dieta en relacin a los
cidos grasos ha adquirido un papel importante. Una publicacin de terapia
diettica para artritis reumatoide, estudio doble ciego controlado, compar dos
regmenes de dieta: uno con alto contenido de grasas insaturadas y bajo en
grasas saturadas, con comida antialrgica frente a otro de dieta balanceada, los
resultados

mostraron

que

algunos

pacientes

con

artritis

reumatoide

experimentaron mejoramiento clnico, sin embargo la conclusin final no alcanzo

significancia. La dieta enriquecida con aceite de pescado tiene efectos
antiinflamatorios por inhibicin de la va de la 5 lipooxigenasa y del leucotrieno B4.
El aceite de pescado puede considerarse ms una comida que una droga.
Un trabajo de Belch y col. estudiando el efecto de la alteracin diettica de cidos
grasos esenciales sobre los requerimientos de antiinflamatorios no esteroideos en
pacientes con artritis reumatoide, un estudio doble ciego placebo controlado,
mostr que es posible la disminucin o la suspensin de los antiinflamatorios en
algunos pacientes, introduciendo en la dieta un aceite de origen vegetal (Evening
primerose oil) o eicosapentanoico/aceite de pescado y podra recomendarse en
paciente con lcera pptica o insuficiencia renal. Una dieta rica en cido
eicosapentanoico, omega 3 ha mostrado que estabiliza las membranas de las
clulas inflamatorias y disminuye la quimioluminiscencia, contibuyendo as con un
deseado efecto antiinflamatorio. El estudio de van der Tempel y col. mostr que
una dieta con suplemento de aceite de pescado es efectiva en la supresin de
sntomas clnicos de la artritis reumatoide. Un metaanlisis en relacin a
suplementacin con cidos graso Omega-3 determin accin benfica a los 3
meses y que se perda a los 6, 9 y 12 meses, por lo que no recomienda su uso
continuo en artritis reumatoide. Otro trabajo de James y col., estudio de voluntarios
sanos y pacientes con artritis reumatoide mostr inhibicin de citoquinas en el
90% o ms, despus de la suplementacin de la dieta con aceites de pescado.

Por otro lado una dieta muy baja en grasa y libre de productos de origen animal
puede producir disminucin en los sntomas en pacientes con artritis reumatoide
moderada o severa.
Combinando dieta baja en cido araquidnico, menos de 90 mg por da y aceite
de pescado en pacientes con artritis reumatoide se obtiene un efecto sinrgico y
se logra mejoramiento significativo. En nuestro medio los pescados que tienen
mayor contenido de aceite son: el bonito, la caballa y el jurel. Se recomienda el
consumo de porciones de 150 a 200 g de pescado por semana.
Acupuntura en OA
Una revisin evalu el efecto de la acupuntura en pacientes con OA. En ella se
incluyeron 16 ensayos clnicos, 12 pacientes con OA de rodillas, 3 con OA de
caderas y 1 con OA tanto de rodillas como de caderas. Al comparar la acupuntura
con el procedimiento falso (placebo de acupuntura) se encontraron beneficios en
cuanto a la disminucin de la intensidad del dolor (diferencia de promedios -0.28
IC95% -0.45, -0.11). La acupuntura tambin mostr una ventaja significativa
comparada con la consulta al mdico (diferencia de promedios -0.67 IC95% -0.83,
-0.50), educacin sobre la enfermedad (diferencia de promedios -0.53 IC95%
-0.76, -0.29) y lista de espera (diferencia de promedios -0.96 IC95% -1.19, -0.72)
para este mismo desenlace. No se apreci diferencia al comparar su efecto con el
de un programa de fisioterapia (diferencia de promedios -0.19 IC95% -0.45, 0.07),
ejercicios en casa (diferencia de promedios -0.30 IC95% -0.66, 0.05) y ejercicio
supervisado (diferencia de promedios -0.20 IC95% -0.56, 0.16) en el manejo del
dolor.
No se encontr evidencia que permitiera establecer la comparacin del tratamiento
con acupuntura contra otros tratamientos utilizados habitualmente en el manejo de
pacientes con OA como los analgsicos orales.

Acupuntura en AR
La evidencia disponible sobre la acupuntura en el manejo de pacientes con AR
proviene de una revisin sistemtica y tres ensayos clnicos. La revisin
sistemtica incluy dos estudios que son diferentes a los reportados en esta
bsqueda.
En esta revisin se reportaron resultados que muestran que el efecto de la
acupuntura no es diferente al del placebo. La electroacupuntura comparada con el
placebo logr una disminucin bastante modesta de la intensidad del dolor a los 4
meses (diferencia de promedios -0.20 IC95% -0.35, -0.04). Por otra parte, en la
comparacin entre acupuntura y placebo, a las 5 semanas de tratamiento, no se
reportaron diferencias en la intensidad del dolor (diferencia de promedios -7.0
IC95% -14.40, O.40), articulaciones infamadas (diferencia de promedios -1.0
IC95% -3.11, 1.11), articulaciones sensibles (diferencia de promedios -1.5 IC95%
-5.70, 2.70), actividad de la enfermedad (diferencia de promedios -0.10 IC95%
-1.30, 1.10) y cuestionario global de salud (diferencia de promedios 3.00 IC95%
-0.25, 6.25).
Dos de los ensayos clnicos compararon el efecto entre la acupuntura y el placebo
de acupuntura o acupuntura falsa. No se encontraron diferencias significativas
entre los dos tratamientos en el desenlace de dolor (diferencia de promedios -0.22
IC95% -0.71, 0.28), puntuacin en la escala HAQ (diferencia de promedios 0.29
IC95% -0.20, 0.78), escala DAS28 (diferencia de promedios 0.07 IC95% -0.41,
0.56), velocidad de sedimentacin globular (diferencia de promedios -0.04 IC95%
-0.53, 0.45), nmero de articulaciones infamadas (diferencia de promedios -0.08
IC95% -0.05, 0.42), nmero de articulaciones sensibles (diferencia de promedios
0.34 IC95% -0.16, 0.83).
En el otro ensayo clnico incluido se revis la comparacin entre la electro
auriculoacupuntura y el entrenamiento autognico. No se reportaron diferencias
significativas entre los grupos (aunque s la prueba de significancia estadstica
mostr la disminucin significativa del dolor al final y al principio del estudio en

ambos grupos de tratamiento) para los desenlaces de dolor (diferencia de

promedios 0.07 IC95%-0.52, 0.66), escala DAS28 (diferencia de promedios -0.188
IC95% -0.77, 0.41), velocidad de sedimentacin globular (diferencia de promedios
0.01 IC95% -0.58, 0.60).
Homeopata en OA
Se encontraron dos ensayos clnicos que estudian el efecto de la homeopata en
pacientes con OA.
En un estudio se compar el efecto de un medicamento homeoptico en gel de
rnica contra el gel de ibuprofeno. Se evalu el efecto de los tratamientos sobre el
dolor medido segn la escala anloga visual del dolor. La diferencia de promedios
fue de 2.7 (IC95% -3.58, 8.98). En el nmero de articulaciones dolorosas (0.4
IC95% -0.6, 1.4), intensidad de la rigidez matinal (-0.1 IC95% -0.1, 0,2) y duracin
de la rigidez (0 IC95% -0.3, 0.3) no se observ una diferencia estadsticamente
significativa entre los grupos.
Homeopata en AR
La evidencia en esta indicacin se basa en un ensayo clnico. El estudio se
represent en cinco grupos, en uno se aplic la consulta homeoptica
convencional con la libertad de prescribir los medicamentos que se consideraran
convenientes, dos grupos recibieron dos medicamentos homeopticos utilizados
comnmente en el manejo de la AR (rheumaselect y complejo homeoptico) y dos
grupos recibieron los placebos respectivos a los dos medicamentos homeopticos.
Medicina ayurveda en OA
Un ensayo clnico evalu el uso de un medicamento ayurveda-RA11 en el manejo
de pacientes con OA de rodillas28. El grupo de comparacin fue el placebo y
ambos grupos de tratamiento lo recibieron durante 32 semanas. Se encontr un
beneficio significativo relacionado con el consumo del medicamento ayurveda
sobre el desenlace dolor (diferencia de promedios -1.03 IC95% -1.18, -0.88),
puntuacin ndice WOMAC combinado (diferencia de promedios -8.50 IC95%

-9.72, -7.28), Womac-dificultad (diferencia de promedios -19.60 IC95% -20.52,

18.68), Womac-Dolor (diferencia de promedios -2.10 IC95% -2.39, -1.81) y
WOMAC-rigidez (diferencia de promedios -0.61 IC95% -0.75, -0.47)..
Medicina ayurveda en AR
Se encontr una revisin sistemtica y un ensayo clnico. La revisin sistemtica
incluy ms de cuatro bases de datos y un total de 7 ensayos clnicos
controlados. De los artculos revisados, slo uno fue calificado como de buena
calidad. Este ensayo clnico no report ningn beneficio sobre desenlaces clnicos.
Se report la disminucin del factor reumatoide con el uso de la medicina
ayurveda (p<0.01). La conclusin de los revisores es que la evidencia no indica la
utilidad de esta medicina.
El ensayo clnico incluy tres grupos de estudio: metotrexate ms placebo de
ayurveda, medicina ayurveda ms placebo de metotrexate y metotrexate ms
medicina ayurveda. En el tratamiento con medicina ayurveda se le permiti al
mdico escoger la medicina ayurveda ms conveniente para el caso segn su
diagnstico. En total en este estudio se incluyeron 43 pacientes. En cuanto a la
puntuacin de la escala DAS28 se encontr que la combinacin del metotrexate
con la medicina ayurveda mostr un comportamiento significativamente mejor
comparado tanto con el obtenido por el grupo que recibi metotrexate ms
placebo (diferencia de promedios -4.80 IC95% -5.86, -3.74) como con el grupo
medicina ayurveda ms placebo (diferencia de promedios 4.10 IC95% 3.03, 5.17).
No se encontraron diferencias en el nmero de articulaciones infamadas,
articulaciones sensibles y los niveles de la protena C reactiva 4.
Las

medicinas

alternativas

complementarias,

tienen

las

siguientes

caractersticas:
1. Son recomendadas por un proveedor de salud de cualquier MAC e identificado
como tal.
2. Se ofrecen como medicina alternativa dentro del sistema nacional de salud.

3. Es cualquier medicina o terapia que sea utilizada por el paciente como MAC o
que sea percibida como MAC.
No fueron consideradas como MAC aquellas terapias:
1. Recomendadas por un proveedor de MAC dentro sistema nacional de salud y
que no sea identificado como tal.
2. Aquellas medicinas que siendo parte del sistema nacional de salud son
formuladas por un proveedor de las MAC.

CAPITULO III
MATERIAL Y METODOS

4.1. Tipo y Diseo de investigacin: Estudio de mtodos mixtos: Se aplicara un

diseo de mtodos mixtos de tipo secuencial exploratorio en dos fases: en la
primera fase mediante la tcnica de grupos focales y en una segunda fase
mediante una encuesta administrando un cuestionario estructurado.
4.2. Poblacin y muestra: Pacientes con enfermedades reumticas que acuden a
la consulta de reumatologa del hospital Augusto Hernndez Mendoza, Junio2016
4.2.1. Criterios de Inclusin y exclusin
4.2.1.a. Criterios de Inclusin:
a. Tener una de las 3 enfermedades reumticas seleccionadas para el estudio:
Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico o esclerosis sistmica o
esclerodermia (AR, LES, ES) y acudir a la consulta de reumatologa
4.2.1.b. Criterios de exclusin:
b. Tener una enfermedad reumtica diferente al grupo de las 3 enfermedades
consideradas para el estudio.

CONCLUSIONES

Las medicinas alternativas y complementarias son utilizadas frecuentemente y por

un nmero importante de pacientes. Se utiliza una amplia variedad de ellas. Las
motivaciones que los pacientes tuvieron para usarlas fueron relacionadas a fallas
en el sistema de salud, necesidad de ayudar en su tratamiento y para poder evitar
o disminuir los efectos secundarios de los medicamentos formulados por el
reumatlogo aunque adems del deseo de controlar algunas de las molestias. El
aspecto en el que ms les ayud fue para aliviar el dolor. La consideracin de ser
natural tiene influencia en tener menos efectos secundarios y la percepcin de
ms alivio en comparacin con los tratamientos alopticos. A pesar del uso
frecuente en muchos casos son descontinuadas por los costos o por ineficacia y
esto hace a veces que retomen las consultas con el mdico especialista. Un
familiar o un amigo del paciente es el que ms se las recomienda y no le
comentaron al mdico acerca de su uso por temor a ser reprendido. Los
suplementos vitamnicos-alimenticios y la homeopata fueron las ms utilizadas.
Se encontraron diferencias por enfermedad en las medicinas ms utilizadas, edad,
nivel de educacin, ocupacin, o si se usaron antes o despus de la primera
consulta con el reumatlogo.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
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