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Tipo de Vinculacin:
Colaborador Solicitante
Codeudor de Colaborador
Tipo de Solicitud:
Canal Corporativo
Nombre Arrendador
Vivienda: _____________________________________________________________________ Telfono(s): ______________________
Estrato:_______
Tiempo de residencia:_______________
Nivel Educativo:
Primaria Bachiller Tcnico Tecnolgico Universitario Posgrado
Antigedad empleo
u ocupacin (meses o aos): ___________
Actividad Econmica
Independiente CIIU: __________________
Tipo de identificacin:
NIT RUT No.: _______________________________________________
Fecha de Constitucin:
Da _______ Mes_______ Ao ________
Vigencia de la Sociedad:
Da _______ Mes_______ Ao _______
Tipo de identificacin:
Nombre Representante Legal: _________________________________________________________________________________
C.C. C.E. Pasaporte No.:___________________________________
Lugar de
Fecha de Expedicin: Da _______ Mes_______ Ao _________ Expedicin:______________________________ E-mail:___________________________________________________________________________
Es usted una persona pblicamente expuesta? S No
Telfono y ext.___________________________ Celular:___________________________
Usted Maneja recursos pblicos? S No Cules? ____________________________________________________
Relacin de Socios o Accionistas. (Relacione cuando su participacin sea mayor a 5% si es Persona Jurdica se deber anexar la composicin accionaria).
Nmero
Nombre
Tipo de identificacin
identificacin
%
Participacin
___________
___________
________________________________________________________________________________________ C.C. C.E. Pasaporte NIT __________________ ___________
________________________________________________________________________________________ C.C. C.E. Pasaporte NIT __________________ ___________
Persona Expuesta
Pblicamente?
S No
S No
S No
S No
Recomendaciones Comerciales
Banco: _____________________________________
No. Cuenta:_____________________________________
Telfono:_____________________________________
Ciudad:______________________
Banco: _____________________________________
No. Cuenta:_____________________________________
Telfono:_____________________________________
Ciudad:______________________
Compaa:__________________________________
Contacto:_______________________________________
Direccin: ____________________________________
Telfono: ____________________
Compaa:__________________________________
Contacto:_______________________________________
Direccin: ____________________________________
Telfono: ____________________
$ _________________________________
Egresos Mensuales:
$ _________________________________
Privada Confidencial
Direccin
______________________________
______________________________________ ________________
__________________________ _____________________________
________________________
______________________________
______________________________________ ________________
__________________________ _____________________________
________________________
B. Vehculos
Descripcin
Marca
Modelo
Pignorado a:
Vr. Comercial
_______________________________
______________________________________ ________________
________________________
___________________________
________________________
_______________________________
______________________________________ ________________
________________________
___________________________
________________________
Ciudad
Matricula Inmobiliaria
Placa
Hipotecado a:
Vr. Comercial
C. Otros activos
Descripcin______________________________________________________________________________________________________________________
Descripcin______________________________________________________________________________________________________________________
Ingresos Mensuales
Gastos Mensuales
Bancos
$ _________________________ Sueldos
$ _________________________
Corporaciones
$ _________________________
$ _________________________
Otras obligaciones
$ _________________________
D. Total Obligaciones
Total Activos
$ _________________________
$ _________________________
AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES
CENTRALES DE RIESGO. Autorizo expresa y ampliamente a CIRCULANTE y/o EFECTIVO LTDA. para que en forma permanente y en cualquier momento y con fines estadsticos y de informacin comercial, realice el reporte, divulgacin, procesamiento,
consulta de informacin relacionada con mi nivel de endeudamiento y trayectoria comercial, incluyendo el surgimiento, modificacin, incumplimiento y extincin de obligaciones contradas con anterioridad y/o posterioridad a este documento y en especial, a
la existencia de deudas vencidas sin cancelar, a la utilizacin indebida de los servicios financieros, lo cual podr realizar con la Asociacin Bancaria, Datacrdito, Covinoc, CIFIN o cualquier fuente o central de informacin legalmente autorizada nacional o
extranjera o multilateral que administre o maneje bases de datos bajo premisas iguales o similares a las colombianas, o cualquier otra entidad financiera de Colombia o del exterior o de carcter multilateral o de su legtimo tenedor. Exonero de toda
responsabilidad a EFECTIVO LTDA. y/o CIRCULANTE y a las entidades propietarias de los archivos en que se registre esta informacin, de los perjuicios que yo pueda sufrir a consecuencia de los registros. ACTUALIZACIN DE INFORMACIN: Desde el
momento de mi vinculacin con EFECTIVO LTDA. Me obligo y me comprometo con actualizar por lo menos una vez al ao, cualquier cambio de direccin y/o actividad econmica, suministrando los soportes documentales respectivos. DECLARACIN DE
INFORMACIN: Para los fines previstos en el artculo 83 de la Constitucin Poltica de Colombia, declaro bajo la gravedad del juramento que los conceptos, cantidades y dems datos consignados en el presente formulario son correctos y son fiel expresin
de la verdad. Me obligo a entregar informacin veraz y verificable. Autorizo a CIRCULANTE y/o EFECTIVO LTDA. para inhabilitar y dar por terminado unilateralmente el producto o servicio, en el evento de que la informacin aqu suministrada sea errnea,
falsa o inexacta o que no sea posible su confirmacin por motivos ajenos a CIRCULANTE y/o EFECTIVO LTDA.. CIRCULANTE y/o EFECTIVO LTDA. se reserva el derecho de aceptar o rechazar la presente solicitud y no dar explicacin ni responder al
solicitante en caso de rechazo. DECLARACIN DE ORIGEN DE FONDOS: Obrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aqu consignado es cierto, realizo la siguiente declaracin de fuente de fondos a CIRCULANTE y/o
EFECTIVO LTDA.: Declaro que los recursos que entregue no provienen de ninguna actividad ilcita de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuare transacciones destinadas a tales
actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas y que los fondos as como los recursos destinados para el desarrollo de mi actividad comercial provienen de:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Autorizo a cancelar los productos y/o servicios que mantenga en EFECTIVO LTDA. y/o CIRCULANTE, en el caso de infraccin de cualquiera de los numerales contenidos en este documento eximiendo a la entidad de toda responsabilidad que se derive por
informacin errnea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento, o de la violacin del mismo.
Nombre:_______________________________________________________________
C.C. o C.E.:____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Firma
Huella
Garanta
Propia
Colaborador
PN
PJ
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Puntos de Atencin
Garanta
Colaborador Sin
con codeudor
Historial de Crdito
Colaborador Codeudor Colaborador Codeudor
PN
PJ
PN
PN
PJ
PN
X
X
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X
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X
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y el
Regional:
Fecha Radicacin Regional
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Fecha Radicacin DG
_____/_______/________
Versin 4
Firma Facilitador
Nombre Facilitador
Privada Confidencial
GC.F.04