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Leitthema

Orthopde2014 43:10001007
DOI 10.1007/s00132-014-3026-3
Online publiziert: 7. Oktober 2014
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

S.Schrter1 A.Ateschrang1 C.Ihle1 U.Stckle1 L.Konstantinidis2 S.Dbele1


1BG Unfallklinik Tbingen, Klinik fr Unfall- und Wiederherstellungschirurgie,

Eberhard Karls Universitt Tbingen, Tbingen, Deutschland


2Klinik fr Orthopdie und Unfallchirurgie, Universittsklinikum Freiburg, Freiburg, Deutschland

Die Fraktur der Gegenkortikalis


bei der aufklappenden
Osteotomie des Tibiakopfes
Die Gonarthrose stellt weltweit ein er
hebliches soziokonomisches Prob
lem dar. In den 1970er Jahren wur
de durch die valgisierende closed
wedge high tibial osteotomy (HTO)
ein verzgertes Fortschreiten der
Gonarthrose angestrebt [1]. Durch
die groen Fortschritte in der Endo
prothetik und dem massiven Marke
tingengagement der Medizinindust
rie kam es zu einer zunehmenden Ver
breitung der Endoprothetik und Er
fahrungsgewinnung. Komplikations
raten nahmen ab und das Indikati
onsspektrum wurde ausgedehnt.
Erst durch das zunehmende Bewusstsein
der Folgeprobleme und -kosten in der Revisionsendoprothetik kam mehr Bereitschaft in der Fachwelt auf, den Gelenkerhalt wieder anzustreben [2]. Parallel zu
dieser Entwicklung wurden durch Expertengruppen (z.B. AO TK KNEG: Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthese, technical commission, knee expert group, jetzt:
JPEG Joint preservation and osteotomy
expert group) intensiv an der Verbesserung
der Operationstechnik und der Implantate fr
Korrekturosteotomien gearbeitet. Es zeigte sich zunehmend, dass die open wedge
HTO als Standardverfahren zur valgisierenden Osteotomie akzeptiert wurde.
Durch die neu entwickelten Implantate wie beispielsweise die TomoFix-Platte (DePuySynthes, Solothurn, Schweiz),
Puddu-Platte (Arthrex, Naples, FL, USA),
iBalance (Arthrex, Naples, FL, USA),
HTO-Peek-Power-Platte (Arthrex, Naples, FL, USA) und POSITION-HTO- sowie HTO-Maxi-Platte (Aesculap, Braun,
Tuttlingen, Deutschland) kam zu einer

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zunehmenden Verbreitung der Anwendung und Erfahrungsgewinnung. Grund


fr die Verbreitung sind neben der Verbesserung der Operationstechniken auch
die guten Ergebnisse nach dem Standard
der evidenzbasierten Medizin mit den
verbesserten winkelstabilen Implantaten, die ein sicheres Vorgehen ermglichen [311]. Whrend es zwischen 1990
und 2000 222 Treffer in Pubmed zu den
Stichwrtern Osteotomy, Osteoarthritis,
knee gab, stieg die Zahl zwischen 2001
und 2011 auf 588 an und erreichte in dem
kurzen Zeitraum von 2012 bis 2014 bereits 163 Treffer. Interessanterweise befassten sich einige Arbeiten mit mglichen Komplikationen sowie Lsungen,
um diese zu Vermeidung.
Es zeigte sich rasch, dass nicht Komplikationen wie Infektionen oder Arthrofibrose im Vordergrund stehen sondern
Themen wie Przision [12], Korrekturverlust [13], Pseudarthrose [14], Implantatversagen [13, 15, 16], Knochenheilung
[17] und Fraktur der lateralen Kortikalis
oder Tibiaplateaufrakturen [14, 1719]
eine wesentliche Rolle spielen. Die Fraktur der lateralen Kortikalis wird mit einer
Rate von 11% [20] bis 35% [21] berichtet.
Ziel der Arbeit ist es, das spezielle Problem der Fraktur der lateralen Kortikalis
und der Tibiaplateaufraktur (hinge fracture) aufzuarbeiten und operationstechnische Hinweise zur Vermeidung dieser
Komplikation zu geben.

Der hinge in der


open wedge HTO
Bei der open wedge HTO wird in der biplanaren Technik von medial die Osteo-

tomie durchgefhrt [22]. Ziel ist es, die


Gegenkortikalis intakt zu lassen und die
Elastizitt des Knochens beim ffnen der
Osteotomie auszunutzen. Generell wird
empfohlen, die Osteotomie bis 1cm vor
die Gegenkortikalis durchzufhren. Nach
dem ffnen der Osteotomie wird diese
mit einer Platte stabilisiert.

Die Stabilisierung
basiert auf dem Prinzip, dass
sich der Knochen an der
Gegenkortikalis absttzt
Dadurch erreicht das Konstrukt aus Knochen und Platte eine hohe Stabilitt unter
axialer Belastung [9]. Bei Fraktur der lateralen Kortikalis (lateral hinge) verndern sich die biomechanischen Eigenschaften das Konstrukt wird instabiler [9].

Frakturen der lateralen


Kortikalis
In einer grundlegenden Arbeit konnte die Gruppe um Ryohei Takeuchi [19]
die Fraktur der lateralen Kortikalis klassifizieren. Sie definierten dabei drei unterschiedliche Frakturarten der lateralen
Kortikalis. Die Einteilung sttzt sich auf
die Stabilitt des Konstruktes nach einer
Fraktur der lateralen Kortikalis und der
Konsequenzen, die vom verwendeten Implantat zur Stabilisierung abhngen.
Die Klassifikation und berlegungen
basieren auf der Verwendung der TomoFix-Platte (DePuySynthes, Schweiz) mit
winkelstabiler Verankerung der Schrauben in der Platte (LCP-Prinzip). Dabei beschreibt TypI den Bruch auf Hhe des Fi-

Typ I

Typ II

Typ III

Abb. 19Fraktur der


lateralen Kortikalis (lateral hinge). Klassifikation nach Takeuchi
et al. [19]: TypI: auf Hhe des Tibiofibulargelenks, TypII unterhalb
des Tibiofibulargelenks
und TypIII laterale Tibiaplateaufraktur

ist meist gut an einer deutlichen hypertrophen Kallusbildung im dorsalen Anteil in der seitlichen Projektion zu beobachten (wie auch bei Instabilittspseud
arthrosen, .Abb.3).
Die Typ-III-Fraktur stellt eine Gelenkfraktur dar, hat jedoch im eigenen Kollektiv durch die prinzipiell stabilen Verhltnisse keine Probleme verursacht. Bei diesem Frakturtyp sttzt sich das schmlere proximale Fragment auf dem breiteren
distalen Fragment ab. Eine Verschiebung
nach medial wird durch die winkelstabile TomoFix-Platte verhindert. Die Problemkonstellation bei Fraktur der lateralen
Kortikalis verhlt sich jedoch grundstzlich anders unter Verwendung von kurzen
Spacerplatten. Unter Belastung zeigt sich
beim FrakturtypI bereits eine potenziell
instabile Situation.

Als funktionelle Klassifikation


hat sich die Einteilung nach
TakeuchiIIII bewhrt

Abb. 29Rntgenaufnahmen nach open


wedge HTO in a.-p.und seitlicher Projek
tion sowie stabilisiert
mit einer TomoFixPlatte (roter Pfeil
Fraktur des lateralen
hinge)

bulakpfchens, TypII unterhalb des Fibulakpfchens und TypIII die laterale Tibiaplateaufraktur (.Abb.1). Demnach kann
die Typ-I-Fraktur als stabile Fraktur, die
Typ-II-Fraktur als instabil und die TypIII-Fraktur ebenfalls als stabil (jedoch als
Gelenkfraktur) angesehen werden.
Die Erklrung fr die Beobachtung
stabil vs. instabil ergibt sich aus der Anatomie am proximalen Tibiofibulargelenk.
Aus der traumatologischen Versorgung
von Frakturen ist die Hilfestellung der
Bnder fr die Reposition von Frakturen
unter dem Begriff Ligamentotaxis hinreichend bekannt. Das Fibulakpfchen ist
mit der Tibia ber die Ligg.capitis fibulae
anterius et posterius verbunden.

Befindet sich der Frakturauslufer


beim TypI innerhalb dieser ligamentren Strukturen, wird der Knochen ber
die Bnder gehalten und eine Dislokation wird zunchst verhindert. Zeigt sich
jedoch ein Frakturauslufer nach distal
im Fall der Typ-II-Fraktur, kann keine ligamentre Untersttzung zur Stabilisierung stattfinden die Fraktur ist instabil
(. Abb.2). Durch die gewnschte Verlagerung der Lastachse (Mikulicz-Linie)
nach lateral bei der valgisierenden open
wedge HTO kommt es zu einer Biegung
der medial angebrachten TomoFix-Platte
und damit zu einem Schwingen des distalen, im Durchmesser schmleren Anteils,
in den proximalen, breiteren Anteil die
Instabilitt nimmt zu. Dieses Phnomen

Die kurzen Spacerplatten knnen keine


ausreichende Stabilitt bei der open wedge HTO ohne Knocheninterponat und
Typ-I-Fraktur fr die Translation bieten
es kann ein Versagen des Knochen-Platten-Konstrukts im postoperativen Verlauf resultieren (.Abb.4). Erklrung bietet u.a. die festgestellte grere Beweglichkeit bei den kurzen Spacerplatten im
biomechanischen Versuch [23].

Unterschiedliche
Frakturauslufer
Ist es nur Zufall, ob die Fraktur der lateralen Kortikalis nach proximal oder distal ausluft, oder gibt es dafr eine Erklrung? Die Erklrung kann aus der Arbeit
von Lee et al. [24] abgeleitet werden. Sie
untersuchten mittels Computertomographie (CT) die Knochendichte um das proximale Tibiofibulargelenk an insgesamt
100 gesunden Probanden (n=50 Frauen, n=50 Mnner). Es zeigte sich ein signifikanter Unterschied in der BMD (bone mineral density) in den unterschiedlichen Regionen (proximal, auf Hhe und
distal des Tibiofibulargelenks). Die BMD
war auf Hhe des Tibiofibulargelenks
grer als proximal oder distal davon.
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Zusammenfassung Abstract
Dies knnte eine Erklrung fr das immer wieder beobachtete Phnomen sein,
dass die Bruchlinie nach distal oder proximal trotz eingebrachter Drhte und Meiel verluft.

Operationstechnische Tipps
Ein Ansatz, um eine homogenere Stressverteilung der Spannung bei einer Osteotomie zu erreichen, wurde von Kessler et
al. [25] dargestellt. In ihren Kadaveruntersuchungen konnte die Arbeitsgruppe zeigen, dass bei Anlage eines 5-mm-Bohrlochs am hinge (Drehpunkt) bei der
Closed-wedge-HTO eine signifikant
grere Keilentnahme mglich war, bevor es zum Bruch der medialen Kortikalis kam. Es ist anzunehmen, dass sich der
Knochen bei der Open-wedge-HTO
mit einem solchen Bohrloch zur Stressverteilung hnlich verhlt, wie bei der
Closed-wedge-HTO. Bedauerlicherweise hat die Arbeitsgruppe ihre Untersuchungen nicht fr Open-wedge-HTO
erweitert. Hier stehen Untersuchungen
zum Beweis der Annahme noch aus.
Jacobi et al. [18] schlugen zur Vermeidung einer Tibiaplateaufraktur die komplette Osteotomie vor. Um eine Dislokation zu verhindern, kann der hinge mit
einem Fixateur externe gesichert werden.
Die Hypothese der Arbeitsgruppe, dass
bei Tibiaplateaufrakturen schlechte Ergebnisse zu erwarten sind, kann nach den
eigenen Erfahrungen nicht untersttzt
werden.
Aus Sicht der Autoren sollten die
nachfolgenden praktischen Hinweise Beachtung finden, um das Risiko einer lateralen Kortikalisfraktur in der biplanaren
Technik der open wedge HTO, wie sie
von Staubli et al. [22] beschrieben wurde,
zu minimieren:
1. Die korrekte Platzierung der Zieldrhte fr die transversale Osteotomie ist der erste wesentliche Schritt.
Hufig wird der hinge point 1cm
medial der lateralen Kortikalis und
1cm distal des Tibiaplateaus empfohlen. Nach Meinung der Autoren
ist diese Empfehlung zu ungenau, da
man bei diesem Vorgehen der individuellen Anatomie des Patienten
nicht gerecht werden kann. Vielmehr
sollten die Zieldrhte an der Fibula-

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Die Fraktur der Gegenkortikalis bei der


aufklappenden Osteotomie des Tibiakopfes
Zusammenfassung
Hintergrund. Die valgisierende open
wedge HTO (high tibial osteotomy, hohe tibiale Umstellungsosteotomie) findet eine zunehmende Verbreitung. Ein Problem stellt die
Fraktur der lateralen Kortikalis dar.
Fragestellung. Ziel der Arbeit ist es, das spezielle Problem der Fraktur der lateralen Kortikalis aufzuarbeiten und technische Hinweise
zur Vermeidung und Therapie zu geben.
Material und Methode. Es werden zum ei
nen die publizierten Ergebnisse und zum anderen Tipps aus der eigenen Erfahrung dargestellt.
Ergebnisse. Es zeigt sich, dass die instabile
Typ-II-Fraktur der lateralen Kortikalis ein Problem darstellt. Unter Verwendung von kurzen
Spacerplatten ohne Knochentransplantation
stellen alle Frakturtypen ein Problem dar.

Schlussfolgerung. Als Klassifikation fr die


Fraktur der lateralen Kortikalis hat sich die
Einteilung nach TakeuchiIIII bewhrt. Bei
Verwendung der TomoFix-Platte kann die
Situation von Typ-I- und -III-Frakturen sehr
gut kontrolliert werden und ein folgenloses Ausheilungsergebnis erreicht werden. Bei
Typ-II-Frakturen kann mit einer TomoFixPlatte stabilisiert werden. Eine Knochentransplantation sollte dennoch diskutiert werden.
Von kurzen Spacerplatten nach Fraktur der lateralen Kortikalis raten die Autoren ab.
Schlsselwrter
Kortikalisfraktur, laterale Knochenheilung
Gonarthrose Endoprothetik
Korrekturosteotomie

Lateral hinge fractures in open wedge high tibial osteotomy


Abstract
Background. Open wedge high tibial osteotomy (HTO) is an increasingly more common surgical method. A typical problem of
this procedure is fracture of the lateral hinge.
Objectives. The aims of this article are to
present the special issue of fractures of the
lateral hinge after HTO and to discuss surgical hints on how to prevent and treat this
problem.
Methods. The results of recently published
clinical studies are summarized and tips from
own clinical experiences are given.
Results. Type II fractures of the lateral hinge
are unstable and can create a major problem.
Using short spacer plates results in a problem
of stability for all types of fractures.

spitze bzw. im oberen Drittel des Fibulakpfchens zum Liegen kommen.


Dieses Areal kann als sicher bezeichnet werden. Der Tibiakopf ist durch
eine groe anatomische Normvarianz
charakterisiert, so dass der hinge
point mal nher an der Gelenkflche liegt und mal weiter davon entfernt ist (.Abb.5). Gerade bei geringer Distanz des Fibulakpfchens zum
Tibiaplateau kann die Platzierung der
Zieldrhte schwierig sein, wobei man
sich fr diesen Schritt ausreichend
Zeit und Sorgfalt nehmen sollte.

Conclusion. The classification into Takeuchi


grades I-III has been proven to be suitable for
fractures of the lateral hinge. The TomoFix
plate is a safe implant to stabilize the osteotomy in type I and III fractures with which healing can be achieved with no problems. Type II
fractures can be stabilized with the TomoFix
plate; however, an autologous bone graft has
to be taken into consideration. For fractures
of the lateral hinge short spacer plates are
not recommended due to stability issues.
Keywords
Fracture of the lateral hinge Bone healing
Gonarthrosis Endoprosthesis
Correction osteotomy

2. Die Osteotomie sollte in der Regel bis


1cm medial vor die laterale Kortikalis
mit der Sge unter stndiger Splung
bzw. Khlung erfolgen. Alternativ
knnen Osteotomiemeiel verwendet
werden. Bei besonders harter Knochenqualitt sollte man die Osteotomie insbesondere im Bereich der dorsalen Kortikalis weiter nach lateral als
blich durchfhren (bis ca. 0,5cm an
die laterale Kortikalis heranreichend).
Fr solche Flle knnte ein Bohrloch
von anterior nach posterior zu einer
homogeneren Stressverteilung fh-

Abb. 39Rntgenauf
nahme nach open
wedge HTO in a.-p.und seitlicher Projektion. Gleicher Patient
wie unter .Abb.2
(roter Pfeil ausgeprgter Instabilittskallus)

Abb. 48Rntgenaufnahme Knie a.-p. bei Fraktur der lateralen Kortikalis TypI. Sekundre Dislokation bei Stabilisierung mittels Puddu-Platte

Abb. 59Rntgenaufnahme Knie a.-p.: Darstellung


der Normvarianten am Tibiakopf [roter Pfeil Abstand
zwischen Tibiaplateau (Gelenkflche) und Fibulaspitze; links geringer Abstand,
rechts groer Abstand]. Bei
allen dargestellten Openwedge-HTO war die Zielrichtung der Osteotomie
die Fipulaspitze

Abb. 68Durchleuchtungsaufnahme intraoperativ: Die Kirschner-Drhte fr die Osteotomie sind gesetzt. Dorsal zum Schutz der Weichteile und des Gef-Nerven-Bndels wurde ein
rntgendurchlssiger Hohmann-Hebel platziert.
Whrend der Osteotomie ist die Kontrolle sicher
mglich (reiten auf dem Hohmann-Hebel)

ren [25, 26]. Persnliche Erfahrungen


mit dieser Technik liegen den Autoren nicht vor.
3. Die Vollstndigkeit der Osteotomie
im Bereich der dorsalen Kortikalis
lsst sich nicht immer leicht einschtzen. Dies kann entweder mit dem
Metalllineal oder bei dorsal einliegendem Meiel unter seitlicher Durchleuchtung erfolgen.
4. Ferner bietet die Verwendung eines
rntgendurchlssigen Hohmann-Hebels (Radioluscent Hohmann Retractor, medium, DePuySynthes, Solothurn, Schweiz) die Mglichkeit, sicher nach dorsal zu sgen/osteotomieren, um die Osteotomie primr
vollstndig zu realisieren oder ggf. bei
Bedarf zu vervollstndigen (auf dem
Hohmann-Hebel reiten, .Abb.6).

5. Beim Einschlagen der Meiel zum


sukzessiven ffnen der Osteotomie
kann eine Typ-II-Fraktur vermieden
werden, indem der erste Meiel weit
nach lateral eingeschlagen wird (bis
zum hinge point) und der nchste
proximal davon. Dadurch wrde eine
Fraktur der lateralen Kortikalis eher
nach proximal (stabil) und nicht nach
distal (instabil) auslaufen. Die ffnung
mit den fcherfrmig eingeschlagenen
Osteotomiemeieln und dem Arthrodesenspreizer sollte langsam erfolgen,
um die Elastizitt des Knochens zu
nutzen. Falls bei Einschlagen der Meiel eine hohe Spannung bemerkt wird
(durch einen hheren Schlagton),
sollte man an dieser Stelle abbrechen
und die Vollstndigkeit der Osteotomie dorsal kritisch prfen.
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Leitthema

Abb. 78Schematische Darstellung der TomoFix-Platte: Nach Fixation der proximalen winkelstabilen Schrauben kann ber
die Zugschraube (Kortikalisschraube, roter Pfeil Zugrichtung Kortikalisschraube) Kompression auf den hinge ausgebt werden(zwei kleine rote Pfeile resultierende Kompressionsrichtung amhinge). Diese bleibt nach Fixierung mit winkelstabilen
Schrauben ber die aufgebaute Plattenspannung bestehen. (Mit freundl. Genehmigung der Firma DePuySynthes, Zuchwil)

Abb. 89Ganzbeinstandaufnahme nach


6Wochen: Bei Fraktur der lateralen Kortikalis hat sich der hinge nach medial verschoben(rote Pfeile).
Darber hinaus hat
sich durch die Vorspannung der TomoFixPlatte der distale Anteil in den proximalen
verschoben. Daraus resultiert bei selber ffnungshhe eine berkorrektur

6. Das Anziehen der Zugschraube im


Plattenloch1 sollte unter Rntgenkontrolle erfolgen, um eine sekundre Hinge-Fraktur und/oder eine Dislokation zu vermeiden.

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Bruch der lateralen Kortikalis


Wenn alle Vorsichtsmanahmen nicht
zum Erfolg gefhrt haben und die Kortikalis doch gebrochen ist, kann die Situation nur durch ein entsprechend stabi-

les Implantat gesichert werden. Bei einer


Typ-I-Fraktur kann unter Verwendung
der TomoFix-Platte, der eingebrachten
Abstandshalter und der Zugschraube in
Loch1 durch den Spannungsaufbau der
Platte eine Kompression auf den lateralen
hinge aufgebracht werden (. Abb.7).
Sollte dieser Frakturtyp disloziert sein,
kann mit dem Mechanismus auch die Reposition erfolgen und eine schnelle Heilung erzielt werden.
Ist eine Typ-II-Fraktur entstanden,
muss gerade mit dieser Schraube (Loch1
der TomoFix-Platte) sehr behutsam umgegangen werden. Durch die Zugschraube und erzeugte Vorspannung kann der
distale Anteil in das proximale Fragment
imprimiert oder gar nach medial verschoben werden (Translation). Daraus
resultiert geometrisch ein anderer hinge
point mit einer mehr oder weniger starken Abweichung von der properativen
Planung inklusive der bestimmten ffnungshhe (.Abb.8).
Dem Operateur muss bewusst sein,
dass es sich um eine instabile Form handelt und entweder dem Patienten die
Spongiosatransplantation oder eine lngere Teilbelastung bis zur gesicherten
Heilung des hinge empfehlen. Bei besonders ausgeprgter Instabilitt bzw. intra- oder postoperativer Sekundrdislokation sollte ggf. eine additive laterale Plattenosteosynthese zur Sicherung des hinge bzw. Drehpunktes erwogen werden.
In solchen Fllen muss mit verlngerten
Schmerzproblemen bis zur stabilen knchernen Heilung gerechnet werden, so
dass Beschwerden bis zu 3 oder 6Monate
postoperativ anhalten knnen.

Abb. 98a A.-p.-Projektion einer lateralen Tibiaplateaufraktur, b seitliche Projektion. Die Fraktur wurde mit einer TomoFixPlatte und zustzlich mit 2 Grofragmentschrauben (roter Pfeil) stabilisiert. c,d ausgeheilte Fraktur nach 18Monaten

6Wochen bzw. bis sichere radiologische


Zeichen der Heilung bestehen angebracht.

Konsequenzen der Fraktur


der lateralen Kortikalis

Abb. 109a Laterale Tibiaplateaufraktur TypIII (roter Pfeil),


stabilisiert mit einer
TomoFix-Platte, b
nach 6Monaten ausgeheilte Fraktur

Trotz der intraartikulren Typ-IIIFraktur der lateralen Kortikalis (Tibiaplateaufraktur) halten die Autoren diesen
Frakturtyp im Gegensatz zu anderen [27]
fr unkritisch. Im Gegensatz zur typischen Tibiakopffrakturen findet man keine Impression der Gelenkflche. Daher ist
nicht mit einer Gelenkstufe zu rechnen.
Die Versorgung muss lediglich das Auseinanderweichen der Fraktur verhindern.
Die Autoren empfehlen durch den Ein
satz von Grofragmentzugschrauben die
Fraktur von medial zu reponieren und
dadurch zu sichern (. Abb.9). Alternativ kann man den aufgedehnten Osteotomiespalt, der zur Dislokation der Tibia-

kopffraktur fhrt, verkleinern (Arthrodesenspreizer entfernt oder geschlossen),


um von lateral zwei Zugschrauben ber
eine kleine Inzision einzubringen. Diese
Variante ist v.a. fr Konstellationen mit
einem kleinen gelenkbildenden lateralen
Tibiakopffragment zu empfehlen (wegen
zu langer Gewindegnge von medial).
Anschlieend kann die Osteotomie wieder aufgedehnt werden, um den Eingriff
in blicherweise fortzusetzen.
Bei entsprechend medialer Anlage der
TomoFix-Platte kann auch diese allein
zur Stabilisierung der Osteotomie ausrei
chen (.Abb.10). Eine Teilbelastung von
20kg ist hier sicherlich fr mindestens

Die Konsequenzen hngen wesentlich


vom verwendeten Implantat ab. Bei Verwendung von stabilen winkelstabilen Platten (z.B. TomoFix-Platte) stellt die TypI-Fraktur kein Problem dar. Sollte eine
kurze Spacerplatte (Puddu-Platte, POSITION HTO-Platte) ohne Spongiosatransplantation verwendet worden sein,
besteht auch bei stabilen Frakturtypen (I
und III) die Gefahr der Dislokation [14,
15]. Daher empfehlen wir die Auffllung
mit autologer Spongiosa und ggf. Wechsel auf ein stabiles, winkelstabiles Implantat oder ggf. eine additive Platte von lateral
zu implantieren zur Sicherung des hinge und Erhhung der Stabilitt.

Die Fraktur sollte mit


Grofragmentzugschrauben
von medial reponiert und
gesichert werden
Bei instabiler Typ-II-Fraktur und Schmerzen nach 6Wochen ist auch nach Verwendung eines stabilen Implantats (z.B. TomoFix-Platte) mit dem Patienten die
autologe Spongiosatransplantation zu diskutieren. Die Schmerzen lassen meist erst
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Leitthema
nach knchern verheiltem lateralem hinge nach.
In eigenen Untersuchungen (eingereicht) wurde an einer prospektiv gewonnenen Rntgenserie bei insgesamt 70Patienten nach Open-wedge-HTO und
Stabilisierung mittels TomoFix-Platte die Abhngigkeit der Knochenheilung
vom Frakturtyp des lateralen hinge
analysiert. Bei Rntgenaufnahmen postoperativ 6Wochen, 12Wochen, 6Monate, 12Monate und 18Monate wurde die
kncherne Heilung des Osteotomiespalts
in Prozent berechnet. Die schnellste kncherne Heilung zeigte sich in der Gruppe ohne Fraktur der lateralen Kortikalis.
Der deutlichste Unterschied ergab sich im
Vergleich der Heilung 6Monate postoperativ (ohne Fraktur 7318% vs. 5718%
bei Typ-II-Fraktur). Somit scheint die
kncherne Heilung in direktem Zusammenhang zum Frakturtyp der lateralen
Kortikalis zu stehen.

Schlussfolgerung
Die Fraktur der lateralen Kortikalis stellt
bei der open wedge HTO ein praxisrelevantes Problem dar. Als funktionelle Klassifikation hat sich die Einteilung nach TakeuchiIIII bewhrt. Bei Verwendung
einer stabilen winkelstabilen Platte kann
die Situation von Typ-I- und -III-Frakturen sehr gut kontrolliert werden und ein
folgenloses Ausheilungsergebnis erreicht
werden. Bei Typ-II-Frakturen kann bei
Schmerzen die autologe Spongiosatransplantation diskutiert werden. Von kurzen
Spacerplatten nach Fraktur der lateralen
Kortikalis raten die Autoren ab.

Fazit fr die Praxis


55Die Fraktur der lateralen Kortikalis
stellt bei der open wedge HTO ein
Risiko dar.
55Die Positionierung der KirschnerDrhte mit dem korrekten hinge
point ist entscheidend.
55Die Fraktur der lateralen Kortikalis
kann in 3 Typen nach Takeuchi klassifiziert werden.
55Die Stabilitt des Konstrukts hngt
vom Frakturtyp und dem gewhlten
Implantat ab.

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55Die Konsequenzen nach Fraktur der


lateralen Kortikalis hngen entscheidend von dem gewhlten Implantat ab.
55Die Typ-II-Fraktur (Auslufer distal des
Tibiofibulargelenks) ist instabil, birgt
die grte Gefahr und muss ggf. mittels Spongiosaplastik zur Ausheilung
gebracht werden.

Korrespondenzadresse
Dr. S. Schrter
BG Unfallklinik Tbingen
Klinik fr Unfall- und
Wiederherstellungschirurgie
Eberhard Karls Universitt
Tbingen
Schnarrenbergstrae 95
72076 Tbingen
schroeter.steffen@t-online.de

Einhaltung ethischer Richtlinien


Interessenkonflikt. S. Schrter, A. Ateschrang,
C. Ihle, U. Stckle, L. Konstantinidis und S. Dbele
geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen
oder Tieren.

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Der Orthopde 11 2014

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