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Anales de la Facultad
Medicina
Universidad
NacionaldeMayor
de San Marcos
Copyright 2000
Correspondencia:
Dr. Vctor Macedo Pea
Centro Mdico Naval
Av. Venezuela s/n. Bellavista. Callao, Per
E-mail: anales@sanfer.unmsm.edu.pe
184
INTRODUCCIN
Durante dcadas se ha tratado de establecer el riesgo que presenta un paciente al ser sometido a una intervencin quirrgica; la evaluacin del aparato
cardiovascular y de los sistemas de coagulacin, no dan
un verdadero pronstico de riesgo.
El riesgo quirrgico incluye muchas variables y algunas escapan a la evaluacin, estas tienen una correlacin y dependen de factores del paciente, del procedimiento quirrgico, de la anestesia y condiciones del
quirfano (1).
Frecuentemente se encuentra el cirujano en la situacin de tomar la decisin de operar a personas de
alto riesgo y evaluar si los beneficios estn definidos y
son mayores que los riesgos posibles. El clculo del
riesgo potencial para el paciente es una tarea difcil y
compleja.
En 1963 la American Society of Anesthesiologists,
cre un sistema de evaluacin del estado fsico del paciente, esta clasificacin conocida como ASA, evala al
paciente en cinco situaciones o clases (2). En las cuales
considera como clase ASA 1 a pacientes sanos y normales, que es solo un sentido de apreciacin, debido a que
un paciente sano y normal no tiene por qu ser operado.
Esta observacin nos record que en el Servicio de
Ciruga si intervenimos a pacientes normales en operaciones de ciruga mayor tal como ocurre en la
nefrectoma unilateral, en las personas que proporcionan su rin como donantes renales.
Estas personas fueron verdaderamente evaluadas con
un protocolo de estudio preoperatorio que permite analizar en forma completa al paciente y cuyos resultados
deberan estar en los lmites normales para poder ser
operados.
Analizamos el protocolo de estudio preoperatorio
de los donantes renales y elaboramos un programa de
doce evaluaciones preoperatorias; este programa lo
aplicamos al grupo sano de los donantes renales y a
otro grupo de pacientes sometidos a ciruga mayor, comparamos los resultados en cuanto a la morbimortalidad
de acuerdo al riesgo quirrgico.
La inquietud de la evaluacin preoperatoria para
pacientes con intervenciones de ciruga mayor abdominal mediante la comparacin de dos grupos, lo hace185
MATERIALES Y MTODOS
El estudio es una revisin longitudinal desde el mes
de marzo de 1998 , en que se incluyen analizan y se
comparan dos grupos de pacientes en forma retrospectiva y prospectiva desde la fecha mencionada hasta
mayo de 1999.
a) Pacientes donantes renales (DR) operados de
nefrectomia unilateral.
b) Pacientes de ciruga general (CG) a quienes se les
realiz operaciones de ciruga mayor electivas o de
urgencia.
Se recopilan cien casos consecutivos de DR revisando sus historias, desde el mes de junio de 1990 a mayo
de 1999. Todos fueron sometidos a nefrectoma izquierda o derecha, segn condiciones adecuadas para el trasplante. La nefrectoma se realiz por va trans-abdominal con una incisin mediana y el rin extirpado mediante una diseccin cuidadosa, con seccin de sus vasos al nivel de su nacimiento en la aorta y vena cava, al
igual que el urter a nivel del cruce con la arteria ilaca.
Los pacientes del grupo (b) CG adultos, operados de
ciruga mayor, electiva o de urgencia (gastrectomas,
resecciones intestinales, colectomas, hepatectomas, va
biliar principal, trauma abdominal severo, etc.). No se
incluyeron casos de ciruga mediana como
colecistectomas, apendicectomas, hernias etc. Se analizaron cien historias que cumplieran los requisitos del protocolo desde el mes de abril de 1997 hasta mayo de 1999.
Se elabor un protocolo basado en el que se utiliz
para estudiar a los pacientes DR quienes deberan estar
completamente sanos, adems de los exmenes de rutina, se adicionaron otros tal como figuran en la Tabla
N 1 en la parte de los resultados.
Estas evaluaciones fueron incorporadas a una ficha
de tabulacin y luego se obtienen los valores promedios. A criterio nuestro elaboramos una escala de valores de riesgo quirrgico de cada uno de los rganos
vitales y otros factores adicionales de riesgo como edad,
nutricin, infeccin, etc. Esta escala de valores de riesgo quirrgico, considera a 12 parmetros de evalua-
fermedades hematolgicas activas. Riesgo IV, hemoglobina y hematocrito menor del 40 %., ms factores de
coagulacin severamente afectados.
6. - Riesgo Quirrgico Endocrino Metablico. Evaluacin e informe por especialista (diabetes, obesidad,
hipo e hipertiroidismo, estado de hidratacin, Balance
de electrolitos, equilibrio cido base.). Riesgo I, normal. Riesgo II, ligeramente descompensados. Riesgo
III, pacientes descompensados. Riesgo IV, severamente descompensados. Un ejemplo: en caso de diabetes.
Riesgo I, paciente normal. Riesgo II, diabtico con
antidiabticos orales. Riesgo III, insulina dependiente.
Riesgo IV, diabtico descompensado.
7.- Riesgo Quirrgico Neuro-psiquiatrico. Evaluacin por Especialista. Riesgo I, normal. Riesgo II, esc a l a d e G l a s g o w d e 11 a 1 3 , e n f e r m e d a d e s
neurolgicas controladas, ansiedad, depresin. Riesgo III, Glasgow de 9 a 11, problemas psiquitricos en
tratamiento. Riesgo IV, Glasgow menor de 9,
esquizofrenia, psicosis.
10.- Riesgo Quirrgico Inmunolgico. Riesgo I, normal. Riesgo II, paciente con terapia inmunosupresora
o convaleciente de enfermedad crnica. Riesgo III, paciente con enfermedad crnica ms quimioterapia o
corticoterapia, insuficiencia renal o hepatopata crnica, SIDA asintomtico. Riesgo IV, enfermedad avanzada con SIDA o leucemia, linfomas o neoplasias avanzadas con quimioterapia.
11.- Riesgo Quirrgico segn la Edad. Riesgo I, de
18 a 40 aos de edad. Riesgo II, de 41 a 60 aos. Riesgo III, de 61 a 80 aos. Riesgo IV, ms de 81 aos
12.- Riesgo por condicin de la intervencin Quirrgica. Riesgo I, operacin electiva. Riesgo II, ope186
racin con urgencia. Riesgo III, operacin muy urgente. Riesgo IV, operacin inmediata o de vida o muerte.
Con esta escala de Riesgos Quirrgicos (RQ) incluimos y estudiamos a los pacientes DR y los de CG.
A cada uno de los grupos le obtenemos los RQ parciales y totales y luego revisamos la evolucin
postoperatoria inmediata hasta su alta, tabulando cada
una de las complicaciones de morbilidad y mortalidad. Comparamos los dos grupos con el anlisis estadstico de diferencia de proporciones entre dos muestras y en el grupo de los casos de morbi-mortalidad
empleamos la prueba de significancia estadstica del
Chi cuadrado p< 0,05. Basndose en la suma de los
riesgos quirrgicos y a su relacin con la evolucin
postoperatoria establecemos valores pronsticos de los
pacientes que van a ser operados.
RESULTADOS
Los pacientes DR fueron operados de nefrectoma
izquierda en el 63% y derecha en el 37%, con una edad
promedio de 29 aos (18-48 aos), 68% varones y 32%
mujeres. Los casos de CG la mayora de las operaciones fueron por neoplasias del tubo digestivo, operaciones electivas 82%, una edad promedio de 53 aos (1986 aos), varones 44% y mujeres 56%.
En la Tabla N 1, comparamos los resultados promedios de los anlisis preoperatorios de los dos grupos. En algunos casos no fueron completos los anlisis
del segundo grupo (ciruga general), pero en nmero
suficiente para encontrar promedios. Solo depuracin
de creatinina y test de embarazo, que se realiz a los
donantes renales, no fueron considerada en el segundo
grupo.
Los resultados de los anlisis de los donantes renales, todos estuvieron dentro del rango de los valores
normales, en cambio el promedio de los valores de los
pacientes de ciruga general, un buen numero tienen
cifras fuera de los promedios normales.
En la Tabla N 2, de las doce evaluaciones
preoperatorias el 99,75% de los pacientes DR, se encontraron en el riesgo quirrgico I, en cambio los riesgos quirrgicos de los pacientes de CG, fueron para los
de RQ I, 56,91%. Encontrndose que el RQ IV se presenta en 9 pacientes evaluados por la edad y 3 en cada
uno de las evaluaciones heptica, renal y hematolgicos.
En la Tabla N 3, los 04 casos de fallecidos, estn
incluidos dentro del grupo de los 19 pacientes complicados.
La morbilidad quirrgica se present en un paciente del grupo de los DR y correspondi a una
Tabla N 1.- Resultados promedios de anlisis preoperatorios de los donantes renales y de ciruga general.
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Anlisis
Leucocitos
Hematocrito
Tiempo de Sangra
Tiempo de Coagulacin
Tiempo de Protrombina
rea
Creatinina
Protenas Totales
Albminas
Bilirrubinas
TGO-TGP
Glicemia
Serolgicas
Test HIV
Rango normal
Donante Renal
n=100
Ciruga General
n=100
4200-9100 mm3
36-48%
130-315
530-1000
11-14
13-38 mg/dl
0,6-1,1 mg/dl
6,2-8,0 gr/dl
3,5-4,5 gr/dl
0,6-1,3 gr/dl
14/35-11/45
70-110 mg./dl
negativo
negativo
6800
41
200
715
13
23
0,8
6,9
4,1
0,8
15/24-13/26
89
negativo
negativo
9900
34
245
830
15
45
2,2
6,1
3,1
2,2
25/70-30/77
118
negativo
negativo
187
Tabla N 2.- Evaluacin preoperatoria y riesgos quirrgicos en donantes renales y en ciruga general.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Riesgos Quirrgicos
Donantes Renales n=100
I
II
III
IV
Evaluaciones
Cardiovascular
Neumolgico
Heptico
Renal
Hematolgico
Endocrinolgico
Neuro-psiquitrico
Nutricional
Infeccin-sepsis
Inmunolgico
Edad
Tipo de Ciruga
Total (%)
Riesgos Quirrgicos
Ciruga General n=100
II
III
IV
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
97
100
3
-
13
67
72
72
81
73
93
37
52
48
28
47
64
32
21
22
11
23
7
48
41
43
39
35
23
1
4
3
5
4
0
15
7
9
24
18
0
0
3
3
3
0
0
0
0
0
9
0
99,75
0,25
56,91
32,16
9,42
1,5
reintervencin a las 36 hrs de una nefrectomia derecha, por hemoperitoneo debido al sangrado de una rama
lumbar. Estos pacientes no presentaron ningn otro tipo
de complicacin y tuvieron un postoperatorio con excelente recuperacin.
Los pacientes de CG, presentaron una morbilidad relativamente alta, 19%, de los cuales 4 pacientes fallecieron por complicaciones. La prueba estadstica del Chi
cuadrado demuestra alto significado en la diferencia de
morbilidad entre los dos grupos y tambin en lamortalidad.
Donante
Renal
n= 100
Ciruga
General
n=100
Diferencia
Estadstica
Morbilidad
Quirrgica
Hemoperitoneo postoperatorio
Sepsis intraabdominal
Obstruccin Intestinal
Infeccin de Herida operatoria
01
00
00
00
05
03
02
02
Morbilidad
Asociada
Neumopatas Agudas
Cardiopatas
Hemorragia digestiva
Infeccin urinaria
00
00
00
00
03
01
01
02
Total (%)
01
19
p< 0,001
Mortalidad
00
04
p< 0,05
188
Diagnstico y
Operacin
Puntaje del
Riesgo Quirrgico
I = (4)
II = (4)
III = (2)
IV = (2)
Total
4
8
6
8
26
- Shock Sptico
- Coagulopata de Consumo
- Distres respiratorio
Tumor de Klatskin
Trauma heptico
Hepatectoma atpica
I = (2)
II = (5)
III = (4)
IV = (1)
Total
2
10
12
4
28
- Shock Hipovolmico
- Hemoperitoneo
- Coma Heptico
- Disfuncin orgnica
Cirrosis Heptica
Hemorragia digestiva
Desconexin Porto-cigos
I = (0)
II = (8)
III = (3)
IV = (1)
Total
0
16
9
4
29
- Coma Heptico
- Hemorragia Masiva alta
- Shock hipovolmico
Ictericia obstructiva
Desnutricin
Derivacin bilio-digestiva ms
esplenectomia
I = (5)
II = (2)
III = (3)
IV = (2)
Total
5
4
9
8
26
- Shock hipovolmico
- Hemoperitoneo
- I.R.A.
- Disfuncin metablica
La puntuacin del riesgo quirrgico de los pacientes fallecidos es de 26 hasta 29 y consiste en la suma de
los doce riesgos quirrgicos. Como ejemplo, en el primer caso fallecido, tiene dos RQ IV, que sumados dan
8, a esto se adicionan los otros riesgos dando una puntuacin de 26 de RQ, total (Tabla N 4).
Complicacin
Segn se desprende del anlisis de los datos presentados en la Tabla N 5, observamos que el promedio de
la puntuacin total de los riesgos quirrgicos esta en
relacin directa a la evolucin, a menor puntuacin,
mejor evolucin, e inversamente, a mayor puntuacin,
mala evolucin.
Tabla N 5.- Relacin de la puntuacin promedio del riesgo quirrgico y la evolucin del paciente.
Tipo de Paciente
Donantes Renales
n=100
Ciruga General
n=100
Buena evolucin
n
Puntuacin
Complicaciones
n
Puntuacin
Mortalidad
n
Puntuacin
99
12,00
13,00
81
16,14
15
20,66
27,75
189
DISCUSIN
Segn Collins (1) el paciente que va a ser operado,
tiene posibilidades o riesgos de problemas en la intervencin o despus de esta y estn relacionados con factores propios del paciente, anestesia, el acto quirrgico
y el equipo que opera.
Los anestesilogos (3) analizaron los factores de riesgos de la anestesia, consideran una mortalidad aproximada de 1/10,000 casos promedios, especificando que
cuanto menos son los problemas del paciente, menores
sern los riesgos anestsicos.
Los estudios preoperatorios de los pacientes DR son
amplios y completos; personas completamente sanas
que fueron operados de ciruga mayor una nefrectoma
unilateral, completaron un programa de evaluaciones
preoperatorias que deberan estar en el rango normal
de acuerdo a un protocolo establecido. Teniendo como
base dicho programa nosotros establecimos un protocolo de doce evaluaciones preoperatorias con una escala de gravedad de riesgo de I al IV para cada uno de
ellos. Los riesgos evaluados fueron: Cardiolgicos,
neumolgicos, hepticos, renal, hematolgicos,
endocrinolgicos, neuro-psiquitrico, nutricional, infeccin-sepsis, inmunolgico, edad y tipo de ciruga.
La mayora de estos riesgos fueron evaluados por
los especialistas respectivos, que emitieron su opinin
y recomendaciones. Como ejemplo el RQ
cardiovascular, esta basado en la historia clnica, examen clnico y ECG. Solicitando un examen adicional
de acuerdo a opinin del especialista. Savino (4), propone estudios cardiovasculares ms amplios, con mtodos invasivos para tener datos ms cercanos a lo real,
pero segn nuestro criterio esto se aleja de lo prctico.
El aparato respiratorio es evaluado por el Neumlogo,
teniendo la directiva de suspender una operacin en caso
exista un alto riesgo pulmonar.
Otros riesgos pudieron ser evaluados por el servicio,
como el RQ heptico, basado en la clnica, bilirrubinas,
transaminasas, fosfatasas, protenas, etc. Es importante
el riesgo heptico sobre todo en aquellas enfermedades
crnicas tipo cirrosis (5). El estado renal y hematolgico
pueden ser evaluados igualmente por el servicio, a no
ser que existan evidencias clnicas y de laboratorio que
requieran de una evaluacin del especialista ( 6,7).
La infeccin y el estado de sepsis es un proceso
importante de evaluar en el paciente que va a ser ope-
CONCLUSIONES
1.- Los pacientes sanos donantes renales, con riesgo
quirrgico I, presentaron muy buena evolucin y sin
complicaciones asociadas.
2.- El grupo de ciruga general, present riesgos quirrgicos variados y alto ndice de morbi-mortalidad.
3.- La morbi-mortalidad fue en relacin directa al riesgo quirrgico estudiado, a mayor riesgo quirrgico,
mayor morbi-mortalidad.
4.- Los pacientes de alto riesgo o de ciruga mayor abdominal, deben ser evaluados preoperatoriamente en
forma completa, con los doce riesgos quirrgicos
propuestos.
5.- La puntuacin promedio de los riesgos quirrgicos
da un ndice predictivo de resultados de evolucin
postoperatoria: alrededor de 16 se espera una buena
evolucin; un promedio de 20 puntos o ms, complicaciones postoperatorias; valores de puntuacin
por encima de 27 puntos o ms, alto riesgo de mortalidad.
6.- En auditoras mdicas de casos quirrgicos complicados, se puede emplear esta escala de riesgos a fin
de determinar el pronstico del paciente.
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