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Resumen
Las infecciones de sitio operatorio (ISO) continan a ser causa importante de
morbilidad y de mortalidad en pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas.
Prolongan significativamente la estada hospitalaria y consecuentemente aumentan
el costo de la hospitalizacin.
Existen criterios bien definidos que permiten determinar la presencia
de una ISO y de categorizarla de acuerdo a su localizacin y a los factores de
riesgo subyacentes. Tales criterios, formulados por los Centros de Control de la
Enfermedad (CDC), permiten comparar las tasas de ISO en un mismo hospital o
entre diversos hospitales. Dicha informacin proporciona los datos necesarios para
instituir programas preventivos.
Los procesos destinados a prevenir las ISO deben ser considerados
prioritarios para los cirujanos y los comits de vigilancia y prevencin de
infecciones intrahospitalarias de todo hospital que cuente con un programa de
mejora de calidad.
La incidencia de ISO puede ser disminuida por medio de una mejor
preparacin pre-operatoria del sitio de incisin, adherencia estricta a las prcticas
de control de infeccin durante la intervencin y correcto empleo de profilaxis
antimicrobiana basada en datos locales. En el presente artculo se detallan las
actuales recomendaciones de los CDC para la prevencin de ISO.
Palabras claves: Infecciones de sitio operatorio. Normas de prevencin de
infecciones de sitio operatorio.
Correspondencia:
Dr. Nataniel Nelson Claros Beltrn
natanielclaros@gmail.com
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INTRODUCCIN
Anualmente entre 2% a 5% de las intervenciones quirrgicas se complican con
el desarrollo de infecciones de heridas. Dos tercios de ellas son infecciones
superficiales y el resto son infecciones profundas. Se considera que 77% de las
mortalidades que ocurren luego de operaciones quirrgicas son atribuibles al
desarrollo de infecciones de sitio quirrgico. Las infecciones quirrgicas son la
segunda causa ms comn de infecciones nosocomiales. (1) Representan entre un
15% a 18% de las infecciones en pacientes hospitalizados y si solo consideramos
a los pacientes operados, representan en ellos el 38% de las infecciones
nosocomiales. (1)
Por lo general, se reconoce que las ISO demoran el periodo de
recuperacin, prolongan la estada hospitalaria entre 7 a 10 das, aumentan la
morbilidad y mortalidad, pueden producir secuelas duraderas o permanentes y
consumen recursos adicionales para el diagnostico y tratamiento mdicos, as
como cuidados de enfermera. (1) La verdadera incidencia de las ISO vara de
cirujano a cirujano y de hospital a hospital.(2-4)
Las prcticas de prevencin y control de infeccin, incluyendo la vigilancia
epidemiolgica, facilitan la reduccin de las tasas de infeccin. La vigilancia
permite demostrar la magnitud del problema. Dicho proceso, en combinacin con
reportes regulares a los cirujanos y esfuerzos preventivos educativos, disminuye
el ndice de infecciones. Sin embargo, es importante reconocer que el proceso de
vigilancia epidemiolgica no puede substituir a esfuerzos activos de prevencin
y de control.
La ISO representa una falla en las defensas innatas locales o sistmicas
del husped para liberar a la incisin de contaminacin bacteriana. (3,4) La herida
quirrgica produce una prdida de continuidad de la piel y de los tejidos. La vasta
mayora de heridas quirrgicas sanan por intencin primaria. Tal hecho implica
que la piel y tejidos permanecen abiertos solamente durante un periodo limitado
de tiempo (minutos a horas), lo cual sustancialmente disminuye el grado de
contaminacin microbiana de la herida facilitando la prevencin de ISO.
El riesgo de contaminacin de la herida quirrgica depende en parte del
tipo de ciruga efectuada. Como las bacterias causantes de ISO por lo general
se originan de la flora endgena normal del paciente, la concentracin de
organismos presentes en la herida al fin de la operacin depende del sitio del
cuerpo operado. Algunos sitios del cuerpo albergan mayores concentraciones
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P6- Paciente con muerte cerebral que est siendo operado para
remover rganos para transplante.
240
241
Tipo de Herida
Limpia
Limpia contaminada
Contaminada
Sucia
242
134
19,14
10,4
Total
2,2
2,8
5,7
6,6
2,6
IC del 95%
3,21 - 6,10
4,11 - 7,75
7,44 - 14,5
FACTORES DE RIESGO
Se define como factor de riesgo cualquier efecto que contribuye a un incremento
243
Desnutricin / obesidad
A. Categoras quirrgicas
Reoperacin
244
E. Equipos
Procesos inadecuados de esterilizacin y desinfeccin
Reutilizacin de dispositivos invasores inadecuadamente procesados
F. Pabelln quirrgico
Prolongada estada pre-operatoria
Tcnicas inapropiadas de vendaje
Personal medico y de enfermera con adiestramiento inadecuado
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MEDIDAS PREVENTIVAS
La identificacin de los factores de riesgo permite elaborar medidas preventivas
especficas. Dichas medidas se detallan a continuacin:
Factores quirrgicos:
A. Estada en el pabelln quirrgico
B. Duchas preoperatorias
La fuente principal de organismos causantes de Infecciones de heridas
postoperatorias es la flora de la piel del paciente. Las duchas preoperatorias
con clorhexidina disminuyen el recuento de colonias microbianas de la
piel de 2,8 x102 a 0,3 x 102, pero pese a dicha accin no disminuyen
definitivamente el porcentaje de infeccin del sitio operatorio. (16,17)
Se debe recomendar a los pacientes que son admitidos el mismo da de
la operacin de ducharse o baarse con un antisptico la noche o maana
anterior a la operacin.
C. Cuidados de la piel
Evitar el afeitado de la piel- No es necesario remover los vellos a menos
que se hallen directamente sobre el sitio de la insercin y que su presencia
interferir con la operacin. La prctica de afeitar la piel la noche anterior
produce traumatismos y magulladuras de la piel lo cual aumenta el riesgo
de colonizacin e infeccin bacterianas. S se considera necesario remover
el pelo, es mejor hacerlo con una maquinilla en el quirfano al inicio
de la operacin.
246
D. Barreras protectoras
Se utilizan barreras protectoras (sea reutilizables o de uso nico)
impermeables a las bacterias y virus inclusive cuando mojadas.
Una vez que la piel ha sido desinfectada se aplican cuidadosamente las
barreras para evitar comprometer su integridad.
E. Profilaxis antimicrobiana
(18-20)
G. Indumentaria Quirrgica
Los estudios experimentales muestran que microorganismos pueden ser
sembrados a partir del cabello, piel no cubierta y las membranas mucosas
del equipo operatorio, razn por la cual se usan barreras protectoras.
Dichas barreras incluyen los pijamas quirrgicos, mascaras, gorros,
guantes y batas quirrgicas. Tambin protegen al personal de salud contra
potenciales patgenos presentes en la sangre del paciente. (23)
Prctica de uso de doble guante- Se sugiere esta prctica sobre todo
en casos prolongados o casos que requieren excesivas manipulaciones
puesto que un solo par de guantes puede desarrollar huecos o rasgaduras
microscpicas, lo que podra permitir el pasaje de bacterias de la piel del
operador al paciente.
248
(25,26)
I. Ventilacin
Existen tres elementos de diseo incorporados en los sistemas de
ventilacin para purificar el aire del quirfano:
Los estndares actuales requieren 15 cambios de aire por hora, de los cuales
3 deben ser de aire fresco. Se requieren 25 cambios de aire por hora si el
aire es recirculado. La temperatura ambiente debe mantenerse entre 2022C y la humedad mantenida entre 30-60%. Todo el aire acondicionado
debe entrar a nivel del techo y salir a nivel del piso. En lugares que
carecen de ventilacin mecnica es necesario dejar las ventanas abiertas,
cubrindolas con una malla protectora contra insectos o moscas.
J. Control de trfico
250
251
252
LPO
LPO
PP
LPO
PP
LPO
PP
Uso
Abreviaciones: Gram + = Bacterias Gram positivas; Gram - = Bacterias Gram negativas; E= excelente; B= bueno; R= regular;
P=pobre; LPO= Lavado pre-operatorio; PP= preparacin de la piel para ciruga. PCMX= Para-cloro-meta-xilenol; MTB=
Mycobacterium tuberculosis; H= Hongos; V= virus. *Actividad regular excepto para Pseudomonas aeruginosa, actividad aumenta
con el uso de un agente de quelacion como la EDTA. Adaptado de Larson E. Guidelines for use of topical antimicrobial agents. Am J
Inf Control 1988; 16:256-266.
Celular
Frmaco
Mecanismo
Gram
Gram MTB H
V
Rapidez
Actividad
Toxicidad
de Accin
+
-
de Accin
residual
Alcohol
Desnaturacin
E
E
B
B
B
Ms
Ninguna
Secador,
De Protenas
Rpido
Voltil
Clorhexidina
Disrupcin
E
B
P
R
B
Intermedio
Excelente
Ototoxicidad
Membrana
Keratitis
Celular
Yodo
Oxidacin/
E
B
B
B
B
Intermedio
Mnima
Absorcin
Yodoforos
Sustitucin
de la piel
Por Yodo
con
posible
toxicidad,
Irritacin
de la piel
PCMX
Disrupcin
B
R*
R
R
R
Intermedio
Buena
Datos
Membrana
Insuficientes
Celular
Triclosan
Disrupcin
B
B
G
P
?
Intermedio
Excelente
Datos
Membrana
Insuficientes
M. Esterilizacin de equipos
Los equipos crticos (aquellos que entran en contacto con tejidos estriles
o con el sistema vascular) requieren ser esterilizados.
Para la esterilizacin se puede utilizar:
Vapor bajo presin
Oxido de etileno
Otros mtodos aprobados (cido peractico, perxido de hidrgeno)
La falla de esterilizar adecuadamente causa infecciones postoperatorias.
La esterilizacin rpida debe reservarse solo para emergencias (por Ej.
Cuando un instrumento critico se cae o contamina) y no debe emplearse
para la esterilizacin de implantes (vlvulas, prtesis).
Uso del quirfano: personal, diseo y planificacin
Para evitar la transferencia de microorganismos no debe utilizarse la ropa
de quirfano fuera del quirfano. El personal del equipo quirrgico debe
utilizar batas y guantes estriles y debe lavarse las manos de acuerdo al
procedimiento de lavado quirrgico.
Se debe evitar el uso de recipientes abiertos de soluciones o desinfectantes
para disminuir el peligro de contaminacin con contaminantes
transportados por el aire, asimismo que el crecimiento de bacterias Gram
negativas capaces de colonizar las heridas. Se debe conservar los lquidos
en botellas cerradas hasta el momento de uso.
DE
Todos los miembros del equipo quirrgico deben tener las uas cortas y
no usar uas artificiales. No deben llevar joyas en las manos, ni en los
brazos.
El lavado quirrgico pre-operatorio incluye manos y antebrazos y se realiza
antes de tocar el campo estril, instrumental estril o la piel preparada del
paciente.
El lavado preoperatorio de las manos y antebrazos debe tomar 2 a 5
minutos con el uso de un antisptico apropiado, de amplio espectro, accin
rpida y con efecto persistente. (Tabla 3). Se deben lavar las manos y los
antebrazos hasta los codos.
Enjuagar las manos y antebrazos mantenindolos alejados del cuerpo, dejar
correr agua desde los dedos hacia los codos y secar con toalla estril.
En la efectividad del lavado quirrgico inciden: la tcnica del lavado, la
duracin, la condicin de la piel de las manos, la tcnica usada para el
secado y los guantes.
Profilaxis antimicrobiana
Administrar de acuerdo a las normas.
Aspectos Intraoperatorios
Ventilacin:
Mantener presin positiva en la sala de operacin con respecto a corredores
y reas adyacentes.
Mantener las puertas cerradas de las salas excepto cuando se necesita
entrar equipamiento, personal o paciente.
Limitar el nmero de personas que entra a la sala de operaciones al
mnimo.
Realizar limpieza hmeda del suelo al trmino del da o noche con una
solucin desinfectante de acuerdo a normas de aseo y saneamiento.
Muestras microbiolgicas:
Prcticas de anestesia:
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Tcnica quirrgica:
Manipular suavemente los tejidos, mantener hemostasia efectiva,
minimizar el tejido desvitalizado y cuerpos extraos, disminuir el espacio
muerto.
Emplear cierre de 1 intencin o cierre de 2 intencin s el sitio quirrgico
este muy contaminado.
Si el drenaje es absolutamente necesario usar sistema cerrado de
aspiracin. Colocar el drenaje separado de la incisin y retirar lo antes
posible.
Manejo de colostomas
Las colostomas pueden ser transitorias o permanentes. Existen diversos tipos:
colostoma en asa con puente de piel, en doble cao (Mikulicz), terminal,
dividida (Devine) y cecostoma. Se recomiendan las siguientes normas
generales en su manejo:
4. Uso de bolsas. La seleccin del tipo de bolsa a utilizar depende de: el tipo
y ubicacin de la ostoma, naturaleza del efluente, firmeza del abdomen,
presencia de pliegues, cicatrices o arrugas, edad, capacidad funcional,
destreza, visin y estilo de vida del paciente
257
Manejo de drenajes
Existen diversos tipos de drenajes que se utilizan con distintas finalidades. Las
normas se aplican a todos ellos:
6. Curacin del punto de salida del drenaje: no es necesaria, salvo que los
apsitos se encuentren manchados con secrecin del drenaje mismo.
Debe utilizarse la misma tcnica de curacin de las heridas quirrgicas.
258
CONCLUSIONES
Las infecciones de sitio operatorio (ISO) continan a ser causa importante de
morbilidad y de mortalidad en pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas.
Prolongan significativamente la estada hospitalaria y aumentan el costo de la
hospitalizacin.
Existen criterios bien definidos que permiten determinar la presencia de
una ISO y de categorizarla de acuerdo a su localizacin y a los factores de riesgo
subyacentes. Tales criterios, formulados por los CDC, permiten comparar las
tasas de ISO en un mismo hospital o entre diversos hospitales. Dicha informacin
proporciona los datos necesarios para instituir programas preventivos.
Los procesos destinados a prevenir las ISO deben ser considerados
prioritarios para los cirujanos y los comits de vigilancia y prevencin de
infecciones intrahospitalarias de todo hospital que cuente con un programa de
mejora de calidad. La incidencia de ISO puede ser disminuida por medio de una
mejor preparacin pre-operatoria del sitio de incisin, adherencia estricta a las
prcticas de control de infeccin durante la intervencin y correcto empleo de
profilaxis antimicrobiana basada en datos locales.
Conflictos de Inters: NC, LJ: ninguno
Reconocimientos: Los autores reconocen la ayuda de A.Elizabeth Juregui en el
trabajo editorial.
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