Msc. Nta. Tamara Pkozdi M.

Mtodo de apoyo nutricional.

Aporte directo por torrente sanguneo de :

Macronutrientes
Micronutrientes

Frmacos

Incapacidad utilizar TGI Intestino isqumico

por ms de 7 das
(sndrome de intestino Colitis ulcerosa grave
corto, sndrome pilrico
(megacolon txico)
etc.)
En desnutridos 0, 3, 5 das. Fstulas de alto dbito

Como suplementacin
de NE en pacientes
graves.

Perforacin u
obstruccin intestinal

leo paraltico

Peritonitis

Sndrome de intestino corto con

malabsorcin

Intolerancia a la nutricin enteral o

imposibilidad de lograr su acceso

Pancreatitis aguda necrohemorrgica en sus

primeras etapas o que no toleran la nutricin
enteral.

Estado crtico inicial

Inestabilidad hemodinmica
Inestabilidad metablica
Sepsis no controlada
Pacientes terminales?
Paciente catablico con expectativa de uso
de TGI en 5-7 das
Aparato digestivo funcional

Segn acceso

Segn preparacin

Np Central
Osmolaridad > 700 mosmol/l
Administracin > 7 das
Administracin va central

Np Perifrica :
Osmolaridad < a 700 mosmol/l
Duracin < 7 das
Administracin va perifrica

Catter de un lumen por va:

Subclavia
Yugular
Femoral
Ceflica

> aporte de nutrientes

> tiempo (+ de 10 a 14 das)

Catteres de ms de 1 lumen (en pacientes crticos) debe

dejarse uno exclusivo para la NPT (habitualmente el ms
largo).

Siempre debe controlarse radiolgicamente la posicin del

catter.

Vena perifrica

Corto plazo (hasta 14 das)

Puede ser concomitante con NE

Se debe cambiar cada 72 a 96 hrs. el sitio de

insercin para evitar complicaciones
asociadas al catter.

- Central de NP
- Campana de flujo laminar
- Tcnica estril

- Sistema premezclado

- 2 en 1 o 3 en 1

Premezcladas
Existen en el mercado para adultos 3 en 1 y 2 en 1 (sin

lpidos)
Fresenius, Braun, Baxter.
Inconvenientes:
exceso de lpidos
sin oligoelementos y vitaminas
falta de protenas

Realizadas en Centrales de Mezclas, cuando

existe el equipamiento o externalizacin del
servicio.

Ventajas

< Costo
riesgo de oxidacin ?
til si no se cuenta con central de NPT
Fcil almacenaje

Desventajas

Frmulas no se ajustan 100 % a los requerimientos

Contenido bajo en electrolitos
No contienen vits ni oligoelementos
riesgo de sobrehidratacin
riesgo malas prcticas (adiciones)

Receta Magistral
Aquella en la que se calculan especificamente los

nutrientes
Se emite receta
Cuando existe el equipamiento o externalizacin
del servicio

Ventajas
Frmula individualizada (restriccin volumen +

altos requerimientos)
riesgo de incompatibilidades (QF)
1 mezcla asptica / 1 lumen
Ingreso + homogneo de nutrientes

Desventajas
Alto costo riesgo de sobrealimentacin
vida vitaminas ?
oxidacin ?

Nombre paciente
Servicio
Edad
Peso
Nutrientes
Volumen total
Lpidos

Vitaminas
Oligoelementos
Tipo de va
Relacin molar
calcio-fosfato 1;2
Concentracin final
NP AA.

Aminocidos al 5, 10, 12,5 y 15 %

Glucosa al 5, 10, 20, 30 y 50 % (monohidra)

Lpidos al 10, 20 y 30 % (LCT o LCT/MCT. 3, 9)

Cloruro de sodio 10 % (17 meq Na/g) 5, 10 -20 ml

Acetato de sodio 30 % (11,9 mmol Na/g) - 10 ml

Cloruro de potasio 10 % (13,5 meq K/g) 5-10 ml

Sulfato de magnesio 25 % (8,3 mmol Mg/g) 5- 10 -15 ml

Fosfato monopotsico 15 %(7,3 mmol P/g)- 10 ml

Gluconato de calcio 10 % (4,6 mmol Ca/g) 10 ml

Oligoelementos (Zn 4mg, Cu 2,5 mg; Mn 1,5 mg, Cr 0,05 mg/ amp) 2ml otros con
Se, Fe, I y F

Multivitamnicos de uso parenteral (Norubit, Cernevit, Soluvit N, Vitalipid) 5 ml

AA
GLC
Lpidos
Electrolitos

Na, K (siempre cationes monovalentes primero)

Fosfato antes que sales de calcio

Preferir gluconato de calcio (ClCa favorece precipitacin)

Relacin Ca:P 1:2

No agregar HCO3

>pH>precipitacin

Sulfato de Magnesio

Multivitamnico

Compuesto menos estable

Magnesio tiende a adherirse al PVC
Vit K solo si <protrombina

Antes

Despus

Peso y talla

BALANCE HIDRICO

Balance hdrico

HGT C/6 hr

ELP, glc, funcin renal y

ELP, NUS, crea

heptica
Hemograma, PT,
Albmina, TG

TG primeras 24 hrs

Diario

Osm, P.hepticas, Ca,

PO4,Gases, Protrombina,
Hto, NUU, etc (Semanal)

Interrupcin
Transicional con NE
Comenzar reduccin con aporte 500 cal NE u oral
Reduccin de NP en 50% conforme la NE de

apoyo tolere 50% del requerimiento

Suspender NP cuando NE cubra 75%
Disminuir velocidad de infusin 1 a 2 horas antes
de suspender NP para evitar hipoglicemia de
rebote (glc 30 a 60 minutos post interrupcin)

Continuo
Flujo constante, sin interrumpir durante 24 horas
Inicio: 30-40 ml ( 50% de las necesidades

nutricionales del paciente)

Pacientes inestables hospitalizados.

Cclico
Pacientes domiciliarios
Controles perifricos de glicemia para detectar

hipo e hiperglicemia.

Infusin por bomba

Puede ser institucional o

domiciliario
Flujo constante
predeterminado
Bomba
Liviana
Fcil de programar
Batera
Suministros completos.

Goteo

Cuando no se dispone de bomba

Mayor riesgo de complicaciones
Flujo variable por la manipulacin
Uso de microgoteo.
Requiere control mayor.

Va exclusiva para la nutricin parenteral

Reservar la va distal cuando se usa catter multilumen

Las mezclas permanecern instaladas slo por 24 horas

Observar las mezclas en busca de precipitacin y

turbidez

No reinstalar una NP que haya sido descontinuada

Instalar suero glucosado al 10% en caso de interrupcin

abrupta de la infusin

Establecer y seguir protocolos para la monitoria del

paciente.

No medir presin venosa central o toma de muestras

sanguneas a travs de la va de la NP
Mantener refrigerada, a 4C, la NP que no se est utilizando
Retirarla del refrigerador 15 minutos antes de su infusin
Verificar que est a temperatura ambiente
Utilizar filtros de 0,22 micras cuando se administre la NP que
contenga fosfato y calcio en cantidades lmite (mezcla 2:1)
Utilizar filtros de 1,22 micras cuando la NP contenga lpidos
(mezcla 3:1).

1.- Relacionadas al catter

2.- Metablicas
3.- Gastrointestinales

Insercin:
Neumotrax
Hemotorax
Quilotorax
Posicin:
Flebitis
Trombosis
Infeccin
Sitio insercin:
Bacteremia
Sepsis

Relacionadas
Con el husped

Prevencin
Asepsia y antisepsia

Con las soluciones

Buenas prcticas

utilizadas
Con el catter.

Orientacin al paciente

Guas de manejo

y a los familiares
Va exclusiva para NP
No tomar muestras de
sangre por la va de la
NP.

Hiper hipoglicemia
Retencin nitrogenada
Hiper hipokalemia
Hiper hiponatremia
Hiper hipocalcemia
Hiper hipomagnesemia
Acidosis metablica (hiperclormica)
Hipertrigliceridemia
Deficiencia de AG esenciales, minerales traza y vitaminas
Sindrome de Sobrealimentacin
Barro biliar, coledoco y colelitiasis
Colestasia, hgado graso, aumento enzimas hepticas

Glucosa: Debe instaurarse un

protocolo de estricto control de la
glicemia ( B) en un rango de 110150 mg/dL. ( E).

El aporte de glucosa no debe

superar 5mg/kg/minuto, para
prevenir hiperglicemia y mayor
produccin de CO2

VENTAJAS

Fuente energtica (1,1 a 3,0

Kcal/ml)
Fuente de AG esenciales ( 6 y
3)
Pueden ser administradas por
va perifrica (260 a 380
mOsm/l)
Disminuyen necesidades de
altos aportes de glucosa (< 7
g/kg . d)

DESVENTAJAS

Hipertrigliceridemia (> 400 mg/dl)

por sobredosis o infusin rpida

Bloqueo sistema retculo-endotelial

Pancreatitis

Lipoperoxidacin :dficit de
tocoferol
Embolias grasas por error en
preparacin de mezclas 3 en 1.
Hipoxemia ( difusin)
Aportes excesivos de cidos grasos
6

Inmunosupresin ( PGE 2)
Aumento de estados pro-inflamatorios (
LTB4)

Alteracin de la funcin heptica

Esta complicacin suele ser ms

acentuada cuando se utiliza la NP como
nico medio de nutricin y por
consiguiente hay falta de estmulo del tubo
digestivo.
Esta complicacin puede disminuirse
mediante el suministro de pequeas
cantidades de alimentos por va enteral,
siempre que sea posible.
Las pruebas de funcin heptica deben de
ser medidas periodicamente en pacientes
recibiendo NP.

Estricto control para:

Complicaciones

Prevencin

Hiperglicemia

5-7 g/kg glucosa y

monitoreo estricto

Hipoglicemia

retiro gradual de
NPT

Sindrome
Realimentacin

Aporte calrico
progresivo, control
P, K y Mg

Hipertrigliceridemia

Triglicridos basales
y post infusin

Hipercapnia

Aporte glucosa
limitado

Infeccin de catter

Normas para
manipulacin de
catteres

Mantener balance

hidroelectroltico y acido
base adecuado.
Asegurar efectividad y
metas nutricionales
Evitar complicaciones
mecnicas, metablicas
y digestivas.

Hay dos problemas principales en el paciente:

Preparado no apto para ser administrado, desde

el punto de vista fisicoqumico (tamao de

glbulo de grasa o la formacin de precipitados
pueden ocluir los capilares) con riesgo de
complicaciones e incluso muerte.
Preparado con concentracin de nutrientes
utilizables metablicamente inferior a los
requerimientos; debido a degradacin de
vitaminas, oxidacin de aminocidos, generacin
de lipoperxidos).

Una vez preparada es de expiracin limitada.

Hay interacciones y degradacin de
nutrientes.
Influyen orden de adicin de nutrientes,
condiciones ambientales e insumos usados.

Presencia de precipitados de fosfato clcico

Separacin de la emulsin (coalescencia)

Valores extremos pH, menor estabilidad,

menos solub, calcio, fosfato.
pH estable 5-7
Lpidos insaturados y de cadena larga mayor
inestabilidad(Adolph, 1999; Driscoll,2000).
Vitaminas, A, E y B12 se degradan por la luz,
oxgeno y temperatura ambiental,
respectivamente( Hass,2002; Balet y
Cardona, 2000; Carreo, 2001).

Na y Cl =
80-100 meq/da (5,8 g)
1-2 meq/kg/da
1 meq =59mg de NaCl

K = 80 100 meq/da (8,3 g) Mximo 40 meq/hora por va

central
Ca = 15 20 meq (0,2 0,3 meq/kg/d = 0 3,2 5,4 g) [1 amp = 2,3
mmol] (1 g = 4,6 meq)
Mg = 15 25 meq (0,25 0,35 meq/kg/d = 1,8 3,12 g) [1 amp = 8
mmol] (1 g = 8 meq)
P04 = 20 30 mM (7 9 mM/100 Kcal = 2,7 4 g )(1 g = 7,1 mM).

Relacin Ca/P04 =
20 ml 10% 5 mmol Calcio 2 amp Ca 1
10 ml 15% 1,5 g 10 mmol Fsforo 1 amp P04

INTRALIPID 20 %

LIPOFUNDIN 20
%

CLINOLEIC
20 %

OMEGAVEN
10 %

S.M.O.F.
20 %

FUENTE
LIPIDOS

100 % soya

50 % coco
50 % soya

80 % oliva
20 % soya

100 %
pescado
*

30 % soya
30 % coco
15 % oliva
25 %
pescado

F-lpidos
(g/L)

12

12

12

12

12

Glicerol

22

25

22.5

25

25

OSM

350

380

270

273

380

VIT E

++

Zn

Tracitrans Plus

Tracutil

Tracelyte

Ampolla
x 10 mL

Ampolla
x 10 mL

Ampolla
x 2 mL

Fresenius

B.Braun

Sanderson

Requerimientos Adultos

6,538 mg

3,27 mg

1,994 mg

6,4 mg*

0,275 mg

0,55 mg

0.412 mg

0,15 0,8 mg*

1,271 mg

0,76 mg

0,985 mg

0,5 1,5 mg*

Fe

1,117 mg

1.95 mg

1,1 mg*

Mo

0,019 mg

0.01 mg

0,02 0,05 mg**

Se

0,031 mg

0,02 mg

0,03 0,05 mg*

0,127 mg

0.13 mg

0,07 0,14 mg**

0.950 mg

0,57 mg

0.95 mg*

0,010 mg

0.01 mg

++

Mn
Cu

++

+3

Cr

+3

0,016 mg

0,01 0,015 mg*

VITALIPID +
SOLUVIT ENTERAL = DRI PARENTERAL

VITAMINA

CERNEVIT

NORUBIT

A
C

3500 UI
125 mg

1700
100

3300
100

900 ug -3000 UI
90 mg

1000 ug
100 mg

220 UI - 5.5 ug

200

200

200 UI -5 ug

E
B1

11.2 mg
3.51 mg

10
3.36

10
2.5

600 UI- 15 ug
33 UI (sint)- 15
mg
1.2 mg

RIBOFLAVINA
NIACINA
B6

4.14 mg
46 mg
4,53 mg

3.6
40
4.86

3.6
40
4

3.6 mg
40 mg
4 mg

FOLATO
B12
BIOTINA

414 ug
6 ug
69 ug

400
5
60

400
5
60

1.3 mg
16 mg
1.7 mg
200 +200 ug
(sint)
2.4 ug
30 ug

PANTOTENICO
K

16.2 mg
-

15
-

15
150

5 mg
120 ug

15 mg
1000 ug

10 mg
3 mg

400 ug
5 ug
60 ug

NaCl:
1-2meq/kg/da
1-2 * 70= 70 meq/da
1 amp de 10ml al 10% tiene 17 meq
Por lo tanto seran 4 ampollas

KCl:
1-2meq/kg/da
1-2 * 70= 70 meq/da
1 amp de 10ml al 10% tiene 13,5 meq
Por lo tanto seran 5 ampollas

Mg:
15-25 meqda
15 meq/da
1 amp de 5ml al 25% tiene 10 meq
Por lo tanto seran 1,5 ampollas

Ca:
10-15 meq/da
10 meq/da
1 amp de 10ml al 10% tiene 4,6 meq o 2,3 mmol
Por lo tanto seran 2 ampollas

20ml 10%-5mmol Calcio

Po4:
10-15 mmol/da
10 mmol/da
1 amp de 10ml al 15% tiene 7,1 mmol
Por lo tanto seran 1,5 ampollas

10ml 15%-10mmol Calcio

Relacin Ca/Po4=1/2
5 mmol de Calcio
10mmol de Fsforo

En general
Sulfato de Zn: 1 amp 10 ml al 0,88% tiene 8,8 mg de

sulfato de Zn = 2 mg de Zn por ml
Por lo general dejamos 5-10mg

Oligo: 1 amp 2 ml
Vit: 5 ml de cada una

Tiene Oligoelementos
En general no lo usamos porque contiene:

Fe

Adems de : Mg, Se, Cu, Zn, Cr, Mo, etc

Ejercicios

CONSENSO ESPAOL SOBRE

PREPARACION DE MEZCLAS NUTRIENTES
PARENTERALES 2008
Elsevier: Compatibilidad de frmacos con NP