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Antrag auf Einschreibung

fr das WS

2016/2017

SS

EINSCHREIBUNGS- UND PRFUNGSWESEN


BEREICH EINSCHREIBUNG

2016

Matrikel-Nr.:

CAMPUS ESSEN

CAMPUS DUISBURG

Universittsstrae 2
45117 Essen

Geibelstrae 41
47057 Duisburg

(Bitte nicht ausfllen)

Persnliche Daten
Name

Rath

1. Staatsang.

Vorname

Johannes

2. Staatsang.

Geschlecht

mnnlich

Strae, Nr.

Geburtsdatum 23.03.1998

Zusatz

Geburtsort

Duisburg

PLZ, Ort

Geburtsland

Deutschland

Telefon

Geburtsname

Johannes Rath

E-Mail

Deutsch

Passfoto
Kleiststr. 36

47166

Bitte kein
gescanntes oder
kopiertes Foto
verwenden!

Bitte einkleben!

Duisburg

Nicht antackern!

01573/6282212
johannes.rath@outlook.de

Waren Sie bereits an einer deutschen Hochschule immatrikuliert?

Nein

Wenn Ja: Wie viele Hochschulsemester (insgesamt inkl. Urlaubssemester):


Ersthochschule

Semester der Ersteinschreibung

Haben Sie bereits ein Studium in Deutschland abgeschlossen?

Nein

Fr welche/n Studiengang/-gnge beantragen Sie die Einschreibung?


1. Studiengang

ggf. 2. Studiengang

Studienabschluss

Bachelor of Science (B.Sc)

Studiengang/-fach

Elektrotechnik und Informationstechnik (B.Sc)


Studiengang/-fach

Ggf. 2. Studienfach

Studienabschluss

Ggf. 2. Studienfach

Nur auszufllen, wenn Sie mehr als ein Fach bzw. einen Studiengang whlen
In welchem Fach mchten Sie wahlberechtigt sein?
In welchem Fach mchten Sie durch das Mentoring-System betreut werden?
Informationen zum Mentoring-System: http://www.uni-due.de/zfh/ude_mentoring_system.php)

NUR VON DER HOCHSCHULE AUSZUFLLEN


HZB

Semester

Vorsemester

AB Inland

AB Ausland

Ausl-Stud.

Sonstige

Schlssel

HSSem

Hochschule

AB Art

AB Art

Land

Alumni

Datum

UnterbrSem

Abschluss

Fach

Fach

Monate

KV

Ort

KlinSem

Fcher

Datum

Datum

Stempel/Unters.

Note
Hochschule

Datum/Krzel

JA

NEIN

Auslandsstudium
Waren Sie bereits an einer Hochschule im Ausland eingeschrieben?
(Bei Erasmussemester bitte nein ankreuzen)

Wenn ja:
In welchem Staat waren Sie im Ausland eingeschrieben?
Wie viele Monate waren Sie im Ausland eingeschrieben?
Haben Sie bereits ein Studium im Ausland abgeschlossen?
Wenn ja:
In welchem Staat haben Sie Ihr Studium abgeschlossen?

Angaben zu vorangegangenen Studien


Haben Sie in Ihren vorangegangenen Studien Prfungen endgltig nicht bestanden?

Falls ja: Fr die Einschreibung ist das vom Bereich Prfungswesen (ggf. auch vom
zustndigen Prfungsausschuss) unterschriebene Formular Prfung des Antrags auf
Einschreibung erforderlich.

Studienbeitragsdarlehen (NRW-Bank)
Haben Sie mit der NRW-Bank einen Vertrag ber ein Darlehen zur Finanzierung der
Studienbeitrge abgeschlossen?

Bitte tragen Sie hier die Antragsnummer ein:

Ich versichere,

dass der Sozial- und Studierendenschaftsbeitrag bis sptestens zum Semesterbeginn (WS 01.10., SS 01.04.) bzw. bei einer
Einschreibung nach dem 01.10. / 01.04. innerhalb von 14 Tagen nach der Einschreibung bei der Hochschule eingegangen ist,
dass ich nicht vom Studium an einer anderen Hochschule der Bundesrepublik Deutschland ausgeschlossen bin,
dass ich keine fr die Einschreibung erforderliche Prfung nicht bestanden habe,
dass ich keine in den Prfungsordnungen vorgesehenen Prfungen und/oder Leistungsnachweise fr die zur Einschreibung
beantragten Studiengnge endgltig nicht bestanden habe,
dass alle gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen.

Wichtige Hinweise
Bei noch nicht akkreditierten Bachelor- und Masterstudiengnge kann es noch zu Vernderungen der zu absolvierenden Leistungen
kommen.
Mir ist bekannt, dass unvollstndige Antrge nicht bearbeitet werden und wahrheitswidrige Angaben die Exmatrikulation zur Folge
haben knnen.
Ich nehme zur Kenntnis, dass die Universitt meine Adressdaten (gem 8 Abs. 5 HG NRW) zur Kontaktaufnahme bei Befragungen
in und nach meiner Studienzeit sowie zur Durchfhrung ihrer Alumni-Arbeit nutzt. Der Verarbeitung und Nutzung meiner Daten kann
ich jederzeit mit Wirkung fr die Zukunft beim Sachgebiet Einschreibungs- und Prfungswesen widersprechen.
Ich nehme ebenfalls zur Kenntnis, dass die Universitt meine Daten fr Zwecke des Stipendienvorschlagswesens der Fakultten sowie
fr die Betreuung im Rahmen des UDE-Mentoring-Systems verwendet. Der Verwendung meiner Daten kann ich jederzeit mit Wirkung
fr die Zukunft beim Sachgebiet Einschreibungs- und Prfungswesen widersprechen
Ich akzeptiere die Hinweise (siehe Beiblatt Wichtige Hinweise des Einschreibungswesens zur Einschreibung) zur Nutzung des
multifunktionalen Studierendenausweises mit meiner Unterschrift. Gleichzeitig bin ich damit einverstanden, dass meine persnlichen
Angaben, die durch die Benutzung der Karte entstehen, von der Universitt Duisburg-Essen im Rahmen der datenschutzrechtlichen
Bestimmungen gespeichert und verarbeitet werden drfen.
Die Benutzungsordnung fr die Universittsbibliothek und das Zentrum fr Informations- und Mediendienste (ZIM) an der Universitt
Duisburg-Essen in der jeweils gltigen Fassung erkenne ich mit der Einschreibung an.

25.06.2016
Datum

Unterschrift