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TEMA 24. PARTO PRETRMINO.

PARTO POSTRMINO
Interrupcin del embarazo:

Aborto antes de la semana 22 (<500 gr)

Parto pretrmino semanas 22-37 (500-2500 gr)

Parto a trmino semanas 37-42

Parto postrmino despus de las 42 semanas

El bajo peso es un peso fetal menor o igual a 2500 gr en el momento del nacimiento. Hay fetos de bajo peso, cuyo peso no es adecuado
para su edad gestacional, puesto que tienen un retraso de su crecimiento (CIR). Los fetos de bajo peso constituyen un problema sanitario
importante, ya que suponen un 70% de la morbi-mortalidad perinatal, problemas en su desarrollo mental y fsico. Estas alteraciones sern
ms frecuentes cuanto ms adelantado nazca el feto:

Riesgo de muerte 180 veces mayor

Gran carga econmica y social (mucho presentan discapacidades)

Elevado coste sanitario

PARTO PRETRMINO (32-37 SEMANAS)


Pueden ser maduros o inmaduros/prematuros. El concepto de inmadurez se basa en el no desarrollo de estructuras pulmonares,
digestivas, neurolgicas Es decir, estos fetos son incapaces de adaptarse a la vida extrauterina. Se clasifican los partos pretrmino
segn semanas de gestacin:

Tipo I antes de la semana 28

Tipo II 28-31

Tipo III semana 32-36

Causas de muerte en el parto pretrmino:

Dificultad respiratoria: distres respiratorio consecuencia de produccin insuficiente de surfactante

Hemorragias cerebrales

Infecciones debidas a que su sistema inmune es deficiente y a que en muchos casos el parto pretrmino es consecuencia de
rotura de bolsa prematura (facilita el acceso de los grmenes al tero y al feto).

El parto pretrmino se produce en un 2-10% de los partos nicos y en el 40% de los partos gemelares (la tcnicas de reproduccin asistida
han hecho aumentar la incidencia de partos pretrmino).
En el 50% de los casos la etiologa es desconocida, el otro 50% se reparten entre rotura prematura de membranas e iatrogenia:

Factores cronolgicos error en el clculo del tiempo de gestacin (FUR incorrecta)

Factores iatrognicos en patologa asociada al embarazo como DM e HTA el funcionamiento tero-placentario no es el


correcto por lo que llega un momento que el feto est mejor fuera que dentro. El parto ser inducido por el mdico

Causas ovulares
-

Embarazos gemelares: el 40% de partos gemelares son prematuros

Exceso de lquido amnitico: hiperdistensin que favorece la aparicin de contracciones uterinas

Rotura prematura de membranas: 10% de los partos (a trmino 80% y pretrmino 20%). Responsable del 40% de los partos
pretrmino. Administrar ATB y retrasar en lo posible el parto hasta la madurez fetal necesaria para nacer.

Toxemias e hipertensin.

Desprendimiento prematuro de la placenta de una placenta normalmente inserta o abruptio por un hematoma
retroplacentario. Alto riesgo de mortalidad fetal.

Placenta previa: se inserta a nivel cervical y se produce hemorragia con parto antes de hora.

Patologas maternas:
-

Que requieran una intervencin quirrgica e irriten el tero

Malformaciones del aparato genital materno (ej- utero doble)

Tumores uterinos (miomas)

Infecciones de orina, las cuales se asocian a parto pretrmino con gran frecuencia

Infecciones vaginales: ureaplasma urealyticum, vaginosis bacteriana, estreptococo agalactie. Estreptococo agalactie del
grupo B (EGB) puede infectar al feto en parto (neumona grave y meningitis). Cultivo recto-vaginal en la semana 36-37 para
descartarlo. En caso positivo administrar penicilina en el suero a la embarazada durante el parto.

Factores socioeconmicos: estrs.

Diagnstico de la amenaza de parto pretrmino (APP)

APP: aparicin de dinmica uterina regular antes de la semana 37 de gestacin, acompaada de modificaciones cervicales.
1.

Sntomas: sintomatologa imprecisa. Contracciones uterinas persistentes detectadas clnicamente o mediante registro
cardiotocogrfico, dolor lumbar que se irradia a hipogastrio, calambres abdominales, presin en hipogastrio, sangrado vaginal o
spotting y/o modificaciones o aumento del flujo vaginal.

2.

Historia clnica. FUR, valorar posibles factores etiolgicos, tacto vaginal y enviar al hospital.

3.

Monitorizacin fetal: frecuencia cardaca fetal (descartar PBF) y contracciones uterinas.

4.

Cambios en el crvix (BASE DEL DIAGNSTICO). Para ello se usa el tacto vaginal, ecografa del canal cervical y la exploracin con
espculo (aprovecharemos para hacer un cultivo de las secreciones cervicovaginales)
-

Tacto vaginal: condiciones mximas de asepsia (APP se asocian a RPM). Valorar dilatacin, borramiento, posicin y
consistencia del cuello y altura de la presentacin. Bishop>6 modificacin evidente del cuello y parto difcil de parar. EL
TACTO VAGINAL, FUERA DEL AMBIENTE HOSPITALARIO, EST CONTRAINDICADO SI EXISTE HEMORRAGIA POR RIESGO DE
PLACENTA PREVIA.

Eco vaginal: permite medir distancia entre orificio cervical interno y externo (distancia normal 3-4 cm). Si la longitud es
menor de 20-25 mm, altas probabilidades de que se produzca el parto.

5.

Test de fibronectina: su presencia a partir de la semana 24 es poco frecuente y puede indicar separacin de membranas. En el
embarazo normal aparece de nuevo en las secreciones 2-3 das antes del parto y en las mujeres que van a tener APP pueden
aparecer hasta 4 semanas antes. La prueba tiene validez entre las 24-34 semanas. La presencia de fibronectina en las secreciones
vaginales triplica la incidencia de parto pretrmino en mujeres que presentan contracciones uterinas. Gestantes con
fibronectina-: reducido riesgo de tener un parto pretrmino, podremos evitar tratamientos e intervenciones innecesarias
(tocolisis).

6.

Edad gestacional: biometra fetal por ecografa. til la eco del principio del embarazo (longitud craneocaudal). Dimetro
biparietal, dimetro de abdomen, longitud del fmur, estudio de la placenta y el LA, vitalidad fetal, descartar malformaciones

7.

Madurez fetal mediante estudio del lquido amnitico (amniocentesis). Feto maduro: ndice lecitina/esfingomielina >2,5,
fosfatidilglicerol presente y >32.000 cuerpos lamelares/microlitro.

8.

Analtica:
-

Sangre: hemograma, PCR (elevada si infeccin). En el caso de infeccin amnitica como causa de la APP, podr existir
leucocitosis con desviacin a la izquierda, aumento de PCR, fiebre materna, taquicardia fetal o alteraciones del registro
cardiotocogrfico. Es preciso tanto al ingreso como posteriormente controlar el pulso, la TA y la T.

Orina: sedimento y cultivo urinario para ver si hay ITU (asociada directamente a parto pretrmino)

Cultivo de secreciones cervicovaginales y rectales, donde adems se descarte la presencia de EBG.

Tratamiento
a)

MEDIDAS DE DETENCIN DEL PARTO:


-

Reposo, aadiendo sedantes (diazepam) si necesario

Tocolticos, con sustancias teroinhibidoras. Frmacos que relajan el tero solo cuando el feto es inmaduro y siempre
descartando situaciones en las que no est indicada la tocolisis (malformaciones, desprendimiento de placenta, error de
data)

-mimticos (RITODRINA, PREPAR): estimula receptores 2 uterinos, relajando la fibra muscular y disminuyendo
las contracciones uterinas. Las taquicardias maternas pueden alcanzar los 160 lpm, hiperglucemia e hiperkaliemia.
Se han descrito casos de edema agudo de pulmn.

Inhibidores de los canales de Ca++ (NIFEPIDINO, ADALAT): impiden la entrada de calcio a la clula. Mejor en
madres diabticas. Relaja las clulas miometriales. Si la dilatacin cervical es <2cm y el cuello est borrado menos
del 80% usar inicialmente nifepidino oral.

Inhibidores de las prostablandinas (INDOMETACINA): utilizar cuando haya contraindicacin para los anteriores. No
despus de la semana 34 por riesgo de cierre precoz del ductus arterioso (provocando HT pulmonar en el feto).
Tambin puede provocar oligoamnios.

Antagonista de la oxitocina (ATOSIBAN, TRACTOCILE): es el ms utilizdo en el mbito hospitalario. Aunque es


caro, no tiene los efectos secundarios del PREPAR. Si la dilatacin es >2cm y el cuello est borrado ms del 80% se
usar tocolisis preferentemente con tractocile (y sino prepar).

Los que menos efectos secundarios tienen son el atosiban y el nifepidino, con similar eficacia clnica, aunque el nifepidino
tiene como inconveniente no aparecer como tocoltico en su ficha tcnica. Todos los tocolticos tienen una eficacia uteroinhibidora parecida, por lo que su eleccin debe hacerse en funcin de sus efectos secundarios.
El uso de los tocolticos no ha logrado disminuir las tasas de prematuridad. El objetivo fundamental es dar el tiempo
necesario (24-48h) para permitir la maduracin pulmonar con corticoides. El objetivo secundario es prolongar la gestacin
para aumentar la supervivencia sin secuelas. Cada da de prolongacin del embarazo supone una mejora en las tasas de
supervivencia y una reduccin de la morbilidad neonatal.

Maduracin pulmonar: inducir la maduracin de los neumocitos con 24 mg de BETAMETASONA i.m. en dos dosis iguales de
12 mg separadas en el tiempo 12-24 h. Tambin tiles para la prevencin de la hemorragia intraventricular y la enterocolitis
necrotizante.

Antibiticos: cuando haya rotura de bolsa prematura para evitar la infeccin fetal. En casos de APP sin rotura prematura de
membranas, no se recomienda la administracin de antibiticos de forma rutinaria.

Neuroproteccin fetal con sulfato de magnesio: para reducir el riesgo de parlisis cerebral, ante la sospecha de parto
pretrmino inminente se recomienda administrar sulfato de magnesio hasta el parto o durante 12-24 horas.

b)

CUANDO NO PODAMOS EVITAR QUE SE PRODUZCA EL PARTO O EL FETO MADURO, DEJAR EVOLUCIONAR EL PARTO
-

Preferible via vaginal y anestesia epidural (la general puede deprimir mucho al feto).

Evitar que el periodo expulsivo sea prolongado: episiotoma amplia, frceps profilctico y nunca vacuo (riesgo de
hemorragia intracraneal por inmadurez del hgado e insuficientes factores de coagulacin vitamina K dependientes)

Cesrea, siempre y cuando:

Prdida del bienestar fetal

Situacin anmala (oblicua o transversa)

Siempre que el feto est en presentacin podlica, principalmente si supone un peso inferior a 1500 g, evitndose
as la distocia de cabeza ltima (hasta la semana 36 la cabeza fetal tiene dimetro mayor que el tronco). Cuando un
feto pese >1500 gr y presentacin podlica est indicada la cesrea, aunque no sea primigesta.

Buen control de monitorizacin y buen equipo perinatolgico para poder tratar las complicaciones
(hipoglucemias, distrs respiratorio) Algunos fetos precisarn incubadora y tratamiento con surfactante
despus del nacimiento.

EMBARAZO CRONOLGICAMENTE PROLONGADO (ECP) PARTO POSTRMINO (>42 semanas)


El falso ECP se produce por un fallo al calcular la fecha de parto. ECP real:

Fisiolgico: la placenta funciona perfectamente y el feto sigue creciendo feto macrosmico. Parto distcico (frceps o
ventosa) porque el nio sea demasiado grande o incluso practicar cesrea.

Patolgico: la placenta no funciona bien, es insuficiente, dando lugar a un CIR II (feto distrfico, con gran riesgo de muerte
intratero).

Se debe llevar una vigilancia exhaustiva a partir de la semana 40, realizando una o dos veces a la semana:

Monitorizacin o test no estresante

Amnioscopias

Evaluacin de la cantidad del LA por eco: tcnica de mxima laguna ms vlida que la medicin del ILA en ECP

Perfil biofsico: valoracin del LA junto con la monitorizacin.

Si el parto no ha tenido lugar en la semana 42 ingreso hospitalario. Si efectivamente la mujer est pasada de cuentas (importante revisar
la eco del primer trimestre) deber provocarse el parto:
1.

Rotura de bolsa (amniorexis) cuando el crvix est favorable y goteo con OXITOCINA

2.

Maduracin previa del crvix con PROSTAGLANDINAS para la posterior induccin con oxitocina. Dos formas de PG:

3.

Gel vaginal que se aplica en el crvix, DINOPROSTONA (PREPIDIL)

Dispositivo vaginal extrable con 10 mg de DINOPROSTONA (PROPESS). Forma ms segura y usada.

Cesrea si: RPBF, no progresin del parto o sospecha de desproporcin plvico-ceflica.

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