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ditorial
Pathologie artrielle
tude des lsions coronaires chez la femme de race Noire : donnes prliminaires du REgistre Prospectif des Actes de
Cardiologie Interventionnelle de lInstitut de Cardiologie dAbidjan (REPACI). R. NGUEttA, K.YAYEhd,
A. EKOU, h. YAO, M.P. NChO-MOttOh, I. ANGORAN, C. KONIN, I. COUlIBAlY, J.B. ANZOUAN-KACOU,
R. SEKA, A.M. AdOh ............................................................................................................................................ 5
thrombophilie et maladie thrombo embolique veineuse / Mise au point. M. CAZAUBON, V. ARFI .......................... 13
la mesure de lindice de pression systolique, un moyen simple pour le dpistage de lartriopathie asymptomatique
des membres infrieurs en population semi-rurale au Sngal. A. MBAYE, E. KlUVI, K. BABAKA, A.A. NGAdE,
K. NIANG, N.d. GAYE, M. FAYE, B.dOdO, F. AW, S.A. SARR, M. dIOUM, M. BOdIAN, M.B. NdIAYE,
Ad. KANE, M.NdOUR-MBAYE, M. dIAO, B. dIACK, M. KANE, d. dIAGNE-SOW, A. KANE ........................ 18
la maladie veineuse chronique dans une population noire africaine: aspects pidmio-cliniques et facteurs
dterminant. C. KONIN, E. SOYA, M. ESSOUBO, E. MONNEY, A. S. ESSAM NlOO,
J.B.ANZOUAN-KACOU, M. AdOh .................................................................................................................... 25
Thrombose
Formation continue
tude SOS (Smiologie Oscultation Stthoscope): intrt dune dmarche pdagogique structure associe
lutilisation dun stthoscope lectronique dans le cadre de lapprentissage de la smiologie auscultatoire.
tude prospective auprs de 30 tudiants du deuxime cycle des tudes mdicales. E. ANdRS, C. BRANdt ........ 35
E-care: une e-plateforme pour une prise en charge optimise des patients vasculaires, en particulier atteints
dinsuffisance cardiaque. E. ANdRS, S. tAlhA, O. KEllER, M. hAJJAM, J. hAJJAM, S. ERV, A. hAJJAM ...... 44
Cas clinique
Volumineuse dissection aortique sur syndrome de Marfan dans sa forme caricaturale. Ad. KANE, S. A. SARR,
A. S. SOW, d. SIddIKAtOU, A. tABANE, M. BOdIAN, M. B. NdIAYE, M.dIAO, A. KANE, S.A. BA .................. 48
Analyse darticles
Randomized trial of Stent versus Surgery for Asymptomatic Carotid Stenosis. C. PEtItJEAN ................................ 53
chec de ltude Space2 : pourquoi ? C. PEtItJEAN................................................................................................ 54
Histoire de la mdecine
henri Conneau (1803-1877), mdecin personnel de Napolon III. J.-M. MOUthON .............................................. 56
Bulletin dadhsion la SFA ................................................................................................................................................
Bulletin dabonnement..........................................................................................................................................................
Recommandations aux auteurs.............................................................................................................................................
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ditorial
ditorial
Innovation 2016 : la sfa sest investi
dans le dpistage cardiovasculaire
our commencer lanne 2016, la SFA a dcid de mener une campagne de dpistage des maladies vasculaires auprs du grand public.
La premire manifestation sest la Martinique, le 10 janvier 2016, dans le cadre prestigieux de lhippodrome
de CARRERE (Fort de France).
Nous avons obtenu laccord des Autorits locales, des clubs Kiwanis et Cur de Crole et lappui de nos collgues cardiologues (Association des cardiologues de la Martinique).
Cette campagne a associ une information sur les maladies vasculaires (artres et veines) et leurs facteurs
de risque, avec un dpistage de lhypertension artrielle chez tous ceux prsents sur lhippodrome et qui ont
souhait nous rendre visite.
Viviane ARFI, Roger MOYOU MOGO, Annie CASTEU et M. CAZAUBON ont particip cette premire manifestation rejoints par Violaine ZIZKA, angiologue installe aux Iles.
Un grand merci Jean COUSTERES, Parrain de cette initiative (Dir Gl Courses de Normandie-Navarre et responsable du Championnat des Grandes Ecoles Courses au galop).
ditorial
148 sujets ont particip cette sance comportant un questionnaire sur leurs facteurs de risque cardiovasculaires et lexistence ou non dune maladie veineuse chronique connue.
96 FEMMES
52 HOMMES
Age moyen : 57 ans
extrmes =16-92
Surpoids : 36,48%
(2 > 102 Kgs)
Nous avons retrouv 34 fois une augmentation des chiffres tensionnels (2 mesures) non connues (soit
23%) et 38 fois une hypertension artrielle connue et traite (soit 25,68%) dont 58% avec des chiffres
normaliss.
Par ailleurs:
16/148 taient des diabtiques connus (10,80 %) dont 10 associant diabte et HTA (62,50%).
36/148 avaient une dyslipidmie connue (et plus ou moins traite...) soit 24,32% dont 12 associant dyslipidmie et HTA (33,33%).
En conclusion, cette tude prliminaire a dmontr la faisabilit dune campagne grand public lors dun
vnement sportif du Dimanche et son attractivit. Elle confirme aussi la forte prvalence de lHTA, connue
ou non connue et des associations aux autres facteurs de risque cardiovasculaires. Lessai sera rpt sur les
hippodromes de France et de Navarre
ditorial
ditorial
Satisfaction?
n avril 2016, lune des sances vedettes du Charing Cross Symposium (Symposium ddi aux maladies
vasculaires priphriques et se tenant tous les ans Londres en avril) est consacre lArtre Fmorale
Superficielle (SFA pour les locaux).
Lartriopathie des membres infrieurs a toujours t lun des cheval de bataille de notre socit, mise en
valeur par la cration dun Groupe de Travail qui lui est ddi; nous avons runi les diffrents acteurs impliqus dans la prise en charge des artriopathies priphriques: mdecins, radiologues et chirurgiens vasculaires, mdecins rducateurs et paramdicaux. Est-ce que les stents induits ou pas et ballonnets ou les
pontages bio-mimtiques feront mieux que la rducation la marche? En tous cas les sponsors de dmnent
pour mener des tudes et partir du moment o les artres priphriques jouent les vedettes, nous ne pouvons
que nous fliciter de cet engouement et attendre leurs rsultats.
Cet ditorial me donne aussi lopportunit de rappeler quen France, malgr labsence de gnralisation de
structures de rducation vasculaire intgres dans les grands services de chirurgie vasculaire, des mdecins
et chirurgiens vasculaires simpliquent dans ce domaine. Ils sont de vritables pionniers. Vous avez pu vous
rendre compte de leur dynamisme lors des JIFA 2016. Pour ceux qui nont pas pu venir, rappelons linitiative en
particulier de C. Voyer, premire angiologue installe en France pour faire de la radaptation vasculaire
en ville. Il en est de mme pour O. Creton, chirurgien vasculaire, supervisant un programme de rducation
la marche chez les artritiques candidats un acte de chirurgie vasculaire*.
Autre satisfaction: notre Ecole de la Thrombose. Il pourrait sembler quaprs les mois de succession dautorisation de mise sur le march de quatre Anticoagulants Oraux Directs...la prise en charge de la maladie
thrombo-embolique veineuse ne pose plus de problme. La laborieuse marche de nos observatoires (cancer
et thrombose en particulier) montre que tous les problmes ne sont pas rsolus et que lEcole nen est qu
ses balbutiements. Un pas a t franchi avec lavnement des antidotes**, mais nous sommes tous confronts
au quotidien avec des problmes ncessitant nos rponses au cas par cas. On peut citer: variations brutales
de lINR avec les anticoagulants oraux non directs, hmorragies mineures mais anxiognes, interfrences
mdicamenteuses, prescriptions hors AMM
Encore un point positif: il revient aux relecteurs de la Revue, fidles et irrprochables dans leurs dlais
danalyse et de correction des articles, de re-relectures et daide lamlioration des articles. Merci donc C.
Petitjean, J Perlemuter, V. Arfi et E. Andres, pour leur participation ce numro en particulier.
Enfin, un grand merci au Rseau Francophone. Il deviendrait mme envahissant si la satisfaction de
recevoir de plus en plus darticles diversifis et de qualit ne surpassait la constatation mle de tristesse voir
de moins en moins de collgues franais participer que ce soit aux articles dans les revues ou aux communications dans les congrs internationaux***.
Que ce numro vous apporte autant de satisfaction que nous avons eu le mettre en page! Trs bonne
lecture et merci aussi notre Editeur pour sa fidlit.
* Pour ceux qui voudraient intgrer ce Groupe de Travail leur diaporama est accessible sur le site www.angeiologie.fr
** Voir la mise au point dIsmail ElAlamy sur ce thme.
*** Rsum de lEuropean venous Forum St Petersbourg 2015 dans Int Ang 2/2016.
Pathologie artrielle
Rsum
Objectif: Le but de cette tude tait de dcrire les spcificits des lsions coronaires chez la femme de race noire.
Mthodes: Il sagit dune analyse comparative des
donnes du REgistre Prospectif des Actes de Cardiologie
Interventionnelle de lInstitut de Cardiologie dAbidjan
(REPACI) qui a inclus de manire systmatique des patients
gs de 18 ans ou plus, ayant bnfici dune coronarographie pour une maladie coronaire avre ou suspecte. Les
donnes cliniques et angiographiques ont t analyses
chez les femmes comparativement aux hommes.
Rsultats: Sur les 188 patients inclus, un patient sur
cinq tait de sexe fminin. Lge moyen tait de 51,3
11,2 ans chez les femmes contre 52 10,7 ans chez les
hommes, p = 0,40. Les femmes taient plus obses (OR =
2,3; 95%CI 1-5,4) alors que le tabagisme tait plus frquent parmi les hommes (OR = 3,8; 95%CI 1,1-13,2). Il ny
avait pas de diffrence entre les prsentations cliniques
Pathologie artrielle
Abstract
Purpose: The purpose of this study was to describe the
characteristics of coronary lesions in black African woman.
Methods: This is a comparative analysis of data from
the current registry of interventional cardiology of the
Abidjan Heart Institute (REPACI) which included unselected patients aged 18 years, who underwent coronary angiography for suspected or known coronary artery disease.
Epidemiological, clinical and angiographic data were analyzed comparatively between genders.
Results: Of the 188 patients included, one in five
patients were women (16.5 % women and 83.5 % men).
The mean age was 51.3 11.2 years in women vs 52
10.7 years in males, p = 0.40. Women were more obese
(OR: 2.3 95%CI 1-5.4, p=0.04) when smoking was more
common among men (OR: 3.8, 95%CI 1.1-13.2, p=0.02).
There was no difference in clinical presentation accor-
***
Introduction
Les tudes menes dans les pays occidentaux retrouvent des diffrences dans la prsentation clinique des
coronaropathies ainsi que les lsions coronaires entre les
hommes et les femmes [1-3] Ltat des lieux des lsions
coronaires chez le sujet africain reste dterminer, les
donnes en ce sens tant rares [4-6]. La connaissance des
spcificits des lsions coronariennes selon le genre en
Afrique subsaharienne, pourrait aider laborer des stratgies thrapeutiques adaptes au contexte des pays en
voie de dveloppement. Le but de cette tude tait de dcrire les spcificits des lsions coronaires chez les femmes
noires dAfrique subsaharienne partir des donnes dun
centre de cardiologie interventionnelle en Cte dIvoire.
Matriels et mthodes
Le service dhmodynamique et de cardiologie interventionnelle de lInstitut de Cardiologie dAbidjan (ICA) a
servi de cadre la prsente tude.Il sagit dune analyse
comparative des donnes du registre prospectif des actes
de cardiologie interventionnelle de lICA (REPACI). Les
donnes ont t collectes de manire conscutive entre
janvier 2010 et juin 2013. Les donnes pidmiologiques
(sexe, ge), cliniques (facteurs de risque cardiovasculaire,
donnes anthropomtriques tels que le poids, la taille et
angiologie, vol. 67, n 4
Critres de slection
Linclusion a t faite de manire systmatique et non
slective et a concern les patients de race noire ayant
bnfici dune coronarographie pour une maladie coronaire avre ou suspecte.
Les patients de moins de 18 ans nont pas t inclus.
Dfinitions de variables
La coronarographie a t considre comme normale
lorsque les artres coronaires taient lisses, sans plaque
dathrome, sans phnomnes spastiques, et en labsence
danomalies congnitales des coronaires. Les lsions spastiques pouvaient tre prsentes spontanment, ou tre
dmasques lors dun test au Mthergin. Les anomalies
congnitales de naissance des coronaires taient dcrites
lorsque les artres coronaires naissaient ailleurs quau
niveau des ostia coronaires. Lathrome non stnosant a
t dcrit lorsque quil existait une rduction infrieure
70% du calibre de rfrence sur les artres picardiques et
infrieure 50% sur le tronc commun.
Analyse statistique
Les variables catgorielles sont exprimes sous forme
deffectif suivi du pourcentage et les variables continues
sous forme de moyenne cart type. Le test de Chi-carr
ou le test exact de Fisher ont t utiliss pour comparer les
pourcentages et le test ANOVA ou celui de Kruskal-Wallis
ont t utiliss pour les moyennes. En analyse univarie,
les odds ratio (OR) et leurs intervalles de confiance 95%
(IC95%) ont t calculs par rgression logistique. Dans
une rgression logistique multiple, les aspects coronarographiques ont t considrs comme variable dpendante
avec des ajustements appropris des facteurs confondants notamment lge, les FDR, et la prsentation clinique. Les valeurs de p <0,05 taient considres comme
statistiquement significatives. Les donnes ont t analyses laide du logiciel Epi Info version 3.5.4 (CDC,
Atlanta, GA, USA).
Rsultats
Caractristiques pidmiologiques de la population dtude
Cent quatre-vingt-huit patients, dont 31 (16,5%)
femmes et 157 (83,5%) hommes (sex-ratio (H/F): 5,1),
ont t inclus dans ce registre. Lge moyen dans cet
chantillon tait de 51,9 10,8 ans sans diffrence entre
les sexes (51,3 11,2 ans chez les femmes (extrmes: 2678 ans) contre 52 10,7 ans chez les hommes (extrmes:
26-82 ans), p = 0,40.
Il y avait une forte prvalence du tabagisme chez les
hommes (OR = 3,8 IC95%: 1,1-13,2, p = 0,02) et une forte
prvalence de lobsit chez les femmes (OR: 2,3 IC95%:
1-5,4) (tableau I).
Au cours de cette priode dtude, 445 patients ont t
admis pour syndrome coronarien aigu lICA. Le rapport
nombre de coronarographies pour SCA sur nombre de SCA
admis tait de 114/445 (25,6%). Ce rapport tait de 18/86
Pathologie artrielle
(20,9%) chez les femmes contre 98/359 (27,3%) chez les
hommes sans diffrence statistique significative (OR= 0,7;
IC95%: 0,39-1,2; p = 0,22). Les SCA et les angors chroniques stables constituaient la majorit des indications
avec respectivement 60,6% et 21,8% des cas. Il ny avait
pas de diffrence significative de prsentation clinique en
fonction du sexe (tableau I).
Pathologie artrielle
Discussion
Dans cette srie de patients Noirs ayant bnfici
dune coronarographie, un patient sur cinq tait de sexe
fminin. La prvalence des coronaropathies est plus leve
chez les hommes que chez les femmes [9-11]. Les grands
registres ayant tudi les disparits des coronaropathies
entre les sexes ont retrouv moins de 30% de femmes
Total
(n = 188)
Femmes
(n=31)
Hommes
(n=157)
5 (2,6)
1 (3,2)
4 (2,5)
0,59
OR (95%IC)
24 (12,8)
4 (12,9)
20 (12,7)
0,58
41-50
49 (26,1)
11 (35,5)
38 (24,2)
0,19
51-60
72 (38,3)
9 (29)
63 (40,1)
0,24
61-70
29 (15,4)
4 (12,9)
25 (16)
0,79
9 (4,8)
2 (6,5)
7 (4,5)
0,64
96 (51,1)
13 (41,9)
83 (52,9)
0,26
0,6(0,2-1,4)
30 (16)
2 (6,5)
28 (17,8)
0,17
0,3(0,07-1,4)
Tabagisme actif
50 (26,6)
3(9,7)
47(29,9)
0,02
3,8(1,1-13,2)
Tabagisme sevr
20 (10,6)
1 (3,2)
19 (12,1)
0,20
Hypercholestrolmie
44 (23,4)
8 (25,8)
36 (22,9)
0,73
1,2(0,5-2,8)
>70
Facteurs de risque
HTA
Diabte
27,0 (3,7)
28,2(5,1)
26,8(3,4)
0,06
Obsit
41(21,8)
11 (35.5)
30 (19,1)
0,04
2,3(1-5,4)
Surpoids
73(38,8)
11 (35,5)
62 (39,5)
0,67
0,8(0,4-1,9)
Hrdit coronarienne
13 (6,9)
1 (3,2)
13 (8,2)
0,47
0,4(0,04-2,9)
114 (60,6)
18 (58,1)
96 (61,2)
0,74
SCA ST+
90 (47,9)
13 (41,9)
77 (49)
0,47
SCA ST-
24 (12,8)
5 (16,1)
19 (12,1)
0,54
Angor stable
41(21,8)
4 (12,9)
37 (23,6)
0,23
17 (9,1)
3 (9,7)
14 (8,9)
0,55
Cardiomyopathie dilate
8 (4,3)
4 (12,9)
4 (2,5)
BPO de valvulopathie
4 (2,1)
1 (3,2)
3 (1,9)
Autres indications
4 (2,1)
1 (3,2)
3 (1,9)
Prsentations cliniques
SCA
Les donnes sont en n(%); autrement, elles ont t prcises. HTA: hypertension artrielle; IMC: Indice de masse corporelle; mET: moyenne cart
type; BPO: Bilan pr opratoire, SCA: syndrome coronarien aigu, SCA ST+: SCA avec sus dcalage du segment ST, SCA ST-: SCA sans sus dcalage du
segment ST
* Douleurs thoraciques de repos mais dallure non coronarienne
Pathologie artrielle
Maladie coronaire non-obstructive
Variables dajustement
Coronarographie normale
OR ajusts
IC95%
OR
ajusts
IC95%
Age
2,67
1,19-6,00
0,01
2,66
1,15-6,14
0,02
HTA
2,45
1,09-5,44
0,02
2,44
1,05-5,69
0,03
Diabte
2,33
1,04-5,21
0,03
2,35
1,01-5,49
0,04
Hypercholestrolmie
2,64
1,19-5,84
0,01
2,58
1,12-5,95
0,02
Tabagisme
2,05
0,90-4,65
0,08
2,06
0,87-4,84
0,09
Obsit
2,62
1,18-5,80
0,01
2,58
1,11-5,97
0,02
SCA
3,12
1,20-8,15
0,03
2,83
1,09-7,31
0,03
2,90
1,01-8,25
0,04
2,52
1,06-5,97
0,03
Tableau II: Analyse multivarie de la relation absence de maladie coronaire obstructive et sexe
Total (n=146)
Femmes
(n=19)
Hommes
(n=127)
OR (IC95%)
30 (20,5)
6 (31,6)
24 (18,9)
0,57
1,3 (0,5-3,5)
Spasme
12 (8,2)
4 (21,1)
8 (6,3)
0,11
2,7 (0,7-9,8)
13 (8,9)
1 (5,2)
12 (9,4)
Compression systolique /
pont myocardique
3 (2,1)
1 (5,2)
2 (1,6)
ANOCOR
Lsions stnosantes
1 (0,7)
0 (0)
1 (0,8)
116 (79,5)
13 (68,4)
103(81,1)
0,01
2,6 (1,2-5,8)
Femmes (n=13)
Hommes (n=103)
50 (43,1)
6 (46,2)
44 (42,7)
0,81
IVA
29 (25)
4 (30,8)
25 (24,3)
0,61
Cx
8 (6,9)
0 (0)
8 (7,8)
0,59
CD
13 (11,2)
2 (15,4)
11 (10,7)
0,63
46 (39,7)
6 (46,2)
40 (38,8)
0,61
IVA + Cx
15 (12,9)
2 (15,4)
13 (13)
0,67
IVA + CD
16 (13,8)
2 (15,4)
14 (13,6)
0,56
CD + Cx
12 (10,3)
1 (7,7)
11 (10,7)
0,59
Tronc commun
3 (2,6)
1 (7,7)
2 (1,9)
0,30
20 (17,2)
1 (7,7)
19 (18,5)
0,46
Monotronculaire
Bitronculaire
Tritronculaire
Les donnes sont en n(%). IVA: Artre interventriculaire antrieure; Cx: Artre circonflexe; CD: artre coronaire droite.
10
Pathologie artrielle
Femmes
(n=11)
Hommes
(n=78)
OR (IC95%)
5 (45,5)
36 (46,2)
0,97 (0,27-3,45)
0,96
5 (45,5)
32 (41)
1,19 (0,33-4,26)
0,78
1 (9)
10 (12,8)
0,68 (0,07-5,89)
1,00
13 (11,7)
1 (8,3)
12 (12,1)
0,57
B1
24 (21,6)
3 (25)
21 (21,2)
0,72
B2
44 (39,6)
5 (41,7)
39 (39,4)
0,55
30 (27,1)
3 (25)
27 (27,3)
0,58
Nombre de vaisseaux
Classification ACC/AHA
Les donnes sont en n(%). SCA: syndrome coronarien aigu. ACC/AHA: American College of Cardiology/ American Heart Association
Pathologie artrielle
Limites de ltude
Il sagit dune tude observationnelle et ce type dtude
ne peut se prvaloir dune relation de cause effet. Ensuite,
la taille de lchantillon tait faible eu gard au volume
dactivits de cardiologie interventionnelle lICA. Enfin,
la ralisation de la coronarographie na pas t systmatique en cas de maladie coronarienne avre ou suspecte cause du manque de moyens financiers des patients.
Il sagit alors dune srie conscutive de malades pouvant
honorer financirement un tel examen ce qui peut constituer un biais de recrutement. Cependant, le ratio femmes/
hommes des admissions pour SCA tait comparable au
ratio femmes/hommes des malades ayant bnfici dune
coronarographie ce qui permet de minimiser ce biais de
recrutement.
Conclusion
Cette tude ralise chez les sujets Noirs montre que
les femmes avaient une forte probabilit davoir une maladie coronaire non-obstructive contrairement aux hommes,
bien quil ny ait pas de diffrence dans la prsentation clinique. Des donnes plus larges avec des outils diagnostics
affins devraient permettre de mieux prciser les particularits des lsions coronaires de la femme noire africaine.
Conflits dintrts: Aucun.
Rfrences
[1] Blomkalns AL, Chen AY, Hochman JS, Peterson ED,
Trynosky K, Diercks DB, et al. Gender disparities in the
diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation
acute coronary syndromes: large-scale observations
from the CRUSADE (Can Rapid Risk Stratification of
Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes
With Early Implementation of the American College of
Cardiology/American Heart Association Guidelines) National Quality Improvement Initiative. J Am Coll Cardiol.
2005;45(6):832-7.
[2] Mahon NG, McKenna CJ, Codd MB, ORorke C, McCann
HA, Sugrue DD. Gender differences in the management
and outcome of acute myocardial infarction in unselected patients in the thrombolytic era. Am J Cardiol.
2000;85(8):921-6.
[3] Gottlieb S, Harpaz D, Shotan A, Boyko V, Leor J, Cohen M,
et al. Sex differences in management and outcome after
acute myocardial infarction in the 1990s: A prospective
observational community-based study. Israeli Thrombolytic Survey Group. Circulation. 2000;102(20):2484-90.
11
12
Pathologie artrielle
[4] Kamotho C, Ogola EO, Joshi M, Gikonyo D. Cardiovascular risk factor profile of black Africans undergoing
coronary angiography. East Afr Med J. 2004;81(2):82-6.
[5] Marijon E, Trinquart L, Jani D, Jourdier H, Garbarz E, Mocumbi AO, et al. Coronary heart disease and associated
risk factors in sub-Saharan Africans. J Hum Hypertens.
2007;21(5):411-4.
[17] Gehrie ER, Reynolds HR, Chen AY, Neelon BH, Roe MT,
Gibler WB, et al. Characterization and outcomes of
women and men with non-ST-segment elevation myocardial infarction and nonobstructive coronary artery
disease: results from the Can Rapid Risk Stratification
of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes
with Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines
(CRUSADE) quality improvement initiative. Am Heart J.
2009;158(4):688-94.
[18] Lee CY, Hairi NN, Wan Ahmad WA, Ismail O, Liew HB,
Zambahari R, et al; NCVD-PCI Investigators. Are There
Gender Differences in Coronary Artery Disease? The Malaysian National Cardiovascular Disease Database - Percutaneous Coronary Intervention (NCVD-PCI) Registry.
PLoS One. 2013;8(8):e72382.
[19] Johnson BD, Shaw LJ, Buchthal SD, Bairey Merz CN, Kim
HW, Scott KN, et al. Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary
disease: results from the National Institutes of HealthNational Heart, Lung, and Blood Institute-Sponsored
Womens Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Circulation. 2004;109(24):2993-9.
[21] Buchthal SD, den Hollander JA, Merz CN, Rogers WJ,
Pepine CJ, Reichek N, et al. Abnormal myocardial phosphorus-31 nuclear magnetic resonance spectroscopy
in women with chest pain but normal coronary angiograms. N Engl J Med. 2000;342(12):829-35.
Pathologie artrielle
Abstract
This state of art has for main objective of answering a
few practical and frequently asked questions on constitutional or acquired coagulation anomalies and their impact
on the management of venous thromboembolic disease.
The evolution of recommendations on this subject and
that of hemostasis research will certainly bring an extra
charge of response over the months. Also a regular update
will complement these first data.
***
Dfinitions
La maladie thrombo embolique veineuse rsulte de
linteraction de plusieurs facteurs, connus depuis Virchow
[1]: lsion de la paroi veineuse, stase sanguine et anomalies de la coagulation.
* micazang@noos.fr
** v.arfi@aol.com
angiologie, vol. 67, n 4
13
14
Pathologie artrielle
Thrombophilie
Prvalence %
Pop. Gle
METV
Risque relatif
1er pisode
Rcidive
Dficit AT
0,02-0,2
50
2,5
Dficit PC
0,2-0,4
15
2,5
Dficit PS
0,03-0,1
10
2,5
1,5
FVL htrozygote
5
20
7
FVL homozygote
0,02
1,5
80
2
0,02
3-4
<1
30
1,5
6
Condition
Risque relatif
Contraception orale
2-4
FVL htrozygote
3-10
15
30-40
35
FVL homozygote
80
100
Mutation FIIG20210A
1-5
6-10
16
Pathologie artrielle
La notion de grossesse intervient aussi mais on ne dispose pas dtudes randomises, contrles permettant de
donner des recommandations de haut grade. Cest donc
au cas par cas et en quipe (gyncologue, hmostasien,
angiologue) que se prendront les dcisions de mettre en
route un traitement antithrombotique prophylaxique ou
pas de traitement. Pour simplifier, voici quelques circonstances cliniques:
15
16
Pathologie artrielle
Cest dire limportance dun bilan chographique ralis par un mdecin vasculaire chez la femme enceinte avec
antcdent de MTEV.
Second cas: Sil ny avait pas dantcdent de MTEV,
mais la notion dun facteur VL htrozygote, le risque de
MTEV est considr comme modr: on peut retarder la
mise au traitement par HBPM dose prophylaxique et ne
le commencer quen post-partum, pour une dure de six
semaines. Cela repose sur les recommandations 2012 de
lACP [6].
Troisime cas: Il sagit dune femme enceinte
sans antcdent personnel de MTEV,
mais porteuse du FVL ou FII20210A, homozygotes,
et avec antcdents familiaux de MTEV
Il existe selon CHEST 2012) [6] une recommandation
de grade 2B:
pour une prophylaxie pendant la grossesse avec
HBPM dose prventive ou intermdiaire,
et prophylaxie en post-partum pendant 6 semaines
dose prventive ou intermdiaire (ou AVK avec INR
entre 2 et 3)
Sil nexiste pas dantcdent familial de MTEV, la surveillance clinique simpose pendant la grossesse, mais le
traitement prophylaxique reprend sa place dans les 6semaines suivant laccouchement (Grade 2 B).
En cas de FVL ou FII20210A, htrozygote, la surveillance angiologique simpose pendant toute la grossesse, en particulier sil existe des facteurs de risque de la
MTEV (immobilit, obsit, ge de plus de 35 ans, maladie
veineuse chronique svre).
Dans la srie de JL.Gillet [8], la frquence des thrombophilies - et en particulier de la mutation htrozygote
du facteur V Leiden- est de 50% dans le groupe des VNV
versus 15% dans celui des VV. Leur prvalence ntait pas
plus grande dans le groupe avec TVS associe une TVP
que dans les TVS isoles
Mais il existe peu dtudes, donc pas de recommandation de haut grade en faveur de la recherche dune
anomalie gntique de la coagulation et aucune donne
permettant de dcider du traitement (dure, posologie) en
fonction de lexistence ou non dune thrombophilie[5].
La survenue dune thrombose superficielle au dcours
dun traitement endoveineux (sclrothrapie ou laser)
peut inciter la recherche dune thrombophilie.
Conclusion
Aprs un engouement et une recherche quasi systmatique danomalies biologiques de la coagulation devant tout
pisode de maladie thrombo-embolique veineuse, et/ ou
chez les membres dune famille de patients porteurs dune
anomalie biologique de la coagulation, les tudes menes
conjointement entre pidmiologistes, cliniciens, mdecins
cardiovasculaires et spcialistes de lhmostase ont conduit
une attitude beaucoup plus raisonnable et raisonne.
Chez un patient prsentant une thrombose veineuse
profonde des membres infrieurs, non provoque, la
demande dexplorations de la coagulation vient aprs
linterrogatoire personnel et familial, lexamen clinique
et les explorations vasculaires, en pesant au cas par cas
le rapport bnfice / risque de la dcouverte dune ventuelle anomalie gntique. Cest chez la femme jeune
enceinte ou en souhait de grossesse, fortiori si elle a ou
si elle a eu une thrombose veineuse que lexistence dune
thrombophilie intervient le plus sur la conduite tenir.
Rfrences
[1] Virchow R. Gesammalte Abhandlungen zur wissenschaftlichen Medtzin; Franckfurt Germany: Medinger
Sohn.1856:219-732
[2] Manucci PM, Franchini M. Classic thrombophilic gene
variants. Thromb Haemost 2015;114.
[3] Dalen JE. Should patients with venous thromboembolism be screened for thrombophilia? Am Jl of Med.
2008,121:458-463
[4] HAS janvier 2015. Synthse des recommandations en
sant publique. Pas de dpistage systmatique de la
thrombophilie avant une primo-prescription de contraception hormonale combine.
Pathologie artrielle
[5] Pernod G et al. Recommendations on testing for thrombophilia in venous thromboembolism disease: a French
consensus guideline. Jl Mal Vasc 2009,34:156-203
[6] Bates et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy. ACP Guidelines Chest
2012;141(sup):e691s-736s
[7] di Stefano V, Rossi E. Testing for inherited thrombophilia and consequences for antithrombotic prophylaxis in patients with venous thromboembolism and their relatives. Thrombosis and Hemostasis
2013,110[4]:697-705
[8] Gillet JL, Perrin M, Guex JJ. Mise au point sur les thromboses veineuses superficielles des membres infrieurs.
Phlbologie 2002,3:251-257
17
18
Pathologie artrielle
Adresses:
1 : Service de cardiologie, Hpital gnral de Grand-Yoff, BP 3270, Dakar, Sngal
2: Service de cardiologie, Hpital Aristide-Le-Dantecc, BP 6003, Dakar-toile, Sngal
3: Service de mdecine interne, Hpital Abass-Ndao, BP 5866, Dakar-Fann, Sngal
4: Service de nphrologie, Hpital Aristide Le Dantec, BP 6003 Dakar-toile, Sngal
5: Institut de sant publique, Universit Cheikh-Anta-Diop, BP 16390, Dakar-Fann, Sngal
6 : Service de cardiologie, Hpital de Fann, BP 5035 Dakar, Sngal
Adresse de correspondance:
Dr Alassane Mbaye,
Service de Cardiologie, Hpital Gnral de Grand Yoff, BP: 3270 - Dakar, Sngal
E-mail: ambaye8@hotmail.com
Mobile: 00 221 77 566 06 49
angiologie, vol. 67, n 4
Abstract
Objective: We aim to assess the prevalence and the
risk factors of peripheral arterial disease by the measurment of ankle brachial index in a senegalese semi-rural
population.
Method: This is a cross-sectional and descriptive study
conducted in 2012 among Senegalese aged at least 35
years and residing for more than 6 month in semi-rural
Pathologie artrielle
area in Senegal. It was conducted according to the STEPS
approach of World Health Organization for screening of
cardiovascular risk factors. Measurement of the ankle brachial index was performed with a Doppler branded pocket
DIADOP 50. Asymptomatic peripheral arterial disease was
defined by value of ankle brachial index < 0.9. The statistical significance level was agreed for a value of p < 0.05.
Results: We include 1411 subjects. Sex ratio was 2,93
and an average age of 48,5 years. Common risk factors
were dyslipidemia (61,1%), physical inactivity (56,2%),
abdominal obesity (53,9%), hypertension (46,4%). Overall
obesity (12%), diabetes (7,2%) and smoking (2,5%) was
less frequent. Prevalence of peritpheral arterial disease
was 28,6%. It was more frequent in subjects over than
85 years (p=0,017) and smokers (p=0,053). Diabetics were
less affected with a non-significant statistical difference
(p=0,68).
Conclusion: Prevalence of asymptomatic peripheral artery disease is high in senegalese semi rural area. It is more
common in the elderly and smokers. To prevent cardiovascular diseases, it is necessary to control of risk factors.
Keywords: ankle-brachial index; arterial disease, risk
factors; Senegal
***
Introduction
Lathrosclrose et ses complications demeurent la
principale cause de morbidit et de mortalit cardio-vasculaire dans le monde [1]. En Afrique, la maladie athromateuse est en pleine mergence mais souvent sous-value
cause de linsuffisance du dpistage [2]. Parmi ses complications, figure lartriopathie oblitrante des membres
infrieurs (AOMI) qui est une manifestation locale de la
maladie athromateuse. A ce titre, elle est un marqueur du
risque cardio-vasculaire global. Son expression clinique est
variable, parfois asymptomatique, dpistable par la mesure
de lindex de pression systolique (IPS) [3]. Il sagit dune
technique fiable, reproductible, sensible, spcifique, simple
et peu onreuse qui permet de dpister lAOMI asymptomatique et de prvenir ainsi les complications volutives.
En Afrique, les tudes en population gnrale sur le
dpistage de lAOMI sont rares [4]. Nos objectifs taient
de dterminer la prvalence de lAOMI par la mesure de
lIPS ainsi que de rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaire associs dans la population semi-rurale de
Guoul au Sngal.
Mthodologie
Cadre dtude
Notre tude sest droule dans la commune de Guoul
qui est une localit situe au Nord Ouest du Sngal, dans
la rgion de Louga, plus prcisment dans le dpartement
de Kbmer. Elle est situe sur la route nationale numro
2 environ 169 kilomtres de Dakar la capitale du Sngal. Le village a t rig en commune en 2008 et compte
10918 habitants daprs un rapport de 2009 [5]. La population est essentiellement jeune et constitue en majorit
de femmes. La proportion des sujets gs dau moins 35
ans tait estime 1500 personnes [5]. Lactivit conomique de la population repose essentiellement sur lagriculture (75%), lartisanat et le commerce.
19
20
Pathologie artrielle
lapproche STEPS de lOrganisation Mondiale de la Sant
(OMS) comme outil standardis, rplicable et flexible [6].
Nous avons men une enqute exhaustive, adresse
sans exclusive tous les sujets gs dau moins 35 ans,
rsidant dans la commune de Guoul depuis au moins
6 mois et ayant accept volontairement de participer
ltude aprs un consentement clair. Aucun chantillonnage na t effectu et seules les femmes enceintes nont
pas t incluses.
Droulement de ltude
Une autorisation des autorits administratives a t
obtenue avant le dbut de lenqute et une campagne de
sensibilisation a t mene par le biais du district sanitaire
un mois avant le dbut de lenqute et durant tout son
droulement. Pour recueillir les donnes, les sujets taient
convoqus selon leurs quartiers de rsidence. Une quipe
multidisciplinaire compose de cardiologues, diabtologues, nphrologues, nutritionnistes et pidmiologistes en
collaboration avec le mdecin chef de Guoul ont uvr
ladaptation du questionnaire standard de lOMS. Les
enquteurs ont t forms au pralable et les donnes
recueillies taient enregistres sur ordinateurs en double
saisie.
Donnes tudies
Les paramtres suivants ont t valus:
Les donnes sociodmographiques: ge, sexe, niveau
dinstruction, catgorie socio-professionnelle;
Les antcdents personnelsdhypertension artrielle
(HTA), de dyslipidmie, de diabte, de cardiopathie,
daccident vasculaire crbral (AVC) ou de maladie
rnale;
Les antcdents familiauxchez les parents de 1er
degr de diabte, dHTA, dAVC, de dyslipidmie, de
maladie coronaire et de mort subite;
Le mode de vie la recherche dun tabagisme, dune
consommation excessive dalcool, lvaluation de
lactivit physique et du rgime alimentaire;
Les donnes anthropomtriques concernant la pression artrielle, la frquence cardiaque, le poids, la
taille, le tour de taille et lindice de masse corporelle
(IMC);
Les donnes biologiquessur la glycmie jeun, la
cholestrolmie et les triglycrides.
La mesure de lindice de pression systolique (IPS) a
t ralise laide dun Doppler de poche de marque DIADOP 50 selon la technique suivante. La pression artrielle
(PA) aux bras est mesure laide dun tensiomtre lectronique de marque OMRON M6. La pression aux membres
infrieurs est mesure en regard des artres tibiales posangiologie, vol. 67, n 4
Analyse statistique
Les donnes ont t saisies avec le logiciel Epi Info version 3.5.1 et analyses par le module SPSS 18.0. Lanalyse
bi-varie a t ralise grce aux tests du Khi 2 (Pearson
et Yates) pour la comparaison des proportions. Lanalyse
multi-varie a fait appel la rgression logistique binaire.
La diffrence statistique tait significative pour une valeur
de p infrieure 0,05.
Rsultats
Au total, 1411 sujets ont t inclus pour une prvision de 1500 sujets (94%). Lge moyen tait de 48,5
12,7ans. La population tait dominante fminine avec
1052 femmes (74,6%) et un sex ratio femmes/hommes de
2,93. Le tableau 1 montre la rpartition des sujets selon
lge et le sexe. Les prvalences de facteurs de risque
cardio-vasculaire sont illustres dans le tableau 2. LIPS
Pathologie artrielle
Tranches dges
Hommes
Femmes
35-44 ans
17,5%
82,5%
45-54 ans
25,5%
74,5%
55-64 ans
41,4%
58,6%
65-74 ans
31%
69%
75-84 ans
42,1%
57,9%
> 84 ans
33,3%
66,7%
Pourcentage
Dyslipidmie
61,1%
Sdentarit
56,1%
Obsit abdominale
53,9%
Hypertension artrielle
46,4%
Obsit globale
13%
Diabte
7,2%
Tabagisme
2,5%
significative (p=0,68). Chez les fumeurs, 40 % prsentaient une AOMI asymptomatique contre 28,3% chez les
non fumeurs (p=0,05).
Discussion
Cette enqute est la troisime du genre au Sngal
ralise en population gnrale. Elle intervient aprs lenqute de Saint Louis en 2010, ralise en milieu urbain
[12]. Lenqute de Guoul est donc la premire au Sngal ralise en milieu semi-rural. Elle a permis davoir des
donnes importantes concernant la prvalence des facteurs de risque cardio-vasculaire dans ces populations. Ces
rsultats pourraient servir galement de rfrence dans les
stratgies de prvention des maladies cardio-vasculaires
au niveau national.
Nous avons utilis lapproche STEPS de lOMS, et dos
la glycmie jeun mais galement les fractions lipidiques,
contrairement aux tudes du genre, dans la sous rgion qui
navaient pas eu accs au dosage des fractions du cholestrol [13-16].
La prdominance fminine sexplique, entre autres facteurs, par la mortalit infanto-juvnile plus leve chez les
garons que chez les filles; lexode des hommes, en qute
de travail, vers les grandes villes et le plus grand intrt
accord par les femmes ces types denqute.
angiologie, vol. 67, n 4
21
22
Pathologie artrielle
Figure 1: Prvalence de lartriopathie asymptomatique des membres infrieurs en fonction de lge (n = 1441).
En tout tat de cause, la prvalence des facteurs de
risque cardio-vasculaire tait leve et globalement nos
chiffres sont suprieurs ceux retrouvs dans la plupart
des enqutes africaines [13-16]. Il faut noter cependant
quil existe peu de donnes sur la population semi-rurale,
la plupart des tudes ayant t ralise en milieu urbain.
Concernant lAOMI, nos chiffres sont galement suprieurs ceux des prcdentes tudes en population gnrale au Sngal.
A Saint-Louis, Pessinaba et al [4] retrouvaient une
prvalence dAOMI gale 12,1%. Cette prvalence plus
leve dans notre srie serait le tmoin dune athros-
IPS bas
Oui
29,8 %
Non
26,6 %
Oui
22,4 %
Non
23,9 %
Oui
24,5 %
Non
21,4 %
Oui
30,1 %
Non
27,2 %
Oui
23,5 %
Non
29 %
Oui
25,9 %
Non
23,6 %
Oui
40 %
Non
28,3 %
0,10
0,52
0,18
0,22
0,68
0,6
0,05
Tableau 3: Facteurs de risque cardio-vasculaire associs lartriopathie oblitrante des membres infrieurs (n= 1441).
angiologie, vol. 67, n 4
Conclusion
La prvalence de lartriopathie asymptomatique des
membres infrieurs est leve en population semi-rurale
sngalaise en particulier chez les sujets tabagiques et les
personnes ges. Le dpistage prcoce est possible par la
mesure de lindice de pression systolique qui est une technique simple, peu onreuse et fiable. Ce dpistage permettrait de prendre en charge prcocement les facteurs de
risque cardio-vasculaire pour prvenir le dveloppement
des affections cardio-vasculaires graves.
Pathologie artrielle
Rfrences
[1] Organisation mondiale de la sant (OMS). Rapport sur
la situation mondiale des maladies non transmissibles,
rsum dorientation 2010 Disponible sur http://www.
who.int/nmh/publications/ncd_report-summary_fr.pdf
[2] Bertrand E, Muna WFT, Diouf SM. Urgences cardiovasculaires en Afrique subsaharienne. Arch Mal Coeur 2006;
99: 1159-65.
[3] ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. Eur Heart J 2011; 32: 2851-906.
[4] Pessinaba S, Mbaye A, Kane Ad, Guene BD, MbayeNdour M, Niang K et al. Dpistage de lartriopathie
oblitrante asymptomatique des membres infrieurs
par la mesure de lindex de pression systolique dans la
population gnrale de Saint-Louis (Sngal). J Mal Vasc
2012; 37: 195-200.
[5] Agence nationale de la statistique et de la dmographie
(ANSD). Situation conomique et sociale du Sngal en
2009.
[6] WHO. Chronic diseases and health promotion. STEPwise
approach to surveillance (STEPS). Geneva: World Health
Organization ; 2002.
[7] ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. Eur Heart J 2011; 32: 2851-906.
[8] Gruson E, Dallongeville J. Dfinition des facteurs de
risque cardiovasculaire selon les recommandations nationales. Disponible sur http://www.nsfa.asso.fr
[9] 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2013; 34: 2159-219.
[10] Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel
RH, Franklin BA et al. Diagnosis and management of the
metabolic syndrome: an American Heart Association/
National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement (executive summary). Circulation 2005 ; 112 :
285-90.
[11] Alberti KGMM, Zimmet PZ, Shaw J. IDF Epidemiology
Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome: a
new worldwide definition. Lancet 2005 ; 366 : 1059-62.
[12] Pessinaba S, Mbaye A, Yabta GAD, Harouna H, Sib AE,
Kane Ad et al. Enqute de prvalence des facteurs de
risque cardiovasculaire en population gnrale SaintLouis (Sngal). Ann Cardiol Angiol 2013; 62: 253-8.
[13] Direction de la coordination du programme national
STEPS.Enqute sur les facteurs de risque des maladies
non transmissibles. Cte dIvoire, 2005. Disponible sur
http://www.who.int/chp/steps/Cotedivoire_2005.pdf
[14] Direction de lutte contre les maladies et endmies. Enqute sur les facteurs de risque des maladies non transmissibles au Niger selon lapproche STEPS de lOMS.
Rpublique du Niger, 2007. Disponible sur http://www.
who.int/chp/steps/2007_STEPS_Report_Niger.pdf
23
24
Pathologie artrielle
[15] Houinato D, Segnon Agueh J, Djroloh F, Djigbennoude O. Rapport final de lenqute STEPS Cotonou.
Bnin, 2007. Disponible sur http://www.who.int/chp/
steps/2008_STEPS_Report_Benin.pdf
[19] Kannel WB, Castelli WP, Gordon T, McNamara PM. Serum cholesterol, lipoproteins, and the risk of coronary
heart disease. The Framingham study. Ann Intern Med
1971; 74 (1): 1-12.
Rsum
Introduction : La maladie veineuse chronique (MVC)
est une pathologie mconnue et sous-estime en Afrique
subsaharienne.
Objectif : Dcrire les caractristiques sociodmographiques, cliniques, ainsi que les facteurs dterminant la
forme clinique de la MVC chez le noir africain
Matriels et mthodes : Etude descriptive et analytique ayant concern 186 patients reus lInstitut de
Cardiologie dAbidjan (ICA) pour un cho-Doppler veineux.
Rsultats : La prvalence de la MVC tait de 60,4%. La
moyenne dge tait de 47,9 ans, avec une prdominance
masculine (54,8%). Dans 79,6% des cas nos patients
taient en surpoids ou obses. Ils travaillaient debout dans
72,8% des cas, dont 63,3% plus de 8h par jour. Un tiers
dentre eux ont signal une hrdit familiale. Dans la
population fminine 47,6% taient multipares, et 35,7%
porteuses dun myome utrin. Selon la classification CEAP,
tous nos patients taient symptomatiques. Ils taient dans
55,9% des cas C1, 62,3% C2, 86% C3, 20,4% C4, 34,4%
C5 et 29% C6. Latteinte bilatrale a t prpondrante
(59,3%). A lchographie, la grande veine saphne (GVS) a
t la plus atteinte (95,3%). Au niveau de cette GVS, il y
avait une atteinte prfrentielle tronculaire isole (86%)
dont 44,2% datteinte sous poplit. Les facteurs dterminant de la symptomatologie fonctionnelle taient lobsit
et le surpoids (P=0,04). Ceux dune forme volutive taient
la posture au travail (P=0,005), lobsit et le surpoids
(P=0,042) et le sexe masculin (P<0,001).
Conclusion : la MVC est frquente dans la population
noire africaine. Les facteurs dterminant sont la posture
au travail, lobsit et le sexe masculin.
Mots-cls: Maladie veineuse chronique - Afrique noire
Abstract
Introduction: Chronic venous disease (CVD) is a disease prevailing in Sub-Saharan Africa but which is yet to
be understood. The disease is still underestimated throughout Sub-Saharan African countries.
Aim: To describe clinical and demographic aspects as
well as determing factors of CVI in African black population.
Methods: A total of 186 patients were involved in a
descriptive and analytical study. There were all seen at
Cardiology Institute of Abidjan where they were subjected
to vascular ultrasound examination.
25
26
Introduction
La maladie veineuse chronique (MVC) des membres
infrieurs est une pathologie chronique et volutive. Les
varices qui en sont lexpression clinique la plus commune
sont dfinies par LOMS comme tant des veines dilates,
tortueuses et visibles [1]. La prvalence des varices est trs
contraste et varie selon les rgions du monde. Elle serait de
30 40% dans les pays industrialiss et de 1% en Afrique
noire, en Australie et en Nouvelle Guine [2]. Linsuffisance
veineuse est souvent considre tort par le personnel de
sant et par les populations comme tant une pathologie
mineure et bnigne. Alors que son impact socio-conomique est rel et important. La qualit de vie des patients
est souvent fortement altre du fait dune symptomatologie fonctionnelle frquemment invalidante; avec comme
consquences les arrts de travail itratifs [3]. En Afrique
subsaharienne, selon nos connaissances, trs peu dtudes
ont t consacres cette affection. En vue de contribuer
combler ce dficit, nous avons initi cette tude auprs de
patients reus dans le service dexplorations fonctionnelles
de lInstitut de cardiologie dAbidjan. Elle avait pour but de
dpister La maladie veineuse chronique et de rechercher ses
facteurs dterminant sa topographie et sa svrit.
angiologie, vol. 67, n 4
Mthodologie
Il a sagit dune tude la fois rtrospective et prospective, vise descriptive et analytique. Lenqute sest
droule en deux tapes. Les comptes-rendus dchoDoppler veineux des patients ont t dans un premier
temps exploits afin de dterminer ceux qui rpondaient
aux critres dinclusion. Lexploitation de ces comptesrendus nous a permis de recueillir les paramtres ultrasonographiques. Durant la priode dtude 482 cho-Doppler
veineux ont t raliss. Parmi ceux-ci, 291 ont rvl une
maladie veineuse.
Les patients porteurs dune maladie veineuse ont t
dans un second temps convoqus (par appel tlphonique)
linstitut de cardiologie dAbidjan pour interrogatoire
et examen physique. Cela nous a permis de recueillir les
donnes sociodmographiques et cliniques. Parmi ceux-ci,
186ont rpondu favorablement la convocation et ont
fait lobjet de notre tude.
Le traitement des donnes sest fait laide du logiciel
Epi data version 3.1.
Les variables quantitatives sont exprimes en moyenne
plus ou moins lcart type, tandis que les variables qualitatives en proportion.
Une tude comparative au cours de laquelle on a
crois les donnes cliniques et ultrasonographiques avec
les diffrents facteurs pidmiologiques (le sexe, le poids
et la posture au travail) nous a permis de dterminer le
rle discriminatoire de ces derniers. La comparaison a t
effectue le test de khi 2 au seuil de 5% (Comparaison des
moyennes). Les effectifs infrieurs 5% ont t compars
par le test de Fischer au seuil de 5%.
Rsultats
Prvalence de la maladie veineuse chronique
Les 291 cas de maladie veineuse chronique parmi les
482 cho-Doppler veineux donnent un taux de prvalence
hospitalire de 60,4%.
47,9
102/84
54,8/45,2
Surpoids
82
44,1
Obsit
66
35,5
Varices familiales
62
33,3
Oui
64
34,4
Non
122
65,6
Pratique du Sport
Type de sport
(N=64)
Marche
26
40,6
Football
20
31,3
Bicyclette
10
15,6
Sport de combat
12,6
Handball
9,4
Basketball
3,1
Population fminine
Gestit/ parit (moyenne)
(N=84)
4,3/3
Mnopause
38
45,3
Fibrome utrin
30
35,7
Oestroprogestatifs
26
31
Debout
72
39,1
Assise
50
27,2
Debout et assise
62
33,7
68
36,9
8- 16 h/ jour
110
59,8
3,3
20 ans
111
59,7
>20 ans
75
40,3
Posture au travail
>16h
Anciennet dans la profession
27
28
phiques (43%) et des tlangiectasies et des veines rticulaires (34,4%). Ces signes sont rsums dans la classification CEAP (tableau 2).
A lchographie 92,5% des patients avaient des signes
de maladie veineuse chronique. Quant la topographie
des lsions, 59,3% avaient une atteinte bilatrale, 23,3%
une atteinte du membre infrieur droit et 17,4% une atteinte du membre infrieur gauche. Les diffrentes veines
atteintes sont rsumes dans le tableau 3.
Latteinte segmentaire: Au niveau de la grande veine
saphne les lsions taient multi-segmentaires avec une
atteinte prfrentielle tronculaire isole dans 86%, dont
21,5% datteinte sus-poplit, 44,2% datteinte souspoplit et 20,3% datteinte sus et sous poplit. Dans 54,6%
des cas, nous avons retrouv une atteinte de la jonction
saphno-fmorale soit isole soit associe une atteinte
tronculaire. Dans 21,5% nous avons retrouv une atteinte
isole de cette jonction. Concernant la petite veine saphne nous avons retrouv une atteinte ostiale dans 8 cas
(2,3%), une atteinte tronculaire dans 26cas (7,6%).
Seuls 4 cas datteinte des perforantes ont t objectivs.
Classification CEAP
Clinique
C1 (tlangiectasies et veines rticulaires)
104
55,9
C2 (varices)
116
62,3
C3 (dme)
160
86
C4 (troubles trophiques)
38
20,4
C5 (ulcre cicatris)
64
34,4
C6 (ulcre actif)
54
29
Etiologique
Ec (congnitale)
2,2
Ep (primitive)
168
90,3
Es(secondaire)
14
7,5
Anatomique
1. Tlangiectasies, varices rticulaires
104
60,5
74
43
150
87,2
Physiopathologique
Pr (reflux)
158
91,9
Po (obstruction)
14
8,1
Veine Atteinte
GVS
164
95,3
PVS
26
15,7
GVS et PVS
20
11,6
Veines Perforantes
4,6
Discussion
Lge et sexe
La prvalence des affections veineuses des membres
infrieurs augmente avec lge, pouvant atteindre 60%
70 ans [4]. Dans notre srie, lge moyen tait de 47,9ans
avec une forte proportion de patients (76,4%) qui avaient
un ge suprieur ou gal 30 ans. Ceci est en accord avec
les rsultats des sries occidentales o la maladie variqueuse est plus frquente au del de 4medcade [6].
Avec un taux de 54,8%, nous avons retrouv une lgre prdominance masculine. Mais nous pensons que cela
est li un biais de recrutement car nos patients ont t
convoqus au tlphone. Nanmoins la prdominance de
lun ou de lautre sexe est controverse.
29
64(76,1)
10(4,8)
52(62)
72(85,7)
38(45,2)
4(4,8)
64(76,2)
44(52,4)
16(19)
4(4,8)
4(4,8)
56(66,7)
14(16,7)
14(16,7)
60(71,4)
64(76,1)
12(14,3)
22(26,2)
22(26,2)
60(71,4)
74(72,5)
28(27,5)
66(64,7)
88(86,3)
48(47)
10(9,9)
40(39,2)
72(70,6)
64(62,7)
0,20(NS)
0,63(NS)
0,00024
0,03
<0,001
0,26(NS)
18(47,4)
18(47,4)
32(84,2)
36(94,7)
4(10,5)
6(15,8)
10(26,3)
30(79)
4(10,5)
4(10,5)
26(68,4)
26(68,4)
22(57,9)
15 (39,5)
28(73,7)
14(36,8)
20(52,6)
30(79)
18(47,4)
0(0)
Normal
N=38
n (%)
56(37,8)
56(37,8)
120(81,1)
128(86,5)
22(14,9)
8(5,4)
48(32,4)
112(75,7)
10(6,8)
16(10,8)
92(62,2)
78(52,7)
94(63,5)
65(43,9)
110(74,3)
24(16,2)
98(66,2)
130(87,8)
68(46)
14(9,5)
Poids
Obse/surpoids
N=148
n (%)
0,79(NS)
0,61(NS)
0,10(NS)
0,82(NS)
0,042
0,047
16(32)
18(36)
42(84)
44(88)
2(4)
2(4)
16(32)
28(56)
2(4)
8(16)
22(44)
20(40)
26(52)
18(36)
40(80)
8(16)
30(60)
50(100)
18(36)
0(0)
40(55,6)
36(50)
64(88,9)
68(94,4)
12(16,7)
4(5,6)
22(30,6)
58(80,6)
10(13,9)
0(0)
50(69,4)
34(47,2)
48(66,7)
32(44,4)
54(75)
18(25)
50(69,4)
56(77,8)
36(50)
8(11,1)
Posture au travail
Assis
Debout
N=50
N=72
n (%)
n (%)
0,04
0,12(NS)
0,05
< 0,001
0,005
0,07(NS)
JSP=Jonction sapheno-fmorale; GVS = grande veine saphne; PVS= petite veine saphne; NS= non significatif
Signes Fonctionnels
Douleur
Prurit
Lourdeur de Jambe
dme
Crampes
Claudication veineuse
Classe CEAP
C1
C2
C4, C5, C6
Topographie Clinique
Droite
Gauche
Bilatrale
Topographie Segmentaire
Cuisse
Jambe
Tout le membre
Veine Atteinte
GVS
PVS
Segment GVS atteint
JSP
Sus poplit
Sous poplit
M
N=102
n (%)
Sexe
F
N=84
n (%)
30
ditions ESKA, 2016
31
32
Conclusion
Cette tude la fois rtrospective et prospective vise descriptive et analytique a concern 482 cho-Doppler
veineux des patients reus au laboratoire dexplorations
fonctionnelles de lInstitut de Cardiologie dAbidjan (ICA).
Elle nous permis de relever une prvalence leve de la maladie veineuse chronique des membres infrieurs (60,4%).
Les manifestations cliniques sont domines essentiellement par les varices avec une atteinte prfrentielle
de la grande veine saphne. Le sexe masculin, lobsit et
la station debout prolonge au travail ont t les facteurs
dterminants de la forme clinique de cette affection.
***
*note de la rdaction: lors de la discussion, lauteur a
communiqu que les hommes avaient rpondu plus massivement que les femmes lors des convocation tlphonique.
Do un biais certain dans ce recrutement.
Rfrences
[10] Cornu-Thenard A, Boivin P, Baud JM, De Vincenzi I, Carpentier PH. Importance of the familial factor in varicose
disease. Clinical study of 134 families. J. Dermatol. Surg.
Oncol. 1994 ; 20 : 318-326.
[11] Diallo G, Ongoiba N, Diallo Y, Keita S. Varices des membres
infrieurs : traitement chirurgical propos de 60 cas oprs. Annales de chirurgie, 1998 ; 52 : 210-5.
[12] Dhobb M. Chirurgie des varices des membres infrieurs
propos de 75 cas oprs. Esprance Mdicale, 1998 ;
5 :299-305.
[13] Laurikka J, Sisto T, Tarkka M, Auvinen O, Hokama M. Risk
indicators for varicose veins in forty- to sixty-year-olds
in the Tampere Varicose Vein Study. World Journal of
Surgery. 2002; 26:648651.
[14] Canonico S, Gallo C, Paolisso G, et al. Prevalence of varicose veins in an Italian elderly population. Angiology
1998; 49:129-135.
[15] Gorski G, Kielar M, Porzycki P, Noszczyk W. Oral contraceptive intake may be inversely correlated with varicose veins and chronic venous insufficiency. Phlebology
2003; 32: 90-95.
[16] Ruckley CV, Evans CJ, Allan PL, Lee AJ, Fowkes FGR. Telangiectasia in the Edinburgh Vein Study : Epidemiology
and association with trunk varices and symptoms. Eur J
Vasc Endovasc Surg 2008 ; 36 : 719-724.
[17] Ramelet A-A, Perrin M, Kern P, Bounameaux H, Phlbologie. 5e dition.Elsevier Masson ; 2006. 613pages.
[18] Seidel AC, Belczak CE, Campos MB, Campos RB, Harada
DS. The impact of obesity on venous insufficiency. Phlebology 2015, 30(7):475-80
thrombose
Rcemment, lavnement dune nouvelle classe danticoagulants oraux directs (AOD; Dabigatran, Rivaroxaban,
Apixaban, Edoxaban) a permis doffrir une optimisation de
la prise en charge des patients dans le cadre de la prvention des accidents vasculaires crbraux en cas de
fibrillation atriale non valvulaire (FA); de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) et de thromboprophylaxie
en orthopdie aprs la mise en place dune prothse de
hanche ou de genou. En cas daccident hmorragique grave
ou de chirurgie en urgence, aucun antidote nest actuellement disponible pour neutraliser leffet anticoagulant des
AVK, des hparines de bas poids molculaires ni mme des
antiplaquettaires. La perfusion de concentrs de facteurs
de la coagulation autorise en gnral le rtablissement
plus ou moins rapide dune comptence hmostatique en
association avec le parage chirurgical ou la compression
mcanique en cas daccs possible au site lsionnel. Ces
mesures sont donc logiquement proposes en cas dhmorragie grave sous AOD. Toutefois, labsence dantidote
vritable, daction immdiate et spcifique, dans les situations durgence reste inquitante. Cette qute du Graal
a enfin abouti avec la mise au point de trois types dagents
de neutralisation des AOD qui sont plus ou moins avancs
en dveloppement clinique.
Lidarucizumab (Boehringer Ingelheim) est un fragment Fab danticorps monoclonal murin humanis qui se
lie spcifiquement et avec une grande affinit au dabigatran, linhibiteur oral direct de la thrombine (Pradaxa).
Il agit de manire comptitive en dcrochant le dabigatran de la thrombine et il se fixe tout aussi rapidement sur
le dabigatran libre pour ainsi neutraliser la formation du
caillot. Le dabigatran a une affinit vis--vis de lidarucizumab qui est 350 fois plus grande que son affinit pour
la thrombine8.
Landexanet alfa (Portola Pharmaceuticals) est un recombinant du facteur Xa humain (FXa) qui a t modifi.
Il a t conu comme antidote pour neutraliser lactivit
anticoagulante des inhibiteurs oraux directs (apixaban,
edoxaban, et rivaroxaban) et des inhibiteurs injectables in-
33
34
thrombose
rable du Dabigatran (Praxbind). Landexanet alfa et le Ciraparantag sont aussi attendus avec des rsultats dtudes
en cours chez les patients souffrant dune hmorragie
svre et non contrle, ou bnficiant dune intervention
chirurgicale durgence mais dont les donnes prliminaires
ne seront disponibles que dans les 2 prochaines annes.
Sous rserve de la confirmation de leur efficacit et
de leur innocuit, les traitements par ces antidotes rpondront une anxit chez les patients et leurs praticiens
qui utilisent des AOD et qui souhaitent une neutralisation
immdiate de leffet anticoagulant.
Dans larsenal des antithrombotiques, les AOD offrent
un profil qui sapproche de plus en plus de lantithrombotique idal: une prise orale, dose fixe, une fentre
thrapeutique large, un meilleur rapport bnfice/risque,
sans ncessit de surveillance biologique en routine, sans
dinterfrence alimentaire, et enfin avec un antidote disponible. En pratique, lutilisation approprie des AOD dans
le respect des indications et des contre-indications est
associe un usage optimal et une frquence moindre des
accidents hmorragiques graves ou une faible proportion
de surdosages thrapeutiques rendant le recours lantidote peu frquent. Mais limpact psychologique de cette
possibilit de neutralisation immdiate est important et
la mesure de ce rel progrs thrapeutique car pour tous
les thrombologues, les AOD constituent plus quune vritable rvolution: ils sont une volution rve!
Rfrences
[1] Mo Y, Yam FK. Recent advances in the development of
specific antidotes for target-specific oral anticoagulants. Pharmacotherapy. 2015
formation continue
(1) Service de Mdecine Interne, Clinique Mdicale B, Ple MIRNED, CHRU de Strasbourg
(2) Dpartement et Laboratoire de Recherche en Pdagogie des Sciences de la Sant, Facult de Mdecine,
Universit de Strasbourg
(3) Ple de Cardiologie Mdico-Chirurgicale, CHRU de Strasbourg
Correspondant
Pr E. Andrs, Service de Mdecine Interne, Diabte et Maladies Mtaboliques, Clinique Mdicale B, Hpital
Civil Hpitaux Universitaires de Strasbourg, 1 porte de lHpital, 67091 Strasbourg Cedex, France. Tel: 3-3388-11-50-66. Fax: 3-33-88-11-62-62. e-mail: emmanuel.andres@chru-strasbourg.fr
angiologie, vol. 67, n 4
35
36
formation continue
Rsum
Objectif: Ce travail se propose danalyser lapport
dune dmarche pdagogique structure associe de
nouveaux outils de visualisation des signaux auscultatoires type de phono- et spectrogramme dans le cadre
de lapprentissage de la smiologie auscultatoire par les
tudiants en mdecine.
Matriel et mthode: Il sagit dun travail ralis
auprs de 30 tudiants inscrits en 2e cycle des tudes de
mdecine qui on a soumis 10 sons pathologiques respiratoires et cardiaques (issus du projet ASAP: Analyse
des Sons Auscultatoires et Pathologiques [ANR technologie 2006]), sans et avec lapport des phono- et spectrogramme. Les tudiants ont t valus pour les bons
diagnostics par questionnaire J0 (uniquement sur les
donnes acoustiques) et J28 ( laide des donnes acoustiques et visuelles) et les rsultats compars.
Rsultats: A J0, on observe 45% de bons diagnostics
pour la totalit des tudiants, dont 40% pour les DCEM2,
43% pour les DCEM3 et 60% pour les DCEM4. Pour les
sons respiratoires et cardiaques, on observe respectivement 51% et 40% de diagnostics exactes. A J28, 80% de
bons diagnostics sont rapports pour la totalit des tudiants (p <0,01 par rapport J0), avec 70% de diagnostics
exactes pour les sons respiratoires (p = 0,058) et 89% pour
les sons cardiaques (p <0,009).
Conclusion: Cette tude mene auprs dtudiants du
deuxime cycle des tudes mdicales permet dobjectiver
un meilleur rendement diagnostic avec une dmarche
pdagogique structure associe des outils de visualisation des signaux auscultatoires.
Mots-cls: Auscultation. Smiologie. Pdagogie.
Apprentissage. Diagnostic. Stthoscope.
Abstract
Background : The learning of auscultation is still today
based mainly on empirical companionship.
Objective: The aim of this study is to analyze the
contribution of a structured teaching method and of new
tools to signal display type phono- and spectrogram in
medical students.
Methods: This study includes 30 students of the second cycle of medical studies. These students analyzed
10 sounds extracted from respiratory and cardiac disease
(from the ASAP: Analyse des Sons Auscultatoires et Pathologiques [ANR Technology 2006]), with and without the
contribution of phono- and spectrogram. Students were
Introduction
Lapprentissage de la smiologie auscultatoire cardiorespiratoire est un apprentissage qui est reconnu difficile,
reposant in fine avant tout sur lexprience acquise en
pratique essentiellement par compagnonnage. Alors que
lauscultation conventionnelle (acoustique) est subjective et difficilement partageable, la caractrisation des
sons ou bruits travers des systmes denregistrement,
danalyse et de reprsentation des signaux auscultatoires
tend apporter une meilleure sensibilit et spcificit
aux rsultats de cette auscultation [1,2]. En effet face
la variabilit, lhtrognit et la complexit des sons, la
majorit des praticiens ne sont arms que de leur perception auditive et de leur mmoire de sons pathologiques,
critres ncessairement subjectifs. Leurs diagnostics sont
de ce fait uniquement bass sur lexprience accumule et relve davantage de lintuition que dune classification rigoureuse et systmatique. La mise disposition de nouvelles reprsentations ou visualisation de ces
sons sous forme de phono- et spectrogramme associe
une dfinition plus rigoureuse de ces sons ouvre donc
des perspectives intressantes dans le cadre de laide au
diagnostic, mais galement de lenseignement et de la
pdagogie [1,3].
A travers un travail prospectif, nous avons voulu analyser lapport de ces nouveaux outils de visualisation des
signaux auscultatoires, couple une action pdagogique
structure, dans le cadre de lapprentissage de la smiologie auscultatoire.
Matriel et mthode
Contexte et objectifs
Depuis Ren Laennec, lacte auscultatoire et lauscultation en elle-mme ont peu volu. Toutefois, ces
dernires dcennies ont t marques par le perfectionnement des outils dcoute, savoir le stthoscope. On assiste galement depuis quelques annes des innovations
dans le mode dexploitation des signaux auscultatoires.
Une perception visuelle de ces sons ou bruits via diverses
reprsentations temps frquences a ainsi t dveloppe
par les Sciences et Technologie de lInformation et de la
Communication [4]. Cette perception visuelle apporte aux
mdecins une nouvelle source dinformation quil est possible de recouper avec linformation auditive.
Lobjectif principal de ce travail est dtudier lapport
de ces nouvelles reprsentations du signal auscultatoire au
diagnostic smiologique auprs de professionnels de sant
en formation.
formation continue
cette tude. A J0, les tudiants taient soumis une interrogation de 40 min pendant laquelle ils devaient identifier 10
sons ou bruits cardiaques ou respiratoires caractristiques.
A J5, les sujets avaient un cours de 1h30 sur la smiologie cardiaque, selon le modle du TD en petit groupe. Le
support du cours tait un diaporama dune trentaine de
diapositives construit partir du Polycopier National de
Cardiologie dict par la Socit Franaise de Cardiologie,
lment pdagogique de rfrence pour lapprentissage de
la smiologie cardiaque par les tudiants en mdecine franais [7]. Des photocopies du diaporama et de ce document
taient remises aux participants lissue de cette sance.
AJ7, les sujets avaient un deuxime cours de 1h30 sur la
smiologie respiratoire, selon les mmes modalits, le document de rfrence tant cette fois les documents que nous
avions rdigs sur cette thmatique lors du projet ASAP [8].
L galement, les documents taient remis aux participants
lissue de cette sance, le tout sintgrant dans une dmarche pdagogique structure.
A J28, les tudiants taient soumis une interrogation
crite de 1h30 pendant laquelle ils devaient identifier 10 sons
ou bruits cardiaques ou respiratoires caractristiques. Dans
un premier temps, ils navaient pas de support visuel; les donnes tant identiques celles de lauscultation acoustique.
Dans un second temps, ils taient soumis aux mme sons et
questions mais ils avaient en plus du son un support visuel
(selon une squence alatoire), sous forme de phonogramme
et spectrogramme, pour se prononcer et tablir un diagnostic.
Il est noter que pour chaque son ou bruit ltudiant devait
cocher le bon diagnostic parmi 5 propositions.Enfin, notons
que ces examens ntaient pas sanctionnant et navaient aucun impact sur la validation du stage hospitalier.
Plan de ltude
Matriel employ
37
38
formation continue
laide dune qualification physique et dune documentation clinique robuste, permettant davoir une certitude
diagnostique pour les sons enregistrs dans la base de
sons.
Dans le cadre de ce travail nous avons utilis 10 sons,
5 respiratoires et 5 cardiaques adressant: une auscultation pulmonaire normale, des sous crpitants dans le cadre
dune bronchite chronique, des crpitants (fins) dans le
cadre dune pneumopathie interstitielle, des sibilants dans
le cadre dune crise dasthme, un stridor dans le cadre dun
cancer du poumon, une auscultation cardiaque normale,
un rtrcissement aortique serr, une insuffisance aortique minime, un rtrcissement mitral, une auscultation
cardiaque lors dune ACFA. La figure 3 montre linsuffisance aortique non entendue au stthoscope acoustique, y
compris par les cliniciens aguerris, mais visualise laide
de notre prototype de stthoscope intelligent.
La montre un des prototypes de stthoscope communiquant par bluetooth (PC, PDA, smartphone) et intelligent utiliss pour la collecte des sons. Il convient dinsister ici sur le fait que ces prototypes ne filtrent pas les
sons la source et se caractrisent par une large bande
passante allant de 20 Hz jusqu plus de 4000 Hz. Les logiciels de visualisation des signaux sont directement issus
du projet ASAP. Le matriel lectronique incluait dautre
part un PC Toshiba Satellite, ainsi quun vido projecteur
SONY, et des enceintes Hercules.
Rsultats
Figure 1: Reprsentation dun cycle respiratoire chez un
sujet ayant une broncho-pneumopathie chronique obstructive avec des phases dinspiration, dexpiration et de
repos (indiques en vert) sous forme dun phonopneumogramme (2a) et dun spectrogramme (2b). Prsence de
nombreux gros crpitants surtout visible sur le spectrogramme (2b) (indiqus par les flches blanches) (figure
issue du projet de recherche ASAP [quipes du Professeur
E. Andrs pour le CHRU de Strasbourg et de R. Gass pour
Alcatel-Lucent], convention ANR n 2006 TLOG 21 04).
projets ASAP : Analyse des Sons Auscultatoires et Pathologiques (convention ANR n 2006 TLOG 21 04) [9]
et PRI: Perspectives et apports du dveloppement dun
stthoscope communiquant lre de la tlmdecine
(convention PRIHUS N4179) [10]. Lobjectif commun de
ces projets tait de faire entrer lauscultation pulmonaire
et cardiaque dans lre de la mdecine factuelle (evidencebased medicine) en sappuyant sur lidentification des sons
angiologie, vol. 67, n 4
formation continue
Figure 2 : Reprsentation de lenregistrement dune auscultation cardiaque chez un individu prsentant un rtrcissement
aortique avec un souffle systolique jectionnel (indiqu par une flche blanche) sous forme dun phonocardiogramme (4a) et
dun spectrogramme (4b) (figure issue du projet de recherche ASAP [quipes du Professeur E. Andrs et du Docteur C. Brandt
pour le CHRU de Strasbourg et de R. Gass pour Alcatel-Lucent], convention ANR n 2006 TLOG 21 04).
bruits auscultatoires suivant le type de sons respiratoires
ou cardiaques et lanne dtude. Lanalyse de ce tableau
fait apparatre 45% de bons diagnostics pour la totalit
des tudiants, avec des chiffres de 40% pour les DCEM2,
43% pour les DCEM3 et 60% pour les DCEM4. Pour les
sons respiratoires et cardiaques, on observe respectivement 51% et 40% de diagnostics exactes, avec la mme
tendance lamlioration des chiffres avec lavance des
tudiants dans le cursus universitaire.
39
40
formation continue
Figure 3 : Insuffisance aortique (indique par les flches blanches) non entendue au stthoscope acoustique mais visualise laide de note prototype de stthoscope intelligent et confirme par chocardiographie (figure issue du projet de
recherche ASAP [quipe du Professeur E. Andrs et du Docteur C. Brandt pour le CHRU de Strasbourg], convention ANR
n 2006 TLOG 21 04).
Discussion
Cette tude mene auprs dtudiants du deuxime
cycle des tudes mdicales a permis dobjectiver un meilangiologie, vol. 67, n 4
leur rendement diagnostic suite la dmarche pdagogique structure associe aux outils de visualisation
des signaux auscultatoires de type phono- et spectrogramme. En effet comme lillustre le tableau 3, la com-
formation continue
Totalit des tudiants
(n = 30)
DCEM2
(n = 10)
DCEM3
(n = 14)
DCEM4
(n = 6)
45% (136)
51% (76)
60% (18)
50% (15)
40% (12)
57% (17)
47% (14)
60% (6)
40% (4)
30% (3)
40% (4)
40% (4)
40% (60)
60% (18)
43% (13)
23% (7)
30% (9)
43% (13)
60% (6)
40% (4)
20% (2)
30% (3)
40% (4)
57% (8)
50% (7)
43% (6)
57% (8)
43% (6)
57% (8)
36% (5)
20% (3)
21% (4)
36% (5)
67% (4)
67% (4)
50% (3)
83% (5)
67% (4)
67% (4)
67% (4)
33% (2)
33% (2)
67% (4)
Tableau 1: % de bon diagnostic avant toute procdure pdagogique et sans outil de visualisation des signaux auscultatoires (J0).
paraison des bons diagnostics montre une diffrence
significative entre les rsultats du dpart et ceux obtenus aprs les 2sances pdagogiques sur la smiologie
et avec lutilisation des outils de visualisation. Dans ce
cadre, le taux de diagnostic correct a atteint les 80%,
avec 70% pour les sons respiratoires et 89% pour les
sons cardiaques. Les travaux de lquipe de Vukanovic
[11] et de Sestini et coll. [3] vont dans le mme sens en
montrant quune association entre le signal acoustique
et limage est utile pour lapprentissage et la comprhension des sons cardiaques et respiratoires par les tudiants
en Mdecine.
Dans la prsente tude, lamlioration du diagnostic
des tudiants suite notre action pdagogique et avec les
outils de visualisation des signaux est dautant plus vraie
quelle concerne la partie cardiologique (tableau 3). Ce
fait nest pas retrouv pour les sons pulmonaires, leffectif de notre tude ntant peut tre pas assez suffisant.
Les donnes concernant les bruits cardiaques sont bien
documentes. Les tudiants ont ainsi pu bnficier dun
enseignement notamment de physiologie qui les intgrent
et qui leur permet demble dassocier dans leur analyse
les donnes issues de leur audition et de leur sens visuel.
Sur le plan respiratoire, il convient dinsister ici sur le fait
que seul quelques sons sont de nos jours bien identifis et
qualifis sur le plan physique parmi lesquels les sibilants
et crpitants [12,13]. Lapport des outils de visualisation
du signal est de ce fait relativement pauvre sur le plan
respiratoire puisque lenseignement intgre relativement
peu de donnes robustes et concerne peu de bruits respiratoires. Remarquons nanmoins que ltude de Sestini et
coll. cite plus haut, il est vrai sur un beaucoup plus grand
nombre dtudiants, montre quune association entre le signal acoustique et limage est utile pour lapprentissage et
la comprhension des sons respiratoires par les tudiants
en mdecine [3].
Dans notre travail, la tendance lamlioration des
diagnostics concerne toutes les annes dtude du deuxime cycle soit des tudiants dbutants (DCEM2 et 3) et
des plus confirms (DCEM4). Elle est visible ds la premire
valuation, avec respectivement 40, 43 et 60% de bons
diagnostics (tableau 1), et ce confirme lors de la seconde
valuation, avec respectivement 84, 76 et 87% de bons
diagnostics avec laction pdagogique et les outils de visualisation des signaux auscultatoires (tableau 2). Ce fait
est souligner car comme lont dmontr rcemment plusieurs auteurs, les comptences diagnostiques ne samliorent plus aprs le troisime cycle des tudes mdicales.
Il semblerait mme quelles dclinent aprs quelques annes, ce qui aurait dimportantes implications sur la prise
de dcision mdicale, la scurit du patient, le contrle de
cots et lducation mdicale continue [11].
Avant de conclure, remarquons que notre travail prsente quelques faiblesses, notamment leffectif relativement rduit dtudiants, qui a peut tre impact sur la
significativit de quelques comparaisons, et la priode
relativement courte de ltude (valuation J28), priode
courte qui ne permet pas davoir une ide au long cours
angiologie, vol. 67, n 4
41
42
formation continue
Tableau 2: % de bon diagnostic aprs la procdure pdagogique et sans et avec les outils de visualisation des signaux
auscultatoires (J28).
de limpact de laction pdagogique et des outils de visualisation des signaux auscultatoires sur le diagnostic des
tudiants et futurs praticiens.
Il convient galement de noter que seul les sons cardiaques et respiratoires les plus typiques ont t tests,
en plus dans des conditions idales (pas de bruits parasites, tudiants concentrs et motivs sur leur tche et non
distraits). Lapport des outils en condition relle dexercice
reste donc notre sens valider [14].
Enfin, remarquons un biais potentiel de rptition li au
schma exprimental adopt dans ce travail, avec notamment lutilisation des mmes questions, nanmoins soumise la sagacit des tudiants selon un ordre alatoire,
aboutissant potentiellement un effet dentrainement et
de reconnaissance amliorant les rsultats des epreuves
de faon progressive. Dautre part, linclusion dans ce travail se faisant sur la base du volontariat, il est possible
que les rsultats observs ne concernent que les tudiants
les plus motivs et que la gnralisation de nos rsultats
ncessitent dautres travaux, sappuyant notamment sur
un effectif plus consquent.
angiologie, vol. 67, n 4
Conclusions
Face la variabilit, lhtrognit et la complexit
des sons, la majorit des tudiants et futurs praticiens ne
sont arms que de leur perception auditive et de leur mmoire de sons pathologiques, critres ncessairement subjectifs. Leurs diagnostics sont uniquement bass sur lexprience accumule et relve davantage de lintuition que
dune classification rigoureuse et systmatique. La mise
disposition de nouvelles reprsentations des sons couple une action pdagogique structure ouvre donc des
perspectives intressantes dans le cadre de lenseignement
mais galement de laide au diagnostic. En leur offrant une
perception visuelle de ces mmes sons via diverses reprsentations temps-frquences, les sciences et technologie
de linformation et de la communication (STIC) apportent
aux mdecins une nouvelle source dinformation quil est
possible de recouper avec linformation auditive.
Ainsi, alors que lauscultation conventionnelle est subjective et difficilement partageable, la reprsentation des
signaux auscultatoires sappuyant sur la caractrisation
formation continue
J0
J28
Sans les outils
de visualisation
J28
Avec les outils
de visualisation
Comparaison
des rsultats
entre J0 et J28
avec les outils
45% (136)
64% (191)
80% (239)
p <0,01
51% (76)
61% (92)
70% (105)
40% (60)
66% (99)
89% (134)
p = 0,058
p <0,009
Tableau 3: Comparaison des % de bon diagnostic avant toute procdure pdagogique et sans outil de visualisation
des signaux auscultatoires (J0) et aprs cette procdure, en prsence des outils de visualisation de type phono- et spectrogramme (J28).
des sons travers des systmes denregistrement et danalyse, devrait apporter une meilleure sensibilit et spcificit aux rsultats de lauscultation.
Conflit dintrt: le Professeur E. Andrs et le Docteur
C. Brandt ont initi, conduit ou particip de nombreux
projets institutionnels dans le cadre de lauscultation:
STEAU, ASAP, PRI, MARS500, E-PERION pour ne citer que
les principaux. Ils collaborent ce jour avec la Socit INFRAL la mise au point dun stthoscope communiquant
et intelligent.
Rfrences
[1] Reichert S, Gass R, Andrs E. Analyse des sons auscultatoires pulmonaires. ITBM-RBM 2007; 28: 169-80.
[2] Kompis M, Pasterkamp H, Wodicka GR. Acoustic imaging
of the human chest. Chest 2001; 120: 1309-21.
[3] Sestini P, Renzoni E, Rossi M, Beltrami V, Vagliasindi
M. Multimedia presentation of lung sounds as learning aid for medical students. Eur Respir J 1995; 8:
783-8.
[14] Hung K., Luk BL, Choy WH, Tsa BI, Tso SK. Multifunction stethoscope for telemedicine. Medical Devices and
Biosensors. 2nd IEEE/EMBS International Summer School on, pp. 87-89, 2004.
43
44
formation continue
Rsum
Abstract
Le projet E-care dveloppe une plateforme intelligente et communicante pour assurer une surveillance
domicile, laide de capteurs non intrusifs, de patients
vasculaires, en particulier atteints dinsuffisance cardiaque
(IC). Cette dernire assiste le corps mdical en automatisant
le traitement des informations issues de ces capteurs afin
de dtecter et de signaler de manire prcoce les situations
risques de dcompensation cardiaque. La plateforme Ecare a t dploye, pendant plus dun an et demi, dans une
unit de 20 lits, ouverte sur les urgences et participant
une filire dIC et prenant en charge de nombreux patients
vasculaires travers son expertise dans le domaine de la
Diabtologie.
The E-care project develops a smart and communicating platform for surveillance at home, with non-intrusive sensors, vascular patients, in particular suffering
from heart failure (HF). The latter assists the medical profession by automating the processing of the information
from these sensors to detect and report early situations at
risk of Cardiac decompensation. The E-care platform was
deployed, during more than a year and a half, in a 20-bed
unit, open on emergencies and participating in a chain of
IC and taking in charge of many vascular patients through
its expertise in the field of Diabetology.
Keywords: Vascular Patients. Heart failure. Telemedicine. Detection of signs of Cardiac decompensation.
Mots-cls: Patients vasculaires. Insuffisance cardiaque. Tlmdecine. Dtection des signes de dcompensation cardiaque.
(1) Service de Mdecine Interne, Diabte et Maladies mtaboliques de la Clinique Mdicale B, CHRU de Strasbourg, Strasbourg; Centre de Recherche Pdagogique de la Facult de Mdecine de Strasbourg, Universit de Strasbourg (UdS), Strasbourg
Prof. Emmanuel Andrs, Service de Mdecine Interne, Diabte et Maladies Mtaboliques, Clinique Mdicale B, CHRU de Strasbourg, 1 porte de lHpital, 67091 Strasbourg Cedex, France. Tel: 03-88-11-50-66.
Fax: 03-88-11-62-62. E-mail: emmanuel.andres@chru-strasbourg.fr
(2) Service de Physiologie et dExplorations fonctionnelles, CHRU et Facult de Mdecine de Strasbourg, Universit de Strasbourg (UdS), Strasbourg
(3) Newel, Mulhouse
(4) Centre dExpertise des TIC pour lautonomie (CenTich) et Mutualit Franaise Anjou-Mayenne (MFAM) Angers
(5) Laboratoire IRTES-SeT, Universit de Technologie de Belfort-Montbliard (UTBM), Belfort-Montbliard
angiologie, vol. 67, n 4
Introduction
Le suivi des patients atteints de pathologies chroniques par des systmes de tlmdecine est thoriquement un moyen susceptible doptimiser la prise
en charge de ces patients [1], comme cela a dj t
dmontr dans certaines pathologies comme le diabte, linsuffisance rnale... La tlsurveillance est susceptible de gnrer des soins de plus grande qualit et
scurit par rapport la pratique conventionnelle, tout
en permettant unmaintien domicile, gage dune meilleure qualit de vie.
Ces dernires annes, un regain dintrt semble avoir
vu le jour dans le domaine de la tlmdecine chez des
patients vasculaires, en particulier autour de linsuffisance
cardiaque (IC) [2].
Dans ce cadre, nous avons mis en place :
formation continue
E-care: un projet de tlsurveillance ddi
la prise en charge des patients vasculaires, en particulier insuffisants cardiaques
Le projet E-care, slectionn dans le cadre de lappel
projets Sant et autonomie sur le lieu de vie grce au
numrique des Investissements dAvenir (appel doffre
2012) a pour objectif principal doptimiser le suivi des patients vasculaires, en particulier IC en dtectant les signes
prcurseurs des dcompensations cardiaques. Il sagit dun
systme de tlmdecine, associ des outils de motivation et dducation [3].
La plateforme E-care permet la surveillance, notamment domicile, laide de capteurs (tensiomtre, psepersonne oxymtre) non intrusifs, des patients atteints
dIC. Elle assiste le corps mdical en automatisant le
traitement des informations issues de ces capteurs par
Figure 1: Version 1 de la plateforme E-care dploy dans le Service de Mdecine Interne, Diabte et Maladies
mtaboliques du CHRU de Strasbourg.
angiologie, vol. 67, n 4
45
46
formation continue
la gnration automatique dalertes, afin de dtecter et
de signaler de manire prcoce les situations risques de
dcompensation cardiaque (figure 1) [3]. Elle permet galement le partage et la prise en charge de connaissances
htrognes pour intgrer les informations ncessaires au
suivi de toute pathologie.
Lutilisation effective dune ontologie des fins de raisonnement suppose que lui soit ajoute une smantique oprationnelle, smantique qui prcise la faon dont les connaissances modlises dans lontologie vont tre utilises pour
raisonner et produire de nouvelles connaissances de manire
automatique [4]. La partie raisonnement est base sur un
moteur dinfrences dont les rgles sont soit introduites par
les experts mdicaux soit gnres par une fouille de donnes
et ensuite valides par les experts mdicaux.
La console, installe chez le patient, permettra de
prendre en charge, de collecter, de fdrer et dintgrer
les donnes issues de diffrents types de capteurs mdicaux non intrusifs [3]. Cette console est compose : 1) de
capteurs mdicaux : tensiomtre, thermomtre, pse-personne, oxymtre de pouls; et 2) dune tablette de type
tablette PC connecte lensemble de ces capteurs mdicaux afin de transmettre les informations.
Figure 2: Copie dcran des tablettes assurant linterface entre le patient et la machine. A gauche sur la figure, on
observe le suivi des donnes physiologiques et droite, la gnration des alertes gnres automatiquement par le
systme, adaptes au profil du patient suivi et permettant une dtection prcoce des dcompensations cardiaques.
angiologie, vol. 67, n 4
formation continue
Conclusions
Par rapport aux autres projets de tlmdecine, le projet E-care dveloppe donc une plateforme intelligente
et communicante pour assurer une surveillance domicile, laide de capteurs non intrusifs, des patients vasculaires, en particulier atteints dinsuffisance cardiaque.
Elle assiste le corps mdical en automatisant le traitement
des informations issues de ces capteurs afin de dtecter et
de signaler de manire prcoce les situations risques de
dcompensation cardiaque.
Rfrences
[1] Martnez-Gonzlez NA, Berchtold P, Ullman K, Busato
A, Egger M. Integrated care programmes for adults
with chronic conditions: a meta-review. Int J Qual
Health Care. 2014 Aug 9. pii: mzu071. [Epub ahead
of print]
[2] Anker SD, Koehler F, Abraham WT. Telemedicine and
remote management of patients with heart failure. Lancet. 2011; 378: 731-9.
[3] http://www.projet-e-care.fr/, site consult en juin 2015.
[4] Ahmed Benyahia A, Hajjam A, Talha S, Hajjam M, Andrs
E, Hilaire V. E-care: Evolution ontologique et amlioration des connaissances pour le suivi des insuffisants
cardiaques. Mdecine Thrapeutique 2014;20:79-86.
[5] Ahmed Benyahia A, Hajjam A, Andrs E, Hajjam M,
Hilaire V. Including other system in E-Care telemonitoring platform. Stud Health Technol Inform 2013; 190:
115-7.
[6] Elasri H, Sekkaki A, Hajjam A, Benmimoune L, Talha S,
Andrs E. Ontologies et intgration des connaissances
pour un suivi polypathologique. Mdecine Thrapeutique 2014; 20: 67-78.
47
48
Cas clinique
Abstract
Syndrome of Marfan (SDM) is a rare disorder of genetic origin linked to a mutation in the fibrillin-1 gene.His
prognosis is linked to cardiovascular attacks particularly
aortic dissection.We report the case of a 29 year old patient who presented a voluminous dissection on SDM.Its
a patient consulted in our service for isolated, intermittent palpitation-free triggering or periodicity.Examination
revealed a sudden death in 3 members of his family: his
mother at the age of 63 years, 2 half brothers at the age of
35 years surroundings following sudden chest pain.These
pains occurred in context of physical effort and were
associated to a palpitions one.Cardiac auscultation was
a diastolic murmur in latero-sternal left 2-3/6ewith a
burst of B2.Pulses were well received, leaping, symmetrical.He had an evocative facies including a dolichocephaly,
malar hypoplasia, and a rethrognathie with an overlap
of the teeth.Ophthalmic examination found a pupillary
slot by hypoplasia, a crystalline ectopia and myopia of-5
of the right eye.Trans-thoracic Doppler echocardiography highlighted a dissection of the aorta extending until
downstream of the origin of the aortic trunks.There was
a large aortic aneurysm initial reaching 82 mm in maximum diameter, severe aortic leakage with a dilated left
ventricle.The thoracic angioscan confirmed the aortic dissection of type A of Stanford with a fusiform aneurysm
measured 82 mm.Surgery Bentall was made with development of a valved tube and re-establishment of the ostia
coronary.The evolution was favourable on the clinical and
echocardiographic until the sixth post-operative month,
under beta blocking and anticoagulant.
Introduction
Le syndrome de Marfan (SDM) est une affection dorigine gntique transmission autosomique dominante,
qui atteint lun des composants du tissu conjonctif, la fibrilline (1,2). Il est caus par des mutations du gne FBN1
codant la fibrilline-1, un composant des microfibrilles qui
forment les fibres lastiques du tissu conjonctif. Sa prvalence varie de 1/3000 1/5000 sans prdilection raciale
(3,4). Les complications cardio-vasculaires notamment la
dissection aortique en font toute la gravit. Elles justifient
un monitorage des dimensions de la racine de laorte. A
ct du traitement mdical utilisant essentiellement les
bta-bloquants, la chirugie est un moyen qui a radicalement chang le pronostic des patients atteints du SDM (5).
Nous rapportons le cas de monsieur AD qui a prsent
une dissection aortique sur syndrome de Marfan caricatural.
Observation
Mr A.D., g de 29 ans, est jardinier de profession. Il a
consult dans notre service pour des palpitations isoles,
intermittentes sans facteur dclenchant ni priodicit.
Linterrogatoire rvlait une mort subite chez 3 membres
de sa famille: chez sa mre lge de 63 ans, chez 2demifrres lge de 35 ans environ suite des douleurs thoraciques brutales. Ces douleurs taient survenues dans un
contexte deffort physique et taient associes des palpitations chez lun dentre eux.
A lexamen physique, les constantestaient les suivantes : une pression artrielle 148/65mmhg au bras
droit et 145/60mmhg au bras gauche, une frquence cardiaque de 67 battements/min, une frquence respiratoire
20 cycles/min et une temprature de 36,3C.
Il tait grand et mince avec une taille de 1m88, un
poids de 69 Kgs soit un indice de masse corporelle (IMC)
de 19,5 Kg/m2.
Lauscultation cardiaque retrouvait un souffle diastolique en latro-sternal gauhe 2-3/6e avec un clat de B2.
Les pouls taient bien perus, bondissants, symtriques.
Il avait un facis vocateur notamment une dolichocphalie, une hypoplasie malaire et une rethrognathie
avec un chevauchement des dents. Le rapport segment
suprieur sur segment infrieur tait abaiss 0,74 et
celui de lenvergure sur la taille augment 1,09. Il prsentaitun lger pectus excavatum et des pieds plats, un
signe du pouce et du poignet, des vergetures lpaule et
un palais ogival (figure 1).
Cas clinique
Lexamen ophtalmique retrouvait une fente pupillaire
par hypoplasie, une ectopie cristallinienne et une myopie
de -5 dioptries de lil droit.
LECG retrouvait un rythme sinusal rgulier, hypertrophie ventriculaire gauche.
Lchocardiographie Doppler trans-thoracique mettait
en vidence une dissection de laorte stendant jusquen
aval de lorigine des troncs supra-aortiques (figure 2). Il
y avait un anvrysme volumineux de laorte initiale qui
atteignait 82 mm de diamtre maximal, avec un Z score de
3,01 une fuite aortique svre (volume rgurgit 94 ml)
avec un ventricule gauche dilat (67/48mm).
Langioscanner thoracique confirmait la dissection
aortique de type A de Stanford avec un anvrysme fusiforme mesur 82 mm (figure 3).
Il a t mis sous bisoprolol 10 mg/ jour en attente de
la cure chirurgicale.
Une intervention de Bentall a t faite avec mise en
place dun tube valv et r-implantation des ostia coronaires. La sternotomie tait trs dlicate du fait de la position de lanvrysme qui tait quasiment accol la face
postrieure du sternum (figure 3). Elle laissait dcouvrir un
volumineux anvrysme de laorte (figure 4). La longueur de
lanvrysme navait pas permis une canulation aortique en
aval; do loption dune canulation fmorale aprs clampage aortique. La dissection mettait nu un volumineux
faux chenal non thrombos. Aprs rsection de lanvrysme
et de la valve native, il a tait mis en place un tube valv
avec deux ouvertures qui ont reu les ostia coronaires.
Lvolution tait favorable sur le plan clinique avec des
suites opratoires simples. Il en tait de mme sur le plan
Figure 1: Facis caractristique du SDM (dolichocphalie, hypoplasie malaire et rethrognathie) avec palais ogival, signes du pouce et du poignet.
angiologie, vol. 67, n 4
49
50
Cas clinique
Figure 2: Images dchocardiographie transthoracique montrant la dilatation anvrysmale de laorte initiale, le flap
intimal (flches) et la fuite aortique svre.
chocardiographique avec un diamtre de laorte 27 mm
la valve mcanique aortique tait continente et non stnosante (figure 5).
Il est rgulirement suivi dans le service, sous traitement anticoagulant (AVK) et btabloquant. Les rsultats
du contrle chocardiographique 4 mois tait satisfaisant avec des rsultats identiques aux prcdents.
Discussion
Le syndrome de Marfan (SDM) est une affection hrditaire autosomique dominante rare au cours de laquelle
les atteintes cardio-vasculaires conditionnent le pronostic
vital (6).
Ces atteintes sont la dissection de laorte, souvent
prcde dune dilatation, et latteinte valvulaire (7). Le
risque de dissection de laorte ascendante augmente avec
le degr de dilatation aortique. Cette complication survient gnralement au niveau de laorte ascendante, mais
peut stendre au niveau de la crosse, des vaisseaux du cou
et de laorte descendante. (8)
La dissection de laorte ascendante a dautant plus de
risque de survenir que :
la dilatation est importante : on considre que le
risque est faible (bien que non nul) lorsque le diamtre aortique au niveau des sinus de Valsalva reste
en dessous de 50 mm et il est exceptionnel davoir
une dissection de laorte au cours du SDM en labsence de dilatation. Le diamtre aortique est dailleurs considr comme le facteur prdictif le plus
puissant de dissection aortique;
la dilatation est rapide : cela doit faire rpter lexamen chographique et, au besoin, amener raliser dautres examens de confirmation comme langioscanner ;
Figure 3: Images dangioscanner thoracique montrant lanvrysme fusiforme de laorte initiale et la dissection aortique typa A de Stanford.
angiologie, vol. 67, n 4
Cas clinique
Quelques fois, le mode de rvlation de ces complications aigus est la mort subite. En 1943, BEAR-TAUSIGOPPENHEIMER, rapportaient deux cas de mort subite chez
deux jeunes adultes atteints de dolichostnomlie qui prsentaient un anvrysme fusiforme de laorte ascendante.
Lexamen histologique des deux aortes avait permis de trouver la lsion causale des manifestations cardio-vasculaires
savoir la mediancrose dcrite par GSELL et ERDHEIN (10).
Un rapport tablit au dbut des annes 1970 sur lesprance de vie et la mortalit sur le syndrome de Marfan
montrait que la survie des patients nexcdait pas deux
tiers de celle des sujets non affects (7).
Lamlioration actuelle du pronostic tient au fait que
le diagnostic est port plus tt en raison dune meilleure
connaissance de la maladie, du dpistage familial ralis
chez les individus asymptomatiques, de lamlioration
du diagnostic avant apparition des symptmes parmi
les membres de la famille, grce aux progrs accomplis
dans lidentification des mutations gntiques. Elle est
aussi lie lapprciation plus prcise du risque aortique
quautorisent dsormais les techniques dimagerie de mise
en uvre aise et reproductible que sont lchocardiographie bidimensionnelle, la tomodensitomtrie et limagerie
par rsonance magntique, ce qui rend possible un suivi
annuel rgulier (11). Ceci permis une prise en charge plus
efficace, axe sur les mdicaments (btabloquants et sartans) et la chirurgie. Il est dcrit que les btabloquants
rduisent la survenue de la dilatation aortique et amliore
la survie au moins chez ladulte (6,12).
Figure 5: Echocardiographie Doppler de contrle post-opratoire dimensions correctes de laorte initiale et, au
Doppler gradient transprothtique satisfaisant.
angiologie, vol. 67, n 4
51
52
Cas clinique
La chirurgie a permis une amlioration considrable
du pronostic des patients atteints du SDM. Il sagit du
remplacement de la racine de laorte coupl la mise en
place dune valve aortique. Les indications chirurgicales
de classe I sont: une taille de laorte suprieure 50 mm
(IC), une taille entre 46 et 50 mm associe une histoire
familiale de dissection aortique, une progression de plus
de 2 mm/ an, une fuite valvulaire svre ou un dsir de
grossesse (IC) (5).
Dans le cas que nous avons rapport, la taille de
laorte ascendante et lhistoire familiale ont constitu
deux indications formelles de chirurgie. Lintervention a
t rendu difficile par la taille trs importante de lanvrysme. Dune part sa largeur et sa proximit avec le
sternum ont rendu dlicate la sternotomie. Dautre part,
sa longueur a oblig le chirurgien faire une canulation
fmorale. Lintervention a consist un remplacement
de laorte ascendante et la valve aortique par un tube en
dacron dans lequel a t cousue une valve prothtique
mcanique. Par la suite, les coronaires ont t r-implantes dans le tube en dacron aortique. Il y a, toutefois, un
risque de rcidive de la dissection mme aprs la chirurgie, do lintrt de poursuivre le traitement mdical
mme aprs chirurgie (5).
A ct de la chirurgie, le traitement endovasculaire
trouve une place dans la prise en charge des complications
aortiques du syndrome de Marfan, notamment les dissections et anvrysmes de laorte descendante et abdominale.
Ceci a t prouv par le travail de Watermann et al. (13)
qui rapportaient un taux de succs de 38%. Toutefois, dans
44% des cas, il avait t ncessaire de procder une rparation chirurgicale. Il sagissait, dans tous les cas de dissection chronique, mme sil y a eu un biais car les formes
chroniques reprsentaient dans ce travail lessentiel des
cas (11/16). Le traitement endovasculaire parait tre un
moyen additionnel prometteur la chirurgie, qui est le
traitement de choix, mme si un chec est frquemment
rapport. Il est ncessaire, cependant, de faire des tudes
de plus grande envergure en vue de dmontrer davantage
son bnfice et de dfinir le profil des patients devant en
bnficier (14, 15).
Conclusion
La dissection aortique constitue la hantise au cours
du SDM. Son avnement constitue un tournant au cours
de cette affection. Fort heureusement la chirurgie permet
actuellement damliorer de manire importante la survie.
Elle reste encore peu dveloppe et peu accessible dans
nos rgions. Do lintrt de la prvention base sur le
dpistage familial, les mdicaments bta-bloqueurs et les
sartans.
angiologie, vol. 67, n 4
Rfrences bibliographiques
[1] Jondeau G, Boileau C, Chevallier B et al. Syndrome de
Marfan. Arch Mal Cur Vaiss 2003;96:1081-1088.
[2] Mizuguchi T, Collod-Beroud G, Akiyama T et al. Heterozygous TGFBR2 mutations in Marfan syndrome. Nat
Genet 2004;36:855-860.
[3] Callewaert B, Malfait F, Loeys B et al. Ehlers-Danlos syndroms and Marfan syndrom. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008; 22:165-189.
[4] Stheneur C, Oberkampf B, Chevallier B. Syndrome de
Marfan : critres diagnostiques et apport de la biologie
molculaire. Arch Pediatr 2008;15:564-567.
[5] Erbel R, Aboyans V, Boileau C et al. 2014 ESC Guidelines
on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur
Heart J 2014; 35:28732926.
[6] Lacro RV, Dietz HC, Wruck LM et al. Rationale and Design
of a Randomized Clinical Trial of Beta Blocker Therapy
(Atenolol) vs. Angiotensin II Receptor Blocker Therapy
(Losartan) in Individuals with Marfan Syndrome. Am
Heart J. 2007;154:624631.
[7] Murdoch JL, Walker BA, Halpern BL et al. Life expectancy and causes of death in the Marfan syndrome. N
Engl J Med 1972;286:804-808.
[8] Crawford ES, Coselli JS, Svsensson LG. Diffuse aneurysmal disease (chronic aortic dissection, Marfan and
mega aorta syndrome) and multiple aneurysm. Ann Surg
1990;211:521.
[9] Gott V, Greene P, Alejo D et al. Replacement of the aortic
root in patients with Marfans syndrome. N Engl J Med
1999; 340:1307-1313.
[10] Baer RW, Taussig HB, Oppenheimer EH. Congenital anevrysmal dilatation of the aorta associated with arachnodactyly. Bull Hopkins Hosp 1943;72:309-31.
[11] Silverman DI, Burton KJ, Gray J et al. Life expectancy in the Marfan syndrome.Am J Cardiol.1995;75:157160.
[12] Engelfriet P, Mulder B. Is there benefit of beta-blocking
agents in the treatment of patients with the Marfan
syndrome? Int J Cardiol 2007;114:300302.
[13] Waterman AL, Feezor RJ, Lee A et al. Endovascular treatment of acute and chronic aortic pathology in patients with Marfan syndrome. J Vasc Surg
2012;55:1234-41.
[14] Fleck TM, Hutschala D, Tschernich H et al. Stent graft
placement of the thoracoabdominal aorta in a patient with Marfan syndrome. J thorac Cardiovasc Surg
2003;125:1541-3.
[15] Marcheix B, Rousseau H, Bongard V at al. Stent grafting
of dissected descending aorta in patients with Marfan
syndrome. J Am Cardiol Intervent 2008;1:673-80.
analyse darticle
RAPPEL PRATIQUE
1. Laccident vasculaire crbral (AVC) est un flau national avec aux Etats-Unis 800000 cas par an, dont
170000 issues fatales et souvent une lourde invalidit
pour les survivants1.
2. La pathologie carotidienne est responsable de 20%
des AVC.
3. Donnes de ACAS et ACST: pour les stnoses carotides
suprieures 60% (cho Doppler ou angiographie),
lendartriectomie montre un bnfice par rapport
labstention chirurgicale sur le risque dAVC et de
dcs.
4. Emergence des mthodes endovasculaires, en particulier
stenting avec protection crbrale. Dans CREST (Carotid
Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial)
il nexiste pas de diffrence significative entre les deux
traitements en ce qui concerne le critre composite associant accident vasculaire crbral, dcs et infarctus
53
54
analyse darticle
Donnes cliniques et FR
Groupe stent
Groupe endartriectomie
Homme
61,2
56,9
HTA
90,6
89,8
90
87,9
Antcdent tabagique
Tabagisme actuel
73,7
24,4
71,2
19,5
Coronaropathie
Artriopathie priphrique
53,4
35,9
51,1
34,1
Dyslipidmie traite
Tableau 1 : Caractristiques cliniques et facteurs de risque dans deux groupes de ltude ACT 1.
chec de ltude
Space2: pourquoi?
Les raisons invoques pour expliquer larrt des inclusions dans cette tude sont:
1) La plupart des malades admissibles dans cette tude
ont t adresss directement dans un service de chirurgie ou en radiologie interventionnelle pour chirurgie ou
angioplastie et il a ensuite t difficile de leur faire
accepter dtre inclus dans une tude o ils pourraient
ne pas avoir le traitement quon leur avait conseill.
2) Les mdecins ayant adress spcifiquement leur malade pour chirurgie ou angioplastie sestimaient djugs si lefficacit du traitement quils avaient prconis
tait remise en cause.
3) Des raisons pcuniaires: le tirage au sort dans le
groupe traitement mdical faisait perdre ltablissement et au chirurgien ou au radiologue le revenu de
lopration.
Il existe en fait une raison essentielle cet chec
d la non adhsion des mdecins au principe de cette
tude : le risque de la chirurgie carotidienne et de langioplastie, comme du traitement mdical varie en fonction
de plusieurs dizaine de critres dont aucun ntait valu
dans cette tude et ce sont ces critres qui dterminent
si un malade doit tre trait mdicalement, par angioplastie ou par chirurgie. Faire une tude aprs ACAS et
ACST sans stratifier les risques et sans chercher dterminer les bons candidats la chirurgie, langioplastie et
Dr Christian Petitjean
Les organisateurs de ltude Space 2 viennent dannoncer larrt des inclusions car le recrutement tait
trop faible. En cinq ans seuls 513 malades ont t inclus
dans ltude qui en prvoyait 3248. Le suivi des malades
inclus se poursuit (203 pour le groupe chirurgie, 197 pour
le groupe angioplastie et 113 pour le groupe traitement
mdical isol).
Cette tude commence en 2008 avait pour but dvaluer lefficacit de la chirurgie et de langioplastie versus le
meilleur traitement mdical isolpour les stnoses carotidiennes suprieures 70 % asymptomatiques; et si la
supriorit des traitements invasifs tait dmontre de
tester la non infriorit de langioplastie par rapport la
chirurgie.
Les rsultats taient analyss 30 jours (taux combin
de morbi-mortalit) pour la chirurgie et langioplastie; et
cinq ans (taux dinfarctus crbral) pour les trois traitements.
angiologie, vol. 67, n 4
analyse darticle
Il est donc indispensable de poursuivre les tudes mais
lavenir est celles, comme ACTRIS, valuant le bnfice
de la chirurgie, de langioplastie et du traitement mdical isol en fonction des facteurs de risque mdicaux et
chirurgicaux.
[1] Eckstein HH, Reiff T, Ringleb P et al, on behalf of the
SPACE 2 Investigators. Space-2: A Missed opportunity
to Compare Carotid Endarterectomy, Carotid Stenting,
and Best Medical Treatment in Patients with Asymptomatic Carotid Stenoses. Eur J Vasc Endovasc Surg (2016)
51, 761-765
55
56
histoire de la mdecine
Henri Conneau
pas les infections urinaires et les crises de coliques nphrtiques. Le professeur William Fergusson (1808-1877),
chirurgien de la reine Victoria, vint mme lexaminer, sans
que ses prescriptions apportent lamlioration escompte. Le Dr. Conneau fit appel aussi Felix Hippolyte Larrey
(1808-1895), fils de Dominique, chirurgien de la Grande
Arme, qui ne put pratiquer de sondage pour confirmer la
prsence dun calcul vsical, faute de laccord de lillustre
patient. A Vichy, le 29 juillet 1866, le Dr Franois Guillon,
spcialiste, en cure lui-mme, russit un sondage librateur. Ultrieurement furent consults successivement le
professeur Rayer, ses collgues Auguste Nlaton et Philippe Ricord. Plus tard, le professeur Germain Se confirma
le calcul vsical, ncessitant la chirurgie. Nlaton repoussa
la dcision.
Le 19 juillet 1870, Napolon III dclara la guerre
lAllemagne: le Dr Conneau se fit adjoindre un jeune urologue, Thophile Anger, recommand par Nlaton, comptent, mais peu connu du public et de la presse, lments
de garantie dans un souci de discrtion. Dans ses Notes
de guerre 1870-71, ce praticien a relat le suivi mdical
de lEmpereur. Avec Conneau et Corvisart, il fut adjoint
lEtat Major imprial pour atteindre Metz, Reims, Grave-
histoire de la mdecine
lotte, puis Sedan. Le 1 septembre 1870, le Dr. Anger installa une ambulance dans une maison, afin de raliser un
sondage son imprial patient. Il ne le quitta pas, suivant
pied lempereur assis sur son cheval, malgr des douleurs
peu supportables. Sa Majest dut en descendre trois
reprises pour uriner.
Le 2 septembre 1870, le Dr Anger fit partie de la suite,
qui gagna le pavillon o fut signe la capitulation; le lendemain, il tait du cortge qui accompagna lEmpereur
auprs de Bismarck puis du roi de Prusse. Le 4 septembre,
Napolon III fut transfr au chteau de Wilhelmshhe,
prs de Kassel (Hesse), avant de poursuivre sa captivit en
Angleterre, Chislehurst. Le Dr. Henri Conneau la accompagn et sest assur la collaboration du professeur William Gull (1816-1890), mdecin de la reine Victoria, et de
son collgue Henry Thompson (1820-1904), chirurgien et
urologue rput. Fin dcembre 1872, la situation clinique
de lEmpereur empira: le 2 janvier 1873, le Dr Thompson pratiqua la lithotritie du gros calcul vsical avec succs. Les douleurs persistrent: le 6 janvier, une seconde
intervention fut pratique. Mais la situation se dgrada:
Conneau, avec Corvisart et Thompson, furent les derniers
voir Napolon III, qui mourut dans la matine du 9 janvier
1873.
Le Dr Henri Conneau se retira La Porta, prs de Corte,
en Haute-Corse, o il mourut le 14 aot 1877. LUnion
Mdicale fit paratre, quelques jours plus tard, une notice
ncrologique, rappelant quil fut un homme simple, modeste, fuyant le bruit et lostentation, bon, serviable, trs
empress tre utile ses confrresqui a rempli la mission de dispensateur des dons charitables de la liste civile
chaque anne, 1.200.000 fr. pour cet objet, passaient par
ses mains honntes et pures.
Le vu de la reine Hortense fut ainsi ralis, puisque
son mdecin, le Dr Conneau, ami de son fils, avait suivi et
veill sur Louis Napolon, dans son long priple fort mouvement.
Sources
Papot Emmanuelle, Le Docteur Henri Conneau (1803-1877),
fidle de Napolon III, mmoire de matrise sous la direction
de Francis Choisel, Institut Catholique de Paris, 1999, 160
pages dactylographies, dont annexes
Androutsos Georges, La maladie uro-gnitale de Napolon
III (1808-1873), histoire de lurologie, Progrs en urologie,
2000, 10, 142-152
Anger Thophile, Notes de guerre, 1870-71, BIUSant,
25997
Vapereau G., Dictionnaire des Contemporains, Paris, Hachette, 1880
57
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