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TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento a corto plazo son: limitar la extensin del trombo, evitar la
embolizacin y la recurrencia precoz. A largo plazo, se trata de evitar la recurrencia tarda y las
complicaciones de la TVP. Para que el tratamiento ambulatorio de la ETV sea eficaz y
seguro,

se han identificado 4 componentes esenciales: seleccin adecuada de los pacientes,

educacin, seguimiento cuidadoso y acceso a la asistencia sanitaria

SELECCIN DE PACIENTES
An no existen estudios concluyentes para recomendar como prctica habitual el tratamiento
domiciliario de estos pacientes, pero puede plantearse esta posibilidad en la mayora de los
casos de TVP, sobre todo en aqullos con riesgo bajo de complicaciones (primer episodio,
TVP distal o femoropopltea, ausencia de trombofilias o de comorbilidad, etc.) o en los que
presentan expectativa de

vida

muy corta

(terminales,

ancianos encamados, demencias

evolucionadas, etc.) y en las TEP leves sin compromiso hemodinmico. Hay que tener en
cuenta el riesgo hemorrgico del paciente antes del comienzo del tratamiento y otra serie de
condiciones para poder realizar un buen tratamiento extra Hospitalario
NDICE DE RIESGO DE SANGRADO EN PACIENTE AMBULATORIO DE WELLS ET AL.

65 aos

Proceso

Puntuacin
1

Sangrado intestinal previo

Ictus previo

Comorbilidad asociada (una o ms)

Infarto de miocardio reciente


Insuficiencia renal: Cr > 1,5 mg/dl
Diabetes mellitus

Riesgo alto
Riesgo moderado
Riesgo bajo

3 puntos
1 2 puntos
0 puntos

CONTRAINDICACIONES
Segn la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular, se debe realizar un tratamiento
hospitalario cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:
1. Razones mdicas.

Mal estado clnico general relacionado con su problema bsico que aconseje su

ingreso.
Enfermedad de base que requiera por s misma hospitalizacin.
Alto riesgo de sangrado.
Dolor que precise narcticos intravenosos.
Jvenes menores de 18 aos. Insuficiencia renal crnica

potencial de HBPM y aumento del riesgo de sangrado).


Peso superior a 120 kg.
Hematuria o melenas presentes, hemorragia intracerebral en los 2 meses previos,

lcera aguda (<1 mes).


Hepatopata grave, insuficiencia renal que precisa dilisis
Trombocitopenia (<1003 por mm3), trastorno conocido de

la

(acumulacin

coagulacin,

hipertensin no controlada, uso previo de anticoagulantes durante ms de 24-48

horas
Historia de ETV dentro de los 6 meses anteriores (segn otros autores hasta los

2 aos)
Enfermedades hipercoagulantes o enfermedades autoinmunes.
Traumatismo grave reciente

2. Situacin de cuidados domiciliarios.


Pacientes en los que es difcil asegurar que cumplirn el tratamiento por motivos
culturales o Pacientes que viven solos.
3. Preferencias.
Pacientes que no acepten o no firmen el consentimiento informado. Se le debe explicar
amplia y detenidamente la enfermedad que padece y sus riesgos.
4. Logstica de los servicios mdicos.
Carencia de algn tipo de asistencia domiciliaria. Pacientes que viven a gran distancia
del centro de salud

REQUISITOS PARA LA BUENA REALIZACIN DEL TRATAMIENTO HEPARNICO AMBULATORIO

1. Paciente clnicamente estable


2. Bajo riesgo hemorrgico
3. Ausencia de insuficiencia renal grave

4. Educacin sanitaria:
a)

Ensear

al paciente o a los familiares

por enfermera

el mtodo

de la

autoinyeccin.
b) Proporcionar al paciente informacin escrita y audiovisual.
c) Proporcionar al paciente un telfono permanente de contacto
d)

Advertir al paciente de la necesidad de acudir a un centro de urgencias cuando se


presenten signos de recidiva o hemorragia, si previamente no ha podido contactar con

ninguno deylos
anteriores. de medios:
5. Accesibilidad
disponibilidad
a) Existencia de un servicio de enfermera a domicilio.
b) Sistema prctico para la administracin de la heparina, anticoagulantes orales, su
monitorizacin

y control,

y tratamiento

de

las

complicaciones hemorrgicas

recurrencias.

MEDIDAS GENERALES Y MEDIOS FSICOS


Deambulacin precoz, no bipedestacin prolongada, evitar estreimiento y vestimenta ajustada,
imprescindibles las medias elsticas de compresin gradual o vendajes.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO


1. Inicio. Inmediatamente a la confirmacin de la ETV se debe comenzar el tratamiento
anticoagulante con HBPM (evidencia 1C+) a dosis fijas, ajustadas segn el peso del
paciente, uno o dos veces al da, segn el tipo de heparina. En este caso, en los
pocos estudios donde se han comparado HBPM en el tratamiento de la ETV, no se han
encontrado diferencias significativas entre ellas. La HBPM se debe mantener durante un
mnimo de 5-7 das (evidencia 1C+).
2. Solapamiento. A los pocos das de iniciar el tratamiento (2-3 das) se observa un efecto
anticoagulante que se debe principalmente a la disminucin de los factores vitamina Kdependientes de menor semivida, sobre todo el factor VII (6 h) y factor IX (24 h).
Pero el efecto antitrombtico no se produce hasta que no haya una reduccin de los
factores II y X (semivida de 40 y 60 horas, respectivamente). Esto tiene importancia
clnica

porque justifica que

solapemos

heparina y anticoagulante oral

hasta

que

disminuyan eficazmente los niveles de protrombina (factor II) y esto ocurre, como
mnimo, a los 4-5 das. La rapidez con la que se alcanza el efecto antitrombtico no
depende de la utilizacin de grandes dosis de anticoagulante oral, por lo que no est
justificado dar dosis de carga al inicio. Adems, podra disminuir peligrosamente los

niveles de protena C, aumentando el riesgo de trombosis. As pues, el tratamiento con


anticoagulantes orales se iniciar el da despus de haber comenzado tratamiento con
heparina, a dosis de 1-2 mg/24h de acenocumarol o 4-5 mg/da de warfarina, hasta el
4 5 da, en que se determinar la INR y se ajustar la dosis de acenocumarol en
funcin de dicha determinacin (evidencia 1A). A partir del 5-7 da de tratamiento
con acenocumarol, y siempre que el INR est en el rango teraputico (INR=2-3), se
suspender la heparina y se continuar el tratamiento

con acenocumarol (evidencia

1A). Se recomienda realizar los ajustes de dosis en funcin de la dosis total semanal
aumentando o disminuyendo entre un 5-20% de la misma, refle- jndose los cambios
en 2-3 das.
3. Mantenimiento. Se trata de una profilaxis secundaria. La necesidad de mantener

el

tratamiento anticoagulante proviene del alto ndice de recurrencias, sobre todo en


casos idiopticos; adems, la recidiva trombtica se asocia a un mayor nmero de
complicaciones, pero la prolongacin del tratamiento tambin conlleva a un aumento en
la incidencia de hemorragias, por lo que hay que buscar un equilibrio a la hora de
definir la duracin e intensidad del tratamiento. Los frmacos indicados actualmente, en
general, son los dicumarnicos, pero en diversas situaciones la HBPM es la alternativa
(edades avanzadas,
embarazo,
debiendo

etc.).

polimedica- dos,

dificultad

La duracin del tratamiento

mantener

siempre

un INR de

controles

hematolgicos, cncer,

estar en funcin de
2,5

(rango:

2-3).

varios

factores,

En pacientes con

anticoagulacin indefinida, se debe valorar el riesgo/beneficio de continuar el tratamiento


reevaluando de forma individual y en intervalos peridicos al paciente (evidencia 1C). Se
sugiere repetir pruebas complementarias (ecografa de compresin o D-Dmero) para
objetivar la presencia o ausencia de trombo residual (evidencia 2C). La medicin del
dmero-D al mes del comienzo del tratamiento es un factor pronstico de la duracin de la
anticoagulacin.

DOSIFICACIN DE LAS HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR EN LA ETV

*Dosis para el primer mes; **peso del paciente (kg) x 0.00875 ml/kg = volumen (ml) a administrar
subcutneamente. ***Para ciruga ortopdica: Dosis ajustada a peso (70Kg: 0.4ml x 3 das y 0.6ml a
partir 4 da).

TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES


1. Embarazo y lactancia.
Los cumarnicos cruzan la barrera placentaria y son teratgenos, adems
de favorecer el sangrado fetal. Durante el embarazo se recomienda usar
heparina no fraccionada (preferiblemente subcutnea dos veces al da)
o HBPM. Tras el parto,

puede pasarse a cumarnicos y mantener un

mnimo de 4-6 semanas (por el riesgo de trombosis postparto). La


lactancia materna est

permitida. Debe

informarse

a las

pacientes

anticoaguladas de los riesgos de la anticoagulacin oral para el feto e


intentar planificar la gestacin. Una vez confirmada la gestacin, sustituir
la anticoagulacin oral por heparina (grado de evidencia 1C)
2. Insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina menor de 30 ml/minuto).
Se requiere un estrecho control y ajuste de dosis si se usan heparinas
de

bajo

peso molecular. Preferible

heparinas no

fraccionadas con

control del PTTa (tiempo de tromboplastina parcial activada) (evidencia


2C)
3. Anti-coagulantes orales.
4. Obesidad.
En pacientes de > 120 Kg, y a pesar de calcular la dosis de HBPM
ajustada al peso, no se puede garantizar la eficacia del tratamiento por
la absorcin y distribucin no homognea. Son pacientes que conllevan
ms riesgo

de

aparicin embolia

pulmonar, por lo que

deben ser

derivados a hospital.
5. Cncer.
Se recomienda iniciar con HBPM y continuar 3-6 meses. Caso de no
poder tratar con HBPM, se acepta instaurar terapia con cumarnicos
para conseguir INR=2-3. La profilaxis indefinida
casos de cncer activo (metstasis o quimioterapia)

se considerar en

TRATAMIENTO INICIAL DE LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR

En Atencin Primaria, el tratamiento inicial de la TEP estara

indicado en

aquellas ocasiones en que el paciente no pueda desplazarse a un hospital, en


pacientes muy seleccionados con estabilidad hemodinmica, ante la espera de
resultados de pruebas complementarias o antes del traslado a hospital. El
frmaco de eleccin es la HBPM (evidencia 1A) y el esquema de tratamiento es
el mismo que para la TVP.

TRATAMIENTO DEL SNDROME POSTFLEBTICO


El sndrome postflebtico (SPF) o postrombtico ocurre en un 20-50%

de

pacientes tras un episodio confirmado de TVP. Constituye un conjunto de


signos y sntomas que tambin puede aparecer en ausencia de un diagnstico
docu- mentado de TVP, lo que es referido posteriormente como insuficiencia
venosa crnica.
Se ha comprobado que los pacientes con una anticoagulacin fue- ra de rango
(INR 2-3) tienen ms probabilidad de desarrollar un SPF77. En el tratamiento
del SPF se recomienda compresin

elstica con presin de 30-40 mm Hg

hasta el muslo durante 1-2 aos tras el episodio de TVP (evidencia 1A) y
tratamiento con frmacos venotnicos (rutsidos) (evidencia 2B)

TRATAMIENTO TROMBOLITICO DE LA TVP


La mortalidad secundaria a la TVP, una vez iniciada la heparinoterapia es muy
baja, por lo que intentar reducirla no justifica la trombolisis, habida cuenta del
riesgo hemorrgico que su administracin conlleva. El objetivo principal de este
tratamiento es la prevencin del sndrome postrombtico (SPT), provocado por la

incompetencia valvular secundaria a la trombosis. Se supone que una eliminacin


precoz del trombo que bloquea el aparato valvular venoso dara lugar a su
recuperacin funcional, lo que podra deducirse de algunos estudios angiogrficos,
pero que no est demostrado a nivel clnico. Aunque esta complicacin puede
llegar a ser invalidante para el paciente, no representa por s misma, un riesgo de
muerte, mientras que el propio tratamiento s lo es.
Con la administracin de trombolticos, la lisis del trombo es 3,5 veces superior a
la obtenida con heparina, aunque no est demostrado que por ello se prevenga el
desarrollo posterior del SPT. Tampoco hay datos que confirmen que los
trombolticos reduzcan el riesgo de embolismos pulmonares (EP), pero si los hay
de que su administracin se asocia con un 1- 3% de hemorragias intracraneales.
En resumen, la indicacin de trombolisis en la TVP de los miembros inferiores es
poco aceptada actualmente debido a que la relacin riesgo-beneficio no es
satisfactoria.
Una excepcin, aceptada generalmente, seran las trombosis venosas masivas de
miembros inferiores con riesgo de gangrena (flegmasia cerulea dolens), en
pacientes con bajo riesgo hemorrgico. En este caso se pueden administrar
cualquiera de los trombolticos siguiendo las pautas recomendadas.
Previamente a su administracin hay que efectuar un estudio bsico de
hemostasia, que incluya el recuento de plaquetas, para descartar aquellas
alteraciones que puedan incrementar el riesgo hemorrgico provocado por el
tratamiento, aunque si estas existen, probablemente, se reflejarn en una historia
clnica bien realizada.
Es sabido que existe poca correlacin entre las pruebas de laboratorio para
valorar la actividad fibrinoltica y el grado de trombolisis obtenido o el riesgo clnico
de hemorragias. Lo que es especialmente cierto en el caso del rt-PA, que no
requiere control analtico alguno durante su administracin. Al trmino de esta se
instaurar la perfusin de heparina cuando la prolongacin del TTPA del paciente
sea menor del doble del valor control. Con respecto a los frmacos con perodos

de perfusin largos, como la urocinasa y la estreptocinasa, se puede realizar una


determinacin del TTPA dos a cuatro horas despus de iniciar el tratamiento, cuya
prolongacin nos indicar que existe actividad fibrinoltica. La perfusin posterior
de heparina seguir los mismos pasos que la descrita para el rt-PA.

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LA TERAPIA TROMBOLTICA


Si hay una hemorragia grave, se suspender su administracin, incluida la
heparina asociada. En este ltimo caso, si la prolongacin del TTPA > a 1,5 veces
el TTPA control, habr de neutralizarse la heparina circulante con protamina: 1 mg
de protamina/100 UI heparina administradas en las dos ltimas horas,
aproximadamente.
Si se est administrando un fibrinoltico de vida media larga (estreptocinasa), se
neutralizar la actividad fibrinoltica mediante administracin de cido tranexmico
(1 g IV), y no se proceder a la transfusin de sangre o hemoderivados hasta
realizada sta.
Hay que tener en cuenta que la recuperacin espontnea de la cifra de fibringeno
es lenta, unas 24 h aproximadamente. Por ello, el riesgo hemorrgico puede

persistir horas despus de haber suspendido la administracin de un activador de


vida corta como el r-tPA.
La administracin de 3 g. de fibringeno produce una elevacin aproximada de 1
g/l en el nivel de fibringeno plasmtico. Ocasionalmente puede ser necesario
suspender el fibrinoltico (habitualmente estreptocinasa) por la aparicin de
reacciones alrgicas o febriles. Cuando se utiliza un tromboltico de accin corta
como el rt-PA, el TTPA se realizar inmediatamente despus de su administracin.
Si se utilizan trombolticos de accin larga (estreptocinasa, uroquinasa), el TTPA
se determinar a las 2-4 horas despus de iniciar el tratamiento.

FILTROS DE VENA CAVA INFERIOR (VCI) EN EL TROMBOEMBOLISMO


VENOSO
El tratamiento habitual de la enfermedad tromboemblica venosa aguda, es la
heparinoterapia, seguida de los anticoagulantes orales. Sin embargo, este
tratamiento puede estar contraindicado, ser insuficiente, o causar complicaciones
que desaconsejen su utilizacin. En estos pacientes puede estar indicada la
interrupcin de la VCI para dificultar el paso de mbolos desprendidos de una TVP
a la circulacin pulmonar y as prevenir la muerte por EP. Este tipo de filtros no
estn exentos de complicaciones, aunque existen situaciones bien definidas en las
que est indicada su utilizacin:
1. En pacientes con contraindicaciones para la anticoagulacin, hemorragias
mayores durante la misma, o EP recurrentes, a pesar de llevar una
anticoagulacin adecuada.
2. En los casos de embolismo de repeticin crnico con hipertensin
pulmonar, y en pacientes que van a ser sometidos a embolectoma o
endarterectoma pulmonar.
3. En el resto de las indicaciones no existen estudios bien diseados que
avalen su utilizacin sistemtica, debindose valorar cada caso de forma
individualizada.
4. Aunque slo existen datos preliminares, la insercin de filtros temporales
pueden ser de gran utilidad, sobre todo en aquellas situaciones en las que
se prevea que la contraindicacin para la anticoagulacin ser transitoria. A
pesar de no existir unas lneas claras y bien definidas sobre la necesidad ni
el momento de asociar tratamiento anticoagulante en pacientes con filtro de
VCI, as como tampoco de la duracin del mismo una vez instaurado,
parece razonable administrarlo tan pronto como sea posible para tratar el
tromboembolismo venoso y disminuir la retrombosis.

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA TVP

Las heparinas son la estrategia teraputica de eleccin para los pacientes con
TVP. Sin embargo, en los casos que cursan con isquemia venosa, que
generalmente, aparecen en las oclusiones ms proximales venas ilaca y cava
inferior, no han demostrado su efectividad en todas las ocasiones. En estas
situaciones

el

nico

tratamiento

eficaz

es

restablecer

rpidamente

la

permeabilidad venosa del eje del miembro, lo que difcilmente se puede conseguir
por otro procedimiento que no sea la trombectoma venosa.
La trombectoma venosa, est indicada en casos agudos de: TVP de los miembros
inferiores que cursan con isquemia venosa del miembro o compromisos graves de
retorno (flegmasia cerulea dolens) y algunas flegmasias alba dolens. TVP de los
miembros inferiores por obstruccin iliofemoral y/o cava en pacientes jvenes En
los casos de TVP en embarazadas, a pesar de tratarse de enfermas jvenes, no
se realizar trombectoma salvo cuando exista una isquemia venosa.
La realizacin de fstula arteriovenosa adicional al terminar la trombectoma se
practicar: En los pacientes jvenes en los que se realice trombectoma venosa y
que padezcan una trombofilia, no ligando la fstula en estos casos, salvo que
aparezcan signos y sntomas de alteraciones hemodinmicas generales o de
sobrecarga local. En cualquier indicacin de trombectoma venosa sobre pacientes
en los que exista contraindicacin formal de anticoagulacin y especialmente en
los jvenes.
En pacientes jvenes, en los que est indicada la trombectoma venosa pero no
tengan trombofilia, la fstula arteriovenosa se instaurar, pero podr ligarse al cabo
de 3-12 meses, segn la tolerancia clnica. Para unos autores la fase aguda de la
enfermedad no debe superar los 8 das, para otros incluso no ms de 3. De
cualquier forma, debe realizarse una evaluacin ecogrfica previa del trombo que
siempre ser ms exacta que la valoracin cl- nica de su antigedad. En el
supuesto de ser una trombosis crnica, ser prcticamente imposible conseguir su
evacuacin completa, lo que puede abocar a una retrombosis en un elevado
porcentaje de casos. Algunas veces no se consigue repermeabilizar el trayecto
venoso ocluido. En estas situaciones se puede realizar un puente cruzado con

fstula arteriovenosa realizada distalmente al origen de la arteria femoral


superficial.

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
A pesar del tratamiento anticoagulante entre el 7 y el 20 % de los casos de
trombosis venosa hacen una embolia pulmonar y, sin un tratamiento, apropiado el
25 % de los pacientes que han sufrido una embolia pulmonar tendrn una recidiva.
Con el fin de evitar nuevas embolias se han desarrollado sistemas de interrupcin
de la vena cava inferior. La ligadura de de la vena cava inferior est abandonada,
salvo circunstancias excepcionales como las embolias spticas.
Existen tcnicas de interrupcin externa de la cava y otros endoluminales. El
sistema externo corresponde al clip de plstico de Adams-De Weese dentado, de
4 canales, colocado en forma quirrgica ya sea por va transperitoneal o por va
retroperitoneal. El clip es fijado alrededor de la vena cava por debajo de las venas
renales.

Los

clips

externos

evitan

la

presencia

de

cuerpos

extraos

intravasculares, las perforaciones de la vena cava y la emigracin del filtro.


Los dispositivos endovasculares se colocan bajo anestesia local y con la ayuda de
un intensificador de imgenes. Se desciende desde la vena yugular derecha hasta
la vena cava inferior por debajo de las venas renales, donde se libera el filtro que
automticamente se fija a la pared de la vena. Existen dos tipos de filtro que se
utilizan con mayor frecuencia, el paraguas de Mobin-Uddin y el filtro cnico
metlico de Kimray-Greenfield. Los filtros intravasculares se reservan para los
pacientes de riesgo elevado o excesivamente obesos, en quines se desea evitar
la anestesia general y la operacin.
La indicacin ms frecuente para realizar la interrupcin venosa es la embolia
pulmonar recidivante en enfermos que reciben un tratamiento anticoagulante
adecuado. Tambin est indicada la interrupcin venosa en los enfermos que

sufren embolias pulmonares y no pueden recibir anticoagulantes. La mortalidad


del procedimiento est dada fundamentalmente por la patologa subyacente, y es
de un 3 a un 7 % en los enfermos sin enfermedad cardiaca.
La recidiva de embolias pulmonares no fatales tras la interrupcin parcial de la
vena cava inferior se produce entre el 5 y el 15 % de los pacientes. Se ha descrito
una morbilidad tarda importante en el miembro inferior afectado, de hasta un 30
%. En la mayora de las series grandes, la interrupcin venosa parcial se mantiene
permeable en el 60 a 70 % de los enfermos. Un tratamiento anticoagulante
complementario a dosis eficaz, debe ser siempre realizado. La contencin elstica
de la pierna es siempre prescrita en estos casos.

PROFILAXIS DE LA ETV
La justificacin para la prevencin del tromboembolismo venoso est basada
en

la naturaleza clnicamente

silenciosa

de

la enfermedad, su elevada

prevalencia entre los pacientes hospitalizados (sin profilaxis la incidencia de


enfermedad tromboemblica es aproximadamente del 10 al 40% entre los
pacientes mdicos o de ciruga general y del 40-60% de los pacientes de
ciruga ortopdica mayor) y las consecuencias potencialmente mortales de no
diagnosticar el evento.
Si bien se le ha dado gran importancia a la prevencin de la ETV en pacientes
quirrgicos

ortopdicos, no ha

ocurrido

as

con

el grupo

de

pacientes

sometidos a otro tipo de ciruga y mucho menos con pacientes que padecen
una enfermedad mdica, cuando diferentes estudios han demostrado que hasta
el 75% de las muertes hospitalarias por TEP se producen en pacientes no
quirrgicos y que la incidencia de TVP en pacientes mdicos es de hasta un
30%.
En algunas circunstancias, el riesgo de ETV en pacientes hospitalizados no
desaparece con el alta y la profilaxis debe mantenerse en su domicilio hasta que
desaparezca aqul, pero en otras ocasiones el riesgo de ETV aparece aun

sin precisar el ingreso hospitalario y es aqu donde el mdico de Atencin


Primaria juega un papel destacado en la profilaxis de la enfermedad

PROFILAXIS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD MDICA


Diversas medidas profilcticas pueden reducir la incidencia de trombosis venosa
profunda, en especial en los enfermos postrados en cama. Al revisar el tema, es
bueno recordar la trada etiolgica de Virchow de la trombosis venosa: estasis,
hipercoagulabilidad y lesin venosa.
La estasia venosa puede prevenirse con la elevacin de la cama 15 a 20 grados,
mejorando el vaciamiento de las venas de la pierna. El soporte elstico favorece el
vaciamiento de las venas tibiales, as como la compresin neumtica intermitente
de la pierna reduce la trombosis venosa profunda postoperatoria.
Uno de los mtodos ms sencillos y eficaces de prevencin son los ejercicios de
las pierna realizando flexin plantar durante 5 minutos cada hora del da.
Por otra parte, la trombosis venosa profunda es ms probable que ocurra en los
enfermos con alguna anormalidad de la coagulacin. La antitrombina III disminuye
en las mujeres que ingieren anticonceptivos orales, tambin con los traumatismos
de los tejidos blandos y en las heridas operatorias. El aumento de la adhesividad
plaquetaria predispone a la trombosis venosa profunda. Se reconoce como
enfermos de riesgo elevado a quines han presentado:
1) Trombosis venosa previa.
2) Traumatismo de la extremidad inferior.
3) Operaciones plvicas importantes.
4) Reposo en cama prolongado o inmovilidad extrema.
5) Infarto agudo del miocardio.
6) Insuficiencia cardiaca congestiva.

7) Neoplasias.
8) Uso de anticonceptivos orales.
La anticoagulacin profilctica ofrece a estos enfermos una proteccin significativa
contra el tromboembolismo venoso.
Es necesario respetar las contraindicaciones, para evitar las complicaciones
hemorrgicas en estos pacientes. Ellas comprenden la lcera pptica activa, el
traumatismo intracraneal o visceral, una ditesis hemorrgica, hemorragia
gastrointestinal, hipertensin grave y hemoptisis o hematuria macroscpica.
La heparina a dosis bajas ha merecido amplia atencin en la prevencin del
embolismo pulmonar postoperatorio mortal.
El esquema habitual de dosificacin ha consistido en una dosis de ataque de
5.000 U por va subcutnea dos horas antes de la operacin, seguida de 5.000 U
cada 8 o 12 horas por la misma va hasta que el paciente pase a ser ambulatorio
por completo.
La heparina a dosis baja estimula la actividad de la antitrombina III sin causar
modificaciones de las pruebas de coagulacin, o con modificaciones mnimas de
ellas. Sin embargo, las complicaciones hemorrgicas y de la herida pueden ser
ms frecuentes en estos pacientes.
La heparina de bajo peso molecular, de reciente aparicin, es una nueva opcin.
Esta presenta una mayor actividad antitrombtica y una menor actividad
anticoagulante otorgadas por su mayor actividad anti factor Xa y menor actividad
anti factor IIa. Adems, respeta la funcin y numeracin plaquetaria y posee una
vida media circulatoria ms larga que las heparinas estndar.
Una de estas heparinas es la enoxaparina, la cual se administra por va
subcutnea en una dosis diaria de 20 o 40 mg, dependiendo del riesgo de
trombosis venosa profunda, por un perodo de 7 a 10 das, comenzando entre 2 y
12 horas antes de la intervencin. Este tipo de profilaxis aparece como muy
prometedor, como lo avala la literatura (55).

El dextrano de bajo peso molecular parece que altera la funcin del factor VIII,
perturbando as la adhesividad plaquetaria y la estabilidad del trombo (51). Una
forma de usarlo es en solucin al 10 %, comienza con un bolo intravenoso de 100
ml en el pabelln y continuando a un ritmo de 20 ml por hora, hasta que el
paciente se hace ambulatorio.
La aspirina inhibe la funcin de las pIaquetas y slo se ha demostrado eficaz en la
profilaxis del tromboembolismo en los varones con sustitucin total de cadera. An
es necesario establecer su papel en el tratamiento profilctico de los restantes
enfermos.
En el transcurso de las operaciones es necesario prestar atencin a la diseccin y
manipulacin de las venas. Deben evitarse las ligaduras de las grandes venas, las
que deben repararse en forma adecuada, y debe procurarse no comprimir la cava
u otras grandes venas en forma prolongada.

BIBLIOGRAFA
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venous occlusive disease . J Vasc Surg 2011;53:706-12

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