Fracturas periprotsicas femorales proximales a prtesis totales de rodilla

Fracturas periprotsicas femorales proximales

a prtesis totales de rodilla
Edward T. Su, MD, Hargovind DeWal, MD y Paul E. Di Cesare, MD

Resumen
Las fracturas periprotsicas proximales a prtesis totales de rodilla pueden tratarse
de diversas formas: inmovilizacin con yeso, reduccin a cielo abierto seguida de osteosntesis, fijacin externa y recambio protsico de rodilla. Teniendo en cuenta que
ninguna de las tcnicas mencionadas es hoy en da la de eleccin para el tratamiento de dichas fracturas, es importante entender cuales son las mejores opciones teraputicas para cada tipo de lesin. Las primeras clasificaciones que se publicaron al
respecto centraron su inters en el desplazamiento de las fracturas, considerndolo
fundamental para la indicacin teraputica (quirrgica o conservadora). Sin embargo, las tcnicas ms recientes y los implantes actuales han llevado a que, en la
mayora de las fracturas periprotsicas, los cirujanos prefieran el tratamiento quirrgico. Para la eleccin del tratamiento ms adecuado puede servirnos de gua la
clasificacin basada en la localizacin de la fractura. En general, los clavos intramedulares son mejores para las fracturas proximales, mientras que los dispositivos de
ngulo fijo lo son para las fracturas cuyo origen est a la altura del componente
protsico femoral. Finalmente, el recambio protsico de rodilla ser mejor para las
fracturas ms distales y para aqullas en las que las prtesis estn aflojadas.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2004;3:84-92
J Am Acad Orthop Surg 2004;12:12-20

Las fracturas periprotsicas supracondleas de fmur, en situacin

proximal a prtesis totales de rodilla,
son poco frecuentes (del 0,3 al
2,5%).1-4 Suelen ocurrir en pacientes
mayores de 60 aos, en los que la osteoporosis es comn. El mecanismo
de fractura ms habitual es una cada
sobre la rodilla. Algunas fracturas
ocurren por traumatismos de alta
energa (p. ej., accidentes de trfico).
Teniendo en cuenta que cada vez se
implantan ms prtesis de rodilla y
que el nivel de actividad de los pacientes de edad avanzada tambin se
est incrementando, lo ms probable
es que la tasa de estas fracturas tambin vaya aumentando.
Neer y cols.5 definieron la regin
supracondlea del fmur como la que
incluye los 7,62 cm distales de dicho
hueso. Culp y cols.6 consideran que
el lmite de la zona supracondlea
est situado a 9 cm por encima de la
interlnea articular de la rodilla. Sisto

84

y cols.4 incluyeron en la definicin a

todas las fracturas que estuvieran en
una zona situada 15 cm por encima
de la interlnea articular de la rodilla.
En general, las fracturas periprotsicas supracondleas de fmur son las
que se encuentran en los 15 cm por
encima de la interlnea articular de la
rodilla. En prtesis con vstago femoral, dichas fracturas seran las situadas en los 5 cm proximales al extremo superior del implante.

Factores de riesgo
Se conocen varios factores de riesgo de fracturas periprotsicas supracondleas femorales. Destacan: la artritis reumatoide, las enfermedades
neurolgicas, el tratamiento con corticoides durante largo plazo, la existencia de un corte excesivo en la cortical anterior del fmur y las artroplastias de recambio.3,6-9 Merkel y

Johnson,3 en un estudio realizado en

pacientes con recambio protsico de
rodilla, publicaron una incidencia de
fracturas proximales a la prtesis del
1,6% (10/637), lo que contrasta con
una incidencia del 0,6% (26/4.596) en
prtesis primarias. La artritis reumatoide y la toma de corticoides durante largo tiempo tambin conllevan un
mayor riesgo de fractura periprotsica. La razn de ello es la mayor probabilidad de osteoporosis en tales
circunstancias. No est claro si la
toma de corticoides es un factor de
riesgo o un indicador de la gravedad
de la artritis reumatoide. En una serie de 16 pacientes con fracturas supracondleas femorales, 12 tenan artritis reumatoide. De ellos, 10 haban
sido tratados durante mucho tiempo
con corticoides.10 En otro estudio, 12
de los 22 pacientes tambin tenan artritis reumatoide. De ellos, 9 haban
tomado corticoides durante un largo
perodo de tiempo.2
Un anlisis terico de los efectos de
un corte femoral anterior excesivo
constat que cuando dicho corte era
de 3 mm, la resistencia a la torsin del

El Dr. Su es residente, Department of Orthopaedic Surgery, Musculoskeletal Research Center,

NYU-Hospital for Joint Diseases, New York, NY.
El Dr. DeWal es residente, Department of Orthopaedic Surgery, Musculoskeletal Research Center,
NYU-Hospital for Joint Diseases. El Dr. Di Cesare es associate professor, Department of Orthopaedic Surgery, Musculoskeletal Research Center,
NYU-Hospital for Joint Diseases.
Ninguno de los siguientes autores ni los departamentos asociados con ellos han recibido ayudas ni
poseen acciones en empresas u organismos relacionados directa o indirectamente con el tema de este
artculo: Dr. Su, Dr. DeWal y Dr. Di Cesare.
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Orthopaedic Surgeons

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola)

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Edward T. Su, MD y cols.

hueso disminua en un 29,2%.6 Por el
contrario, en una serie de 670 prtesis
de rodilla (670 pacientes), de las cuales
180 (27%) tenan un corte anterior menor o igual a 3 mm, slo 2 pacientes
sufrieron fractura supracondlea femoral (1 con corte excesivo y otro sin
l).1 Los autores de dicho estudio concluyeron que la remodelacin y redistribucin de fuerzas alrededor de la
prtesis fue la causa de la baja frecuencia de dichas fracturas, a pesar de
la alta incidencia de cortes excesivos
en la cortical anterior del fmur. En un
reciente trabajo biomecnico sobre fmures de cadveres, se cre un defecto en todo el espesor de la cortical justo por encima de la parte anterior del
componente femoral. Sus autores
constataron disminuciones estadsticamente significativas de la resistencia
al doblado (18%) y a la torsin (39,2%)
(p = 0,0034 y p = 0,01, respectivamente) del hueso.11 Adems, el tipo de

fractura en los fmures con dicho defecto fue diferente que en los fmures
sin l. Los fmures con defecto anterior presentaron fundamentalmente
fracturas oblicuas cortas, cuyo trazo
de fractura normalmente comenzaba
en la cortical defectuosa. Por el contrario, los fmures sin corte anterior sufrieron sobre todo fracturas diafisarias. Como norma general hay que
evitar el corte excesivo de la cortical
anterior, puesto que as disminuiremos el riesgo de fractura periprotsica
en una zona biomecnicamente debilitada (la situada entre el fmur distal y
el componente protsico femoral).

Clasificacin
Se han utilizado diversas clasificaciones para las fracturas periprotsicas supracondleas femorales (tabla 1). La clasificacin de Neer,5 ba-

Tabla 1
Clasificaciones de las fracturas periprotsicas supracondleas femorales
Estudio
Neer y cols.5

Tipo/Grupo
Tipo I

Tipo II
Tipo IIa
Tipo IIb

DiGioia y Rubash12

Tipo III
Grupo I

Grupo II

Grupo III

25

Chen y cols.7

Tipo I
Tipo II

Lewis y Rorabeck14

Tipo I
Tipo II
Tipo III

Descripcin
Sin desplazar (< 5 mm de desplazamiento o menos de 5 de angulacin)
Desplazada > 1 cm
Con desplazamiento lateral de la difisis femoral
Con desplazamiento medial de la difisis femoral
Desplazada y conminuta
Extraarticular, sin desplazar (< 5 mm
de desplazamiento o > 5 de angulacin)
Extraarticular, desplazada (> 5 mm
de desplazamiento o > 5 de angulacin)
Muy desplazada (prdida de contacto cortical) o angulada (> 10); puede haber un trazo intercondleo o
un trazo en T
Sin desplazar (tipo I de Neer)
Desplazada y/o conminuta (tipos II
y III de Neer)
Fractura sin desplazar; prtesis intacta
Fractura desplazada; prtesis intacta
Fractura desplazada o sin desplazar;
prtesis aflojada

Vol 3, N.o 2, Marzo/Abril 2004

sada en el desplazamiento y en la estabilidad, fue diseada para las fracturas supracondleas de rodillas sin
prtesis, motivo por el que no tuvo
en cuenta las relaciones existentes
entre las fracturas y las prtesis. DiGioia y Rubash12 modificaron la clasificacin de Neer, tomando de nuevo como referencia el desplazamiento de la fractura. Chen y cols.7 simplificaron la clasificacin a dos tipos:
fracturas desplazadas y sin desplazar. Lewis y Rorabeck consideraron
en su clasificacin el aflojamiento de
la prtesis, destacando lo importante
que era tener en cuenta el recambio
protsico entre las posibilidades teraputicas.13,14 Aunque las mencionadas clasificaciones nos pueden ayudar a decidir el tipo de tratamiento,
no suelen utilizarse. Ello es debido a
que no sirven para elegir el mtodo
quirrgico ms adecuado para cada
caso.

Tratamiento
En el momento de que elegir el tratamiento ms adecuado para estas
fracturas, hay que tener en cuanta varios factores, como son el estado de salud del paciente, su capacidad de
marcha previa a la lesin, el tipo de
fractura, su localizacin, si est o no
est desplazada y el tipo de prtesis
que lleva el paciente. La osteoporosis
local en la zona del componente femoral puede hacer que la osteosntesis
realizada sea poco estable. Los objetivos del tratamiento, ya sea conservador o quirrgico, son la consolidacin
de la fractura, la recuperacin y mantenimiento del rango de movilidad de
la rodilla y la consecucin de una funcin indolora. Para lograr un buen resultado, hacen falta al menos 90 de
movilidad, un acortamiento de la fractura menor o igual a 2 cm, una mala
alineacin en varo o valgo menor o
igual a 5 y una mala alineacin en flexin o extensin menor o igual a 10.15
Los criterios mencionados, sin embargo, no sirven para valorar totalmente
la funcin, que en definitiva es lo ms
importante para el paciente. Hay que
recordar que una consolidacin viciosa puede producir una mala alineacin y tambin unas fuerzas anmalas

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Fracturas periprotsicas femorales proximales a prtesis totales de rodilla

en la articulacin de la rodilla, lo que
conducira al aflojamiento protsico,
de forma similar a lo que ocurre en
una prtesis primaria, en la que se
pueden producir un aflojamiento y
fracaso precoces por la mala alineacin de los componentes.
Tradicionalmente, se ha preferido
el tratamiento conservador de las
fracturas, mediante traccin esqueltica, yesos u ortesis.2-4,9 El tratamiento
conservador evita los riesgos de la ciruga: hemorragia, infeccin (sin incluir la de los orificios de las agujas
de la traccin esqueltica), prdida
de fijacin y complicaciones anestsicas. Sin embargo, no resulta prctico
ni bien tolerado poner una traccin
esqueltica durante mucho tiempo a
un paciente senil. Adems, podra
conllevar los riesgos propios del encamamiento prolongado: lceras de
decbito, atelectasias, neumona, embolias pulmonares, trombosis venosas profundas y atrofia muscular por
falta de uso. Una inmovilizacin con
yeso o con ortesis evita los riesgos de
la ciruga, aunque puede producir
una importante prdida de movilidad, as como pseudoartrosis o con-

solidacin viciosa. Para la mayora

de los pacientes con fractura periprotsica supracondlea femoral es preferible el tratamiento quirrgico, excepto si se trata de los pacientes muy
deteriorados que podran no resistir
la ciruga. Cuando no pueda operarse, habr que inmovilizar la extremidad afecta en extensin durante 4-6
semanas, sin permitir al paciente
apoyar la pierna.
Si el componente protsico femoral estuviera ya aflojado antes de la
fractura o se hubiera aflojado en el
momento de la lesin, estara indicado un recambio protsico con componente femoral con vstago16 (fig. 1).
Figgie y cols.2 realizaron un recambio
a medida en dos pacientes, obteniendo en ambos casos buenos resultados. De hecho, los pacientes volvieron a caminar a la semana de la operacin. Kraay y cols.17 efectuaron recambios en siete pacientes mediante
aloinjertos distales de gran tamao,
como mtodos de salvamento. A pesar de dos complicaciones postoperatorias, todos los pacientes tuvieron
resultados satisfactorios. Cordeiro y
cols.18 trataron a una serie de pacien-

tes: cuatro mediante recambio protsico, tres mediante osteosntesis (placa y tornillos) y dos de forma conservadora. Los pacientes que tuvieron
mejores resultados fueron aqullos
en los que se practic el recambio
protsico. Rorabeck y Taylor15 han recomendado que el vstago se extienda proximalmente ms all del foco
de fractura, al menos una distancia
equivalente al dimetro de dos corticales. Tambin aconsejan tener mucho cuidado cuando se utilicen vstagos de ms de 190 mm de longitud,
puesto que podran producir golpeteo en la parte anterior del fmur a
causa de su curvatura anatmica.

Placas y tornillos
Placas de sostn
Las ventajas de las placas de sostn son la posibilidad de colocar
mltiples tornillos distales en muchas direcciones, y la excelente visin que se tiene de la fractura, lo
que facilita su reduccin anatmica.
Entre sus desventajas, destacan una
desperiostizacin excesiva y una fija-

Figura 1. Radiografas anteroposterior (A) y lateral (B) de una fractura periprotsica, que se extiende desde la parte anterior del componente femoral hacia abajo. Se trat mediante recambio del componente protsico femoral por otro con vstago, y aloinjerto femoral distal.
En (C) y en (D) se ven, respectivamente, las radiografas postoperatorias anteroposterior y lateral.

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Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola)

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Edward T. Su, MD y cols.

cin menos rgida que la que se obtiene normalmente con clavos o dispositivos de ngulo fijo (p. ej., clavos
intramedulares, clavos-placa o clavos-placa con tornillos dinmicos
condleos).19 Healy y cols.8 y Zehntner y Ganz20 publicaron buenos resultados en 12 pacientes utilizando
placas condleas de sostn, con o sin
injerto seo. En todos ellos, las fracturas consolidaron, y los pacientes
recuperaron la capacidad de marcha
previa a la fractura, aunque perdiendo algo de movilidad articular. Merkel y Johnson3 describieron dos complicaciones en cuatro pacientes a los
que se realiz osteosntesis con clavo-placa. Teniendo en cuenta las bajas cifras publicadas y su posible rigidez inadecuada, hoy en da no est
clara la indicacin de las placas de
sostn. Adems, los avances recientes de la osteosntesis, con dispositivos de fijacin ms rgidos, hacen
que las placas de sostn se utilicen
cada vez menos en el tratamiento de

las fracturas periprotsicas supracondleas femorales.

Dispositivos de ngulo fijo
Existen dos tipos fundamentales
de dispositivos de ngulo fijo: el tornillo-placa condleo (fig. 2) y el clavoplaca. Cusick y cols.19 hallaron que el
tornillo condleo era ms rgido
(p < 0,05) y ms fcil de colocar que
la placa de sostn. El clavo-placa es
ms delgado que el tornillo-placa
condleo y puede colocarse ms distalmente, por lo que resulta til en
fracturas ms distales e incluso en
fracturas por encima de componentes protsicos femorales sustitutivos
del ligamento cruzado posterior (con
cajetn intercondleo). Cuando la
fractura sea muy distal, el clavo-placa puede colocarse anterior a los pernos de anclaje del componente femoral.8 El clavo-placa tambin resiste la
flexin y la extensin del fragmento
distal mejor que el tornillo-placa deslizante. Ochsner y Pfister21 publica-

ron sus resultados con una placa en

tenedor, que tiene el mismo perfil
que el clavo-placa pero utiliza dos
horquillas de 12 mm en lugar de una
placa slida. En seis pacientes, colocaron el dispositivo muy distalmente, puesto que las horquillas pudieron pasar alrededor de los pernos de
anclaje de los componentes protsicos femorales. Las placas de bloqueo
tambin pueden ser tiles para este
tipo de fracturas. Dichas placas combinan la rigidez de un dispositivo de
ngulo fijo con la colocacin de mltiples tornillos distales, propia de las
placas condleas de sostn.22

Clavos intramedulares
Clavos supracondleos
Los clavos intramedulares supracondleos pueden usarse tambin
para el tratamiento de las fracturas
periprotsicas femorales16,23 (fig. 3).
En una serie de siete pacientes trata-

Figura 2. Radiografas anteroposterior (A) y lateral (B) de una fractura periprotsica cuyo trazo comienza proximal a la parte anterior del
componente femoral. Se trat mediante reduccin a cielo abierto y osteosntesis con tornillo condleo dinmico y placa lateral. En (C) y (D)
se ven las radiografas postoperatorias, anteroposterior y lateral, respectivamente.

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Vol 3, N.o 2, Marzo/Abril 2004

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Fracturas periprotsicas femorales proximales a prtesis totales de rodilla

Figura 3. Radiografas anteroposterior (A) y lateral (B) de una fractura periprotsica cuyo trazo empieza en la parte anterior del componente femoral. Se trat mediante osteosntesis con clavo intramedular retrgrado. En (C) y (D) pueden verse las radiografas postoperatorias, anteroposterior y lateral, respectivamente.

dos mediante clavos supracondleos,

todas las fracturas consolidaron, de
forma que a los 3 meses todos los pacientes volvieron a la funcin previa
a la lesin.23 En algunos casos, el extremo del clavo tuvo que ser cortado
para que los tornillos de cerrojo pudieran colocarse ms distalmente.
Los clavos intramedulares se ponen
de forma retrgrada mediante un
abordaje pararrotuliano interno. Antes de comenzar la ciruga, es muy
importante saber exactamente el tipo
de componente femoral que el paciente lleva (tabla 2). Otra cosa importante es saber si la escotadura intercondlea es abierta o cerrada. En
caso de ser abierta tambin hay que
saber si dicha apertura es suficientemente grande como para permitir la
colocacin de un clavo intramedular.
Por lo que se refiere al tamao del
espacio intercondleo, hay mucha variedad entre los diferentes tipos de
componentes femorales protsicos (tabla 2). La mayora de los componentes
femorales que conservan el ligamento
cruzado posterior tienen unos dimetros de escotadura de entre 11 y

88

20 mm. Los componentes femorales

que no conservan el ligamento cruzado posterior suelen tener escotaduras
intercondleas ms estrechas. Es recomendable que el orificio del componente femoral sea por lo menos 1 mm
mayor que el del clavo que se va a colocar. Se ha publicado un caso en el
que el orificio del componente femoral
se ampli con un instrumental capaz
de cortar el metal, con el que se consigui ajustar el tamao del orificio a un
clavo de 12 mm.24 Un inconveniente
de dicha solucin fue la gran cantidad
de residuos metlicos que se generaron al ampliar el orificio, lo que podra
ocasionar desgaste protsico por cuerpos extraos, desgaste rpido del polietileno, osteolisis y aflojamiento precoz del componente protsico. Cuando la escotadura sea demasiado estrecha para la implantacin de un clavo,
ser preferible utilizar una tcnica alternativa, como por ejemplo, un dispositivo de ngulo fijo.
Si los componentes protsicos tienen vstago, las fracturas periprotsicas supracondleas femorales suponen un problema diferente, ya que

dichos vstagos impiden la colocacin de clavos retrgrados o tornillos

de fijacin. En tales circunstancias,
harn falta tcnicas alternativas,
como los clavos antergrados cortos
por encima del vstago o las placas
asociadas a tcnicas de cerclaje.25-27
Clavos antergrados
y otras tcnicas de osteosntesis
Cuando la fractura sea muy proximal, se podr utilizar un clavo antergrado (p. ej., cuando el fragmento
distal sea suficientemente largo como
para que puedan colocarse tornillos
distales de cerrojo). No existen publicaciones sobre el enclavado antergrado estndar de estas fracturas. Es
probable que la mayora de los cirujanos que prefieren los dispositivos intramedulares usen el clavo retrgrado, para as lograr una mejor fijacin
distal. Hanks y cols.28 publicaron sus
resultados a corto plazo tras usar clavos intramedulares de tipo BrokerWills con cerrojos distales en el tratamiento de las fracturas supracondleas posteriores a prtesis totales de rodilla. Recomendaron su uso cuando

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Edward T. Su, MD y cols.

Tabla 2
Apertura intercondlea de los componentes protsicos femorales, segn su fabricante y modelo

Modelo

Compaa
Biomet

Kirschner
DePuy/Jonhson &
Jonhson

Wright Medical

Howmedica/Osteonics

Centerpulse (Intermedics/Sulzer)

Zimmer

Smith & Nephew

17-22
13-15
14
17-23
20
14
14,2-21,5

AGC tamaos 55-80

Maxim PCR tamaos 55-80
Maxim PCS con cajetn abierto tamaos 55-80
Ascent PCR tamaos XS-XXL
Ascent PCS con cajetn abierto tamaos XS-XXL
Performance
AMK Conservadora de ligamento cruzado posterior 1488 y 1688,
tamaos 1-5
AMK serie 1489, tamaos 1-5
AMK Congruency estabilizada posterior 1956, tamaos 1-5
AMK estabilizada posterior (cajetn divergente) 1866
AMK Universal 1489
AMK Coordinate Ultra
LCS tamaos pequeo y grande +
LCS Complete, tamaos pequeo y grande +
PFC Sigma conservadora de ligamento cruzado posterior
PFC Sigma estabilizada posterior
PFC Sigma TC3 sustitutiva de cruzado posterior
PFC Modular conservadora de cruzado posterior
PFC Modular sustitutiva de cruzado posterior
PFC TC3
Advantim PCR
Advantim Open Housing estabilizada posterior
Advantim Closed Housing estabilizada posterior
Advance Medical Pivot (PCR)
Advance estabilizada posterior
Axiom (PCR) tamaos 55-85
Axiom estabilizada posterior tamaos 55-85
PCA tamaos pequeo y extralargo
Duracon
Omnifit
Scorpio CR tamaos 3-13
Scorpio PS tamaos 3-13
Scorpio TS
Natural NKII

14,5-20,6
13,2-17,2
13,25
14,5
Cajetn cerrado
13,6-22
14,4-21,9
17,4
11,9
11,9
19,9
9,3
Cajetn cerrado
19
16
Cajetn cerrado
18
Cajetn cerrado
14-22
16-24
12-16
18,5
Cajetn cerrado
17-21
17-21
Cajetn cerrado
14

Apollo PCR
Apollo estabilizada posterior
Insall/Burstein I tamaos 55-72
Insall/Burstein II tamaos 54-74
Miller-Galante I tamaos pequeo y grande ++
Miller/Galante II tamaos 1-8
NexGen LPS tamaos A-H con cajetn abierto
Genesis
Genesis II

18,5
Cajetn cerrado
15,5-18,8
15,3-21
10,6-17,4
11,9
14,1-21,6
20
16,5

las fracturas estn al menos 8 cm por

encima de la interlnea articular de la
rodilla. Ritter y cols.29 utilizaron clavos de Rush en 22 fracturas supra-

29

Dimetro intercondleo
mnimo (medio-lateral
y anteroposterior) en mm

condleas femorales, con resultados

aceptables. No se produjo pseudoartrosis ni prdidas de movilidad. Tani
y cols.30 publicaron un caso en el que

Vol 3, N.o 2, Marzo/Abril 2004

se utiliz un injerto de peron como

mtodo de fijacin intramedular.
La fijacin externa se ha usado
muy poco en las fracturas periprotsi-

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Fracturas periprotsicas femorales proximales a prtesis totales de rodilla

cas supracondleas femorales. Cuando se utilice un fijador externo en la
cercana de una prtesis de rodilla,
hay que saber que existe riesgo de infeccin de la prtesis a causa de los
clavos del fijador. Merkel y Johnson3
han publicado tres casos, que inicialmente fueron tratados mediante fijacin externa, en los que obtuvieron
resultados buenos o excelentes. Figgie y cols.2 trataron a un paciente con
fijacin externa en el que se infectaron los clavos del fijador, y que ms
tarde desarroll una infeccin profunda. Teniendo en cuenta los pocos
estudios que se han hecho sobre fijacin externa de estas fracturas, esta
tcnica tiene una aplicacin limitada,
por ejemplo, en casos en los que est
contraindicada la fijacin interna.

Injerto seo suplementario

La colocacin de injerto seo en la
fractura puede tener sus ventajas. Sin
embargo, por lo que se refiere a la
cantidad de injerto y a cundo utilizarlo, los trabajos publicados hasta
ahora no son concluyentes. Healy y
cols.8 utilizaron injerto seo (aloinjerto o autoinjerto) en 15 de 20 fracturas, con buenos resultados. Aunque
no fueron estadsticamente significativos, estos resultados mostraron que
las fracturas con autoinjerto consolidaron mejor que las que usaron
aloinjerto. En dos pacientes, no hubo
consolidacin; en uno se utiliz injerto mientras que en el otro no. Los autores recomiendan prestar especial
atencin a la calidad sea del fragmento distal y, si fuera necesario, reforzar la fijacin del implante mediante metilmetacrilato, aadiendo
adems injerto seo.8 El injerto puede ser muy til en pseudoartrosis,
tanto si se realiza una nueva osteosntesis como si no. Wang y Wang31
utilizaron aloinjerto cortical estructural junto a osteosntesis con placa.
Describieron 10 casos, de los cuales 9
obtuvieron resultados buenos o excelentes. Aunque la colocacin de
aloinjerto cortical estructural requiere mucha desperiostizacin, en casos
de grave conminucin o de pseudoartrosis, puede dar ms estabilidad a
la fijacin.

90

Complicaciones
El hecho de que no existan muchas
publicaciones sobre fracturas periprotsicas supracondleas femorales hace
que el clculo de la tasa de complicaciones resulte difcil. Se han publicado
altas tasas de complicaciones, tanto
mediante tratamiento quirrgico
como mediante tratamiento conservador. Entre las complicaciones, destacan la prdida de movilidad articular,
la mala alineacin, la infeccin, la
pseudoartrosis y la muerte intraoperatoria. Nielsen y cols.32 publicaron complicaciones en tres de cada cuatro pacientes tratados quirrgicamente, y
Merkel y Johnson3 en tres de cada cinco. Los autores de ambos trabajos recomendaron el tratamiento conservador como la primera forma de manejo
de dichas fracturas. Sin embargo,
Culp y cols.6 recomendaron la fijacin
quirrgica, partiendo de la base de
que slo tuvieron seis complicaciones
en 31 pacientes tratados quirrgicamente (19%) y 13 en 30 pacientes tratados de forma conservadora (43%). La
mayora de los autores de series cortas
y de casos clnicos han descrito pocas
o ninguna complicacin, por lo que
preconizan el tratamiento quirrgico.
Una revisin de la bibliografa24,6,8-10,16-18,20,21,23,30,33-42
constat 361 fracturas periprotsicas femorales proximales a prtesis de rodilla. De ellas,
140 (39%) haban sido tratadas de
forma conservadora y 221 (61%) mediante ciruga. En los 140 casos quirrgicos hubo 44 complicaciones
(31%), de las cuales 19 fueron retardos de consolidacin o pseudoartrosis (14%) y 25 consolidaciones viciosas (18%). En los 221 casos operados,
hubo 43 complicaciones (19%), que
consistieron en 6 infecciones (3%), 15
retardos de consolidacin o pseudoartrosis (7%), 10 consolidaciones viciosas (4%), 6 fallos de la osteosntesis (3%) y otras complicaciones en el
3% de los casos (muerte intraoperatoria, embolia pulmonar y molestias
producidas por el material de osteosntesis). En dicha revisin bibliogrfica, no se estudiaron las diferencias
posibles entre los diversos tipos de
tratamiento conservador (yeso, frula, ortesis, traccin) y quirrgico (reduccin y osteosntesis a cielo abier-

to, enclavado intramedular, fijacin

externa y recambio protsico de rodilla). As pues, aunque las cifras parecen indicar que las fracturas operadas van mejor que las tratadas de
forma conservadora, es difcil obtener conclusiones cientficamente correctas, a causa de la gran diversidad
de tratamientos utilizados.

Clasificacin
Ante una fractura periprotsica supracondlea hay que tener en cuenta
ciertos factores, como las enfermedades concomitantes que el paciente
pueda tener y los objetivos especficos
del tratamiento. Las clasificaciones
hasta ahora conocidas se han centrado en determinar si es necesario o no
el tratamiento quirrgico.7,12,13 Aunque el tratamiento conservador puede
ser aceptable en fracturas sin desplazar, en pacientes con mala salud, la
mayora de las fracturas deben tratarse de forma quirrgica. Sus objetivos
sern disminuir el riesgo de desplazamiento secundario, facilitar la movilizacin del paciente y mejorar el rango
de movilidad de la rodilla.42 A pesar
de que se han publicado altas tasas de
complicaciones (del 25 al 75%), en
realidad, mediante un tratamiento
quirrgico adecuado, se pueden obtener buenos resultados.2,6,8,16,21,27,28 La
clasificacin que se describe a continuacin (fig. 4) puede servir para decidir el tratamiento quirrgico ms
conveniente en cada caso.
Las fracturas tipo I son aqullas
que se producen por encima del componente femoral. Pueden tratarse mediante clavo intramedular antergrado o retrgrado (siempre que el citado componente femoral tenga un cajetn que permita la colocacin del
clavo), aunque a veces puede ser necesario implantar un dispositivo de
ngulo fijo. Las fracturas tipo II tienen un trazo que empieza en el extremo proximal del componente femoral y se extiende hacia arriba. Suelen
tratarse mediante un dispositivo de
ngulo fijo o por medio de un clavo
supracondleo retrgrado (si el cajetn femoral es abierto). En las fracturas tipo III, cualquier parte de la fractura es distal al borde superior de la

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola)

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Edward T. Su, MD y cols.

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Figura 3. Imgenes anteroposteriores y laterales de la clasificacin de las fracturas periprotsicas supracondleas femorales. Tipo I: fractura proximal al componente protsico femoral. Tipo II: fractura cuyo trazo comienza a la altura de la parte proximal del componente femoral
y se extiende hacia arriba. Tipo III: fracturas en las que cualquier parte de la lnea de fractura est distal al borde superior de la parte anterior
del componente protsico femoral.

zona anterior del componente femoral. Pueden tratarse mediante un dispositivo de ngulo fijo (siempre que
el fragmento seo se ajuste al dispositivo de fijacin) o mediante un recambio protsico con vstago femoral, posiblemente en combinacin con
aloinjerto femoral distal. Si el componente femoral est aflojado, har falta
un recambio protsico con vstago,
independientemente de la localizacin de la fractura. Esta afirmacin
puede ser objeto de debate, puesto
que algunos cirujanos prefieren tratar
primero la fractura y despus realizar
el recambio protsico, con el fin de
disminuir la prdida sangunea y evitar la necesidad de un gran aloinjerto
estructural femoral. Puede ocurrir
que la planificacin preoperatoria
prevista tenga que cambiarse durante
el acto quirrgico. Aunque en las radiografas preoperatorias el componente femoral no parezca aflojado, el
cirujano deber prever la posibilidad
de encontrar un aflojamiento protsico durante la intervencin, lo que hara necesario el recambio del componente femoral.
Algunos dispositivos, como la placa condlea de bloqueo, pueden colocarse por incisiones relativamente pe-

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queas, de forma que los tornillos se

implantan por va percutnea. De esa
forma, se lograr un montaje rgido,
con una desperiostizacin menor. Una
desventaja de dichos dispositivos es
que tienen mayor riesgo de lesin
neurovascular, debido al abordaje a
ciegas y a la falta de visin de la fractura en el momento de la reduccin.
Cuando exista gran conminucin,
habr que hacer una reduccin a cielo abierto. La colocacin de injerto
seo puede facilitar la consolidacin
de la fractura. Cuando se utilice un
clavo supracondleo o cualquier otro
dispositivo de fijacin que no requiera la apertura del foco de fractura,
podr o no ponerse injerto seo. Su
posible efecto beneficioso es todava
controvertido.

Resumen
Aunque el desplazamiento de la
fractura es lo fundamental para indicar el tratamiento (quirrgico o conservador) de las lesiones supracondleas femorales proximales a prtesis
de rodilla, en la mayora de los casos,
se elegir el tratamiento quirrgico.
Slo si el paciente est demasiado en-

Vol 3, N.o 2, Marzo/Abril 2004

fermo como para resistir la ciruga,

deber evitarse el tratamiento conservador. Con una planificacin preoperatoria cuidadosa el cirujano podr elegir entre las diversas formas
de tratamiento quirrgico existentes,
lo cual depender de los hallazgos
intraoperatorios de cada caso.
Para la planificacin preoperatoria, es importante conocer el tipo y
tamao de los componentes protsicos implantados, y definir si estn o
no aflojados. La eleccin del material
de osteosntesis depender de la cantidad de hueso disponible para la fijacin distal. Los clavos intramedulares suelen ser el mejor tratamiento de
la mayora de las fracturas proximales. En las fracturas cuyo trazo comience a la altura del componente femoral, habr que utilizar dispositivos de ngulo fijo. Las fracturas muy
distales, o aqullas en las que la prtesis est aflojada, requerirn un recambio protsico con vstago en el
componente femoral junto a aloinjerto estructural. El cirujano debe estar
preparado para realizar ciruga de
recambio, puesto que a veces los hallazgos intraoperatorios son mayores
de los que el estudio radiolgico preoperatorio permite suponer.

91

Fracturas periprotsicas femorales proximales a prtesis totales de rodilla

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