QUEMADURAS EN EL NIO

Dra. Eloisa Lpez V.

Introduccin:
El accidente quemadura en la novena regin es muy frecuente en la infancia.
En la unidad de Quemados de Ciruga Infantil Temuco se tratan por quemaduras
alrededor de 300 nios al ao de los cuales se hospitalizan 140 por su gravedad.
La mayor frecuencia se da en los nios menores de 5 aos, en que no hay diferenciacin
de sexo, y su principal causa son los lquidos calientes, despus la incidencia aumenta
entre los 10 y 14 aos en que el fuego es la primera causa.
En estos apuntes entregaremos el manejo del paciente quemado en el perodo agudo
identificando aquellos casos que necesiten hospitalizacin.
Diagnstico de la enfermedad quemaduras se basa en cuatro pilares:
Edad
Extensin
Profundidad
Localizacin
Edad: menores de tres aos tienen mayor morbimortalidad
Profundidad: clasificaciones ms frecuentes y sus equivalencias:
grosor
Epidrmicas
Espesor
parcial
Espesor
profundo
Espesor
Total

Primer grado
Segundo grado
superficial
Segundo grado
profundo
Tercer grado

F. Benaim
TipoA eritematosa
Tipo A flictenular
Tipo AB
Tipo B

Quemaduras epidrmicas o tipo A

Eritema , sequedad, hiperalgesia
Curacin espontnea con descamacin en aproximadamente 7 das
Causas mas frecuentes. Sol, contacto breve con lquidos y slidos calientes
Resultado cosmtico hiperpigmentacin temporal, piel normal
Quemaduras espesor parcial o tipo A flictenular
Ampolla, eritema, humedad, hiperalgesia

Curacin por reepitelizacin en aproximadamente 2 a 3 semanas,

dependiendo de la zona comprometida, por ejemplo mano en 7 a 10 das
Causa ms frecuente contacto breve con lquidos o slidos calientes, fuego
directo
Resultado cosmtico: hipo o hiperpigmentacin

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Quemaduras espesor profundo o tipo AB o intermedias
Blanquecina, punteado rojo oscuro, hipoalgesia

Curacin espontnea reepitelizacin lenta tres a cuatro semanas

Causas contacto prolongado con slidos lquidos (inmersin) fuego lcalis

Resultado cosmtico cicatriz hipertrfica

Quemaduras totales o tipo B o profundas
Seca dura apergaminada marrn negruzca anestesia

Curacin requiere injerto

Causas: electricidad, fuego, contacto prolongado con slidos, lquidos
calientes
Resultado cosmtico pobre nunca igual a piel normal
EXTENSION:
El clculo de la extensin es uno de los pilares fundamentales del diagnstico
ya que no slo nos dar el pronstico vital sino que ser la gua ms
importante para la reposicin de volumen.
Existen varios mtodos para calcular la extensin, describiremos los ms
frecuentemente usados en clnica:
Regla de los nueve de Pulanski y Tennison, divide la superficie corporal en
reas de 9% o mltiplos de 9.
REGLA DE LOS 9

Regla de la palma de la mano (1% de la superficie corporal)

Calcular en grandes quemados superficie no quemada

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Tabla de Lund y Browder para nios menores de 15 aos

LOCALIZACION:
Importante para el pronstico de la lesin y hay que conocer dos conceptos
importantes:
Zonas neutras: aquellas que no tienen importancia esttica ni funcional (dorso,
antebrazo, abdomen)
Zonas especiales: tales como cara, pliegues de flexin, genitales, manos
Recordemos que existen zonas conocidas como malditas por su
cicatrizacin patolgica con mal resultado cosmtico.
Clasificacin de gravedad:
CLASIFICACION DE GRAVEDAD SEGN AMERICAN BURN
ASSOCIATION:
Se considera gran quemado:

Quemadura de espesor parcial mayor de 20% en el nio y mayor de 25% en

el adulto

Quemadura de espesor total mayor de 10%

Lesiones por inhalacin

Quemaduras elctricas

Injurias asociadas (TEC, Fracturas, enfermedades asociadas)

Quemaduras en zonas especiales

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En el Hospital regional Temuco codificaremos la gravedad en forma prctica de la

siguiente forma lo que nos orientar en cuanto a la derivacin del paciente:
menores

moderadas

Crticas

ambulatorias

Hospital general

Hospital Temuco

Menor de 2% tipo B

2 a 5% tipo B

Mayor de 5 %

Menor de 8% tipo AB

8 a 15% tipo AB

Mayor de 15% tipo AB

Fisiopatologa:
Para comprender porque es tan importante la reposicin de lquidos har una
breve exposicin de la fisiopatologa del quemado segn Cope-Moore lo que
nos har comprender los sntomas y signos en el control de la hidratacin.

Quemadura

Liberacin de sustancias vaso activas

Aumento de la permeabilidad

Acidosis metablica

Hemoconcentracin

Crculo de Moon
Hipoxia tisular

Hipovolemia

schock

Conocido el crculo de Moon es ms fcil recordar porque es tan importante

reponer volumen en lactantes portadores de quemaduras de ms de un 10%

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de extensin y en preescolares con ms de un 15%, ya que si no desarrollarn

un shock hipovolmico, que puede llegar a hacerse irreversible.
El edema que se produce como resultado de la cadena de inflamacin se
produce durante las primeras 6 a 8 horas, en forma rpida pero contina 18- 24
horas post quemaduras.

CLINICA:
Lesin trmica

hipovolemia

disminucin de la perfusin tisular

I.R.A.
SEPSIS
hipoxia

clnica

llene distal lento

palidez
taquicardia hipotensin
taquipnea
alteracin del sensorio
oliguria

traslocacin bacteriana
acidosis metablica

profundizacin lesiones

vasodilatacin

ileo
respiracin acidtica

edema

INDICACION DE HOSPITALIZACION:

Lactante con quemaduras A y AB mayor de 8%

Preescolar con quemaduras mayor de 15% A y AB

Quemaduras profundas mayor de 5%

Quemaduras de va area

Quemaduras zonas especiales

Quemaduras elctricas

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Ruralidad extrema
Patologa asociada

Sospecha de maltrato

EVALUACION Y TRATAMIENTO EN LA ETAPA DE RESUCITACION

PRECOZ:
PRIMERAS 24 HORAS DEL PACIENTE HOSPITALIZADO
INGRESO.
ANAMNESIS MECANISMO DE LA LESION
(Con qu, cmo y cuando)
Agente causal
Lugar del accidente:
Circunstancia (incendio, explosin automvil)

Da, hora del accidente

Lesiones asociadas
Otros antecedentes de inters:
Alergias, enfermedades previas
Medicacin que el paciente est tomando actualmente (fenobarbital)
ULTIMA COMIDA (recordar que eventualmente recibir anestesia general)
EXAMEN FISICO:
Exposicin total del cuerpo
PESO
Extensin
Profundidad
Localizacin va area?
Pulsos perifricos escarotoma descompresiva?
Recordar que pequeas quemaduras profundas en localizacin especial son de
mal pronstico, tanto esttico como funcional
Pulso, temperatura.
TRATAMIENTO:
1.- Evaluar ABC
A: va area: considerar intubacin endotraqueal y si hay signos de obstruccin
por quemadura va area.
B: examen del trax identificar incursiones respiratorias adecuadas
escarotoma descompresiva?
C: circulacin: llene capilar dedo pulgar o primer artejo tiene lugar en menos
de 2 segundos en paciente normovolmico.
2.-Permeabilizar va venosa de de gran calibre para:
a,- Reponer volumen: en urgencia 20 c.c./ kg. peso ,solucin Ringer lactato o
fisiolgico ,para prevenir el shock y alteraciones hidroelectroliticas

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b.-Para pasar analgesia endovenosa

Reevaluar en sala segn frmulas
FRMULAS PARA REPOSICION DE VOLUMEN: en general las frmulas
constan de dos partes:
Lquido de sustitucin: es el destinado a reemplazar lquido perdido por la quemadura
Lquido de mantencin: para suplir necesidades de metabolismo basal del
paciente
(RECORDAR QUE LAS FORMULAS SON SOLO ORIENTADORAS
LO MAS IMPORTANTE ES LA CLINICA)
FORMULAS:
Frmula de Parkland (1)
NIOS MENORES DE 30 KG.
KG.
Solucin Ringer lactato
4cc. /kg./ % Q
+
Primeros 10 kgs. (1 a 10 kg)
100cc./kg.
Segundos 10 kgs (11 a20 kg).
50cc/kg
Terceros 10 kgs. (21 kg o ms) 20cc./kgs

NIOS MAYORES DE 30
Solucin Ringer lactato
4cc. /kg./ % Q

Frmula de Parkland (2):

(4 cc./kg./ %Q) + (1500 cc./
m )= cc/24hrs.
.
FORMULA DE CARVAJAL:
5000 cc/ m/s.c.q. (liquido de sustitucin) +
2000 cc/m/s.c. (Liquido de mantencin ) +
12.5 gr. de albmina despus de las 12 hrs.en quemados mayores del 20%
( actualmente en discusin la utilidad en las primeras 24 a 48 horas)
Frmulas de utilidad clnica:
clculo superficie corporal: S.C.T(m)= (peso. X4) +7
peso. +90
Volumen
= CC/HR.
Horas a pasar
Mitad de volumen calculado en las primeras 8 horas del accidente, resto en las
16 horas restantes
Primeras 8 Hrs.
cc.,
cc/hr
Segundas 8 hrs.
cc.,
cc/hr
Terceras 8 hrs
cc.,
cc/hr
3.-Analgesia E.V: morfina 0.1mg/Kg./dosis
Lactantes 0.05 MG. /Kg. /dosis
4.-Mascarilla con oxigeno 100%
5.-Sonda vesical y nasogstrica en quemados mayores de 20%
6.-Muestra para exmenes: hemograma y/o hematocrito, gases, electrolitos,

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grupo y RH, sedimento urinario, glicemia , creatininemia.

La curacin es poco importante como accin de primera lnea, NO curar si no
est estabilizado hemodinmica mente, solo cubrir con sabanas estriles y
abrigar.

CASO CLNICO: CALCULO DE HIDRATACION SEGUN DIFERENTES

FORMULAS
. Ingresa a urgencia a las 14 hrs. paciente de 2 aos con 15 kgs. de peso con
una quemadura de 40% de extensin. Hora del accidente a las 13 hrs.

Usaremos de preferencia la frmula de Parkland (1) para nio menor de 30 kg.

Calidad de suero: ringer lactato o fisiolgico
4cc x 15 x 40 =
2400 cc
.
100 cc. / 10kg =
1000 cc.
50 cc/ 5kg. =
250 cc.
Total
3650 cc
volumen total = 1825 cc

= 912.5 cc

= 912.5 cc
Indicaremos 1825 cc. en 7 hrs (recordar que ingres 1 hora despus de
accidente) lo que da segn frmula 261 cc//hr
Primeras 8 Hrs
1825 cc.,
261 cc/hr
Segundas 8 hrs.
912.5 cc., 114 cc/hr
Terceras 8 hrs
912.5 cc., 114 cc/hr.
Frmula de Parkland (2)
(4 cc./kg./ %Q) + (1500 cc./
m )= cc/24hrs.
(4 x 15 x 40 ) + (1500 x 0.64) =
2400 + 960 = 3360 cc en 24 hrs.
2400 /2 =1200
1680 /8 hrs desde el accidente . =240 cc/hr. en 7 hrs
Primeras 8 hrs 1680 cc., 240 cc/hr
Segundas 8 hrs. 840 cc. 105 cc/hr
Terceras 8 hrs 840 cc.,105 cc/hr.

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Frmula de Carvajal:
Clculo superficie corporal: S.C.T(m)= (peso. X4) +7
Peso. +90
S.C.T= (15 x 4) +7 = 67 = 0.64 m
15+90
105
si hacemos regla de tres simple tenemos que: 0.64m de superficie corporal
total =100%, 40% superficie corporal quemada = 0.26 m

(5000 ml.x 0.26 = 1300 c.c). + (2000 ml. x 0.64 = 1280 cc.) =2580 cc/24
hrs.
2580 cc :2= 1290 en 7 hrs = 184 cc/hora
Primeras 8 hrs 1290 cc, 184 cc/hr
Segundas 8 hrs. 645 cc. 81 cc/hr
Terceras 8 hrs 645 cc. ,81 cc/hr.

Hay diferencias entre las frmulas, pero lo ms importante es

recordar que las frmulas son solo orientadoras, siendo lo ms
importante la clnica.
Se calcula como mximo 50% superficie corporal quemada an cuando la
extensin sea mayor
.
MONITORIZACION.
Conciencia , frecuencia respiratoria
Pulso , presin arterial, temperatura
DIURESIS HORARIA (0.5 cc. a 1cc./kg.peso /hr.)
Llene distal
Ruidos hidroareos
Ex. Hto., gases, electrolitos cada 8 hrs.
SEGUNDO DIA DEL PERIODO DE RESUCITACION
FORMULA DE CARVAJAL :
3750 cc./m/s.c.q. + 1500 cc/m/s.c.
solucin glucosalino o glucosado 5% + sodio 60 90 meq/lt
albumina 100gr. /m/s.c.q. semanalmente dividido en tres dosis si existe
hipoalbuminemia
Lquidos de mantencin ( Unidad de quemados Universidad de Utah)
Total = requerimientos basales + perdidas por evaporacin de agua
Requerimientos basales = 1500 cc. /m en 24 hrs
Perdidas por evaporacin de agua:
Adultos (25 + %Q)m =cc/hr.
Nios (35 + %Q) m = cc/hr
(35..+ %Quemadura) m =cc/hr
..cc/24 hrs.

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10

Ejemplo nio 2 aos 15 kgs. portador de 40% superficie quemada

clculo superficie corporal: S.C.T(m)= (peso. X4) +7 = 0.64
peso. +90
Lquido de mantencin:
Total superficie corporal 0.64 m x 1500 = 960 cc /24 hr. = 40 cc/hr
Nios (35 + %Q) m = cc/hr
(35 + 40)
=75 x 0.64 = 48 cc /hr
48 x 24 hrs. = 1152 cc/24 hrs + 960cc
= 2112 cc. /24hrs. = 88cc/hr.
Calidad de suero
Suero glucosado al 5% o 10% ms NaCl 3-5 meq./kg. Peso o Na 60 o 90 meq.
15 kg. x 4= 60 meq.
La frmula calculada debera permitir mantener diuresis en 1 cc/kg /peso/hr.
Albmina :coloides 0.5cc /kg./ % Q en quemados mayor de 20%
En otros centros se calcula 1 cc. / Kg. / %Q que perdera el paciente por
superficie quemada hasta su cicatrizacin, pero es ms exacto en el nio por
superficie corporal.
NOTA.:
NA CL: ampolla de 10 cc al 10% = 1 gramo de Na Cl = 0.17 meq de Na por
ampolla
Ampolla de 20 cc al 10% = 2 gramos de Na Cl =
34 meq de Na por
ampolla
K Cl. Ampolla de 10 cc al 10%= 1 gramo de K Cl = 13.5 meq. de K por
ampolla, no pasar los 30 meq/lt. de suero (1 amp. en 500 cc de suero)
CUANDO DERIVAR
CUANDO PACIENTE EST HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
COMO DERIVAR

Comunicarse con hospital base

Paciente con quemadura cubierta y abrigado
Oxigeno con mascarilla
Paciente acompaado
Va venosa permeable
Sonda vesical y nasogstrica instalada en quemados mayor del 20% o si
present shock hipovolmico.
Analgesia pasando
Enve datos de lquidos aportados (calidad y cantidad) analgesia y/o sedacin
administrada, egresos medidos (diuresis, vmitos )
COMPLICACIONES (las ms frecuentes)
Shock hipovolmico

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Insuficiencia renal aguda

Gastritis aguda erosiva, lcera de Curling
Infeccin local
Sepsis
Flebitis

Principios bsicos para disminuir las infecciones

Infeccin en quemados (sepsis): es la primera causa de muerte en el paciente
quemado por lo tanto es importante PREVENIRLA
Las formas de prevenir sepsis son : una optima reposicin de fluidos en las
primeras 24 horas del accidente, manteniendo una adecuada perfusin renal ya
que si no se reducir la perfusin a nivel intestinal reduciendo su integridad y
permitiendo el paso de toxinas y bacterias , con la consiguiente sepsis precoz.
Adems el de alimentacin enteral precoz ya que reduce la atrofia la mucosa
intestinal y evita la traslocacin bacteriana
Escarectoma precoz en pacientes con quemaduras profundas
Cobertura precoz
Apoyo nutricional
Curaciones apropiadas
Retiro precoz de catteres
Uso de tpicos y antibiticos adecuados

Se sospecha sepsis cuando:

Alteracin de conciencia
Hipo o hipertermia
Polipnea
Ileo de aparicin reciente
Diarrea y/ o vmitos
Oliguria
Fisiopatologa de sepsis
INFECCION
OLIGURIA
HIPOVOLEMIA

I.R.A
Alteracin sensorio

SENSORIO
CEREBRO
HIPOXIA

ILEO --VOMITOS
INTESTINAL
PROFUNDIZACION
PIEL

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ACIDOSIS
COMPENSATORIA

12
POLIPNEA

Localmente se sospecha infeccin cuando hay:

Profundizacin de lesiones
Decoloracin purprea o edema alrededor de la herida.
Ectima gangrenoso (infeccin por pseudomona)
Desprendimiento de escara
Apariencia piocinica por debajo de la escara
Presencia de bulas transparentes (sospecha de estafilococia)
alteracin de exmenes
Hemograma leucocitosis (sospechar G (+) o leucopenia (G-)
PCR elevada
Trombocitopenia (inferior a 100.000)
Hiponatremia
Acidosis metablica
Hiperglicemia
Ante sospecha tomar exmenes e instaurar tratamiento con antibiticos segn
sensibilidad de grmenes por va endovenosa.
INFECCION EN QUEMADURA Y BIOPSIA DE PIEL
Se utiliza ya que nos da informacin de la presencia de microorganismos y su
nivel de penetracin, as Pruitt en 1992 los dividi en dos estadios
Estadio I colonizacin microbiana
1.-supeficial.solo en la superficie quemada
2.-de penetracin.:microorganismos en diferentes reas de escara
3.-de proliferacin: muchos microorganismos en el lmite entre el tejido viable
y no viable
Estadio II o de invasin
A.-microinvasin focos microscpicos de microorganismos en el tejido
viable y por debajo de la escara
B.- generalizada: gran cantidad de microorganismos en la profundidad y en el
tejido subcutneo viable
C.- microvascularizacin: los grmenes afectan los vasos sanguneos y
linfticos
Tcnica: tomar zona perifrica de escara y zona viable de un tamao de 1.5 a
2.0 cm. de longitud por 0.5 a 1.0 cm. de profundidad. Se enva un trozo en
suero fisiolgico, para estudio en fresco y fijacin posterior, en forma paralela
se enva a estudio microbiolgico para estudio de microorganismos por gramo
de tejido (mas de 100.000 por gramo es infeccin)
El resultado debera ser entregado por el patlogo en mximo 24 hrs.
Tratamiento local:

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13

EL MEJOR TRATAMIENTO LOCAL ES EL LAVADO CON ABUNDANTE

SUERO FISILOGICO, RETIRANDO CUERPOS EXTRAOS Y TEJIDOS
DESVITALIZADOS.
Tpico usado con mayor frecuencia en tratamiento local: caractersticas y
precauciones farmacuticas
SULFADIAZINA DE PLATA: es el tpico que cumple con la mayora de los
requerimientos ideales
Accin antibacteriana de la sulfadizina
Accin inhibitoria y antiinflamatoria de la plata
Disminuye la actividad de la metilproteinasa de la superficie quemada
Germenes sensibles: seudomonas aureginosa, proteus, estafilococos dorados,
echerichia coli,estreptococos hemoliticos, candida albicans
germenes resistentes algunos aerobacter y saprofitos de la piel
Como usar
Grosor: 3 a 5 mm
Cubrir con gasa y apsito
Cambiar cada 24-48-hrs. O dos a tres veces al da
Seudo membrana: exudado viscoso amarillento (leucocitos ms componentes
insolubles del ungento)

Precauciones farmacuticas:
Guardar bajo 25C
Proteger de la luz
Usar un pote por paciente
Descartar despus de 24 horas de abierto

TRATAMIENTO LOCAL Y GENERAL DE QUEMADURAS DE 5 A 10%:

Anamnesis ( mecanismo, agente, tratamiento efectuado )
Tranquilizar a los familiares
Lquidos a reponer segn sed del nio
Analgesia segn dolor o previo a curaciones (diclofenaco sdico o potsico,
paracetamol, nisulide etc. )
Tratamiento local:
1. Diagnstico de extensin y profundidad
2.
3.
4.
5.
6.

Lavado acucioso de superficie perifrica a la quemadura con agua y jabn

Lavado profuso de zona quemada con suero Ringer o fisilogico
Secado con apsito o compresa estril
Tpico local primera curacin sulfadiazina de plata luego segn profundidad
No usar antibiticos profilcticos

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14

a) Quemaduras superficiales :segunda curacin opsite o tegaderm lo que se

mantendr hasta su epidermizacin controlandolo visualmente .Se refuerza con
venda para que el nio o los familiares no lo retiren o rompan.
b) Quemaduras intermedias y profundas: mantener con sulfadiazina de plata
hasta su cicatrizacin o injerto.
ESCAROTOMIA: indicada en quemaduras circunferenciales de extremidades
ya que representan un riesgo de isquemia, y en trax por la limitacin de los
movimientos respiratorio. Es un tratamiento de urgencia y la incisin se efecta
segn esquema adjunto.

Quemaduras flictenulares de mano: es la excepcin para no retirar la ampolla de

inmediato. procedimiento
1. lavado de extremidad con abundante suero fisiolgico o ringer
2. secado y aspiracin de liquido de ampollas
3. cobertura con apsito estril
4. gasas interdigitales
5. vendas dejando curacin cerrada
6. revisar a las 24 a 48 horas
7. retirar ampolla a los 3 a 5 das
8. si es superficial estar sana
9. si es intermedia o profunda habr que derivar para evaluacin de especialidad,
con sulfadiazina de plata
En general las quemaduras superficiales de cara y manos deben estar cicatrizadas en no
ms de 7 das.
Quemaduras de otras ubicaciones deberan ser derivadas para evaluacin a los 10 das
de quemado ya que en general se injertan si son profundas alrededor de los 12 a 14 das
Como comunicarse por un quemado agudo con hospital regional Temuco:
1. no esperar hora por estadstica

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2. comunicarse con servicio de urgencia infantil Hospital Regional Temuco con
cirujano de turno o
3. llamar directamente al servicio de Ciruga Infantil Fono 296423 o 296490 y
contactarse con enfermeras Sra. Ximena, o Dora o Ins o Dra. Lpez
4. o derivar en ayunas lunes mircoles viernes al CDT pabelln ambulatorio
previo aviso fono 296233 con historia completa adjunta e idealmente
acompaado de su madre o algn familiar.
Bibliografa:
Tratado de quemaduras Bendlin, Linares, Benaim 1993
Clnicas quirrgicas de Norteamrica Ciruga de quemaduras 1970
Burnsurgery.org
Cuidados intensivos del paciente quemado: J.A. Lorente, A. Esteban 1998
Ciruga Peditrica: Ashcraft
Reanimacin avanzada peditrica: American Academy of Pediatrics

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