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TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

DOMINGO ANTONIO FERRERAS GASC


ANA MARA RODRGUEZ SLOCKER

SESIN CLNICA

UNIDAD DOCENTE MULTIPROFESIONAL DE


ATENCIN FAMILIAR Y COMUNITARIA.
SECTOR II
ZARAGOZA
18 DE NOVIEMBRE DE 2014
1

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

INDICE
3. Introduccin
4. Epidemiologia
5. Etiopatogenia
7. Clnica
7. Mantenimiento de la enfermedad
9. Problemas asociados
11. Diagnstico diferencial
12. Diagnostico
14. Curso evolutivo y pronstico
15. Tratamiento
16. Fuentes bibliogrficas

1. INTRODUCCIN
La ansiedad se define como una emocin compleja caracterizada por un conjunto de
respuestas fisiolgicas, vivenciales, conductuales y cognitivas que se distinguen por un
estado de activacin y alerta urgentes.
Mientras que el Trastorno de ansiedad generalizada es un estado de ansiedad y de
preocupacin crnica, que est acompaado de multitud de sntomas somticos,
provocando malestar en el sujeto o un mal funcionamiento social o laboral.
El trmino trastorno de ansiedad generalizada (TAG) surgi en la nosologa psiquitrica
en 1980, cuando la American Psychiatric Association (APA) decidi diferenciarlo por
primera vez del trastorno de angustia en la tercera edicin del Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales (DSM-III), poco despus de los resultados
obtenidos en 1962 por Klein y Fink en los que se demostraba una clara diferencia en la
respuesta de los trastornos de ansiedad a la imipramina. Hasta entonces, los trastornos
de ansiedad haban permanecido ms o menos unificados bajo la denominacin de
neurosis de angustia, trmino acuado por Freud en 1895.
La sintomatologa esencial qued definida como ansiedad y preocupacin no realista o
excesiva (expectacin aprensiva) sobre dos o ms circunstancias vitales, que se presenta
la mayor parte de los das durante un mnimo de 6 meses; era preciso que se cumplieran
6 de los 18 sntomas propuestos; de este modo, gran nmero de pacientes pertenecientes
al TAG no podan ser diagnosticados del mismo por no cumplir alguno de los criterios.
Quiz fue sa la razn por la que la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) introdujo en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10)
el trastorno de ansiedad generalizada sin someterlo a estos criterios restrictivos,
definiendo como caracterstica esencial el padecimiento de una ansiedad generalizada y
persistente que no se limita y no predomina en ninguna circunstancia ambiental en
particular (angustia libre flotante); el afectado debe tener sntomas de ansiedad (no
exige un nmero mnimo de sntomas) la mayor parte de los das durante al menos
varias semanas (no exige una duracin mnima) y deben estar presentes rasgos de: a)
aprensin (preocupaciones sobre calamidades venideras, sentirse al lmite,
dificultades de concentracin, etc.); b) tensin muscular (inquietud, cefalea tensional,
temblores, dificultad para relajarse, etc.), y c) hiperactividad vegetativa (mareos,
sudacin, taquicardia, taquipnea, molestias epigstricas, sequedad de boca, etc.).
La caracterstica principal del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es tener una
preocupacin y ansiedad excesivas (expectativa aprensiva o aprensin ansiosa),
persistentes (ms de la mitad de los das durante al menos 6 meses) y difciles de
controlar sobre un nmero de acontecimientos o actividades tales como el rendimiento
laboral o escolar. Que la preocupacin y ansiedad son excesivas significa que su
intensidad, duracin o frecuencia son desproporcionadas con relacin a la probabilidad
o impacto real del evento temido.
Las reas ms comunes de preocupacin suelen hacer referencia a circunstancias de la
vida diaria; son habituales temas como la familia, los amigos, las relaciones
interpersonales en general, el dinero, el trabajo, los estudios, el manejo de la casa y la
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salud propia y de otros. Las preocupaciones pueden ser por cuestiones menores tales
como faenas domsticas, reparacin del coche o llegar tarde a un sitio o a una cita
(American Psychiatric Association, 1994/1995; Brown, Barlow y Liebowitz, 1994).
En comparacin con las preocupaciones fsicas o econmicas, las preocupaciones
sociales parecen tener ms peso a la hora de predecir la tendencia general a preocuparse
(Dugas y Ladouceur, 1997). Conviene tener en cuenta que puede ser difcil para los
nios reconocer en qu medida sus preocupaciones son incontrolables; el informe de los
padres parece aqu especialmente importante.
Es preciso diferenciar entre miedo (el individuo conoce el objeto externo que le
amenaza, la magnitud y la duracin de la respuesta fisiolgica son proporcionales al
estmulo desencadenante, no surge de un conflicto interno) y ansiedad (el sujeto
desconoce el objeto y existe conflictividad interna y prolongacin de la reaccin). La
ansiedad puede ser normal o patolgica. La ansiedad normal cumple una funcin
adaptativa, mejora el rendimiento, es ms leve, afecta al plano psquico ms que al
corporal y no afecta a la libertad. La ansiedad patolgica es ms profunda y persistente,
dificulta la adaptacin, deteriora el rendimiento, se sita en el plano corporal y reduce la
libertad personal.
Es una patologa que tiende a la cronicidad, precisando de la combinacin de
farmacoterapia, psicoterapia (por ejemplo, entrenamiento en relajacin, terapia
cognitivo-conductual) y apoyo social.
El centro de la ansiedad y preocupacin no se limita a lo que es propio de otros
trastornos; por ejemplo, la posibilidad de tener un ataque de pnico (trastorno de
pnico), sentirse azorado en pblico (fobia social), contaminarse (trastorno obsesivocompulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (trastorno de ansiedad por
separacin), ganar peso (anorexia nerviosa), tener mltiples quejas fsicas (trastorno de
somatizacin), padecer una enfermedad grave (hipocondra). La ansiedad y
preocupacin tampoco ocurren exclusivamente en el transcurso de un trastorno por
estrs postraumtico (American Psychiatric Association, 1994/1995).

1. EPIDEMIOLOGIA
Se calcula que a lo largo de la vida cerca del 20% de la poblacin presenta algn
trastorno de ansiedad. En Europa, el estudio European Study of the Epidemiology of
Mental Disorders project (ESEMeD) muestra que el ms prevalente es la fobia simple
(7,7%), y el menos prevalente la agorafobia sin trastorno de pnico (0,9%). En general,
la proporcin en cuanto al sexo seala que son ms frecuentes en las mujeres que en los
hombres, a excepcin del trastorno obsesivo-compulsivo y la fobia social.
Considerando ahora los criterios del DSM-IV, en un estudio epidemiolgico realizado
con 10.641 australianos, se hall una prevalencia mensual y anual del 2,8% y del 3,6%
respectivamente (Hunt, Issakidis y Andrews, 2002). Wittchen y Hoyer (2001) citan un
estudio en que la prevalencia actual fue del 3,7% en Sudfrica.
Prevalencias ms bajas han sido halladas en un estudio realizado en seis pases europeos
(entre ellos Espaa) con 21.425 adultos, mediante entrevista y con criterios del DSM-IV
(ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators, 2004). La prevalencia anual del TAG fue
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1,0% (0,5% en varones y 1,3% en mujeres) y la vital, 2,8% (2,0% en varones y 3,6% en
mujeres). Loeb, Becker y Altamura (2005) han revisado varios estudios europeos
realizados en Europa; con criterios DSM-IV la prevalencia anual en la mayora de los
estudios ha estado entre 1,3% y 1,5%; y la vital entre 0,8% y 2,8%.
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es el trastorno de ansiedad ms frecuente
en AP. Su prevalencia se sita en torno al 5% de la poblacin general, es ms frecuente
en el sexo femenino (2:1) y su momento de aparicin suele ser la edad adulta.
La prevalencia en mujeres mayores de 45 aos est entre el 8 y el 10% y, segn datos de
National Comorbidity Survey (NCS) de Estados Unidos, los individuos que tienden a
padecer este trastorno de ansiedad son mujeres, con bajos niveles de escolarizacin y sin
hijos.

2. ETIOPATOGENIA
En la etiopatogenia de trastorno de ansiedad generalizada influyen factores biolgicos y
psicosociales.
Existe una interrelacin entre los factores biolgicos y psicosociales, aun que no es clara
la influencia biolgica, esta supone una predisposicin al trastorno, que vendr
incrementado o activado por los factores psicosociales especficos y as el trastorno.

Factores biolgicos:
-

Genticos:

Los resultados acerca de la determinacin gentica del TAG son discordantes. No se


han demostrado evidencias en la carga gentica.
Aunque no hay una carga gentica para el TAG como tal, es posible que haya una
hipersensibilidad neurobiolgica al estrs genticamente determinada. Esta
vulnerabilidad biolgica puede interactuar con una vulnerabilidad psicolgica
(sensacin de que los eventos amenazantes son impredecibles y/o incontrolables basada
en experiencias evolutivas tempranas).
-

Neuroqumicos y neuroanatmicos:

La respuesta teraputica a las benzodiacepinas y a las azapironas (como la buspirona) ha


orientado la investigacin neuroqumica sobre los sistemas de neurotransmisin
serotoninrgicos y sobre el sistema del cido aminobutrico (GABA). Se cree que los
pacientes con TAG pueden presentar alteraciones en los receptores benzodiacepnicos
del cerebro, aunque no existen datos concluyentes al respecto. Se han implicado otros
neurotransmisores como la noradrenalina, la acetilcolina, la dopamina, el glutamato
o la colecistocinina. Tras administrar clonidina en los pacientes con TAG se ha
observado una liberacin aplanada de hormona de crecimiento (GH). De estos
resultados se deduce que estos pacientes presentan menor sensibilidad en los receptores
adrenrgicos. Existe la hiptesis de que los pacientes con TAG presenten una
disregulacin del sistema noradrenrgico y serotoninrgico.

En los estudios de neuroimagen se objetiva una tasa de metabolismo inferior en los


ganglios basales y en la sustancia blanca, y se afectan estructuras pertenecientes al
sistema lmbico y resultando involucrado el lbulo frontal .
Modelos animales. Ansiedad por separacin
Tras haberse objetivado reacciones de ansiedad en mamferos superiores ante la
separacin de progenitores, Spitz y Bowlby (1968) observaron respuestas similares en
nios al separarles de sus padres. As, describieron la denominada depresin
anacltica que se produce en nios menores de un ao que sufren deprivaciones
afectivas graves. Klein (1987) postula una teora de la angustia como alteracin de los
mecanismos de defensa innatos que subyacen a la ansiedad de separacin. Las
manifestaciones observadas obedecen a disfunciones del eje hipotlamo-hipfisissuprarrenal. Aunque las teoras de ansiedad por separacin se han aplicado
fundamentalmente al estudio de las crisis de angustia estos estudios podran ampliarse
al anlisis etiolgico del TAG.

Factores psicosociales:
Las principales corrientes de pensamiento que han abordado los factores psicosociales
implicados en la gnesis del TAG son la cognitivo-conductual y la psicoanaltica.
Sujetos anlogos con TAG han informado de una mayor frecuencia de eventos
traumticos en el pasado tanto en general como de tipos concretos de trauma
(enfermedad/dao/muerte, agresin fsica/sexual, acontecimientos emocionales con
familiares y amigos, varios). Otros factores histricos asociados al TAG han sido la
prdida de un progenitor antes de los 16 aos, padre alcohlico, maltrato verbal y haber
tenido que cuidarse anticipadamente de los padres y de s mismos en la infancia.
- Teoras conductistas
La teora del aprendizaje postula que la ansiedad est condicionada por el miedo a
estmulos ambientales especficos, segn se desprende de la formulacin de Watson y
Rayner (1920) relacionada con el condicionamiento clsico. Para Eysenck, los sntomas
neurticos no son sino patrones aprendidos de conducta por procesos de
condicionamiento clsico pavloviano, de la misma naturaleza que los que generan la
conducta normal y que se mantienen en contra de la esperada extincin, porque la
ansiedad acaba por reforzar la asociacin estmulo condicionado-respuesta
condicionada. Estas teoras resultan sobre todo tiles para explicar las conductas fbicas
y de evitacin.
- Teoras cognitivas
Las personas con TAG presentan a menudo caractersticas de personalidad tales como
perfeccionismo, dependencia y falta de asertividad (Rapee, 1995), las cuales pueden
haber sido favorecidas por haber sido educado por padres sobreprotectores, muy
exigentes y/o ansiosos. Estas caractersticas de personalidad pueden contribuir a una
falta de habilidades para manejar diversas situaciones problemticas o a
dificultades para aplicar dichas habilidades. Dugas y Ladouceur (1997). Han
sealado que, en general, los pacientes con TAG no carecen del conocimiento sobre
cmo solucionar problemas, sino que fallan en la orientacin hacia el problema (no
saber reconocer los problemas o ver problemas donde no los hay, hacer atribuciones
inadecuadas sobre los mismos, valorarlos como amenazas y sentirse frustrado y
perturbado al encontrarse con problemas, no creer en la propia capacidad para
resolverlos, no dedicar el tiempo y esfuerzo suficiente a los mismos y mantener un
6

punto de vista pesimista sobre los resultados; es decir, en general, las reacciones
iniciales afectivas, cognitivas y conductuales a los problemas).
Las personalidades neurticas presentan patrones cognitivos peculiares, caracterizados
por una visin amenazante de la realidad externa, lo que acaba provocando estados de
ansiedad agudos o crnicos. Epstein (1972) define la ansiedad como un estado
desagradable de excitacin difusa (arousal) que sigue a la percepcin de una amenaza.
Beck, en esta misma lnea, explica la creacin de crculos viciosos entre la cognicin, la
ansiedad y los sntomas fsicos; aunque acepta una participacin significativa de la
predisposicin individual en la gnesis del trastorno. Las teoras cognitivas, si bien
son orientativas para comprender la etiopatogenia de la angustia, resultan
insuficientes porque no aclaran cmo se genera un estilo cognitivo ni si ste
antecede o sigue al inicio del estado ansioso.

3. CLINICA
El sntoma principal es la presencia casi constante de preocupacin o tensin,
incluso cuando no existen causas objetivas que lo motiven. Las preocupaciones
parecen flotar de un problema a otro, como problemas familiares o de relaciones
interpersonales, cuestiones de trabajo, dinero, salud y otros problemas. Incluso
siendo consciente de que sus preocupaciones o miedos son ms intensos de lo
necesario, una persona con trastorno de ansiedad generalizada an tiene dificultad
para controlarlos.
Los sntomas psicolgicos son: preocupacin crnica y exagerada, agitacin, inquietud,
tensin e irritabilidad, aparentemente sin causa alguna, o ms intensas de lo que sera
razonable en esa situacin en particular. La gente que la padece tambin puede tener
problemas de concentracin y dificultades para conciliar el sueo y permanecer
dormido (siendo el primero que se afecta en cualquier trastorno) y sueo no reparador ni
satisfactorio.
Con frecuencia suelen aparecer signos fsicos, como temblores, dolor de cabeza,
mareos, agitacin, tensin y dolor muscular, ojeras, prdida de peso, molestias
abdominales y sudoracin.

4. MANTENIMIENTO DE LA ENFERMEDAD
En funcin de la historia anterior, las personas con TAG aprenden a estar hipervigilantes
para descubrir las posibles amenazas.
Elementos principales explicativos de mantenimiento de la enfermedad:
-

Umbral ms bajo para percibir ambigedad y tienden a interpretar la


informacin ambigua como amenazante (un ruido en la noche significa un
ladrn, or que ha habido un accidente de coche hace pensar en que un familiar
est implicado). De este modo, es ms probable que las personas con TAG
perciban peligros, ya que su atencin se centra en los mismos ms fcilmente y
es ms probable que interpreten los acontecimientos diarios de forma
amenazante.

Intolerancia a la incertidumbre: la intolerancia a la incertidumbre es la


tendencia general de una persona a considerar inaceptable que un evento
negativo pueda ocurrir, aunque la probabilidad de su ocurrencia sea pequea. La
intolerancia a la incertidumbre contribuye al desarrollo y mantenimiento de las
preocupaciones tanto directamente (mayor atencin a eventos ambiguos, los
cuales son percibidos como amenazantes a la vez que se exagera la probabilidad
de la amenaza) como indirectamente, interfiriendo en la aplicacin de las
habilidades de solucin de problemas (mayores niveles de activacin emocional,
reduccin de la propia confianza para resolver problemas, percepcin de
dificultades cuando no hay realmente problemas, no ser capaz de decidir porque
no se encuentra una solucin perfecta, requerir muchos ms datos o informacin
antes de tomar una decisin).

Creencias sobre la utilidad de las preocupaciones: Por qu surgen las


preocupaciones y no otros mtodos de afrontamiento de la amenaza? Una
respuesta plausible es que lo que se teme en el TAG no es una amenaza
presente, sino una amenaza futura de muy baja probabilidad de ocurrencia
para la cual no existe ninguna solucin tipo accin; de este modo, los nicos
recursos que quedan son los de tipo mental y entre estos, ante la carencia de
otros ms adecuados (p.ej., reestructuracin cognitiva, resolucin de
problemas), la preocupacin constante en un intento de prevenir la amenaza.
Las creencias de que las preocupaciones son tiles contribuyen de modo notable
al mantenimiento de estas ltimas; dichas creencias se han desarrollado
posiblemente a partir de los efectos percibidos de las preocupaciones (p.ej., una
coincidencia supersticiosa entre preocuparse y la ausencia de resultados
negativos). Los pacientes con TAG, los cuales tienden a sobrestimar la utilidad
de sus preocupaciones, informan bsicamente de cinco tipos de creencias; las
dos primeras se centran en el control del medio externo e implican
probablemente reforzamiento negativo retardado de las preocupaciones,
mientras que las otras tres se centran en el control de las propias emociones y
conductas y proporcionan probablemente un reforzamiento ms inmediato. Estas
creencias son informadas ms frecuentemente por pacientes con TAG que por
personas sin TAG (Borkovec, 1994; Dugas y Koerner, 2005).
- Evitacin supersticiosa de lo que se teme: preocuparme hace menos probable
que el evento temido ocurra. Como la inmensa mayora de las consecuencias
temidas en el TAG tienen una baja probabilidad de ocurrencia, la preocupacin
es supersticiosamente reforzada de modo negativo por la no ocurrencia de lo que
se teme.
- Evitacin real de lo que se teme: preocuparme me ayuda a descubrir medios
de evitar lo que temo. De este modo, la preocupacin es vista como un mtodo
de resolucin de problemas, aunque no se ha investigado con qu frecuencia se
generan soluciones eficaces. Cuando estas ocurren, la creencia se refuerza.
- Evitacin de temas emocionales ms profundos: preocuparme por la mayora
de las cosas que me preocupo es un medio de evitar pensar en otras cosas ms
perturbadoras emocionalmente. Por ejemplo, traumas pasados (experiencias de
enfermedad, dao, muerte, agresin fsica o sexual), experiencias negativas de la

infancia (p.ej., rechazo por parte de los padres) o problemas en las relaciones
interpersonales actuales.
- Preparacin para el afrontamiento: preocuparme por un evento negativo me
ayuda a prepararme para su ocurrencia. De este modo, se mitiga la reaccin
emocional ante el acontecimiento negativo, dado que ocurra.
- Recurso motivacional: preocuparme me motiva para llevar a cabo lo que
tengo que hacer. As, el cumplimiento de esto refuerza el papel de la
preocupacin como una estrategia motivacional; a su vez, lo que se ha realizado
queda reforzado negativamente por la desaparicin del malestar emocional
asociado al estado de preocupacin.
-

Orientacin negativa hacia los problemas.


Evitacin cognitiva de las imgenes amenazantes.

5. PROBLEMAS ASOCIADOS
Los pacientes con TAG suelen presentar otros trastornos tales como trastorno depresivo
mayor, distimia, trastorno de pnico con o sin agorafobia, fobia social, fobia especfica,
abuso o dependencia de alcohol o de sustancias sedantes, hipnticas o ansiolticas.
Otros trastornos que aparecen tambin frecuentemente son aquellos asociados al estrs
(p.ej., sndrome del colon irritable, dolores de cabeza, hipertensin esencial, lceras,
trastorno cardiovascular, diabetes, insomnio e incluso cncer) (American Psychiatric
Association, 1994/1995; Gosselin y Laberge, 2003; Rapee, 1995).
Los nios y adolescentes con TAG, en comparacin a aquellos con otros trastornos de
ansiedad, son los que presentan ms trastornos comrbidos de ansiedad. Son frecuentes,
aparte de los trastornos depresivos, la fobia social, la fobia especfica, el trastorno de
ansiedad por separacin y el trastorno de pnico; tambin el trastorno de dficit de
atencin con hiperactividad (San-dn, 1997).
En general, del 67% al 91% de los pacientes con TAG (sea este su diagnstico principal
o no) presentan o han presentado al menos otro problema asociado (Dugas y Ladouceur,
1997). En el National Comorbidity Survey el 90% de las personas con TAG en algn
momento de su vida informaron de al menos un trastorno adicional en algn momento
de su vida; y el 66% de las personas con TAG actual informaron de al menos otro
trastorno en los 30 das anteriores; resultados similares fueron obtenidos en un gran
estudio epidemiolgico australiano (Hunt, Issakidis y Andrews, 2002).
En concreto, en el National Comorbidity Survey el 39% de la personas con TAG
presentaron depresin mayor, el 27% agorafobia, el 25% fobia especfica, el 23% fobia
social, el 23% trastorno de pnico, el 22% distimia, el 12% mana, el 11%
abuso/dependencia del alcohol y el 5% abuso/dependencia de otras drogas (Wittchen y
cols., 1994). En una muestra clnica de 164 pacientes con TAG, Yonkers y cols., (1996)
hallaron tambin un 18% con trastorno obsesivo-compulsivo y un 5% con trastorno por
estrs postraumtico. Por otra parte, los trastornos de personalidad, especialmente los
del grupo C, han sido encontrados en el 50% de las personas con TAG.

En cuanto a comorbilidad actual en pacientes con diagnsticos actuales, Sanderson y


cols. TAG - 8 (1990) hallaron que el 91% de 22 pacientes con TAG recibieron adems al
menos un diagnstico adicional de trastornos de ansiedad o depresivos del DSM-III-R
(36%, un diagnstico adicional; 41%, dos; 14%, tres). Con criterios del DSM-IV, Brown
y cols. (2001) hallaron que de 120 pacientes con TAG, el 65%, 52% y 36% recibieron
respectivamente al menos un diagnstico adicional actual de trastornos de ansiedad o
depresivos, trastornos de ansiedad y trastornos depresivos (los porcentajes fueron 88%,
71% y 73% para diagnsticos actuales o pasados). Los diagnsticos actuales ms
frecuentes fueron fobia social (36%), depresin mayor (26%), trastorno de pnico con
agorafobia (15%) y fobia especfica (12%).
El TAG tendi a preceder a otros trastornos de ansiedad y afectivos con las excepciones
de la fobia social (que tendi a aparecer antes) y de las fobias especficas (con igual
probabilidad de precederlo y seguirlo).
Uso de recursos y coste
Tabla 1.
Distribucin del promedio unitario de costes ajustados anuales (en euros) asociados a los pacientes con
fibromialgia, trastorno de ansiedad generalizada y grupo poblacional de referencia
Poblacional

Fibromialgia

TAG

Total

59.060 (93,2)

904 (1,4)

3.385 (5,3)

63.349 (100)

Coste fijo/semifijo

135,54145,80

234,73176,99

220,52184,91

141,50150,27

<0,001

Coste variable

412,15706,71

829,10814,76

750,07861,79

436,1723,02

<0,001

Coste en laboratorio

12,2117,95

19,2121,11

16,2319,95

12,5218,15

<0,001

Coste en diagnstico por la


imagen

4,59,55

10,0114,25

6,4511,53

4,689,78

<0,001

Coste
en
complementarias

1,113,07

2,444,44

1,473,44

1,153,12

<0,001

Coste en derivaciones a
especialistas

68,84104,45

138,80148,30

95,32126,48

71,25106,96

<0,001

Coste
en
farmacutica

324,39672,17

656,20782,12

629,13817,33

345,41686,82

<0,001

547,69794,46

1.063,83891,37

970,59967,87

577,65813,80

<0,001

817,37

<0,001

Pacientes, n (%)

Modelo de costes

Coste total
primaria

pruebas

prescripcin

en

atencin

Correccin de la variable dependiente, coste total (en euros)


Promedio
de
coste/unitario/paciente/ao

555,58

908,67

10

IC del 95%

Poblacional

Fibromialgia

TAG

550,14561,02

789,911.027,42

792,44842,30

Total

Cada prueba F contrasta el efecto simple de la fibromialgia y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en cada
combinacin de niveles del resto de los efectos mostrados. Estos contrastes se basan en las comparaciones por
pares, linealmente independientes, entre las medias marginales estimadas. Procedimiento de ajuste para
comparaciones mltiples: Bonferroni. Covariables: edad, ndice de Charlson. Factores aleatorios:
fibromialgia/TAG. Factores fijos: sexo.

La FM y el TAG, a pesar de ser entidades de etiologa diferente, se asocian a una


importante consumo de recursos sanitarios en el mbito de la AP (reiteracin de visitas,
derivaciones y medicamentos) en todos los componentes del coste estudiados.
El TAG se asocia a un elevado nmero de comorbilidades cardiovasculares, por lo que
sera recomendable desarrollar estrategias para modificar los estilos de vida.

6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Al llevar a cabo el diagnstico diferencial de este trastorno es preciso descartar, en una
primera aproximacin, todas las causas mdicas que generan ansiedad.
Es aconsejable practicar, en primer lugar, un anlisis de sangre con hemograma y
bioqumica completa, un electrocardiograma, y es recomendable tambin realizar un
estudio de la funcin tiroidea. Es importante descartar tambin la intoxicacin por
cafena, el abuso de estimulantes y la abstinencia de sedantes, hipnticos y ansiolticos.
Por lo que respecta al diagnstico diferencial con otros trastornos psiquitricos, es
preciso tener en cuenta la pobre delimitacin diagnstica de este trastorno, dada la
excesiva flexibilidad de criterios que se siguen desde el punto de vista nosolgico.
Las entidades cuyos lmites se superponen con el TAG son:
1. Trastorno de angustia. El solapamiento con este trastorno es muy frecuente.
Algunos autores consideran que el TAG es un trastorno de angustia
subclnico, de forma que habra una relacin estrecha entre estas dos entidades, siendo
el TAG la forma ms leve. Esta idea se apoya en la constatacin clnica de que a
menudo el TAG precede en el tiempo al trastorno de angustia y/o persiste una vez que
ste ha remitido. Por otro lado, la mayora de pacientes que padecen TAG han sufrido al
menos una crisis de angustia en su vida y tampoco es infrecuente que estas crisis se
repitan de forma espordica.
De todos modos, los estudios genticos hablan a favor de una clara separacin en cuanto
al origen de los dos trastornos; frente al TAG, en el trastorno de angustia se ha
observado una causalidad gentica.
2. Trastornos de la personalidad. Los pacientes que padecen TAG suelen comenzar en
una edad temprana y no son capaces de sealar el inicio preciso de los sntomas. El
11

curso del trastorno suele ser crnico y fluctuante, por lo que es posible aplicar el
diagnstico de trastorno de personalidad.
3. Depresin. La comorbilidad ansiedad-depresin es un tema de gran actualidad por la
clara relacin que se ha demostrado entre ambos trastornos.
Se calcula que entre el 70 y el 95 % de los enfermos deprimidos padecen tambin
ansiedad y entre el 20 y el 65 % de los pacientes ansiosos se deprimen en algn
momento de su evolucin. De hecho, el riesgo estadstico de padecer depresin para un
enfermo de TAG multiplica por 62 el de la poblacin general sana. Las principales
dificultades diagnsticas se plantean con el trastorno distmico, que tambin se
caracteriza por la evolucin crnica y fluctuante con sntomas depresivos leves, entre
los que se incluyen, adems de estado de nimo deprimido, otros sntomas que pueden
estar presentes en el TAG (fatigabilidad, dificultad para concentrarse, irritabilidad,
inquietud o impaciencia, etc.).
4. Trastornos somatoformes. Los sntomas somticos son parte integrante del cuadro
clnico del TAG y en ocasiones son evidenciados por el enfermo como si tuvieran su
origen en algn trastorno orgnico, motivo por el cual suelen solicitar el consejo
mdico, llevndose a cabo exploraciones que suelen
ser infructuosas. En los trastornos somatoformes suelen aparecer tambin sntomas de
ansiedad, lo que dificulta an ms el diagnstico diferencial.
5. Trastorno adaptativo con nimo ansioso. Con frecuencia los pacientes
con TAG pueden referir algn acontecimiento vital y pueden producirse exacerbaciones
de la sintomatologa durante los perodos de estrs. Al parecer existe una predisposicin
del individuo con TAG a sobrevalorar las dificultades
en su vida interpersonal y laboral.
6. Otros trastornos. El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
en el adulto o la hipocondriasis deben ser considerados por la frecuencia con la que se
solapan los sntomas.

7. DIAGNOSTICO
Criterios para el diagnstico de trastorno de ansiedad generalizada
(DSM-IV)
-

A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia


gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar),
que se prolonga ms de 6 meses.
B. Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin.
C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres o ms de los seis sntomas
siguientes (algunos de los cuales han persistido ms de 6 meses). Nota: En los
nios slo se requiere uno de estos sntomas:
o (1) Inquietud
o (2) Fatigabilidad fcil
o (3) Irritabilidad
o (4) Dificultad para concentrarse
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o (5) Tensin muscular


o (6) Alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo,
o sensacin, al despertarse de sueo no reparador)
D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limitan a los sntomas de
un trastorno del Eje I; por ejemplo, la ansiedad o preocupacin no hacen
referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el
trastorno de angustia), pasarlo mal en pblico (como en la fobia social), contraer
una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa
o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separacin),
engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas
fsicos (como en el trastorno de somatizacin) o padecer una enfermedad grave
(como en la hipocondra), y la ansiedad y la preocupacin no aparecen
exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrs postraumtico
E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar
clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes
de la actividad del individuo
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica (p. ej.,
hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno
del estado de nimo, un trastorno psictico o un trastorno generalizado del
desarrollo.

Cuestionarios y escalas de valoracin:


Se comentarn a continuacin los cuestionarios y escalas de valoraciones dirigidas a
evaluar la ansiedad general, la preocupacin y las variables claves asociadas con el
TAG. Conviene tener en cuenta que los cuestionarios de ansiedad no tienden a
discriminar a los pacientes con TAG de los pacientes con otros trastornos de ansiedad
(salvo los fbicos especficos). Una buena batera de cuestionarios podra incluir uno de
ansiedad, la Jerarqua Individualizada de Situaciones Asociadas con la Ansiedad, el
Inventario de Preocupacin del Estado de Pensilvania, la Escala de Intolerancia hacia la
Incertidumbre, la Escala de las Consecuencias de Preocuparse (o el Por Qu Me
Preocupo?) y el Inventario de Solucin de Problemas Sociales.
-

Cuestionarios de tipo diagnstico:

Cuestionario de Preocupacin y Ansiedad (Questionnaire sur le Inquitude et


lAnxit; Worry and Anxiety Questionnaire, WAQ; Dugas y cols., 2001). Consta de 11
tems agrupados en 6 preguntas que evalan los criterios diagnsticos del TAG segn el
DSM-IV. La primera pregunta indaga por hasta seis temas de preocupacin frecuente.
Las tres siguientes preguntas abordan si las preocupaciones parecen excesivas, los das
que ocupan y la dificultad para controlarlas. La quinta pregunta enumera los seis
sntomas DSM-IV asociados a la ansiedad y preocupacin, y la ltima explora el grado
de interferencia de la ansiedad y las preocupaciones en la vida. Salvo el primero, todos
los tems se valoran en escalas 0-8 (se requiere un 4 o ms para satisfacer un criterio).
TAG - 16
Cuestionario del Trastorno de Ansiedad Generalizada - IV (Generalizad Anxiety
Disorder Questionnaire-IV; GADQ-IV; Newman y cols., citado en Antony, Orsillo y
Roemer, 2001). Consta de 9 tems que evalan los criterios diagnsticos del TAG segn
13

el DSM-IV. Todos los tems se responden s o no salvo el que pide enumerar hasta seis
reas de preocupacin y los dos que preguntan por la interferencia y el malestar
producidos por las preocupaciones y sntomas asociados (se valoran de 0 a 8). El
instrumento puede consultarse en ingls en Antony, Orsillo y Roemer (2001). Sandn
(1997) presenta en castellano una adaptacin de una versin previa de este cuestionario.

8. CURSO EVOLUTIVO Y PRONSTICO


El curso evolutivo del TAG suele ser crnico, fluctuante, con frecuentes exacerbaciones,
por lo habitual en relacin con pocas de estrs, e incluso se apunta que la incidencia de
sucesos negativos incrementa la probabilidad de que se desarrolle este trastorno. Los
sntomas suelen variar en el tiempo, alternndose y sustituyndose unos por otros. Es
frecuente que los sntomas mejoren con la edad, sobre todo en los sujetos que han
alcanzado cierta estabilidad en su vida personal. Se calcula que el 25 % de los pacientes
sufrirn de forma eventual un trastorno de angustia y que otro porcentaje elevado de
pacientes puede desarrollar un trastorno depresivo mayor.
Entre las complicaciones que tienen lugar con ms frecuencia en los pacientes con TAG
no tratados destacan:
1. Consumo y abuso de alcohol u otras drogas.
Por su efecto ansioltico el alcohol produce una mejora temporal de los sntomas que se
presentan en el TAG, de ah que muchos pacientes puedan llegar a abusar del mismo
como una forma errnea de automedicacin. La prescripcin de benzodiacepinas es una
medida teraputica habitual. En una primera visita al mdico de atencin primaria, ste
puede prescribir alguna benzodiacepina y el paciente seguir por su cuenta su consumo
sin control mdico. En cualquier caso, es excepcional que tenga lugar una escalada de la
dosis salvo en los pacientes con historia previa de abuso de otras sustancias.
2. Trastornos depresivos.
Al tratarse de una enfermedad crnica, es habitual que el TAG se acompae de
sntomas depresivos de escasa relevancia clnica. Se pueden observar tambin conductas
suicidas en pacientes con TAG que no responden a una intencin autoltica, sino ms
bien a una forma de reclamar atencin sobre su estado cuando se encuentran al lmite.
3. Enfermedades psicosomticas.
En la evolucin de estos pacientes se ha observado una mayor incidencia de
enfermedades psicosomticas, lo que supone un aumento en la tasa de mortalidad de
este grupo de enfermos.
4. Consumo innecesario de recursos sanitarios.
Un alto porcentaje de los pacientes nuevos que atiende el mdico general cumplen
criterios de TAG. Por la presencia de sntomas somticos suelen someterse a
innumerables exploraciones habitualmente infructuosas pese a lo cual no suelen ser
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remitidos al psiquiatra. En este sentido, estos pacientes pueden desarrollar actitudes


hipocondracas que les llevarn a multiplicar la demanda de atencin mdica.

9. TRATAMIENTO
Dado que el TAG cursa de forma crnica y fluctuante, el abordaje teraputico debe ser
considerado de manera cuidadosa. En primer lugar, es preciso plantearse si deben
utilizarse mtodos farmacolgicos o mtodos psicolgicos. A los primeros se les ha
acusado de ser nicamente sintomticos, por lo que, en ltima instancia, no resolvern
el problema. Los segundos, por otra parte, no son capaces en general de controlar los
sntomas a corto plazo.
Por lo tanto, lo ms recomendable es utilizar algn tipo de procedimiento
psicoteraputico (desde la actitud de escucha comprensiva hasta formas ms especficas
de terapia) y combinarlo con el uso de psicofrmacos cuando los sntomas as lo
requieran. De todos modos, este abordaje es difcil de asumir por los sistemas de
asistencia colectivos, abrumados por los costes que representa el tratamiento a largo
plazo y por la dificultad de sealar una indicacin selectiva.
Los frmacos de primera eleccin son los antidepresivos. De ellos, en Espaa tienen
indicacin para el trastorno de ansiedad generalizada Escitalopram 10 mg/24h de inicio
y subir luego a 20mg/24h, Paroxetina iniciar con 20 mg/24h hasta mximo de 50
mg/24h y Venlafaxina iniciar con 75 mg/24h, si no responde subir hasta mximo 225
mg/24.
As como los antidepresivos tricclicos no sedativos (Imipramina 25 mg/8-24h hasta
mximo 150-200 mg/da y Clomipramina iniciar con 10mg y subir hasta 25-100
mg/da).
Los tratamientos con ansiolticos debern hacerse en tandas cortas (por el riesgo de
dependencia que presentan); ltimamente se insiste en la utilidad de los antidepresivos y
de algunos anticonvulsivantes (gabapentina 300-3600 mg/24h, pregabalina 150-600
mg/24h) para el control a medio plazo de la ansiedad crnica.
El tratamiento se mantiene durante un perodo de tiempo prolongado, originado por la
tendencia a la cronicidad del trastorno.
Otras posibilidades teraputicas que se contemplan son la buspirona y la hidroxicina. En
el trastorno de ansiedad generalizada son tiles tcnicas como la terapia cognitivoconductual, la relajacin muscular o el entrenamiento respiratorio.

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Fuentes Bibliogrficas
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rea de Psiquiatra. Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo. Oviedo.
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Personalitat, Avaluaci i Tractament Psicolgics. Arturo Bados Lpez.
Barcelona, Espaa. Noviembre 2005.
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7. Psiquiatra. Manual CTO de Medicina y Ciruga. 8.a edicin. lvaro Huidobro
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8. Use of resources and costs profile in patients with fibromyalgia or generalized
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Blanca-Tamayo, Ruth Navarro-Artiedac, Javier Rejas-Gutirrez. Atencin
Primaria, Volume 41, Issue 2, February 2009, Pages 7784. Badalona, Espaa.
9. Uso de pregabalina en ancianos con trastorno de ansiedad. M Carmen Campos
Mangas, Miguel Angel Ruiz Feliu. Noviembre 2008. Valencia, Espaa.

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