Instituto Mexicano del Seguro Social

Solicitud de campos clnicos y sedes para instituciones educativas que imparten carreras del rea de salud
Homoclave del trmite

Folio de Registro IMSS

IMSS-03-001

Fecha de publicacin del formato en el DOF

17
DD

09

MM

Fecha de solicitud del trmite

2015
AAAA

DD

MM

AAAA

(*) Datos Opcionales

Datos de la institucin educativa

Personas morales

Representante legal o apoderado

RFC:

CURP:

Razn social:

RFC:
Nombre(s):
Primer apellido:
Segundo apellido:
Telfono (lada y nmero):
Extensin:
Telfono mvil:
Correo electrnico:

Domicilio del solicitante

Cdigo postal:

En caso de ser carretera llenar la siguiente informacin

Tipo de administracin (marcar con una X):

Calle:

Federal
(Por ejemplo: Avenida Insurgentes Sur, Boulevard vila Camacho, Calzada, Corredor, etc.)

Nmero exterior:

Nmero interior:

Colonia:

(Por ejemplo: Ampliacin Jurez, Residencial Hidalgo, Fraccionamiento, Seccin, etc.)

*Localidad:
Municipio o Delegacin:
Estado o Distrito Federal:
*Entre que calles (tipo y nombre):
*Calle posterior (tipo y nombre):

Estatal

Municipal

Derecho de trnsito (marcar con una X):

Libre

Cuota

Cdigo de la carretera:
Tramo de la carretera:
Cadenamiento o kilmetro:
Telfono fijo (lada y nmero):

En caso de ser camino llenar la siguiente informacin

Trmino genrico (marcar con una X):
Brecha

Camino

Terracera

Vereda

Tramo del camino:

Margen (marcar con una X):
Derecho

Izquierdo

Cadenamiento:

De conformidad con los artculos 4 y 69-M, fraccin V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trmites y servicios debern publicarse en el Diario Oficial de la Federacin (DOF)

Contacto:
Paseo de la Reforma 476, P.B.
Col. Jurez, Delegacin
Cuauhtmoc C.P. 06600 D.F.
Tel. 01 800 623 23 23
http://atencion.contactoimss.com.mx
Pgina 1 de 3

Instituto Mexicano del Seguro Social

Datos de la carrera
Nombre:

Nivel:

Ciclo academico:

Duracin:

Para internado mdico o servicio social

Promocin de inicio solicitada:

Firma del representante legal o apoderado

Respetuosamente

Nombre y firma del representante legal o apoderado

Requisitos
Los siguientes documentos los deber adjuntar a esta solicitud en original y copia simple, el original slo es para cotejo y la copia simple formara parte
del expediente de la institucin educativa solicitante:
Acta constitutiva de la institucin o del plantel motivo de la solicitud
Reconocimiento oficial del plan de estudios, de la carrera objeto del trmite, emitido por la secretara de educacin pblica (REVOE); o decreto
presidencial o incorporacin a una universidad reconocida.
Dictamen de opinin favorable del plan de estudios, emitido por el comit de planeacin de la comisin interinstitucional para la formacin de recursos
humanos para la salud.
Programa acadmico, del ciclo acadmico solicitado.
Original del programa especfico, en el que indique el nmero de grupos y de alumnos solicitados por unidad mdica sede.
Original de documento que especifique reas o servicios de las unidades mdicas sede, as como el tipo de personal que se requiere para el ciclo acadmico
solicitado, que tengan relacin con el nivel educativo sealado en el programa acadmico correspondiente.
NOTA 1: Las escuelas y facultades de medicina debern presentar copia del documento que emita el organismo acreditador vigente. COMAEM.
NOTA 2: Las instituciones educativas debern tramitar la solicitud cuando menos con seis meses de anticipacin al inicio del ciclo solicitado.

Instrucciones de llenado

Folio:

Anotar el nmero de la delegacin seguido por un guin y nmero consecutivo,

p.ej. Aguascalientes 01-001. Los nmeros consecutivos inician el 1o de enero y finalizan el 31de diciembre de cada ao. La informacin
ser registrada por el personal del IMSS.

Fecha de solicitud del trmite:

Anotar la fecha de presentacin de la solicitud. La informacin ser registrada por el personal del IMSS.
R.F.C.

La clave del registro federal de contribuyentes y la homoclave de la institucin educativa.

Razn social:
Anotar la razn social oficial de la institucin educativa.

Contacto:
Paseo de la Reforma 476, P.B.
Col. Jurez, Delegacin
Cuauhtmoc C.P. 06600 D.F.
Tel. 01 800 623 23 23
http://atencion.contactoimss.com.mx
Pgina 2 de 3

Instituto Mexicano del Seguro Social

Representante Legal o apoderado

CURP:
R.F.C.:
Nombre:

Anotar la clave nica de registro poblacional del representante legal o apoderado de la institucin educativa.
Anotar la clave del registro federal de contribuyentes y la homoclave del representante legal o apoderado de la institucin educativa.
Anotar el nombre del representante legal o apoderado de la institucin educativa.

Primer Apellido:
Anotar el primer apellido del representante legal o apoderado de la institucin educativa.
Segundo Apellido:
Anotar el segundo apellido del representante legal o apoderado de la institucin educativa.
Telfono (lada y nmero):
Anotar el nmero con clave lada del telfono fijo donde se localiza al representante legal o apoderado de la institucin educativa.
Extensin:
Anotar en su caso el nmero de la extensin del telfono fijo donde se localiza al representante legal o apoderado de la institucin
educativa.
Telfono mvil:
Anotar en nmero del telfono mvil donde se localiza al representante legal o apoderado de la institucin educativa.
Correo electrnico:
Anotar la clave de la direccin del correo electrnico del representante legal o apoderado de la institucin educativa
Datos de la carrera:
Nombre:
Nivel:

El nombre completo de la carrera.

El nivel academico que solicita la institucin educativa (tcnico o licenciatura).

Ciclo acadmico:
Lo que corresponda: Ciclo clnico, internado mdico o servicio social.
Duracin:

La fecha de inicio y trmino del ciclo acadmico.

Para internado mdico o servicio social:

Promocin de inicio solicitada
Internado mdico: Enero o Julio.
Servicio social: Febrero o Agosto
Nombre y firma del Representante legal o apoderado:
Registrar el nombre completo y la firma autgrafa como aparece en su identificacin oficial.

Homoclave del formato

FF-IMSS-010

Contacto:
Paseo de la Reforma 476, P.B.
Col. Jurez, Delegacin
Cuauhtmoc C.P. 06600 D.F.
Tel. 01 800 623 23 23
http://atencion.contactoimss.com.mx
Pgina 3 de 3