NOTAS de Internos

Medicina Interna
SISTEMA NERVIOSO

Dra. Ana Mara Surez Conejero

NDICE:
Sndrome deficitario motor. Definiciones3
Enfoque diagnstico de un sndrome hemipljico.4
Accidentes cerebro vasculares....9
Trombosis cerebral9
Embolia cerebral12
Hemorragia intraparenquimatosa.......................................13
Hemorragia subaracnoidea.16
Diagnstico diferencial de los accidentes vasculares enceflicos ..19
Diagnstico topogrfico de los accidentes vasculares enceflicos por territorio20
Tratamiento de la enfermedad cerebro vascular.22
Clasificacin de los ictus isqumicos.24
Enfoque diagnstico de un sndrome parapljico27
Enfoque diagnstico de las Polineuropatas31
Enfermedad de Parkinson...33
Enfoque diagnstico de las Epilepsias..34

CAPTULO 10. TEMAS DEL SISTEMA NERVIOSO

SNDROME DEFICITARIO MOTOR. Definiciones.
Desde el punto de vista neurolgico, las alteraciones de la motilidad se presentan cuando
hay imposibilidad para movilizar una parte del cuerpo (correspondiente a un msculo
determinado o a un grupo muscular). Esto se debe a una alteracin orgnica o funcional
de la va piramidal desde la corteza cerebral hasta el msculo.
Si hablamos de parlisis (plejia) nos referimos a la imposibilidad total de realizar un
movimiento activamente y paresia significa un grado de incapacidad menor que la
parlisis, es decir, el paciente puede realizar parcialmente el movimiento, lo que ms
lento o menos armonioso.
Si se afecta un slo miembro hablamos de monoparesia o monoplejia, como por ej.
braquial si el afectado es un brazo o crural si es una pierna y si est afectado todo un
hemicuerpo entonces se trata de una hemiparesia o de una hemiplejia (si la parlisis
es completa).
Si se afectan las dos piernas, el cuadro se define como paraplejia y si los cuatro
miembros estn paralizados se utiliza el trmino cuadriplejia.
Las parlisis se producen por lesin de la primera neurona motora, que va desde la
corteza hasta la asta anterior de la mdula (va piramidal), o de la segunda neurona
motora que va, desde la asta anterior de la mdula donde estn los cuerpos neuronales
hasta el nervio perifrico. En el primer caso hablamos de parlisis de origen central y
en el segundo de parlisis perifrica.
La lesin de la va piramidal o de origen central se asocia a hipertona, hiperreflexia
y signo de Babinski. En los primeros momentos de un evento agudo, como un infarto
cerebral o una hemorragia intraparenquimatosa, hay flaccidez en el hemicuerpo afectado
y despus aparece progresivamente hipertona y contractura de la zona paralizada.

Las lesiones perifricas cursan con flaccidez o hipotona, hiporreflexia o arreflexia y

no hay signo de Babinski.
3

ENFOQUE CLNICO DE UN SNDROME HEMIPLJICO

Diagnstico positivo:
La hemiplejia se puede instalar en pocos minutos o lentamente en el curso de horas o
das. Es importante saber cmo se instal el cuadro para establecer el perfil temporal del
mismo.
Cuando se afecta la cara, brazo y pierna del mismo lado estamos frente a una
hemiplejia total y directa, y si todo el hemicuerpo est afectado por igual decimos que el
dficit es proporcional. A menudo encontramos que el dficit neurolgico es a predominio
de uno de los miembros y entonces nos referimos a hemiplejia total, directa a predominio
braquial, crural o braquio-facial (no proporcional).
En los casos que presenten un defecto motor discreto se debe recurrir a las maniobras
de Barr y Mingazzini. La mano partica tiende a caer y a pronar.
El ncleo motor del nervio facial, en su parte superior recibe fibras cruzadas y directas,
mientras que su parte inferior slo recibe las fibras cruzadas.
En las lesiones supranucleares, es decir, lesiones por encima del ncleo del nervio
facial (por ej. sub-corteza o cpsula interna), la parlisis facial que acompaa a las
hemiplejias, es de tipo central, esto quiere decir que los msculos de la frente y el
orbicular del prpado estn respetados, y el paciente puede ocluir el ojo en la hemicara
correspondiente al hemicuerpo afectado.
Por ejemplo, una lesin de la cpsula interna del lado izquierdo, afectara las fibras
cruzadas destinadas para la porcin inferior del ncleo del nervio facial derecho
bsicamente, pues la parte superior recibe fibras directas de la corteza sana (derecha).
Esta lesin capsular izquierda, que interrumpe la va motora no slo afecta a estas fibras
que estn destinadas para la porcin inferior del ncleo del facial, sino a todas las fibras
motoras que estn destinadas para el hemicuerpo contrario, por tanto, la parlisis facial
es central y es del mismo lado de la hemiplejia (derecha) (hemiplejia directa)

Si la lesin es nuclear o infranuclear, la parlisis facial siempre es de tipo perifrica. Si

est afectado el tallo cerebral, la lesin del ncleo del nervio facial implica una parlisis
facial perifrica del mismo lado de la lesin, pues se afecta el ncleo completamente,
cuyas fibras ya se han decusado, asimismo se afectan el resto de las fibras destinadas
al hemicuerpo contrario (las cuales se decusan ms bajo en el bulbo) y como estn
interrumpidas, causan una hemiplejia contralateral (hemiplejia alterna). Es decir, en una
lesin de tallo, si la parlisis facial perifrica es derecha, la hemiplejia acompaante ser
izquierda.

(Imagen tomada del Toronto 2014)

Con frecuencia hay alteraciones de la conciencia acompaando a la hemiplejia. Es

importante saber cmo reconocer una hemiplejia durante el coma, la cual se caracteriza
por:

Prdida total de la conciencia (coma), con desviacin de la cabeza y los ojos hacia
el hemisferio cerebral afectado (mira al lado de la lesin cerebral, contrario a la
parlisis).

Asimetra facial, el lado flccido de la cara se mueve con los movimientos

respiratorios y a esto se le llama signo del fumador de pipa.

Miosis de la pupila del lado paralizado.

Ausencia del reflejo corneal del lado paralizado.

Al comprimir el borde posterior de la rama ascendente del maxilar inferior, el dolor

causado hace que se contraiga slo el lado sano de la cara lo que pone en
evidencia la parlisis facial, con desviacin de la comisura labial hacia el lado sano
(maniobra de Pierre Marie Foix).

Si se levantan las extremidades y se dejan caer en la cama, el lado paralizado cae

ms pesadamente y ms rpido.

Los reflejos osteotendinosos estn abolidos o disminuidos en el lado paralizado.

Los reflejos cutneo abdominales estn ausentes del lado paralizado.

Signo de Babinski en el lado paralizado o puede ser bilateral.

Si el enfermo se recupera del coma o e mantiene consciente vemos que la hemiplejia

flccida descrita inicialmente se va haciendo espstica progresivamente.
Diagnstico diferencial

Hemiplejias funcionales, por trastornos psiquitricos

Simuladores

Trastornos ortopdicos (afeccin muscular, sea o articular)

Afeccin vascular perifrica

Afecciones de nervios perifricos

Diagnstico topogrfico
Lesin a nivel cortical:

Son monoplejias o monoparesias

Se acompaan de convulsiones, crisis de tipo epilpticas

Se pueden presentar afasias (trastornos del lenguaje), agnosia y apraxia

Lesin a nivel subcortical:

La hemiplejia es total, directa pero no proporcional.

El trastorno motor se asocia a trastornos sensitivos en el hemicuerpo afectado.

Lesin a nivel capsular:

Es la clsica hemiplejia descrita en el coma, se ve con frecuencia en hemorragias

cerebrales por lesin de la arteria lentculo estriada, rama de la arteria cerebral
media, (llamada por Charcot, arteria de las hemorragias cerebrales).

Es una hemiplejia total, directa y proporcional.

Lesin a nivel del tlamo:

La hemiplejia suele ser discreta, con intenso dolor, paroxstico en el lado afectado.

Trastornos de la sensibilidad profunda, puede haber hemiataxia.

Lesiones del tallo cerebral:

Son hemiplejias alternas (parlisis de uno o ms pares craneales del mismo lado
de la lesin y hemiplejia del lado opuesto a la lesin).

Pueden ser pedunculares, protuberanciales o bulbares.

Sndrome peduncular:

Sndrome de Weber: toma del III par craneal del mismo lado de la lesin a nivel
del tallo (pednculo) lo que se evidencia por ptosis palpebral, midriasis del lado
de la lesin con el ojo desviado hacia abajo y afuera, y hemiplejia alterna (con
toma de la parte inferior del facial)
7

Sndrome protuberancial:

Sndrome de Millard Gbler: toma del VII par craneal del lado de la lesin
(parlisis facial perifrica), a veces del VI par y hemiplejia alterna (del lado
opuesto).

Los sndromes bulbares incluyen la afectacin del IX, X, IX, XII pares craneales del
mismo lado de la lesin y hemiplejia alterna, originando diferentes sndromes. (Ver libro
de texto)
Diagnstico etiolgico: Las hemiplejias como otras afecciones del sistema nervioso
pueden ser causadas por diferentes afecciones. Pueden tener un origen:

Vascular (trombosis, embolismos, hemorragias)

Tumoral

Traumtico (hematomas subdurales)

Infeccioso (absceso cerebral)

Metablico (hipoglicemias)

Enfermedades desmielinizantes (Esclerosis mltiple)

Enfermedades degenerativas

Absceso cerebral
(Imagen tomada del libro de Harrison)

ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES

Isqumicos: Pueden ser de origen:

Trombtico

Emblico

Hemorrgicos:

Hemorragia intracerebral (intraparenquimatosa o cerebromenngea)

Hemorragia subaracnoidea

Hematoma subdural/epidural

Lo que diferencia a estos procesos es su comportamiento clnico. No obstante, puede

ser difcil diferenciarlos.
TROMBOSIS CEREBRAL
Causas de Trombosis cerebral: La causa fundamental es la:

Ateroesclerosis: La oclusin de la arteria afectada se produce por un cogulo

que se desarrolla en su interior, lenta y gradualmente, por lo general sobre una
placa de ateroma o endotelitis. Esto produce la muerte y reblandecimiento de
tejido cerebral y la aparicin de sntomas neurolgicos focales como hemiplejias
y afasias.

Las condiciones que propician la ateroesclerosis incluyen la edad avanzada, la diabetes

mellitus (DM), la hipertensin arterial (HTA).
Otras causas de Trombosis:

Vasculitis (infecciones como endocarditis, fiebre tifoidea, sfilis, o en el curso de

enfermedades de carcter inmunolgico como LES y la poliarteritis nudosa.

Arteritis de Takayasu

Sicklemia

Puerperio

Insuficiencia cardaca con hipotensin

Estados de hipercoagulabilidad
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Cuadro clnico:
La hemiplejia es el sndrome neurolgico por excelencia de la trombosis cerebral.
Un grupo de pacientes, por lo general, refiere haber sufrido ataques de isquemia cerebral
transitoria previos (dficit neurolgico que regresa dentro de las primeras 24 horas).
Con frecuencia, la trombosis cerebral se instala durante la noche. En las primeras horas
de la maana el enfermo se despierta con dificultad para movilizar un hemicuerpo,
dificultad para hablar y a veces algn trastorno del ritmo y de la frecuencia respiratoria.
Puede asociarse cefalea. Esto suele ocurrir de forma progresiva o a saltos.
El paciente habitualmente asiste a la instalacin del cuadro, pero el deterioro de la
conciencia depende de la magnitud del infarto cerebral y los sntomas neurolgicos
focales estn en relacin con la localizacin del infarto.
La oclusin de la arteria cerebral anterior produce una parlisis predominante del
miembro inferior (crural) mientras que las oclusiones de la arteria cerebral media
producen parlisis braquio faciales, siempre del hemicuerpo contrario al hemisferio
lesionado (contralateral).

(Imagen tomada del libro de Cecil)

10

Las lesiones del tronco vertebro basilar producen con frecuencia lesiones del tallo
cerebral con toma de pares craneales del lado de la lesin y hemiplejias alternas, as
como alteraciones del equilibrio (por afectacin de las vas vestbulo cerebelosas).
Puede haber respiracin de Cheyne Stokes.
En enfermos ancianos generalmente hipertensos, se desarrolla

una lesin

histopatolgica tpica en arterias de 1mm (degeneracin lipohialina) y se producen

pequeos infartos (lacunares) en regiones peri ventriculares, ganglios basales y en las
zonas profundas del tallo cerebral, cuya cicatrizacin deja oquedades llamadas lagunas.
El cuadro se caracteriza por pequeos ictus que llevan al enfermo a estados
tetraparsicos, o paraparsicos, con disfagia, regurgitacin nasal, disfona, llanto y risa
inmotivados, que constituyen el sndrome de parlisis pseudo bulbar o estado lacunar de
Lhermitte.

(Imagen tomada del libro de Robbins)

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EMBOLIA CEREBRAL
Causas de Embolia cerebral:

Fibrilacin auricular

IMA con trombosis mural

Estenosis mitral

Placas de ateroma que se desprenden de placas ulceradas en cartidas o aorta

Endocarditis infecciosa

Ciruga de cuello y trax

Cuadro clnico:
El cuadro se instala bruscamente. Si el mbolo es grande y ocluye la irrigacin de centros
vitales, la muerte se produce al instante o en pocas horas, pero por lo general, la oclusin
sbita de un vaso cerebral produce una hemiplejia de instalacin brusca que en
ocasiones se acompaa de prdida del conocimiento, confusin o aturdimiento. La
hemiplejia suele ser derecha con afasia. La arteria ms afectada es la arteria cerebral
media. Pueden presentarse convulsiones focales.
Si el mbolo se fragmenta rpidamente, el cuadro tiende a mejorar, pero si despus del
reblandecimiento del tejido cerebral, por alguna razn el vaso se desocluye, ya sea por
disolucin de cogulo o por reperfusin de vasos y tejidos daados a travs de las
colaterales, la sangre puede inundar el rea isqumica y sufrir lo que se conoce como
transformacin hemorrgica. Esto puede ser muy grave y difcil de diferenciar de
verdaderas hemorragias intraparenquimatosas, pues su comportamiento es similar.

12

(Imagen tomada del libro de Robbins)

HEMORRAGIA CEREBRAL
Resulta de la ruptura de un vaso intracraneal, generalmente de instalacin brusca, ocurre
en individuos hipertensos en plena actividad y evoluciona al coma con mal pronstico.
Es frecuente en afrodescendientes, hipertensos y mal controlados.
Causas principales de hemorragia intraparenquimatosa:

HTA (microaneurismas de Charcot-Bouchard de vasos lentculo-estriados)

Angiopata amiloidea

Arteritis (poliarteritis nudosa o lupus eritematoso sistmico)

Teraputica con anticoagulantes mal controlada

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La hemorragia intraparenquimatosa o hematoma intraparenquimatoso, ocurre por lo

general, en hipertensos descontrolados que con frecuencia se han quejado previamente
de cefalea, vrtigos, somnolencia.
Ocurre generalmente cuando la persona est en plena actividad. El paciente cae al suelo,
en estado de coma, con una hemiplejia total, directa y proporcional, as como con
desviacin conjugada de la mirada y los ojos al lado de la lesin cerebral. sta es la tpica
hemiplejia capsular, por lesin de la arteria lentculo estriada, rama de la a. cerebral
media, llamada por Charcot, arteria de las hemorragias cerebrales.

(Imagen tomada del libro de Harrison)

(Imagen tomada del libro de Cecil)

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El cuadro se instala en pocos minutos. Pueden presentarse convulsiones y resolucin

muscular completa con coma profundo y muerte en pocas horas, o estabilizarse en el
curso de varios das despus que cede el sangramiento y el edema cerebral, con una
lenta recuperacin.
Cuando la hemorragia es pequea el paciente puede conservar la conciencia y
manifestarse como una afasia sensitiva o motora. Estos casos tienen mejor pronstico
incluso, que los infartos cerebrales, porque la sangre se reabsorbe, el tejido est indemne
y la recuperacin suele ser rpida y completa. Sin embargo, en ocasiones el
sangramiento puede empeorar y evolucionar hacia un hematoma ms grande.
Si la sangre extravasada se abre camino a los ventrculos entonces se produce la
llamada hemorragia cerebro menngea con profundizacin del coma, aparicin de un
sndrome menngeo y lquido cefalorraqudeo (LCR) hemorrgico.
Cuando la hemorragia es cerebelosa hay vmitos, cefalea occipital intensa y coma con
gran hipertensin intracraneana (HTE). Siempre se debe considerar la hemorragia
cerebelosa en el paciente que vomita y cae en coma.
La hemorragia de tallo produce signos de lesin piramidal bilateral, toma de pares
craneales III, V, VI, VII y otros, as como rigidez de descerebracin.

(Imagen tomada del libro de Cecil)

15

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA)

Consiste en la extravasacin de sangre al espacio subaracnoideo.
Causas de HSA:

Aneurismas congnitos o adquiridos

Malformaciones arterio venosas congnitas

Traumas

El paciente puede tener antecedentes de cefalea pulstil, crnica, unilateral, con

proyeccin monocular. Se instala sbitamente con cefalea brutal y prdida del
conocimiento. Por lo general ocurre durante un esfuerzo fsico, el coito, emociones o
estreimiento intenso. La rigidez de nuca est presente, casi constante (sndrome
menngeo). La fiebre aparece despus. Inicialmente no hay defecto neurolgico y puede
haber Babinski bilateral.
La evolucin puede ser:

El paciente cae en coma y no se recupera

El paciente cae en coma y se recupera

Si la ruptura del vaso es discreta o es una fisura puede dominar la cefalea

constante y rigidez de nuca con somnolencia o estupor

Evolutivamente, pueden aparecer vasoespasmos y este fenmeno puede generar la

aparicin de una hemiplejia por infarto cerebral (alrededor del 7mo da de evolucin). Es
una respuesta vascular a la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo.

16

(Imagen tomada del libro de Cecil)

El aneurisma se define como la dilatacin anormal de una arteria por debilidad de su pared. El polgono
de Willis es un sitio frecuente de aneurismas saculares (berry), sobre todo en la bifurcacin de la arteria
comunicante anterior y su ruptura conduce a una hemorragia subaracnoidea. El aneurisma de esta
localizacin puede causar hemianopsia bitemporal por compresin el quiasma ptico. Se asocian con
enfermedad renal poliqustica autosmica dominante (ADPKD), sndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, y
sndrome de Marfan.

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Polgono de Willis (sitios ms comunes de los aneurismas saculares)

(Imagen tomada del libro de Robbins)

Exmenes complementarios (iniciales que no deben faltar) en todo paciente con

enfermedad cerebro vascular:

Hemograma

Glicemia (descartar hipoglicemia o hiperglicemia)

EKG (para descartar arritmias o isquemia cardaca)

TAC de crneo: Se realiza a inicio del cuadro y se repite de acuerdo a la

evolucin. Permite establecer el diagnstico.

Exmenes complementarios (en sala que no deben faltar):

Ecocardiograma: se realiza durante el ingreso.

US doppler carotdeo y vertebro basilar: En pacientes con eventos isqumicos

permite evaluar el estado vascular (placa ulceradas, estenosis significativas
>50%)

Angio-resonancia. Si es preciso, para evaluar el estado vascular.

Colesterol, triglicridos, creatinina, electrolitos y coagulograma.

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Los pacientes con estados hipoglicmicos severos, pueden llegar al cuerpo de guardia
hipertensos, en coma, con hemiplejia y arritmia respiratoria (de Cheyne Stokes). Se
puede errneamente considerar, como diagnstico, una hemorragia cerebral o un infarto
cerebral. Por lo tanto, es necesario realizar glicemia a todos los pacientes que presenten
estos sntomas y signos. El EKG, es un examen inicial muy importante tambin, pues
permite descartar trastornos del ritmo cardaco, isquemia o IMA.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS ACCIDENTES VASCULARES

ENCEFLICOS
Trombosis

Hemorragia

Embolia

Edad de comienzo

ancianos
(senilidad)

aproximadamente 50
aos

juventud y edad
media

Antecedentes

Ateroesclerosis
HTA, DM o
vasculitis en
personas jvenes

HTA

arritmia
enfermedad CV (E.
mitral,
IMA,endocarditis)

Modo de comienzo

lento, durante el
sueo, en das

rpido, en horas

fulminante en
minutos

Aspectos clnicos

asiste al cuadro

prdida de la
conciencia con HTE

puede haber
prdida del
conocimiento

LCR

claro

claro (si hemorragia

intraparenquimatosa)
o puede ser
hemorrgico

claro

Pronstico

menos grave

grave

depende de la
etiologa

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DIAGNSTICO TOPOGRFICO DE LOS ACCIDENTES VASCULARES

ENCEFLICOS POR TERRITORIO

ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR

Motor: Hemiplejia no proporcional a predominio crural, la toma del miembro

superior es proximal, no hay toma facial ni disartria

Sensitivo: Hemianestesia crural

Trastorno del comportamiento y la memoria

Abulia

Si el hemisferio afectado es el no dominante hay apraxia de construccin

Reflejos primitivos (palmomentoniano, de prehensin)

Incontinencia urinaria

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

Motor: Hemiplejia a predominio braquio facial

Sensitivo: Hemianestesia a predominio braquio facial

Hemianopsia homnima

Si el hemisferio afectado es el dominante hay afasia

Si el hemisferio afectado es el no dominante asomatognosia (no reconoce el lado

afectado)

Las lesiones vasculares del territorio vertebro basilar (arteria basilar) se presentan
con diplopa, parlisis de la mirada, nistagmo vertical, vrtigo, disartria, disfagia, parlisis
de pares craneales, hemiplejia alterna, cuadriplejia, ataxia, incoordinacin, coma.
La afectacin proximal de la arteria basilar es usualmente trombtica y la oclusin distal
es usualmente embolica.

20

ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR

Hemianopsia homnima contralateral, o ceguera cortical (si lesin bilateral)

Si el hemisferio dominante es el afectado con lesin del cuerpo calloso posterior:

alexia sin agrafia

Si el tlamo se afecta: hemianestesia y dolor espontneo del hemicuerpo

afectado (contralateral)

Si lesin subtalmica: hemibalismo

Si lesin de tallo: Toma de pares craneales del lado de la lesin y hemiplejia

alterna por ej:

A nivel peduncular. Sndrome de Weber (parlisis del III par y hemiplejia contra
lateral)
A nivel protuberancial: Sndrome Millard Gbler (parlisis del VII par y hemiplejia
contralateral)
A nivel bulbar: Sndromes bulbares (parlisis de IX, X, IX, XII pares craneales del
mismo lado de la lesin y hemiplejia contralateral)

ARTERIA CEREBELOSA POSTERO INFERIOR (SNDROME DE WALLENBERG o

bulbar lateral)

Ataxia ipsilateral

Sndrome de Horner ipsilateral

Prdida de la sensibilidad facial ipsilateral

Trastornos de la sensibilidad (hemianestesia) de miembros contralateral

(temperatura y dolor)

Nistagmo

Vrtigo

Disfagia

Disartria

Hipo
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TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA ECV

Controlar los factores de riesgo.

Cese del hbito de fumar y realizar actividad fsica regularmente

Tratamiento del hipercolesterolemia. Las estatinas reducen el riesgo en pacientes

con alto riesgo CV

Control de la TA

Terapia anti plaquetaria (ASA, Clopidogrel)

En casos con fibrilacin auricular (FA): Warfarina como primera lnea o ASA en
pacientes de bajo riesgo

TRATAMIENTO DE LA ECV
Objetivos:

Estabilizar al paciente.

Limitar o prevenir la muerte neuronal.

Medidas Generales:

Ingreso.

Evaluacin clnica completa de parmetros vitales (FC, TA, FR, estado de

conciencia, vigilar si la va respiratoria est libre.

Extraer sangre para glicemia, hematocrito y realizar EKG.

TAC de crneo urgente para descartar hemorragia cerebral y evaluar el grado de

edema cerebral.

Slo disminuir la TA si es mayor de 220/120 o TAM >130 mm de Hg. Se tratar

como una emergencia hipertensiva con Labetalol EV como medicamento de
primera lnea o Nitroprusiato de sodio.

Si hiperglicemia: Tratarla. Debe mantenerse la glicemia > 6 mmol/l para evitar

hipoglicemias.

22

Medidas especficas:
Si se define como Infarto cerebral, hay 3 modalidades de tratamiento:

Trombolisis (activador del plasmingeno tisular).

Terapia anticoagulante con heparina a bajas dosis (5000 Uds. SC 2/v da).

Terapia anti plaquetaria (en pacientes que no reciben Trombolisis ni anti

coagulacin). Se recomienda comenzar en las primeras 48 hrs del comienzo del
cuadro. Aspirina (tab 500 mg) tab da o Clopidogrel (tab 75 mg) 1 tab /da

Tratamiento del Edema Cerebral:

Manitol 20% (20gr en 100 ml) frascos de 250 ml=50gr de manitol)

Se pone a razn de 1-2 gr /kg de peso / 24 hrs. Se administra 20 gr de entrada EV =100ml

y continuar con 15 gr (75 ml) cada 3-4 hrs. Se disminuye lentamente.

CLASIFICACIN DE LOS ICTUS ISQUMICOS*

1. Aterotrombtico
2. Cardioemblico
3. Lacunares
4. Criptogenticos o indeterminados
5. Inhabituales (seccin vascular, vasculitis, vasoespasmo)
* basada en las clasificaciones TOAST (Trial Org-10172 Acute Stroke Treatment) y SSS-TOAST1

ATEROTROMBTICO

Estenosis significativa > 50%, oclusin o placa ulcerada (> 2 mm de profundidad)

en arteria intra o extra craneal ipsilateral demostrada por Doppler, Angiografa,
Angioresonancia o AngioTAC.

Ausencia de cardiopata embolgena.

23

Clnicamente el paciente puede tener soplos carotdeos ipsilaterales, ataques

isqumicos transitorios previos (ATI), antecedentes de cardiopata isqumica, o
antecedentes de claudicacin intermitente (dao vascular ateroesclertico).

Imagenolgicamente: Infarto no hemorrgico de tamao >1.5 cm cortical o

subcortical en el territorio carotdeo o vertebro basilar.

CARDIOEMBLICO
Fuentes cardioemblicas mayores:

Fibrilacin auricular

Flutter

Prtesis valvular

*IMA de ms de 4 semanas con FE 28%.

Trombos en *AI o *VI

Insuficiencia cardaca congestiva sintomtica con FE 30%

Valvulopata reumtica mitral o artica

Endocarditis infecciosa

Miocardiopata dilatada

Sndrome del nodo sinusal enfermo

Mixoma auricular izquierdo o fibroelastoma

*IMA (infarto agudo del miocardio) *AI (aurcula izquierda) *VI (ventrculo izquierdo)

Fuentes cardioemblicas menores:

Foramen oval permeable

Aneurisma septal auricular asociado o no a foramen oval.

Aneurisma del *VI sin trombo

Trombo mural

Calcificacin del anillo mitral

*VI (ventrculo izquierdo)

El hallazgo de fuentes menores se clasifica como posible infarto cardioemblico.
24

Otros criterios seran:

Comienzo brusco

Aparicin durante la vigilia

Crisis al inicio de tipo epilptica o prdida transitoria del conocimiento

Mltiples infartos cerebrales simultneos

*ATI en territorios vasculares diferentes

Historia o coexistencia de embolismos sistmicos

Imagenolgicamente: Infarto > 1.5 cm cortical, en ocasiones hemorrgico, o

mltiples infartos en territorios diferentes

*ATI (ataque isqumico transitorio)

LACUNAR (enfermedad de pequeos vasos)

Infarto de dimetro mximo de 1.5 cm (menores), localizados en territorios de arterias
perforantes cerebrales (dimetro menor de 200 micras) debido a lipohialinosis o micro
ateroesclerosis de dichos vasos.
Puede cursar clnicamente con:

Hemiparesia pura

Sndrome sensitivo puro

Hemiparesia-ataxia

Disartria-mano torpe

La presencia de hipertensin arterial o diabetes mellitus apoya el diagnstico. Por

definicin, es obligatoria la ausencia de sntomas corticales como convulsiones.
No existen fuentes potenciales de embolismos cardacos o de grandes vasos.
La presencia de estenosis carotdea menor del 50% o de placas de ateroma en arterias
de medio calibre no excluye la presencia de infarto lacunar.

25

INFARTO DE CAUSA INDETERMINADA (o criptogentico)

Infarto de tamao medio o grande, cortical o subcortical, tanto de territorio carotdeo
como vertebro basilar, con algunas de las siguientes situaciones:

Evaluacin insuficiente.

Ausencia de una etiologa determinada, pese a un examen exhaustivo.

Datos conflictivos por la presencia simultnea de 2 etiologas posibles.

El Ecocardiograma (ECO) debe realizarse ante la duda, y debe ser transesofgico con
el objetivo de detectar fuentes embolgenas y agujero oval permeable.
El agujero oval patente es un defecto en el septum interauricular, que puede no ser
diagnosticado y en series de autopsias se ha demostrado hasta un 30% de adultos con
agujero oval permeable.
El promedio del dimetro del agujero oval es de 5 mm. Es la causa ms probable cuando
la causa del ictus es indeterminada. El agujero oval patente u otros defectos del septum
interauricular son causas de embolismo paradjico.
Hay 5 criterios para pensar en embolismo paradjico:

Trombosis en las piernas o venas pelvianas

Hipercoagulabilidad

(presencia

del

factor

Leiden,

deshidratacin,

anticonceptivos orales)

Comienzo sbito durante el acto sexual, el acto de defecar, o situaciones de

maniobra de Valsalva que promueve el shunt de derecha a izquierda

Embolismo pulmonar poco despus del accidente cerebrovascular

Que el evento sea criptogentico

INFARTO CEREBRAL POR OTRAS ETIOLOGAS O CAUSAS INFRECUENTES

(INHABITUALES)
Deben ser excluidas las etiologas mencionadas de infarto cerebral cardioemblico y la
presencia de aterosclerosis de las arterias extracraneales.

26

En esta categora se incluye a los pacientes con un infarto cerebral agudo de causas
poco frecuentes, como pueden ser:

Vasculopatas no ateroesclerticas (inflamatorias, no inflamatorias, infecciosas,

hereditarias)

Estados de hipercoagulabilidad

Trastornos hematolgicos

Migraa - Infarto

Vasoespasmo

Enfermedades hereditarias y metablicas

ENFOQUE CLNICO DE UN SNDROME PARAPLJICO

Diagnstico positivo
Es la parlisis de ambas piernas de causa neurolgica. El diagnstico se basa en el
interrogatorio y examen fsico.
Interrogatorio:

Sufri algn traumatismo?

Afeccin febril previa

Antecedentes de enfermedad

Vacunaciones previas

La impotencia funcional fue precedida de dolor en las piernas o en el raquis?

Edad, profesin y antecedentes patolgicos familiares

Historia psicosocial

Hay trastornos sensitivos o esfinterianos asociados?

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Examen Fsico:
Puede encontrarse una parlisis:

FLCCIDA (dao o lesin de la 2da neurona motora)

ESPSTICA (dao o lesin de la 1era neurona motora)

FLASCO ESPSTICA

PARAPLEJIA
FLCCIDA: Se produce por lesin de la 2da neurona motora, por lo que quedan
abolidas sus dos funciones ms importantes, que son, controlar el trofismo y los arcos
reflejos medulares. El tono muscular esta disminuido porque las influencias cerebelosas,
piramidales y extrapiramidales llegan a travs de la 2da neurona motora.
ESPSTICA: Se produce por lesin de la 1era neurona motora (va piramidal). Se
considera que la falta de control de la va piramidal, produce la liberacin de la moto
neurona espinal, producindose hipertona, hiperreflexia y clonus. El signo de Babinski
es patognomnico. Puede haber trastornos sensitivos y esfinterianos, as como reflejos
de automatismo medular en las de tipo compresivas.

FLASCO-ESPSTICA: no es ms que una paraplejia flccida por lesin de la 1era

neurona motora, con una 2da neurona motora en estado de inhibicin funcional. Se
produce por lesin de la mdula espinal, de comienzo generalmente sbito y pronstico
grave.

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DIFERENCIAS ENTRE LOS TIPOS DE PARAPLEJIAS

FLCCIDA

ESPSTICA

Prdida de la fuerza muscular

Prdida de la fuerza muscular

Hipo o arreflexia osteotendinosa

Hiperreflexia osteotendinosa

Hipotona y atrofia muscular

Hipertona y espasticidad

No Babinski

Babinski

No Clonus

Clonus

En ambas formas pueden existir trastornos esfinterianos y/o trastornos sensitivos.

La PARAPLEJIA FASCO-ESPSTICA es clnicamente una paraplejia flccida con signo
de Babinski. En realidad, se trata de una paraplejia espstica, por lesin de la primera
neurona motora de comienzo agudo.

Diagnstico diferencial

Histeria

Impotencia funcional dolorosa

Pseudo paraplejias por miopatas

Pseudo paraplejias por Sndrome Parkisoniano

Pseudo paraplejias por Sndrome del cordn posterior

Diagnstico Etiolgico
PARAPLEJIA FLCCIDA
Hereditarias:
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Paraplejia familiar hereditaria crnica de Werdnig-Hoffmann

Paraplejia

de

la

enfermedad

de

Charcot-Marie-Tooth

(hereditaria,

por

degeneracin crnica de nervios y races. Las clulas de las astas anteriores

estn ligeramente disminuidas
Adquiridas:

Poliomielitis anterior aguda (trastorno puramente motor, asimtrico, por lesin de

la asta anterior de la mdula)

Sndrome de Guillain Barr (polineuro-radiculitis)

Polineuropatas (agudas, subagudas o crnicas). Despus de la raz anterior,

existen trastornos sensitivos, puesto que los axones forman parte del nervio
perifrico. Pueden existir diversas sensaciones subjetivas en las piernas como
dolores, hormigueo, calambres y trastornos objetivos de la sensibilidad como
hipoestesia en bota, distal

Sndrome de la cola de caballo (races sacras). En este caso hay trastornos

esfinterianos con poca toma motora, dolores radiculares y anestesia en silla de
montar. Puede producirse por tumores o infecciones como la tuberculosis

PARAPLEJIA ESPSTICA
Puede ser por:
COMPRESIN MEDULAR: los signos de compresin radicular consisten en dolor fijo uni
o bilateral, que se exacerba con la tos o el estornudo. Se acompaa de un nivel sensitivo,
que permite determinar el sitio de la compresin, y de trastornos esfinterianos
constantes. Pueden aparecer reflejos de automatismo medular.

Tumores medulares

Mal de Pott

Neoplasias vertebrales

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LESIN INTRNSECA MEDULAR (ausencia de signos de compresin radicular y de

automatismo medular. Los trastornos esfinterianos pueden faltar).

Esclerosis Mltiple

Anemia Perniciosa

Siringomielia

Paraplejia espinal espasmdica (familiar)

PARAPLEJIA FLASCOESPSTICA

Seccin medular completa (Sndrome de Bastian)

Shock medular traumtico

Compresin medular aguda y subaguda no traumtica (metstasis)

Mielitis transversa aguda

POLINEUROPATAS PERIFRICAS
La neuropata es un sndrome clnico producido por lesin de nervios perifricos que
ocasiona:

reduccin de la fuerza muscular (con distribucin segn el nervio perifrico

afectado), predominando la debilidad muscular distalmente.

alteracin de la sensibilidad subjetiva y objetiva (hipoestesia, hiperestesia o

disestesias)

prdida de los reflejos osteotendinosos.

Clnicamente pueden ser, por su forma de presentacin:

agudas, subagudas o crnicas

simtricas asimtricas

motoras, sensitivas o mixtas

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Etiologas
Agudas:

Infecciosas: Mononucleosis infecciosa.

Inmunolgicas: Sndrome de Guillain Barr

Subagudas:

Txica: arsnico, talio, mercurio, plomo, alcohol, organofosforados

Medicamentos: (nitrofurantona, isoniacida, citostticos, difenilhidantona)

Nutricionales: dficit de vitaminas del complejo B

otras: Porfiria y Amiloidosis

Crnicas:
Congnitas (hereditarias)
Adquiridas:

Neoplsicas (pulmn, mielomas, linfomas)

Vascular (vasculitis por lupus, artritis reumatoidea, poliarteritis nudosa)

Infecciosas (lepra, SIDA, enfermedad de Lyme)

Inmunes (polineuropata crnica inflamatoria desmielinizante (CIDP)

Metablicas: diabetes mellitus, uremia, hipotiroidismo

ENFERMEDAD DE PARKINSON
Suele ser una enfermedad de la etapa adulta tarda. Tiene inicio y evolucin muy lenta
y predomina en varones. No se conocen las causas de la enfermedad de Parkinson
clsica.
Etiologa: Puede ser espordica o familiar.

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Fisiopatologa: Hay prdida de neuronas dopaminrgicas y gliosis reactiva de la

sustancia negra, con disminucin de la dopamina sobre todo en el cuerpo estriado.
Pueden observarse los cuerpos de Lewy en algunas neuronas restantes, que son
inclusiones eosinfilas intracitoplasmticas redondas o alargadas que a menudo tienen
un ncleo denso rodeado por un reborde ms plido. Ultramicroscpicamente, los
cuerpos de Lewy estn constituidos por filamentos finos, densamente empaquetados en
el ncleo, pero sueltos en el borde, y estudios realizados con anticuerpos han
demostrado la presencia de antgenos de neurofilamentos.
Cuerpos de Lewy en algunas neuronas (flecha)

(Imagen tomada del libro de Harrison)

Al disminuir este neurotransmisor (dopamina) aparece la trada clsica de la enfermedad.

La triada clsica de la enfermedad de Parkinson es:

Temblor de reposo (especialmente en las manos)

Rigidez

Bradicinesia (movimientos lentos, disminucin del braceo) con inestabilidad

postural

Pueden presentarse:

Trastornos del comportamiento (disminucin del lenguaje espontneo, depresin,

trastornos del sueo, ansiedad)

Trastornos cognitivos (lenguaje lento, respuestas lentas, demencia tarda)

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Trastornos autonmicos (constipacin, retencin urinaria, disfuncin sexual,

hipotensin ortosttica tarda).

Otras alteraciones: facies inexpresiva, hipofona, lenguaje montono, disartria,

micrografia, comienzo unilateral).

Tratamiento: SINEMET (levodopa- carbidopa). La levodopa es un precursor de la

dopamina y la carbidopa disminuye el metabolismo perifrico de la levodopa, disminuye
sus efectos secundarios e incrementa la vida media de la levodopa.

ENFOQUE DIAGNSTICO DE LAS EPILEPSIAS

El trmino crisis corresponde a una disfuncin neurolgica transitoria, caracterizada por
una excesiva actividad neuronal cortical, que resulta en una alteracin paroxstica del
comportamiento y/o cambios en el electroencefalograma (EEG).
La epilepsia se define como crisis o ataques recurrentes de origen cerebral, no
relacionados con afecciones agudas o evolutivas del sistema nervioso. Tiene un carcter
crnico y necesidad continuada de atencin mdica calificada. *
*Esta definicin de epilepsia es original del profesor Dr. Luis Rodrguez Rivera, eminente clnico de nuestra
facultad. En el ao 1974, en un captulo de Temas de Medicina Interna expuso su propia definicin, al estar
en desacuerdo con clasificar como epilepsia a toda crisis o ataque recurrente independientemente de su
causa, evolucin, pronstico, y tratamiento. Consider, por ejemplo, que en el caso de un tumor cerebral
o de un hematoma subdural (consideradas lesiones evolutivas), el paciente tiene una convulsin
secundaria al tumor o al hematoma, es decir, la convulsin es un sntoma de la enfermedad y no debe
clasificarse como epilepsia.

Diagnstico positivo:
El diagnstico de la epilepsia es clnico. Sin crisis epilpticas no existe epilepsia, no
importa la existencia de uno o ms electroencefalogramas (EEG) patolgicos. A la
inversa, frente a crisis clnicamente tpicas de epilepsia, uno o ms EEG normales no
niegan el diagnstico.

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Es muy importante el interrogatorio y el examen clnico. En particular el interrogatorio al

paciente y familiares o allegados que presenciaron la crisis es de vital importancia. En la
mayora de los casos el mdico no la presencia. Es importante precisar si se trata de una
crisis:

con prdida del conocimiento y cada al piso

con alteracin de la conciencia sin cada al suelo y acompaada o no de

automatismos

recurrente sin prdida del conocimiento ni trastornos de conciencia

combinaciones de las anteriores

Clasificacin de las crisis epilpticas

I.

Crisis generalizadas

II.

Crisis parciales (pueden ser simples, complejas o crisis parcial que

se generaliza)

III.

Crisis epilpticas no clasificadas

NOTA: Las crisis tambin pueden clasificarse en relacin con la edad de comienzo
(infancia, adolescencia, adultez o tardas), atendiendo a la presentacin (durante el
sueo o crisis al despertar) o por el EEG (crisis focal, generalizada).
Las crisis generalizadas se clasifican en no convulsivas o de tipo convulsivas.
no convulsivas:

crisis de ausencia (tpicas o atpicas)

convulsivas

tnico clnicas

tnicas

clnicas

atnicas
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mioclonias

1. Crisis generalizadas (hay prdida o alteracin de la conciencia)

Gran mal o tnico clnica generalizada (CTCG):

Prdromos como malestar o irritabilidad horas o das antes del episodio

Fase tnica del ataque (ictus) con rigidez muscular

Fase clnica del ataque caracterizada por violentos movimientos repetitivos

como sacudidas de la cara y miembros, mordedura de la lengua, cianosis
espuma por la boca e incontinencia

Fase o perodo pos ictal caracterizado por flacidez de los miembros,

respuesta plantar extensora, cefalea, confusin, dolores musculares,
molestias en la lengua, amnesia, CPK elevada horas ms tarde

Crisis de ausencia (Pequeo mal):

Slo se ve en nios

No responde cuando se le habla durante 5 -10 segundos, con

interrupcin de la actividad y mirada fija

Parpadeo o movimientos rtmicos de los ojos

No hay perodo pos-ictal, el comienzo y el fin de la crisis es abrupto

EEG tpico con asociacin de una punta aguda y una onda lenta a una
frecuencia de 3 ciclos por segundo durante la crisis

Crisis tnicas:

Rigidez muscular en flexin o extensin

Crisis atnicas:

Prdida del tono muscular que provoca cada (la persona cae
desplomada)

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Crisis clnicas:

Movimientos rtmicos como sacudidas

Contracciones espordicas de grupos musculares localizados de una o

Mioclonias:

varias extremidades, breves, como sacudidas

Pueden ocurrir en horas de conciliar el sueo o al despertar

A veces pueden ser regularmente repetitivas

2. Crisis parciales
a) simples (no hay alteracin de la conciencia). Se clasifican en:

Motoras: focal motora sin marcha, focal motora con marcha (Jacksoniana),
versiva, postural y fonatoria (con vocalizacin o arresto del lenguaje)

Sensitivas: somato-sensitivas o sensoriales (visual, auditiva, olfatoria,

gustativa, vertiginosa)

Autonmicas malestar epigstrico, palidez,

flushing, piloereccin,

sudoracin, dilatacin pupilar

Psquicas

b) complejas (pueden comenzar con sintomatologa simple). Hay estrechamiento

de la conciencia, alteracin del estado de nimo, de la memoria y de la
percepcin).

psquicas: disfsica, dismnsica (dej vu), cognitiva (desorientacin en

tiempo),

afectiva

(miedo,

angustia),

ilusiones,

alucinaciones

estructuradas (msica, escenas, gusto, olores)

automatismos: ej. movimientos de masticacin, chupeteo, caminar u

otros movimientos estereotipados

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c) Crisis parcial evolucionando a crisis generalizada: una crisis parcial simple

puede pasar a compleja, cualquier crisis parcial, simple o compleja, puede
generalizarse y finalizar con una crisis TCG.

Las crisis parciales (focales) presentan caractersticas clnicas distintivas segn el lbulo
cerebral donde se originen y el enfermo percibe que va a tener el ataque (auras):

Lbulo frontal (motoras):

Sacudidas rtmicas o espasmo sostenido en un grupo muscular

localizado

Desviacin de la cabeza y los ojos al lado contrario de la descarga

cerebral focal (crisis versiva)

Puede comenzar en una localizacin y extenderse a otras (marcha

Jacksoniana)

Posible hemiparesia pos-ictal (parlisis de Todd)

Lbulo parietal (sensitivas):

Sensacin parestsica de entumecimiento, hormigueo o elctrica que

puede comenzar en una localizacin y extenderse a otras. Puede existir
deseos de mover una parte del cuerpo, o sensacin de que una parte
del cuerpo se estuviera moviendo

Las partes implicadas son, con mayor frecuencia, aquellas que tienen
una mayor representacin cortical (la mano, el brazo y la cara). Puede
haber sensaciones de frio, de arrastrar la lengua o de rigidez
Ocasionalmente, se presenta sensacin de ahogo, nuseas o asfixia.

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Pueden ocurrir fenmenos visuales del lbulo parietal como

metamorfopsias con distorsiones, en casos de descargas en el
hemisferio no dominante

Lbulo temporal (autonmicas y psiquitricas):

Las crisis autonmicas se pueden presentar como un malestar

epigstrico, palidez, flushing, piloereccin, sudoracin, dilatacin pupilar
y ciertos fenmenos sensoriales olfatorios o auditivos que se presentan
con una sensacin epigstrica generalmente ascendente

Las crisis de tipo psiquitricas raramente ocurren sin trastorno de la

conciencia y suelen ser crisis parciales complejas

Lbulo occipital

Las manifestaciones visuales pueden ser escotomas, hemianopsias,

amaurosis, o sensaciones de destellos, relmpagos. Aparecen en el
campo visual contralateral a lesin que descarga en la corteza visual
especfica, pero pueden propagarse a todo el campo visual. Pueden
ocurrir ilusiones perceptivas como distorsiones de los objetos (cambio
en el tamao o en la distancia)

Diagnstico diferencial de las crisis epilpticas

Crisis sincopales: se caracterizan por prdida breve del conocimiento con

palidez, hipotensin arterial y bradicardia. Generalmente no hay convulsiones,
aunque si la anoxia cerebral es severa pueden producirse. Tambin harn pensar
en crisis sincopales la existencia de cardiopatas (estenosis artica, arritmias), la
recuperacin rpida en la posicin horizontal y la presencia de factores
desencadenantes como ver sangre, la tos, la miccin, el dolor intenso o la estacin
de pie.
39

Crisis histricas o psicgenas: se definen por su larga duracin, el carcter

cambiante de las crisis, por el forcejeo o lanzamiento de golpes, manos y
mandbulas fuertemente cerradas y fibrilacin palpebral. No se golpean al caer y
las crisis nunca ocurren cuando el enfermo est solo. La terminacin de la crisis
es a menudo con llanto.

Crisis hipoglicmicas: las crisis severas de hipoglicemia del estado de ayuno,

por exceso de insulina, suelen confundirse con crisis epilpticas tnico-clnicas
generalizadas (TCG). La sudoracin profusa, puede hacer que se confunda con
crisis autonmicas.

Crisis de hipocalcemia: son causadas por hipoparatiroidismo idioptico o en

relacin con ciruga. Las crisis pueden ser TCG indistinguibles de la epilepsia. La
historia tiroidectoma, el signo de Trousseau, o de Chvostek, calcificaciones de los
ncleos grises cerebrales

o trastornos del esmalte de los dientes, hacen

sospechar el diagnstico.

Crisis simuladas: pueden ser extraas, cambiantes o parecidas unas a otras de

acuerdo al conocimiento y capacidad histrinica de la persona. Puede ser
tpicamente una persona en busca de alguna ganancia o un Sndrome de
Mnchausen*, trastorno difcil de detectar. Se trata de pacientes que van de
hospital en hospital fingiendo, con extrema habilidad, diversas afecciones
orgnicas y tienen tendencia a hacerse dao a travs de la solicitud o el
sometimiento repetido a diversas pruebas invasivas o intervenciones quirrgicas
innecesarias. Una paciente reportada por Savard y colaboradores (1989), estuvo
ingresada en 25 hospitales de la provincia de Quebec, Canad entre 1980 y 1987,
se

consider

potadora

de

una

epilepsia

refractaria,

se

intoxic

con

anticonvulsivantes y se anestesi por siete das en tres ocasiones, debido a la

falta de control de las crisis en un supuesto estado de mal epilptico. Tambin se

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complic con neumona aspirativa, sepsis urinaria y coagulopata. Finalmente se

suicid en un hospital psiquitrico.
(tomado del Libro de Epilepsia del Profesor Rodrguez Rivera)

*El Barn de Mnchhausen (Karl Friedrich Hieronymus) naci en Alemania en 1720 y demostr tener un
temperamento vivaz. Fue oficial de caballera en la guerra rusoturca, cazador y viajero. Tena una frtil
imaginacin que lo llev a contar las ms fantsticas aventuras, que eran grandes mentiras y en las cuales
l era el protagonista. (Tomado del Libro De ciertos males del cuerpo humano de Agustn Mulet). El
sndrome de Mnchausen se considera un trastorno psiquitrico.

Diagnstico etiolgico (a travs de una clasificacin simplificada de las crisis). Se basa

en la clnica y en el EEG.
Clasificacin simplificada de las Epilepsias
Tipo de crisis epilptica
Idiopticas

Parciales

Generalizadas

Epilepsia benigna de la Crisis generalizada

infancia
con
puntas (tnico clnica y otras
formas generalizadas ) en
centro-temporales
un paciente con examen
Epilepsia primaria de la neuro-psiquitrico normal
lectura
Epilepsia de la infancia
con paroxismos
occipitales

Sintomticas

Frontal
Temporal
Parietal
Occipital

Criptogenticas

Frontal
Temporal
Parietal

Crisis generalizadas en
paciente con retraso
mental (examen neuropsiquitrico alterado)
como ocurre por ej. en
los pacientes
encefalopticos por
hipoxia en el parto
Sndrome
de
West
(espasmos infantiles)
Sndrome
Gastaut

de

Lennox-

Occipital

41

En las epilepsias idiopticas suele haber una carga gentica (pueden heredarse). Las
formas parciales idiopticas slo se diagnostican en la infancia.
Epilepsia benigna de la infancia con puntas centro-temporales: Se presentan crisis
convulsivas hemifaciales motoras, breves, simples y parciales. Con frecuencia los
pacientes tienen sntomas somato sensoriales asociados y tendencia a evolucionar a
crisis tnico-clnicas generalizadas. Las crisis se relacionan con el sueo, comienzan
entre los tres y los trece aos de edad y desaparecen antes de los 16 aos. Predomina
en varones. El EEG presenta puntas centro-temporales de alto voltaje, algunas veces
seguidas por ondas lentas que son activadas por el sueo y tienden a propagarse a
ambos lados.
Epilepsia de la infancia con paroxismos occipitales: En general, este sndrome es muy
parecido al anterior. Las crisis convulsivas comienzan con sntomas visuales (amaurosis,
ilusiones o alucinaciones) y con frecuencia le sigue una crisis hemi-clnica o
automatismos. El EEG muestra paroxismos de puntas y ondas de gran amplitud, u ondas
puntiagudas que recurren rtmicamente en las reas temporal posterior y occipital de uno
o ambos hemisferios, pero slo cuando los ojos estn cerrados.
Epilepsia primaria de la lectura: Las crisis son precipitadas por la lectura especialmente
en voz alta, y son independientes del contenido del texto. Las crisis son de tipo parcial
simple motor, involucrando los msculos masticatorios o pueden ser visuales. Cuando
no se interrumpe el estmulo puede llegar a ser tnico-clnica generalizada. El sndrome
puede ser heredado. Se inicia en la pubertad tarda y el curso es benigno con poca
tendencia a presentar crisis espontneas. El EEG muestra puntas o puntas-ondas en la
regin parieto-temporal dominante. Pueden presentar tambin punta-onda generalizada.
Las epilepsias sintomticas se relacionan con lesiones residuales (no evolutivas)
secuelas generalmente de patologa obsttrica, traumatismo craneal, infeccin del
sistema nervioso central, lesin cerebral secuela de accidente cerebro vascular
antiguo (infarto) o neurociruga. Estas lesiones pueden ser identificadas. Las crisis de
tipo epilptico son la enfermedad y el paciente probablemente las padezca, con iguales
caracteres, durante toda su vida.
42

La epilepsia criptogentica es de causa desconocida (no se puede identificar la causa,

pero existe).
Sndrome de West (espasmos infantiles): Consiste en una trada caracterstica de
espasmos infantiles, interrupcin del desarrollo psicomotor, e hipsarritmia. La
hipsarritmia consiste en una actividad de base muy desorganizada con paroxismos de
gran voltaje, formados por ondas lentas irregulares generalizadas, con puntas o puntas
lentas difusas o en series. Suele comenzar entre los cuatro y siete meses de edad,
siempre antes del ao. Los varones son los ms afectados y el pronstico es pobre.
Sndrome de Lennox- Gastaut: Se manifiesta en nios de uno a ocho aos de edad,
pero aparece principalmente en la edad pre-escolar. Las crisis ms comunes son tnicas,
atnicas y de ausencia. Pueden existir crisis mioclnicas. En general existe retraso
mental. El EEG presenta una actividad de fondo anormal con puntas y ondas lentas de
menos de 3 ciclos /seg, con frecuencia hay anormalidades multifocales.

43

Medicamentos comnmente empleados en el tratamiento de las epilepsias

Medicamentos

Carbamazepina

Fenitona

Valproato

Etosuximida

Efectos
relacionados con la
dosis

Efectos
secundarios
(idiosincrasia)

diplopia, mareos,
cefalea, nuseas,
somnolencia,
neutropenia e
hiponatremia

rash morbiliforme,
agranulocitosis,
anemia aplsica,
hepatotoxicidad,
sndrome de
Stevens- Jonhnson,
efectos
teratognicos

nistagmo, ataxia,
nuseas, vmitos,
hiperplasia gingival,
depresin,
somnolencia,
anemia
megaloblstica

acn, hirsutismo,
discrasias
sanguneas,
sndrome de Lupus
like, sndrome de
Stevens- Jonhnson,
hepatotoxicidad,
efectos
teratognicos

til para todas las temblor, ganancia

crisis (parciales y de peso, dispepsia,
nuseas, vmitos,
generalizadas)
alopecia y edemas
perifricos

pancreatitis aguda,
hepatotoxicidad,
trombocitopenia,
encefalopata,
teratogenicidad

nuseas, anorexia,
vmitos, agitacin,
somnolencia,
cefalea y letargo

rash. eritema
multiforme,
sndrome de Lupus
like, sndrome de
Stevens- Jonhnson,
anemia aplsica

Indicacin

crisis
TCG

parciales

crisis parciales y
TCG y status
epilptico

crisis de ausencia

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Bibliografa consultada
GOLDMANS CECIL MEDICINE, (2012). 24th edition. Philadelphia, USA.
TORONTO NOTES FOR MEDICAL STUDENTS (2014). 30th edition. Toronto, Ontario.
Canad.
CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT(2013). 52th edition. University of
California. San Francisco.USA.
HARRISON. PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 19th edition. (2012) Editado por
McGraw-Hill Education. USA.
G. MATHE. Semiologa mdica y propedutica clinica. Primera edicin. Editorial JIMS
1969. Barcelona . Espaa.
ROBBINS. PATOLOGIA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL . 6th edicin.Editorial McGrawHill- Interamericana.
Ustrell-Roig X. y Serena-Leal J. Ictus. Diagnstico y tratamiento de las enfermedades
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Luis Rodrguez Rivera. Diagnstico de una Paraplejia. Departamento de Medicina
Interna. Hospital Carlos J. Finlay. 1973 (material docente de auto-instruccin
programada).
Luis Rodrguez Rivera. Epilepsia. Diagnstico y tratamiento. Primera edicin 1995.
Universidad Autnoma Metropolitana. Unidad Xochimilco. Mxico.

45