FORMATO DE REPORTE DE MI SERVICIO COMUNITARIO

CICLO 2015-2016
INSTRUCCIN: Escribe los datos solicitados en cada uno de los espacios y tacha en aquellos con
opciones

Nombre del Alumno:

Edad:

CURP:

Institucin a la que perteneces:

Carrera:

Debers poner el nombre de la

actividad realizada en el Servicio
Comunitario.

El nmero total de horas que

empleaste para el desarrollo de
Servicio Comunitario.

Actividad:

Horas establecidas en el
cronograma de actividades de
trabajo durante el Servicio
Comunitario.

Duracin de la actividad (Horas):

Frecuencia de la actividad (Horas):
Lugar en donde realizas tu Servicio Comunitario:
Cmo me sent con la actividad realizada?
a)
Muy
satisfecho

b) Satisfecho

c) Insatisfecho
Conocimientos aplicados de tu perfil acadmico:

La actividad
contribuye en
a) Si
b) No
tu formacin
acadmica:
Aprendizajes obtenidos:

Elige la respuesta con

la que te identifica de
acuerdo a tu vivencia.

d) Muy insatisfecho

Por qu?

Describe brevemente los conocimientos que

adquiriste durante el desarrollo y aplicacin de
tu proyecto de Servicio Comunitario.

Este programa es de carcter pblico, no es patrocinado ni promovido por partido poltico alguno y sus recursos provienen de los
impuestos que pagan todos los contribuyentes. Est prohibido el uso de este programa con fines polticos, electorales, de lucro y
otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este programa deber ser denunciado y sancionado
de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente.

Marca con una X de acuerdo al

tipo de actividad que
desarrollaste

Tipo de actividad
Cultural

Deportiva

Nmero de
participantes

Acadmicas

De salud

Ambientales

Enlista los nombres de tus

compaeros que participaron en el
mismo proyecto incluyndote t
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Sociales

Programa al que
pertenece
Licenciatura,
Ingeniera o TSU

En caso de haber realizado el

Servicio Comunitario individual
solo debes anotarte t y si fue
en equipo, debers anotar el
nombre completo de cada uno
de los que integran el equipo,
No olvides incluirte!

7)
8)
9)
10)

Autoridades Participantes
Acadmicas
Gob. Federal
Gob. Estatal
Gob. Municipal
Org. Civiles
Otros
Objetivo de la actividad:

En caso de haber recibido apoyo por parte de

alguna autoridad anotars el nombre de la
institucin, asociacin o dependencia, de lo
contrario dejar en blanco.

Descripcin de la actividad:

Resultados obtenidos de Mi Servicio Comunitario:

Este programa es de carcter pblico, no es patrocinado ni promovido por partido poltico alguno y sus recursos provienen de los
impuestos que pagan todos los contribuyentes. Est prohibido el uso de este programa con fines polticos, electorales, de lucro y
otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este programa deber ser denunciado y sancionado
de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente.

Escribe que conocimientos, habilidades y actitudes pusiste en prctica

durante el Servicio Comunitario
Conocimientos

Habilidades

Actitudes

Marca con una X la

respuesta con la que
mayor te identificas.

Cmo fue el impacto de la actividad en la comunidad?

Muy significativo
Significativo
Poco significativo
Nada significativo
Por qu?

Propuesta de mejora de la actividad:

SELLO DE LA
INSTITUCIN
No olvides firmar el
formato.

NOMBRE Y FIRMA DE BECARIO

Recuerda que debes anexar algn

tipo de evidencia que avale el
Servicio Comunitario, la cual
entregars con el Responsable
Operativo de tu institucin de t
Institucin.

NOMBRE Y FIRMA DE RESPONSABLE

MANUTENCIN

Nota-Anexar la evidencia: algn tipo de evidencia: fotogrfica, multimedia (diapositivas o

video), evidencia fsica (carta de aceptacin de servicio, constancia o reconocimiento), que avala
tu servicio comunitario.
Este programa es de carcter pblico, no es patrocinado ni promovido por partido poltico alguno y sus recursos provienen de los
impuestos que pagan todos los contribuyentes. Est prohibido el uso de este programa con fines polticos, electorales, de lucro y
otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este programa deber ser denunciado y sancionado
de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente.