URGENCIAS ENDODNTICAS

Alumna: M Ignacia Moenne

Julio 2013

NDICE

INTRODUCCION .................................................................................................... 3
OBJETIVOS ............................................................................................................ 4
URGENCIAS ENDODNTICAS ............................................................................. 5
SISTEMA DIAGNSTICO ...................................................................................... 6
DOLOR DETERMINADO POR AFECCION DE LA PULPA................................. 10
TRATAMIENTO DEL DOLOR PROVOCADO POR ENF. PERIODONTAL ......... 11
TRATAMIENTO DEL DOLOR QUE SURGE DURANTE LA REALIZACION DE
LA ENDODONCIA ............................................................................................ 17
TRATAMIENTO DEL DOLOR QUE SURGE DESPUES DE CONCLUIDA LA
ENDODONCIA .................................................................................................. 17

URGENCIAS POR TRAUMATISMO ................................................................... 18

CONCLUSIN ...................................................................................................... 26
DISCUSION .......................................................................................................... 27
BIBLIOGRAFA .................................................................................................... 29

INTRODUCCIN
Cuando hablamos de urgencia, debemos relacionarlo con que el paciente
est viviendo una sensacin dolorosa fuerte, inhabilitante. Debido a esto la
atencin odontolgica debe ser breve, para calmar al paciente y el dolor.
Las urgencias endodonticas constituyen un desafo tanto diagnstico como
teraputico. Es necesario conocer bien y dominar diferentes aspectos de la
endodoncia. En caso contrario, pueden producirse consecuencias muy graves
para el paciente. Un diagnstico o tratamiento incorrecto no permitirn aliviar el
dolor y podran hasta agravar la situacin. El odontlogo debe conocer bien los
mecanismos del dolor, la forma de manejar al paciente, el diagnstico, la
anestesia, el tratamiento y las medidas teraputicas ms adecuadas para el tejido
duro y blando.
Las urgencias endodonticas son motivo de preocupacin para los
pacientes, odontlogos y asistentes. Los pacientes pueden experimentar dolor o
hinchazn antes, durante y despus del tratamiento endodontico. Las urgencias se
deben a una combinacin de factores irritantes que inducen una inflamacin
marcada de a pulpa o de los tejidos perirradiculares.
En este trabajo se abordarn las patologas que se consideran urgencias
endodonticas, sus caractersticas y su tratamiento de urgencia.

OBJETIVOS

Objetivos generales:
1) Establecer cules son las patologas de urgencias endodnticas, cules son
sus caractersticas y su tratamiento de urgencia

Objetivos especficos:
1. Describir todas las patologas que merecen ser catalogadas como para ser
tratadas como una urgencia endodntica
2. Conocer las caractersticas especficas de dichas patologas para llegar a
un diagnstico certero
3. Diagnosticar las patologas para determinar el tratamiento de urgencia
adecuado para el caso

URGENCIAS EN ENDODONCIA
Definicin: Suelen asociarse a dolor y/o hinchazn y requieren de un diagnstico
y tratamiento inmediato. Estas urgencias se deben a enfermedades pulpares y
perirradiculares. Las emergencias tambin incluyen traumatismos graves que dan
lugar a una luxacin, avulsin o fractura de los tejidos duros.
Un paciente que sufre de una urgencia endodntica est sufriendo de
alguna circunstancia que requiere de atencin rpida e inmediata. El diagnstico
correcto y la intervencin inmediata y adecuada, hecha con tranquilidad y
conocimiento, posibilitan la solucin rpida del cuadro del dolor y crea en el
paciente una buena predisposicin para el tratamiento odontolgico.
En cuanto a la urgencia endodntica propiamente tal, existen 5 situaciones
clnicas que determinan dolor dental:
1)
2)
3)
4)
5)

Dolor determinado por afeccin de la pulpa

Dolor determinado por enfermedades periapicales
Dolor surgido durante el tratamiento de endodoncia
Dolor posterior al tratamiento de endodoncia
Por traumatismo dental

Desarrollo de un sistema:
Dado que el error diagnstico conducir probablemente a un tratamiento
incorrecto y a una exacerbacin del problema, es muy importante adoptar un
enfoque sistmico. El estado emocional del paciente, los escases de tiempo y el
estrs sobre el odontlogo y del auxiliar no deberan influir en un enfoque
metdico:
Percepcin dolorosa y reaccin al dolor:
El dolor es un fenmeno fisiolgico y sicolgico complejos. Los niveles de
percepcin del dolor no son siempre los mismos, los umbrales del dolor, as como
las reacciones al mismo, varan considerablemente dependiendo de las
circunstancias. Entre los componentes sicolgicos de la percepcin dolorosa y la
5

reaccin al dolor cabe destacar factores cognitivos, emocionales y simblicos. Las

experiencias anteriores, as como la ansiedad y el estado emocional, influyen
considerablemente en el umbral del dolor.
Para reducir la ansiedad y poder obtener informacin fiable sobre el problema
principal, y tambin para tener cooperacin del paciente durante el tratamiento el
odontlogo debe:
1)
2)
3)
4)

Conseguir y mantener el control de la situacin

Ganarse la confianza del paciente
Demostrar inters y simpata
Tratar al paciente como una persona importante

Prestando atencin a estos puntos, se puede aumentar considerablemente el

umbral del dolor, lo que facilita enormemente el tratamiento. El manejo sicolgico
del paciente es uno de los factores ms importantes en la atencin de urgencia.
Para combatir la ansiedad durante un tratamiento de urgencia se puede apoyar
con la farmacoterapia. La reduccin de la ansiedad en esta fase permite limitar la
respuesta a los estmulos potencialmente dolorosos durante el tratamiento y
tambin la tendencia del paciente a recordar el tratamiento endodntico como una
experiencia desagradable. Las benzodiacepinas orales pueden ser una medida
muy eficaz para combatir la ansiedad excesiva. El triazolam hace efecto
rpidamente y tiene una vida media relativamente corta, adems es un frmaco
lipoflico y se puede administrar de forma sublingual para acelerar su absorcin.
Se ha comprobado que la administracin de triazolam 0,25 mg va oral, es tan
eficaz como la administracin endovenosa de diazepam. Siempre hay que
considerar la interaccin medicamentosa.
Estado fsico:
El dolor o la hinchazn pueden limitar la apertura bucal, dificultando de este
modo el diagnstico y el tratamiento. Tambin influyen al diagnstico y tratamiento
la hipersensibilidad a los estmulos trmicos o a la presin. Debidos a estos
impedimentos se debe considerar la posibilidad de derivar al paciente.
Sistema de diagnstico:
El paciente con el dolor que siente en la sesin, puede darnos informacin
que podemos llegar a pensar en un diagnstico errneo, por lo que es
fundamental seguir paso a paso para conseguir el diagnstico adecuado para
realizar el correcto plan de tratamiento. Hay que recordar que se aplica la norma
6

de que un diente es el causante, es decir, el origen del dolor. Con los nervios del
momento, el paciente puede pensar que el dolor intenso proviene de ms de un
diente. El odontlogo puede llegar a pensar lo mismo si no rene la informacin
correctamente.
1) Antecedentes mdicos y odontolgicos:
Se debe conocer la historia mdica del paciente. Si no se realiza se puede
pasar por alto una patologa importante. La historia odontolgica debe ser breve
pero completa. Se debe reunir informacin de la cronologa de los sntomas del
paciente.
2) Examen subjetivo:
Incluye un interrogatorio minucioso y constituye la parte ms importante del
diagnstico. Las preguntas deben referirse a los antecedentes, a la localizacin, la
intensidad, la duracin, las caractersticas y los estmulos que le provocan el dolor.
Las preguntas sobre las causas o estmulos que provocan o alivian el dolor nos
pueden ayudar a elegir las pruebas de vitalidad para alcanzar un diagnstico final.
Es probable que los dolores causados por estmulos trmicos o el dolor
referido tengan un origen pulpar. El dolor que aparece durante la masticacin o
que se produce con el contacto con los dientes y que es muy localizado tiene
probablemente un origen periapical.
Los tres factores que definen la cantidad y calidad del dolor son:
Espontaneidad, intensidad y duracin. Si el paciente manifiesta alguno de estos
sntomas es probable que enfrente una enfermedad importante. Un interrogatorio
minucioso aporta informacin importante sobre el origen del dolor y nos ayuda a
determinar si es pulpar o perirradicular.
El paciente debe ser interrogado sobre:
Causa (Espontaneo o provocado)
Inicio
Intensidad
Localizacin ( localizado o generalizado)
Duracin (Fugaz o persistente)

3) Exploracin objetiva:
En este mbito es importante identificar el diente causante del dolor para realizar
pruebas que permitan reproducir lo que el paciente expone subjetivamente. Las
pruebas objetivas incluyen exploracin extraoral e intraoral, como la bsqueda de
una hinchazn y restauracin defectuosas, caries, fracturas, etc. que pueden ser
los posibles causantes del dolor.
Las pruebas perirradiculares son:
1)
2)
3)
4)

Palpacin sobre el pice (vestbulo)

Compresin o movimiento digital de los dientes
Percusin leve (con el mango del espejo)
Cierre selectivo sobre un objeto (como una trula de algodn)

Las pruebas de vitalidad pulpar son muy tiles para reproducir el dolor
experimentado por el paciente. La estimulacin con el frio, calor o electricidad y la
estimulacin directa sobre la dentina pueden indicarnos el estado de la pulpa (vital
o necrtica)
El examen subjetivo ms la exploracin objetiva nos sugiere el estado
patolgico de la pulpa y de los tejidos periapicales.
4) Exploracin periodontal:
Siempre se debe realizar una exploracin periodontal. El sondaje nos permite
diferenciar una patologa endodntica de una periodontal. Por ejemplo: un
absceso periodontal puede simular un absceso periapical agudo. La diferencia, es
que en el absceso periodontal la pulpa suele est viva, a diferencia del absceso
apical agudo que la pulpa suele estar necrtica. Cuando hay problemas
diagnsticos, el test de la cavidad nos orienta en cuanto al estado pulpar. Un
defecto de sondaje aislado y de paredes estrechas puede indicar fractura
coronaria que ha sobrepasado el nivel de insercin o la presencia de fractura
radicular vertical.
5) Exploracin radiogrfica:
Las radiografas siempre son tiles, siempre que uno reconozca las
limitaciones de esta. Las radiografas periapicales o bitewing nos permite
8

determinar la presencia de caries, posible exposicin pulpar, reabsorcin interna o

externa, patognesis perirradicular, entre otros. Cuando se trata de una
enfermedad periapical, el valor de la radiografa para fines diagnsticos es
significativo. As, en procesos agudos, la imagen radiogrfica puede revelar
engrosamientos discretos de la membrana periodontal y en crnicos agudizados,
reas radiolucidas pequeas o grandes localizadas en el periapice. Sin embargo,
hay casos de abscesos periapical agudo donde no se observa en la radiografa
ninguna alteracin.
Pero vale recordar, que la radiografa no da diagnstico pulpar y que por s
sola no podemos emitir un diagnstico definitivo, es solo un complemento.
6) Resultados del diagnstico:
El odontlogo debe ser capaz de reunir toda esta informacin y llegar a una
conclusin, que ser el diagnstico definitivo. En muchas ocasiones no se tratar
de una verdadera urgencia endodntica.
La existencia de dolor intenso a los cambios trmicos, espontneos, irradiados
y persistentes son sntomas clsicos de pulpitis irreversible. El dolor a la percusin
y a la palpacin puede indicar compromiso total de la pulpa y de una periodontitis,
la percusin es fundamental cuando se sospecha de alteracin periapical. En las
enfermedades periapicales, agudas o crnicas reagudizadas, el paciente acusa
dolor a la percusin, palpacin y no reacciona a la reaccin trmica y elctrica.
Los aumentos de volumen y edemas, localizados o no, deben observase con
atencin. Signos como el sangrado, la presencia de fistulas, bolsas periodontales
y pus en el surco gingival deben analizarse, para establecer un diagnstico
diferencial entre enfermedades pulpares, periapicales, periodontales y las que
afectan a los huesos maxilares y que se reconoce que no tienen origen
endodntico, como por ejemplo: quistes nasopalatinos, hemorrgicos u
osteosarcomas.
Planificacin del tratamiento
Las principales causas de urgencias endodnticas son el dolor por la
inflamacin y sus consecuencias. Por lo tanto, el objetivo inmediato de la atencin
de urgencia es reducir la irritacin aliviando la presin o suprimiendo la pulpa
inflamada o el tejido perirradicular, con lo que habitualmente se consigue calmar el
dolor. De las medidas ms eficaz para el control del dolor es el alivio de la presin.
9

1.- Dolor determinado por afeccin de la pulpa: Tratamiento de la pulpitis

irreversible sintomtica:

Sintomatologa: El dolor es intenso, se exacerba o se alivia con frio y puede ser

paroxstico. Si la pulpitis tiene repercusiones en los tejidos periapicales en su
evolucin, el dolor es ms pronunciado y el diente duele a la percusin. Con
compromiso de los tejidos periapicales o sin l, las pulpitis irreversibles pueden
tratarse de dos maneras. La eleccin ser principalmente de acuerdo al tiempo del
profesional
a) Cuando el profesional dispone de tiempo: La mejor conducta es la
eliminacin de la pulpa. Debe ser precedida de anestesia, ya sea infiltrativa
o troncular y si es necesario utilizar intrapulpar. La tcnica propiamente tal
se debe seguir a cabalidad de la biopulpectoma.
Una vez eliminada la pulpa y obtenida la hemostasia, colocar medicacin
intraconducto, la cual puede ser antiinflamatorio, que puede ser asociado a
antibitico o antisptico. En la cavidad pulpar colocar motita de algodn
estril y la cavidad de acceso se restaura con cemento temporal.
Posteriormente se cita al paciente para tratamiento de endodoncia
propiamente tal. Si se puede lograr la limpieza completa de los conductos,
ser una solucin definitiva del dolor
b) Cuando el profesional no dispone de tiempo: Cuando el paciente llega de
improviso con esta situacin de emergencia y el profesional tiene agendado
otros paciente se puede proceder de la siguiente forma:
Anestesia infiltrativa o troncular y realizar pulpectoma parcial, para
provocar la disminucin de la presin intrapulpar y permite, despus de la
hemostasia, colocar una motita de algodn estril con medicacin sobre la
pulpa remanente, evitando la sobrecompresion. Sellar con cemento
temporal y citar a una prxima sesin para realizar tratamiento de
endodoncia propiamente tal. Es recomendable recetar antiinflamatorio o
analgsico sistmico. Suele bastar con un analgsico suave, como
Ibuprofeno 400 mg o Paracetamol 500 1000 mg. No se recomienda
recetar antibitico, ya que queda tejido vivo inmunocompetente y adems
puede generar la aparicin de cepas bacterianas ms resistentes
Aunque sea una sesin de urgencia, no se puede usar como pretexto
para violar los conceptos de asepsia y antisepsia
10

2.- Tratamiento del dolor provocado por enfermedad periapical: Entre todas las
enfermedades periapicales (absceso reagudizado, absceso crnico, granuloma y
quistes agudos), las situaciones de emergencias se presentan con ms frecuencia
en el absceso periapical reagudizado.
El absceso periapical reagudizado, tambin denominado
agudo, absceso apical agudo, absceso radicular agudo
apical agudo, es la acumulacin de pus en los tejidos
frecuencia se extiende a la mucosa bucal y al tejido
acompaa de intenso dolor.

absceso dentoalveolar
y absceso periodontal
periapicales, que con
subcutneo facial. Se

a) Evolucin: La inflamacin asentada en el peripice est representada por

vasodilatacin y aumento de permeabilidad de los pequeos vasos
sanguneos de la regin. Como consecuencia hay exudado de lquido y
migracin celular. El exudado lleva edema inflamatorio. Hay migracin
especialmente de neutrfilos, que son fagocitos activos. La reaccin local
ante los microorganismos determina la muerte de clulas sanguneas,
tisulares y microbianas. Estas clulas muertas se lisan con rapidez por
accin enzimtica, es decir, por necrosis por licuefaccin, dando origen al
pus.
Si el pus drena por el conducto radicular, los signos y sntomas son menos
violentos. Hay veces que el pus drena por el periodonto, aunque por su
constitucin fibrosa ofrezca mucha resistencia. Si el pus no drena queda
acumulado en la zona periapical y a medida que el volumen aumenta la
presin dentro de los tejidos se hace ms intensa. En este caso, el pus
intenta exteriorizarse a travs del tejido seo esponjoso que ofrece menos
resistencia. Al perforar la cortical se acumula bajo el periostio y se forma el
absceso subperiostico. Una vez que perfora el periostio, el pus fuerza
camino a travs de los tejidos blandos y puede localizarse en la mucosa
bucal o en el tejido subcutneo facial, para dar origen al absceso
submucoso y subcutneo, respectivamente. En ambas situaciones el
exudado supurado puede difundirse. Las bacterias (estreptococos y
estafilococos) elaboran enzimas como la hialuronidasa y la fibrinolosima,
que actan respectivamente en el cido hialurnico y sobre la red de fibrina.
Como consecuencia de la dispersin bacteriana se produce una reaccin
inflamatoria diseminada en la regin, denominada Celulitis y como est
localizada en la cara se llama Celulitis Facial. Por ltimo, en su trayectoria
el pus termina por romper los tejidos blandos y drena en la cavidad bucal o
externamente. El camino recorrido por el pus se denomina fstula
11

b) Aspectos clnicos: la evolucin es rpida. Las manifestaciones clnicas del

dolor, las relacionadas con el diente afectado y los tejidos blandos se
presentan en cuestin de horas. El dolor es espontaneo, continuo, intenso,
pulstil y localizado, no se alivia con el frio y puede aumentar con la
aplicacin de calor. El diente en cuestin est con necrosis pulpar, por lo
que no responde a los test de vitalidad pulpar, pero es muy sensible a la
percusin. Hay aumento de movilidad excesivo, siente el diente crecido.
Cuando se rompe el periostio, la mucosa periapical queda enrojecida, con
aumento de volumen, dolorosa, caracterstico de un absceso submucoso
inmaduro. Despus, se torna amarillento, doloroso y fluctuante a la
palpacin caracterstica de un absceso submucoso maduro. Si est
delimitado infraoseo la mucosa tiene aspecto normal.
En la celulitis facial hay una inflamacin diseminada, y puede alcanzar
diferentes proporciones, que puede hasta deformar la cara del paciente.
En relacin a los sntomas generales, el paciente puede presentarse:
adelgazado, plido, toxmico y febril. La fiebre puede ser precedida o
acompaada de escalofros. Tambin puede quejarse de cefalea y
malestar.
c) Diagnstico clnico:
a. Forma primaria: Generalmente sin evidencia radiogrfica, a veces se
logra ver un engrosamiento discreto del ligamento apical y
destruccin de la lmina dura. Su diagnostica se basa
principalmente en sus caractersticas clnicas: El dolor es
espontaneo, continuo, intenso, pulstil y localizado, sensibilidad a la
percusin, extrusin, movilidad y diente sin vitalidad. Las
alteraciones de la mucosa ser variable dependiendo de la
evolucin.
d) Tratamiento: Dos posibilidades:
a. Hay posibilidad de acceso al conducto
b. No hay posibilidad de acceso al conducto (Ej: perno mun)
a. Hay posibilidad de acceso al conducto:
a.1 Absceso periapical reagudizado: Generar el drenaje del
absceso va conducto, por lo que hay que realizar el acceso
coronario y generar la limpieza de la cmara pulpar y de los
conductos (Fig. N 1). Para esto, se debe utilizar una
anestesia troncular, ya que la infiltrativa obtendremos efectos
no deseados, como diseminacin de la infeccin y bajo nivel
de adormecimiento. Ojal hacer la perforacin con fresa
12

nueva a mxima velocidad y tomar el diente entre los dedos,

ya que est intocable. Es importante realizar una irrigacin
copiosa con Hipoclorito de Sodio al 5%, de tal forma se
realizar una reduccin de microorganismos y productos
txicos resultantes de la descomposicin pulpar. Siempre la
instrumentacin debe ser acompaada de gran cantidad de
irrigante, ya que por s solo ejercern una suerte de mbolo
que impulsar restos pulpares, microorganismos, productos
qumicos y detritus hacia el peripice y por consiguiente no se
lograr el drenaje y se agravar la situacin. Por lo tanto, la
limpieza se debe basar principalmente en el uso de gran
cantidad de irrigantes. La preparacin se llevar a cabo por
etapas, abarcando primero el tercio coronario, despus tercio
medio y finalmente el tercio apical recapitulando entre cada
etapa. Generalmente se logra el drenaje con esta maniobra,
pero de no ser as con instrumento pequeo se debe pasar
ms all del foramen. Una vez que se logra el drenado, hay
que secar el diente y dejar una mota de algodn estril con
algn medicamento y finalmente restaurar provisoriamente.
Nunca dejar abierto el diente, siempre tomarse el tiempo para
lograr el drenaje completo de este, si es necesario apoyarse
de la aspiracin con una cnula, ya que se obtendrn ms
desventajas que ventajas. De no ser as, se debe drenar por
vestibular mediante una incisin en la mucosa
Al finalizar la atencin recetar antiinflamatorio ms antibitico,
a no ser que se logre el drenaje pleno y el paciente se
encuentre bien sistmicamente, en este caso el uso de
antibitico no est indicado
El paciente debe ser citado a las 24 horas para realizar
control postoperatorio, para ver cmo va la inflamacin. Das
despus, cuando hay ausencia total de signos y sntomas se
puede seguir con la terapia de endodoncia.
Si se realizan todas estas maniobras y no drena el pus, es
porque se encuentra muy diseminado y no queda ms que
recetar antiinflamatorio y antibitico.

13

Figura N 1: Absceso apical crnico reagudizado drenado va

conducto
a.2 Absceso difuso en tejidos blandos (Celulitis): Lo ms
importante es suprimir el irritante debridando el conducto o
extrayendo el diente. Hay que introducir una lima con cuidado
a travs del agujero apical con la esperanza que salga el
exudado, aunque a menudo no se produce el drenaje. En
ocasiones, el absceso puede extender a varios espacios. En
estos casos hay que hospitalizar al paciente y hay que
prescribir un tratamiento agresivo (antibitico intravenoso,
incisin y colocacin de drenaje)
El tratamiento inicial debe comenzar con una dosis de
choque de Penicilina V de 1000 mg, seguida de 500 mg cada
6 horas durante 7 das. Si los sntomas no mejoran tras un
tratamiento local adecuado y el uso de Penicilina, se le puede
agregar 500 mg de Metronidazol. Si el paciente es alrgico a
la penicilina, una alternativa consiste en administrar
clindamicina: dosis inicial 300 mg seguida de dosis de 150300 mg cada 6 horas por 7 das
Los esteroides sistmicos pueden ayudar a reducir el
dolor inflamatorio, sin embargo tardan hasta 48 horas en
empezar a hacer efecto. Se debe prescribir analgsicos para
dolor moderado o intenso
a.3 Absceso submucoso o subcutneo: Adems de los
procedimientos de apertura del diente y limpieza de los
conductos, se aconseja realizar el drenaje quirrgico. El
14

drenaje de los tejidos blandos puede realizarse intra o

extrabucal, y en cualquiera de estas situaciones debe
efectuarse cuando la acumulacin de pus sea perceptible a la
palpacin. La presin digital permitir identificar la bolsa llena
de lquido. Cuando el edema inflamatorio es difuso y el pus
no est colectado no es aconsejable drenar, en ese caso se
pueden realizar buches de soluciones tibias para ayudar a
colectar el pus. (Fig. N 2 y 3)
Es recomendable el uso de antibiticos inyectables una hora
antes de la atencin.
La incisin no debe hacerse al centro del rea de fluctuacin,
porque generar un drenaje incompleto ya que quedar pus
debajo de la incisin. Esta debe realizarse en la zona ms
baja de la fluctuacin para aprovechar de la gravedad y si es
subcutneo elegir una zona que no comprometa la esttica, y
siempre en conocimiento de la anatoma de vasos y nervios
para no romperlos. Hecha la incisin disecar con instrumento
punta roma como la pinza Kelly. Inmediatamente despus,
colocar drenaje que debe ser observado cada 24 horas.
Es recomendable prescribir antibitico y antiinflamatorios. Es
preciso que el drenaje deje eliminarse

Figura N 2: Drenaje de absceso

submucoso

15

Figura N 3: Absceso submucoso, drenaje espontaneo al abrir los conductos y

drenaje quirrgico ms instalacin de drenaje.
b. El drenaje vpa conducto es inviable o es desaconsejable:
a.1 absceso periapical reagudizado: Cuando en un
absceso periapical agudo hay obstruccin mecnica el
tratamiento de urgencia debe intentarse en principio con
antiinflamatorios y antibiticos. Si a las 24 a 48 horas el
paciente sigue con igual sintomatologa, es recomendable,
como tratamiento extremo, el drenaje a travs de tejido seo.
Cuando se llega a realizar esta maniobra, se realiza por
vestibular, lo ms cercano al pice.
Para lograr el drenaje transoseo es necesario alcanzar la
coleccin purulenta, en las proximidades del pice dental, con
mayor precisin posible. Despus de la anestesia regional,
una pequea incisin semilunar prxima a la regin
periapical, realizada con una hoja #15, seguido del
levantamiento del colgajo, har visible el acceso al tejido seo
16

. Con una fresa redonda pequea se rompe la cortical.

La mayor parte de las veces el drenaje es espontaneo y se
coloca una goma para establecer el drenaje.
a.2 Celulitis, absceso submucoso o subcutneo: Se procede
de la misma forma descrita anteriormente.
3. Tratamiento del dolor que surge durante la realizacin de la endodoncia:
a. En dientes con pulpa vital: Ocurren dos situaciones de emergencia:
a.1 Dolor como consecuencia de restos pulpares en los conductos.
Como tratamiento, se retira la restauracin provisoria y se realiza la
limpieza y desinfeccin de los conductos con instrumentos e
irrigantes. Se seca el conducto y se deja medicado. Se cierra con
mota de algodn estril ms cemento temporal. Indicar analgsico
suave
a.2 Periodontitis apical (causada por sobreinstrumentacion, irritacin
qumica o infeccin periapical), el paciente siente dolor a la
percusin. El diente puede presentar movilidad y puede estar en
sobreoclusion. El tratamiento seria limpieza y desinfeccin de los
conductos, secar, medicar y cerrar con mota de algodn estril ms
cemento temporal. Despus aliviar oclusin con papel de articular
b. Dientes con pulpa necrtica: La urgencia puede ocurrir por aparicin de
periodontitis apical, absceso agudo o reagudizacin de un proceso crnico.
El tratamiento adecuado es: Eliminacin de la restauracin provisoria y
medicamento intraconducto. En abscesos agudos y reagudizaciones de lesiones
crnicas, casi siempre habr drenaje del exudado seroso o purulento. En
determinadas circunstancias, el pasaje de un instrumento y la irrigacin facilitan el
drenaje. Una vez drenado lavar el conducto con hipoclorito, secarlo y dejar
hidrxido de calcio. En el caso de no drenar, este procedimiento debe ser
acompaado de medicacin sistmica de antiinflamatorio ms antibitico.
4. Tratamiento del dolor que surge despus de concluida la endodoncia:
Hay situaciones en que el dolor se manifiesta y puede relacionarse con la
ejecucin de maniobras inadecuadas (Sobreinstrumentacion, sobreobturacion,
etc). En otras palabras, es un sntoma de los propios actos quirrgicos de la
17

endodoncia. Las urgencias endodnticas postobturacion verdaderas suelen ser

raras.
En tratamientos realizados correctamente puede persistir molestia
moderada por un tiempo. Esta se debe la inflamacin de los tejidos periapicales,
como consecuencia de la irritacin mecnica, qumica o infecciosa, inducida por
alguna fase del tratamiento. Generalmente estas afecciones son 24 a 48 horas
concluidas el tratamiento y se caracteriza por dolor a la percusin, movilidad y
extrusin del diente tratado.
Tratamiento: Ajuste de oclusin e indicaciones al paciente para que no mastique
por el lado de la molestia. Se puede complementar con el uso de analgsicos y
antiinflamatorios.
Si a los sntomas descritos se le suma dolor espontaneo, continuo,
localizado y pulstil, agravado con la percusin del diente, el paciente padece de
absceso periapical agudo en etapa inicial. El tratamiento est dirigido con la
disminucin del dolor y combatir de forma directa la inflamacin periapical. La
indicacin es de antiinflamatorios ms enjuagues de soluciones tibias y si hay
infeccin adjuntar la administracin de antibitico. Si a pesar de esto, el dolor
persiste, hay que pensar en la eliminacin del pus va transosea, para generar la
va de drenaje. Si el tratamiento de endodoncia es incorrecto se cita
posteriormente para repetir el tratamiento endodntico, y en aquellos casos que no
se puede corregir el error se debe pensar en realizar ciruga periapical
Hay que tener en cuenta que las urgencias entre sesiones y posterior
al tratamiento, se pueden ver disminuidas si se rige a las normas de asepsia
y antisepsia y una correcta terapia endodntica.
5. Urgencias por traumatismo:
Los incidentes traumticos pueden dar lugar a lesiones de luxacin y
avulsin y a fracturas coronales y radiculares. Los problemas endodonticos
derivados de estos incidente nicamente pueden recibir un tratamiento adecuado
despus de responder lo siguiente:

Cul es la naturaleza de la lesin? Es importante valorar la magnitud de

las lesiones del hueso y los tejidos blandos. La exploracin dental debe ir
precedida de la bsqueda de posibles laceraciones y fracturas.
Es posible conservar y restaurar los dientes lesionados? Se debe valorar
la magnitud de los daos dentales y estudiar las medidas necesarias para
18

conservar los dientes, en el contexto de las necesidades teraputicas

generales del paciente, para poder llegar a una decisin correcta respecto
al futuro de ese diente
Ha quedado alterado el aporte vascular/nutritivo de la pulpa? En qu
medida? La valoracin del deterioro vascular tiene una importancia principal
si existen signos de contusin y luxacin intrusiva, extrusiva y lateral de los
dientes.
Hasta qu punto ha quedado contaminada la pulpa? Cul es el riesgo de
contaminacin posterior? La penetracin endodntica, y la posibilidad de
una penetracin posterior, de bacterias y sus toxinas tiene una influencia
enorme sobre el pronstico inmediato y a largo plazo de los dientes
fracturados.
Cul es el grado de madurez del diente? Se ha formado completamente
la raz? Los dientes inmaduros con espacios pulpares amplios plantean
mayor dificultad estructural de restauracin y necesitan tratamiento
endodntico prolongado.

Clasificacin de las lesiones traumticas de los dientes: (MT Flores, et al, 2003)
1.

Fractura dentaria y/o alveolar

a. Fractura coronaria:
I. No complicada (o sin exposicin pulpar)
II.
Complicada (con exposicin pulpar)
b. Fractura corono-radicular
c. Fractura radicular

2.

Luxacin y avulsin
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Concusin
Subluxacin
Luxacin lateral
Intrusin
Extrusin
Avulsin

19

Fractura coronaria no complicada:

Hallazgo clnico: Fractura de esmalte, o de esmalte y dentina

Hallazgo radiogrfico: Tomar radiografa y evaluar el tamao de la cmara

pulpar y estado de desarrollo radicular. Realizar test de sensibilidad.

Tratamiento de urgencia: Aplicar CIV de forma temporal o una

restauracin permanente con Composite. Si hay proximidad a la pulpa usar
base d hidrxido de calcio. Si se posee el fragmento intacto reposicionarlo
con sistema de adhesin.

Fractura coronaria complicada: (Fig. N4)

Hallazgo clnico: Fractura de esmalte y dentina con exposicin pulpar

Hallazgo radiogrfico: Tomar radiografa y evaluar el tamao de la cmara

pulpar y estado de desarrollo radicular. Realizar test de sensibilidad.

Tratamiento de urgencia: Un factor importante a la hora de elegir entre

pulpotoma y pulpectoma es el estado de maduracin radicular.
o En dientes inmaduros poseen races de paredes muy finas y se debe
hacer todo lo posible para intentar preservar la pulpa y permitir el
desarrollo continuado de las races. La mejor manera de conseguirlo
es con una pulpotoma superficial (parcial), con el fin de conservar
la pulpa radicular y lo mayor posible de pulpa cameral. Los pasos
son los siguientes:
Anestesia
Aislamiento absoluto
Irrigacin con suero fisiolgico
Eliminacin de tejido pulpar contaminado con cuchareta de
caries, hasta 2 mm por debajo de la exposicin
Lavar con suero
Cubrir con hidrxido de calcio o MTA (se deja fraguar por 4
horas)
Restauracin con CIV, una vez fraguado el cemento se puede
restaurar con Composite o se cita a otra sesin.
o En dientes maduros se puede optar por pulpotoma o pulpectoma,
generalmente se accede a realizar pulpectoma para posterior
20

tratamiento endodntico, ya que la extensin de la lesin es grande y

posteriormente requerir de tratamiento protsico

Figura N 4: Se observa fractura

coronaria complicada dientes 1.1 y 2.1.
Adems, traumatismo de tejido blando
(labio
superior
e
inferior)

Fractura corono-radicular: (Fig. N 5)

Hallazgo clnico: El fragmento fracturado est adherido a la enca y mvil.

La pulpa puede o no estar expuesta. Generalmente el fragmento apical no
est desplazado

Hallazgo radiogrfico: Tomar radiografa. La lnea de fractura oblicua es

frecuentemente perpendicular al rayo central.

Tratamiento de urgencia: Suelen ser dolorosas. Estas lesiones requieren

de tratamiento urgente, que puede consistir en la adhesin de los
fragmentos sueltos, pero en la mayora de los casos requiere de tratamiento
pulpar. Si la raz es inmadura es preferible practicar pulpotoma en vez de la
pulpectoma, para terminar el desarrollo radicular. Si el diente posee raz
madura se prefiere realizar pulpectoma. El tratamiento de endodoncia se
posterga hasta haber desarrollado un plan endodntico-restaurador.
Adems, se deben estabilizar los fragmentos coronarios con los dientes

21

vecinos mediante una frula de resina y exponer el lmite subgingival con

gingivectoma o extrusin ortodntica o quirrgica.

Figura N5: Fractura coronoradicular de: diente anterior, posterior y en multiples

fragmentos

Fractura radicular (horizontal):

Hallazgo clnico: Generalmente el diente est mvil y el fragmento

coronario puede estar desplazado. La movilidad es escasa

Hallazgo radiogrfico: Tomar 4 radiografas, todas con diferentes

angulaciones para detectar la lnea de fractura.

Tratamiento de urgencia: Para poder conseguir resultados ptimos, el

tratamiento inicial (recolocacin e inmovilizacin) debe constituir una
propiedad aguda, ya que es ms fcil reposicionar los segmentos
coronarios en etapas tempranas. Posteriormente ferulizar por 4 a 6
semanas (solo de tercio medio y coronal). Se cita a control y ver la
necesidad de tratamiento endodntico, que por lo general no requieren
porque curan espontneamente tras la inmovilizacin. Requieren
endodoncia cuando la pulpa entra en estado de necrosis y esta solo se
realiza en el segmento coronal de la fractura.

22

Concusin:

Hallazgo clnico: Diente sensible al tacto. No hay desplazamiento ni

movilidad. Pulpa responde normalmente a las pruebas de sensibilidad.

Hallazgo radiogrfico: Tomar radiografas. No se observan cambios.

Tratamiento de urgencia: Opcionalmente se puede utilizar frula flexible

por 7 a 10 das

Subluxacin:

Hallazgo clnico: Diente sensible al tacto y mvil, pero no desplazado.

Posible hemorragia del surco gingival. Respuesta normal de la pulpa

Hallazgo radiogrfico: Tomar radiografas. No se observan cambios

Tratamiento de urgencia: Opcionalmente se puede utilizar frula flexible

por 7 a 10 das

Luxacin lateral

Hallazgo clnico: Diente est desplazado lateralmente y est robado en el

hueso. Sin sensibilidad al tacto ni movilidad. Al realizar test de percusin se
escucha sonido metlico (tono de anquilosis)

Hallazgo radiogrfico: En radiografa se observa espacio periodontal

aumentado

Tratamiento de urgencia: Reposicionar diente (con anestesia), tomar

radiografa y luego reposicin final. Frula flexible por 3 semanas

Intrusin:

Hallazgo clnico: Diente desplazado en la profundidad del alveolo. Sin

sensibilidad al tacto y sin movilidad. Al realizar test de percusin se escucha
sonido metlico

Hallazgo radiogrfico: Diente impactado en hueso alveolar.

23

Tratamiento de urgencia: En dientes con formacin radicular incompleta

se produce la reposicin espontanea. En dientes con formacin radicular
completa se realiza la reposicin con frceps y se realiza la pulpectoma
profilctica 1 a 3 semanas posterior al trauma

Extrusin:

Hallazgo clnico: Diente mvil y alongado. Generalmente la pulpa no

responde a los test de sensibilidad

Hallazgo radiogrfico: A la radiografa se observa espacio periodontal

apical engrosado

Tratamiento de urgencia: Reposicionar y estabilizar con frula hasta por 3

semanas.

Avulsin:

Hallazgo clnico: Es el desplazamiento completo del diente fuera de su

alveolo

Hallazgo radiogrfico: A la radiografa se observa el alveolo vaco

Tratamiento de urgencia: Va a depender si es de pice abierto o cerrado y

el tiempo que se demora la reimplantacin:
o pice abierto o cerrado y reimplantado: El paciente ha
reimplantado el diente de forma inmediata, esta situacin
corresponde a la con mejor pronstico, sobre todo si es con pice
abierto. El tratamiento es la limpieza con suero o clorhexidina. No
extrae diente. Suturar laceraciones gingivales, sacar radiografa para
ver correcta reposicin y aplicar frula flexible por una semana.
Administrar antibiticos sistmicos: Penicilina V 1000 mg y 500 mg 4
veces al da por das

24

o Reimplantacin a la hora inmediata posterior a la avulsin: (Fig.

N 6)
Limpiar el diente con chorro de suero
Administra anestsico local
Observar alveolo para buscar posibles fracturas alveolares
Sumergir el diente en doxicilina (1mg/20 ml suero)
Remover el coagulo del alveolo con un chorro de suero
Reimplantar con leve presin digital
Suturar lesin gingival
Frula flexible por dos semanas
En dientes con pice cerrado se indica tratamiento de
endodoncia 1 semana antes de remover la frula

Figura N 6: Reimplantacion de diente 1.1 pice cerrado durante la primera

hora del trauma.
o Reimplantacin 1 hora despus de la avulsin :
La reimplantacin no est indicado en pice abierto
Remover el detritus y el ligamento periodontal necrtico
Remover el coagulo del alveolo con un chorro de suero
Observar alveolo para buscar posibles fracturas alveolares
Sumergir el diente en solucin de fluoruro de sodio acidulado
al 2,4% a pH 5,5 por un mnimo de 5 minutos
Reimplantar diente suave mente
Inmovilizar por 4 semanas

25

CONCLUSIN

Las urgencias endodnticas son aquellas que el paciente aqueja dolor.

Las lesiones que causan urgencias que son previo al tratamiento endodntico
pueden ser de origen pulpar o periapical, siendo la pulpitis irreversible sintomtica
en el caso de origen pulpar y de origen periapical el absceso periapical crnico
reagudizado, submucoso o subcutneo y la celulitis. En el primer caso se debe
lograr la disminucin de la presin intrapulpar mediante la extirpacin total o
parcial de la pulpa. En el segundo caso se debe lograr el drenaje del exudado
purulento por diferentes medios, acompaado de terapia medicamentosa. En el
caso que el conducto se encuentre obstruido como por ejemplo por un perno
mun, la sesin de urgencia ser la incisin de la mucosa.
Las urgencias entre sesiones pueden ser en el caso que el diagnstico
inicial era pulpa vital o necrtica. En ambos casos, est indicado repasar la
instrumentacin de irrigacin, adems del apoyo de analgsicos
Las urgencias postobturacion suelen ser raras, pero cuando se
presentan
ocurren
principalmente
por
una
irritacin
mecnica
(sobreinstrumentacion y obturacin) o qumica, por lo que al paciente se le indica
analgsicos. Si el dolor no cede hay y hay signos de infeccin hay que realizar el
drenaje, hasta la ciruga periapical en casos que haya que realizar nuevamente el
tratamiento y no es viable.
Y por ltimo, hay urgencias de origen traumtico de los dientes, dentro
de la clasificaron de trauma, los que requieren tratamiento de urgencia
endodntica son: fractura coronaria complicada y fractura corona-radicular.

26

DISCUSION
Un factor importante en la sensacin dolorosa del paciente es el estado
emocional, existiendo una relacin directa entre ansiedad y dolor (Eli et al 1992).
Una reduccin de la ansiedad dental est asociada a menor temor al dolor dental
(Van Wijk, et al 2006). Las personas ansiosas tienden a sobreestimar el dolor
(Arntz et al, 1994), lo que convierte en urgencias endodnticas situaciones que no
corresponden. Esta situacin se puede evitar dando informacin al paciente sobre
el procedimiento, de tal forma romper con las creencias que tiene el paciente
sobre el dolor al tratamiento de endodoncia (Van Wijk, et al 2006).
Las emergencias endodnticas entre sesiones son de muy baja
incidencia en operadores con manos expertas, las incidencias entre sesiones van
desde un 1.5% a un 3.5%, siendo los dientes no vitales con ms incidencia de
urgencia entre sesiones y entre la primera a la segunda visita. (Chaim Mor et al,
1992). Morse et al, reporta que la incidencia de flare up de tratamiento de necrosis
pulpar ,entre sesiones, es de un 20%, que se contrasta los 5,5% encontrado por
Barnett y Tronstad, la diferencia se basa principalmente en que Morse
consideraba un Flare up solo al encontrar inflamacin, mientras que los otros
autores adems consideraban la presencia de dolor. Walton et al, determina que
la incidencia de flare up entre sesiones es de un 3,17%, siendo afectado
principalmente por el dolor preoperatorio, diagnstico de necrosis pulpar y la
presencia de absceso periapical
La prevalencia de dolor postoperatorio va desde un 0% hasta un 65%,
que va decreciendo a medida que pasan los das, y se ve afectado por el tipo de
diente (multirradiculado), y tamao de la lesin periapical (Glennon, J et al, 2004).
Otro estudio que realiz Glennon el 2004 sobre el dolor postoperatorio en
tratamientos realizados en dos sesiones, indica hay alta incidencia de dolor
postoperatorio entre 2 a 88%, afectado principalmente por el dolor o inflamacin
preoperatorio, tipo de diente y uso de medicamentos esteroidales (Glennon, J et
al, 2004).
Para tratar el dolor postoperatorio existen diferentes medicamentos. El
paracetamol 500 mg es efectivo para dolor moderado, teniendo un efecto techo a
los 1000 mg utilizado para dolor ms severo. El tramadol y los opioides son ms
eficaces para tratar el dolor ms severo. Los AINES son efectivos para el dolor
inflamatorio y por lo general son bien tolerados por la poblacin, el problema es
que generan efectos adversos como problemas gastrointestinales. Se puede
mejorar la analgesia si se mezcla paracetamol + tramadol o tramadol + AINE,
siendo ms efectivos con menos efectos secundarios (Mehlisch, D, 2002).
27

Tambin se compar la eficiencia contra el dolor postoperatorio entre el ibuprofeno

600mg y rofecoxib 50mg (Selectivo cox-2), obteniendo como resultados que
ambos son igual de efectivos contra el dolor entre las 4 y 8 horas posteriores, pero
a las 12 y 24 horas posteriores el rofecoxib muestra mejores resultados, por es
preferible utilizar este selectivo cox-2 ya que adems de presentar mejores
resultados genera menos efectos adversos. (Gopikrishna, V y Parameswaran, A,
2003). En el estudio realizado por Huber el 2006, no seala que haya diferencia
entre el uso de AINEs y antiinflamatorios selectivos COX-2 para el control de dolor
dental, pero expresa que para aquellos pacientes con polifarmacia y
enfermedades es mejor la utilizacin de medicamentos COX-2 (Huber, M et al,
2006)
En algunos casos, en el tratamiento de urgencia es requerimiento el uso
de antibiticos como parte del tratamiento. Khemaleelakul et al en su estudio
determina que las bacterias involucradas en las infecciones endodnticas son de
carcter mixto y que es efectivo el uso de Penicilina V con Metronidazol o
penicilina V + cido clavulanico para su erradicacin. En el caso que el paciente
sea alrgico puede ser reemplazado con clindamicina (Khemaleelakul, et al 2002).
Otro estudio, realizado por Baumbartner, et al, determina que los microorganismos
causantes de la enfermedad endodntica es polimicrobiana y que puede ser
tratada con xito con amoxicilina + cido clavulnico o si el paciente es alrgico
con clindamicina. (Baumbartner, et al, 2002)

28

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