Guia de Atendimento

Dados da Empresa
1 - Norma da Empresa

2 - CNPJ

3 - Contato

SAMI MANUTENO LTDA

01.136.165/0001-58

Ailton

4 - Telefone

21,072,757

7 - Endereo

8 - Municpio

9 - UF

SIA/SO LOTE 24 - GALPO 1 "B"

BRASILIA

DF

Dados do Beneficirio
11 - Nome do(a) Beneficirio(a)
15 - CPF

12 - Sexo
16 - Identidade

10 - Unidade/Obra

13 - Data Nasc.

17 - NIT (PIS/PASEP)

14 - Estado Civil
18 - Escolaridade

Dados do Atendimento
19 - Tipo Atendimento

01 - Assistencial 02 - Admissional 03 Demissional 04 - Peridico 05 - Retorno ao Trabalho 06 - Mudana de Funo 07 - Percia

Dados Obrigatrios para Admissional ou Mudana de Funo
20 - Data Inicial
21 - Setor

22 - Cargo

23 - GHE

25 - Descrio das Atividades

Procedimentos e Exames Solicitados

26 - Especialidade

27 - Cdigo e Descrio do Procedimento

Data, Carimbo e Assinatura Autorizador(a)

Data, Carimbo e Assinatura do(a) Mdico(a)

Data e Assinatura do Beneficirio(a) ou Re

1 via - SESI

Guia de Atendimento

Dados da Empresa
1 - Norma da Empresa

2 - CNPJ

3 - Contato

SAMI MANUTENO LTDA

01.136.165/0001-58

Ailton

4 - Telefone

21072757

7 - Endereo

8 - Municpio

9 - UF

SIA/SO LOTE 24 - GALPO 1 "B"

BRASILIA

DF

Dados do Beneficirio
11 - Nome do(a) Beneficirio(a)
15 - CPF

12 - Sexo
16 - Identidade

13 - Data Nasc.

17 - NIT (PIS/PASEP)

10 - Unidade/Obra

14 - Estado Civil
18 - Escolaridade

Dados do Atendimento
19 - Tipo Atendimento

01 - Assistencial 02 - Admissional 03 Demissional 04 - Peridico 05 - Retorno ao Trabalho 06 - Mudana de Funo 07 - Percia

Dados Obrigatrios para Admissional ou Mudana de Funo
20 - Data Inicial
21 - Setor

22 - Cargo

23 - GHE

25 - Descrio das Atividades

Procedimentos e Exames Solicitados

26 - Especialidade

Data, Carimbo e Assinatura Autorizador(a)

27 - Cdigo e Descrio do Procedimento

Data, Carimbo e Assinatura Autorizador(a)

Data e Assinatura do Beneficirio(a) ou Re

2 Via - Empresa

one

5 - Contrato

6 - Vigncia

2,757

- Unidade/Obra

14 - Estado Civil

- Escolaridade

o 07 - Percia
24 - CBO

do Beneficirio(a) ou Responsvel

verso: 1.0-2013

one

5 - Contrato

757

- Unidade/Obra

14 - Estado Civil

- Escolaridade

o 07 - Percia
24 - CBO

do Beneficirio(a) ou Responsvel

6 - Vigncia

verso: 1.0-2013

Guia de Exames Laboratoriais

Dados da Empresa
1 - Norma da Empresa

2 - CNPJ

3 - Contato

SAMI MANUTENO LTDA

01.136.165/0001-58

Ailton

4 - Telefone

21072757

7 - Endereo

8 - Municpio

9 - UF

SIA/SO LOTE 24 - GALPO 1 "B"

BRASILIA

DF

Dados do Beneficirio
11 - Nome do(a) Beneficirio(a)
15 - CPF

12 - Sexo
16 - Identidade

13 - Data Nasc.

17 - NIT (PIS/PASEP)

10 - Unidade/Obra

14 - Estado Civil
18 - Escolaridade

Dados do Atendimento
19 - Tipo Atendimento

01 - Assistencial 02 - Admissional 03 Demissional 04 - Peridico 05 - Retorno ao Trabalho 06 - Mudana de Funo 07 - Percia

Dados Obrigatrios para Admissional ou Mudana de Funo

20 - Data Inicial
21 - Setor

22 - Cargo

23 - GAS

25 - Descrio das Atividades

Exames Solicitados
27 - Cdigo, Descrio do Procedimento e Sigla

cido Delta Aminolevolnico

820

ADEL

21

Fator RH

cido Hiprico - Urina

823

AHIP

22

Gama GT

cido Metihiprico - Urina

825

AMHI

23

Glicose em Jejum

cido rico - Sangue

886

URI1

24

Grupo sanguneo

cido rico - Urina 24h

26

AURU

25

HBsAg (Hepatite B)

Anti Hbe (Hepatite B)

406

HBAE

26

HCV (Hepatite C)

Antgeno Prosttico (PSA)

633

TPSA

27

Hemograma Completo

Anti-HBc Imunoglobulina IgG (Hepatite B)

405

ACOR

28

Lipidograma Completo

Anti-HBc Imunoglobulina IgM (Hepatite B)

510

CORM

29

T3 Livre

10

Anti-HBs (Hepatite B)

407

ATAU

30

T3 Total

11

BetaHCG

346

RHCG

31

T4 Livre

12

Chagas (Elisa)

428

CHEM

32

T4 Total

13

Chumbo - Sangue

831

CHUS

33

TGO

14

Coprocultura

701

CUF

34

TGP

15

Creatinina

58

CREA

35

TSH

CROS

36

Uria
VDRL

16

Cromo - Sangue

832

17

Cromo - Urina

898

CRUR

37

18

Cultura de secreo de orofaringe

722

CSER

38

19

EAS

781

TIPO

39

Exame Parasitolgico de fezes

193

PPF

40

20

Data e Assinatura Autorizador(a)

Data, Carimbo e Assinatura Autorizador(a)

Data e Assinatura do Beneficirio(a) ou Re

one

5 - Contrato

6 - Vigncia

757

- Unidade/Obra

14 - Estado Civil

- Escolaridade

o 07 - Percia
24 - CBO

do Beneficirio(a) ou Responsvel

233

RFH

093

GGT1

095

GLI

237

ABON

419

AUST

556

HCVA

250

HE4

107

PLIP

376

T3L

368

T3T

367

T4L

366

T4T

129

TGO

130

TGP

365

TSH

133

UREI

891

VDRL

verso: 1.0-2013