Acr 1

Tema 5.- Anlisis Causa-Raz.
Objetivo general.
Sistematizar el uso del Anlisis Causa-Raz como herramienta de anlisis reactivo (a

posteriori), de eventos adversos e incidentes crticos en el entorno sanitario, para la
mejora continua de los procesos asistenciales.
Objetivos especficos
Ser capaces de identificar en que situaciones procede realizar un ACR.
Conocer de forma mas profunda la metodologa del ACR, describiendo sus fases y las
herramientas que les dan soporte.
Reconocer los factores que convierten un suceso adverso (incidente o accidente) en un
evento centinela y agrupar los factores que pueden contribuir a la aparicin de un
efecto adverso.
Diferenciar las causas superficiales o aparentes, de las profundas o raz y distinguir las
causas races mas frecuentes en la aparicin de eventos adversos.
Disminuir la incidencia de eventos adversos e incidentes en los pacientes a travs del
conocimiento de su ocurrencia, anlisis de los mismos, e implementacin de acciones
de mejora.
Contribuir a la mejora del clima de seguridad en el mbito del trabajo, promover
buenas prcticas y crear una cultura sobre la seguridad del paciente.
Trasformar la cultura de culpa y la resistencia a abordar los problemas de seguridad
que existen actualmente: aprender de los efectos adversos y de los
errores
cometidos.
1
TEMA 5. ANLISIS CAUSA RAZ
Compartir informacin.
Resolver problemas.
Identificar, documentar, analizar y prevenir riesgos y debilidades del sistema.
Prevenir procesos judiciales por mala praxis.
Disminuir los costes econmicos derivados de eventos adversos.
Normalizar la utilizacin de un lenguaje, unos conceptos y categoras comunes, con el
fin de facilitar trabajos conjuntos y poder intercambiar experiencias entre

diversos sistemas
"Lo peor no es cometer un error, sino tratar de

justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso
providencial de nuestra ligereza o ignorancia".
Santiago Ramn y Cajal (1852-1934) Premio Nbel
de Fisiologa y Medicina, 1906
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1. Anlisis causa-raz. Hablamos el mismo idioma

Introduccin.
Seguridad Clnica no es sinnimo de ausencia de riesgo, ya que el riesgo asistencial es
inherente a la propia asistencia sanitaria. Lo que si que podemos, es mejorar la
seguridad de nuestros pacientes a travs del conocimiento til de los riesgos,
pudiendo eliminar algunos de ellos y reduciendo o mitigando el impacto de otros
imposibles de controlar.
Gestionar el riesgo es estudiar los eventos adversos e incidentes derivados de la
asistencia sanitaria mediante su deteccin y anlisis, con la finalidad de disear
estrategias para su prevencin. La gestin del riesgo la podemos resumir en 3 fases:
Identificacin de los riesgos clnicos y eventos adversos o incidentes.
Evaluacin y anlisis de su gravedad y frecuencia.
Diseo de actuaciones para prevenir el riesgo, eliminndolo y si no es
posible reducindolo o mitigndolo.
Para poder realizar una gestin adecuada del riesgo es necesario conocer una serie de
herramientas metodolgicas entre las que se encuentra el Anlisis Causa-Raz (ACR),
que nos permite identificar los factores contribuyentes que pueden afectar a los
procesos y analizar sus causas raz, para introducir medidas correctoras. El ACR es pues
un procedimiento bien estructurado para la investigacin a posteriori de sucesos
adversos graves (incidentes crticos y sucesos centinela) con probabilidad alta de
repeticin, que han podido ocurrir derivados de la asistencia sanitaria.
El ACR tiene sus orgenes en la psicologa industrial y en el estudio de los factores
humanos y consiste en una aproximacin al anlisis del error de manera retrospectiva
(a posteriori). Este tipo de estudios se ha utilizado mucho para investigar los
accidentes industriales graves como son los nucleares o los de aviacin.
Aunque habitualmente en la produccin de errores en ultima instancia existe un
profesional que aprieta el gatillo ( error activo o causa prxima), para llegar a ello se
precisa, en general, que se sumen un conjunto de fallos (factores contribuyentes o
latentes) que, con frecuencia , son ajenos al que muchos van a considerar el nico
responsable. El ACR se emplea generalmente para descubrir estos errores latentes o
factores contribuyentes y sus causas races subyacentes.
META DEL ACR
Identificar mejoras potenciales en los sistemas o procesos para disminuir la
probabilidad de que el evento adverso vuelva a ocurrir
3
Concepto de ACR
Es un proceso secuencial de preguntas que provee un mtodo estructurado y
enfocado en el proceso, para descubrir factores latentes subyacentes en un suceso
centinela o incidente critico y sus causas raz. El ACR es por tanto una tcnica que
permite profundizar en las razones bsicas del problema (las causas raz), para
investigar retrospectivamente qu, cmo y por qu ocurri un incidente critico o evento
adverso.
Una premisa fundamental es evitar centrar la atencin en culpar al individuo, pues

aunque se reconozcan los errores activos, lo verdaderamente importante es conocer
los errores latentes del sistema para poder buscar soluciones. Un modelo centrado en
las personas es un modelo desmoralizador mientras que un modelo centrado en el
sistema es ms enriquecedor y motivador.
El ACR se centra en las debilidades del sistema y los procedimientos que pueden
repercutir negativamente en el rendimiento humano, ms que en conductas
individuales. El objetivo principal del anlisis es encontrar maneras de redisear los
sistemas y procesos para reducir las probabilidades de error y mejorar el rendimiento
humano.
4
Los aspectos fundamentales del ACR serian:

Centrar el anlisis en los factores latentes o contribuyentes de los procesos y
sistemas, no en las conductas individuales. El objeto no es la persona sino el
proceso.
La bsqueda de toda posible causa raz de los factores contribuyentes del evento
adverso ocurrido, proponiendo actuaciones a posteriori para su prevencin. Su
finalidad es la mejora continua para reducir las probabilidades de error futuras.
Se estructura mediante una investigacin cronolgica retrospectiva del suceso:
Qu sucedi? (suceso), cmo sucedi? (proceso), por qu sucedi? (causas),
cmo puede ser prevenido? (acciones).
El ACR ha de ser creble y riguroso. Para ello el ACR debe:
Determinar factores humanos y otros factores directamente asociados al
suceso centinela y procesos relacionados.
Identificar los puntos crticos de riesgo.
Determinar si existen o no posibles mejoras que disminuyan la probabilidad
de que vuelva a suceder.
El lder de la organizacin debe participar en el ACR, as como los individuos
ms directamente involucrados en el proceso o sistema.
El anlisis no debe ser contradictorio ni dejar sin responder preguntas
obvias. Se debe proveer una explicacin para todos los hallazgos o un no
aplicable o no hay problema donde corresponda.
Se deben incluir citas bibliogrficas.
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Ventajas y limitaciones
ANALISIS CAUSA-RAIZ
Ventajas
Inconvenientes
Esta centrado en el sistema mas que en
Hay poca informacin sobre su uso en
las responsabilidades individuales.
el mbito de la salud.
Ayuda a identificar los puntos dbiles del
Utiliza gran variedad de tcnicas por lo
sistema.
que necesita personal entrenado.
Utiliza una serie de tcnicas para
Precisa tiempo ya que utiliza muchas
investigar y analizar los errores de forma
tcnicas en los diferentes pasos.
muy completa.
Puede llegar a complicarse y no
Es una tcnica de bajo coste y gran
aportar una respuesta completa.
efectividad si se aplica correctamente.
Es imposible conocer a priori si la
causa raz establecida por el anlisis es
la causa real del incidente.
Para la reflexin
Las causas de los errores organizativos suelen ser mltiples y los factores
causales se reorganizan continuamente, de modo que se crean nuevas
situaciones que llevan a nuevos errores. Asimismo, nunca se est
totalmente seguro de que causas raz de un incidente concreto han sido las
que han contribuido mas a que se produzca.
Dado el carcter retrospectivo y especulativo del ACR, tiende a aplicarse un
sesgo a posteriori, ya que cuando el ser humano tiene conocimiento de un
incidente, en la investigacin retrospectiva de los hechos tiende a deformar
el recuerdo de lo sucedido. Existe una propensin a simplificar en exceso la
complejidad de las circunstancias y eventos que realmente ocurrieron.
Asimismo, el proceso ACR tiende a inclinarse hacia los temas que ms
preocupan a la organizacin en ese momento; por ello, puede que la
investigacin se centre en la demostracin de dichos temas ms que en el
propio evento.
Las organizaciones deben saber que, si el anlisis de la causa raz no se lleva
a cabo correctamente o si se emprenden acciones correctoras inadecuadas,
pueden crearse situaciones nuevas proclives a errores, mermar la
participacin y perder la confianza en el propio proceso.
En la actualidad no existe ningn estudio con suficiente evidencia cientfica
que asegure que el anlisis causa-raz produce mayor seguridad en los
pacientes. Sin embargo si se trata de una tcnica interesante para prevenir
errores y si se aplica adecuadamente puede orientar hacia medidas de
mejora.
Los especialistas previenen sobre el hecho de que un enfoque centrado
exclusivamente en las causas de los fallos del sistema, deja de lado la
interesante perspectiva que se obtiene con un conocimiento del modo en
6
que las personas se anticipan, previenen, detectan, mitigan y se recuperan

de los incidentes antes de que afecten al paciente. Con frecuencia, los
seres humanos no son la causa, sino el agente activo que contribuye
siempre al xito. Ellos son los que resuelven conflictos, se anticipan a los
peligros y se adaptan a las modificaciones y cambios.
La otra cara de la moneda es que la capacidad de adaptacin del ser
humano es tan conocida, que puede que la organizacin se base en ella y no
alcance a conocer los autnticos puntos dbiles del sistema, ni la manera en
que convergen los elementos para hacer posible que se produzca el fallo. En
el transcurso del anlisis, se deben tener en cuenta ambas condiciones.
Organizaciones de referencia
Existen organizaciones que destacan por su inters en la Seguridad Clnica y que han
aportado una metodologa para los ACR de los eventos adversos. Las ms
representativas son:
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO).

A partir de 1997 incorpora la necesidad de realizar ACR en la investigacin de los
eventos centinela de los hospitales acreditados, pidiendo como requisito que los
centros realicen el proceso de ACR en un plazo no superior a 45 das desde la
deteccin del evento centinela. La JCAHO exige de las organizaciones que definan,
notifiquen y traten los sucesos centinela y para ello emite y actualiza peridicamente
la lista de alertas de sucesos centinela.
La JCAHO establece y publica en su pagina jcaho.org, la Sentinel Event Alert, con un
nmero de alertas cada ao mas elevado y cuyo objetivo es la deteccin de casos
centinela y estrategias de reduccin del riesgo. La estructura de los contenidos en cada
alerta (Issue) son:
Introduccin: magnitud del problema, tipos de casos y procesos,

servicios involucrados.
Identificacin de factores de riesgo y causas raz.
Estrategias de reduccin del riesgo.
Sntesis de recomendaciones y plan si procede.
Referencias y contactos.
Al identificar las causas, tendencias, escenarios y los resultados de los eventos

centinela, la Joint Commission puede proporcionar informacin crtica en la
prevencin de eventos centinela a las organizaciones que prestan atencin sanitaria y
al pblico.
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La JCAHO exige a las organizaciones el manejo como mnimo de los siguientes sucesos
centinela:
Muerte inesperada o prdida de funcin permanente no relacionada con la
enfermedad.
Suicidio.
Secuestro o cambio de familia a un nio.
Reaccin hemoltica transfusional.
Ciruga de paciente o lugar errneos.
En total se revisaron por la Joint Commission 5632 Eventos Centinela. Los ms
frecuentes tuvieron como causa la ciruga en lugar errneo (13,2%), el suicidio (12,4%),
las complicaciones post ciruga (11,2%), los errores de medicacin (8,7%), los retrasos
en el tratamiento (7,8%) y la cada del paciente (6,1%). En cuanto al lugar en el que se
producen, destacar que el 67% se producen en Hospitales Generales, el 4,5% en
Servicios de Emergencia, el 2,8% en cuidados ambulatorios y el 1,9% en atencin
domiciliaria. Se notificaron voluntariamente el 64,5% de los eventos centinela. El 69%
provoc la muerte del paciente, un 9% prdida de funcin y el 22% otros resultados
adversos.
National Patient Safety Agency (NPSA) del Servicio Nacional de Salud del
Reino Unido (NHS-UK)
Ha publicado una gua para ayudar a sus organizaciones a mejorar la seguridad clnica:
Seven Steps for Patient Safety En el capitulo denominado Step 6 especifica como
usar la tcnica del ACR para analizar que sucedi, cmo y por qu. El NHS ha
seleccionado algunos eventos adversos para el ACR:
Todos los fallecimientos inesperados que se relacionen directamente con un

incidente o suceso adverso
Todos los que produzcan dao permanente, prdida de funcin o prdida de una
parte del cuerpo.
Algunos ejemplos de eventos centinela:

RX a embarazada
Muerte de un paciente en la sala de espera de urgencias.
Shock anafilctico en paciente ingresado.
Cada de un paciente.
Cuerpo extrao en ciruga.
Embolismo gaseoso que produce muerte o dao neurolgico.
Muerte maternal o complicacin grave en el parto.
Ejemplos de casos de incidentes:
Confusin de la documentacin de un paciente en quirfano o en pruebas
invasivas de riesgo, detectado antes de su realizacin.
Error de trascripcin de medicacin grave detectado en farmacia.
Informe de anatoma patolgica equivocado descubierto por el clnico.
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Fases de la investigacin
En las diferentes fases de la investigacin de un ACR, se pueden llegar a utilizar una
batera de 40 herramientas diferentes. La Joint Comission on Accreditation of
Healthcare Organitations (JCAHO) describe en 21 pasos el proceso para desarrollar un
anlisis causa-raz (ACR) con xito. Nosotros siguiendo el ejemplo de algunos autores
hemos agrupado estos pasos en 5, ya que es ms sencillo desde el punto de vista
prctico y docente. En las siguientes lecciones iremos profundizando en cada uno de
estos pasos, que en esta leccin solo nombramos de forma sucinta.
1. IDENTIFICAR LOS SUCESOS QUE VAN A SER INVESTIGADOS
La National Patient Safety Agency del servicio nacional de salud del reino Unido
(NPSA) recomienda la utilizacin de esta tcnica en los siguientes casos:
a. En incidentes sin dao o con dao bajo moderado, si los casos acumulados
permiten identificar patrones y aspectos recurrentes, agrupando un cierto
numero de incidentes.
b. En eventos severos-muerte, se debe llevar a cabo un ACR completo. Es el
anlisis ms aconsejable para la revisin de casos centinela.
El anlisis de los hechos debe realizarse lo ms pronto posible, en el tiempo mas
cercano a cuando se produjo para as evitar el sesgo del recuerdo.
2. SELECCIN Y ORGANIZACIN DEL EQUIPO DE TRABAJO
Lo ideal es un equipo multidisciplinar, con un experto externo y un representante de la

direccin. Es importante incluir en el equipo investigador a alguien que conozca bien el
lugar donde acontecieron los hechos, pero que no este directamente involucrado en el
suceso. Deben ser personas que conocen el proceso y con conocimientos en la tcnica
del ACR.
3. DESCRIPCIN DEL EVENTO Y SUS CAUSAS:
IDENTIFICACIN DE LOS PROBLEMAS
MAPA DE LOS HECHOS.
Para documentar el hecho, es necesario recopilar numerosa informacin relativa al

paciente y procedimientos involucrados, siendo necesario:
Realizar entrevistas.
Revisar documentacin clnica.
Revisar los procedimientos vigentes relacionados con el evento y equipos
utilizados.
Recopilar informacin sobre aspectos relevantes del contexto-ambiente
relacionados con el evento.
La informacin recopilada debe permitir una descripcin exacta del evento y una
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secuencia de los hechos que condujeron a su ocurrencia. Se debe

informacin este disponible y organizada durante la investigacin.
asegurar que la
El equipo investigador debe realizar un diagrama de flujo (etapas) del proceso o un

mapa cronolgico en el que estn identificados los problemas o puntos de riesgo
relacionados con el proceso.
En esta fase se pueden utilizar las siguientes herramientas:
Cronologa narrativa y tabla cronolgica: la narracin cronolgica es siempre
necesario realizarla. La revisin de los registros mdicos y las entrevistas
muestran como se desarrollaron los eventos y las dificultades de los que
estuvieron involucrados.
Lnea de tiempo: permite a los investigadores descubrir en cualquier parte del
proceso donde y cuando ocurrieron los problemas.
Tabla persona-tiempo: permite conocer los movimientos que hicieron los
involucrados antes, durante y despus del incidente.
4. ANALISIS DE LOS PROBLEMAS Y SUS FACTORES CONTRIBUYENTES.

CONSENSUAR LAS CAUSAS RAICES.
Una vez analizados los problemas relacionados con la atencin sanitaria, se debe
establecer un proceso secuencial de preguntas sobre los factores contribuyentes
asociados con los problemas, para posteriormente poder enlazarlos. Si se
identifican un gran nmero de problemas es necesario reducir el numero,
seleccionando los mas importantes para analizarlos cada uno por separado, con
sus respectivos factores contribuyentes y causas raz.
La JCAHO propone las siguientes herramientas:
a. Para proponer problemas, causas y factores :
Lluvia de ideas
Tcnica de grupo nominal
b. Para identificar causas:
Espina de pescado ( diagrama causa-efecto de ISHIKAWA): es la herramienta
mas empleada en el ACR
Anlisis de barreras
Cinco por qu
Anlisis de cambios
5. DESARROLLO DE SOLUCIONES Y PLAN DE ACCIN
Supone desarrollar soluciones, implementarlas y evaluarlas. El personal

involucrado en un evento es capaz de identificar que fue mal hecho y por qu y
puede cooperar en el desarrollo de estrategias y desarrollo de soluciones.
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El plan de accin debe incluir:

Priorizacin de los factores contribuyentes segn su importancia para la
seguridad.
Lista de acciones que se deben realizar frente a los factores contribuyentes
determinados por el equipo investigador.
Identificar un responsable de implementar las acciones.
Establecer un periodo de tiempo para la implementacin.
Identificar los recursos necesarios.
Evidenciar que se ha terminado el plan a travs de la firma de un documento
formal.
Establecer la fecha para evaluar la efectividad del plan de accin.
2. Identificar los sucesos que van a ser investigados

Qu sucesos investigaremos? Eventos centinela e incidentes crticos
No todos los eventos adversos son susceptibles de ser estudiados mediante la
metodologa del ACR. Habitualmente, suele ser suficiente un anlisis causal simple que
permita clasificar los eventos adversos en funcin de los factores contribuyentes para
identificar las reas de mejora de un hospital o un servicio concreto.
En el ACR vamos a trabajar solo sobre 2 tipos de sucesos adversos dependiendo de la
repercusin en el paciente: eventos adversos que provocarn dao cuantificable al
paciente y los incidentes crticos que no llegan a producir dao al paciente, pero que
podran haberlo producido con consecuencias graves. Estos sucesos son muy variados
y se producen en cualquier momento del proceso asistencial:
Diagnstico: solicitud de pruebas complementarias inadecuadas, errores y
retrasos en el diagnostico, etc.
Tratamiento: error en la prctica de una intervencin o procedimiento, error en
la administracin de un tratamiento, tratamiento no indicado o inadecuado,
etc.
Prevencin: no realizar profilaxis (por ejemplo antitrombotica), lceras por
presin, cadas, etc.
Otros: enfermedades mentales, nerviosas o sensoriales del personal sanitario,
confusin de historiales, catstrofes hospitalarias, infecciones nosocomiales,
etc.
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El ACR suele restringirse a sucesos caracterizados total o parcialmente por las

siguientes caractersticas:
Trascendencia y gravedad real o potencial: aquellos que han supuesto o podran
haber supuesto un dao grave y evitable para el paciente, como por ejemplo:
fallecimiento de un paciente en la sala de espera de urgencias, shock
anafilctico por contraste iodado, etc.
Carcter representativo y reiterativo y en concreto aquellos en los que han
concurrido una serie de factores o circunstancias que son frecuentes y que
podran ocasionar dao en otras situaciones, como por ejemplo: errores en la
documentacin clnica, retrasos en la administracin de tratamientos, etc.
Evitabilidad: su aparicin sugiere que existen condiciones latentes que favorecen su
aparicin y que es factible evitarlas como por ejemplo: intervencin quirrgica
en un paciente equivocado, etc.
Desde una perspectiva fundamentada en la mejora continua de la atencin sanitaria,

deberan analizarse mediante un ACR, todos los hechos inesperados que han ocurrido
durante el proceso asistencial y que producen o pueden producir muerte o lesin
grave fsica o psquica. Son los llamados eventos centinela. Se distinguen del resto por
su gravedad real o potencial y por un alto componente de evitabilidad. El trmino
centinela refleja la importancia que tiene su vigilancia y la obligacin de realizar
inmediatamente un anlisis cuidadoso de los factores condicionantes que han
facilitado su aparicin, as como establecer los cambios precisos para que no vuelva a
ocurrir.
Evento Centinela: La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization

(JCAHO) define Evento Centinela como un incidente o suceso inexplicado que
produce la muerte o serias secuelas fsicas o psicolgicas, o el riesgo de stas.
Incidente (near misses en la terminologa inglesa): accin u omisin que podra
haber daado al paciente, pero no lo hace como consecuencia del azar, la prevencin
o la mitigacin de la causa. Se podra decir que un incidente es indistinguible de un
evento adverso en todo excepto en el resultado, es decir, en la presencia de lesiones
en el paciente.
El evento centinela no debe considerarse un hecho aislado o que se ha producido por

mala suerte. Para que ocurra un evento centinela, otros pacientes habrn estado
expuestos anteriormente a eventos similares con consecuencias menores o que se
habrn detectado a tiempo y no habrn tenido consecuencias para el paciente.
Esta relacin ha sido extensamente estudiada y Riecher la cuantifica en 1-30-300. Esto
significa que para que suceda un evento centinela, previamente han ocurrido 30
eventos adversos menos graves y 300 incidentes. Por ejemplo, para que se produzca
un error de medicacin con repercusin grave para un paciente, se habrn producido
12
30 errores con efectos poco relevantes para la salud y a su vez 300 errores de
medicacin que, por distintas circunstancias, no afectaron a la evolucin del paciente.
Como resebamos en la leccin anterior, la JCAHO incorpora a partir de 1977, la
necesidad de realizar ACR en la investigacin de los eventos centinela de los hospitales
acreditados, pidiendo como requisito a los centros, que realicen el proceso de ACR en
un plazo no superior a 45 das desde la deteccin del suceso centinela.
La JCAHO exige a las organizaciones el manejo de los siguientes sucesos centinela:
Muerte inesperada o prdida de funcin permanente no relacionada con la

enfermedad.
Suicidio.
Secuestro o cambio de familia a un nio.
Reaccin hemoltica transfusional.
Ciruga del paciente o lugar errneos.
120
100
80
60
Eve nto ce ntinela

ACR
40
20
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Datos de la JCAHO. Eventos centinela notificados y nmero de ACR realizados durante el periodo de
2004 a 2010.
Datos JCAHO. Estadstica de EVENTOS CENTINELA

Lugar de ocurrencia
Hospital general
Hospital Psiquitrico
67,6%
10,9%
Tipo de eventos mas frecuentes

Suicidio del paciente
Ciruga en lugar errneo
Complicacin intra y postoperatoria
Error en la medicacin
13,2%
12,8%
12,4%
9,9%
Consecuencias
Muerte
Perdida de funcin
73%
10%
13
Tambin el NHS ha seleccionado algunos eventos adversos e incidentes para el ACR,

como son todos los fallecimientos inesperados que se relacionen directamente con un
evento adverso y todos los eventos que produzcan dao o pudieran haber producido
dao permanente, prdida de funcin o perdida de una parte del cuerpo. Algunos
ejemplos de eventos centinela propuestos por esta organizacin son:
Muerte de un paciente en la sala de espera de urgencias.
Shock anafilctico en paciente ingresado.
Cuerpo extrao en ciruga. Olvido de material tras una intervencin.
Embolismo gaseoso que produce muerte o dao neurolgico.
Muerte maternal o complicacin grave en el parto.
Fallecimiento inesperado.
Suicidio de un paciente.
Fallecimiento de un recin nacido a trmino.
Prdida de funcin permanente no relacionada con la evolucin natural de la
enfermedad.
Intervencin quirrgica en un paciente o en una localizacin equivocada.
Reaccin hemoltica post-transfusional.
Estudio radiolgico a una paciente embarazada
Dosis excesiva de radioterapia.
Retraso en un tratamiento vital.
Cada de paciente con lesin.
Error grave de medicacin.
Error relacionado con la anestesia.
Violacin o maltrato sexual.
Errores graves en documentacin clnica.
Informe anatomopatolgico equivocado.
Hiperbilirrubinemia neonatal severa.
diagnsticas de riesgo.
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Ejemplos de casos de incidentes:

invasivas de riesgo, detectado antes de su realizacin.
Error de trascripcin de medicacin grave detectado en farmacia.
Informe de anatoma patolgica equivocado descubierto por el clnico.
Estas tablas con sus ejemplos pueden ayudarnos a pensar en nuestros lugares de
trabajo y extrapolar que eventos o situaciones deberamos monitorizar para que en
caso de ocurrir, podamos detectarlo pronto y adoptar medidas correctoras. En el
punto siguiente profundizaremos en que otras fuentes de informacin nos pueden ser
tiles en la deteccin de estos casos.
Fuentes de informacin
Este apartado pretende ser una ayuda para orientar sobre las diferentes fuentes que
nos permiten detectar e identificar eventos que deberan ser investigados. Es
imposible controlar todas estas fuentes y cada uno debe decidir que fuentes ofrecen
ms informacin til y a la vez son ms accesibles y sencillas a la hora de obtener
informacin y datos tiles en el proceso del ACR. Estas 2 caractersticas son
fundamentales. Si una fuente de informacin nos proporciona muchos datos pero su
acceso es difcil (por ejemplo precisa de colaboracin con otros servicios, no oferta
datos de forma peridica, etc.) o bien sus datos son poco fiables o no representativos,
debemos buscar otras fuentes cuyo anlisis nos reporte cierto beneficio y que
podamos acceder de forma individual tantas veces como sea necesario.
La informacin sobre existencia de eventos centinela o incidentes puede obtenerse a
travs de varias fuentes:
1. La deteccin en la prctica diaria por el mtodo observacional.
2. Comunicacin de incidencias de jefes y enfermeras supervisoras de guardia y
otros.
3. Sistemas de notificacin de incidentes.
4. Anlisis de las reclamaciones y quejas de los pacientes o familiares por motivos
asistenciales.
5. Efectos adversos recogidos en el conjunto mnimo bsico de datos (CMBD).
6. Denuncias patrimoniales.
7. Revisin sistemtica de exitus y dentro de estos los siguientes casos:
Evitables.
Fines de semana.
Noches.
Festivos y vsperas.
En urgencias.
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En GRDs de baja mortalidad.

Segn procesos y procedimientos.
8. Retornos a Urgencias que precisan de ingreso.
9. Reingresos en el hospital.
10. Errores detectados en farmacia.
11. Indicadores de seguridad.
Merecen un breve comentario los sistemas de registro y notificacin de problemas de

1
seguridad. El informe del Institute of Medicine (IOM) estableci que los sistemas de
notificacin constituyen una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su
recurrencia. Este informe establece que los sistemas de notificacin pueden cumplir
dos funciones: se pueden orientar hacia la responsabilidad social (rendimiento de
cuentas sobre la seguridad de la prctica asistencial) o, de forma alternativa o
complementaria, para que proporcionen informacin til para la mejora de la
seguridad.
Los sistemas que se enfocan hacia la mejora de la seguridad son los sistemas de
carcter voluntario. Se centran en los incidentes (donde no ha habido dao) o en
errores que han producido dao mnimo. Su objetivo es identificar reas o elementos
vulnerables del sistema antes de que se produzca un dao importante en los pacientes
y formar a los profesionales sobre lo aprendido con el anlisis de mltiples casos.
En cuanto a los Indicadores de Seguridad del paciente (AHRQ) tambin nos pueden
ayudar como ejemplos extrapolables a nuestros lugares de trabajo.
INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE (AHRQ)

Complicaciones de la anestesia
Mortalidad en GRDs de mortalidad baja
Ulceras de decbito
Errores en la asistencia urgente
Neumotrax yatrogeno
Olvido de cuerpo extrao en una
intervencin
Hematomas y hemorragias postoperatorias
Por falta de asepsia en los cuidados o
tcnicas
Fallo renal postoperatorio
Tromboembolismo postcirugia
Fallo respiratorio postcirugia

Sepsis postcirugia
Dehiscencia de sutura abdomino-plvica
Error en una transfusin
Trauma obsttrico en parto vaginal
Trauma obsttrico en cesrea
Modificado y adaptado de Carlos Aibar Remn, Universidad de Zaragoza. Jess M. Aranaz Andrs, Universidad Miguel
Hernndez.
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Datos adaptados del Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio ENEAS 2006 ( 665 eventos
adversos detectados)
TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS DETECTADOS EN ESTUDIO ENEAS

RELACIONADOS CON LA MEDICACIN
Nauseas , vmitos o diarrea
Lesin drmica
Alteracin glucemia
Hemorragia por anticoagulantes
Empeoramiento funcin renal
Hemorragia digestiva alta
Retraso en el tt
Insuficiencia cardiaca
Neutropenia
Alteracin neurolgica por el frmaco
Arritmia por frmacos
Hipotensin
Infeccin oportunista en inmunosuprimidos
Alteracin electrolitos
Cefalea por frmacos
Ineficacia en el tt
RELACIONADOS CON INFECCIN NOSOCOMAL

Infeccin herida quirrgica
Infeccin urinaria
Sepsis y shock
Neumona
Bacteriemia asociada a dispositivo
RELACIONADO CON UN PRODEDIMIENTO

Hemorragia o hematoma
Lesin de un rgano
Ciruga ineficaz o incompleta
Desgarro uterino
Neumotrax
Suspensin de la ciruga
Retencin urinaria
Eventracin/ evisceracin
Dehiscencia suturas
Hematuria
Seroma
Complicacin local de la radioterapia
Complicacin neonatal por parto
RELACIONADOS CON LOS CUIDADOS

Ulcera por presin
Quemadura/Contusin
Insuficiencia respiratoria
Complicacin por Inmovilizacin prolongada
RELACIONADOS CON DIAGNOSTICO

Retrasos diagnsticos
Error diagnostico
37,4%
4,89
4,89
2,90
2,75
1,98
1,98
1,68
1,53
1,37
1,37
1,37
1,07
0,92
0,92
0,76
0,76
25,34%
7,63
6,87
2,90
2,60
1,98
25,04
9,31
3,05
1,68
1,37
1,07
0,92
0,92
0,92
0,76
0,76
0,76
0,61
0,31
7,63%
3,66
2,90
0,61
0,46
2,75%
1,53
1,22
17
3. Seleccin y organizacin del equipo de trabajo

Componentes
Reunir a las personas apropiadas para crear un equipo eficaz es el primer paso para el
xito en el proceso del ACR. La principal fuente de soluciones a los problemas de
seguridad del paciente radica en la experiencia del equipo ms que en la recopilacin
masiva de datos y el anlisis de estos datos.
El equipo debe contar con una representacin multidisciplinar, para aportar al anlisis
una variedad de puntos de vista y experiencias y es deseable que en el grupo de
trabajo participe tambin alguna persona involucrada en el suceso que se est
analizando; Los componentes del equipo deben tener una visin y formacin en
instrumentos de mejora de la calidad y una asignacin precisa de tareas, siendo
aconsejable incluir:
Expertos que puedan aportar informacin especfica del caso que est siendo
investigado, ya se trate de un proceso de atencin mdica, del manejo de una
parte del equipo, de los vericuetos de una determinada tarea o de cmo
debera llevarse a cabo un proceso.
Personal de atencin al paciente que tenga experiencia sobre cmo funcionan
las cosas realmente, incluidos los peligros y obstculos que pueden no ser tan
evidentes para los otros. Con frecuencia, son los mejores para avistar las
nuevas amenazas para la seguridad que van surgiendo, sobre todo como
consecuencia de los cambios en los procesos y sistemas de la organizacin.
Directivos y jefes, por su conocimiento operativo
y para la asignacin de
recursos y el apoyo a la implementacin del plan de accin posterior al anlisis.

Representantes de los departamentos de gestin de riesgos y mejora de la
calidad que sean expertos en el proceso RCA y en gestin de dinmicas de
grupo.
18
Se puede hablar de 2 grupos diferenciados en la composicin del equipo de trabajo:

miembros estables del equipo y expertos en contenido:
Entre los miembros estables del equipo, que siempre estn presentes, se
incluyen: jefe de servicio o representante, supervisor de enfermera o
representante, directivo o representante de la institucin y personal de mejora
de la calidad o gestin de riesgos.
Los expertos en contenido se seleccionan despus, en funcin del anlisis que
se vaya a realizar. Entre la representacin se incluye personal mdico, de
enfermera, de farmacia e ingenieros biomdicos. Deben ser ajenos al evento a
analizar.
La coordinacin del grupo, el establecimiento de un calendario realista de reuniones,
la asignacin de tareas, el acuerdo sobre unas normas de confidencialidad, la
redaccin de un informe final, etc. son cuestiones que pueden verse facilitadas por la
designacin en el grupo de un secretario y un coordinador o LIDER.
Se recomienda que el responsable principal del ACR O LIDER sea un miembro
respetable de la organizacin, con experiencia en este campo y con cierta
independencia respecto al suceso a analizar.
CRITERIOS FUNDAMENTALES EN LA SELECCIN
Conocedores de los sistemas y procesos involucrados

Conocedores del ACR
Cmo establecer el tono adecuado en una reunin?
Se recomienda que la reunin se inicie con una argumentacin inicial del lder del
equipo para crear una atmsfera que favorezca una discusin abierta.
Se debe poner el nfasis en que el objetivo del encuentro es descubrir los problemas
del sistema y no el de establecer ningn tipo de culpabilidad individual. Es
fundamental trabajar con ilusin y visin de mejora.
En la argumentacin inicial se debe acentuar que todos los asuntos que se discutan
sern tratados de forma confidencial y se debe animar a todos a participar y ofrecer su
opinin sincera, sin miedo a las repercusiones.
CONFIDENCILIDAD + PARTICIPACIN+ NO CULPABILIZAR

Estas declaraciones al principio de la reunin sirven para crear una atmsfera de
confianza y respeto, as como la sensacin de que este es un lugar seguro donde
hablar.
19
Otros miembros del equipo implicados en la supervisin del proceso de anlisis ACR,
como los de mejora de la calidad y gestin de riesgos, tendrn tambin un importante
papel en el mantenimiento de este tono durante la reunin.
Adems es necesario orientar a los profesionales sobre la informacin que se necesita
y como analizarla, lo que supone un esfuerzo, compromiso y dedicacin por parte de
los profesionales y de la institucin.
Los miembros del equipo llevarn a la mesa de reuniones sus propios intereses y las
preocupaciones que les ataen directamente a ellos y a su rea de trabajo. Hay que
tomar conciencia de este hecho y controlarlo durante el proceso ACR. Al buscar las
causas, puede haber ciertas resistencias a bucear con profundidad en un problema,
por miedo a dar una mala imagen del rea de trabajo o de las habilidades de gestin
propias.
A esto se suma tambin la propia dinmica del grupo y el problema del distinto grado
de poder de las personas sentadas alrededor de la mesa. Ser necesario prestar
atencin al nivel de participacin y asegurarse de que se atrae a la discusin a todos
los miembros del equipo.
Al negociar las soluciones a los problemas de seguridad, pueden producirse reacciones
ante el impacto de estas intervenciones en temas como presupuesto, personal,
prctica clnica, sobre todo si se hace necesario cambiar los comportamientos y la
cultura laboral, o desplazar la responsabilidad y el control. La funcin del lder es
mantener el equilibrio entre estas preocupaciones e intereses encontrados, y saber
cundo ha llegado el momento de ponerlos en cuestin. Puede ser necesario animar al
equipo a explorar soluciones y trazar estrategias novedosas. Es esencial que se
mantenga la mxima objetividad posible para impedir que los prejuicios personales
dominen el proceso.
Objetivos del grupo

1. TRABAJAR EN EQUIPO
2. GARANTIZAR UN TRABAJO RIGUROSO Y FIABLE
20
Aunque puede haber algunas variaciones en el modo en que se lleva a cabo en la

prctica el ACR, la JCAHO fija algunos parmetros bsicos que todos los componentes
del grupo de trabajo tienen que tener claro:
Para que sea aceptable, el anlisis debe centrarse en los sistemas y procesos, y
no en el rendimiento individual.
Hay que investigar todas las reas correspondientes al tipo de incidente de que
se trate.
Se deben identificar las causas prximas en los procesos clnicos y a
continuacin, sus factores contribuyentes y llegar a sus causa raz. Para ello, se
debe profundizar en la investigacin hasta desvelar todas las posibles causas
raz del problema a travs de la repeticin de la pregunta por qu? para
determinar el lugar donde se puede reducir el riego si se aplica un nuevo
diseo.
Es fundamental conocer los puntos de riesgo y su posible participacin en este
tipo de evento.
El propsito del anlisis debe ser identificar las mejoras del sistema y procesos
que reduciran el riesgo de que se repita.
Si trabajamos con un objetivo comn, elevndonos por encima

de nuestras individualidades, unificamos criterios y superamos
diferencias, habremos aprendido a trabajar en equipo.
Gastn Arriagada Rodrguez *
4. Descripcin del evento y sus causas: mapa de los hechos.
Identificacin de problemas
Podramos resumir esta fase en 2 puntos:
La tarea de preguntar a los empleados, estudiar la

documentacin y resumir lo sucedido.
Identificar los problemas.
21
Se debe recoger y analizar gran cantidad de informacin y posteriormente seleccionar

la mas relevante. La informacin que se necesita debe provenir de:
La documentacin clnica: historia clnica y sus documentos.
Los protocolos, vas clnicas y reglamentos de funcionamiento.
Las personas de la unidad o servicio clnico donde ocurri el incidente e incluso
de los propios paciente y sus familiares. Por tanto se trata no solo de recopilar
datos de la documentacin, sino de obtener informacin a travs de
entrevistas.
Otra categora recomendada es el anlisis de las herramientas utilizadas y los
equipos ( material), ya que las investigaciones indican que, aunque se trate de
la ms sencilla de las tareas, sta puede ser proclive a errores cuando se realiza
con herramientas mal diseadas.
Resulta de gran utilidad visitar el lugar donde ocurri el suceso para poder observar
factores del entorno fsico, el estado de los equipos y el funcionamiento diario,
recomendando que la visita se realice en las mismas circunstancias en las que se
produjo el suceso ( con saturacin de pacientes, de noche, etc.) y as al intentar
reconstruir lo sucedido se puede comprender mejor el desarrollo del suceso.
Informacin imprescindible
La informacin que nunca debe faltar en un ACR:
Cuando ocurri el proceso: fecha, da de la semana, hora.
Lugar donde sucedi.
Acceso a la informacin medica (historia del paciente) .
Caractersticas del paciente, gravedad, comorbilidad, personalidad, grado de
autonoma (comunicacin, movilidad,) y factores educativos y sociales, etc.
Continuaremos recabando la siguiente informacin:

Definir las fases del proceso , cmo se realiz y en que fase ocurri el suceso
adverso.
Servicios o reas involucrados: servicios clnicos, Anestesia, Quirfano,
Radiologa, Urgencias, Mantenimiento, Admisin.
Factores humanos del personal involucrado, importantes para el suceso: fatiga,
estrs, salud fsica y psquica. etc.
Factores relacionados con la organizacin que influyeron en el suceso
directamente. Asignacin precisa de tareas. Existencia de normativas y
22
protocolos de actuacin. Es, adems, importante valorar si dichas normativas

son conocidas por los involucrados, si estn difundidas, si estn accesibles y si
cumplen unos requisitos mnimos de calidad y actualizacin.
Grado de competencia y cualificacin del personal involucrado para realizar las
tareas: experiencia, conocimientos, habilidades, etc. Se investigara sobre la
formacin continuada e intentremos responder a la pregunta de Hay
personas no entrenadas?
Ratios de personal. Se investigara sobre la sobrecarga de trabajo y la turnicidad.
Se explicara cualquier variacin en la ratio de personal, as como como se
cubren las contingencias, vacaciones, etc.
Si existieron o no factores externos no controlables : apagones de energa, etc.
Listado de los equipos utilizados y verificacin de su funcionamiento.
Grado de comunicacin tanto verbal como escrita entre el personal involucrado
en los cuidados ( mdicos, enfermera, celadores, etc.) . Buscaremos problemas
con la terminologa, abreviaturas o si la comunicacin fue entendida.
1. Comunicacin verbal entre:
o estamentos profesionales (personal mdico, de enfermera, servicios de
mantenimiento, personal auxiliar, administrativos,etc).
o entre departamentos y unidades.
o entre niveles asistenciales.
o entre los distintos niveles jerrquicos (jefes de servicio con facultativos
y con residentes, supervisoras con personal de enfermera y
auxiliar,etc).
2. Comunicacin escrita: legibilidad, abreviaturas, smbolos, disponibilidad,
volumen de la informacin,etc.
Buscaremos si existe o no evaluacin de riesgos ambientales y si el medio fsico

donde se realiza el proceso es adecuado en cuanto a espacio, intimidad,
seguridad, acceso, comodidad, ergonoma, ruido etc.
Contexto institucional:
o
o
o
o
Capacidad organizativa.
Restricciones econmicas.
Satisfaccin del personal,
Clima laboral, motivacin, cultura de la seguridad,etc.
23
La entrevista
La entrevista es una herramienta que ayuda a identificar factores que han contribuido
a la aparicin de un incidente y permite que los miembros del personal puedan
colaborar en la investigacin y anlisis. Tiene como objetivo ayudar a conocer que
sucedi y por qu. Las personas entrevistadas deben describir lo que sucedi, que
estaban haciendo o dejaron de hacer, y como se explican ellos lo que ocurri y por
qu. Por tanto siempre hay que tener presente que se trata de informacin subjetiva.
Se entrevista a todo el personal que ha participado de alguna manera en el suceso,
para revisar los diagramas, comprobar su exactitud y aportar informacin contextual
adicional. Esta reunin la dirige el lder o persona designada para esta tarea. Se invita a
los participantes a hacer propuestas de mejora. Se agradece a los participantes su
colaboracin y se explica el enfoque que se le dar al resto del proceso del ACR. En
general, las personas partcipes de lo ocurrido no forman parte del equipo investigador
del ACR, a menos que sean los nicos expertos de contenido disponibles. Esta manera
de abordar el proceso permite incrementar el nivel de objetividad y crtica en el
anlisis.
Las caractersticas principales de una entrevista son:
1. Debe realizarse desde un punto de vista de apoyo y comprensin, sin emplear
juicios de valor y confrontaciones. Esto solo llevara a la desmoralizacin y
actitudes defensivas que nos dificultaran el conocer las causas reales de los
incidentes.
2. El equipo investigador determina a quien entrevista y donde. La entrevista
debe ser privada y a ser posible llevarse a cabo fuera del lugar de trabajo y de
forma ideal fuera del ambiente laboral.
3. Es preferible la presencia de 2 entrevistadores para no perder informacin o
datos relevantes.
4. El entrevistado puede estar acompaado de un colega o amigo si es su deseo.
FASES DE LA ENTREVISTA
1. Se pregunta por lo ocurrido a las personas directamente implicadas en el
incidente, para establecer la cronologa de los hechos de acuerdo a la visin del
personal involucrado.
El primer paso en el proceso de investigacin comporta la averiguacin de los
hechos para establecer los detalles exactos y la cronologa del incidente, incluidos
los mrgenes temporales.
24
2. Identificar con una mirada retrospectiva del proceso, todas las acciones u
omisiones realizadas por el personal involucrado y otros vacos en el proceso
clnico para identificar los puntos crticos en la cadena de hechos que
condujeron a un resultado adverso, sin identificar si existen responsables o no.
El resumen de este segundo paso de la entrevista es la identificacin de los
problemas, preguntando al personal cuales son los principales problemas
relacionados con la asistencia que ellos ven.
3. Identificar los factores contribuyentes. En esta fase se realizaran preguntas
especificas para cada problema incluyendo preguntas relacionadas con los
factores del paciente, las tareas a realizar, la posibilidad de existir factores
individuales o de equipo y preguntas especificas sobre el contexto o situacin
donde apareci cada problema.
Si se identifica claramente un factor contribuyente, el tipo de pregunta
necesaria seria del tipo: Fue este factor especifico el que influyo en esta
ocasin o Vd. lo relaciona mas con un problema general de la unidad?
4. Cierre de la entrevista. Un entrevista completa debera durar entre 20-30
minutos. Para terminar la entrevista debemos preguntar al personal
involucrado si ellos tienen otros comentarios o preguntas que hacer respecto al
incidente que se esta analizando.
Mapa de los hechos

Despus de recopilar la informacin, el grupo debe reunirse para describir la cadena
de acontecimientos que lo causaron. Como hemos visto se recomienda que la revisin
se realice conjuntamente entre el responsable del anlisis causa raz y el personal
involucrado en el incidente, para que de este modo todos puedan relatar la sucesin
cronolgica y exponer su punto de vista sobre los factores causales.
Tras la recogida de informacin, se procede a cartografiar la misma, de manera que se
pueda tener una visin de conjunto. Para ello es necesario conocer la secuencia de los
hechos acaecidos a lo largo del tiempo.
Como indicbamos en la leccin 1, el equipo investigador debe realizar un diagrama de
flujo ( etapas) del proceso o un mapa cronolgico con todas sus etapas y ver como se
realiz y cuando ocurri exactamente el incidente. En este mapa deben estar
identificados los problemas y puntos de riesgo relacionados con el proceso y su
contribucin al suceso adverso. Conviene reconstruir los hechos mas relevantes desde
el error hasta la produccin del evento adverso final.
El mapa de hechos pretende reconstruir los hechos ms relevantes en el proceso de
atencin al paciente hasta el efecto adverso final.
25
En esta fase se pueden utilizar las siguientes herramientas:
Cronologa narrativa y tabla cronolgica: la narracin cronolgica es

siempre necesario realizarla. La revisin de los registros mdicos y las
entrevistas muestran como se desarrollaron los eventos y las dificultades de
los que estuvieron involucrados.
Lnea de tiempo: los datos sobre el incidente permiten a los investigadores
descubrir en cualquier parte del proceso donde y cuando ocurrieron los
problemas.
Tabla persona-tiempo: permite conocer los movimientos que hicieron los
involucrados antes, durante y despus del incidente.
TABLA DE NARRACI N
CRONOLOGI CA
Fecha
hora
Fecha
hora
Fecha
Hora
Qu ocurri ?
Qu se hizo bien y
funcion
adecuadamente?
Qu no se hizo
bien o fall ?
Informaci n
complementaria
26
LI NEA DE TI EMPO
HECHO1---------- HECHO 2---------- HECHO 3-------- EA

(da/hora)
(da/hora)
(da/hora)
(da/hora)
Nota 1
TABLA DE OCUPACI N PERSONA

- TI EMPO
Involucrados
Fecha
hora
Fecha
hora
Fecha
Hora
Facultativo 1
Enfermera 1
Auxiliar
Administrativo
.
En base a la informacin obtenida, se podr realizar un listado de los problemas o

puntos de riesgo detectados. Esta informacin se puede clasificar en 2 grandes grupos:
Problemas debidos a causas del personal asistencial.
Problemas debidos a causas del sistema.
Con este listado estaremos preparados para pasar a la siguiente fase.
27
Identificacin de problemas
SELECCIN DE LOS PROBLEMAS. TECNICA DEL GRUPO NOMINAL.
Hasta ahora solo tenemos es un conocimiento profundo del evento que se esta
analizando y un listado de los problemas que se han identificado al realizar el mapa de
hechos. Si se identifican un gran numero de problemas, es necesario reducir el
numero, seleccionando los mas importantes para analizarlos cada por separado con
sus respectivos factores contribuyentes y causas raz.
Para esto utilizaremos una tcnica que permita seleccionar que problemas ven a ser
analizados. Para ello seleccionamos 5 problemas de nuestra lista que por consenso nos
parezcan ms interesantes. Cada miembro del equipo asigna 5 puntos en dependencia
de la importancia (1: menos importante y 5: mas importante). Finalmente se hace un
recuento de los puntos asignados a cada problema y aquellos con ms puntos sern los
que trataremos de analizar.
5. Anlisis de las causas y factores contribuyentes

Introduccin
Una vez reconstruidos los hechos e identificados os problemas o puntos de riesgo, el
siguiente paso y esencial es analizar los factores contribuyentes y sus causas,
diferenciando entre causas prximas o fallas activas y causas profundas o fallas del
sistema o causas raz, origen de las primeras. Las causas prximas son las que se
relacionan con las personas que realizan el proceso, es decir son acciones u omisiones
realizadas por el personal sanitario, son la mano que aprieta el gatillo. Si bien no hay
que despreciar estas causas prximas, actuando sobre ellas no evitaremos la
reaparicin del evento adverso. Errar es humano y nadie es infalible. Sobre las que hay
que profundizar o escarbar es sobre aquellas ms remotas relacionadas con el
28
entorno de trabajo y el contexto institucional. Si actuamos sobre estas ltimas, si

podremos prevenir la reaparicin del evento adverso, ya que actuando sobre el
sistema establecemos barreras que evitan las fallas del sistema con fuente de errores.
En esta fase son tiles procedimientos clsicos de generacin de ideas como las
tcnicas del grupo nominal, lluvia de ideas, grficos como el diagrama de Ishikawa, y
diagrama en cascada de los por qu? Todas estas herramientas las iremos
conociendo a lo largo de esta leccin.
Una vez establecida la cronologa y definido el alcance, se inicia el proceso de
interrogacin interactiva con la pregunta: "por qu?". Esta pregunta se plantear
todas las veces que sea necesario hasta que haya sido analizada la totalidad de los
aspectos de la investigacin y se hayan identificado todos los factores causales. Las
investigaciones revelan que rara vez se trata de una causa nica. Lo normal es que el
accidente se explique por la convergencia de varias causas. Adems, aunque la causa
directa apunte normalmente al error humano, los factores que ms contribuyen a que
ste se produzca estn fuera del control del individuo. Una de las reglas de la
causalidad es: Por cada error humano que se produce en la cadena causal, se debe
encontrar la correspondiente causa.
Por ello, el enfoque del ACR busca, en primer lugar, identificar las causas inmediatas
de los fallos en los procesos y, a continuacin, profundizar en los procesos
organizativos para investigar las causas raz, que normalmente estn en el factor
condicionante o latente.
Por ejemplo, un incidente con daos relacionado con una realizacin de traqueotoma
vital en un servicio de urgencias puede mostrar en un primer momento que la causa
directa o prxima est en un error del medico y en su grado de habilidad. Sin embargo,
una investigacin posterior podra revelar que son varias las causas, como:
Material inadecuado o sin instrucciones de uso correspondiente.
La formacin proporcionada: no se han incluido todos los profesionales mdicos
que podran utilizar el dispositivo de realizacin de traqueotoma urgente.
La formacin para mantener el nivel de competencia clnica sobre un
procedimiento relacionado con una tcnica con baja frecuencia de uso y nivel
elevado de riesgo son deficientes.
29
Factores contribuyentes
Relacionados
con las tareas
Relacionados
con ambiente
de trabajo
Relacionados
con la
comunicacin
Relacionados
con la
organizacin
Factores
Contribuyente
Relacionados
con los
recursos
Relacionados
con el
personal
sanitario
Relacionados
con la
formacin
Relacionados
con el equipo
Relacionados
con el propio
paciente
La NPSA habla de 2 tipos de factores contribuyentes:
FACTORES INFLUYENTES: Un factor influyente es algo que influye en la

ocurrencia o el resultado de un evento adverso. En general el evento adverso
habra sucedido en cualquier caso, y la eliminacin de la influencia puede no
prevenir la ocurrencia del evento; pero generalmente mejorar la seguridad del
sistema.
FACTORES CAUSANTES: Un factor causante es algo que provoca directamente el
evento adverso. La eliminacin de estos factores conllevar bien la
desaparicin del evento adverso o la reduccin de posibilidades de ocurrencia
en el futuro. Los factores causales suelen estar ntimamente ligados al evento
adverso estudiado. Hay numerosas formas de organizar la informacin de los
factores identificados en este paso del anlisis de incidentes (diagramas de
Espina de Pez y representaciones tabulares) para ayudar en este proceso.
30
La JCAHO recomienda:
NIVEL DE ANALISIS
Por qu ha sucedido?
PREGUNTAS
Sobre Recursos Humanos
Cualificacin
Competencia
Dotacin
Supervisin
Formacin
Sobre gestin del entorno
Medio fsico
Identificacin de riesgos
Plan ante emergencias
Sobre cultura organizativa
Liderazgo
Preocupacin sobre
reduccin de riesgos
Sobre comunicacin e
informacin
Barreras
Prioridad en prevencin de
eventos adversos
Disponibilidad de
informacin
Sobre factores
incontrolados
Posibilidad de control
Sobre equipamiento
Funcionamiento de
equipos
Esto es un resumen de la parrilla de anlisis de causas raz recomendado por la JCAHO.
31
ESQUEMA DE CLASIFICACIN DE LOS FACTORES CONTRIBUYENTES

National Patient Safety Agency (NPSA) National Health Service (NHS) Reino Unido
A LA HORA DE ASIGNAR UNA CAUSA EN EL ANLISIS MODAL DE FALLOS, DEBERA
CODIFICARSE SEGN LAS TABLAS QUE SE ENCUENTRAN A CONTINUACIN
FP FACTORES DE PACIENTE: Incluyen aqullos aspectos que son especficos de cada
paciente (edad, idioma, complejidad de la enfermedad, etc.), o pacientes involucrados
en el evento adverso. A menudo, al igual que los factores individuales, se agrupan con
factores sociales y culturales.
FI FACTORES INDIVIDUALES: Son los aspectos nicos y especficos de cada persona
involucrada en el evento adverso. Incluyen aspectos psicolgicos, familiares, relaciones
laborales y muchos ms.
FT FACTORES DE TAREA: Son aqullos que ayuda y apoyan el desarrollo seguro y
efectivo de las funciones relacionadas con los procesos sanitarios. Por ejemplo:
existencia o no de protocolos, documentos de procedimientos (actualizados o no,
comprensibles o no), etc.
FC FACTORES DE COMUNICACIN: Aspectos relacionados con cualquier aspecto de la
comunicacin (oral, escrita o no-verbal) que afecte a la realizacin de las tareas o al
desempeo de las funciones, tanto entre los diferentes profesionales implicados y con
el propio paciente y familiares: informacin confusa, tarda, etc.
FSE FACTORES SOCIALES Y DE EQUIPO: Principalmente son aspectos relacionados con

los distintos tipos de formas de direccin. Sin embargo, la forma de gestionar, las
estructuras tradicionales de jerarqua y la falta de respeto por los miembros con
menos experiencia del equipo, pueden afectar significativamente a la cohesin del
equipo.
FFE FACTORES DE FORMACIN Y ENTRENAMIENTO: La disponibilidad y calidad de los
programas formativos a disposicin del personal pueden afectar directamente a su
competencia y al desarrollo de sus funciones bajo condicione s de presin y
situaciones de emergencia. La efectividad de la formacin como un mtodo de mejora
de la seguridad puede verse tambin afectada por los contenidos, la forma en que se
imparta, la forma en que se evalan las habilidades adquiridas, el seguimiento y las
actualizaciones. En resumen, aspectos que valoren la competencia profesional,
programas de formacin continuada, etc.
FER FACTORES DE EQUIPAMIENTO Y RECURSOS: En el contexto de la sanidad es

esencial poder fiarse del correcto funcionamiento de los equipos que van a
proporcionar cuidados a los pacientes. Considerando como recursos tanto el personal
bien entrenado, como dinero para permitir la implantacin de programas de
formacin, la compra de nuevo equipamiento, etc. Afecta directamente al desempeo
y a la propensin al error. Ejemplos: mantenimiento y almacenamiento del material,
idoneidad del material y equipamiento y el conocimiento de su uso, distribucin del
32
personal, etc.
CT CONDICIONES DE TRABAJO: Son todos aqullos factores que afectan a la capacidad
de trabajar en condiciones ptimas en el puesto de trabajo. Ej.: Condiciones de calor
incmodo, iluminacin deficiente, ruido de los equipos, de obras, demasiada gente.
Analizar si hubo distracciones, interrupciones, temperatura, luz, ruido, espacio de
trabajo, etc.
FOE FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATGICOS: Son factores, bien adquiridos, o bien

propios de la organizacin. Pueden permanecer latentes o no ser reconocidos como
importantes debido a otros tipos de presin tales como objetivos de actuacin
externos. La agrupacin de los factores contribuyentes en un sistema de clasificacin
es importante por numerosas razones. Primeramente proporciona un marco para el
anlisis y un nivel de consistencia que de otra forma sera difcil de encontrar. En
segundo lugar, el uso de un marco estandarizado proporciona la oportunidad de
recoger y agrupar datos dispersos de una manera consistente. Estos pueden ser luego
analizados tanto a nivel micro como macro, para identificar los aspectos que han de
ser tenidos en cuenta en el trabajo de mejora y para proporcionar las soluciones
previstas para mejorar la seguridad del paciente. Por Ej.: si un aspecto recurrente en su
Sistema de Incidentes en la Seguridad del Paciente es fracaso en el seguimiento de
los procedimientos/protocolos porque estn desfasados, o lejos de los procesos y las
prcticas actuales como organizacin debe saber que existe un aspecto de gestin
organizativo que necesita ser arreglado.
Para cada uno de los factores contributivos identificados ser necesario considerar si el
aspecto es causante o influyente.
Causas raz
Las causas raz ms comnmente implicadas en la aparicin de eventos adversos son
las siguientes:
Fallos en la comunicacin efectiva entre departamentos, unidades, estamentos,
Niveles jerrquicos, equipos de trabajo
Fallos en la organizacin: turnicidad excesiva, falta de asignacin precisa de
tareas, etc.
Insuficiente informacin disponible.
Problemas de continuidad asistencial.
Escasa estandarizacin de procedimientos.
Falta de entrenamiento o habilidades en determinados procedimientos.
Instalaciones y recursos obsoletos.
Insuficiente automatizacin de procesos de control de pacientes.
Fallos en la evaluacin del paciente.
33
Buscar las causas raz es escarbar en el problema. Lo difcil a veces es saber por donde
empezar a escarbar. Aqu aparecen algunos ejemplos, pero a la hora de realizar el
anlisis de las causas raz me parece imprescindible por su gran utilidad apoyarnos en
la adaptacin realizada por Pedro Ruiz-Lpez: adaptacin de la JCAHO.
Por donde escarbar

Comunicacin:
Relaciones personales y profesionales
Flujos de informacin
Poltica y cultura informacin
Barreras
Equipos y recursos:
Diseo a prueba d errores
Especificaciones e instrucciones
Controles de seguridad
Normas y procedimientos
Disponibilidad
Actualizacin
Conocimiento
Evaluacin
Etapas y herramientas para el anlisis

Como apuntbamos en lecciones anteriores la
herramientas:
JCAHO propone las siguientes
1. Para proponer causas y factores :

Lluvia de ideas
Tcnica de grupo nominal
2. Para identificar causas:
34
Espina de pescado ( diagrama causa-efecto de ISHIKAWA): es la

herramienta mas empleada en el ACR.
Cinco por qus
Anlisis de barreras ( OPCIONAL)
1. Determinar los factores contribuyentes. Braimstorming o lluvia de ideas.
En esta etapa el grupo comienza generando ideas respecto a los factores que han
contribuido (factores de equipamiento, factores organizativos, etc.) a que se
genere el evento adverso que esta siendo analizado. El grupo se centrara
fundamentalmente en fallas del sistema ms que en fallas activas por accin u
omisin del personal implicado. Para ello nos ayudaremos de los factores
propuestos por la JCAHO o NPSA en el apartado 2 de esta leccin.
Estas ideas se pueden generar de forma oral o escrita (mantiene el anonimato)
en un ambiente relajado, sin censura y con total libertad.
Una vez que hemos realizado este primer paso se pasara a revisar todas las
aportaciones clarificando cualquier duda que pueda surgir. Finalmente se
agruparan en factores contribuyentes segn el modelo que hayamos escogido
(NPSA o JCAHO).
35
2. Bsqueda y representacin de causas para cada factor que ha contribuido a

un problema. Diagrama de Ishikawa o espina de pescado y los 5 por qus.
Una vez que disponemos de nuestro listado de factores contribuyentes
buscaremos causas para cada factor. Una forma grafica y popular de representar
grficamente que factores han contribuido al problema y las causas atribuidas a
cada factor es el diagrama de Ishikawa o espina de pescado.
En las espinas principales colocaramos pues los factores contribuyentes que
hallamos acordado y en cada espina menor sus causas.
Para buscar estas causas de forma profunda y consensuarlas el grupo puede
utilizar 2 herramientas muy tiles como son:
De nuevo el brainstorming y tcnica del grupo nominal.

Los 5 por qus
Los 5 por qus es una tcnica en la que se adopta una actitud cuestionadora que no
acepta solo una primera respuesta sino que tras definir de forma simplificada el
problema se cuestiona cada causa con un porque, hasta un mnimo de 5 veces y as
llegar a la causa raz.
36
3. Anlisis de barreras.
Finalmente y como fase final de esta etapa se puede realizar el anlisis de barreras que
son las medidas de control existentes para prevenir errores. Estas barreras pueden ser
humanas, administrativas, etc. Esta fase se trata de revisar estas barreras que
debieron haber frenado el problema o mitigado su impacto y no lo han hecho.
Lo primero que haremos ser un listado de estas barreras para el problema que
estamos analizando. Despus se proceder a analizar cada barrera por separado.
Evaluaremos si la barrera existe realmente o no. Si existe, analizaremos si hubo fallo o
no y por qu fallaron. Si hubo fallo habr que determinar si fue un factor causal del
problema o resultante.
Este anlisis de barreras es opcional en el ACR, pero resulta de gran utilidad a la hora
de valorar el problema en su globalidad y proponer soluciones, que es el objetivo
principal y final del ACR, y objeto de la prxima leccin.
Para terminar pues resumiramos esta fase o etapa como el anlisis de los factores
contribuyentes a un problema y la determinacin de todas sus causas hasta llegar a las
causas raz. El resumen de esta fase es la realizacin de una diagrama causa raz o
diagrama de Ishikawa.
37
6. Desarrollo de soluciones y plan de accin
Concdeme coraje para cambiar las cosas

que debo modificar, serenidad para aceptar
lo que no puedo cambiar y sabidura para
diferenciar unas de otras
Planes de accin o de control
Tras la realizacin del anlisis competo del suceso centinela o incidente, llegamos a la
ltima etapa del estudio y en principio la mas importante, ya que si no la realizamos
bien, solo habremos diagnosticado problemas y errores pero no buscado la forma de
corregirlos para mejorar que no vuelvan a causar dao.
El objetivo final del ACR es aplicar las medidas necesarias para conseguir que el efecto
adverso no vuelva a producirse o que disminuya su probabilidad y que en caso de
ocurrir sus consecuencias o impacto sean lo menos graves posibles. Estas medidas
deben de concretarse en un plan de control o plan de accin.
Una vez que el equipo ha identificado las causas subyacentes, el paso siguiente
consiste en desarrollar un plan de accin.
Esta etapa implica desarrollar soluciones, implementarlas y evaluarlas. Resulta til, que
personal involucrado en un evento adverso pueda cooperar en el desarrollo de
estrategias y desarrollo de soluciones, ya que es capaz de identificar que fue mal
hecho y por qu.
El sistema siempre presenta deficiencias obvias que apuntan a soluciones obvias, pero
de la misma manera que encontramos diversas causas que explican un fallo, tambin
existen diferentes formas de mejorar y no hay una nica forma de abordar la solucin.
Por ello, es fundamental la seleccin de la estrategia y determinar cules son las
acciones ms razonables y prudentes para abordar un problema.
Puede suceder que una causa directa no sea exclusiva de un incidente sino que se
aplica a otros segmentos de la organizacin, entonces puede que las acciones deban
aplicarse de forma ms generalizada.
38
El plan de accin debe seguir una metodologa sencilla que resumimos a continuacin:
Priorizacin de los factores contribuyentes segn su importancia para
la seguridad.
Lista de acciones de mejora que se pueden realizar frente a los factores
contribuyentes determinados por el equipo investigador.
Justificacin y estudio de viabilidad de las acciones o actividades que se
decida realizar.
Identificar un responsable o responsables en la implementacin de las
acciones y seleccin de un equipo de trabajo (no tiene que ser el mismo
que ha realizado el ACR).
Establecer un cronograma para la implementacin.
Identificar los recursos necesarios.
Evidenciar que se ha terminado el plan a travs de la firma de un
documento formal.
Establecer la fecha para evaluar la efectividad del plan de accin:
indicadores de evaluacin y control
Para ser aceptado por la JCAHO, dicho plan debe:
Identificar que cambios se pueden aplicar para reducir el riesgo o justificar la
conveniencia de la no aplicacin de los mismos.
Identificar al responsable de la implementacin de cada una de las acciones de
mejora planificadas, en que momento se deben implementar la acciones
(incluyendo cualquier prueba experimental) y el mtodo para evaluar su
eficacia.
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A continuacin pasamos a describir algunos ejemplos de posibles planes de accin que

nos pueden ayuda y servir de ejemplo al ser fcilmente extrapolables en nuestros
mbitos de trabajo:
PROBLEMAS
ACCIN
ACTIVIDADES
Checklist
Protocolos
Disminuir la
dependencia
Dependencia de la
memoria
Disminuir la
variabilidad
Tareas complejas
Errores de calculo
Simplificar las
tareas y
procesos
Reducir la
necesidad de
calculo
Estandarizacin de
medicacin.
Estandarizacin de
equipos y suministros.
Estandarizacin de
normas.
Reducir el nmero de
pasos.
Reducir el nmero de
opciones.
Disminuir la duracin
de las tareas.
Grficos preimpresos.
Calculadoras.
Clculos automticos.
Comprobaciones doble
ciego.
COMENTARIOS
Minimizan las
variables.
Garantizan
resultados
coherentes.
No deben estorbar el
juicio humano.
Se aumenta la constancia
del rendimiento
La complejidad aumenta la
probabilidad de error
El clculo mental propicia el

error.
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El plan de accin debe explicar de forma clara las estrategias especficas y relevantes
que se vayan a realizar para actuar sobre las causas raz identificadas.
Es especialmente importante presentar el plan de accin a los profesionales mdicos
implicados en el incidente original y conocer su reaccin ante las estrategias
propuestas. Esto aporta una valiosa informacin al equipo de anlisis ACR y pone un
punto final a una difcil situacin de forma constructiva y con sentido.
El ltimo paso en el plan de accin consiste en monitorizar de forma adecuada si la
estrategia ha surtido el efecto que se buscaba y ha sido eficaz para reducir la
incidencia de errores similares. Estas medidas deben incluir un numerador y
denominador y el valor a alcanzar sobre un estndar. En los casos en que los
resultados sean difciles de medir puede ser necesario medir los procesos.
Es fundamental evitar crear nuevas vulnerabilidades, ya que si se produce un cambio
en un rea determinada, probablemente dicho cambio tendr repercusin en algn
otro aspecto del sistema, y hemos de asegurarnos que este nuevo cambio no es
negativo.
Informe final y difusin

Finalmente el ACR se finaliza con la realizacin de un informe final que debe
entregarse a las personas involucradas y responsables del centro. Debe ser sencillo y
fcil de leer. No debe contener informacin identificativa de las personas involucradas
en el incidente.
Debe aparecer un resumen del incidente, describir sus consecuencias, la
investigacin, los resultados y las recomendaciones con el plan de accin.
Es fundamental difundir internamente las lecciones aprendidas, as como el plan

diseado para corregir los sistemas y procesos. La difusin interna de la informacin es
esencial, pero tambin lo es la posibilidad de compartir lo aprendido a travs de
publicaciones, presentaciones, notificacin a organismos de acreditacin, etc.
Un punto delicado pero no por ello menos importante es la posibilidad de informar a
los afectados. Aunque no es obligatorio, algunas organizaciones brindan a las familias
la oportunidad de ser informadas acerca de las actuaciones emprendidas para evitar
que este tipo de incidente se produzca en el futuro. Esto puede ayudar a que las
familias pongan un cierre y les aporta el sentimiento de que su prdida o experiencia
sirvi de catalizador de un cambio positivo en la organizacin.
41
Gua de actuacin
1. ANTES DE EMPEZARA TRABAJAR ( la organizacin)
Identificacin del suceso centinela o incidente.
Seleccin del lder y su equipo.
Recoger informacin necesaria para el anlisis.
2. PRIMERA REUNIN.
Presentacin de los miembros del equipo.
Justificacin y objetivos del trabajo.
Repasar de forma sencilla la metodologa del ACR.
Presentar la informacin recogida y garantizar la confidencialidad.
Asignacin de responsabilidades.
Fijar plazos y fecha de la siguiente reunin.
3. SEGUNDA REUNIN.
Presentar con un diagrama de forma detallada la secuencia de los hechos.
Realizar un brainstorming para identificar los factores contribuyentes.
Asignar un responsable/s que desarrollen un diagrama de factores contribuyentes
que prepararan copias para distribuir al resto del equipo la prxima reunin.
Distribuir la tarea de recogida de datos necesarios para continuar el estudio.
Fijar plazos y fecha de la siguiente reunin.
4. TERCERA REUNIN
Presentar el diagrama de factores contribuyentes.
Finalizar el diagrama de factores contribuyentes identificando las causas raz
(brainstorming).
Asignar un responsable que se encargue de preparar y realizar las copias del
diagrama de factores contribuyentes con sus causas raz: espina de pescado.
5. CUARTA REUNIN.
Presentar la espina de pescado.
Plantear una accin correctora para cada causa o factor contribuyente.
Estudiar la factibilidad.
Asignacin del informe final al lder.
6. QUINTA REUNIN
Presentacin del informe final.
Remitir el informe a la comisin de seguridad o unidad de gestin de riesgos.
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Fallo respiratorio postcirugia

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RELACIONADOS CON INFECCIN NOSOCOMAL

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TEMA 5. ANLISIS CAUSA RAZ

3. Seleccin y organizacin del equipo de trabajo

recursos y el apoyo a la implementacin del plan de accin posterior al anlisis.

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Objetivos del grupo

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La tarea de preguntar a los empleados, estudiar la

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Mapa de los hechos

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Cronologa narrativa y tabla cronolgica: la narracin cronolgica es

HECHO1---------- HECHO 2---------- HECHO 3-------- EA

TABLA DE OCUPACI N PERSONA

En base a la informacin obtenida, se podr realizar un listado de los problemas o