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Semergen. 2011;37(6):324327

www.elsevier.es/semergen

SITUACIN CLNICA

Deterioro cognitivo: a propsito de un caso

M.A. Fernndez-Gutirrez a, , J. Bueno-Velasco a ,
naranda c
F. Menrguez-Ib
nez b y S. Rivera Pe
a

Medicina Familiar y Comunitaria, Centro Sanitario de San Javier, Murcia, Espa

na
Enfermera, Hospital Los Arcos, Murcia, Espa
na
c
Medicina de Familia, Centro Sanitario de San Javier, Murcia, Espa
na
b

Recibido el 25 de mayo de 2010; aceptado el 20 de agosto de 2010

Disponible en Internet el 5 de mayo de 2011

PALABRAS CLAVE
Demencia;
Hidrocefalia;
Incontinencia urinaria

KEYWORDS
Dementia;
Hydrocephalus;
Urinary incontinence

Resumen El deterioro cognitivo es una afeccin cada vez ms frecuente en las consultas de
atencin primaria y no en todos se debe a enfermedad de Alzheimer o demencia vascular. Entre
otras posibilidades diagnsticas, la hidrocefalia normotensiva o hidrocefalia crnica del adulto
puede manifestarse de esta forma.
Se presenta a continuacin un caso clnico de hidrocefalia normotensiva, entidad que se
caracteriza por una trada tpica: trastornos de la marcha, demencia e incontinencia urinaria.
Con este caso queremos llamar la atencin sobre un tipo de deterioro cognitivo que puede
ser mejorable si la derivacin ventricular es efectiva.
2010 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.

Cognitive Impairment: a Case Presentation

Abstract Cognitive impairment is becoming increasingly more common in primary care, and
not all is due to Alzheimers disease or Vascular Dementia. Other diagnostic possibilities, such
as normotensive hydrocephalus or chronic adult hydrocephalus also have very similar signs. A
clinical case of normotensive hydrocephalus is presented, a condition that is characterised by
a typical triad: Gait disturbance, dementia and urinary incontinence.
2010 Elsevier Espaa, S.L. and SEMERGEN. All rights reserved.

Introduccin
La hidrocefalia normotensiva o hidrocefalia crnica del
adulto (HCA), descrita en 1965 por Adams y Hakim, es una

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: dra marian81@hotmail.com
(M.A. Fernndez-Gutirrez).

entidad poco conocida, que se maniesta en sus formas

completas por un cuadro de demencia progresiva, alteraciones de la marcha e incontinencia de esfnteres. La trada
no es patognomnica, y tambin puede observarse en la
demencia vascular1 .
La etiologa ms aceptada por diversos autores es una
alteracin en los mecanismos de reabsorcin del LCR,
tanto en los casos secundarios como en los idiopticos. Recientemente Albeck et al2 han demostrado que

1138-3593/$ see front matter 2010 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.semerg.2010.08.008

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Deterioro cognitivo: a propsito de un caso

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la resistencia a la reabsorcin de LCR aumenta con la

edad.
El diagnstico es clnico, con la conrmacin radiolgica. Las caractersticas en la tomografa computarizada
(TC) y en la resonancia magntica (RM) en la hidrocefalia
no obstructiva son: hidrocefalia cuadriventricular, hipodensidad periventricular en la TC o hiperintensidad en el T2 de
la RM: generalmente, representan absorcin transependimaria del LCR (lquido cefalorraqudeo) que habitualmente
desaparecen tras la colocacin de la derivacin, colapso de
los surcos corticales de la convexidad y astas frontales de
aspecto redondeado2 .
El tratamiento consiste en derivacin ventriculoperitoneal. La respuesta a una sola puncin lumbar (PL) (con la
extraccin de 15-30 ml de LCR) o a PL seriadas puede tener
algn valor pronstico3 . EL LCR extrado debe enviarse siempre al laboratorio para realizar los estudios habituales.
El sntoma que tiene mayores probabilidades de mejorar
con la derivacin es la incontinencia; en segundo lugar, los
trastornos de la marcha y, por ltimo, la demencia1 .

Caso clnico
Mujer de 84 a
nos, viuda, autnoma e independiente, con
antecedentes de hipertensin arterial, asma extrnseco
leve, distimia de a
nos de evolucin en tratamiento, degeneracin macular en ojo izquierdo, con alteracin importante
de la visin, espondilolisis con espondiloartrosis, listesis con
protrusin discal L4-L5 y estenosis foraminal, y osteoporosis. Sus hijos acudieron a la consulta porque su madre, en los
ltimos meses, presentaba un deterioro progresivo y generalizado que se manifestaba por dicultad para andar, torpeza,
inestabilidad y cadas frecuentes, falta de concentracin,
olvidos y prdidas de orina.
A la exploracin fsica se observaba una presin arterial
de 130/70 mmHg. No se objetivaron signos de enfermedad
cardiaca ni respiratoria. Neurolgicamente la paciente se
encontraba consciente y algo desorientada temporoespacialmente, bradipsquica.
Mini-Mental Test: 21/30. Exploracin neurolgica normal,
nicamente podamos observar una leve prdida de fuerza
en extremidades inferiores.
Desde nuestra consulta se solicit una analtica, donde
hemograma, bioqumica, perl metablico, perl heptico,
iones, hormonas tiroideas, acido flico, vitamina B12 , coagulacin y orina fueron normales. Se realiz TC cerebral,
que se inform como dilatacin de ventrculos laterales y
tercero, y retraccin de parnquima cerebeloso (gs. 13).
De esta forma se lleg al diagnstico de deterioro cognitivo secundario a una hidrocefalia normotensiva.
Se remiti a la paciente a neurologa, donde se valor
realizar punciones evacuadoras peridicas para evaluar su
ecacia. Se realizaron tres punciones evacuadoras, con
la extraccin de 10 ml aproximadamente en cada una,
con buena respuesta clnica, y se propuso al servicio
de neurociruga la colocacin de una vlvula de derivacin ventriculoperitoneal. Tras la colocacin de esta, la
paciente mejor signicativamente en cuanto a su deterioro
cognitivo, deambulacin e incontinencia, quedando asintomtica. A los 6 meses tras la colocacin de dicha vlvula,
la exploracin neurolgica era normal, persistiendo la leve

Figura 1

TAC cerebral.

Figura 2

TAC cerebral.

debilidad en extremidades inferiores, y la clnica anteriormente mencionada haba desaparecido totalmente.

Discusin
Ante un paciente que presenta un deterioro cognitivo,
es decir, prdida o alteracin de las funciones mentales,
tales como memoria, orientacin, lenguaje, reconocimiento
visual o conducta, que interere con la actividad e interaccin social de la persona afectada, podemos pensar en varias
afecciones; las ms frecuentes son la enfermedad de Alzheimer y sus variantes (50%), la enfermedad cerebrovascular

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M.A. Fernndez-Gutirrez et al
Tabla 1

Tipos de demencia

Trastorno de la
memoria asociado
a la edad
Deterioro cognitivo
leve

Demencia o deterioro
cognitivo
demencial

Figura 3

TAC cerebral.

(20%) y la enfermedad de Parkinson (10%). Por ello, en la

mayora de los casos la demencia es irreversible. Pero hay
muchas otras causas, algunas reversibles, cuyo diagnstico
es importante descartar, como la demencia de la depresin
y las de causas extracerebrales clnicas.
Para precisar la magnitud del deterioro cognitivo y
en funcin de ello conrmar o descartar la presencia
de deterioro, se llevan a cabo exmenes especcos que
cuantican las funciones mentales, denominados examen
neuropsicolgico cuantitativo o examen, pruebas o tests
psicomtricos3 (tabla 1).
Tras descartar otros tipos de demencia, sobre todo por la
rapidez de instauracin de los sntomas (motivo por el que
se descart el trastorno de la memoria asociado a la edad,
la demencia tipo Alzheimer, la demencia mixta y la demencia de la enfermedad de Parkinson), tampoco se observaron
lesiones cerebrovasculares que justicaran una demencia de
tipo vascular, y la paciente no presentaba ningn cuadro
depresivo, por lo que tambin se descart dicha causa de
demencia.
Sobre todo, fueron los hallazgos de la TC, junto con la
rpida instauracin de la trada clsica de Hackim y Adams
(deterioro cognitivo, incontinencia urinaria y alteracin de
la marcha), los que ayudaron al diagnstico.
Con frecuencia se ha utilizado el trmino demencia
para describir el deterioro cognitivo asociado a la HCA, pero
la utilizacin de este trmino no es del todo apropiada.
Muchos enfermos presentan cuadros leves de alteracin
cognitiva que no cumplen con los criterios aceptados de
demencia establecidos en la versin IV del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV).
Los pacientes con HCA presentan un patrn de afeccin
de tipo frontosubcortical, en ausencia de sntomas corticales, como afasia, apraxia o agnosia. La deteccin de este
patrn y la ausencia de los sntomas corticales mencionados nos van a permitir diferenciar esta afeccin de otras
demencias neurodegenerativas. No existe actuallmente un
sistema estandarizado para la valoracin de la situacin

Cambios en la memoria de
jacin (olvidos). Propios de la
edad
Deterioro en la memoria, pero
no suciente para considerarlo
propio de demencia, porque
las funciones cognitivas
globales se preservan
Enfermedad de Alzheimer (el
50% de los casos): deterioro
cortical. Comienza tpicamente
por alteracin de la memoria
reciente, a lo que sigue
desorientacin temporal,
espacial, apraxia y agnosia
Demencia vascular:
manifestaciones corticales
(cognitivas) y subcorticales
(lentitud psicomotriz, junto
con paresias, trastornos de la
marcha, sndrome suprabulbar,
etc., propios de la ECV). Hay
lesiones y cambios
cerebrovasculares
Demencia mixta: deterioro de
tipo Alzheimer, pero tambin
signos y sntomas
cerebrovasculares que pueden
contribuir a su deterioro
Demencia de la enfermedad de
Parkinson: suele establecerse
una vez diagnosticadas las
manifestaciones motoras de la
enfermedad. El trastorno
cognitivo es subcortical,
tpicamente con gran aumento
en las latencias (lentitud
psicomotriz), aunque
nalmente las respuestas a las
pruebas cognitivas sean
correctas
Demencia de la depresin
(seudodemencia) (20% de los
casos): reversible con
antidepresivos.

basal de estos pacientes y la cuanticacin de sus cambios

despus del tratamiento quirrgico. Tampoco hay consenso
respecto al momento ptimo para realizar dicha valoracin.
El momento idneo para la valoracin posquirrgica sera
entre los 6 y 12 meses despus de la intervencin4 .
El tratamiento clsico de la HCA supone la implantacin
de una derivacin de LCR ventriculoperitoneal o, en casos
muy concretos, ventriculoauricular. Algunos autores han
indicado que las derivaciones lumboperitoneales podran ser
una alternativa en el tratamiento de la HCA. Sin embargo, las
derivaciones lumboperitoneales no previenen la aparicin
de colecciones subdurales, suelen asociarse a un elevado
porcentaje de disfunciones a largo plazo y pueden causar

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Deterioro cognitivo: a propsito de un caso

una herniacin secundaria de las amgdalas del cerebelo
(Chiari secundario)5 .

Bibliografa
1. Sales Llopis J, Abarca Olivas J. Hidrocefalia crnica del adulto
(hidrocefalia normotensiva?). 2006.
2. Poca MA, Sahuquillo J, Matar M. Actualizaciones en el diagnstico y tratamiento de la hidrocefalia normotensiva
(hidrocefalia crnica del adulto). Neurologia. 2001;16:35369.

327
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crnica
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