Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Daniela Leca
Mihnea Hurmuzache
BOLI
INFECIOASE
DIAGNOSTIC I TRATAMENT
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorilor i Editurii Gr.T. Popa" Iai. Nici o parte
din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv
fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorilor sau a editurii.
CUPRINS
Cuvnt nainte ........................................................................................................... 5
Capitolul I. Importana actual a bolilor infecioase ........................................... 7
I.1. Boli infecioase emergente i reemergente ............................................... 7
I.2. Etiopatogenia bolilor infecioase ............................................................ 10
I.3. Diagnosticul bolilor infecioase .............................................................. 18
I.4. Tratamentul bolilor infecioase ............................................................... 20
I.4.1. Principiile terapiei antiinfecioase ............................................. 20
I.4.2. Terapia antibacterian (antibiotice) ........................................... 26
I.4.3. Terapia antiviral ....................................................................... 50
I.4.4. Terapia antifungic .................................................................... 51
Capitolul II. Boli eruptive ..................................................................................... 54
II.1. Rujeola................................................................................................... 54
II.2. Rubeola.................................................................................................. 63
II.3. Varicela ................................................................................................. 68
II.4. Herpes zoster ......................................................................................... 73
II.5. Scarlatina ............................................................................................... 78
Capitolul III. Boli cu poart de intrare respiratorie .......................................... 84
III.1. Infecii ale cilor respiratorii superioare .............................................. 84
III.2. Tusea convulsiv .................................................................................. 91
III.3. Parotidita epidemic (oreionul) ............................................................ 97
III.4. Mononucleoza infecioas.................................................................. 104
III.5. Gripa................................................................................................... 110
III.5.1. Gripa aviar........................................................................... 112
III.6. Difteria ............................................................................................... 117
Capitolul IV. Boli cu poart de intrare digestiv ............................................. 123
IV.1. Boala diareic acut ........................................................................... 123
IV.2. Toxiinfeciile alimentare .................................................................... 132
IV.3. Holera................................................................................................. 136
IV.4. Poliomielita ........................................................................................ 139
IV.5. Infeciile cu enterovirusuri ................................................................. 143
IV.6. Febra tifoid ....................................................................................... 148
IV.7. Botulismul .......................................................................................... 153
IV.8. Trichineloza ....................................................................................... 155
Capitolul V. Infecii cu virusurile hepatitice ..................................................... 159
V.1. Infecia cu virusul hepatitic A ................................................. ........... 159
V.2. Infecia cu virusul hepatitic B ............................................................. 167
V.2.1. Insuficiena hepatic acut (IHA) .......................................... 174
Cuvnt nainte
Capitolul I
IMPORTANA ACTUAL A BOLILOR INFECIOASE
I.1. BOLI INFECIOASE EMERGENTE I REEMERGENTE
Succesele obinute ntr-un secol de lupt mpotriva bolilor infecioase au
dus la o viziune optimist cu privire la prezentul i viitorul lor. Fr a nega acest
fapt, trebuie analizat n mod realist ct adevr exist n aceast afirmaie, pentru a
preciza care este situaia actual a bolilor infecioase. Aceast atitudine realist de
pruden este justificat de situaia actual i tendinele din patologia infecioas,
care departe de a fi disprut, prezint aspecte noi, dificil de tratat i combtut.
Ponderea morbiditii prin bolile infecioase rmne crescut pe glob; de exemplu, n
SUA se apreciaz c aproximativ un sfert din consultaii, aparin bolilor infecioase
i reprezint cam o cincime din internrile n spital. De exemplu, n Frana peste o
jumtate din activitatea medicilor generaliti este consacrat bolilor infecioase.
Mortalitatea prin bolile infecioase continu s reprezinte o problem, mai
ales n anumite zone ale globului: febra galben n America de Sud i Central; a
VII- a pandemie de holer determinat de biotipul El Tor, n special n Africa i
Asia de Sud- Est; malaria n Africa, India. S-au descris noi entiti infecioase ca
sindromul Kawasaki, boala Lyme, sindromul Reye.
Sindromul Kawasaki - sindromul cutaneo-adeno-mucos se caracterizeaz
prin:
- febr de cauz necunoscut cu durat de 5 zile, rebel la tratament cu
antibiotic i antipiretic la care se adaug cel putin 4 din urmtoarele elemente:
a. conjunctivita bilateral nepurulent;
b. afectarea mucoaselor (limba zmeurie);
c. edem i eritem al minilor i picioarelor;
d. exantem polimorf la nivelul trunchiului, urmat de descuamare sacrat
i perineal;
e. adenopatie cervical mai mare de 1,5 cm.
Boala Lyme este o antroponoz cauzat de Borelia burgdorferi, o spirochet
transmis la om de cpuse. Infecia are un caracter sistemic i evolueaz n trei stadii:
1. eritem cronic migrator;
2. diseminare hematogen cu manifestri cutanate, neurologice (radiculit,
meningit), cardiovasculare (endocardit, vasculit), articulare (artrit);
3. manifestri cutanate (acrodermit cronic atrofiant), neurologice
(encefalomielita cronic progresiv, polineuropatia tardiv), articulare
(artrit cronic).
Boli asociate
1. Boala zgrieturii de pisic
2. Ehrlichioza uman monocitar / granulocitar
3. Febra haemoragic - Arabia Saudit
4. Semnificaie incert
5. Sarcom Kaposi
6. Sindrom pulmonar Hantavirus n America de S/N
7. Encefalit
8. Gastrit/ulcer
9. Infecii la pacieni HIV
10. Encefalopatii spongiforme
11. Gastroenterite
12. Infecia HIV/boala SIDA
13. Sindrom sever de detres respiratorie
14. Gripa aviar
Boal asociat
Boala Lyme
Febra hemoragic Denga /oc
Febra hemoragic n Gabon/Congo
Gastroenterit/sdr. hemolitic uremic
Encefalita n Nepal
Leischmaniaza visceral
Febra Haemoragic
Febra Haemoragic
Febra Haemoragic
Encefalita in Italia
Pesta
Febra hemoragic Chikungunya
Helicobacter pylori
Virusurile hepatitice B i C
Herpesvirusul uman 8
Virusul imunodeficienei umane
Papilomavirusul uman
Virusul leucemiei umane cu celule T
Schistosoma haematobium
Afeciune neoplazic
Carcinomul nazofaringian (nedifereniat)
Limfomul Burkitt
Boala limfoproliferativ posttransplant
Limfomul cu celule B
Carcinomul gastric
Limfomul esutului limfoid asociat
mucoasei
Carcinomul hepatocelular
Sarcomul Kaposi
Limfoame
Carcinomul de col uterin
Leucemia cu celule T a adultului
Cancerul de vezic urinar
10
11
12
Genul
Staphylococcus
Stafilococul auriu
Stafilococul coagulo- negativ
(S. Epidermidis, S. Saprophyticus)
Streptococus
Streptococi piogeni(S Beta hemolitic grup A.)
S. agalactiae (S.beta hemolitic grup B)
Streptococi la nivelul cavitatii bucale:
S. salivarius (grup viridans)
S. mutans (grup viridans)
S. sanguinus (grup viridans)
S. pneumoniae (pneumococ)
S. bovis (grup D)
Branhamella catharals
Veillonella parvula
Bacillus antracis
Bacillus cereus
Corynebacterium diphtheriae
Erysipelothrix rhuseppathie
Listeria monpcytogenes
Nocardia (N. asteroides, N. braziliensis)
13
Nonfermentativi
Alti bacili
Gram-negativ
Alte bacterii
Spirochete
Micobacterii
Actinomyces israelii
Clostridium perfringens
Cl. tetani
Cl. botulinum
Cl. difficile
Lactobacillus
Propionibacterium acnes
Eubacterium
Enterobacterii
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Salmonella typhi, para- A, - B, - C
Shigella (S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei)
Klebsiella sp.
Enterobacter sp.
Citrobacter sp.
Serratia sp.
Providencia, Morganella morganii
Yersinia sp.
Aeromonas sp.
Vibrio sp.(V. cholerae, V. parahaemolyticus)
Pseudomonas (Ps. Aeruginosa)
Stenotrophomonas multophila
Acinetobacter(A. baumannii)
Moraxela sp.
Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium,
Capnocytophaga, Eikinella, Kingella(grup HACEK)
Brucella, Pasteurella, Bordetella pertusis, Legionella,
Camphylobacter, Helicobacter, Gardenella vaginalis
Bacteroides sp. (B. fragilis)
Prevotella sp.
Fusobacterium sp. (F. nucleatum, F. neoformans)
Mycoplasme (M. pneumoniae, M.hominis, Ureoplasma
urealyticum)
Specii intracelulare
Chlmydia (trachomatis, psittaci, pneumoniae)
Rikettsia sp. (conorii, prowazeki)
Coxiella burnetti, Bartonella henselae,R. quintana
Treponema sp. (T. palidum,T. pertenue)
Borrelia sp. (B. recurentis, B. burgdorferi)
Leptospira (L. interogans, L. biflexa)
Mycobacterium tuberculosis(B. Koch), My.bovis
My. leprae
Micobacterii atipice(.M. avium, M. kansassi, M.
murinum, M. xenopi)
14
15
Sinteza
Monocite, macrofage,
limfocite, celule epiteliale
Limfocite TH
Limfocite TH
Limfocite T
Monocite, limfocite T,
celule endoteliale
Monocite, macrofage,
limfocite B
Leucocite
Fibroblasti
Principalele funcii
Activarea celulelor T
Limfocite T
Macrofage
Limfocite T
Macrofage, fibroblasti,
celule endoteliale
Macrofage, celule
endoteliale, limfocite T
Macrofage activate,
limfocite T
Aparare antivirala
Apararea celulelor efectoare
Aparare antiviral
Factor de cretere
INF-
TNF-
TNF-
G- CSF
GM- CSF
TGF-
16
17
18
19
20
21
22
23
24
I-ul trimestru
+
+
+
+
Al II-lea trimestru
+
+
+
+
+
+
+
Al III-lea trimestru
+
+
+
+
+
+
25
Clase de antibiotice
Sulfonamide
Beta-lactamine (Penicilina)
Aminoglicozide
Cloramfenicol
Tetracicline
Macrolide/lincosamide/streptogramine
Glicopeptide
Rifamicine
Nitroimidazoli
Quinolone
Trimetoprim
Oxazolidinone
Lipopeptide
26
1. Bectalactamine
1.A. Peniciline
Clasificarea penicilinelor:
Peniciline naturale (Penicilina G i V)
Peniciline rezistente la penicilinaze (Peniciline de grup M)
Aminopeniciline (Grup A)
Peniciline antipseudomonas (carboxipeniciline i acil peniciline)
Peniciline naturale
Mecanism de aciune: inhib sinteza de peptidoglican antrennd liza i
moartea celular.
Mecanisme de rezisten: producerea de beta-lactamaze, diminuarea
permeabilitii parietale i modificarea intei (PBP).
Tabel 1.9. Dozele de peniciline naturale
ANTIBIOTIC
PENICILINA G
DOZE-ADULT/ZI
1-20 mil.UI, im/iv, 4/6/12h
DOZE-COPIL/ZI
50000-200000 UI/kg
PENICILINA V
EXTENCILLINE
(BENZATHINE
PENICILINA G)
50000-100000 UI/kg
600000 UI/15 zile sau
1,2 mil.UI/lun
27
SPECTRUL ANTIMICROBIAN
Streptococcus group A, B, C, D
Str. pneumoniae
Str. viridans
N. meningitidis
C. diphteriae
B. anthracis
Clostridium (excepie C. difficile)
Peptostreptococcus sp
9.
10.
11.
12.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Treponema pallidum
Leptospira
Borrellia
Listeria monocytogenes
9)
10)
11)
12)
INDICAII
Angine, scarlatin
Pneumonie, meningit, sepsis
Endocardit
Sepsis, meningit
Difterie
Antrax
Infecii de pri moi
Diferite infecii cutanate sau
sistemice
Sifilis
Leptospiroz
Boala Lyme
Meningit, sepsis
DOZE-COPIL
50-100 mg/zi
100-200 mg/kg/zi
50-100 mg/kg/zi
28
Reacii adverse:
- hematurie cu albuminurie,
- disfuncie hepatic (oxacilina),
- neutropenie reversibil (nafcilina)
Contraindicaii: perioada tardiv a sarcinii i la nou-nscui (poate precipita
icterul nuclear).
Aminopenicilinele
Tabel 1.12. Dozele aminopenicilinelor
ANTIBIOTIC
AMPICILINA
AMOXICILINA
BACAMPICILINA
METAMPICILINA
PIVAMPICILINA
AMOXICILINA- acid clavulanic
AMPICILINA-sulbactam
DOZE-ADULT
Po: 2-4 g/zi
Im, iv: 4-12 g/zi
Po,im,iv: 1-8 g/zi
0,8-2,4 g/zi
2-12 g/zi
1-3 g/zi
2-3 g/zi
3-4,5 g/zi
DOZE-COPIL
100 mg/zi
100-300 mg/zi
25-200 mg/kg/zi
50-100 mg/kg/zi
50-200 mg/kg/zi
50-100 mg/kg/zi
30-40 mg/kg/zi
30-40 mg/kg/zi
INDICAII
Pneumonie
Meningit
Sepsis
Endocardit
Antrax
Difterie
Leptospiroz
Boala Lyme
Profilaxia
unor
stomatologice
infecii
Ampicilina este inactiv pe speciile de enterobacterii productoare de betalactamaze de clas I: Enterobacter spp, Citrobacter spp, Serratia marcescens,
Morganella morganii.
29
DOZE-ADULT
250 mg/kg/zi
12,4-18,6g/zi
6-15 g/zi
6-15 g/zi
4,5-13,5 g/zi
DOZE-COPIL
75-100 mg/kg/zi
150-300mg/kg/zi
100-300 mg/kg/zi
100-300 mg/kg/zi
100-300 mg/kg/zi
30
ADULT
2 g/zi, iv
3-6 g/zi, iv
1g/zi, im, iv
COPIL
30-60 mg/kg/d
40 mg/kg/d
31
1.D. Cefalosporine
Exist 4 generaii de cefalosporine. Cefalosporinele (antibiotice beta-lactam) sunt
clasificate n generaii, corespunztor proprietilor lor antibacteriene i farmacocinetice.
Cefalosporine de prima generaie:
Tabel 1.19. Dozele de cefalosporine de prima generaie (C1G)
ANTIBIOTIC
CEFAZOLIN
CEFADROXIL
CEFALEXIN
DOZE-ADULT
1-6 g/zi IV, im (la 6-8h)
1-2 g/zi po
1-2g/zi po (la 6 h)
32
DOZE-COPIL
60mg/kg/zi (la 8 h)
30 mg/kg/zi (la 12 h)
25-50 mg/kg/zi (la 6 ore)
SPECTRUL ANTIMICROBIAN
S. pneumoniae
Streptococcus (excepie enterococcus)
Staphylococcus oxa-S
Reacii adverse:
Nefrotoxicitate,
Reacii hematologice: neutropenie, trombocitopenie, test Coombs (+)
Efect Disulfiram-like pentru unele cefalosporine.
Cefalosporine de a 2-a generaie:
Cefalosporinele de a 2-a generaie (C2G) includ molecule cu spectru
antibacterian limitat, dar cu o stabilitate la hidroliza prin beta-lactamaze cu
spectru extins superioar cefalosporinelor de prim generaie.
Tabel 1.21. Dozele de cefalosporine de a 2-a generaie
ANTIBIOTIC
CEFAMANDOL
CEFUROXIM
CEFPROZIL
Cefamicine
CEFOTETAN
CEFOXITIN
DOZE-ADULT
3-6 g/zi
1,5-4,5 g/zi, iv,im
500 mg/zi, po
DOZE-COPIL
50-100 mg/kg/zi
50mg/kg q8h iv, 10-15mg/kg x2 po
10-15mg/kgx2 (max 1 g/zi)
30-60 mg/kg/zi
80-160 mg/kg/zi (la 6h)
INDICAII
Spectrul C1G + :
H. influenzae
N. gonorrhoeae
E. coli, Klebsiella (inconstant sensibile)
Pentru cefoxitin: GN anaerobi (Bacteroides fragilis)
activitate moderat
Otite
Sinuzite
Angine (n caz de eec al
terapiei cu penicilina G sau
recurene)
33
DOZE-ADULT
4 g/zi
3-8 g/zi
3-6 g/zi
2 g/zi(<65ani), 1g/zi (>65ani)
2-12 g/zi
2-6 g/zi
DOZE-COPIL
30-60 mg/kg/zi
50-100 mg/kg/zi
50-100 mg/kg/zi
50-75 mg/kg/zi
30-60 mg/kg q8h
400 mg/zi po
200-400 mg/zi
400 mg/zi
600mg/zi (div 1 sau 2 prize)
INDICAII
C3G parenterale
INFECII SEVERE:
Sepsis
Meningite
Infecii bronhopulmonare
Infecii nosocomiale
Infecii la neutropenici
Antibioprofilaxie n chirurgie
C3G orale:
Infecii ORL recidivante
Infecii bronhopulmonare
recidivante
Infecii urinare
DOZE-ADULT
2-4g/zi, iv
2-4g/zi, iv
34
DOZE-COPIL
150mg/kg/zi (la 8 h)
INDICAII
INFECII SEVERE:
Sepsis
Infecii neuro-meningee
Infecii bronhopulmonare
Infecii nosocomiale
Infecii la neutropenici
Infecii urinare
2. Lincosamide
Tabel 1. 27. Dozele de lincosamide
ANTIBIOTIC
CLINDAMICINA
DOZE-ADULT
0,6-2,4 g/zi, po, im, iv (la 6-8h)
LINCOMICINA
DOZE-COPIL
8-25 mg/kg, po
15-40 mg/kg, parenteral
30-60 mg/kg/d, po
10-20 mg/kg/d, im/iv
Staphylococcus aureus
Streptococcus (excepie Enterococcus)
INDICAII
Mecanism de aciune
Lincosamidele inhib sinteza bacterian prin fixare de subunitatea 50S a
ribozomilor microorganismelor sensibile.
Reacii adverse: Diaree mediat de toxina C. difficile (colita pseudomembranoas sau megacolon toxic).
35
3. Aminoglicozide
Mecanism de aciune
Acioneaz n principal la nivelul ribozomului bacterian, consecina fiind
perturbarea lecturii codului genetic cu inhibarea tuturor etapelor sintezei proteice.
Aminoglicozidele sunt antibiotice rapid bactericide, iar asocierea cu betalactaminele, fluoroquinolonele i antibioticele polipeptidice este sinergic.
Tabel 1.29. Dozele de aminoglicozide
ANTIBIOTIC
1. AMIKACINA
2. DIBEKACINA
3. GENTAMICINA
4. NETILMICINA
5. SISOMICINA
6. TOBRAMICINA
7. KANAMICINA
8. STREPTOMICINA
9. ISEPAMICINA
DOZE-ADULT
15 mg/kg/zi (12-24h)
3 mg/ kg/zi (12-24h)
3 mg/kg/zi (8, 12, 24h)
4-7 mg/ kg/zi (8, 12, 24h)
3 mg/ kg/zi (8, 12, 24h)
3-5 mg/ kg/zi (8, 12, 24h)
15 mg/kg/zi (12h)
0,5-1 g/zi (24h)
15 mg/kg q24h
DOZE-COPIL
15 mg/kg/zi
2-4 mg/kg/zi
6-9 mg/kg/zi
3-5 mg/kg/zi
3 mg/kg/zi
15mg/kg/zi
30-50 mg/kg/zi
-
INDICAII
! N ASOCIERE!
- Infecii urinare
- Endocardita infecioas
- Infecii bronho-pulmonare
- Infecii cu Listeria
- Infecii cu germeni multirezisteni (terapie
de primo intenie)
- Bruceloz
- Tuberculoz
36
diuretice de ans.
4. Ciclinele
Tabel 1.31. Dozele de cicline
ANTIBIOTIC
Prima generaie:
TETRACICLINA
OXITETRACICLINA
ROLITETRACICLINA
A 2-a Generaie:
LIMECICLINA
METACICLINA
A 3- a generaie:
DOXICICLINA
MINOCICLINA
DOZE-ADULT
1-2g/zi (6h), po
1-2g/zi (12h),iv
300mg/zi,im
25-50 mg/kg/zi
10-20 mg/kg/zi
10-15 mg/kg/zi
2-4 mg/kg/zi
2-4 mg/kg/zi
INDICAII
Bruceloz
Infecii bronho-pulmonare cu
Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia
37
Erlichia canis
Mycoplasma pneumoniae
Rickettsiae, Chlamydia
Treponema
Borrelia
Nocardia
Leptospira
Propionibacterium acnes
5. Macrolide
Mecanism de aciune
Macrolidele inhib sinteza proteinelor prin fixare pe subunitatea 50S a
ribozomilor bacterieni.
Tabel 1. 33. Dozele de macrolide
ANTIBIOTIC
14 atomi C:
ERITROMCINA
CLARITROMCINA
DIRITROMICINA
ROXITROMCINA
15 atomi C
Azalide:
AZITROMICINA
16 atomi C:
SPIRAMICINA
JOSAMICINA
SINERGISTINE:
PRISTINAMICINA
VIRGINIAMICINA
DOZE-ADULT
DOZE-COPIL
25-50 mg/kg/zi
300-600 mg/zi
5-8 mg/k/zi
500 mg/zi, po
10 mg/kg/zi
50000 UI/k/zi
30-50 mg/k/zi
3 g/zi, po
3g
50-100 mg/kg
50-100 mg/kg
Reacii adverse:
Anorexie, greuri, vrsturi ( mai rar cu azithromicina/claritromicina)
hepatit colestatic (1/1000 administrri)
alungirea QT/tahicardie ventricular .
Tabel 1.34. Activitatea antibacterian i indicaiile macrolidelor
SPECTRUL ANTIMICROBIAN
AL MACROLIDELOR
Streptococcus A,C,G
Staphylococcus oxa-S
Moraxella catarrhalis
INDICAII
Bronit
Pneumonie atipic
38
Pneumonia cu Legionella
Infecii ale pielii
Infecii digestive (Campylobacter,
Criptosporidium),
Infecii genitale,
Toxoplasmoz (n sarcin)
Angiomatoza bacilar
Pelioza hepatic
Infecii n stomatologie
SINERGISTINE:
Staphylococcus oxa-R
Pneumococ
anaerobi GP
GP=Gram-pozitiv; GN=Gam-negativ
6. Glicopeptide
Tabel 1.35. Dozele de glicopeptide
ANTIBIOTIC
VANCOMCINA
ADULT
1,5-2 g/zi iv (12h)
TEICOPLANIN
ORITAVANCIN
DALBAVANCIN
COPIL
0-30 zile (vrst): 15 mg/kg/zi
> 30 zile:10 mg/kg/zi
3 mg/kg/zi
Spectrul antibacterian
Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA)
Streptococcus pneumoniae penicilino-rezistent (PRP)
Enterococcus
Clostridium difficile
Reacii adverse:
Dureri locale, endoflebit
Eliberare brutal de histamin - risc de oc anafilactic i deces;
red man syndrome (rash generalizat).
39
7. Fenicoli
Cloramfenicol
Mecanism de aciune
Cloramfenicolul inhib sinteza proteic la nivel bacterian. Este bacteriostatic
pentru majoritatea agenilor bacterieni listai n tabelul 1.36, dar este bactericid pentru
cei implicai n meningite: N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae.
Doze:
>28 zile: 12,5-25 mg/kg/zi la 6h;
copii mari i aduli: 50 mg/kg/zi (la 6 ore interval);
copii mari i aduli cu meningit: 100mg/kg/zi (la 6 ore interval).
Tabel 1. 36. Activitatea antibacterian i indicaiile cloramfenicolului
SPECTRUL ANTIMICROBIAN
Coci GP:
S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae
Peptococcus/Peptostreptococcus
Coci GN i cocobacili:
N. gonorrhoeae
Pasteurella multocida
H. influenzae, Brucella spp
Bordetella pertussis
Bacili GP:
Corynebacterium diphteriae
Listeria monocytogenes
Clostridium spp
Propionibacterium acnes
Actinomyces israelii
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Bacili GN:
E. coli,S.typhi,Proteus mirabilis(alte enterobacteriaceae
au sensibilitate variabil)
Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsii
INDICAII
abces cerebral
empiem subdural
meningit
febr tifoid
infecii determinate de
rickettsii, Chlamydii,
Mycoplasme
Reacii adverse
sindromul cenuiu (la nou nscui i prematuri): vrsturi, letargie,
cianoz, hipotensiune, respiraie neregulat - datorit acumulrii de
drog nemetabolizat;
toxicitate hematologic: inhibiie medular reversibil, toxicitate
medular idiosincrazic (frecvent fatal) (dup 3 sptmni reacii
alergice);
reacii de hipersensibilizare: reacii dermatologice;
reacie Herxheimer.
40
8. Quinupristin / Dalfopristin
Quinupristin i dalfopristin sunt derivai din streptograminele pristinamicin I A
i II B i aparin familiei de antibiotice macrolide-lincosamide-streptogramine.
Aceste antibiotice inhib sinteza proteic bacterian prin fixarea ireversibil de
diferite situsuri ale unitii ribosomale 50 S.
Doz: 7,5 mg/kg/zi i.v. (la 8h).
Tabel 1.37. Activitatea antibacterian i indicaiile quinupristin/dalfopristin
SPECTRUL ANTIMICROBIAN AL
QUINUPRISTIN I DALFOPRISTIN
E. faecium
S. aureus (inclusiv MRSA)
S. pneumoniae (inclusiv PRP)
Lactobacillus spp,
Leukonostoc spp
Bacteroides spp
Moraxella
L. monocytogenes
Prevotella
My. pneumoniae
INDICAII
Infecii ale pielii
Pneumonia nosocomial
Infecii urinare
Infecii osteo-articulare
Endocardite
Infecii de cateter
9. Fosfomicina
Fosfomicina este activ pe Staphylococcus (inclusiv pe Staphylococcus
meticilino-rezistent), bacili gram negativ.
Doze: - 8-12 g/zi iv (aduli)
- 100-200 mg/kg/zi (copii).
Reacii adverse: diaree, flebit chimic, hiperNa i hypoK-emia hiperosmolaritate (atenie n insuficiena cardiac/renal).
10. Quinolonele
Exist 3 grupe de quinolone prezentate n tabelul 1.38:
Tabel 1.38. Clasificarea i activitatea antibacterian a quinolonelor
CLASIFICARE BIOLOGIC
A QUINOLONELOR
Grupa I: Spectru limitat
Acid nalidixic
Flumequine
Acid oxolinique
Acid piromedique
Acid pipemidique
Cinoxacine
CLASIFICARE MICROBIOLOGIC
Enterobacteriacee
41
11. Ketolide
Telitromicina nu se mai foloseste n prezent din cauza toxicitii.
Activitatea antibacterian:
Coci Gram pozitiv, inclusiv Streptococcus pyogenes., S.pneumoniae
rezisteni la macrolide, S. aureus,
patogeni Gram negativ: H. influenzae, Moraxella catarrhalis,
Legionella pneumophila,
Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae.
Doza: 800 mg/zi (doz unic/zi).
42
12. Oxazolidinone
Oxazolidinonele aparin unei noi familii de ageni antimicrobieni.
Primul compus introdus n terapie este linezolid, antibiotic bacteriostatic.
Activitatea antibacterian este reprezentat n principal de patogeni bacterieni
Gram pozitiv:
S. aureus meticilino - rezistent (MRSA),
S. epidermidis,
pneumococ penicilino - rezistent (PRP),
enterococ vanco- rezistent (VRE),
tulpini de enterococ vanco - intermediare (VISA).
Indicaii:
pneumonia comunitar i nosocomial
infecii ale pielii
alte infecii cu germeni Gram pozitiv - rezisteni.
Doze: 600 mg x 2 / zi, sau 25 mg/kg/zi.
Excreie: hepatic 70% + renal 30%.
Reacii adverse: Linezolid este n general bine tolerat. Cele mai frecvente
reacii adverse implic tractul gastrointestinal: greuri, diaree, decolorarea limbii,
candidoz oral; rar- trombocitopenie, diaree determinat de C. difficile.
43
ACTIVITATE ANTIMICROBIAN
Organisme Gram - pozitiv (S. aureus, S.
pneumoniae, S. pyogenes, Enterococcus
fecalis, Corynebacterium diphteriae, Listeria
monocytogenes, Bacillus antracis)
Organisme Gram - negativ (E. coli, Klebsiella,
Salmonella, Serratia, Shigella, H. influenzae,
N. meningitidis)
Alte: Chlamydia trachomatis, Nocardia
asteroides.
15. Lipopeptide
Daptomicina este primul antibiotic aparinnd unei noi clase de antibiotice,
lipopeptidele ciclice.
Mecanism de aciune: partea lipofilic se inser n membrana celular
bacterian i determin formarea unor canale ce faciliteaz efluxul ionilor de
potasiu ducnd n final la depolarizarea membranei celulare cu inhibiia sintezei
macromoleculare i moartea celulei bacteriene dei structura celular rmne intact.
Daptomicina este bactericid i activ pe majoritatea cocilor Gram-pozitiv,
inclusiv pe S. aureus meticilino-rezistent, vancomicin-rezistent, enterococi
44
vancomicin-rezisteni.
Este indicat n infecii complicate ale pielii i esuturilor moi (4 mg/kg/24
ore, i.v. doz unic), endocardite (6 mg/kg/24 ore i.v.).
16. Glicilcicline
Tigeciclina este primul antibiotic al clasei, derivat din minociclin.
Este activ pe:
majoritatea bacililor Gram-negativ (cu excepia P. aeruginosa,
Proteus spp, Providentia spp) incluznd i tulpinile productoare de
ESBL i Acinetobacter spp multirezistente;
Coci Gram-pozitiv multi-drog rezisteni: MRSA i enterococ rezistent
la glicopeptide;
Bacterii intracelulare (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella),
Anaerobi i Bacteroides fragilis,
Mycobacterii cu cretere rapid (M. abscesus, M. chelonae, M.
fortuitum).
Mecanism de aciune: att tetraciclinele ct i glicilciclinele se leag de
subunitatea ribozomal 30S, n plus, glicilciclinele previn ncorporarea aminoacizilor
n lanurile peptidice i elongarea acestora.
17. Rifamicine
Rifampicina are o bun penetrabilitate n aproape toate esuturile corpului.
Mecanism de aciune: rifampicina este bactericid prin inhibarea ARNpolimerazei ADN dependent interfernd, astfel, sinteza proteic (previne iniierea
lanului i nu elongarea acestuia).
Doze:
pentru tuberculoz: 10 mg/kgc/zi
pentru infecii stafilococice: 20 mg/kgc/zi.
Interaciuni medicamentoase cu creterea timpului de njumtire pentru:
digoxin, fluconazol, glucocorticoizi, teofilin, propranolol.
Tabel 1.40. Activitatea antibacterian a rifamicinelor
SPECTRU ANTIMICROBIAN
AL RIFAMPICINEI
S. aureus (inclusiv MRSA)
S. epidermidis
L. monocytogenes
Streptococcus pyogenes
Clostridium difficile
Peptostreptococcus
Propionibacterium acnes
INDICAII
Infecii stafilococice
Infecii osteo-articulare
Infecii cu Legionella, Brucella etc.
45
18. Polipeptide
Polimixine
Polimixina E (Colistinul) este activ pe BGN (cu excepia Proteus sp).
Se recomand n infecii cu germeni multirezisteni: Pseudomonas aeruginosa i
Acinetobacter baumannii.
Doza p.os (n infecii digestive cu Salmonella, Shigella): 100 000UI/kg/zi
(la 6 ore).
Doza i.m.: 50 000 UI/kg/zi; doza i.v.: 30 000UI/kg/zi
Rezistena la antibiotice
Microorganismele ne copleesc prin fora i numrul lor mare. Acestea
evolueaz mai repede dect Homo sapiens, adaptndu-se la schimbrile mediului
lor de via prin mutaii, printr-o selecie natural rapid sau prin achiziionarea de
plasmide i transpozomi din vasta bibliotec genetic mobil (Laurrie Garrett).
Din momentul introducerii antibioticelor n practica clinic (anii 40-50)
utilizarea acestora nu a fost constant. Iniial au fost folosite doar n tratamentul
infeciilor existente.
Rapid clinicienii i-au dat seama de beneficiile utilizrii n profilaxie a
antibioticelor, folosindu-le chiar i n cazuri n care nu i-au dovedit eficiena. Ani
i ani de utilizare neadecvat a antibioticelor a dus la emergena unor bacterii
rezistente nu doar la un antibiotic, ci la multiple antibiotice.
Ca urmare, suntem confruntai, astzi, cu tulpini sensibile doar la un singur
antibiotic, i nu sunt puine situaiile cnd se moare din cauza unor infecii
bacteriene care nu pot fi tratate. Rezistena reprezint un factor critic n apariia
infeciilor reemergente.
Principalele cauze ale rezistenei:
Utilizarea antibioticelor ca stimulatori ai creterii la animale: folosirea
extensiv a avoparcinei a fost asociat cu creterea rezistenei
enterococilor la vancomicin; genele Van A au putut fi transferate de
la Enterococcus faecalis la S.aureus fenomen asociat cu rezistena de
46
INHIBITORI DE BETALACTAMAZE
CEFALOSPORINE
CARBAPENEME
AMINOGLICOZIDE
FLUOROQUINOLONE
PROBLEME DE REZISTEN
S. aureus meti-R,
S. pneumoniae penicilino-R
H. influenzae ampicilino-R
Enterobacterii hiperproductoare de beta-lactamaze (BL)
Enterobacterii i P. aeruginosa hiperproductoare de BL
cromozomale
Carbapanemaze metaloenzime-care hidrolizeaz toate
beta-lactaminele cu excepia aztreonam
Microorganisme ce produc enzime - acetil transferaza
(AAC), nucleotidil transferaz (ANT), fosfotransferaz
(APH): Klebsiella, Enterobacter, E. coli
Rezistena Pseudomonas prin modificarea permeabilitii
E. coli, S. aureus rezistente la quinolone
PROBLEME DE REZISTEN
Rezistena la C3G
Rezistena joas la macrolide
2Rezistena la eritromicin
3Rezistena la vancomicin-teicoplanin
Hetero-rezisten la vancomicin (VISA)
BL=beta-lactamaze
47
48
TIPUL DE ACTIVITATE
BACTERICID
Dependent de concentraie
AUC:CMI, Cmax:CMI
Dependent de timp
Dependent de timp
Dependent de timp
Dependent de timp
Dependent de timp
T>CMI
T>CMI
T>CMI
T>CMI
AUC:CMI
Dependent de concentraie
Dependent de concentraie
Dependent de timp
AUC:CMI, Cmax:CMI
PARAMETRII PK-PD
T>CMI, Cmax:CMI
AUC:CMI
Dependent de timp
Dependent de timp
Dependent de concentraie
Dependent de concentraie
AUC:CMI
AUC:CMI
AUC:CMI
AUC:CMI, Cmax:CMI
Dependent de timp
Dependent de concentraie
AUC:CMI
AUC:CMI, Cmax:CMI
Dependent de timp
Dependent de timp
AUC:CMI
AUC:CMI,
49
MECANISM
DE ACIUNE
Acycl. trifosfat inhib
ADN polimeraza viral
50
REPREZENTANI ANTIFUNGICI
Griseofulvina
Nistatin, amfotericina B
Flucitozina
- Miconazol, clotrimazol, ketoconazol
- Fluconazol, itraconazol, voriconazol,
posaconazol
Naftifina, terbinafina
Tolnaftat
Caspofungin
Nikomicina
Amorolfina
51
Echinocandinele/pneumocandinele:
Caspofunginul
Anidulafunginul
Micafunginul
Papulacandinele
Terpenoizii acidici.
-1,3)
Pneumocystis jiroveci (forma de chist)
C. neoformans.
Echinocandinele au activitate:
puternic pe speciile de Candida, Aspergillus, Saccharomyces
cerevisiae;
intermediar pe Histoplasma capsulatum, Coccidiodes imitis, Blastomyces
dermatitidis, Sporothrix schencki, Epidermophyton;
slab pe Cryptococcus neoformans,speciile de Fusarium, Trichosporon
Pseudallescheria boydii.
Reacii adverse:
Amfotericina B: tromboflebit, nefrotoxicitate, efecte hematologice
(anemia, leucopenia)
Flucitozina: rash, diaree, disfuncie hepatic, i, n prezena azotemiei
au fost semnalate leucopenia, trombocitopenia i enterocolita.
Ketoconazol: anorexie, greuri, vrsturi, hepatit.
Itraconazol: greuri, disconfort abdominal, hipokalemia, edeme.
Fluconazol: rar-cefalee, alopecie, anorexie.
52
1mg/kg (T=2-2,5g)
Flucitozina
Criptococoze,
candidoz
(renal, SNC, ocular),
cromomicoz
-Itraconazol
200 mg/zi x 2
200mgx3/zi primele 3 zile
Candidoza vaginal
Micoze profunde
-Fluconazol
100 mg/ zi
100-400 mg
400 mg/ zi -2 luni (dup
terapia iniial cu Amf
B+flucitozin
Candidoza orofaringian
Candidoza esofagian
Meningita criptococozic
-Voriconazol
Aspergillus sp (i rezistent la
AmfB), Candida, Fusarium sp
Imidazoli
-Ketoconazol
-Posaconazol
-Caspofungin
DOZE
INDICAII
Terbinafina
53
Candidoza
Capitolul II
BOLI ERUPTIVE
II.1. RUJEOLA
Rujeola este o boal infecioas acut, foarte contagioas, determinat de
virusul rujeolic, caracterizat prin febr, catar oculo-nazal, modificri buco-faringiene
i exantem maculo-papulos generalizat i enantem caracteristic semnul Koplik.
Este o boal eruptiv deosebit de sever, constituind o cauz major de morbiditate
i mortalitate la sugari i copii nevaccinai, nsoit de numeroase complicaii.
Etiologie
Boala este produs de virusul rujeolic ce face parte din familia
Paramyxoviridae, genul Morbillivirus. Este un virus ARN, sferic, iar n structura sa
exist 6 proteine principale care regleaz funcia virusului; are un singur tip
antigenic. S-a dovedit ca n cazul n care din structura virusului rujeolic lipsete o
protein principal, polipeptidul M, virusul devine defectiv, declannd, n timp,
panencefalita sclerozant subacut (PESS).
Se suspicioneaz implicarea virusului rujeolic n declanarea sclerozei
multiple i a lupusului eritematos sistemic. Este inactivat rapid de cldur, lumin,
UV, pH acid, dezinfectante obinuite, avnd rezisten sczut n mediul extern.
Epidemiologie
Dup introducerea vaccinrii, rujeola evolueaz sporadic-endemic, cu un
numr mai mare de cazuri n urban fa de rural, grupa de vrst cea mai afectat
fiind 0-1 an, urmat de 1-14 ani.
Sursa de infecie - exclusiv omul bolnav cu diverse forme de boal. Nu
exist purttori sntoi.
Calea de transmitere - prin contact direct (prin picturi de secreie nazofaringian eliminate prin tuse sau strnut) sau indirect, printr-o ter persoan
(contagiozitate de scurt durat) sau prin cureni de aer.
Contagiozitatea bolnavului - ultimele dou zile de incubaie i pn n ziua
a 5-a de la apariia erupiilor cutanate (n cazul pneumoniei - pn n ziua a 10-a).
Receptivitatea - general; copiii n vrst pn la 4-6 luni posed anticorpi
materni (transmisi transplacentar i prin lapte); indicele de contagiozitate - 100%.
Sezonalitatea - lunile reci ale anului (februarie-mai).
Patogenie
La poarta de intrare, mucoasa nazo-faringian sau conjunctival, virusul
54
55
56
57
58
59
Interval
Encefalita
Sfritul
1/103
acut
erupiei
Encefalita cu n 6 luni de
3%-9%
incluzii
la erupie
(copii
(MEI)
leucemici)
Panencefalita Mai muli
7/106
sclerozant
ani
subcutanat
(PESS)
Ac
n
LCR
0
CD8
n
LCR
++
Slab sau
nul
++
++
Virus
n SNC
Ac
n ser
20%
(+sechele)
15%
Nu
Norma 1
Da
100.00%
Da
(defectiv)
Inciden1 Mortalitate
60
61
Tratament medicamentos:
febra se combate cu antipiretice (aminofenazon);
tusea se calmeaz cu siropuri expectorante i ceaiuri calde;
mpotriva vrsturilor se pot da poiuni calmante sau antiemetice;
n caz de agitaie, se dau sedative (fenobarbital, Romergan, Diazepam);
vitamina C i cele din grupul B sunt recomandate la cei cu carene
anterioare.
Antibioticele nu sunt indicate n tratamentul rujeolei necomplicate.
Folosirea acestora n scop profilactic, pentru prevenirea complicaiilor bacteriene,
are mai degrab un rol nefavorabil, prin selectarea unei flore rezistente i apariia
de complicaii grave.
Tratamentul complicaiilor:
laringita acut obstruant se trateaz cu comprese calde cervicale,
sedative, iar n formele severe se adaug: hemisuccinat de hidrocortizon
(i.v.), oxigenoterapie, aspiraia secreiilor,antibiotice. La nevoie, se
practic traheostomia.
bronhopneumopatiile acute se trateaz cu antibiotice, n doze
corespunzatoare, alese n funcie de bacteria cauzal i de antibiogram;
encefalita se trateaz cu doze mari de hemisuccinat de hidrocortizon
(i.v.) sau dexametazon, soluii hipertone de manitol 20%, glucoz 5%
i 10%, furosemid, sedative, corectarea dezechilibrelor acidobazice i
hidroelectrolitice, alimentaia pe sond nazo-gastric,terapie intensiv.
Prevenie
Prevenirea actual a bolii se face prin administrarea vaccinului cu virus
viu atenuat n prima parte a celui de-al doilea an de viat.
Exist cteva ocazii n care se utilizeaz imunizarea pasiv cu
gammaglobuline:
persoane cu risc nalt de dezvoltare a rujeolei severe sau fatale,
receptive i care au fost expuse la infecie;
copii cu boli maligne, mai ales sub chimioterapie i/sau radioterapie;
copii cu imunitate mediat celular deficitar;
sugari cu vrsta sub un an, expui la rujeol, inclusiv nou-nscui din
mame cu rujeol.
Eficacitatea imunizrii pasive rezid n administrarea sa n primele 6 zile
de la expunere.Doza la sugari este de 0,25 ml/kg imunoglobuline (IG) administrate
intramuscular.
Imunizarea activ. Se recomand 2 doze de vaccin: prima doz trebuie
administrat la vrsta de 12-15 luni, iar a doua doz, la vrsta de 4-6 ani; cei
nevaccinai vor primi doua doze la minimum o lun de zile interval.
62
II.2. RUBEOLA
Boala infecto-contagioas, produs de virusul rubeolic, caracterizat clinic
prin erupie maculo-papuloas, febr, micropoliadenopatie generalizat i
manifestri catarale respiratorii. La copii evoluia este benign, ns rubeola n
timpul sarcinii poate conduce la infecii fetale, cu apariia de malformaii
(sindromul rubeolei congenitale) ntr-o proporie ridicat a feilor infectai.
Etiologie
Virusul rubeolic face parte din familia Togaviridae, genul Rubivirus.
Virusul ARN, are diametru de 60 nm i o rezisten sczut n mediul extern.
II.2.1. Rubeola dobndit
Epidemiologie
Rubeola este o boal specific copilariei i adolescenei, incidena maxim
fiind la grupa de vrst 6 - 14 ani, mai ales n sezonul rece (iarna, primavara).
Sursa de infecie este reprezentat de bolnavii de rubeol i nou-nscuii cu
rubeola congenital care elimina virusul rubeolic prin secreiile nasofaringiene,
materii fecale i urin pn la 1-3 ani de la natere.
Calea de transmitere este cel mai frecvent aerogen, prin secreiile
nasofaringiene eliberate n aer i mai rar prin contact direct cu obiecte contaminate.
Contagiozitatea este mare dar mai mic dect a rujeolei i intereseaz de
obicei copiii si persoanele nevaccinate contra rubeolei. Perioada de contagiune
dureaz aproximativ 2 sptmni: una nainte de debutul clinic al rubeolei i nc
una dupa acesta.
Receptivitatea este universal, fiind afectate toate grupele de vrst care nu
au fost vaccinate mpotriva rubeolei sau care nu au avut rubeol n antecedente.
Grupa de vrst cel mai frecvent afectat este cea colar.
Patogenie
Virusul rubeolic ptrunde prin nazofaringe la nivelul mucoasei cilor
respiratorii superioare, unde se multiplic i disemineaz realiznd viremia
primar. Datorit tropismului limfotrop, virusul se fixeaz la nivelul ganglionilor
limfatici (aprnd hipertrofia acestora i stimularea formrii leucocitelor tinere i a
plasmocitelor), se multiplic i disemineaz din nou (viremie secundar).
Consecina a viremiei secundare, virusul ajunge la:
ficat i splin;
plmn (determinnd leziuni interstiiale);
SNC (apar fenomene inflamatorii, responsabile de instalarea encefalitei,
n perioada de stare a bolii sau, virusul poate persista n stare laten, cu
apariia n timp a PESS);
tegument (determinnd leziuni ale endoteliului capilar, cu extravazare de
elemente pericapilare, fapt ce explic apariia erupiei maculo- papuloase);
articulaii (virusul a fost identificat n lichidul sinovial).
63
Manifestri clinice
Incubaia bolii este de 14-21 zile (boala este frecvent inaparent clinic).
Perioada prodromal: dureaz aproximativ 2-3 zile i se manifest clinic prin:
debutul insidios cu stare general modificat, febr(care poate lipsi),
manifestri catarale respiratorii minime i tumefacia generalizat a
ganglionilor ;
poliadenopatia este mai evident la nivelul regiunilor cefalice i
cervicale, cu palparea ganglionilor occipitali, retroauriculari, laterocervicali, axilari, bilateral, sensibili la palpare, bine delimitai, neadereni pe
planurile profunde. Afectarea ganglionar este generalizat, apare cu 410 zile anterior erupiei i persist 4-6 sptmni (prima i ultima
manifestare clinic a bolii).
bolnavii pot prezenta i o angin microveziculoas cu evidenierea unui
picheteu hemoragic.
Perioada de stare (eruptiv):dureaz 3-5 zile (Anexa 1, fig. 2):
exantemul apare ntr-un singur puseu, debuteaz la nivelul feei i se
generalizeaz, avnd caracter centrifug i dispare n cteva ore, maxim
1 zi( vine i pleac repede ); erupia este discret, maculo-papuloas,
de culoare roz, cu zone de tegument ndemn, dispare la digitopresiune;
este nsoit ntotdeuna de poliadenopatii caracteristice i uneori de febr;
bolnavii pot prezenta artralgii (fenomene de artrit ce afecteaz
articulaiile mici de la degete), purpur (n cazul instalrii fenomenelor
de trombocitopenie).
La adult, febra, manifestarile catarale i exantemul sunt mai exprimate.
Complicaii. Dei rar ntlnite, pot aprea:
artrita rubeolic-survine frecvent la aduli, concomitent cu apariia
exantemului i persist nc 2-3 sptmni dupa aceasta; afecteaz
articulaiile mici ale minilor i pumnilor, cu tumefieri i dureri la
mobilizarea acestora;
artrita cronic juvenil-apare la tineri, virusul rubeolic fiind izolat din
lichidul sinovial; este prezent n cazul instalrii unei infecii rubeolice
persisente;
purpura trombocitopenic rubeolic-apare n perioada eruptiv i
rspunde bine la corticoterapie; este mai frecvent la copil dect la
adolescent i adult;
meningo-encefalita rubeolic-este cea mai sever complicaie care poate
apare n perioada posteruptiv dar i n plin perioad de stare; se
manifest clinic prin:cefalee, vrsturi, com, convulsii, agitaie
psihomotorie marcat, ataxie (tulburare a coordonrii miscrilor
voluntare). Evoluia clinic poate fi nefavorabil, cu deces n pn la
20% dintre cazurile de rubeol complicate cu meningoencefalit.
Vindecarea este de obicei fr sechele.
64
65
66
67
II.3. VARICELA
Varicela este o boal acut, benign, foarte contagioas, specific uman,
caracterizat clinic prin exantem vezicular generalizat, cu evoluie autolimitant, cu
excepia cazurilor aprute la imunodeprimai, gravide i nou-nscui care pot evolua
sever, uneori fatal.
Etiologie
Virusul Varicella-Zoster (VZV) aparine familiei Herpesviridae avnd n
structura sa:
nucleocapsid cu ADN dublu-catenar;
un nveli lipidic (derivat din membrana nucleului celulei gazd).
Doar virionii cu nveli sunt infecioi; i pierd infectivitatea n mediu extern,
fiind sensibili la uscciune i detergeni.
Relaia varicel - herpes zoster (HZ)
1888 - von Bokay a menionat pentru prima dat relaia varicel - HZ
1964 - Edgar Hope Simpson i Albert Wander au realizat un studiu
pe cazuri de HZ timp de 16 ani, concluziile fiind valabile i azi:
1. n zonele temperate varicela predomin la copii;
2. HZ este surs de infecie pentru varicel, situaia invers nu e
posibil;
3. HZ nu poate fi transmis de la alte cazuri de HZ sau varicel i nu
apare n focare epidemice, ceea ce sugereaz reactivarea infeciei
latente cu VZV;
4. Cazurile de HZ la copii mici denot o infecie matern prenatal;
5. Reactivarea este intermitent, dar bine controlat de rspunsul imun;
6. Scderea imunitii determin reactivarea virusului i migrarea
lui ctre dermatoamele aferente ducnd la apariia HZ, eventual
varicelizarea HZ.
Stadiul de laten al VZV n ganglionii nervoi senzitivi a fost confirmat
n momentul decelrii particulelor virale prin Imunofluorescenta sau
microscopie electronica la nivelul acestor ganglioni.
Epidemiologie. Varicela reprezint primoinfecia cu VZV.
Sursa de infecie - bolnavii cu varicel care sunt contagioi prin secreii
nazofaringiene i mai puin prin coninutul veziculelor i bolnavii cu herpes zoster
prin coninutul leziunilor cutanate.
Calea de transmitere poate fi aerogen sau vertical (transplacentar) - risc
maxim trimestrul II.
Contagiozitatea - cu indice 85-95%.
Durata ultimele zile ale incubaiei, cu 48 ore naintea apariiei veziculelor,
pn n faza de cruste, n total 14 zile (crustele nu sunt infectante).
Copiii din colectiviti necesit izolare 3 sapt pn la cderea complet a
crustelor.
68
69
70
Varicela neonatal
Risc maxim cnd erupia matern apare cu 5 zile naintea naterii i 2 zile
dup natere.
Clinic:
erupie cutaneo-mucoas generalizat (uneori cu elemente ulceronecrotico-hemoragice)
afectare cerebral, pulmonar.
Mortalitatea este de 0-30%.
Complicaii
suprainfecii bacteriene:
sunt cele mai frecvente;
bacteriile implicate: streptococ grup A, stafilococ;
foliculite, impetiginizare superficial, erizipel, celulite (faciale,
periorbitare), abcese, flegmoane etc. Aceste leziuni se pot
complica cu sepsis cu risc de instalare a ocului septic.
pneumonia variceloas primar:
frecvent are evoluie favorabil
examenul radiografic: pneumonie interstiial difuz/ miliariform/
noduli mari / adenopatie hilar / revrsat pleural.
complicaii neurologice;
Cerebelita cu ataxie acut cerebeloas cea mai frecvent
complicaie neurologic (<5 ani, >20 ani) (2-3/1000 cazuri);
- survine, de regul, n prima sptmn de erupie;
- clinic - tulburri de echilibru i mers, vertij, vrsturi;
- LCR pleiocitoz limfocitar, hiperalbuminorahie, ADNVZV (PCR)
- evoluie favorabil cu aciclovir.
- Encefalita variceloas - mai puin frecvent (<1 an, >20 ani)
(1-2/10000 cazuri)
- debut n prima sptmn de erupie;
- clinic: febr, cefalee, vrsturi, convulsii, tulburri ale strii de
contien, hemipareze;
- Mortalitate 5-35%, sechele 10-20%.
Mielita transvers hipotonie muscular a membrelor inferioare,
tulburri sfincteriene, ROT modificate,
Meningita aseptic: LCR pleiocitoz limfocitar.
Sindromul Reye encefalopatie acut i degenerescen hepatic
acut (edem cerebral progresiv i sindrom hemoragipar) (vezi cap.
III.5 Gripa);
Sindromul hemoragipar prin trombocitopenie poate apare la copilul
imunocompetent cu varicel durat scurt, evoluie favorabil.
71
72
antihistaminice;
aplicaii locale cu alcool mentolat 1% sau soluii apoase cu clorhexidin;
se contraindic: talc, creme, antipruriginoase, topice cu antibiotice;
meninerea igienei unghiilor pentru profilaxia suprainfeciilor bacteriene.
73
74
75
Complicaii
Encefalita cu VVZ este rar, dar trebuie considerat la bolnavii prezentnd
cefalee i status mental alterat, cu posibile semne cerebeloase, ataxie, convulsii i
com, n timpul a 1 pn la 12 sptmni dup debutul zosterului localizat.
Afectarea meningian asimptomatic este frecvent i se manifest prin modificri
ale LCR cu pleiocitoz i niveluri ridicate ale proteinorahiei. Se poate ntlni i o
encefalit cronic la bolnavii cu SIDA care prezint o depleie marcat de CD4.
Angeita granulomatoas, manifestare rar care cuprinde artera carotid
intern, fiind o complicaie tardiv, cu evoluie progresiv i mortalitate nalt.
Paralizii motorii apar prin afectarea celulelor coarnelor anterioare ale
mduvei. De asemenea se citeaz mielita transvers care se manifest prin
slbiciune muscular, scderea sensibilittii, disfuncie sfincterian, asimetria
reflexelor osteo-tendinoase i miozit.
Nevralgia postherpetic (etapa de durere cronic) este cea mai comun
complicaie a zonei zoster, dureaz cel puin 30 zile i continu luni sau chiar ani;
simptomele sunt: senzaie de arsur, durere nteptoare n zona afectat n cazul
erupiei recente, durere persistent, sensibilitate extrem la atingere.
Durerea asociat cu nevralgia postherpetic afecteaz cel mai des fruntea
sau pieptul i face dificil alimentarea, somnul i activitatea zilnic a pacientului.
De asemenea poate duce la depresie.Medicaia util este reprezentat de:
analgezice opioide, antidepresive triciclice, gabapentin.
Nevralgia poate fi nsoit i de prurit postherpetic care nu rspunde la
antihistamince.
Hemipareza controlateral la cei cu herpes oftalmic, datorit invaziei arterelor
cerebrale mari de ctre virus cu producerea de tromboze vasculare i hemoragii;
tulburri de auz i echilibru n zosterul localizat pe traiectul nervului facial.
Leziuni oculare n zosterul oftalmic: uveit, keratit, conjunctivit,
paralizii ale muchilor oculari, retinit care poate evolua cu necroz retinian
rapid la pacienii HIV cu depleie de CD4.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza datelor:
1. epidemiologice (epidemie de varicel, contact infectant cu un bolnav
cu varicel sau herpes zoster);
2. clinice (dureri cu distribuie la nivel de dermatom i aspectul
erupiei veziculoase);
3. paraclinice:
a) depistarea virusului prin PCR;
b) imunofluorescena (IF) direct i indirect, pentru
determinarea antigenului viral din lichidul veziculelor cutanate
(metod rapid, cu rezultate n cteva ore), coroborate cu
diagnosticul serologic: RFG, hemaglutinarea, anticorpii
fluoresceni la antigenul de membran (FAMA) sau ELISA;
c) izolarea VVZ n culturi de celule, dificil de efectuat.
Diagnosticul diferenial se face prin excluderea unor afeciuni ca:
76
77
II.5. SCARLATINA
Scarlatina este o boal infecioas acut, contagioas, endemo-epidemic
caracterizat clinic prin febr, angin, exantem caracteristic, urmat de descuamaie.
Agentul etiologic: streptococ -hemolitic grup A, orice tulpin care
elibereaz toxinele eritrogene A, B i C.
Epidemiologie. Sursa de infecie este reprezentat de purttori de
streptococ -hemolitic grup A productori de toxin eritrogen,bolnavi cu angin
streptococic sau cu scarlatin.
Calea de transmitere: direct, pe cale aerogen prin intermediul picturilor
Flugge sau indirect,prin obiecte proaspt contaminate,alimente (lapte).
Poarta de intrare - orofaringe, leziuni tegumentare, plgi chirurgicale,
infecii puerperale (post-partum sau post-abortum) unde are loc:
multiplicarea agentului patogen dnd un proces inflamator: anginaeritematoas, eritemato-pultacee, pseudomembranoas;
eliberarea de toxin eritrogen local => difuzeaz n organism i
determin sindromul toxic: febr, cefalee, fenomene digestive, erupie
scarlatiniform!
descuamarea straturilor superficiale ale tegumentului;
sindrom septic: extindere loco-regional, bacteriemie, septicemie;
sindrom toxic:miocardit, nefrit, hepatit, artralgii (artrit), encefalit,
oc toxic.
sindrom alergic: RAA, glomerulonefrit difuz, eritem nodos,
polimorf, peteii, purpur.
Receptivitatea la boal este rar sub 3 ani, maxim ntre 5-15 ani,
predominant la sexul masculin. Mortalitatea este foarte scazut, mai ales la copii
sub 5 ani.
Distribuia geografic: universal.
Sezonalitate: toamna, iarna, nceput de primvar.
Imunitatea este de lung durat, antibacterian, specific tipului de toxin
eritrogen.
Patogenie. n patogenia scarlatinei se implic mai multe mecanisme:
septic, toxic i imuno-alergic (autoimun).
Mecanismul septic. La poarta de intrare, streptococul ader de celulele
epiteliale ale mucoasei faringiene (prin intermediul proteinei M i a acidului
lipoteichoic); la acest nivel se multiplic, realiznd fenomene inflamatorii de
diferite intensiti (expresie a gradului de multiplicare al streptococului); aceste
fenomene inflamatorii sunt exteriorizate clinic prin enantemul bucal.
Sub aciunea hialuronidazei, infecia difuzeaz n ganglionii limfatici
satelii, constituindu-se adenite. n urma diseminrii prin contiguitate, pot apare,
concomitent: sinusite, otite, adenoidite sau chiar sepsis(diseminare hematogen).
78
79
80
Diagnostic pozitiv:
Date epidemiologice: contact cu pacienii cu angine, scarlatin sau
purttori de streptococ beta-hemolitic grup A.
Date clinice: sindrom infecios, ciclul limbii prezent, erupie care
respect faa, simetric, cu caracter micropapulos.
Date de laborator:
VSH crescut, proteina C reactiv pozitiv,fibrinogen crescut;
leucocitoz crescut cu neutrofilie;
exsudat faringian evideniaz streptococul beta-hemolitic grup A;
determinarea titrului ASLO (n dinamic), la 10 zile i la 21 de
zile de boal; o cretere de cel puin 4 ori este semnificativ;
imunofluorescen indirect (evideniaz Ac specifici).
Diagnostic diferenial:
alte boli eruptive: rubeola (nu exist febr mare,erupie la nivelul feei,
adenopatii generalizate), rujeola (debut gradat, catar oculo-nazal, tuse,
erupii eritemato-maculoase), mononucleoza infectioas:
alte cauze infecioase de angin: virusul herpes simplex, virusul
Coxsackie, adenovirusuri, virusul Epstein-Barr, Corynebacterium diphterie;
alergie postmedicamentoas (nu exist ciclul limbii, contact cu un
medicament)
erupii toxico-alergice;
boala Kawasaky (sindrom cutaneo-mucos ganglionar)-vasculita acut
multisistemic,de etiologie necunoscut,caracteristic copiilor sub
vrsta de 5 ani. Tabloul clinic nu este patognomonic, iar ncadrarea
bolnavului n acest diagnostic presupune prezena a 5 dintre
urmtoarele 6 semne clinice principale:
febr de etiologie necunoscut,care dureaz mai mult de 5 zile
i nu se remite dup administrarea de antibiotice.
modificri ale gurii i mucoasei bucale:
- hiperemie mucoas difuz,buze fisurate;
- limba roie cu papile proeminente;
- roea difuz a faringelui i obrajilor.
conjunctivita bilateral neexudativ.
eritem polimorf al trunchiului (rash, exantem morbiliform sau
scarlatiniform); niciodat vezicule sau cruste.
81
82
copil: Penicilina G inj. 50.000 UI/Kgc/zi, i.m. sau i.v. , n 3-4 prize
sau Penicilina V 100.0000 UI/Kgc/zi, oral n 3 - 4 prize, cu o or
nainte de mas sau la 2 - 3 ore dup mese.
benzatin penicilina se administreaz o dat pe sptmna n doz de:
600.000 UI i.m. la copilul cu G < 25 Kg sau 1.200.000 U.I. la
copilul cu G > 25 Kg i adult.
n caz de alergie la penicilin se pot utiliza alte antibiotice active pe
streptococul beta-hemolitic de grup A, putndu-se folosi:
macrolide (eritromicin: 30-40 mg/kgc/zi, claritromicin: 2 x 250
mg/zi) - 10 zile;
asocierea Amoxicilinei + acid clavulanic (Augmentin);
cefalosporine de generaia a II-a.
Tratament patogenetic: forme severe, hipertoxice
corticoterapie: Prednison 1 mg/kgc/zi timp de 10-14 zile, sub control
clinic i ECG;
imunoglobuline, i.v.
Tratament simptomatic:
antipiretice (paracetamol, aspirin, metamizol = algocalmin);
antiinflamatorii: ibuprofen, paracetamol;
antialgice: algocalmin;
vitamine.
83
Capitolul III
BOLI CU POART DE INTRARE RESPIRATORIE
III.1. INFECII ALE CILOR RESPIRATORII SUPERIOARE
Infeciile cilor respiratorii au importan deosebit, datorit incidenei
crescute, a contagiozitii ridicate, diversitii etiologice i complicaiilor prin
suprainfecii.
Infeciile cilor respiratorii se clasific n: infecii ale cilor respiratorii
superioare, mijlocii i inferioare (tabel 3.1).
Tabel 3.1. Infeciile respiratorii acute
Tablou clinic
Tractul respirator superior
- rinoree
- faringe congestiv
- exudat purulent
- rinit
- rinofaringit
- angin
- laringit
- epiglotit
- laringit subglotic
- traheobronit
broniolit
- pneumonii interstiiale
- bronhopneumonia
- pleurodinia
84
Etiologie
Rinovirusuri 90%
Rinovirusuri 3%+
Coronavirusuri
Adenovirusuri
Enterovirusuri
v. Ebpstein Barr,
Streptococ
B. difteric
B. difteric
v. paragripale
H. influenzae
v. scinial respirator
v. gripale
v. paragripale
v. gripal
v. scinial respirator
v. rujeolic, v. gripal B
v. paragripale
Mycoplasma,
adenovirus,
v. gripal, v. scinial respirator,
Coxiella burnetti, pneumococ
Chlamidii, BGN, Legionella,
stafilococ, M.tuberculosis.,
Histoplasma
enterovirusuri
85
Frecvent implicai
Str. pneumoniae, S.aureus,
Rar implicai
Branhamella catarrhalis,
Acinetobacter, Actinomyces,
Nocardia,
Proteus, Salmonella,
Streptococcus pyogenes
Yersinia pestis
Fungi
Protozoare
Metazoare
Candida
Aspergillus
Pneumocystis carinii
Ascaris lumbricoides
Strongyloides stercoralis
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
86
87
fiind serotipul 1, cea mai frecvent. A fost descoperit n 1976, ntr-o izbucnire
epidemic cu impresionant letalitate printre participanii la un congres al fotilor
combatani din Legiunea american. Bacilul se gsete n noroi i n ape cu alge
verzi-albastre.
Rspndirea este prin picturi, mai rar de la bolnav sau purttor i mai
frecvent prin sistemele de aer condiionat. Este mai frecvent la brbai de vrst
medie, fumtori, butori sau cu tare organice.
Tabloc clinic. Debut cu febr, frison, junghi toracic, tuse, dispnee, vrsturi,
diaree i confuzie, amnezie, afazie, tulburri cerebeloase i paralizii. Formele
severe dezvolt nefrit interstiial cu insuficien renal.
Diagnostic - laborator: radiografia (iniial, apare infiltrat ca o pneumonie
lobar, care se extinde spre bronhopneumonie); hematologic (leucocitoz, polinucleoz,
hiponatremie, disfunie hepatocelular); serologic (evidenierea germenilor prin
anticorpi fluoresceni sau sput -rar).
Tratament: iniial Eritromicin i.v. rifampicin, apoi numai eritromicin
2-4 sptmni sau fluorochinolone.
Pneumonia cu anaerobi.
Etiologie: bacili gram negativ (Bacteroides, Fusobacterium, Coci gram
negativ Veillonella -, Coci gram pozitiv Peptococcus, Peptostreptococcus).
Sunt de obicei mixte (polimicrobiene) i se produc prin aspirarea florei oro-nazofaringiene n bronhii i pulmon i apar la imunodeprimai etc.
Tablou clinic de pneumonie bacterian sever.
Tratament asociere Penicilin G 4-6 mil./zi +Metronidazol 2-3 g/zi;
Cloramfenicol, Augmentin, Ciprofloxacin.
Pneumonia viral (interstiial)
Dup predominana procesului inflamator, pneumoniile sunt interstiiale sau
alveolare, adesea ns i cu afectarea simultan a bronhiilor. Expresiile anatomoclinice sunt de: pneumonie interstiial, pneumonie lobar sau segmentar, sau
bronhopneumonie. Dup terenul pe care survin, pneumoniile pot fi: primare (la
organisme anterior sntoase) sau secundare (n cadrul unei boli sistemice sau unei
leziuni anterioare pulmonare).
Definiie. Inflamaia predominant a interstiiului pulmonar cu infiltrate limfomonocitare i macrofage, mai ales peribronhovascular i perilobular, rezultnd
atelectazii.
Etiologie: adenovirusuri, virusuri gripale, paragripale i virusul sinciial
respirator (la sugar).
Tablou clinic. Debut insidios, fr semne de severitate, cu febr fr frison
i tuse seac, cefalee intens i leucopenie.
Examen de laborator: - radiologic (infiltrate unice sau multiple micro- sau
macronodulare mai ales perihilare);
- examen bacteriologic (cultura sputei, aspiraie bronic, hemocultur, cultura
lichidului pleural).
Tratament. Nu exist antibioticoterapie.
88
89
90
91
92
93
stomacal. Vrsturile se pot repeta dup fiecare acces de tuse. La copil, mai ales la sugari,
un acces de tuse violent se poate nsoi de convulsii pariale sau generalizate, cu
pierderea urinei i a materiilor fecale.
ntre accese: stare satisfctoare, temperatur normal.
n formele severe - excitaie sau somnolen, paliditate, cianoz, acrocianoz,
tahicardie, hipertensiune arterial, tulburri de somn.
Perioada de convalescen (declin) - numrul i intensitatea acceselor
diminu treptat, copilul este obosit, slbit. Caracterul spastic al tusei mai persist
revenind i n cazul unei infecii respiratorii acute supraadaugat.
Forme clinice dup gravitate
Forme uoare- la aduli i la btrni, pot s apar forme fruste i atipice,
care prezint o scurtare a fazei prodromale, tuse spastic, absena reprizei.
Forma benign prezint un numr redus de accese de tuse (pn la 20) n
cursul unei zile, accesele nu sunt prelungite, cu reprize puine, nsoite uneori de
vrsturi, cu stare general bun.
Forma grav prezint peste 50-60 de accese/24 de ore; acestea sunt
puternice, prelungite, ntrerupte de mai multe reprize (10-15 n cursul unui acces),
nsoite de cianoz, vrsturi. De multe ori, accesele de tuse sunt urmate de
perioade de apnee, convulsii. Starea general este alterat, chiar i n intervalul
dintre accesele de tuse.
Forma larvat: criza de sughi, coriza convulsiv.
Forme clinice dup vrst
Forma sugarului. Tusea convulsiv este grav la sugar, accesele de tuse
fiind intense i prelungite, nsoite sau urmate de convulsii; vrsturile sunt
obinuite, constituind o cauz de subalimentare, care duce la distrofie.
Chiar accesele scurte se nsoesc de cianoz i de apnee, care dureaz timp
ndelungat, nct asfixia pare iminent. Se pare c aceste semne se datoresc unui spasm
glotic concomitent. n timpul unui astfel de acces, se poate produce moartea copilului.
La sugar, se pot ntlni i forme atipice: uneori lipsete repriza, fiind
nlocuit de o inspiraie profund dar nezgomotoas, alteori cvintele sunt precedate
sau chiar nlocuite de accesele de strnuturi, urmate sau nu de vrsturi.
Forma adultului este descris la formele uoare i atipice. Uneori, diagnosticul
se stabilete numai pe baza apariiei cazurilor de tuse convulsiv la copiii din jur i
pe date de laborator.
Complicaii
Complicaii mecanice sunt datorate creterii brute i accentuate a presiunii
intracraniene, intratoracice i intraabdominale, n timpul acceselor de tuse,
determinnd: hemoragii (intracerebrale, conjunctivale, pulmonare, nazale), prolaps
rectal, hernie ombilical, pneumotorax, emfizem subcutanat sau mediastinal.
Complicaii respiratorii sunt cele mai frecvente:
bronhopneumopatii acute prin suprainfecie (stafilococ, pneumococ,
bacili gramnegativi), care apar mai ales la rahitici, distrofici;
94
95
Diagnosticul diferenial
n stadiul cataral cu: virozele respiratorii acute (rinofaringita, adenoidita,
laringita, bronita, bronhopneumopatii), gripa, adenoviroze, rujeola n perioada de
invazie.
n stadiul convulsiv cu: rujeola n invazie, adenoviroze, adenoidita,
bronite, bronhopneumonii, tuberculoza ganglionar, laringita obstruant viral,
corp strin intralaringian sau intrabronic, spasmul laringian i stridorul congenital,
formaii mediastinale compresive (tumori, hipertrofie de timus).
Prognostic. La copii sub 2 ani, prognosticul este sever; n primele luni de
via, este foarte sever (mortalitate 510%). Formele grave, cu encefalit sau
bronhopneumonie au un prognostic rezervat, att imediat, ct i tardiv. Cu ct
vrsta este mai mare, cu att riscul de mortalitate i de complicaii scade.
Tratament. Cazurile uoare i medii se trateaz la domiciliu, n condiii de
izolare. Formele grave, cele complicate, ca i cazurile la sugari se trateaz n spital.
Bolnavii trebuie s fie inui n camere cu mult aer, eventual aer rece sau chiar aer
liber, cnd este posibil. Regimul alimentar trebuie s fie bogat, repartizat n mai
multe prnzuri mici, care se repet, n general dup accese.
Tratament etiologic, cu antibiotice, este cu att mai eficace, cu ct este
aplicat mai precoce. El reuete s sterilizeze organismul de B. pertussis.
Se folosete de obicei Eritromicina n doze de 30 mg/kgcorp/zi, per os.
Cnd nu se poate folosi calea oral (vrsturi) se folosete Ampicilina injectabil
100 mg/kgcorp/zi. La copilul mare i la adult, se pot administra Tetraciclina sau
Spiramicina (Rovamicyn).
Durata tratamentului cu antibiotice este de 612 zile.
Imunoglobulinele umane specifice antipertussis pot fi administrate cu
efecte bune, n doze de 0,2 ml/kg corp, n formele severe, mai ales la sugari.
Corticoterapia se aplic n formele severe ca i n cele complicate cu
encefalita sau bronhopneumonie.
Sedarea tusei este necesar, atunci cnd este foarte frecvent i obositoare;
ea se poate obine cu barbiturice (Fenobarbital), prometazina (Romergan). Cnd
tusea se nsoeste de vrsturi, se administreaz clorpromazina (Clordelazin), 2
mg/kg corp/zi. Sedativele sunt contraindicate n formele asfixiante de boal,
nsoite de apnee.
Tratamentul complicaiilor bronhopulmonare, prin suprainfecie bacterian
se trateaz cu asocieri de antibiotice, care s acopere germenii mai frecvent
incriminai (stafilococ i bacili gramnegativi) i de obicei se utilizeaz asocierea
Eritromicina+Gentamicina (sau Kanamicina) sau Oxacilina+Gentamicina.
Encefalita pertussis se trateaz cu corticoizi, soluii hipertonice de glucoz
i de manitol, sedative.
Izolarea bolnavilor se face 4 sptmni, de la nceputul perioadei convulsive.
Profilaxie. Profilaxia general se realizeaz prin vaccinarea cu vaccin
antipertussis. Exist 2 tipuri de vaccin:
96
97
iar 90% din toate cazurile apar la copiii sub 14 ani. Dup vaccinarea antiurlian,
peste 50% dintre cazuri apar la adolesceni.
Sursa de infecie este reprezentat de omul bolnav cu forme manifeste i
forme inaparente. Nu exist purttori sntoi de virus. Transmiterea natural se
produce prin contact direct aerogen, prin picturi de secreii, care ptrund prin nas
i gur, contact cu obiectele de uz recent contaminate, transplacentar - excepional.
Durata contagiozitii: ultimele 2-3 zile de incubaie i 9-10 zile de boal.
Imunitatea dup boal este durabil, rembolnvirile fiind excepionale.
Boala este benign, autolimitat, 30% dintre cazuri evolund ca infecii
subclinice.
Patogenie. Poarta de intrare a virusului urlian este mucoasa nazofaringian, de
unde difuzeaz n snge (viremia primar), atinge apoi glandele salivare, n care se
multiplic; urmeaz viremia secundar i ptrunderea n alte esuturi glandulare
(pancreas, gonade) i sistemul nervos central (meningita, meningoencefalita).
Anatomie patologic. Glandele parotide prezint edem interstiial difuz,
cu exudat serofibrinos, iniial format din leucocite mononucleare. n lumenul
canalului se acumuleaz neutrofile i detritusuri necrotice, iar epiteliul prezint
schimbri degenerative. Celulele glandulare pot prezenta edem i reacie
inflamatorie propagat din esuturile interstitiale. Acelai aspect apare n orhit sau
pancreatit, dar n orhit mai apar hemoragie interstiial i leucocite PMN. Se
produc arii de infarct din cauza presiunii crescute a edemului, n interiorul tunicii
albuginee neelastice, care compromite vascularizaia. n cazul leziunilor severe
rezult atrofia epiteliului germinativ, acompaniat de hialinizare i fibroz.
Encefalita postinfecioas este caracterizat prin demielinizare perivenoas,
infiltrat perivascular mononuclear, o cretere a celulelor microgliale, cu neuroni
relativ intaci.
Encefalita primitiv prezint neuronoliz diseminat, dar fr demielinizare.
Manifestri clinice. Perioada de incubaie dureaz 11-21 zile, cu extreme
de 2-4 sptmni.
Perioada prodromal poate fi urmrit numai n 25-30% din cazuri; are
durata de 1-2 zile, cuprinznd febra redus, anorexie, stare general modificat,
cefalee, dureri n zona retromandibular.
Perioada de stare: febra urc la 37-40C, timp de 3 zile.
Localizri salivare:
Parotidita:
debuteaz cu tumefacia rapid a unei glande parotide, care
progreseaz n 2-3 zile (unica manifestare la 25% dintre bolnavii cu
afectarea glandelor salivare), acompaniat de senzaia de tensiune
dureroas n loja parotidian i durere otic;
examenul clinic al bolnavului din spate releveaz unghiul mandibulei
acoperit de tumefacie, cu tergerea anului retromaxilar;
98
99
100
extrem de rar.
extrem de rar mai apar: tiroidita (febr, tahicardie, tumefacie a
tiroidei), mastita (dureri i tumefacie a glandelor mamare),
prostatita, hepatita i trombocitopenie.
Complicaii:
Miocardita urlian apare rar, dar poate evolua letal.
Poliartrita migratorie este forma cea mai frecvent a afeciunii articulare,
care n ansamblu este rar citat. Uneori apar monoartrita sau
artralgiile, att la articulaiile mari, ct i la cele mici, iar semnele
clinice apar la 10-14 zile dup parotidit, cu durata de 5 sptmni.
Surditatea tranzitorie, la frecvente nalte, la 4,4% i surditatea
permanent unilateral, cu frecven de 1/20.000 cazuri. Debutul
otologic poate fi brutal, cu vertij, care este pasager.
Purpura trombocitopenic.
La copii mici (sub 2 ani) complicaii cu suprainfecii bacteriene (otita,
pneumonie, stomatita).
Infecia viral gestaional, mai ales n primul trimestru prezint risc de
avort sau malformaii congenitale (20% din cazuri); este controversat
etiologia urlian a fibroelastozei endocardice, n cazul infeciei
intrauterine, ca i a diabetului zaharat juvenil.
Forme clinice
Clasificarea oreionului conform tipului bolii:
Forme clinice:
Tipic:
glandular: cu afectarea numai a esutului glandular (parotidita,
submaxilita, pancreatita, orhita);
cu afectarea SNC (meningita, meningoencefalita seroas);
neuroglandular, sau mixt: cu afectarea glandelor salivare i
SNC, diferite variante, la fel i cu afectarea altor organe
glandulare (parotidita, pancreatita, orhita, meningita seroas).
Atipic (n focare constituie 20-30% din cazuri):
frust (febra absent, tumefacie parotidian slab pronunat,
evoluie rapid);
asimptomatic (semne clinice absente, detectarea anticorpilor
specifici clasa IgM n serul sanguin).
Clasificarea oreionului conform severitii bolii:
Forme clinice:
uoar;
medie;
grav.
Criteriile de severitate:
101
Generale:
afectarea SNC (simptome de intoxicaie, de afectare a
meningelor i esutului encefalic);
durata i mrimea febrei.
Locale:
implicarea n procesul patologic n afar de glandele salivare i
a altor organe glandulare (pancreasul, gonadele etc.);
gradul de tumefiere a glandelor parotide:
- Gradul I tumefierea glandelor parotide se apreciaz numai
prin palpare;
- Gradul II tumefierea glandelor parotide se determin nu
numai palpator, ci i vizual;
- Gradul III tumefierea glandelor parotide este nsoit de
edem cervical.
Clasificarea oreionului conform evoluiei bolii:
Forme clinice:
Ciclic fr complicaii;
Cu complicaii.
Diagnosticul se bazeaz pe :
date epidemiologice - contact infectant, epidemie;
date clinice - tumefacia parotidian cu semne clinice medii;
date de laborator:
VSH normal;
leucopenie uoar cu limfocitoz relativ;
leucocitoza i neutrofilia apar n caz de orhit, pancreatit,
meningit;
amilazemia crescut apare n meningit, parotidit, pancreatit,
n absena afectrii glandelor salivare cu durata de 2-3
sptmni;
modificri caracteristice ale LCR n meningit, dar si la 50%
dintre bolnavii cu parotidit, i fr meningita evident clinic;
izolarea virusului din secreia salivar, urin, LCR, edemul
scrotal, snge prin imunofluorescen;
teste serologice: prezena anticorpilor IgM prin ELISA, creterea
de 4 ori n dinamic a titrului anticorpilor IgM prin RFC, HAI, sau
neutralizani, n seruri pereche din faz acut i convalescen.
Diagnosticul diferenial:
infecii ale glandelor salivare;
parotidita viral: V. Parainfluenze tip 3, V. Coxsackie, V. Influenza A
(izolare viral, serologie);
parotidita supurat cu S. aureus sau germeni Gram-negativi-
102
103
104
105
106
107
APARIIE
Anterior apariiei simptomelor
Anterior/la momentul apariiei simptomelor
Anterior/la momentul apariiei simptomelor
3-4 sptmni. dup debut
maximum la 3-4 sptmni dup debut
DURAT
Sptmni-luni
4-8 sptmni
toat viaa
toat viaa
luni-ani
Izolarea patogenului:
cultura EBV nu este o metod de rutin;
PCR permite evidenierea i cuantificarea ADN EBV n limfocitele
circulante i n saliv.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face n funcie de manifestrile clinice:
Angina - cu anginele bacteriene, adenovirale, angina difteric, anginele
secundare (din agranulocitoze, post ingestie de substane caustice);
Adenopatia - cu adenopatiile determinate de coci patogeni, din boala
zgrieturii de pisic, toxoplasmoz, tuberculoz ganglionar, limfoame;
Sindromul eruptiv - cu erupia din rubeol, rujeol, scarlatin,
toxoplasmoz, alergia medicamentoas, boala serului, sifilis;
Febra - cu febrele prelungite din sepsis, febr tifoid, bruceloz, infecii
de focar, etc;
Hepatita - cu hepatitele virale, hepatita medicamentoas, alcoolic etc;
Sindromul mononucleozic - poate apare n infecia cu: citomegalovirus,
HIV, virusuri herpetice, v. rubeolic, v. hepatitice A, B, C, Listeria
monocytogenes, Mycoplasma, Treponema palidum, Toxoplasma gondii,
i n leucozele acute sau cronice.
Evoluie i prognostic. Mononucleoza infecioas este o boal benign, cu
evoluie spontan spre vindecare i cu imunitate durabil dup boal. n condiii de
imunodepresie, virusul EB persistent n limfocite, se poate reactiva determinnd
apariia unor afeciuni neoplazice i limfoproliferative.
Alte sindroame clinice asociate infeciei cu virusul EB
Infecia cronic activ cu VEB
Este o entitate foarte rar, definit prin prezena urmtoarelor trei caracteristici:
form sever de boal cu o durat de peste 6 luni,
evidene histologice de afectare organic cum ar fi pneumonia, hepatita,
hipoplazia de mduv osoas, uveita,
prezena antigenelor VEB sau prezena ADN-VEB n esuturi.
Frecvent, se deceleaz titruri foarte crescute ale anticorpilor specifici antivirali.
Sindromul de oboseal cronic este o afeciune diferit, pacienii avnd titruri
uor crescute de anticorpi anti-VEB i fa de alte virusuri.
108
109
superioare, anemie hemolitic acut, afectare cardiac sever, sau afectare neurologic.
Studii preliminare sunt n curs pentru evaluarea eficienei vaccinului ce
conine gp350 purificat a VEB sau cu virusul vaccinia ce exprim gp350.
III.5. GRIPA
Istoria natural a gripei cunoate cteva momente marcante:
1530 - se descrie prima pendemie care a cuprins Europa, Asia, Africa;
mortalitate crescut la Roma i Madrid;
1580 - a II- a pandemie. S-au semnalat 10. 000 cazuri la Londra;
1782 - a III- a pandemie n China;
1889 - 1890- a IV- a pandemie cu debut n Turkestan. n 2 ani
cuprinde ntreg globul; sunt semnalate 90.000 decese n Frana;
1918 - 1919- a V- a pandemie considerat mai grav dect epidemia
de pest sau holer;
1957 - 1958- a VI- a pandemie de " grip asiatic". Cuprinde globul n
5 luni i afecteaz peste 50 % din populaie la nivel mondial;
1968 - a VII- a pandemie n Hong Kong.
Din 1997 - 1998 n Hong Kong se ridic problema unei noi pandemii de
gripa aviar, motiv pentru care i- am dedicat un subcapitol special.
Etiopatogenie. Virusul gripal, Mixovirus, virus ARN de form sferic cu
diametrul de 80 - 120 nm, prezint un nveli proteic - Ag S - pe baza cruia s-au
mprit tipurile: A, B, C.
Peste nucleocapsid se afl un strat lipidic cu o grosime de 60 strbtut de
550 spiculi de natur glicoproteic care conine: Ag H (hemaglutinina) i Ag N
(neuraominidaza). Aceste antigene sufer schimbri antigenice majore (antigenic
shift) i minore (antigenic drift). Schimbrile antigenice majore sunt responsabile
de apariia noilor subtipuri i deci cauza noilor epidemii.
Virusul gripal transmis pe cale aerogen ptrunde n celulele mucoasei
respiratorii unde utilizeaz mecanismul de sintez a celulei gazd pn la
distrugerea celulei. Virionii eliberai vor infecta alte celule.
Afeciunea este deosebit de contagioas; poate afecta 100% din subiecii
neimunizai n epidemii. Imunitatea este asigurat de anticorpii anti-hemaglutinin;
anticorpii anti-neuraminidaz atenueaz simptomatologia, mpiedicnd rspndirea
virusului.
Tablou clinic. Incubaia dureaz 1- 3 zile.
Debutul este brutal cu febr (39-40o C), frisoane, cefalee, mialgii.
Perioada de stare dureaz 2-7 zile i cuprinde:
sindromul febril (persistena febrei peste 10 zile indic prezena
complicaiilor);
110
111
112
113
114
115
Dac toate aceste activiti pot reduce probabilitatea apariiei unei tulpini
pandemice, la ntrebarea dac o alt pandemie gripal poate fi prevenit nu se poate
rspunde cu certitudine.
Evoluia clinic i tratamentul cazurilor de mbolnviri umane cu
grip aviar H5N1
Informaiile publicate privind evoluia clinic a infeciei umane cu grip
aviar cu H5N1 sunt limitate la studiile cazurilor epidemiei din 1997 de la Hong
Kong. n acea epidemie pacienii au prezentat simptome de febr, usturime n gt,
tuse i n mai multe cazuri fatale, detres respiratorie grav, secundar pneumoniei
virale. Au fost afectai aduli i copii anterior sntoi precum i cei cu afeciuni
cronice.
Testele pentru diagnosticul tuturor tulpinilor gripale de la animale i
oameni sunt rapide i sigure. Multe laboratoare din reeaua global a OMS, au
facilitile necesare de nalt securitate i reactivi pentru efectuarea acestor teste
precum i experien considerabil. Testele rapide la patul bolnavului pentru
diagnosticul gripei umane sunt de asemenea disponibile, dar nu au precizia testrii
mult mai aprofundate din laboratoare care este necesar n prezent pentru
nelegerea deplin a majoritii cazurilor recente i determinrii infeciei umane
direct de la psri sau de la persoan la persoan.
Medicamentele antivirale, dintre care unele pot fi utilizate att pentru
tratament ct i pentru prevenire, sunt eficace clinic mpotriva tulpinilor virale
gripale A la aduli i copii anterior sntoi, dar au unele limite. Unele dintre aceste
medicamente sunt de asemenea scumpe i stocurile limitate.
Experiena n producerea vaccinurilor gripale este de asemenea considerabil,
n special pentru schimbrile compoziiei vaccinului n fiecare an pentru a se potrivi
modificrilor virusului aflat n circulaie din cauza modificrii antigenice. Cu toate
acestea sunt necesare cel puin 4 luni pentru producerea unui nou vaccin n cantiti
semnificative, capabil s confere protecie mpotriva unui nou subtip viral.
Gripa pandemic AH1N1 (2009-2010) este determinat de virusul gripal
AH1N1 de origine porcin, numit de de OMS virusul AH1N1 /09, dup anul de
apariie; este un descendent al virusului gripei spaniole care a determinat pandemia
devastatoare: 1918-1919. Tulpina conine material genetic rearanjat din trei surse:
virusul gripal aviar, porcin i uman ceea ce i-a dat posibilitatea acestui salt ntre
specii. Primul caz anunat: n aprilie 2009 n Mexic (Veracruz); o lun mai trziu
sunt semnalate cazuri n SUA i Canada.
n iunie 2009, OMS anun alert pandemic de nivel 6 (se refer la
extinderea geografic i nu la gravitate) care se nchide n august 2010. Vrful
pandemiei localizat n august 2010, corespunde celor 622.482 cazuri declarate i
confirmate serologic. Mortalitatea la nivel mondial a ajuns la aproape 19.000 pacieni.
Modalitatea de transmitere aerogen; nu are legatur cu consumul de carne
de porc.
Simptomatologia are tablou clinic clasic pentru grip; s-au descris cazuri
de insuficien respiratorie acut care au necesitat ventilataie mecanic.
116
III.6. DIFTERIA
Definiie. Difteria este o boal infecioas acut, transmisibil, provocat
de Corynebacterium diphteriae, care rmne la poarta de intrare, se multiplic i
determin fenomene locale (edem i false membrane) i elaboreaz o toxin care
difuzeaz n organism, determinnd fenomene toxice la distan, n diferite organe.
Etiologie. Agentul etiologic este Corynebacterium diphtheriae, bacil
gram-pozitiv, aerob, imobil, nesporulat, care se coloreaz neomogen. Bacteriile
msoar 2 pn la 6 mm n lungime, 0,5 pn la 1 mm n lime, au aspect de
mciuc, sunt frecvent dispuse n mnunchiuri (litere chinezeti) sau n linii
paralele (palisade); au rezisten medie n mediul extern.
Pe medii selective coninnd telurit de potasiu, C. diphtheriae formeaz
colonii de culoare gri spre negru. Pe baza morfologiei coloniilor i a altor teste
biochimice, se difereniaz trei biotipuri desemnate gravis, mitis i intermedius.
Unele tulpini de C. diphtheriae produc toxina difteric, format din dou
fragmente: fragmentul A i B. Fragmentul B este responsabil de fenomenele
inflamatorii locale, iar fragmentul A produce leziunile nervoase. O singur molecul de
fragment A ptruns n citoplasm, poate ucide celula. Difteria respiratorie este
determinat frecvent de tulpini toxinogene (tox+) de C. diphtheriae, dar difteria
cutanat este frecvent cauzat de tulpini nontoxinogene (tox-).
Prin tratarea toxinei difterice cu formaldehid se obine conversia acesteia
la un produs nontoxic, denumit anatoxina difteric. Imunizarea cu anatoxin
determin formarea de anticorpi (antitoxin) care neutralizeaz toxina i previn
difteria. Protecia este de durat numai cnd titrul anticorpilor antidifterici este mai
mare de 1 unitate/mL.
Epidemiologie. Sursa de infecie - bolnavul cu form tipic (contagios
nainte de debutul clinic, timp de 10-30 zile, uneori n convalescen pn la 3 luni;
antibioticele scurteaz perioada de contagiozitate), bolnavul cu form atipic si
purttorii aparent sntoi (1-5% din populaie), faringieni, nazali; sunt de obicei
persoane cu infecii ale cilor respiratorii superioare. Indicele de contagiozitate
variaz n jurul valorii de 20%; copiii sub 6 luni, nscui din mame imune, nu se
mbolnavesc.
Receptivitatea la infecie este maxim ntre 2 i 5 ani i scade treptat pn la
vrsta adolescenei, fie ca urmare a vaccinrii, fie ca o consecin a infeciei naturale.
Cale de transmitere: aerogen prin picturi,direct, prin contact cu persoane
infectate sau indirect prin obiecte de uz contaminate, alimentara- excepional.
117
118
Debut cu febr, disfonie, tuse aspr, spastic, stridor, tiraj, dispnee, accese
de sufocare, uneori afonie. Examenul obiectiv evideniaz false membrane pe
mucoasa epiglotei, glotei i a coardelor vocale, care sunt inflamate.
Prezint o evoluie etapizat, n trei etape, cu durat de cte 1-3 zile:
etapa disfonic: debuteaz n a 3-5-a zi de boal, cu disfonie, tuse
spasmodic, ltrtoare, zgomotoas, dup care vocea i tusea se sting
pn la afonie i apare o uoar jen la respiraie; laringoscopia
evideniaz mucoas epiglotic i laringian congestionate, exudat
fibrinos care strmteaz glota i acoper corzile vocale;
etapa dispneic: apare dispneea constant, inspiratorie cu cornaj
(inspir zgomotos, uiertor), apoi i expiratorie, cu tiraj, polipnee
progresiv, cianoz, accese paroxistice de sufocaie periodice, agitaie,
anxietate; laringoscopia constat obstruarea complet a spaiului glotic
cu predominena edemelor;
etapa asfixic: se caracterizez prin somnolen, polipnee superficial,
semne de oc i encefaloz hipoxic (convulsii, com), care duce la
deces n acces de sufocaie dac nu se realizeaz intubare sau
traheostomie.
Procesul difteric se poate extinde de la laringe la ntreg arborele traheobronic, realiznd traheo-bronit difteric, cu caracter obstructiv i eliminarea de
false membrane, sub form de mulaj bronic.
Rinita difteric: este foarte contagioas i se caracterizeaz prin catar,
obstrucie nazal, adenopatie submaxilar monolateral, uneori epistaxis, false
membrane, secreie sero-sanguinolent, care poate eroda narina.
Difteria cutanat: apare de obicei ca o infecie cu C. diphtheriae a unor
dermatoze preexistente afectnd n ordine descresctoare a frecvenei, membrele
inferioare, membrele superioare, capul sau trunchiul. Aspectele clinice sunt
similare cu cele ale unei infecii bacteriene cutanate secundare. n regiunile
tropicale, modalitatea de prezentare a difteriei cutanate include ocazional aspectul
morfologic distinct de ulcere perforate, acoperite de cruste sau membrane
necrotice, prezentnd margini bine delimitate.
Localizri rare: difterie conjunctival: lacrimare, edem intens conjunctival
i palpebral, constituire de membrane ce se detaeaz cu greutate lsnd zone
sngernde i care se refac cu mare rapiditate;
otita difteric: este rar, afecteaz canalul auditiv extern i este
nsoit de exudat purulent;
difterie anal i vulvovaginal prezint leziuni ulcerative i cu
formare de false membrane la nivelul regiunii perineale.
Complicaii specifice:
A. Cardiovasculare:
miocardita toxic precoce, apare n primele 10 zile de boal, la 2555% din pacieni i se caracterizeaz prin anomalii
119
120
121
Profilaxia se face prin administrarea trivaccinului DTP (diftero-tetanopertusis). La copilul mic se administreaz n total 3 doze de vaccin, intramuscular,
la interval de o lun, urmate de revaccinare la 1,5 ani i la 6 ani. Periodic, dup
vaccinare se poate administra anatoxin difteric, pentru meninerea imunizrii.
La pacienii cu plgi murdare, se administreaz obligatoriu anatoxin
tetanic sub form de vaccin DTP; astfel este meninut imunitatea n faa
tetanosului dar i a difteriei. Infecia difteric nu confer neaprat imunitate, de
aceea toi pacienii vindecai vor fi ulterior vaccinai.
De asemenea, vor fi evaluai i supravegheai timp de o sptmn, toi
indivizii aparent sntoi care au intrat n contact cu bolnavii difterici. Contacii
apropiai vor fi revaccinai; se poate administra acestora i un regim preventiv cu
antibiotice pentru a prentmpina declanarea bolii.
122
Capitolul IV
BOLI CU POART DE INTRARE DIGESTIV
IV.1. BOALA DIAREIC ACUT
Boala diareic acut (BDA) continu s reprezinte o important cauz de
morbiditate i mortalitate n ntreaga lume att la copii ct i la aduli. BDA este a doua
cauz de deces dup bolile cardiovasculare.
n cadrul florei bacteriene enterice 99,9% sunt bacterii anaerobe (1011
organisme/gram de materii fecale normale): Bacteroides, peptostreptococi, peptococi,
clostridii. Aerobii sunt E. coli (108 /g), Klebsiella, Proteus, enterococi i alte specii (105
-107 /g).
Tabel 4.1. Etiologia BDA
MICROORGANISMELE IMPLICATE N BDA
Bacterii
Virusuri
Rotavirusuri
Shigella
E. coli (tulpini enteroinvazive, enterohemoragice, Astrovirusuri
Calicivirusuri
enterotoxigene)
Salmonella sp
Adenovirusuri
Vibrio cholerae
Parvovirusuri (Norwalk, Hawaii,
Vibrio parahaemolyticus
etc)
Clostridium difficile
Coronavirusuri
Clostridium perfringens
Campylobacter jejuni
Parazii
S. aureus
Entamoeba histolytica
Bacillus cereus
Giardia lamblia
Yersinia enterocolitica
Cryptosporidium
Patogenie
Exist trei tipuri de infecii enterale:
Tip I prin mecanism neinflamator (secreie de enterotoxin sau aderen/
invazie superficial).
Pierderile lichidiene de la nivelul intestinului subire sunt rezultatul unuia din
urmtoarele mecanisme:
aciunea toxinelor bacteriene (toxina Vibrio cholerae sau enterotoxina
E. coli) la nivelul epiteliului intestinal determin creterea nivelului de
AMP ciclic prin intermediul adenil ciclazei, fiind astfel stimulat
secreia de ap i electrolii.
123
malabsorbia
124
< 6 ore
S.aureus
B.cereus
6-24 ore
C.perfringens
B.cereus
16-72 ore
Norovirus, Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Yersinia, E.coli (ET,
productoare de toxin Shiga),
Vibrio, Giardia, Cyclospora,
Cryptosporidium
125
Febr
Salmonella
Campylobacter
Shigella
E.coli
productoare de
toxin Shiga
+
+
+
+/-
C. difficile
Vibrio
Yersinia
E. histolytica
Manifestri clinice
Greuri Scaun
Dureri
Vrscu
abdominale
turi
snge
+
+/+/+
+/+/+
+
+/+
+/+
Prezena
PMN n
m.f.
+
+
+
-
+/-
+/-
ic
+/-
+/+
+/-
+/+
+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
nc
+/-
ic
ic
+/-
+/-
+/-
ic
+/-
+/-
+/-
+/-
ic
ic
+/-
ic
ic
Giardia
Cryptosporidium
Cyclospora
Norovirus
Modaliti de
transmitere
alimente
Carne pui
Interuman
Hamburger
insuficient
preparat, etc
Nosocomial
trat. cu Ab
Fructe de mare
lapte
Cltorii la
tropice
Ap infestat
/transmitere
interuman
Ap infestat,
imunodepresie
Alimente infestate, cltorii
interuman
ic-inconstant
Examene de laborator:
Examenul microscopic al materiilor fecale (m.f.) pentru decelarea PMN
are o sensibilitate i specificitate pentru stabilirea diagnosticului de
diaree inflamatorie de 73% i, respectiv, 84%;
Etiologia diareei inflamatorii: Shigella, E. coli (enteroinvaziv,
enterohemoragic), Salmonella, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium
difficile, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolitica, Yersinia
enterocolitica;
Etiologia diareei neinflamatorii: Vibrio cholerae, E.coli productoare de
toxin shiga, Rotavirus, Norovirus, Giardia lamblia, Cryptosporidium;
Testarea lactoferinei n m.f. (marker al prezenei neutrofilelor n
M.F); sensibilitatea i specificitatea testului pentru diareea
inflamatorie este de 92%, respectiv, 79%;
Coproculturi: Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli O157:H7,
Yersinia, rotavirusuri, Norovirus. Rezistena la ampicilin,
ampicilin/sulbactam, ceftriaxon, fluoroquinolone a Salmonella
spp. (n estul Romniei) este de 42,7%, 28%, 8% i, respectiv 3%, a
126
Ciprofloxacin
Norfloxacin
Levofloxacin1-5 zile
Diaree febril, n
Ciprofloxacin
colectiviti
Norfloxacin
Suspiciune de infecie
Levofloxacin
sistemic
1-5 zile
Diaree nosocomial sever ntreruperea Ab.
MDZ 1-1,5g/zi
10 zile dac toxina C.difficile +
Diaree persistent MDZ: 250-750 mg x3/zi
suspiciune Giardia
7-10 zile
Form medie-sever
127
Comentarii
FQ precoce-reduc durata
simptomelor (de la 3-4 zile la
1-2 zile) Copii: TMP
E. coli produs de Shiga-toxin:
evitarea agenilor antiperistaltici
Tratamentul cu MDZ se
ntrerupe dac toxina C. difficile
este absent
128
0-5%
Bine btut
Bine btut
N
N
N
N
N
N
N
Scdere n greutate
5-10%
10-15%
Bine btut
Slab/tahicardie
Slab/tahicardie
Absent
Diminuat
Foarte sczut
Uor ncercnat
Enoftalmie
Crampe discrete
Crampe severe Tulburri de
N
contient
Diminuat
Absent
Uscate
Uscate
N
Sczut
129
130
131
Toxina produs in
vivo
C.perfringens
Bacillus cereus
ETEC
V.cholerae
E.coli productoare
de toxin Shiga
C.botulinum (la
sugari)
Invazie tisular
EIEC
Salmonella
Shigella
Campylobacter
jejunii
Producie de toxin
i/sau invazie tisular
V.parahemoliticus
Yersinia enterocolitica
132
cauzate de campylobacterii;
133
134
135
Intoxicaia cu ciuperci,
Afeciuni chirurgicale: apendicita acut, peritonita, invaginaia intestinal
(la copii).
Tratament: antibioterapie cu actiune antistafilococic (biseptol, fluorochinolone);
pentru tulpini posibil MRSA antibioterapia trebuie adecvat.
IV.3. HOLERA
Holera este o boal infecioas acut, endemo-epidemic, determinat de
endotoxina vibrionului holeric, care se caracterizeaz clinic prin diaree sever, apoas,
vrsturi, dureri musculare, deshidratare important, rapid progresiv spre colaps algid.
Holera a fost descris pentru prima dat de Sydenham n 1817.
Etiologie. Vibrio cholerae este un bacil aerob Gram negativ, mic (1,5-30,5 nm) curbat, mobil, crete foarte bine n mediul alcalin n prezena srurilor
biliare, nu este invaziv i produce o neurominidaz care are capacitatea de a
degrada gangliozidele n forma monosialosil, care este receptorul specific pentru
toxina holeric.
Structura antigenic include:
Antigenul flagelar (H); antiserul preparat mpotriva acestuia nu permite
diferenierea vibrionului ce cauzeaz boala epidemic uman de
vibrionii prezeni n ap.
Antigene somatice (O) fac distincia ntre V. cholerae Ogawa, Inaba
i Hikojima, responsabile de epidemii.
n era modern au fost 7 epidemii; ultima a nceput n 1961 n Indonezia,
fiind cu biotipul El Tor.
Patogenie. Vibrionul holeric ptrunde n tractul digestiv prin intermediul
apei sau alimentelor i dup pasajul gastric colonizeaz intestinul subire prin
intermediul unor factori determinani reprezentai de motilitate, chemotaxie,
producerea de toxin i factorul de aderen al colonizrii.
Consecutiv ptrunderii n epiteliul intestinal este stimulat secreia unei
soluii alcaline, cu coninut crescut de bil care constituie mediul ideal de cretere
pentru vibrioni. Acetia elibereaz o enterotoxin care:
Este responsabil de principalele manifestri clinice ale holerei;
Acioneaz ca un factor iritativ asupra stomacului i intestinului, cu
sechestrarea fluidelor din circulaia sanguin la nivelul capilarelor;
Stimuleaz secreia activ de cloruri n intestinul subire;
Crete nivelul de AMP ciclic prin creterea activitii adenilciclazei
n mucoasa intestinal i n alte esuturi care posed aceast enzim;
Dezorganizeaz sistemele umorale i nervoase integrate care coordoneaz
funciile intestinale normale; mucusul este eliminat n scaun care va
avea aspect de spltur de orez.
136
137
138
IV.4. POLIOMIELITA
Poliomielita este o boal infecto-contagioas sistemic ce afecteaz primordial
sistemul nervos central i determin uneori paralizii. Tabloul clinic poate varia de
la manifestri nespecifice respiratorii sau digestive, pn la mbolnviri severe,
encefalite sau menigoencefalite cu paralizii i tulburri respiratorii. Infecia cu virusul
polio atinge, n mod tipic, pragul maxim n lunile de var n rile cu clim temperat.
n rile cu clim tropical nu exist difereniere pe anotimpuri. Frecvena manifestrilor
severe este de 1 caz de paralizie la 200 de infecii subclinice. n ara noastr nu s-a mai
139
140
141
142
143
Epidemiologie. Enterovirusurile au o distribuie global. Boala apare la 2100% dintre indivizii infectai, n funcie de serotipul sau tulpina implicat, statusul
imun anterior i vrsta pacientului (dou treimi din cazuri apar la copii sub 9 ani).
Epidemiile au o predominan sezonier (vara i toamna n zona temperat,
cu extindere pn iarna n regiunile tropicale i subtropicale). Cea mai frecvent
cale de transmitere este cea fecal-oral prin contact direct sau indirect. Virusul
persist n orofaringe timp de 1-4 sptmni dup infecie, cu o eliminare fecal
pn la 18 sptmni.
Patogenie. Dup ptrunderea la nivelul orofaringelui, enterovirusurile se
replic n submucoasa tractului respirator superior i digestiv, apoi n esuturile
limfoide regionale, de unde, pe cale sanguin (viremie) disemineaz n diferite
organe int n funcie de tropismul tulpinii virale (SNC, cord, ficat, pancreas,
gonade, plmni, muchi scheletici, articulaii, tegumente).
Eradicarea infeciei enterovirale este controlat de imunitatea umoral.
Rspunsul imun precoce const n apariia de imunoglobuline specifice de tip M
care dispar dup 2-3 luni i sunt nlocuite de anticorpi specifici de tip IgG.
Imunitatea este specific de tip, reinfeciile sunt posibile, dar cu manifestri
uoare sau infecie subclinic.
Tablou clinic. Peste 90% dintre infeciile determinate de enterovirusurile
nepoliomielitice sunt asimptomatice sau evolueaz ca o boal febril nespecific.
1. Exanteme. Exantemele descrise n infeciile cu virusurile Coxsackie i
ECHO au fost asociate sau nu cu afectarea SNC i prezint aspecte variate, dup
cum urmeaz:
a. exanteme maculare i maculo-papuloase, rubeoliforme, rozeoliforme
(rozeola infantum like) sau cu aspect de rash similar cu cel din ocul toxic
stafilococic sau streptococic, sifilis.
b. stomatita vezicular enteroviral cu exantem sau boala gur-mn-picior
este o boal foarte contagioas (cu izbucniri epidemice la fiecare 3 ani), cauzat de
virusul Coxsackie A16 i enterovirusul 71, care apare predominant la copiii cu
vrsta sub 10 ani;
perioada de incubaie este de 3-6 zile;
perioada prodromal de 12-36 de ore se caracterizeaz prin febr,
transpiraii, tuse, inapeten;
vezicule nconjurate de un halou eritematos la nivelul cavitii orale
i linguale, mini, picioare, asemntoare celor din infecia herpetic
i varicel;
evoluie benign, cu vindecare n 5-7 zile;
infeciile cu Enterovirusul 71 se pot nsoi de afectare neurologic
sever (encefalit, meningit, paralizie).
c. erupii veziculare generalizate apar n infeciile cu echovirusul 11, la aduli
imunodeprimai i n cele determinate de Coxsackie A9, sunt similare leziunilor din
boala gur-mn-picior, dar cu localizare la nivelul extremitilor i trunchiului.
144
145
147
148
149
hemoragice.
Dup vrst:
150
Diagnostic diferenial:
Sindroame enterice cauzate de alte bacterii: Yersinia enterocolitica,
Y.pseudotuberculosis, Campylobacter
Infecii sistemice ce pot mima febra tifoid:
Infecii bacteriene: leptospiroza, legioneloza, tuberculoza intestinal,
pesta septicemic, antraxul intestinal, bartoneloza acut, bruceloza,
endocardita;
Infecii parazitare: malaria, amebiaza, toxoplasmoza, trichineloza,
schistosomiaza acut;
Infecii virale: hepatita, mononucleoza infecioas, denga;
Infecii micotice: histoplasmoza diseminat;
Infecii rickettsiene: tifos exantematic, febra Q, erlichioza, febra
ptat a Munilor Stncoi;
Infecii localizate: ORL, respiratorii, urinare, hepato-biliare, SNC
(meningit, encefalit, abces cerebral), supuraii ale prilor moi
sau ale organelor profunde (abces perirenal, flegmon ischio-rectal);
Boli autoimune: LED, artrit reumatoid sistemic;
151
152
IV.7. BOTULISMUL
Botulismul este o afeciune caracterizat prin apariia de paralizii (iniial de
nervi cranieni apoi paralizii periferice) cauzate de neurotoxina bacteriei
Clostridium botulinum.
Botulismul debuteaz cu paralizii de nervi cranieni ce determin diplopie,
pupile cu midriaz fix, dizartrie, disfagie, pacientul acuznd uscciunea mucoaselor.
Ulterior pot fi afectai muchii scheletici; n absena tratamentului specific boala poate
evolua cu paralizii flasce, insuficien respiratorie i deces.
Etiologie. Genul Clostridium include bacili gram-pozitiv, anaerobi.
C. botulinum produce toxine desemnate ca fiind de tip A, B, C, D, E, F i G.
Botulismul uman este cauzat cel mai frecvent de tipurile A, B, and E. Tipul E
este asociat consumului de produse marine sau de ap dulce.
Toxinele ce cauzeaz aceast boal sunt printre cele mai potente substane
bioactive cunoscute (doza letal oral la om este de 0,05-0,5 g).
Sporii de C. botulinum sunt ubicvitari. Metodele sigure de conservare a
alimentelor distrug sporii sau le inhib germinarea i creterea. Condiiile care predispun
la germinare i multiplicare sunt: absena oxigenului (condiiile de anaerobioz),
aciditatea sczut (pH > 4,6) i temperatura > 39C.
Patogenie. Exist 4 tipuri clinice de botulism.
Botulismul alimentar caracterizeaz infecia la adult i copilul mare i apare n
urma ingestiei alimentelor contaminate cu toxin botulinic preformat. De la nivelul
regiunii superioare a intestinului subire toxina trece n torentul sanguin i se fixeaz
ireversibil de urmtoarele situsuri (interfernd eliberarea de acetilcolin):
receptorii fibrelor nervoase colinergice de la jonciunea neuromuscular;
la captul axonal al nervilor parasimpatici postganglionari;
ganglioni autonomi.
Botulismul de plag rezult n urma germinrii sporilor i a producerii de
toxin n plaga contaminat cu absorbia sistemic ulterioar a toxinei.
Botulismul nou-nscutului rezult n urma ingestiei sporilor care germineaz i
produc toxin n tractul gastrointestinal al nou-nscutului.
Botulismul infecios se dezvolt dup ingestia sporilor i formarea ulterioar
a toxinei n tractul gastrointestinal.
Manifestri clinice. Perioada de incubaie are o durat de 12-36 ore (variind
ntre 6 ore - 10 zile). Pacientul este afebril n absena complicaiilor.
Simptomele sunt:
Gastrointestinale - greuri, vrsturi, crampe abdominale, diaree (iniial)/
constipaie (ulterior), uscciunea mucoaselor;
Neurologice - manifestndu-se prin disfuncii ale nervilor cranieni: vedere
nceoat, diplopie, dizartrie, disfagie, disfonie, ptoz palpebral,
slbiciunea muchilor faciali, slbiciunea limbii;
153
obnubilare, fatigabilitate;
slbiciune muscular progreseaz descendent (este tipic simetric); n
154
IV.8. TRICHINELOZA
Trichineloza este o boal infecioas acut produs de Trichinella spiralis,
transmis omului prin consumul de carne (porc, mistre, urs) insuficient prelucrat
termic i care se caracterizeaz prin manifestri clinice proteiforme: febr, dureri
musculare difuze i fenomene alergice.
Parazitoza este rspndit pe tot globul, cu excepia Australiei.
Etiologie. Trichinella spiralis este un vierme nematod, mic (1,5- 4 mm),
rotund i alb care se ntlnete la porc i obolan (principalele gazde n natur), urs,
mistre, cal i mai rar la vulpe, cine, pisic, att sub forma adult (n intestin), ct
i sub form larvar (muscular).
Patogenie. La om, ciclul biologic evolutiv al parazitului i respectiv infecia,
ncepe dup ingerarea de carne insuficient prelucrat termic ce conine larve viabile
i parcurge dou faze:
Faza intestinal ce include:
Penetrarea larvelor nchistate n mucoasa intestinal (2-4 ore);
155
156
Diagnostic de laborator:
Hipereozinofilie sanguin din a doua sptmn de boal valori de
peste 20%, chiar 50-80 %;
Leucocitoz: 20.000- 30.000/mmc;
VSH normal sau moderat crescut;
Hipoproteinemie, hipoalbuminemie, 1 i 2 globuline crescute;
Hipoglicemie;
Hipokaliemie;
Creterea enzimelor musculare: creatinfosfokinaza, LDH, miokinaza,
din a doua sptmn;
Creterea uoar a ALAT.
Teste serologice:
Imunofluorescena indirect;
Testul imunoenzimatic EIA , utilizat ca test screening;
Testul de floculare cu bentonit - test de confirmare pentru
probele EIA pozitive.
Aceste teste devin pozitive dup 3-5 sptmni de boal i pot rmne
astfel mai muli ani.
PCR deceleaz ADN de Trichinella n muchii striai i snge;
Biopsia muscular:
cea mai sigur metod de diagnostic;
examen parazitologic direct al larvelor n muchi;
se efectueaz n a 3-4 a sptmn de boal;
n muchiul deltoid, biceps brahial, gastrocnemian.
Electromiograma evideniaz alterarea funciei motorii;
Electrocardiograma evideniaz tulburri de ritm i de conducere.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date:
Epidemiologice: consum de carne crud sau insuficient prelucrat
termic, infestat sau netestat i existena altor cazuri de boal care
au consumat acelai produs;
Clinice: febr, edeme palpebrale, erupii precedate de diaree;
Paraclinice: eozinofilie, teste serologice i biopsie muscular pozitive.
157
Diagnostic diferenial:
n stadiul intestinal: toate bolile diareice acute;
n stadiul de invazie muscular:
Mialgii: gripa, infecia cu virusuri Coxsackie, leptospiroza,
dermatomiozita;
Febra: febra tifoid, sepsis;
Edeme palpebrale: celulita periorbitar, edem angioneurotic;
Afectarea neurologic: polinevrita, poliomielit, miastenia gravis,
meningita, encefalita viral;
Afectarea cardiac: miocardita viral sau bacterian, endocardita,
cardiomiopatia ischemic.
Boli cu eozinofile i febr: boala Hodgkin, leucemia cu eozinofile,
periarterita nodoas.
Tratament:
Igieno-dietetic: repaus la pat n formele medii i severe, diet
hipocaloric, hiperglucidic, cu vitamine;
Etiologic: Albendazol 400 mg p.o. n 2 prize, 14 zile; Mebendazol 5
mg/kgc/zi n 2 prize, 10-13 zile;
Patogenic: Prednison 40-60 mg/zi, maxim 10-15 zile n cazurile
severe, cu febr persistent sau recurent, manifestri alergice
intense, afectare cardiac, neurologic sau pulmonar.
Prognosticul este benign n formele uoare i medii. Letalitatea este de 510% n formele severe.
158
Capitolul V
INFECII CU VIRUSURILE HEPATITICE
V.1. HEPATITA ACUT VIRAL A
Etiologie. Virusul hepatitei A (VHA) este un virus ARN, cu genom
monocatenar, care determin o infecie autolimitant asociat unei inflamaii
hepatice acute.
Fiind un virus cu transmitere enteral, prezint o replicare iniial n
hepatocite, dup care este secretat n canaliculii biliari, iar de aici n tractul
intestinal. Absena nveliului lipidic este un factor important pentru virusurile cu
transmitere fecal oral (VHA i VHE), acestea nefiind inactivate de bil.
VHA este clasificat ca fiind unicul membru al genului Hepatovirus, familia
Picornaviridae. Virionul VHA, analizat prin microscopie electronic, este o particul
rotund, relativ neted, cu diametrul de 27-30 nm.
Tulpinile virale VHA au doar un singur serotip, de aceea, infecia cu
oricare tulpin confer protecie fa de toate celelalte. Replicarea VHA pe culturi
celulare poate fi detectat numai prin tehnici imunologice, sau prin metode de
hibridizare a acidului nucleic.
Epidemiologie. Virusul hepatitei A poate supravieui perioade ndelungate
n mediul nconjurtor, contaminarea apei sau a alimentelor fiind sursa principal a
izbucnirilor epidemice. Transmiterea VHA se poate produce i prin produse de
snge, dar situaia aceasta este rar ntlnit.
n funcie de nivelul de endemicitate al infeciei cu VHA, zonele geografice
pot fi clasificate ca fiind cau endemicitate nalt, intermediar i sczut. Nivelul
endemicitii se coreleaz cu condiiile de igien i sanitare din fiecare zon
geografic (tabelul 5.1)
Tabel 5.1: Caracteristicile epidemiologice ale infeciei cu virusul hepatitei A
Zone de endemicitate
nalt
Intermediar
Sczut
Izbucniri epidemice
Rare
Frecvente: rspndite n comunitate
Ocazional: centre de ocrotire, n
comunitate
> 20 ani
159
160
Bilirubinemia (mg/dl)
Adult
<5
5 - 15
> 15
Copil
<3
3-8
>8
161
162
163
leptospiroza;
febra tifoid, salmoneloze sistemice;
sepsis cu BGN, coci Gram pozitiv,
anaerobi;
Listeria monocytogenes;
pneumonii bacteriene;
granulia TBC;
infecii sistemice cu mycobacterii atipice;
bruceloza;
sifilisul secundar sau cel congenital.
164
165
166
Prevalen (anti
Inciden
HBc)
(AgHBs)
> 50%
>10%
Medie
20 - 55%
2-7%
Joas
< 20%
<1%
Endemicitate
Zone geografice
-Asia S-E, Africa sub-Saharian,
Bazinul Amazonian
-Europa E,S, Asia central,
America S
-Europa N, America N, Australia
Modaliti de transmitere
Transmiterea parenteral. Sursa de infecie este reprezentat de: snge i
produsele de snge, ace contaminate, echipament dentar sau alte echipamente medicale.
Infecia poate fi transmis n cursul efecturii de tatuaje, manopere dentare, prin
167
penetrarea pielii sau mucoaselor cu un obiect infectatat. Datorit unui titru infecios
foarte mare, de >108 /ml de ser, VHB poate fi transmis chiar i prin intermediul
unor cantiti foarte mici de ser sau a altor fluide biologice (saliv, sperm, secreii
vaginale) care pot conine un titru VHB de>106 /ml. Rata de transmitere prin ace
infectate este de 7-30%.
Transmiterea orizontal se realizeaz prin intermediul unor mici cantiti
de snge la nivelul soluiilor minime de continuitate (leziuni de impetigo, scabie
eczeme etc).
Transmiterea perinatal.
Riscul transmiterii variaz n funcie de markerii serologici de infectivitate
i de momentul debutului bolii n cursul sarcinii:
1. mamele cu AgHBs-prezent, cu un test de hibridizare a ADN VHB
negativ nu transmit VHB la nou nscut;
2. mamele cu AgHBs i AgHBe prezent transmit virusul nou nscuilor n
proporie de 80-90%; 90% din aceti copii devin purttori cronici, iar
25% dintre purttorii cronici decedeaz;
3. dac AgHBs este prezent iar AgHBe absent rata transmiterii infeciei la
nou nscut este de <25%;
4. prezena doar a antiHBe este urmat de infecia nou nscutului n
aproximativ 12% din cazuri.
Transmiterea sexual - riscul transmiterii crete n situaia unui numr
mare de parteneri sau a prezenei unor afeciuni cu transmitere sexual. S-a estimat
c 16-40% din partenerii sexuali ai persoanelor infectate cu VHB se pot infecta la
rndul lor.
Caracteristici virusologice. VHB aparine unei familii de virusuri nrudite,
denumite hepadnaviridae, virusuri ntlnite att la psri ct i la mamifere. Toate
hepadnvirusurile sunt hepatotrope determinind o infecie persistent i, frecvent, i
carcinom hepatocelular.
Virionul, sau particula Dane, este o structur sferic, de 42 nm. Aceasta
prezint:
- un nveli viral (AgHBs), de natur glicoproteic; materialul de nveli,
sub form cilindric sau sferic se gsete n exces n circulaie. Acesta conine trei
proteine distincte: S, preS1 si preS2, ultimele dou reprezentnd cele mai imunogenice
structuri ale AgHBs;
- o nucleocapsid care conine antigenul central (core) (AgHBc), din care
se desprinde antigenul HBe (AgHBe);
- un genom viral care este un lan circular de ADN, dublu catenar,
constituit din 3200 nucleotide perechi dispuse n patru gene:
S, pentru structurile de nveli;
C, pentru proteinele core;
X, codific dou proteine care au rol de transactivatori transcripionali,
ce accentueaza replicarea viral. Aceste proteine sunt implicate i n
dezvoltarea carcinomului hepatocelular.
168
169
170
Faza replicativ
Stadiul 1
Stadiul 2
+
+
+
+
++
+
+
+
normal
crescut
Faza integrativ
Stadiul 3
Stadiul 4
+
+
+
+
+
+
normal
normal
Manifestri clinice ale VHB. Evoluia hepatitei B pote mbrca forme din
cele mai diverse.
Perioada de incubaie: 45-180 zile (variabil n funcie de modalitile de
contaminare, mrimea inoculumului, patogenicitatea virusului, etc).
Hepatita cu virus B poate avea o evoluie simptomatic sau asimptomatic.
I. Hepatita acuta simptomatic. Aceast form se clasific la rndul ei n:
anicteric i icteric. Icterul este prezent doar la aproximativ 25% din adulii cu
171
172
Semnificaie clinic
1. Hepatit acut/Reactivarea unei epatite cronice B
2. Purttor cronic de VHB
3. Hepatit acut(fereastr serologic)
4. Imunizare natural cu VHB
5. Imunizare prin vaccinare
6. Replicare activ / infeciozitate mare
7. Absena replicrii virale/infeciozitate sczut
8. Infecie cu o mutant precore
Persistena AgHBs > 6 luni dup debutul hepatitei poate avea urmtoarele
semnificaii:
173
174
175
- Prezena febrei;
- Apariia hemoragiilor (consecina fibrinolizei, CID, scderii trombocitelor,
a factorilor de coagulare V, VII, XIII);
- Prezena infeciilor (endotoxinemie, creterea citokinelor-IL1 i TNF,
bacteriemie, sepsis);
- Tahicardia nlocuind bradicardia la un bolnav icteric, afebril;
- Encefalopatie hepatic - clasificat n 4 grade:
Gradul 1. Confuzie minor; scderea capacitii de concentrare; inversarea
ritmului somn-veghe;flapping tremor;
Gradul 2. Tulburri de comportament; agravarea strii confuzionale,
dezorientare;
Gradul 3. Pacientul doarme tot timpul, dar poate fi trezit la comand
(com superficial);
Gradul 4. Com profund; nu rspunde la stimuli verbali; cu/fr rspuns
la stimuli dureroi.
n acest stadiu sunt prezente manifestrile clinice ale edemului cerebral:
hiperventilaie i alcaloz respiratorie consecutiv;
anomalii pupilare;
opistotonus;
reflex plantar n extensie;
tulburri de ritm respirator.
- Hipotensiune - datorit scderii rezistenei vasculare sistemice i pulmonare;
- Complicaii respiratorii: infecii datorate aspirrii coninutului gastric, edem
pulmonar, hipoxemie;
- Insuficien miocardic;
- Insuficien renal (necroz tubular acut) - n 50% din cazuri;
- Hipotermie;
- Sepsis - frecvent cu germeni gram pozitiv; infecii fungice (>30% din
cazuri). Se impune urmrire permanent deoarece febra i leucocitoza pot lipsi.
Tabel 5.7. Date de laborator
anomalii electrolitice:
hipopotasemie
hiponatremie
hipofosfatemie
hipocalcemie
hipomagneziemie
176
177
178
- clearence-ul AgHBs;
- rezoluia procesului inflamator hepatic;
- prevenirea carcinomului hepatocelular.
Pentru tratamentul hepatitei cronice cu virus B pot fi utilizate urmtoarele
antivirale:
a. Interferonul-alfa (IFN) convenional induce un rspuns susinut doar n 1030% din cazuri. Are efect antiviral i imunomodulator i durat finit a terapiei.
Interferonul pegilat (180 microg/sptmn) poate fi administrat ntr-o singur
injecie sptmnal i determin o rat de rspuns combinat (negativarea AgHBe,
supresia replicrii virale, normalizarea ALT) de aproximativ 2 ori mai mare comparativ
cu interferonul standard (28% vs 12%).
Este recomandat de primo intenie n terapia hepatitei cronice VHB, n
urmtoarele situaii:
- aspect histologic de hepatit cronic
- prezena markerilor serologici: AgHBs, AgHBe sau Ac anti-HBe,
- ADN-VHB (>10.000 copii/ml);
- valori ale ALT>2 ori valoarea normal.
Schema de tratament: 180 g/sptmn 48 sptmni (la cei AgHBe negativ)
i 24 sptmni (la cei cu AgHBe prezent).
Punctul final al tratamentului este reprezentat de dispariia markerilor de
replicare, eventual seroconversia n sistemul HBs.
Factorii predictivi pentru rspunsul favorabil la IFN sunt:
- valorile crescute ale ALT;
- nivelele sczute de ADN-VHB.
Tratamentul cu IFN este urmat de clearence-ul AgHBe n 33% cazuri i al
ADN-VHB n 37% cazuri.
Efectele adverse ale IFN sunt:
manifestri generale: febr, astenie, dureri musculare i articulare,
scdere n greutate, greuri, vrsturi, alopecie, dermatite, reacii alergice;
psihiatrice: depresie, anxietate, dificulti de concentrare, anomalii ale
somnului, confuzie;
neurologice: vertij, tinitus, modificri ale acuitii vizuale;
hematologice: leucopenie, trombocitopenie, anemie;
autoimune/imunologice: hipo/hipertiroidism, diabet zaharat, anemie
hemolitic, trombocitopenie autoimun, manifestri LES-like;
diverse: creteri ale enzimelor hepatice, aritmii cardiace, insuficien
renal.
179
180
181
Observaii
- schema uzual (asigur un
titru mai nalt de anti HBs)
- confer mai rapid protecie
- pentru situaii excepionale
(situaii cu risc imediat)
80
Anti HBc-IgM
60
Ag HBs
50
40
Anti HBs
30
Ag HBe
20
Anti HBe
10
luni dup
expunere
SIMPTOMATIC
ADN HVB , ADN polimeraza
182
183
i inhib rspunsul Th1 (alte IL secretate de Th2 sunt: IL-5, IL-6, IL-9, IL-13).
Progresia bolii sau eliminarea infeciei depinde de ponderea pe care o are
rspunsul celulelor Th1 sau Th2:
- pacienii cu infecie acut cu VHC care prezint o evoluie autolimitant
dezvolt un rspuns Th1 foarte intens i un rspuns Th2 slab/chiar absent;
- pacienii cu infecie cronic cu VHC prezint un rspuns Th2 predominant i
rspuns Th1 slab.
Manifestri clinice. Incubaia variaz intre 14-120 zile (n medie 50 zile).
Evolueaz frecvent asimptomatic sau cu simptome nespecifice: astenie,
greuri, anorexie. Un numr mai mic de 15-25% din persoanele cu infecie acut
VHC sunt simptomatice. Din punct de vedere clinic nu se poate face distincia ntre
VHC i hepatitele acute de alt etiologie.
Formele icterice sunt rare.
Unii pacieni dezvolt rash, urticarie i artralgii care dispar odat cu
apariia icterului.
Pacienii care au dezvoltat icter au o probabilitate mai mic de a evolua
spre hepatit cronic.
Hepatita fulminant apare ntr-o proporie mic din cazuri (3%). Prezena
ARN-ului HCV este frecvent n cazurile de hepatit fulminant AgHBs-pozitive
(20%). Anti-HCV sunt abseni n aceast situaie.
Valorile ALT sunt n general moderate comparativ cu cele din hepatita cu
virus B.
Manifestri extrahepatice ale virusului hepatitei C
Implicarea VHC n producerea diferitelor manifestri extrahepatice poate fi
etichetat ca fiind cert, probabil i posibil (tabelul 5.9).
Tabel 5.9. Manifestrile extrahepatice ale VHC
Afeciuni n care implicarea
VHC este cert
184
Afectare renal:
Manifestri reumatismale:
Simptome generale:
Manifestri neurologice:
Manifestri digestive:
Afectare cardiac:
Sindrom sec:
185
186
mortalitate excesiv.
Concentraiile mari ale VHC n cursul sarcinii cresc mult riscul de transmitere
vertical a virusului.
Diagnostic. Transmiterea VHC de la mam la ft poate fi evocat pe baza
persistenei anticorpilor anti-VHC la copil mai mult de 18 luni dup natere i afirmat
n situaia prezenei ARN-VHC n serul copilului la distan de momentul naterii
(ncepnd din a treia lun de via).
Istoria natural a bolii. Din totalul pacienilor infectai cu virusul hepatitei C 85% dezvolt hepatit cronic. La aproximativ 30% din cei cu hepatit cronic,
ciroza survine ntr-un interval de 20 de ani.
Incidena anual a cancerului hepatic la persoanele cu ciroz este de 1-4% .
Factorii de prognostic nefavorabil pentru hepatita cronic C sunt: consumul
de alcool, sexul masculin, vrsta avansat n momentul infectrii i coinfecia cu HVB
sau HIV.
Criteriile cele mai importante pentru aprecierea riscului de a dezvolta o boal
hepatic sever sunt examenul histologic i durata bolii.
Tratamentul cu peginterferon i ribavirin iniiat la 3 luni de la debutul
infeciei VHC acute a determinat obinerea unui rspuns virusologic susinut la
aproximativ 80% dintre pacieni. Dac au fost tratai doar pacienii ce au rmas ARNVHC pozitiv dup 3 luni de la debutul infeciei acute, terapia de inducie cu IFN-alfa a
permis obinerea unei rate globale a clearence-ului de aproximativ 91% (clearence viral
spontan i cel indus de tratament).
V.3.1. Hepatita cronic cu VHC
Investigaii anterior introducerii terapiei:
Serologie VHC, eventual confirmare printr-un test calitativ de detectare
seric a ARN-VHC;
Excluderea pacienilor ce prezint contraindicaii pentru tratament:
- sarcina
- hepatita autoimun
- afeciuni cardiace i renale severe
- anemii severe, hemoglobinopatii
- afeciuni hepatice decompensate
- leucopenia (L<1500/mmc, PN<750/mmc)
- disfuncii ale SNC/epilepsia
- trombocitopenia (T<50000/mmc)
Evaluarea datelor histologice;
Determinarea genotipului viral.
Recomandri pentru tratamentul hepatitei cronice cu virus C la adult
Tratamentul se recomand n urmtoarele situaii:
- ARN-VHC detectabil n ser;
- ALT peste limita superioar a normalului/chiar ALT normale;
- absena contraindicaiilor;
- la examenul anatomo-patologic se evideniaz fibroz stadiu 2 (scor Ishak,
187
EVR parial
Non-EVR
Definiii
ARN VHC negativ (<50 ui/mL) la 4 sptmni
ARN VHC pozitiv la 4 sptmni dar negativ la12 sptmni
ARN VHC pozitiv la 4 i la 12 sptmni dar cu o scdere de
2 log10 fa de viremia iniial la 12 sptmni
Scdere < 2 log10 fa de viremia iniial la 12 sptmni
Durata tratamentului:
- 24 de sptmni pentru genotipul 2-3 (+ ribavirin 800mg/zi);
- 24, 48 sau 72 de sptmni pentru genotipul 1-4 - dup cum urmeaz:
Dac ARN-VHC iniial este < 600.000 ui/ml i se obine RVR (ARNVHC nedetectabil la 4 sptmni), se efectueaz 24 de sptmni de
tratament.
Dac la 12 sptmni de la nceperea terapiei ARN-VHC este
nedetectabil, se continu tratamentul pn la 48 de sptmni.
Dac la 12 sptmni de la debutul terapiei ARN-VHC este detectabil,
dar a sczut cu >2log fa de nivelul preterapeutic, se continu terapia
pn la 24 de sptmni, cnd se face o nou determinare a ARN-VHC.
Dac ARN-VHC este pozitiv la 24 de sptmni, terapia se oprete.
Dac ARN-VHC este negativ la 24 de sptmni, se continu tratamentul
pn la 72 de sptmni.
Regimul combinat interferon + ribavirin este urmat de un rspuns virusologic
susinut n 38-43% din cazuri.
Interferonul alfa este o citokin cu funcii importante n rspunsul imun
nnscut antiviral. Interferonul alfa a fost aprobat pentru terapia VHC n 1991.
Interferonul alfa acioneaz prin urmtoarele mecanisme:
1. Ataarea de receptorii celulari de la suprafaa membranei hepatocitare,
2. Determin activarea tirozin-kinazei i a kinazei Janus (care fosforileaz
transductorii semnalului citoplasmatic) i a activatorilor proteinelor de transcripie (STAT);
188
189
190
191
80
Ag HBs
70
60
Anti HBc-IgG
50
40
Anti HD-IgG
30
20
ALAT
Anti HD-IgM
10
10
12
Ag HD
24
32
sptmni
dup expunere
ARN-HDV
Figura 5.2.
80
Ag HBs
70
Anti HBc-IgG
60
50
40
Anti HD
30
ALAT
20
10
10
12
24
32
Ag HD
ARN-HDV
MARKERI SEROLOGICI N SUPRAINFECIA
HDV-HBV (EVOLUIE CRONIC)
Figura 5.3.
192
80
70
60
50
40
30
20
10
0
simptome
icter
Anti HBc-IgG
ALAT
Anti HBc-IgM
Anti HD-IgM
0
10
12
Ag HBs
18
24
26
28
32
sptmni
dup expunere
Ag HD
ARN-HDV
MARKERI SEROLOGICI N COINFECIA HBV-HDV
Figura 5.4.
193
simptome cu cel puin 4 zile, persist n cursul perioadei icterice (aproximativ 12 zile),
fiind detectat n materiile fecale nc aproximativ 50 de zile dup debutul icterului.
Principalul mod de transmitere al VHE este cel indirect, pe cale fecal-oral,
prin ingestia de ap sau alimente contaminate.
Transmiterea interuman direct ese posibil, dar foarte rar.
Transmiterea vertical este responsabil de o mortalitate i o
morbiditate deloc neglijabil la copil. Decesele fetale i avorturile sunt
observate cu o frecven anormal de mare la gravida contaminat cu
VHE, chiar i n absena unei evoluii fulminante.
Distribuia geografic VHE. Boala afecteaz regiunile cu o igien precar
a apei. Epidemii importante sunt descrise n: Asia de Sud-Est, India, Sudul Siberiei,
Mexic, o parte a Africii.
Aceste epidemii au urmtoarele caractere:
Amploare mare;
Frecven mai mare n cursul/ sau imediat dup perioadele ploioase;
In aceste regiuni contaminarea cu fecale a apei este masiv;
Evoluia este unimodal, cu puine cazuri secundare;
Nu se repet n aceeai regiune timp de mai muli ani;
Afecteaz preferenial adolescenii i adulii tineri;
Mortalitate crescut la femeia gravid.
Prevalena anticorpilor n populaia general din aceste regiuni variaz
ntre 5-25%.
Hepatite acute sporadice cu VHE sunt ntlnite n numr mare n regiuni ca
Asia tropical, Orientul-Mijlociu, Africa, America de Sud.
n rile cu un nivel de igien ridicat cum ar fi Europa occidental, America de
Nord, Australia, infecia cu VHE este rar, aceasta survenind la persoanele care au
cltorit n zonele endemice. Sunt excepionale cazurile de infecie la persoanele
care nu au cltorit n regiuni endemice. Prevalena anticorpilor n populaia general
este de 1-2%.
Manifestri clinice
Perioada de incubaie variaz ntre 15 i 75 zile cu o medie de 36 zile.
Faza prodromal poate fi foarte scurt (sau absent) sau poate dura i peste
2 sptmni. Ca i n hepatita cu virus A, manifestrile sunt variate, mai frecvent
fiind asocierea unui sindrom infecios cu alur gripal la manifestrile digestive
(dureri hepatice sau abdominale, greuri, vrsturi). Artralgiile sunt semnalate de
regul la copil i n cursul epidemiilor din Mexic i China.
Perioada de stare. Simptomele perioadei precedente persist uneori cteva zile
n cursul fazei icterice. Exantemul a fost notat n 5% din cazuri. Splenomegalia este rar.
Diagnostic de laborator:
IgM VHE dispar n prima parte a perioadei de convalescen;
IgG VHE persist perioade de timp nc necunoscute;
RT-PCR deceleaz virusul n materii fecale i ser.
194
195
196
Capitolul VI
BOLI CU POART DE INTRARE CUTANAT
VI.1. LEPTOSPIROZA
Leptospirozele sunt zooantroponoze determinate de microorganisme din
genul Leptospira caracterizate clinic prin febr i mialgii la care se asociaz, n
grade variabile, afectarea hepatic, renal i meningian.
Etiologie. Agenii cauzali ai leptospirozelor fac parte din genul Leptospira
care cuprinde 2 specii:
Leptospira biflexa care grupeaz tipurile saprofite;
Leptospira interrogans care grupeaz tipurile patogene (peste 170
serotipuri submprite n 18 grupe).
Tabelul 6.1. Principalele serotipuri de leptospire n Romnia
Serotipul
Rezervor animal
Boala
L.pomona
Porc
Boala porcarilor
L.hebdomadis
oarece
Febra de 7 zile de cmp
L.tarassovi (hyos)
obolan
Febra de 7 zile de cmp
L.icterohaemorrhagiae obolan
Leptospiroza icterohemoragic
L.canicola
Cine
Febra canicola
L.australis
Vulpe
Febra orezarilor
L.bataviae
obolan
Febra orezarilor
L.grippotyphosa
oarece de cmp
Febra de cmp (de mlatin, de ap)
Morfologic, leptospirele apar n cmpul ultramicroscopic ca microorganisme
strlucitoare, foarte mobile, cu lungime de 4-40 m, cu spire. Se coloreaz prin
metoda Giemsa i impregnaie argentic. Conin o endotoxin comun de natur
lipopolizaharidopeptidic i un antigen fixator de complement. Cultiv n medii
aerobe, pe medii speciale (Fletcher sau Korthoff) sau pe membrana corioalantoid
a oului embrionat.
Patogenie. Leptospirele ptrund n organism prin leziuni tegumentare sau prin
mucoase: conjunctival, nazal sau bucal.
n evoluia bolii se disting dou faze:
Faza de leptospiremie (diseminare) de circa 5-6 zile cnd leptospirele se
gsesc n snge.
Faza tisular (de localizare organic) de circa 7-8 zile n cursul creia
leptospirele dispar din snge, fixndu-se n diverse esuturi i organe: rinichi, ficat,
197
splin, muchi striai, meninge. Ulterior leptospirele se elimin prin urin timp de
cteva sptmni sau luni.
Anatomie patologic. Se produc leziuni cu caracter difuz inflamator: n
hepatocite, degenerescen fr afectarea interstiiului. Renal, degenerescen tubular
i infiltraie neutrofil a zonelor cortical i medular. La nivelul SNC se constat edem
i congestie, iar la nivelul musculaturii striate fenomene de vacuolizare a sarcoplasmei.
Tablou clinic:
Incubaia este de 7-10 zile.
Debutul este brusc cu febr, frison, cefalee, mialgii.
Evoluia bolii este bifazic:
faza de leptospiremie (diseminare);
faza de localizare organic (tisular).
n faza de leptospiremie bolnavii prezint febr, cefalee, mialgii puternice,
prostraie, congestie conjunctival i, caracteristic, hemoragie conjunctival. Faciesul
este congestionat iar pe tegument pot aprea erupii, manifestri pulmonare (tuse i
expectoraii), manifestri digestive: anorexie, grea, vrsturi, hepatosplenomegalie.
Manifestri renale: oligurie, albuminurie i cilindri hematici n sediment. Sindromul
meningean se poate instala la sfritul acestei faze. Dup 4-10 zile febra scade i
dup o scurt perioad de ameliorare (1-3 zile) boala intr n faza organic.
n faza organic, reapare febra (aspect bifazic) concomitent cu diferite
manifestri de localizare de organ.
Meningita se manifest prin: cefalee, fotofobie, rahialgii i modificri n l.c.r.
n funcie de forma clinic pot apare: icter, manifestri hemoragice (hemoptizie,
melen, epistaxis, echimoze, chemozis); fenomene renale severe (anurie, azotemie
i albuminurie de 2-3 g/l). Dup o evoluie de 2-4 sptmni, bolnavul intr n
convalescen.
Forme clinice
Forme benigne (anicterice): pseudogripal, sindrom meningean i renal
discret forma mialgic, forme fruste i infecii inaparente (diagnosticate prin
serologie).
Forma comun (cea descris).
Forme severe (cu icter i hemoragii) care sunt determinate cel mai adesea
de L .icterohaemorrhagiae i, mai rar, de alte leptospire (L. canicola, L. pomona
etc.).
Leptospiroza icterohemoragic (boala Weil, 1886) are un debut brusc cu
frison, febr, cefalee, rahialgii, mialgii generalizate, adinamie i apoi alterarea strii
generale. Faciesul bolnavului este congestionat, conjunctivele hiperemiate iar pe
tegumente poate apare o erupie. Digestiv, se remarc limba sabural, inapeten,
grea, vrsturi, hepato-splenomegalie. Renal: oligurie, albuminurie, azotemie. La
sfritul acestei faze (de leptospiremie) care dureaz 5-6 zile apare i sindromul
meningean.
Dup o perioad de acalmie de 1-3 zile urmeaz perioada de stare (organic) a
198
199
VI.2. BRUCELOZA
Bruceloza este o antropozoonoz determinat de bacterii din genul Brucella,
caracterizat printr-un tablou clinic proteiform cu febr neregulat, mio-artralgii,
transpiraii, cu evoluie acut sau cronic, cu numeroase recidive.
Dei existent de mult vreme n bazinul mediteranean, boala a fost descris
pentru prima dat de Marston, iar agentul etiologic a fost izolat n 1886 de catre
Bruce.
n Romnia, primele cazuri de bruceloz bovin au fost raportate dup anul
1920, n urma importului de bovine infectate cu Brucella abortus. Primele cazuri
de bruceloz uman au fost diagnosticate n 1932.
Etiologie. Brucelele sunt cocobacili mici, Gram negativ, cu o lungime de
200
201
202
203
204
1/50-1/25.
Pentru diferenierea unei infecii acute (cu Ac IgM) de o infecie subacut sau
cronic (cu Ac IgG) se utilizeaz metode de inactivare chimic (cu 2-mercaptoetanol) a
anticorpilor IgM. Dac ntr-o reacie Wright pozitiv, titrul de anticorpi se reduce
mult dup tratare cu 2-mercaptoetanol, nseamn c erau de tip IgM, deci infecie
acut, iar dac titrul rmne ridicat, nseamn prezena n ser a anticorpilor de tip
IgG, deci infecie cronic sau subacut. n unele situaii, n infecia acut, pe lng
Ac IgM cu titru crescut, sunt prezeni i Ac IgG. Scderea n timp a anticorpilor
IgG este predictiv pentru un rspuns bun la tratament, n timp ce o nou cretere a
titrului acestora semnific o recdere bacteriologic. Reacii fals pozitive pot apare
n malarie, tuberculoz, tifos exantematic, tularemie, holer, yersinioz.
Testul de aglutinare pe lam cu antigen acid tamponat i colorat cu roz
bengal este o reacie specific, sensibil i rapid i evideniaz anticorpi IgM i
IgG, fiind util n investigaii de teren.
Testul de aglutinare rapid pe lam (Huddleson) cu antigen specific ofer
doar date orientative, fiind indicat n studii epidemiologice de teren.
Testul Coombs (aglutinare indirect cu globulin antiuman preparat pe
iepure) evideniaz toate cele trei tipuri de imunoglobuline, fr a le putea diferenia.
Reacia de fixare a complementului este pozitiv n toate stadiile de boal,
atta timp ct germenul este prezent n organism. Este util n stadiul cronic cnd
reacia Wright este negativ n 12-50% din cazuri. Titrul semnificativ pentru diagnostic
este de 1/8.
Testul imunofluorescenei indirecte este mai sensibil i mai specific dect
testele precedente. n faza acut titrul variaz ntre 1/12000-1/900000, iar n cea
cronic, ntre 1/400-1/1300.
Testul radioimun i testul imunoenzimatic (ELISA) permite detectarea
difereniat a celor 3 tipuri de anticorpi, fiind cele mai sensibile i fidele teste pentru
diagnosticul formelor clinice de bruceloz, inclusiv n cazurile n care celelalte teste
serologice rmn negative.Titruri mari de anticorpi IgM indic o bruceloz acut,
n timp ce titruri crescute de anticorpi IgG i IgA pledeaz pentru o infecie cronic.
Testele de precipitare (imunodifuzia n gel prin contraimunoelectroforez sunt
metode utile, specifice i sensibile, dar mai puin folosite pentru diagnosticul brucelozei.
Leucograma evideniaz un numr de leucocite normal sau leucopenie cu
limfocitoz relativ, rareori leucocitoz peste 10000/mmc.
VSH este uor crescut n bruceloza acut i normal n cea cronic.
Diagnosticul diferenial. Polimorfismul tabloului clinic i similitudinea
brucelozei cu foarte multe boli fac ca diagnosticul diferenial al determinrilor viscerale
sau tisulare s devin nelimitat, extinzndu-se n cea mai mare parte a patologiei.
Sindromul febril prelungit din bruceloz trebuie difereniat de febra tifoid (tifoza
melitococic), tuberculoza, septicemia, malaria, leptospiroza, endocardita subacut,
boala Hodgkin, supuraii profunde, neoplasme (stomac, ficat, plmn).
Artralgiile, nsoite sau nu de tumefieri articulare, pot pune probleme de
diagnostic diferenial cu reumatismul articular acut, artritele infecioase (din infeciile
205
206
VI.3. ANTRAXUL
Antraxul este o boal infecioas acut, determinat de Bacillus anthracis,
transmis de la animale la om (zooantroponoz), caracterizat clinic prin dou
forme: cutanat i visceral.
Denumirea bolii provine din limba greac, antrakis = crbune.
Antraxul este prima boal uman i animal la care s-a demonstrat
etiologia microbian (Devaine, 1850), studiul acestora stnd la baza teoriei
microbiologice (Pasteur, 1870 i Koch, 1876) i a preparrii primului vaccin
antimicrobian (Pasteur, 1881).
Etiologie. B.anthracis este un bacil Gram pozitiv, de dimensiuni mari (3-8
m), sub form de bastona, imobil, aerob, dispus izolat sau n lanuri scurte.
Cultiv pe medii uzuale (nutrient sau agar-snge) pe care coloniile realizeaz un
aspect caracteristic de cap de meduz.
In vivo i n anumite condiii de cultur, formele virulente formeaz o
capsul cu aciune antifagocitar. n condiii nefavorabile dezvolt spori foarte
rezisteni n natur (ani de zile).
B. anthracis este sensibil la Penicilin G, doxiciclin, ciprofloxacin,
amoxicilin, rifampicin, claritromicin, clindamicin, vancomicin, cloramfenicol
i are sensibilitate intermediar la eritromicin, azitromicin, ceftriaxon.
207
208
poarta de intrare.
Imunitatea este specific (postinfecioas sau dup vaccinare).
Tablou clinic
Antraxul cutanat
este cea mai frecvent form de boal (95%);
se localizeaz de obicei la nivelul feei, gtului, membrelor superioare,
rar - trunchi, membre inferioare, exclusiv - nas, barb, scalp.
Incubaia = 3-10 zile (media 5 zile).
pustula malign - evolueaz n mai multe stadii:
papula la locul inoculrii (soluii de continuitate) de dimensiuni
mici, nedureroas, pruriginoas;
vezicula cu coninut sero-sanguinolent care se rupe spontan sau
prin grataj,
escar caracteristic necrotic, neagr, care se nconjoar dup
cteva zile de
inel de vezicule (coroana Chaussier) de 4-6 cm; veziculele se
transform n cruste care se unesc cu escara central realiznd
extinderea centrifug a leziunii;
crusta n ansamblu este nconjurat de edem gelatinos, nedurereos,
fr congestie sau limfangit;
adenopatie regional dureroas;
fenomenele sistemice se asociaz n 30% din cazuri;
evoluie autolimitant n 10 zile (crusta se usuc i se separ de
esuturile vecine, lsnd o cicatrice permanent);
antibioticele nu modific progresia natural a leziunii, dar pot diminua
sau mpiedica dezvoltarea edemului i a fenomenelor sistemice.
edemul malign:
form grav;
edem masiv, deformant care se poate extinde n regiunea cervical i
determin asfixie prin edem glotic;
escara este discret sau absent;
fenomenele generale sunt severe: febr, frisoane, stare toxic;
evoluie letal n 20% din cazurile netratate i 1% la cei tratai.
antraxul cutanat bulos se caracterizeaz prin:
flictene cu coninut sero-hemoragic;
evoluie spre ulceraie i necroz, pe fond de edem ntins.
Antraxul visceral
antraxul pulmonar:
rar (5% din cazurile de antrax);
cea mai sever form de boal;
caracter profesional (la lnari prin inhalare de aerosoli);
209
210
Diagnostic diferenial:
Antraxul cutanat: edem Quincke, abces dentar, leziuni stafilococice,
leishmaniaza cutanat, herpes zooster, nepturi de insecte.
Antraxul gastrointestinal: toxiinfecia alimentar, abdomen acut,
dizenteria, yersinioza.
Antraxul pulmonar: alte pneumopatii.
Antraxul meningian: meningita tuberculoas, meningita cu Listeria,
hemoragia meningian.
Tratament. Penicilina a reprezentat antibioticul de elecie n tratamentul
antraxului.
Inducerea rezistenei la penicilin n timpul rzboiului rece, cu scopul utilizrii
ca arm biologic, precum i demonstrarea producerii unei cefalosporinaze constitutive
de ctre unele tulpini slbatice (cu rezisten rar la penicilin) a fcut ca, astzi,
terapia de primointenie a antraxului s fie reprezentat de fluorochinolone. n
cazul confirmrii sensibilitii la penicilin se recomand ns remanierea terapiei
cu o penicilin (Penicilina G, Penicilina V, Ampicilin, Amoxicilin).
Ca alternativ se pot utiliza: doxiciclina, minociclina, eritromicina, clindamicina,
vancomicina i cloramfenicol. Cotrimoxazolul nu este activ, iar cefalosporinele de
generaia a III-a nu sunt recomandate.
Dozele recomandate sunt urmtoarele:
Penicilina G - 600.000 ui im la 6 sau 8 ore
Penicilina V - 500 mg x3/zi pe cale oral
Doxiciclina -100 mg x3/zi pe cale oral
Ciprofloxacina - 500 mg x 2/zi.
Durata tratamentului n antraxul cutanat necomplicat este de 7 zile.
n antraxul pulmonar se recomand asocierea de ciprofloxacin/ rifampicin
cu clindamicin sau vancomicin sau penicilin, timp de 60 de zile pentru protecia
mpotriva posibilitii unei germinri tardive a sporilor.
Tratamentul antraxului sistemic const n administrarea de doze mari, i.v. de
penicilin plus streptomicin sau fluorochinolone i tetracicline (cu excepia copiilor).
Pacienii se spitalizeaz pn la vindecarea clinic i eliminarea crustei
(care va fi incinerat dup desprinderea spontan). Leziunile crbunoase nu se
excizeaz; se pot utiliza pansamente uscate. Utilizarea serului anticrbunos este
rezervat cazurilor grave.
Profilaxie. Persoanele care au fost expuse pot fi imediat protejate prin
administrarea profilactic de penicilin i ulterior vaccinare.
211
VI.4. MALARIA
Malaria afecteaz peste 300 milioane de persoane n ntreaga lume i peste 1
milion de persoane sunt afectate anual.
Malaria rmne una din cele mai importante probleme globale de sntate ale
secolului 21, planurile de eradicare lovindu-se de dificultile regionale economice, de
instabilitatea politic, de rezistena la insecticide a speciilor de Plasmodium i de
investiiile insuficiente n descoperirea de noi medicamente.
Malaria a avut un impact rsuntor n istoria umanitii fiind responsabil de
evoluia rzboaielor, de migrarea populaiilor i de dezvoltarea diferitelor naiuni.
Speciile cele mai importante care infecteaz omul sunt:
Plasmodium vivax poate atinge 80% din totalul infeciilor;
Plasmodium falciparum n general ntlnit la tropice;
Plasmodium malariae are o distribuie sporadic;
Plasmodium ovale ntlnit mai ales n centrul Africii de vest.
Numrul cazurilor de malarie de import a crescut progresiv. narii infectai
pot ajunge n diferite zone geografice prin intermediul avionului.
Ciclul de via i morfologie
Vectorul pentru malarie este femela de nar anofel.
Odat cu prnzul de snge al vectorului, sporozoiii coninui n
glandele salivare sunt deversai n plaga nepat;
Sporozoiii sunt transportai la ficat (via torentul sanguin), unde penetreaz
n hepatocite, cresc i iniiaz ciclul preeitrocitar (primar exoeritrocitar);
Sporozoiii ncep s se divid; aceast schizogonie d natere unui
numr mare de merozoii exoeritrocitari;
Dup ce merozoiii prsesc ficatul, ei invadeaz hematiile, iniiind
astfel, ciclul eritrocitar;
O schizogonie dormand (secundar) poate rmne n ficat rezultnd
hipnozoiii; acest stadiu survine doar n cazul tulpinilor de P. vivax
i P. ovale;
n hematii merozoiii (sau tineri trofozoii) sunt vacuolai, n form
de inel, ameboid i uninucleat; pigmentul malaric este prezent n
interiorul hematiei;
Odat ce nucleul ncepe s se divid, trofozoitul este denumit schizont
n dezvoltare;
Schizontul matur conine merozoii (al cror numr depinde de specie)
212
213
Pl. vivax
Pl. ovale
Pl. malariae
Pl. falciparum
Incubaie (zile)
Simptome
10-17
10-17
18-40
08/11/12
prodromale
++
neregulat,
cotidian
+
neregulat,
cotidian
++
Regulat, 72h
+
Continu,
remitent,
cotidian
-Severitate
-aspect iniial al
febrei
Periodicitate (ore)
Paroxism iniial
-Severitate
- durat aprox.(ore)
Durata atacului
primar netratat (spt)
Durata infeciei
netratate
Anemia
Implicarea SNC
Sindrom nefrotic
Recderi
48
Moderatsever
10
48
Uoar
10
72
Moderatsever
11
36-48
Sever
16-36
3-8+
2-3
3-24
2-3
5-7 ani
12 luni
20 ani
6-17 uni
++
+
+/++
+
++
++++
+/+
++++
+
++++
+
Posibile, dar de Nu, dar exist Nu recderi pe
regul
recrudescene termen lung
recuperare
pe termen lung
spontan
214
Complicaii:
Coagularea intravascular diseminat - este asociat cu edem
pulmonar, complicaii cerebrale i renale;
Malaria cerebral cel mai adesea n infecia cu P. falciparum;
Debutul este progresiv: dezorientare, violen, cefalee i com;
Exist i situaia debutului brusc, cu com;
Fr tratament pacientul decedeaz.
Febra biliar remitent evolueaz cu: dureri abdominale, greuri,
vrsturi persistente cu bil i snge, icter, hepatomegalie, diaree;
Malaria algid se manifest prin: colaps circulator, hipotermie, puls
rapid i depresibil, paloare, tegumente reci i umede, dureri
abdominale, vrsturi, diaree, crampe musculare. Datorit afectrii
glandelor suprarenale pacienii care se recupereaz dezvolt semne
similare celor din boala Addison.
Febra biliar hemoglobinuric se manifest prin hemoglobinurie,
consecina hemolizei intravasculare masive. Cel mai frecvent apare
n infecia cu P. falciparum.
Insuficiena renal acut este o consecin a anoxiei renale i a
necrozei tubulare asociate sau nu cu febra biliar hemoglobinuric
sau cu anemia hemolitic.
Factorii de prognostic negativ sunt: detresa respiratorie, afectarea contientului,
disfuncia hepatic i renal.
Diagnostic de laborator:
Hemoleucograma evideniaz: anemie, leucopenie/ocazional leucocitoz,
i, mai rar, eozinofilie i trombocitopenie.
Examene microbiologice:
Examenul frotiului sanguin sau examenul sngelui n pictur
groas (coloraia Giemsa este cea preferat);
Alte metode utilizate sunt examenul fluorescent cu benzotiocarboxipurin care intensific acizii nucleici; avantajele acestei
metode alternative sunt rapiditatea colorrii i nivelul relativ
sczut de pregtire/experien necesar;
Detecia antigenului P. falciparum;
Testul Dot blot;
Amplificare PCR: sensibilitate nalt i rapiditate.
Malaria este una din puinele infecii parazitare considerate a fi imediat
amenintoare de via, iar pacientul cu infecie determinat de P. falciparum trebuie
considerat urgen medical datorit ratei crescute a mortalitii.
Diagnostic:
Malaria este asociat cu un istoric de cltorie ntr-o arie endemic, sau,
mai rar, cu transfuzii recente sau dependen de droguri;
Febr, frisoane, splenomegalie, anemie;
Examen n pictur groas i frotiu sanguin pozitive.
215
216
VI.5. RABIA
Rabia (n latin: rabiere, derivat din rabhas; n sanscrita veche: a fi violent)
este o boal infecioas viral a mamiferelor provocat de virusul rabic, un virus
neurotrop din genul Lyssaviridae, familia Rhabdoviridae, care se gsete n saliva
animalelor infectate. Alte denumiri ale bolii sunt turbare sau hidrofobie (n limba
greac fric de ap). Cuvntul grecesc lyssa, utilizat pentru desemnarea rabiei,
nseamn nebunie.
217
218
219
220
221
222
domiciliu;
evitarea contactului cu cadavrele animalelor i mai ales cu esutul
cerebral al acestora.
Concluzii. Rabia cauzeaz anual ntre 50.000 i 70.000 de mori, iar 4
milioane de persoane, din peste 80 de ri unde este prezent maladia, recurg anual
la un tratament dup expunere. Rabia se plaseaz astfel pe plan mondial, pe locul al
zecelea din maladiile infecioase mortale.
223
224
VI.7. TOXOPLASMOZA
Infecia cu T.gondii face parte din zoonoze; agentul este prezent la
organismele ierbivore,omnivore i carnivore i infecia se transmite de obicei prin
carne insuficent preparat termic (porci, oi), care conine esut cu cisterci prezeni
sau ap, fructe de mare cu ovochiti; n forma congenital transmisia se face
transplacentar de la mama infectat.
Etiologie. T. gondii este un parazit grupat n trei genotipuri: tip III este
frecvent la animale; tipul II este asociat cu infecia cronic la om (65% din cazurile
AIDS); tipul I n special n toxoplasmoza congenital.
Pisica inger unul din aceste genotipuri, iar ciclul de replicare ncepe la
nivelul epiteliului intestinului subtire.
Patogenie. Exist sub 3 forme:
trofozoid - forma congenital, responsabil de manifestrile acute ale bolii;
225
VI.7. ERIZIPELUL
Definiie. Erizipelul este o boal infecioas acut a tegumentelor (excepional
i a mucoaselor), caracterizat clinic prin apariia unui placard dermitic nsoit de
226
227
228
229
Tratament
Tratament etiologic:
Penicilina G: primul episod: 2 milioane UI/zi;
urmtoarele episoade: 4-6-10 milioane UI/zi.
durata medie 10 zile; pentru erizipelul localizat la nivelul membrelor
inferioare - pn la 3 sptmni; n ultima zi se administreaz o doz
de Moldamin;
n caz de alergie la penicilin-eritromicin 2 g la adult i 30-50
mg/kg/zi la copil.
Tratament simptomatic:
antialgice;
sedative;
tratament local - comprese cu soluii antiseptice;
procese supurative(apariia fluctuenei) - tratament chirurgical.
230
Capitolul VII
RICKETTSIOZE
Vector
pduche
purice
cpu
cpu
Gazda
Boala
omul
roztoare
roztoare
roztoare
R.tsutsugamushi
R.akari
R.japonica
Coxiella burnetti
Rochalimae quintana
Ehrlichia sp.
larve acarieni
acarieni
Ehrlichia chafensis
cpu
aerosoli, cpu
pduche
cpu
Tifos exantematic
Tifos murin
Ferba butunoas
Febra ptat a Munilor
Stncoi
roztoare
Rickettsioza
variceliform
Febra ptat oriental
cpue, mamifere Febra Q
vine, caprine
Febra de tranee
necunoscut
Ehrlichioza uman
granulocitic
necunoscut
Ehrlichioza uman
monocitic
VII.1. FEBRA Q
Etiopatogenie. Coxiella burnetii este cea mai mic rickettsie (unica
filtrabil), deosebit de rezistent n mediul extern. Se ntlnete la majoritatea
mamiferelor (n placent i glandele mamare) i la psri.
De la poarta de intrare: digestiv, respiratorie sau cutanat, rickettsia trece
n circulaia general pentru o scurt perioad, determinnd simptomele generale i
frecvent afecteaz pulmonul (pneumonia atipic), ficatul(hepatita granulomatoas)
i, mai rar, arterele, venele, endocardul sau sistemul nervos central. Rickettsiemia
la om dureaz 6-7 zile.
231
232
233
VII.3. EHRLICHIOZA
Definiie. Boal infecioas, potenial letal, determinat de un microorganism
Gram negativ, Ehrlichia, cu transmitere prin cpu.
Etiopatogenie. La om, boala este determinat de speciile: E. chaffensis, E.
sennetsu i o ehrlichie granulocitic, nencadrat taxonomic. Agentul etiologic
ptrunde pe cale tegumentar (neptur de cpu) i disemineaz pe cale
limfatic i sanguin n celulele int (macrofage, monocite, limfocite). Ehrlichia a
fost identificat n: ganglioni, snge periferic, l.c.r., rinichi, pericard i n special, n
mduva osoas.
Tablou clinic. Ehrlichioza este o boal sever, multisistemic. Incubaia
este de 7 zile, debutul este insidios (cu febr, frisoane, anorexie, cefalee, mialgii,
stare de curbatur). Perioada de stare: grea, vrsturi, cefalee, diaree, dispnee,
rash, confuzie, adenopatii i edeme ale extremitilor la copii.
Diagnostic pozitiv: epidemiologic - neptura de cpu; clinic; examen de
laborator: hematologic (anemie, leucopenie, trombocitopenie, creterea transaminazelor,
ureei i creatininei); examen l.c.r. (pleiocitoz moderat, albuminorahie crescut);
examen serologic (imunofluorescen indirect, PCR pentru detectarea ADN-ului
n sngele periferic).
Diagnostic diferenial: boli virale, febra Munilor Stncoi, septicemie,
meningite, encefalite, pneumonii, gastroenterite, boala Lyme, infecii urinare.
Complicaii: insuficien renal, insuficien respiratorie, hemoragii digestive,
tulburri nervoase.
Tratament etiologic: Tetraciclin - 25 mg/kgc/zi; Doxiciclin - 100-200
mg/zi, durata terapiei fiind de 7 zile.
234
Capitolul VIII
INFECII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
VIII.1. MENINGITE
Meningitele acute sunt inflamaii ale membranelor care nvelesc axul
cerebrospinal, determinate de diferii ageni etiologici, caracterizate clinic prin:
febr, algii i contractur muscular, iar biologic prin modificri cito-chimice ale
lichidului cefalorahidian (l.c.r.).
Etiologia meningitelor bacteriene este diferit n funcii de vrste, zone
geografice i terenul pe care evolueaz (tabelul 8.1).
Tabelul 8.1. Etiologia meningitelor purulente funcie de vrst
Vrst
Aduli, copii > 5 ani
Sugari i copii < 5 ani
Nou-nscut
Etiologie
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Listeria monocytogenes
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus agalactiae (B)
Enterobacterii
Pseudomonas aeruginosa
Listeria monocytogenes
235
236
237
238
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv al meningitei acute este epidemiologic, clinic i de laborator.
Confirmarea diagnosticului clinic se realizeaz prin practicarea punciei lombare.
Examenul l.c.r.-ului:
Aspectul macroscopic al l.c.r.-ului poate fi tulbure sau purulent
(meningita bacterian), clar sau opalescent (meningita viral, meningita
tuberculoas sau hemoragic (meningita crbunoas, meningita cu
P.pestis, hemoragie subarahnoidian);
Citorahia cantitativ i sedimentul l.c.r.-ului variaz n funcie de
etiologie. Leucocitoz cu polinucleoz se ntlnete n meningita
bacterian. Sute de elemente pn la 2000/mm3 cu predominana
mononuclearelor (limfocite, monocite) cu aspect polimorf semnific
meningita viral, iar o celularitate ntre 200-400 elemente/mm3 cu
limfocitoz (80%) sugereaz etiologia tuberculoas;
Parametrii biochimici al l.c.r.-ului au valoare orientativ etiologic.
Albuminorahia mult crescut, glicorahia sczut i pH-ul acid prin
creterea acidului lactic i acidului piruvic sunt argumente ale meningitei
bacteriene. Disociaia albumino-citologic, hipoglicorahie concomitent
cu continua scdere a clorurorahiei orienteaz meningita tuberculoas.
n meningita viral proteinorahia este moderat, se nsoete de disociaie
cito-albuminic, iar glico- i clorurorahia sunt cvasinormale.
VIII.1.1. MENINGITE BACTERIENE
VIII.1.1.1. Meningita meningococic
Etiologie. Agentul etiologic este Neisseria meningitidis, diplococ Gram
negativ, de 0,6-1 m, aerob cu aezare caracteristic n boabe de cafea, de
mrime variabile cu localizare intra- i extracelular. Din punct de vedere structural
prezint la suprafa o capsul de natur polizaharidic i 2 membrane celulare interne
239
240
convulsii (la copil i sugar). Dup 48 ore simptomele se pot ameliora pentru o
scurt perioad de timp (12 ore), ceea ce determin o evoluie n 2 timpi.
Perioada de stare instalat rapid dup debut la cteva ore pn la 48 ore se
caracterizeaz prin reunirea a 3 sindroame: meningean, encefalitic i infecios.
Febra (39-40oC), frisoane, somnolen, facies vultuos, anorexie, vrsturi de
tip central. Suferina meningian este exprimat prin: cefalee, rahialgii i hiperestezie
cutanat. Contractura muscular poate fi manifest sau latent. l.c.r. este purulent.
Forme clinice. Formele clinice ale meningitei meningococice se clasific
dup mai multe criterii:
Dup intensitatea simptomelor i evoluie:
forma subacut;
forma acut;
forma supraacut are aspectul clinic al unei infecii toxico-septice
fulgertoare, fiind ntlnit n meningita asociat cu meningococcemia sau n sepsisul
meningococic (Anexa 1, fig. 10). Realizeaz asocierea precoce a semnelor de oc
endotoxinic cu CID, erupie hemoragic cutaneo-mucoas, sindrom meningian,
manifestri neuropsihice i multiple insuficiene de organ. Lichidul cefalorahidian
poate fi clar sau opalescent, cu reacie celular minim, dar cultur pur de
bacterii. Stiehm-Damrosch i Niklasson au stabilit factorii de prognostic ai
meningococcemiei (tabelul 8.2).
Tabelul 8.2. Factorii de scor prognostic n meningococcemie
- Reacia n l.c.r. < 20 elemente/mm3 sau chiar absena reaciei, ns cultur pur de germeni
- Hipotensiune arterial
- Erupie aprut n primele 12 ore de la debutul afeciunii
- VSH normal
- Hiperpirexie rectal
- Trombocitopenie
- Absenta leucocitozei sanguine.
241
242
243
meningitei meningococice.
VIII.1.1.3. Meningita cu Haemophilus Influenzae
Meningita cu Haemophilus influenzae apare ndeosebi la copilul sub 5 ani,
n special la sugar i, rareori, la adultul cu deficit imun.
Etiologie. Haemophilus influenzae face parte din familia Brucellaceae,
genul Haemophilus; este un cocobacil Gram negativ, pleiomorf, imobil, aerob,
patogen strict uman i cu dimensiunea de 0,2-0,5 m. Prezint o capsul
polizaharidic specific, ale crei antigene au stat la baza clasificrii n 6 tipuri
serologice denumite cu litere de la a la f. Serotipul b este prezent n meningita la
nou-nscut, sugar i copilul pn la 5 ani.
Factorii de patogenitate sunt reprezentai de:
capsula polizaharidic i lipopolizaharidele din peretele celular;
IgA proteaza;
endotoxina (LPZ);
proteine bacteriene membranare.
Cultiv pe medii cu snge (bacterie hemoglobinofil), geloz-chocolat.
Coloniile sunt mici, transparente, netede pentru forma S (virulent) i granuloase
pentru forma R (non-virulent).
Sensibilitatea la antibiotice prezint o deosebit importan practic, din
cauza modificrilor de sensibilitate aprute de-a lungul anilor.
Tabel 8.3. Sensibilitatea la chimioterapice i la antibiotice a Hib
Substana
antimicrobian
Ampicilin
Cloramfenicol
Cefalosporine de a 3-a
generaie:
- cefotaxim
- ceftriaxon
Chinolone sistemice:
-ciprofloxacina
Sensibilitate
Observaii
Foarte sensibile
Tind s ia locul
antibioticelor clasice
Foarte sensibil
-idem-
244
245
246
247
lombar. Poarta de intrare poate fi: furuncul, sepsis stafilococic sau osteomielita
corpilor vertebrali.
Clinic evolueaz n 4 stadii: 1. rahialgii; 2. dureri radiculare; 3. tulburri de
sensibilitate i sfincteriene; 4. paralizii membre inferioare.
Diagnostic pozitiv: orice pacient cu dureri ale coloanei lombare i
simptome radiculare, o infecie stafilococic n antecedentele recente, ex. laborator
(puncie lombar n 2 timpi: leucocitoz, albuminorahie crescut, cultur pozitiv
pentru stafilococ), computer tomograf cerebral, RMN.
VIII.1.1.6. Meningita determinat de Enterobacteriaceae
Meningita determinat de enterobacterii este o afeciune sever prin
germenii implicai, terenul pe care evolueaz, multipla rezisten la antibiotice a
germenilor determinani, complicaii i mortalitatea ridicat.
Etiologie. Familia Enterobacteriaceae cuprinde: E.coli, Enterobacter,
Salmonella, Proteus, Klebsiella pneumoniae.
Patogenie. Din punct de vedere patogenic meningita poate fi: primitiv
(rar), cu E.coli la vrstnici; secundar (frecvent) posttraumatic sau nosocomial
(intervenie neurochirurgical, puncie rahidian) sau n cursul unei septicemii.
Factori favorizani: teren imunodeprimat (nou-nscui, sugari cu distrofie,
vrstnici, alcoolici, splenectomizai, infectai HIV/SIDA, cu hemopatii maligne,
corticoterapia prelungit).
Tablou clinic. Meningit primitiv la vrstnici are tablou clinic silenios,
iar la nou-nscui cu instalare rapid a comei. n meningita secundar simptomele
pot fi interpretate n contextul bolii de baz.
Diagnosticul pozitiv este funcie de vrst i imunodepresie. Examen de
laborator (izolarea agentului cauzal prin culturi pe medii selective din l.c.r., snge).
Evoluie. Prognosticul meningitelor determinate de enterobacterii este
foarte grav, mortalitatea fiind 50%.
Tratament. n meningita primitiv cu E.coli: cefalosporine de gen. III:
cefotaxim 100 mg/kgc/zi sau ceftriaxon 50 mg/kgc/zi.
n meningita secundar (cu BGN multiplurezisteni): cefalosporine gen. III
(ceftriaxon sau ceftazidima 100 mg/kgc/zo i.v. la 8 ore) + fluorochinolone;
ciprofloxacin 400 mg i.v. sau pefloxacin 800 mg, la 12 ore, i.v. +
ureidopeniciline (azlocilina: 200 mg/kgc/zi la 8 ore, i.v.).
Durata tratamentului este 3-5 sptmni.
248
249
Ageni etiologici
Streptococ: grup A, B, C, D, G
Listeria monocytogenes
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus pneumoniae
Escherichia coli
Klebsiella,Enterobacter i Serratia
Pseudomonas spp.
Acinetobacter
Haemophilus influenzae
Citrobacter diversus
Salmonella spp
250
251
Diagnostic
Diagnostic de laborator:
ex. LCR evideniaz pleiocitoz moderat;
hemocultur (pentru diagnosticul infeciei pe shunt ventriculo-atrial);
serologic: determinarea titrului Ac anti S epidermidis;
teste nespecifice (hemoleucograma, echografie abdominal, CT
cerebral/abdominal, proteina C reactiv).
Tratament
Antibiotice: Vancomicin (2 g/zi, i.v) + Rifampicin (600 mg/ zi) sau
Meropenem/ Ceftriaxon/ Cefotaxim.
VIII.1.2. MENINGITE ACUTE VIRALE
Se caracterizeaz prin: debut brusc, sindrom meningian moderat, pleiocitoz
variabil, predominan limfocitar i evoluie benign.
Etiologie n ordinea frecvenei:
Frecvente
Enterovirusuri
v.Herpes simplex tip 2
Arbovirusuri
252
Otomastoidite Leucoze
Sinuzite
253
254
Simptome
- astenie
- subfebrilitate
- modificri de comportament
- semne de iritaie meningian
- alterri uoare ale strii de contien (confuzie)
- semne de deficit focal neurologic (pareze de nervi
cranieni)
- atingeri majore ale strii de contien (com)
- paralizii, micri involuntare, convulsii, exitus
255
256
Meningite purulente
Meningite bacteriene
Meningite cu protozoare
Meningite fungice
Abcese cerebrale
Infecii de vecintate
Sarcoidoza SNC
Neoplazie SNC
257
Defavorabile
Vrsta < 3 ani
Forma clinic grav la nceputul
tratamentului
Lipsa de ameliorarea a clorurilor i a
pleiocitozei
Infecia tuberculoas generalizat
Expresia clinic
- Tulburri de atenie
- Hipopituitarism
- Nanism
- Hipogonadism
- Diabet insipid
- Afectarea de nervi cranieni (perechile
III,VI,VII) n 20-40% din cazuri
- Hipoxemie
- Edem papilar
- Tulburri neurovegetative
- Tulburri endocrine
- Convulsii generalizate sau focalizate
- Deficite neurologice
Tratament
Terapia etiologic
Antibioticoterapia se ncepe nu la certitudine, ci la suspiciunea ei, sugerat
de clinic i de modificrile lichidului cefalorahidian; se utilizeaz cvadrupla
asociere de droguri antituberculoase. Exist antituberculoase majore (de prim
linie) i de linia a doua.
Durata terapiei este de 9 luni; din care 2 luni n spital cu 4 droguri, n
regim 7/7 i apoi doar cu: HIN + rifampicin, n regim 2/7. n cazul M.tuberculosis
este rezistent, tratamentul se continu pn la 18 luni.
Tratamentul patogenic corticoterapia - se face cu dexametazon (0,15
mg/kgc) pentru cazurile cu tulburri neurologice (hidrocefalie, paralizii de nervi
cranieni, com).
258
de a doua linie
Drog
Izoniazid HIN (bactericid)
Rifampicin (bactericid)
Pirazinamid (bactericid)
Etambutol (bacteriostatic)
Streptomicin (bactericid)
Etionamid (bacteriostatic)
Cycloserina (bacteriostatic)
Acidul p-aminosalicilic (PAS) (bacteriostatic)
Kanamicin
Ciprofloxacin
Doz
5-10 mg/kgc/zi
10 mg/kgc/zi
20-40 mg/kgc/zi
15-25 mg/kgc/zi
25-50 mg/kgc/zi
15 mg/kgc/zi
750-1500 mg/zi
200 mg/kgc/zi
15 mg/kgc/zi
20 mg/kgc/zi
259
260
spre deces.
Diagnosticul pozitiv. Epidemiologic - este uor de suspectat n zonele endemice;
clinic prezentat anterior; de laborator de certitudine.
Metodele de laborator folosite sunt urmtoarele:
evidenierea sporului de Coccidioides immitis prin examen direct pe
lam din sedimentul lichidului cefalorahidian (rareori) i colorat cu
rou de China;
izolarea fungului prin cultivarea lichidului cefalorahidian pe mediul
Sabouraud la temperatura de 25-30oC; rezultatul se obine n 1-2
sptmni;
detectarea n supernatantul mediului de cultur a antigenelor
micotice extracelulare prin imunodifuzie sau anticorpi fluoresceni;
evidenierea de titruri ridicate de anticorpi produi de antigenul
coccidioidian prin reaciile:
de precipitare ce demonstreaz prezena de precipitin clasa
IgM (imunodifuzie sau latex-aglutinare). Anticorpii apar la 1-3
sptmni de la debut i dispar dup 4 luni. Persistena lor dup
acest interval de timp denot infecie sever, progresiv sau
recdere;
RFC prin care sunt demonstrai anticorpii clasa IgG. Apar
numai n formele severe i medii dup 3 luni de la debutul
afeciunii primare. Creterea titrului peste valoarea de 1/32
1/64 indic un prognostic nefavorabil.
Tratament. Terapia etiotrop utilizeaz urmtoarele preparate:
Amfotericina B n doze cresctoare de la 0,25 mg/kgc/zi pn la
maximum 8 mg/kgc/zi i.v., n perfuzie lent de glucoz. Poate fi
administrat i intratecal, cu doze cresctoare de la 0,1 mg pn la
0,5 mg de 3 ori pe sptmn timp de 3 luni. Efectele secundare ale
terapiei intratecale constau n dureri radiculare, parestezii, paralizii
de nervi cranieni. Se obine vindecarea n 90% din cazuri.
Fluconazol 400 mg/zi la adult timp de luni de zile.
VIII.1.4.3. Meningita cu Candida albicans
Definiie. Candidoza, infecie frecvent a mucoaselor i tegumentului n condiie
de imunodeficien a gazdei, poate deveni invaziv, cu localizri organice i tisulare.
Manifestri clinice: meningita cu Candida poate surveni fie n cadrul
formelor diseminate de boal la pacienii cu imunodeficien, fie prin afectarea
direct a creierului i spaiului subarahnoidian.
Debutul poate fi acut sau insidios cu febr i cefalee, dup care se instaleaz
sindromul meningian asociat frecvent cu semne neurologice de focar (pareze, paralizii de
nervi cranieni). Asocierea encefalitei candidozice este rar i n funcie de calea de
ptrundere a fungului se realizeaz abcese mari (cale direct) sau microabcese (cale
261
hematogen).
Diagnostic pozitiv. Existena modificrilor lichidului cefalorahidian (pleiocitoz
moderat cu polimorfonucleare neutrofile i limfocite) la un bolnav cu imunodeficien, cu terapie cu antibiotice o lung perioad de timp sau care a suferit abord
chirurgical pentru drenaj ventricular, determin suspiciunea unei meningite candidozice.
Ex. laborator: evidenierea fungului prin examen direct l.c.r., evidenierea antigenului
candidozic prin RAL, cultura l.c.r. pe mediul Sabouraud. Diagnostic serologic:
reacii de hemaglutinare i de imunofluorescen.
262
263
pe cale neuronal.
n cazul arbovirusurilor inocularea secreiilor infectate ale insectei-vector
(nar, cpu) se realizeaz subcutanat sau intravenous. Viremia primar survine
dup o replicare iniial la nivelul tegumentelor sau muchilor, virusul fiind preluat
apoi de sistemul reticuloendotelial, eventual, cu invazia direct a SNC. Dup replicarea
reticuloendotelial are loc viremia secundar urmat de implicarea celulelor
endoteliale sau ale celor epiteliale ale plexurilor coroide de la nivelul SNC.
Manifestrile patologice la nivelul creierului uman sunt nespecifice:
hiperemie, microhemoragii, infiltrat inflamator, necroz a celulelor microgliale,
noduli gliali hiperplazici i hipertrofici.
Manifestri clinice:
Simptome generale: febr, cefalee, frisoane;
Simptome de afectare cortical: tulburri de contient (obnubilare,
somnolen, delir, confuzie, com), convulsii, deficit motor, somnolen;
Simptome de afectare a trunchiului cerebral: paralizii de nervi cranieni,
tulburri de deglutiie, fonaie, disfuncie respiratorie i cardiovascular, hemiparez;
Simptome spinale: paraparez i tetraparez;
Semne i simptome meningiene: sindrom de contractur, febr, cefalee,
vrsturi fotofobie; acestea pot fi absente.
Forme clinice. Encefalite cu manifestri focale sau cu manifestri
generalizate:
Manifestri focale:
Modificri de lob temporal: HSV-1, VZV, enterovirusuri (EV), EBV,
ADV, HHV-6, v. rujeolic, WNV, gripal A, M. tuberculosis, B.
mandrillaris, CJD, M. pneumoniae, Chlamydia.
Sindrom extrapiramidal (tulburarea micrii): v. rujeolic, EV, VZV,
HHV-6, VZV, pneumococ, M. pneumoniae.
Sindrom cerebelos: EBV, VHC, EV, rotavirus, ADV, M. pneumoniae.
Hidrocefalie: EV, paragripal, ADV, M. pneumoniae.
Manifestri generalizate:
Edem cerebral difuz: VZV, v. gripal A, B, metapneumovirusuri,
HSV-1, EV, M. pneumoniae.
Convulsii subintrante: EV, EBV, rotavirus, ADV, HHV-6, HSV-1.
Convulsii cu remisiune complet: EBV, EV, ADV, gripal A, B,
Bartonella.
Psihoz la debut: VHC, v. rabic, VZV, EV, WNV, EV, gripal A,
Bartonella, CJD.
Boal inflamatorie SNC cronic /recurent: HSV-1, gripal A, M.
pneumoniae.
Leziuni multifocale ale substanei albe : EBV, HSV-1, WNV, VZV,
rotavirus, v. rujeolic, gripal B, infecia HIV acut, EV, B.
264
265
266
267
n iulie 1996, virusul West Nile a fost detectat pentru prima dat la oameni n
zona continental european; epidemia a durat cteva sptmni n Bucureti i a
afectat 393 persoane ce au dezvoltat meningoencefalit. Incidena bolii a fost de 12.4 /
100.000 locuitori.
Epidemiologie. Virusul se multiplic n variate specii de psri, dintre care
unele dezvolt o afeciune sever, ca la oameni, n timp ce altele sunt doar gazde
ale virusului, fr a avea semne de boal. Principala cale de transmitere este prin
intermediul narului specia Culex, dar i Aedes, Anopheles etc.
Oamenii, i ocazional, pisicile i caii pot fi infectai. Transmiterea de la om - la
om nu a fost nc demonstrat.
Manifestri clinice. Dup o perioad de incubaie de 3-6 zile, afeciunea
debuteaz fr stadiu prodromal cu:
febr, cefalee, mialgii, artralgii;
erupie tegumentar fugace;
adenopatie.
Febra scade la aproximativ o sptmn de la debutul simptomatologiei.
Ca i n cazul altor flavivirusuri, progresia bifazic tipic a febrei este
observat i n cursul infeciei cu virusul West Nile: dup cteva zile de temperatur
normal, aceasta crete la valori mari.
Complicaiile cerebrale (meningit i encefalit) survin ntotdeauna n cea de-a
doua perioad.
Diagnosticul infeciei cu virusul West Nile se bazeaz pe detecia anticorpilor
specifici i/sau detecia ARN viral prin PCR.
Mortalitatea n aceast boal este de 3-15%. Convalescena poate dura
sptmni.
Nu exist tratament specific, fiind necesare, de regul, msuri de susinere care
variaz n funcie de severitatea bolii.
268
Capitolul IX
SEPSIS. OC SEPTIC. SINDROMUL DE DISFUNCIE
MULTIORGANIC
Infecia sistemic este o problem de fiziopatologie, abord clinic i, n
special, de terapie care se menine. Denumit n anii mai ndeprtai septicemie,
este definit ca o infecie ce prezint:
focar de intrare n organism;
focar septic primar, locul de multiplicare al germenilor;
trecerea n snge a germenilor;
focare septice, secundare.
ncepnd din anii '90 este folosit termenul de sepsis.
Septicemia sau sepsisul rmne i n prezent o cauz important de
mortalitate n clinicile de profil medical, chirurgical i seciile de terapie intensiv.
Dei s-au fcut multe progrese privind ntelegerea mecanismelor cascadei inflamatorii,
nu suntem mai aproape de a rezolva aceti pacieni.
Terminologia este nc confuz n ceea ce priveste afectarea pacientului
septic: infecie, bacteriemie, sepsis, septicemie, sindrom septic. Pentru a
stabili o ordine n acest proces, conferina de consens a ACCT/SCCM a stabilit o
serie de criterii n descrierea acestor termeni, introducnd i noiunea de rspuns
inflamator sistemic (SIRS Systemic Inflamatory Response Syndrome, tabel 9.1).
n felul acesta sepsisul i formele sale clinice trebuie considerate ca stadii
ale aceleiai afeciuni.
Datele clare de epidemiologie sunt compromise de lipsa parametrilor categorici
de definiie pentru formele clinice de sepsis. Se apreciaz c n SUA, disfuncia de
organ apare la 300/100.000 de locuitori, mortalitatea prin sepsis sever este de 28%
(din 93 % mortalitate general aproape jumtate se poate datora infeciei). S-a observat
c pe parcursul a 2 decenii 1979-2000, numrul cazurilor de sepsis a crescut de 4
ori n SUA (mai mult la brbai dect la femei, n special la rasa neagr). Studiile
realizate n Europa au artat c incidena sepsisului n seciile de terapie intensiv
este de 25% (pentru internai) la care se adaug 13% cazurile de infecii nosocomiale.
Majoritatea pacienilor (70-80%) au prezentat multiple contacte cu sectorul sanitar; se
remarc o cretere a implicrii germenilor comunitari cu rezisten crescut la antibiotice.
n prezent, etiologia sepsisului(30- 50 %) este acoperit de coci Grampozitiv (stafilococi coagulazo-pozitiv, coci coagulazo-negativ, enterococi), apoi
sunt implicai bacilii Gram-negativ (Ps. Aeruginosa, Kl. pneumoniae, Proteus
Acinetobacter) i fungi (Candida spp) n proporie de 20%. n ceea ce privete
incidena formelor clinice: sepsisul reprezint 26%, sepsisul sever 18% i ocul
septic 4% n SUA i 6% n Europa.
269
Diagnostic
Valori
Fenomen caracterizat prin rspuns inflamator la
prezena unui micro-organism, sau invazia unei
cavitti obinuite sterile, de microorganisme
Bacteriene
Prezena bacteriei n sange obiectivat sau nu
prin hemoculturi pozitive
SIRS
Sindrom caracterizat de dou sau mai multe din
urmtoarele condiii:
febr;
T. orala <380C sau
>360C
tahicardie;
>90/min
tahipnee;
>24/min
leucocitoz;
>12.000/mm3
leucopenie.
<4.000/mm3 i 10%
forme tinere
Trei criterii: SIRS3, patru criterii: SIRS4
Poate avea etiologie i neinfecioas.
Sepsis
Evidena clinic de infecie i criteriile SIRS
hipertermie sau hipotermie;
<35,60C
>90/min
>20/min*
Hemoculturile pozitive nu sunt obligatorii**
Sepsis cu una sau mai multe din urmtoarele
Sepsis sever
disfuncii de organ:
acidoza metabolic;
<0,5 ml/or***
encefalopatie acut;
PaO2/FiO2<280;
oligurie;
TAS<90 mmHg (sau
hipoxemie, CID sau hipotensiune.
scdere cu 40 mmHg
fa de valoarea
obinuit
oc septic**** Sepsis cu evidena de hipoperfuzie de organ
unul sau mai multe din urmtoarele criterii:
hipoxie;
hiperlactacidemie;
PaO2/FiO2<280;
oligurie;
alterarea statusului mental.
<0,5 ml/min
Diagnostic de sindrom septic plus hipotensiune TAS<90 mmHg (sau
oc septic
scdere cu 40 mmHg
precoce
fa de valoarea
obinuit
Diagnostic de sindrom septic plus hipotensiune TAS<90 mmHg (sau
oc septic
refractar
scdere cu 40 mmHg
refractar
fa de valoarea obinuit
ce rezista >1 or sub
terapie adecvat)
Sindrom de disfuncie organic (MODS)
*
Daca pacientul este ventilat mecanic >10/min
** n absena unei afeciuni cardiace sau pulmonare
*** La pacient cateterizat
**** Poate fi considerat ca o form de oc precoce
270
271
272
273
274
275
276
277
RSPUNS PRO-INFLAMATOR
RSPUNS ANTI-INFLAMATOR
278
279
Splenectomie
+
Deficit de
complement
+
+
Ciroz
Agresiune
de esuturi
moi
Turism n
zone
endemice
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
280
programat din interiorul celulei, este o alt cauz a distruciei celulare din sepsisul
sever, dovedit experimental n special la nivelul esutului pulmonar (fig.9.3.)
281
Bacterii
Virusuri
Fungi
Debut
Oxigenare
Presiunea n artera
pulmonar
interstiial, 18 mm Hg, fr
semne clinice de
suprasolicitare
atriului stng
interstiial, 18 mm Hg, fr
semne clinice de
suprasolicitare
atriului stng
Rg pulmonar
ALI
acut
PaO2/FiO2300mmHg Infiltrat
bilateral
ARDS
acut
PaO2/FiO2200mmHg Infiltrat
bilateral
Sepsisul sever este cea mai frecvent cauz de ARDS (peste 1/3 din
cazuri); ARDS se dezvolt n 25-42% din pacienii cu sepsis sever, cel mai frecvent
n infeciile pulmonare sau cele intraabdominale. Mortalitatea n ARDS se menine
ridicat, 30-70%, cu valori crescute n ARDS din sepsisul grav i MSOF.
Sindrom complex, definit ca hipoxemie refractar la administrarea de
oxigen 100%, are la baz modificrile vasculare i distruciile tisulare care apar ca
urmare a aciunii mediatorilor chimici: edemul alveolelor care apare prin creterea
permeabilitii endoteliului pentru ap; atelectazia pulmonar rezultat prin
282
Criterii minore
283
284
c) ali parametri:
radiografia pulmonar;
valori ale constantelor echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic;
valorile parametrilor echilibrului fluido-coagulant;
monitorizarea funciei renale;
monitorizarea funciei cardiace;
monitorizarea statusului metabolic i nutriional;
curba termic;
examene bacteriologice (hemocultur, urocultur etc.) i reactanii
de faz acut;
Urmrirea tuturor acestor parametri permite evaluarea corect a funciei
respiratorii i, deci, un diagnostic corect ARDS (tabel 9.7).
Indiferent de cauza care determin dezvoltarea sindromului de detres
respiratorie acut, modificrile anatomo-patologice care apar la necropsie sunt
aceeai. Macroscopic, plmnii sunt gri, rigizi edemaiai cu regiuni hemoragice,
atelectazice i de consolidare.
Microscopic, se constat edem i infiltrat celular polimorf n septurile
interalveolare, cu fisuri ale membranei alveolo-capilare (capillary-leak), fapt ce
explic prezena eritrocitelor n spaiul interstiial. Acesta este stadiul I, n care
infiltratul nu este masiv, permind o funcie respiratorie aparent normal. n acest
stadiu, leziunile sunt reversibile.
Tabelul 9. 7. Limitele funciei pulmonare i prezena ARDS
Funcia
1. Oxigenarea
presiunea O2 n sngele arterial
(PaO2)
presiunea parial a O2 n sngele
arterial raportat la fracia inspirat
de O2 (FiO2))
gradientul alveolo-arterial de O2 (n
respiraia cu O2 100% FiO2=1)
pentru 10-15 min.
2. Ventilaie
presiunea parial CO2 n sngele
arterial;
minut-volumul
3. Mecanic
frecvena respiratorie
compliana efectiv
Limite acceptabile
ARDS
PaO2>90 la FiO2=0,4
PaO2<90 la FiO2=0,4
PaO2/FiO2>250
PaO2/FiO2250
PaCO230 mmHg
MV<12 l/min
MV>12 l/min
FR=12-25/min
Cef=50 cm2/cmH2O
FR>25/min
Cef <50 cm2/cmH2O
285
de 50-60%.
n stadiul III apar leziuni ireversibile, date de proliferarea pneumocitelor
tip II, prezena depozitelor de colagen i fibrin cu tendina de dezorganizare a
structurilor normale alveolare, la care se adaug membranele hialine i zone de necroz.
n stadiul IV, plmnul devine nefuncional prin dezorganizasrea structurii
sale, infiltrat organizat conjunctiv, focare extinse de necroz, cu zone hemoragice
i atelectazie.
Disfuncia cardiac n sepsis. n sepsis, cordul este interesat in special
datorit modificrilor circulatorii induse de apariia mediatorilor chimici la care se
adaug factori de depresie miocardic, dar poate fi i interesat direct prin localizarea
infeciei la acest nivel: endocardita, miocardita, pericardita, pancardita.
Cauzele infecioase pot fi: bacterii, virusuri, fungi.
Agenii etiologici implicai n afectarea cardiac/ endocardiac:
Streptococi viridans: 30-40 %
Enterococi: 5-18 %
Stafilococi (S. aureus, S. epidermidis): 10-27 %
Ps. Aeruginosa, E. coli, Kl. pneumoniae: 1, 5-13 %
Fungi: 2- 4 %
Agenii etiologici implicai n afectarea miocardiac i pericardic:
Virusuri: Coxackie A, B
Adenovirusuri
v. gripal A, B
v. herpetice
v. hepatitei B
v. HIV
Bacterii: Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
N. meningitidis
H. influentzae
Pseudomonas
Fungi: Aspergillus spp.
Candida spp.
Prezena suferinei cardiace n sepsis este recunoscut de mai bine de 40 de
ani. n anii 50 Weil i colab. au semnalat faptul c prezena endotoxinei la cine
determin hipotensiune i scderea debitului cardiac. Mai trziu, n 1965, Wilson i
colab. au semnalat prezena unui rspuns hiperdinamic n faza precoce din oc, care
intervine pentru meninerea debitului cardiac i a tensiunii arteriale.
Studiile clinice realizate ulterior au artat c n ocul septic scade rezistena
vascular periferic i, ca urmare, scade tensiunea arterial chiar n prezena unui
debit cardiac normal. Vasodilataia excesiv cu hipotensiune refractar la tratament
par a fi cauzele majore de mortalitate n ocul septic. Urmrirea parametrilor
cardiaci n ocul septic pot avea valoare prognostic (tabel 9.8).
286
Parametri
frecvena cardiac
frecvena cardiac
rezistena vascular sistemic
modificri n cursul frecvena cardiac
a 24 de ore
index cardiac (l/min.m2)
Valoare
106/min
95/min
1529 dy/s/cm2
18
0,5
%
<0,5
<0,01
<0,1
<0,01
<0,5
287
Figura 9.4 .Consecinele posibile ale afectrii mucoasei intestinale la bolnavul critic
Studiile bazate pe angiografie nuclear au dovedit coborrea curbei stroke
travaliului versus volum endo-diastolic.
Scderea fraciei de ejecie, observat la pacienii cu oc septic cu ajutorul
echocardiografiei sau tehnici nucleare, pare a fi cauza primordial a disfunciei
cardiace. Scderea fraciei de ejeciei apare prococe comparativ cu vasodilataia
sistemic i hipotensiunea, de aceea reabilitarea ei depinde n cea mai mare parte
288
289
290
291
292
293
2.
3.
4.
294
295
296
297
FE Na
Na urinar / Na plasmatic
x100
Creatinina urinar / Creatinina plasmatic
298
Funcia renal este pierdut datorit blocrii tubilor renali cu celule necrozate ce
apar ca urmare a hipoxemiei locale. Dei reversibil prin regenerarea epiteliului
tubular, necroza tubular acut conduce la o deteriorare important a funciei renale
care necorectat mult timp va duce la modificri ireversibile ale funciei rinichilor.
IRA postrenal apare n obstrucia cilor urinare care duce la creterea
presiunii n capsula Bowman i tubii renali, producnd astfel scderea filtrrii
glomerulare. n cazurile cu urosepsis i blocaj renal bilateral sau unilateral cu
infecie local apre hiperazotemia postrenal.
Iniial n sepsis are loc o cretere a fluxului glomerular i a debitului urinar,
ca urmare a aciunii vasodilatatoare a unor mediatori locali: prostaglandine, NO.
Ulterior, cascada mediatorilor proinflamatori determin vasoconstricie arteriolar
cu scderea fluxului glomerular.
Trebuie subliniat rolul n arterioloconstricie a unor mediatori cum sunt:
endotelina i tromboxanii. Endotelina izolat pentru prima dat n 1988 la nivelul
epiteliului aortic este un agent puternic vasoconstrictor, care poate determina
insuficien renal acut, chiar n prezena unui debit cardiac normal, datorit
aciunii sale puternic vasoconstrictoare. Tromboxanii, mediatori sintetizai n ciclul
acidului arahidonic, sunt ageni puternic vasoconstrictori, ce acioneaz predominant la
nivelul arteriolei aferente, cu scdere drastic a fluxului glomerular. Ca urmare a
vasoconstriciei, scade nu numai fluxul glomerular, ci se instaleaz o hipoperfuzie
la nivelul tubilor renali hipoxia la care se adaug procesele de ischemie
reperfuzie tisular, cu mobilizare de mediatori, cum sunt radicalii liberi de O2, sunt
cauza afectrii celulei tubului renal. n mod normal, celulele tubului proximal
prezint doi poli care reprezint dou structuri membranare deosebite ca structur
i proprieti biofizice. Celula tubular prezint un pol apical care este n contact cu
urina i un pol bazal n contact cu sngele; exist un factor de transport al Na+,
ATP-dependent localizat n polul bazal care conduce Na+ prin canale ionice spre
snge, creind un gradient de concentraie ntre lumenul tubular i snge. n condiii
de ischemie, acest factor de transport este translocat la nivelul polului apical al
celulei, mpreun cu alte lipide i proteine de structur. Consecina este favorizarea
transportului de Na+ spre lumenul tubular, favoriznd hipernatriuria. Pentru a
micora pierderile de Na+, organismul reacioneaz prin deschiderea de unturi
arterio-venoase care s scurtcircuiteze glomerulii nefuncionali. Urmarea este
scderea cantitii de urin cu instalarea hiperazotemiei. Tubii nefuncionali vor fi
cu timpul obstruai accentund perturbarea funciei renale.
Hipoxia endotelial favorizeaz apariia edemului interstiial. Edemul, asociat
cu apariie de microemboli septici, accentueaz modificrile de la nivelul microcirculaiei,
conducnd spre suferin celular i, n cele din urm, la necroz ireversibil.
Dei n prezent exist mijloace de supleere a funciei renale, instalarea
necrozei tubulare acute n sepsis, duce la o mortalitate de 50%. Prognosticul trebuie
interpretat n viziune posibilitii dezvoltrii MODS dac pe lng rinichi sunt
afectate concomitent alte dou organe, mortalitatea ajunge la 100% (tabelul 9.12).
299
300
301
302
303
M: 20-30%
304
305
faptul c dei activitatea coagulrii poate fi astfel inhibat, fibrinoliza este prezent,
deoarece factorul de activare a plasminogenului este prezent. Astfel, s-a observat
c la animalele de experien supuse unei agresiuni bacteriene, exist o perioad
precoce cu fibrinoliz tranzitorie, dup care apare o activare a sistemului de coagulare.
Nivelul sczut al factorului XII se coreleaz i cu hipotensiunea datorat absenei
bradikininei.
n sepsis, s-a constatat un nivel sczut al complexului protein C-protein
S i deci un nivel sczut de activare a factorului VII. Studiile experimentale
realizate pe animale crora li s-a administrat infuzie cu tulpini de E. coli au
demonstrat un nivel sczut al proteinei C cu un consum rapid de fibrinogen i
apariia insuficienei multiorganice se pare c sistemul: protein C-protein S are
i alte roluri n rspunsul gazdei la agresiune, care rmn nc necunoscute.
n realizarea statusului procoagulant al pacientului cu sepsis, un rol
important l au citokinele pro-inflamatorii din care un loc cheie l dein TNF- i IL1.
Se pare c TNF- intervine n dezvoltarea sindromului de coagulare
intravascular diseminat stimulnd proprietile procoagulante ale endoteliului
stimulez expresia factorului tisular al cii extrinseci i, n acelai timp, inhibnd
mecanismele anticoagulante, reduce activitatea trombomodulinei la nivelul suprafeei
celulei endoteliale i influeneaz negativ activitatea complexului protein Cprotein S (fig. 9.7)
306
307
plasmatic de acizi grai liberi este n general sczut, sugernd deplasarea lor spre
esuturi (ficat, muchi scheletic, miocard) unde folosesc ca surse de energie. Astfel,
necesarul de lipide este crescut, 9 kcal/g, iar meninerea RQ n jur de 0,8 se pare c
este optim la astfel de pacieni, cu excepia pacienilor ventilai, care au probleme
de decuplare datorit unei retenii crescute de CO2. Administrarea de grsimi se
face sub form de soluii de soia 10-20% sau emulaii de safflower, care trebuire s
acopere 4% din necesarul caloric, n general sub 1 g/kgc/zi.
n sepsis, sinteza proteic este inferioar catabolismului; n plus o mare
parte din aminoacizii circulani sunt folosii n sinteza protienelor de faz acut. La
pacientul cu sepsis rezult zilnic 15 g nitrogen, ceea ce reprezint 0,5 kg din masa
celular.
PRINCIPII TERAPEUTICE IN SEPSISUL SEVER
ncepnd din anii 80 au fost elaborate diverse algoritmuri pentru schemele
terapeutice ce trebuie aplicate n sepsis. Toate aceste algoritmuri reprezint scheme
terapeutice care, odat aplicate n clinic, s asigure obinerea unui prognostic bun
al pacientului. Bazate pe programe computerizate, astfel de protocoale terapeutice
orienteaz rapid decizia terapeutic a medicului ntr-o anumit situaie clinic.
Dei iniial optimismul terapeutic bazat pe astfel de protocoale a fost
exagerat de exemplu n 1984 se aprecia c utilizarea lor a permis scderea
mortalitii prin sepsis sever n seciile de terapie intensiv de la 92% la 61% n
prezent sunt recunoscute dificultile ntmpinate n aplicarea unei astfel de scheme
terapeutice n sepsisul sever. n clinic, astfel de dificulti decurg n primul rnd
din heterogenitatea sindromului, ca i din impreciziile de diagnostic. Utilizarea
unui astfel de algoritm terapeutic presupune o selecie corect a pacienilor, pe baza
unor criterii clinice bine determinate, ceea ce trebuie s se bazeze pe elucidarea clar a
mecanismelor fiziologice, fapt care nu a putut fi realizat n totalitate n sepsis.
n 1992, SCCM (Society of Critical Care Medicine) a stabilit un ghid
terapeutic clinic pentru bolnavii cu sepsis sever instabili hemodinamic (figurile 9.8
i 9.9).
Aplicarea acestor scheme terapeutice trebuie s nceap cu selecia
pacienilor, care ntmpin dou dificulti eseniale: stabilirea diagnosticului de
sepsis sever i nivelul de terapie intensiv ce trebuie abordat.
Stabilirea diagnosticului de sepsis sever (care include ocul septic) se face
ncepnd din 1992, dup parametri fixai de Conferina de consens a American
College and Chest Physicians i SCCM. Dei fixarea unor parametri clinici bine
defini pentru aceti bolnavi cu infecii sistemice grave reprezint un beneficiu n
orientarea pentru alegerea unei scheme terapeutice.
Nivelul de terapie intensiv ce trebuie abordat se apreciaz n funcie de
gravitatea cazului. Exist n prezent o multitudine de sisteme de scor prognostic
care pot evalua gradul de risc al unui pacient cu infecie sever. Modul de terapie
intensiv aplicat depinde i de acceptul pacientului, care poate refuza (el sau
familia sa) o anumit metod invaziv de tratament.
308
309
310
311
Re-evaluarea pacientului
Antibioticele de primo intenie utilizate sunt carbapeneme, aminoglicozide,
antibiotice anti MRSA, antifungice:
Carbapeneme: Imipenem
Meropenem
Doripenem
Anti MRSA: Vancomicina(n special pentru afectarea SNC)
Linezolid.
Antifungice-echinocandine (Cancidans midulafungin), azoli (voriconazol),
pentru infecii ale SNC.
Toate acestea pentru a da curs dezideratului:
HIT HARD! HIT FAST!
312
Locul infeciei
Infecii la nivelul aparatului respirator
Pneumonii comunitare cu S. pneumoniae
Ventilaie asociat cu pneumonie
Ventilaie asociat cu pneumonie i
imunodepresie
Pneumonie cu L. pneumophila
Pneumonie cu necroza plmnului
Infecii intra abdominale
Peritonite
Peritonite post-operatorii
8 zile
8 zile
14 zile
21 zile
> = 28 zile
< 8 zile
14 zile
Infecii SNC
Meningococcemie
Meningita cu S. pneumoniae
Meningite postoperatorii cu S. epidermidis sau
Enterobacteriaceae
Meningite cu L. monocytogene
Meningite postoperatorii cu S. aureus sau P.
aeruginosa
Abces cerebral
Infecii pe catere
S. epidermidis sau Enterobacteriaceae
S. aureus (candida spp)
S. aureus (complicate)
< 8 zile
10- 14 zile
14 zile
21 zile
21 zile
> = 28 zile
< 8 zile
14 zile
> 28 zile
313
terapie cu bicarbonat;
profilaxia tromboflebitei;
profilaxia ulcerului de stress.
n 2008, apare termenul de Early Gold Directed Therapy(EGDT) care
fixeaz prioritile tratamentului n ocul septic:
terapia cu fluide;
vasopresoare;
antibioterapie;
transfuzie de snge (cnd este cazul).
Cele trei ferestre ale perfuziei tisulare spre medic sunt:
pielea;
debitul urinar;
statusul mental.
Acestea, monitorizate, pot da informaii medicului despre un prim i rapid
rezultat al terapiei administrate.
314
Capitolul X
ENDOCARDITE
Definiie. Endocardita infecioas (EI) este definit ca i infecie a
suprafeei endocardului, putnd afecta una sau mai multe valve, endocardul mural
sau zona unui defect septal, cu producerea unei palete foarte largi de semne i
simptome, prin mai multe mecanisme (emboli sterili sau infectai i diverse fenomene
imunologice). Denumirea afecunii a fost schimbat de mai multe ori de-a lungul
timpului, pornind de la cea de malign, ulterior bacterian i actualmente
clasificat ca i infecioas, tocmai din cauza obiectivrii i a altor etiologii.
Clasificare i noiuni utilizate n practic
Terminologia actual uzitat cuprinde, n principiu, urmtoarele noiuni:
a. Endocardita pe valv nativ (EVN), acut i subacut (cu delimitare
dificil a celor dou la ora actual);
b. Endocardita pe material protetic valvular (EPV), reprezint, n medie,
aproximativ 25% din totalul E.I, valva aortic fiind cel mai adesea
implicat. Acest tip de E.I se clasific funcie de momentul n care
survine infecia n:
precoce (n intervalul de dou luni de la intervenia chirurgical);
intermediar (2-12 luni de la intervenie);
tardiv (peste 12 luni de la operaie).
c. Endocardita la utilizatorii de droguri intravenoase (UDIV) - cel mai
adesea pe valve indemne anterior, n peste 50% din cazuri afectnd
tricuspida.
Alte noiuni utilizate n practic sunt cele de endocardit infecioas pe
pacemaker i de endocardit infecioas asociat ngrijirilor medicale (adesea
denumit si nozocomial). Aceasta se definete ca fiind endocardita ce survine la
peste 72 de ore dup internarea n spital sau n intervalul 4-8 sptmni dup o
procedur invaziv intraspitaliceasc (unii autori sugereaz ideea unui interval de
timp mult mai lung, mergnd pn la 6 luni de la externare), n care implicarea
stafilococilor coagulazo-negativi i enterococilor este important, comparativ cu
patogenii comunitari. Incidena EI nosocomiale variaz intre 7-29%, fiind n
cretere datorit numrului mare de pacieni internai n seciile ATI sau care sunt
supui unor proceduri invazive.
O abordare sistemic a informaiilor legate de EI poate permite construirea
a dou tipuri de modele n aceast afeciune, utiliznd valorile parametrilor care difer
semnificativ ntre state cu diverse niveluri de dezvoltare socio-economic. Romnia se
situeaz la intersecia celor dou modele, prezentnd n general valori intermediare.
315
a. Modelul occidental
1. Predominan net la sexul masculin;
2. Vrsta medie ridicat;
3. Pondere redus a endocarditelor infecioase cu hemoculturi
negative (EIHN) datorit eficienei diagnosticului etiologic, chiar
i n cazul germenilor greu identificabili;
4. Predominana protezrii i degenerescenei valvulare;
5. Ponderea ridicat a EI nozocomiale, concordant cu invazivitatea
medicinii practicate;
6. Acurateea diagnosticului imagistic;
7. Recrudescenele febrile au drept cauz principal efectele adverse
ale terapiei antimicrobiene;
8. Accesibilitate crescut la terapia chirurgical;
9. Letalitate important, dar adesea diminuat sub 15%.
b. Modelul auster
1. Pondere mai mare a cazurilor la sexul feminin dect cea clasic
descris;
2. Vrsta medie mai redus;
3. Carene importante ale diagnosticului etiologic i ale atitudinii
medicale populaionale (frecvent automedicaie), cu pondere
ridicat a EIHN;
4. Numr mai mare de valvulopatii reumatismale;
5. Invazivitate redus a practicii medicale, sugestiv prin ponderea
mai mic a EI nozocomiale i la protezaii valvular;
6. Diagnostic morfologic neinvaziv deficitar;
7. Recrudescenele febrile sunt mai frecvent infecioase, datorit
terapiei etiologice suboptimale;
8. Letalitate mai mare (aproximativ 30-35%).
Epidemiologie. n rile cu un standard economic peste medie (Europa,
America de Nord, Japonia, Australia) incidena este de aproximativ 2-4 cazuri la
100.000 locuitori/an, neschimbndu-se semnificativ n ultimii 50 de ani. i Romnia
face parte din acelai grup, cu o inciden medie de 3,2-3,4% n ultimile decenii,
uor n cretere. n ceea ce privete utilizatorii de droguri intravenoase (UDIV)
incidena la nivel mondial are valori spectaculos mai mari, variind ntre 150-2000
de cazuri/100.000 utilizatori. EI poate aprea la 0,3-5,5/1000 de bolnavi spitalizai
(media ponderat 1 caz/1000), 10-15% din valvulopai, 0,6-6% din protezaii
valvulari i 0,9-3,9% din pacienii cu alte proteze cardiovasculare.
Vrsta medie difer mult ntre modelul occidental (media peste 55 de ani)
i cel auster (media 43-45 de ani) fiind din ce n ce mai mic pe msur ce statutul
economico-social al zonei este mai precar. n literatura de specialitate se cita o
inciden mai mare la sexul masculin (2,5-4:1), ns, n ultimele decenii, se remarc
o scdere a acestei discrepane, tinznd ctre o valoare medie actual n America de
Nord i Europa, de aproximativ 1,8:1. Romnia se situeaz din acest punct de
316
317
318
319
Factori
Epidemiologici
Ecocardiografici
Microbiologici
320
321
E.I. exclus
- diagnostic alternativ sigur sau dispariia sindromului infecios
endocardic prin antibioterapie n mai puin de 4 zile sau nici un
semn patologic de endocardit la examenul chirurgical sau la
autopsie n cazul n care antibioterapia nu a depit 4 zile;
- nu se regsesc nici unul din criteriile de endocardit de mai sus.
Diferene clinice i paraclinice ntre EI acut/subacut
Acut
Subacut
Clinic
Ore-zile; internarea n
Debut n sptmni-luni
Durata iniial a
spital n max. 7 zile de la
simptomelor
debut (media 4 zile).
S. aureus, Ps. aeruginosa, Patogen non-invaziv ex. S.
Etiologie
pneumococ.
viridans
Semne sistemice
Leziuni cutanate
periferice, necrotice
sau pustulare
Metastaze septice
Paraclinic
Anemie
Leucocitoz
VSH crescut
Factor reumatoid
Hemoculturi negative
Frecvent
Rar
Puin obinuit
Frecvent
Variabil
Rar prezent
Adesea
Rar
Frecvent
20-40%
Rar(model occidental)
20-25%(model auster)
10-15%(model occidental)
Peste 35%(model auster)
Diagnosticul paraclinic
A. Laborator
Hemoleucograma evideniaz anemie, leucocitoz cu polinucleoz
Diagnosticul microbiologic (hemoculturi)
Diagnosticul serologic: reprezint unul din criteriile minore Duke
(teste n dinamic pentru streptococ, stafilococ, Coxiella, Legionella,
Candida)
Diagnosticul molecular: a devenit unul dintre criteriile majore de
diagnostic, metoda utilizat fiind reacia de amplificare genic,
ducnd adesea la scderea numrului de EIHN.
322
B. Imagistic
Ecografia cardiac furnizeaz date eseniale pentru diagnostic,
evidenierea vegetaiilor valvulare fiind un element de certitudine
pentru afirmarea diagnosticului de endocardit. n afar de acest
fapt, echografia cuantific amploarea leziunilor valvulare induse de
procesul infecios i identific eventualele complicaii. Cel mai
adesea se folosete cea transtoracic, n caz de dubii sau imagini
neclare de elecie fiind ecografia transesofagian.
Complicaii
Complicaiile endocarditei infecioase pot fi grupate n dou categorii:
A. Complicaii cardiace:
1. Insuficiena cardiac
2. Abcese perivalvulare, miocardice i intraventriculare
3. Miocardite
4. Tulburri de conducere
5. Perforri sau distrugeri valvulare
6. Pericardit
7. Rupturi de cordaje tendinoase
8. Embolizare artere coronare
9. Obstrucii valvulare
10. Aritmii
B. Complicaii extracardiace:
11. Embolii
12. Anevrisme micotice (posibil ruptur)
13. Metastaze septice - infarctizri ale pricipalelor organe
14. Tulburri SNC (stroke syndrome)
15. Tulburri musculare, scheletice i cutanate
16. Tulburri renale (glomerulonefrit difuz sau n focar cu complexe
imune)
17. Fenomene imunologice
Tratamentul endocarditei infecioase trebuie instituit precoce, prompt i
adecvat, urmrindu-se eradicarea infeciei prin mijloace medicale (utiliznd
substane antimicrobiene active) i chirurgicale, prin eliminarea valvelor native sau
a protezelor infectate. De asemenea, se va avea n vedere tratamentul complicaiilor
aprute i prevenirea infeciilor sistemice.
Optimizarea terapiei presupune:
Stpnirea procesului septic prin utilizarea corect a substanelor
antimicrobiene cunoscute, dar i dezvoltarea unora noi.
Corectarea manifestrilor neinfecioase i/sau a sechelelor, cu ajutorul
unui tratament patogenic adaptat.
Extinderea indicaiilor tratamentului chirurgical i apropierea ntre
sferele indicaiilor stabilite i a celor efectuate.
323
Sintetiznd, pentru cele mai importante dou etiologii din EI, regimurile
terapeutice includ:
1. Streptococi:
Regim A: valv nativ, sensibilitate mare la penicilin, CMI0,1 mg/l.
- Sub 65 de ani, funcie renal normal: penicilina G 12-20 milioane/
24 ore, 4 sptmni + gentamicin 3 mg/kg/zi, 2 sptmni;
- Peste 65 de ani, funcie renal afectat, alergie la penicilin :
ceftriaxon 3g/zi, 4 sptmni;
- Alergie la betalactamine : vancomicin 30 mg/kg/zi, 4 sptmni.
Regim B: proteze valvulare, sensibilitate redus la penicilin: ceftriaxon
3 g/zi 4 sptmni + aminoglicozid 2 sptmni, apoi ceftriaxon 2
g/zi nc 2 sptmni.
Regim C: rezisten la betalactamine: vancomicin 4-6 sptmni+
aminoglicozid 2 sptmni sau teicoplanin 4-6 sptmni + aminoglicozid
2 sptmni sau ampicilin+aminoglicozid sau rar imipenem.
Enterococi: vancomicin+aminoglicozid 4-6 sptmni, iar n cazul
celor rezisteni (VREF): Quinpristin/Dalfopristin sau Linezolid.
2. Stafilococi:
Regim A: valve native
- sensibil la meticilin, fr alergie la penicilin: oxacilin 8-12 g/zi
4-6 sptmni+ gentamicin 3 mg/kg/zi, o sptmn;
- sensibil la meticilin, pacieni alergici la penicilin: vancomicin
4-6 sptmni + aminoglicozid, o sptmn;
- rezistent la meticilin : vancomicin, 6 sptmni.
Regim B: proteze valvulare
- Sensibil la meticilin: oxacilin 6-8 sptmni + aminoglicozid 2
sptmni + rifampicin 6-8 sptmni;
- Rezistent la meticilin, coagulazo negativ sau alergie: vancomicin
+ aminoglicozid + rifampicin.
3. Endocardite infecioase cu hemoculturi negative:
Trebuie difereniate ca i atitudine terapeutic funcie de calitatea valvei
(nativ/protez valvular), prezena pacemakerilor sau originea nozocomial. La
aceti pacieni se ncearc acoperirea etiologiilor frecvente sau a celor considerate
drept posibile n raport cu anumite consideraii epidemiologice i/sau patogenice
(vrsta, germeni frecvent implicai n infecii nozocomiale n respectiva clinic,
poart de intrare, factori favorizani). Durata tratamentului trebuie s fie de minim
4 sptmni chiar n condiiile unei evoluii clinice rapid favorabile.
Tratamentul chirurgical
A sczut mult mortalitatea (media modelului occidental 12 %) cu
supravieuire de 75% la 5 ani i 61% la 10 ani.
324
Durata (sptmni)
Min. 4
2-4
Min. 4
4-6
2-4
4-6
Min. 4
2-4
4-6
4-6
4
4-6
325
326
Capitolul XI
INFECIA CU HIV
Sindromul este descris pentru prima dat n 1981 la tineri homosexuali n
USA (New York, Los Angeles, San Francisco), diagnosticai cu pneumonie cu
Pneumocystis jiroveci (Pn. Carinii) i sarcom Kaposi, informaie aparut n
Morbidity and Mortality Weekly Report; n anii urmtori s-au descoperit noi cazuri
de pneumonie, cryptosporidioz la hemofilici (Pennsylvania, 1982). n 1983, diverse
grupuri de cercettori subliniaz ipoteza existenei unui nou virus T-limfotropic i se
contureaz virusul HIV-1 ca agent etiologic al AIDS (Barr-Sinoussi, 1983; Popovici,
1984). n 2008, grupul de cercettori francezi Luc Montagnier i Franoise BarrSinoussi a primit premiul Nobel pentru Medicin pentru aceast descoperire.
Au trecut dou decenii de la descoperirea sindromului de imunodeficien
uman i evoluia sa a devenit pandemic: din America de Nord pn n Europa,
Africa sub-Saharian, Asia, rspndindu-se rapid.
Tabel 11.1. Date epidemiologice AIDS (UNAIDS, aprilie 2008)
Africa subSaharian
Africa de Nord i Est
Asia de Sud i Sud Est
Asia de Est i Nord
Oceania
America Latin
Caraibe
Europa de Est i Asia
Central
Europa Central i de Vest
America de Nord
Total
Pacieni
infectai
22. 500.000
380.000
4.000.000
800.000
75000
1.600 000
230.000
1 600.000
Prevalena
la aduli
5%
0, 3%
0,3%
0, 1%
0, 4
0, 5
1%
0,9 %
Infecii noi
2007
1. 700. 000
35. 000
340.000
92. 000
14.000
100.000
17.000
150.000
Mortalitate
2007
1. 600. 000
25 000
270.000
32.000
1.200
58.000
11.000
55 000
760 000
1 300 000
33 200 000
0,3%
0, 6%
0, 8%
31 000
46 000
2 500 000
12 000
21 000
2 100 000
327
328
16.153
9.809
6.344
5.552
561
10.040
11.666
7.805
3.861
4.487
2.004
2.483
415
210
205
8.857
264
8.593
7.560
198
7.362
104
329
330
1,7 % n populaia neagr), care sunt homozigoi, caracterizai prin mutaia genetic ce
privete chemochina- receptor. Pn n prezent nu exist un vaccin cu eficacitate
dovedit, dei s-au facut pai importani i se lucreaz n acest sens.
Virusul este un virus ARN, care face parte din Retrovirusuri, familie care
se caracterizeaz prin prezena unei reverstranscriptaze.
Retrovirusurile cuprind:
oncovirusurile: HTLV-1 implicat n etiologia unor limfoame i leucemii
cu limfocite T; HTLV-2 este agentul leucemiei cu celule proase i
HTLV-5;
lentivirusurile: HIV1 i HIV2:
spumavirusurile sunt prezente la animale.
Structural, virusul HIV posed o nucleocapsid conic cu structur proteic
(se disting proteinele p 17 i p 24 care sunt importante pentru ataarea virusului la
celula gazd). n interiorul necleocapsidei se gsete ARN-ul viral format din dou
lanuri: nucleoproteinele p7 i p9 ce intervin n reglarea expresiei genice i o serie
de enzime: proteaz, integraz, reverstranscriptaz. La exteriorul necleocapsidei se
gsete o anvelop de natur lipidic strbtut de 72 formaiuni aciculare formate
din 2 glicoproteine: Gp 41 i GP120, importante pentru penetrarea virusului n
interiorul celulei (fig. 11.1).
331
332
333
334
335
336
96 %
74 %
70 %
70 %
54 %
45 %
38 %
32 %
32 %
27 %
21 %
14 %
12 %
6%
6%
(Niu MT, Stein DS, Schnittman SM- Inf. Diseases 1993, 1490- 150- Primary immunodeficiency virus
type 1 infection Review of pathogenesis and earth treatment intervention in human and animal in
retroviruses infection).
337
338
339
340
Fungi
Protozoare
Bacterii
Afeciuni maligne
Medicamente
- v. hepatitic A
- v. hepatitic B
- v. hepatitic C
- v. hepatitic D
- v. hepatitic E
- v. Epstein- Barr
- Cytomegalovirus
- Herpes simplex
- Adenovirusuri
- Varicella zoster
- Histoplasma capsulatum
- Cryptococcus neoformans
- Coccidoides immitis
- Candida albicans
- Pneumocystis jiroveci
- Toxoplasma gondii
- Cryptosporidium parvum
- Microsporidia spp.
- Mycobacterium tuberculosis
- M. avium complex
- Bartonella henselae
- sarcom Kaposi
- limfom non-Hodgkin
- carcinom hepatocelular
- zidovudina
- didanozina
- nevirapin
- ritonavir
- fluconazol
- macrolide
- izoniazina
- rifampicina
- trimetoprim sulfametoxazol
341
complicaii neurologice.
Dup instituirea HAART, cazurile de demen asociat HIV au sczut, dar
au devenit frecvente cazurile cu interesarea sistemului nervos periferic datorate
administrrii medicaiei ARV.
Interesarea meningian poate apare din faza de infecie acut ca meningita
cu lichid cefalorahidian clar sau mai trziu: meningita sifilitic, meningita criptococozic
(cea mai frecvent infecie oportunist ce afecteaz meningele).
Afectarea neurocognitiv asociat HIV, cea mai frecvent complicaie a SNC
(15%), poate determina prezentarea la medic n 3-10% din cazuri. Clinic cuprinde
modificri: cognitive (scderea capacitii de concentrare, amnezie), comportamentale
(apatie, tendin la izolare) i motorii (modificri n coordonarea micrilor, scderea
forei musculare).
Sistemul nervos central este afectat n multe situaii, ce pot fi diagnosticate
n principal prin examene imagistice:
encefalita toxoplasmozic - n SUA, unde T.gondii este prezent la 30%
din pacieni, 3-10 % sunt diagnosticai cu encefalite cu LCR clar i de
regul sub 200 elemente/mm3 cu predominana limfocitelor (90% din
cazuri);
limfom cerebral-frecvent n era pre-HAART;
leucoencefalopatie multifocal progresiv (PML) prezena la aproximativ
5% din pacieni, este determinat de un polyomavirus JCV (dup
numele pacientului la care a fost descoperit);
care poate fi prezent la 90% din indivizii sntoi; este cantonat n
rinichi, fr a da modificri clinice, n timp ce la imunodeprimai
determin ataxie, hemiparez, monoparez, modificri de vedere,
manifestri de focar, ce se datoresc demielinizrii oligodentrocitelor;
leucoencefalopatia multifocal progresiv inflamatorie, ce apare dup
instituirea HAART, n cursul procesului de reconstructie imun n
contextual creterii CD4 i se manifest ca o inflamaie a SNC, cu
prognostic n general favorabil;
encefalita determinat de CMV,apare ca o encefalit necrotic sau o
ventriculoencefalit, la CD4 < 50/mm3 i se manifest ca o demen
grav, frecvent cu debut acut.
Afectarea mduvei spinrii printr-o mielopatie vertebral s-a evideniat la
decedai (17-46%) i clinic se caracterizeaz prin tulburri senzoriale, oboseal
muscular.
Afectarea sistemului nervos periferic n cursul HIV se concretizeaz n
neuropatii periferice determinate de inflamaie cronic cu demielinizare. Clinic
apar: tulburri senzoriale, sindrom Guillan-Barr; simptomele pot fi accentuate n
cursul reconstruciei imune i n perioada de seroconversie.
S-a descris i neuropatie asociat cu infiltrat limfocitar care clinic se manifest
ca un sindrom Sjgren i de regul anun debutul unui limfom cu celule B. La
nivelul sistemului muscular poate fi prezent miopatie mai frecvent la cei care
342
343
344
345
346
Markeri virali:
antigenul p24 poate fi detectat n ser i creterea sa indic evoluie
nefavorabil sub terapie; se determin prin EIA (Enzime Immuno
Assay) sau ICD HIV p 24 (Immune Complex Dissociated);
cultura virusului, metod laborioas, scump i greu de realizat
deoarece viremia este sczut n snge;
cuantificarea ARN viral prin PCR i metode de recombinare genetic,
metode deosebit de sensibile care msoar ARN-ul n interiorul
particulei virale;
determinarea rezistenei virale prin dou categorii de metode: fenotiparea,
metod direct care identific rezistena la un anumit drog pe culturi
virale i genotiparea,metod indirect care evideniaz mutaiile
genice responsabile de apariia rezistenei.
Clasificare
Categoriile clinice ale infeciei HIV la copilul sub 13 ani
Categoria N: fr semne i simptome.
Copii fr semne sau simptome sau care au doar una din manifestrile
enumerate n categoria A.
Categoria A: cu simptome uoare.
Copii cu dou sau mai multe manifestri dintre cele de mai jos i fr nici
una din manifestrile din categoria B i C.
Limfadenopatie
Hepatomegalie
Splenomegalie
Dermita
Paroditita
Infecie respiratorie superioar recurent sau persistent, sinuzit sau
otita medie.
Categoria B: cu simptomatologie moderat.
Copiii care au manifestri compatibile cu infecia HIV, dar care nu aparin
categoriilor A sau C. Numrul acestora nu este limitat i include ntre altele urmtoarele:
Anemie (8 g/dl), neutropenie (< 1000/mmc) sau trombocitopenie
(<100.000/mmc), care persist peste 30 zile;
Menigite, pneumonie sau septicemie (episod unic);
Candidoza orofaringian persistent (< 2 luni) la copii peste 6 luni;
Cardiomiopatie;
Infecie cu CMV cu debut nainte de 1 lun;
Diaree recurent sau cronic;
Hepatita;
Stomatita cu virus herpes simplex (HSV) recurent (< 2 episoade/an);
Bronit, pneumonie sau esofagit cu HSV cu debut sub vrsta de 1 lun;
Herpes zoster, cel puin dou episoade distincte sau afectnd mai
347
mult de un dermatom;
Leiomiosarcom;
Pneumonie limfoid interstiial sau hiperplazie pulmonar limfoid;
Nefropatie;
Nocardioz;
Febr persistent peste 1 lun;
Toxoplasmoza cu debut naintea vrstei de 1 lun;
Varicela diseminat.
Categoria C - cu simptomatologie sever (SIDA)
Copii care au oricare din manifestrile enumerate n definiia SIDA
din 1987;
Infecii bacteriene multiple sau recurente;
Candidoza esofagian sau pulmonar;
Coccidoidomicoza diseminat;
Criptosporidioza sau isosporidioza cu diaree peste 1 lun;
Infecia cu cytomegalovirus;
Encefalopatie;
Infecie herpetic care determin ulcer cutaneo-mucos care persist
peste 1 lun, sau bronite, pneumonii, esofagit;
Histoplasmoza diseminat;
Sarcom Kaposi;
Limfom Burkitt sau alte forme;
Tuberculoza diseminat sau extrapulmonar;
Infecii cu alte specii de mycobacterii (MAC sau kansasii);
Pneumonia cu Pneumocystis carinii;
Leucoencefalopatia multifocal progresiv;
Septicemia salmonelozic (netifoidic) recurent;
Toxoplasmoza cerebral cu debut la vrsta de 1 lun. Sindrom
caectizant (Wasting sindrom).
Categorie imunologic
Fr dovezi de supresie
imunologic
Supresie imunologic
moderat
Supresie imunologic
N
Fr semne
sau simptome
Categorii clinice
A
B
Semne sau
Semne sau
simptome
simptome
uoare
moderate
C
Semne sau
simptome
severe
N1
A1
B1
C1
N2
N3
A2
A3
B2
B3
C2
C3
348
Vrsta copilului
1-5 ani
CD4
%
Sub 12 luni
CD4
%
6-12 ani
CD4
%
1500
25
750
25
500
25
750-1499
15-24
500-749
15-24
200 - 499
15-24
<750
< 15
<500
<15
<200
<15
A
A1
A2
A3
B
B1
B2
B3
C
C1
C2
C3
Categoria A:
Infecie HIV asimptomatic;
Limfadenopatie generalizat persistent;
Sindrom retroviral acut;
Categoria B:
Angiomatoza bacilar;
Candidoza oral sau vaginal recurent;
Displazie cervical;
Simptome constituionale (febr sau diaree peste 1 lun);
Leucoplazia proas a limbii;
Herpes zoster;
Purpura trombocitopenic idiopatic;
Listerioza;
Boala inflamatorie pelvin;
Neuropatie periferic.
Categoria C (SIDA):
CD4 < 200 celule / mmc.;
Candidoza pulmonar sau esofagian;
Cancer cervical;
Coccidoidomicoza.
Cryptococoza extrapulmonar.
CMV;
Encefalopatie HIV;
Herpes simplex cronic (> 1 lun) sau esofagit cu HSV;
349
Histoplasmoz;
Sarcom Kaposi;
Limfom;
Infecii cu M. tuberculosis;
Infecii cu micobacterii atipice (MAC, kansasii);
Pneumonie cu Pneumocystis jiroveci;
Pneumonii recurente;
Leucoencefalopatia multifocal progresiv;
Salmoneloze;
Criptosporidioz;
Toxoplasmoza;
Wasting sindrom.
350
351
352
353
354
intoleran la triterapie;
pacientul nu accept sau nu colaboreaz pentru triterapie;
ncrctur viral redus (sub 500 copii/ml i CD4 normal.
Se aplic sub controlul ncrcturii virale.
Monoterapia este contraindicat.
Scheme complexe (tetraterapie) se aplic ca terapii de rezerv (terapie de
salvare):
2 INRT + 2 IP
2 INRT + 1 INNRT + 1 IP
Recomandri pentru iniierea terapiei la pacienii naivi infectai cu HIV
Simptomatic:
stadiile B, C (CDC) tratament recomandat;
infecii oportuniste - se iniiaz ct mai repede.
Asimptomatic:
CD4 < 200: tratament fr ntrziere;
CD4 201 - 350 tratament recomandat;
CD4 350 - 500 tratament recomandat (coinfecie cu virus hepatitic
B,C care necesit tratament; nefropatie sau alt disfuncie de organ),
tratament luat n discuie dac ARN-HIV plasmatic > 105 copii/ml
i/sau CD4 scade > 50-100/ mm3/an; vrsta > 50 ani, sarcin, risc
cardio-vascular, cancer;
CD4 > 500 tratamentul ar trebui amnat chiar dac viremia
plasmatic > 105copii/ml i se urmrete CD4.
indiferent de valorile CD4 i viremie, tratament pe considerente
individuale n special dac pacientul solicit i este pregtit.
Teste de rezisten-teste de genotipare i determinare a subtipului HIV sunt
recomandate la iniiere. Dac testele de genotipare nu sunt disponibile se prefer un
IP boostat.
Alte recomandri: CD 4 ar trebui repetat nainte de iniiere; trebuie avut n
vedere un timp pentru a optimiza compliana i aderena pacientului.
EEC virusologic nivel ARN - HIV plasmatic < 500/ml la 6 luni de la
iniierea tratamentului sau de la schimbarea tratamentului.
Succesul terapiei antiretrovirale depinde de respectarea unor principii generale:
cunoaterea performanelor i limitelor fiecrui agent antiretroviral;
polichimioterapia precoce i agresiv este obligatorie pentru a
asigura controlul replicrii virale i a evita riscul apariiei mutantelor
rezistente;
alegerea primei scheme de tratament este important, ntruct
influeneaz opiunile terapeutice ulterioare;
se stabilete de la nceput o atitudine terapeutic de rezerv la care se
va apela n caz de eec;
355
Alternative
INNRT
EFV
MVP
IP boostat
Ritonavir
AZV/ 2
DRV/ 1
LPV/ 2
SQV/ 2
SQV/ 2
FPU/ 2
RAL
B
TDC/ FTC
ABC/ 3TC
ZDV/ 3TC
ddl/ 3TC sau FTC
356
357
358
terapeutic la 7-10 zile de tratament, fie se trece de la terapia oral la cea parenteral, fie
se asociaz corticoterapia sau se vor folosi 2 ageni.
Profilaxia se face la CD4 < 200/mm3, dar i secundar la cei care au dezvoltat
un prim episod (65%): se utilizeaz trimetoprim (160 mg)/ sulfametoxazol (800 mg/zi).
Exist posibilitatea apariiei efectelor secundare (20-40%); la aceti pacieni
se administreaz ca alternative dapsone 100 mg/zi sau aerosoli cu pentamidin.
Toxoplasma gondii, determin boala la pacienii cu HIV mai mult ca
reactivare i mai puin ca infecie primar; apare mai frecvent la cazurile din
Europa de Vest (50-75%) i mai puin n America (n America latin 15%). Cel
mai des se manifest ca toxoplasmoz cerebral i mai rar cu retinit, pneumonie,
boala sistemic; apare n special n imunodepresie sever, cu CD4 < 50 mm3.
Tratamentul const n pirimetamin 200 mg, po + sulfudiazin 1000-1500 mg/po, 6
sptmni, durat ce poate fi prelungit n funcie de rspunsul clinic; se discut
rolul benefic al trimetoprim/sulfametoxazol, po 2 tb./zi x 3/sptmn pn la
creterea CD4 peste 200, sau i.v. Corticoterapia se utilizeaz pentru scderea
edemului cerebral sau a inflamaiei n afectrile neurologice. Profilaxia se face la
pacienii seropozitivi cu CD4 < 100 /mm3 cu trimetoprim sulfametoxazol p.o. sau
dapsone 50 mg/zi, p.o. pirimetamin 50 mg. p.o./ sptmn + leucovorin 50 mg
p.o./ sptmn.
Herpes simplex i varicela zoster, infecie deosebit de frecvent la
pacienii HIV (60 % n SUA) i n special cu HSV 2 (70%) cu: herpes oral,
genital, perirectal.
Forme grave: encefalita, boala sistemic, apar n cazurile cu imunodepresie
sever. Infecia zosterian este de 15 ori mai frecvent la pacienii cu HIV dect la
restul populaiei. Rspunsul terapeutic este n general pozitiv dup 3-10 zile de
tratament cu acyclovir 10 mg/kgc/zi, 21 zile n forme grave; cazurile rezistente pot
beneficia de foscarnet 80-120 mg/zi, i.v; n herpesul oro-labial sau genital recurent
se administreaz acyclovir 400 mg/zi x 2 sau foscarnet 800 mg/zi x 2, p.o. Formele
cutaneo-mucoase uoare se pot rezuma la terapie topic. Ca profilaxie, se discut
despre utilizarea unui vaccin (Zostavax) la pacieni cu CD4 > 200 /mm3.
Virusul citomegal reprezint cauza unor infecii la aproape toi pacienii
homosexuali i pn la 70 % din cei heterosexuali. Clinic se manifest, n special la
CD4 < 50 mm3 ca retinit nsoit de deteriorare important a acuitii vizuale,
ducnd la orbire; mai rar se descriu: esofagite, colite, ulcer anal. n funcie de
gravitate, se poate recurge fie la terapie local: ganciclovir intraocular + valganciclovir
900 mg/zi p.o., 14-21 zile, fie la terapie i.v.: ganciclovir 5 mg/kgc/zi, 14-21 zile sau
Foscarnet 60 mg/kgc la 8 ore, 14 21 zile.
Virusul EpsteinBarr i herpes virus 5, 6, 7 (determin leucoplazia proas
a limbii, limfom al SNC i, respectiv, manifestri de encefalit, rush, fenomene
neurologice) beneficiaz de terapia cu ganciclovir sau foscarnet.
Virusul JC, agent al leucoencefalopatiei: multifocale progresive, diagnosticul
se bazeaz pe detecia n LCR.
Candida spp se manifest clinic ca: stomatite, esofagite, vaginite.
359
360
361
optimism i speran pentru cei infectai i susinere pentru toi cei angajai n lupta
anti-SIDA. n prezent, medici de multiple specialiti, organizaii de pacieni, foruri
guvernamentale i legislative recunoscute naional i mondial, se implic activ i
permanent n acest lupt.
362
Capitolul XII
INFECII NOSOCOMIALE
Importante prin morbiditate, mortalitate, perioada prelungit de spitalizare
i, nu n ultimul rnd, prin consecine ca apariia de bacterii cu rezisten multipl
la antibiotice, profilaxia infeciilor nosocomiale este n prezent o preocupare pe
plan mondial.
Definiie. Infeciile nosocomiale sunt acele infecii aprute n cadrul unei
uniti de sntate, care nu erau prezente la internare, nici chiar n perioada de
incubaie. Debutul unei infecii nosocomiale apare la 48-72 de ore de la internare;
aceast perioad se prelungete la 30 zile pentru plgile operatorii i pn la un an
pentru proteze.
Infecii ale plgii chirurgicale. Infecii la nivelul unei plgi operatorii sunt
considerate a fi nosocomiale dac apar la maximum 30 zile de la intervenia
chirurgical, mergnd pn la un an, n caz de protez sau transplant.
Infeciile superficiale intereseaz pielea i esuturile subcutanate. Se
caracterizeaz prin apariia unei secreii purulente la nivelul plgii sau a dermului,
la care se asociaz durere, edem i cldur local. Izolarea agentului etiologic este
posibil prin examenul secreiei plgii, n cele mai multe cazuri.
Infeciile profunde afecteaz toate esuturile situate la nivelul plgii i se
traduc prin existena unei secreii purulente la nivelul dermului subaponevrotic,
dehiscena spontan a inciziei, febr nsoit de durere i caldur la nivelul plgii
sau prezena unui abces, constatat la intervenie.
Infecia la nivelul organului sau spaiului asupra cruia s-a intervenit, care
se manifest prin secreie purulent la nivelul tubului de dren amplasat n focarul
respectiv, secreie din care cel mai frecvent se izoleaz agentul etiologic. La cei
mai muli pacieni o astfel de infecie se diagnosticheaz la reintervenia n zona
respectiv.
Infecii urinare. Astfel de infecii nosocomiale se pot prezenta ca:
bacteriuria asimptomatic diagnosticat prin prezena unei uroculturi
cantitative pozitive (> 10 UFC/ml) la pacientul sondat. n absena
sondajului vezical sunt necesare dou uroculturi cantitative pozitive
pentru acelai germene;
bacteriuria simptomatic se caracterizeaz prin: febr, fenomene cistice
(disurie, polachiurie) i existena uroculturii pozitive nsoit uneori de
leucociturie (> 104/ml).
Pneumonii nosocomiale. Pneumonia este cea mai important infecie
363
364
365
366
Capitolul XIII
CONSILIEREA PACIENTULUI CRONIC CU PATOLOGIE
INFECIOAS
367
368
369
370
371
372
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
373
374
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
375
62. Heath, K, V., Singer , J., O Shaughnessy, M. V., Montaner ,J.S.and Hogg, R . and
Hogg, R.S.( 2002): International Nnadherence Due to Adverse Symptoms
Associated With Antiretroviral Therapy.J.Acquir. Immune Defic. Syndr. 31( 2):
211- 217.
63. Herr J.R., Mathews R.C.: Bordetella pertusis infection: pathogenesis, diagnosis,
management and the role of protective immunity. Eur . J Clin. Microbiol.
Infect.Dis., 2000, 19: 77- 88.
64. Hof H, Nichterlein T, Kretschmar M: Management of listeriosis. Clin Microbiol
Rev 1997 April; 10( 2): 345- 57
65. Hill E.P.Herjgers , Herregods M-C , W E. Peetermans. Evlving trends in infective
endocarditis. Clin Microbiol Infect 2006; 12: 5- 12.
66. Hunter P. In response to recent events: update on Baccillus anthracis. ESMID
New, 2001; 3: 23- 26.
67. Huzushima N,: Clinical manifestation of primary herpes simplex virus type 1
infection in a closed community. Pediatrics, 1991, 87, 2 : 152- 158.
68. Ivan A. Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile . Ed. Polirom Iasi, 2002.
69. Ivan A., Azoicai D.: Vaccinologie. Ed Poliromm Iasi, 2002.
70. Kamal S.M.- Hepatoloy- 39, 2004
71. Kamal S.M. Gastroenterology, 130, 2006.
72. Krause R., Reisinger E.C.- Candida and antibiotic- associated diarrhea- Cl.
Microb. And Infection, 1. 2005
73. Lauer M.G., Walker B.D.: Hepatitis V virus infection. N. Engl.J. Med., 2001, 345:
41- 51
74. Lau JYN, Wright TL. Molecular virology and pathogenesis of hepatitis B. Lancet
1993; 342: 1335- 40
75. Levine M.M.: Escherichia coli that cause diarrhea: Enterotoxigenic,
enteropathogenic, enteroinvasive, enterohaemorrhagic and challenging adversary.
Gastroenterology, 2000.
76. Liam J., Fanning Ph. D- The hepatits C virus: Master of diversity and challenging
adversary- Gastroenterology, 2000.
77. Liang TJ, Rehermann B, Seeff LB, Hoofnagle JH. Pathogenesis, natural history,
treatment , and prevention of hepatitis C. Ann Intern Med Virol 2004; 73: 387- 91.
78. Lok A.S.F: Hepatitis B infection: athogenesis and management .J. Hepatology,
2000, 32( suppl. 1): 89- 97.
79. Lorber B.: Listeria monocytogenes. In : Mandell GL, Bennett JE, Dolin R:
Mandell, Douglas, and Bennetts principles and practice of infectious diseases. Ed
6. Philadelphia : Elsevier Churchill Livingstone, 2005; 2: 2478- 84.
80. Luca V., Dorobat C, Dorobat Gh.- Terapia intensiva a bolilor infectioase severe.
Ed. Tehnopress, 2000.
81. Luca MC- Boli infectioase pentru studentii de medicina generala. Editura
Tehnopress, 2007.
82. Luyt CE, Guerin V., Combes A, Troillet JL, Ayed SB , Bernard M, Gilbert C,
Chastre J.- Procalcitonin kinetics as a prognostic marker of ventilator- associatef
pnemon- Am. J. Crit. Care Med., 171, 2005.
83. Meahfouz T. Anaissie E.- Prevention of fungal infections in the
immunocompromised host, Drugs, 4, 2003.
84. Miftode E.- Boli infectioase. Editura Junimea. 2008
85. Mihalache Doina , Azoicai Doina: Herpes virusuri. Ed. Ceres, Iasi, 2000
376
377
378
ANEXA 1
Fig. 1. Varicela
Fig. 2. Rubeola
379
380
381
382