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TRASTORNOS SECUNDARIOS A DFICIT INSTRUMENTAL

Trastornos del lenguaje secundarios a un dficit instrumental:


dficit mecnico articulatorio
M. Massana-Molera
TRASTORNOS DEL LENGUAJE SECUNDARIOS A UN DFICIT INSTRUMENTAL:

DFICIT MECNICO ARTICULATORIO

Resumen. Introduccin y desarrollo. Los trastornos del lenguaje secundarios a un dficit instrumental son aquellos que pue
den surgir cuando hay alteracin en los rganos corporales implicados en la produccin, transmisin o recepcin del lengua
je. El dficit mecnico articulatorio se manifiesta cuando las alteraciones afectan a la estructura o a la funcin de los rga
nos bucofonatorios, reduciendo la capacidad articulatoria para la produccin de los fonemas y provocando alteraciones en el
habla. La dislalia (dificultad para articular fonemas) puede ser orgnica (disglosia) o funcional, segn exista o no causa
estructural que la justifique. Una buena estructura de los rganos bucofonatorios (labios, lengua, dientes, paladar duro y
blando), as como de sus funciones (respiracin, fonacin, succin, masticacin y deglucin), es necesaria para conseguir la
adecuada produccin fontica. Si el rgano est alterado, la funcin tendr que adaptarse para intentar compensar, y si no
compensa, aparecer patologa. Una funcin alterada y persistente tambin es capaz de alterar la estructura y ser motivo de
dislalia. Se describen las alteraciones orgnicas, los malos hbitos ms frecuentes y las manifestaciones en la articulacin
que conllevan. Conclusiones. El tratamiento debe abarcar los esfuerzos de todos los profesionales implicados de forma mul
tidisciplinar y ofrecer una atencin temprana y global dirigida a los pacientes y a sus familias. La intervencin logopdica ha
de ser precoz para apoyar y orientar a las familias, y ha de ofrecer pautas preventivas (respiracin, alimentacin, succin) y
de tratamiento (terapia miofuncional y discriminacin auditiva). [REV NEUROL 2005; 41 (Supl 1): S39-42]
Palabras clave. Alteraciones orgnicas. Disfunciones orofaciales. Disglosia. Dislalia. Malos hbitos. rganos bucofonatorios.

INTRODUCCIN
El lenguaje oral es una conducta comunicativa que aparece en el
nio cuando surge en l la necesidad y posibilidad de hablar. El
lenguaje oral no es la nica forma de comunicacin, pero s una
de las ms humanas y esenciales. Una buena expresin y comprensin lingstica facilita las relaciones interpersonales. Ha
blar bien da confianza y seguridad, favorece el crecimiento personal y la autoestima, al mismo tiempo que contribuye a hacer
ms agradable y efectivo el acto comunicativo.
En patologa del lenguaje destacan los retrasos y trastornos
del habla por su elevada frecuencia, sobre todo en poblacin infantil, aunque tambin es habitual observar dificultades del
habla en adultos.
Para hablar se precisan unas ideas que transmitir y un cuerpo para emitirlas: funcin del hablante-vertiente expresiva del
lenguaje. Y para que la comunicacin sea efectiva ha de llegar
al oyente; ste recibe las ideas en forma de palabras y las en
tiende (vertiente comprensiva). El cuerpo del sujeto emisor (hablante) y el del sujeto receptor (oyente) son los instrumentos a
travs de los cuales la comunicacin oral se efecta [1]. Cuando existe una alteracin en el instrumento es muy posible que
se observe tambin una alteracin en el habla o lenguaje. Es
aqu donde se sitan los trastornos del lenguaje secundarios a
un dficit instrumental.
Para la produccin y la recepcin del lenguaje se precisan
unos rganos y estructuras:
Produccin: a) Sistema nervioso central (SNC), donde surge el deseo y la necesidad, y se programa la accin, y b) rAceptado: 13.06.05.
Escuela de Patologa del Lenguaje. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Barcelona, Espaa.
Correspondencia: Dra. Montserrat Massana Molera. Hospital Sant Jaume.
Mulleras, 15. E-17800 Olot (Girona).
2005, REVISTA DE NEUROLOGA

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ganos bucofonatorios, donde se recibe la orden y se ejecuta


la accin.
Percepcin: a) Aparato auditivo, donde se reciben los soni
dos; y b) SNC, donde los sonidos cobran sentido y se posi
bilita la comprensin.
Al estudiar los trastornos del lenguaje debidos a un dficit ins
trumental se observan cambios en las estructuras bsicamente
relacionadas con el SNC, el aparato auditivo y los rganos bucofonatorios.
El presente artculo trata especialmente del dficit instru
mental debido a alteraciones perifricas centradas en los rga
nos bucofonatorios que producen disfunciones mecnicas y articulatorias, enmarcndose de forma general las causas y las di
ferentes patologas. Detallar el tratamiento especfico para cada
caso no es el objetivo de este trabajo.
DFICIT MECNICO ARTICULATORIO
El lenguaje se materializa como una sucesin de fonemas arti
culados y combinados. La combinacin de fonemas produce
slabas, al combinar las slabas surgen las palabras y al combi
nar stas resultan las frases. As pues, el fonema es la unidad sonora, la slaba es la unidad efectiva, la palabra es la unidad significativa y la frase es la unidad comunicativa.
Los rganos corporales para la produccin del lenguaje oral
forman parte de otros sistemas que, en el momento de la apari
cin del lenguaje, ya efectuaban sus funciones. Estas activida
des previas se han de realizar correctamente para que el lenguaje encuentre los rganos y movimientos preparados y as pueda
establecerse de forma correcta. Estos rganos y sistemas son:

Sistema respiratorio: proporciona el aire que transmite los

sonidos.

Sistema fonador: la laringe, que proporciona el sonido.

Sistema digestivo: la parte superior, formada por los rga-

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M. MASSANA-MOLERA

nos bucales que posibilitan la articulacin [1]: a) rganos


activos: labios, lengua y paladar blando; y b) rganos pasi
vos: dientes, alvolos y paladar duro.
Para conseguir articular cada uno de los fonemas, el rgano ac
tivo se mueve y se acerca hacia el rgano pasivo correspondien
te creando un espacio. De esta manera al pasar el aire por este
lugar, se consigue un sonido que determina el fonema. Existe un
efecto especial para cada fonema, que lo caracteriza y le otorga
una distincin nica, diferencindolo de los dems.
Cabe remarcar la importancia de una buena estructura de los
rganos bucofonatorios y de la cavidad oral; as como de sus
funciones: respiracin, fonacin, succin, masticacin y deglu
cin. Cualquier modificacin orgnica, por pequea que sea, o
disfuncin orofacial puede cambiar las caractersticas diferen
ciales de los sonidos y llegar a distorsionar o sustituir cualquie
ra de los fonemas, produciendo alteraciones en el habla [2].
El crecimiento de la estructura facial y el desarrollo de las
funciones orales estn muy relacionados; si se lleva a cabo sin
la armona suficiente puede ser motivo para ocasionar trastor
nos en todo el sistema orofacial [3].
La estructura la proporciona la configuracin, y la funcin,
el movimiento. Si el rgano est mal formado, mal colocado o
alterado, la funcin tendr que adaptarse a estas estructuras an
malas para intentar compensarlas:
Si la funcin compensa: buena eficacia y no se observar
patologa.
Si la funcin no compensa: el resultado ser ineficaz, obser
vndose alteracin en la produccin de fonemas (dislalia o
patologa del habla) [4].
La funcin es determinante: puede alterar la organicidad, puede
adaptarse a una mala organicidad, puede estar alterada aunque
la organicidad sea adecuada y suele afectarse casi siempre cuan
do la estructura no es la correcta.
En patologa del habla se describen casos de dislalia cuando
algn fonema o grupo de fonemas estn mal articulados. Pode
mos observar dislalia sin alteraciones orgnicas (dislalia funcio
nal) y dislalia motivada por una mala figuracin estructural
(dislalia orgnica o disglosia). La disglosia es causada por una
base estructural anmala de los rganos perifricos del habla y
de origen no neurolgico central [5]; puede ser congnita (cuan
do desde el nacimiento se presentan estas variaciones morfol
gicas) o adquirida (debido a accidentes, contusiones, ciruga,
malos hbitos, mala implantacin dental).
Cualquier rgano que participe en la articulacin fontica
sea activo o pasivo puede estar alterado en su estructura, cavi
dad y movimiento.
Una alteracin en la estructura orgnica puede ocasionar una
mala funcin de los rganos articulatorios y favorecer la apari
cin de dislalia: frenillo lingual, fisura palatina, fisura labial, mala
implantacin dental, amgdalas hipertrficas, vegetaciones...
Una mala funcin puede favorecer una alteracin estructu
ral: una disfuncin en la deglucin puede ocasionar una mala
oclusin dental, la respiracin oral constante puede llegar a
establecer una paladar ojival... [2,3].
ALTERACIONES ORGNICAS
Y PATOLOGA DEL HABLA
Seguidamente se detallan algunas de las alteraciones estructura

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les ms frecuentes y los dficit mecnicos articulatorios que oca


sionan [2,3,5-9].
Fisura labial o labio leporino
Es una malformacin congnita del labio superior que aparece
partido de forma parcial o total, unilateral o bilateral. A veces
tambin va asociado a fisura palatina. Para restablecer esta dis
continuidad ser necesario la ciruga. La funcionalidad en el
movimiento del labio puede estar afectada, es difcil conseguir
y mantener un cierre labial constante. La articulacin fontica
puede verse afectada en la produccin de los sonidos labiales.
Fisura palatina
Es una malformacin congnita del paladar duro o blando, pue
de ser unilateral o bilateral o afectar solamente al tejido submu
coso fisura submucosa (a veces esta patologa va asociada a
otros sndromes y malformaciones). Durante el desarrollo em
brionario, el paladar no se ha formado de manera correcta y
aparece partido total o parcialmente. La funcionalidad del mo
vimiento del paladar est muy alterada, se manifiestan dificulta
des importantes para conseguir el cierre velofarngeo y se ob
serva durante la produccin del lenguaje una resonancia nasal
muy evidente. El tratamiento es quirrgico y para estos casos
son necesarias varias intervenciones. La ciruga intentar resta
blecer al mximo la organicidad afectada pero el trabajo funcio
nal ser llevado a cabo por el logopeda. Para que el resultado
sea el ms ptimo posible es necesaria la intervencin precoz:
empezar a trabajar la funcionalidad aun antes de las interven
ciones quirrgicas, para as poder evitar la aparicin de malos
hbitos y asegurar un mejor control auditivo.
La incompetencia velofarngea, con su consecuente hiper
nasalidad, es sin duda una de las caractersticas ms evidentes
que acompaan el habla en estos casos. Esta malformacin cau
sa alteraciones articulatorias en la produccin de fonemas; los
oclusivos suelen estar sustituidos por golpes de glotis, y los fri
cativos, por fugas nasales de aire.
En los casos de malformaciones hay que valorar y conocer
todas las implicaciones que conllevan: psicolgicas, mdicas,
emocionales, sociales, estticas, quirrgicas, educacionales y re
habilitadoras. El tratamiento, sin duda, ser largo y complejo,
requerir un trabajo multidisciplinario.
Adenoide hipertrfico
Los adenoides o vegetaciones son una masa de tejido linfoide
situada en la pared posterior de la rinofaringe. Con frecuencia
en los nios es demasiado grande y puede obstaculizar la venti
lacin de la trompa de Eustaquio, que conecta la caja timpnica
con la rinofaringe. Esta ventilacin es necesaria para asegurar la
limpieza de las mucosidades que se forman en la caja timpnica
durante los procesos de otitis serosas. Si los adenoides tapan la
salida de este canal, las mucosidades se acumulan e impiden
una buena transmisin acstica, provocando las consecuentes
prdidas auditivas que pueden ser motivo del establecimiento
de una dislalia. Al mismo tiempo, unos adenoides hipertrficos
tambin pueden obstruir el paso del aire durante la respiracin,
impidiendo el trnsito de la columna area por la cavidad nasal.
As pues, pueden ser motivo de un hbito de respiracin oral y
provocar en consecuencia una mala posicin lingual, dificultad
en el cierre bocal y falta de capacidad de articulacin de algu
nos fonemas. Adems, alteran la resonancia en la produccin
del habla (rinolalia cerrada).

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TRASTORNOS SECUNDARIOS A DFICIT INSTRUMENTAL

Insuficiencia velar
Incapacidad para separar la cavidad oral de la nasal durante el
habla, la respiracin o la deglucin: el velo del paladar es insu
ficiente y no consigue el cierre velofarngeo efectivo en su ele
vacin [10,11]. Esta incompetencia ocasiona un escape de aire
nasal al articular los fonemas orales y como resultado se obser
va un exceso de resonancia nasal, conocido como hipernasali
dad o rinolalia abierta.
Amgdalas hipertrficas
Las amgdalas son dos masas de tejido linftico situadas en el
fondo de la cavidad oral, entre los dos pilares del paladar. Si son
muy grandes pueden proporcionar un lugar fcil de contacto arti
culatorio, favoreciendo el acercamiento de la parte posterior de la
lengua al velo del paladar y as originan un desplazamiento en la
articulacin de fonemas anteriores. Es decir, los fonemas dentales
y alveolares se encuentran sustituidos por sonidos velares. Tam
bin se observan casos de nios que padecen muy frecuentemen
te procesos infecciosos de las amgdalas, llegando a ser stas muy
dolorosas. Estos nios frecuentemente intentan evitar esta zona de
contacto, durante la articulacin fontica pueden desplazar este
punto articulatorio y cambiarlo por puntos anteriores; se observan
sustituciones de los fonemas velares por dentales y alveolares.
Freno lingual o frenillo (anquiloglosia)
El frenillo es un pliegue membranoso que se extiende desde la
base de la boca hasta la punta de la lengua. En algunos casos es
demasiado corto y limita la agilidad del movimiento de la punta
de la lengua, provocando dificultades para la correcta articula
cin de fonemas dentales y alveolares. Si este freno lingual es
muy corto ser necesario una intervencin quirrgica. En algu
nos casos (si tensa pero no demasiado) con tratamiento logop
dico a travs de mioterapia funcional, se logra potenciar la elas
ticidad y se resuelve el problema mecnico y la dislalia conse
cuente. La dislalia observada de forma ms frecuente es en la
produccin del fonema vibrante mltiple /r/.
Paladar ojival
La estructura del paladar es demasiado alta y estrecha. Su pre
sencia, a parte de ser una alteracin morfolgica congnita,
tambin se observa con frecuencia cuando se ha instaurado una
respiracin oral persistente. Se observan dificultades para la
produccin de fonemas alveolares y palatales.

rior en sentido inverso al citado en el caso anterior. La mandbu


la es ms pequea de lo que le corresponde en la relacin entre
los maxilares: est situada de forma ms posterior a lo que seria
su correcta posicin. Por este motivo la articulacin fontica
puede estar desviada en la produccin de algunos sonidos (den
tales, alveolares y fricativos).
Anomalas dentarias
Son congnitas o adquiridas. Los dientes son un importante r
gano pasivo para la articulacin. La falta de piezas dentales
(sobre todo los incisivos superiores) o la implantacin incorrec
ta desplazamientos, avanzamientos, separaciones o apilona
mientos (malas oclusiones dentales) pueden provocar patrones
funcionales alterados en la produccin de algunos fonemas.
HBITOS FUNCIONALES ALTERADOS
Y PATOLOGA DEL HABLA
Algunos dficit mecnicos no son causados directamente por
una mala configuracin primaria, sino que a veces esta altera
cin orgnica aparece por la persistencia de un mal hbito fun
cional, que por el hecho de ser constante y persistente puede lle
gar a afectar tambin a la estructura. As pues, un desequilibrio
muscular originado por movimientos funcionales anmalos y
malos hbitos adquiridos no consigue equilibrar los movimien
tos implicados en la produccin articulatoria y se establecen tam
bin algunos cuadros de dislalia [2,3].
Los hbitos ms frecuentes son [2,3,8,12]:
Succin del pulgar
Los movimientos constantes, frecuentes y rtmicos que produce
una succin digital provocan posturas anormales de la lengua
(posicin excesivamente avanzada respecto a los incisivos), ele
vacin de los alvolos y del paladar duro, crecimiento alterado
de la arcada dental superior, tendencia al avanzamiento de los
incisivos superiores y, en consecuencia, una mala oclusin den
tal. La succin digital es una causa importante tanto orgnica
(ha sido capaz de modificar la estructura) como funcional del
establecimiento de dislalia.
Succin de chupetes
Si es de forma constante y prolongada, por los mismos motivos
puede producir alteraciones similares a la succin digital.

Macroglosia
Hipertrofia de la lengua, su tamao es excesivo y ocupa dema
siado espacio en la cavidad oral; generalmente su movimiento y
tonicidad no son los adecuados. Se observan alteraciones fon
ticas durante la articulacin, por falta de precisin y rapidez en
el movimiento lingual.

Respiracin oral
La postura habitual de boca abierta para permitir la respiracin
oral puede ser motivo de cambios estructurales del paladar (ele
vacin y estrechamiento), cambios en la posicin lingual (avan
zamiento), persistencia de malos hbitos de deglucin (deglu
cin atpica), alteraciones en la articulacin fontica y disfonas.

Prognatismo
Desplazamiento de la mandbula respecto el maxilar superior. La
mandbula est demasiado proyectada y sobrepasa en sentido
anteroposterior a la arcada dental superior. Esta desproporcin
causa dislalia, sobre todo en la articulacin de fonemas fricati
vos. El tratamiento puede ser quirrgico para mejorar la anato
ma y funcional para adaptar el movimiento a la estructura.

Rinolalia
El exceso o defecto de la salida de aire por la cavidad nasal por
un hbito establecido sin causa orgnica que lo justifique, pue
de provocar dificultades para encontrar la correcta resonancia
de los fonemas (rinolalia abierta y rinolalia cerrada).

Retrognatia
Es un desplazamiento de la mandbula respecto al maxilar supe

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Dificultades masticatorias
Unos hbitos alterados al preparar el alimento para la deglucin
pueden provocar movimientos linguales y labiales anmalos; el
hecho de no masticar de forma adecuada y al tiempo que corres-

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ponde, conlleva una hipotona de los msculos maseteros y bu


cinadores. Este mal funcionamiento muscular implica unas descompensaciones funcionales motivadoras de dislalia.
Alteraciones en la deglucin (deglucin atpica)
Si el individuo no ha cambiado el patrn infantil de deglucin y
an traga apoyando la punta de la lengua contra los incisivos
superiores (como cuando succionaba), est ejerciendo, en el
momento de cada deglucin, una presin constante contra estos
dientes. Estos movimientos rtmicos y constantes pueden oca
sionar desplazamientos de los incisivos con la consecuente ma
la oclusin dental, al mismo tiempo que puede motivar el esta
blecimiento de cuadros de dislalia (bsicamente para la produc
cin del fonema /s/).
Succin del labio superior o inferior
Es la interposicin del labio (normalmente el inferior) entre las
dos arcadas dentales en el momento de la deglucin (otro mode
lo de deglucin atpica), durante el acto del habla o en reposo.
Este hbito puede causar desplazamiento de los dientes incisi
vos y mala oclusin dental, al mismo tiempo que dificultades
para articular fonemas, sobre todo fricativos.
CONCLUSIONES
El dficit mecnico articulatorio se origina al existir una mala
configuracin de los rganos que participan en la produccin
fontica. La alteracin estructural dificulta el movimiento para
la correcta articulacin de los fonemas y ocasiona patologa en
la produccin del habla.
Para conseguir una buena efectividad en el tratamiento en
estos casos y atencin para los pacientes y sus familias, ser
muy necesario el enfoque global, que aglutine los esfuerzos de
todos los profesionales implicados: mdico pediatra, cirujano
maxilofacial, otorrinolaringlogo, psiclogo, pedagogo, maes
tro, asistente social, ortodoncista y logopeda.
El tratamiento en muchos de estos pacientes ha de ser qui
rrgico y protsico para restablecer la anatoma y conseguir la
mejor organicidad posible. La intervencin del mdico pediatra

es de gran importancia en la prevencin y deteccin de malos


hbitos y para la orientacin del tratamiento; los consejos que
puede dar respecto a la importancia de la lactancia materna y a
la alimentacin pueden ser muy favorecedores. En todos estos
casos, el trabajo logopdico es primordial y bsicamente estar
enfocado en:
Intervencin precoz. Para proporcionar el apoyo necesario y
las orientaciones precisas a la familia desde las primeras
etapas de vida, y as prevenir al mximo la instauracin de
malos hbitos y estimular conductas ms adaptadas [8,13].
Prevencin. En casos de malformaciones orgnicas cong
nitas consistir en conseguir la instauracin de hbitos lo
ms adecuados posibles, bsicamente referentes a la ali
mentacin y a la respiracin [7,8].
Diagnstico. Antes de abordar un tratamiento es preciso
conocer las causas y las implicaciones. El proceso diagns
tico consta de la anamnesis, observacin, valoracin y ex
ploracin de la organicidad y funcionalidad del aparato bu
cofonatorio, as como tambin se observar el lenguaje y la
conducta comunicativa en diversas situaciones [7,8,14-16].
Tratamiento. a) Conseguir adaptar el movimiento a las es
tructuras para mejorar la funcionalidad de los rganos a tra
vs de la aplicacin tcnicas y ejercicios motores (miotera
pia funcional). Estos ejercicios sern diferentes en cada caso
y dependern de los objetivos propuestos: agilizar el movi
miento en cuanto a precisin y/o rapidez, proporcionar unos
puntos de articulacin ms adecuados, mejorar posicin y
tonicidad de la musculatura, proporcionar cambios en la sen
sacin propioceptiva [2,3,4,8,14]... A travs del trabajo fun
cional se consigue un mejor equilibrio musculoesqueltico;
y b) Ofrecer la estimulacin auditiva necesaria para el buen
desarrollo fonolgico y del lenguaje, ya que a causa de la
mala produccin, la propia percepcin de los sonidos puede
estar tambin alterada (discriminacin auditiva) [4,8].
El xito del tratamiento de los trastornos orofaciales y del habla
ocasionados por un dficit mecnico articulatorio ser producto
del trabajo integrado entre el paciente, la familia y el equipo de
profesionales implicados.

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