HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

La hemorragia digestiva baja (HDB) es toda aquella prdida de sangre de inicio

reciente originada por una lesin del tubo digestivo cuya localizacin es distal al ligamento
de Treitz . Este dato anatmico es lo que diferencia la HDB del otro tipo de hemorragia
digestiva, la hemorragia digestiva alta (HDA), aquella cuyo origen se encontrara por
encima de dicho ligamento. As, la HDB incluye cualquier hemorragia originada en
el intestino grueso, incluido el recto y el canal anal, pero adems las originadas
en yeyuno e leon, secciones ambas que constituyen la mayor parte del intestino delgado.
Su forma de presentacin clnica caracterstica es la aparicin de sangre o de restos
sanguneos por el ano en forma dehematoquecia o de rectorragia, aunque tambin lo
puede

hacer

en

forma

de melena o

de heces sanguinolentas.

La

cantidad

dehemorragia puede ser desde mnima, sin repercusin hemodinmica, a una de mayor
cuanta y gravedad. Se utilizan otros terminos que son sinnimos de la HDB como son
hemorragia gastronintestinal baja (es la traduccin literal del trmino usado en el mbito
mdico anglosajn), rectorragia, hemorragia colnica y diarrea hemorrgica.
La HDB no es una enfermedad si no un signo clnico por el que se manifiestan diferentes
enfermedades. Las causas de la HDBse pueden agrupar en varias categoras: anatmica,
como la diverticulosis; vascular, como la angiodisplasia, la isquemia o la inducida por
la radioterapia; inflamatoria,

como

la enfermedad

inflamatoria

intestinal o

la infeccin intestinal; neoplsica, como losplipos o los tumores del colon; y iatrgena,
como el tratamiento con frmacos anticoagulantes 7 , 8 . Generalmente, la HDBsuele ser
menos grave que la hemorragia digestiva alta. Pero aunque la mayor parte de los
episodios de HDB son autolimitados y ceden espontneamente, y muchas causas de
la HDB son relativamente benignas o no implican un peligro serio para la salud, la
presencia de una hemorragia de este tipo debe ser valorada por un mdico y en algunos
casos pude necesitar evaluacin y tratamiento urgentes 6 .
La HDB es menos frecuente que la hemorragia digestiva alta. Supone entre un 20 y un
30% de los episodios de hemorragia digestiva en general, con una incidencia anual en
pases occidentales de entre 20-27 casos por 100.000 habitantes

9 , 10

. Sin embargo, se

considera que posiblemente su cifra esta subestimada ya que hay pacientes que no
consultan al mdico 11 . La incidencia es mayor en varones que en mujeres. Y su
frecuencia aumenta con la edad, sobre todo a partir de los 60 aos, ya que la prevalencia
de la diverticulosis y de las causas vasculares, causas stas habituales de HDB, son ms
frecuentes en ancianos10 . La mortalidad global de la HDB tampoco es desdeable
(alrededor de un 4% en uno de los estudios ms amplios al respecto 12 ), sobre todo en el
grupo de poblacin de edad ms avanzada o con comorbilidad, donde la mortalidad es
an mayor12 , 10 .
Dada su incidencia y su forma de presentacin es un motivo de consulta frecuente en
los servicios de urgencias 13 , 14 . Los avances en el diagnstico y el tratamiento,
principalmente con el desarrollo de la colonoscopia, pero tambin con la angiografa y
la radiologa intervencionista, han disminuido la necesidad del tratamiento quirrgico de
esta enfermedad. El manejo ms efectivo de la HDB con tratamientos menos invasivos ha
permitido reducir no solo el tiempo de ingreso hospitalario de los pacientes y
los costes sanitarios que se derivan, sino tambin, y mucho ms importante, las
complicaciones, la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes 10 .

Anatoma
El intestino delgado se divide en duodeno, yeyuno e leon. Su longitud es de unos 6 a 7
metros. El intestino grueso, dividido en ciego,colon ascendente, colon transverso, coln
descendente, sigma, recto y conducto anal, tiene una longitud de unos 1,5 m.Nota

Si

descontamos los 20 o 25 cm. de longitud del duodeno, la porcin de intestino delgado que
hay hasta el ngulo de Treitz, las HDB, segn la definicin, pueden originarse en un nada
despreciable trayecto intestinal de entre 7,2 y 8,2 m. de longitud.19
Este extenso territorio esplcnico est ricamente irrigado. Se calcula que su flujo
sanguneo es de unos 850 l./min., lo que supone aproximadamente el 15 % del gasto
cardaco total de un individuo adulto. Nota

Este porcentaje aumenta considerablemente

durante el periodo de la digestin de los alimentos cuando las necesidades sanguneas

del tubo digestivo se multiplican significativamente.21

La anatoma vascular de este territorio determina la clnica de un paciente con HDB y

pude influir en su tratamiento. Este suministro sanguneo proviene, excepto raras
variaciones anatmicas individuales, de la arteria mesentrica superior, la arteria
mesentrica inferiory las arterias ilacas internas. La arteria mesentrica superior es rama
directa de la aorta abdominal, con su salida 1 cm por debajo deltronco celaco. Irriga todo
el intestino delgado, excepto la porcin proximal del duodeno, y la mayor parte del colon,
hasta los 2/3 derechos del colon transverso. Tiene cuatro ramas principales:
la pancreticoduodenal inferior, la ileoclica, la clica derecha y la clica media. Como
regla general la arteria ileoclica suministra sangre al leon terminal, ciego, apndice
vermicular y el segmento proximal del colon ascendente, mientras que el resto del
ascendente y el ngulo heptico del colon reciben sangre de la arteria clica derecha, y
los 2/3 derechos del colon transverso de la arteria clica media.22 ,23
El tercio restante del coln transverso, el descendente, el sigma, y el recto proximal
dependen de la arteria mesentrica inferior. Esta arteria es tambin rama de la aorta pero
tiene su salida en la porcin infrarrenal de sta, aproximdamente 3 cm por encima de la
bifurcacin de las arterias ilacas. La mesentrica inferior se ramifica en la arteria clica
izquierda, que irriga el tercio distal del colon transverso y su ngulo esplnico, las arterias
sigmoideas, que irrigan el colon descendente y sigmoideo, y la arteria rectal superior, que
irriga el recto ms proximal. El resto del recto y el canal anal es irrigado por la ramas de
la arteria pudenda interna y de las arterias rectales anteriores que son todas ellas ramas
de la arteria ilaca interna, y por la arteria hemorroidal media, que es rama de la arteria
hipogstrica.24 ,23 .
Hay un amplio sistema de arterias colaterales que unen el sistema de la mesentrica
superior con el de la mesentrica inferior, como tambin sucede entre las arterias
mesentrica inferior e ilaca. Las arcadas entre ambas arterias mesentricas se
interconectan

en

la

base

el

borde

del

mesenterio,

denominndose

respectivamente arcada de Riolano y arteria marginal de Drummond. Las conexiones

entre al arteria mesentrica inferior y la arteria ilaca suceden a travs de los vasos
rectales medios e inferiores. Pero a pesar de todo este sistema de conexiones colaterales
y de suplencias, el colon tiene varios puntos dbiles en cuanto a irrigacin arterial se
refiere. Por un lado, la arteria marginal de Drummond est pobremente desarrollada en el
50% de la poblacin. Y una o ms de las 4 ramas principales de la arteria mesentrica
superior pueden estar ausentes hasta en el 20% de la poblacin. Todo ello explica que el

colon derecho sea una de las zonas ms expuestas a los efectos de la isquemia ya sea
por obstruccin arterial o por bajo gasto cardaco. Por otra lado, hasta en un 30% de la
poblacin el aporte vascular proporcionado por el arco de Riolano y la arteria marginal de
Drummond es pobre o inexistente haciendo del ngulo esplnico del colon (punto de
Griffith), que es suplido por ramas terminales de la arteria mesentrica superior, uno de
estos puntos dbiles. Otra zona vulnerable es la unin rectosigmoidea, suplida por ramas
terminales de la mesentrica inferior y que se unen a la arteria rectal superior (punto de
Sudek). Estas reas de confluencia arterial, colon derecho, ngulo esplnico del colon y
unin rectosigmoidea, son las ms vulnerables a una situacin de isquemia del territorio
arterial mesentrico del intestino grueso23 25 .
El retorno venoso sigue una distribucin similar a la del rbol arterial: por un lado
las venas rectales desembocan en la vena mesentrica inferior, que a su vez recoge la
sangre venosa del territorio izquierdo del colon y desemboca en la vena esplnica y sta
en la vena porta; por el otro, el resto del coln derecho, leon y yeyuno son drenados por
ramas que desembocan en la vena mesentrica superior que a su vez lo hace en la vena
porta que finalmente llega al hgado.26 ,23 . Respecto a la inervacin de esta parte del tubo
digestivo corresponde al nervio vago y a los nervios esplcnicos a travs de los ganglios
celacos y de los plexos existentes alrededor de la arteria mesentrica superior y
del sistema simptico y parasimptico.
Estas caractersticas anatmicas y fisiolgicas son las que determinan que una
hemorragia en este territorio pueda suponer una prdida significativa de volumen
sanguneo en poco tiempo y ser clnicamente relevante y grave. Y son relevantes a la
hora del enfoque diagnstico de las causas vasculares de la HDB as como de la
localizacin angiogrfica de las lesiones o de un eventual tratamiento quirrgico.
Epidemiologia
La HDB es menos frecuente que la hemorragia digestiva alta. Supone entre un 20 y un
30% de los episodios de hemorragia digestiva en general, con una incidencia anual en
pases occidentales de entre 20-27 casos por 100.000 habitantes2 3 9 6 . Sin embargo, se
considera que posiblemente su cifra esta subestimada ya que hay pacientes que no
consultan al mdico3 . La incidencia es mayor en varones que en mujeres (24,2 en
varones vs. 17,2 en mujeres9 ). Y su frecuencia aumenta con la edad (hasta 200 casos

anuales por 100.000 en mayores de 80 aos9 ), ya que la prevalencia de la diverticulosis y

de las causas vasculares son ms frecuentes en ancianos2 6 28 . La incidencia tiende a un
ligero incremento en los ltimos aos en relacin con el envejecimiento de la poblacin y
el mayor uso de la aspirina, AINES y frmacos anticoagulantes. Un estudio realizado en
Espaa registr que las hospitalizaciones por HDB aumentaron ms de un 50% en 10
aos, pasando de 20 casos/100.000 habitantes en 1995 a 33/100.000 habitantes en 2005,
mientras que en el mismo periodo la incidencia de HDA registro un descenso
significativo 29 .
Mortalidad. La mortalidad global de la HDB tampoco es desdeable (alrededor de un
3,9% de mortalidad intrahospitalaria en el estudio transversal ms amplio al respecto 12 ),
sobre todo en el grupo de poblacin de edad ms avanzada o con comorbilidad, donde la
mortalidad es an mayor7 ,8 ,9 ,10 . En el estudio mencionado12 , adems de la edad, los
mejores predictores de mortalidad intrahospitalaria (todos ellos con OR ajustada mayor de
2) fueron: edad mayor de 50 aos (OR 3,67 entre 50 y 70 aos, OR de 4,91 si mayor de
70 aos) la HDB causada por isquemia (OR de 3,47), la comorbillidad (OR de 3), HDB
durante el ingreso hospitalario por otro motivo (OR de 2,35), las alteraciones de la
coagulacin (OR de 2,34) y la hipovolemia (OR de 2.22).
Estudios de eficiencia y coste. Los costes sanitarios de la atencin de la HDB que
precisa atencin hospitalaria no es despreciable. Un estudio canadiense estim que el
coste medio de un ingreso por HDB fue de 4.800 dlares canadienses, muy por encima
del coste estimado para una HDA, que era de entre 2.500 y 3.000 dlares canadienses 30 .
No hay suficientes estudios especficamente diseados para comparar los costes y la
efectividad de los distintos mtodos diagnsticos y teraputicos posibles en el manejo de
la HDB aguda. Hay uno basado en datos de gasto de 1990 en el que se estim un ahorro
de 10.065 dlares estadounidenses por paciente en los casos de HDB en los que en
Urgencias se realiz colonoscopia respecto a los pacientes en los que se utilizaron otros
mtodos como la angiografa o la ciruga para el diagnstico y el tratamiento31 .
Etiologa
La HDB es ms frecuente en hombres y su incidencia aumenta con la edad. Es de tres a
cinco veces menos frecuente que la HDA y suele tener un curso clnico menos grave.
Las causas de HDB varan segn la edad:

Edad

Orden de frecuencia

Adultos > 60 aos

Enfermedad diverticualr
Angiodisplasia colnica
Colitis Isqumica
Tumores colnicos
Plipos y poliposis

Adultos < 60 aos

Enfermedad diverticular
Enfermedad inflamatoria Intestinal
Plipos y poliposis
Tumores colnicos
Malformaciones arteriovenosas

Adolescentes-jvenes

Divertculo de Meckel
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Plipos y poliposis

Recin nacidos-nios

Divertculo de Meckel
Plipos y poliposis
Colitis ulcerosa
Duplicacin intestinal
Intususcepcin

Causas de hemorragia digestiva baja

1. Anatmicas:
1. Diverticulosis de intestino grueso
2. Diverticulosis de intestino delgado
2. Vasculares:
1. Angiodisplasia

2. Colitis isqumica
3. Isquemia mesentrica
4. Colitis rdica
3. Inflamatoria:
1. Enfermedad inflamatoria intestinal.
2. Colitis infecciosas
3. Colitis de origen incierto
4. Neoplasias:
1. Polipos y poliposis intestinal
2. Neoplasias de intestino delgado
3. Neoplasias y tumores de intestino grueso, recto y ano
5. Patologa anorectal benigna:
1. Hemorroides
2. Fisura anal
3. Fstula anal
4. lcera rectal
5. Varices rectales
6. Iatrgena:
1. Post-polipectoma
2. Post-biopsia

3. Post-quirrgica
4. Colitis por uso de antibiticos o colitis pseudomembranosa
5. Uso de anticoagulantes
6. Uso de AINES
7. Otras causas:
1. lcera estercorcea
2. Lesin de Dieulafoy
3. Varices colnicas y rectales
4. Colopata portal
5. Hemorragia digestiva en corredores
6. Invaginacin intestinal
7. Endometriosis gastrointestinal

Diverticulosis Colnica: Los divertculos son herniaciones de la mucosa del

colon a travs de la capa muscular submucosa. El sangramiento diverticular as arterial,
indoloro y en la mayoa de los casos cesa espontneamente. Es ms frecuente en
pacientes de edad avanzada, hipertensos y que consumen AINEs.

Angiodisplasias o ectasias vasculares: Corresponden a vasos sanguneos

ectsicos en la mucosa y submucosa del colon e leon, y son lesiones degenerativas que
aparecen despus de los 60 aos y se asocian a otras enfermedades sistmicas. Son la
causa del 3-12% de los casos de HDB, la cual puede ser desde masiva a crnica y en
ms del 90% de los casos el sangrado cesa espontneamente.

Colitis Isqumica: Representa el 3-9% de las HDB. La colonoscopa usualmente

muestra sangre fresca en el lumen colnico junto a lceras adems de edema mucoso,
descenso de la motilidad colnica e incluso hemorragia intramural con equimosis y
petequias.

Tumores colnicos: El sntoma de presentacin de los tumores puede ser la

hemorragia y corresponde al 2-26% de las HDB. Es una causa frecuente de hemorragia
digestiva crnica sobre todo en los tumores del colon derecho. La neoplasias pueden
presentarse con sangramiento agudo o crnico, cambio del hbito intestinal, dolor
abdominal, baja de peso, compromiso del estado general y presencia de mucosidad en
las deposiciones.

Plipos y poliposis: El plipo suele ser mayor a 1 cm y la hemorragia se debe a

traumatismo, isquemia o infarto localizado del plipo. En nios y jvenes los mas
frecuentes son los plipos juveniles o hamartomatosos.

Enfermedad Inflamatoria Intestinal: La colitis ulcerosa representa el 2-8% de los

casos de HDB aguda y la enfermedad de Crohn menos del 2%.

Divertculo de Meckel: Corresponde a la persistencia del conducto vitelino

intestinal y se localiza prximo a la vlvula ileocecal. Puede contener mucosa gstrica
ectpica que segrega cido y ulcera el propio divertculo o el intestino adyacente
originando hemorragia. Es la causa de HDB ms frecuente en nios y jvenes.

Hemorroides: La hemorragia suele ser leve y puede significar el 2-9% de las

HDB.

Otras: Causas

menos

frecuentes

de

HDB

se

pueden

agrupar

en: inflamatorias (enterocolitis infecciosas, txicas, postirradiacin y medicamentosas,

lceras de colon ascendente y ciego, endometriosis intestinal, etc.); mecnicas (fisura
anal, lesiones por cuerpos extraos, etc.); sistmicas (coagulopatas, amiloidosis,
vasculitis, etc.);vasculares (malformaciones arteriovenosas, vrices colnicas, fstula
aortoentrica, isquemia intestinal, etc.) y neoplsicas (leiomioma y leiomiosarcoma,
linfomas, carcinoides, metstasis intestinales)

Presentacin clnica
Los pacientes con HDB se pueden clasificar de acuerdo a su estado hemodinmico, el
cual puede ir desde leve a masivo, de acuerdo a los siguientes factores:
1) Leve: - PAS > 100 mmHg - FC < 10 lpm
2) Moderada: - PAS: 90-100 mmHg FC: 100-110 lpm
3) Grave: a) PAS < 90 mmHg
FC > 110 lpm
b) Hipotensin ortosttica
c) Signos de baja perfusin tisular en piel, rion y SNC.
4) Masiva: Shock que no se resuelve a pesar de la reposicin intensa y adecuada de
volumen y otras medidas de reanimacin.
Los pacientes que se presentan con HDB se vern afectados no slo por la prdida de
sangre, sino tambin por la repercusin de una anemia aguda en otros rganos, que
genere problemas cardacos, pulmonares, renales o del sistema nervioso

Diagnstico
Luego de estabilizar al paciente y objetivar el sangrado se debe comenzar su estudio. El
examen de eleccin es la colonoscopa, examen con caractersticas diagnsticas y
teraputicas.

1.

Se debe preparar el colon para un examen seguro y satisfactorio, usando solucin

de Polietilenglicol (PEG) o fosfosoda, ms lavados intestinales, que limpian el colon de
cogulos, deposicin y sangre en unas horas. No existe evidencia que aumente o reactive
el sangrado.

2.

La visualizacin de sangre fresca o cogulos frescos en una determinada lesin,

son diagnsticos.

3.

La presencia de una lesin sin estigmas de sangramiento debe hacer buscar una
lesin concomitante proximal.

4.

Puede ser difcil visualizar el colon ante sangramiento persistente o insuficiente

limpieza. Sin embargo, la colonoscopa en esta condicin debe ser minuciosa, con
exploracin completa que incluya idealmente el leon terminal, con lavado-aspirado
frecuente para descartar lesiones vasculares entre otras. La presencia de sangre fresca o
cogulos frescos o adherentes, sugieren sangramiento en la zona o lesin encontrada
(angiodisplasia, divertculo, plipo, neoplasia).

5.

En caso de falla diagnostica se puede realizar una cintigrafa con glbulos rojos
marcados, examen que permite identificar flujos de hasta 0,1 ml/min, eficacia diagnstica
entre 26 y 72% Informa tambin de la ausencia o cese del sangramiento al momento del
examen y en los controles sucesivos.

6.
La angiografa selectiva, no exenta de riesgos (insuficiencia renal, alergia al contraste,
complicaciones en el sitio de puncin), debe considerarse en caso de sangramiento
masivo o complemento de estudio cintigrfico positivo. Se requiere de sangramiento
activo entre 0,5 y 1 ml/min. No detecta sangramientos intermitentes, pero es til en
sospecha de lesiones vasculares o neoplsicas que tienen un patrn vascular tpico.

Evaluacin de HDB aguda:

Tratamiento
El manejo de estos pacientes ser en principio la reanimacin del paciente, partiendo con:
1.

La instalacin de una va venosa gruesa, la cual nos permitir tomar una muestra
de sangre para obtener el grupo y Rh del paciente, para el caso en que se necesite una
transfusin.

2.

Reponer la volemia para prevenir complicaciones como un IAM o un ACV. La

reposicin de volumen deber realizarse utilizando soluciones hidroelectrolticas, glbulos
rojos o la mnima transfusin necesaria. Adems de esto podra utilizarse somatostatina
i.v., la cual disminuir en un 15% el flujo esplcnico, sin repercusin en otros rganos y
disminuyendo la prdida de sangre en casos ms severos.

3.

Luego de estas medidas inciales se deber realizar una historia detallada para
evaluar la magnitud y duracin del sangramiento, y junto con esto, evaluar adems si
hubo dolor, fiebre, antecedentes de enfermedad ulcerosa, ciruga endoscpica previa,
medicamentos utilizados por el paciente (Ej: AINEs o anticoagulantes) y algn otro dato
que nos permita sospechar la causa de la hemorragia.

4.

Solicitar hemograma, electrolitos plasmticos, creatinina, nitrgeno ureico, estudio

de coagulacin, ECG en pacientes mayores de 50 aos o con antecedentes cardacos.

5.

Realizar un monitoreo continuo del paciente debido a que puede cursar por
nuevos episodios de sangramiento
Referencias
1. Juthaba, R. Approach to the adult patient with lower gastrointestinal bleeding. In: UpToDate,
Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010.
R.
Hemorragia
digestiva

2. Saenz,

baja.

Sociedad

Chilena

de

gatroenterologa, www.socgastro.cl

3. Williams PL, Warwick R, ed. (1985). Anatoma de Gray. Salvat. p. 1475. ISBN 84-345-2467-8
4. Saperas Franch, E. Captulo 27. Hemorragia gastrointestinal. (Seccin hemorragia digestiva
baja). En Rozman, C, et al.. Medicina Interna (Farreras/Rozman)(2012, 17 edicin).
Barcelona: Elsevier. pp. 228-231. ISBN 978-84-8086-896-9.