Protocolo de Obstetrcia

dos Plantes da Maternidade Sinh

Junqueira

Segunda edio junho 2013

Nesta segunda edio foram acrescentados novos temas e revisados alguns dos assuntos
escritos anteriormente. Tambm foram colocados os cartazes mnemnicos do ALSO
modificados. Todos os protocolos foram previamente apresentados ao grupo e somente
foram publicados aps a concordncia de todos que quiseram se manifestar.
Constantemente os temas esto sendo revisados e sempre acrescentaremos novos
assuntos. Esto disponveis no site da Unimed, na rea do cooperado.

ndice
1. Exames de pr natal ---------------------------------------------------------- 03
2. Partograma -------------------------------------------------------------------- 08
3. Abortamento ------------------------------------------------------------------ 15
4. bito Fetal --------------------------------------------------------------------- 22
5. Hipertenso Arterial e Gravidez -------------------------------------------- 26
6. Corticoterapia ----------------------------------------------------------------- 32
7. Sulfatao ---------------------------------------------------------------------- 35
8. Trabalho de parto prematuro ------------------------------------------------ 39
9. Profilaxia da transmisso vertical do HIV -------------------------------- 45
10. Profilaxia da infeco do Sprepto beta hemoltico Grupo B ----------- 52
11. Preveno de infeco no stio cirrgico em obstetrcia ---------------- 55
12. Cardiotocografia -------------------------------------------------------------- 57
13. Diabetes Gestacional --------------------------------------------------------- 65
14. Infeco do Trato Urinrio na Gestao ----------------------------------- 73
15. Corioamniorrexe -------------------------------------------------------------- 78
16. Distcia de Ombro (Cartaz ALSO) ----------------------------------------- 86
17. Parto Vaginal Assistido Frcipe (Cartaz ALSO) ----------------------- 88
18. Prolapso de Cordo Umbilical (Cartaz ALSO) --------------------------- 89
19. Iminncia de Eclampsia / Eclmpsia (Cartaz ALSO) -------------------- 90
20. Reaminao Fetal (Cartaz ALSO) ------------------------------------------ 91
21. Reanimao Materna (Cartaz ALSO) -------------------------------------- 92
22. Reanimao Neonatal (Cartaz ALSO) ------------------------------------- 93
23. Classificao da Frequncia Cardaca Fetal Intra Parto (Cartaz ALSO) 95
24. Hemorragia Puerperal (Cartaz ALSO) -------------------------------------- 96

Ttulo:
Exames de Rotina de Pr Natal

Autor: Rodrigo Coelho Franco

1. Descrio:
Aps reunio realizada em 26/06/2011 na Maternidade Sinh Junqueira com vrios
colegas do grupo, ficou estabelecido o seguinte protocolo mnimo abaixo:

OBS
1. No momento da internao, quando no constar no carto de pr natal os
exames da rotina bsica, em particular as sorologias (Toxoplasmose,
HBSAg, HIV, VDRL, HCV), complementar com nova solicitao.

1 consulta
Hemograma

Tipo sanguineo/Rh

Coombs indireto

X*

Glicemia de jejum

24-28 sem.

3 trim.

X*

X*

GTT 75g

X***

Anti-HIV

HBS-Ag

Anti-HCV

VDRL

Toxoplasmose IgG/IgM

X**

X**

Rubola IgG

TSH

Urina 1

Urocultura

Cultura Swab Vaginal

Colpocitologia

X
X
4

* Se Rh negativo
** Se IgG negativo
*** Se GJ >= 85mg%
**** Se possvel

ULTRA-SONOGRAFIA OBSTTRICA

Autor: Comisso de protocolos da Ginecologia/Obstetrcia da Unimed de Ribeiro

Preto

Gestao de baixo risco

Autorizadas 5 (cinco) ultrassonografias obsttricas durante a gestao de baixo

risco. (CID: Z.34.9)
O primeiro exame pode ser realizado entre a 6 e a 8 semanas de gestao (US
transvaginal).

O segundo exame deve ser realizado entre a 11 e a 14 semanas de gestao

(ideal entre a 12 e a 13 semanas), para avaliao da transluscncia nucal.
O terceiro exame deve ser realizado entre a 20 e a 24 semanas de gestao para
avaliao da morfologia fetal de forma mais completa, sempre via abdominal (US
obsttrico).
O quarto exame deve ser realizado da 30 semana de gestao em diante para
avaliao do desenvolvimento e bem estar fetal, sempre via abdominal (US obsttrico).
O quinto exame obsttrico, no ltimo ms de gestao, se houver indicao.

Gestao de alto risco

A critrio clnico, mediante justificativa, podero ser solicitados outros exames em
intervalos menores.

2. Pontos de Ateno:
Nas gestaes de alto risco seguir protocolo especfico para cada patologia.

3. Anexo:
No se aplica

4. Codificao Bsica:
Z34.0 Superviso de primeira gravidez normal
Z34.8 Superviso de outra gravidez normal
Z34.9 Superviso de gravidez normal, no especificada

5. Palavras Chave:
Exames de rotina de pr natal; gestao de baixo risco.

6. Fontes:
Reunio de 26/06/2011 com Ginecologistas/Obstetras da Unimed aps avaliao
dos protocolos abaixo:
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de
So Paulo;
Secretaria Municipal da Sade Prefeitura Municipal de Ribeiro Preto SP;
Ministrio da Sade Governo Federal.

Ttulo:
Partograma
Autor: Rodrigo Coelho Franco

Para a construo do partograma, algumas observaes so necessrias, exigindo da

equipe uma padronizao completa.
1. No partograma cada divisria corresponde uma hora na abscissa (eixo x) e a um
centmetro de dilatao cervical e de descida da apresentao na ordenada (eixo y).

2. Inicia-se o registro grfico quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de

parto (duas a trs contraes eficientes em 10 minutos, dilatao cervical mnima
de 3 cm). Em caso de dvida, aguardar 1 hora e realizar novo toque: velocidade de
dilatao de 1cm/hora, verificada em dois toques sucessivos, confirma o diagnstico de
fase ativa do trabalho de parto.

3. Realizam-se toques vaginais subsequentes, a cada 2 horas, respeitando em cada

anotao o tempo expresso no grfico. Em cada toque deve-se avaliar a dilatao
cervical, a altura da apresentao, a variedade de posio e as condies da bolsa das
guas e do lquido amnitico, quando a bolsa estiver rota por conveno, registra-se a
dilatao cervical com um tringulo e a apresentao e respectiva variedade de
posio so representadas por uma circunferncia.

4. O padro das contraes uterinas e dos batimentos cardacos fetais, a infuso de

lquidos e drogas e o uso de analgesia devem ser devidamente registrados.

5. A dilatao cervical inicial marcada no ponto correspondente do grfico, traandose na hora imediatamente seguinte a linha de alerta e em paralelo, quatro horas aps,
8

assinala-se a linha de ao, desde que a parturiente esteja na fase ativa do trabalho de
parto (Phillpot & Castle, 1972).
OBS 1. Partograma abaixo montado para apresentao ceflica fletida
2. Apresentaes ceflicas defletidas e plvicas cesariana
3. Situao transversa e obliqua - cesariana

Linha de alerta e linha de ao (Philpott & Castle, 1972)

10

Modelo de ficha com partograma, e respectivas linhas de alerta e ao, e outros

registros de interesse no acompanhamento do trabalho de parto

11

RELAES TERO-FETAIS

ATITUDE : relao das diferentes partes fetais entre si.

A atitude de flexo da coluna vertebral para diante, com a cabea levemente fletida, e
com as coxas sobre a bacia, de sorte que, no todo, o feto tem a configurao de um
ovoide, com duas extremidades ou plos: ceflico e plvico.
Denomina-se ovoide crmico ao tronco e membros superiores, que lhe ficam apensos.
Distinguem-se dois grupos de variaes da atitude fetal:
1. Variaes na disposio dos membros
2. Variaes na coluna vertebral

SITUAO : relao entre o maior eixo uterino com o maior eixo fetal. Pode ser:
1. Longitudinal 99.5%
2. Transversa
3. Obliqua

APRESENTAO : regio fetal que ocupa a rea do estreito superior, e nela vai se
insinuar. Para que haja apresentao, necessrio que a parte fetal,
pelo volume, possa encontrar obstculo no trnsito pelvigenital. No
12

existe, portanto, apresentao antes do sexto ms, ou quando se trata

de um membro, porque os respectivos dimetros so muito inferiores
aos da bacia. A apresentao s definida no ltimo ou penltimo
ms, perodo em que o volume fetal oferece dificuldade passagem
atravs da bacia.

Tipos de apresentao:
1. Ceflica Fletida Occipcio 95.5%
2. Ceflica Defletida de 1 grau Bregma
3. Ceflica Defletida de 2 grau Fronte
4. Ceflica Defletida de 3 grau Face
5. Plvica Completa
6. Plvica Incompleta

POSIO : a orientao do dorso fetal. Diz-se esquerda ou primeira, e direita ou

segunda.

13

VARIEDADE de POSIO : a relao dos pontos de referncia fetais com os

maternos.
Maternos
1. Pbis
2. Eminncias leo-pectneas
3. Extremidades do dimetro transverso
4. Sinostoses sacro-ilacas
5. Promontrio

Fetais
1. Lambda - Occipcio
2. Bregma - Fronte
3. Raiz do nariz - Naso
4. Mento
5. Sacro

Fontes:
Parto, Aborto e Puerprio Assistncia Humanizada Mulher. Captulo 6, Uso
do Partograma no acompanhamento do trabalho de parto. Ministrio da Sade /
FEBRASGO / ABENFO. 2001, pginas 45-63.

14

Ttulo:
Abortamento e Ameaa de Abortamento

Autor: Nelson Hisano Sato Junior; Rodrigo Coelho Franco

Abortamento retido abaixo de 12 semanas

Gestao anembrionada
Conduta ativa: encaminhamento para o planto, internao e realizao de
curetagem uterina. Se colo desfavorvel, sugere-se realizar favorecimento do colo com
misoprostol 400mcg VV dose de ataque e posteriormente 200 mcg VV 4/4 hs at
expulso completa e/ou consequente curetagem uterina.
OBS O abortamento considerado completo quando o US evidencia espessura
endometrial de at 15 mm.
Conduta expectante: a critrio do mdico assistente, seguimento em
consultrio, acompanhamento com HMG, TP, TTPA semanal por at 4 semanas.
Reavaliao se clicas e sangramento, realizar USGTV para avaliao endometrial e
verificar possibilidade de evoluo para aborto completo. Em no evoluindo para
abortamento completo, ou mudana de planejamento teraputico, encaminhar para o
planto para resoluo.
Aproximadamente 30 a 50% das pacientes tero abortamento completo em at
15 dias, sendo este perodo bem tolerado pela paciente.

Orientar enviar o resultado antomo-patolgico para o consultrio do cooperado

responsvel pela cliente e orientar retorno no respectivo consultrio em 15 dias. No caso
de clientes sem mdico cooperado responsvel, enviar antomo-patolgico e marcar
retorno no prprio consultrio.

15

Abortamento incompleto (Eco endometrial superior a 15 mm) estvel

Conduta ativa: encaminhamento para o planto, internao e realizao de

curetagem uterina. Se colo desfavorvel, sugere-se realizar favorecimento do colo com
misoprostol 400mcg dose de ataque seguido de 200 mcg VV 4/4 horas at 2 doses
precedendo procedimento de curetagem uterina.

Abortamento em curso
Abortamento incompleto e sangramento ativo

Encaminhamento ao planto e conduta individualizada - suporte clnico, suporte

clnico e curetagem uterina.
Orientar enviar o resultado antomo-patolgico para o consultrio do cooperado
responsvel pela cliente e orientar retorno no respectivo consultrio em 15 dias. No caso
de clientes sem mdico cooperado responsvel, enviar antomo-patolgico e marcar
retorno no prprio consultrio.

Abortamento infectado
Sugesto de antibioticoterapia (iniciar de preferncia 1 hora antes da curetagem
uterina):
- Clindamicina 900mg IV 8/8hs
- Gentamicina 1,5mg/kg/dose ou 80mg IV 8/8hs (opo de usar 240 mg
IV por dia dose nica diria)

Realizar antibiticos diludos em SF 100 ml em 20 minutos. Se no complicado

manter por 48 horas afebril, seguido de alta hospitalar sem antibioticoterapia.

16

Se complicado, conduta individualizada, manuteno da antibioticoterapia por 7

- 10 dias.
No utilizar gentamicina se funo renal comprometida (creatinina acima de
1,2). Nestes casos, sugere-se utilizar ceftriaxone 1g IV 12/12hs no lugar da gentamicina.
Em casos complicados, sem resposta clnico-laboratorial da antibioticoterapia
padro, sugere-se esquema de antibioticoterapia alternativa, com durao a depender de
resposta clnica e exames complementares:
- Ampicilina 2g IV 6/6hs
- Gentamicina 80mg IV 8/8 hs (opo de usar 240 mg IV por dia dose
nica diria)
- Metronidazol 500mg IV 8/8 hs
- Penicilina cristalina 4.000.000 UI IV 4/4hs
- Ceftriaxone 1g IV 12/12 hs
- Metronidazol 500 mg IV 8/8 hs
- Ciprofloxacina 200 mg IV 12/12 horas
- Metronidazol 500 mg IV 8/8 hs

OBS Avaliar como alternativa teraputica a consulta do Comit de

Infeco Hospitalar

Nos casos complicados, sugere-se monitoramento laboratorial minucioso.

Sugere-se como propedutica mnima:

- urina1/urocultura
- hemograma completo e funo renal seriados

17

- hemoculturas (2 amostras em vigncia de pico febril de preferncia)

- cultura de contedo intrauterino

Orientar enviar antomo-patolgico para o consultrio do cooperado responsvel

pela cliente e orientar retorno no respectivo consultrio em 15 dias. No caso de clientes
sem mdico cooperado responsvel, enviar antomo-patolgico e marcar retorno no
prprio consultrio.

Abortamento completo (Eco endometrial inferior a 15mm )

Se diagnstico realizado no planto, alta hospitalar da paciente com sintomticos
(escopolamina associada paracetamol ou dipirona).
Orientar retorno no consultrio do cooperado responsvel pela cliente em 15
dias. No caso de clientes sem mdico cooperado responsvel, marcar retorno no prprio
consultrio.

Ameaa de abortamento
Orientao de repouso fsico relativo e abstinncia sexual.
Prescrio possvel:
Progesterona natural micronizada 200 mg VV ou VO 12/12 horas;
Didrogesterona 10mg VO 12/12 horas;
Escopolamina 10 mg VO 8/8 horas (Droga classe C no FDA - No
adequate human data, but use of parasympatholytic agent in general is
possibly associated with minor malformations in 1st trimester exposure.
Crosses human placenta. Causes fetal tachycardia, decreased heart rate
variability when used at term.);

18

Paracetamol 750 mg VO 8/8 horas. (Droga classe B no FDA - Crosses

the placenta. In therapeutic doses it is safe for short-term use. No well
controlled

human

that maternal toxic doses

data,
can

but
cause

there
fetal

has

been

livertoxicity,

reports
kidney

abnormalities and intrauterine death. Suggested possible association

with congenitaldislocation of the hip and club foot if used anytime
during pregnancy. Exposure to large doses of acetaminophen and
propoxyphene

throughout

pregnancy

can

causecraniofacial and digital anomalies and

infantwithdrawal symptoms.).

Protocolo do HC de So Paulo 2011 - Para aliviar a dor devem-se administrar

analgsicos e antiespasmdicos. No h evidncias cientficas de que medidas
classicamente utilizadas como repouso no leito, abstinncia sexual e uso de
progesterona alterem a evoluo do quadro.

Orientao de seguimento em consultrio de cooperado responsvel pela cliente.

No caso de clientes sem mdico cooperado responsvel, orientar retorno no prprio
consultrio.

Abortamento retido acima de 12 semanas at 20 semanas

Conduta ativa em pacientes sem cesariana anterior: encaminhamento para o

planto, internao e aplicao de misoprostol 200mcg VV de 4/4hs at expulso do
produto conceptual ou at 48hs. Aps expulso, realizar reviso da cavidade uterina por
curagem e, se necessrio, curetagem uterina.
Se aps 48hs no ocorrer expulso, realiza-se pausa do mtodo por 24hs e
repete-se novo ciclo. Aps trs ciclos com falha de expulso, sugere-se utilizar
oxitocina em altas doses e histerotomia, como exceo.

19

Conduta

ativa

em

pacientes

com

uma

(1)

cesariana

anterior:

encaminhamento para o planto, internao e aplicao de misoprostol 50mcg VV 6/6

horas at expulso do produto conceptual ou at 48hs. Aps expulso, realizar reviso
da cavidade uterina por curagem e, se necessrio, curetagem uterina.
Se aps 48 horas no ocorrer expulso, realiza-se pausa do mtodo por 24hs e
repete-se novo ciclo. Aps trs ciclos com falha de expulso, sugere-se utilizar
oxitocina em altas doses e histerotomia, como exceo.

Conduta ativa em pacientes com duas ou mais cesarianas ou miomectomia

transmiometrial: contra-indiciada

Conduta expectante: seguimento em consultrio, acompanhamento com HMG,

TP, TTPA semanal por at 4 semanas. Reavaliao se clicas e sangramento, associados
perda de contedo via vaginal. Realizar USGTV para avaliao endometrial e
verificar possibilidade de evoluo para aborto completo. Em no evoluindo para
abortamento completo, ou mudana de planejamento teraputico, encaminhar para o
planto para resoluo.

Orientar enviar o resultado antomo-patolgico para o consultrio do cooperado

responsvel pela cliente e orientar retorno no respectivo consultrio em 15 dias. No caso
de clientes sem mdico cooperado responsvel, enviar antomo-patolgico e marcar
retorno no prprio consultrio.

OBS: PRESCREVER IMUNOGLOBULINA ANTI-D PARA PACIENTES

RH NEGATIVAS.

20

Fontes
1. Protocolos Assistenciais Clnica Obsttrica da Faculdade de Medicina da USP.
Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. Captulo 47, Abortamento. Pedro
Paulo Pereira. Ateneu, 4 edio, 2011, pgina 427-433.
2. Protocolos Assistenciais Clnica Obsttrica da Faculdade de Medicina da USP.
Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. Captulo 48, Aborto Retido. Pedro
Paulo Pereira. Ateneu, 4 edio, 2011, pgina 435-440.
3. Protocolos de Condutas em Gestao de Alto Risco. Geraldo Duarte, Srgio
Pereira da Cunha, Francisco Mauad Filho, Antnio Alberto Nogueira, Aderson
Tadeu Berezowski, Reinaldo Rodrigues. Captulo 01, Abortamento. Funpec
Editora, 3 edio, 2003, pgina 01-16.
4. Urgncias e Emergncias Maternas Guia para diagnstico e condutas em
situaes de risco de morte materna. Ministrio da Sade FEBRASGO.
Captulo 1, Infeces. 1 edio, 2000, pginas 13-18.
5. Diagnstico e Conduta nas Infeces Ginecolgicas e Obsttricas. Geraldo
Duarte. Captulo 23, Abortamento Infectado. Funpec Editora, 2 edio, 2004.,
pgina 139-145.
6. Progestogen for treating threatened miscarriage (Review). Wahabi HA, Fayed
AA, Esmaeil SA, Al Zeidan RA. The Cochrane Collaboration. Published by
John Wiley & Sons, Lts. 2011, Issue 12.

21

Ttulo:
bito fetal

Autor: Nelson Hisano Sato Junior; Rodrigo Coelho Franco

bito fetal definido pela morte do produto conceptual aps as 20 semanas de

gestao.

CONDUTA ATIVA: encaminhamento para o planto, internao e coleta de

hemograma completo e coagulograma.
Idade gestacional inferior a 28 semanas e altura uterina inferior a 26cm:

- colo desfavorvel, sugere-se realizar induo de trabalho de parto com

misoprostol 200 mcg VV 4/4 horas por at 48 horas. Se no evoluir para parto, discutir
repetir ciclo aps repouso de 24 horas ou cesariana.
- colo favorvel, sugere-se induo padro com oxitocina.

Idade gestacional inferior a 28 semanas e altura uterina inferior a 26cm

com uma cesariana anterior:

- colo desfavorvel, sugere-se realizar induo de trabalho de parto com

misoprostol 25-50 mcg VV 4/4 horas por at 48 horas. Se no evoluir para parto,
discutir repetir ciclo aps repouso de 24 horas ou cesariana.
- colo favorvel, sugere-se induo padro com oxitocina.

22

Idade gestacional superior a 28 semanas ou altura uterina superior a 26cm:

- colo desfavorvel, sugere-se induo de trabalho de parto com misoprostol 2550mcg VV 4/4hs por at 48 horas. Se no evoluir para parto, discutir repetir ciclo aps
repouso de 24 horas ou cesariana.
- colo favorvel, sugere-se induo padro com oxitocina.

Idade gestacional superior a 28 semanas ou altura uterina superior a 26cm

com uma cesariana anterior:

- colo desfavorvel, contra-indicao a induo de trabalho de parto. Preferncia

pela conduta expectante. Em no havendo possibilidade de conduta expectante, sugerese resoluo via alta.
- colo favorvel, sugere-se induo padro com oxitocina.

CONDUTA EXPECTANTE: seguimento em consultrio, acompanhamento

com HMG, TP, TTPA semanal por at 4 semanas. Avaliao se evoluir com clicas e
sangramento em consultrio ou planto. Se evoluir para parto vaginal, realiz-lo e
proceder a curagem uterina, se necessrio, curetagem uterina. Em no evoluindo para
parto vaginal, ou mudana de planejamento teraputico ou atingidas as 4 semanas de
conduta expectante, encaminhar para o planto para resoluo via conduta ativa.
Contra-indicaes de conduta expectante:
- rotura prematura de membranas
- infeco ovular
- descolamento prematuro de placenta
- placenta prvia

23

- isoimunizao Rh
- coagulopatia

Contra-indicaes absolutas a induo de bito fetal:

- duas ou mais cesarianas

- rotura uterina ou antecedente de rotura uterina
- cicatriz uterina anterior que no seja segmentar transversa
- placenta prvia ou tumor prvio
- malformao fetal - monstruosidade dupla

Recomendaes de assistncia ao parto de bito fetal:

- Procedimento analgsicos e anestsicos de uso de liberal

- Evitar episiotomia
Orientar enviar o resultado antomo-patolgico para o consultrio do cooperado
responsvel pela cliente e orientar retorno no respectivo consultrio em 15 dias. No caso
de clientes sem mdico cooperado responsvel, enviar antomo-patolgico e marcar
retorno no prprio consultrio.

OBS: PRESCREVER IMUNOGLOBULINA ANTI-D PARA PACIENTES

RH NEGATIVAS.

24

Fontes
1. Protocolos Assistenciais Clnica Obsttrica da Faculdade de Medicina da USP.
Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. Captulo 44, Aborto Retido. Ateneu, 2
edio, 2003, pgina 266-269.
2. Protocolos de Condutas em Gestao de Alto Risco. Geraldo Duarte, Srgio
Pereira da Cunha, Francisco Mauad Filho, Antnio Alberto Nogueira, Aderson
Tadeu Berezowski, Reinaldo Rodrigues. Captulo 01, Abortamento. Funpec
Editora, 3 edio, 2003, pgina 01-16.
3. Urgncias e Emergncias Maternas Guia para diagnstico e condutas em
situaes de risco de morte materna. Ministrio da Sade FEBRASGO.
Captulo 1, Infeces. 1 edio, 2000, pginas 13-18.
4. Diagnstico e Conduta nas Infeces Ginecolgicas e Obsttricas. Geraldo
Duarte. Captulo 23, Abortamento Infectado. Funpec Editora, 2 edio, 2004.,
pgina 139-145.

25

Ttulo:
Hipertenso Arterial e Gravidez
Autor: Rodrigo Coelho Franco

Descrio:
Definio: National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP, 2000)

1. Hipertenso Arterial Crnica:

Hipertenso de qualquer etiologia;
Precedendo a gestao ou diagnosticada antes da 20 semanas;
Presso Sistlica > 140 mmHg;
Presso Diastlica > 90 mmHg.

2. Pr-Eclmpsia:
Sndrome especfica do ciclo gravdico puerperal que surge aps h 20 semanas;
Disfuno endotelial de causa desconhecida e consequente arterioloespasmo
generalizado com ativao do sistema de coagulao;
Presso Sistlica/Diastlica > 140/90 mmHg em pacientes normotensas antes de
20 semanas em 2 aferies em condies de repouso;
Proteinria > 300 mg em urina de 24 horas na ausncia de infeco;

3. Eclampsia:
Presena de convulses tnico-clnicas generalizadas;
Gestantes com hipertenso arterial;
No causadas por epilepsia ou qualquer outra patologia convulsiva;
Pode ocorrer na gravidez, parto ou at 10 dias de puerprio.

26

4. Sndrome HELLP
Hemlise
Elevao de enzimas hepticas
Plaquetopenia (abaixo de 100.000)

5. Hipertenso Arterial Crnica com Pr-eclampsia:

A HAC um fator predisponente para a pr eclampsia;
O prognostico materno-fetal pior do que qualquer das duas complicaes
isoladamente.

6. Hipertenso Gestacional:
Elevao da presso arterial na segunda metade da gestao;
Sem desenvolver proteinria;
Pode evoluir para pr-eclmpsia
A determinao final deste diagnstico pode ser feita aps 12 semanas do
trmino da gravidez.

Conduta:
Medidas gerais:
1. Repouso em DLE;
2. Peso dirio;
3. Dieta hipossdica;
4. Avaliao da vitalidade fetal;
5. Avaliar o uso de corticoterapia.

Drogas auxiliares:
1. Sedao: HC-SP-USP:
Levopromazina 3mg (3 gotas) VO 8/8 horas paciente internada;
Diazepan 5 a 10 mg VO 12/12 horas;

27

Drogas para a Emergncia Hipertensiva:

1. Hidralazina: 1 escolha
HC-SP-USP: 5 mg IV a cada 15 minutos. Diluio de 1 ampola de 1 ml com 20
mg em 19 ml de gua destilada (5mg = 5ml).
HC-FMRP-USP: Iniciar com 5 mg IV, avaliando a presso arterial a cada 5
minutos. Repetir 10 mg IV aps 20 minutos e a cada 20 minutos se a presso
diastlica no reduzir para cifras em torno de 100 mmHg, na ausncia de efeitos
colaterais. Dose mxima de 100 mg.

Drogas para o controle e manuteno:

1. Alfa metildopa:
HC-SP-USP 750 mg a 2,0 g/dia (dificuldade no manejo pela meia vida longa
24 a 48 horas) SEGUNDA OPO
HC-FMRP-USP 750 mg a 1,5 g/dia

2. Pindolol (beta bloqueador):

HC-SP-USP- 10 a 30 mg/dia em 2 a 3 tomadas (comprimidos de 5 e 10 mg).
Efeito hipotensor muito efetivo; no diminui o dbito cardaco.
HC-FMRP-USP iniciar com 5 mg 12/12 horas aumentando 5 mg/dia at uma
dose mxima de 30 mg/dia PRIMEIRA OPO

3. Nifedipina:
HC-SP-USP Retirado do protocolo da publicao de 2011. Na anterior de
2003 e 2007 era: (formulaes com meia vida longa: Retard, Oros) 20 a 60
mg/dia em 2, 3 ou 4 tomadas.
HC-FMRP-USP Nifedipina Retard: iniciar com 10 mg VO 12/12 horas.

4. Anlodipino:
HC-SP-USP 5 a 20 mg/dia (comprimidos de 5 mg) em 1 a 3 tomadas ao dia
TERCEIRA OPO

28

Drogas para o controle da Eclmpsia:

1. Sulfato de Magnsio: 1 escolha
Ver protocolo de sulfatao

2. Benzodiazepnicos: 2 escolha
Dose de ataque: 10 mg EV em 1 ou 2 minutos;
Dose de manuteno: 40 mg diludos em 500 ml de SG 5%

Pontos de Ateno:
Eminncia de Eclampsia:
Sulfato de magnsio ver protocolo especfico.

Acelerao da Maturidade Pulmonar:

Corticoides ver protocolo especfico.

Avaliao da Vitalidade Fetal:

Cardiotocografia;
Dopplervelocimetria;
Perfil Biofsico Fetal.

Tratamento do Edema cerebral

Dexametasona 20 mg EV dose de ataque e 4 mg EV de 6/6 horas de manuteno
at recuperao neurolgica e retirada gradual.

Anexo:
Exames complementares:
1. Ultrassonografia;
29

2. Vitalidade fetal: cardiotocografia, dopplervelocimetria, perfil biofsico fetal;

3. Maturidade fetal: se necessrio amniocentese para estudo do lquido amnitico;
4. Hemograma completo;
5. Coagulograma;
6. Uria, creatinina, Sdio, Potssio;
7. TGO, TGP, LDH, gamaGT;
8. Bilirrubinas totais e fraes;
9. Protena totais e fraes;
10. Proteinria de 24 horas;
11. Fundo de olho;
12. ECG;

Codificao Bsica:

CID
Eclmpsia

O15

Edema gestacional

O12.2

Pr-eclmpsia leve

O13

Pr-eclmpsia moderada

O14.0

Pr-eclmpsia grave

O14.1

Pr-eclmpsia no especificada

O14.9

Proteinria

N39.1

Palavras Chaves:
1. Hipertenso arterial e gravidez;
2. Pr-eclmpsia;
3. Eclmpsia.
30

Fontes:
1. Protocolos Assistenciais Clnica Obsttrica da Faculdade de Medicina da USP.
Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. Captulo 62. Pr-eclmpsia. Rodrigo
Ruano, Marcelo Zugaib. Ateneu, 4 edio, 2011, pgina 555-561.
2. Protocolos de Condutas em Gestao de Alto Risco. Geraldo Duarte, Srgio
Pereira da Cunha, Francisco Mauad Filho, Antnio Alberto Nogueira, Aderson
Tadeu Berezowski, Reinaldo Rodrigues. Captulo 24, Hipertenso Arterial e
Gravidez. Funpec editora, 3 edio,2003, pgina 177-184 .
3. Projeto Diretrizes AMB e CFM Volume II, 2002. Hipertenso na Gravidez
Vasconcellos MJA e cols, pgina 277-286.
4. Gestao de Alto Risco Manual Tcnico. Ministrio da Sade. Captulo 1,
Sndromes Hipertensivas na Gravidez. 3 edio, 2000, pginas 2131.
5. Urgncias e Emergncias Maternas. Guia para diagnstico e conduta em
situaes de risco de morte materna. Ministrio da Sade. Captulo 2,
Hipertenso Arterial , 1 edio, 2000, pgina 35-47.
6. ALSO Brasil. Advanced Life Support in Obstetric. Course Syllabus.
Complicaes Clnicas na Gravidez. Pat Fontaine, Mary Ellen Sabourin. 4
edio, 2000, pginas B1-47.

31

Ttulo:
Corticosteroides e Risco de Parto Pr-termo
Autor: Rodrigo Coelho Franco

Descrio:
A administrao de corticoides na gestante com o objetivo de induzir a produo de
surfactante pelo pulmo fetal um excelente recurso farmacolgico para reduzir a
sndrome de angustia respiratria idioptica (SARI) em recm nascidos pr-termo,
consequentemente reduzindo a morbimortalidade perinatal. Adicionalmente, verifica-se
tambm que a utilizao destes frmacos reduz as hemorragias parenquimatosas e
otimizam a resposta do surfactante exgeno administrado aos neonatos. Para obteno
mxima destes efeitos deve-se observar um tempo mnimo de 24 a 48 horas entre o
trmino da corticoprofilaxia e a resoluo da gravidez.

Conduta:
1. HC-SP-USP: Liggins (1972): Fosfato e acetato de betametasona 12 mg IM, 2
doses com intervalo de 24 horas;
2. HC-FMRP-USP: Betametasona - 4 mg IM a cada 8 horas, durante 48 horas.
Optando-se pela repetio, ciclos subsequentes com 4 mg IM a cada 8 horas
durante 24 horas com intervalos de 7 a 10 dias entre os ciclos.

Pontos de Ateno:
Indicao:
1. Trabalho de parto prematuro antes de 34 semanas;
2. Gestaes mltiplas;
3. Sndromes hipertensivas com previso de antecipao do parto;
4. Restrio de crescimento intra tero;
5. Isoimunizao Rh;
32

6. Placenta prvia,
7. Anomalias ou tumores uterinos;
8. Amniorrexis prematura (HC-FMRP).

Contra-indicao:
1. Cardiopatias;
2. Diabetes de difcil controle;
3. Amniorrexis prematura com sinais de infeco;
4. Infeces agudas;
5. Evita-se a concomitncia com tocolticos beta-mimticos.

Anexo:
Efeitos Fetais Benficos dos Corticoides:
1. Gestaes entre 24 e 28 semanas: Reduo da incidncia de hemorragias
parenquimatosas intra-ventriculares, pulmonares e a enterocolite necrotizante.
2. Gestaes entre 28 e 34 semanas: Promover a acelerao da maturidade
pulmonar e potencializao do efeito do surfactante administrado ao recmnascido.

Efeitos Fetais e Maternos Adversos do Corticoides:

1. Potencial efeito teratognico: lbio leporino;
2. Induo de diabetes gestacional;
3. Descontrole do diabetes j instalado;
4. Aumento da reatividade vascular e da reteno hdrica;
5. Aumento da presso arterial;
6. Risco de edema agudo de pulmo na associao com beta-mimticos,
principalmente na concomitncia de sobrecarga hdrica e quadro infeccioso
materno.

33

Codificao Bsica:
O60

Parto pr-termo

Incio (espontneo) do trabalho de parto antes de se completarem 37 semanas de

gestao
O60

Parto pr-termo

Palavras Chaves:
1. Trabalho de parto prematuro;
2. Trabalho de parto pr-termo;
3. Corticoterapia;
4. Profilaxia de SARI.

Fontes:
1. Protocolos Assistenciais Clnica Obsttrica da Faculdade de Medicina da USP.
Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. Captulo 18, Uso de Corticoides.
Ateneu, 2 edio, 2007, pgina 90-93.
2. Protocolos de Condutas em Gestao de Alto Risco. Geraldo Duarte, Srgio
Pereira da Cunha, Francisco Mauad Filho, Antnio Alberto Nogueira, Aderson
Tadeu Berezowski, Reinaldo Rodrigues. Captulo 14, Corticosteroides e Risco
de Parto Pr-termo. Funpec Editora, 3 edio, 2003, pgina 113-116.
3. Gestao de Alto Risco Manual Tcnico. Ministrio da Sade. Captulo 4,
Alteraes da durao da Gravidez. 3 edio, 2000, pginas 4752.

34

Ttulo:
Sulfato de Magnsio (MgSO4 - 7H 2O) Utilizao em Obstetrcia
Autor: Rodrigo Coelho Franco

Descrio:
Indicaes:
1. Medida teraputica anticonvulsivante nos quadros hipertensivos graves;
2. Inibio de trabalho de parto prematuro em situaes especficas.

Conduta (quadros hipertensivos graves):

1. Esquema de Zuspan: Gestao de Alto Risco Ministrio da Sade 2000
Dose de ataque de 4g (40 ml a 10%) por via intravenosa;
Dose de manuteno tambm por via intravenosa de cerca de 1g/hora (obtida
com uma soluo de SG 5% 400 ml e 10 ampolas -100ml - de MgSO4 a
10% com velocidade de infuso de 16 gotas/minuto (bomba de infuso).
OBS O protocolo do ALSO adota este esquema mas a dose de manuteno
de 2 a 3 gramas por hora
2. HC-FMRP USP:
Dose de ataque de 5,0g (50ml a 10%) por via intravenosa, com tempo de
administrao maior que 5 minutos;
Dose de manuteno feita atravs da administrao de 2g (20 ml a 10%) a
cada 2 horas por via intravenosa (tempo de infuso maior que 5 minutos).

3. O HC de So Paulo adota o esquema de Pritchard cuja via de administrao

intramuscular e as doses de ataque e manuteno so diferentes

35

Pontos de Ateno:
Cuidados na administrao:
1. Monitorizao rigorosa da PA, BCF e pulso materno.
2. Avaliao da frequncia respiratria observar sinais de depresso respiratria
(cuidado com frequncia menor que 12 movimentos por minuto);
3. Controle rigoroso de diurese: > 30 ml/hora (utilizar sondagem vesical);
4. Pesquisa do reflexo patelar: abolio sugere intoxicao;
5. Gluconato de Clcio 10% - 1 ampola 10 ml: manter antdoto ao lado do
leito para os casos de intoxicao;
6. Avaliar a magnesemia materna a cada 6 horas (deve ser mantida entre 4 e 6
mEq/l (ou mg/dl).
Normal

1,3 a 2,6

Teraputico

4a8

Perda do reflexo patelar

8 a 12

Sonolncia

10 a 12

Depresso respiratria

15 a 17

Paralisia

15 a 17

Parada cardaca

30 a 35

Anexo:
Possveis efeitos colaterais:
1. Hipotenso brusca hidratar a paciente com SF 0,9% ou Ringer lactato 500 ml
EV, a 50 gotas/minuto;
2. Fogachos, nuseas, vmitos e boca seca no h necessidade de suspender o
tratamento pois os efeitos so fugazes;
3. Depresso Respiratria Utilizar o Gluconato de Clcio a 10% EV - 1 ampola
10 ml. (ALSO: 1g IV a cada 3 minutos).

36

Apresentaes:
1. Sulfato de Magnsio heptahidratado a 50%: 1 ampola = 10 ml = 5 g;
2. Sulfato de Magnsio heptahidratado a 20%. 1 ampola = 10 ml = 2g;
3. Sulfato de Magnsio heptahidratado a 10%. 1 ampola = 10 ml = 1g.

Codificao Bsica:
O14

Hipertenso gestacional [induzida pela gravidez] com proteinria significativa

Exclui: pr-eclmpsia superposta (O11)

O14.0 Pr-eclmpsia moderada
O14.1 Pr-eclmpsia grave
O14.9 Pr-eclmpsia no especificada
O15

Eclmpsia

Inclui: Eclmpsia (com hipertenso pr-existente ou induzida pela gravidez)

convulses subsequentes s afeces relacionadas em O10-O14 e O16
O15.0 Eclmpsia na gravidez
O15.1 Eclmpsia no trabalho de parto
O15.2 Eclmpsia no puerprio
O15.9 Eclmpsia no especificada quanto ao perodo
Eclmpsia SOE

Palavras Chaves:
1. Sulfato de magnsio;
2. Pr eclampsia;
3. Eclampsia;
4. Convulses na gestao;
37

5. Trabalho de parto prematuro.

Fontes:
1. Protocolos Assistenciais Clnica Obsttrica da Faculdade de Medicina da USP.
Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. Captulo 63, Eliane Aparecida Alves,
Marcelo Zugaib. Eclampsia. Ateneu, 4 edio, 2011, pgina 563-568.
2. Protocolos de Condutas em Gestao de Alto Risco. Geraldo Duarte, Srgio
Pereira da Cunha, Francisco Mauad Filho, Antnio Alberto Nogueira, Aderson
Tadeu Berezowski, Reinaldo Rodrigues. Captulo 41, Utilizao do Sulfato de
Magnsio. Funpec Editora, 3 edio, 2003, pgina 279-280.
3. Gestao de Alto Risco Manual Tcnico. Ministrio da Sade. Captulo 1,
Sndromes Hipertensivas na Gravidez. 3 edio, 2000, pginas 2131.
4. Urgncias e Emergncias Maternas. Guia para diagnstico e conduta em
situaes de risco de morte materna. Ministrio da Sade. Captulo 2,
Hipertenso Arterial , 1 edio, 2000, pgina 35-47.
5. ALSO Brasil. Advanced Life Support in Obstetric. Course Syllabus.
Complicaes Clnicas na Gravidez. Pat Fontaine, Mary Ellen Sabourin. 4
edio, 2000, pginas B1-47.

38

Ttulo:
Trabalho de Parto Prematuro
Autor: Rodrigo Coelho Franco

Descrio:
Definio 1:
1. Contraes uterinas regulares a cada 5 minutos ou menos;
2. Dilatao cervical de pelo menos 1,0 cm;
3. Esvaecimento cervical;
4. Idade gestacional entre 22 e 36 semanas e 6 dias.

Definio 2:
1. Mais de 2 contraes de mdia a forte intensidade em dez minutos;
2.

Quando o colo uterino apresentar sinais de trabalho de parto como o

esvaecimento, com ou sem dilatao, isto deve ser valorizado como indicativo
de trabalho de parto pr-termo;

3. Idade inferior a 37 semanas.

Conduta:
Medidas gerais:
1. Repouso;
2. Hidratao endovenosa cuidado com sobrecarga cardaca;
3. Ansiolticos se houver indicao expressa;
4. Tratamento das doenas associadas - pesquisa ativa de infeces;

39

Toclise:
Simultaneamente toclise com qualquer droga utilizam-se cpsulas de progesterona
natural (200 mg), por via vaginal, a cada 12 horas.

1. Terbutalina ou Salbutamol: 5 ampolas (1 ampola = 0,5 mg) em soro glicosado

a 5% - 500 ml e infundir por via endovenosa, iniciando 2,5 mcg/minuto (10
gotas/minuto) aumentando 10 gotas/minuto a cada 20 minutos at o mximo de
80 gotas/minuto. Cessadas as contraes manter o gotejamento por 24 horas.
Como alternativa ao gotejamento de 24 horas, pode-se iniciar 2 horas aps
cessadas as contraes uterinas, a terbutalina subcutnea, mantendo-se ainda a
infuso endovenosa por 30 minutos, aps a primeira dose subcutnea. Utiliza-se
1 ampola - 0,5 mg SC de 8/8 horas, por 24 horas.

2. Tractocile (Atosibana)
Ao contrrio dos beta mimticos, os efeitos colaterais observados so mnimos
(nuseas,tonturas e cefaleia) e limitados dose de ataque inicial.
administrado intravenosamente em trs fases sucessivas:

Fase 1. Dose inicial de 1 ampola de 0,9 mL de Tractocile Soluo Injetvel para Bolus
Intravenoso 6,75 mg, em bolus lento, durante 1 minuto;

Fase 2. Seguida imediatamente por uma infuso contnua de alta dosagem (infuso de
carga 300 mcg/min = 18 mg/h, que corresponde a uma taxa de infuso de 24 mL/h) da

Soluo Concentrada para Infuso de Tractocile , durante trs horas (vide item
Preparao da soluo para infuso intravenosa);

Fase 3. Por fim uma infuso, da mesma soluo anteriormente preparada, porm, de
menor dosagem (infuso subsequente de carga 100 mcg/min = 6 mg/h, que corresponde
a uma taxa de 8 mL/h), por at 45 horas.

40

Observao: A infuso pode ser interrompida quando as contraes uterinas cessarem.

A durao do tratamento no deve exceder 48 horas. A dose total dada durante um curso

completo da terapia com Tractocile no deve, preferivelmente, exceder 330 mg da

substncia ativa.

A tabela a seguir resume a posologia descrita acima:

Etapa

Regime

Injeo /

Dose de atosibana

Taxa de infuso
1

0,9 mL em bolus

Durante 1 minuto

6,75 mg

24 mL/hora

18 mg/hora

8 mL/hora

6 mg/hora

intravenoso
(cartucho de fundo
branco)
2

3 horas de infuso
de alta carga
(soluo preparada
com o cartucho de
fundo roxo)

Na 4 hora, infuso
intravenosa
subsequente por
at 45 horas
(soluo preparada
com o cartucho de
fundo roxo)

Via de Parto:
1. Diante da persistncia das contraes uterinas e progresso da crvico-dilatao
o parto irreversvel;
41

2. O melhor tipo de parto no prematuro motivo de controvrsia e a deciso deve

ser preenchida por avaliao criteriosa de cada caso;
3. Na escolha da via de parto deve ser considerados a viabilidade, o peso estimado
fetal, a apresentao fetal, condies do colo, integridade das membranas
amniticas, possibilidades de monitorizao fetal, experincia da equipe e
condies do berrio.

Pontos de Ateno:
Indicao da toclise:
1. Perodo de latncia do trabalho de parto e, portanto, com dilatao inferior a 3,0
cm;
2. Esvaecimento no pronunciado;
3. Idade gestacional entre 22 e 36 semanas.

Contra-indicaes da toclise:
1. Patologias maternas que tornem hostil o ambiente uterino;
2. Patologias maternas que se agravem com a continuidade da gestao;
3. Sofrimento fetal;
4. Malformaes fetais incompatveis com a vida;
5. Infeco ovular;
6. Rotura prematura de membranas;
7. Descolamento prematuro de placenta;
8. Placenta prvia sangrante.

Cuidados na toclise:
1. Examinar cuidadosamente a funo cardiovascular e pulmonar;
2. Controle rigoroso de presso arterial;
3. Frequncia cardaca materna: manter abaixo de 120 bat/minuto;
4. Monitorizao da frequncia cardaca fetal.
42

Anexo:
Exames complementares:
13. Ultrassonografia;
14. Vitalidade fetal: cardiotocografia, dopplervelocimetria, perfil biofsico fetal;
15. Maturidade fetal: se necessrio amniocentese para estudo do lquido amnitico;
16. Hemograma, Urina I, Urocultura, Cultura do contedo vaginal (swab).

Corticoterapia:
1. Entre 26 e 34 semanas de gestao;
2. Escolher o esquema conforme protocolo de preferncia do obstetra - ver
protocolo especfico.

Profilaxia da Infeco Neonatal pelo Estreptococo do grupo B:

1. Quando a cultura vaginal-cervical for positiva;
2. Ver protocolo especfico.

Codificao Bsica:
O60

Parto pr-termo

Incio (espontneo) do trabalho de parto antes de se completarem 37 semanas de

gestao

Palavras Chaves:
5. Trabalho de parto prematuro;
6. Trabalho de parto pr-termo;
7. Toclise.

43

Fontes:
1. Protocolos Assistenciais Clnica Obsttrica da Faculdade de Medicina da USP.
Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. Captulo 58, Roberto Eduardo Bittar.
Trabalho de Parto Prematuro. Ateneu, 4 edio, 2011, pgina 519-526.
2. Protocolos de Condutas em Gestao de Alto Risco. Geraldo Duarte, Srgio
Pereira da Cunha, Francisco Mauad Filho, Antnio Alberto Nogueira, Aderson
Tadeu Berezowski, Reinaldo Rodrigues. Captulo 37, Trabalho de Parto Prtermo. Funpec Editora, 3 edio, 2003, pgina 253-260.

44

Ttulo:
Profilaxia da transmisso vertical do HIV
Autor: Rodrigo Coelho Franco

Descrio:
Classificao da Infeco causada por HIV segundo o CDC (1993):
A: Infeco Aguda Assintomtica, linfadenopatia
B: Sintomtica, No A, No C
C: Condies indicativas de imunodeficincia

Linfcitos T-CD4

> 500

A1

B1

C1

200-499

A2

B2

C2

200

A3

B3

C3

(em cel/ml)

A3, B3, C1, C2, C3 so definidos como casos de AIDS

Diagnstico:
1. Elisa para HIV em 2 amostras;
2. Western-blot para a confirmao do ELISA;
3. PCR nos casos de dvida dos exames anteriores ou na possibilidade de janela
imunolgica.

45

Conduta:

OBS Nas pacientes sem sorologia realizada durante o pr natal, realizar teste rpido e
caso positivo, solicitar o Elisa para HIV e efetuar profilaxia conforme esquema abaixo.

HC-USP-SP
Esquema Profiltico utilizando o AZT:
1. No trabalho de parto: Indicado para todas as pacientes, independentemente da
TARV (Terapia Antirretroviral) usada na gravidez. Sua apresentao de
frasco-ampola de 20 ml com 200 mg (10mg/ml) de AZT.
Dose de ataque: 2 mg/Kg IV na primeira hora (diludos em 100 ml de SG 5%)
Dose de manuteno: 1mg/Kg/hora IV at o clampeamento do cordo umbilical
Nas cesreas eletivas iniciar o AZT pelo menos 3 horas antes da retirada do feto.
No exceder concentrao de 4 mg/ml;
2. Para o RN com mais de 35 semanas: Iniciar o AZT (xarope) com 2 horas de
vida, na dose de 2 mg/Kg VO 6/6 horas durante 6 semanas. A apresentao de
frasco com 200ml (10 mg/ml).
3. Para o RN de 30 a 35 semanas a dose deve ser alterada para 1,5 mg/Kg VO
12/12 horas por 15 dias e 2mg/Kg VO 12/12 horas por mais 7 dias, sendo
seguida por 2 mg/kg, de 8/8 horas a partir da.
4. Para o RN com menos de 30 semanas o esquema inicial semelhante, porm s
passar para intervalos de 8/8 horas aps a quarta semana de vida.

Ataque (2 mg/Kg) - Correr na primeira hora Preparao em 100 ml de SG5%

Peso da Paciente em Kg

Qtd de Zidovudina em ml

Nmero (gotas/minuto)

40

36

50

10

37

46

60

12

37

70

14

38

80

16

39

90

18

39

Manuteno (1mg/Kg/hora) - em infuso contnua Preparao em 100 ml de SG5%

Peso da Paciente em Kg

Qtd de Zidovudina em ml

Nmero (gotas/minuto)

40

35

50

35

60

35

70

36

80

36

90

36

Pontos de Ateno:
Tipo de parto
1. Carga viral abaixo de 1.000 cpias/ml ou indetectvel, avaliada ao redor de 34
semanas: parto vaginal ou a via de indicao obsttrica;
2. Carga viral acima de 1.000 cpias/ml ou desconhecida, avaliada ao redor de 34
semanas: cesrea eletiva (fora de trabalho de parto e membranas ntegras). Aqui
cesrea tambm estar indicada no incio de trabalho de parto com membranas
ntegras e dilatao cervical at 3 a 4 cm; (CESREA DE URGNCIA NO
REDUZ TV)
47

3. Independentemente da carga viral: aconselhar cesrea nos casos de trabalho de

parto prematuro QUE NO RESPONDEM A INIBIO, ministrando AZT IV
pelo menos por 1 hora e meia, reavaliando-se a dilatao cervical.

Cuidados na cesrea eletiva

1. Administrar o AZT pelo menos 3 horas antes;
2. Manter os ARVs tomados pela gestante durante a espera pelo parto, no horrio
habitual, independente do jejum (salvo a estavudina d4T que deve ser
suspensa 12 horas antes);
3. Seguir tcnica de cesrea com nfase para retirada do feto com membranas
ntegras (empelicado), se possvel;
4. Clampear imediatamente o cordo sem ordenha;
5. Retirar o AZT IV materno;
6. Utilizar antibitico profilaxia rotineiramente.

Exames de Pr Natal
1. Exames de rotina de pr-natal;
2. Outros que se fizerem necessrio conforme as patologias associadas;
3. Contagem de linfcitos CD4 a cada trimestre;
4. Quantificao da carga viral a cada trimestre.

Pr Natal e Puerprio
1. Suplementao precoce de ferro e cido flico;
2. Orientar o uso do preservativo em todos os coitos durante a gestao;
3. Orientar abandonar o tabagismo e drogas ilcitas;
4. Vacinao de rotina contra ttano e hepatite B, INFLUENZA SASONAL E
H1N1 (NO REALIZAR DOSAGEM DE CD4 E CV AT 4 SEMANAS
APS A VACINAO);
48

5. Profilaxia para pneumonia por Pneumocystis carinii (PCP) esta indicada em

gestantes com pneumonia prvia, pelo CD4 abaixo de 200 e febre inexplicada:
Sulfametoxazol-Trimetropina (400mg/80mg) 2 comprimidos ao dia 3 vezes por
semana, aps o 1 trimestre, interrompendo-se com 36 semanas;
6. Orientar as pacientes a NO amamentar.

Anexo:
Fatores que aumentam a transmisso vertical do HIV:
Fatores Maternos:
1. Carga viral materna elevada;
2. Baixa contagem de linfcitos T-CD4;
3. Reduo de anticorpos neutralizantes;
4. Infeco aguda durante a gravidez;
5. Infeces associadas;
6. Parceria sexual mltipla;
7. Tabagismo;
8. Uso de drogas ilcitas;
9. No utilizao de anti-retrovirais.

Fatores Obsttricos:
1. Ruptura prolongada de membranas;
2. Exposio ao sangue materno;
3. Propedutica fetal invasiva;
4. Tipo de parto quando a carga viral esta acima de 1.000 cpias/ml.

Fatores Fetais:
1. Susceptibilidade gentica;
2. Funo reduzida dos linfcitos citotxicos fetais;
3. Integridade da pele e das mucosas;
4. Prematuridade.
49

Fatores anexiais:
1. Expresso dos receptores do HIV na placenta;
2. Perda da integridade placentria;

Fatores Virais:
1. Fentipo viral;
2. Resistncia aos anti-retrovirais;
3. Tropismo por macrfagos.

Fatores Ps-natais:
1. Amamentao natural;
2. Carga viral no leite;
3. Mastite clnica e sub-clnica;
4. Leses mamilares.

Codificao Bsica:

CID
Outras infeces em que a via de
transmisso predominantemente sexual,
complicando a gravidez, o parto e o

O98.3

puerprio
Doena pelo vrus da imunodeficincia
humana (HIV)

Ver:
B20 a B24

50

Palavras Chaves:
1. HIV na gestao;
2. AIDS na gestao;
3. TARV na gestante.

Fontes:
1. Protocolos Assistenciais Clnica Obsttrica da Faculdade de Medicina da USP.
Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. Captulo 38, Rosa Maria de Souza
Aveiro Ruocco. Infeco pelo Vrus da Imunodeficincia Humana. Ateneu, 4
edio, 2011, pginas 341-355.
2. Diagnstico e Conduta nas Infeces Ginecolgicas e Obsttricas. Geraldo
Duarte. Captulo 01, Vrus da Imunodeficincia Humana Tipo 1. Funpec
Editora, 2 edio, 2004, pgina 01-19.
3. Recomendaes para Profilaxia da Transmisso vertical do HIV e Terapia Antiretroviral em Gestantes. Ministrio da Sade. Srie Manuais N 46. 3 edio,
2004.

51

Ttulo:
Preveno de infeco pelo estreptococos -hemoltico do grupo b (streptococcus agalactiae)

Autor: Gilson Freitas da Silva

Objetivo: Reduzir o risco de partos prematuros, natimortos e infeces graves em neonatos.

Metodologia: Colher secreo vaginal e anal por meio de swab na 35 a 37 semana de

gestao de todas as gestantes, procedendo antibioticoprofilaxia intraparto nos casos com resultado
positivo (>104 UFC).
Nas gestantes com fatores de risco (ver fluxograma abaixo) a antibioticoprofilaxia intraparto
obrigatria, independente da coleta de material para cultura microbiolgica.

Antibitico de escolha: A Penicilina G cristalina, 5 milhes de unidades internacionais (UI) em

100 ml de soro fisiolgico (SF), EV em 1 a 2 horas, para dose de ataque, iniciando pelo menos 4 horas
antes do parto. Se o trabalho de parto prolongar por mais de 4 horas, manter 2,5 milhes de UI em 100
ml SF, EV em 1 a 2 horas, a cada 4 horas at o nascimento.

Opes para alrgicos penicilina/cefalosporinas: CLINDAMICINA 900 mg + 100 ml SF,

EV, em 1 hora, repetir aps 8 horas at o parto, ou VANCOMICINA 1 g + 100 ml de SF, EV em 1
hora, a cada 12 horas at o parto, para as cepas resistentes aos demais antibiticos indicados.
Obs: A profilaxia considerada como realizada quando a me recebeu pelo menos 2 doses do
antibitico indicado, antes do nascimento do RN.

52

INFECO POR Streptococcus do GRUPO B (GBS)

DOENA PRECOCE DO RN COM TRIAGEM DE CULTURA MICRO-BIOLGICA NO PR-NATAL

FATORES DE RISCO:
Filho anterior com doena por GBS.
Bacteriuria por GBS na gestao atual.
Trabalho de parto prematuro
(< de 37 semanas de gestao).

SIM
Aplicar Penicilina intraparto.

NO
Coletar swab vaginal e retal para cultura para
GBS, na 35 e 37 semanas de gestao

GBS +

Aplicarr Penicilina intraparto.

No realizado, incompleto ou
Resultado desconhecido
FATORES DE RISCO
GBS -

SIM
Temperatura intraparto > 38 C?
Bolsa rota > 18 horas?

Aplicar Penicilina intraparto.

NO
No est indicada profilaxia intraparto.

53

Referncias bibliogrficas

1.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Prevention of Perinatal Group B

Streptococcal Disease: A Public Health Perspective. MMWR, 2010, (Vol.59/RR-10):1-36.

2.

American Academy of Pediatrics (AAP) Report of the Committee on Infectious

Diseases (RED BOOK). RED BOOK, 2010.

3.

Associao Paulista de Epidemiologia e Controle de Infeco Relacionada Assistncia

Sade (APECIH) Diagnstico e Preveno de IRAS em Neonatologia: Preveno de Infeco

Relacionada Assistncia Sade (IRAS), 2 Edio, p.101-116; 2011.

54

Ttulo:

Preveno de infeco no stio cirrgico (ISC)

Autor: Gilson Freitas da Silva

PREVENO DE I.S.C.

55

PREVENO DE ISC ANTIBIOTICOPROFILAXIA

EM CIRURGIA GINECOLGICA E OBSTTRICA

PROCEDIMENTO

AGENTE MAIS
FREQUENTES

ESQUEMA

DURAO

Cirurgia de mama
(qualquer tipo,
incluindo prtese)

S. aureus,
S. epidermidis,
Streptococcus sp.

Cefazolina, 1g, EV na
induo anestsica, e
de 4/4 horas

No intra operatrio.

Histerectomia
abdominal/vaginal,
ooforctomia,
miomctomia,
perineoplastia,
abortamento, cistocele,
retocele, et.

Enterobactrias
anaerbios, cocos
Gram positivos

Cefazolina, 1g, EV na
induo anestsica, e
de 4/4 horas

No intra operatrio.

Cesariana
(principalmente
gestao ou paciente de
alto risco: doena
hipertensiva, placenta
prvia, obesidade
mrbida, diabetes
melitus descompesado)

Enterobactrias
anaerbios, cocos
Gram positivos

Cefazolina, 1g, EV na
induo anestsica.

Dose nica.
Obs: Cesariana
eletiva no usar
antibitico.

56

Ttulo:
Cardiotocografia
Autor: Rodrigo Coelho Franco

Descrio:
Definio:
Registro continuo e simultneo da Frequncia Cardaca Fetal, Contratilidade Uterina
e Movimentos Fetais visando avaliar a vitalidade fetal. Devem ser avaliados:

1. Frequncia cardaca fetal basal;

2. Variabilidade;
3. Aceleraes transitrias;
4. Desaceleraes;
5. Contraes uterinas;
6. Movimentao fetal;
7. Estmulo vibro acstico ou estmulo sonoro.

Pontos de Ateno:
poca ideal para realizao: incio 28 semanas de gestao at o final da gestao.
necessrio haver maturao do sistema nervoso simptico/parassimptico para a
realizao do exame.
Periodicidade: varivel, depende da patologia materna e/ou fetal e do resultado dos
testes anteriores. Intervalos de dias, dirios ou repeties no mesmo dia e ate registros
contnuos podem ser necessrios.
Deve-se orientar a paciente a realizar uma refeio pelo menos 2 horas antes de realizar
o exame.
Anotar drogas usadas antes do exame que possam interferir no resultado.

57

Durao do exame: recomenda-se o mnimo de 20 minutos observando-se uma

velocidade do registro: 1 cm/minuto. O aparelho permite velocidades de 2 e 3
cm/minuto.
Posio da paciente: sentada em poltrona confortvel ou em decbito lateral esquerdo

Anexo:
Parmetros de normalidade:
1. Frequncia Cardaca Fetal
Linha de Base: entre 110 e 160 bat/min
Bradicardia: abaixo de 110 bat/min
Taquicardia: acima de 160 bat/min

2. Variabilidade
Normal entre 10 e 25 bat/min
Mnima entre 5 e 10 bat/min
Aumentada acima de 25 bat/min
Padro Sinusoidal: ondas em forma de sino com amplitudes de 5 a 15 bat/min

3. Aceleraes transitrias
Ascensos transitrios da FCF com amplitude de pelo menos 15 bat/min pelo
menos 15 segundos

4. Desaceleraes
Quedas transitrias da FCF
Desacelerao Precoce (DIP I): coincidem com o incio das contraes (resposta
parassimptica pela compresso do polo ceflico)
58

Desacelerao Tardia (DIP II): ocorrem aps 20 segundos ou mais do incio da

contrao (estimulao dos quimiorreceptores por reserva baixa de oxignio no
feto que determinam resposta simptica com vasoconstrico fetal imediata,
elevao da PA fetal promovendo estmulo dos barorreceptores com
consequente bradicardia).
Desacelerao Varivel (DIP III ou umbilical): no guardam relao com as
contraes e ocorrem por compresses do funculo. Podem ocorrer durante as
contraes ou por movimentao fetal.

Conduta:
Atualmente o relatrio do resultado do exame de cardiotocografia tem 2 possibilidades
de descrio. A primeira possibilidade refere-se aos exames realizados em pacientes
ambulatorialmente, fora do trabalho de parto. A segunda possibilidade refere-se a
paciente internada em trabalho de parto. No h consenso na literatura atual a respeito
de uma unificao da descrio dos resultados.

Cardiotocografia Ambulatorial

Classificao dos resultados: ndice Cardiotocomtrico

Parmetro

Normal

Pontuao

Linha de base

110 160

Variabilidade

10 a 25

Aceleraes transitrias

Mnimo 1

Desaceleraes

Nenhuma

59

FETO

Pontuao

Ativo

4e5

Hipoativo

2e3

Inativo

0e1

Estmulo Vibro Acstico ou Sonoro

Tem como objetivo modificar o comportamento fetal (acordar fetos em
estado de sono)
Tem como objetivo provocar resposta motora e cardaca fetal
Realizar somente em fetos hipoativos ou inativos aps 15 minutos de
monitorizao
No realizar em fetos taquicrdicos
FETO
Reativo

Interpretao
Aumento da FCF com mais de 20 bat/min por pelo menos 3
minutos OU aumento da FCF com mais de 20 bat/min com
retorno a linha de base antes dos 3 minutos e nova elevao
da FCF sem a realizao de outro estmulo

Hiporreativo

Aumento da FCF com MENOS de 20 bat/min E/OU

durao por menos 3 minutos

No Reativo

Sem resposta cardaca fetal

60

Cardiotocografia Intra Parto

Categoria I o traado fortemente preditivo de equilbrio acidobsico fetal normal no

momento da observao.
Linha de base: 110 160 bpm
Variabilidade: 6 25 bpm
Ausncia de desaceleraes variveis ou tardias
Desaceleraes precoces presentes ou no
Aceleraes presentes ou no

Categoria II - o traado no preditivo de equilbrio acidobsico anormal, porm no

h evidncias para classificar como categoria I ou III.
Taquicardia; ou
Variabilidade ausente/mnima/aumentada isolada; ou
Desaceleraes variveis em > 50% contraes com variabilidade
mnima/moderada; ou
Desaceleraes tardias em 50% contraes com variabilidade moderada; ou
Desaceleraes variveis com aceleraes no incio e final (ombros), retorno
lento ou desacelerao profunda; ou
Desacelerao > 2 minutos, porm < 10 minutos; ou
Ausncia de acelerao aps o estmulo sonoro ou estmulo do couro cabeludo

Categoria III o traado esta associado alterao do equilbrio acidobsico fetal no

momento da observao.

61

Padro sinusoidal; ou
Variabilidade ausente com
Desacelerao tardias em > 50% das contraes; ou
Desacelerao varivel em > 50% das contraes; ou
Bradicardia fetal

Resultado
Traado tranquilizador: categoria I
Traado no tranquilizador: categoria III
Na categoria II continuar sobre monitorizao at esclarecimento mais detalhado

Pontos de Ateno:
Outros exames para avaliao da vitalidade fetal: Dopplerfluxometria e Perfil
Biofsico Fetal
Limitaes da cardiotocografia antes de 28 semanas por imaturidade do Sistema
Nervoso Fetal
A taquicardia fetal pode ser um dos primeiros sinais de SFA, pois pode
significar a estimulao do sistema nervoso simptico produzido por hipoxia
A taquicardia fetal deve ser interpretada em conjunto com as demais
informaes clnicas disponveis, pois pode ser causada por febre materna e uso
de frmacos como parasimpatolticos (ex., atropina) ou simpatomimticos (ex.,
terbutalina)

62

Palavras Chaves:
4. Cardiotocografia
5. Sofrimento Fetal
6. Vitalidade Fetal
7. Monitorizao fetal

Fontes:
1. Protocolos Assistenciais Clnica Obsttrica da Faculdade de Medicina da USP.
Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. Captulo 12, Seizo Miyadahira.
Avaliao da Vitalidade Fetal. Ateneu, 4 edio, 2011, pgina 103-123.
2. Protocolos de Condutas em Gestao de Alto Risco. Geraldo Duarte, Srgio
Pereira da Cunha, Francisco Mauad Filho, Antnio Alberto Nogueira, Aderson
Tadeu Berezowski, Reinaldo Rodrigues. Captulo 7, Avaliao da Vitalidade
Fetal. Funpec editora, 3 edio, 2003, pgina 47-53.
3. Vispo SN, Meana J, Karatanaspuloz CM, Casal, JP, Casal JI. Sufrimiento Fetal
Agudo: Revisin. Revista de Posgrado de La Via Ctedra de Medicina. N 112,
febrero 2002, pginas 21-26.
4. Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and
General Management Principles. ACOG Practice Bulletin. Vol 114, n 1, July
2009 p192-202.

63

SUGESTO para Modelo de Relatrio:

Cardiotocografia Ambulatorial

Parmetro

Exame Atual

Pontuao

Linha de base
Variabilidade
Aceleraes transitrias
Desaceleraes

Parmetro

Exame Atual

Contraes Uterinas
Movimentao Fetal

Estmulo Sonoro
FETO

Exame Atual

Reativo
Hiporreativo
No Reativo

CONCLUSO:
Data:
Hora:

_______________________
Assinatura
64

Ttulo:
Diabetes Gestacional
Autor: Rodrigo Coelho Franco
Descrio:
Definio: Intolerncia a glicose de grau varivel diagnostica pela primeira vez durante
a gravidez. A paciente deve ser reclassificada no puerprio.
Diferenciar de:
1. Diabetes tipo 1
2. Diabetes tipo 2
3. Resistncia a Insulina

Diagnstico:
Glicemia de jejum maior que 126 mg/dL (2 dosagens);
Glicemia ocasional maior que 200 mg/dl associada a sintomas clssicos de
diabetes;
Hemoglobina glicosilada maior ou igual a 6,5 %;
Dois ou mais valores do GTT de 75g alterados (Valores de normalidade 95 (92)
(jejum) / 180 (1 hora) / 155 (153) (2 horas) mg/dL) American Diabetes
Association ADA
OBS Glicemia de jejum com valores entre 92 e 125 mg/dL deve-se realizar o
GTT

Conduta:
Medidas gerais:

65

1. Dieta para diabtico

Pacientes obesas (IMC > 30 Kg/m2): 25 Kcal/Kg/dia
Pacientes no obesas: 30 Kcal/Kg/dia no primeiro trimestre e 35 Kcal/Kg/dia no
segundo e terceiro trimestre
Composio da dieta: 50% de hidratos de carbono, 30% de lipdios, 20% de
protenas
Fracionar a dieta em 6 refeies o dia: caf manh, almoo e jantar + Lanches da
manh, tarde e noite
Adoantes so permitidos, em especial o ASPARTAME, que considerado
classe B pela FDA

2. Atividade fsica adequada

Drogas para o controle e manuteno:

Insulina:
A insulina REGULAR tem ao rpida que se inicia entre meia e uma hora
aps a sua aplicao, atinge o pico de ao em 2 a 3 horas e dura de 3 a 6
horas;
A insulina NPH inicia-se entre 2 a 4 horas aps sua aplicao, atinge o pico de
ao em 4 a 10 horas e permanece em ao por 10 a 16 horas;
Para manter a paciente euglicmica, frequentemente necessrio administrar
insulina de ao rpida antes das refeies, alm de insulina de ao lenta
(NPH), para simular um basal fisiolgico;
Deve-se evitar a administrao de NHP prximo das 20 horas devido ao risco de
hipoglicemia noturna;
O clculo das quantidades total e inicial de insulina a ser administrada tem como
base 0,3 a 0,5 UI/Kg/dia, via subcutnea pela manh (NPH);
No protocolo do HC de So Paulo, a dose inicial diria de insulina calculada
com dose total diria de 0,4 a 0,5 UI/Kg fracionada em 3 doses dirias; antes do
66

desjejum (meia dose), antes do almoo (um quarto da dose), s 22 horas (um
quarto da dose);
As adequaes de doses sero ajustadas pelos perfis glicmicos;
A dose de NPH pode ser dividida em duas tomadas dirias. Havendo
necessidade, introduzir insulina simples no perodo pr prandial para controle
das hiperglicemias;
O ajuste da dose de insulina deve ser na proporo de 20 % da dose inicial;
Na prtica, associa-se, sempre que necessrio, a insulina regular nos horrios pr
prandiais, para cobertura das hiperglicemias ps prandiais, de modo isolado ou
em associao com a NPH conforme o resultado do perfil glicmico;
Idealmente a glicemia deve ficar abaixo de 120 mg/dl;
Estar atento para os sinais e sintomas de hipoglicemia.

Anti-hiperglicemiantes ou hipoglicemiantes orais

Metformina e Glibenclamida;
Atravessa a barreira placentria em dose mnima o que poderia ser prejudicial ao
feto;
Segundo estudos recentes haveria segurana em seu uso;
necessrio cautela na indicao rotineira;
Ainda no foram liberados pelo FDA.

Resoluo da Gravidez
Parto Normal
Colocar SG 10% para fornecer 150 a 200 g de glicose/dia

67

Manter glicemia entre 80 e 120 mg% com controle a cada hora

Parto Cesariana
Preferentemente pela manh
Manter dieta e esquema insulnico at dia anterior
Jejum a partir das 23 horas
Suspender insulina NPH no dia do parto
Colocar SG 10% para fornecer 150 a 200 g de glicose/dia
Manter glicemia entre 80 e 120 mg%

Glicemia mg%

Dose de insulina regular

120 a 160

4 UI

161 a 200

6 UI

>200

8 UI

Puerprio
Ps Parto Imediato
Dieta zero at retorno dos rudos hidroareos
Soro glicosado 5% a 30 gotas por minuto
Controle glicmico de 6 em 6 horas
Insulina regular se necessrio

68

Glicemia mg%

Dose de Insulina Regular - UI

80 200

201 250

251 300

> 300

12

Ps Parto 1 dia
Dieta com 1.800 Kcal/dia
Controle da glicemia a cada 6 horas
Diabetes tipo I: insulina NPH na metade da dose prvia gestao
Diabetes tipo II: iniciar com o hipoglicemiante oral na dose prvia a gestao
Diabetes gestacional: normalmente no precisam de insulina
Insulina regular conforme esquema da tabela se necessrio

Pontos de Ateno:
Acelerao da Maturidade Pulmonar:
Corticoterapia ver protocolo especfico;
Lembrar que os corticoides descontrolam a glicemia, portanto, tem seu uso
limitado em casos selecionados

Inibio de Trabalho de Parto:

Ver protocolo especfico;

69

Lembrar que os beta mimticos so hiperglicemiantes;

Drogas de preferncia: Atosibano (respeitando as contra indicaes) e Antiinflamatrios no hormonais (respeitando no usar por mais de 72 horas de
terapia)
Opo: Sulfato de Magnsio ver protocolo especfico.

Cetoacidose diabtica
Hidratao com SF 0,9%: 2 litros e 2 horas / 1 litro em 2 horas / 1 litro em 4
horas / 1 litro em 4 horas / 1 litro em 8 horas;
Cuidado com cardiopatias prvias risco de edema agudo de pulmo;
Quando glicemia cair abaixo de 250 mg%, trocar o SF por SG 5%;
Insulinoterapia: administrar inicialmente 20 UI de insulina simples regular IM
(dose de ataque) e a seguir 5 UI por hora at glicemia for menor ou igual a 250
mg%. Passar a 5 UI IM a cada 2 horas ou posteriormente, a cada 4 horas at a
paciente voltar a se alimentar com o esquema fixo de insulina s refeies.
Controle de eletrlitos;
Repetir glicosria e cetonria a cada 1 hora.

Avaliao da Vitalidade Fetal:

Cardiotocografia;
Dopplervelocimetria;
Perfil Biofsico Fetal.

Anexo:
Exames complementares:
17. Ultrassonografia;
18. Vitalidade fetal: cardiotocografia, dopplervelocimetria, perfil biofsico fetal;
70

19. Maturidade fetal: se necessrio amniocentese para estudo do lquido amnitico;

20. Hemograma completo;
21. Perfil glicmico com 6 dosagens: Jejum (7 horas) / 2 horas aps caf (10 horas) /
2 horas aps almoo (14 horas) / 2 horas aps jantar (20 horas) / 22 horas / 2
horas manh;
22. Uria, creatinina, Sdio, Potssio;
23. Protenas totais e fraes;
24. Proteinria de 24 horas;
25. Urina I, Urocultura.

Codificao Bsica:

CID
Diabetes Mellitus na Gravidez

O24

DM preexistente insulino dependente

O24.0

DM preexistente NO insulino dependente

O24.1

DM preexistente insulino dependente no

O24.3

especificado
Diabetes que surge na gravidez

O24.4

DM na gravidez no especificado

O24.9

Palavras Chaves:
8. Hipertenso arterial e gravidez;
9. Pr-eclmpsia;
10. Eclmpsia.

71

Fontes:
1. Protocolos Assistenciais Clnica Obsttrica da Faculdade de Medicina da
USP. Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. Captulo 28, Rossana
Pulcineli Vieira Francisco, Thatiane Coutheux Tridade. Diabetes
Gestacional. Ateneu, 4 edio, 2011, pgina 243-251.
2. Protocolos de Condutas em Gestao de Alto Risco. Geraldo Duarte, Srgio
Pereira da Cunha, Francisco Mauad Filho, Antnio Alberto Nogueira,
Aderson Tadeu Berezowski, Reinaldo Rodrigues. Captulo 16, Diabetes
Mellitus e Gravidez. Funpec editora, 3 edio, 2003, pgina 123-138 .
3. Manual de Gestao de Alto Risco Febrasgo. Captulo 3, Diabetes Mellitus
Gestacional. 1 edio, 2011, pginas 47-63.

72

Ttulo:
Infeco Urinria e Gravidez
Autor: Rodrigo Coelho Franco

Descrio:
Definio:
Bacteriria assintomtica a colonizao do trato urinrio em uma paciente
sem sintomas, portanto o diagnstico exige a presena de uma urocultura
positiva, alguns autores exigem duas uroculturas positivas, com mais de 100.00
colnias/ml em uma paciente sem sintomas
Cistite a infeco que compromete a bexiga diferenciando-se da bacteriria
assintomtica pela presena de um ou mais dos sintomas: disria, dor supra
pbica, polaciria, urgncia miccional, odor ftido, hematria
Pielonefrite a infeco urinria que compromete o sistema coletor e a medula
renal, ocorrendo em 1 a 2 % das gestaes com recorrncia de 10 a 25%.

Fatores Predisponentes:
1. Progesterona elevada com efeito de relaxamento dos msculos lisos (aumento do
volume residual da bexiga, refluxo vesico ureteral);
2. Compresso mecnica do sistema urinrio pelo tero gravdico (estase urinria
dos ureteres, hidronefrose fisiolgica);
3. Comorbidades com diabetes Mellitus, litase renal, malformao do tracto
urinrio

Principais agentes etiolgicos:

Escherichia coli (70 a 85% das infeces) Gram NEGATIVO
Proteus sp - Gram NEGATIVO
73

Klebisiella SP - Gram NEGATIVO

Enterobacter - Gram NEGATIVO
Enterococcus faecalis Gram POSITIVO
Streptococcus agalactiae - Gram POSITIVO
Pseudomonas - Gram POSITIVO
Staphylococcus saprophyticus - Gram POSITIVO

Conduta:
Drogas para tratamento via oral:
Cefalexima 500mg via oral a cada 6 horas por 7 a 10 dias
Cefuroxima 250mg via oral a cada 12 horas por 7 a 10 dias
Clindamicina 600mg via oral a cada 8 horas por 7 a 10 dias
cido pipemdico 400mg via oral a cada 12 horas por 7 a 10 dias
Nitrofurantoina 100mg via oral a cada 6 horas por 7 a 10 dias

Drogas para profilaxia de novos episdios: (indicada quando h pelo menos 2

episdios de ITU na gestao) suspender com 36 semanas de gestao
Nitrofurantoina 100mg via oral ao dia
Norfloxacina 400mg via oral ao dia

Drogas para tratamento via parenteral:

Cefuroxima 750mg via intra venosa a cada 8 horas
Cefazolina 1g via intra venosa a cada 8 horas
74

Cefalotina 1g via intra venosa a cada 6 horas

Ceftriaxona 2g via intra venosa ao dia
Classificao do FDA (Food and Drug Administration)
Droga

Classe FDA

Cefalexina / Cefalotina

Cefuroxima / Cefazolina

Ceftriaxona

Penicilina

Eritromicina

Clindamicina

Sulfas

Nitrofurantoina

Norfloxacina

Gentamicina

Pontos de Ateno:
Realizar avaliao da vitalidade fetal aps 32 semanas
Anexo:
Exames complementares:
26. Hemograma completo;
27. Urina I;
28. Urocultura;
29. Uria, creatinina;
30. US de vias urinrias.
75

Codificao Bsica:
CID
Cistite na gestao

O23.1

ITU no especificada na gestao

O23.9

Pielonefrite

O23.0

ITU na gestao
Proteinria

O23
N39.1

Palavras Chaves:
11. Infeco urinria e gravidez;
12. Bacteriria assintomtica;
13. Cistite;
14. Pielonefrite.

Fontes:
1. Manual de Gestao de Alto Risco FEBRASGO. Captulo 21, Infeco
Urinria na Gestao. 1 edio, 2011, pginas 197-204.
2. Protocolos Assistenciais Clnica Obsttrica da Faculdade de Medicina da
USP. Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. Captulo 39, Infeco do
Trato Urinrio,. Ateneu, 3 edio, 2007, pgina 363-370 .
3. Protocolos de Condutas em Gestao de Alto Risco. Geraldo Duarte, Srgio
Pereira da Cunha, Francisco Mauad Filho, Antnio Alberto Nogueira,
Aderson Tadeu Berezowski, Reinaldo Rodrigues. Captulo 27, Infeco do
trato urinrio e Gravidez. Funpec editora, 3 edio, 2003, pgina 193200.

76

4. Diagnostico e Conduta nas Infeces Ginecolgicas e Obsttricas. Geraldo

Duarte. Captulo 28, Infeco urinria e Gravidez. Funpec editora, edio,
2004, pgina 169-178.

77

Ttulo:
Corioamniorrexe

Autores: Rodrigo Coelho Franco; Luiz Alberto Ferriani; Seila Israel do Prado

Descrio:
Definio: a rotura espontnea das membranas corioamniticas aps a 20 semana de
gestao.
Sinonmia de:
4. Amniorrexe
5. Rotura das membranas
6. Bolsa rota
Classificao
1. Prematura: antes do incio do trabalho de parto, independente da idade
gestacional
2. Precoce: com o incio do trabalho de parto
3. Oportuna: no trabalho de parto com aproximadamente 7 cm de dilatao
4. Tardia: aps dilatao total
O perodo de latncia definido como o intervalo entre a rotura das membranas e o
incio do trabalho de parto, e dito prolongado quando superior a 24 horas.

78

Diagnstico:
Exame fsico especular com lquido amnitico saindo pelo orifcio externo do
colo uterino ou pela simples presena de lquido amnitico em fundo vaginal
Prova de cristalizao do contedo cervicovaginal: presena de folhas de
samambaia microscopia tem uma sensibilidade de 85 a 98% para predizer
corioamniorrexe
Determinao do pH vaginal: pH vaginal normal de 3,5 a 4,8; o pH do lquido
amnitico de 7,0 a 7,7. Resultado entre 6,5 e 7,5 tem uma sensibilidade de 90 a
98% para predizer Corioamniorrexe. O papel de NITRAZINA apresenta-se a
colorao AZUL quando em pH alcalino. Falso positivo com sangue,
trichomonas e vaginose bacteriana pela elevao do pH.
Ultrassonografia: avaliao do ndice de lquido amnitico (ILA) que tem
valores de normalidade de 8 a 18 cm. A diminuio do ILA sugestiva de bolsa
rota, porm no conclusiva.
Amniocentese diagnstica: injeo de corantes (Azul de Evans, Vitamina B12,
Corante ndigo Carmim) ou contraste radiolgico e observao de sua presena
em gaze colocada em fundo vaginal.
Deve-se ser feito diagnstico diferencial com emisso involuntria de urina ou
outras eliminaes vaginais como leucorrias e muco.

Propedutica:
Medidas gerais:
Internao
Evitar toques desnecessrios pela possibilidade de levar infeco intra tero
Curva trmica 4/4 horas

Exames Laboratoriais:
Hemograma completo

79

Proteina C reativa
Urina I, urocultura
Swab vaginal / anal para pesquisa de Streptococcus beta hemoltico do grupo B
Atualizao dos exames de rotina do pr-natal
Ultrassonografia obsttrica
Avaliao da vitalidade fetal (Cardiotocografia e/ou Dopplerfluxometria e/ou
Perfil Biofsico Fetal)
Conduta
Ativa
Conservadora
Expectante

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ACOG Practice Bulletin, 2007

Idade Gestacional
Termo (> 37 semanas)

Conduta
Induo do trabalho de parto
Profilaxia para streptococcus

34 a 36 semanas

Induo do trabalho de parto

Profilaxia para streptococcus

32 a 33 semanas completas

Conduta expectante (exceto se

maturidade pulmonar fetal
comprovada)
Profilaxia para streptococcus
Corticosteroides sem consenso
mas recomendao de alguns
especialistas
Antibiticos em perodo de
latncia prolongado (exceto em
contra-indicaes)

24 a 31 semanas completas

Conduta expectante
Profilaxia para streptococcus
Corticosteroides ciclo nico
Tocolticos (SEM CONSENSO)
Antibiticos em perodo de
latncia prolongado (exceto em
contra-indicaes)

< 24 semanas

Aconselhamento do casal

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Expectante ou induo
No Recomendado: profilaxia para
streptococcus e corticosteroides
Os dados so incompletos para uso
de antibiticos em perodo de
latncia prolongado

Pontos de Ateno:
Infeco Materna e/ou Fetal aumento do risco:
Nmero de exames vaginais, principalmente toque vaginal
Durao do trabalho de parto maior que 12 horas
RPM maior que 24 horas
Colonizao pelo streptococcus do grupo B
Lquido meconical

Acelerao da Maturidade Pulmonar:

A corticoterapia uma conduta j bem estabelecida na literatura, preconizada
pelo National Institutes os Health (NIH) e pelo American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG);
feito apenas um ciclo de corticoides, na ausncia de sinais clnicos de infeco
ovular, com culturas negativas e leucograma normal;
Corticoterapia ver protocolo especfico (2 esquemas);
Lembrar que os corticoides descontrolam a glicemia e podem alterar o
leucograma momentaneamente;
Indicao: corioamniorrexe prematura entre 24 e 34 semanas;
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Contraindicao: vigncia de infeco materna sistmica ou fetal /

Corioamniorrexe precoce;
Vantagens: diminui mortalidade neonatal, sndrome do desconforto respiratrio,
hemorragias parenquimatosas, enterocolite necrotizante e tempo de permanncia
no berrio;
Desvantagem: aumento no significativo de infeces maternas e neonatais.

Antibiticoterapia
Indicada nos casos de colonizao pelo Streptococcus beta hemoltico do grupo
B (agalactiae)
Colhe-se o swab para a cultura e inicia-se a antibioticoterapia assim que a
paciente interna
Caso a cultura esteja negativa, pode-se descontinuar o uso do antibitico
A pesquisa do streptococcus vlida por at 5 semanas, devendo passado este
perodo, caso no tenha nascido a criana, fazer nova pesquisa
Importncia: preveno de sepse neonatal precoce
Posologia
Primeira opo: Penicilina cristalina Dose de ataque 5.000.000 UI / IV e
Dose de manuteno 2.500.000 UI / IV de 4 em 4 horas por 48 horas
Diluir em 100 ml de SF 0,9% e correr em 1 a 2 horas
A penicilina droga de escolha pois apresenta menor espectro de ao e
assim oferece menor risco de resistncia por outros microorganismos
Alternativa:
Ampicilina Dose de ataque 2,0g / IV e Dose de manuteno 1,0g / IV de 4
em 4 horas
Alternativas: Alergia a Penicilina BAIXO RISCO ANAFILAXIA
83

 Cefazolina Dose de ataque 2,0 / IV e Dose de manuteno 1,0g / IV de 8 em

8 horas
Alternativas: Alergia a Penicilina ALTO RISCO ANAFILAXIA
Clindamicina Dose de ataque - 900 mg / IV e Dose de Manuteno de 900 mg /
IV de 8 em 8 horas
Vancomicina Dose de ataque 1,0 g / IV e Dose de manuteno 1g / IV de 12
em 12 horas

Codificao Bsica:

CID
Ruptura prematura de membranas-RPM

O 42

RPM com inicio TP em at 24 horas

O 42.0

RPM com inicio TP em aps 24 horas

O 42.1

RPM com inicio TP retardo por teraputica

O 42.2

RPM no especificada

O 42.9

Palavras Chaves:
15. Corioamniorrexe;
16. Bolsa Rota;
17. Rotura prematura de membranas.

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Fontes:
7. Protocolos Assistenciais Clnica Obsttrica da Faculdade de Medicina da USP.
Marcelo Zugaib, Roberto Eduardo Bittar. Captulo 60, Marco Aurlio Knippel
Galletta. Rotura Prematura das Membranas Ovulares. Ateneu, 4 edio, 2011,
pgina 539-548.
8. Protocolos de Condutas em Gestao de Alto Risco. Geraldo Duarte, Srgio
Pereira da Cunha, Francisco Mauad Filho, Antnio Alberto Nogueira, Aderson
Tadeu Berezowski, Reinaldo Rodrigues. Captulo 3, Amniorrexe Prematura.
Funpec editora, 3 edio, 2003, pgina21-27.
9. Diagnsticos e Condutas nas Infeces Ginecolgicas e Obsttricas.Geraldo
Duarte. Captulo 32, Amniorrexe Prematura. Funpec editora, 2 edio, 2004,
pgina 2001-208.
10. Gestao de Alto Risco. Manual Tcnico. Ministrio da Sade. Amniorrexe
Prematura e Corioamnionite. 5 edio, 2010, pgina 79-83.
11. Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and
General Management Principles. ACOG Practice Bulletin. Vol 114, n 1, July
2009 p192-202.
12. Premature Rupture of Membranes. ACOG Practice Bulletin. Vol 109, n 4, April
2007 p10071019.

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DISTCIA DE OMBRO

Ajuda:

solicitar ajuda, avisar paciente, chamar anestesista,

pediatra, controlar o tempo (30-60 segundos para cada passo)

L
E
E
R
T
A

Levantar pernas:
Externa:

Posio McRoberts (hiperflexo das coxas)

presso supra pbica externa (Manobra Rubin I)

Episiotomia:

ampla

Retirar brao posterior

Toque:

manobras internas

Alterar posio da parturiente:

prece maometana

Resoluo da distcia em at 7 minutos

Adaptado por Quintana e Marcolin, 2010

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