Universidad Autnoma de Baja California

Tema: Trauma Obsttrico

Dr. Hector Frayde Orozco

Equipo:
Ana Luisa Mateos Viramontes
Luis Tamez Pedroza
Tania Raisha Torres Victoria

Definicin

Segn la National Vital Statistics Report, se define como una discapacidad estructural o
funcional en la anatoma del recin nacido debido a incidentes adversos al momento del
nacimiento. Las lesiones pueden ser antenatalmente, intraparto o durante la
reanimacin neonatal y pueden ser evitables o inevitables.
La mortalidad por trauma obstetrico ha disminuido como consecuencia de los avances
tecnolgicos y la mejor prctica obsttrica, habindose estimado que en 2005 fue en
EEUU de menos de 1 por 100.000 nacidos. La morbilidad total es de 2.8 / 1000 segn la
misma fuente. Las hay muy frecuentes como el cefalohematoma o el caput
succedneum.
Factores de riesgo
Maternas: Obesidad materna, Primiparidad, talla baja, anomalas plvicas.
Del parto: Parto prolongado o extremadamente rpido, oligoamnios,
presentacin anormal (nalgas, transversa), distocia de hombros, parto
instrumental (ventosa, frceps, esptulas), versin-extraccin.
Del feto: Prematuridad o muy bajo peso, macrosoma, macrocefalia y anomalas
fetales.
Tipos de lesin
1. TEJIDOS BLANDOS

El caput succedneum es una coleccin serosanguinolenta subcutnea,

extraperistica con bordes mal definidos. Se acompaa de edema y suele extenderse
cruzando las lneas de sutura. La piel puede presentar equimosis y hematomas a ese
nivel. Suele resolver dentro de primeras 24-48 horas y no tiene complicaciones a
futuro.
El cefalohematoma es una hemorragia traumtica subperistica que afecta ms
frecuentemente al parietal. Su incidencia se estima en un 2.5 % de los nacidos vivos.
Es muy raro en los nacidos antes de las 36 semanas. Suele ser unilateral (95%) y sus
mrgenes no rebasan los lmites de las suturas. No suelen ser aparentes hasta
algunas horas e incluso das despus del parto. La piel de la zona no aparece
afectada. Puede haber una fractura lineal subyacente (5-20%). Su evolucin es hacia
la resolucin espontnea en 1-2 meses con calcificacin residual ocasional. No deben
realizarse punciones evacuadoras (riesgo de infeccin).
Menos frecuentemente la hemorragia afecta al espacio existente entre el periostio y
la glea aponeurtica (hematoma subgaleal). Incidencia es de 4/10,000 en partos
vaginales espontneos y hasta 59/10,000 en parto con ventosa. Puede formarse una
coleccin extensa de sangre abarcando desde la zona superciliar hasta el occipucio y
lateralmente hacia las orejas. La lesin se produce cuando las venas emisarias
resultan lesionadas. A veces es difuso y de crecimiento lento pudiendo pasar
desapercibido inicialmente. En otras ocasiones aumenta de prisa pudiendo producir
shock hipovolmico. En neonatos donde se sospeche debe de hacer revisin
frecuente de signos vitales, mediciones seriadas de hematocritos y medicin de
circunferencia occipital frontal, ya que por cada 40 ml de sangre aumenta 1 cm.
Tambin la TC o IRM puede ser util para diferenciar de otras condiciones craneales.
Se suelen presentar secundariamente hematomas cutneos por declive. No existe un
tratamiento especfico, se usan paquetes globulares, plasma fresco congelado,
solucin salina para correccin. Las formas severas pueden causar anemia con

hipotensin e hiperbilirrubinemia
correspondientes.

secundarias,

requiriendo

los

tratamientos

2. TEJIDOS SEOS
Las fracturas se asocian a distocia de hombros y a partos de nalgas incluso sin
maniobras especiales.
La clavcula es la que se fractura ms frecuentemente en relacin con el parto.
Incidencia es de 0.5 a 1.6 % los factores de riesgo son: distocia de hombros, peso
mas de 4 kg. El momento de la presentacin y el diagnstico de las fracturas
neonatales de la clavcula depende de si la fractura es desplazada o no
desplazada. Las fracturas desplazadas son mas propensas acompaarse de
sntomas fsicos en el periodo de postparto inmediato, estos incluyen: crepitacin,
edema, limitacin de movimiento, contorno seo asimtrico y llanto a la
movilizacin pasiva. El diagnostico de una fractura no desplazada se retrasa por
das o semanas hasta que hay formacin de un callo visible o palpable, puede
llegar a ser asintomtica. El diagnostico es con radiografa. Tienen curacin
espontanea sin secuelas a largo plazo. En el manejo se requiere de cuidado y
analgsicos para disminuir el dolor. Para mayor comodidad se puede inmovilizar la
manga fijada a la pijama con el codo con 90 grados de flexin. Una radiografa a
los 2 semanas ayuda a determinar si fue adecuada la curacin del hueso, pero la
formacin de callo suelen ser predictivos de una curacin apropiada.
Las fractura de humero Es la fractura de hueso largo mas comn, pero rara con
incidencia de 0.2/1000 nacimientos. La mayora de las fracturas ocurren en el
tercio proximal del humero, son transversas y completas. Factores de riesgo:
distocia de hombros, Macrosoma, cesrea, parto plvico y bajo peso al nacimiento.
Las manifestaciones clnicas son: disminucin del movimiento , disminucin del
reflejo de Moro, edema, crepitacin, aumento de la respuesta al dolor con
palpacin y movimiento del brazo. Se debe realizar un examen de lesin de plexo
braquial ya que se asocia con estas fracturas. El tratamiento consiste en
inmovilizacin del brazo con el codo en flexin de 90 grados para evitar
deformidades. Se puede estabilizar el humero con una venda elstica o camisa de
manga larga. Hay formacin de callo de 7 a 10 das. Hay recuperacin espontanea.
Fractura de fmur: Son raras, incidencia de 0.13/1,000. La fractura es
tpicamente espiral e involucra la mitad proximal del fmur. Los factores de riesgo
son: embarazo gemelares, presentacin plvica, prematuridad y osteoporosis
difusa. Los recin nacidos con fracturas femorales inicialmente pueden ser
asintomticos y tener slo un aumento de la respuesta de dolor con la
manipulacin de la extremidad afectada. Para los bebs entregados por extraccin
vaginal de nalgas, el obstetra puede observar un "pop, lo que motiv una
investigacin. En algunos casos, la inflamacin de la pierna afectada puede estar
presente. El tratamiento consiste en usar un arns Pavlik. Se reduce la lesin con
ajuste de la correa del arns. El pronostico es excelente con evidencia de
formacin de callo en radiografa de 7 a 10 das.

3. LESIN A NERVIOS PERIFRICOS

La afectacin de los nervios perifricos suele darse a nivel de las races cervicales
afectando al nervio frnico (C3-C4-C5) y al plexo braquial (C5-C6-C7-C8-T1). Por
hiperextensin del cuello al tirar de la cabeza, cuello, brazo o tronco.

1.

La parlisis frnica casi siempre es unilateral y se asocia a la lesin del plexo

braquial en el 75% de los casos. La parlisis del diafragma puede producir dificultad
respiratoria de importancia variable. En la mayora de los casos evoluciona hacia la
curacin espontnea y completa en 1 a 3 meses.

2. La lesin del plexo braquial se da en 1a 2 por 1000 nacidos a trmino . La

afectacin de las races C5 y C6 es la que produce la lesin ms comn del plexo
braquial:

Parlisis de Duchenne-Erb. La lesin de C5, raz compartida por el frnico, es la

responsable de la asociacin con parlisis diafragmtica ipsilateral que se da en el
5% de los casos. El brazo afectado se presenta con el codo extendido, en
adduccin y rotacin interna. El antebrazo est en pronacin con la mueca
flexionada. El reflejo de Moro, el radial y el bicipital estn ausentes pero el reflejo
de prensin palmar est intacto.

Parlisis de Klumpke: en la lesin de C7-C8 y T1 se afectan los msculos

intrnsecos de la mano, perdindose el reflejo de prensin. y cursa con respuesta
normal de los reflejos bicipital y radial. La afectacin simultnea de T1 puede
alcanzar el simptico torcico aadiendo a la clnica un sndrome de Horner
(ptosis-miosis) del mismo lado. Una mejora franca en las primeras dos semanas
permite predecir una recuperacin completa o casi completa. La parlisis de Erb es
de mejor pronstico que la de Klumpke y la presencia de sndrome de Horner
empeora el pronstico. La falta de mejora en 6 meses permite afirmar que habr
afectacin permanente.

I
3. La parlisis facial perifrica puede ser consecuencia de la compresin intrauterina
o intraparto del nervio facial. Tpicamente es unilateral, afectando generalmente las
tres ramas: frente, ojo y boca, aunque puede estar afectada cualquiera de ellas
aisladamente. En la forma completa la frente no tiene pliegues, el prpado no cierra y
el llanto es asimtrico con desviacin de la boca hacia el lado sano. El pronstico es
bueno si no hay rotura de las fibras, mejorando en 1-3 semanas tras el nacimiento,
aunque la curacin completa puede tardar varios meses. Es preciso el cuidado del ojo
afectado. En los casos de rotura del nervio no cabe esperar mejora pudiendo requerir
neuroplastia.
4. LESIN A SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1. La lesin de la mdula espinal es rara y puede presentarse en partos con
hiperextensin del cuello, en partos de nalgas y en formas graves de distocia de
hombros. A veces en el parto se oye un chasquido por la rotura de la duramadre. El
neonato aparece alerta pero flcido. La lesin consecutiva ms frecuente es la
hemorragia epidural con edema y afectacin neurolgica temporal. La clnica es como
la de la seccin medular con ausencia de funcin motora y de reflejos tendinosos
profundos distalmente al nivel de la lesin. Puede haber reflejo de retirada, mediado
por los centros medulares bajos, que puede interpretarse errneamente como
conservacin de motilidad voluntaria. Puede haber inestabilidad trmica por
interrupcin del control del flujo perifrico. Si la seccin es completa habr tambin
un nivel sensitivo. Siempre que se sospeche la existencia de este tipo de lesiones, en

la sala de partos se inmovilizarn la cabeza y la columna sobre un plano duro para el

transporte. Se comprobar la existencia de alguna compresin (luxacin o fractura),
procediendo a la resolucin quirrgica cuando sea preciso. En estos casos el
pronstico depende del tiempo transcurrido hasta que se elimina la compresin. El
pronstico en todo caso depende de la severidad y de la localizacin de la lesin. La
seccin completa es irrecuperable, requiriendo tratamiento de soporte general.
2. Hemorragia
Hemorragia subdural
Hemorragia intracraneal mas frecuente
Localizacin ms frecuente: tentorial e interhemisfrico
Tomografa computada es el mtodo diagnstico de eleccin
Sntomas en 24-48 horas: depresin respiratoria, apnea, convulsiones, irritabilidad,
fontanelas abombadas, bradicardia, coma
Manejo
Localizacin y extensin
La mayora de casos, de forma conservadora
Abordaje quirrgico en caso:
Datos de hipertensin intracraneana
Fosa posterior compresin de tallo cerebral
Sospechar de coagulopata en ausencia de trauma
Convulsiones
Fenobarbital, dosis de carga 20 mg/kg
Hemorragia subaracnoidea

Segunda causa de hemorragia intracraneal

Ruptura de venas en espacion subaracnoideo
Cuadro similar a hemorragia subdural
Tratamiento conservador en la mayora de los casos
Complicaciones
Hidrocefalia post hemorrgica

Hemorragia epidural
Muy raro
Por herida a a. menngea media
Ausencia de canal en base craneal
Acompaado de fractura lineal en rea parietotemporal
Manifestaciones: Convulsiones, Hipotona, Fontanelas abombadas, Cambio en nivel
de conciencia
Hemorragia intraventricular
En ausencia de coagulopatas o asfixia severa, la mayora resuelven
espontneamente sin secuelas a largo plazo
Monitoreo por riesgo a extensin y desarrollo de hidrocefalia
5. LESIN A RGANOS INTERNOS:

Las lesiones intra-abdominales en el nacimiento son poco comunes y

primariamente consisten en la rotura heptica o hemorragia subcapsular hacia el
hgado, bazo y glndula suprarrenal.
La presentacin clnica es dependiente de la cantidad de prdida de sangre. Los
lactantes con insuficiencia heptica y la rotura del bazo pueden presentar palidez
repentina, signos de shock hemorrgico y la distensin abdominal y la
decoloracin, mientras que los nios con hematoma subcapsular pueden tener un
inicio retardado o ms insidioso de los sntomas de la anemia, que incluyen
hiporexia, taquicardia y taquipnea . hemorragia suprarrenal unilateral puede
presentar como una masa abdominal.
Hgado: El hgado es el rgano intraabdominal ms frecuentemente afectado. La
rotura se produce con o sin compromiso capsular. Puede manifestarse como
ictericia, letargia o anemia en caso de hematoma subcapsular. El tratamiento suele
requerir laparotoma.
Mejor mtodo diagnostico: Ultrasonido por su fcil acceso y que se puede
realizar en la cama del paciente. La tomografa computada puede ser muy til para
el diagnostico pero el mover a un paciente grave suele ser complicado por lo que
no se recomienda.
Manejo: el manejo de estos pacientes consiste en reposicin de lquidos y
transfusiones sanguneas si es necesario o plasma fresco congelado en caso de
tener trastornos de la coagulacin , el manejo depende de la cantidad de sangrado
del paciente.

6. LESIONES A GENITALES:
Trauma genital neonatal es una complicacin reconocida pero relativamente poco
frecuente de presentacin de nalgas. Equimosis difusa secundaria a la prdida de
los capilares o vnulas puede aparecer durante el parto y dar lugar a masas
inflamadas y sensibles de los labios mayores y los labios menores en las nias; en
los nios que resulta en un hematoma difuso del escroto, que tiene que ser
diferenciad.