Nistagmo Oposicional es el que se produce por aquellos cambios de

movimiento verdad, ninguno de nosotros, absolutamente ninguno de

nosotros debiese tener un nistagmo oposicional, no es normal que
nosotros cambiemos de posicin y se produzca una respuesta de
nistagmo, no es normal, entonces para ver si es que de verdad existe
alguna alteracin frente a cambios de posicin se realiza esta
evaluacin que se llama evaluacin de nistagmo postural, as se llama
la evaluacin nistagmo oposicional y debemos evaluar cada una de las
posiciones que van estimulando canales semicirculares, un cambio de
posicin de cabeza si genera vrtigo debemos identificar cual es el
canal afectado, porque son los canales los que detectan las
aceleraciones angulares, esa patologa se llama vrtigo postural
paroxstico benigno ya lo vamos a ver en detalle, pero el vrtigo
postural paroxstico benigno es la nica patologa que debiese
presentar nistagmo postural, ni menniere, ni schannoma vestibular, ni
neuronitis, ni ninguna otra patologa vestibular va a presentar nistagmo
postural sigla VPPB, ninguna otra patologa vestibular entonces
debiese presentar nistagmo posicional eso que quede claro, entonces
si estamos frente a un nistagmo posicional que ya de frentn no es
normal nosotros ya sabemos que se trata de Qu patologa? VPPB.
Ya Como se hace la evaluacin del nistagmo postural? Tenemos que
evaluar todos los canales. En Chile se invent, se hace una variacin
de la prueba original, pero es una variacin bastante mala y eso
pregntenle a cualquier colega todos encuentran que es malsima la
evaluacin, nadie sabe de dnde sali tampoco, no tiene ninguna
base, ninguna publicacin nada, simplemente existe en la cultura
popular de la otoneurologa, pero no debiese hacerse estas son las
maniobras: erecto a supino, supino a izquierda, izquierda a supino,
supino a derecha, derecho a supino y luego viene supino a erecto y
luego las CC significan cabeza colgando, cabeza colgando derecha,
cabeza colgando izquierda, vamos a ir revisando porque son malas
esta evaluaciones. Esta es la primera el paciente est sentado en la
camilla y se le lleva para atrs erecto a supino Qu canales
semicirculares estoy evaluando ah? Si est sentado y lo llevamos
hacia atrs los posteriores, entonces de erecto a supino estoy
activando los dos canales posteriores, esta maniobra es mala por eso,
entonces si el paciente presenta nistagmo ac Cul es el canal que
est afectado? Si estoy activando dos posteriores?, erecto a supino
entonces el paciente est sentado y se va hacia atrs se estn
activando dos canales posteriores y se estn inhibiendo los dos

anteriores, hay cuatro canales involucrados si hay nistagmo cual es el

canal que da problema hay cuatro Cul es el canal que da problema?
Lo puedo saber?. No porque hay cuatro canales implicados y no
puedo saber cul es el canal implicado si hay cuatro verdad hay cuatro
sospechosos no puedo saber. Entonces esta maniobra es mala yo no
la hago est en el protocolo chileno si pero es malsima nadie la hace,
luego miren supino izquierda el paciente esta acostado, y lo llevo hacia
la izquierda qu canal activo? El horizontal izquierdo y estoy
inhibiendo el horizontal derecho hay dos canales involucrados
entonces este si se puede, porque aqu hay solo dos uno que se activa
y uno que se inhibe, nada ms ya no hay dos activados ni dos
inhibidos, aqu hay uno activado y uno inhibido, si hay nistagmos si le
miran los ojos al paciente y hay nistagmos puede ser o el canal
horizontal izquierdo que se est activando o puede ser el canal
derecho que se est inhibiendo, izquierdo a supino lo mismo verdad
estoy activando el canal horizontal derecho y estoy inhibiendo el canal
semicircular izquierdo si hay nistagmo pueden ser esos dos. Y esta
maniobra se repite hacia el otro lado para volver a evaluar el canal
derecho, inhibir el izquierdo. Y luego de supino a erecto Qu canales
activo ah? Los anteriores y se inhiben los posteriores listo cuantos
canales evaluamos ah cuatro Sirve? No esta manibra no sirve.
Erecto a cabeza colgando que estoy haciendo ah? estoy activando
los dos posteriores, inhibiendo los dos anteriores sirve? Mala porque
estoy activando dos posteriores e inhibiendo dos anteriores listo, ahora
este erecto a cabeza colgando izquierda, lo que yo estoy haciendo es
llevando al paciente hacia un solo lado ahora verdad que canal activo
ah el izquierdo el posterior izquierdo y se va a estar inhibiendo el
anterior derecho Me sirve esta maniobra? Esta es la maniobra
original de DixHallpike la que sirve porque aqu estoy activando un
canal posterior e inhibiendo un canal anterior, ya aqu cabeza
colgando izquierda a erecto, estoy activando el anterior derecho,
inhibiendo el posterior izquierdo, listo ahora activo el otro, inhibo el otro
tambin est claro que sirve, pero ojo que la maniobra original de
evaluacin vestibular de de DixHallpike vamos a verlo en laboratorio
en detalle es esa de erecto cabeza colgando izquierdo esa es la
maniobra original y solo esa, y el Chile tambin se agrega esta hacia
el otro lado, luego erecto a cabeza colgando derecho Qu canales
estoy activando ah? Posterior derecho inhibiendo el anterior izquierdo
y Si hago la maniobra al revs? Cul se activa ah? El anterior
izquierdo y se inhibe el posterior derecho entonces con esta maniobra

yo se supone que evalu todos los canales de manera independiente

por lo menos en pares los pares sinrgicos el que se activa y el que se
inhibe y depende en que maniobra encuentre el nistagmo ah va a
estar la alteracin, este es el protocolo donde se anota la presencia o
ausencia de nistagmo ustedes saben que hay varias maniobra que no
me sirven que es erecto a supino, no me sirve supino a erecto, supino
cabeza colgando, cabeza colgando a supino, no me sirven valen
hongo, yo no lo hago est en el protocolo chileno que se sigue
utilizando pero yo no lo hago y varios colegas no lo hacen porque no
dan informacin sobre todo si es viejo y lo tengo que mover para arriba
para abajo un montn de veces, para que voy a moverlo causarle
problemas y molestias si no me est dando informacin la maniobra,
que pasa si yo encuentro un nistagmo aqu lo tengo que anotar igual
que nistagmo espontaneo as por ejemplo, encontr un nistagmo ah,
ustedes dganme cual es el gran responsable de eso o cuales son los
dos posibles canales responsables de eso erecto cabeza colgando
derecho puede ser el anterior izquierdo el problema y el posterior
derecho esos dos son los que pueden ser el problema, en la maniobra
erecto cabeza colgando derecho activa el posterior derecho y se
inhibe el anterior izquierdo, por lo tanto cualquiera de esos dos
canales puede traer problemas despus de voy a ensear a
diferenciar cual es cual, que pasa si encuentro un nistagmo ac cuales
seran los dos posibles canales afectados, cabeza colgando izquierdo
cual se activa? El posterior izquierdo y se inhibe el anterior derecho y
si hago la maniobra contraria se activa el anterior derecho y se inhibe
el posterior izquierdo. Por lo tanto aqu podra ser el posterior izquierdo
o el anterior derecho. Que me tengo que fijar si es que aparece un
nistagmo o no aparece un nistagmo, me tengo que fijar en esas
variables, si aparece hay que fijarse en la direccin porque despus la
direccin me va a decir cul de estos dos canales que pueden ser
tienen el problema, la direccin siempre va a determinar dnde est la
lesin aqu no hay que poner lo mismo que en espontaneo no
extrapolen lo de espontaneo ac, pero la direccin me va a decir a mi
donde esta el problema, si en el anterior izquierdo o en el posterior
derecho, o si en el anterior derecho o el posterior izquierdo, es la
direccin la que me va a decir donde est esta alteracin, tengo que
fijarme si hay latencia o no hay latencia, latencia es el tiempo de
aparicin del nistagmo, si el nistagmo aparece al tiro no hay latencia,
si el nistagmo se demora e aparecer eso es latencia, duracin tengo
que contarlo en segundos cuando aparece un nistagmo tengo que

anotar en un cronometro cuanto duran los nistagmos, fatigable

significa que si yo vuelvo a hacer la maniobra se cansa el nistagmo,
desaparece el nistagmo o permanece igual, cuando aparece nistagmo
en alguna de estas maniobras lo que corresponde es volver a hacer
exactamente lo mismo otra vez, y ah veo si es fatigable o no, si el
nistagmo aparece las dos veces igual no es fatigable, si el nistagmo
aparece con menor amplitud aparece menos nistagmo dura menos es
fatigable, paroxstico alguien pregunto lo que era, es que tiene tres
etapas identificables un inicio, una meseta que se va manteniendo
luego va despareciendo luego de a poco. Y por ltimo, si el paciente
presenta vrtigo que claramente va a tener vrtigo yo le tengo que
preguntar al paciente si es mucho el vrtigo que siente o poco del uno
al tres valore el vrtigo le pregunto, entonces despus en el protocolo
si el paciente tiene vrtigo mucho haber de uno a tres cuanto ya un
tres ustedes le ponen tres signos ms, si el paciente tiene nauseas
tiene ganas de vomitar si cuanto del uno al tres, no un poquito un uno,
entonces le ponen solamente uno, y el vmito ponen s o no. La
direccin entonces ustedes la consignan como ya saben con una
flechita hacia algn lado, ac por lo general van a ser rotatorios ya
vamos a ver porque, la latencia supongamos que se demor en
aparecer por lo menos 10 segundos, paroxstico, si es VPPB siempre
va a ser paroxstico el nombre lo dice, fatigable s o no, supongamos
que este no es fatigable, duracin, dur 40 segundos y as se
completa este cuadro. Si aparece solo nistagmo ah se llena solo eso y
lo otro se deja en blanco. Si no aparece en ninguno esto ustedes lo
tajan y ah tenemos el vrtigo posicional.
Y por ltimo vamos a explorar el nistagmo posicional post calrico, y
esta es la prueba calrica, nunca me compraron el irrigador, pero yo
me consegu uno, ya prueba calrica, la prueba calrica es un
nistagmo fisiolgico pero provocado de manera artificial, es un
nistagmo esperable, osea que una persona normal debiese presentar
nistagmo luego de esta estimulacin, Cmo se hace la prueba
calrica? La prueba calrica se hace metiendo agua a distintas
temperaturas en la oreja, en el odo verdad conducto y vamos a
esperar que aparezcan distintos tipos de nistagmo dependiendo de la
temperatura que yo estoy utilizando, estimula el canal horizontal, si
ustedes se acuerdan de la anatoma del odo medio hacia adelante
tenamos la cartida, hacia abajo yugular, arriba techo del tmpano, y
hacia medial tenamos promontorio, las ventanas, el plexo de

Jakobson y se alcanzaba a ver el canal horizontal y de echo yo

siempre hago nfasis en esa parte, acurdense de que ah est el
canal horizontal y se alcanza a ver desde el odo medio, el canal
horizontal es el que est ms hacia afuera esta en contacto directo
con el odo medio, por lo tanto si yo cambio temperaturas en el
tmpano cambio la temperatura del odo medio y el odo medio a su
vez va a cambiar temperaturas en el canal, por qu se producen
nistagmos con temperaturas? Primero para que lo recuerden el canal
horizontal no est totalmente horizontal, tiene una elevacin pequea
de 30 grados, que pasa si yo me acuesto, Cmo va a quedar el
canal? Si yo me acuesto queda con un elevacin igual de 30 grados
as est mi canal ahora, as est mi canal si es que yo me acuesto, y
que pasa si yo me acuesto y levanto la cabeza 30 grados, como
quedara esto, totalmente vertical, entonces si el paciente se recuesta
y hace una ante flexin de cabeza de 30 grados el canal horizontal
queda totalmente vertical. Ahora hay un principio fsico de la
temperatura donde todo lo caliente sube y todo lo fro baja, cuando los
lquidos se calientan ustedes saben que tienden a subir y si los
lquidos los enfriamos tienden a bajar, entonces si yo le meto agua
caliente a este odo, al tmpano se va a calentar, el odo medio se va a
calentar por ende que le pasa a los lquidos de este canal se calientan
y por ende tambin suben, uy miren que paso se gener una corriente
de endolinfa en direccin a la mpula, que tipo de corriente ampulipeta
y las corrientes ampulipetas que hacen en los horizontales, activan el
canal, entonces activamos el canal semicircular horizontal, si yo meto
agua helada, temperatura fra que pasa con los lquidos entonces
tienden a bajar y se genera una corriente ampulifuga y por ende este
canal se va a inhibir, desactivar, 44 grados es la temperatura del agua
que se utiliza caliente, 30 grados es la temperatura de agua que se
utiliza fra, porque se considera como referencia la temperatura
corporal que es de 37 grados. Siete grados arriba 44 y siente grados
abajo es 30 por eso agua caliente, agua fra, recuerden que el canal
horizontal el que estoy estimulando que ahora yo lo puse vertical y por
eso las corrientes generan o flujo ampulifugo o ampulipeto, si el canal
horizontal estuviese en el eje horizontal que va a pasar? Aqu por
ejemplo si caliento los lquidos se van a ir generan alguna corriente
importante? Y si lo enfro? Tampoco por eso lo tengo que verticalizar,
que se necesita, dos riones, termmetro, camilla, jarro irrigador,
canola, tijera pinza, reloj, espejo frontal, lmpara, cono de odo, de eso
tenemos todo menos el jarro irrigador y el termmetro, indicaciones

para el paciente, en esta prueba se le pide que venga acompaado

porque va a tener nistagmos y puede que quede muy muy mareado,
entonces se le pide por lo general que venga acompaado, otra
indicacin que yo no se los dije, para las pruebas de equilibrio tambin
se les piden zapatos planos, por ejemplo si va una mujer con tacos, y
le tenemos que hacer Romberg o la marcha del equilibrista como va a
salir esa prueba? Obviamente va a salir mala, por lo tanto se le pide
zapatos planos, estos pacientes que vienen a hacerse la prueba
calrica lo ms probable es que ya hallan consultado otorrino, y el
otorrino los deriv, rara vez llegan solo a fono altiro por lo tanto el
mdico mientras les dio anti vertiginosos y el anti vertiginoso lo que
hace es engaar al sistema, es como un parche curita, es algo
momentneo que le sirve al paciente para no tener tanto vrtigo, pero
que no lo est curando de acuerdo? Engaa al sistema, entonces si el
paciente viene y yo lo voy a evaluar y esta con anti vertiginosos las
respuestas obviamente no van a ser las del sistma normal del paciente
entonces se le pide al paciente que deje de tomar anti vertiginosos,
algunos medicamentos como los ansiolticos tambin pero es ms
complicado meterse en otros medicamentos cuando yo tena que dar
indicaciones, ya venga la prxima semana pero venga sin anti
vertiginoso, zapato plano y acompaado con desayuno ligero y decirle
as como deje de tomar otros medicamentos es complicado mejor no
hacerlo, solamente el anti vertiginoso si estn con un mdico ah cerca
el medico es el que le dice deje de tomar tal y tal cosa y no nos
metemos ms con los otros medicamentos.
Cmo se irriga? Tambin tiene una forma especial, pongo al paciente
en la camilla, ante flexin de cabeza a 30 grados, yo previamente lo di
por obvio pero no es tan obvio me aseguro de que no tenga nada en el
conducto, si tiene un tapn de cerumen no tiene sentido, yo tengo que
calentar el tmpano, para que caliente el conducto, si tiene perforacin
timpnica tampoco puedo meterle agua al odo o va a terminar
salindole agua por la nariz, si tiene otitis externa, puedo agravar la
infeccin, que pasa si hay otosclerosis, puedo hacerlo? Podra?. Que
afecta la otosclerosis platina del estribo en la ventana oval, conducto
auditivo externo tmpano tiene problema?. Cualquier cosa que est
detrs del tmpano no va a ser problema lo puedo hacer igual, en la
otitis con efusin tambin se puede hacer, pero te va a salir rara la
prueba porque hay liquido adentro entonces va a costar ms calentar
el canal semicircular, listo nos aseguramos que el paciente no tenga
nada meto agua por 40 seg. Y estoy ah con mi jarrito irrigador

echndole agua por 40 segundos y a los 40 segundos yo corto el agua

paro la irrigacin y ah tengo 20 segundos para hacer hartas cosas
primero para botar el agua del rin, segundo para prepararme porque
voy a empezar a contar nistagmos y al minuto yo le empiezo a contar
los nistagmos que de manera fisiolgica se van a producir en este
paciente recuerden que ac si o si hay nistagmos todos vamos tener
nistagmos en esta prueba, si irrigo por 40 paro a los 40 espero 20
segundos y al minuto paciente por favor abra los ojos que los tenia
cerrados, y ustedes comienzan a contar cuantos nistagmos hay? Es
sper difcil a ojo desnudo contar los nistagmos son muy rpidos muy
muy rpidos, con el VNG un programa los cuenta solos, entonces
nosotros contamos los nistagmos y a los 30 segundos dejamos de
contar los nistagmos, ya paramos y no contamos ms si cont 200
cont 200 si cont 60 bueno son 60 paro, el nistagmo no se va a
acabar ah al minuto 30 el minuto puede seguir incluso hasta los 2
minutos 3 minutos entonces el tiempo, y ah termino cuando al
paciente se le pasen todos los nistagmos paramos el tiempo, entonces
nosotros que hacemos para hacer el diagnostico utilizamos los
tiempos, no la cantidad de nistagmos aunque ahora en la actualidad
se ocupa la cantidad de nistagmos y es mejor que los tiempos , claro
cmo se hace entonces irrigo por 40 una pausa de 20 al minuto
empiezo a contar, cuento hasta el minuto 30 dejo de contar, pero el
tiempo sigue corriendo hasta que el paciente termine de tener
nistagmos y en que me tengo que fijar ac, direccin del nistagmo, las
direcciones del nistagmo ya estn predeterminadas con lo que les voy
a ensear ahora, frecuencia es la cantidad de nistagmos que ustedes
contaron pero expresadas en minutos ustedes cuanto tiempo
contaron, solo 30 segundos, entonces si contaron 60 tiene que
multiplicarlo por 2 osea 120 nistagmos por minuto, amplitud del
nistagmo es que tan grande se vieron los nistagmos eso es subjetivo
claramente, yo he visto muchos nistagmos entonces yo ya se cual es
leve, cual es medio, cual es amplio, un nistagmo leve es que apenas
se mueve el ojo, un nistagmo amplio es bien marcado el movimiento
del ojo, duracin es cuanto duro la prueba en total, desde que
empiezo a irrigar hasta que corto el tiempo, lo mismo vrtigo de 1 a 3,
nausea de 1 a 3, vomito si es que hay vmitos o no y el protocolo se
anota esto, es ese que est ah, aah porque 18 que pasa si el paciente
tiene una alteracin y no tiene nistagmos en temperatura caliente, no
tiene nistagmos a temperatura fra , puedo seguir tratando irrigando a
18 grados, pero eso es opcional, es cuando yo veo q el paciente no

presenta ninguna respuesta irrigo a 18, obviamente es mucho ms

frio, que puede pasar ac, el paciente a los 44 grados, 44 grados han
tocado alguna vez, es un agua que est caliente pero bien agradable ,
esta 7 grados arriba de la temperatura corporal no es ni un brillo, pero
en el odo acurdense que tenemos 5 pares craneanos y tenemos 3
plexos, mucha inervacin, el paciente en el odo lo siente hirviendo,
algunos pacientes son bien exagerados se ponen a llorar y empiezan
a gritar, ustedes tienen que decirle que la temperatura est controlada,
mostrarle con el termmetro mire 44 grados no se va a quemar, meta
la mano al agua, ya eso en el odo le vamos a meter, entonces
despus no tiene excusas para quejarse tanto, igual que el agua
helada se siente extremadamente fra, son 30 grados, para que se
hagan una idea el agua de la llave sale a 18 o 16 grados siempre, en
Santiago por lo menos, imagnate 30 osea bastante ms tibia ni
siquiera es fra, es fra para el cuerpo, pero a la percepcin, pero el
paciente siente que le estn congelando el odo, imagnate 8 grados
en la oreja cmo se siente, La direccin del nistagmo el resto lo vamos
a ejercitar la prxima semana, me canse, ya el ltimo esfuerzo y
entiendan esto, ya canales horizontales, voy a partir irrigando el odo
izquierdo con agua fra, osea odo izquierdo a 30 grados. Qu
corriente gnero? Ampulifuga, perdn era el derecho parte por el
derecho irrigando a 30 grados y genero una corriente ampulifuga y las
corrientes ampulifugas que hacen? Inhiben y ah el sistema de partida
queda cachudo y el sistema dice se est inhibiendo un lado, pero que
pasa con el otro? Es normal que se inhiba o se active un solo canal,
siempre actan en pares, entonces el sistema va a creer aunque el
paciente esta acostado no se est moviendo, pero el sistema va a
creer que si este se inhibe este se activa y ah queda cachudo el
sistema, se estar activando o no?, y en qu condiciones se activa el
canal izquierdo?, cuando se va a activar e canal horizontal izquierdo?
Cuando muevo la cabeza hacia la izquierda, el ojo a ver mrenme los
ojos ac, que pasa si yo no mantengo un punto fijo y voy girando la
cabeza hacia la izquierda, que estn haciendo mis ojos ah?, que van
haciendo, no es un nistagmo, hacia donde van los ojos?, van
persiguiendo la cabeza, porque la posicin natural del ojo es al medio,
esto no es reflejo vestibular, si yo mantengo fija la mirada y punto el
ojo queda ah, esto es otra cosa, un ojo sin ningn punto fijo lo que
hace es ir siguiendo la cabeza, volvamos ac, si el sistema cree que
yo estoy girando la cabeza hacia la izquierda hacia donde van a
querer irse los ojos? Hacia la izquierda, pero, se est moviendo el

paciente? No por lo tanto ah si se ven como nistagmos, esto mismo

que me paso a mi verdad que los ojos se van acomodando al paciente
tambin le va a pasar, pero al paciente sin moverse, porque el sistema
cree que se est moviendo porque uno se inhibi y porque el otro se
activ. Pero el paciente esta quietecito, entonces vamos a encontrar
nistagmos que van al sentido contrario de la irrigacin si? Que pasa si
yo irrigo ahora con temperatura caliente 44 grados, que corriente se
genera, ampulipeta por lo tanto este se?. Se activa y el sistema dice
chucha, entonces inhibe el otro, entonces en qu condiciones inhibe
ese y se activa el derecho, cuando la cabeza esta hacia la derecha y si
la cabeza se va a hacia la derecha los ojos automticamente tambin
va a querer irse hacia la derecha por lo tanto el nistagmo fjense
donde ira a la derecha, cuento corto el nistagmo se arranca del fro y
persigue al calor, porque lo caliente activa hace pensar que yo me
muevo hacia ese lado, y por lo tanto el ojo se mira hacia ese lado el
frio inhibe por lo tanto me va a hacer pensar que me muevo para el
otro lado y por lo tanto los ojos se van a ir en sentido contrario, la
versin corta como ya les dije es nistagmo persigue al calor y se
arranca del fro. Terminamos vyanse al carajo.