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Leitfaden krperliche Untersuchung

Medizinische Klinik, UKT


Prof. Dr. med. Reimer Riessen, Dr. med. Peter Weyrich

Dieses Skript kann kein Lehrbuchersatz fr die krperliche Untersuchung sein. Ziel sollte es in der
Praxis sein, einen Ganzkrperstatus in 15 Minuten absolvieren zu knnen! Bitte beachten Sie auch
die Dokumentation des krperlichen Untersuchungsbefundes, dargestellt im Anschluss an den
Lernzielkatalog. Wichtig ist, dass Sie imstande sind, auch normale Untersuchungsbefunde positiv und
trotzdem prgnant zu formulieren. Die Generalformel o. B. (ohne Befund) ist eher nicht zu
empfehlen, sie hilft Ihnen bei rechtsgutachterlichen Auseinandersetzungen nur wenig weiter.

1 Systematischer Ablauf einer krperlichen Untersuchung


1.1

Allgemeiner Eindruck

1.2

Allgemeinzustand
Ernhrungszustand, Gre, Gewicht
Mimik, Sprache, Orientierung, Psyche
Geruch
Haut-und Schleimhute

Kopf und Hals

1.3

Allg. Beweglichkeit, Meningismus


Schdelkalotte, Gesichtsschdel
o Inspektion
o Palpation
o Perkussion
o Haut und Haare
Augen
o Inspektion
o Lider und Bulbus
o Konjunktiven
o Skleren
o Augenmotorik, Lichtreaktion ( Augenheilkunde, Neurologie)
Inspektion von Mund, Rachen, Zunge
Palpation der Schilddrse und der cervikalen Lymphknoten
Inspektion der Halsvenen
Palpation und Auskultation der A. carotis

Thorax und Rcken

1.4

Inspektion
Palpation von Lymphknoten
Beweglichkeit und Klopfschmerzhaftigkeit der Wirbelsule
Palpation der Mammae

Lunge

1.5

Perkussion der Lunge und der Lungengrenzen


Auskultation von Atemgeruschen und Nebengeruschen
Stimmfremitus, Bronchophonie

Herz- und Kreislauf

Palpation des Radialispulses


Beschreibung von Herzfrequenz, Rhythmus und Pulsqualitt
Blutdruckmessung

PJ-Manual-Untersuchungsbefund

Prof. Dr. R. Riessen Dr. P. Weyrich

1.6

Palpation des Thorax (Herzspitzensto, Pulsationen, Schwirren)


Auskultation von Herztnen und Herzgeruschen
Auskultation von Strmungsgeruschen ber den groen Gefen (A. carotis, Aorta, A.
femoralis)

Abdomen

1.7

Inspektion
Auskultation
Darmgerusche, Kratzauskultation Leber
Perkussion
Meteorismus, Aszites, Nierenlager
Palpation
Druckschmerz, Loslassschmerz, Resistenzen
Organpalpation Leber, Gallenblase, Milz, Aorta
Rektale Untersuchung (mit Einverstndnis des Patienten)

Untersuchung der Leistenregion

Lymphknoten
Hernien

Extremitten

1.8

1.9

Inspektion von Haut, Muskulatur und Gelenken


Pulsstatus
Venen/Varizen/Ulzera
deme

Orientierende neurologische Hirnnerven (siehe auch Kopf und Hals)

Eigenreflexe und pathologische Reflexe


Einfache Untersuchung der Motorik
Einfache Sensibilittsprfung
Hirnnervenstatus fakultativ

2 Der krperliche Normalbefund


In der Praxis stellt Ihnen jede Klinik einen mehr oder weniger individuellen Aufnahmebogen fr die
Dokumentation des krperlichen Untersuchungsbefundes zur Verfgung. Gerade diese verfhren
allerdings dazu, Untersuchungen nicht nur auf dem Papier, sondern auch geistig schnell abzuhaken.
Ein ausfhrlich ausformulierter krperlicher Normalbefund sei deshalb hier in Folge dargestellt:

2.1

Beispielbefund

75 jhriger Patient in gutem AZ und adipsen EZ (175 cm, 98 kg). Voll orientiert, Sprache flssig, kein
Ftor, Haut und Schleimhute gut durchblutet.
Kopf frei beweglich, kein Meningismus, Schdel ohne uere Verletzungen, altersentsprechende
Alopezie. Visus intakt, Konjunktiven rosig. Pupillen mittelweit, isokor rund, reaktiv auf Licht und
Konvergenz. Keine Schwerhrigkeit. Nasennebenhlen frei, Zahnstatus intakt, Rachen nicht
entzndet. Lymphknoten nicht vergrert, nicht druckschmerzhaft, gut verschieblich. Halsvenen nicht
gestaut, Schilddrse nicht vergrert.
Thorax symmetrisch Gleichstand der Zwerchfelle in normaler Hhe, bilateral 4 cm atemverschieblich.
Sonorer Klopfschall. Vesikulres Atemgerusch bds. seitengleich, keine trockenen oder feuchten RG.
Herzspitzensto nicht verbreitet, keine Pulsationen oder Schwirren. Erster Herzton normal laut,
zweiter Herzton physiologisch gespalten. Keine Extratne oder pathologischen Herzgerusche. RR
120/70 mmHg, Puls regelmig 70/min zentral und peripher.

PJ-Manual-Untersuchungsbefund

Prof. Dr. R. Riessen Dr. P. Weyrich

Bauchdecken weich, Darmgerusche lebhaft, kein Druckschmerz keine pathologischen Resistenzen.


Nieren und Milz nicht vergrert tastbar. Leber 12 cm in der re MCL, Oberflche glatt, Unterrand
spitzwinklig 1 cm unterhalb des Rippenbogens, normale Konsistenz. Keine Hernien.
Keine perianalen Lsionen oder Fissuren. Sphinktertonus normal. Rektal digitaler Tastbefund ohne
Tumorhinweis. Prostata normal gro, weich, nicht druckschmerzhaft, mit tastbarem Sulcus. Kein Blut
am Fingerling. Stuhl braun. Rektal keine pathologische Resistenzen palpabel.
Extremitten warm, nicht demats. Keine Varikosis. Keine zervikalen, abdominellen oder femoralen
Gefgerusche. Periphere Pulse allseits gut tastbar.
Normale Muskelmasse und -tonus. Normale Beweglichkeit aller Gelenke. Keine Gelenkschmerzen, schwellungen oder -deformitten.
Keine Paresen, keine Sensibilittsstrungen, Muskeleigenreflexe gut und seitengleich auslsbar.
Keine pathologischen Reflexe. Kein Absinken in den Halteversuchen.

3 Untersuchungsparameter bei bewusstlosen Patienten


Grad der Bewusstlosigkeit

Reaktion auf Ansprache, Berhrung und Schmerzreize


(Glasgow-Koma-Skala)
Atmung
Dyspnoe, Atemfrequenz, Atemtyp, Stridor, Atemgerusche,
Auskultationsbefund (RGs, einseitig fehlendes Atemgerusch)
Herz-Kreislauf-System
Pulsfrequenz, Arrhythmie, Herzgerusche, Blutdruck
Aussehen, Geruch
Haut (Zyanose, Blsse, rosige Hautfarbe, Turgor, Verletzungen).
Foetor (Alkohol, Urmie, Aceton)
ZNS
Pupillenform und gre, Lichtreaktion, Stauungspapille,
Meningismus, Paresen, Tonus, Reflexe
Abdomen
Druckschmerz,
Abwehrspannung,
Darmgerusche,
Organvergrerungen
Weiterfhrende Untersuchungen BZ, Ketonkrper (Stix), EKG, Blutgase, Elektrolyte, Hb, Schdel
CT, R-Thorax, Drogenscreening (Urin/Serum)

PJ-Manual-Untersuchungsbefund

Prof. Dr. R. Riessen Dr. P. Weyrich