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Caso clnico

Beln Jimnez-Gmez1
Javier Quintero1

El sndrome de Ganser: revisin a


propsito de un caso

Servicio de Psiquiatra
Hospital Infanta Leonor
Madrid

El sndrome de Ganser (SG) ha evolucionado en la concepcin nosolgica, enfrentndose la etiopatogenia histrica,


contra la psicosis, simulacin, trastorno facticio, y/o dao orgnico.
Hay escasos artculos, investigaciones y teora que sustenten el complicado diagnstico del SG. Ahondamos en las
similitudes y las diferencias del SG con los trastornos facticios
y con la simulacin.
Se precisan ms publicaciones sobre esta patologa, para
clarificar la naturaleza del sndrome, investigar sobre su tratamiento y sobre su incierto pronstico.
Palabras clave: Ganser, Simulacin, Facticio, Mnchausen

Actas Esp Psiquiatr 2012;40(3):161-4

Ganser syndrome: review and case report


The nosological conception of Ganser syndrome (GS)
has evolved as the hysterical etiopathogenesis has been
examined against psychosis, malingering, factitious disorders
and/or organic lesions. Few articles and little scientific
research and theory are available supporting the complicated
diagnosis of GS. The similarities and differences between GS
and factitious disorders and malingering are examined in
depth here.

INTRODUCCIN
Sigbert Ganser (1897) describi una patologa observada en tres prisioneros que denomin SG, caracterizada por:
respuestas aproximadas (los enfermos no saben responder
a las preguntas ms elementales, aunque por la forma de
responder, han comprendido el sentido de las preguntas,
con sorprendente ignorancia y prdida de los conocimientos que posean), embotamiento de la conciencia, cambios
neurolgicos histricos y alucinaciones1.
El comienzo y la remisin era muy abrupta y completa,
con amnesia y perplejidad posterior y sin intencionalidad
consciente en su presentacin2, 3.
El sntoma ms representativo son las respuestas aproximadas, bautizado por Westphal (1903)1como vorbeireden
(hablar alrededor), aunque Holding y MacDonald (1955)4, 5
propusieron otro trmino: vorbeigehen (ir alrededor),
porque los pacientes tambin actan de forma aproximada,
(cogiendo un tenedor o telfono al revs)2. El problema es
que este sntoma no es patognomnico, porque aparece en
otros trastornos como demencia, esquizofrenia, etc.
Fish observa paralogia (razonamiento ilgico) y alteraciones formales del pensamiento esquizofrenia-like2.

Keywords: Ganser, malingering, factitious, Mnchausen

Enoch y Trethowan (1979), lo extrapolaron del mbito


carcelario y designaron los cuatro sntomas clave: respuestas aproximadas, obnubilacin de la conciencia4, sntomas
conversivos, y las optativas pseudoalucinaciones visuales
o auditivas: anlogas a las pseudoalucinaciones histricas
(Castells,1994 y Tyer ,1992)6.

Correspondencia:
Beln Jimnez Gmez
C/Mrtires Concepcionistas, 18
28006 Madrid
Correo electrnico: belenjimgom@yahoo.es

Se ha designado el SG como: estado crepuscular histrico, estado de conciencia hipnoide (Janet 1909), estado
de semilucidez (Baruk 1959), puerilismo histrico (Bleuler ), psicosis de los prisioneros, sndrome del sinsentido,
simulacin patolgica (Kiehen), signo de negativismo relacionado con la catatona (Nissl) o pseudoestupidez histrica que ocurre casi exclusivamente en crceles y en los
viejos y pasados de moda textos psiquitricos alemanes
(Wertham, 1949)7.

More publications are needed on GS to clarify its nature


and investigate its treatment and uncertain prognosis.

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Beln Jimnez-Gmez, et al.

El sndrome de Ganser: revisin a propsito de un caso

Se considera que hay cuatro perspectivas etiolgicas: 1)


origen histrico, 2) simulacin o trastorno facticio, 3) origen
psictico, y/o 4) origen orgnico.
1. Ganser lo describa como una reaccin disociativa histrica, resultado de un inconsciente esfuerzo para escapar de una situacin intolerable4.
Sera una pseudodemencia histrica con la ganancia secundaria inconsciente de evitar la confrontacin de la
situacin traumtica4.
Sizaret (1989) apunta el carcter inestable en el tiempo,
la reversibilidad, la amnesia ulterior sin actitud crtica y
las manifestaciones sensoriosensitivas polimorfas, considerndose necesario el papel del estrs en su gnesis1.
Tsoi (1973) lo encuadraba como un tipo de Trastorno
Disociativo (TD), con alucinaciones visuales, ganancias
secundarias, variabilidad del cuadro en funcin del ambiente, y cuadros neurolgicos con amnesia selectiva8.
2. Ganser niega la simulacin pero considera que incoherencias tan absurdas contienen una evidente finalidad4.
Puntualizamos que lo determinante es si la expresin
clnica es voluntaria (lo distinguira de la simulacin y
de los trastornos facticios). Para Mayer-Gross, la simulacin y la histeria seran la misma afeccin4: la simulacin (o produccin consciente de trastornos) inducira la
produccin (esta vez inconsciente y amnsica) de otros
trastornos de origen histrico1.
Resumimos en la tabla 1, las semejanzas y diferencias
entre el SG, la simulacin, los trastornos facticios con
sntomas psicolgicos y trastornos facticios con sntomas somticos (sndrome de Mnchhausen).
3. Whitlock (1967) encuadra el SG en un trastorno psictico, con alteraciones en la forma del pensamiento, pensamiento embotado, y alteraciones sensoperceptivas,
principalmente alucinaciones auditivas2.
El SG se ha descrito en fases prodrmicas de la esquizofrenia y hay casos con sntomas catatnicos1.
Se podra considerar que el SG estara entre la neurosis
y la psicosis y entre la enfermedad y la simulacin7.
4. Hay autores que mencionan en su etiologa sndromes
orgnicos, como traumatismos cerebrales, psicosis funcionales, y estados confusionales orgnicos secundarios
a encefalopata por monxido de carbono, dao cerebral y politoxicomana (Heron 1991), tumor en hemisferio izquierdo (Doongaji 1975), neurosfilis, alcoholismo,
sndrome de korsakoff, ACVA, demencias, incluso los casos descritos por Ganser, presentaron traumatismo craneoenceflico o fiebre tifoidea7.
El dao orgnico facilitara que, ante estresores ambientales, se reaccionase con mecanismos histricos9.
Scott promueve el uso de sntomas de Ganser, ms
que sndrome, porque las pararespuestas y las conductas aproximadas estn presentes en otras patologas,
siendo una forma de comunicacin disociativa4.
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Sigal et al 1990, lo definen como una forma desadaptativa de manejar una situacin estresante en individuos
con alteraciones orgnicas y/o funcionales5.
El SG aparece escuetamente mencionado en los tratados de psiquiatra y con clasificaciones distintas:
Alonso Fernndez lo considera pseudodemencia, Weitbrecht estado psicgeno de enturbiamiento de la conciencia, Lpez Snchez como simulacin1 y en el DSMIII se encuadraba dentro de los trastornos facticios con
sntomas psicticos, modificndose desde el DSM-IIIR
como trastorno disociativo no especificado (300.15).
Se recomienda hospitalizacin para asegurar el diagnstico y, algunos autores recomiendan neurolopticos8,
otros ansiolticos y todos coinciden en psicoterapia3.

CASO CLNICO
Mujer de 34 aos que ingresa de forma voluntaria por
comportamiento extrao con antecedentes de ansiedad a
los 16 aos y sin antecedentes familiares.
Desde haca tres meses, coincidiendo con la separacin
matrimonial, estaba muy nerviosa, intensificndose el malestar el ltimo mes que por error toma 3 comprimidos de
Fluoxetina diarios: vesta calcetines distintos, abra y cerraba
la nevera intermitentemente, dorma de da y de noche vocifera que escuchaba que su ex-pareja la quera matar.
Presentaba irritabilidad, presin en el habla, discurso incoherente con pararespuestas (cuntos aos trabajaste en
el supermercado?-cinco por cinco, 25; ms 150 aos que
mis abuelos me criarontengo tres hijas: mi madre, mi ta
y yo), tristeza, labilidad, inquietud, alucinaciones auditivas,
leve ideacin deliroide no estructurada, dificultades cognitivas, coeficiente intelectual medio-bajo, alteracin del ritmo
sueo-vigilia, y anorexia.
Impresionaba de episodio psictico o mana por viraje
con los antidepresivos.
Se observan lagunas mnsicas con dificultad para el
pensamiento abstracto, aumento de la latencia de las respuestas, y pararespuestas (operaciones matemticas y reiteraciones de las palabras felicidad o duda).
Llamativa indiferencia afectiva con escassima reactividad al entorno. Discurso operativo y alexitmico, negaba que
la separacin le hubiera afectado y presentaba incongruencia en el desarrollo de actividades, con relativa conciencia de
enfermedad (reconoca dificultades cognitivas).
Descartamos origen cerebral estructural (TAC, RMN y
EEG sin alteraciones relacionadas) y descubrimos que haba consultado a los 23 aos por un delirio hipocondraco y
rasgos neurticos.

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Sndrome de Ganser, et al.

Tabla 1

El sndrome de Ganser: revisin a propsito de un caso

Comparativa entre sndrome de Ganser, simulacin y trastornos facticios

Sndrome de Ganser

Simulacin

T. Facticio con sntomas


psicolgicos

T. Facticio con sntomas


somticos: S. Mnchhausen

Produccin involuntaria

Produccin voluntaria

Produccin voluntaria

Produccin voluntaria

Beneficio interno (en el sentido


de evitar la cofrontacin
traumtica) y opcional beneficio
externo

Beneficio externo

Beneficio interno (en el sentido


de adquirir el rol de enfermo)

Beneficio interno (en el sentido


de adquirir el rol de enfermo)

Sntomas NO controlables

Sntomas S controlables

Sntomas NO controlables
(compulsivos)

Sntomas NO controlables
(compulsivos)

Amnesia selectiva

Miente

Pseudologa fantstica

Pseudologa fantstica

Opcional T de personalidad de
basea

NO

T de personalidad de base

T de personalidad de base

Se muestra raro, con conductas


extravagantes, incomprensible,
esforzndose en relacin sumisa,
aunque los pacientes son
impenetrablesb

Falta la colaboracin durante


la evaluacin diagnstico o
para ajustarse al rgimen de
tratamiento prescrito

Muy sugestionables, admiten


tener la mayor parte de los
sntomas adicionales que el
entrevistador menciona. Buscan
el tratamiento psiquitrico

Rehuyen el tratamiento
psiquitrico, buscan tratamiento
somtico

Remisiones e inicios
espectaculares

Remisiones e inicios
espectaculares

La hospitalizacin puede ser un


estilo de vida

La hospitalizacin puede ser un


estilo de vida

CI bajo

CI medio-alto

CI medio-alto

CI medio-alto

NO

NO

Imitan a algn familiar o


conocido enfermo mental,
se produce el caracterstico
vagabundo hospitalario o por
consultas mdicas

Pacientes relacionados son


profesiones sanitarias, se
produce el caracterstico
vagabundeo hospitalario o por
consultas mdicas

La fatiga por la duracin de


la entrevista empeoran las
respuestas

La fatiga por la duracin de


la entrevista hace que las
respuestas sean cada vez ms
normales

No influye

No influye

Belle Indiference

Dan muchos detalles sobre su


padecimiento y cmo les afecta,
pero poca informacin de los
sntomas

Angustia y preocupacin

Angustia y preocupacin

No observados, los sntomas


permanecen

Desaparecen

Desaparecen

Desaparecen

NO

NO

Uso de sustancias psicoactivas

Uso de frmacos o
autoprovocacin de dolencias

Mecanismo de defensa:
disociacin (material traumtico
en conciencia paralela)

No hay trauma

Mecanismo de defensa: represin


(material traumtico en
inconsciente), identificacin y
simbolizacin

Mecanismo de defensa: represin


(material traumtico en
inconsciente), identificacin y
simbolizacin

a
En un estudio de Sigal et al, 1992, en 15 pacientes con de sndrome de Ganser, a todos se les diagnostic un T de personalidad: sobre todo del grupo
B ( trastorno antisocial e histrinico), y del grupo A (trastornos paranoides , esquizoides y esquizotpicos), encontrando una correlacin entre el menor
desarrollo de organizacin de la personalidad y el mayor riesgo de desarrollar sndrome de Ganser
b
Henry Ey ,1965, hablaba de la aparente complacencia consciente de estos enfermos (3)

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Actas Esp Psiquiatr 2012;40(3):161-4

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Sndrome de Ganser, et al.

El sndrome de Ganser: revisin a propsito de un caso

Se le pauta sulpiride a dosis de 800mg /24h, con recuperacin total en dos semanas.

DISCUSIN
Por la brusca aparicin de la sintomatologa pseudodemencial, las caractersticas pararespuestas, la restitutio ad
integrum, la belle indiference, y la asociacin temporal con el
estresante familiar, la paciente fue diagnosticada de SG.
Encontramos an informacin publicada contradictoria: En
la Sinopsis de Psiquiatra de Kaplan y Sadock11, a pesar de encuadrarlo como T Disociativo, se define el SG como produccin
voluntaria de sntomas psiquitricos graves, siendo entonces incompatible la naturaleza voluntaria de los sntomas con la consideracin de TD. Describen que puede aparecer en pacientes con
otros trastornos mentales como esquizofrenia, trastornos depresivos, estados de intoxicacin, paresia, y trastornos facticios (si
aparece dentro de un trastorno facticio, no es compatible con ser
considerado un SG al ser un sndrome no intencionado).
Consideran que un factor de predisposicin importante
es la existencia de un Trastorno de personalidad grave, relacin no probada y explican que el diagnstico diferencial es
extremadamente complejo a no ser que el paciente sea capaz
de admitir la naturaleza facticia de sus sntomas o que se
obtenga evidencia a partir de tests psicolgicos objetivos de
que los sntomas son falsos: los sntomas no son falsos, son la
exteriorizacin no voluntaria de una escasa elaboracin psicolgica de un trauma.
Aaden que se puede reconocer por el hecho de que los
sntomas son ms graves cuando el paciente cree que le estn
observando, dato no confirmado.
Creemos que estos pacientes, por la escasa capacidad intelectual, tienen dificultades en la elaboracin emocional y

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cognitiva de los conflictos, por lo que reaccionan, con clnica


disociativa, ante los traumas psicolgicos.
Recomendamos abordaje psico-farmacolgico: sulpiride
y tratamiento psicoteraputico con intencin de integrar el
contenido emocional escindido con el contenido descriptivoracional del trauma acontecido.
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