STILUL DE VIA SNTOS I

ALTE INTERVENII PREVENTIVE

PRIORITARE PENTRU BOLI
NETRANSMISIBILE, N
ASISTENA MEDICAL PRIMAR

GHID DE PREVENTIE

2016

Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei

GHID DE PREVENIE
Stilul de via sntos i alte intervenii preventive prioritare
pentru boli netransmisibile, n asistena medical primar

Ghid dezvoltat n cadrul Programului RO 19 Iniiative n domeniul sntii publice i

finanat de Granturile Norvegiene 2009-2014

Ghid dezvoltat n cadrul Programului RO 19 Iniiative n domeniul sntii publice i

finan

Disclaimer
Profesionitii din domeniul sntii primare sunt ncurajai s ia n considerare
recomandrile acestui ghid atunci cnd iau decizii clinice n domeniul preveniei.
Prezentele recomandri nu nlocuiesc judecata clinic i responsabilitatea
profesionitilor din domeniul sanitar de a lua decizii adecvate circumstanelor fiecrui
pacient, n consultare cu pacientul i / sau tutorele sau ngrijitorul lor.

Copyright

Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei, 2016

4

Singurul mod de a-i pstra sntatea este sa mnnci ceea ce nu vrei, s

bei ceea ce nu-i place i s faci ceea ce n-ai face.
Mark Twain

COLECTIVUL DE ELABORARE
AL GHIDULUI
Colectiv CNSMF:
Mihaela Bucurenci
Doina Bunescu
Monica Btiosu
Mdalina Dumitrescu
Cristina Isar
Andrea Neculau
Iuliana Popa
Marius Mrginean
Colectiv INSP:
Magda Ciobanu
Adriana Glan
Rodica Nicolescu
Silviu Rdulescu
Carmen Ungurean
Colectiv ALIAT:
Gabriela Bondoc
Eugen Hriscu
Andreea tefanache
Mihai Bdica

CUPRINS
CAPITOLUL 1. Introducere ............................................................................................................... 13
1.1.

Obiective i arie de cuprindere ................................................................................................ 13

1.2.

Cadru Conceptual..................................................................................................................... 16

1.3.

Noiuni de medicin preventiv utilizate n acest Ghid .......................................................... 19

Criterii de eficacitate pentru alegerea interveniilor preventive recomandate:......................... 20

CAPITOLUL 2. Metodologia de elaborare a ghidului ........................................................................ 23

2.1.

INIIEREA.................................................................................................................................. 24
2.1.1. Documentarea i structura Ghidului ........................................................................... 24

2.2.

ADAPTAREA.............................................................................................................................. 26
2.2.1. Selecia subiectului...................................................................................................... 26
2.2.2. Formularea ntrebrilor la care rspunde ghidul ........................................................ 26
2.2.3. Cutarea de ghiduri i alt documentaie relevant................................................... 26
2.2.4. Analiza ghidurilor identificate ..................................................................................... 27
2.2.5. Selecia ghidurilor i recomandrilor pentru a crea un ghid adaptat ........................ 30
2.2.6. Elaborarea variantei preliminare a ghidului adaptat .................................................. 31

2.3.

FINALIZAREA ............................................................................................................................ 31
2.3.1. Feed-back-ul extern .................................................................................................... 31
2.3.2. Avizarea Ghidurilor...................................................................................................... 32
2.3.3. Actualizarea ................................................................................................................. 33
2.3.4. Producerea documentului final (Ghidul)..................................................................... 33
BIBLIOGRAFIE .............................................................................................................. 34

CAPITOLUL 3. Interveniile preventive adresate stilului de via ....................................................... 36

3.1

Alimentaia ............................................................................................................................... 36
3.1.1

A.

Alimentaia sugarului i a copilului mic (0 - 23 luni) ................................................... 36

3.1.1.1. Context. Importana problemei .................................................................. 36
3.1.1.2. Alimentaia n primele 6 luni de via ......................................................... 38
Alptarea .................................................................................................................................. 38

B.

Formule de lapte pentru sugari ............................................................................................... 49

A.

3.1.1.3. Alimentaia copilului de la 6 la 23 luni ........................................................ 53

Alimentaia complementar .................................................................................................... 53

3.1.1.4 Suplimentarea dietei copiilor cu micronutrieni i vitamine ....................... 63

3.1.2. Alimentaia femeilor n perioada de sarcin i alptare ............................................. 67
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................... 72

A.

3.1.3. Alimentaia sntoas la populaia peste 2 ani .......................................................... 75

3.1.3.1. Obiectivele capitolului ................................................................................ 75
3.1.3.2. Importana i definirea problemei .............................................................. 75
3.1.3.3. Relaia regimuri alimentare - boli cronice netransmisibile ......................... 75
3.1.3.4. Dovezi privind eficacitatea reducerii riscului .............................................. 76
3.1.3.5. Evaluarea comportamentului
alimentar
n cabinetul
de
medicina familiei ........................................................................................................ 80
3.1.3.6. Intervenii recomandate privind comportamentele alimentare ................... 85
3.1.3.7. Regimul
alimentar
recomandabil
populaiei
sntoase
cu vrsta peste 2 ani ................................................................................................... 90
Grupe i subgrupe alimentare de baz .................................................................................... 90

C.

Recomandri detaliate privind grupele alimentare ................................................................. 96

Cereale ......................................................................................................................................... 97
Legume i fructe .......................................................................................................................... 99
Lapte i produse lactate............................................................................................................. 103
Alimente proteice (carne slab, pui, pete, ou, nuci, semine) ............................................... 106
Grsimi ....................................................................................................................................... 110
Apa ............................................................................................................................................. 111

D. Recomandri privind alimentele care trebuie consumate doar ocazional i n

cantiti foarte mici ....................................................................................................................... 112
Grsimile .................................................................................................................................... 112
Sarea .......................................................................................................................................... 115
Zahrul ....................................................................................................................................... 117
Calorii goale ............................................................................................................................... 119
Alcool ......................................................................................................................................... 121
E. SIGURANA ALIMENTAIEI: CAFEA, ASPARTAM, MANIPULAREA N SIGURAN A
ALIMENTELOR ................................................................................................................................ 121
Cafea .......................................................................................................................................... 121
Aspartam ................................................................................................................................... 122
Manipularea n siguran a alimentelor .................................................................................... 123
F.

RECOMANDRI PENTRU GRUPURI SPECIFICE........................................................................ 124

Vegetarieni i vegani.................................................................................................................. 124
Vrstnici ..................................................................................................................................... 124
Obezi, supraponderali ............................................................................................................... 124
Copii ........................................................................................................................................... 125
Strategii pentru comportament alimentar sntos................................................................... 126

Femei nsrcinate sau care alpteaz ........................................................................................ 127

G.

COMPORTAMENTE ALIMENTARE .......................................................................................... 129

Mic dejun ................................................................................................................................... 129
Gustrile / Ronitul ntre mese ............................................................................................. 129
Frecvena meselor ..................................................................................................................... 129
Fastfood/ take away (mncare la pachet pentru acas) ........................................................... 130
3.1.9. ANEXE ........................................................................................................................ 131
3.1.9.1. Anexa 1...................................................................................................... 132
3.1.9.2. Anexa 2...................................................................................................... 133
3.1.9.3. Anexa 3...................................................................................................... 136
3.1.9.4. Anexa 4...................................................................................................... 137
3.1.9.5. Anexa 5...................................................................................................... 138
3.1.9.6. Anexa 6...................................................................................................... 140
3.1.9.7. Anexa 7...................................................................................................... 141
3.1.9.8. Anexa 8...................................................................................................... 142
3.1.9.9. Anexa 9...................................................................................................... 143
3.1.9.10. Anexa 10.................................................................................................. 144
3.1.9.11. Anexa 11.................................................................................................. 145
3.1.9.12. Anexa 12.................................................................................................. 146
3.1.9.13. Anexa 13.................................................................................................. 147
3.1.9.14. Anexa 14.................................................................................................. 148
3.1.9.15. Anexa 15.................................................................................................. 149
3.1.9.16. Anexa 16.................................................................................................. 150
3.1.9.17. Anexa 17.................................................................................................. 151
3.1.9.20. Anexa 18.................................................................................................. 153
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................ 154

3.2

Activitatea fizic ..................................................................................................................... 160

3.2.1

Introducere ............................................................................................................... 160

3.2.2 Efectele activitii fizice asupra sntii ...................................................... 161
3.2.3 Date epidemiologice ..................................................................................... 162
3.2.4. Managementul nivelului de activitate fizic n medicina de familie............ 164

3.2.2. EVALUAREA NIVELULUI DE ACTIVITATE FIZIC ......................................................... 165

3.2.2.1. Metode de evaluare .................................................................................. 165
3.2.2.2 Frecvena evalurii nivelului de activitate fizic ........................................ 168
3.2.3. RECOMANDRI PRIVIND ACTIVITATEA FIZIC .......................................................... 169
3.2.3.1. Copiii sub 5 ani .......................................................................................... 169
3.2.3.2. Copiii i adolescenii (5-12 ani i 13-17 ani) .............................................. 170
3.2.3.3. Adulii sntoi de la 18 ani ...................................................................... 171
3.2.3.4. Pacieni cu boli cardiovasculare ................................................................ 172
3.2.3.5. GRAVIDE I LEHUZE ................................................................................... 174
3.2.4. INTERVENII DE CRETERE A NIVELULUI DE ACTIVITATE FIZIC N ASISTENA
MEDICAL PRIMAR ................................................................................................. 176
3.2.4.1. Factori ce susin sfatul scurt ..................................................................... 177
3.2.5

TRIMITEREA PACIENILOR ........................................................................................ 178

3.2.6

URMRIREA PACIENILOR CONSILIAI PENTRU CRETEREA NIVELULUI DE ACTIVITATE

FIZIC......................................................................................................................... 179

BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................ 180

3.3

CONSUMUL DE ALCOOL ......................................................................................................... 181

3.3.1

INTRODUCERE ........................................................................................................... 181

3.3.2. Definiia termenilor ................................................................................................... 181

3.3.3. SITUAIA EPIDEMIOLOGIC a consumului de alcool ................................................ 186
3.3.3.1. Modele de consum n Europa ................................................................... 186
3.3.3.2. Modele de consum n Romnia ................................................................ 186
3.3.3.3. Efectele consumului de alcool asupra sntii ........................................ 187
3.3.3.4. Mortalitate ................................................................................................ 187
3.3.3.5. Morbiditate i invaliditate ......................................................................... 187
3.3.4. EFECTELE INDIVIDUALE ASOCIATE CONSUMULUI DE ALCOOL .................................... 190
3.3.5. EFECTELE NEGATIVE ALE CONSUMULUI DE ALCOOL ................................................ 191
3.3.5.1. Efecte neuropsihiatrice ............................................................................. 193
3.3.5.2. Boli infecioase .......................................................................................... 194
3.3.5.3. CANCER ..................................................................................................... 194
3.3.5.4. Tulburari gastro-intestinale ...................................................................... 195
3.3.5.5. Diabet zaharat ........................................................................................... 195
3.3.5.6. Boli cardiovasculare .................................................................................. 196
3.3.6. SCREENING ................................................................................................................ 198
3.3.6.1. Test AUDIT-C ............................................................................................. 205
3.3.7. INTERVENIILE SCURTE (IS) ....................................................................................... 213
3.3.7.1. Intervenia scurt oportunist- AUDIT 8-15 ............................................. 216
3.3.7.2. Intervenia scurt extins AUDIT 15 - 20 ............................................ 217
3.3.7.3. REFERIREA AUDIT >20 ............................................................................... 220
3.3.8. CONCLUZII ................................................................................................................. 221
3.3.9. Anexa 1. Tabel coninut ghiduri recenzate ............................................................... 223
Bibliografie ............................................................................................................................. 225
3.4.

FUMATUL ............................................................................................................................... 235

3.4.1. Importana problemei ............................................................................................... 235
3.4.2. Definiii ...................................................................................................................... 236
3.4.3. Evaluarea pacientului cu tulburare legat de consumul de tutun ............................ 239
3.4.4. Boli provocate de fumatul activ ................................................................................ 241
Fumatul activ, factor de risc major pentru bolile cardiovasculare ............................................ 242
Fumatul i BOLI PULMONARE .................................................................................................... 247
Fumatul i bolile digestive ......................................................................................................... 248
Fumatul i bolile UTERULUI I OVARELOR ................................................................................. 249
Fumatul i bolile SISTEMULUI URINAR ...................................................................................... 250
Fumatul i OSTEOPOROZA ......................................................................................................... 251
Fumatul i ASPECTUL ESTETIC ................................................................................................... 251
Fumatul i BOLI OCULARE.......................................................................................................... 252
Fumatul i BOLI NEURO-PSIHICE................................................................................................ 252

10

3.4.5. INTERVENII PENTRU SCDEREA CONSUMULUI DE TUTUN..................................... 254

3.4.6. Asistena medical pentru renunarea la fumat ....................................................... 256
6.5.4. Intervenii asupra fumatului pasiv ............................................................... 268
3.4.7. Tratamentul farmacologic al dependenei de nicotin............................................. 270
6.5.4.1. Medicamente fr nicotin ....................................................................... 272
3.4.8. Populaii speciale ...................................................................................................... 276
Femei nsrcinate....................................................................................................................... 276
Adolesceni ................................................................................................................................ 281
Vrstnici ..................................................................................................................................... 283
3.4.9. Strategia abordrii consumului de tutun de ctre medicul de familie ..................... 283
Capitolul 4. Abordarea integrat a riscului pentru bolile netransmisibile asociate stilului de via .. 289
4.1.

Intervenii preventive integrate adresate riscului cardio-vascular i metabolic ................... 289

4.1.1. Context ...................................................................................................................... 289
4.1.2. Identificarea activ a riscului .................................................................................... 293
4.1.2.1. Recomandri privind identificarea prezenei i a nivelului factorilor de risc
cardiovasculari .......................................................................................................... 294
4.1.3. Metodologia evalurii riscului cardiovascular .......................................................... 304
4.1.4. Intervenii de management a riscului cardiovascular ............................................... 311
4.1.5. Consultaia de evaluare a riscului cardiovascular ..................................................... 317
Bibliografie ............................................................................................................................. 321

4.2

Intervenii preventive integrate adresate riscului de cancer ................................................ 325

4.2.1. Context. Importana problemei ................................................................................ 325
4.2.2. Abordarea riscului n oncologie - Particulariti .......................................................... 327
4.2.2.1 Istoria natural a cancerului. Carcinogeneza ................................................ 327
4.2.2.2. Factori de risc pentru cancer .................................................................... 330
4.2.3. Intervenii adresate riscului oncologic ...................................................................... 336
4.2.3.1. Prevenia primar n oncologie ................................................................. 336
4.2.3.2. Prevenia secundar n oncologie ............................................................. 338
4.2.3.2.1. Screeningul pentru cancerul de col uterin ............................................. 338
4.2.3.2.2. Screeningul pentru cancerul colorectal ................................................. 350
4.2.3.2.3. Screening-ul pentru cancerul mamar .................................................... 357
Bibliografie ............................................................................................................................. 368
Anexa 1. MANAGEMENTUL RECOLTRII I PREPARRII FROTIULUI BPN .............................. 372
Anexa 2................................................................................................................................... 375
Anexa 3 Examenul clinic al snului......................................................................................... 379

Capitolul 5. Consultaia preventiv integrat. Intervenii recomandate la copil i adult ................ 382
5.1

Sinopsis de intervenii prioritare recomandate n asistena primar .................................... 383

5.1.1. Consultaia preventiv integrat pe grupe de vrst /sex ........................................ 385
5.1.2. EVALUAREA COPILULUI DE LA NATERE PN LA MPLINIREA VRSTEI DE 18 ANI . 387
5.1.3. EXAMENUL PREVENTIV AL ADULTULUI..................................................................... 399

11

BIBLIOGRAFIE ......................................................................................................................... 406

Infecia cu Chlamydia ....................................................................................................................... 424
Depresia la Aduli .............................................................................................................................. 425
Infecia HIV ....................................................................................................................................... 426
Infecia cu Virusul Hepatitei B .......................................................................................................... 427
Infecia cu Virusul Hepatitei C .......................................................................................................... 428
Consilierea pentru prevenia cancerului cutanat ............................................................................. 429
Tulburare cognitiv .......................................................................................................................... 430
Intervenii la copii i adolesceni ...................................................................................................... 430
Hipotiroidismul congenital ............................................................................................................... 431
Oftalmia (Gonococic) Neonatal .................................................................................................... 432
Hipoacuzia la nou-nscui ................................................................................................................ 433
Tulburare depresiv la copii i adolesceni ...................................................................................... 434
Obezitatea la copii i adolesceni ..................................................................................................... 435
Tulburare de vedere la copiii cu vrste ntre 3 i 5 ani .................................................................... 437
Capitolul 6. Instrumente pentru implemenatrea recomandrilor .................................................... 438
Piramida alimentaiei sntoase ............................................................................... 480
Instrumentul FRAX de estimare a riscului de fracturi cauzate de osteoporoza Factori de risc .... 506
Tehnici de cretere a motivaiei pacienilor, cu aplicabilitate n practica medicului de familie ...... 508

12

CAPITOLUL 1.
Introducere
1.1.

OBIECTIVE I ARIE DE CUPRINDERE

Lucrarea de fa i propune s ofere medicilor de familie i cadrelor din asistena
medical primar din Romnia, un model de medicin preventiv care s asigure
deopotriv o eficacitate clinic optim i o eficien maxim a serviciilor profilactice
furnizate populaiei, precum i un instrument valoros pentru implementarea politicilor
adresate problemelor majore de sntate public.
Ghidul Stilul de via sntos i alte intervenii preventive prioritare pentru boli
netransmisibile, n asistena medical primar, rspunde imperativelor de intervenie
actuale, la nivel naional i internaional, pentru prevenirea bolilor netransmisibile majore.
Ghidul este construit pentru a pune la dispoziia tuturor actorilor cheie implicai cadrul
conceptual i operaional care s permit implementarea directivelor strategice ale
Planului Global de Aciune al Organizaiei Mondiale a Sntii pentru anul 2025.
Prin modelul propus este vizat acoperirea sistematic a populaiei cu intervenii
preventive bazate pe dovezi adresate factorilor de risc cu cel mai mare impact asupra
poverii imbolnvirilor.
Activitatea de elaborare a acestui Ghid este parte integrant a Proiectului RO 19.04
Intervenii la mai multe niveluri pentru prevenia bolilor netransmisibile (BNT)
asociate stilului de via n Romnia componenta adresat Asistenei Primare,
implementat de Institutul Naional de Sntate Public n calitate de Promotor,
mpreun cu Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei i organizaia ALIAT n
calitate de Parteneri. Proiectul este operat de Ministerul Sntii i este finanat prin
Granturile Norvegiene 2009-2014.
n demersul de construire a acestui ghid au fost urmrite urmtoarele obiective:

revizuirea / actualizarea recomandrilor privind evaluarea, de ctre medicul

de familie, a riscurilor individuale ale pacienilor pentru BNT prioritare, innd
cont de cele mai recente dovezi n domeniul preveniei;

dezvoltarea de instrumente care sprijine evaluarea de ctre medicul de

familie a riscurilor individuale privind: diabetul zaharat, bolile
cardiovasculare, cancerul i alte riscuri relevante;

13

adresarea comportamentelor stilului de via asociat BNT: alimentaia

sntoas, promovarea activitii fizice, controlul consumului de alcool i
tutun, prin intervenii specifice.

Drumul parcurs pentru elaborarea i redactarea capitolelor acestui Ghid a constat n:

revizuirea dovezilor privind interveniile preventive (eficacitate i cost

eficiena);

actualizarea recomandrilor privind interveniile de depistare i control a

factorilor de risc comuni pentru BNT;

evaluarea nevoilor de schimbare n comportamentele clinice privind

prevenia, ale MF/AM.

De asemenea este n derulare testarea aplicabilitii recomandrilor formulate, la nivelul

a 100 de cabinete de medicin de familie, din 4 zone ale rii (Bucureti-Ilfov, Dolj, Cluj,
Iai).
Din punct de vedere operaional, activitile preventive propuse prin intermediul Ghidului
se refer la:

Evaluarea periodic intit, la nivelul asistenei primare, a riscurilor

individuale specifice pe grupe de vrst/sex n populaia general
asimptomatic de aduli i copii;

Comunicarea riscului individual i nrolarea sistematic a persoanelor

potrivit situaiei de risc, n intervenii de management al riscului bazate pe
dovezi;

Centralizarea datelor privind distribuia i nivelul factorilor de risc n

populaie i utilizarea acestora pentru informarea politicilor de sntate.

Ghidul adreseaz nevoile prioritare de prevenie pentru ntreaga populaie (aduli i copii)
astfel:
Copii :
Consultaii periodice structurate efectuate activ n asistena primar (medicina de familie
i asistena medical comunitar - acolo unde exist):

evaluarea creterii, dezvoltrii i a strii de nutriie dup metodologia

recomandat de OMS/UNICEF;

consiliere i educaie pentru practici nutriionale i de activitate fizic

sntoase; mesaje cheie ctre familii pentru supravegherea i ngrijirea
copilului dup metodologia recomandat de OMS/UNICEF;

screening i intervenie pentru riscurile specifice grupelor de vrst conform

ghidurilor i metodologiilor n vigoare.

Aduli :
Consultaii periodice structurate acordate de medicul de familie n mod activ adulilor din
populaia general (fr semne de boal) care cuprind:

evaluarea structurat a stilului de via cu ajutorul chestionarelor, evaluarea

antecedentelor personale si familiale relevante si efectuarea de msurtori
cheie;

14

efectuarea la cabinet (POCT) sau trimiteri selective pentru anumite

investigaii n funcie de grupa de vrst/sex;

comunicarea factorilor de risc individuali i ntocmirea de planuri de

intervenie pentru principalele riscuri de BNT: cardiovascular, metabolic,
cancer; abordarea complementar a altor riscuri specifice grupelor de
vrst (snatate mintal , sntatea reproducerii, etc),

comunicarea intit pentru optimizarea stilului de via, cu intensitate

individualizat n funcie de profilul de risc;

managementul riscului i finalizarea episodului de ngrijire preventiv prin

reincludere n supravegherea populaional de rutin sau prin confirmarea
diagnosticului de boal i iniierea episodului curativ.

15

1.2.

CADRU CONCEPTUAL
Medicina preventiv/profilaxia reprezint ansamblul interveniilor adresate riscului de
boal, deces, dizabilitate.
In funcie de momentul interveniei n istoria natural a bolilor, activitile preventive au
fost clasificate ca prevenie primar (intervenii care contracareaz riscul de
mbolnvire), prevenie secundar (intervenii care urmresc selectarea indivizilor cu
risc crescut sau n stadii n care boala nu este nc manifest) i prevenia teriar
(intervenii care urmresc s atenueze/ anuleze impactul bolii asupra persoanelor
diagnosticate).

n sntatea public, sunt considerate intervenii preventive adevrate numai cele care
se adreseaz persoanelor asimptomatice, considerate sntoase, (deci prevenia
primar i secundar) i din acest motiv medicina preventiv mai este numit i
medicina omului santos.
Pentru populaia nscris, medicul de familie realizeaz periodic un inventar sistematic
al nevoilor de prevenie pentru riscurile cele mai semnificative pentru sntate i
recomand /efectueaz interveniile clinice protectoare cu eficacitate clinic
dovedit i cost-eficiente din punct de vedere al sistemului de servicii de sntate.
Aceast inventariere intit a riscurilor individuale vizeaz populaia general
asimptomatic i se efectueaz n cadrul unor consultaii active, avnd ca scop
managementul riscurilor de mbolnvire prin afeciuni cu impact major asupra sntii
publice. Se utilizeaz sisteme de programare i de supraveghere dedicate care s
urmreasc efectuarea de ctre persoanele la risc, n timp util, a acelor intervenii
clinice recomandate conform ghidurilor clinice bazate pe dovezi.

16

Managementul riscului de mbolnvire n populaia sntoas este o abordare

distinct fa de clasicul examen nedifereniat examenul de bilan, pe aparate i
sisteme, bazat pe prezena semnelor i simptomelor de boal detectabile prin examenul
clinic general. Examenul de bilan poate fi privit mai degrab ca un instantaneu al strii
prezente a pacientului i mai puin ca un instrument de gestiune a riscurilor pentru
sntatea viitoare. Eficacitatea sa privind reducerea riscului a fost invalidat de
numeroase studii n ultima decad.
Aceasta este logica pe care s-a ntemeiat modelul de prevenie integrat pilotat n
Romnia n perioada 2006-2007 cu spijinul USAID, care a propus un model de prevenie
sistematic i integrat, prin care medicul de familie identific populaia eligibil
pentru diferite intervenii preventive (evaluarea riscului individual) i asigur (dup
caz) includerea persoanelor identificate n programele naionale de sntate care
se adreseaz acestor categorii de risc. Acest model a fot preluat i adaptat n perioada
2007-2008 ca Programul Naional de Evaluare a Strii de Sntate.

Agregarea riscurilor i interveniilor se face de regul sub forma unor pachete pe grupe
de vrst/sex, modelele luate ca referin fiind cele propuse de US Preventive Services
Task Force, Canadian Preventive Services Task Force, RACGP Australia, NHS Health
Check, etc.

17

Selectarea serviciilor, pentru a fi incluse n pachetul preventiv de rutin adresat

populaiei generale, are la baz consideraii de eficacitate i eficien. Sunt selectate
interveniile care se bazeaz pe recomandri ferme, pentru care exist dovezi solide (de
rang A i B), privind impactul pozitiv din punctul de vedere al sntii publice.
Indiferent de afeciunea int, interveniile selectate vor viza: fie detectarea prin
examinare clinic, teste paraclinice sau ntrebri standardizate a unor riscuri sau
afeciuni la persoane care se consider sntoase (screening), fie reducerea riscului
prin schimbri de comportament (consilierea) sau administrarea de vaccinuri sau
medicamente persoanelor sntoase aflate la risc (imuno-chimio-profilaxia).
n implementarea serviciilor preventive trebuie s avem n vedere c toate
riscurile/afeciunile detectate prin screening trebuie urmate de confirmarea diagnosticului
i tratament, altfel screening-ul este inutil.
Nu n ultimul rnd trebuie avut n vedere armonizarea activitilor de prevenie din
asistena primar cu activitile de promovare a sntii realizate prin structurile MSP
i societatea civil, prin intermediul campaniilor de Informare-Educare - Comunicare.
Pentru aceeai populaie int, educaia pentru sntate are o metodologie i un
management diferit de consilierea oferit prin consultaii individuale ns oferirea de
mesaje cheie unitare, indiferent de cale, asigur potenarea efectelor.
De asemenea trebuie avut n vedere c, activitatea de consiliere este mai mult dect o
simpl prescriere punctual de comportamente favorabile sntii. Consilierea
reprezint un proces decizional complex n care consilierul i consiliatul sunt parteneri
pe parcursul unui numr variabil de ntlniri/ consultaii, ce necesit nu numai resurse de
timp dedicate, ci i dezvoltarea de abiliti specifice (interviu motivaional).

18

1.3.

NOIUNI DE MEDICIN PREVENTIV UTILIZATE

N ACEST GHID
Afeciunea int este acea stare de sntate alterat pe care intervenia preventiv o
evit (prevenie primar) sau o identific de timpuriu (prevenia secundar). Importana
afeciunii este dat de frecvena i severitatea sa.
Frecvena afeciunii n populaie se msoar prin ratele sale de inciden (numrul de
cazuri noi care apar ntr-un interval de timp dat, raportat la numrul populaiei) i
prevalen (numrul total de cazuri - vechi i noi - n populaie ntr-o perioad dat,
raportat la numrul populaiei).
Severitatea afeciunii se descrie prin: mortalitate, morbiditate, rate de supravieuire, ani
de via cu handicap, ani poteniali de via pierdui, etc.
Factorii de risc sunt caracteristici asociate afeciunii int. Cunoaterea lor permite s
se prezic starea de sntate sau boal viitoare, chiar dac n majoritatea cazurilor ei
nu reprezint cauza propriu-zis a afeciunii. Factorii de risc pot fi demografici, genetici,
de comportament sau de mediu. Importana lor este de asemenea dat de frecven i
amploare. Frecvena este msurat tot de inciden i prevalen.
Amploarea riscului se msoar prin:
Risc absolut - incidena afeciunii int n populaia care prezint factorul de risc i Riscul
relativ - raportul ntre incidena afeciunii int n populaia care prezint factorul de risc
i incidena sa n populaia care nu prezint factorul de risc.
Tipurile de intervenii preventive recomandate n prezentul Ghid pentru reducerea
riscului de boal i/sau deces sunt:

Testele de screening - servicii preventive care folosesc un test sau o

procedur de examinare pentru a identifica pacienii care necesit o anumit
intervenie. Ele pot include chiar interviuri standardizate. Intrebrile
nestandardizate i testele aplicate unor persoane simptomatice (de ex.
masurarea TA pentru un pacient cu cefalee) nu constituie un test de
screening.

Consilierea - servicii preventive prin care pacientul este ajutat s realizeze

schimbri n comportamentul personal, care pot reduce riscul de boal sau
vtmare.

Nu este considerat intervenie preventiv consilierea privind regimul igieno-dietetic n

cadrul monitorizrii pacientului cronic.

Imunizrile - vaccinuri i imunoglobuline (imunizare pasiv) efectuate unor

persoane care nu prezint semnele bolii infecioase.

Chimioprofilaxia - ca prevenie primar - se refer la utilizarea de

substane sau produse biologice de ctre persoane asimptomatice, pentru
reducerea riscului de a dezvolta o anumit afeciune.

19

Eficacitatea interveniilor preventive este reflectat de capacitatea lor de a determina

rezultatul dorit n starea de sntate. (Efectul de sntate)
Eficiena interveniilor preventive pune n balan beneficiile obinute cu riscurile
asociate inteveniei, costuri i efortul de implementare.
Rezultatele interveniilor preventive se msoar n QUALY (ani de via ctigai ajustai
pentru calitate), DALY (ani de via ajustai pentru incapacitate).

Criterii de eficacitate pentru alegerea interveniilor preventive

recomandate:
Pentru testele de screening

Acurateea testului.

Eficacitatea depistrii precoce.

Un test de screening nu este considerat eficace dac nu are suficient precizie pentru a
detecta o afeciune, mai devreme dect ar fi fost ea diagnosticat n absena
screeningului, sau dac nu exist dovezi adecvate c detectarea i tratamentul in faza
respectiv mbuntete semnificativ prognosticul.
Criteriile eseniale pentru recomadarea unui test de screening universal (pentru
populaia general) sunt:

Afeciunea are un impact semnificativ asupra cantitii i calitii vieii

Sunt disponibile metode de tratament adecvate i acceptabile pentru

pacient;

Afeciunea are o perioad asimptomatic n care diagnosticul i tratamentul

s reduc considerabil morbiditatea i mortalitatea;

Tratamentul efectuat n faza asimptomatic d rezultate superioare fa de

aplicarea sa n etapa simptomatic;

Sunt disponibile teste acceptabile pentru pacieni, cu un cost rezonabil, care

pot detecta afeciunea n etapa asimptomatic;

Boala este suficient de rspndit n populaie pentru a justifica testarea

persoanelor asimptomatice.

Interveniile de consiliere

Eficacitatea reducerii riscului.

Eficacitatea consilierii.

20

Interveniile de consiliere nu pot fi considerate eficace n absena unor dovezi ferme c

schimbarea comportamnetului personal poate mbunti prognosticul i c medicii pot
influena acest comportament prin sfaturile lor.
Imunizri

Eficacitatea vaccinului.

Chimioprofilaxie

Eficacitatea chimioprofilaxiei.

Eficacitatea consilierii.

Interveniile de imuno i chimio profilaxie necesit dovezi de eficacitate biologic, iar n

cazul chimioprofilaxiei sunt necesare i dovezi c pacienii vor fi compliani cu utilizarea
unui agent farmacologic pe termen lung.
DECIZIA de a recomanda o anumit INTERVENIE si un anumit protocol (ghid, sau
standard clinic) se bazeaz pe calitatea i tria dovezilor tiinifice privind eficacitatea i
eficiena unei anumite intervenii.
Puterea dovezilor privind eficacitatea este gradat n funcie de metoda prin care au
fost obinute. Metodologia de gradare a recomandrilor conform dovezilor utilizate este
detaliat n capitolul urmtor.

21

22

CAPITOLUL 2.
Metodologia de elaborare
a ghidului
Ghidul de prevenie rspunde unei vechi nevoi a profesionitilor din asistena primar,
mai ales a medicilor de familie, de a avea la ndemn un document suport i
instrumente de sprijin pentru desfurarea de activiti preventive relevante, dovedit
eficace, structurate i planificate.
Elaborarea de ghiduri de novo este cunoscut n literatura de specialitate ca fiind un
proces ndelungat i consumator de resurse.
Adaptarea ghidurilor este o metod alternativ la dezvoltarea de novo a ghidurilor, n
scopul unei mai eficiente utilizri a celor existente i a limitrii duplicrii eforturilor.1
Ea permite utilizarea i/sau modificarea ghidurilor produse ntr-un anumit cadru cultural
i organizatoric (n cazul nostru a ghidurilor internaionale de prevenie) pentru aplicarea
lor ntr-un context diferit (n asistena primar din Romnia)1.
Elaborarea Ghidului de prevenie s-a fcut n cadrul definit al proiectului: 19.04
Intervenii la mai multe niveluri pentru prevenia bolilor netransmisibile (BNT)
asociate stilului de via n Romnia, finanat de Mecanismul Financiar Norvegian.
Avnd n vedere resursele de timp limitate oferite de cadrul prezentului proiect,
elaborarea Ghidului de prevenie n asistena primar pe baza metodologiei ADAPTE a
fost considerat cea mai adecvat soluie.
Adaptarea ghidurilor internaionale de prevenie existente la contextul asistenei primare
din Romnia, conform procedurii propuse de The ADAPTE Collaboration (2009), s-a
fcut n trei etape (de iniiere, de adaptare, de finalizare) i mai muli pai.1

23

Tabel 1. Sumar etape ADAPTE:

Etape

Aciuni

Module

Faza de
iniiere

PREGTETE PROCESUL DE ADAPTARE

Pregtirea

Faza de
adaptare

DEFINETE NTREBRILE

Domeniul de aplicare i scop

CAUT I CITETE GHIDURILE EXISTENTE

Cutare i citire

EVALUEAZ GHIDURILE

Evaluare

DECIDE I SELECTEAZ

Decizie i selectare

ELABOREAZ DOCUMENTUL PRELIMINAR

Personalizare

REVIZUIRE EXTERN

Revizuire extern

PLANIFIC URMTOAREA REVIZUIRE I ACTUALIZARE

Planificare actualizare

ELABOREAZ DOCUMENTUL FINAL

Produs final

Faza de
Finalizare

2.1.

INIIEREA
Pregtirea este o etap decisiv i n procesul de adaptare a unui ghid.
Ea are drept scop definirea unei teme ct mai relevante, a echipei tehnice i de revizuire,
luarea n calcul a tuturor celor potenial interesai n vederea unei implementri de succes
i atingerea obiectivului dorit: n cazul nostru, schimbarea modelului de furnizare a
serviciilor preventive oferite n asistena primar (trecerea de la servicii oportuniste la
unele sistematice i integrate.

2.1.1.

Documentarea i structura Ghidului

S-a ntocmit o list iniial a Ghidurilor de prevenie internaionale relevante pentru
elaborarea Ghidului de prevenie n asistena primar din Romnia.
Ghidurile identificate au fost parcurse de echipa tehnic a proiectului.
innd cont de criterii de tip: relevan pentru scopul propus i claritatea structurii, s-a
convenit:

un abord detaliat al factorilor de risc legai de stilul de via (alimentaie,

activitate fizic, fumat i consumul de alcool), n capitole distincte;

adugarea unui capitol privind intervenii de depistare, comunicare i

modificare a principalelor riscuri relevante pentru vrste i gen, rspunznd
astfel nevoilor exprimate de medicii de familie consultai.

n conformitate cu obiectivele i resursele proiectului i innd cont de cadrul oferit de

proiect, echipa de coordonare a proiectului (CNSMF, INSP, ALIAT) a definit structura
echipei de elaborare a ghidului alctuit din:

24

1. Echipa tehnic a ghidului - cu rol n elaborarea Ghidului conform metodologiei

ADAPTE, se compune din:

medici de familie i specialiti n sntate public cu expertiz i interes

special, n domeniul activitilor preventive la copii, tineri i aduli/vrstnici i
cu competen n gsirea informaiilor, evaluare critic, elaborarea i
implementarea de ghiduri clinice pentru medicii de familie;

medici de familie cu expertiz i interes n domeniul sntii publice, cu

abiliti de management i comunicare n cadrul echipei dar i /mai ales, n
stabilirea de relaii de comunicare i colaborare cu alte specialiti;

medici specialiti de alte specialiti (pneumologie, psihiatrie), psihologi, cu

expertiz i interes pentru arii relevante - adicii i managementul
schimbrilor de comportament n domeniul adiciilor i stilului de via n
general.

2. Echipa de recenzori i refereni - avnd rol n recenzarea Ghidului n formatul

preliminar i formularea de observaii pentru mbuntirea coninutului su
implementrii ghidului:

medici de diferite specialiti, cu expertiz i interes n elaborarea i

implementarea de ghiduri, simpli clinicieni (inclusiv medici de familie simpli),
membri simpli sau lideri ai unor organizaii profesionale interesate de
coninutul i aplicarea Ghidului.

3. Organizaii/structuri interesate, cu rol n sprijinirea, diseminarea i implementarea

Ghidului n varianta final.
S-au stabilit urmtoarele reguli, sarcini i modaliti de colaborare:

ghidul este elaborat sub coordonarea CNSMF cu participarea INSP i

ALIAT;

responsabilii de capitol structureaz capitolul conform modelului agreat;

fiecare capitol este supus unui process de peer-review;

deciziile privind problemele n disput sunt aduse n atenia celorlali

membri ai grupului, iar rezoluia se adopt prin consens;

editorul Ghidului ncorporeaz n documentul preliminar materialele

recepionate i acceptate de coordonatorul tiinific;

documentul preliminar este trimis spre recenzare listei de recenzori agreai;

responsabilii de capitole mpreun cu coordonatorul ghidului analizeaz

observaiile recenzorilor, eventual fac documentri suplimentare i
formuleaz concluzii;

concluziile privind modificrile sugerate, inclusiv cele avnd ca efect

implementarea sunt trimise editorului ghidului care le ncorporeaz n
documentul intermediar/final;

varianta final a documentului se retrimite recenzorilor.

25

Cu prilejul ntlnirilor de consens s-a ntocmit o list privind modalitile de diseminare,

persoanele i instituiile dornice a se implica n diseminarea i implementarea Ghidului
de prevenie.
Formularea recomandrilor Ghidului ine cont de contextul specific de organizare i
funcionare a activitii n medicina familiei anului 2015 dar, pentru o mai bun
sustenabilitate, Proiectul Lifestyle i propune formularea de sugestii care s modifice
modul actual de furnizare a serviciilor preventive i modalitile concrete de sprijinire ale
acestei activiti.
S-a avut n vedere necesitatea implicrii unor experi independeni/organisme
independente pentru avizarea ghidului.

2.2.

ADAPTAREA

2.2.1.

Selecia subiectului
Ghidul de fa are ca subiect - Interveniile dovedit eficace, aplicabile n asistena primar
din Romnia, pentru prevenia afeciunilor considerate prioritare (avnd n vedere
relevana lor pentru morbiditate i mortalitate).

2.2.2.

Formularea ntrebrilor la care rspunde ghidul

Fiecare capitol al Ghidului are la baz un set de ntrebri clinice; ntrebrile au fost
formulate pornind de la formulele PIPOH / PICO i setul standard de ntrebri clinice
structurate.
Ghidurile identificate n etapa preliminar constituie punctul de plecare n stabilirea listei
de ntrebri clinice la care va rspunde Ghidul adaptat.
n timpul analizei au aprut i ntrebri noi.

2.2.3.

Cutarea de ghiduri i alt documentaie relevant

Strategia de cutare dezvoltat s-a bazat pe ntrebrile cheie formulate.
Cutarea suficient de comprehensiv a permis identificarea celor mai relevante ghiduri.
Cutarea sistematic a fost precedat de formularea unor criterii de includere i
excludere, cum ar fi: anul elaborrii ghidului (nu mai vechi de cinci ani), limba (englez
n principal), organizaia dezvoltatoare (organizaii renumite) etc.

26

Cutarea sistematic a ghidurilor s-a fcut n bazele de date referitoare la Ghiduri (US
National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov), Guidelines International
Network (www.g-i-n.net/). Au fost accesate paginile web ale organizaiilor dezvoltatoare
de ghiduri sau ale societilor profesionale relevante (n special europene, americane,
canadiene, australiene i neozeelandeze). Ulterior cutarea s-a mbogit cu o cutare
n MEDLINE (www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi) folosind cuvinte cheie:
GUIDELINE [Publication Type] or PRACTICE GUIDELINE [Publication Type] or
RECOMMENDATION* [Title] n combinaie cu termeni specifici legai de aria clinic de
interes (Nutrition/ Physical activity/ Smoking/ Cardiovascular risk/ Obesity/ Diabetes/
Cancer/ Prevention).
S-au cutat i ghiduri relevante n limba romn, pe site-ul organizaiilor de profil din
Romnia i pe site-ul Ministerului Sntii. (vezi Instrumentul 1 - Lista siturilor
relevante).
S-a luat decizia de a folosi mai multe ghiduri relevante pentru fiecare dintre domeniile
Lifestyle de interes (nutriie, activitate fizic, fumat i consum de alcool) n vederea
formulrii de recomandri ct mai clare i mai adaptate la contextul asistenei primare
din Romnia. n plus s-a decis, pentru documentarea interveniilor preventive altele dect
cele referitoare la principalii factori de risc enumerai mai sus, s se utilizeze ca model
Ghidul de Intervenii preventive US Preventive Services Task Force - varianta 2014.
n afar de ghiduri, s-au fcut cutri pentru identificarea altor surse valoroase cum ar fi
recenzii sistematice (RS) sau rapoarte de evaluare a tehnologiei medicale (Rapoarte
HTA), publicate ulterior datei la care s-a ncheiat cutarea pentru ghidurile de referin.
Acestea au fost utilizate pentru confirmarea recomandrilor, completarea lor sau pentru
a rspunde la eventuale ntrebri neacoperite n ghiduri de referin selectate.

2.2.4.

Analiza ghidurilor identificate

O prim evaluare a ghidurilor identificate a avut ca scop:

eliminarea din start a ghidurilor nerelevante (prin evaluarea rigorii cu

ajutorul instrumentului AGREE2) i

selectarea celor care necesit o evaluare mai aprofundat, ntr-un pas

ulterior.

De la nceput au fost selectate ghiduri publicate dup 2010.

AGREE II - Appraisal of Guidelines Research & Evaluation (Analiza Ghidurilor Cercetare i Evaluare) este un instrument de evaluare a calitii ghidurilor clinice i
poate fi gsit la adresa www.agreetrust.org. Instrumentul conine 23 de dimensiuni i nu
evalueaz coninutul clinic al recomandrilor.2
Alte criterii de selecie utilizate au fost formatul foarte bun al ghidului sau prezena unor
rspunsuri la unele ntrebri de sntate care nu au putut fi regsite n ghiduri superioare
calitativ.

27

Avnd n vedere c pentru formularea unei recomandri au fost luate n consideraie mai
multe ghiduri, s-a considerat c ntocmirea matricilor de recomandri este foarte util1.
Pentru analiza coninutului ghidurilor s-au folosit matricile de recomandri extrase din
ghidurile selectate i eventual din alte surse - SR, HTA.
S-a constatat dificultatea gradrii unitare a recomandrilor (ghiduri diferite utilizeaz
metode diferite de gradare; n acelai timp, exist i ghiduri care nu gradeaz n niciun
fel recomandrile).
Soluia adoptat de grupul tehnic pentru rezolvarea acestei situaii a fost aceea de a
folosi un singur sistem de gradare a puterii recomandrilor (Sistemul GRADE) i de a
reclasific nivelul dovezilor, folosind sistemul ales. (discordanele au fost soluionate
plecnd de la evaluarea literaturii surs).
Reamintim c sistemul GRADE3 de evaluare utilizeaz o procedur riguroas i
transparent a calitii dovezilor.
Sunt dou nivele de trie a recomandrilor:

Recomandri puternice (Grad 1)

Recomandri slabe (Grad 2)

Sunt trei nivele de calitate a dovezilor:

A. Dovezi de calitate nalt

B. Dovezi de calitate medie

C. Dovezi de calitate sczut

Tabel Sistemul de gradare GRADE

Simbol

Gradul
Recomandrii

Claritate risc/beneficiu

Calitatea dovezilor (pe care se

sprijin recomandarea)

Implicaii

1A.
Recomandare
puternic. Dovezi
de nalt calitate

Beneficiile sunt n mod clar

mai mari dect riscurile i
dezavantajele cumulate
(costuri, inconveniene), sau
invers

Dovezi coerente din trialuri

controlate randomizate (RCT) bine
realizate, sau dovezi
incontestabile din alte tipuri de
studii. Este puin probabil ca
cercetri suplimentare s ne
schimbe ncrederea n legtur cu
estimarea beneficiilor i riscurilor.

Recomandare puternic,
se poate aplica la
majoritatea pacienilor n
cele mai multe cazuri, fr
rezerv.

28

1B.
Recomandare
puternic. Dovezi
de calitate medie

Beneficiile depesc n mod

clar riscurile i
dezavantajele cumulate
(costuri, inconveniene), sau
invers

Dovezi din trialuri controlate

randomizate (RCT) cu limitri
importante (rezultate
inconsistente, probleme de
metodologie, dovezi indirecte sau
imprecise) sau dovezi foarte
puternice din alte tipuri de studii.
Cercetri suplimentare (dac s-ar
efectua) ar putea avea un impact
asupra ncrederii noastre n
estimarea beneficiilor i riscurilor
i ar putea modifica estimarea.

Recomandare puternic,
pare c se poate aplica la
majoritatea pacienilor

1C.
Recomandare
puternic. Dovezi
de calitate sczut

Beneficiile par s
depeasc riscurile i
dezavantajele cumulate costuri i inconveniente,
sau invers

Dovezi din studii observaionale,

experiena clinic nesistematic,
sau din trialuri controlate
randomizate (RCT) avnd
probleme metodologice serioase.
Orice estimare a efectului este
incert.

Recomandare relativ
puternic;
s-ar putea modifica atunci
cnd vor fi disponibile
dovezi de mai bun
calitate

2A.
Recomandare
slab.
Dovezi de nalt
calitate.

Beneficiile sunt aproape

egale cu riscurile i
dezavantajele cumulate costuri i inconveniente sau
invers.

Dovezi coerente din trialuri

controlate randomizate (RCT) bine
realizate, sau dovezi
incontestabile din alte tipuri de
studii. Este puin probabil ca
cercetri suplimentare s ne
schimbe ncrederea n legtur cu
estimarea beneficiilor i riscurilor.

Recomandare slab, cea

mai bun aciune poate
diferi n funcie de:
circumstane, sau valorile
pacienilor sau de valorile
sociale

2B.
Recomandare
slab.
Dovezi de calitate
medie.

Beneficiile sunt aproape

egale cu riscurile i
dezavantajele cumulate costuri i inconveniente,
existnd unele incertitudini
legate de estimarea
beneficiilor, riscurilor i
dezavantajelor cumulate.

Dovezi din trialuri controlate

randomizate (RCT) cu limitri
importante (rezultate
inconsistente, probleme de
metodologie, dovezi indirecte sau
imprecise) sau dovezi foarte
puternice din alte tipuri de studii.
Cercetri suplimentare (dac s-ar
efectua) ar putea avea un impact
asupra ncrederii noastre n
estimarea beneficiilor i riscurilor
i ar putea modifica estimarea.

Recomandare slab,
abordri alternative ar
putea fi mai bune pentru
unii pacieni n anumite
circumstane

2C.
Recomandare
slab.
Dovezi de calitate
sczut.

Incertitudini privind
estimarea beneficiilor,
riscurilor i dezavantajelor
cumulate - costuri i
inconveniente; beneficiile
pot fi aproapiate de riscuri i
dezavantajele cumulate.

Dovezi din studii observaionale,

experiena clinic nesistematic,
sau din trialuri controlate
randomizate (RCT) avnd
probleme metodologice serioase.
Orice estimare a efectului este
incert.

Recomandare foarte
slab; alte alternative pot
fi la fel de rezonabile.

29

Aplicabilitatea recomandrilor
Conform ADAPTE aplicabilitatea recomandrilor unui ghid n contextul int i gradul n
care respectivul ghid necesit a fi adaptat depind de diferenele culturale i de contextul
organizaional, de disponibilitatea serviciilor de sntate, de competen, resurse, de
organizarea serviciilor de sntate, precum i de caracteristicile populaiei, credinele
culturale i judecile de valoare.
La selecia ghidurilor i n formularea recomandrilor finale ale Ghidului adaptat au fost
luate n calcul acceptabilitatea i aplicabilitatea lor, utiliznd urmtoarele filtre1:

populaia int a ghidurilor selectate este asemntoare cu cea creia i se

adreseaz noul ghid? (acceptabilitate);

interveniile alese in cont de prerea i preferinele pacienilor, n contextul

de aplicare a noului ghid? (acceptabilitate);

sunt interveniile/echipamentele recomandate de noul ghid disponibile n

contextul de aplicare a noului ghid? (aplicabilitate);

exist expertiza
(aplicabilitate);

exist constrngeri, bariere organizaionale, de legislaie, ce in de politici,

de resursele disponibile, care ar putea mpiedica implementarea acestor
recomandri? (aplicabilitate);

recomandrile formulate sunt compatibile cu cultura i valorile existente

acolo unde va avea loc implementarea lor? (acceptabilitate i aplicabilitate);

beneficiul obinut din implementarea acestor recomandri merit efortul de

a le implementa (acceptabilitate);

necesar

(cunotine,

abiliti)

noul

context?

Rezultatele evalurilor efectuate au oferit o baz explicit pentru luarea unor decizii
avizate privind selecia i modificrile recomandrilor din ghidurile surs.
Aceste decizii, propuse de ctre fiecare dintre experii pe probleme, au fost discutate la
ntlnirile Grupului tehnic de lucru, pe baza informaiilor culese n instrumentele de
sintez amintite.

2.2.5.

Selecia ghidurilor i recomandrilor pentru a crea

un ghid adaptat
Procesul de decizie privind adoptarea, modificarea, eliminarea unora dintre recomandri
a fost facilitat de coordonatorul tiinific al Ghidului.
n luarea deciziilor i selecia recomandrilor s-au folosit urmtoarele tipuri de opiuni
menionate n documentul ADAPTE1:

30

RESPINGEREA ntregului ghid - decizia consensual a echipei de elaborare atunci

cnd: ghidul a ntrunit scoruri mici la AGREE, era vechi i depit, recomandrile sunt
inaplicabile n contextul la care se refer noul ghid etc.
ACCEPTAREA recomandrilor specifice - decizia consensual a echipei de elaborare
de a accepta unele recomandri, aa cum sunt formulate de unele ghiduri, respectiv de
a rejecta altele (recomandrile care din anumite motive necesit modificri majore au
fost eliminate).
MODIFICAREA recomandrilor specifice - decizia consensual a echipei de elaborare
ca unele dintre recomandri s fie pstrate, dar s fie modificate (au aprut date noi care
modific coninutul su modul de formulare al recomandrii se schimb pentru a fi mai
uor aplicabil n contextul noului ghid).
Deciziile adoptate au permis formularea de recomandri care adreseaz adecvat toate
ntrebrile propuse i care pot fi aplicate n contextul asistenei primare.

2.2.6.

Elaborarea variantei preliminare a ghidului adaptat

Recomandrile reinute au fcut obiectul unor ntlniri de consens i au fost analizate
din dou perspective: una tehnic, privind acurateea tiinific i una viznd
aplicabilitatea/ implementabilitatea.
Consecutiv ntlnirilor de consens s-a elaborat o form preliminar a Ghidului.
Colaionarea Ghidului preliminar s-a fcut plecnd de la Scheletul Ghidului, formulat ntro etap anterioar i lund n calcul sugestiile ADAPTE.
Varianta preliminar a Ghidului conine i un capitol de instrumente pentru implementare.
Elaborarea capitolului s-a fcut n paralel cu elaborarea fiecruia dintre capitolele de
baz a Ghidului, prin contribuia fiecruia dintre experii pe problem.
Procesul de elaborare, colaionare, respectiv de transpunere a instrumentelor n
software a fost realizat cu sprijinul expertului IT.

2.3.

FINALIZAREA
Conform ADAPTE, finalizarea presupune obinerea feedback-ului asupra documentului
din partea celor interesai de Ghid, stabilirea procesului de revizuire i actualizare a
Ghidului i elaborarea documentului final.

2.3.1.

Feed-back-ul extern
S-au organizat ntlniri de consens avnd ca obiectiv:

analiza recomandrilor formulate;

31

analiza contextului i implementabilitii recomandrilor formulate.

La ntlniri au participat medici de familie, reprezentani ai principalelor specialiti

implicate, reprezentani ai organizaiilor avnd interes n succesul implementrii.
ntlnirile au permis adresarea recomandrilor cheie i a celor potenial problematice i
formularea de soluii de consens.
S-au formulat concluzii referitoare la atributele dorite ale interveniilor preventive
selectate ct i a instrumentelor necesare pentru susinerea implementrii: intervenii
eficace, uor de asimilat i integrat n rutin zilnic a cabinetului, recunoscute ca
prioritare i susinute financiar de ctre Casa de asigurri de sntate, posibil a fi
finalizate la nivel de sistem.
Feed-back-urile primite ne-au condus la ideea dezvoltrii a dou variante a Ghidului:
a. O variant scurt, util practicii imediate a medicilor de familie i uor aplicabil
de ctre acetia i chiar i de ctre asistentele medicale din asistena primar,
b. O variant exhaustiv, descriptiv, coninnd materialul integral elaborat.
Cele 2 variante au fost retrimise spre revizuire utilizatorilor vizai: medici de familie simpli,
reprezentani ai unor organizaii profesionale, medici de alte specialiti, asisteni
medicali, experi n elaborarea de ghiduri, decideni, pacieni.
Acetia au fost solicitai s formuleze opinii legate de punctele forte i punctele slabe ale
ghidului, ncrederea n calitatea procesului de adaptare i s sugereze eventuale
modificri finale.
Medicilor de familie i asistenilor medicali li s-a solicitat opinia referitor la
acceptabilitatea i aplicabilitatea Ghidului n practica curent.
Decidenilor, reprezentanilor organizaiilor profesionale li s-a solicitat opinia n legtur
cu implicaiile aplicrii Ghidului - resursele necesare implementrii Ghidului.
Autorii Ghidului au luat n discuie toate opiniile i sugestiile recenzorilor i au operat
modificrile necesare acolo unde a fost cazul.

2.3.2.

Avizarea Ghidurilor
Exist dovezi1 c avizarea ghidurilor de ctre organizaiile profesionale relevante, crete
aplicabilitatea ghidurilor.
Pentru o mai bun diseminare i implementare, Ghidul va fi supus unei proceduri de
avizare de ctre organismele/ organizaiile profesionale relevante - Colegiul Medicilor
i Societatea Naional de Medicina Familiei.2
Avizarea presupune o procedur formal de recunoatere a relevanei ghidului pentru
membrii organizaiei.

32

2.3.3.

Actualizarea
Conform ADAPTE, procesul de revizuire i actualizare a unui ghid implic dou etape:
identificarea unor noi dovezi relevante i decizia de a actualiza Ghidul.1
Echipa tehnic a Ghidului a decis actualizarea sa la un interval de 5 ani (2020).
n cazul n care noi dovezi importante vor fi identificate mai repede, se va putea lua n
considerare devansarea datei revizuirii.

2.3.4.

Producerea documentului final (Ghidul)

Dovezile arat c un Ghid final scurt i clar, lipsit de ambiguiti este mai uor de acceptat
de ctre medicii care-l utilizeaz.1
Ghidul de prevenie n varianta final va conine un arsenal important de instrumente de
suport care, sperm, vor uura implementarea.
Pilotarea acestor instrumente de ctre cele 100 de cabinete pilot din toat ara va permite
orientarea Grupului tehnic n legtur cu acceptabilitatea i aplicabilitatea
recomandrilor formulate, dar i mai ales cu privire la stimulentele i barierele n calea
implementrii. n plus, contactul pe parcursul ctorva luni cu profesionitii vizai, medici,
asistente medicale i comunitare, va permite luarea n calcul a unor modificri de abord
(reformularea mai clar/adaptat a unora dintre recomandri,
modificri ale
instrumentelor de suport: algoritmi, liste de verificare, alerte, sisteme de analiz, sisteme
de planificare, materiale de informare a pacienilor etc).
n acelai timp, ca urmare a interaciunii cu utilizatorii se vor putea aduce modificri la
formatul Ghidului, innd cont c o mai bun adaptare a formatului la categoria de
utilizator, poate influena modul n care acesta este receptat.
Ghidul final va trebui s conin i referine la modalitile dovedite utile pentru
implementarea Ghidului de ctre diverii utilizatori.
Documentul final va putea fi evaluat din punctul de vedere al calitii elaborrii lui,
utiliznd Instrumentul AGREE2.

33

BIBLIOGRAFIE
1. The ADAPTE Collaboration (2009). The ADAPTE Process: Ressouce Toolkit for Guideline
adaptation. Version. 2.0. Disponibil la adresa: http://www.g-i-n.net.
2. AGREE Collaboration. Appraisal of guidelines for research & evaluation (AGREE) instrument
[monograph
on
the
Internet].
2001
Sep.
Available
from:
http://www.agreetrust.org/docs/AGREE_Instrument_English.pdf 7. Shrout P, Fleiss J.
Intraclass correlations: uses n assessing rater reliability. Psychol Bull. 1979;86:420-8.
3. GRADE - http://www.gradeworkinggroup.org/publications/jce_series.htm
Guyatt
GH,
Oxman
AD,
Schnemann
HJ,
Tugwell
P,
Knotterus
A.
GRADE guidelines: A new series of articles in the Journal of Clinical Epidemiology.
J Clin Epidemiol. 2010 Dec 27
Guyatt G, Oxman AD, Akl E, Kunz R, Vist G, Brozek J, Norris S, Falck-Ytter Y, Glasziou P, Debeer
H, Jaeschke R, Rind D, Meerpohl J, Dahm P, Schnemann HJ. GRADE guidelines 1.
Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011
Jan 3
Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, Alderson P, Glasziou P, Falck-Ytter
Y, Schunemann HJ. GRADE guidelines 2. Framing the question and deciding on important
outcomes. J Clin Epidemiol. 2011 Jan 3
Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Vist GE, Falck-Ytter Y,
Meerpohl J, Norris S, Guyatt GH. GRADE guidelines 3: rating the quality of evidence introduction. J Clin Epidemiol. 2011 Jan 6
Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Montori V, Akl EA, Djulbegovic
B, Falck-Ytter Y, Norris SL, Williams JW Jr, Atkins D, Meerpohl J, Schnemann HJ. GRADE
guidelines 4: rating the quality of evidence - risk of bias. J Clin Epidemiol. 2011 Jan 20
Guyatt GH, Oxman AD, Montori V, Vist G, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Djulbegovic B,
Atkins D, Falck-Ytter Y, Williams JW Jr, Meerpohl J, Norris SL, Akl EA, Schnemann HJ.
GRADE guidelines 5: rating the quality of evidence - publication bias. J Clin Epidemiol. 2011 Aug
1
Guyatt G, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Rind D, Devereaux P, Montori VM,
Freyschuss B, Vist G, Jaeschke R, Williams JW Jr, Murad MH, Sinclair D, Falck-Ytter Y, Meerpohl
J, Whittington C, Thorlund K, Andrews J, Schnemann HJ. GRADE guidelines 6. Rating the
quality of evidence - imprecision. J Clin Epidemiol. 2011 Aug 12
Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, Alonso-Coello P, Glasziou
P, Jaeschke R, Akl EA, Norris S, Vist G, Dahm P, Shukla VK, Higgins J, Falck-Ytter Y,
Schnemann HJ; The GRADE Working Group. GRADE guidelines: 7. Rating the quality of
evidence - inconsistency. J Clin Epidemiol. 2011 Aug 2
Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, Alonso-Coello P, Falck-Ytter
Y, Jaeschke R, Vist G, Akl EA, Post PN, Norris S, Meerpohl J, Shukla VK, Nasser M, Schnemann
HJ; The GRADE Working Group. GRADE guidelines: 8. Rating the quality of evidence indirectness. J Clin Epidemiol. 2011 Aug 1

34

Guyatt GH, Oxman AD, Sultan S, Glasziou P, Akl EA, Alonso-Coello P, Atkins D, Kunz R, Brozek
J, Montori V, Jaeschke R, Rind D, Dahm P, Meerpohl J, Vist G, Berliner E, Norris S, Falck-Ytter
Y, Murad MH, Schnemann HJ; The GRADE Working Group. GRADE guidelines: 9. Rating up
the quality of evidence. J Clin Epidemiol. 2011 Aug 1
Brunetti M, Shemilt I, et al.; The GRADE Working. GRADE guidelines: 10. Rating the quality of
evidence for resource use. J Clin Epidemiology [publication - upcoming]
Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, Brozek J, Glasziou P, Alonso-Coello P, Atkins D, Kunz R, Montori
V, Jaeschke R, Rind D, Dahm P, Akl EA, Meerpohl J, Vist G, Berliner E, Norris S, Falck-Ytter Y,
Schnemann HJ. GRADE guidelines: 11. Making an overall rating of confidence in effect
estimates for a single outcome and for all outcomes. J Clin Epidemiol. 2012 Apr 30.
Guyatt GH, Oxman AD, Santesso N, Helfand M, Vist G, Kunz R, Brozek J, Norris S, Meerpohl J,
Djulbecovic B, Alonso-Coello P, Post PN, Busse JW, Glasziou P, Christensen R, Schnemann
HJ. GRADE guidelines 12. Preparing Summary of Findings tables-binary outcomes. J Clin
Epidemiol. 2012 May 18.
Thorlund K, Oxman AD, Walter SD, Patrick D, Furukawa TA, Johnston BC, Karanicolas P, Akl
EA, Vist G, Kunz R, Brozek J, Kupper LL, Martin SL, Meerpohl JJ, Alonso-Coello P, Christensen
R, Schunemann HJ. GRADE guidelines 13. Preparing Summary of Findings tables-continuous
outcomes. J Clin Epidemiology 2013 Feb;66(2):173-83
Andrews J, Guyatt G, Oxman AD, Alderson P, Dahm P, Falck-Ytter Y, Nasser M, Meerpohl J,
Post PN, Kunz R, Brozek J, Vist G, Rind D, Akl EA, Schnemann HJ. GRADE guidelines: 15.
Going from evidence to recommendations: the significance and presentation of
recommendations. J Clin Epidemiol. 2013 Jan 9
Grading guide Up to Date - http://www.uptodate.com/home/grading-guide

35

CAPITOLUL 3.
Interveniile preventive adresate
stilului de via
3.1

ALIMENTAIA

3.1.1

Alimentaia sugarului i a copilului mic (0 - 23 luni)

3.1.1.1.

Context. Importana problemei

n documentul elaborat de WHO/UNICEF - Global Strategy for Infant and Young Child
Feeding - (2003)5 cu privire la alimentaia sugarilor, este consemnat ca o recomandare
global privind sntatea public faptul c, pentru a realiza o cretere i dezvoltare
optim i n deplin sntate, sugarii ar trebui s fie alptai exclusiv n primele ase luni
de via; apoi, pentru a rspunde nevoilor lor nutriionale n cretere, sugarii ar trebui s
primeasc o alimentaie complementar adecvat, n condiii de siguran nutritiv, n
timp ce se continu alptarea pn la 2 ani i peste.5,6 Alptarea exclusiv de la natere
la 6 luni este posibil cu excepia ctorva situaii medicale rare, specificate de ctre OMS
i UNICEF.7 Prin urmare, practic, fiecare mam poate alpta.5

Obiectivele ghidului
Misiunea acestui document este de a contribui la nutriia optim a copiilor pn la
mplinirea vrstei de 24 de luni i a femeilor n perioada de sarcin i alptare. Ghidul
ofer cunotine bazate pe dovezi cu privire la hrana copiilor i femeilor nsrcinate sau
care alpteaz i recomandri clare pentru practica profesionitilor din asistena
medical primar, viznd activitile de consiliere i suport pentru mame i familii.

36

Ce aduce nou acest ghid ?

Ghidul construiete un continuum al practicilor alimentare sntoase, punnd n
secven etapele cheie ale parcursului nutriional de-a lungul vieii, ncepnd cu perioada
de concepie pn la vrsta adult.
Astfel este pus n aplicare principiul de actualitate al ferestrei de oportunitate din
primele 1000 zile de la concepie, perioad n care practicile nutriionale i pun amprenta
n mod decisiv asupra dezvoltrii i sntaii ulterioare, pentru tot restul vietii (ceea ce
ilustreaz n mod concret conceptul de prevenie primordial).
Abordarea noastr se intemeiaz pe principiile dezvoltate n mod consecvent n
publicaiile OMS/UNICEF din 1990 pn n prezent i propune att cadrul conceptual ct
i instrumentele care susin interdependena critic ntre practicile nutriionale i
creterea i dezvoltarea copilului i necesitatea abordrii lor integrate.
De asemenea, sunt oferite recomandri i sfaturi practice pentru modelarea
comportamentelor n familie privind nutriia copilului, inclusiv adresarea miturilor i
barierelor cel mai des intlnite n practica curent, n toate mediile sociale.
Care este populaia la care se refer recomandrile ghidului?
Recomandrile coninute n ghid sunt relevante pentru copiii pn la doi ani i pentru
femeile care sunt nsrcinate sau alpteaz.
Cine aplic recomandrile ghidului?
Recomandrile pot fi utilizate de ctre profesionitii din asistena medical primar
(medici de familie, moae, asistente medicale generaliste, asistente comunitare,
consilieri pentru alptare, voluntari) i de ctre oricine dintre cei care se ocup de
sntatea copiilor pn la mplinirea vrstei de 24 de luni, de ctre gravide sau femei
care alpteaz precum i de ctre prinii acestor copii. Modul n care datele vor fi
utilizate va depinde de cunotinele, deprinderile i rolul fiecruia precum i de locul n
care este furnizat ngrijirea.

37

3.1.1.2.

Alimentaia n primele 6 luni de via

n studiile citate de Child Young n "Infant and Young Child Feeding" (2011),8 au fost
identificate dovezi clare conform crora alptarea exclusiv pn la 6 luni i continuarea
alptrii pn la 12 luni este intervenia preventiv cu cel mai mare impact n reducerea
mortalitii infantile (13%), n timp ce alimentaia complementar nceput la 6 luni
mpreun cu continuarea alptrii s-a clasat a III-a (6%). S-a estimat c, cele dou
intervenii pot preveni aproape o cincime din mortalitatea copiilor sub cinci ani, n trile
n curs de dezvoltare. Cel mai mare impact a fost legat de reducerea morbiditii i
mortalitii prin diaree i pneumonie.8

A. ALPTAREA
Alptarea reprezint metoda prin care copilul primete lapte direct de la snul mamei
sau lapte muls.
Avnd n vedere impactul benefic pe termen lung dovedit tiinific al alptrii, hrnirea
copiilor cu lapte uman trebuie considerat o prioritate de sntate public i nu doar o
alegere cu privire la stilul de via.
Beneficiile alptrii
Alptarea are efecte benefice nutriionale, fizice i psihologice la copii, care se regsesc
pe ntreg parcursul vieii lor.
Se recomand cu trie educarea mamei cu privire la beneficiile
alptrii. 1A
Laptele matern este un aliment natural perfect, totdeauna proaspt, curat i disponibil
24 de ore/zi, n orice zon geografic.
Colostrul este laptele matern pe care femeile l produc n primele zile dup natere. Are
consisten mai mare i o culoare glbuie. El conine mai multe proteine dect laptele
matur.
Laptele matur este laptele matern produs dup cteva zile de la natere.Treptat
cantitatea de lapte crete i femeia simte snii tari i grei.
Consistena i compoziia laptelui variaz i pe parcursul unei alptri. La nceput laptele
este mai subire, conine proteine, lactoz i ali nutrieni i satisface i setea copiilor
pentru ap. De aceea, adugarea de alte fluide pentru satisfacerea setei sugarului este
inutil i chiar duntoare, ntruct va influena cantitatea total de lapte matern supt. La
sfritul unei alptri laptele are o consisten mai crescut i este mai bogat n lipide,
conferind saietate.

38

Dat fiind compoziia laptelui matern n factori protectori (cu concentraie mare n
colostrum), alptarea confer beneficii reducnd riscul pentru:

infecii gastrointestinale9,10 i infecii respiratorii i ale urechii10

boli cardiovasculare, inclusiv hipertensiune arterial (studii grad B)9;

diabet zaharat tip 210;

atopie, astm, boala celiac i tulburri ale lipidelor (valori ale colesterolului
total i LDL colesterolului mai mici la vrsta de adult) (studii grad C)9;

fa de copiii care sunt hrnii cu formul de lapte, cei alptai au un risc mai
redus de a deveni obezi n copilrie, adolescen i maturitatea
timpurie.(A)9.

Alptarea poate fi de asemenea un factor important n apropierea dintre mam i copil,

date fiind interaciunea regulat, contactul pielii acestora n timpul alptrii i ncurajarea
reciproc.
O meta-analiz citat de Lee, Amanda, et al. n "Infant feeding guidelines: information
for health workers" (2012) a indicat scoruri mai mari la testele de inteligen la copiii
care au fost alptai timp de cel puin 1 lun (diferena medie 4,9; 95% CI 2,97-6,92),
fa de cei care nu au fost alptai sau au fost alptai mai puin de o lun. Acest efect
benefic devine mai pronunat la o durat mai mare de alptare; sugarii prematuri hrnii
cel puin o lun cu lapte matern nregistreaz beneficii mai mari n privina scorului de
inteligen msurat la vrsta de 7-8 ani, comparativ cu cei hrnii cu formula de lapte
(aproximativ 7 uniti IQ n plus). Acelai document arat c pe lng beneficul adus
copiilor, alptarea asigur beneficii i mamelor: pe termen scurt (grbete involuia
uterin, reduce riscul de hemoragie; crete posibilitatea de recptare a greutii
corporale de dinainte de sarcin) i pe termen lung (reduce riscul de cancer ovarian i
de sn10 i pe cel de a dezvolta diabet zaharat tip 2 n rndul femeilor cu istoric de diabet
gestaional). O meta-analiz a studiilor epidemiologice din 30 de ri, citat n acelai
document, a artat un risc relativ de reducere a cancerului de sn de 4,3% (95% CI 2,9
- 5,8) pentru fiecare 12 luni de alptare n plus, fa de o scdere de 7,0% (95% CI 5,0 9,0) pentru fiecare natere.
Fr a fi considerat o metod contraceptiv sigur, exist dovezi care arat o
probabilitate crescut ca mamele care practic alptarea exclusiv s aib o amenoree
mai prelungit (iar probabilitatea de sarcin n timpul perioadelor de amenoree de
lactaie este la nivelul de 1,7% n primele 6 luni, dac o femeie cu amenoree alpteaz
att ziua ct i noaptea).9
Avantajele economice ale alptrii iau n considerare scderea costurilor pentru
asigurarea alimentaiei copiilor att pentru familie ct i pentru societate, la care se
adaug diminuarea costurilor legate de scderea incidenei i prevalenei cel puin a
bolilor diareice i respiratorii din perioada copilriei. O analiz mai recent din SUA,
citat de Lee, Amanda, et al. n "Infant feeding guidelines: information for health
workers." (2012) a constatat c, dac 90% din familii ar putea s respecte recomandrile
medicale de a alpta exclusiv pentru 6 luni, s-ar economisi 13 miliarde dolari pe an i
anual ar putea fi prevenite 911 decese.

39

Child, Young n "Infant and Young Child Feeding" (2011) citeaz rezultatele studiilor
care au artat rolul alptrii n reducerea riscurilor pentru: infeciile tractului respirator
inferior (cu 72%), infeciile gastrointestinale (cu 64%), otita medie (cu 50%), astm (cu
42%), diabetul de tip 2 (cu 39%) sau de tip 1 (cu 19-27%), i riscul cu 27% mai mic
pentru obezitate; aceleai studii indic un risc de mortalitate post-neonatal cu 21% mai
mic n rndul copiilor alptai i reducerea riscului de a dezvolta anumite tipuri de cancer
n copilrie, cum ar fi leucemia (cu 30% mai mic n cazul alptrii timp de 6 luni) sau
limfoamele.8

Factori care influeneaz alptarea

n literatura medical studiat au fost identificate dovezi cu privire la prezena asocierilor
pozitive sau negative cu alptarea precum i insuficiena dovezilor, n unele cazuri n
care s se poat afirma asocierea.
Ghidul Alimentaia nou-nscutului la termen sntos, elaborat de Asociaia de
Neonatologie din Romnia n 2009 definete alptarea eficient ca fiind situaia de
cretere i dezvoltare armonioas, corespunztoare curbelor de cretere i dezvoltare
(ale copilului alimentat la sn).11 Astfel o alptare eficient asigur secreia lactat i
nutriia adecvat copilului.
Alptarea ineficient reprezint situaia n care creterea i dezvoltarea copilului sunt
necorespunztoare vrstei acestuia.
Factori corelai cu alptarea eficient:

contactul dintre pielea mamei i cea a nou nscutului, mediat dup natere
(grad A)9,12,13;

alptarea n prima or dup natere (grad C)9;

tatl susintor al alptrii cu iniierea i durata alptrii (grad B)14;

implementarea Initiativei OMS de spital prieten al copilului cu rezultatele

alptrii (grad B)9.

Factori corelai cu lipsa alptrii:

naterea prin cezarian, mai ales cu alptarea exclusiv i mai puin cu

durata alptrii (grad D)9;

distribuirea de pachete promoionale cu formule de lapte n materniti sau

la externare (grad A)13;

hrnirea nou-nscuilor nainte de iniierea alptrii (alimentaie prealptare)

cu durata alptrii (grad C);

suplimentarea cu alte fluide dect laptele matern (grad C)13;

obezitatea mamei cu iniierea i probabil i cu durata alptrii (grad B)9;

nivelul socio-economic i de educaie sczut al mamei (grad C)9, mediul

rural4;

40

vrsta sub 20 ani a mamei cu iniierea i durata alptrii (grad B)9;

utilizarea suzetei nainte de 4 sptmni cu durata alptrii (grad C)9;

percepia c laptele este insuficient cu durata alptrii (grad D)9;

depresia postnatal cu durata alptrii (grad C);

prezena anchiloglosiei;

prinii fumtori (grad A)9;

intenia de a lucra sau de a se ntoarce la serviciu cu iniierea i durata

alptrii (grad B).9

Asocieri indiferente:

exerciiile fizice ale mamei n perioada postpartum (grad C).9

Au fost gsite insuficiente dovezi pentru asocieri ale rezultatelor alptrii cu: paritatea,
mulsul laptelui (exprimarea mamelonului), prezena piercing-ului mamelonului n timpul
alptrii, starea de sntate sau genul copilului, susinerea social - alta dect cea din
partea tatlui.9
Alptarea exclusiv
Alaptarea exclusiv nseamn hrnirea copilului numai cu lapte matern direct de la sn
sau cu lapte muls, fr alte lichide sau solide, nici mcar ap, cu excepia soluiilor de
rehidratare, picturilor sau siropurilor coninnd vitamine, suplimentelor de minerale sau
medicamentelor recomandate de medici.15
Se recomand cu trie alptarea exclusiv, n primele 6 luni de via
(180 zile). 1A
Beneficiile alptrii exclusive sunt descrise n ghiduri ale organizaiilor de profesioniti n
domeniul sntii care susin alptarea exclusiv n primele 6 luni de via. 5,9,11,12,16
Iniierea alptrii
Se recomand consilierea gravidei pentru iniierea alptrii n prima or
dup natere, punnd copilul n contact piele pe piele (skin-to-skin) cu
mama, pentru cel puin o or. 1A

41

Dup natere, procedurile de rutin ale ngrijirii nou-nscutului, prin care se separ
mama de copil, ar trebui amnate cel puin pentru prima or (C)13,17 ca s se permit
astfel celor doi, mam i copil, s fie n contact nentrerupt piele pe piele. (A)12,13,17 pentru
cel puin o or. Mama va fi ncurajat s recunoasc momentul n care bebeluul este
gata s sug colostrum i va fi ajutat s l alpteze, dac are nevoie. (A)12,13
Alimentarea copiilor dup natere, cu orice alt fluid naintea alptrii cu lapte matern,
ntrzie iniierea alptrii (grad C)9.
ntr-un studiu caz-control din India s-a artat avantajul consilierii mamelor (mai ales a
mamelor primipare) nainte de natere i la intervale regulate, pentru iniierea timpurie i
alptarea exclusiv; consilierea de grup a avut un impact mai mare dect consilierea
individual.18
Frecvena i durata alptrii
Pentru a asigura o alptare eficace se recomand a se explica mamei
mecanismul de producere a laptelui matern. PP
Cnd un copil suge la sn, impulsurile senzoriale de la nivelul mamelonului se transmit
la creier, iar hipofiza secret hormonii prolactin i oxitocin care, transportate prin
snge la sn, determin secreia laptelui, respectiv particip la ejecia acestuia. Cu ct
un copil suge mai mult, cu att snii produc mai mult lapte.19 Dac producia de oxitocin
este deficitar, atunci laptele nu poate fi eliberat din sn. Oxitocina determin contracii
uterine ajutnd la reducerea sngerrii. Aceste contracii pot provoca uneori dureri locale
puternice la nivelul uterului.

Se recomand alptarea la cererea copilului, nerestricionat ca

frecven i durat (alptarea responsiv). Numrul supturilor va fi de
minim 8 / 24 ore n primele 8 sptmni, inclusiv noaptea. 1A
Se recomand ncurajarea nerestricionrii frecvenei i duratei
alptrii i alptarea copilului la fiecare 2 - 3 ore, lundu-se n
considerare variaiile de la un copil la altul, mai ales cnd acesta este
sntos. Dup alptarea din primul sn se ofer cel de al doilea sn, n
situaia n care copilul pare nemulumit.(A)13
Durata unui supt ar trebui s fie mai mic de 30 de minute. n primele 8 sptmni
sugarul trebuie alptat de cel puin 8 ori n 24 de ore, inclusiv noaptea, iar dup 8
sptmni de cel puin 5-6 ori, inclusiv noaptea. 20

42

Medicul de familie va consilia mama pentru continuarea alptrii pn

la vrsta de cel puin 12 luni, dup care, ncetarea alptrii este alegerea
mamei i / sau copilului. 1C
Poziia corect pentru alptare
Se recomand cu trie monitorizarea eficienei alptrii prin observarea
sistematic a tehnicii de alptare i a semnelor de ineficien a alptrii.
1A
Ataarea corect la sn nseamn ca: 11,19

o mare parte a areolei mamare s se vad deasupra buzei superioare a

copilului,

gura copilului s fie larg deschis,

buza inferioar a copilului s fie rsfrnt n afar,

obrazul copilului s ating snul,

capul i corpul copilului s fie aliniate,

copilul s fie inut aproape de corpul mamei,

ntreg corpul copilului s fie susinut.

Alte semne ale unei bune atari la sn sunt: nasul copilului este liber; se aude cnd
copilul nghite; braele i minile copilului sunt relaxate; buzele sunt umede; prezint
satisfacie dup alptare, d drumul la sn cnd este stul; mama simte snul golit.
Pentru o alptare eficient se recomand ca toate mamele s fie
nvate s ataeze corect copilul la sn. 1A
Cnd poziia pentru alptare este corect, plngerile de tipul durerilor, prezena leziunilor
mamelonului, nroirea sau angorjarea snului ar trebui s fie absente.9 Mama trebuie
avertizat de acest lucru, iar dac simptomele persist i dup corectarea poziiei la sn,
ar trebui luate n considerare alte cauze.

Semnele alptrii eficiente

Semnele majore ale alptrii eficiente sunt legate de creterea n greutate i de gradul
de hidratare. Dup primele 2 sptmni creterea n greutate a copilului poate fi de 500g
pn la 1000g sau mai mult, n fiecare lun.20 La 10 zile - 2 sptmni copilul ajunge la
greutatea de la natere i continu cu o cretere de 30-40 g/zi sau 115 - 220
g/sptmn, pan la 3 luni.

43

n condiiile unei alptri eficiente, numrul minim de scutece ude n 24 de ore este de 6
iar urina este palid.
Alte indicii pentru o alptare eficient sunt:

copilul se hrnete de cel puin 8 ori n 24 de ore,

este mulumit dup supt (dup 1-2 ore suge din nou),

nghite n timpul suptului,

este alptat la cerere

el termin suptul.

Semnele certe ale aportului de lapte insuficient sunt: creterea n greutate inadecvat
i semnele aportului lichidian sczut - mai puin de 6 scutece ude/zi, cu cantiti mici de
urin concentrat (culoare intens).
Semnele posibile ale unui aport de lapte insuficient sunt:

bebeluul este nesatisfcut la sfritul suptului: plnge frecvent, refuz

snul, mesele sunt lungi i dese,

sugarul are scaune rare, de consisten crescut, verzui, n cantitate

redus,

la nceputul suptului nu apare laptele la stoarcerea snului,

lipsa mririi snilor (n timpul sarcinii),

lipsa afluxului de lapte (dup natere).

Se recomand evaluarea eficienei alptrii prin msurarea progresului

greutii copilului i prin nr. de scutece ude pe zi. PP
Un aport sczut de lapte matern poate fi cauzat de circumstane ale alptrii.20
Cel mai frecvent este vorba de urmtoarele erori:

iniierea alptrii este ntrziat, iar producerea laptelui nu s-a ajustat la

nevoile copilului;

ataareal la sn este incorect, asfel nct copilul suge ineficient;

alptrile sunt rare i copilul suge insuficient;

timpul de supt este prea scurt - copilul nu se simte confortabil (prea nclzit),
graba i lipsa de rbdare a mamei, ndeprtarea copilului de la sn din
diferite motive n timpul suptului - astfel cantitatea de lapte supt este
insuficient (mai ales partea de grasimi care se afl n lapte n partea a doua
a suptului);

se utilizeaz biberoane sau suzete care nlocuiesc alptarea i pot

determina copilul s sug mai puin lapte. Modul de supt de la sn i din
biberon este diferit i acest lucru poate crea confuzie copilului;

44

oferirea de alte alimente sau fluide face copilul s sug mai puin lapte, iar
producia de lapte va fi mai puin stimulat prin supt;

Prezena ankiloglosiei care ar trebui evaluat n continuare, la vizitele

urmtoare.

Tabel 1: Motive pentru care alptarea poate fi ineficent

Factori
PSIHOLOGICI
legai de MAMA

Factori ce in
de ALAPTARE

Iniiere ntrziat
Alptat la ore fixe
Alptatul rar
Lipsa alptatului
noaptea
Alptri scurte
Ataare deficitar
Biberoane, suzete
Alte alimente/
lichide (apa/ceai)

Lipsa ncrederii
ngrijorri, stres
Neplcerea de a alpta
Respingerea
bebeluului
Oboseala

FRECVENT

STAREA
SUGARULUI

STAREA FIZICA A
MAMEI

Medicamente
(contraceptive
orale, diuretice)
Sarcina
Malnutriie sever
Alcool/Fumat
Retenia de
placent (f rar)
Hipoplazie mamar
(excepional de rar)

Boal
Anomalii anatomice

RAR

Sursa: World Health Organization. "Combined course on growth assessment and IYCF counselling." (2012)
Conform aprecierilor OMS aproximativ 97% dintre femei sunt fiziologic capabile
s alpteze cu succes, pe termen lung, indiferent de vrst, mrimea sau forma
snilor.19
Prezentul Ghid propune profesionitilor din asistena primar, un instrument dezvoltat
de OMS19, deosebit de util pentru observarea i corectarea problemelor legate de tehnic
de alptare.
Se recomand identificarea cauzelor unui aport sczut de lapte nainte
de orice intervenie de a aduga suplimente alimentare sau de a sista
alptarea. PP
Extragerea i pstrarea laptelui matern
Pentru atingerea i meninerea unui regim de alptare eficient, este esenial evitarea
oricrui contact al copilului cu orice form de mamelon artificial (suzeta, tetina).

45

Medicul i asistenta vor consilia familia MPOTRIVA utilizrii de

biberoane, tetine sau suzete i vor informa prinii despre impactul
negativ al acestora asupra suptului. 1B
Chiar n situaiile obiective i/ sau tranzitorii n care hrnirea sugarului nu se poate face
direct la sn, exist alte mijloace alternative, care nu vor compromite comportamentul la
sn al sugarului i succesul alptrii.
n cazul n care copilul nu suge suficient lapte direct de la sn i sunt
necesare suplimentri cu lapte se va administra laptele muls, cu
cnia.211B
Extragerea laptelui se face manual sau utiliznd o pomp special.
Se recomand ca tuturor mamelor s li se arate modalitatea corect de
a exprima snul manual i folosirea corect a pompei pentru extragerea
laptelui. PP
Toate mamele care doresc s stocheze laptele matern, mai puin de 5 zile, trebuie
atenionate c laptele inut la frigider i pstreaz mai multe caracteristici dect cel inut
la congelator. Laptele congelat trebuie dezgheat la frigider. Nu se va folosi cuptorul cu
microunde n scopul decongelrii sau nclzirii laptelui.
Mamele vor fi de asemenea avizate c laptele se poate pstra: pn la 5 zile la frigider
la 4 grade Celsius; pn la 2 sptmni n compartimentul congelator al frigiderului i
pn la 6 luni ntr-un congelator cu temperaturi la minus 18 grade Celsius. Sunt dovezi
de grad C care arat c timpul optim de stocare a laptelui muls este de 96 de ore la 0-4
grade Celsius.9

Se recomand ca, tuturor mamelor care doresc s stocheze i s

utilizeze lapte muls s li se explice modul corect n care trebuie s o
fac. 1A
Contraindicaiile medicale ale alptrii
In cazul copiilor cu nevoi nutriionale normale, contraindicaiile alptrii sunt legate de
circumstane speciale ale mamei, care in fie de necesitatea administrrii unor
medicamente, fie de prezena unor patologii infecioase cu potenial de transmitere prin
lapte.

46

Medicul poate contraindica alptarea n urmtoarele situaii22:

copil cu galactozemie
mama cu infecii : infecie HIV, infecie TBC activ, infecie HTLV,
infecie cu virus herpes simplex cu leziuni active la nivelul snului
(situaii n care poate fi utilizat lapte muls)
ct timp mama urmeaz chimio/radioterapie
dependena de droguri a mamei
n timpul administrrii unor tratamente medicamentoase mamei. 1B
Decizia privind administrarea unui medicament mamelor care alpteaz se ia evalund
urmtorii factori:

necesitatea de a administra medicamentul mamei;

efectul medicamentului asupra lactaiei;

nivelul medicamentului n laptele matern;

nivelul de absorbie al medicamentului din lapte, n tubul digestiv al copilului;

efectele medicamentului asupra copilului;

vrsta copilului (efectele maxime la sugari sub 2 luni, rareori pn la 6 luni).

Un instrument util pentru informarea medicilor i permanent actualizat este LactMed

(http://toxnet.nlm.nih.gov), baza de date aparinnd National Library of Medicine
(SUA) care conine informaii legate de medicamente / alte substane la care ar putea fi
expuse mamele care alpteaz. Sunt prezentate informaii referitoare la concentraia
probabil a acestor substane n lapte i n sngele copilului i asupra potenialelor efecte
adverse asupra copilului alptat. Sunt oferite sugestii pentru nlocuirea unui medicament
cu unul alternativ, cu mai puine efecte adverse. Datele provin din literatura de
specialitate analizat critic, sunt validate i aduse la zi.
Dificulti n alptare - probleme ale snului
Atunci cnd mama observ orice semne sau are simptome de staz a laptelui, i se
recomand s creasc frecvena alptrii, s mulg snul pn resimte golirea lui i s
maseze uor zona angorjat. (A)21, iar dac n 24 de ore simptomele nu s-au ameliorat,
s contacteze medicul, moaa, asistenta sau consilierul pentru alptare.
Gestionarea eficient a angorjrii snului se face prin: ajutarea mamei s
mbunteasc ataarea la sn; nerestricionarea alptrii; recunoaterea angorjrii
snului i nvarea manevrei de exprimare manual a acestuia cnd este angorjat i/sau
utilizrii eficiente a pompelor speciale, acolo unde acestea sunt accesibile;
recunoaterea prompt a stazei laptelui prin autoexaminarea snului, pentru
identificarea zonelor tumefiate, dureroase sau cu roea.

47

Se recomand intervenie imediat atunci cnd exist semne de

dificultate n alptare: mameloane deteriorate, copil nemulumit care
plnge, semne sau simptome de staz a laptelui sau opinia
mamei/familiei c laptele este insuficient. PP
Toate mamele care alpteaz trebuie nvate s recunoasc i s
gestioneze problemele snului legate de alptare.23(s previn mastita)
PP
Relactarea i sistemele de nutriie suplimentar
Relactarea este procesul de restabilire a lactaiei dup ce aceasta a fost oprit.
Cauzele cele mai frecvente ale ablactrii, sunt: boala/medicaii ale mamei, boala
copilului, probleme ale snilor (angorjare, durere, infecii) nerezolvate n timp util, sfaturi
greite primite de mam, suplimentul cu lapte praf, folosirea biberonului.
Relactarea este un proces care se ntemeiaz pe mecanismele fiziologice ale lactaiei,
avnd la baz stimularea mamelonar repetat pentru activarea zonelor hipotalamo hipofizare responsabile de producerea oxitocinei i prolactinei. Pentru conducerea cu
succes a acestui proces este adesea necesara colaborarea cu cadre instruite n acest
sens.
n prezent exist i n Romnia (n marile orae) servicii de consultan pentru lactaie
furnizate de consultani certificai de International Lactation Consultant Association
(ILCA), Un consultant n lactaie certificat ILCA este un profesionist din domeniul
sntii, specializat n managementul clinic al alptrii.
n cazurile de ntrerupere a alptrii n absena contraindicaiilor,
medicii vor informa mamele asupra posibilitilor de relactare.PP
Pentru a menine i dezvolta capacitatea de a alpta exist sisteme de nutriie
suplimentar care permit administrarea de lapte formul prin intermediul unui biberon cu
tuburi cu supap, atasat mamelonului, care permite actul suptului n condiii ct mai
naturale.

n cazul n care exist indicii temeinice privind insuficiena laptelui

matern, medicii de familie pot informa mamele privind sistemele de
nutriie suplimentar (pentru continuarea alptrii la sn exclusive
sau mixte). PP

48

B. FORMULE DE LAPTE PENTRU SUGARI

Profesionitii din sntate au datoria de a promova n primul rnd alptarea, avnd n
vedere beneficiile acesteia att pentru copil ct i pentru mam. n lipsa laptelui matern,
ei trebuie s educe i s sprijine prinii cu privire la alimentaia cu formul de lapte.
Formula de lapte pentru sugari adaptat fiecrei vrste, este suficient din punct de
vedere nutriional pn la 6 luni cnd ncepe alimentaia complementar. Administrarea
formulei se continu pn la cel puin 12 luni sau, conform recomandrilor OMS i
UNICEF regsite n documentele OMS,20 pn la 2 ani i peste.
n situaia n care, dup informare i consiliere, mamele decid totui s nu alpteze,
cadrele medicale trebuie s ofere prinilor sfaturi de utilizare a formulei pentru sugari,
singura alternativ adecvat care s acopere nevoile nutriionale ale acestuia i n
condiii de siguran.
Laptele formul poate fi administrat numai la recomandarea i cu
ndrumarea cadrelor medicale i numai n situaiile n care este singura
soluie. 1A
Profesionitii trebuie s cunoasc faptul c laptele formul trebuie reconstituit cu precizie
i pregtit igienic i s demonstreze mamelor prepararea formulelor i modalitatea de
hrnire. Formulele bazate pe lapte de vac sunt potrivite n primele 12 luni de via, cu
excepia cazului n care ele nu pot fi administrate din motive medicale, culturale sau
religioase, situaie n care pot fi utilizate formule speciale, sub supraveghere medical.
Alimentaia cu formul de lapte de vac este potrivit pentru sugarii sntoi nscui la
termen i se recomand naintea formulelor preparate din soia, lapte de capr sau
formule speciale cum ar fi cea fr lactoz.

Medicul trebuie s prescrie formula de lapte n mod individualizat, n

funcie de vrsta de gestaie, vrsta cronologic, antecedentele
heredofamiliale i particularitile morfofuncionale i fiziologice ale
fiecrui copil n parte. PP
Formulele de lapte sunt ambalate i etichetate conform standardelor. Pe etichete sunt
inscripionate vrsta de la care poate fi introdus (formulele de nceput sunt utilizabile de
la natere, iar cele de continuare sunt utilizabile de la 6 luni), cantitatea i proveniena
proteinelor, coninutul n nutrieni, modul de preparare i pstrare nainte i dup
deschiderea cutiei.
Doar profesionitii ar trebui s demonstreze cum se prepar laptele formul i doar celor
care au nevoie s l foloseasc. Mamele trebuie informate ce fel de lapte formul este
adecvat pentru copilul lor, care sunt costurile i riscurile nerespectrii instruciunilor de
preparare i depozitare.

49

Cadrele medicale vor consilia mamele i familiile IMPOTRIVA

administrrii oricrui lapte nonuman, n afara formulei, naintea vrstei
de 12 luni. 1A
Prepararea formulei de lapte
Se recomand avertizarea mamei s prepare formula de lapte doar
pentru o mas, respectnd cu strictee instruciunile nscrise pe
ambalaj, n condiii de siguran i s arunce cantitatea rmas
neconsumat i care a stat la temperatura camerei timp de peste o or9.
PP
Se vor citi ntotdeauna instruciunile pentru a verifica cantitatea corect de ap i de
pulbere la masa respectiv. n sticla sterilizat se adaug nti apa fiart anterior i rcit
pn la temperatura corpului, n cantitatea recomandat pentru masa respectiv, apoi
pudra n cantitatea recomandat n instruciuni, pentru cantitatea de ap turnat deja n
sticl. Pentru a stabili cantitatea corect de pudr, aceasta se va msura cu lingura aflat
n cutie. Se umple lingura de msurare cu pudra i se niveleaz cu dispozitivul de
nivelare sau cu un cuit sterilizat anterior. Formula care a stat la temperatura camerei
mai mult de o or, se arunc. Formula care a fost, la temperatura camerei, timp de mai
puin de o or, poate fi pstrat la frigider timp de pn la maxim 24 de ore (ntr-un
recipient steril). Renclzirea pn la temperatura corpului se va face ntr-un recipient cu
ap cald, niciodat la cuptorul cu microunde.
Cnd posibilitile de sterilizare sunt nesigure sau lipsesc, i este posibil accesul la
produse sigure, gata de administrat, acestea se pot folosi pentru hrnire.
Cantitatea de lapte formul recomandat
Se recomand educarea mamei cu privire la cantitatea de lapte formul
oferit sugarului n 24 de ore. 1A
Cantitatea de lapte consumat de un copil ntr-o zi se modific n timpul primului an de
via. n primele zile ncepe de la 30ml-60ml/kg corp/zi i poate crete la aproximativ
150ml/kgcorp/zi n primele ase luni. Uneori poate ajunge la 200ml/kgcorp/zi, mai ales
la prematuri. Ctre 12 luni, cantitatea se poate reduce la 100-90ml/kgcorp/zi, deoarece
n aceast perioad copilul mnnc i alimente solide. Existena variaiilor individuale
trebuie cunoscut de ctre prini. Un numr de cel puin 6 scutece udate pe zi poate fi
un indicator c totul este n regul.

50

Toi copii trebuie monitorizai regulat. La cei hrnii cu lapte formul poate aprea o
tendin la constipaie, cu scaune mai puine dect la cei alptai. Trebuie verificat modul
de pregtire al formulei n situaia unui scaun uscat, iar n cazul diareei trebuie ntrerupt
alimentarea cu formul i oferit hran de rehidratare.
Transportul laptelui formul preparat
Se recomand educarea prinilor cu privire la modul de transport al
formulelor de lapte. PP
Transportul formulelor de lapte deja preparate este nerecomandat, pentru c poate duce
la dezvoltarea bacteriilor. Totui, preparat i refrigerat la mai puin de 5 grade Celsius, el
poate fi transportat n condiii de frig, dac se respect celelalte condiii de manipulare
i stocare.
Se recomand educarea prinilor cu privire la splarea i utilizarea
ustensilelor, n alimentaia cu formule de lapte a sugarilor. PP
Sterilizarea echipamentelor utilizate la alimentaia sugarului se poate face prin fierbere,
cu aburi i chimic.
nainte de sterilizare sticlele, tetinele, capacele, cuitele se spal cu ap cald i
detergent de vase i cu o perie special pentru sticle. Sterilizarea se realizeaz prin
fierbere n ap timp de 5 minute. Ustensilele sterile se pot utiliza timp de 24 de ore. Dup
24 de ore se reia procedura de splare i sterilizare, inclusiv a celor care au rmas
nefolosite n acest interval.
Se poate folosi un dispozitiv de sterilizare cu abur care ridic automat temperatura apei.
n el se introduc ustensilele curate i splate i se adaug apa conform instructiunilor.
Se pornete aparatul care se va opri automat ndat ce sterilizarea s-a realizat.
Utilizarea tetinelor i a biberonului
n cazul utilizrii formulei pentru alptare mixt, se recomand evitarea
utilizrii suzetei, tetinelor. Se va folosi cnia, linguria sau sistemele de
nutriie suplimentar. 1C
Dac un copil s-a obinuit s utilizeze o suzet (supt inactiv) n timpul somnului, acesta
nu ar trebui s fie oprit brusc n timpul primelor 26 de sptmni.13

51

Pentru a se alimenta, un copil are nevoie de coordonarea suptului, nghiirii i respiraiei.

Nou nscutul prematur poate fi alimentat printr-un tub amplasat n stomac. Capacitatea
de a suge i a nghii este prezent la 28 de sptmni de sarcin, dar nu sunt pe deplin
coordonate pn la 32-34 sptmni. Acest lucru nseamn c nou-nscuii prematuri,
la mai puin de 32 sptmni de gestaie, nu sunt, de obicei n msur s se hrneasc
n mod eficient la sn sau cu biberonul.

Utilizarea cniei
Se recomand mamelor, care utilizeaz formule de lapte pentru
alimentaia sugarilor, s foloseasc o cni dup vrsta de 6 luni i s
renune la biberon dup 12 luni de via. PP
n zonele unde sursa de ap este nesigur este de preferat utilizarea cniei, pentru c
biberoanele se cur mai greu, indiferent dac sugarul este alimentat cu lapte formul
sau lapte muls.
Cniele se sterilizeaz pn la vrsta de 12 luni.
Utilizarea cniei la copilul alimentat mixt (la sn i cu lapte formul) se recomand
deoarece modul de supt din biberon este diferit de cel de la sn, poate induce confuzie
copilului scurtnd durata alptrii.

52

3.1.1.3.

Alimentaia copilului de la 6 la 23 luni

A. ALIMENTAIA COMPLEMENTAR
Alimentaa complementar reprezint introducerea unor alimente care fac trecerea de
la alimentaia exclusiv lactat la alimentaia consistent; termenul nlocuiete pe cel de
alimentaie diversificat.12 Este definit ca demararea procesului de adugare a
alimentelor solide i lichide, mpreun cu laptele matern, cnd acesta din urm nu mai
satisface suficient nevoile nutriionale ale sugarului.20

Practici curente n Romnia

Indicatorii utilizai de OMS pentru evaluarea practicilor din alimentaia complementar
au ca repere statutul de alptat/nealptat, vrsta, diversitatea, calitatea alimentelor i
frecvena meselor, urmrind acoperirea nevoilor energetice precum i pe cea de micro
i macronutrieni, n funcie de vrsta copilului.
Datele disponibile4 arat c n Romnia:

97% dintre copii alptai i 100% dintre cei nealptai au primit alimente
complementare n perioada de vrst de 6-8 luni. (un lapte diferit de cel
matern pentru cei alptai, sau un aliment diferit de lapte pentru nealptai);

la grupa de vrst ntre 6-12 luni nu mai mult de 1/3 au o diet minimum
diversificat (puin peste 18% au consumat carne n ziua precedent, iar ou
numai 5,4%), cu valori mai mari n mediul rural; la grupa de vrst 12-18
luni, 18% dintre copii nu au o diet minimum diversificat (26% dintre copii
au mncat carne n ziua precedent anchetei, iar ou, numai 14%). Un
procent semnificativ se menine i la grupa de vrst 18-24 de luni, unde
15% dintre copii nu au o diet minimum diversificat;

laptele de vac, laptele formul sau iaurtul cumprat din magazine au

constituit produsele lactate oferite cel mai des copiilor, fa de iaurtul i
brnza de vaci preparate n cas care sunt foarte rar utilizate n alimentaia
copiilor. Brnza, chiar i cea comercializat este foarte rar prezent n dieta
copiilor. Acest comportament este ntlnit i n mediul rural i n mediul
urban;

mai puin de jumtate dintre copiii sub un an consum alimente bogate n

fier sau mbogite cu fier (carne, ou, lapte formul, produse comercializate:
pulberi cu cereale, cereale fortificate cu fier), procentul crescnd la 65%
peste 18 luni. S-au nregistrat diferene ntre copii din mediul urban fa de
rural cu 15 puncte n favoarea celor din urban;

53

n jurul vrstei de 6 luni, se recomand demararea procesului de

adugare a alimentelor solide, semisolide i lichide adecvate i sigure
indiferent dac sugarul este alptat sau este hrnit cu formul de lapte,
n timp ce alptarea sau hrnirea cu formula de lapte se continu pn
la 12 luni i peste. 1A
n jurul vrstei de 6 luni, nevoia de energie i nutrieni a sugarului sntos ncepe s
depeasc pe aceea oferit de laptele matern sau laptele formul. Astfel c, laptele
matern sau formula de lapte ca singur aliment, devine insuficient ca s asigure necesarul
caloric i nutritiv al copilului. Dezvoltarea copilului la aceast vrst permite introducerea
altor alimente. Neintroducerea alimentelor complementare la vrsta de 6 luni sau/i
introducerea lor necorespunztoare poate afecta creterea copilului.
Principiile directoare ale alimentaiei complementare
Se recomand respectarea principiilor directoare ale alimentaiei
complementare la copiii alptai i nealptai: continuarea alptrii sau
a alimentrii cu formule de lapte, responsivitatea, igien, cantitate,
consisten, coninut, varietatea alimentelor, numrul meselor, starea
de sntate a copilului i nevoia sa de suplimente nutritive, toate
adaptate vrstei copilului. 1A
Documente ale OMS ("World Health Organization Guiding principles for feeding nonbreastfed children 6-24 months of age." (2005) i PAHO, WHO. "Guiding principles for
complementary feeding of the breastfed child". Washington DC, PAHO and WHO, 2003
citate n World Health Organization. "Essential nutrition actions: improving maternal,
newborn, infant and young child health and nutrition" (2013) recomand respectarea
principiilor alimentaiei complementare pentru copiii alptai i nealptai.12
Principii directoare ale alimentaiei complementare la copiii alptai 12,20,26
1. Alptarea exclusiv (numai lapte matern) de la natere pn la vrsta de 6 luni
i introducerea alimentelor complementare la vrsta de 6 luni (180 zile), n timp
ce se continu alptarea.
2. Continuarea alptrii la cerere pn la 2 ani i peste.
3. Alimentaie responsiv cu aplicarea principiilor ngrijirii psihosociale.
4. Igien corespunztoare i manipulare adecvat a alimentelor pentru prevenirea
contaminrii.

54

5. Alimentaia complementar se ncepe la 6 luni cu cantiti mici de alimente,

poriile crescnd gradual pe msur ce copilul nainteaz n vrst, meninnd n
acelai timp alptarea la cerere.
6. Consistena alimentelor i varietatea lor va crete odat cu vrsta copilului i se
adapteaz la cerinele i abilitile copilului.
7. Creterea numrului de mese de alimente complementare zilnice, odat cu
naintarea n vrst a copilului.
8. Ca s se asigure c nevoile nutritive ale copilului sunt ndeplinite, acesta va
mnca alimente variate (diversificare adecvat).
9. n funcie de necesar, se vor oferi copilului suplimente de vitamine i minerale.
10. Se va crete frecvena alptrii n timpul mbolnvirilor i copilul va fi ncurajat s
mnnce alimente moi, variate, apetisante, preferate. n convalescen copilul va
fi stimulat s mnnce mai des dect de obicei i mai mult pn cnd greutatea
copilului este recuperat.
Principii directoare ale alimentaiei complementare la copiii nealptai12
1. Persoana care ngrijete copilul trebuie s se asigure c nevoile energetice sunt
ndeplinite.
2. Consistena alimentelor i varietatea lor se cresc odat cu vrsta copilului i se
adapteaz la cerinele i abilitile sugarului.
3. n mod normal, ar trebui ca mesele sugarilor sntoi i nealptai s fie furnizate
de patru cinci ori pe zi, la care se adaug gustri nutritive suplimentare oferite
o dat sau de dou ori pe zi, dup cum dorete copilul.
4. Pentru ndeplinirea nevoilor nutritive, este necesar o varietate de alimente.
5. Cnd este cazul, se vor utiliza alimentele fortificate sau suplimentele de vitamine
i minerale (de preferin n amestec cu alimentele) care conin fier.
6. Copiii nealptai i copiii mici au nevoie n plus de cel puin 400-600 ml de fluide/zi
ntr-un climat temperat, i de 800-1200 ml / zi ntr-un climat cald.
7. Pentru prevenirea contaminrii, este nevoie de igien corespunztoare i
manipularea adecvat a alimentelor.
8. Alimentaie responsiv cu aplicarea principiilor ngrijirii psihosociale: rspunde
nevoii de foame sau saietate a sugarului cu dragoste i rbdare; nu se foreaz
copilul s mnnce; nu se ntrerupe copilul n timpul mesei din lips de rbdare;
nu se las copilul s fac ce vrea dac nu cere de mncare, copilul este
ncurajat s mnnce (copilul poate avea apetitul redus datorit diferitelor boli
sau deficiene nutritive).

55

9. Se va crete consumul de lichide n timpul mbolnvirilor i copilul va fi ncurajat

s mnnce alimente moi, variate, apetisante, preferate. n convalescen copilul
va fi stimulat s mnnce mai des dect de obicei i mai mult pn cnd
greutatea copilului este recuperat.
Continuarea alptrii
Se recomand continuarea alptrii pn la vrsta de cel puin 12 luni,
dup care ncetarea alptrii este alegerea mamei i/sau copilului. 1C
n studiile citate de Child Young n "Infant and Young Child Feeding" (2011),8 au fost
identificate dovezi clare conform crora alptarea exclusiv pn la 6 luni i continuarea
alptrii pn la 12 luni este intervenia preventiv cu cel mai mare impact n reducerea
mortalitii infantile (13%), n timp ce alimentaia complementar nceput la 6 luni
mpreun cu continuarea alptrii s-a clasat a III-a (6%). S-a estimat c, cele dou
intervenii pot preveni aproape o cincime din mortalitatea copiilor sub cinci ani, n trile
n curs de dezvoltare. Cel mai mare impact a fost legat de reducerea morbiditii i
mortalitii prin diaree i pneumonie.8
Orice cantitate de lapte non-uman (de vac, capr, oaie) nemodificat este
nerecomandat nainte de 12 luni din cauza diferenelor mari de coninut n proteine i
electrolii fa de laptele uman. Hrnirea copiilor cu lapte de vac nainte de mplinirea
vrstei de12 luni este asociat cu o inciden crescut a deficitului de fier.(D) Cu toate
acestea majoritatea sugarilor primesc lapte de vac nainte de vrsta recomandat de
12 luni (D). Statusul economic sczut a fost asociat cu introducerea laptelui de vac
nemodificat la copiii mai mici de 12 luni.(C)9
Laptele de vac nu trebuie administrat ca o butur principal pentru copii sub vrsta de
12 luni. Totui, n cantiti mici el poate fi administrat ca parte a alimentelor solide, cum
ar fi crema tip arlot i cu cereale.
Dieta minim acceptabil / Dieta minim diversificat
Pentru o cretere optim a copilului intre 6 - 23 luni se recomand ca
alimentaia complementar s asigure zilnic hran din cel puin 4 grupe
alimentare dintre urmtoarele 7 (respectiv 1.cereale, rdcinoase,
tuberculi; 2. pstioase, nuci; 3. produse lactate; 4. carne, pete, ficat
de pasre/alte organe; 5. ou; 6. legume i fructe de culoare galben i
portocalie; 7. alte fructe i legume) cu frecvena i cantitatea
corespunztoare vrstei (Dieta Minim Acceptabil) 1A

56

n documentul OMS privind indicatorii de evaluare a practicilor de diversificare i

metodologia de msurare a lor se afirm c dieta minimum diversificat presupune
consumul unor alimente din cel puin 4 grupe alimentare diferite, dintre cele 7 grupe:
1. cereale, rdcinoase, tuberculi;
2. leguminoase/pstioase, nuci;
3. produse lactate (lapte, iaurt, brnz);
4. carne, pete, ficat de pasre/ alte organe;
5. ou;
6. legume i fructe bogate n vitamina A (de culoare galben i portocalie);
7. alte fructe i legume; 27
Pentru o Diet Minim Acceptabil este necesar asigurarea nu numai a diversitii ci
i a cantitii necesare creterii i dezvoltrii la fiecare etap de vrst, cantiti asigurate
prin frecvena, mrimea i consistena poriilor primite de copil n perioada dintre 6 i 23
luni.

Introducerea alimentelor complementare

n jurul vrstei de 6 luni copilul i-a dublat greutatea de la natere i devine mult mai
activ, iar dezvoltarea sa arat c este pregtit pentru alte alimente dect lapte, sistemul
su digestiv fiind suficient de matur ca s digere amidonul, proteinele i grsimile.
n timpul hrnirii, copiii mici mping alimentele afar din gur, cu limba. Copiii ntre 6 luni
i 9 luni pot ine n gur mai uor alimente solide.20
Se recomand demararea alimentaiei complementare cu alimente care
conin fier, inclusiv cereale mbogite cu fier pentru sugari, carne
pasat de pasre sau soia, legume, fructe i produse lactate, cum ar fi
iaurtul de cas cu grsime integral, crema de brnz. 2C
Introducerea de alimente solide la aproximativ 6 luni ar trebui s nceap cu alimente
care conin fier, inclusiv cereale mbogite cu fier pentru sugari, carne pasat de pasre
sau soia, legume, fructe i produse lactate, cum ar fi iaurtul de cas cu grsime integral,
crema de brnz. Nu exist recomandri privind ordinea n care ar trebui introduse
alimente sau numrul de noi alimente care pot fi introduse la un moment dat. Cel mai
important factor de care se va ine seama se refer la coninutul de nutrieni: fier, zinc,
grsimi, proteine, vitamine i alte minerale eseniale. Astfel c hrana oferit trebuie s
fie de densitate mare i s includ o varietate mare de alimente din fiecare grup. Nu
sunt necesare pauze, ntre alimentele nou introduse (pentru prevenirea eventualelor
alergii).9

57

Se interzice consumul de sare la copiii pn la 24 de luni i a mierii

pn la 12 luni. 1B
Un studiu australian descriptiv pe un numr de 295 de copii evaluai la 9 luni, respectiv
la 18 luni a pus n eviden c sursele alimentare principale de sodiu pentru copiii mai
mici de doi ani (pine, brnz, cereale pentru micul dejun, sup i feluri de mncare
mixte, extracte de drojdie, carne prelucrat, precum i produse de panificaie) sunt cele
care contribuie la aportul mare de sare, ceea ce poate ateniona autoritile competente
n legtur cu rolul industriei alimentare n reducerea srii din alimentele consumate
frecvent.28
Mierea poate conine spori de Clostridium botulinum i nu ar trebui s fie administrat
sugarilor cu vrsta sub 12 luni, direct sau prin ungerea tetinelor nainte de a fi oferite
sugarilor9.

Se recomand neintroducerea sucului de fructe la copii pn la 6 luni

i evitarea oferirii acestuia ntre 6 - 12 luni, iar dup aceast vrst doar
n cantiti limitate la 120 - 180 ml/zi i de preferin diluat cu ap i
niciodat seara, nainte de culcare. 1B
Sucul de fructe nu trebuie oferit sugarilor i nu poate fi considerat un nlocuitor al
fructelor, indiferent de vrsta copilului. Cel rezultat din stoarcerea fructelor conine
ntr-adevr muli nutrieni, dar nu conine fibre.
nainte de mplinirea vrstei de 6 luni, consumul de ap este de preferat sucului de fructe.
Acesta nu ofer beneficii nutriionale sugarului i este nepotrivit pentru tratarea
deshidratrii sau diareei. Consumul exagerat al sucului de fructe a fost asociat n studiile
citate de de Lee, Amanda, et al. n "Infant feeding guidelines: information for health
workers." (2012), cu simptome gastrointestinale (diaree, flatulen, distensie
abdominal) precum i cu tulburri ale creterii n greutate sau obezitate, putnd crete
totodat riscul de carii i eroziuni dentare din cauza aciditii. Copii trebuie ncurajai s
consume fructele ntregi; consumul de sucuri de fructe trebuie limitat n conformitate cu
recomandrile pentru vrst.
Ceaiul este o butur preparat prin infuzarea frunzelor uscate sau zdobite ale plantei
de ceai, n ap clocotit. n diferite culturi, ceaiul este oferit sugarilor, chiar nainte de
primul supt la sn. Deoarece prin coninutul su, poate reduce disponibilitatea fierului i
a altor minerale, iar zahrul adugat adesea crete riscul de carii dentare, ceaiul nu este
recomandat sugarilor. Beneficiile consumului de ceai la sugari sunt necunoscute. 9

Se recomand interzicerea oferirii de ceaiuri, cafea sau orice altfel de

buturi ndulcite cu zahr (buturi rcoritoare sau siropuri) sugarilor.
1B

58

Numrul meselor
n alimentaia complementar a copilului se recomand creterea
numrului de mese, odata cu creterea n vrst a acestuia. 1A
Numrul de mese depinde de cantitatea de energie necesar copilului, de cantitatea de
alimente pe care le poate mnca la o mas i de densitatea energetic a alimentelor.
Aportul energetic va trebui s acopere diferenele dintre necesarul energetic pentru
vrst i aportul energetic din lapte.
Numrul de mese zilnice la copilul alptat ar trebui s fie de: 2-3 mese pe zi la 6-8 luni,
3-4 mese pe zi la 9-11 luni i 3-4 mese pe zi plus 1-2 gustri hrnitoare pe zi la 12-23 de
luni. O gustare nseamn alimente consumate ntre mese. Va fi ncurajat autohrnirea
cu alimente uoare i comod de preparat. Dac densitatea de energie sau cantitatea de
alimente la o mas sunt sczute atunci se va crete numrul meselor n cursul unei zile.26
Minimum de mese pe zi este definit ca fiind: dou la copiii alptai, cu vrsta de 6-8 luni;
3 la copiii alptai, cu vrsta de 9-23 luni i 4 la copiii nealptai, cu vrsta de 6-23 luni.27
Se recomand ca la calcularea cantitii de alimente necesare unui
sugar s se ia n considerare aportul energetic necesar, capacitatea
stomacului i densitatea de energie a alimentelor care urmeaz a fi
consumate. 1A
Cantitatea de alimente pe care o poate mnca la o mas sugarul depinde de capacitatea
stomacului. Se tie c, de obicei, aceasta este de 30ml/kgcorp de mas corporal.
La 8 kg un copil are o capacitate a stomacului de 240 de ml, ct o can, aceasta fiind
cantitatea total pe care copilul respectiv o poate mnca la o mas.20
Poria de alimente
Conform surselor citate n documentele OMS, copiii alptai primesc la vrsta de 12-23
luni, n medie, 35% - 40% din necesarul de energie total din laptele matern, restul de
60% - 65% fiind acoperit de alimente complementare.12
Poria pentru legume se refer la o can de legume verzi crude, cu frunze (spanac,
salata, etc.); sau o jumtate de can de alte legume - fierte sau crude tocate (roii, fasole,
etc.); sau o jumtate de can de suc de legume.
Poria pentru fructe se refer la o singur bucat de fruct (mere, kiwi, banan, etc); sau
o jumtate de can de fructe tocate, fierte sau conserve de fructe; sau o jumtate de
can de suc de la un fruct, fr adaos de arome artificiale.29

59

Prepararea alimentelor semi-solide se realizeaz de obicei prin diluarea cu ap a

piureurilor obinute prin pasarea unor alimente (carne, cereale, legume); frecvent
diluarea este excesiv, ducnd la obinerea unor preparate cu densitate energetic i
concentraie de micro-nutrieni mult redus. Aceasta este una dintre cele mai frecvente
erori n alimentaia complementar.
Se recomand ca alimentele complementare s fie suficient de
consistente nct s nu curg din lingur. PP
Evaluarea practicilor n alimentaia complementar
Cea mai bun oglind a gradului de adecvare a alimentaiei complementare o constituie
creterea i dezvoltarea copilului n lungime i greutate, documentat prin curbele de
cretere ale copilului n raport cu standardele propuse de OMS ca referin pentru copiii
de aceeai vrst/sex - scorurile Z i mai ales tendinele curbelor (v. Capitolul 4
Tulburri de cretere i dezvoltare la copil)
Pentru a preveni situaia n care deficienele i erorile n alimentaia complementar vor
afecta vizibil procesul de cretere i dezvoltare se recomand evaluarea periodic a
practicilor alimentare la consultaiile jalon de supraveghere a copilului, utiliznd
chestionarul propus de OMS n acest sens profesionitilor din asistena primar.
(Evaluarea practicilor n alimentaia complementar anexa 2)
Se recomand cu trie monitorizarea statusului nutriional al copilului
prin evaluarea sistematic a alimentaiei complementare i a creterii
i dezvoltrii copilului. 1A
Prepararea i pstrarea alimentelor destinate sugarilor i copiilor sub 2 ani
OMS a publicat n 2012 un ghid uor de utilizat care cuprinde un set de recomandri
dietetic compatibile cu diferite culturi i modele de alimentare ale consumatorilor din
diverse regiuni, bazate pe disponibilitatea alimentelor locale i la preuri accesibile.
Se recomand ca pregtirea, gtirea i servirea, precum i transportul
i depozitarea alimentelor complementare s respecte condiiile de
siguran 20,30 valabile pentru toate alimentele. 1C
Laptele nepasteurizat se va evita sau va fi fiert nainte de consum. Se vor evita alimente
care conin ou crude sau lapte nepasteurizat.
Renclzirea alimentelor se va face n baie de abur sau prin fierbere. Se vor evita
alimentele renclzite de mai multe ori.

60

Transportul i depozitarea alimentelor

Nu se cumpr i nu se consum produse alimentare care au ambalaje defecte, sigilii
necorespunztoare sau care prezint semne de deteriorare precum i coninutul cutiilor
umflate, cu scurgeri sau cu miros neobinuit
Cumprarea produselor refrigerate sau congelate se face la finalul sesiunii de
cumprturi pentru evitarea nclzirii sau dezgherii acestora. n acest scop se
recomand utilizarea, pe ct e posibil, a pungilor frigorifice.
Se va citi ntotdeauna eticheta pentru instruciuni de pstrare a produselor alimentare
cumprate i se va verifica data de expirare a produselor alimentare ambalate nainte
de a cumpra sau/i consuma.
Depozitarea alimentelor se face n cutii speciale pentru alimente aezate n dulapuri
curate, departe de produse chimice. Alimentele gata pentru consum (exemplu biscuii,
pine) se vor depozita separat de cele care necesit pregtire prealabil, chiar i numai
prin splare, pentru prevenirea contaminrii ncruciate. n congelator, alimentele se
pstreaz n pungi sigilate complet, pentru a evita uscarea suprafeei acestora (uscarea
afecteaz calitatea, nu i sigurana).
Alimentele gtite vor fi acoperite i aezate pe un raft mai sus dect cele nefierte, iar
carnea crud se va pune n recipieni nchii, aezai n aa fel nct s se previn
picurarea de suc de carne peste alte alimente.
Etajerele, rafturile, uile frigiderului i congelatorului vor fi curate cu regularitate, dar i
de ndat ce apar scurgeri accidentale, iar temperatura optim trebuie s fie de 5C sau
mai mic.

Alergiile alimentare
O barier frecvent n desfurarea corect a procesului de diversificare a alimentaiei
i a introducerii unora dintre cele mai valoroase alimente n dieta sugarului o constituie
teama mamelor fa de alergia alimentar.
Alergiile alimentare pot avea efecte semnificative asupra morbiditii i calitii vieii i
pot induce costuri suplimentare date de vizitele medicale i tratamentele efectuate. Ca
atare, exist o preocupare pentru reducerea riscului de a dezvolta alergii alimentare.
Academia American de Alergie i Imunologie Clinic (EAACI) a elaborat recomandri
bazate pe dovezi pentru prevenia primar a alergiilor alimentare42:

Toate mamele sunt sftuite s aib o diet normal, fr restricii n timpul

sarcinii i alptrii (B);

Toi sugarii vor fi alptai exclusiv timp de cel puin 4-6 luni de via (II-III,
C);

n cazul n care alptarea este insuficient sau nu este posibil, copiilor cu

risc ridicat la alergii li se poate recomanda o formul de lapte hipoalergenic

61

(cu un efect preventiv documentat pentru primele 4 luni). Ceilali copii pot
primi formul standard (I, A-B);

Nu este nevoie de a evita introducerea alimentelor complementare dup 4

luni, iar n prezent, dovezile nu justific recomandri cu privire la abinerea
de a iniia sau de a ncuraja expunerea la produsele alimentare potenial
alergene - cum ar fi laptele de vac, oul sau arahidele (n funcie de
practicile locale) dac a nceput nrcarea, indiferent de ereditatea de
atopie. (II-III, C);

Nu exist dovezi care s susin utilizarea de prebiotice sau probiotice

pentru prevenirea alergiilor alimentare;

La un numr de 371 de copii care s-au prezentat cu reacii la alimente n

serviciile de urgen din trei spitale, s-a constatat c la arahide i nuci/alune
reaciile au fost la fel de comune ca reaciile la lapte i ou. Expunerea
concomitent la alergenii din aer pare s creasc riscul de anafilaxie al
alimentelor.55 C;

62

3.1.1.4

Suplimentarea dietei copiilor cu micronutrieni i vitamine

Micronutrienii sunt eseniali pentru creterea, dezvoltarea i prevenirea bolilor la copiii
mici. Suplimentarea hranei cu micronutrieni poate fi o intervenie eficient n unele
situaii.31 Conform World Health Organization, "Essential nutrition actions: improving
maternal, newborn, infant and young child health and nutrition." (2013), adugarea de
suplimente alimentare n hrana copiilor a fost propus ca una dintre cele mai bune
intervenii de nutriie disponibile pentru a asigura aportul de vitamine i minerale
deficiente cum ar fi deficitul de fier, deoarece ar putea fi direcionate ctre grupurile
vulnerabile, spre exemplu copiii care locuiesc n zone ndeprtate sau greu accesibile.
Aceste suplimente de micronutrieni se pot gsi sub form de pulbere, ambalate n plicuri
mici, rezistente la temperatur i umiditate ceea ce le confer valabilitate ndelungat
precum i transport i pstrare n siguran.12

Suplimentarea dietei cu fier

Se recomand administrarea de suplimente de fier, n doz de
2mg/kgcorp/zi, copiilor cu vrste ntre 6 i 23 de luni. Profilaxia va fi
iniiat de la 2 luni pentru sugarii nscui cu greutate mic. 1A
Conform unui studiu descriptiv pe 2117 copii cu vrste ntre 0 i 24 de luni efectuat de
Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului Prof. Dr. Alfred Rusescu (care a utilizat
date din CSSDM), prevalena anemiei n rndul copiilor sub 5 ani era de 27% n Romnia
anilor 2010 i 201132 . Anuarul de statistic sanitar 2003-2010, din 16 judee ale rii,
acoperind toate cele patru macroregiuni, a artat c prevalena anemiei la copiii n vrst
de 6-12 luni este de 48%, mai sczut fa de anul de referin 1991 (52%); la copiii n
vrst de 12 luni este de 43,6%, mai mic dect n precedentele studii (48-54% n 1991
i 59,3% n 2004); la copiii n vrst de 24 de luni s-a constatat aceeai evoluie
favorabil, prevalena anemiei ind de 40,5% n 2010, fa de 56,8% n 2004.33
Sugarii au nevoi de fier mai mari fa de alte grupe de vrst, deoarece cresc foarte
repede. Dei n mod normal se nasc cu depozite bune de fier, dup 6 luni coninutul de
fier din laptele matern nu mai este suficient pentru muli dintre ei, iar alimentele
complementare nefortificate au un coninut sczut de fier. Aa apare deficitul de fier la
aceast vrst.
Sugarii cu greutate mic la natere au depozite i mai mici de fier i sunt la risc mai mare
de a dobndi deficit de fier, la o vrst mai mic. n cazul n care dieta nu include alimente
fortificate sau prevalena anemiei este de peste 40% la copiii n jurul vrstei de un an,
se recomand suplimente de fier n doz de 2mg/kgcorp/zi tuturor copiilor cu vrste ntre
6 luni i 23 de luni.12
Datele citate arat c prevalena anemiei la sugarii i copiii sub 2 ani din Romnia face
obligatorie intervenia de urgen n favoarea profilaxiei acesteia, prin alimentaie
complementar i suplimentare de fier.

63

O recenzie sistematic Cochrane citat de World Health Organization. "Essential

nutrition actions: improving maternal, newborn, infant and young child health and
nutrition." (2013) a artat c administrarea intermitent de suplimente de fier la copiii
cu vrste de 6 - 23 luni, a crescut eficient concentraia hemoglobinei i a mpiedicat
apariia anemiei, comparativ cu administrarea de placebo sau neintervenia. Totui,
copiii cu administrare intermitent a fierului au fost mai susceptibili de a fi anemici la
finalul interveniei dect cei care au luat fier zilnic avnd rate de aderen mai mari.
Copiii nscui prematur ar fi de dorit s primeasc un supliment de fier elementar de 2
mg / kg corp pe zi ncepnd cu vrsta de 2 luni, administrarea continundu-se pn la
12 luni.34 Suplimentarea se va face fie sub form de medicament, fie prin alimente
complementare fortificate. Sugarii prematuri hrnii cu o formul pentru prematuri (14,6
mg de fier per L) sau cu o formul pentru sugari la termen (12,0 mg de fier per L) vor
primi aproximativ 1.8-2.2 mg / kg pe zi de fier (presupunnd un aport de lapte formul
de 150 ml / kg pe zi). n ciuda utilizrii de formule care conin fier, 14% dintre copiii
prematuri prezint deficit de fier ntre 4 i 8 luni.35 Astfel, unii nou-nscuii prematuri
hrnii cu lapte formul ar putea avea nevoie de fier suplimentar34 dei nu exist dovezi
suficiente pentru a face o recomandare general n acest sens. Ar putea fi exceptat de
la suplimentarea cu fier a nou-nscuilor prematuri, copiii care au primit transfuzii
multiple.
Sugarilor identificai cu o concentraie a hemoglobinei mai mic de 11,0 mg / dl sau cu
risc semnificativ de deficit de fier sau anemie ca mai sus, le trebuie msurate n plus fa
de nivelul concentraiei Hb i nivelul concentraiei feritinei serice (SF), a proteinei C
reactive (CRP) sau numrtoarea reticulocitelor (CHR), pentru a crete sensibilitatea i
specificitatea diagnosticului.36
Se consider c o formul de lapte concentrat coninnd 12mg/l de fier elementar, poate
fi administrat sugarilor.

Suplimentarea dietei cu calciu

Pn la vrsta de1 an, se recomand asigurarea unui aport adecvat de
calciu din laptele matern, lapte formul i alimente complementare; se
ia n considerare un aport necesar estimat de 200 mg de calciu/zi la
copiii pn la 6 luni, i de 260 mg zilnic la copiii ntre 6 i 12 luni de
via. ntre 1 i 3 ani necesarul mediu estimat de calciu (EAR) este de
500mg/zi, iar raia alimentar recomandat (RDA) este de 700mg/zi. 1A
Administrarea de calciu nu este necesar n profilaxia rahitismului la copilul care
primete minimum 400 ml de lapte pe zi.

64

Sunt insuficiente date pentru a stabili necesarul mediu estimat de calciu (EAR) pentru
copiii pn la vrsta de 12 luni, iar aportul adecvat de calciu (AI) a fost estimat pe datele
disponibile.37 Se consider c nevoile de calciu sunt ndeplinite de laptele matern la
aceast vrst. Pentru acest lucru au fost luate n considerare aportul de lapte matern
n primul an de via i coninutul de calciu al acestuia precum i absorbia i excreia
calciului la aceste vrste.
Estimarea aportului adecvat ce calciu la copiii cu vrste ntre 6 i 12 luni ia n considerare
i aportul suplimentar de calciu din alimentele solide. Astfel, pentru copii alimentai cu
formul de lapte, valoarea medie a aportului de calciu din alimentele solide a fost
estimat la 140 mg/zi. Presupunnd c aportul de alimente solide pentru copiii alptai
natural dup 6 luni este acelai cu cel al copiilor hrnii cu lapte formul i innd cont de
faptul avem un consum de lapte de 600 ml/zi la aceast vrst este, aportul de calciu
din lapte ar fi de 120mg/zi.
Adaugnd 140 mg de calciu/zi din alimentele solide la 120 mg Ca/zi din laptele matern
rezult un aport estimat de 260 mg de calciu/zi.
Peste vrsta de 1 an, pn la 3 ani, retenia de calciu este de 142 mg/zi, ceea ce a fcut
s se considere c un aport optim de 474 mg/zi la aceast vrst asigur aceast nevoie.
Alimentele bogate n calciu sunt brnza i iaurtul care pot fi pot fi administrate n timpul
gustrilor ca i legumele cu frunze verzi, fasolea i fructele cu coaja lemnoas (nuci,
alune de pdure).

Suplimentarea dietei cu vitamina D

Se recomand suplimentarea dietei copiilor cu vrsta pn la 1 an a
cel puin 400 UI/Zi de vitamina D3, iar a celor cu vrsta peste 1 an cu
cel puin 600 UI/zi de vitamina D3 1A
Doza de Vitamina D, recomandat n profilaxie, trebuie ajustat n
funcie de particularitile individuale ale copilului i de factorii de risc
pentru rahitism identificai. 1B
Deficitul de vitamine la copiii alptai poate fi atribuit deficitului acestora n dieta mamei.
mbuntirea dietei mamei i suplimentarea ei cu vitamine este mai eficace dect
adugarea de alimente complementare copilului.26 Cnd expunerea la soare este
redus, copiii pot avea deficien de vitamina D care ar putea fi prevenit prin
administrare direct de vitamina D n picturi copiilor.
Surse naturale de vitamina D din alimente sunt: uleiul de pete sau petele gras (somon,
macrou, hering, ulei de ficat de cod), ficatul, glbenuul de ou i alimentele mbogite
cu vitamina D (lapte, margarin, uleiuri vegetale, cereale pentru micul dejun).
Conform protocolului recomandat de IOMC (31), pentru evitarea apariiei rahitismului la
copil este important s se respecte urmtoarele principii:

65

alptarea exclusiv n primele 5-6 luni de via;

prelungirea alimentaiei la sn pn dup vrsta de un an, i chiar pn la

doi ani (recomandare OMS);

alimentaia sugarului cu formule de lapte pentru sugari n situaia n care

nu este posibil alptarea, cu evitarea laptelui de vac i a laptelui praf
industrial la sugarul pn la vrsta de 12 luni;

introducerea alimentelor complementare la sugar, cu precdere a

alimentelor bogate n vitamina D (glbenuul de ou, ficatul de vit, petele)
i cereale mbogite n vitamina D i Fe, n detrimentul celor fr adaos;

alimentaia mamei care alpteaz trebuie s includ alimente bogate n

vitamina D;

facilitarea micrilor active ale copilului, chiar din primele ore de via
(mbrcarea n salopet confer avantaje n acest sens);

expunerea la aer din prima sptmn de via, innd cont de greutatea

copilului i de temperatura ambiant.

Suplimentarea dietei cu Iod

Se recomand administrarea de suplimente cu iod n doz de 90pg/zi
sau 200 mg/an12 copiilor peste 6 luni atunci cnd lipsesc alimentele
complementare fortifiate cu iod,. 2A
Aportul insuficient de iod poate pune n pericol dezvoltarea optim a creierului ftului i
al copilului mic. Cnd sarea iodat este inaccesibil este nevoie de suplimente de iod
pentru femeile gravide i pentru cele care alpteaz. Copii cu vrsta mai mic de 6 luni
primesc doza necesar de iod din laptele matern atunci cnd sunt alptai exclusiv i
cnd mama care alpteaz a primit suplimentare cu iod n doz recomandat.
Pentru copii ntre 6 i 23 luni se recomand 90 pg/zi ca un supliment cu administrare
zilnic sau 200 mg/an ntr-o singur doz anual, sub form de ulei iodat, cnd
alimentele complementare nu sunt fortificate cu iod.

Suplimentarea dietei cu vitamina A

OMS i UNICEF recomand suplimentarea universal cu vitamina A ca o prioritate la
copiii cu vrste ntre 6-59 luni, n rile cu un risc ridicat de deficien. Astfel, n programul
de prevenire a deficienei vitaminei A la copiii din aceste ri, se recomand ca ntre 6 i
12 luni s se administreze oral o doz de 100 000 UI de vitamina A, la fiecare 4-6 luni,
iar celor peste 12 luni o doz de 200000 UI la acelai interval.
n Romnia s-a determinat existena unui deficit moderat n Vitamina A (valori sczute
ale retinolului seric la copii precolari).41 Acest deficit poate reflecta carene n asigurarea
surselor naturale de Vitamina A n alimentaia complementar i ulterioar.

66

3.1.2.

Alimentaia femeilor n perioada de sarcin i alptare

Dieta n timpul sarcinii i alptrii
Creterea corespunztoare n greutate a mamei n timpul sarcinii este important pentru
sntatea copilului. Studii citate de Koletzko, Berthold, et al. "German national
consensus recommendations on nutrition and lifestyle n pregnancy by the
Healthy Start-Young Family Network" Ann Nutr Metab 63.4 (2013):311-22, au artat
c greutatea corporal la nceputul sarcinii pare s aib un impact mai mare asupra strii
de sntate a mamei i copilului dect greutatea acumulat n timpul sarcinii. Femeile
supraponderale au un risc crescut de diabet gestaional, hipertensiune arterial, natere
prematur i complicaii n timpul sarcinii. Femeile supra i subponderale ar trebui s
urmreasc s ajung la o greutate normal nainte de a rmne gravide.
Se recomand sftuirea tuturor mamelor ca pe perioada sarcinii i
alptrii s aib o diet normal, fr restricii.42 1B
Se recomand ca la nceputul sarcinii, s se discute dieta i
obiceiurile alimentare ale femeii cu scopul de a idntifica i corecta
oricare problem pe care o are aceasta cu privire la diet.43 1B
Sunt situaii n care femeile gravide apreciaz eronat nevoile lor energetice pe perioada
sarcinii i cresc aportul energetic.43 Exist asocieri negative ntre obezitatea matern i
iniierea alptrii9
Studii citate de Koletzko, Berthold, et al.43.au artat c o diet cu aport prea mare de
energie poate avea efecte nefavorabile asupra creterii n greutate a femeii n cursul
sarcinii i asupra sntii ftului.
Se recomand luarea n considerare a suplimentarii cu fier a dietei
ovo-lacto-vegetariene (lapte, produse lactate i ou) pentru a asigura
un aport adecvat de fier n timpul sarcinii. 2C43
Dieta ovo-lacto-vegetarian cu alimente adecvat alese (lapte degresat i produse
lactate, ou, legume i produse cerealiere) poate aduce un aport de nutrieni convenabil,
dar necesit suplimentare cu vitamine, minerale (i acizi grai -3 dac nu consum
pete). Consilierea femeii gravide care alege un regim ovo-lacto-vegetarian va avea n
vedere aportul de micronutrieni i vitamine care trebuie completat atunci cnd este
necesar.

67

Se recomand consiliere specific medical i suplimentarea

obligatorie cu micronutrieni i vitamine a gravidelor cu o dieta
exclusiv pe baza de plante (vegan), chiar i cu alegerile atente de
alimente, pentru c altfel se expune la riscuri grave de sntate, n
special pentru dezvoltarea sistemului nervos al copilului prin
neacoperirea nevoilor nutritive ale mamei i copilului43 2C
Dieta strict bazat doar pe plante (regim vegan) n timpul sarcinii duce la deficiene ale
aportului de energie, proteine, fier, calciu, iod, zinc, vitamine din grupul B (B2, B12) i de
vitamina D. Pentru a acoperi nevoile nutritive ale mamei i copilului, femeile care aleg o
diet vegan au nevoie de consiliere calificat i suplimentarea dietei cu vitamine i
minerale pentru reducerea riscurilor pentru propria sntate i a copilului
Se recomand abstine de la consumul de alcool pe perioada sarcinii
sau alptrii, fiind cea mai sigur opiune. 1A
Pentru femeile care aleg s bea, s ofere consiliere cu privire la nivelul maxim de aport
i momentul optim de alptare n raport cu aportul.
Consumul de alcool n timpul sarcinii poate duce la malformaii congenitale, ntrziere
de crestere i dezvoltare, efecte adverse asupra comportamentului ulterior al copilului
(hiperactivitate, impulsivitate, comportament riscant, tulburri de dezvoltare mental i
social i tulburrile de maturitate social). Pe baza datelor disponibile i a
particularitilor individuale, este dificil a prezice care este cantitatea de alcool far risc.
Se recomand abstinena de la fumat active sau pasiv n egal msur
pe perioada sarcinii 1A
Se recomand suplimentarea aportului de ap n timpul alptrii cu
cel puin 0,75-1 litru peste consumul obinuit, lundu-se n
considerare cantitatea de lapte eliberat din sn. 30 1C
Se recomand ca n timpul sarcinii s se evite consumul alimentelor
care pot conine listeria30. 1A
Aceste alimente sunt n general refrigerate i gata pentru consum: brnzeturi moi (de
exemplu camembert) dac nu sunt fierte i servite fierbini, buci de carne rece, salate,
fructe de mare crude sau crude afumate, lapte i derivate nepasteurizate.30

68

Suplimentarea dietei femeilor n perioada de sarcin i alptare

Se recomand suplimentarea dietei femeii cu acid folic, cu cel puin o
lun nainte de natere. 1A
n timpul sarcinii, nevoile de acid folic cresc din cauza divizrii rapide a celulelor
produsului de concepie i a pierderilor urinare crescute. Odat cu nchiderea tubului
neural n ziua 28 de sarcin, dac sarcina nu a fost descoperit, suplimentarea de acid
folic nu va mai mpiedica defectul de tub neural, dar va fi util la alte aspecte ale strii de
sntate a mamei i ftului.44
Se recomand administrarea zilnic de acid folic n doz coninnd 0,4 - 0,8 mg (400 800 g) pentru prevenirea defectelor de tub neural cu cel puin o lun nainte de sarcin
tuturor femeilor care au planificat s rmn gravide sau sunt capabile de o sarcin (A).
Aceast doz se continu n primele 2-3 luni de sarcin. Femeilor care au avut o sarcin
cu afectare de tub neural sau au copii cu malformaii, li se recomand doze mai mari de
acid folic.45

Se recomand suplimentarea dietei zilnice a femeii gravide cu fier,

administrat oral i suplimentarea cu acid folic, ca parte a ngrijirii
prenatale pentru a reduce riscul de greutate mica la natere, anemia
materne i a deficitului de fier.44 1B
Suplimentarea cu fier se face n administrare zilnic, n doz unic de 30-60 mg Fier
elementar, pe toat perioada sarcinii adolescentelor i femeilor adulte, ncepnd ct mai
devreme posibil. Acolo unde anemia la femeile gravide reprezint o grav problem de
sntate public (40% sau peste), este de preferat o doz zilnic de 60 mg de fier
elementar. Daca o femeie este diagnosticata cu anemie ntr-un cadru clinic, ea ar trebui
s fie tratat cu fier zilnic (120 mg fier elementar) i 0,4mg acid folic pn la o valoare
normal a hemoglobinei, dup care se administreaz doza standard pentru prevenirea
recurenei anemiei. Suplimentele de fier se administreaz chiar dac acidul folic nu este
disponibil.
Beneficiile screening-ului de rutina pentru anemia prin deficit de fier la gravidele
asimptomatice depesc daunele poteniale. (B)45
O recenzie sistematic asupra screeningului i suplimentrii de rutin cu fier n timpul
sarcinii la femeile din rile dezvoltate, arat c, n ce privete rezultatele pentru sntate
ale femeilor i copiilor prin suplimentarea de rutin cu fier n timpul sarcinii pentru IDA
(anemie prin deficit de fier), evidenele sunt neclare, dar ar putea crete indicii
hematologici al mamei.46
Sunt de continuat cercetri cu privire la efectele suplimentrii cu alte vitamine i minerale
pe lng fier i acid folic asupra rezultatelor materne i neonatale; identificarea
intensitii sau frecvenei efectelor secundare precum i efectele interveniei asupra
creterii fetale i asupra bolilor cronice.44

69

Se poate considera suplimentarea dietei femeii gravide cu 200 UI

zilnic de vitamina D3, cnd deficiena este argumentat, n
administrare singur sau ca parte a unui supliment de multipli
micronutrieni pentru a mbunti concentraia seric matern de
vitamina D, beneficiul pentru alte rezultate materne sau la natere
rmnnd neclar. 382C
Vitamina D, vitamin liposolubil, are rol important n metabolismul osos prin reglarea
homeostaziei calciului i fosforului. Vitamina D exista n dou forme de suplimente,
ergocalciferol (vitamina D2) i colecalciferol (vitamina D3). Suplimentarea cu
colecalciferol pare a fi mai eficace n creterea concentraiilor serice de vitamina D dect
cea cu ergocalciferol.
Dei sunt puine ri cu date disponibile cu privire la statusul de vitamina D la nivel
populaional, sunt indicii c deficitul de vitamina D este o problem de sntate public
n multe state ale lumii, nivelul acestei vitamine fiind o preocupare de-a lungul vieii.
Deficitul de vitamin D este comun n timpul sarcinii i este asociat cu un risc crescut de
pre-eclampsie, diabet gestaional, natere prematur, copii mici pentru vrsta
gestaional, rahitismul sugarilor, disfunii imunitare, tulburri de implantare a placentei,
hipertensiunea la mam dei sunt mai puin nelese mecanismele patogene.
n surse citate de OMS38 exist controverse cu privire la nivelul optim al vitaminei D
pentru gravide, evaluat prin determinarea concentraiei 25-hidroxivitamina D - 25(OH)D,
reprezentnd vitamina D produsa subcutanat i cea obinut din alimente sau suplimente
i care dup unii cercettori este de 50 nmol/L (20 ng/ml), dup alii > 75 nmol/L (30
ng/ml).
Din cauza dovezilor limitate disponibile n prezent pentru evaluarea direct a beneficiilor
i riscurilor utilizrii de vitamina D n timpul sarcinii, suplimentarea universala pentru
mbuntirea sntii materne i infantile, n timpul sarcinii, nu este recomandat n
practica uzual.
Conform OMS, sunt necesare studii privind suplimentarea cu vitamina D la femeile
gravide, n special n ce privete: posibile asocieri ntre o cretere a concentraiei
materne de vitaminei D i rezultate ale sntii sugarilor precum i mecanismele de
aciune; izolarea efectul suplimentrii cu vitamina D n timpul sarcinii prin studii controlate
randomizate i o dimensiune adecvat a eantionului pentru a identifica efecte adverse,
doza cea mai eficient i sigur, regimul de administrare (zilnic, intermitent, doz unic),
momentul debutului suplimentrii i beneficii sau prejudicii date de administrarea
concomitent cu alte vitamine i minerale; evaluarea statusului vitaminei D nainte de
concepie i studii cu privire la monitorizarea pe termen scurt i lung a rezultatelor
suplimentrii asupra sntii copiilor.

70

Se recomand suplimentarea dietei femeilor gravide cu 1,5-2 grame

de calciu elementar pe zi n zonele n care aportul de calciu este
sczut n rndul populaiei, pentru prevenirea pre-eclampsiei la
femeile gravide, n special a celor cu risc ridicat de a dezvolta
tulburri hipertensive n timpul sarcinii.12,47 1A
Conform studiilor citate de documentele OMS cu privire la calciu47, n timpul sarcinii
absorbia calciului crete i nu este necesar un aport suplimentar dac dieta asigur
1200 mg/zi de calciu. Un consum necorespunztor poate duce la parestezii, crampe
musculare, cretere fetal redus, greutate mic la natere i mineralizare osoas
sczut.
Principalele surse alimentare de calciu sunt laptele, produsele lactate, tofu i alimentele
mbogite cu calciu.
Antiacidele utilizate n sarcin pentru pirozis precum i oricare supliment de vitamine i
minerale administrate gravidelor ar trebui luate n considerare cnd se recomanda
administrarea de calciu suplimentar pentru a reduce riscul de hipercalcemie, dar i
interaciunile calciului cu fierul. Astfel c administrarea celor dou minerale este de
preferat a se face n moment diferite ale zilei (fierul ntre mese, iar calciul n timpul
mesei).
Doza recomandat este de 1,5-2 g calciu elementar, zilnic, n doze fracionate,
administrat de preferin n timpul mesei, de la 20 de sptmni de sarcin pn la
natere, tuturor femeilor, n special celor cu risc nalt de hipertensiune gestaional, n
zonele n care aportul de calciu este sczut.

Se poate recomanda suplimentarea dietei cu Iod la femeile gravide n

zonele cu deficit mare de iod i unde iodarea universal a srii nu este
pus n aplicare pe deplin. 2B
Din 1994, OMS i UNICEF recomand iodarea universal a srii ca o strategie de
siguran, cost-eficiente i durabil pentru a asigura aportul de iod la toate persoanele.
Cu toate acestea, n zonele cu deficien sever de iod, grupurilor vulnerabile femei
nsrcinate i care alpteaz i copiilor sub 2 ani - nu pot fi acoperite n mod
corespunztor atunci cnd iodarea universal a srii nu este pus n aplicare pe deplin,
iar suplimentarea cu iod poate fi necesar. Necesarul de iod la femeia nsrcinat i care
alpteaz crete, OMS recomandnd un aport de iod de 250 g/zi.

71

BIBLIOGRAFIE
1. Humphreys, Gary, and Catherine Fiankan-Bokonga. "Europe's visible epidemic" World
Health Organization. Bulletin of the World Health Organization 91.8 (2013): 549.
2. Institutul Naional de Sntate Public. Centrul Naional de Evaluare i Promovare a Strii de
Sntate. Raport Naional de Sntate a Copiilor i Tinerilor din Romnia 2014.
http://insp.gov.ro/sites/cnepss/sanatatea-copiilor/
3. Srbu, D., et al. "Investigarea dietei unei colectiviti de precolari pentru evaluarea
riscului cariogen" Seciunea: Igiena Mediului: 29.
4. Nanu, Michaela Iuliana, et al. "Evaluarea eficienei interveniilor incluse n programele
naionale privind nutriia copiilor sub 2 ani."
5. World Health Organization, and Unicef. "Global strategy for infant and young child
feeding" (2003).
6. Pan American Health Organization. "Guiding principles for complementary feeding of the
breastfed child" (2003).
7. World Health Organization. "Acceptable medical reasons for use of breast-milk
substitutes" (2009).
8. Child, Young. "Infant and Young Child Feeding" Nutrition (2011).
9. Lee, Amanda, et al. "Infant feeding guidelines: information for health workers" (2012).
10. US Preventive Services Task Force. "Primary care interventions to promote
breastfeeding: US Preventive Services Task Force recommendation statement" Annals
of internal medicine 149.8 (2008): 560.
11. Alimentaia nou-nscutului la termen sntos COLECIA GHIDURI CLINICE PENTRU
NEONATOLOGIE Ghidul 02/Revizia 0 7-8.12.2009. Publicat de Asociaia de Neonatologie
din Romnia
12. World Health Organization. "Essential nutrition actions: improving maternal, newborn,
infant and young child health and nutrition" (2013).
13. NICE clinical guideline 37 Postnatal care https://www.nice.org.uk/guidance/cg37
14. Sherriff, Nigel, Valerie Hall, and Christina Panton. "Engaging and supporting fathers to
promote breast feeding: A concept analysis" Midwifery 30.6 (2014): 667-677.
15. USAID, AED, and UNICEF IFPRI. "Indicators for Assessing Infant & Young Child feeding
Practices" (2008).
16. NICE
public
health
guidance
https://www.nice.org.uk/guidance/ph11

11

Maternal

and

child

nutrition

17. Chaparro, C. M., and C. Lutter. "Beyond survival: integrated delivery care practices for
long-term maternal and infant nutrition, health and development.2.ed." Washington DC:
Pan American Health Organization (2013).
18. Rai, Preeti Lata, et al. "Effect of counseling on breast feeding practices" Indian Journal of
Child Health 1.2 (2014): 54-60.
19. World Health Organization. "Combined course on growth assessment and IYCF
counselling" (2012).

72

20. World Health Organization. "Infant and young child feeding: model chapter for textbooks
for medical students and allied health professionals" (2009).
21. Demott, K., et al. "Routine postnatal care of women and their babies" London: National
Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners (2006).
22. Eidelman, Arthur I., et al. "Breastfeeding and the use of human milk" Pediatrics 129.3
(2012): e827-e841.
23. Amir, Lisa H. "ABM Clinical Protocol# 4: Mastitis, Revised March 2014" Breastfeeding
Medicine 9.5 (2014): 239-243.
24. Pinelli, J., and A. J. Symington. "Non-nutritive sucking for promoting physiologic stability
and nutrition n preterm infants" (2010).
25. Agostoni, Carlo, et al. "Scientific opinion on the appropriate age for introduction of
complementary feeding of infants: EFSA panel on dietetic products, nutrition and
allergies (NDA)" The EFSA Journal 7.12 (2009).
26. Dewey, Kathryn. "Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child"
(2003).
27. World Health Organization. "Indicators for assessing infant and young child feeding
practices: part 1: definitions: conclusions of a consensus meeting held 6-8 November
2007 in Washington
28. Campbell, Karen J., et al. "Sources and correlates of sodium consumption n the first 2
years of life." Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics 114.10 (2014): 1525-1532.
29. World Health Organization. Complementary Feeding: Family Foods for Breasfed
Children (2000).
30. World Health Organization. "Promoting a healthy diet for the WHO Eastern Mediterranean
Region: user-friendly guide" (2012).
31. Sntii, Ministerul. "Protocoale pentru profilaxia anemiei i rahitismului la copil"
32. http://data.worldbank.org/indicator/SH.ANM.CHLD.ZS
33. Ardeleanu, O.S., Nanu, M., Moldovanu, F Nanu, Anemia la sugar i copilul pn la 2 ani
PRACTICA MEDICAL VOL. VIII, NR. 3(31). (2013).
34. Rigo, Jacques, and Jacques Senterre. "Nutritional needs of premature infants: current
issues." The Journal of pediatrics 149.5 (2006): S80-S88.
35. Griffin, Ian J., et al. "Iron nutritional status n preterm infants fed formulas fortified with
iron" Archives of Disease n Childhood-Fetal and Neonatal Edition 81.1 (1999): F45-F49.
36. Baker, Robert D., and Frank R. Greer. "Diagnosis and prevention of iron deficiency and
iron-deficiency anemia n infants and young children (03 years of age)" Pediatrics
126.5 (2010): 1040-1050.
37. Del Valle, Heather B., et al., eds. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D.
National Academies Press, 2011.
38. World Health Organization. "Guideline: vitamin D supplementation n pregnant women."
(2012).

73

39. HG nr. 568/2002, republicat 2009, privind Iodarea universal a srii destinate consumului
uman, hranei animalelor i utilizarii n industria alimentar. MO, Partea I nr. 150 din 10 martie
2009
40. Ministerul Sntii. Ordin 1324 din 18 oct. 2010 publicat n MO 799bis din 30 noiembrie
2010. Ghid diagnostic, terapeutic i de monitorizare al afeciunilor produse prin deficit iodat
(IDD)(2010)
41. World Health Organization. "Global prevalence of vitamin A deficiency n populations at
risk 1995-2005: WHO global database on vitamin A deficiency" (2009).
42. Muraro, A., et al. "EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Primary prevention
of food allergy" Allergy 69.5 (2014): 590-601.
43. Koletzko, Berthold, et al. "German national consensus recommendations on nutrition
and lifestyle n pregnancy by the Healthy Start-Young Family Network" Ann Nutr Metab
63.4 (2013): 311-22
44. Guideline, W.H.O. "Daily iron and folic acid supplementation n pregnant women"
Geneva: World Health Organization (2012).
45. United States Preventive Services Task Force. (USPSTF) The Guide to Clinical Preventive
Services. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality (2014).
46. Cantor, Amy G., et al. "Routine Iron Supplementation and Screening for Iron Deficiency
Anemia n Pregnancy: A Systematic Review for the US Preventive Services Task Force"
Annals of internal medicine (2015).
47. World Health Organization. Guideline: Calcium supplementation n pregnant women. World
Health Organization, 2013.
48. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/BrowseRec/Index?d=True&k=breastfeeding
49. Zhang, Yuanting, Ewa Carlton, and Sara B. Fein. "The association of prenatal media
marketing exposure recall with breastfeeding intentions, initiation, and duration"
Journal of Human Lactation (2013): 0890334413487256.
50. Ordinul nr. 809 din 27 august 2003 al Ministrului Sntii pentru adoptarea Strategiei n
domeniul promovrii alptrii, 2003-2012. 2003; www.cdep.ro/.../legis_pck.lista_anuala
Ministerul Sntii, Comitetul Naional de Promovare a Alptrii - Strategia n Domeniul
Promovrii Alptrii 2003-2012 - ordinul 809/2003
51. CG37, NICE Guidance. "Routine Postnatal Care of Women and their Babies"
52. Renfrew, Mary J., et al. "Support for healthy breastfeeding mothers with healthy term
babies" Cochrane Database Syst Rev 5 (2012).
53. World Health Organization "Interventions on diet and physical activity: what works:
summary report" (2009)
54. Bright futures: guidelines for health supervision of infants, children, and adolescents.
Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2008.
55. Vetander, M., et al. "Anaphylaxis and reactions to foods n childrena populationbased
case study of emergency department visits" Clinical & Experimental Allergy 42.4 (2012):
568-577.

74

3.1.3.

Alimentaia sntoas la populaia peste 2 ani

3.1.3.1.

Obiectivele capitolului
Capitolul de fa face referire la modul n care alimentaia influeneaz starea de
sntate a organismului, modalitile de evaluare a comportamentului alimentar n cadrul
consultaiei preventive structurate n medicina familiei i interveniile de modificare a
comportamentelor nedezirabile, respectiv coninutul recomandrilor referitoare la ce
nseamn alimentaia sntoas pentru copiii peste 2 ani, tineri i aduli.

3.1.3.2.

Importana i definirea problemei

Alimentaia nesntoas este unul din cei 4 factori de risc comportamental modificabili
(alturi de fumat, consum de alcool i inactivitatea fizic), care contribuie la apariia
majoritii bolilor cronice importante.1
Alimentaia sntoas asigur creterea i dezvoltarea i contribuie la prevenirea unor
boli cronice netransmisibile.
Statisticile recente (WHO) situeaz Romnia ntre rile europene cu cea mai mic
speran de via (locul 35). Primele 5 cauze de deces se refer la afeciuni avnd
legtur direct cu stilul de via (boala coronariana, accidentul vascular, HTA, boal
hepatic i cancerul pulmonar), alimentaia jucnd un rol important.
nregistrri privind comportamentele alimentare ocazionate de PNESS i studii asupra
paternului nutriional n Romnia n ultimii ani relev un consum redus de fructe, legume
i pete, un consum normal de cereale, dar bazat pe cereale rafinate cu adaosuri de
grsimi solide i zahr, un consum de alimente proteice adecvat cantitativ dar de slab
calitate nutritiv, un consum uor sub necesiti de produse lactate.2

3.1.3.3.

Relaia regimuri alimentare - boli cronice netransmisibile

Studii populaionale au demonstrat legtura dintre obiceiurile alimentare, morbiditate i
mortalitate.
Alimentaia nesntoas genereaz obezitate la copii, n cretere alarmant n Europa
i ntreaga lume, cu consecine importante asupra sntii mentale a copiilor i un risc
semnificativ de multiplicare a bolilor cronice la copii i aduli.3, 4, 5
Alimentaia nesntoas combinat cu inactivitatea fizic crete semnificativ riscul de
boli cronice netransmisibile la aduli: n special boli cardiovasculare (BCV), cancer,
hipertensiune arteriala (HTA), obezitate i diabet zaharat de tip 2 (DZ2).9, 10, 11

75

Aportul crescut de sare se asociaz cu un risc crescut de boli precum HTA i BCV i
mortalitate n exces - de toate cauzele i mai ales prin boal coronarian ischemic (BCI)
i alte BCV.12,13, 14
Dietele bogate n carne roie/procesat, cartofi prajii i surse de zahr sunt asociate cu
risc mai mare de cancer.18
Alimentaia sntoas se asociaz cu efecte pozitive asupra sntii.
Consumul de cereale integrale este invers asociat cu mortalitatea general i incidena
BCI.12, 15 Consumul zilnic de legume galbene i verzi i de fructe se asociaz cu risc
sczut de accident vascular cerebral (AVC), att ischemic ct i hemoragic, precum i
cu mortalitatea prin AVC la ambele sexe.12,16
Obiceiul de a consuma fibre, din cereale i fructe, este invers asociat cu riscul de BCI.15,17

3.1.3.4.

Dovezi privind eficacitatea reducerii riscului

Exist dovezi importante c alimentaia sntoas are rol n creterea i dezvoltarea
sntoas la copii i joac un rol important n prevenirea a numeroase boli cronice
netransmisibile, n special a acelora care contribuie major la povara mbolnvirilor: BCV,
obezitate, diabet, cancer, boli neuropsihice.

Boala cardiovascular, diabetul, obezitatea

Un consum crescut de legume, fructe, cereale integrale, lactate semidegresate i pete,
un consum regulat de nuci i mazre/fasole boabe i un consum redus de carne roie i
procesat, cereale rafinate, alimente i buturi ndulcite cu zahr i ndulcitori calorici se
asociaz cu un risc sczut de BCV, diabet i obezitate.
Regimurile alimentare srace n grsimi saturate, colesterol, sare i bogate n fibre,
potasiu i grsimi nesaturate sunt benefice pentru reducerea riscului de BCV.18
Dieta DASH i mediteraneean au beneficii suplimentare asupra nivelului TA.18
Un patern alimentar bazat pe legume, fructe i nuci, coninnd lactate semidegresate i
pete, cu limitarea srii, grsimilor saturate, cerealelor rafinate i alimentelor i buturilor
ndulcite, srac n carne roie i procesat se asociaz cu reducerea IMC, a
circumferinei abdominale sau a procentului de grsime corporal i reduce riscul de
obezitate.18

Cancerul
Strategii pentru adoptarea unei alimentaii sntoase, respectiv a unui regim de micare
adecvat avnd ca efect meninerea unei greuti corporale sntoase, ar reduce
semnificativ povara cancerului.

76

Regimurile alimentare bogate n legume, fructe, cereale integrale, carne slab/pete i

lactate cu coninut redus de grsimi, moderate n alcool i srace n carne roie/
procesat, grsimi saturate i buturi ndulcite, se asociaz cu un risc mai sczut de
cancer colorectal.18
Regimurile alimentare bogate n legume, fructe i cereale integrale, i srace n produse
animale i carbohidrai rafinai sunt asociate cu risc redus de cancer de sn pre- sau
post-menopauzal.18
Regimurile dietetice coninnd mai multe legume, fructe, pete, cereale, boabe i carne
slab versus carne gras i lactate degresate versus lactate integrale, se asociaz cu
un risc mai mic de cancer pulmonar.18

Bolile neuropsihice
Alimentaia bazat pe legume, fructe, pete, boabe i nuci, similar celei care reduce
riscul de boli cronice, contribuie la meninerea sntii neurocognitive. Consumat de
ctre aduli, acest regim este asociat cu risc redus de tulburari cognitive legate de vrst,
demen sau Alzheimer.
Regimul alimentar bazat pe pete, legume, fructe, nuci i boabe este asociat cu risc
redus de depresie la brbai i la femeile care nu sunt n perioada perinatal.18
Alimentaia sntoas asigur creterea i dezvoltarea i contribuie la prevenirea unor
boli cronice netransmisibile.

77

Regim bogat n

BCV

TA

DZ

Obezitate

Cc

Cc Col Cc
san
rec

Cc plm

Tlb cog

Depresie

Risc

Risc

Risc

Risc

Risc

Risc

Risc

Risc

Risc

Risc

Legume

Fructe

Integrale vs
rafinate

rafinate

semi/degresate
vs nedegresate

grase

Carne roie

procesat

Pete

Nuci i boabe

Grasimi saturate

MUFA i PUFA

Alimente i
buturi ndulcite

Alim bogate n
sare/sare

Alcool 2uB i
1uF

Total calorii

DASH

Mediteraneana

Cereale

Lactate

78

Dovezile substaniale existente recomand o alimentaie sntoas ca fiind piatra de

temelie a preveniei BCV. (I B)1
Alimentaia sntoas are urmtoarele caracteristici:1

grsimi saturate sub 10% din aportul energetic, restul nlocuite cu grsimi
polinesaturate (PUFA).

grsimi trans - ct mai reduse, preferabil deloc din alimentele procesate i

mai puin de 1% din aportul energetic pentru cele naturale.

Maxim 5g sare/zi.

30 - 45g fibre/zi, din cereale integrale, fructe i legume.

200g fructe/zi (2 - 3 porii-standard).

200g legume/zi (2 - 3 porii-standard).

pete cel puin de 2 ori/sptmn, din care o dat pete gras.

consumul de buturi alcoolice limitat la 2 pahare/zi (20g/zi) la brbat i 1

pahar/zi la femeie.

Mai multe paternuri alimentare respect aceste recomandri i sunt benefice pentru
sntatea CV. Ele trebuie alese n funcie de necesitile biologice individuale i de
preferinele alimentare culturale i individuale.18

79

3.1.3.5.

Evaluarea comportamentului alimentar n cabinetul

de medicina familiei
Modificarea comportamentului alimentar ajut la prevenirea i tratarea unei diversiti de
boli i condiii cronice, iar consilierea nutriional poate reduce costurile tratamentului.
Eficacitatea consilierii nutriionale n schimbarea obiceiurilor alimentare a fost
demonstrat de numeroase studii.20,21,22,23
Intervenia pentru o alimentaie sntoas presupune:
a. evaluarea comportamentului alimentar pe baza creia personalul medical
ofer
b. feedback i
c. recomandri intite pentru optimizarea alimentaiei.

Evaluarea comportamentului alimentar se face prin metode:

- informale (ntrebri punctuale/pacientul descrie ce mnnc de obicei la mese sau
gustri) sau
- formale (chestionare special elaborate).

Metoda
chestionarului de
rapel al ultimelor
24 de ore

Jurnalul
alimentar

Avantaje

Dezavantaje

Aplicaii

- metod simpl, nu face apel la

memoria de lung durat;
- multiple interogri n cursul
unui an permit stabilirea
obiceiurilor alimentare ale
persoanei;
- prizele alimentare pot fi
cuantificate;
- nu induce modificri n prizele
alimentare, nu influeneaz
comportamentul alimentar;
- nivelul de rspuns este
crescut;
- nu necesit un anumit nivel de
educaie a persoanei
chestionate.
- facil pt pacient
- datele pot fi introduse direct
sau la telefon

- face apel la memorie

- greu de aplicat la copii;
- mrimea poriilor este dificil de
exprimat n manier precis;
- necesit personal instruit
- consum timp
- nregistrarea pe o zi nu reflect
fidel comportamentul alimentar

-adecvat pt majoritatea
pacienilor, nu necesit un
anumit nivel de educaie
- util pentru evaluarea
consumului unei varieti de
nutrieni , grupe alimentare i
a paternului alimentar
- instrument util pentru
consiliere

- prizele alimentare sunt precise

i coninutul lor poate fi uor
calculate;
- informaiile sunt corecte din
punct de vedere cantitativ;
- studiul pe mai multe zile
permite stabilirea obiceiurilor
alimentare;

- se adreseaz doar persoanelor

care doresc s colaboreze i sunt
capabile s o fac;
- nregistrarea unei singure zile este
puin reprezentativ pentru
obiceiurile alimentare ale unui
individ sau grup;
- prizele alimentare n afara

- adecvat persoanelor
educate i motivate;
- util pentru evaluarea
consumului unei varieti de
nutrieni, grupe alimentare i a
paternului alimentar;
- instrument util pentru
consiliere.

80

Chestionarul de
frecven
alimentar

Istoria alimentar

- nu implic memoria;
- poriile pot fi msurate n timpul
consumului;
- nregistrarea pe mai multe zile
ofer o msur valid a
consumului.

domiciliului sunt subestimate;

- necesit software corespunztor
pentru nregistrarea i prelucrarea
corect a datelor culese;
- nregistrarea alimentelor
consumate poate influena ce
anume se mnnc;
- staff instruit
- consum timp

- capacitate de estimare a
aportului alimentar pe o
perioad lung de timp;
- nivel de rspuns ridicat;
- reflect obiceiurile alimentare;
- permite stabilirea unei relaii
ntre obiceiuri alimentare i
patologie;
- rapid, uor i ieftin;
- poate evalua alimentaia
curent i pe cea anterioar;
- util ca instrument de
screening.

- nu se obine descrierea aportului

alimentar;
- insuficient estimare a cantitii
ingerate;
- face apel la memorie;
- validarea metodei este diferit;
- nu furnizeaz estimri valide ale
consumului n valoare absolut;
- nu poate evalua tiparul meselor.

- poate fi util ca instrument de

screening

- ofer o bun reflectare a

obiceiurilor alimentare;
- descrie modalitatea de
preparare a alimentelor;
- evalueaz consumul uzual intrun singur interviu;
- adecvat pentru majoritatea
pacienilor.

- se bazeaz pe memorie
-sub/supraestimarea aporturilor, mai
ales a celor interprandiale;
- necesitatea unui anchetator abil,
avizat;
- metod costisitoare; consumatoare de timp (1- 11/2 ore)

- adecvat pentru majoritatea

pacienilor
- util pentru evaluarea
consumului unei varieti de
nutrieni, grupe alimentare i a
paternului alimentar
- instrument util pentru consiliere

Cele mai comune metode de evaluare, cu avantajele i dezavantajele lor, includ28,29:

n literatur sunt descrise numeroase tipuri de chestionare de evaluare a
comportamentului alimentar.30 Majoritatea sunt laborioase, necesit timp, costuri i
abiliti pentru completare i interpretare i sunt destinate cercetrii. Instrumentele scurte
de evaluare a comportamentului alimentar sunt la fel de valide i de ncredere ca i cele
mai lungi i exhaustive.27
n medicina familiei sunt recomandate instrumente uor de completat de ctre
pacient, (preferabil fr s fie asistat) i uor de interpretat; care s s abordeze aspecte
ale nutriiei care sunt prioriti naionale, s aib costuri reduse i s ofere feedback.23
Plecnd de la aceste nevoi pentru medicina familiei s-au elaborat instrumente scurte de
evaluare care s surprind aspectele-cheie ale obiceiurilor alimentare tipice ale
pacienilor, s sugereze intervenii i s permit monitorizarea modificrilor
comportamentale ale pacienilor n dinamic.31
WAVE (Weight, Activity, Variety, and Eating) i REAPS (Rapid Eating Assessment for
Patients) 23. 32 sunt dou astfel de instrumente dezvoltate i validate pentru medicina
primar.
Instrumentul REAPS23, 32 original, a fost publicat n 2003 reflectnd recomandrile
nutriionale ale momentului.

81

Chestionarul include ntrebri despre: consumul de fructe i legume, de cereale

integrale, lactate, grsimi saturate i colesterol, alimente i bauturi ndulcite, dar i
despre obiceiul de a cumpra alimente din pia, de a gti acas, de a ine o anumit
diet pentru sntate, precum i despre activitatea fizic. Poate fi completat de pacient
n aproximativ 10 minute. Este recomandat s fie folosit la evaluarea anual a pacienilor.
Ghidul de fa a preluat, tradus i adaptat recomandrile REAP la coninutul
recomandrilor actualizate.
n procesul de evaluare practic a comportamentului alimentar la aduli recomandm
folosirea urmtoarei succesiuni de activiti:
1. identificarea, prin aplicarea a 4 ntrebri de triere, a unor paternuri alimentare
considerate importante;
2. oferirea sfatului minimal (punctual, legat de elementele identificate) i a unui
pliant cu recomandri, tuturor celor evaluai; pliantele conin informaii referitoare
la riscurile comportamentelor alimentare greite, beneficiile unei alimentaii
sntoase i recomandri pentru alimentaie sntoas adecvat vrstei;
3. n plus, recomandm oferirea unei evaluri alimentare aprofundate, cu ajutorul
instrumentului REAP tradus i adaptat, tuturor celor cu RCV nalt (peste 5%);
4. Pentru persoanele cu RCV nalt, evaluarea aprofundat este urmat de consiliere
specific, ghidat de rspunsurile la REAP.
Chestionarul REAP pentru evaluarea aprofundat poate fi tiprit i nmnat pacientului
pentru a fi completat acas. Evaluarea i consilierea nutriional specific poate fi unul
dintre obiectivele vizitei programate pentru managementul de caz al persoanei cu RCV
nalt.

82

83

Chestionarele REAP pot fi trimise i n format electornic, pentru o anumit categorie de

pacieni sau, poate fi aplicat prin interviu direct, de ctre medic sau de ctre asistenta
medical, la cabinet.
Exist i alte instrumente posibil a fi utilizate n medicina de familie, precum:
- SNAP (Smoking Nutrition Alcohol and Physical Activity). Destinat a fi folosit de medicii
de famile sau de ctre asistenta medical, acest instrument evalueaz, n aria nutriiei,
numrul de porii de cereale, legume, fructe, lactate, carne i alternative (10 minute
pentru completare); - Rate Your Plate assessment, etc. 23,33

84

3.1.3.6. Intervenii recomandate privind comportamentele alimentare

Personalul medical discut cu pacienii despre alimentaie ca parte a managementului
bolilor cronice sau riscurilor diverse, ca parte a consultaiei de rutin n cadrul consultaiei
preventive a persoanelor sntoase, ca rspuns la ntrebrile pacienilor sau cnd
evalueaz eventuale interaciuni cu medicamente.
Eficacitatea interveniilor clinice
Dei exist o corelaie puternic ntre alimentaia sntoas i incidena BCV, dovezile
indic beneficii reduse ale consilierii alimentare aplicate n populaia general, la
nivelul cabinetului de medicina familiei. Beneficiile apar mai ales ca urmare a
interveniilor de intensitate medie-mare.
Intensitatea interveniilor a fost categorisit n funcie de timpul total
de contact cu pacientul n:
Intensitate Mic = 1-30 minute (nmnarea/ trimiterea unor
materiale sau 1-2 sesiuni scurte cu MF sau alt personal
instruit);
Intensitate Medie = 31-360 minute (implic 3-24 sesiuni de
consiliere la telefon sau 1-8 sesiuni face-to-face);
Intensitate Mare - peste360 minute (implic 4-20 sesiuni n
persoan sau n grup).
Personalul medical poate alege s ofere serviciul de consiliere nutriional n mod
selectiv pacienilor care ar beneficia de acesta, n loc de a-l ncorpora n ngrijirile de
rutin acordate ntregii populaii adulte de pe list.
Pe de alt parte, USPSTF recunoate c decizia clinic privind selecia n vederea
consilierii nutiionale implic mai multe aspecte de luat n consideraie dect dovezile
tiinifice exclusiv. Personalul medical trebuie s neleag dovezile dar, s
individualizeze luarea deciziei n funcie de pacient sau de o situaie specific.34
n medicina primar se practic aproape exclusiv interveniile scurte.
Evaluarea riscurilor (CV, cancer, sntate mintal) permite identificarea i prioritizarea
pacienilor care vor fi evaluai i consiliai pentru o alimentaie sntoas. 35
Identificarea pacienilor cu risc crescut de pe listele medicului de familie i furnizarea de
consiliere nutriional intensiv de ctre personalul medical instruit pot produce
schimbri medii sau majore n consumul zilnic de grsimi saturate, fibre, fructe i legume.
Exist o relaie paralel ntre nivelul crescut de risc al oamenilor pentru o problem de
sntate i capacitatea acestora de a face schimbri n alimentaie. 19, 35, 36, 37, 38

85

Persoanele cu risc crescut pot beneficia mai mult de interveniile de consiliere

dect cele cu risc sczut, deoarece chiar i mici mbuntiri ale rezultatelor
intermediare pot avea ca rezultat reduceri semnificative clinic ale evenimentelor CV.34
Un mesaj nutriional specific furnizat prin diverse mijloace precum materiale scrise/
tiprite, rapoarte generate de computer sau prin sesiuni de consiliere individual asupra
comportamentului alimentar, determin intenia pacienilor de a-i optimiza anumite
comportamente alimentare.19,39,40
Consilierea nutriional n medicina de familie este un subiect nc insuficient
studiat.
Exist informaii consistente despre opinia pacienilor precum c personalul medical, n
mod special medicul de familie i asistentul su, trebuie s fie mai implicai n a discuta
despre alimentaie i n a-i consilia n acest sens. 24,44, 45, 46
n afara barierelor identificate de personalul medical i menionate anterior, unii medici
de familie i asisteni consider c nu este rolul lor de a furniza consiliere nutriional i
nu ine de competena lor (Ampt et al, 2009). Acetia invoc pregtirea insuficient i
lipsa interveniilor bazate pe dovezi, iar unii medici de familie sunt sceptici n privina
succesului unui astfel de demers n schimbarea alimentaiei pacienilor i prefer s
ndrume pacienii ctre nutriionist n loc s consume energie i timp inutil sau s se
implice.25, 47, 48
Un aspect extrem de important de care trebuie inut seama este faptul c n Romnia,
referirea pacienilor la nutriionist nu este o practic curent, accesibil sau gratuit.
Rezultatele unei recenzii sistematice care a evaluat rezultatele sfaturilor nutriionale
acordate de medici (inclusiv MF) i asisteni49 asupra reducerii RCV au artat c
intervenia a dus la creterea consumului de legume, fructe, fibre, la reducerea grsimilor
(mai ales a celor saturate) pe o perioada de 3 pn la 24 luni. De menionat faptul c
medicii i asistenii au primit n prealabil instruire pentru consiliere n nutriie.
ncrederea n propria capacitate de a consilia reprezint principalul determinant n
consilierea pe nutriie, de aceea se recomand participarea MF la training-uri pe
problema nutriiei.50
Instruirea medicilor de familie i asistenilor medicali n problema nutriiei poate crete
probabilitatea de a realiza evaluarea nutriional i a oferi consiliere nutriional n MF.
La populaia cu venituri reduse, efectele interveniilor de schimbare comportamental
in ceea ce privete alimentaia, activitatea fizic i fumatul, au artat efecte pozitive
mici.51
Se consider c evaluarea nutriional cu unul din instrumentele destinate MF i
sftuirea pacienilor axat pe rspunsurile pacientului necesit 10-15 minute. Studiile
arat c n realitate, MF ofer sfaturi alimentare n 1-3 minute, uneori alocnd chiar i
mai puin timp, de ordinul secundelor. 52, 53
Este necesar utilizarea unor metode i instrumente mai eficiente, variantele n format
electronic fiind o opiune n acest sens. 25

86

Nutriia este una din intele-cheie ale recomandrilor pentru un stil de via sntos.
Pentru a fi eficace, consilierea dietetic trebuie individualizat i bazat pe obiceiurile
alimentare actuale ale pacientului.54 Intervenia pentru optimizarea comportamentului
alimentar se poate acorda prin diferite metode, de la recomandri generale, informale
(oral sau un flyer) pn la aciuni intite, specifice, detaliate, acordate de ctre personalul
medical.

Intervenia scurt
Intervenia scurt const n feedback-ul chestionarului de comportament alimentar
urmrind creterea motivaiei de schimbare a comportamentului, sftuirea simpl,
educaia pentru sntate, dezvoltarea de abiliti i sugestii practice.
Elementele specifice ale interveniei scurte includ urmtorii pai:

prezint rezultatele chestionarului;

identific riscurile i discut consecinele;

ofer sfaturi medicale;

identific i negociaz unele inte pe termen scurt i lung;

solicit angajamentul pacientului;

ofer sfaturi i ncurajare;

stabilete ntlniri ulterioare de suport i consiliere repetat, refer dac e

cazul19

Interviul motivaional
Interviul motivaional este o modalitate de consiliere centrat pe pacient, direcionat
spre schimbarea comportamentului prin ajutarea pacienilor s-i exploreze i rezolve
ambivalena. n loc de a i se spune pacientului ce schimbri s fac, acesta este provocat
s discute despre schimbare, lundu-se n considerare prioritile i valorile
individuale.55, 56
Interviul poate fi eficace n ntlniri scurte de 10 - 15 minute. Desfurarea consilierii n
mai multe sesiuni -nu doar ntr-una singur- crete probabilitatea apariiei unui efect.
Se recomand ca atitudinea s fie cea a unui ghid informat i s se urmeze 3 principii:
1. angajeaz-te mpreun cu pacientul i colaboreaz cu el;
2. precizeaz autonomia pacientului n a lua o decizie (misiunea mea e
doar sa te informez, tu decizi ce faci, iar eu o sa te sprijin) i
3. inta e ca pacientul s-i exprime singur intenia de schimbare, n loc de
a-i sugera sau impune ce s fac.

87

n organizarea furnizrii serviciilor preventive n ingrijirile primare, exist o procedur

cheie cunoscut sub numele de Cei 5 A. Aceasta include aciunile ntreprinse de
furnizorii de ngrijiri de sntate pentru a sprijini pacienii s-i modifice riscul.57

1. Ask INTREAB

Identific pacienii cu factori de risc

Alimentaie nesntoas

2. Assess EVALUEAZ

Evalueaz
- nivelul FR i relevana pt pacient n
termeni de sntate
- ct e de pregtit pentru schimbare

Evalueaz alimentaia (fructe i

legume, buturi dulci, grsimi i sare
- interviu sau chestionar

3.Advise/agree
SFTUIETE/CONVENII

- furnizeaz informaii clare asupra riscului

i sfaturi scurte personalizate
- sfat scurt i interviu motivaional
- negociaz scopuri i inte
- nmneaz informaii scrise
- exprim suport pentru schimbare

- discut rezultatele chestionarului

- identific problemele, aspectele ce
necesit schimbare, consecinele
pentru sntate
- Stabilete inte (pt poriile de fructe
i legume, reducerea grsimilor
saturate, etc)

4. Assist ASIST

-elaboreaz un plan de management al

factorului de risc care sa includ educaie
de OSV intit pe pacient (bazat pe
severitatea FR, comorbiditi)
- suport pt automonitorizare

Plan nutriional individualizat bazat

pe ghiduri de nutriie
Ofer strategii intite pentru
schimbare
Bariere
Instrumente pentru automonitorizare

5. Arrange ARANJEAZ

- referire ctre servicii medicale conexe

sau programe comunitare
-servicii de informare/ consiliere
telefonic
- monitorizare, prevenirea i
gestionarea recderilor

Planific consultaii de monitorizare

Suport telefonic,
programe de reducere a greutii.

Se recomand selectarea pacienilor pentru consultaia preventiv i

concentrarea pe cei care vor beneficia cel mai mult de interveniile
preventive.58
Se recomand intervenie pentru o alimentaie sntoas la populaia
general n vrst de peste 2 ani (2B).59

88

Tipul de intervenie, intensitatea i ritmicitatea acesteia va fi adaptat

nivelului de risc al pacientului. CONSENS
Se recomand intervenie pentru alimentaie sntoas cu ritmicitatea
consultaiilor preventive n populaia general (consens) i la fiecare 6
luni n cazul pacienilor cu risc de BCNT (2C).59

89

3.1.3.7.

Regimul alimentar recomandabil populaiei sntoase cu vrsta

peste 2 ani
Alimentaia sntoas presupune, pe de o parte, echilibru caloric pentru o greutate
sntoas, iar pe de alt parte, accentul pe consumul de alimente i buturi bogate n
substane nutritive.
La copii ncepnd de la vrsta de 2 ani i la adulii de toate vrstele se aplic aceleai
recomandri de alimentaie sntoas.8, 18
Personalul din Asistena Primar trebuie s recomande tuturor
pacienilor peste 2 ani un regim alimentar sntos bazat pe legume,
fructe, cereale integrale, boabe i nuci care include lactate semi/degresate, pui, pete, ou, uleiuri vegetale non-tropicale, cu limitarea
sodiului, grsimilor saturate, cerealelor rafinate, alimentelor i
buturilor ndulcite i srac n carne roie i procesat.1, 5, 8, 10, 18, 19 1A

A. GRUPE I SUBGRUPE ALIMENTARE DE BAZ, I EXEMPLE:8

1. Legume:

legume cu frunze verde nchis: toate legumele verzi sub form de frunze
proaspete, congelate sau conservate i brocoli, gtit sau crud. Exemplu:
spanac, salat roman, rucola, tevie, mcri, ptrunjel, mrar, leutean,
etc. alte salate din familia verzei i conopidei (ex varza, varza kale etc),
varza chinezeasc, frunzele de mutar, anghinarea;

legume roii i portocalii: toate legumele roii i portocalii, proaspete,

congelate sau conservate, gtite sau crude. Exemplu: tomate, ardei roii,
galbeni, gogoari, morcovi, cartofi dulci, dovleac;

legume boabe: toate boabele gtite sau conservate. Exemplu: boabele de

fasole de toate felurile, linte, mazre, Nu sunt incluse mazarea i fasolea
verde;

legume cu coninut ridicat n amidon: toate legumele bogate n amidon

proaspete, congelate i conservate. Exemplu: cartofi albi, napi, porumb,
pstrnac i mazare verde;

alte legume: toate celelalte legume proaspete, congelate, conservate sau

gtite. Exemplu: salata iceberg, fasole pstai, ceapa, dovlecel, vnta,
castravete etc.

90

2. Fructe:

toate fructele proaspete, congelate, conservate i uscate, precum i

sucurile de fructe. Exemplu: portocale i suc de portocale, mere i suc de
mere, banan, struguri, pepene, fructe de padure, stafide.

3. Cereale:

cereale integrale: toate produsele pe baz de cereale integrale i cerealele

integrale folosite ca ingrediente. Exemplu: pine integral, cereale integrale,
biscuii srai, ovz, orez brun;

cereale rafinate mbogite: Toate produsele de cereale rafinate

mbogite i cerealele rafinate mbogite folosite ca ingrediente. Exemplu:
pine alb, cereale mbogite, paste din cereale mbogite, orez alb.

4. Produse lactate:

Toate felurile de lapte, incluzndu-le pe cele delactozate sau cu coninut

redus de lactoz i buturile de soia fortfiate; iaurturi; deserturi lactate;
brnzeturi. Cele mai multe ar trebui s fie degresate sau cu coninut redus
de grsimi. Nu sunt incluse smntna i frica din cauza coninutului redus
de calciu.

5. Alimente proteice:

Toate felurile de carne, pui, pete, ou, nuci, semine i produse de

soia procesat. Carnea i puiul trebuie s fie slabe sau cu coninut redus
de grsimi. Boabele de fasole i mazare sunt considerate parte a acestui
grup, precum i a grupului legumelor, dar trebuie luate n considerare doar
ntr-unul din grupuri.

O alimentaie sntoas poate fi obinut urmnd oricare dintre dietele: Mediteranean,

DASH, regimul alimentar USDA, OMNI, .a. Ele trebuie adaptate necesitilor biologice
i preferinelor alimentare individuale.18
Paternurile alimentare care s-au dovedit benefice la aduli (ex DASH) sunt promitoare
pentru mbuntirea nutriiei i reducerea riscului CV la copii. 60 (Grad B)
1. Dieta mediteranean

Dieta Mediteranean tradiional (similar celei din insula Creta anilor 60,
asociat cu unul din cele mai reduse riscuri de BCI din lume);

Pune accentul pe pine i alte alimente din cereale din gru, pe legume,
fructe, nuci, cereale nerafinate i ulei de msline, include pete i vin la
mas, i este redus n grsimi saturate, carne i lactate grase.

91

2. Dieta mediteranean n variantele moderne

Comparativ cu cele tradiionale determin un risc de BCI mai mare11;

Difer de cea tradiional printr-un consum global de grsimi ceva mai redus
dar un consum relativ mai mare de grsimi saturate i colesterol n
defavoarea grsimilor mononesaturate.

3. Dieta DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension)

4.

Reduce TA, mbuntete profilul lipidic i reduce riscul de BCV;

Pune accent pe legume, fructe, lapte i produse lactate semi-/degresate;

include cereale integrale, pui, pete i nuci; este redus n carne roie,
dulciuri, sare i buturi ndulcite cu zahr.

Dieta vegetarian

Prezint rezultate mai bune pentru sntate i este invers asociat cu

mortalitatea general i CV, mai ales la adulii n vrst5;

Include, pe lng vegetale, ou i produse lactate, n timp ce dieta vegan

nu include niciun produs de origine animal.8,11 Vegetarienii consum mai
puine calorii i au un IMC mai mic comparativ cu nonvegetarienii.

Pentru a avea o alimentaie sntoas nu este necesar eliminarea unor grupe

alimentare sau conformarea unei singure diete. Se pot face, ntr-un mod flexibil, diverse
combinaii de alimente n funcie de nevoile pentru sntate, preferinele culinare i
tradiiile culturale.18
Mesaje-cheie pentru o alimentaie sntoas
Se recomand echilibrarea caloriilor din alimente i buturi cu energia
consumat. 10 Aportul caloric trebuie limitat la energia necesar
pentru a menine (sau a obine) o greutate sntoas la adult i pentru
o cretere adecvat n greutate la copil i adolescent.8 1A
Se recomand meninerea unui echilibru caloric adecvat n fiecare
etap a vieii: copilrie, adolescen, maturitate, sarcin, alptare,
vrst naintat.8 2B
Regimul alimentar sntos se bazeaz pe legume, fructe, cereale
integrale, boabe i nuci, lactate semi-/degresate, pui, pete, ou,
uleiuri vegetale non-tropicale, concomitent cu limitarea sodiului,
grsimilor saturate, cerealelor rafinate, alimentelor i buturilor
ndulcite, crnii roie i procesat.1, 8, 18, 19 1A

92

Pentru a avea o alimentaie sntoas se recomand s se consume

alimente din toate grupele n formele cu coninut nutritiv ridicat i n
cantitile recomandate; nu este necesar s se elimine grupe
alimentare sau s se conformeze unei singure diete; se pot face, ntrun mod flexibil, diverse combinaii de alimente n funcie de nevoile
pentru sntate, preferine culinare i tradiii culturale.8, 18, 19 1A
Se recomand limitarea consumului de alimente ce conin cereale
rafinate, n special cereale rafinate ce conin adaosuri de grsimi
solide, zahr i sare. 2B
Se recomand nlocuirea cerealelor rafinate cu cereale integrale, nct
cel puin jumtate din cerealele consumate s fie integrale. 2B
Se recomand la adult, 6 porii de cereale /2000 calorii/zi, din care cel
puin jumtate s fie cereale integrale. La copil i adolescent se
recomand ntre 4 poriii /zi la 2-8 ani i 7 porii pe zi la adolescenii
mari. PP
Se recomand s se consume zilnic o varietate (un curcubeu) de
fructe i legume, n special legume verde-nchis i roii /portocalii
precum i fasole i mazre. 2A
La adult se recomand s se consume n fiecare zi minim 3 poriistandard de legume i 2 de fructe (optim 5 porii-standard de legume
i 4 de fructe). CONSENS
Se recomand consumul de fructe ca atare, de preferin crude; dac
se consum sucuri de fructe 100% naturale, fr adaos de zahr,
acestea nu vor depi 100 ml/zi. 2B
Se recomand creterea consumului de lapte sau produse lactate
(iaurt, brnz) degresate sau parial degresate. 2B
La populaia peste 2 ani, nlocuiete laptele integral cu cel degresat
sau semidegresat (1%). 1A
Se recomand consumul unei varieti de alimente proteice: pete i
fructe de mare, ou, boabe de mazre, fasole, linte, soia, nuci i
semine nesrate, carne slab, pui. PP

93

Se recomand nlocuirea alimentelor proteice ce conin grsimi

solide, cu altele srace n grsimi i calorii i/ sau sunt surse de
uleiuri (pete i fructe de mare, legume boabe, semine i nuci). 1A
Se recomand pete de cel puin 2 ori pe sptmn, din care cel
puin o dat pete gras. 1B
Se recomand limitarea consumului de carne roie i procesat. 2B
Se recomand ca cea mai mare parte din lichidele bute s fie apa. PP
La copiii ncepnd cu vrsta de 2 ani, butura principal se
recomand s fie laptele degresat. 1A
Se recomand reducerea consumului de grsimi saturate din diet
prin nlocuirea acestora cu grsimi nesaturate, respectiv MUFA sau
mai ales PUFA. 1A
Se recomand ca grsimile saturate s nu depeasca 10% din
aportul caloric.1,5,8,18,19,61,62 1A
Se recomand echilibrarea caloriilor din alimente i buturi cu energia
consumat.10
Aportul caloric trebuie limitat la energia necesara pentru a menine
(sau a obine) o greutate sntoas la adult (IMC pana 25 kg/m2) i
pentru o cretere adecvat n greutate la copil i adolescent.8 1A
Se recomand un consum de grsimi trans ct mai mic, preferabil
deloc, din alimentele procesate, iar grsimile trans de origine natural
s reprezinte <1% din aportul caloric zilnic. 1,5,8,18,19,61,62 1A
Se recomand folosirea de uleiuri vegetale non-tropicale pentru a
nlocui grsimile solide. 2A
Se recomand reducerea consumului de sodiu la adulii care ar
beneficia de reducerea TA. 1A
Se recomand reducerea consumului de sodiu sub 2300mg sodiu/zi
(5g sare) 2B

94

Se recomand reducerea consumului de zahr pe tot parcursul vieii.

OMS
Se recomand ca la aduli i copii, consumul de zahr s nu
depeasc 10% din aportul energetic. OMS
Se recomand reducerea sau eliminarea buturilor ndulcite cu zahr
sau ndulcitori calorici.60 2B
Se recomand reducerea aportului de calorii din grsimi solide i
zaharuri adugate. OMS
Dac se consum alcool, acesta s fie consumat numai de ctre
aduli, cu moderaie - pn la o butur-standard pe zi la femei i pn
la dou buturi-standard pe zi la brbai. 1A
Se recomand ca msur de precauie, limitarea consumului de
cafein n sarcin - maxim 200mg cafein/zi, aprox 2 ceti de cafea/zi).
PP
Se recomand ca femeile gravide i cele care alpteaz, s consume
cel puin 2 porii (200 - 300g) de pete sau fructe de mare pe
sptmn - pete gras dac este posibil - dintre speciile cu coninut
sczut n mercur. PP
Nici o cantitate de alcool nu este sigur n sarcin, de aceea se
recomand ca gravidele s evite orice butur alcoolic. 1A
Se recomand evitarea / limitarea consumului de alimente fast-food.
2B
Se recomand s nu se omit micul dejun. 2B
Se recomand mesele n familie ca prilej pentru copii de a deprinde
obiceiuri alimentare sntoase. PP
Se recomand ca att copiii ct i adulii s-i limiteze timpul petrecut
n faa ecranului i s nu mnnce n faa TV sau PC. PP

95

Se recomand un mod sntos de preparare a alimentelor: fierbere, la

abur, frigere, etc. OMS
Se recomand respectarea regulilor de siguran a alimentaiei privind
manipularea, transportarea, prepararea, depozitarea i refrigerarea
alimentelor. OMS
Un regim alimentar cu alimente mai puin procesate bazat pe varietate, moderaie,
controlul poriilor i schimbri gradate spre mbuntire, e mai probabil s ncorporeze
componentele de mai sus ale unei diete sntoase.

C.

RECOMANDRI DETALIATE PRIVIND GRUPELE ALIMENTARE

Cele 5 Grupe alimentare de baz, recomandate pentru o alimentaie sntoas,

indicate a fi consumate zilnic.

Alimente cu restricie al cror consum este recomandat doar ocazional i n

cantiti mici.

Recomandri pentru sigurana alimentaiei: cafea, ndulcitori, manipularea/

stocarea n siguran a alimentelor.

Cele 5 Grupe alimentare recomandate pentru o alimentaie sntoas, indicate a fi

consumate zilnic, sunt: cerealele, legumele, fructele, laptele i produsele lactate i
alimentele proteice.

96

Cereale
Alimentele derivate din cereale conin gru, ovz, orez, porumb, orz, secar, mei.
Exist o mare varietate de astfel de alimente, de la pinea integral i cerealele integrale
cu coninut crescut de substane nutritive, pn la pinea alb, orezul alb, pastele din
fain alb - cu coninut redus de substane nutritive.5
Riscuri i Beneficii pentru sntate
Consumul de cereale ajut la satisfacerea necesitilor nutritive. Consumul de cereale
integrale aduce beneficii suplimentare.
Multe alimente pe baz de cereale conin att cereale integrale ct i rafinate; consumul
acestora poate ntruni recomandrile pentru o diet sntoas, mai ales dac cerealele
integrale sunt ntr-o proporie considerabil.
Cerealele integrale reprezint surse importante de substane nutritive pentru ntreaga
populaie dar n mod special pentru persoanele cu alimentaie vegetarian sau vegan,
ca surs de fier i zinc. 5
Consumul de cereale integrale poate reduce riscul CV i este asociat cu greutate redus
la adult. Exist dovezi insuficiente pentru asocierea consumului de fibre cu adipozitatea
la copil. Fibrele din cerealele integrale protejeaz de BCV, obezitate i DZ2 i sunt
eseniale pentru sntatea digestiv.5,8
Consumul a 1-3 porii - standard de cereale bogate n fibre pe zi este asociat cu risc
redus de cancer colorectal la adult. Consumul de cereale integrale este asociat cu o
inciden mai mic a DZ2. Consumul de cereale, n special cereale integrale (trei doze
pe zi), este asociat cu risc redus de DZ2.5

Se recomand limitarea consumului de alimente ce conin cereale

rafinate, n special cereale rafinate ce conin adaosuri de grsimi
solide, zahr i sare. 2B
Se recomand nlocuirea cerealelor rafinate cu cereale integrale, nct
cel puin jumtate din cerealele consumate s fie integrale. 2B
Cantiti recomandate

La adult, 6 porii-standard de cereale, reprezentnd 2000 calorii/zi (aprox 170 g), din
care cel puin jumtate (3 porii-standard = 85g) s fie cereale integrale.

La copil i adolescent, n funcie de vrst i sex, ntre 3 porii-standard /zi la 2-3 ani
i 7 porii-standard pe zi la adolescenii mari.8, 62

97

Vrste

Nr porii standard /zi

Copil i adolescent

3-7

2-3 ani

4-8 ani

9-14 ani

5-6

Adolesceni mai mari

6-7

Adult /2000 cal/zi

6 (170g)/ 3 (85 g)

O porie-standard de cereale nseamn:

o felie de pine;

jumtate de can de orez/ paste fierte;

o can (30g) de fulgi de cereale.

Comportament-cheie dorit al consumatorului

Crete consumul de cereale integrale.
Consum cel puin jumtate din cereale sub form de cereale integrale.
Cnd este posibil, nlocuiete cerealele rafinate cu cereale integrale.

Strategii recomandate

Se nlocuiesc pinea alb, fulgii de cereale rafinate, orezul alb, pastele, cu varieti
cu coninut ridicat de cereale integrale: pine integral, orez brun, fulgi de cereale
integrale, paste din fin integral.

Cantitatea de cereale integrale dintr-un aliment cumprat poate fi dedus din poziia
n care sunt plasate cerealele integrale n lista de ingrediente. Cerealele integrale ar
trebui s fie primul sau al doilea ingredient, dupa ap. Pentru alimentele coninnd
mai multe tipuri de cereale, acestea ar trebui s apar n zona iniial a listei de
ingrediente.

Verific eticheta cerealelor procesate (orez, paste) pentru adaosurile de sare, zahr
i grsimi saturate (se va alege varianta cu adaosurile cele mai mici).

Redu consumul de cereale rafinate, n special cele cu adaosuri de grsimi solide i

zaharuri, precum prajituri, placinte, pizza, care sunt bogate caloric.

La vrstnic, din cauza problemelor cu dentiia cerealele integrale pot s nu fie bine
tolerate, se recomand varieti mai uor de mestecat.5, 8

98

Legume i fructe
Riscuri i Beneficii pentru sntate
Legumele i fructele sunt principalele surse pentru o serie de nutrieni: folai, magneziu,
potasiu, fibre i vitamine A, C i K.
Consumul de legume i fructe este asociat cu risc redus pentru multe boli cronice,
precum BCV i cancer.
Majoritatea legumelor i fructelor, cnd sunt preparate fr adaos de grsimi sau
zaharuri, sunt relativ srace n calorii. Consumate n locul altor alimente bogate caloric,
legumele i fructele ajut la atingerea i meninerea unei greuti sntoase la aduli i
copii.
Consumul de legume i fructe (minim cte dou porii-standard din fiecare, pe zi) se
asociaz cu risc redus de BCV (IMA i AVC), efectul benefic crescnd semnificativ la
un consum de peste 5 porii-standard de legume i fructe pe zi.
Consumul fiecrei doze zilnice adiionale de legume sau fructe este asociat cu risc
redus de boal coronarian. Consumul de legume i fructe poate proteja de excesul
de greutate la adult, copil i adolescent. Unele tipuri de legume i fructe sunt probabil
protective fa de unele tipuri de cancer.

Se recomand s se consume zilnic o varietate de fructe i legume, n

special legume verde-nchis i roii /portocalii precum i fasole i
mazre boabe. 2A
La adult se recomand s se consume n fiecare zi minim 3 poriistandard de legume i 2 de fructe (optim 5 porti-standard de legume
i 4 de fructe). CONSENS
Consumul de sucuri de fructe naturale, n cantiti corespunztoare vrstei i nevoilor
energetice, nu se asociaz cu creterea adipozitii la copilul cu greutate normal, dar
asocierea este prezent la copilul supraponderal sau obez.
Sucul de fructe nu conine de loc fibre iar consumat n exces contribuie la extracalorii.
Buturile dulci nu dau senzaia de plin i saietate ca dulciurile solide. De aceea,
oamenii care beau buturi dulci nu compenseaza caloriile astfel ingerate prin reducerea
consumului de alimente solide. 63
Fructele trebuie consumate ca atare (proaspete, conservate, congelate, uscate) n loc
de sucuri. Daca se consum totui sucuri, se recomand sucuri naturale 100% i fr
adaos de zahr. Fructele conservate n suc natural 100% sunt de preferat celor
conservate n sirop.

99

Consumate cu moderaie (max 100 ml/zi) ca parte a unei diete bogate n nutrieni i
adaptate nevoilor energetice, sucurile de fructe 100% naturale pot fi incluse n
alimentaia sntoas a copilului.8
Se recomand consumul de fructe i legume crude; dac se consum
sucuri de fructe 100% naturale, fr adaos de zahr, acestea nu vor
depi 100ml/zi. 2B
Cantiti recomandate
La copii se recomand un consum zilnic de legume i fructe, n funcie de vrst ntre:

2 porii-standard de fructe i 2 de legume la 2-3 ani i

3-4 porii standard de fructe i 5 de legume la 15-18 ani.5, 8,62

La adult se recomand un consum zilnic de 4 porii-standard de fructe (echivalent cu 2

cni) i 5 porii de legume (echivalent cu 2,5 cani), din care:

legume verde-nchis (spanac, brocoli) - 6 porii (3 cni) / sptmn);

legume portocalii: (morcovi, dovleac) - 4 porii (2 cani)/ sptmn);

boabe: fasole, mazre, linte, soia- bogate n nutrieni, fibre dar i proteine
excelente - 6 porii (3 cni) / sptmn;

legume bogate n amidon: cartof, porumb, mazre - 6 porii (3 cni /

sptmn);

alte legume: salat, varz, roii, castravete etc - 13 porii (6,5 cni /
sptmn).

La femei care alpteaz se recomand un consum zilnic de 7,5 porii-standard legume

i 2 porii-standard fructe/zi.
Vrste

Nr porii standard /zi fructe (1

portie=1/2 cana)

Nr porii standard /zi legume (1

portie=1/2 cana)

2-3 ani

4-8 ani

9-18 ani

3-4

Adult /2000 cal/zi

Femei care alpteaz

7,5

Copil i adolescent

O porie-standard de legume nseamn: 8

can legume crude rase, tocate sau gtite;

1 can frunze;

can suc de legume.

100

O porie-standard de fructe nseamn: 8

un fruct mediu (mr, portocal, banan, par) / dou fructe mici (caise, prune,
cpuni);

1/2 can (=100 ml) de fructe proaspete (zmeur, ciree, fructe tocate);

can suc de fructe fr zahr;

can fructe uscate.

Comportament-cheie dorit al consumatorului

Crete consumul de legume.
Consum cantitile recomandate de legume i include o diversitate de legume, n
special dintre cele verde-nchis, roii i portocalii, precum i boabe de mazre i fasole.
Crete consumul de fructe.
Consum cantitile recomandate de fructe i include diverse feluri de fructe.
Consum mai ales fructe ntregi sau tiate n buci dect suc de fructe.

Strategii recomandate
Include legume la mese sau gustri.
Se pot folosi legume proaspete, congelate sau conservate. Dac se folosesc legume
conservate se recomand cele fr adaosuri de sare sau puin srate.
Adaug legume verde-nchis, roii i portocalii la gtit.
Folosete frunze verde-inchis, precum salata roman, laptuca sau spanac, pentru
salate.
Pune accent pe fibre, boabele de fasole i mazrea uscat fiind o bun surs. Adaug
boabe la salate, supe i garnituri, sau consum-le ca fel principal.
Folosete felii de legume proaspete ca gustri; dac le mnnci cu un sos, alege unul
mai puin caloric, cum ar fi dressing pe baz de iaurt sau humus.
Dac mnnci n ora:

alege garnituri de legume n loc de cartofi;

solicit ca legumele s fie preparate cu ct mai puin ulei;

solicit dressingul pentru salate s fie pus separat, s poi alege cantitatea
dorit.

Folosete fructe ca gustri, salate sau deserturi.

101

Consum o diversitate de fructe, i alege-le pe cele de sezon pentru c sunt mai

proaspete i mai gustoase.
Folosete fructe rase sau tiate pentru o gustare rapid.
Consum fructe proaspete, dar i fructe congelate, conservate sau uscate.
Se recomand fructe conservate fr zahr sau cele conservate n suc natural 100%.
Dac preferi s bei suc de fructe, alege unul natural 100% i fr zahr i nu mai mult
de 100ml/zi.

102

Lapte i produse lactate

Produsele lactate sunt surse excelente de nutrieni precum calciul, vitamina D i
magneziul. Consumul de produse lactate aduce numeroase beneficii pentru sntate,
incluznd risc redus de DZ2, de sindrom metabolic, de BCV i obezitate.
Riscuri i Beneficii pentru sntate
Consumul de lapte i lactate este asociat cu mbuntirea sntii osoase la copii.
Consumul (a cel putin 2 porii-standard) de lapte i produse lactate este invers asociat
cu riscul CV i cu tensiunea arterial (a cel puin 3 porii-standard). 5
Consumul a minim 1 i porii-standard de lapte i produse lactate se asociaz cu
reducerea incidenei DZ la adult. 5, 8
Consumul a mai mult de 1 porie-standard de lactate pe zi, n special lapte, este asociat
cu risc redus de cancer colorectal.
Consumul a cel putin 3 porii-standard de lapte pe zi nu este asociat cu risc de cancer
renal.
Nu exist asociere ntre consumul de lapte sau produse lactate i adipozitatea la copii i
adolesceni. Consumul de lapte i produse lactate nu joac un rol special n controlul
greutii la adult.5, 8
Consumul insuficient de lapte i lactate poate duce la creterea riscului CV i de DZ2,
precum i la risc crescut de probleme legate de sntatea osoas.
Dac laptele este complet eliminat din dieta i nlocuit cu sucuri, sucuri de fructe i alte
buturi ndulcite, calitatea alimentaiei se deterioreaz semnificativ, iar recomandrile
nutritive nu mai pot fi ntrunite.
Creterea consumului de lapte i iaurt semi-/degresate, i reducerea consumului de
brnz rezult n creterea aportului de magneziu, potasiu, vitamina A i vitamina D i
scderea simultan a aportului de grsimi saturate.8
Se recomand creterea consumului de lapte sau produse lactate
(iaurt, branz) degresate sau parial degresate. 2B
La populaia peste 2 ani, nlocuiete laptele integral cu cel degresat
sau semidegresat (1%). 1A

103

Cantiti recomandate
La copii se recomand un consum zilnic de lapte/ produse lactate semi-/degresate, n
funcie de vrst, dupa cum urmeaz 8, 62:
- la 2-4 ani: 2 porii-standard
- la 4-8 ani: 21/2 porii-standard
- la 9-18 ani: 3 porii-standard
La adult se recomand 3 porii-standard/zi
* O porie-standard : US
- o can de 240 ml lapte/ iaurt ;
- can de branz de vaci
- 40 mg brnz procesat semi-/degresat = ct o cutie de chibrituri
Vrste

Nr porii standard /zi

Copil i adolescent
2-4 ani

4-8 ani

21/2

9-18 ani

Adult /2000 cal/zi

Comportament-cheie al consumatorului 8
Crete aportul de lapte i produse lactate (iaurt, brnz) degresate sau semidegresate
i de buturi fortifiate de soia. Inlocuiete laptele gras i produsele lactate grase cu
varieti cu coninut mai sczut de grsimi.

Strategii recomandate

Consum lapte degresat sau cu coninut redus de grsimi (1%);

Dac obinuieti s bei lapte integral, treci n mod treptat la preparate cu

coninut din ce n ce mai mic de grsimi. Aceast schimbare reduce
grsimile, dar nu reduce calciul sau ali nutrieni eseniali;

Folosete variante semi-/degresate pentru laptele adugat la cafea,

capucino sau consumat cu cereale;

Folosete iaurturi semi-degresate i brnzeturi cu coninut redus de grsimi;

n caz de intoleran la lactoz folosete preparate de lapte delactozat,

consum porii mici de lapte sau ncearc buturi de soia fortifiate;

Consum lapte sau iaurt semi-/degresat mai frecvent decat brnz;

104

Laptele i iaurtul sunt surse mai bune de potasiu i conin mai puin sare
dect majoritatea brnzeturilor. De asemenea, majoritatea variantelor de
lapte sunt fortifiate cu vitamina D;

De preferat varietile cu coninut redus de sare;

Obiceiul de a bea lapte n copilrie crete probabilitatea de a bea i ca adult.

nlocuirea sucurilor i a celorlalte buturi ndulcite cu zahr, cu lapte degresat ar reduce

zaharurile i caloriile goale i ar crete aportul deficitar de nutrieni, precum calciul,
vitamina D i magneziul. 8

105

Alimente proteice (carne slab, pui, pete, ou, nuci, semine)

Alimentele proteice includ carne de vit, porc, oaie, pui, pete, ou, fructe de mare,
boabe de fasole i mazre, soia, nuci i semine. Pe lng proteine, aceste alimente
contribuie la dieta cu vitamine din grupul B (niacina, tiamina, riboflavina i B6), vitamina
E, fier, zinc i magneziu. Proteine se mai gsesc ns i n alte alimente clasificate n
alte grupe alimentare (lapte i produse lactate, etc.).
Se recomand consumul unei varieti de alimente proteice: pete i
fructe de mare, carne slab, pui, ou, mazre, fasole, linte, soia, nuci
i semine nesrate. PP
Riscuri i Beneficii pentru sntate
Exist o asociere pozitiv inconsistent ntre consumul unor anumite produse proteice
de origine animal, mai ales carnea rosie i procesat, i cancerul colorectal.
Consumul de produse proteice de origine animal este asociat cu incidena crescut a
cancerului de prostat i renal.
Grsimile din carne, pui i ou sunt considerate grsimi solide, n timp ce grsimile din
pete i fructe de mare, nuci i semine sunt considerate uleiuri.
Se recomand nlocuirea alimentelor proteice ce conin grsimi solide
cu altele srace n grsimi i calorii i/ sau sunt surse de uleiuri (pete
i fructe de mare, nuci i semine). 1A
Carnea i puiul trebuie consumate sub form de carne slab pentru a reduce aportul de
grsimi solide.8
Petele i fructele de mare sunt surse de proteine, dar i de ali nutrieni eseniali, precum
acizi grai omega-3 (acid eicosapentaenoic - EPA i acid docosahexaenoic DHA) i
trebuie consumate ca parte a unei alimentaii sntoase i echilibrate. Acizii grai
omega-3 se gsesc mai ales n speciile de pete gras precum somonul, sardinele,
heringul i macroul.64
Consumul a 2 porii (110 - 120g/portie) de pete/fructe de mare pe sptmn se
asociaz cu reducerea mortalitii prin boal coronarian sau moarte subit la persoane
cu sau fr BCV i cu reducerea incidenei BCV.65 Consumul de pete mai mare dect
o dat pe sptmn este asociat cu risc redus de demen la vrstnici.
Se recomand pete de cel puin 2 ori pe sptmn, din care cel
puin o dat pete gras. 1B

106

Pe lng beneficiile pentru populaia general, valoarea nutriional a petelui i fructelor

de mare are importan particular n perioada creterii i dezvoltrii fetale, precum i n
diferitele etape ale copilriei. (vezi recomandri specifice gravidei).
Proteinele din ou sunt de calitate superioar, cu mare valoare nutritiv ntruct
nglobeaz toi aminoacizii eseniali. Un ou de mrime medie aduce doar 3% din aportul
caloric al unei diete de 2000 calorii, dar asigur 11% din raia proteic.
Consumul de alune i nuci nesrate (exemplu alune de pmnt i de pdure, migdale,
fistic), n contextul unei diete adecvate nutritiv i caloric, are impact favorabil asupra
factorilor de risc CV, reducerea colesterolului plasmatic i nu se asociaz cu creterea
n greutate pe termen scurt.
ntruct nucile i seminele sunt bogate n calorii se recomand s fie consumate n porii
mici i s fie folosite pentru a nlocui alte alimente proteice, precum carnea i puiul, i nu
adugate unui meniu complet caloric i nutritiv.8
nlocuirea unei porii de carne roie pe zi cu o porie-standard de nuci duce la o reducere
semnificativ (19-30%) a riscului de BCV.
Cantiti recomandate
Alimentele proteice trebuie consumate n cantitile adecvate necesitilor nutritive i
energetice.
Tabelul urmtor nfieaz consumul zilnic recomandat de alimente proteice (numr
porii-standard/zi i grame/zi), precum i consumul sptmnal recomandat pentru
alimente proteice din fiecare subgrup (numr porii-standard / sptmn i grame/
sptmn sau cni / sptmn pentru legume boabe).
Vrste

Alim proteice din toate

subgrupele

Carne, pui, ou

Pete

Nuci, boabe

Nr porii
standard /zi

Grame/ Nr porii
zi
standard
/spt

Grame/
spt

Nr porii
standard
/spt

Grame/
spt

Nr porii
standard
/spt

Grame/
spt

2-3 ani

2-3

90-120

14-19

420-570

5-6

150-180

2-3

30-45g nuci
sau -3/4
can boabe

4-8 ani

3-5

120150

24

720

6-8

180-240

3-4

45-60g nuci
sau -1 can
boabe

9-18 ani

5-7

150195

24- 29

720-870

8-10

240-300

4-5

60-75g nuci
sau 1-11/4
can boabe

Adult /2000
cal/zi

5,5

165

26

750

240

60g nuci sau

1can boabe

Copil i
adolescent

107

O porie-standard: 8, 18

30g carne slab, pui sau pete=gtite;

1 ou;

can fasole boabe, mazre, linte, soia;

15g nuci sau semine.

La aduli se recomand un consum zilnic de 165g (5,5 porii-standard) echivalente de

alimente proteice. 8

Exemplul 1:
1 ou = echivalent 30g aliment proteic
can fasole boabe= echivalent 2 porii-standard= 60g aliment
proteic
75g carne gatit= 2,5 porii-standard=75g aliment proteic
Exemplul 2:
90g pete gtit = 3 porii-standard=90g aliment proteic
15g nuci= 1 porie-standard=echivalent 30g aliment proteic
45g carne gatit= 1,3 portii-standard= 45g aliment proteic
La aduli se recomand un consum mediu sptmnal de alimente proteice:

300g de pui;

330 g carne (maxim 450g /spt sau 65g/zi);

3 ou;

240g pete;

4-5 porii standard de nuci, semine, fasole i mazre boabe (60-75g nuci
sau 1-11/4 can legume boabe).

La copii se recomand un consum zilnic de alimente proteice, n funcie de vrst

(carne/pui/ou):
60g/zi

copii de 2-3 ani

85-120g/zi

copii de 4-8 ani

120-140g/zi

copii 9-13 ani

la 140-170g/zi

copii 14-18 ani

La copii se recomand un consum sptmnal de alimente proteice, n funcie de vrst,

dup cum urmeaz:

108

Vrste

2-3 ani

4-8 ani

9-13 ani

14-18 ani

Pui (g)

330g

330

570

630

300

300

300

Carne (g)
Ou (nr)

Pete (g)

150-180

180-240

240-70

300

nuci, semine, boabe de

fasole (porii)

2-3

3-4

Comportamente - cheie dorite al consumatorului

Alege o diversitate de alimente dintre cele proteice.
Crete consumul de pete i fructe de mare, inlocuind o parte din carne i pui cu pete.

Strategie recomandate

consum, n fiecare sptmn, diverse tipuri de alimente din grupa celor

proteice. Aceast grup include pete, boabe de mazre i fasole, nuci,
precum i carne slab, pui slab, ou;.

o sugestie ar fi ca jumtate din alimentele proteice s fie sub form de carne

slab, adic un consum sptmnal de 455g carne gtit (600 - 700g carne
crud) pentru copiii mai mari, adolesceni i aduli;

mnnc pete sau fructe de mare n loc de carne, de dou ori pe

sptmn;

alege specii de pete gras (bogat n uleiuri) i cu coninut redus de mercur,

precum: somon, sardine i hering;

alege carne slab i pui slab;

ndeparteaz pielea i grsimea de pe carnea de pui nainte de a o gti i

mnca;

ncearc s foloseti o metod de a gti carnea fr a aduga ulei sau

grsime: grill, fiebere, la abur sau frigere (fara ulei). Scurge grsimea
rezultat prin prepararea crnii. Evit prepararea pane/ n crust a crnii
care aduce extra calorii.8

n cazul unei diete vegane (care exclude orice produs de origine animal),
se recomand ca aceasta s includ boabe de fasole i mazre, tofu, nuci/
semine, cereale integrale i legume verzi, ca surse de fier/ zinc necesare;

nucile i seminele ntregi nu sunt recomandate sub vrsta de 3 ani din

cauza potenialelor probleme de asfixie;

Persoanele care prefer porii mai mari de carne i pete si pot ajusta
mrimea i numrul poriilor sptmnale; de exemplu, n loc de poria
zilnic recomandat de 65-80g carne slab zilnic, pot consuma porie
dubl (130-160 g) dar la 2 zile.5

109

Grsimi
n afara celor 5 grupe alimentare recomandate a fi consumate zilnic, ntr-o alimentaie
sntoas se pot consuma i grsimi sub form de uleiuri vegetale, n cantiti limitate.
Cantiti recomandate
Cantitatea de ulei vegetal recomandat n dieta sntoas este de 27g/zi (2000 de
calorii) echivalent a:

2 porii-standard /zi la femei i

4 porii-standard/zi la barbat.

O porie standard = 7 g ulei = 10 g margarin sntoas

Vezi i paragraful Uleiuri la capitolul Grsimi.

110

Apa
Consumul total de ap cuprinde apa din lichidele bute (ap ca atare sau alte buturi)
precum i apa coninut n alimente.
Consumul obinuit de lichide n funcie de sete, n special consumul de lichide la mese,
este suficient pentru a menine hidratarea normal.
ntruct necesarul de ap variaz considerabil i nu sunt dovezi de deshidratare cronic
n populaia general, nu se poate stabili un aport minim de ap.
Consumul total de ap (l/zi) recomandat:
Categorii

Masculin

Feminin

Copii 1-3 ani

1,3

Copii 4-8 ani

1,7

Copii 9-13 ani

2,4

2,1

Copii 14-18 ani

3,3

2,3

Adulti >19 ani

3,7

2,7

Sarcin

Lactaie

3,8

Consumul total de ap cuprinde apa coninut n alimente, buturi i apa de but ca

atare.66
Ca un ghid general pentru lichide, se recomand5:

aproximativ 4 - 5 cni de lichide/zi pentru copiii de pn la 8 ani;

6 - 8 pentru adolesceni;

8 cni pentru femei (9 pentru gravide i cele care alpteaz);

10 cni pentru brbai.

Este preferabil ca cea mai mare parte din lichidele bute s fie apa. Multe dintre lichidele
consumate n mod obinuit precum ceaiul i cafeaua conin ap, dei consumate n
cantiti mari pot avea efecte stimulante neplcute la persoanele susceptibile.5

La copiii ncepnd cu varsta de 2 ani, butura principal se

recomand a fi laptele degresat. 60 (1A)

111

D.

RECOMANDRI PRIVIND ALIMENTELE CARE TREBUIE CONSUMATE

DOAR OCAZIONAL I N CANTITI FOARTE MICI

Grsimile
Riscuri i Beneficii pentru sntate
Dovezi tiinifice solide asociaz pozitiv consumul de grsimi saturate, de origine
animal, cu creterea colesterolului total i LDL-C i a riscului de BCV. De asemenea,
consumul de grsimi saturate se asociaz cu creterea rezistenei la insulin i risc
crescut de DZ2.8
Consumul crescut de grsimi este asociat cu creterea adipozitii la copil.
nlocuirea grsimilor saturate cu MUFA i PUFA este asociat cu mbuntirea nivelului
lipidelor plasmatice legate de BCV. nlocuirea grsimilor saturate cu grsimi nesaturate,
n special PUFA, reduce semnificativ colesterolul total i LDL.5,8
Reducerea cu 5% a caloriilor provenite din grsimi saturate, prin nlocuirea cu MUFA
sau PUFA scade riscul de BCV i DZ2 la adulii sntoi i mbuntete rspunsul la
insulin la pacienii cu insulinorezisten sau la diabetici. Consumul de MUFA (prin
nlocuirea caloric-echivalent a grsimilor saturate) se asociaz cu mbuntirea
lipidelor plasmatice i a riscului de BCV i DZ2 la adulii sntoi.5, 8, 18
Consumul de PUFA (prin nlocuirea caloric-echivalent a grsimilor saturate sau trans)
se asociaz cu mbuntirea lipidelor plasmatice (col total, LDL i trigliceride) i cu
reducerea semnificativ a riscului de BCV i DZ2 la adulii sntoi.5, 8, 18
250 mg de PUFA provenii din dou porii de pete/ fructe de mare pe sptmn se
asociaz cu reducerea mortalitii prin BCV.5
nlocuirea grsimilor saturate cu carbohidrai reduce de asemenea CT i LDL, dar crete
semnificativ trigliceridele i scade HDL.18
nlocuirea grsimilor saturate cu PUFA reduce riscul de evenimente prin BCV i
mortalitatea coronarian. Pentru fiecare 1% calorii din grsimi saturate nlocuite cu
PUFA, incidena BCI se reduce cu 2-3%. Totui, reducerea complet a grsimilor prin
nlocuire cu carbohidrai nu reduce riscul de BCV.18

Se recomand reducerea consumului de grsimi saturate din diet

prin nlocuirea acestora cu grsimi nesaturate, respectiv MUFA sau
mai ales PUFA. 1A
Se recomand ca grsimile saturate s nu depeasc 10% din
aportul caloric. 1A

112

O reducere a consumului sub 7% din aportul caloric duce la o reducere i mai accentuat
a riscului de BCV.

Exemple PUFA: ulei de floarea soarelui, de ofran, de porumb, de

soia, din semine de susan, de in i din smburi de struguri.
Margarinele polinesaturate sunt fabricate din aceste uleiuri.
Exemple MUFA: ulei de msline, de rapi, de arahide, i produsele
tartinabile fabricate din ele.
Grsimile trans sunt considerate tipul cel mai dunator de grsimi; ele cresc LDL
colesterolul i scad colesterolul HDL, au efecte cancerigene (prjiri repetate) i nu aduc
niciun beneficiu organismului. Ele se gsesc n mod natural n unele produse de carne
sau lactate, dar cea mai mare parte sunt obinute printr-un proces industrial de
hidrogenare a uleiurilor vegetale, care astfel devin solide la temperatura obinuit i care
se oxideaz (rncezesc) mai greu. Grsimi trans (uleiuri parial hidrogenate) se gsesc
ntr-o multitudine de alimente procesate.1,8,19,67,68

Exemple de produse care pot conine grsimi trans: majoritatea

prjiturilor, produselor de patiserie, chipsuri, popcorn pentru
microunde, cartofi prjii, puiul prjit n ulei, aluaturile refrigerate/
congelate, frica artificial.
Se recomand un consum de grsimi trans ct mai mic, preferabil
deloc, din alimente procesate, iar grsimile trans de origine natural
s reprezinte mai puin de 1% din aportul caloric zilnic.1,19 1A
Analiza recent a literaturii tiinifice nu mai plaseaz colesterolul n zona nutrienilor ce
produc ngrijorare prin supraconsum, ntruct efectul asupra riscului cardiovascular este
mic n comparaie cu cel al grsimilor saturate sau trans.18
Consumul unui ou/zi nu se asociaz cu risc crescut de BCV, dect la bolnavii de DZ2.
Cantiti recomandate
Cantitatea de ulei vegetal recomandat n dieta sntoas este de 27g/zi (2000 de
calorii) echivalent cu:

2 porii-standard /zi la femei i

4 porii-standard/zi la barbat.

113

Se poate consuma pn la un glbenu de ou pe zi. Nu se recomand mai mult de 7

ou/spt n populaia general; 3 ou/spt la diabetici (consumul unui ou/zi nu se
asociaz cu risc crescut de BCV dect la bolnavii de DZ2).
O porie standard = 7 g ulei = 10 g margarin sntoas

Comportamente-cheie desirabile la consumator

Redu grsimile solide.
Alege alimente cu ct mai puin grsime solid i prepar-le n aa fel inct s reduci
i mai mult grsimea.
Limiteaz aportul de grsimi solide i redu ct de mult se poate consumul de grsimi
trans.

Strategii recomandate

nlocuiete grsimile solide cu uleiuri cnd este posibil.

Ar trebui ca sursa principal de grsimi recomandate n alimentaie s fie

uleiurile vegetale nehidrogenate care au un coninut ridicat de grsimi
nesaturate i un coninut relativ sczut de grsimi saturate (ulei de soia, de
porumb, de msline i rapi) n loc de grsimi animale (unt, smntn, untur)
sau de uleiuri tropicale (ulei de palmier, de semine de palmier sau ulei din nuc
de cocos).

Uleiurile parial hidrogenate care conin grsimi trans trebuie evitate.

Evit orice produs care are pe etichet ingrediente precum grsimi vegetale
parial hidrogenate, ulei vegetal hidrogenat.

Pentru uns pe pine, folosete margarina fr grsimi trans, fabricat din uleiuri
vegetale. Daca foloseti unt, consum doar o cantitate mic.

La gtit folosete uleiuri vegetale de: msline, porumb, floarea-soarelui, rapi,

ofran n loc de grsimi solide.

ine cont de caloriile din uleiul adugat la salate sau la gtit.

Alege alimentele gtite la cuptor, la abur, fierte n locul celor prjite.

Citete eticheta produselor pe care le cumperi i alege-le pe cele cu ct mai

puine grsimi solide.

114

Sarea
Riscuri i Beneficii pentru sntate
Meninerea valorilor tensiunii arteriale n parametri normali reduce riscul de BCV,
insuficien cardiac congestiv i boala renal. Consumul de sodiu se asociaz cu
valorile TA, asocierea fiind continu i fr prag.1,5,8,18,19
Exist o relaie pozitiv ntre consumul crescut de sare i riscul de BCV.
Reducerea consumului de sodiu scade TA la adulii normotensivi i la cei hipertensivi.
Reducerea aportului de sodiu duce la scderea TA la copiii ntre 0 i 18 ani.5,8,18
Se recomand ca adulii care ar beneficia de reducerea TA s nu consume mai mult de
2,4 grame de sodiu/zi (echivalent cu 5 - 6g sare de mas). Reducerea aportului de sodiu
la 1,5 g/zi poate reduce i mai mult TA i este recomandat la persoanele de peste 50
de ani sau cu HTA, DZ sau BCR.
La persoanele cu consum crescut de sare, reducerea consumului se nsoete de
reducerea TA chiar dac aportul de sare nu atinge un nivel optim.
Se recomand reducerea consumului de sodiu la adulii care ar
beneficia de reducerea TA. 1A
Se recomand reducerea consumului de sodiu sub 2,3g de sodiu/zi
(5g de sare) 2B
Adulii care ar beneficia de reducerea TA trebuie s combine dieta DASH cu aport de
sodiu redus. AHA/ACC Grad: 1A18.

Comportamente-cheie dezirabil la consumator

Redu consumul de sare.

Alege alimente cu coninut redus de sare i prepar mncarea cu sare puin.

Crete consumul de potasiu prin aport de alimente bogate n potasiu.

Strategii recomandate

Sursa major de sare n dietele vestice o constituie alimentele procesate.

Citete coninutul de sare de pe eticheta alimentelor i cumpr-le pe cele cu

coninut mai redus de sare.

115

Consum mai multe alimente proaspete i mai puin din cele procesate i srate.

Consum n principal alimente preparate n cas, unde ai mai mult control i

folosete puin sare (sau deloc) ori condimente srate la gtit.

Cnd mnnci la restaurant opteaz pentru mncruri mai puin srate.

Cnd foloseti alimente conservate, alege-le pe cele etichetate cu coninut redus

de sare sau fr sare. Spal alimentele conservate nainte de a le folosi, pentru
a mai indeparta din sare.

Condimentele, plantele aromatice i sucul de lmie pot fi folosite ca alternative

la sare pentru asezonarea mncrurilor.

Micoreaz treptat sarea din alimente; gustul pentru sare se va modifica n timp.

Consum mai mult potasiu, din alimente precum: cartofi, pepene galben, banane,
legume boabe i iaurt.

116

Zahrul
Noiunea de zahr include zahrul adugat alimentelor i buturilor n cursul procesrii,
la gtit sau n timpul consumului unor alimente, precum i zaharurile prezente n mod
natural n miere, sirop, suc de fructe i concentrate de suc de fructe.8, 69
Riscuri i Beneficii pentru sntate
Adaosul de zahr mbuntete gustul, dar nu aduce beneficii nutritive.
Consumul crescut de zahr amenin calitatea nutritiv a alimentaiei ntruct furnizeaz
un numr semnificativ de calorii fr nutrieni specifici.8, 61,69
Consumul de zahr n mncare sau buturi se asociaz cu exces de greutate la adult i
copil. Reducerea consumului de zahr scade IMC la aduli i copii.
Consumul crescut de zahr, mai ales sub form de buturi ndulcite, crete riscul de DZ2
la adult, iar relaia nu este n ntregime explicat prin creterea n greutate.
Consumul crescut de zahr, mai ales sub form de buturi ndulcite, este asociat cu risc
crescut de HTA, AVC i CHD la adult.
Exist o relaie pozitiv ntre cantitatea de zahr consumat i apariia cariei dentare la
copii i aduli. Incidena cariei este mai mic la un consum de zahr sub 10% din aportul
caloric.
Consumul de buturi ndulcite cu zahr se asociaz cu creterea adipozitii la copil i
cu creterea greutii la adult. Buturile dulci nu dau senzaia de plin i saietate ca i
dulciurile solide. De aceea, oamenii care beau buturi dulci nu compenseaz caloriile
astfel ingerate prin reducerea consumului de alimente solide. 63

Se recomand reducerea consumului de zahr pe tot parcursul vieii.

(Recomandare puternic).OMS
Se recomand att la aduli ct i la copii un consum de zahr care s
nu depeasc 10% din aportul energetic. (Recomandare puternic).
OMS
OMS sugereaz reducerea i mai important, sub 5% din totalul
energetic (OMS).
Se recomand reducerea sau eliminarea buturilor ndulcite cu zahr
sau ndulcitori calorici 60,63, 69 2B

117

Asociaia American de Pediatrie recomand limitarea consumului de buturi ndulcite

i eliminarea buturilor ndulcite n coli.
La persoanele care necesit suplimentarea aportului caloric, consumul de zahr nu este
considerat o strategie potrivit, dac exist i alte opiuni.60

Comportament cheie dezirabil pentru consumator

Redu alimentele i buturile cu adaosuri de zahr sau ndulcitori calorici.

Strategii recomandate

Consum ct mai puine (sau chiar deloc) sucuri, buturi energizante sau sucuri
de fructe ndulcite.

Consum ct mai puine prjituri, plcinte, ngheat, alte deserturi sau

bomboane.

Cnd consumi astfel de produse, limiteaz-te la o porie mic.

Alege ap, lapte degresat, suc 100% natural de fructe, ceai sau cafea nendulcite
n loc de buturi ndulcite.

Consum ct mai puin din deserturile pe baz de zahr.

Consum fructe la desert.

Citete eticheta i alege preparate sau cereale pentru micul dejun cu ct mai
puin zahr.

118

Calorii goale
Alimentele cu restricie (Discretionary choices) sunt alimente i buturi bogate n grsimi
saturate i/sau zaharuri sau sare sau alcool.
Grsimile solide, zaharurile adugate i alcoolul sunt bogate n calorii, dar nu conin
elemente nutritive i deci nu aduc beneficii pentru sntate. Ele sunt denumite calorii
goale.

Riscuri i Beneficii pentru sntate

Consumul de alimente bogate n grsimi saturate, zaharuri, sare i alcool se poate
asocia cu risc crescut de obezitate i boli cronice precum BCV, DZ2 i unele forme de
cancer.
Totui, cnd sunt consumate ocazional, n cantiti mici, aceste alimente i buturi
adaug varietate i plcere.5,8
De notat c multe alimente dintre cele cu restricie pot contribui la apariia cariilor
dentare, astfel nct ele pot fi consumate doar cnd dinii pot fi splai imediat.
Se recomand reducerea aportului de calorii din grsimi solide i
zaharuri adugate. PP
Alimentele cu coninut crescut de grsimi i zaharuri trebuie consumate doar ocazional
i doar n cantiti mici; ntr-o alimentaie sntoas ele pot reprezenta doar 5-15% din
aportul caloric.5,8,18

Exemple de alimente cu restricie5:

cu adaosuri mari de zahr: buturi energizante, buturi din
fructe, miere, gem, marmelad, zahar, sucuri ndulcite, ceai
ndulcit, sirop;
cu coninut crescut de grsimi saturate: bacon, unc, unt,
fric, burger, chips, pizza, patiserie, preparate de carne,
salam, alimente prjite (din comer), etc
grsimi saturate plus zaharuri: biscuii, prjituri,
ciocolat/batoane, ngheat, batoane de musli, budinci, unele
dulciuri, patiserie dulce, plcinte;
alcool: bere, lichior, shery, spirtoase, vin, coctailuri.

119

Cnd e necesar un surplus de calorii, alegerea ideal este de a suplimenta consumul de

alimente din cele 5 grupe de baz, n special cereale integrale, legume i fructe. Totui,
se pot folosi i unele alimente dintre cele cu restricie. n general sunt acceptabile pn
la 3 porii-standard/zi, n funcie de vrst, nlime i nivelul de activitate.
La aduli se recomand maxim 2-3 porii-standard/zi la brbai i maxim 2,5 porii la
femei, n funcie de activitatea fizic i nlime.5
Pentru copiii n vrst de pn la 8 ani, alimentele cu restricie este bine s fie evitate
sau limitate la maxim o jumtate de porie-standard/zi. Se pot consuma pn la 2
porii-standard/zi n cazul copiilor mai nali sau mai activi.
Copiii mai mari i adolescenii care sunt mai activi i au o greutate normal pot
consuma extra-porii din cele 5 grupe de alimente de baz i/ sau maxim 2,5 porii/zi de
alimente cu restricie sau chiar 3 sau mai multe porii n cazul adolescenilor mari care
nc sunt n cretere i/sau sunt foarte activi.
Consumul s fie limitat la:
Varste

Calorii goale/zi
Sex feminin

Calorii goale/zi
Sex masculin

2-8 ani

120

120

9-13 ani

120- 250

120- 250

14-18 ani

120 -250

160 -330

Adult

120 -250

160 - 330

Copil i adolescent

O porie-standard din alimentele cu restricie nseamn:5

2 bile (75g) de ingheat;

2 felii (5060g) de salam, preparate de carne;

2-3 biscuii dulci (35g);

o felie (40g) de prjitur, chec sau o brio;

5-6 bomboane (40g);

o lingur (60g) de gem, miere;

25 g de ciocolat;

2 linguri (40g) de smntn;

1 lingur (20g) de unt;

200 ml vin / 60 ml spirtoase/ 400 ml bere;

375 ml de suc;

60 g patiserie;

12 chips (60g).

Nici unul din aceste alimente nu este necesar pentru alimentaie.

120

Alcool
Detalii la capitolul referitor la alcool
Consumul moderat de alcool nu se asociaz cu creterea n greutate. Consumul crescut
se asociaz, n timp, cu cretere n greutate.
Comparativ cu nebutorii, persoanele care beau cu moderaie au un risc mai redus de
boal coronarian. Dovezi moderate arat c persoanele care beau cu moderaie au un
declin cognitiv legat de vrst mai lent comparativ cu nebutorii.
Consumul abuziv sau binge agraveaz declinul cognitiv legat de vrsta.8,70
Dac se consum alcool, acesta trebuie consumat cu moderaie, pn
la o butur standard pe zi la femei i pn la dou la brbat, i numai
de ctre aduli.8 1A
Alcoolul consumat de mama care alpteaz trece n lapte i determin reducerea
cantitii de lapte.
Consumul de alcool n timpul lactaiei este asociat cu alterarea creterii, somnului i
dezvoltrii psihomotorii.8

E.

SIGURANA ALIMENTAIEI: CAFEA, ASPARTAM,

MANIPULAREA N SIGURAN A ALIMENTELOR

Cafea
Riscuri i Beneficii pentru sntate
n cantiti moderate, buturile coninnd cafein, precum cafeaua i ceaiul, pot fi
consumate n siguran. Copiii, adolescenii i gravidele nu trebuie s consume cantiti
mari de cafein sub form de buturi sau suplimente.
Dovezi puternice i consistente arat c un consum moderat de cafea (3-4 ceti/zi sau
maxim 400mg cafein/zi) nu se asociaz, pe termen lung, cu risc de boli cronice majore
precum BCV, cancer sau moarte prematur la adulii sntoi.
Consumul moderat de cafea este asociat cu risc redus de DZ2 i BCV la adulii sntoi.
Consumul regulat de cafea este asociat cu un risc redus de cancer hepatic i de
endometru.18 Exist o asociere invers ntre consumul de cafea i riscul de boal
Parkinson.

121

Consumul de cafein este asociat cu o reducere modest a riscului de declin i

tulburare cognitiv i un risc mai mic de Alzheimer.
Consumul moderat de cafea poate fi ncorporat ntr-un stil de via sntos, mpreun
cu toate celelalte msuri. Totui, persoanele care nu obinuiesc s bea cafea nu trebuie
s nceap s o consume doar pentru beneficiile acesteia pentru sntate.18
n ceea ce privete relaia dintre consumul de cafea i tensiunea arterial, ghidurile de
hipertensiune nu conin recomandri n favoarea sau mpotriva consumului de cafea.
Dou meta-analize arat c un consum moderat de cafea (pn la 400mg cafein = 4
ceti/zi) nu influeneaz tensiunea arterial, n timp ce consumul de cantiti mai mari
crete tensiunea arterial. De asemenea, nu s-a observat nici o asociere ntre consumul
obinuit de cafea i riscul de hipertensiune arterial.18, 71
O a treia meta-analiz a artat c la pacienii hipertensivi, consumul a 2-3 ceti de cafea
(200-300 mg cafein) a dus la o cretere pasager a tensiunii arteriale sistolice (cu
7mmHg, n medie) i a celei diastolice (cu 5mmHg).72
Consumul moderat de cafea n sarcin nu se asociaz cu risc de natere precoce.
Consumul crescut de cafea n sarcin este asociat cu risc uor crescut de avort, greutate
mic la natere i mic pentru vrsta gestaional - small for gestational age SGA.71,72
Se recomand limitarea consumului de cafein n sarcin, ca o
msur de precauie. (maxim 200mg cafeina/zi, aprox 2 ceti de
cafea/zi). PP
Buturile cu coninut ridicat de cafein nu trebuie consumate concomitent cu buturile
alcoolice (mai ales la copii i adolesceni) ntruct pot masca semnele intoxicaiei cu
etanol.

Aspartam
Inlocuirea ndulcitorilor pe baz de zahr cu ndulcitori cu coninut caloric sczut reduce
aportul caloric, greutatea i adipozitatea.8
Consumul obinuit de aspartam este sigur i presupune un risc minim pentru persoanele
sntoase fr fenilcetonurie.8,18
Pentru persoanele care consum buturi ndulcite cu aspartam se recomand s nu
depeasc 50 mg aspartam/kcorp/zi. (330 ml butur light conin 180 mg aspartam).18

122

Manipularea n siguran a alimentelor

Prepararea adecvat a alimentelor (temperatur i durat corespunzatoare) i n condiii
de igien este important n orice etap a vieii pentru a preveni eventualele mbolnviri
legate de contaminarea alimentelor cu bacterii sau parazii (toxiinfecii alimentare).64
Spal: minile, ustensilele i suprafeele pe care se taie/ care vin n
contact cu carnea crud, puiul, petele i oule, nainte i dup
contactul cu acestea; spal legumele i fructele;
Separ: alimentele crude de cele gtite i de cele gata de consumat
(ready-to-eat) n timpul cumprrii, depozitrii i preparrii; pstreaz
carnea i puiul crud separat de cele gtite precum i de alimentele
care se consum crude (legume, fructe, salate);
Gtete: la o temperatur de siguran eventual folosete un
termometru;
Refrigereaz alimentele perisabile; refrigereaz mncarea rmas i
cea cumprat la pachet din ora n decurs de 2 ore i pstreaz n
frigider temperatura de 4C sau chiar mai mic.

123

F.

RECOMANDRI PENTRU GRUPURI SPECIFICE

Vegetarieni i vegani
Se recomand o varietate de alimente vegetale care s asigure aportul necesar de
nutrieni (aminoacizi, fier i zinc).
n cazul unei diete vegane (care exclude orice produs de origine animal), se recomand
ca aceasta s includ fasole i mazre, tofu, nuci/ semine, cereale integrale i legume
verzi, ca surse de proteine, fier i zinc necesare.5
Se recomand includerea la mese a legumelor i fructelor bogate n
vitamina C pentru a crete biodisponibilitatea fierului din sursele
vegetale.
Poate fi necesar suplimentarea cu vitaminei B12 a crei surs sunt doar produsele
animale.5
Vezi n anexe tabel cu recomandri alimentare adaptate regimului vegetarian i vegan.

Vrstnici
Recomandri alimentare i de stil de via adecvat, cu accent pe alimentele bogate n
nutrieni, date fiind necesitile energetice reduse (n timp ce necesarul de minerale i
vitamine rmne constant sau crete).62
Se recomand consumul de alimente mbogite cu vitamina B12
precum i cu vitamina D (necesarul crete la 800 ui/zi peste vrsta de
70 de ani).
Vrstnicii sunt vulnerabili la deshidratare, de aceea se recomand s consume lichide
conform recomandrilor.

Obezi, supraponderali
Tratamentul obezitii nu face obiectul acestui ghid. Totui, respectarea recomandrilor
ghidului poate aduce beneficii i pentru persoanelor obeze i supraponderale.

124

Adulii supraponderali vor tinde s scad n greutate dac respect recomandrile

ghidului de nutriie, consumnd poriile recomandate din cele 5 grupe alimentare,
adecvate pentru vrsta, sex i nivelul de activitate fizic. Acest lucru se intmpl
deoarece nevoile lor energetice sunt mai mari dect ale persoanelor cu greutate
normal, iar poriile recomandate de ghid sunt bazate pe nevoile celor cu greutate
normal i activi fizic.64

Copii
O alimentaie de bun calitate, bogat n nutrieni, suficient dar nu excesiv n calorii i
activitatea fizic regulat sunt eseniale pentru sntatea, creterea i dezvoltarea
optim a copiilor.11
Dovezi tiinifice arat c este important ca alimentaia optim s nceap nc din
perioada fetal, copilrie i adolescen, acest lucru avnd o influen substanial cu
vrsta, asupra riscului de boli cronice.11,73
Obiceiurile alimentare formate n copilrie sunt adesea pstrate i la maturitate.74 De
exemplu, cei care, n copilrie au consumat regulat fructe i legume sau lapte, le vor
consuma, cu mare probabilitate i ca aduli.11,74,79
Practic:
Copilria este perioada nvrii. Copiii care cresc n familii ce obinuiesc s consume o
varietate de alimente nutritive din cele 5 grupe alimentare sntoase vor face, cu mare
probabilitate, propriile alegeri sntoase pe msur ce cresc.
Pentru o alimentaie sntoas a copiilor, familia trebuie nvat:

s aleag pentru mesele de fiecare zi (de acas i gustarea de la coal)

alimente din cele 5 grupe alimentare sntoase;

s rezerve alimentele ce pot fi consumate cu restricie doar pentru ocazii

speciale;

s ofere o varietate de legume i fructe, de diverse feluri i culori, n special

dintre cele de sezon;

s foloseasc lapte, iaurt i brnz semi- / degresate (la copiii n vrst de

peste 2 ani);

s consume pine i cereale n special dintre cele integrale;

s consume un mic-dejun sntos n fiecare zi;

s bea ap i nu sucuri ndulcite, sucuri de fructe, buturi energizante etc.75

125

Strategii pentru comportament alimentar sntos

prinii, nu copiii, aleg momentul mesei;

alege mrimea poriei n funcie de vrsta i nlimea copilului;

limiteaz gustrile ntre mese n perioadele de inactivitate sau de plictiseal

i mai ales restricioneaz folosirea buturilor ndulcite ca gustri;

limiteaz comportamentul sedentar, limiteaz la maxim 1-2 ore pe zi timpul

petrecut n faa ecranului;

ofer context social pentru comportamentul alimentar: mese n familie,

pentru a promova interaciunea social i rolul modelului n comportmentul
legat de alimentaie (s faci cum fac eu n loc de s faci cum spun eu)

s se consume un mic-dejun sntos n fiecare zi;

educ copilul despre alimente (cum cresc, de unde provin) i nutriie: la

pia, n timpul gtitului, etc;

corecteaz informaiile incorecte din media sau alte influene;

implic copiii n prepararea alimentelor i buturilor sntoase;

nchide TV i PC n timpul mesei - masa s devin timpul de petrecut n

familie - family time.

s nu se foloseasc alimentele ca mijloace coercitive, dar nici ca

recompense sau consolare;76

s nu se insiste/ foreze copilul s termine mncarea din farfurie;76

s se spele minile nainte de a mnca sau de a gti;75

Vezi n Anexe Principii ale alimentaei precolarilor i colarilor MS

Vezi n Anexe Lista alimentelor nerecomandate colarilor, precolarilor

126

Femei nsrcinate sau care alpteaz

Gravida necesit mai multe calorii n trimestrul al treilea de sarcin. Acestea sunt cel
mai bine obinute prin includerea a 1-2 porii n plus pe zi de fructe i legume sau de
lactate sau pine, cartofi i cereale.64
De exemplu: gustare dintr-un fruct i un iaurt sau o felie n plus de
pine la micul dejun i un pahar n plus de lapte la cin.
Alimentaia gravidei i femeii care alpteaz trebuie s conin alimente bogate n fier,
att fier nalt absorbabil, din surse precum carnea i petele, ct i fier non-hem, din
cereale integrale, fasole i mazre gtite, legume cu frunze verzi, ou. Absorbia fierului
poate fi sporit prin adugarea de alimente bogate n vitamina C (tomate, fructe, suc de
portocale).
Alimentele bogate n folai sunt indicate pe perioada sarcinii, mai ales la femeile care nu
iau suplimente de acid folic: sparanghel, brocoli, varz de Bruxel, varz, conopid,
spanac, mazre, portocale.
Petele i fructele de mare au importan particular n perioada creterii i dezvoltrii
fetale, precum i n diferite etape ale copilriei.
Petele gras, precum somonul, sardinele, heringul i macroul, furnizeaz acizi grai cu
omega-3, importani n timpul sarcinii pentru dezvoltarea ochilor i creierului la copil.
Dovezi moderate asociaz consumul a minim 200g de pete i fructe de mare
sptmnal de ctre gravid sau femeia care alpteaz, cu mbuntirea unor aspecte
legate de sntatea sugarului precum dezvoltarea vizual i cognitiv.8
Se recomand ca femeile gravide i cele care alpteaz s consume
cel puin 2 porii (200 - 240g) de pete sau fructe de mare pe
sptmn - pete gras, dac este posibil dintre speciile cu coninut
sczut n mercur (vezi tabel n anexe) PP
Femeile nsrcinate sau cele care alpteaz nu trebuie s consume specii de pete cu
coninut crescut de mercur precum: rechin, pete spad, calcan i macrou regal.
Pot fi consumate toate speciile de ton, dar nu mai mult de 2 porii-standard pe
sptmn, iar tonul alb trebuie limitat la o porie/spt. 8
Se recomand creterea consumului de lichide pe perioada sarcinii
(consum recomandat 3 litri) precum i la femeia care alpteaz
(consum recomandat 3,8 litri).66 Consumat n cantiti mari, cafeina
din alimentaia gravidei sau mamei care alpteaz poate afecta
copilul.

127

Consumul crescut de cafea n sarcin este asociat cu risc uor crescut de avort, greutate
mic la natere i mic pentru vrsta gestaional - small for gestational age (SGA).
Se recomand limitarea consumului de cafein n sarcin ca msur
de precauie (maxim 200 mg cafein/zi, aproximativ 2 ceti de
cafea/zi). PP
Nicio cantitate de alcool nu este sigur n sarcin, de aceea se
recomand ca gravidele s evite orice butur alcoolic. 1A
Pe parcursul sarcinii, prepararea adecvat a alimentelor i manipularea acestora n
condiii de igien sunt eseniale pentru prevenirea eventualelor mbolnviri legate de
contaminarea alimentelor cu bacterii (Listeria i Salmonella) sau parazii
(Toxoplasmoza), care ar putea fi foarte dunatori pentru produsul de concepie
(toxiinfecii alimentare).
Pentru evitarea toxiinfeciilor alimentare se recomand ca gravidele64:
- s evite laptele nepasteurizat precum i brnza sau iaurtul din lapte
nepasteurizat;
- s evite brnzeturile cu mucegai;
- s evite delicatesele din carne i salatele gata asezonate mai ales cu
maionez sau produse lactate;
- s evite petele afumat, carnea i mezelurile afumate, preparatele
gata de consumat;
- s spele foarte bine toate ingredientele crude, precum fructele i
legumele, nainte de a le consuma;
- s depoziteze carnea crud separat de cea gtita, i s foloseasc
cuite, toctoare i alte ustensile de buctrie diferite pentru
prepararea crnii crude pentru a evita contaminarea;
- s fiarb/ gteasc foarte bine mncarea;
- s verifice ca temperatura n frigider s fie sub 5 grade;
- s utilizeze mnui pentru grdinrit sau schimbarea litierei pisicii i
ntotdeauna s spele bine minile dup aceste activiti.

128

G.

COMPORTAMENTE ALIMENTARE

Mic dejun
Consumul micului dejun se asociaz pozitiv cu aportul unor anumii nutrieni la copil,
adolescent i adult.
Omiterea micului dejun se asociaz cu risc de suprapondere i obezitate la copil i
adolesceni. Dovezi inconsistente la aduli.8
Consumarea micului dejun se asociaz cu scderea n greutate i meninerea acesteia,
precum i cu mbuntirea aportului de nutrieni.8
Se recomand s nu se omit micul dejun. 2B

Gustrile / Ronitul ntre mese

Ronitul ntre mese se asociaz pozitiv cu aport caloric crescut la copii, adolesceni,
aduli i vrstnici.

Frecvena meselor
Nu exist suficiente dovezi pentru a stabili dac frecvena meselor influeneaz
supraponderea sau obezitatea la copii i aduli.
Exist dovezi inadecvate pentru relaia dintre frecvena meselor i aportul nutritiv.8
Exist relaii inconsistente ntre numrul meselor n familie i greutatea copiilor i
adolescenilor.
Nu exist dovezi concludente referitoare la influena frecvenei meselor (inclusiv mese
n familie) asupra aportului nutritiv sau supraponderii i obezitii la copii i aduli.
Mesele n familie sunt eseniale pentru educaia nutriional a copiilor; ele sunt prilejuri
importante pentru ca prinii s transmit copiilor obiceiurile alimentare sntoase.
Exemplul oferit de prini e mai persuasiv dect ameninarea sau interdicia.76
Se recomand mesele n familie ct de des posibil. PP

129

Fastfood/ take away (mncare la pachet pentru acas)

Dovezi puternice i consistente asociaz consumul de alimente fast-food cu risc crescut
de cretere n greutate, suprapondere i obezitate la adult i copil. Asocierea cea mai
puternic cu obezitatea este cnd se consum una sau mai multe mese fast-food/
sptmn.
Frecvena crescut a consumului fast-food la copiii ntre 8 i 16 ani este asociat cu
creterea adipozitii i IMC precum i cu risc de obezitate n copilrie, adolescen i
perioada de tranziie spre vrsta de adult.8,18
Se recomand limitarea consumului de alimente fast-food. 2B

130

3.1.9.

ANEXE
Opis anexe

Necesar caloric estimat pe zi, sex, vrst i nivel de activitate fizic

Porii-standard zilnice pe grupe alimentare i niveluri de aport caloric

Patern alimentar- adaptare pt vegetarieni

Patern alimentar - adaptat vegan

Dieta DASH

Principii n alimentaia copilului- ordin MS..

Lista alimentelor nerecomandate precolarilor i colarilor

Surse alimentare de micronutrieni

Contabilizarea poriilor de alimente din diferite grupe i subgrupe alimentare n combinaiile de alimente: Exemple
practice

10

Caracteristici nutriionale ale grupelor alimentare

11

Valoarea caloric a alimentelor

12

Cele 5 grupe alimentare sntoase

13

Coninut estimat de acizi grai Eicosapentaenoic (EPA) i Docosahexaenoic (DHA) i de mercur n 110 g pete de
diferite varieti

14

Necesar de micronutrieni (minerale i vitamine) pe grupe de vrst i sex

15

Dieta mediteranean

16

Exemple coninut uleiuri

17

Tabel sintetic cu alimentaia la copil pe grupe de vrst i sex

Piramida alimentaiei
Farfuria alimentaiei sntoase

18

Obezitatea
Jurnal alimentar

131

3.1.9.1.

Anexa 1

NECESAR CALORIC ESTIMAT PE ZI, SEX, VRST I NIVEL DE ACTIVITATE FIZICA8

Aport caloric necesar pentru meninerea echilibrului caloric pe cele dou sexe, diferite vrste
i trei niveluri de activitate fizic.
Sex/
Nivel de
activitateb

Masculin
sedentar

Masculin
moderat
sedentar

Masculin
activ

Feminin
sedentar

Feminin
Moderat activ

Feminin
activ

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

1,000

1,200

1,400

1,400

1,000

1,200

1,400

1,200

1,400

1,600

1,200

1,400

1,400

1,200

1,400

1,600

1,200

1,400

1,600

1,400

1,600

1,800

1,200

1,400

1,600

1,400

1,600

1,800

1,200

1,600

1,800

1,400

1,600

2,000

1,400

1,600

1,800

1,600

1,800

2,000

1,400

1,600

1,800

10

1,600

1,800

2,200

1,400

1,800

2,000

11

1,800

2,000

2,200

1,600

1,800

2,000

12

1,800

2,200

2,400

1,600

2,000

2,200

13

2,000

2,200

2,600

1,600

2,000

2,200

14

2,000

2,400

2,800

1,800

2,000

2,400

15

2,200

2,600

3,000

1,800

2,000

2,400

16

2,400

2,800

3,200

1,800

2,000

2,400

17

2,400

2,800

3,200

1,800

2,000

2,400

18

2,400

2,800

3,200

1,800

2,000

2,400

1920

2,600

2,800

3,000

2,000

2,200

2,400

2125

2,400

2,800

3,000

2,000

2,200

2,400

2630

2,400

2,600

3,000

1,800

2,000

2,400

3135

2,400

2,600

3,000

1,800

2,000

2,200

3640

2,400

2,600

2,800

1,800

2,000

2,200

4145

2,200

2,600

2,800

1,800

2,000

2,200

4650

2,200

2,400

2,800

1,800

2,000

2,200

5155

2,200

2,400

2,800

1,600

1,800

2,200

5660

2,200

2,400

2,600

1,600

1,800

2,200

6165

2,000

2,400

2,600

1,600

1,800

2,000

6670

2,000

2,200

2,600

1,600

1,800

2,000

7175

2,000

2,200

2,600

1,600

1,800

2,000

76+

2,000

2,200

2,400

1,600

1,800

2,000

vrsta (ani)

Surs: Britten P, Marcoe K, Yamini S, Davis C. Development of food intake patterns for the MyPyramid Food Guidance
System. J Nutr Educ Behav 2006;38(6 Suppl):S78-S92.

132

3.1.9.2.

Anexa 2

Porii-standard zilnice pe grupe alimentare i niveluri de aport caloric 8

Consumul recomandat din subgrupele de legume i de alimente proteice este nivelul
sptmnal.
Nivel
caloric
fructe
legume
Verdenchis
Roii
i
portocalii
Fasole i
mazre
amidonoa
se
Alte
legume

1,000

1,200

1,400

1,600

1,800

2,000

2,200

2,400

2,600

2,800

3,000

3,200

1c
1 c
1
sapt
3
sapt

sapt
3
sapt
2
sapt

1 c
1 c
1
sapt
3
sapt

sapt
3
sapt
2
sapt

1 c
2c
1
sapt
4
sapt
1
sapt
4
sapt
3
sapt

1 c
2 c
1
sapt
5
sapt
1
sapt
5
sapt
4
sapt

2c
2 c
1
sapt
5
sapt
1
sapt
5
sapt
4
sapt

2c
3c
2
sapt
6
sapt
2
sapt
6
sapt
5
sapt

2c
3c
2
sapt
6
sapt
2
sapt
6
sapt
5
sapt

2c
3 c
2
sapt
7
sapt
2
sapt
7
sapt
5
sapt

2 c
3 c
2
sapt
7
sapt
2
sapt
7
sapt
5
sapt

2 c
4c
2
sapt
7
sapt
3
sapt
8
sapt
7
sapt

2 c
4c
2 c/v

cereale

1c
1c
c/
sapt
2 c/
sapt

c/
sapt
2
c/
sapt
1
c/
sap
t
90g-eq

integrale

45g-eq

mbogit
e
Alimente
proteice/
zi
pete

45geq
60g
eq

60g-eq

90g/
sapt
300g/
sapt
15g
nuci
sau
can
boabe
/
sapt
2c
15 g
137
(14%)

Carne,
pui, ou
Nuci,
semine,
soia

lactate f
uleiuri g
Grsimi
solide i
zaharuri,
limita
max ima,
calorii (%
din cal)

c/
c/
c/
c/
c/

120geq
60g-eq

c/
c/
c/
c/
c/

c/
c/
c/
c/
c/

c/
c/
c/
c/
c/

c/
c/
c/
c/
c/

150geq
75g
eq
75g-eq

150geq
90g-eq

180geq
90g-eq

180geq
90g-eq

60g-eq

90g-eq

90g-eq

90g
eq

120i-eq

150g/zi
-eq

150g/zi
-eq

150g/
sapt
420g/
sapt
30g
nuci
sau
1/2can
a
boabe/
sapt
2 c
17 g
121
(10%)

180g/
sapt
570g/
sapt
45g
nuci
sau
3/4can
a
boabe/
sapt
2 c
17 g
121
(9%)

240g/
sapt
720g/
sapt
60g
nuci
sau
1cana
boabe/
sapt
3c
22 g
121
(8%)

c/
c/
c/
c/
c/

c/
c/
c/
c/
c/

c/
c/
c/
c/
c/

c/
c/
c/
c/
c/

c/
c/
c/
c/
c/

7
sapt
3
sapt
8
sapt
7
sapt

c/
c/
c/
c/

165g/zi
-eq

210geq
100geq
100geq
180geq

240geq
120geq
120geq
195geq

270geq
135geq
135geq
195geq

300geq
150geq
150geq
210geq

300geq
150geq
150geq
210g
eq

300geq
150geq
150geq
210g
eq

240g/
sapt
720g/
sapt
60g
nuci
sau
1cana
boabe/
sapt

240g/
sapt
750g/
sapt
60g
nuci
sau
1cana
boabe/
sapt

270g/
sapt
800g/
sapt
60g
nuci
sau
1cana
boabe/
sapt

3c
24 g
161
(9%)

3c
27 g
258
(13%)

3c
29 g
266
(12%)

300g/
sapt
870g/
sapt
75g
nuci
sau
11/4ca
na
boabe/
sapt
3c
31 g
330
(14%)

300g/
sapt
870g/
sapt
75g
nuci
sau
11/4ca
na
boabe/
sapt
3c
34 g
362
(14%)

330g/
sapt
950g/
sapt
75g
nuci
sau
11/4ca
na
boabe/
sapt
3c
36 g
395
(14%)

330g/
sapt
950g/
sapt
75g
nuci
sau
11/4ca
na
boabe/
sapt
3c
44 g
459
(15%)

330g/
sapt
950g/
sapt
75g
nuci
sau
11/4ca
na
boabe/
sapt
3c
51 g
596
(19%)

Note pentru tabelul de mai sus:

a). Toate alimentele sunt presupuse a fi n formele bogate n nutrieni, cu coninut sczut n
grsimi i preparate fr adaos de grsimi, zahr sau sare. Grsimile solide i zaharurile pot fi
incluse pn la limita maxim zilnic specificat n tabel. Alimentele din fiecare grup i subgrup
sunt:
- fructe - toate fructele proaspete, congelate, conservate i uscate, precum i sucurile de fructe.
Exemplu: portocale i suc de portocale, mere i suc de mere, banan, struguri, pepene, fructe de
pdure, stafide.

133

- legume
- legume cu frunze verde nchis: toate legumele verzi sub form de frunze proaspete, congelate
sau conservate i broccoli, gtit sau crud. Exemplu: spanac, salat roman, rucol, tevie, mcri,
ptrunjel, mrar, leutean, etc alte salate din familia verzei i conopidei (ex varz, varz kale etc),
varza chinezeasc, frunze de mutar, anghinarea.
- legume roii i portocalii: toate legumele roii i portocalii, proaspete, congelate sau conservate,
gtite sau crude. Exemplu: tomate, ardei roii, galbeni, gogoari, morcovi, cartofi dulci, dovleac,
felurile, linte, mazre, Nu sunt incluse mazrea i fasolea verde..
- legume boabe: toate boabele- gtite sau conservate. Exemplu: boabele de fasole de toate
felurile.
- legume cu coninut ridicat n amidon: toate legumele bogate n amidon proaspete, congelate i
conservate. Exemplu: cartofi albi, napi, porumb, pstrnac i mazre verde
- alte legume: toate celelalte legume, proaspete, congelate sau conservate, gtite sau proaspete.
Exemplu: salata iceberg, fasole psti, ceap, dovlecel, vnt, castravete etc.
- cereale:
- cereale integrale: Toate produsele pe baz de cereale iintegrale i cerealele integrale folosite
ca ingrediente. Exemplu: pine integral, cereale integrale, biscuii srai, ovz, orez brun.
- cereale rafinate mbogite: Toate produsele de cereale rafinate mbogite i cerealele rafinate
mbogite folosite ca ingrediente. Exemplu: pine alb, cereale mbogite, paste din cereale
mbogite, orez alb.
- produse lactate: Toate felurile de lapte, inclusiv cele delactozate sau cu coninut redus de
lactoz i buturile de soia fortfiate; iaurturi; deserturi lactate; brnzeturi. Cele mai multe ar trebui
s fie degresate sau cu coninut redus de grsimi. Nu sunt incluse smntna i frica din cauza
coninutului redus de calciu.
- alimente proteice: Toate felurile de carne, pui, pete, ou, nuci, semine i produse de soia
procesat. Carnea i puiul trebuie s fie slabe sau cu coninut redus de grsimi. Boabele de fasole
i mazre sunt considerate parte a acestui grup, precum i a grupului legumelor, dar trebuie luate
n considerare doar ntr-unul din grupuri..
b). cantitile de alimente din grupe sunt exprimate n cni sau grame sau grame-echivalent;
uleiurile sunt exprimate n grame (g). Echivalenele cantitative pentru fiecare grup alimentar
sunt:
Cereale: 30g echivalent= o felie de pine = 30g paste sau orez nefierte = can orez, paste sau
cereale gtite= 1 tortilla (6 diameter); 1 cltit (5 diameter); 1 can fulgi de cereale .
Legume i fructe: 1 can echivaleaz cu: 1 can de legume sau fructe crude sau gtite; can
de legume sau fructe uscate; 1 can de suc de legume sau fructe; 2 cni de frunze verzi de salat.
Alimente proteice: 30 g echivalent de alimente proteice=1 ou =30g carne slab, pui pete= 1
lingur de unt de arahide= 15g nuci sau semine=1/4 can de fasole sau mazre boabe gtit.
Lactate: 1 can este echivalent cu: o can de lapte, iaurt sau butur de soia mbogit; 40g
brnz natural, 60g brnz procesat.

134

c). Vezi tabelul cu necesarul caloric pe vrst i sex. Paternul alimentar de 1000, 1200 i 1400
calorii ntrunete necesarul caloric la copii ntre 2 -8 ani. Paternul de 1600 3200 calorii acoper
necesarul caloric la copii ncepnd cu vrsta de 9 ani i la aduli. Dac un copil de 8 ani necesit
mai multe calorii i, prin urmare, urmeaz un patern cu 1600 calorii sau mai mult, cantitatea de
lapte poate fi de 2si1/2 cni pe zi. Copiii n vrst de 9 ani sau mai mult precum i adulii nu
trebuie s urmeze diete cu 1000, 1200 sau 1400 calorii.
d). Alimentele din subgrupele legume i fructe precum i alimentele proteice se regsesc n tabel
sub form de cantiti recomandate sptmnal, pentru c ar fi dificil pentru consumator s
aleag zilnic alimente din fiecare subgrup.
e). Cantitile de cereale integrale recomandate n tabel reprezint cantitile minime
recomandate, ele putnd fi crescute odat cu reducerea cerealelor rafinate mbogite.
f). Uleiurile i margarinele uoare includ uleiuri vegetale, nuci i ulei de pete, precum i
margarine uoare fr grsimi trans.
g). Limitele calorice pentru grsimi solide i zaharuri adugate reprezint caloriile care rmn
neacoperite dup alegerea cantitilor recomandate din fiecare din cele 5 grupe alimentare
nutritive (variante degresate sau semidegresate i fr zaharuri adugate). Cantitatea de grsimi
solide i zaharuri adugate din paternurile cu 1200, 1400 i 1600 calorii este mai mic dect cea
recomandat pentru paternul cu 1000 calorii datorit necesarului mai mare de alimente bogate n
nutrieni la aceste categorii.

135

3.1.9.3.

Anexa 3

Patern alimentar- adaptare pt vegetarieni 8

Pentru fiecare grup sau subgrup, cantitile zilnice recomandate pe diferite niveluri calorice.
Consumul recomandat din subgrupele de legume i de alimente proteice este nivelul sptmnal.
Nivel
caloric
fructe
legume
Verdenchis
Roii
i
portocalii
Fasole
i
mazre
amidonoas
e
Alte legume

1,000

1,200

1,400

1,600

1,800

2,000

2,200

2,400

2,600

2,800

3,000

3,200

cereale

1c
1c

c/sapt
2 c/
sapt
c/
sapt
2 c/
sapt
1 c/
sapt
90g-eq

1 c
2c
1 c/
sapt
4 c/
sapt
1 c/
sapt
4 c/
sapt
3 c/
sapt
150geq
90g-eq

90g-eq

2c
2 c
1 c/
sapt
5 c/
sapt
1 c/
sapt
5 c/
sapt
4 c/
sapt
180geq
90g-eq

rafinate

45g-eq

60g-eq

75g-eq

60g-eq

90g-eq

90g-eq

Alimente
proteice /zi
ou

60g-eq

90g-eq
2 ou/
sapt
1 i
c/sapt
150geq/
sapt
1 i
c/ sapt
105g/
sapt
2 c
13 g
121
(10%)

150geq
4 ou/
sapt
2 i
c/sapt
270geq/
sapt
2 i
c/ sapt
180g/
sapt
3c
15 g
121
(8%)

150g-eq

1 ou/
sapt

c/sapt
100geq/ sapt

120geq
3 ou/
sapt
1 i
c/sapt
210geq/
sapt
2 c/
sapt
150g/
sapt
2 c
12 g
121
(9%)

165geq
4 ou/
sapt
2 i 1/2
c/sapt
300geq/
sapt
2 i
c/ sapt
195g/
sapt
3c
19 g
258
(13%)

2c
3c
2 c/
sapt
6 c/
sapt
2 c/
sapt
6 c/
sapt
5 c/
sapt
210geq
100geq
100geq
180geq
4 ou/
sapt
2 si1/2
c/sapt
300geq/
sapt
3 c/
sapt
225g/
sapt
3c
21 g
266
(12%)

2c
3c
2 c/
sapt
6 c/
sapt
2 c/
sapt
6 c/
sapt
5 c/
sapt
240geq
120geq
120geq
195geq
5 ou/
sapt
2 i 3/4
c/sapt
330geq/
sapt
3 i
c/ sapt
240g/
sapt
3c
22 g
330
(14%)

2c
3 c
2 c/
sapt
7 c/
sapt
2 c/
sapt
7 c/
sapt
5 c/
sapt
270g-eq

45g-eq

1 c
1 c
1 c/
sapt
3 c/
sapt
c/
sapt
3 c/
sapt
2 c/
sapt
150geq
75g-eq

1 c
2 c
1 c/
sapt
5 c/
sapt
1 c/
sapt
5 c/
sapt
4 c/
sapt
180g-eq

integrale

1c
1 c
1 c/
sapt
3 c/
sapt
c/
sapt
3 c/
sapt
2 c/
sapt
120geq
60g-eq

5 ou/
sapt
2 i 3/4
c/sapt
330geq/ sp

2 c
3 c
2 c/
sapt
7 c/
sapt
2 c/
sapt
7 c/
sapt
5 c/
sapt
300geq
150geq
150geq
210geq
5 ou/
sapt
3 c/sapt
360g
oz-eq/
sapt

2 c
4c
2 c/
sapt
7 c/
sapt
3 c/
sapt
8 c/
sapt
7 c/
sapt
300geq
150geq
150geq
210geq
5 ou/
sapt
3 c/sapt
360g
oz-eq/
sapt

2 c
4c
2 c/
sapt
7 c/
sapt
3 c/
sapt
8 c/
sapt
7 c/
sapt
300geq
150geq
150geq
210geq
5 ou/
sapt
3 c/sapt
360g
oz-eq/
sapt

3 i 1/4/
sapt
240g/
sapt
3c
25 g
362
(14%)

3 i
c/ sapt
255g/
sapt
3c
26 g
395
(14%)

3 i
c/ sapt
270g/
sapt
3c
34 g
459
(15%)

3 i
c/ sapt
270g/
sapt
3c
41 g
596
(19%)

Legume
boabe

Produse din
soia
Nuci
i
semine
lactate
uleiuri
Grsimi
solide
i
zaharuri,
limita max
ima, calorii
(% din cal)

1 c/
sapt
75g
/ sapt
2c
12 g
137
(14%)

4 ou/
sapt
2 i
c/sapt
270geq/ sapt
2 i
c/ sapt
180g/
sapt
3c
17 g
161
(9%)

130g-eq
130g-eq
195g-eq

Vezi i notele de la anexa 2.

Cantitatea total de legume boabe recomandat nsumeaz cantitile din categoria de legume
i din categoria de alimente proteice.
Echivalene alimente proteice: 30 g echivalent= 1 ou, can de boabe fierte, 15 g nuci sau
semine

136

3.1.9.4.

Anexa 4

Patern adaptat vegan 8

Calorii
Grup
aliment
fructe
legume
Verdenchis
Roii
i
portocalii
Fasole
i
mazre
amidonoas
e
Alte legume
cereale
integrale
rafinate
Alimente
proteice
Legume
boabe
Produse din
soia
Nuci
semine

Lactate
(vegan) g
ulei
Grsimi
solide
i
zaharuri,
limita max
ima, calorii
(% din cal)

1,000

1,200

1,400

1,600

1,800

2,000

2,200

2,400

2,600

2,800

3,000

3,200

1c
1c

c/sapt
2 c/
sapt
c/
sapt
2
c/
sapt
1 c/
sapt
90geq
45geq
45geq
60geq
1
si1/2
c/sapt
120 geq/
sapt
180 geq/
sapt
2c

1c
1 c
1
c/
sapt
3
c/
sapt
c/
sapt
3 c/
sapt
2 c/
sapt
120geq
60geq
60geq
90geq
1 i
c/sapt

1 c
1 c
1
c/
sapt
3
c/
sapt
c/
sapt
3 c/
sapt
2 c/
sapt
150geq
75geq
75geq
120geq
2 i
c/sapt

1 c
2c
1
c/
sapt
4 c/ sapt

1 c
2 c
1
c/
sapt
5
c/
sapt
1
c/
sapt
5 c/ sapt

2c
2 c
1
c/
sapt
5
c/
sapt
1
c/
sapt
5 c/ sapt

2c
3c
2 c/ sapt

2c
3 c
2
c/
sapt
7 c/ sapt

4 c/ sapt

4 c/ sapt

180g-eq

180g-eq

90g-eq

90g-eq

90g-eq

60g-eq

90g-eq

90g-eq

150g-eq

150g-eq

165g-eq

3 c/sapt

3 c/sapt

3 i
c/sapt

2 c
3 c
2 c/
sapt
7
c/
sapt
2 c/
sapt
7
c/
sapt
5 c/
sapt
300geq
150geq
150geq
210geq
4 i
c /sapt

2 c
4c
2 c/
sapt
7 c/
sapt
3
c/
sapt
8
c/
sapt
7
c/
sapt
300geq
150geq
150geq
210geq
4 i
c /sapt

2 c
4c
2
c/
sapt
7
c/
sapt
3 c/ sapt

3
c/
sapt
150g-eq

2c
3c
2
c/
sapt
6
c/
sapt
2
c/
sapt
6
c/
sapt
5
c/
sapt
210geq
100geq
100geq
180geq
3 i
c /sapt

150 geq/ sapt

210 geq/ sapt

270 g-eq/
sapt

270 g-eq/
sapt

300 g-eq/
sapt

240 geq/ sapt

330 geq/ sapt

420 g-eq/
sapt

420 g-eq/
sapt

2 c

2 c

3c

12 g
137
(14%)

12 g
121
(10%)

11 g
121
(9%)

14 g
121
(8%)

1 c/ sapt
4 c/ sapt

6 c/ sapt
2 c/ sapt
6 c/ sapt
5 c/ sapt

2
c/
sapt
7 c/ sapt

8 c/ sapt

240g-eq

5
c/
sapt
270g-eq

7 c/ sapt

120g-eq

130g-eq

120g-eq

130g-eq

195g-eq

195g-eq

4 c /sapt

4 c /sapt

330 geq/ sapt

330 g-eq/
sapt

330 g-eq/
sapt

360 geq/ sapt

360 geq/ sapt

360 g-eq/
sapt

350 g-eq/
sapt

510 geq/ sapt

540 g-eq/
sapt

540 g-eq/
sapt

600 geq/ sapt

600 geq/ sapt

600 g-eq/
sapt

3c

3c

3c

3c

3c

3c

3c

3c

16 g
161
(9%)

18 g
258
(13%)

20 g
266
(12%)

21 g
330
(14%)

24 g
362
(14%)

25 g
395
(14%)

33 g
459
(15%)

40 g
596
(19%)

300g-eq
150g-eq
150g-eq
210g-eq
4 i c
/sapt

Vezi i notele de la anexa 2.

Cantitatea total de legume boabe recomandat nsumeaz cantitile din categoria de legume
i din categoria de alimente proteice.
Echivalene alimente proteice: 30 g echivalent= can de boabe fierte, 15 g nuci sau semine
Exemplu: la 2000 calorii, cantitatea sptmnal de legume-boabe recomandat este 3 i cni
+ 1 cni= aproape 5 cni de legume-boabe gtite.
Produsele lactate sunt reprezentate de buturi mbogite cu calciu i alimente vegetale: lapte
de soia mbogit cu calciu, lapte de orez mbogit cu calciu, tofu i iaurt de soia mbogit cu
calciu.

137

3.1.9.5.

Anexa 5

Dieta DASH
1200
calorii

1400

1600

1800

2000

2600

3100

Porie standard

alimentar
cereale

45

56

68

1011

1213

1 felie pine, 30g fulgi de cereale, can de

orez sau paste gtite

legume

34

34

34

45

45

56

1 can de frunze crude, can de legume

crude sau gtite, can suc de legume

fructe

34

45

45

56

1 fruct mediu, can fructe uscate, can

fructe proaspete, congelate sau conservate,
can suc natural de fructe

produse
lactate semi/degresate
Carne slab,
pui, pete, ou
Nuci, semine
i boabe fasole

23

23

23

23

23

34

1 can de lapte sau iaurt, 40 g brnz

maxim 3

34
maxim
34 /sapt

6
maxim
4 /sapt

6 maxim
45 /sapt

6
maxim
1

69

3/sapt

34
maxim
3 /sapt

30 g carne, pui sau pete- gtite

1 ou
3 can sau 45g nuci, 2 linguri de unt de
arahide, 2 linguri (15g) de semine, can de
boabe de mazre/fasole gtit

Grsimi i ulei

23

23

1 linguri de margarin, ulei vegetal, 1

lingur de maionez , 1 lingur de sos de
salat

Dulciuri
zaharuri
adugate

maxim 3 /
sapt

max3
sapt

max 5
/ sapt

max 5 /
sapt

<2

<2

1 lingur de zahr, de jeleu sau de gem,

can de sorbet, 1 can de limonad

2300
mg/zi

2300
mg/zi

2300
mg/zi

2300
mg/zi

2300
mg/zi

2300
mg/zi

Grup

Sodium
maxim

max
sapt
2300
mg/zi

3/

Note pt dieta DASH:

a. Paternul dietetic DASH pentru 1200 pn la 1800 calorii ntrunete necesitile nutriionale
pentru copiii n vrst de 4 8 ani. Paternul dietetic DASH pentru 1600 pn la 3100 calorii
ntrunete necesitile nutriionale pentru copiii cu vrsta de la 9 ani n sus precum i pentru aduli.
b. Semificaia dietei DASH i exemple din fiecare grup alimentar.

cereale: surs major de energie i fibre. Se recomand s fie, n principal, sub

form de cereale integrale, ca o surs de fibre i nutrieni. Exemple: pine integral,
paste integrale, mufins, fulgi de cereale, orez brun, popcorn nesrat, pizza, ovz,;

legume : surse bogate de potasiu, magneziu i fibre. Exemple : brocoli, morcovi,

mazre verde, psti, cartofi, spanac, tomate,

fructe : surse importante de potasiu, magneziu i fibre. Exemple : mere, caise,

banane, smochine, struguri, portocale, pepene galben, piersici, ananas, stafide,
cpuni.

lactate semi-/ degresate : surse majore de calciu i proteine. Example: lapte

degresat, brnz degresat sau semidegresata, iaurt semi-/degresat.

carne slab, pui i pete: surse bogate de proteine i magneziu. Alege doar carne
slab; ndeprteaz orice urm vizibil de grsime; fierbe, frige, gtete la aburi;
ndeprteaz pielea de pe carnea de pui; limiteaz consumul de ou la maxim
4/sptmn, albuul de la 2 ou are acelai coninut de proteine precum 30 g carne.

138

Nuci, semine i legume-boabe: surse bogate de energie, magneziu, proteine i

fibre. Exemple: migdale, nuci, alone de pdure i de copac, semine de floareasoarelui, unt de arahide, fasole boabe, linte.

grsimi i uleiuri: dieta DASH recomand ca 27% din caloriile zilnice s provin din
grsimi (coninute n alimente sau adugate). Exemple: margarina light, ulei vegetal
(rapia, porumb, msline, ofran), maioneza cu coninut sczut de grsimi, dressing
light pentru salate.

dulciuri i zaharuri adugate: dulciurile trebuie s fie srace n grsimi. Exemple:

gelatine de fructe, jeleu, sorbet i ngheat, sirop de arar, zahr.

139

3.1.9.6.

Anexa 6

Principii n alimentaia copilului 83

Alimentaia sntoas pentru copilul mai mare de 24 de luni implic respectarea unor principii de baz, i anume:
a) asigurarea unei diversiti alimentare, ceea ce nseamn consumul pe parcursul unei zile de alimente din toate
grupele i subgrupele alimentare
b) asigurarea unei proporionaliti ntre grupele i subgrupele alimentare, adic un aport mai mare de fructe,
legume, cereale integrale, lapte i produse lactate, n detrimentul alimentelor cu un coninut crescut de grsimi i de
zahr
c) consumul moderat al unor produse alimentare, adic alegerea unor alimente cu un aport sczut de grsimi
sturate (unt, untur, carne gras) i de zahr adugat
Alimentaia copilului precolar trebuie s respecte urmtoarele reguli:
a) Alimentaia trebuie s cuprind o varietate larg de alimente din grupele de baz: pine, cereale, orez i paste
finoase, legume, fructe, lapte, brnz i iaurt, carne, pui, pete i ou.
b) Masa trebuie s se serveasc nainte de a-i fi foarte foame copilului, de a fi obosit sau iritat.
c) Trebuie s se ofere cteva variante de alimente la alegere i cel puin un aliment favorit.
d) Pentru asigurarea raiei zilnice de nutrieni, mesele principale vor fi completate cu gustri formate din cereale cu
lapte, sandviuri, fructe, sucuri de fructe, iaurt simplu sau iaurt cu fructe, brnz cu coninut sczut de sare i grsimi.
e) Alimentele din meniu pot s aib consisten i culori diferite, n vederea stimulrii poftei de mncare.
f) Cantitatea de mncare trebuie s fie adecvat vrstei copilului; o modalitate practic de stabilire a cantitii de
mncare la copilul mic, n lipsa tabelelor i a graficelor, este de a-i servi o lingur din fiecare grup alimentar pentru
fiecare an de vrst al copilului.
g) Masa trebuie s se ncheie cnd copilul s-a sturat, devine nelinitit sau nu mai manifest interes.
Alimentaia copilului colar trebuie s respecte cu precdere urmtoarele reguli:
a) s asigure un necesar de calorii i micronutrieni conform vrstei i ritmului de cretere;
b) s asigure un aport corespunztor de proteine/zi, prin consumul de carne, ou, produse lactate, dar i din surse
vegetale incluznd fasolea, lintea, produse din soia,
c) s asigure un aport de fier de 8 15 mg de fier/zi, prin consumul de carne de vac, pasre i porc, legumele
inclusiv fasole i alune, cerealele integrale sau fortifiate, vegetale cu frunze verzi;
d) gustarea s fie format din fructe, lapte i produse lactate cu un coninut sczut de grsime;
e) s asigure o hidratare corespunztoare vrstei.
Completare de la rec cree i grdinie
n alctuirea meniului unui copil de peste 2 ani se va utiliza piramida alimentar, cuprins n anexa nr. 5.
a) Piramida alimentar este alctuit din grupe de alimente cu o repartiie a cantitii recomandate a fi consumate
sub denumirea de porie nutritiv.
b) O porie nutritiv este recomandarea cantitativ a unui aliment exprimat n grame sau folosind ca unitate de
msur ceaca.
c) n cadrul piramidei alimentare, numrul de porii nutritive dintr-o anumit grup se stabilete n funcie de
necesarul de calorii al copilului, care la rndul su depinde de vrst, sex, dezvoltarea corporal i gradul de
activitate.
4. Se va evita asocierea alimentelor din aceeai grup la felurile de mncare servite (de exemplu, la micul dejun nu
se va servi ceai cu pine cu gem, ci cu preparate din carne sau cu derivate lactate; n schimb, se poate folosi lapte
cu pine cu gem sau cu biscuii; la masa de prnz nu se vor servi felurile 1 i 2 preponderent cu glucide din cereale,
de exemplu, sup cu glute i friptur cu garnitur din paste finoase, ci din legume).
5. Se vor evita la cin mncrurile care solicit un efort digestiv puternic sau care au efect excitant ori a cror
combinaie produce efecte digestive nefavorabile (de exemplu, iahnie de fasole cu iaurt sau cu compot).
6. Mncrurile gen tocturi sunt acceptate numai dac sunt prelucrate termic prin fierbere sau la cuptor. Oule se
recomand a fi servite ca omlet la cuptor i nu ca ochiuri romneti sau prjite.
7. Meniul va fi mbogit cu vitamine i sruri minerale prin folosire de salate din cruditi i adugare de legumefrunze n supe i ciorbe.

8. Se interzice folosirea cremelor cu ou i fric, a maionezelor, indiferent de anotimp.

140

3.1.9.7.

Anexa 7

LISTA alimentelor nerecomandate precolarilor i colarilor 83

Alimente nerecomandate

Alimente cu coninut mare

de |zaharuri
Alimente cu coninut mare
de grsimi

.Alimente cu coninut mare

de sare

Buturi rcoritoare
Alimente cu coninut ridicat
de calorii pe unitatea de
vnzare
Alimente neambalate
Alimente neetichetate

Limita de la care alimentele Exemple de categorii de alimente

devin nerecomandate
nerecomandate care prin coninut
sau forma de prezentare pot fi
nerecomandate
Peste 15 g zaharuri/100 g Prjituri, bomboane, acadele, alte
produs
produse similare
Peste 20 g grsimi /100g - hamburgeri . pizza, produse de
produs din care, cumulativ: tip patiserie. cartofi prjii, alte
- grsimi saturate peste 5 alimente preparate prin prjire
g/100 g produs
- maioneze, margarin, brnz
- acizi grai trans peste 1 topit, brnzeturi tartinabile cu
g/100 g produs
coninut de grsime >20%
- mezeluri grase alte produse
similare
Peste 1,5 g sare/100 g - chipsuri, biscuii srai, covrigei
produs (sau peste 0,6 g srai, sticksuri srate, -snacksuri,
sodiu/100 g produs)
alune srate, semine srate,
brnzeturi srate, alte produse
similare |
orice tip de buturi rcoritoare cu
excepia apei potabile mbuteliate
sau a apei minerale mbuteliate
Peste 300 kcal pe unitatea - orice tip de aliment care, prin
de vnzare
coninut, aduce un aport de calorii
de peste 300 kcal pe unitate de
vnzare
alimente vrac
sandviuri neambalate
alimente
care
nu
respect
prevederile HG nr. 106/2002
privind etichetarea alimentelor, cu
modificrile
i
completrile
ulterioare

* Fac excepie fructele i legumele proaspete.

** n incinta colilor se va vinde numai ap potabil sau mineral mbuteliat, pentru a crea copiilor
deprinderea de a o bea.
*** Se excepteaz bananele i citricele.
**** Pentru crearea unor deprinderi nutriionale sanogene se recomand etichetarea nutriional.

141

3.1.9.8.

Anexa 8

Surse alimentare de micronutrienti: 8, 18, 80

Nutrient
Calciu

Surse alimentare
Lactate semi-/degresate, substitute de lapte mbogite cu calciu, brocoli, legume
cu frunze verde-nchis, sardine
Potasiu
Banane, cantalup, stafide, nuci, spanac i alte legume verde-nchis, pete
Fibre
Legume boabe (fasole i mazre uscate), alimente pe baz de cerele integrale,
legume i fructe colorate, mere, cpuni, morcovi, zmeur, semine
Magneziu
Spanac, fasole boabe neagr, migdale, mazre
Vitamina A Ou, lapte, ficat (retinol), morcovi, cartofi dulci, cantalup (betacaroten), caise, ardei,
roii
Vitamina C Fructe i legume proaspete (Portocale, cpuni, tomate, kiwi, brocoli, ardei roii i
verzi), mruntaie, cerele germinate i leguminoase
Vitamina E Avocado, nuci, semine, cereale integrale, spanac i alte legume verde-nchis
Vitamina
Carne, ou, lapte
B12
Vi
B1 Germeni de gru, drojdie, mruntaie, leguminoase (fasole, linte, nut), legume
tiamina
verzi
Vi B2
Carne i produse lactate, legume cu frunze verzi, cereale i semine (cnt mici)
riboflavina
Vi
B3 Drojdie, produse animale, produse lactate, cereale, leguminoase, legume cu
niacina
frunze verzi
Vi
B6 Carne, cereale integrale, legume i nuci
piridoxina
Vi D
Pete de ap srat (somon, hering, sardine, ulei de pete)- dar n cantiti mici
Fier
Origine animal(absorbie mai bun) =Carne slab, pui, pete
Origine vegetal: fasole boabe alb, linte i spanac
alimente mbogite cu fier: pine i cereale
seleniu
Produse animale, cereale, vegetale
zinc
folati
Sparanghel, brocoli, varz de Bruxel, varz, conopid, spanac, mazre, portocale,
drojdia, ficatul
Dieta srac n produse animale- aport sczut de fier i zinc, calciu, vitamina A, vitamina B2 (riboflavin),
vitamina B6 and vitamin B12.
Dieta srac n legume i fructe aport inadecvat de vitamina C, beta-carotene (provitamina A) i folai
Dieta bogat n cereale rafinate- aport insuficient de fier i zinc, vitamine B (ex. thiamina, riboflavina, niacina)
i folai .
Laptele mamelor care alpteaz i care au o alimentaie monoton i srac n nutrieni va priva sugarul de
cantitile optime de vitamina A (retinol), vitaminele B, iod i seleniu.

142

3.1.9.9.

Anexa 9

Contabilizarea poriilor de alimente din diferite grupe i subgrupe alimentare n combinaiile

de alimente:5
Exemple practice
Sandwich cu
carne de vit
i salat

cereale

Pine
2 felii

legume

fructe

lactate

Carne de vit
65g

Carne/ pete/
ou/ semine/
fasole

Uleiuri,
margarin

Roii
3 felii (40g)

Castravete i
marole
can

Margarin
2 lg-te
Total porii

1
2

Pizza

cereale

Fain
can

legume

1
fructe

lactate

Carne/
pete/ ou/
semine/
fasole

Ulei
O lingur

1
Uleiuri,
margarin

Alimente cu
restricie

Brnz
40g

Roii
38g

Ciuperci, ceap
capsicum

Ananas
75g

Pui
40g
Total porii

Alimente cu
restricie

143

3.1.9.10. Anexa 10
Caracteristici nutriionale ale grupelor alimentare83
______________________________________________________________________________
|Grupa |Pine, |Legume | Fructe | Lapte i | Ou | Carne, |
|alimentar|cereale, |i | | derivate | | pete |
| |orez, paste |vegetale| | | | |
|__________|____________|________|____________|____________|__________|________|
|Princi- |Carbohidrai|Vitamine|Vitamine i |Calciu |Proteine |Proteine|
|palii |Fier |i |minerale |Proteine |cu valoare|Fier |
|nutrieni |Vitamina B1 |minerale| | |biologic |Acizi |
| |Vitamina E | | | |nalt |grai |
| | | | | | |omega 3 |
|__________|____________|________|____________|____________|__________|________|
|Alte |Fibre |Fibre |Carbohidrai|Grsimi |Colesterol|Grsimi |
|componente|Proteine | |Fibre |Carbohidrai|Fier |Niacina |
|nutritive |Magneziu | | |Magneziu |Vitaminele|Vitamina|
| |Zinc | | |Zinc |B1, B2, |B12 |
| |Vitamina B2 | | |Vitamina B2 |B12, A, D | |
| |Vitamina B3 | | |Vitamina B12| | |
| |Folai | | |Sodiu | | |
| |Sodiu | | |Potasiu | | |
|__________|____________|________|____________|____________|__________|________|

ORDIN Nr. 1563 din 12 septembrie 2008 pentru aprobarea Listei alimentelor nerecomandate precolarilor i colarilor i
a principiilor care stau la baza unei alimentaii sntoase pentru copii i adolesceni, EMITENT: MINISTERUL
SNTII PUBLICE, PUBLICAT N: MONITORUL OFICIAL NR. 651 din 15 septembrie 200879

144

3.1.9.11. Anexa 11
Valoarea caloric a alimentelor 83
Valoarea caloric

kcal/100 g

Alimente

Minim

sub 5

Ap, ap mineral, ceai nendulcit, supe clare

Sczut

5-60

Fructe: mere, cpuni, caise, piersici, prune,

cirese, viine, pepene, portocale, mandarine,
grepfrut, mango, ananas.
Legume: fasole verde, varz, conopid, morcovi,
ptrunjel, castravei, usturoi, ceap, salat,
ciuperci, spanac, sparanghel, brocoli
Lapte degresat, brnz proaspt de vac

Moderat

60-120

Fructe: pere, struguri, banane, fructe uscate, fructe glasate

Legume: porumb, mazre, soia, fasole boabe, cartofi fieri/copi
Carne slab, pui
Ou, brnz telemea, pete
Cereale simple, pine
Lapte integral, iaurt integral, iaurt cu fructe cu coninut redus de grsime

Crescut

120-300

ngheat, iaurt gras, smntn, cacaval, brnz

topit, carne gras, salam, crnai, paste cu sos,
biscuii, prjituri, cereale mbogite, musli, sosuri

Foarte crescut

peste 300

Plcint cu carne, cartofi prjii, pui/pete/carne

prjit/prjit, hamburger, pizza, dulciuri (prjituri
cu crem, ciocolat, bomboane), margarin, unt,
maionez, alune, semine

ORDIN Nr. 1563 din 12 septembrie 2008 pentru aprobarea Listei alimentelor nerecomandate
precolarilor i colarilor i a principiilor care stau la baza unei alimentaii sntoase pentru copii
i adolesceni, EMITENT: MINISTERUL SNTII PUBLICE, PUBLICAT N: MONITORUL
OFICIAL NR. 651 din 15 septembrie 2008

145

3.1.9.12. Anexa 12
Cele 5 grupe i subgrupe alimentare de baz 8:
1. Legume:
- legume cu frunze verde nchis: toate legumele verzi sub form de frunze proaspete, congelate sau
conservate i broccoli, gtit sau crud. Exemplu: spanac, salat roman, rucol, tevie, mcri, ptrunjel, mrar,
leutean, etc alte salate din familia verzei i conopidei (ex varz, varza kale etc), frunzele de ridichi i cele de
mutar, alte salate din familia verzei i conopidei (ex varza kale etc) , frunzele de ridichi i cele de mutar,
broccoli;
- legume roii i portocalii: toate legumele roii i portocalii, proaspete, congelate sau conservate, gtite sau
crude. Exemplu: tomate, ardei roii, gogoari, morcovi, cartofi dulci, dovleac,
- legume boabe: toate boabele- gtite sau conservate. Exemplu: boabele de fasole de toate felurile, linte,
mazre, Nu sunt incluse mazrea i fasolea verde.. (See additional com-ment under protein foods group.)
- legume cu coninut ridicat n amidon: toate legumele bogate n amidon proaspete, congelate i
conservate. Exemplu: cartofi albi, porumb, pstrnac i mazre verde
- alte legume: toate celelalte legume, proaspete, congelate sau conservate, gtite sau proaspete. Exemplu:
salata iceberg, fasole psti, ceap, dovlecel, vnt, castravete etc.
2. Fructe:
Toate fructele proaspete, congelate, conservate i uscate, precum i sucurile de fructe. Exemplu: portocale i
suc de portocale, mere i suc de mere, banan, struguri, pepene, fructe de pdure, stafide.
3. Cereale:
- cereale integrale: Toate produsele pe baz de cereale iintegrale i cerealele integrale folosite ca ingrediente.
Exemplu: pine integral, cereale integrale, biscuii srai, ovz, orez brun.
- cereale rafinate mbogite:
Toate produsele de cereale rafinate mbogite i cerealele rafinate mbogite folosite ca ingrediente.
Exemplu: pine alb, cereale mbogite, paste din cereale mbogite, orez alb.
4. Produse lactate:
Toate felurile de lapte, incluzndu-le pe cele delactozate sau cu coninut redus de lactoz i buturile de soia
fortfiate; iaurturi; deserturi lactate; brnzeturi. Cele mai multe ar trebui s fie degresate sau cu coninut redus
de grsimi. Nu sunt incluse smntna i frica din cauza coninutului redus de calciu.
5. Alimente proteice:
Toate felurile de carne, pui, pete, ou, nuci, semine i produse de soia procesat. Carnea i puiul trebuie s
fie slabe sau cu coninut redus de grsimi. Boabele de fasole i mazre sunt considerate parte a acestui grup,
precum i a grupului legumelor, dar trebuie luate n considerare doar ntr-unul din grupuri.

146

3.1.9.13. Anexa 13
Coninut estimat de acizi grai Eicosapentaenoic (EPA) i Docosahexaenoic (DHA) i
de mercur n 110 g pete de diferite varieti 8
Varieti de pete i fructe de mare

Somon: Atlantic , Chinook , Coho

Anoa , , Herring , , and Shad

Macrou (nu regal)
Ton : Bluefin i Albacore
Sardine
Scoici
Pstrv: Freshwater
Ton alb conservat

(ton alb)

Mussels,f: Blue
Somon: roz i Sockeye
Caracati
Pollock: Atlantic
Crab

* and Walleye*

Tuna: Skipjack and Yellowfin

Flounder , , Plaice, and Sole , (Flatfish)

Clamsf
Ton: Light canned
Pisica de mare
Cod

* and ea*

Scallops,f: Bay

Haddock , and Hake

EPA+DHA mg/110 g pete

gtit
1,2002,400

Mercur ( mcg/110g peste

gtit)
2

2,3002,400

510

1,3502,100
1,700

813
5458

1,1001,600
1,550
1,0001,100
1,000
900

2
2
11
40
NA

700900
750
600

2
11
6

200550

150350
350

3149
7

200300
150300
100250
200
200

0
13
7
14
8

200

25

200
47
Crabi,g: Northern , American
Crayfishf
200
5
Tilapia
150
2
crevei
100
0
Varieti de pete i fructe de mare care NU trebuie consumate de femei gravide sau care alpteaz
151
Rechin
1,250
219
1,000
Tilefish : Gulf of Mexico,i
147
Swordfish
1,000
110
Macrou regal
450

U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service, Nutrient Data Laboratory, 2010, USDA
Naional Nutrient Database for Standard Reference, Release 23, Available at:
http://www.ars.usda.gov/ba/bhnrc/ndl. U.S. Food and Drug Administration, Mercury Levels n Commercial
Fish and Shellfish, Available at: http://www.fda.gov/Food/ FoodSafety/Product-Specific
Information/Seafood/FoodbornePathogensContaminants/Methylmercury/ucm115644.htm. Naional Marine
Fisheries Service. Naional Marine Fisheries Service Survey of Trace Elements n the Fishery Resource
Report, 1978. Environmental Protection Agency. The Occurrence of Mercury n the Fishery Resources of
the Gulf of Mexico Report, 2000.

147

3.1.9.14. Anexa 14
NECESAR DE MICRONUTRIENI (MINERALE I VITAMINE) PE GRUPE DE VRST
I SEX 8
Vrsta, sex//

1930
fem

1930
masc

3150
fem

3150
masc

51+
fem

51+
masc

1,300

1,000

1,000

1,000

1,000

1,200

1,200

11
410

18
310

8
400

18
320

8
420

8
320

8
420

1,250

1,250

700

700

700

700

700

700

4,500

4,700

4,700

4,700

4,700

4,700

4,700

4,700

4,700

<2,200

<2,200

<2,300

<2,300

<2,300

<2,300

<2,300

<2,300

<2,300

<2,300

11

11

11

11

440

440

700

700

890

890

900

900

900

900

900

900

20

30

30

40

40

55

55

55

55

55

55

55

55

Vitamina A
RDA
(mcg RAE)
Vitamina D
RDA
(mcg)
Vitamina E (mg AT) RDA
Vitamina C
RDA
(mg)
Tiamina =vi B1 (mg) RDA
Riboflavina
RDA
(mg)
Niacina
RDA
(mg)
Folati
RDA
(mcg)
Vitamina B6 (mg)
RDA
Vitamin B12 (mcg) RDA
Colina
AI
(mg)

300

400

400

600

600

700

900

700

900

700

900

700

900

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

11

11

15

15

15

15

15

15

15

15

15

25

25

45

45

65

75

75

90

75

90

75

90

0.5

0.6

0.6

0.9

0.9

1.0

1.2

1.1

1.2

1.1

1.2

1.1

1.2

0.5

0.6

0.6

0.9

0.9

1.0

1.3

1.1

1.3

1.1

1.3

1.1

1.3

12

12

14

16

14

16

14

16

14

16

150

200

200

300

300

400

400

400

400

400

400

400

400

0.5
0.9

0.6
1.2

0.6
1.2

1.0
1.8

1.0
1.8

1.2
2.4

1.3
2.4

1.3
2.4

1.3
2.4

1.3
2.4

1.3
2.4

1.5
2.4

1.7
2.4

200

250

250

375

375

400

550

425

550

425

550

425

550

Vitamina K (mcg)

30

55

55

60

60

75

75

90

120

90

120

90

120

Nutrient (uniti)
Minerale
Calciu
(mg)
fier (mg)
Magneziu
(mg)
Fosfor
(mg)
Potasiu
(mg)
Sodiu
(mg)
Zinc
(mg)
Cupru
(mcg)
Seleniu
(mcg)
vitamine

sursa

copii
13

48
fete

4-8
biei

913
fete

913
biei

418
fete

1418
biei

RDA

700

1,000

1,000

1,300

1,300

1,300

RDA
RDA

7
80

10
130

10
130

8
240

8
240

15
360

RDA

460

500

500

1,250

1,250

AI

3,000

3,800

3,800

4,500

ULg

<1,500

<1,900

<1,900

RDA

RDA

340

RDA

AI

a Dietary Guidelines recommendations are used when no quantitative Dietary Reference Intake value s available; apply
to ages 2 years and older.
b Recommended Dietary Allowance, IOM.
c Acceptable Macronutrient Distribution Range, IOM.
d 14 grams per 1,000 calories, IOM.
e Dietary Guidelines recommendation.
f Adequate Intake, IOM.
g Upper Limit, IOM.
h 1 mcg of vitamin D s equivalent to 40 IU.
AT = alpha-tocopherol; DFE = dietary folate equivalents; RAE = retinol activity equivalents.
Sources: Britten P, Marcoe K, Yamini S, Davis C. Development of food intake patterns for the MyPyramid Food Guidance
System. J Nutr Educ Behav 2006;38(6 Suppl):S78-S92. IOM. Dietary Reference Intakes: The essential guide to nutrient
requirements. Washington (DC): The Naional Academies Press; 2006. IOM. Dietary Reference Intakes for Calcium and
Vitamin D. Washington (DC): The Naional Academies Press; 2010.

148

3.1.9.15. Anexa 15
Dieta Mediteranean 85
Caracteristici: (definite la Conferin internaional asupra Dietelor Mediterneene din 1992)

abundena de alimente vegetale (fructe, legume, pine, cereale, legume boabe, nuci i semine)
alimente minim procesate, proaspete de sezon i de origine local
fructe proaspete ca desert tipic, iar dulciurile bazate pe nuci, ulei de msline, zaharuri concentrate sau
miere consumate n zilele festive
uleiul de msline reprezint principala surs de grsimi din alimentaie
produse lactate (n principal brnz i iaurt) consumate n cantiti mici spre moderate
ou maxim 3/ sptmn
carne roie consumat rar i n cantitate redus
pete n cantiti moderate
pui n cantiti mici spre moderate
vin consumat n cantiti mici spre moderate, n general la mese
Recomandri de implementare a dietei Mediteraneene:
fructe i legume
ncurajeaz consumul unei varieti largi de fructe i legume, cel puin 7-10 porii/zi
limiteaz consumul de legume preparate n unt sau sosuri de smntn
carbohidrai
ncurajeaz consumul de pine, cereale i paste bogate n fibre, precum pine i cereale integrale, tre,
orez brun
limiteaz dulciurile, pinea alb, biscuii i alte alimente din cereale rafinate
proteine animale i pete
ncurajeaz consumul de alimente proteice srace n grsimi saturate, precum carnea slab (degresat)
sau puiul fr piele, lactate cu coninut redus de grsimi (lapte, iaurt degresat)
ncurajeaz consumul de pete cel puin o dat pe sptmn (preferabil o varietate de soiuri de pete)
limiteaz consumul de mezeluri, bacon, alte produse de carne procesat sau gras, lapte sau brnzeturi
grase, ngheat
proteine vegetale (boabe de fasole, mazre, soia i nuci)
ncurajeaz consumul de soia, linte, mazre, fasole
ncurajeaz consumul de nuci de copac (de exemplu migdale, nuci, nuci pecan)
limiteaz nucile foarte srate sau caramelizate, sau nucile rncede
grsimi
ncurajeaz consumul de pete sau alte surse de acizi grai omega-3 de cel puin 1-2 ori pe sptmn:
somon, pstrv, hering, ton, macrou, ulei de pete, mackerel, supliment ulei de pete, semine de n,
spanac, alune
ncurajeaz folosirea de uleiuri sntoase pentru gtit, pentru salate sau alte ntrebuinri: ulei de msline
extravirgin, ulei de rapi, ulei de n
uleiul de n este bogat n acid alpha-linolenic
uleiul de floarea soarelui i de ofran, bogate n acid oleic pot fi o opiune
limiteaz uleiurile bogate n omega-6 (porumb, floarea-soarelui, ofran, soia, alone) i petele prjit (cu
excepia prjirii n foarte putn ulei de msline)
evit grsimile saturate i hidrogenate
alcool
cnd e cazul, ncurajeaz consumul unei buturi standard (un pahar de vin de 150 ml, o doz de bere de
330 ml sau 40 ml de trie) la cin
limiteaz consumul de alcool la maxim 1 butura-standard/zi la femeie i 2 la brbat.

149

3.1.9.16. Anexa 16
Exemple coninut uleiuri
Nume ulei

Tip de ulei

Sursa

Efect

Palmitic

Saturat

Grsimi animale

aterogen

Oleic

Mononesaturat
Omega-9

Ulei de msline, de rapi

antiaterogen

Linoleic
Omega-6

Polinesaturat
Omega-6

Ulei de soia, porumb,

floarea soarelui

antiaterogen

Eicosapentanoic
Omega-3

Polinesaturat
Omega- 3

Ulei de pete

antiaterogen

150

3.1.9.17. Anexa 17

Tabel sintetic cu alimentaia la copil pe grupe de vrst i sex, detaliat pe cele 5 grupe alimentare sntoase 5
Cele 5 grupe alimentare

O portie- standard:
Porii pe zi

LEGUME

2-3 ani

4-8 ani

9-11

12-13

14-18
ani

biei

2 1/2

4 1/2

5 1/2

5 1/2

fete

2 1/2

4 1/2

Porii pe zi

FRUCTE

2-3 ani

4-8 ani

9-11

12-13

14-18
ani

biei

1 1/2

fete

1 1/2

Porii pe zi

CEREALE

2-3 ani

4-8 ani

9-11

12-13

14-18
ani

biei

fete

Porii pe zi

CARNE, PUI, PETE, FASOLE I

MAZRE BOABE, SEMINE I NUCI

2-3 ani

4-8 ani

9-11

12-13

14-18
ani

biei

3-4

4-5

5-7

5-7

5-7

fete

3-4

4-5

5-7

5-7

5-7

1/2 can (125ml) de legume gtite (morcovi, spanac, porumb, etc)

can suc de legume
1 can frunze verzi
1 roie medie
cartof mediu
1 fruct mediu : mr, par, banan,portocal
2 fructe mici: caise, prune, kiwi
1/2 can de fructe tiate sau conservate
Ocazional:
can suc natural de fructe fr zahr
30g fructe uscate (1 lingur de stafide, 4 jumti de caisa)
1 felie (40g) pine
can orez, paste, mmlig, bulgur-fierte
2/3 can (30g) fulgi de cereale
can terci de ovz
can (30g) de musli
30g carne slab, pui sau peste=gtite
1 ou
can fasole boabe, mazre, linte, soia
15g nuci sau semine

151

Porii pe zi

LACTATE DEGRESATE

2-3 ani

4-8 ani

9-11

12-13

14-18
ani

biei

1 1/2

31/2

31/2

fete

1 1/2

1 1/2

31/2

31/2

Pentru a ntruni nevoile energetice crescute, se pot aduga porii suplimentare din
cele 5 grupe alimentare sntoase sau uleiuri nesaturate, sau alimente cu
restricie la copiii mai nali i care nu sunt supraponderali, la cei mai activi i la cei
mai mari n grupa de vrst respectiv.

1 can (250 ml) de lapte, iaurt

40 g brnz (ex ceddar)
can brnz de vaci
1 can bautura din cereale (soia, orez, etc) mbogit cu calciu

Pot fi incluse uleiuri nesaturate pentru gtit precum i semine, n urmtoarele cantiti:
4-5g/zi la copii de 2-3 ani;
5-10g/zi la copii 3-12 ani
11-15g/zi la copii 12-13 ani
14-20g/zi la 14-18 ani

152

3.1.9.20. Anexa 18
STADIALIZARE INTERVENII PE OBEZITATE
Indicele de mas corporal (IMC) trebuie utilizat ca msur a supraponderalitii la aduli, dar trebuie
interpretat cu atenie deoarece nu este o msur direct a adipozitii.
Circumferina abdominal poate fi folosit, mpreun cu IMC, la persoane cu IMC sub 35 kg/m2
Gradul de suprapondere sau obezitate la aduli se definete dup cum urmeaz:
Clasificare
Greutate normal
Supraponderal
Obezitate I
Obezitate II
Obezitate III

IMC (kg/m 2 )
18.524.9
2529.9
3034.9
3539.9
40 i peste

Evaluarea riscului pentru sntate asociat cu supraponderea i obezitate la aduli se bazeaz pe IMC
i circumferina abdominal dup cum urmeaz:
Clasificare IMC
Supraponderal
Obezitate I

Circumferina abdominal
Sczut
Ridicat
Foarte ridicat
Fr risc crescut Risc crescut
Risc nalt
Risc crescut
Risc nalt
Risc foarte nalt

Pentru brbai, circumferinta abdominal sub 94cm este sczut, 94102cm este ridicat i peste 102cm este
foarte ridicat. Pentru femei, circumferina abdominal sub 80cm este sczut, 8088cm este ridicat i peste
88cm este foarte ridicat.
Adulii trebuie informai despre clasificarea lor clinic a obezitii i despre impactul pe care aceasta l are
asupra factorilor de risc pentru dezvoltarea altor probleme de sntate pe termen lung.
Nivelul de intervenie de discutat iniial cu pacientul ar trebui s fie urmtorul

Clasificare IMC
prezente
Supraponderal
Obezitate I
Obezitate II
Obezitate III

Circumferina abdominal
Sczut Ridicat
1
2
2
3
4

Foarte ridicat
2
2
2
3
3
4
4

Comorbiditati

3
3
4
4

1 Sfaturi generale despre greutate i stil de via sntos

2 Dieta i activitate fizic
3 Dieta i activitate fizic; de avut n vedere medicamente
4 Dieta i activitate fizic; de avut n vedere medicamente; de avut n vedere chirurgie
Sursa Obesity Guidance on the prevention, identification, assessment and management of
overweight and obesity n adults and children NICE clinical guideline 43
https://www.nice.org.uk/guidance/cg43/resources/guidance-obesity-pdf
153

BIBLIOGRAFIE
1. Perk, Joep, et al. "European Guidelines on cardiovascular disease prevention n clinical
practice (version 2012)." European heart journal 33.13 (2012): 1635-1701.
2. Constandache, Mihaela, and DanielaSimona Nenciu. "The Structure of Romanians
Food Consumption and its Implications on Health Condition and Quality Of Life.
Romanian Statistical Review 61.12 (2013): 41-51.
3. World Health Organization. Global strategy on diet, physical activity and health: a
framework to monitor and evaluate implementation. (2006)."
4. Denney-Wilson, Elizabeth, et al. "Body mass index, waist circumference, and chronic
disease risk factors n Australian adolescents. Archives of pediatrics & adolescent
medicine 162.6 (2008): 566-573."
5. Naional Health and Medical Research Council (2013) Australian Dietary Guidelines.
Canberra: Naional Health and Medical Research Council.
6. World Health Organization. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report
of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. Geneva; 2003. WHO Technical report series
916 (2013): 23-5."
7. Strategia
Naional
de
Sntate
2014-2020
Prosperitate,http://www.ms.ro/documente 886_1761/pdf (OMS)."

Sntate

pentru

8. U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services.
Dietary Guidelines for Americans, 2010. 7th Edition, Washington, DC: U.S. Government
Printing Office, December 2010."
9. World Health Organization. Food-based dietary guidelines n the WHO European
Region. (2003).
10. World Health Organization. Promoting a healthy diet for the WHO Eastern Mediterranean
Region: user-friendly guide. 2012.
11. DGAC Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee on the Dietary Guidelines
for Americans, 2010"
12. World Health Organization, and UNAIDS. Prevention of cardiovascular disease. World
Health Organization, 2007."
13. Elliott, Paul, et al. Intersalt revisited: further analyses of 24 hour sodium excretion and
blood pressure within and across populations. BMJ 312.7041 (1996): 1249-1253."
14. Tuomilehto, Jaakko, et al. Urinary sodium excretion and cardiovascular mortality n
Finland: a prospective study. The Lancet 357.9259 (2001): 848-851."
15. Steffen, Lyn M., et al. Associations of whole-grain, refined-grain, and fruit and vegetable
consumption with risks of all-cause mortality and incident coronary artery disease and
ischemic stroke: the Atherosclerosis Risk n Communities (ARIC) Study. The American
Journal of Clinical Nutrition 78.3 (2003): 383-390."
16. Sauvaget, C., et al. Vegetable and fruit intake and stroke mortality n the
Hiroshima/Nagasaki Life Span Study. Stroke 34.10 (2003): 2355-2360."
17. Pereira, Mark A., et al. Dietary fiber and risk of coronary heart disease: a pooled analysis
of cohort studies. Archives of internal medicine 164.4 (2004): 370-376."

154

18. DGAC Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee
19. Kottke T, Baechler C, Canterbury M, Danner C, Erickson K, Hayes R, Marshall M,
OConnor P, Sanford M, Schloenleber M, Shimotsu S, Straub R, Wilkinson J. Institute for
Clinical Improvement. Healthy Lifestyles. Updated May 2013"
20. Pignone, Michael P., et al. Counseling to promote a healthy diet n adults: a summary of
the evidence for the U Preventive Services Task Force. American journal of preventive
medicine 24.1 (2003): 75-92."
21. Ammerman, A., Lindquist, C., Hersey, J., Jackman, A. M., Gavin, N. I., Garces, C. &
Whitener, B. L. (2000). Efficacy of Interventions To Modify Dietary Behavior Related to
Cancer Risk: Summary."
22. Contento, I. R., G. I. Balch, and Y. L. Bronner. al., e.(1995). The effectiveness of nutition
education and implications for nutrition eudcation policy, programs and research: a review
of research.. J Nutr Educ 27: 279-418.
23. Gans, Kim M., et al. REAP and WAVE: new tools to rapidly assess/discuss nutrition with
patients. The Journal of nutrition 133.2 (2003): 556S-562S."
24. Ball, Lauren, et al. Patients' perceptions of nutrition care provided by general
practitioners: focus on Type 2 diabetes. Family practice (2012): cms025."
25. Bonilla, Irma Carolina. Exploring Dietary Assessment Practices and Use of Electronic
Dietary Assessment Tools n Team-Based Primary Care: A Mixed Methods Study. Diss.
2013."
26. https://nutritionquest.com/assessment/assessment-methods
27. Miller, Matt P. Best questions and tools for quickly assessing your patient's dietary
health: Towards evidence-based determination of nutriional counseling need n the
general medical interview. Nutrition Noteworthy 7.1 (2005)."
28. Graur M(coord). Ghid pentru alimentaia sntoas. Ed. Performantica, Ia?i, 2006."
29. Story, Mary, and Jamie Stng, eds. Nutrition and the pregnant adolescent: a practical
reference guide. Center for Leadership, Education, and Training n Maternal and Child
Nutrition, University of Minnesota, 2000."
30. Hark, L. I. S. A., and D. A. R. W. I. N. Deen Jr. Taking a nutrition history: a practical
approach for family physicians. American family physician 59.6 (1999): 1521-8."
31. Calfas, Karen J., Marion F. Zabinski, and Joan Rupp. Practical nutrition assessment n
primary care settings: A review11The full text of this article s available via AJPM Online
at http://www. elsevier. com/locate/ajpmonline. American Journal of Preventive Medicine
18.4 (2000): 289-299."
32. WAVE tool, REAP tool, and REAP Physician Key (Adobe Acrobat format). Available at:
http://bms.brown.edu/nutrition/acrobat/wave.pdf,"
33. Kant, Ashima K., et al. A prospective study of diet quality and mortality n women. Jama
283.16 (2000): 2109-2115."

155

34. Moyer, Virginia A. Behavioral counseling interventions to promote a healthful diet and
physical activity for cardiovascular disease prevention n adults: U Preventive Services
Task Force recommendation statement. Annals of internal medicine 157.5 (2012): 367372.
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Topic/recommendationsummary/healthful-diet-and-physical-activity-for-cardiovascular-disease-prevention-inadults-behavioral-counseling"
35. Naional Institute for Health and Care Excellence (NICE). Maintaining a healthy weight
and preventing excess weight gain among adults and children. London (UK): Naional
Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2015 Mar 13. 55 p
36. Pomerleau, Joceline, et al. Interventions designed to increase adult fruit and vegetable
intake can be effective: a systematic review of the literature. The Journal of Nutrition
135.10 (2005): 2486-2495."
37. Lindstrm, Jaana, et al. The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS) Lifestyle
intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes care 26.12 (2003):
3230-3236."
38. Bhattarai, Nawaraj, et al. Effectiveness of interventions to promote healthy diet n primary
care: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMC public
health 13.1 (2013): 1203."
39. Ammerman, Alice S., et al. The efficacy of behavioral interventions to modify dietary fat
and fruit and vegetable intake: a review of the evidence. Preventive medicine 35.1
(2002): 25-41."
40. Tessaro, Irene, et al. Effectiveness of a nutrition intervention with rural low-income
women. American journal of health behavior 31.1 (2007): 35-43."
41. Fries, Elizabeth, et al. Randomized trial of a low-intensity dietary intervention in rural
residents: the Rural Physician Cancer Prevention Project. American journal of preventive
medicine 28.2 (2005): 162-168."
42. Stevens, Victor J., et al. One-year results from a brief, computer-assisted intervention to
decrease consumption of fat and increase consumption of fruits and vegetables.
Preventive medicine 36.5 (2003): 594-600."
43. Steptoe, Andrew, et al. Behavioural counselling to increase consumption of fruit and
vegetables in low income adults: randomised trial. Bmj 326.7394 (2003): 855."
44. Hooper, Lee, et al. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular
disease. Cochrane Database Syst Rev 7.7 (2011)."
45. Befort, Christie, et al. Fruit, vegetable, and fat intake among non-Hispanic black and nonHispanic white adolescents: associations with home availability and food consumption
settings. Journal of the American Dietetic Association 106.3 (2006): 367-373."
46. Ruelaz, Alicia R., et al. Perceived barriers to weight management in primary care
perspectives of patients and providers. Journal of general internal medicine 22.4 (2007):
518-522."
47. Wadden, Thomas A., Meghan L. Butryn, and Kirstin J. Byrne. Efficacy of lifestyle
modification for long term weight control. Obesity research 12.S12 (2004): 151S-162S."
48. Moore, Helen, et al. Nutrition and the health care agenda: a primary care perspective.
Family Practice 17.2 (2000): 197-202."

156

49. Kolasa, Kathryn M., and Katherine Rickett. "Barriers to Providing Nutrition Counseling
Cited by Physicians A Survey of Primary Care Practitioners." Nutrition in Clinical Practice
25.5 (2010): 502-509.
50. Rees, Karen, et al. Dietary advice for reducing cardiovascular risk. Cochrane Database
Syst Rev 3 (2013)."
51. van Dillen, Sonja ME, Gerrit J. Hiddink, and Cees MJ van Woerkum. Determinants of
Dutch general practitioners nutrition and physical activity guidance practices. Public
health nutrition 16.07 (2013): 1321-1331."
52. Bull, Eleanor R., et al. Are interventions for low-income groups effective in changing
healthy eating, physical activity and smoking behaviours A systematic review and metaanalysis. BMJ open 4.11 (2014): e006046."
53. Eaton, Charles B., Meredith A. Goodwin, and Kurt C. Stange. "Direct observation of
nutrition counseling in community family practice."American journal of preventive
medicine 23.3 (2002): 174-179
54. Glanz, Karen, Frances M. Lewis, and Barbara K. Rimer. Linking theory, research, and
practice. Health behavior and health education: Theory, research, and practice 2 (1997):
19-35."
55. Hemi, Katri, et al. A simple tool for diet evaluation in primary health care: validation of
a 16-item food intake questionnaire. International journal of environmental research and
public health 11.3 (2014): 2683-2697."
56. Resnicow, Kenneth, et al. Motivational interviewing and dietary counseling for obesity in
primary care: an RCT. Pediatrics 135.4 (2015): 649-657."
57. Lundahl, Brad, et al. Motivational interviewing in medical care settings: a systematic
review and meta-analysis of randomized controlled trials. Patient education and
counseling 93.2 (2013): 157-168."
58. Alexander, Stewart C., et al. "Do the five As work when physicians counsel about weight
loss?." Family medicine 43.3 (2011): 179.
59. Putting prevention into practice, Guidelines for the implementation of prevention in the
general practice setting (2nd edition) Prepared by The Royal Australian College of
General Practitioners Green Book Project Advisory Committee"
60. Guidelines for preventive activities in general practice, 8th edn. East Melbourne: Royal
Australian College of General Practitioners, 2012."
61. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in
Children and Adolescents; National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on
integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and
adolescents: Summary report. Pediatrics 128.Suppl 5 (2011): S213-S256."
62. World Health Organization. "Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report
of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. Geneva; 2003."WHO Technical report series
916 (2013): 23-5.

157

63. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS, Lee I-M,
Lichtenstein AH, Loria CM, Millen BE, Nonas A, Sacks FM, Smith SC Jr, Svetkey LP,
Wadden TA, Yanovski SZ.2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce
cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines."
Circulation. 2014;129 (suppl
2):S76S99
64. Pan, An, and Frank B. Hu. Effects of carbohydrates on satiety: differences between liquid
and solid food. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care 14.4 (2011): 385390."
65. Scientific Recommendations for Healthy Eating Guidelines in Ireland, 2011, Food Safety
Authority of Ireland"
66. Mozaffarian, Dariush, and Eric B. Rimm. Fish intake, contaminants, and human health:
evaluating the risks and the benefits. Jama 296.15 (2006): 1885-1899."
67. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol,
Protein, and Amino Acids (2002/2005); Dietary Reference Intakes for Water, Potassium,
Sodium, Chloride, and Sulfate (2005). http://www.nap.edu."
68. Teegala, Shyam Mohan, Walter C. Willett, and Dariush Mozaffarian. Consumption and
health effects of trans fatty acids: a review. Journal of AOAC International 92.5 (2009):
1250-1257."
69. Hayes, K. C., and Andrzej Pronczuk. Replacing trans fat: the argument for palm oil with
a cautionary note on interesterification. Journal of the American College of Nutrition
29.sup3 (2010): 253S-284S."
70. World Health Organization. Guideline: Sugars intake for adults and children. World Health
Organization, 2015."
71. Babor, Thomas F., and John C. Higgins-Biddle. Brief intervention for hazardous and
harmful drinking: a manual for use in primary care. (2001)."
72. Steffen, Mark, et al. The effect of coffee consumption on blood pressure and the
development of hypertension: a systematic review and meta-analysis. Journal of
hypertension 30.12 (2012): 2245-2254."
73. Mesas, Arthur Eumann, et al. The effect of coffee on blood pressure and cardiovascular
disease in hypertensive individuals: a systematic review and meta-analysis. The
American journal of clinical nutrition (2011): ajcn-016667."
74. Warner MJ, Ozanne SE. Mechanisms involved in the developmental programming of
adulthood disease. Biochem J. 2010 Apr 14;427(3):333-47"
75. Aggett PJ, Haschke F, Heine W, Hernell O, Koletzko B, Lafeber H, Ormission A, Rey J,
Tormo R. ESPGAN Committee on Nutrition Report: Childhood diet and prevention of
coronary heart disease. J Pediatr Gastr and Nutr. 1994;19(3):261-9."
76. Gidding, Samuel S., et al. Dietary recommendations for children and adolescents a guide
for practitioners: consensus statement from the American Heart Association. Circulation
112.13 (2005): 2061-2075."
77. Camenzind-Frey E. et Hesse-Lamm M. Lalimentation durant la grossesse et la priode
dallaitement. Berne: Office fdral de la sant publique (OFSP), 2008."

158

78. National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for
cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report.
Pediatrics 128.Suppl 5 (2011): S213-256."
79. BONSMANN, S. STORCKSDIECK GENANNT, J. WOLLGAST, and S. CALDEIRA.
Assessing school food policies across the EU28 plus Norway and Switzerland. Appetite
76 (2014): 199."
80. Holt, Katrina. Bright Futures Nutrition, Pocket Guide. AAP Books (2011)."
81. Chilese S. Il progetto sperimentale nutrivending della regione Veneto, 2008.
http://www.dors. it/prosa/all_pr/aa_2651.doc."
82. Cash, Sean B., David L. Sunding, and David Zilberman. Fat taxes and thin subsidies:
prices, diet, and health outcomes. Acta Agriculturae Scand Section C 2.3-4 (2005): 167174."
83. Capacci, Sara, et al. Policies to promote healthy eating in Europe: a structured review of
policies and their effectiveness. Nutrition reviews 70.3 (2012): 188-200."
84. ORDIN Nr. 1563 din 12 septembrie 2008 pentru aprobarea Listei alimentelor
nerecomandate precolarilor i colarilor i a principiilor care stau la baza unei alimentaii
sntoase pentru copii i adolesceni, EMITENT: MINISTERUL SNTII PUBLICE,
PUBLICAT N: MONITORUL OFICIAL NR. 651 din 15 septembrie 2008"
85. World Health Organization. Guidelines on food fortification with micronutrients. Geneva:
World Health Organization (2006)."
86. Curtis, Brian M., and MD James H. O'Keefe Jr. "Understanding the Mediterranean diet.
Could this be the new gold standard" for heart disease prevention. Postgraduate
medicine 112.2 (2002): 35.
87. Akbaraly, Tasnime N., et al. Alternative Healthy Eating Index and mortality over 18 y of
follow-up: results from the Whitehall II cohort. The American journal of clinical nutrition
94.1 (2011): 247-253."
88. Belin, R.J., et al., Diet quality and the risk of cardiovascular disease: the Womens Health
Initiative (WHI). Am J Clin Nutr, 2011. 94(1): p. 49-57. "
89. McCullough, M.L., et al., Diet quality and major chronic disease risk in men and women:
moving toward improved dietary guidance. Am J Clin Nutr, 2002. 76(6): p. 1261-71.

159

3.2

ACTIVITATEA FIZIC

3.2.1

Introducere
n aprecierea nivelului de activitate fizic i formularea recomandrilor este necesar
definirea urmtorilor termeni1,3,6,7:
Activitate fizic - orice micare a corpului produs de muchii scheletici care consum
energie. Aceasta include activiti care folosesc una sau mai multe grupe mari musculare
n urmtoarele domenii:

ocupaionale;

activitile din timpul liber (sport, exerciii i activiti recreaionale);

coal (educaie fizic, joaca activ din pauze);

activitate casnic (munca n cas, cumprturi, grdinrit);

transport (mers pe jos sau cu bicicleta);

Activitate fizica aerobic - activitate n care muchii mari se mic ntr-un mod ritmic
i susinut pentru o perioad de timp. Se mai numete i activitate de rezisten i
mbuntete condiia fizic cardiorespiratorie. Exemple de activitate fizic aerobic
sunt: mersul, alergatul, notul i ciclismul.
Comportament sedentar orice activitate ce implic poziia eznd sau culcat cu
consum energetic sczut (sub 1,5 echivaleni metabolici), inclusiv n urmtoarele
domenii:

ocupaional sau educaional (munca eznd sau statul n banc la scoal)

activitile din timpul liber (vizionare la televizor, cititul, cusutul, utilizarea

computerului)

transport (statul n main).

Echivalent metabolic (MET) - unitate folosit pentru a exprima consumul energetic al

activitii fizice, care se definete prin raportul dintre rata metabolic (i ca urmare rata
consumului energetic) n timpul unei anumite activiti fizice n comparaie cu rata
metabolic de referin, n repaus. 1 MET este definit ca energia consumat n repaus
i este considerat a fi echivalent cu un consum de 3,5ml oxigen pe kilogram de
greutate corporal i minut.

160

Intensitate - rata consumului energetic necesar oricrei activiti; intensitatea se

msoar n MET. Activitile fizice se mpart astfel n uoare, moderate i intense.
Activitile uoare sunt cele ce presupun ortostatismul i miscrile reduse. Acestea
necesit un consum de 1,6-2,9 METs. Activitile moderate necesit efort sporit, dar
permit meninerea unei conversaii (mers n pas vioi, not blnd, jocul de tenis i activiti
casnice precum aspiratul sau tunsul gazonului) cu un consum energetic de 3,0-5,9
METs. Activitile intense sunt cele cu un consum energetic mai mare de 6 METs care
determin greutate n respiraie - funcie de antrenamentul personal - cu imposibilitatea
meninerii unei conversaii (aerobic, jogging, competiii sportive, ciclism, not).
Frecven de cte ori activitatea (mers, alergat, not etc.) este desfurat ntr-o zi
sau pe sptmn.
Durat timpul petrecut cu fiecare sesiune a activitii (ex. minute de mers sau de stat
pe sesiune) sau timpul total petrecut ntr-o activitate pe o perioad specific de timp (ex.
minute de mers pe sptmn). Acumularea descrie nsumarea episoadelor de activitate
pentru a afla timpul petrecut ntr-o activitate, ntr-o anume perioad de timp (zi sau
sptmn).

3.2.2

Efectele activitii fizice asupra sntii

Activitatea fizic este o parte important a stilului de via sntos care poate reduce
riscul de a dezvolta boli cardiovasculare, diabet i unele tipuri de cancer.1 Participarea
regulat la activiti fizice i/sau exerciii aerobice este asociat cu scderea mortalitii
cardiovasculare.4
Lipsa de activitate fizic a fost identificat ca al patrulea factor de risc important pentru
mortalitatea global (6% din decesele la nivel global), dup hipertensiunea arterial
(13%), consumul de tutun (9%) i hiperglicemia (6%) i naintea excesului ponderal i
obezitii care sunt responsabile pentru 5% din mortalitatea global. Nivelul de
inactivitate fizic este n cretere n multe ri, cu mari implicaii pentru starea de sntate
a oamenilor din ntreaga lume i pentru prevalena bolilor netransmisibile, cum ar fi bolile
cardiovasculare, diabetul i cancerele. Totodat, inactivitatea fizic reprezint un factor
de risc important pentru hipertensiune, diabet i excesul de greutate. Se estimeaz c
inactivitate fizic este principala cauz pentru aproximativ 21-25% din cancerele de sn
i colon, 27% din cazurile de diabet i aproximativ 30% din bolile cardiovasculare
ischemice.8 Activitatea fizic insuficient este responsabil pentru 3,2 milioane de
decese i 69,3 durat de via ajustat prin factorul invaliditate (DALY - Disability
Adjusted Life-Years), n fiecare an, n ntreaga lume.9

161

S-a demonstrat c participarea la activitatea fizic regulat reduce riscul de: boal
coronarian i accident vascular cerebral, diabet zaharat, hipertensiune arterial, cancer
de colon, cancer de sn i depresie. n plus, activitatea fizic este un factor determinant
al cheltuielilor de energie i, astfel, este fundamental pentru echilibrul energetic i
controlul greutii. Beneficiile activitii fizice de-a lungul vieii, inclusiv a activitii i a
exerciiilor sportive regulate, sunt extrem de importante i pentru mbuntirea sntii
sistemului muscular i osos i a controlului greutii corporale, avnd de asemenea
efecte pozitive asupra evoluiei sntii mentale i a proceselor cognitive.3
Activitatea fizic, astfel cum este recomandat de ctre Organizaia Mondial a
Sntii, este sustinut i de Recomandarea Consiliului Uniunii Europene din 26
noiembrie 2013 privind promovarea intersectorial a activitii fizice de mbuntire a
strii de sntate - 2013/C 354/01 fiind important pentru toate categoriile de vrst i
n special pentru copii, populaia activ i persoanele n vrst.
n ceea ce privete populaia tnr, copiii i adolescenii care fac zilnic cel puin 60 de
minute de activitate fizic de intensitate moderat/ridicat, au un nivel mai bun de
antrenament cardiovascular i respirator, rezisten mai mare la efort i for muscular
crescut comparativ cu colegii lor inactivi. Alte efecte benefice ale activitii fizice
regulate asupra sntii copiilor i tinerilor, susinute de dovezi tiinifice, sunt:
reducerea grsimii corporale, un profil cardiovascular i metabolic favorabil sntii,
oase puternice i sntoase i o rat sczut a depresiei i anxietii.3

3.2.3

Date epidemiologice
n 2010 OMS arta c 23% dintre adulii cu vrsta de 18 ani i peste sunt insuficient de
activi, adic acumuleaz mai puin de 150 de minute de activitate fizic de intensitate
moderat pe sptmn. Femeile au fost mai puin active dect brbaii, 27% dintre
femei i 20% dintre brbai nerespectnd nivelul recomandat de activitate fizic. n
general, persoanele n vrst au fost mai puin active dect persoanele mai tinere: 19%
din cea mai tnr grup de vrst nu ating nivelul recomandat, n comparaie cu 55%
dintre cei care fac parte dintre cei mai vrstnici, cu excepia femeilor tinere care sunt mai
puin active dect femeile de vrst mijlocie.
n regiunea Mediteranei de Est (31%) i n America (32%) s-au nregistrat cele mai
ridicate prevalene ale activitii fizice insuficiente, n timp ce prevalena a fost mai mic
n Asia de Sud-Est (15%) i n Africa (21%). n toat lumea femeile sunt mai puin active
dect brbaii, cu diferene de prevalen de 10%.3
Activitatea fizic insuficient la aduli este cu att mai accentuat cu ct nivelul de venit
n ara respectiv este mai mare. Prevalena inactivitii fizice n rile cu venituri mari
(33%) este aproximativ de dou ori mai mare fa de rile cu venituri mici (17%).
Aproape 28% dintre femeile din rile cu venituri medii i 38% din rile cu venituri ridicate
nu ating nivelul de activitate fizic recomandat de OMS.9

162

Nivelul mai ridicat de activitate fizic n rile cu venituri mici poate fi explicat prin
ocupaiile care implic frecvent munc fizic i prin transportul activ preponderent n
aceste ri.10 n plus fa de creterea nivelului de venit, factori cum ar fi posesia i
utilizarea de automobile personale, munca de birou, urbanizarea i industrializarea par
a fi determinani importani ai nivelului i modelelor de activitate fizic.11
n ceea ce privete populaia tnr, OMS apreciaz c la nivel global, 81% din
adolesceni cu vrsta cuprins ntre 11 i 17 ani au fost insuficient de activi n 2010,
adic au avut un nivel de activitate fizic moderat/viguroas sub 60 min/zi. Fetele
adolescente au fost mai puin active dect bieii de aceeai vrst: 84% dintre fete i
78% dintre biei nendeplinind recomandarea OMS de a efectua cel puin 60 min/zi de
activitate fizic moderat spre viguroas. Aceste date provin din estimri fcute pe
populaia colar, din cauza lipsei datelor pentru populaia general, n cele mai multe
ri. Similar cu populaia adult, adolescenii din regiunea de SE a Asiei nregistreaz
cea mai sczut prevalen a inactivitii fizice (74%). Niveluri ridicate de activitate fizic
insuficient au fost nregistrate n regiunea Mediteranei de Est, Africa i Regiunea
Pacificului de vest (88%, 85% i, respectiv, 85%). Adolescentele au fost mai puin active
dect bieii adolesceni n toate regiunile OMS.9
n Romnia nc nu exist date de prevalen a nivelului de activitate fizic pentru aduli,
iar datele pentru copii i adolesceni sunt limitate la rezultatele studiului HBSC.
Conform rezultatelor studiului Health Behavior in School Aged Children (HBSC) International Report from 2009/2010 Survey, Romnia se situeaz:

pe locul 14 n ordine descresctoare a frecvenei elevilor de 11 ani care

efectueaz cel puin o or de activitate fizic pe zi, dintr-un ir de 38 state
(32 % biei, 20 % fete);

pe locul 17 n ordine descresctoare a frecvenei elevilor de 13 ani care

efectueaz cel puin o or de activitate fizic pe zi, dintr-un ir de 38 state
(28 % biei, 13 % fete);

pe locul 27 n ordine descresctoare a frecvenei elevilor de 15 ani care

efectueaz cel puin o or de activitate fizic pe zi, frecven nregistrat
ntr-un ir de 38 state (16% biei, 7% fete).12

Conform Comunicatului de pres al Institutului Naional de Statistic nr.321/15,12,2015

privind Starea de sntate perceput n anul 2014 de populaia din Romnia, din totalul
populaiei de 6 ani i peste, doar 9,2% au declarat c fac sptmnal sport sau diverse
activiti fizice recreative n timpul liber (12,0% din populaia masculin i 6,5% din
populaia feminin). Cele mai multe persoane care realizeaz astfel de activiti sunt
copiii cu vrsta cuprins ntre 6-14 ani (41,4%) i tinerii de 15-24 ani (19,6%); dup
aceast vrst, ponderea persoanelor care fac sport n timpul liber scade semnificativ,
de la 7,3% la grupa de vrst 25-34 ani, la 0,1% la persoanele de 75 de ani i peste.

163

3.2.4.

Managementul nivelului de activitate fizic n medicina de familie

Ghidul australian pentru medicii de familie recomand, ca i n alte activiti preventive,
organizarea interveniei asupra factorului de risc reprezentat de inactivitatea fizic prin
formula celor 5 A.
1. Ask ntreab despre activitatea fizic;
2. Assess evalueaz: nivelul, tipul i frecvena activitii fizice i sedentarismului;
3. Advise sftuiete: stabilete obiective privind minutele de activitate fizic/zile i/sau
reducerea sedentarismului;
4. Assist susine: acord recomandri privind activitatea fizic;
5. Arrange trimite ctre fizioterapeui sau evalueaz programul de modificare a stilului
de via i vizitele de monitorizare.1

164

3.2.2.

EVALUAREA NIVELULUI DE ACTIVITATE FIZIC

3.2.2.1.

Metode de evaluare
Se recomand evaluarea nivelului de activitate fizic n medicina
familiei utiliznd chestionarul GPPAQ (General Practice Physical
Activity Questionnaire). 1C
Nu exist dovezi asupra unei metode ideale de evaluare a nivelului de activitate fizic
sau sedentarism n medicina de familie.
Se pot utiliza: anamneza, scurte chestionare sau metode obiective de msurare cum ar
fi pedometrele.

Anamneza
Aceasta este susinut de unele ghiduri ca i instrument principal de evaluare a nivelului
de activitate fizic. Pentru o evaluare corect, anamneza ar trebui s includ: tipul,
intensitatea, frecvena i durata episoadelor de activitate fizic ct i durata perioadelor
sedentare. Ar trebui de asemenea luat n considerare att micarea de la locul de
munc ct i cea casnic i recreaional sau pentru transport. Anamneza ar trebui sa
identifice barierele i msurile care s sprijine activitatea fizic pentru a facilita
schimbrile comportamentale.1

Chestionarele
Pentru evaluarea nivelului de activitate fizic, NICE recomand utilizarea unor
instrumente validate asa cum este General Practice Physical Activity Questionnaire
(GPPAQ).7
Chestionarul GPPAQ este un instrument validat pentru medicina primar care se
utilizeaz n evaluarea nivelului de activitate fizic al persoanelor cu vrste ntre 16 i 74
ani. Chestionarul nu a fost evaluat pentru copiii sub 16 ani i adulii peste 74 ani care ar
putea necesita chestionare adaptate vrstei. De asemenea, chestionarul nu este
destinat msurrii nivelului de activitate fizic nainte i dup o intervenie, nefiind potrivit
msurrii eficienei acesteia.

165

n esen, GPPAQ conine un chestionar scris care poate fi completat n afara

consultaiei, unul n format electronic (EXCEL) care poate fi completat n cadrul
consultaiei i care genereaz automat indexul de activitate fizic (PAI) pe baza unui
algoritm de codificare. Acest algoritm este parte integrant a chestionarului i orice
modificare asupra sa, duce la invalidarea rezultatului. Dup ce pacientul rspunde la
chestionarul scris, datele trebuie completate apoi n formatul electronic care, pe baza
algoritmului de codare, va afia indexul de activitate fizic.
Chestionarul conine ntrebri privitoare la activitatea fizic de la locul de munc i
despre orele petrecute n ultima sptmn cu exerciii fizice precum notul, alergatul,
gimnastica aerobic, fotbal, tenis, exerciii la sal, despre orele petrecute mergnd pe
biciclet, mersul pe jos i ritmul acestuia, activitatea casnic, ngrijirea copiilor i
grdinrit.
Dei chestionarul include mersul, activitatea casnic, activitile fizice n mijlocul naturii,
din cauza supraevalurilor observate pe perioada validrii, aceste activiti fizice nu se
reflect n scorul final, ceea ce necesit ntrebri suplimentare cu privire la durata i
intensitatea mersului.
Toate aceste activiti nu au demonstrat suficient fiabilitate n evaluarea nivelului
general de activitate fizic i nu sunt incluse n calcularea indexului de activitate fizic.
La pacienii care afirm c merg regulat i totui se constat c nivelul de activitate nu
este cel de activ, este nevoie de aprofundarea discuiei cu privire la durata i
intensitatea mersului. Aceasta ar trebui s clarifice dac pacienii respect
recomandrile ghidului.13
Completarea chestionarului clasific pacienii n 4 categorii (indicele activitii fizice):
activi, moderat activi, moderat inactivi i inactivi, categorii care se coreleaz cu riscul
cardiovascular.13
Rezultatul evalurii trebuie nregistrat n fia pacientului.7

166

Tabelul de mai jos exemplific particularitile diferiilor indici de activitate fizic13:

INDICE ACTIVITATE FIZIC

CARACTERISTICI

INACTIV

munc sedentar i nici un exerciiu fizic sau mers pe biciclet

MODERAT INACTIV

munc sedentar i sub o ora de exerciiu fizic i/sau mers pe biciclet pe

sptmn
SAU
munc n picioare i fr exerciii fizice sau mers pe biciclet

MODERAT ACTIV

munc sedentar i 1-2,9 ore de exerciii fizice i/sau mers pe biciclet pe

sptmn
SAU
munc n picioare i sub o ora de exerciii fizice i/sau mers pe biciclet pe
sptmn SAU
munc fizic i fr exerciii fizice i/sau mers pe biciclet

ACTIV

munc sedentar i peste 3 ore de exerciii fizice i/sau mers pe biciclet pe

sptmn
SAU
munc n picioare i 1-2,9 ore de exerciii fizice i/sau mers pe biciclet pe
sptmn SAU
munc fizic i sub o or de exerciii fizice i/sau mers pe biciclet pe saptamana
SAU
munc fizica grea

GPPAQ informeaz medicul cnd este necesar consilierea scurt pentru creterea
nivelului de activitate fizic. Cu excepia pacienilor categorisii drept activi, tuturor
celorlali pacieni trebuie s li se ofere o intervenie scurt de modificare a
comportamentului pentru creterea nivelului de activitate fizic. Pacienii care nu
ndeplinesc recomandrile de activitate fizic pentru aduli trebuie consiliai ct mai
curnd posibil, n consultaia curent sau ulterior cu prima ocazie, dar n acest caz ei
trebuie mcar contientizai despre beneficiile activitii fizice asupra sntii. Cei care
sunt fizic activi trebuie ncurajai s se menin astfel.7,13
Acest chestionar poate fi utilizat ca parte a programului naional de evaluare a sntii
pentru cuantificarea riscului de boli cardiace, accident vascular cerebral, boal renal
sau diabet.13

Pedometrele
Acestea msoar numrul de pai pe zi. Se consider o int rezonabil pentru aduli de
10000 pai pe zi; pentru copii inta e mai mare: 13000 - 15000 pentru biei 11000 12000 pentru fete. Pentru adolesceni inta e de 10000 - 11700, iar pentru vrstnici
coboar la 7000 - 10000 pai/zi. Totui aceste estimri ar putea fi mai mari dect ar fi
necesar pentru a echivala recomandrile privind activitatea fizic. Beneficiile pentru
sntate par s se acumuleze de la un numr mai mic de pai pe zi. Un alt dezavantaj
este ca pedometrul nu poate msura activiti precum mersul pe biciclet sau notul.1

167

3.2.2.2

Frecvena evalurii nivelului de activitate fizic

NICE recomand practicienilor din asistena medical primar identificarea adulilor care
sunt inactivi n circumstane precum: n timpul consultaiei cnd apare oportun, n sala
de ateptare sau ca parte a unei consultaii planificate de management al afeciunilor
cronice. Trebuie identificat cel mai potrivit moment pentru aceast evaluare cum ar fi de
exemplu cnd pacientul se prezint cu o afeciune care ar putea fi ameliorat de
activitatea fizic.7
In Marea Britanie se recomand ca nivelul de activitate fizic s fie nregistrat la toi
pacienii peste 16 ani la fiecare 5 ani. La pacienii cu boal ocluziv arterial sau risc de
boal cardiovascular mai mare de 30% peste 10 ani, nivelul de activitate fizic trebuie
nregistrat anual.13
Ghidul australian de prevenie recomand evaluarea nivelului de activitate fizic a unei
persoane dup urmtoarea metodologie1:
Grupe de risc pentru sedentarism

Atitudine medic de familie

Frecven

Persoane cu risc mediu:

aduli sntoi fr risc crescut
de boli cronice

Intrebai despre nivelul curent de

activitate fizic i comportament
sedentar i evaluai fa de
recomandrile ghidului curent. 1A

Aceast evaluare se
recomand la fiecare 2 ani. 2B

Persoane cu risc crescut: mame

la primul copil, adolescente,
vrstnici, funcionari, persoane
cu nivel socio-economic sczut,
persoane cu o boala cronic sau
cu factori de risc pentru cancer
sau cardiovasculari sau diabet
(inclusiv alterarea toleranei la
glucoza).

Intrebai despre nivelul curent de

activitate fizic i comportament
sedentar i evaluai fa de
recomandrile ghidului curent. Evaluai
disponibilitatea de a fi mai activi. 2B

Aceast evaluare se
recomand la fiecare vizit.2C

168

3.2.3.

RECOMANDRI PRIVIND ACTIVITATEA FIZIC

Medicii de familie trebuie s furnizeze recomandri privind nivelul de activitate fizic n
conformitate cu vrsta i starea de sntate i s recomande evitarea sedentarismului.
Este important mesajul c orice activitate fizic este mai bun dect lipsa ei. Persoanele
care nu fac activitate fizic regulat pot fi ncurajate s nceapa i s creasc treptat
nivelul de activitate pn la cel recomandat.1

3.2.3.1.

Copiii sub 5 ani

Pentru o dezvoltare sntoas a copiilor se recomand ncurajarea
activitii fizice, n special joaca supravegheat pe podea ntr-un
mediu sigur. 2C
Se recomand ncurajarea desfurrii de activiti fizice la copiii de
1-3 ani i precolarii 3-5 ani cu durata de cel puin 3 ore n fiecare zi
pe parcursul zilei. 1B
Mai mult activitate fizic furnizeaz beneficii mai mari.1A 2
Conform Ghidului canadian privind activitatea fizic n primii ani de via, la sugari exist
dovezi de calitate sczut i moderat care sugereaz c un nivel crescut al activitii
fizice este asociat pozitiv cu nivelul adipozitii, dezvoltarea abilitilor motorii sau
dezvoltarea cognitiv. La copiii mici, exist dovezi de calitate moderat care arat c
nivelul crescut al activitaii fizice a fost asociat pozitiv cu sntatea oaselor i scheletului.
La precolari, exist dovezi de calitate slab pn la nalt asupra relaiei dintre
creterea activitii fizice i mbuntirea nivelului adipozitii, dezvoltarea abilitilor
motorii, sntatea psiho-social i indicatorii de sntate cardio-metabolici. Rezumnd,
autorii ghidului citat apreciaz c studiile analizate gsesc c nivelul mai mare de
activitate fizic a fost asociat cu msuri mai bune ale nivelului adipozitii, dezvoltarea
abilitilor cognitive i motorii, sntate psiho-social i sntate cardio-metabolic n
primii ani de via. Studiile identificate nu furnizeaz informaii specifice asupra nivelului
de activitate fizic necesar unei snti depline la aceasta grupa de vrst. In absena
acestor dovezi, s-a luat n considerare consensul experilor. 2

169

3.2.3.2.

Copiii i adolescenii (5-12 ani i 13-17 ani)

Se recomand ncurajarea efecturii de activiti fizice moderate spre
intense la copiii i tinerii cu vrsta ntre 5 i 17 ani. 1A
Dovezile disponibile pentru grupa de vrst 5-17 ani susin concluzia c activitatea fizic
ofer beneficii fundamentale pentru sntate. Exist un mare numr de studii
observaionale i experimentale care demonstreaz asocierea dintre activitatea fizic,
fitness-ul cardiorespirator i rezistena muscular, reducerea grsimii corporale,
reducerea riscului de boli cardiovasculare i metabolice, creterea sntii osoase i
reducerea simptomelor depresiei. De asemenea, aceste studii susin ipoteza conform
creia activitatea fizic intens i de durat nceput din copilrie i continuat n
perioada adult, menine un profil de risc favorabil i scade rata morbiditii i mortalitii
cardiovasculare i prin diabet. Activitatea fizic moderat i intens cu durata de cel
puin 60 minute pe zi ajut copiii i tinerii s-si reduc riscul cardiorespirator i metabolic.
Se pare c efortul fizic mai intens sau de durat mai mare, are beneficii mai mari dar
studiile n acest sens sunt limitate.
Pentru creterea rezistenei musculare se recomand de 2-3 ori pe sptmn activiti
care pot fi i nestructurate precum joaca n locuri special amenajate, cratul n copaci,
activiti de mpingere i tragere.
Copiii i tinerii activi fizic tind s aib adipozitate mai redus dect cei sedentari. La cei
obezi i supraponderali, interveniile ce cresc nivelul de activitate fizic tind s aib
efecte benefice asupra sntii.
Activitatea fizic crete coninutul osului n minerale i densitatea osoas; activitile care
determin ntrirea sistemului osos i muscular sunt eficiente dac sunt efectuate mcar
de 3 ori pe sptmn. Acestea pot fi parte a jocului, alergri sau srituri, ridicare de
greuti.
O evaluare global a dovezilor sugereaz c se pot atepta importante beneficii pentru
sntate la copiii i tinerii care acumuleaz 60 minute de efort fizic moderat sau intens
pe zi. Conceptul de acumulare se refer la faptul c se pot aduna sesiunile de activitate
fizic mai mici de 60 minute rspndite pe parcursul unei zile. Anumite forme de activitate
fizic trebuie efectuate de mcar 3 ori pe sptmn:

exerciii de rezisten care cresc fora muscular a grupurilor musculare

mari ale trunchiului i membrelor;

exerciii aerobice intense care mbuntesc fitness-ul cardiorespirator,

factorii de risc cardiovasculari i metabolici

ridicarea de greuti pentru sntatea osoas.3

170

3.2.3.3.

Adulii sntoi de la 18 ani

Adulii sntoi de orice vrst trebuie s fac 2,5-5 ore sptmnal
de activitate fizic sau exerciii aerobice mcar de intensitate
moderat sau 1-2,5 ore pe sptmn de activitate fizic intens.
Sedentarii trebuie puternic ncurajai s nceap un program de
exerciii uoare. 4 1A
Activitatea fizic sau exerciiile aerobice ar trebui efectuate n mai
multe reprize cu durata de 10 minute, rspndite uniform pe
parcursul sptmnii, de exemplu 4-5 zile pe sptmn. 4 2A

Se recomand activiti de ntrire a muchilor n cel puin 2 zile ale

fiecarei sptmni. 1,3 1B
Exist o relaie direct ntre activitatea fizic i sntatea cardiorespiratorie apreciat
prin reducerea riscului de boal cardiovascular, accident vascular i hipertensiune.
mbuntirea condiiei fizice cardiorespiratorii este proporional cu intensitatea,
frecvena i durata efortului fizic; reducerea riscului cardiovascular apare de regul la
150 minute de activitate fizic (cel puin) moderat pe sptmn.
Studiile demonstreaz c 150 minute de efort fizic moderat sau intens pe sptmn
contribuie i la reducerea semnificativ a riscului de diabet i sindrom metabolic.
Activitatea fizic contribuie i la meninerea greutii; exerciiile aerobice care nsumeaz
150 minute pe sptmn s-au asociat cu o pierdere n greutate de 1-3%.
Adulii activi fizic au un risc mai sczut de fractur de old sau vertebral deoarece
exerciiul fizic minimalizeaz pierderea densitii osoase, sporete masa i puterea
muscular. Ridicarea de greuti i exerciiile de rezisten moderate sau intense
efectuate 3-5 zile pe sptmn i n reprize de 30-60 minute pe sesiune, sunt eficiente
n creterea densitii osoase.
30-60 minute de exerciii moderate sau intense pe zi sunt necesare i pentru obinerea
unei reduceri semnificative a riscului de cancer mamar i de colon.
Pe ansamblu, exist dovezi puternice care demonstreaz c adulii activi au o mortalitate
general mai scazut i un risc mai mic de boala coronarian, hipertensiune arterial,
accident vascular, sindrom metabolic, diabet, cancer de colon i sn i depresie. De
asemenea, persoanele active au o condiie fizic respiratorie, cardiac i muscular mai
bun, o greutate adecvat, biomarkeri adecvai unui risc sczut de boli cardiovasculare,
diabet i sistem osos mai sntos.3

171

Dup cum subliniaz Ghidul European de Prevenie a Bolilor Cardiovasculare, dovezile

actuale demonstreaz c la subiecii sntoi, creterea nivelului de activitate fizic i a
condiiei fizice cardio-respiratorii duc la scderea semnificativ a riscului de mortalitate
cardiovascular i de toate cauzele cu 20-30%, ntr-o manier doz-rspuns. Studiile
arat c riscul de deces continu s scad odat cu creterea nivelului de activitate fizic
i a condiiei fizice cardio-respiratorii att la femei ct i la brbai, din copilrie i pn
la vrste naintate.4

Evaluarea riscului
Metodologia conform creia adulii sntoi ar trebui evaluai nainte de a ncepe un
program regulat de activitate fizic sau exerciii anaerobice este controversat. n
general, riscul de evenimente cardiovasculare majore legate de exerciiul fizic la adulii
sntoi este sczut variind ntre 1 din 500000 la 1 din 2600000 pacieni - ore de exerciii
fizice. Exist propuneri ca evaluarea riscului la adulii de vrst medie i naintat s fie
individualizat dup profilul de risc cardiovascular i dup nivelul existent de
antrenament n comparaie cu exerciiile propuse, cu un screening mai agresiv (test de
efort) rezervat sedentarilor i/sau celor care au factori de risc cardiovasculari i/sau
doresc s urmeze exerciii de intensitate mare. Persoanele care fac efort fizic ocazional
par a avea un risc crescut de evenimente cardiovasculare i moarte subit n timpul sau
dup efort. n general, se recomand sedentarilor i celor cu factori de risc
cardiovasculari s nceap cu activitate fizic de intensitate mic.4

3.2.3.4.

Pacieni cu boli cardiovasculare

Pacienii cu antecedente de infarct miocardic, bypass aortocoronarian, angioplastie coronarian percutanat transluminal,
angin pectoral stabil sau insuficien cardiac cronic stabil ar
trebui s fac de cel puin 3 ori pe sptmn sesiuni de 30 minute de
activitate fizic moderat spre intens. Cei sedentari ar trebui s fie
puternic ncurajai s nceap un program de exerciii uoare dup
stratificarea adecvat a riscurilor legate de efortul fizic. 4 1A
Aceast recomandare a Ghidului European de Prevenie a Bolilor Cardiovasculare
se bazeaz pe rezultatele unei meta-analize care a analizat efectele unui program de
exerciii aerobice cu durata de cel puin 3 luni la brbaii de vrst medie, cunoscui cu
boli cardiovasculare (antecedente de infarct miocardic, bypass aorto-coronarian,
angioplastie coronarian percutanat transluminal sau cu angin pectoral stabil).
Analiza a evideniat o scdere cu 30% a mortalitii cardiovasculare totale. Acest procent
a ajuns la 35% cnd s-au luat n considerare numai decesele prin boli coronariene.

172

Autorii arat c nu exist date suficiente asupra efectelor exerciiilor aerobice asupra
ratei revascularizrii i c acestea nu au artat niciun efect asupra apariiei infarctului
miocardic non fatal. Date recente expuse de autorii ghidului citat confirm existena unei
relaii invers proporionale doz-efect dintre fitness-ul cardiovascular (evaluat prin teste
de efort i exprimate n MET) i mortalitatea de orice cauz n populaii vaste de brbai
i femei cu boli cardiovasculare (antecedente documentate de boli coronariene, infarct
miocardic, bypass aorto-coronarian, angioplastie coronarian percutanat
transluminal, insuficien cardiac cronic, boal vascular periferic sau semne i
simptome sugestive de boli coronariene pe perioada testului de efort). Rezultatele au
fost aceleai indiferent de utilizarea medicaiei betablocante. La pacienii cu risc sczut,
comparativ cu tehnicile invazive cum ar fi angioplastia percutan, exerciiile aerobice au
fost la fel de eficiente n mbuntirea clinic i a reperfuziei miocardice i au fost
asociate cu mai puine evenimente cardiovasculare.
Conform unei meta-analize care a evaluat efectele exerciiilor aerobice asupra ratei
mortalitii de cauz cardiac la pacienii cu insuficien cardiac cronic, efortul fizic
moderat spre intens a dus la o mbuntire a supravieuirii pacienilor cu disfuncie
ventricular stng i la scderea semnificativ a reinternrilor. Pentru a obine ns
aceste beneficii, este fundamental aderena la intensitatea exerciiilor prescrise.4
Recomandarea exerciiilor fizice pacienilor cu boli cardiovasculare trebuie s se
realizeze n concordan cu riscurile acestora privind efortul fizic. Algoritmele de
stratificare a riscului ajut la identificarea pacienilor care au un risc crescut de
evenimente cardio-vasculare legate de efortul fizic i care ar putea necesita monitorizare
cardiac susinut, iar sigurana programelor medicale de antrenament fizic este bine
stabilit. Incidena evenimentelor cardiovasculare majore n timpul exerciiilor aerobice
supervizate din cadrul programelor de reabilitare cardiac este rar: de la 1 din 50.000
la 1 din 120000 pacieni-ore de exerciii, iar a incidentelor fatale de la 1 din 340000 la 1
din 750000 pacieni-ore de exerciii. Aceste date se aplic i pacienilor cu insuficien
cardiac cronic i disfuncie ventricular stnga NYHA clasa II-IV tratai cu medicaie
optim conform ghidurilor.4
Dei riscurile efortului fizic moderat sunt reduse, exist totui anumite condiii care
necesit evaluare clinic i supraveghere suplimentar i la care recomandrile
anterioare nu se aplic:

angina instabil;

infarctul miocardic recent (n primele 3 luni);

insuficiena cardiac sau cardiomiopatie netratat;

frecvena cardiac de repaus peste 100;

simptome precum disconfort toracic sau dispnee la eforturi reduse;

stenoza aortic sever;

diabet necontrolat;

hipertensiune necontrolat;

boal respiratorie acutizat.

173

Sedentarii trebuie descurajai s fac efort intens brusc; ei trebuie s nceap de la nivel
moderat pentru a reduce orice risc de evenimente cardiovasculare.1

3.2.3.5.

GRAVIDE I LEHUZE
Gravidele i lehuzele sntoase care nu sunt active sau nu obinuiesc
s fac activiti fizice intense, ar trebui s fac, pe perioada sarcinii
i luziei, cel puin 150 minute (2,5 ore) de activitate fizic aerobic de
intensitate moderat pe sptmn. Activitatea fizic ar fi de preferat
sa fie rspndit de-a lungul sptmnii. 6 2C
Gravidele i lehuzele care sunt obinuite s fac activitate fizic
aerobic intens sau care sunt intens active pot continua activitatea
fizic pe perioada sarcinii i luziei cu condiia s rmn sntoase
i s discute cu medicul curant cum i cnd aceast activitate trebuie
ajustat n timp. 6 2C
Activitatea fizic n timpul sarcinii aduce beneficii strii generale de sntate. Cu excepia
situaiilor n care exist contraindicaii medicale, gravida i lehuza pot ncepe sau
continua activitatea fizic aerobic de intensitate moderat. Cnd activitatea fizic este
nceput n perioada sarcinii, efortul trebuie mrit gradat. Gravidele sntoase care fac
activitate fizic moderat n timpul sarcinii i menin sau mbuntesc condiia fizic
cardiorespiratorie.
Conform dovezilor existente, riscurile activitii fizice moderate la gravidele sntoase
sunt foarte mici. Activitatea fizic moderat nu crete riscul de greutate mic la natere,
natere prematur sau avort. Unele dovezi sugereaz c activitatea fizic ar reduce
riscul complicaiilor sarcinii precum preeclampsia i diabetul gestaional i ar reduce
durata travaliului.
Efectele activitii fizice intense pe parcursul sarcinii nu au fost studiate astfel nct nu
exist dovezi care s o recomande.
Femeile care practicau exerciii fizice intense pot continua pe perioada sarcinii i lehuziei
i nu necesit de regul reduceri semnificative cu condiia s rmn sntoase i s
ajusteze nivelul de activitate dup sfatul medicului curant.
Pe perioada sarcinii, gravidele ar trebui s evite:

activitile ce implic clinostatismul dup primul trimestru de sarcin;

activitile cu un risc crescut de cderi sau traumatisme abdominale inlcusiv

sporturile de contact sau coliziune cum ar fi claritul, fotbalul, baschetul,
schiul alpin.

174

n lehuzia fiziologic, activitatea fizic regulat contribuie de asemenea la starea

general de sntate. Studiile arat c activitatea fizic moderat mbuntete condiia
fizic cardiorespiratorie a lehuzei i dispoziia. Activitatea fizic nu pare s aib efecte
adverse asupra cantitii i compoziiei laptelui sau asupra creterii copilului.
Activitatea fizic ajut lehuzele s ajung la greutatea normal i s o menin.6

175

3.2.4.

INTERVENII DE CRETERE A NIVELULUI DE ACTIVITATE

FIZIC N ASISTENA MEDICAL PRIMAR
Se recomand utilizarea sfatului scurt pentru creterea nivelului de
activitate fizic la adulii care nu sunt activi. 7 2B
Pentru adulii cu un nivel de activitate fizic ce nu respect recomandrile actuale, NICE
recomand practicienilor din medicina primar utilizarea sfatului scurt - termen prin care
autorii neleg sfat verbal, discuie, negociere sau ncurajare cu sau fr suport scris, la
discuii aprofundate, individualizate.7
n sfatul scurt, practicienii din medicina primar ar trebui s:

sftuiasc adulii inactivi s fac mai mult activitate fizic n conformitate

cu recomandrile ghidului;

sublinieze beneficiile activitii fizice;

adapteze sfaturile la motivaiile i obiectivele pacientului, la starea curent

de activitate fizic i abilitile sale, la preferinele, barierele, starea de
sntate a pacientului;

informeze pacientul cu privire la posibilitile locale de a desfura activitate

fizic funcie de abilitti, preferine i nevoi;

nmneze pacientului o schi scris asupra sfaturilor i obiectivelor

discutate;

nregistreze rezultatele discuiei;

programeze urmrirea la proxima consultaie; aceasta ar putea consta
ntr-o conversaie despre activitatea fizic desfurat i progresul spre
ndeplinirea obiectivelor.

n cazul consultaiilor de prevenire sau tratare a pacienilor cu boli cardiovasculare,

diabet tip 2, accident vascular cerebral sau pentru mbuntirea sntii mentale, sfatul
scurt trebuie ncorporat n ngrijirile de rutin. Evaluarea nivelului de activitate,
furnizarea sfatului scurt i a consultaiei de urmrire trebuie incluse n planul de
management al bolilor cronice. Importana activitii fizice trebuie subliniat prin faptul
c este un factor de risc modificabil pentru multe afeciuni.
Sfatul scurt trebuie de asemenea ncorporat n serviciile adresate grupurilor care tind s
fie inactive: persoane peste 65 de ani, pacieni cu dizabiliti sau din anumite minoriti
etnice.7

176

3.2.4.1.

Factori ce susin sfatul scurt

Pentru identificarea oportunitilor de a evalua nivelul de activitate fizic i furnizarea
sfatului scurt trebuie s existe sisteme computerizate de cutare, raportare, susinere a
deciziei i stocare a datelor adaptate medicinei primare (ex. Read Codes n Marea
Britranie).
De asemenea, informaiile despre oportunitile locale de a fi activ trebuie s fie
disponibile i aduse la zi. Aceste informaii pot include hri on-line i trasee pentru mers
sau bicicliti. 7
Pregtirea i informarea personalului din medicina primar pentru susinerea
sfatului scurt
Pentru a fi capabil s furnizeze educaie pentru micare, personalul din medicina primar
trebuie s beneficieze de pregtire specific. Aceasta ar trebui s cuprind:

modul n care promovarea activitii fizice este potrivit domeniului lor de

competen;

modul n care activitatea fizic contribuie la prevenirea i managementul

unei game largi de afeciuni;

definiia activitii fizice; ce constituie activitate fizic moderat i intens i

ce intensitate, durat i frecven a activitii fizice este recomandat

grupurile la risc pentru inactivitate fizic

concepiile greite cu privire la identificarea celor care necesit creterea

activitii fizice (ex. indicii vizuale ale greutii corporale)

cum se face evaluarea activitii fizice

oportuniti locale pentru activitate fizic

nevoile grupurilor specifice, cum ar fi cele cu dizabiliti, inclusiv oportuniti

locale pentru acetia

furnizarea sfatului scurt inclusiv abilitatea de a motiva pacienii pentru

schimbare. 7

Recomandrile ghidului australian de prevenie pentru creterea nivelului de activitate

fizic a adulilor sedentari, dovedit eficace n medicina primar, includ pe lng 2 sau
mai multe sesiuni de consiliere i nmnarea de materiale scrise. De asemenea,
trebuie luate n considerare prescripiile privind activitatea fizic i consilierea telefonic.
Att prescrierea de exerciii care i-au dovedit eficiena ct i recomandarea
concomitent a pedometrului, ar putea avea beneficii suplimentare asupra creterii
nivelului de activitate fizic. 1

177

3.2.5

TRIMITEREA PACIENILOR
Pacienilor sedentari li se pot recomanda programele de activitate fizic disponibile pe
plan local sau pot fi direcionai ctre organizaii care deruleaz astfel de activiti.
Informaii despre programele locale de activitate fizic trebuie s fie disponibile prin
consiliile locale ct i prin administraia de stat care e de dorit s dispun de baze de
date privind organizaiile ce promoveaz activitatea fizic. Exist grupe de pacieni care
pot avea un beneficiu semnificativ din trimiterea ctre programe de grup cum ar fi femeile
dezavantajate socio-economic.
Pacienii care sunt insuficient de activi i care au afeciuni cronice complexe pot beneficia
de trimitere ctre un fizioterapeut acreditat; cardiacii sedentari pot fi trimii serviciilor de
reabilitare cardiac. Nu exist ns suficiente dovezi asupra eficienei trimiterilor.
Aderena la aceste trimiteri este slab (sub 50%). 1
Pentru adulii supraponderali sau obezi cu factori de risc
cardiovascular aditional, se recomand oferirea sau trimiterea ctre
consiliere comportamental intensiv pentru promovarea unei diete
sanogene i a activitii fizice adecvate in scopul prevenirii
afeciunilor cardiovasculare.5 1B

178

3.2.6

URMRIREA PACIENILOR CONSILIAI PENTRU CRETEREA

NIVELULUI DE ACTIVITATE FIZIC
Se recomand monitorizarea pacienilor consiliai pentru micare.2C
Pacientii consiliai pentru micare trebuie monitorizai la urmtoarea programare sau
oportunitate7 sau cel puin la 3-6 luni i la 1 an.1,13 Monitorizarea poate consta ntr-o
conversaie despre activitatea fizic desfaurat i progresul spre atingerea obiectivelor
stabilite anterior sau a recomandrilor ghidului de activitate fizic.7
Muli pacieni gsesc dificil meninerea schimbrilor n activitatea fizic mai ales dac
nu este parte a activitii zilnice. Exist puine studii privind metodele de mbuntire a
aderenei la recomandrile privind activitatea fizic n medicina primar. O recenzie
sistematic asupra mbuntirii aderenei pacienilor cu durere cronic musculoscheletic la aduli sugereaz c:

tipul exerciiilor prescrise (ex. aerobice versus rezisten) nu influeneaz

aderena astfel c ar trebui luat n considerare preferina pacientului n
ncercarea de a-l motiva;

exerciiile supervizate sau individualizate pot crete aderena;

ncorporarea strategiilor de cretere a aderenei cum ar fi ntrirea pozitiv,

stabilirea de obiective, dezvoltarea de abiliti de rezolvare a barierelor la
aderen i automonitorizarea pe baza unui plan de exerciii sau jurnal, pot
avea un impact pozitiv.1

179

BIBLIOGRAFIE
1. Smoking, nutrition, alcohol, physical activity (SNAP): A population health guide to
behavioural risk factors in general practice. 2nd ed. Melbourne: The Royal Australian
College of General Practitioners (2015).
2. Tremblay, Mark S., et al. "Canadian physical activity guidelines for the early years (aged
04 years)." Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism 37.2 (2012): 345-356.
3. World Health Organization. "Global recommendations on physical activity for health."
(2010).
4. Perk, Joep, et al. "European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice (version 2012)." European heart journal 33.13 (2012): 1635-1701.
5. LeFevre, Michael L. "Behavioral counseling to promote a healthful diet and physical
activity for cardiovascular disease prevention in adults with cardiovascular risk factors:
US Preventive Services Task Force Recommendation Statement." Annals of internal
medicine 161.8 (2014): 587-593.
6. US Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for
Americans. http://www.health.gov/PAGuidelines.
7. National Institute for Clinical Excellence (NICE). "Physical activity: brief advice for adults
in primary care." (2013).
8. World Health Organization. Global health risks: mortality and burden of disease
attributable to selected major risks. 2009.
9. Mendis, Shanthi, et al. "GLOBAL STATUS REPORT on noncommunicable diseases
2014." World Health Organization (2014).
10. Guthold, Regina, et al. "Physical activity in 22 African countries: results from the World
Health Organization STEPwise approach to chronic disease risk factor
surveillance." American journal of preventive medicine 41.1 (2011): 52-60.
11. Bauman, Adrian E., et al. "Correlates of physical activity: why are some people physically
active and others not?." The lancet 380.9838 (2012): 258-271.
12. Currie, C. "Regional Office for Europe, Health Behaviour in School-aged Children
(survey): Social Determinants of Health and Well-Being among Young People: Health
Behaviour in School-Aged Children (HBSC) Study: International Report from the
2009/2010 Survey." (2012).
13. The General Practice Physical Activity Questionnaire (GPPAQ). A screening tool to
assess
adult
physical
activity
levels,
within
primary
care.
https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/192453/G
PPAQ_-_guidance.pdf

180

3.3

CONSUMUL DE ALCOOL

3.3.1

INTRODUCERE
Alcoolul este parte din cultura uman nc de la nceputul istoriei nregistrate (Hanson,
1995) i n prezent este consumat pe scar larg n majoritatea prilor lumii.
Consumul de alcool este identificat ca factor major de risc pentru boal, dizabilitate i
deces, aa cum reiese din toate evalurile comparative ale riscurilor de boal realizate
de Organizaia Mondial a Sntii (CRA WHO 1990, 2010).
Efectul nociv al alcoolului este n general proporional cu cantitatea i modelul
consum, cele mai grave consecine fiind asociate cu consumul de peste 40 grame
alcool pur/zi la brbai i 20 grame de alcool pur/zi la femei (Rehm et al, 2004) i
consumul neregulat abuziv de peste 60 grame/ocazie (Gmel et al, 2010; Rehm et
2004).

de
de
cu
al,

Studiile evideniaz faptul c nu numai indivizii i familiile lor sunt afectai de consumul
duntor de alcool, ci i comunitile. (Center for Disease Control and Prevention, 2008).

3.3.2.

Definiia termenilor
Pentru o nelegere mai clar a paletei de probleme asociate consumului de alcool, o
definiie agreat a termenilor utilizai este necesar.
Pentru msurarea consumului de alcool se folosesc mai muli indicatori.
Dintre acetia, cei mai importani 3 sunt:
a. cantitate de alcool, per capita (APC) definit ca litri de alcool pur consumat pe
cap de locuitor, ntr-un an, la persoane cu vrsta de peste 15 ani. Termenul este
utilizat n studiile epidemiologice ca un indicator al nivelului mediu anual de
consum al unei populaii date.
b. cantitate de alcool, n grame per persoan/zi. Avnd n vedere greutatea
specific a alcoolului de 0,793 g/cm3 (la 20C), cantitatea de alcool per capita n
litri de etanol pur pe an, poate fi convertit n grame pe zi, dup formula:
g/zi = APC x 1000 x 0.793/365 zile
Acest indicator este utilizat att n studii i evaluri epidemiologice ct i n
practica medical, ca o msur a cantitii de alcool pur consumat de un individ,
n medie pe zi. Cantitile de alcool se coreleaz cu efectele asupra sntii,
indicatorul fiind utilizat n articole tiinifice de specialitate.

181

c. unitatea de alcool - Cantitatea de alcool n grame/ per persoan/zi poate fi

transformat n uniti de alcool, echivalena fiind 10-14 gr de alcool pur/unitate.
Definiiile variaz n funcie de ar i legislaia local.
Echivalena unei UNITI de ALCOOL s-a stabilit n fiecare ar prin consens.
n ciuda variaiilor destul de mari, folosirea unitilor de alcool este foarte util n practica
medicului de familie i a medicului specialist. Este preferat i de pacieni, fiind uor de
evaluat i inut minte.
Definiia unei "uniti de alcool" n EHIS (European Health Interview Survey) este egal
cu 10 grame de alcool pur.
n Romnia, prezentul ghid propune:
UNITATEA DE ALCOOL = 10 gr de alcool pur

(avnd n vedere greutatea specific a alcoolului de 0,793 g/ml, 10 gr de alcool au un

volum de 12,6 ml la 20 gr Celsius).
Conform OMS (Babor & Higgings-Biddle, 2001) o unitate de alcool este coninut n:

330 ml bere cu 5% alcool;

140 ml de vin cu 12% alcool;

90 ml de vin cu 18% alcool (ex: shery);

70 ml de lichior cu 25% alcool;

40 ml trie (ex: whisky, uic, vodc, gin), cu alcool 40%.

Pentru descrierea frecvenei i modelului de consum se folosesc n mod obinuit

mai muli termeni.
Ghidul i recomand doar pe cei pentru care exist un consens i recomandri ale OMS.
n prezent se consider c modelul consumului de alcool este un continuum de la
un consum nepericulos pentru sntate, pn la nivelul sever cu dependena i alte
consecine grave asupra sntii fizice.
Termenii de mai jos stabilesc nite borne n acest continuum, n care exist o direct
proporionalitate ntre cantitatea de alcool consumat, consecinele negative asupra
sntii fizice i psihice i resursele i interveniile medicale necesare pentru a le
corecta.

182

Figura 1 Modelul de consum de alcool i consecinele asupra sntii (Modelul Skinner)

Fr uz
Uz
Uz, fr acuze
Uz riscant Uz nociv
Dependen
t

Dependen sever,
cronic

ngrijire
Tratament
Intervenie
Prevenire primar

CONSUMUL RISCANT este definit ca un nivel de consum sau model de consum care
este probabil s determine consecine negative pentru sntate dac acest nivel este
continuat. (Babor et al 1994).
O definiie a OMS descrie consumul riscant ca un consum mediu constant de 20 - 40g
de alcool/zi la femei i 40-60 g/zi la brbai (Rehm et al 2004). n general, este
considerat riscant pentru sntate consumul de alcool care depete un anumit prag
recomandat, variabil definit de la ar la ar.
CONSUMUL NOCIV este definit ca un tipar de consum de alcool care produce daune
sntii, fie fizice (cum este de exemplu ciroza hepatic) sau psihice (de exemplu
depresia secundar consumului de alcool). (OMS, 1992).
Tulburarea Consum nociv de alcool exist ca tulburare psihic definit ca mai sus n
Ghidul Internaional al Bolilor (ICD-10), cod F10.1.
Comisia european definete Consumul nociv ca Aportul de peste 60 de grame de
alcool pur la o ocazie, lunar sau mai des, n timpul ultimelor 12 luni.
OMS a definit consumul nociv ca un consum mediu regulat de mai mult de 40 g alcool/zi
la femei i 60 g de alcool/zi la brbai (Rehm et al, 2004).
Testul AUDIT (Testul de Identificare a Tulburrilor Induse de Alcool), test standardizat
i recomandat de OMS i majoritatea ghidurilor internaionale, are praguri de punctaj clar
definite pentru diferentirea tiparelor de consum de mai sus.
Rezultate AUDIT:
-

ntre 0 i 7 Consum nepericulos pentru sntate;

ntre 8 i 15 Consum riscant;

ntre 16 i 19 Consum nociv;

Peste 20 Consum extrem de nociv.

183

INTOXICAIE
Intoxicaia etanolica este o condiie tranzitorie dup administrarea de alcool, rezultnd
n tulburri ale nivelului de contiin, cunoatere, percepie, dispoziie sau
comportament, sau alte funcii i reacii psihofiziologice (IDC-10, cod de tulburare F10.0).
Ea poate rezulta la orice concentraie de alcool n organism. Ea nu este sinonim cu
episod de consum sever sau compulsiv (consum de tip binge).

EPISOD DE CONSUM COMPULSIV/EXCESIV

Acest model presupune consumarea episodic a unor cantiti mari de alcool (definit
de OMS, 2004 ca peste 60 g alcool/ocazie sau mai mult de 5-6 uniti/ocazie). Acest tip
de consum neregulat la ocazii sau n weekend (consum de tip binge) este asociat cu
consecine negative grave asupra sntii fizice (Gmel et al, 2010; Rehm et al, 2004),
dei nu se depete cantitatea de alcool maxim recomandat pe sptmn.
DEPENDENA de alcool / TULBURRI induse de alcool
Diagnosticul de dependent de alcool exist ca tulburare distinct n Clasificarea
Internaional a Tulburrilor Mintale i de Comportament a OMS (ICD-10) i n DSMIV-R (Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mintale).
Criteriile de diagnostic pentru Dependen de alcool din ICD-10 sunt urmtoarele:
Dependena de alcool - F10.2
Un grup de fenomene fiziologice, comportamentale i cognitive n care utilizarea
alcoolului capt o prioritate mult mai mare pentru individ dect alte comportamente care
au avut odat o valoare mai mare. O caracteristic central, descriptiv a sindromului
de dependen este dorina (de multe ori puternic, uneori copleitoare) de a consuma
alcool. Revenirea la consumul de alcool dup o perioad de abstinen duce la o
reapariie mai rapid caracteristicilor sindromului.
Important! Termenul dependen de alcool nu mai reprezint o
tulburare mintal distinct n ultima versiune (2013) a DSM-DSM-5.
Cele 2 categorii descrise n DSM 4 (abuz, respectiv dependen) sunt incluse ntr-o
categorie unic - Tulburri legate de consumul de alcool.
Exist 11 criterii din arii diferite de funcionare. Doar 2 criterii sunt suficiente pentru a
diagnostica o tulburare legat de consumul de alcool!
Sunt definite 3 sub-categorii de gravitate:

Tulburare de intensitate uoar (2-3 criterii);

184

Tulburare de intensitate medie (4-5 criterii);

Tulburare de intensitate sever (peste 6 criterii).

Criterii DSM 5
A. Substana este consumat n cantiti mai mari i pentru o perioad mai lung de timp
dect s-a intenionat iniial.
B. Exist dorina de a reduce sau stopa consumul de substan, dar fr a avea succes.
C. Perioade lungi de timp sunt necesare pentru a obine substana, a o folosi sau a se
recupera de pe urma consumului de substan.
D. Poft, senzaie de nevoie puternic de a folosi substana (Craving).
E. Activiti planificate la lucru, acas sau la coal nu sunt realizate din cauza consumului
de substan.
F. Continuarea consumului, n ciuda consecinelor negative asupra relaiilor.
G. Renunarea la activiti importante sociale, ocupaionale sau recreaionale din cauza
consumului de substan.
H. Consumarea repetat a substanei, n ciuda situaiilor periculoase create astfel.
I. Continuarea consumului n ciuda contientizrii existenei unei probleme fizice sau
psihologice cauzate sau agravate de substan.
J. Nevoia de cantiti tot mai mari de substan pentru a obine efect (tolerana).
K. Apariia simptomelor de sevraj care pot fi evitate prin consumul de substan.
Termeni nerecomandai a fi utilizai:
- ALCOOLISM
- CONSUM SOCIAL / MODERAT / RESPONSABIL
Fiecare ar i-a stabilit limite privind cantitatea de alcool care reprezint un consum
nepericulos pentru sntate, n grame de alcool pur / zi pentru brbai i femei sau n
uniti de alcool.
n Romnia, se consider un consum problematic (riscant, nociv, extrem de nociv)
depirea urmtoarelor cantiti:

Brbai 2 uniti/zi, maxim 14 uniti / sptmn;

Femei 1 unitate/zi, maxim 7 uniti / sptmn;

Persoane peste 65 ani 1 unitate / zi.

Depirea acestor limite se asociaz cu creterea riscurilor pentru probleme de

sntate.

185

3.3.3.

SITUAIA EPIDEMIOLOGIC a consumului de alcool

3.3.3.1.

Modele de consum n Europa

n UE (15+) se estimeaz c aproximativ 53 de milioane de aduli nu beau deloc alcool,
n timp ce aprox. 58 de milioane sunt mari butori, dintre care 23 de milioane sunt
dependeni de alcool. (Anderson P, Baumberg B 2006)
Consumul per capita n populaia adult a UE a fost de 12,5 litri de alcool pur pe locuitor
n anul 2009. (Anderson P, Moller L, Galea G 2012). (consum oficial ct i de buturi
nenregistrate oficial (produse n gospodrie, trafic ilegal etc.).
Tabelul 2 prezint consumul de alcool per capita n populaia adult a UE.
n 2012 nivelul de consum n Romnia (16,3l n total, din care 3 l nenregistrai) o
situeaz deasupra nivelului de consum mediu n Europa. (vezi tabelul 2 din Anxa Consumul de alcool per capita n UE, rile candidate, Norvegia i Elveia, 2009).

3.3.3.2.

Modele de consum n Romnia

Dac n 1961 Romnia avea un consum nregistrat de alcool pe locuitor adult (15+) de
5,7/l alcool pur/an, acest consum aproape s-a dublat, ajungnd n anul 2011 la 10,1l
alcool pur/locuitor/an. De asemenea, structura consumului s-a modificat, n special
prin scderea la jumtate a ponderii consumului de vin i triplarea ponderii consumul
de bere. Romnia se situeaz deasupra consumului mediu al UE.
Figura 2. Consumul de alcool nregistrat per capita la populaia adult a Romniei,
1961-2011

Surs: Global Health Observatory Data Repository (European Union)

http://apps.who.int/gho/data

186

Pacienii de multe ori nu contientizeaz c o treime (32,4%) din populaia adult a

Romniei nu a consumat alcool n ultimele 12 luni ceea ce poate modifica ideea cultural
rspndit despre universalitatea consumului de alcool. (beau i eu ca tot omul).
n Romnia ca i n Europa, berea este tipul preferat de alcool (Recorded alcohol per
capita (15+) consumption (n litres of pure alcohol) by type of alcoholic beverage, OMS,
2011).

3.3.3.3.

Efectele consumului de alcool asupra sntii

Consumul problematic de alcool este unul din cei mai importani factori de risc pentru
morbiditate, invaliditate i mortalitate. Este implicat cauzal n peste 200 de boli i
afeciuni care sunt descrise n ICD-10 (OMS,1992). Dintre acestea, peste 30 de afeciuni
diferite au alcoolul parte din denumire, n sensul n care boala/afeciunea nu ar exista n
lipsa alcoolului.

3.3.3.4.

Mortalitate
La nivel mondial, peste 3,3 miloane de oameni mor n fiecare an din cauza alcoolului,
aceste cifre lund deja n calcul efectul benefic pe care alcoolul l are n bolile
cardiovasculare i diabet (Baliunas et al. 2009; Corrao et al. 2000; Patra et al. 2010;
Rehm et al. 2004). (estimat n 2012)
Astfel 5,9 % din numrul total de decese anuale sunt determinate de alcool, din care 7,6
% la brbai i 4% la femei.
Procentul din mortalitatea general cauzat de alcool n Europa este ns dublu fa de
cea mondial, fiind de 13,3%.

3.3.3.5.

Morbiditate i invaliditate
La nivel de morbiditate, 5,1 % din povar global a bolilor i a prejudiciului poate fi
atribuit alcoolului ( msurat n DALY) la nivel mondial; in Europa cifra este de 12,8 %
din total DALY. (Global status report, 2014).
Consumul de alcool provoac deces i invaliditate relativ devreme n via.
Dincolo de consecinele asupra sntii, consumul nociv de alcool aduce pierderi
sociale i economice semnificative indivizilor i societii n general.
Alcoolul ocup locul 5 n lista factorilor de risc globali implicai n mbolnviri i leziuni la
nivel mondial (Global Burden of Disease Study 2010), urcnd cu 3 locuri fa de 1990.

187

De fapt, n ultima evaluare a riscului comparativ condus de OMS, impactul defavorabil

al consumului de alcool asupra poverii globale a bolilor i leziunilor a fost ntrecut doar
de sexul neprotejat i obezitatea la copii, dar a depit multe riscuri clasice ca apa i
salubritatea nesigure, hipertensiunea, colesterolul ridicat sau consumul de tutun (WHO
2009).
O atenie special trebuie acordat factorilor de risc pentru mbolnviri la brbai, unde
alcoolul ocup locul 3, fiind depit doar de fumat i hipertensiunea arterial.

188

Figura 4. Factori de risc globali (Global Burden of Disease Study 2010)

189

3.3.4. EFECTELE INDIVIDUALE ASOCIATE CONSUMULUI DE ALCOOL

Consumul de alcool are efecte semnificative asupra fiinei umane, acionnd i
influennd nu numai sntatea psihic i fizic ci i toate ariile de funcionare (nivel
familial, profesional, socio-economic). Efectele alcoolului nu sunt n totalitate negative,
dei balana este net nclinat n favoarea acestora.
La aceste efecte se adug cele asupra societii, determinate de costurile ngrijirii
sntii, afectarea sntii (fizice i psihice) i siguranei celor din jur, scderea
productivitii n munc cu invaliditate precoce. (Rehm, 2009).
Figura 6. Efectele individuale ale alcoolului
EFECTE NEGATIVE
NEURO-PSIHICE

EFECTE POZITIVE
PSIHICE

Senzatii placute
Placere
Dezinhibitie
Euforie
Senzatie subiectiva
de bine
Anxioliza
Somn

FIZICE

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

ANXIETATE
DEPRESIE
TULB. INDUSE DE ALCOOL
NEUROPATIE PERIFERICA
AFECTARI CEREBRALE
DEMENTA
ALTE ADICTII
SCHIZOFRENIE
EPILEPSIE

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

AFECTIUNI GASTROINTESTINALE
DIABET TIP II
CANCER
TULBURARI CARDIOVASCULARE
BOLI INFECTIOASE
VATAMARI INTENTIONATE
VATAMARI NEINTENTIONATE
TULBURARI OSOASE
TULB. REPRODUCTIVE

SOCIALE

FIZICE

SOCIALE

Gastrointestinale
PROTECTIE :
Diabet tip II
Cardiovasculare
Scheletale
Socializare
Sarbatori

MULTIPLE DAUNE ASUPRA ALTORA

CONFLICTE
VIOLENTA
IZOLARE
PROFESIONALE
ABSENTEISM
PREZENTEISM
SOMAJ
INVALIDITATE
FAMILIALE
PROBLEME FAMILIALE
VIOLENTA DOMESTICA
DIVORT
LEGALE

Efectele negative sunt cauzate de afeciuni n

totalitate atribuite alcoolului (AAF 100%) i de
condiii pt. care alcoolul este factor de risc
(alturi de altele).

CONSUM SUB INFLUENTA

DISTRUGERI
VATAMARI
DERANJARE LINISTE i ORDINE
ASUPRA
ALTORA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

CONDITII NEONATALE
VIOLENTA
CRIMA
ABUZ COPII
TULBURARI MARITALE
ACCIDENTE LA VOLAN
VATAMARI
DISTRUGERI
ACCIDENTE DE MUNCA

190

3.3.5.

EFECTELE NEGATIVE ALE CONSUMULUI DE ALCOOL

Relaia dintre volumul mediu de alcool consumat, boala i riscul de rnire este
dependent n cele mai multe cazuri de doz, dar nu neaparat dup un model linear.
Astfel, Rehm i colaboratorii sai (Rehm et al, 2007) au stabilit nite niveluri (straturi) ale
mediei consumului pentru a permite modelarea diferitelor modele (curbe) de relaii:

abstinenii (cei care consum pn la 0,25 grame de alcool pur pe zi),

de la 0,25 la 20g,

de la 20 la 40g,

de la 40 la 60g i

peste 60 de grame pe zi.

Pentru cele mai multe boli, riscul asociat este cu att mai crescut pentru un nivel mai
crescut al consumului de alcool, fr nicio dovad a vreunui efect de prag (Anderson et
al.1993; Anderson 1995; Anderson 2003; Rehm et al. 2003), i cu pante ale riscului
variind n functie de sex (Corrao et al.1999; Corrao et al. 2004) (tabel 3).
Exista o relaie doz - rspuns direct ntre consumul de alcool i riscul de deces la
femeile cu vrsta cuprins ntre 16 i 54 de ani i la brbaii cu vrsta cuprins ntre 16
i 34 de ani. La vrste mai mari relaia este n forma de U.1
Nivelul la care riscul este cel mai mic crete odat cu vrsta, ajungnd la 3 uniti pe
sptmn la femeile cu vrsta de peste 65 de ani i 8 uniti pe sptmn la brbaii
cu vrsta de peste 65 de ani. Nivelul la care riscul este crescut cu 5%, peste acest minim
este de 8 uniti pe sptmn la femei cu vrsta cuprins ntre 16 i 24 de ani i 5
uniti pe sptmn la brbaii cu vrsta cuprins ntre 16 i 24 de ani, crescnd la 20
i 34 de uniti pe sptmn la femei i brbai cu vrsta de peste 65 de ani.

191

Figura 7. Riscuri relative specifice cauzei. Cnd barbaii i femeile nu sunt artai
separat, acelai model este folosit pentru ambii i

Condiii pentru care alcoolul este un motiv component

Tulburrile i leziunile pentru care consumul de alcool este un motiv component
contribuie mai mult la povara global a bolii dect o fac condiiile medicale specifice
alcoolului. ii
Principalele categorii impactate de consumul de alcool sunt enumerate n tabelul de mai
sus i vor fi detaliate pe rnd.

192

3.3.5.1. Efecte neuropsihiatrice

Exist multiple tulburri psihice induse n exclusivitate de alcool. (F10). Consumul de
alcool crete i riscul dezvoltrii altor tulburri psihice. De asemenea riscul tulburrilor
induse de alcool (AUD) este mult mai mare la pacienii cu tulburri psihice dect n restul
populaiei. 1A
Tulburarea depresiv i AUD sunt ntr-o astfel de relaie bidirecional: persoanele cu
AUD au un risc de 3-4 ori mai mare de a dezvolta tulburri depresive, pn la 20% din
persoanele cu dependen de alcool avnd un episod depresiv major. n direcie invers,
11% din persoanele cu depresie major sunt dependente de alcool.
Una din opt persoane care sufer de anxietate are AUD (prevalena pe un an fiind de
29,1% pentru abuz de alcool).
Riscul de tulburare bipolar i de schizofrenie crete la persoanele suferind de tulburri
induse de alcool (persoanele suferind de dependena de alcool avnd de 6 ori mai multe
anse s dezvolte tulburare bipolar i de aproape 4 ori mai multe anse s dezvolte
schizofrenie).
Peste 60% din persoanele suferind de tulburare bipolar au un consum problematic de
alcool i aproape 30% din persoanele sufer de depresie. Interveniile privind reducerea
consumului de alcool la persoanele cu tulburri psihice mbuntesc rapid
simptomatologia i rspunsul la medicaia psihotrop, constituind o grup de risc la care
prevenia este prioritar.
De aceea prevenia AUD se constituie i in msuri preventive pentru sntate mintal n
general.
Neuropatie periferic
Alcoolul crete riscul de distrugeri neuronale n neuronii periferici, att senzitivi ct i
motorii, ntr-o manier dependent de doz.
Consumul de alcool are efecte negative asupra funcionrii creierului att pe termen
scurt ct i pe termen lung.
Foarte puini pacieni sunt contieni c alcoolul este un inhibitor al funciei cerebrale i
c intoxicaia etanolic poate fi letal (prin inhibiia progresiv a activitii cerebrale care
duce la inhibiia centrilor cardio-respiratorii i stop cardio-respirator)!!
Pe termen lung consumul de alcool duce la atrofie cerebral, cu deficite cognitive, mai
ales produs de consumul de cantiti mari (consum tip binge) (4). De asemenea la
adolesceni duce la tulburari hipocampice i o involuie permanent n dezvoltarea
cerebral.
Consumul prelungit duce la o serie variat de tulburri cerebrale de la tulburri psihotice,
delirium, sindrom Wernicke-Korsakoff (confuzie, tulburri de echilibru, deficite amnezice
i cognitive) sau demen alcoolic.

193

3.3.5.2. Boli infecioase

n ultimii ani au fost adunate dovezi concludente c alcoolul crete riscul de boli
infecioase, n special:

Pneumonie;

HIV;

Tuberculoza. iii 1A

Aceste efecte sunt explicate prin efectul de reducere a imunitii determinat de alcool,
consumul de peste 40g de alcool crescnd rata de mbolnvire de o boal infecioas
chiar dac riscul de expunere este acelai.
Pe lng acest efect, factorii cauzali sunt cei sociali, asociai cu consumul problematic
de alcool: venituri sczute / fr venituri, acces redus la ngrijire, lipsa suportului medical.
Pentru infecia cu HIV, factori de personalitate asociai cu consumul de alcool (cutarea
de senzaii intense, expunere la pericole, impulsivitate) cresc riscul de contactare cu HIV.
Alcoolul scade substanial rata de aderen la tratament antiretroviral.

3.3.5.3.

CANCER
Exist dovezi concludente care arat faptul c alcool consumat n
cantiti mari cauzeaz o serie de cancere: cancerele cavitii bucale,
faringe, laringe, esofag, ficat, colon, rectum, i cancer de sn. 1A
Recent (2014), grupul de lucru al Ageniei Internaionale de studiu asupra cancerului
(IARC) consider alcoolul n prima clasa de carcinogene. iv IARC a concluzionat c exist
suficiente dovezi de carcinogenicitate la alcool pentru animale i a clasifiat buturile
alcoolice ca fiind carcinogene de clasa 1.(2)
n plus, grupul Ageniei Internaionale a Cercetrii pentru cancer a concluzionat c acetaldehida care se produce atunci cnd organismul descompune (adic,
metabolizeaz) alcoolul (i anume, etanolul), dar, de asemenea, este ingerat ca o
component a buturii alcoolice - este n sine cancerigen.
Alcoolul joac un rol clar dovedit n cancerele cavitii bucale, faringe, laringe, esofag,
ficat, colon i rectum, i cancer de sn. Pentru cancer stomacal i pulmonar,
carcinogenitatea a fost considerat ca fiind posibil, dar nu a fost stabilit. v

194

Mecanismele moleculare i biochimice prin care consumul cronic de alcool conduce la

dezvoltarea de cancer nu sunt n totalitate nelese. S-a sugerat c aceste mecanisme
pot diferi de la organ la organ: polimorfism genetic n codarea enzimelor responsabile
pentru metabolizarea etanolului (ex. dehidrogenaza de alcool, dehidrogenaza aldehyde,
i citocromul P450 2E1), concentraii crescute de estrogeni; schimbri n metabolismul
acidului folic i repararea ADN-ului (Boffetta and Hashibe 2006; Seitz and Becker 2007).
Cel mai probabil mecanismele enunate joac un rol important in dezvoltarea cancerelor
de tract digestiv, in special cele ale tractului digestiv superior (Lachenmeier et al. 2009;
Seitz and Becker 2007).(3)
Cancerele se dezvolt ntr-o manier direct dependent de doz. vi

3.3.5.4.

Tulburari gastro-intestinale
Alcoolul crete riscul cirozei hepatice i al pancreatitei acute i
cronice i determin boli hepatice i pancreatice specifice (hepatit,
ciroz, pancreatit alcoolic). 1A.
La barbaii ntre 35 i 69 de ani consumul de alcool de peste 4 uniti /zi crete riscul de
mortalitate de 8 ori fa de abstineni. (Anderson et al, 2005)
Exist factori genetici implicai n polimorfismul enzimelor care metabolizeaz alcoolul,
care pot s creasc sau, din contr, s protejeze consumatorul de alcool mpotriva
dezvoltrii hepatitei i cirozei alcoolice.
Astfel, riscul crescut de a dezvolta afeciuni alcoolice hepatice este asociat cu:

3.3.5.5.

alelele HLA-B8, Bw40, B13, A2, DR3, DR2;

consumul prelungit pe o perioada lung de timp, spre deosebire de

consumul de tip binge;

consumul de alcool realizat n cas;

asocierea cu hepatita de tip C;

sexul feminin.

Diabet zaharat
Relaia dintre consumul de alcool i diabet este una complex.
Exist o relaie n form de U ntre volumul mediu de consum de alcool i nceputul de
diabet zaharat (Baliunas et al. 2009) - nivelurile consumului de alcool inferioare au un
efect protector, n timp ce un consum mai mare este asociat cu un risc crescut. Cel mai
mare efect protectiv a fost descoperit la un consum de 2 buturi standard (28 de grame
de alcool pur) pe zi. Un efect net defavorabil a fost descoperit la o cantitate de
aproximativ 4 buturi standard (50-60 de grame de alcool pur) pe zi.(3)

195

3.3.5.6.

Boli cardiovasculare
Efectele alcoolului asupra sistemului cardiovascular sunt att protective ct i negative.

Consumul regulat de cantiti mici, preponderent asociat alimentaiei

(pn n doza recomandat) are EFECT PROTECTIV, scznd riscul
pentru:
- infarctul miocardic;
- atacul cerebral ischemic. 1A
Consumul de cantiti mai mari, dar mai ales consumul ocazional de
cantitati excesive (consumul de tip binge) are EFECTE
DEFAVORABILE, crescnd ntr-o dependen de doz, riscul pentru:
- hipertensiune arteriala;
- fibrilaie arterial / alte tulburri de ritm;
- infarctul miocardic;
- atacul vascular cerebral ischemic;
- atacul vascular cerebral hemoragic. 1A
Modalitile prin care alcoolul intermediaz aceste efecte sunt:

Un consum moderat reduce depunerile de plac de aterom din artere,

protejeaz mpotriva cheagurilor de snge i susine dizolvarea acestora i
crete nivelul lipoproteinelor cu densitate mare.

Un consum excesiv, dar mai ales un consum neregulat excesiv tip binge,
determin: coagularea crescut cu risc de tromboz, creterea
lipoproteinelor cu densitate joas i prag redus de fibrilaie ventricular.

Consumul exagerat de alcool pare s reduc pragul de la care miocardul

ventricular iniiaz un model de contracie rapid; fr intervenia prompt,
un astfel de model de contracie conduce la disfuncii cardiace importante i
chiar la moarte. vii

196

Figura 9. Exemplu de relaie ntre consumul mediu de alcool i CHD, aa cum este
exprimat de curba J cu intervale de siguran.

NOTA: Linia din mijloc reprezint rezultatul unei meta-analize Celelalte dou linii
reprezint intervalele de siguran superioar i inferioare. SURSE: Corrao et al. 2000. viii

197

3.3.6.

SCREENING
Consumul de alcool poate avea consecine grave i multiple asupra sntii,
(majoritatea fiind doz-efect).
De aceea, evaluarea cantitii de alcool consumate de fiecare persoan aduce o
informaie extrem de util privind riscului medical corespunztor la care se expune.
Medicul de familie este furnizorul de servicii medicale de prim contact i se afl n
poziia de a interveni prin msuri de screening i intervenii pentru reducerea efectelor
nefavorabile ale consumului de alcool. El este n msur s evalueze i s i educe
pacienii privind limitele consumului sntos i s influeneze astfel reducerea riscurilor
asociate consumului duntor de alcool.
Prezentul ghid a fcut o evaluarea sistematic a celor mai importante ghiduri de
prevenie i studii privind consumul problematic de alcool din ultimii 10-15 ani i
rspunde urmtoarelor ntrebri:
Tabel 12. Principalele recomandri
Aspect

Recomandare

Nivel

Care este populaia int pentru

screening?

Se recomand efectuarea screeningului pentru detecia

consumului inadecvat de alcool, ncepnd cu vrsta de 18 ani.

1A

Care este metoda de

screening?

Pentru screeningul privind consumul inadecvat de alcool se

recomand utilizarea chestionarului (standardizat) AUDIT.

2A

Exist o variant mai scurt de

screening?

Pentru operativitate, se poate utiliza iniial varianta scurt

(AUDIT_C); la valori anormale (>4 la brbai i > 3 la femeie)
se completeaz evaluarea folosind chestionarul AUDIT integral.

2A

Care este intervalul de

screening?

Exceptnd situaiile n care este necesar mai devreme, se

recomand screeningul la intervale de 4-5 ani.

2B

Adolescenii ar trebui evaluai?

La adolescenii ntre 15-18 ani se recomand evaluare

oportunist sau anual.

2B

Cine aplic chestionarul de

screening?

Se recomand aplicarea chestionarului de ctre asistent

medical instruit sau de ctre medicul de familie; chestionarul
poate fi i autoadministrat.

2A

Care este scorul care definete

un rezultat pozitiv la screening?

Se va considera un rezultat pozitiv la screening scorul 8 pentru

AUDIT i scorul 4 la brbai i 3 la femei la AUDIT-C.

2A

Cum se aplic chestionarul?

Se recomand aplicarea chestionarului ca parte dintr-un

chestionar mai amplu de evaluare a factorilor de risc, dar se
poate aplica i oportunist.

2A

Cnd se aplic chestionarul?

Chestionarul se poate aplica naintea consultaiei, oportunist

(vezi mai jos).

2A

10

Cum se folosesc biomarkerii?

Nu se recomand utilizarea biomarkerilor ca instrumente de

screening pentru consumul inadecvat de alcool; biomarkerii
vor putea fi utilizai n evaluarea n dinamic a eficienei
interveniei scurte i ca suport motivaional.

2B

11

Care este nivelul de consum

nepericulos la persoanele

Se recomand ca brbaii sntoi s fie sftuii s se menin

n limita a <2 u/zi, iar femeile i brbaii peste 65 de ani n

1A

198

sntoase?

llimita a <1 u/zi.

12

Care este recomandarea pentru

femeile gravide?

Se recomand ca femeile gravide sau care intenioneaz s

rmn gravide s fie sftuite s se abin de la consumul de
alcool.

1A

13

Sunt interveniile scurte

eficiente?

Se recomand intervenia scurt pentru modificarea

comportamentului privind consumul de alcool, la cei cu
consum riscant (scor AUDIT ntre 9-15) i nociv (scor AUDIT
ntre 16-19).

1A

14

Care este scorul la care se face

referirea ctre tratament
specializat n adicii?

Se recomand ca persoanele cu scor AUDIT >20, indicnd de

obicei dependena de alcool, s fie referite ctre tratament de
specialitate n adicii.

1A

Care este populaia int pentru screening?

Se recomand efectuarea screeningului pentru detecia consumului
inadecvat de alcool, ncepnd cu vrsta de 18 ani. ix,x 1A
Deoarece consumul de alcool produce efecte extrem de nocive asupra sntii, varianta
ideal ar fi ca toi adulii s fie evaluai privind consumul de alcool.
Motivele pentru care nu se ntmpl astfel sunt: lipsa de timp, stigma asociat sau ideea
c pacienii vor fi deranjai s fie chestionai pe tema alcoolului, nencrederea n eficiena
interveniilor sau lipsa de instruire n domeniu a medicilor de familie. xi
Dei majoritatea medicilor de familie afirm c evalueaz consumul de alcool, ratele de
screening sunt reduse i pacienii nii afirm c nu au fost ntrebai despre consumul
de alcool, chiar i cnd acesta era crescut. xii
Screeningul, atunci cnd nu poate fi fcut la toi pacienii aduli, ar trebui s fie fcut n
mod oportunist la:

prima consultaie / nregistrare a pacientului pe listele medicului de familie,

ca parte a unei evaluri extinse;

persoanele cu risc crescut; xiii

persoane n vrst;

persoane tinere care au risc mare de accidente sau vtmri;

persoane cu istoric de dependen de alcool;

persoane care particip / controleaz activiti riscante (ofat, activiti

nautice, sporturi extreme);

persoane cu o condiie medical ce poate fi nrutit de consumul de

alcool (pancreatit, diabet, hepatitat / afeciuni hepatice cronice,
hipertensiune, ulcer peptic, tulburri de somn, tulburri sexuale, alte
disfuncii majore);

persoane suferind de tulburri psihice;

persoane care iau o medicaie care poate avea interaciuni periculoase cu

alcoolul;

199

femei gravide sau care intenioneaz s rmn gravide;

Sunt ghiduri xiv, 4 care recomand o atenie sporit pentru brbaii de vrst
medie, ca fiind o grup de risc la care screeningul are prioritate.

Care este metoda de screening?

Pentru screening-ul privind consumul inadecvat de alcool se
recomand utilizarea chestionarului (standardizat) AUDIT. 1A
Exist mai multe metode de screening:

algoritmi cu ntrebri puse de medic (ca n ghidul american 2);

ntrebri unice;

chestionare de screening cu sensibiliti i specificiti diferite.

Cele mai utilizate chestionare sunt:

AUDIT (Alcohol Use Disorder Indentification Test) xv

AUDIT-C (varianta prescurtat a AUDIT) xvi

CAGE xvii

FAST (Health Development Agency, 2002).

Toate ghidurile recenzate recomand utilizarea AUDIT ca test de screening. Screeningul complet poate fi precedat de utilizarea AUDIT-C (primele 3 ntrebri din AUDIT) sau
de testul de o singur ntrebare Ct de des bei 6 sau mai multe buturi alcoolice la o
singur ocazie?.
Testul AUDIT este un chestionar cu 10 ntrebri, dezvoltat i validat de OMS.
A fost construit s detecteze consumul riscant i nociv ca i dependena de alcool,
fiind singurul care detecteaz ntregul spectru de gravitate al consumului de alcool.
Permite triajul n funcie de nivelul de risc i formularea de indicaii privind interveniile
cele mai potrivite.
Fiecare dintre cei 10 itemi poate avea un scor de la 0 la 4, iar rspunsurile se adun ntrun scor general. Completarea lui dureaz 2-3 minute i poate fi autocompletat n sala de
ateptare (pe hrtie / computer), de ctre asistenta medical sau de ctre medic.
AUDIT a fost dezvoltat de ctre OMS n 1982 pentru a detecta consumul la risc i nociv,
adic nivele de consum mai mici dect cel necesar pentru ncadrarea ca dependen.
Marea majoritate a consecinelor nocive asupra sntii apar la cei cu consum riscant
sau nociv, care reprezint 55% din totalul populaiei. xviii

200

AUDIT are o sensibilitate de 97% i o specificitate de 78% pentru consumul riscant i o

sensibilitate de 95% i o specificitate de 85% pentru consumul nociv, cnd a fost utilizat
un prag de 8 sau mai mult (Saunders et al., 1993)4. Testul a fost validat n ri diferite i
n medii diferite (cabinet medicin de familie, camer de gard urgen, aduli tineri,
spitale de btrni, utilizatori de droguri, femei).4,7
Cinci recenzii sistematice de bun calitate au comparat diversele teste de screening.
AUDIT, AUDIT-C i screening-ul cu o singur ntrebare au avut cele mai bune
performane n detectarea ntregului spectru de tulburri ale consumului de alcool la
aduli, aduli tineri, femei gravide, fiind astfel recomandate de US Task Preventing
Force.6

201

CHESTIONAR AUDIT DE EVALUARE A CONSUMULUI PERSONAL DE ALCOOL

Data: ___________ Localitate: ________________ Sex: M ___ F ___ Vrsta: _____ Stare civil: ________________
_________________ Operator chestionar: ____________________________ 1 butura = 12 g alcool pur =
1 bere (330 ml)

= 1 pahar vin (125 ml)

1. Cat de des beti o bautura continand alcool?

a)
b)
c)
d)
e)

Niciodata
Lunar sau mai rar
2-4 ori pe luna
2-3 ori pe saptamana
4 sau mai multe ori pe saptamana

0
1
2
3
4

Una sau doua

Trei sau patru
Cinci sau sase
Sapte sau noua
Zece sau mai mult

0
1
2
3
4

Niciodata
Lunar sau mai rar
Lunar
Saptamanal
Zilnic sau aproape zilnic

0
1
2
3
4

Niciodata
Lunar sau mai rar
Lunar
Saptamanal
Zilnic sau aproape zilnic

0
1
2
3
4

5. Cat de des in ultimul an nu ati reusit sa faceti ceea ce era de

asteptat sa faceti din cauza bautului?
a)
b)
c)
d)
e)

Niciodata
Lunar sau mai rar
Lunar
Saptamanal
Zilnic sau aproape zilnic

0
1
2
3
4

Niciodata
Lunar sau mai rar
Lunar
Saptamanal
Zilnic sau aproape zilnic

0
1
2
3
4

a)
b)
c)
d)
e)

Niciodata
Lunar sau mai rar
Lunar
Saptamanal
Zilnic sau aproape zilnic

0
1
2
3
4

a)
b)
c)
d)
e)

Niciodata
Lunar sau mai rar
Lunar
Saptamanal
Zilnic sau aproape zilnic

0
1
2
3
4

a)
b)
c)

Nu
Da, dar nu in ultimul an
Da, in ultimul an

a)
b)
c)

Nu
Da, dar nu in ultimul an
Da, in ultimul an

8. Cat de des in ultimul an nu ati putut sa va amintiti ce

s-a intamplat in noaptea trecuta din cauza ca ati baut?

4. Cat de des ati constatat in ultimul an ca nu puteti sa va opriti

din baut o data ce ati inceput?
a)
b)
c)
d)
e)

a)
b)
c)
d)
e)

7. Cat de des in ultimul an ati avut un sentiment de

remuscare sau de vinovatie dupa ce ati baut?

3. Cat de des beti 6 sau mai multe bauturi de alcool la o singura

ocazie?
a)
b)
c)
d)
e)

= 1 trie (40 ml)

6. Cat de des in ultimul an ati avut nevoie sa beti prima

bautura de dimineata ca sa va reveniti dupa o betie
zdravana?

2. Cate bauturi consumati intr-o zi obisnuita, atunci cand beti?

a)
b)
c)
d)
e)

Studii:

9. Dvs. sau altcineva a fost ranit ca rezultat al faptului

ca ati fost baut?
0
2
4

10. O ruda, un prieten, un doctor sau o alta persoana a

fost ingrijorata de bautul dvs. sau v-a sfatuit sa-l
reduceti?
0
2
4

SCOR CHESTIONAR: ___________

202

Interpretare rezultate:

ntre 0 i 7 de porii - Consum nepericulos pentru sntate;

ntre 8 i 15 de porii - Consum riscant;

ntre 16 i 19 de porii - Consum nociv;

Peste 20 de porii - Consum extrem de nociv.

Stabilirea pragului de la care sunt necesare intervenii din partea medicului, comport
discuii n literatur. Nivelul pragului influeneaz sensibilitatea i specificitatea metodei.
Peste jumtate din ghidurile recenzate (4 din 7) recomand un scor limit de 8, n general
mai mic la femei, tineri, brbai peste 60 de ani (scor de 4, recomandat de NIAAA) xix.
Ghidurile NICE recomand folosirea opiniei profesionale n fiecare caz pentru stabilirea
scorului limit pentru AUDIT, specificnd c scderea sub 8 crete sensibilitatea n
defavoarea specificitii. xx
Alte chestionare luate n consideraie dar nerecomandate de acest ghid sunt:
- CAGE (4 ntrebri) - Sensibilitate (Se) 84% i Specificitate (Sp) 95% n detecia
dependenei;
- FAST (4 ntrebri) Se 93% i Sp 88% la prag 3, pt pre-screening (NICE)12
Exist o variant mai scurt de screening?
Pentru operativitate, se poate utiliza iniial varianta scurt (AUDIT C);
la valori anormale (peste 4 la brbai i peste 3 la femeie) se
completeaz evaluarea folosind chestionarul AUDIT integral. 2A
Procedura de screening este parcurgerea unui algoritm ca cel prezentat n continuare,
inspirat dup modelul recomandat de ghidul UK.(12)

203

204

AUDIT-C conine primele 3 ntrebri din AUDIT(8) i este cea mai recomandat variant
de pre-screening, avnd o sensibilitate i specificitate satisfctor de apropiat de
AUDIT (Se - 54-98% i o Sp - 57-93%)(4), dar fiind mai scurt i astfel mai uor de
administrat.

3.3.6.1.

Test AUDIT-C
1. Cat de des consumai o butur coninnd alcool?
a. niciodat - 0 puncte;
b. lunar sau mai rar - 1 punct;
c. 2 - 4 ori pe lun - 2 puncte;
d. 2 - 3 ori pe sptmn - 3 puncte;
e. 4 sau mai multe ori pe sptmn - 4 puncte.
2. Cte buturi standard* (US) consumai ntr-o zi obinuit, atunci cnd bei
O butur standard (US) conine 10g alcool pur, echivalentul unei doze de bere de
330ml,un pahar de vin a 125ml sau un pahar de trie de 40ml.
a. una sau dou - 0 puncte;
b. trei sau patru - 1 puncte;
c. cinci sau ase - 2 puncte;
d. apte sau nou - 3 puncte;
e. zece sau mai mult - 4 puncte.
3. Cat de des bei 6 sau mai multe buturi alcoolice standard la o singur ocazie?
a. niciodat - 0 puncte;
b. lunar sau mai rar - 1 punct;
c. lunar - 2 puncte;
d. sptmnal - 3 puncte;
e. zilnic sau aproape zilnic - 4 puncte.
n ghidurile recenzate, scorul-prag recomandat pentru AUDIT-C variaz ntre 5 la brbai
i 4 la femei n ghidul european PHEPA4 i n cel englez NICE12, 3 sau 4 n ghidul
american USPSTF6, 3 sau 4 n ghidul autralian SNAP1.
Pentru AUDIT-C scorul prag recomandat de acest Ghid este 4 la brbai i 3 la femei.

205

4. Care este intervalul de screening?

Exceptnd situaiile n care este necesar mai devreme, se recomand
screening-ul la intervale de 4-5 ani. 2B
Ghidurile internaionale specific intervale de timp diferite ntre dou screening-uri la
aceeai persoan.
Ghidul australien (SNAP)(1) recomand o perioad de 2-4 ani ntre evaluri, ghidul
englez al NHS recomand controlul tuturor persoanelor ntre 40-74 de ani minim o dat
la fiecare 5 ani.(12)
Deoarece multiple studii privind eficiena interveniilor scurte au demonstrat meninerea
efectelor acestuia pn la 48 luni2, 4, ghidul PHEPA4 recomand o perioad de 4 ani ntre
screening-uri.
USPSTF nu a gsit niciun efect advers asociat cu programele de evaluare sistematic a
consumului de alcool, n pofida multiplelor bariere percepute: anxietate, discriminare,
etichetare, interferare cu relaia medic-pacient, creterea consumului de tutun i alte
droguri.(6)
Deoarece n Romnia sunt multe aspecte de recuperat n domeniul reducerii consumului
de alcool, este nevoie de eforturi o lung perioad de timp pentru ca o mare parte din
populaie s fie evaluat cel puin o dat. n primul rnd, accentul ar trebui pus pe
evaluarea oportunist, a celor la risc (vezi mai sus), cu ocazia urmtorului consult!
5. Adolescenii ar trebui evaluai?
La adolescenii ntre 15-18 ani se recomand evaluare oportunist
sau anual, folosind testul AUDIT; pragul recomandat este 2-3. 2B
Screening-ul consumului de alcool la adolesceni nu are aceeai susinere n literatur
ca cea pentru aduli. Sunt puine studii ample, iar succesul interveniilor scurte este
discutabil.
Problematica consumului de alcool la minori este ns una de foarte mare importan,
datorit gravitii nivelului de consum i a consecinelor acestuia asupra sntii fizice
i psihice i a dezvoltrii minorilor, n toate aspectele vieii lor.
69,5% din adolescenii din Europa ntre 15-19 ani au consumat alcool n ultimul an fa
de 34,1% n populaia mondial. Procentul de adolesceni care au avut episoade de
consum excesiv este mai mare dect cel din populaia general (11,7% fa de 7,5%).
n Europa, procentul de persoane ntre 15-19 ani care au avut episoade de consum
excesiv de alcool depete 30%. xxi

206

Consumul de alcool la copii i adolesceni crete riscul de accidente rutiere, suicid,

depresie i chiar deces; determin absenteism colar i scderea performanelor
academice, pierderi de memorie; determin comportament violent, distrugeri materiale,
probleme sociale i crete probabilitatea comportamentelor sexuale la risc (viol, sex
neprotejat) cu creterea riscului de boli transmisibile sexual, HIV, sarcin.
NIAAA xxii a dezvoltat o metod de screening dedicat adolescenilor: chestionarul
CRAFFT cu recomandarea evalurii anuale, mai ales la adolescenii care sunt la risc
pentru consum de alcool:

fumeaz;

au afeciuni care se pot asocia cu consumul de alcool (depresie, anxietate,

ADHD, probleme de conduit);

au afeciuni somatice care pot fi legate de alcool: accidente, boli cu

transmitere sexual, tulburri gastrointestinale sau dureri cronice;

arat tulburri de comportament cum ar fi creterea opoziiei, tulburri

semnificative de dispoziie, pierderea interesului, schimbri de grup de
prieteni, scderea mediei colare, absene multe.

Aceeai instituie susine ns i posibilitatea folosirii chestionarului AUDIT pentru

adolescenii cu vrste ntre 14 i 18 ani; valorile prag recomandate sunt dou pentru
identificarea oricrei probleme legate de consumul de alcool i trei pentru detecia
abuzului i dependenei. (Knight et al., 2003).
Ghidul australian SNAP(1) recomand utilizarea AUDIT i evaluarea oportunist a tuturor
adolescenilor peste 15 ani, cu sfatul ca cei sub 15 ani s nu consume alcool iar cei peste
15 ani s ntrzie sau s scad ct mai mult consumul. n SUA recomandrile USPSTF
las profesionitilor alegerea evalurii adolescenilor, negsind foarte multe studii care
s susin eficiena interveniei scurte la adolesceni.
Ghidul NICE(12) consider c sunt suficiente argumente tiinifice pentru a face intervenii
scurte la tinerii ntre 16-17 ani cu consum crescut (pe scor AUDIT) dar recomand o
intervenie scurt extins (2-3 edine) pentru a fi eficiente.
6. Care este scorul care definete un rezultat pozitiv la screening?
Se consider screening pozitiv la nregistrarea urmtoarelor rezultate:

scor 8 pentru AUDIT la aduli; 2A

scor 2 pentru AUDIT la tineri; 2B

scor 4 la brbai i 3 la femei la AUDIT-C. 2A

Argumentele privind variaiile de scor se pot citi mai sus ca i motivaia recomandrii din
ghid.

207

7. Cine aplic chestionarul de screening?

Se recomand aplicarea chestionarului de ctre asistent medical
instruit sau de ctre medicul de familie; chestionarul poate fi i
autoadministrat. 2A
Chestionarul AUDIT a fost validat att pentru aautoadministrare ct i pentru
administrarea de ctre cadrele medicale, inclusiv cele din asistena primar.
8.Cum se aplic chestionarul? Cnd?
Se recomand aplicarea chestionarului ca parte dintr-un chestionar
mai amplu de evaluare a factorilor de risc, dar se poate aplica i
naintea consultaiei, oportunist. 2A
Validitatea testului AUDIT a fost verificat n variate contexte i forme.
ntrebrile din AUDIT-C sau AUDIT pot fi integrate ntr-un chestionar mai amplu privind
factorii de risc sau n orice chestionar de sntate i poate fi administrat n multiple forme,
n funcie de resursele de timp i de personal.(3,7,4,13)
Aplicarea de ctre asistenta medical necesit minimum de instruire; autoadministrarea
n sala de ateptare, anterior consultului sau acas ofer avantajul unui confort psihic
sporit al pacientului.
USPSTF recomand ca cel puin o parte din screening i din intervenia scurt s
utilizeze suport electronic.(6)
Programul electronic asociat ghidului ofer aceast oportunitate, inclusiv atenionri,
suport pentru medici i materiale informative pentru pacieni.

9. Cum se folosesc biomarkerii?

Nu se recomand utilizarea biomarkerilor ca instrumente de screening
pentru consumul inadecvat de alcool; biomarkerii vor putea fi
utilizai n evaluarea n dinamic a eficienei interveniei scurte i ca
suport motivaional. 2B
n evaluarea i tratamentul tulburrilor induse de alcool, clinicienii au la dispoziie civa
markeri biologici. Unii dintre ei, cum sunt transaminazele de exemplu, sunt utilizai de
mult timp, alii sunt mai noi: etilglucuronidul sau acidul sialic.
Pentru detectarea pacienilor cu consum nociv, biomarkerii au caracteristici (Se i Sp)
inferioare chestionarelor de screening enumerate anterior.(2)

208

De aceea, nu se folosesc pentru detecia problemelor de consum ci, doar pentru

aprecierea efectelor consumului sau pentru monitorizarea rezultatelor interveniilor:

La nceputul i pe parcursul unui program terapeutic, pentru a stabili un

punct de referin obiectiv i pentru msurarea progresului;

Anunul pacientului n legtur cu utilizarea biomarkerilor poate crete

valoarea de adevr din testele AUDIT;

pot diferenia persoanele cu un consum recent/masiv i pot indica o

eventual recdere, meninerea abstinenei;

pot fi folosii cu succes n creterea motivaiei;

n anchete judiciare unde, pe lng detectarea alcoolemiei/nivelului de

alcool n aer respirat/urina, se poate folosi i ethilglucuronid, crescnd astfel
detectarea problemelor judiciare fcute sub influen;

n situaii de urgen medical/chirurgical, pentru a stabili acele cazuri n

care alcoolul poate fi un factor agravant/cauzator al unei urgene medicale
i persoana nu poate sau nu vrea s recunoasc nivelul de consum;

Cnd exist discrepane flagrante ntre ce susine pacientul i afirmaiile

unor persoane apropiate.

Markerii sunt fie produi chimici de metabolizare a alcoolului fie reflect schimbri
produse de alcool la nivelul unor celule, esuturi sau alte componente.
Niciunul nu are o specificitate sau sensibilitate foarte mare, valoarea predictiv crescnd
ns n combinaii de biomarkeri i existnd mereu cercetri pentru descoperirea unora
noi.
Figura 9. BIOMARKERI

209

Detectarea alcoolului n snge i a metabolitului sau ehil glucuronide au utilizri directe

n practica medical i judiciar.
Alcolemia ridicat, coroborat cu aspectele clinice, poate indica nu numai consumul de
alcool n ultimele ore ci poate indica, n lipsa unor semne de intoxicaie, i toleran i
implicit consum cronic.
Ethil glucuronidul, un metabolit direct al alcoolului, are o perioad de njumtire mai
lung putnd fi detectat n snge i la 5 zile dup un episod de consum crescut.
5 hidroxitriptofolul este crescut n urin pn la 24 de ore, putnd fi utilizat ca marker
de o zi a consumului de etanol, iar nivelul de acid sialic total are o utilizare similar cu
CDT. Aceti markeri mai noi au o utilizare redus n practic datorit limitrilor de
laborator.

n concluzie biomarkerii

Nu au dovedit o valoare predictiv sigur, pozitiv sau negativ

(Prelipceanu et al., 2013);

Sensibilitatea i specificitatea lor sunt mici, n jur de 10-30% (Vrasti R.

2004); pot crete n combinaie (de ex., GGT+MCV+CDT);

Exist date care sugereaz c pacienii ofer rspunsuri mai aproape de

adevr dac sunt anunai dinainte c declaraiile lor vor fi coroborate cu
determinri enzimatice (NIAAA, 2004);

Ar putea avea o valoare mai mare ca parte a protocolului de intervenie

psihoterapeutic, pentru a susine motivaia pacientului.

10. Care este nivelul de consum nepericulos pentru sntate la persoanele

sntoase?
Sfat minimal: Se recomand ca brbaii sntoi s fie sftuii s
menin un consum de alcool n limita a 2 US/zi, iar femeile i brbaii
peste 65 de ani n llimita a 1 US/zi. 1A
Fiecare ar i-a stabilit limite privind cantitatea de alcool care reprezint un consum
nepericulos pentru sntate, n grame de alcool pur/zi pentru brbai i femei sau n
uniti de alcool.
n Romnia, se consider un consum problematic (riscant, nociv, extrem de nociv)
depirea urmtoarelor cantiti:

Brbai sub 2 uniti/zi, maxim 14 Uniti/sptmn;

Femei sub 1 unitate/zi, maxim 7 uniti/sptmn;

Persoane peste 65 ani sub 1 unitate/zi.

210

Depirea acestor limite se asociaz cu creterea riscurilor pentru probleme de

sntate.

11. Care este recomandarea pentru femeile gravide?

Sfat minimal: Se recomand ca femeile gravide sau care
intenioneaz s rmn gravide s fie sftuite s se abin de la
consumul de alcool. 1A
Alcoolul s-a dovedit a fi toxic pentru reproducere.(4)
Expunerea prenatal la alcool a fost asociat clar cu deficiene mentale ce devin vizibile
trziu n copilrie: capacitate intelectual sczut i afectarea achizitiiilor academice,
deficite n nvarea vorbirii, memorie spaial, judecat, timp de reacie, echilibru i alte
abiliti cognitive i motorii.
Unele deficite sunt legate de aspecte sociale care devin evidente doar mai trziu n
adolescen i pot s duc la probleme psihiatrice.
Majoritatea profesionitilor asociaz consumul de alcool prenatal doar cu Sindromul
alcoolic fetal, dar, ca i la celelalte efecte asupra sntii, acest sindrom este doar
extrema unor modificri dependente de doz. Chiar i n doze mici, consumul de alcool
n sarcin duce la creterea riscului de avort spontan, greutate mic la natere,
prematuritate, cretere deficitar i scderea produciei de lapte matern.
Toate ghidurile au ajuns la un consens legat de nivelul de consum recomandat femeilor
nsrcinate sau care intenioneaz s rmn nsrcinate i anume abstinena.(1,2,4,6)
12. Care este scorul la care se recomand intervenii scurte la medicul de
familie?
Se recomand intervenia scurt pentru modificarea
comportamentului privind consumul de alcool, la cei cu consum
riscant (scor AUDIT ntre 9-15) i nociv (scor AUDIT ntre 16-19).
Vezi Capitolul de Intervenii scurte
13. Care este scorul la care se face referirea ctre tratament specializat n adicii?
Scorul AUDIT la care se face referirea ctre tratament de specialitate
n adicii, deoarece indic de obicei dependena la alcool, este mai
mare sau egal cu 20.

211

Un scor peste 20 la testul AUDIT indic cu o probabilitate mare o tulburare sever indus
de alcool (dependena de alcool).
Dup comunicarea rezultatului ctre pacient, se va ntocmi un plan de evaluare complet
a sntii fizice i psihice, cunoscnd faptul c toate consecinele negative asupra
sntii sunt dependente de doz.
Trebuie fcute eforturi pentru a obine din partea pacientului acordul pentru o evaluare
la medicul specialist psihiatru.
La un astfel de scor AUDIT este foarte probabil ca pacientul s prezinte semne de sevraj
la ncercarea de a stopa sau reduce consumul de alcool.
Este necesar ca medicul de familie s observe i s noteze semnele de sevraj la alcool
i s informeze i s sftuiasc pacientul n legtur cu sevrajul la etanol.

Atenie!!!
SEVRAJUL la ETANOL este o URGEN MEDICAL i
PSIHIATRIC, iar asistarea lui se face numai sub control i
indicaie medical.
Sevrajul la etanol are mai multe grade de severitate, cel
sever (asociat n general cu scoruri la AUDIT de peste 30-40)
putnd duce la convulsii, com sau chiar deces.

Simptomele sevrajului etanolic sunt:

Dou (sau mai multe) din aspectele clinice de mai jos, care apar pe parcursul a cteva
ore/ zile de la scderea sau ntreruperea consumului de alcool i determin o deteriorare
semnificativ n funcionarea socio-profesional.
Aceste semne nu trebuie s se datoreze altor cauze medicale, psihice sau intoxicaiei
cu etanol:

Hiperreactivitatea vegetativ (ex. transpiraii sau tahicardie cu puls peste

100);

Accentuarea tremorului minilor;

Insomnia;

Greuri i vrsturi;

Halucinaii tranzitorii vizuale, tactile sau auditive sau iluzii;

Agitaie psihomotorie;

Anxietate;

Convulsii grand mal.

n prezena unor astfel de semne medicul va recomanda un consult psihiatric de urgen,

sau dac acest lucru nu este posibil, prezentarea la cea mai apropiat Camer de Gard
de Psihiatrie.

212

3.3.7.

INTERVENIILE SCURTE (IS)

14. Care este eficacitatea interveniilor scurte (IS)?
Eficiena interveniilor scurte asupra persoanelor care dup screening se ncadreaz la
consum riscant/nociv este recunoscut de ctre toate ghidurile recenzate, avnd o
susinere i un nivel de recomandare de 1A.
Efectele interveniilor scurte au fost msurate nu numai privind reducerea cantitii de
alcool consumate, dar i a consecinelor acestuia pe morbiditate i mortalitate.

creterea cu 12% a numrului de persoane avnd un consum riscant /nociv

i care dup IS nu au mai avut perioade de consum excesiv timp de 1 an
comparativ cu grupul de control;6 (Ghid USPSTF)

o reducere cu 45% a episoadelor de consum excesiv la grupul care a

beneficiat de IS fa de grupul de control; (SNAP1)

reducerea numrului total de uniti de alcool consumate pe sptmn (de

la o medie de 23 la aproximativ 19 uniti) la grupul IS fa de grupul de
control (MA USPSTF6), att la aduli ct i la btrni (de la 16 la 14); o
reducere cu 3-9 uniti /sptmn (reducere net cu 13-34% a
consumului); (NIAAA2)

creterea proporiei persoanelor care nu mai depesc limitele

recomandate de consum dup IS (cu aproximativ 11%, la un an dup
intervenie);6

numrul de pacieni de tratat pentru ca unul din ei s reduc consumul la un

nivel de risc sczut este de 1/81, un numr mult mai mic dect cel estimat
pentru fumat (NNT=20);4

IS scade semnificativ TA, nivelurile de GGT, numrul de zile de spitalizare,

numrul de zile de spitalizare pentru vtmri legate de alcool, problemele
psihosociale.2 Aceste efecte se menin pn la 48 de luni.

Interveniile Scurte salveaz viei, putnd preveni un deces din 3 la consumatorii

problematici(4), fiind nevoie de 282 de IS pentru a salva o via n fiecare an.
Meta-analize multiple (Moyer, Ballesteros, 4) au dovedit c IS sunt eficiente n msuri
similare la femei i la brbai. De asemenea, funcioneaz att la persoane tinere
ct i la cei peste 65 de ani.
Trebuie fcute eforturi pentru a reduce consumul femeilor gravide, dei eficiena IS n
acest caz nu a fost dovedit.
Eficiena IS este mai mare la un numr mai mare de edine, dar diferena nu este
omogen. n general, meta-analizele care au susinut ghidurile internaionale sunt n
consens legat de eficiena unei singure edine, cu o durat ntre 5-20 minute.(4)

213

IS reduc n mod dovedit mortalitatea i morbiditatea asociate consumului de alcool, un

calcul al OMS artnd ca o acoperire cu IS a doar 25% din cei care au nevoie ar duce
la salvarea a peste 91 de ani cu disabiliti i moarte prematur/100.000 locuitori,
scznd cu 9% morbiditatea total legat de alcool. (calculat n ani de disabiliti
DALY).
IS sunt i o intervenie extrem de eficien din punct de vedere economic, avnd o rat
beneficiu/cost de 5,6:1, costul interveniilor scurte fiind acoperit chiar i doar din efectul
pe scderea daunelor din accidente auto cauzate de alcool (Fleming, 4).
15. Detecia precoce a consumului problematic de alcool i interveniile scurte n
practica medicului de familie
Studii internaionale au artat c ntre 20 i 30% din pacienii care se prezint pentru o
consultaie la cabinetul de medicin de familie au un consum riscant sau nociv de alcool
(Funk M et al., 2005).
Un consum riscant nseamn un mod de a consuma alcool care, meninut, pune
consumatorul la risc de a dezvolta n viitor probleme somatice i psihologice.
Un consum nociv sugereaz prezen deja a acestor consecine (Saunders JB, 2000).
Interveniile scurte sunt reprezentate de o discuie care are scopul de a crete
nivelul de contientizare asupra unui comportament riscant i a motiva persoana
n cauz s opereze o schimbare pozitiv (proiect BISTAIRS).
Practic, urmnd paii detectrii unui consum problematic de alcool, medicul are ocazia
de a realiza pe loc o IS (numit din aceast cauz oportunist) sau de a programa
pacientul pentru una sau mai multe ntlniri ulterioare deteciei (intervenie scurt
extins).
Componentele unei intervenii scurte sunt:

oferirea de feedback asupra rezultatelor evalurilor clinice i paraclinice;

inclusiv formularea legturilor ntre consumul de alcool i problemele

somatice i psiho-sociale pe care pacientul le experimenteaz sau le-ar
putea experimenta n viitor;

compararea modului de consum al pacientului, cu normele validate medical;

2 US /zi pentru brbai, respectiv 1 US/zi pentru femei i brbai peste 65

de ani;

Includerea consumului pacientului ntr-o categorie diagnostic (consum

riscant, consum nociv, dependen);

discutarea efectelor negative asociate consumului;

formularea recomandrii ferme de a diminua sau opri consumul de alcool;

oferirea de materiale informative scrise (pliante, etc.);

instruirea cu privire la inerea unui jurnal al consumului de alcool;

214

jurnal zilnic care include cantitile de alcool consumate i situaiile n care

s-a produs consumul (vezi anex);

eventual, mai multe edine i posibilitatea unui contact telefonic pentru a

se ntri efectele interveniilor.

Elemente de luat n consideraie:

nu insistai asupra abstinenei, oferii pecientului posibilitatea de a alege

dac dorete s reduc sau s opreasc uzul de alcool;

pacienii aflai la nceputul problemelor cu alcoolul nu sunt nc n situaia

de a contempla abstinena i nsi noiunea de consum problematic de
alcool este posibil s le fie strin;

sugerai o perioad determinat de timp (o sptmn - o lun) n care

pacientul s experimenteze cu noile limite i cu inerea jurnalului de consum;

oferii resurse de auto-ajutor (cri, pliante, un web site cum este

www.alcohelp.ro);

succesul interveniei este influenat de calitatea relaiei medic-pacient,

meninei un ton profesional, respectuos i empatic (vezi capitolul referitor
la interveniile de cretere a motivaiei).

Abstinena este recomandat n urmtoarele situaii:

Medicale:
o Sarcin;
o Ulcer activ sau gastrit;
o Ciroz hepatic;
o Hepatit acut viral sau alcoolic;
o Pancreatit.

Atenionri speciale:
o Diabet;
o Tulburri de coagulare;
o Uz de antidepresive, AINS sau sedative;
o Convulsii.

Sociale:
o Probleme grave sociale diverse (de ex., probleme legale, risc de divor,
risc de pierdere a locului de munc).

215

Intervenii scurte n funcie de scorul AUDIT

Cat.1

Cat. 2

Cat.3

Cat. 4

AUDIT 0-7

AUDIT 8 - 15

AUDIT 15-20

AUDIT > 20

Felicitri
Informaii, dac se
afl aproape de
limit

Informaii
Intervenie scurt
oportunist (sfat
minimal)

Informaii
Intervenie scurt extins
(4-5 edine de 15-20 de
minute)

Informaii
Intervenie scurt extins
(4-5 edine de 15-20 de
minute) sau referire direct
ctre un serviciu specializat

Sfat minimal - AUDIT 0-7:

3.3.7.1.

Felicitai pacientul;

Oferii informaii legate de limitele consumului nepericulos de alcool;

Oferii informaii legate de efectele consumului de alcool.

Intervenia scurt oportunist- AUDIT 8-15

Intervenie unic, 5 - 15 minute;

aplicat pe loc, n momentul examinrii / aflrii situaiei / aplicrii testului de

screening;

conine urmtoarele elemente:

Feed-back
-

Cu privire la rezultatele testelor clinice i/sau paraclinice i cu privire la semnificaia

acestora n context general (date statistice) i contextul specific al strii de sntate a
pacientului

Discutarea efectelor negative asociate abuzului de alcool / fumatului / obezitii /

sedentarismului
Formularea expres de schimbare comportamental
-

A reduce consumul de alcool (a opri n situaii specifice)

A opri fumatul (nu exist consum nepericulos de nicotin!)

A modifica dieta

A crete timpul dedicat exerciiului fizic

Solicitai opinia pacientului despre ce i-ai comunicat, fr a intra cu el n polemic

-

Acesta este sfatul meu profesional, decizia este n ntregime la dumneavoastr!

Evaluarea dup o perioad pentru a vedea efectele interveniei

216

Recomandri privind atitudinea medicului:

Artai empatie:
Ceea ce mi-ai spus despre consumul tu de alcool m ngrijoreaz
Nu oferii sfaturi directe fr a fi evaluat nainte problemele pacientului!
Oferii un sfat ferm:
Este opinia mea profesional c e absolut necesar s oprii fumatul!
Oferii mai multe opiuni:
n ce fel ai dori s-i schimbi dieta?
Subliniai c este responsabilitatea pacientului s implementeze schimbarea:
Eu te pot ajuta, dar, n final, este n ntregime responsabilitatea ta s decizi s te
schimbi.
Nu v angajai niciodat ntr-o disput cu pacientul!
Nu ncercai s forai pacientul s adopte ideile dumneavoastr!
Nu judecai, etichetai sau condamnai comportamentul pacientului!
Nu supraestimai dorina de schimbare a pacientului, inei pasul cu el!

3.3.7.2.

Intervenia scurt extins AUDIT 15 - 20

Anunai pacientul c avei calificarea de a aplica un tip de intervenie

specific pentru modificarea comportamentului su identificat deja drept
problematic;

Anunai c aceasta presupune 4-5 ntlniri de 15-20 de minute la distan

de 1-2 sptmni;

Obinei acordul lui de a participa la toate aceste edine;

Stabilii o agend de la nceput pentru fiecare din cele 4-5 ntlniri.

edina 1-2 - Intervenie motivaional

ncepei cu o ntrebare deschis general:

Ce-mi putei spune despre consumul dumneavoastr de alcool?

A dori s ncepem prin a vorbi despre mncare

Cum de fumai?

Dac pacientul este reticent sau rezistent, ntrebai despre efectele pozitive ale
consumului.
Ascultai cu interes, reflectai, invitai la detaliere.

217

Oferii susinere i felicitri pentru orice realizare din trecut (intenii de schimbare,
perioade de abstinen sau consum redus, perioade de meninere a greutii, etc).
Rmnei ancorat n problematica de consum - dac discuia deviaz, revenii asupra
consumului printr-o sumarizare.
Ascultai i susinei discursul n favoarea schimbrii.
Dac la final, pacientul se dovedete cooperant i dispus s ia n considerare
posibilitatea unei schimbri, oferii-i spre completare acas, pentru sptmna viitoare,
Balana Decizional.
Dac la final, pacientul este nc reticent, oferii-i timp s se mai gndeasc i oferii-i
spre completare acas Jurnalul de Consum.
edina 2-3 - Intervenie motivaional stabilirea obiectivului de schimbare
ncepei cu o rezumare a edinei anterioare.

Data trecut am discutat despre consumul dvs. de ............ Am discutat

despre aspectele pozitive i cele negative asociate i a rmas s completai
acas BD/JdC

Discutai tema pentru acas.

Dac pacientul nu a facut-o, oferii-v s o facei mpreun.
ntrebai ce crede pacientul despre rezultatele obinute
Subliniai responsabilitatea pacientului n realizarea oricrei schimbri i faptul c dvs.
suntei acolo doar pentru a-l sprijini, dar c responsabilitatea final pentru a decide s
se schimbe este la pacient.
Oferii-i Balana decizional (dac nu a-i fcut-o deja) sau fia de stabilire a obiectivului
de schimbare SMART

Specific (reducere consum alcool;

Msurabil (uniti de alcool, timp);

Acceptabil (pentru pacient, pentru dvs, pentru alii?);

Realist (Da/Nu, realizabil? Fezabil?);

ncadrat n timp (ct timp este dispus pacientul s implementeze

schimbarea - preferabil o perioad mai scurt, pentru a putea evalua - 1-2
luni).

edina 3-4 - Pregtirea schimbrii

Discutai tema pentru acas.
Dac pacientul a ales un obiectiv de schimbare, oferii susinere pentru decizia sa.

218

Ridicai posibile probleme care ar putea s mpiedice pacientul s-i ndeplineasc

obiectivul (ce va face cu timpul rmas liber dac nu mai consum sau fr prietenii
asociai consumului), mai ales excepii (srbtori, perioade festive);

Ce ar putea s v mpiedice s facei ce v-ai propus i cum v gndii s

procedai n acest caz?;

n trecut, cnd ai avut de depit o situaie dificil sau ai fcut o schimbare

important, ce v-a ajutat?;

Discutai despre Situaiile de risc (situaiile n care se producea de obicei consumul sau
abuzul sau comportamentul problematic) i instruii pacientul s completeze ca tem
pentru urmtoarea ntlnire Jurnalul Situaiilor de Risc.
edina 4-5 - Consolidarea schimbrii i prevenirea recderilor
ntrebai de respectarea obiectivului propus.
Dac a fost ndeplinit, felicitai cu mult putere.
Dac nu a fost ndeplinit, ntrebai ce s-a ntmplat i sprijinii orice declaraie de a fi fcut
un efort.
Discutai tema pentru acas.
Dac pacientul nu a fcut-o, oferii-v s o facei mpreun i invitai-l s rememoreze o
Situaie de Risc i ce a fcut n acel caz; dac a consumat, ntrebai ce ar fi putut s fac
altceva n acea situaie.
Vorbii despre procesul recderii.

Pentru cei mai muli dintre oameni, este normal ca, atunci cnd cineva face
o schimbare important aa cum este [...] s apar recderi. Acestea nu
sunt un semn de eec, ci un semn c problema este serioas i este nevoie
de mai multe resurse pentru a o depi.

Instruii pacientul s completeze fia de urgen.

A vrea s v gndii c suntei n pericol s revenii la vechiul

comportament sau chiar ai avut un mic accident. Ce ai putea face atunci
pentru a reveni la obiectivul pe care l-ai stabilit pentru dvs.?.

Stabilii o ntlnire de follow-up la 1-3 luni distan.

ntlnirea de follow up
Dac pacientul i-a meninut obiectivul, felicitai viguros, discutai parcursul su, oferii
s v revedei n caz de nevoie.
Dac pacientul nu a reuit s-i menin obiectivul, ntrebai ce s-a ntmplat.

219

3.3.7.3.

Dac exist totui o modificare, este posibil ca obiectivul iniial s fi fost prea
ambiios i nerealist. Felicitai pacientul pentru schimbarea fcut i evaluai
dac nu este suficient deocamdat.

Dac nu exist nicio modificare sau comportamentul a devenit i mai

problematic n timpul scurs, ncepei demersurile pentru referirea ctre un
centru / persoan specializat.

REFERIREA AUDIT >20

Educai pacientului privind scopul trimiterii.
Explorai temerile sau ceea ce pacientul i nchipuie c se va ntmpla n serviciul de
specialitate.
Evaluai intenia pacientului de a da curs recomandrii.
Asisten (materiale informative, soluii practice, un bilet de trimitere, numele unei
persoane de contact).
Evaluai apoi dac pacientul a dat curs recomandrii!

220

3.3.8.

CONCLUZII
ALCOOLUL reprezint o grav problem de sntate public, aa cum reiese din datele
epidemiologice.
Alcoolul are severe efecte negative asupra sntii fizice i psihice, fiind implicat n
peste 200 de categorii de boli i reprezentnd unul din cei mai importani factori de risc
pentru morbiditate, invaliditate i mortalitate.
n Romnia, se consider un consum problematic (riscant, nociv, extrem de nociv)
depirea urmtoarelor cantiti:

Brbai maxim 2 uniti/zi, maxim 14 Uniti/sptmn;

Femei maxim 1 unitate/zi, maxim 7 uniti/sptmn;

Persoane peste 65 animaxim 1 unitate/zi.

Depirea acestor limite se asociaz cu creterea riscurilor pentru probleme de

sntate.
Toi pacienii aduli (peste 18 ani) ar trebui chestionai privind consumul de alcool.
Pacienii vor fi evaluai folosind un chestionarul standardizat AUDIT. Pacienii, n condiii
de lips de timp sau ca preevaluare, beneficiaz de o variant prescurtat de screeningAUDIT-C.
Exceptnd situaiile n care este necesar mai devreme, screening-ul se face la intervale
de 4-5 ani. Adolescenii beneficiaz de evaluare oportunist sau anual ntre 15-18 ani.
Femeile gravide sau care intenioneaz s rmn gravide ar trebui s se abin de la
consumul de alcool.
Scorul de screening pozitiv este de 8 pentru AUDIT i 4 la brbai i 3 la femei la AUDITC. Scorul AUDIT la care se face referirea ctre tratament de specialitate n adicii,
deoarece indic de obicei dependena la alcool, este mai mare sau egal cu 20.
Chestionarul poate fi aplicat de medicul de familie, de asistenta medical sau poate fi
autoadministrat, se poate aplica ca parte dintr-un chestionar mai amplu de evaluare a
factorilor de risc, se aplic naintea consultaiei, oportunist. Biomarkerii nu sunt utili n
screening dar pot fi utilizai n evaluarea n dinamic a eficienei interveniei scurte i ca
suport motivaional.
Interveniile scurte sunt foarte eficiente n consumul riscant i cel nociv.
Interveniile scurte sunt msuri de prevenire a evoluiei unui consum periculos de alcool
ctre categorii diagnostice cu gravitate mai mare, precum abuzul i dependena de
alcool.
De cele mai multe ori, obiectivul este reducerea cantitilor de alcool consumate i/sau
a numrului zilelor n care se consum alcool.

221

Componentele principale ale unei IS sunt contientizarea consumului nociv i oferirea

unui sfat profesional de a reduce (sau opri n anumite cazuri) consumul de alcool, n
cadrul unei relaii de nelegere, non-confruntative cu un profesionist n sntate care nu
formuleaz judeci negative fa de pacient sau comportamentul de consum.
Interveniile scurte ar trebui oferite tuturor persoanelor adulte care nregistreaz un scor
ridicat la detectarea consumului problematic de alcool (prin chestionare cum ar fi AUDIT
sau AUDIT-C).
IS sunt dovedite ca eficiente n reducerea cantitii de alcool consumate, a numrului
consumatorilor problematici de alcool i a mortalitii mai ales n rndul persoanelor cu
o severitate moderat a problemelor legate de consumul de alcool (mai puin pentru cei
cu dependen cronic sever.

222

3.3.9.

Anexa 1. Tabel coninut ghiduri recenzate

VARIANTA
SCURT

AUDIT-C/1
NTREBARE

FRECVENA

NU
ARE
DOVEZI/cei la risc
mai frecvent

ADOLESCENI

Dovezi insuficiente I

NIAAA

SNAP

UK

ANDERSON

ICSI

AUDIT

audit

AUDIT

AUDIT

Audit

1 ntrebare/audit- c

Audit -c

AUDIT-C, FAST

AUDIT-C

Coninutul
ghidurilor
Anual/oportunist

nemenionat

Nu
USPSTF

CRAFFT
Femei gravide

Abstinena total

Abstinena

GHID SCREENING

AUDIT

TWEAK/T-ACE

CUT-OFF POINT

4/5//4/3
Femei-1

CAGE

abuz/dependen
8 la B, 4 la F, Bpeste
60, tineri// 4//6, B/4
la F

4 B, 3F-AUDITC

REFERAL LEVEL

dependena

PESTE 20//5
AUDITC

Brief Interventions

6-15
MIN/multicontact

5 A

8//5
(AUDIT-C),
(FAST)

LA

5 B, 4 F

PESTE 20

3 session/UKATT

20

1 session feedback,
advice,
goal-min
5min- 5A

1 plus follow-up-SBI

223

Populaia int

Pacieni medic de
familie

Peste 18 ani B

Interventiileeficienta

Brief interventions

1 an

Specialiti /
pacieni

specialiti

Primary
care/electronic

Rezultatele

Scdere consum
alcool,

Red binge dr -1
An,// red a nr de
buturi 23-19/ fr
rez pe mortalitate

NNT

Nivelul serviciilor
medicale

Medicul de familie

Peste 15

Peste 16 ani

6-48 luni

Red cu3-9 buturi

9(13-34%), red nr
spitalizare,
probleme
psychosociale, TA,
GGT,
eficient
economicFleming

Brbai
aduli,
grupruri cu risc la
prima evaluare
1 an panania la 4

25-30%
RED
CNT, 45% red
binge/but excesiv

Mf/asisten

Nnt 1/8

Scade
consum,
morta/morbidate/

Reduce mortalitatea
282 pacieni BI/1
deces/an

Accidente
NNT-1/8

Med familie

224

Bibliografie
1. Anderson, Peter, Antoni Gual, and Joan Colom. Alcohol and primary health care:
clinical guidelines on identification and brief interventions. Health Department of the
Government of Catalonia, 2005.
2. Funk, Michelle, et al. "A multicountry controlled trial of strategies to promote
dissemination and implementation of brief alcohol intervention n primary health care:
findings of a World Health Organization collaborative study." Journal of studies on
alcohol 66.3 (2005): 379-388.
3. Saunders JB, Lee NK. Hazardous alcohol use: its delineation as a subthreshold
disorder, and approaches to its diagnosis and management. Compr
Psychiatry2000;41:95-103.
4. Wilson G, Lock C, Heather N, et al. Intervention against excessive alcohol
consumption in primary health care: a survey of GPs attitudes and practices in
England ten years on. Alcohol Alcohol 2011;46:570-7.
5. O'Donnell A , Anderson P , Newbury-Birch D et al. The Impact of Brief Alcohol
Interventions in Primary Healthcare: A Systematic Review of Reviews. Alcohol and
Alcoholism 2014; 49:66-78
6. Moyer A, Finney JW, Swearingen CE, Vergun P. Brief interventions for alcohol
problems: a meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and
non-treatment-seeking populations. Addiction2002;97:279-92
7. Ballesteros JA, Duffy JC, Querejeta I, Arino J, Gonzalez-Pinto A. Efficacy of brief
interventions for hazardous drinkers in primary care: systematic review and metaanalysis. Alcohol, Clin Exp Res2004;28:608-18
8. Bertholet N, Daeppen J-B, Wietlisbach V, Fleming M, Burnand B. Brief alcohol
intervention in primary care: systematic review and meta-analysis. Arch Intern
Med2005;165:986-95.
9. Whitlock EP, Polen MR, Green CA, Orleans T, Klein J. Behavioral counseling
interventions in primary care to reduce risky/harmful alcohol use by adults: a summary
of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern
Med2004;140:557-68.
10. Kaner E, Beyer F, Dickinson H, Pienaar E, Campbell F, Schlesinger C, et al.
Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane
Database Syst Rev2007;(2):CD004148.
11. Miller WR, Wilbourne PL (2002), Mesa Grande: a methodological analysis of
clinical trials of treatments for alcohol use disorders, Addiction 97, 265-277
12. Saitz R. Alcohol screening and brief intervention in primary care: absence of
evidence for efficacy in people with dependance or very heavy drinking. Drug Alcohol
Rev 2010;29:631-40
13. Vermeulen, E., et al. "Medical Education in Substance Use Management. A
manual for medical students." (2005).

225

14. Schmidt, Christiane Sybille, et al. "Brief Alcohol Interventions in Social Service
and Criminal Justice Settings: A Critical Commentary." British Journal of Social
Work (2014): bcu100.
15. Jenkins RJ, McAlaney J, McCambridge J. Change over time in alcohol
consumption in control groups in brief intervention studies: systematic review and
meta-regression study. Drug Alcohol Depend 2009;100:107-14
16. McCambridge, Jim, and Kypros Kypri. "Can simply answering research questions
change behaviour? Systematic review and meta analyses of brief alcohol intervention
trials." PLoS One 6.10 (2011): e23748.
17. Jonas D, Garbutt J, Brown J, et al. Screening, Behavioral Counseling, and
Referral in Primary Care to Reduce Alcohol Misuse. Rockville, MD: Agency for
Healthcare Research and Quality; 2012.
18. Whitlock EP, Polen MR, Green CA, et al. Behavioral counseling interventions in
primary care to reduce risky/harmful alcohol use by adults: a summary of the evidence
for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2004;140:557-68.
19. Kaner E, Beyer F, Dickinson H, et al. Effectiveness of Brief Alcohol Interventions
in Primary Care Populations. London: Cochrane Database of Systematic Reviews;
2007
20. Shand, Fiona, et al. "Treatment of Alcohol Problems." NDARC: Commonwealth
Dept of Health. Australia (2003).
21. Berglund M (2005), A better widget? Three lessons for improving addiction
treatment from a meta-analytical study, Addiction, 100, 742-750
22. Berglund M, Thelander S, Salaspuro M, Franck J, Andreasson S, Ojehagen A
(2003), Treatment of alcohol abuse: an evidence-based review, Alcoholism: clinical
and experimental research, 27:10, 1645-1656
23. Cuijpers P, Riper H, Lemmers L (2004), The effects on mortality of brief
interventions for problem drinking: a meta-analysis, Addiction, 99, 839-845
24. Hulse G, Tait RJ (2003), Five-year outcomes of brief alcohol intervention for adult
in-patients with psychiatric diorders, Addiction, 98, 1061-1068
25. Shakeshaft AP, Bowman JA, Burrows S, Doran CM, Sanson-Fisher RW (2002),
Community-based alcohol conselling: a randomized clinical trial, Addiction, 97, 14491463
26. Prelipceanu D, Victor V (ed.) (2004), Abuzul i dependena de substane
psihoactive, Infomedica, Bucureti
27. Rosenblum A, Foote J, Cleland C, Magura S, Mahmood D, Kosanke N.
Moderators of effects of motivaional enhancements to cognitive behavioral therapy.
Am J Drug Alcohol Abuse. 2005;31(1):35-58.
28. Borsari B, Carey KB.Effects of a brief motivational intervention with college
student drinkers J Consult Clin Psychol. 2000 Aug;68(4):728-33.
29. Hriscu, Eugen, and Magdalena Ioan. Prevenirea recderilor n tulburrile legate
de consumul de substane: ghid practic pentru profesionitii din domeniul sntii.
Infomedica, 2004.

226

30. White, Ian R., Dan R. Altmann, and Kiran Nanchahal. "Alcohol consumption and
mortality: modelling risks for men and women at different ages." Bmj325.7357 (2002):
191.
31. Rehm, Jrgen, et al. "Alcohol-related morbidity and mortality." Alcohol Res.
Health 140 (2003): C00-C97.
32. Bagnardi, V., et al. "A meta-analysis of alcohol drinking and cancer risk."British
journal of cancer 85.11 (2001): 1700.
33. Anton, Raymond F., et al. "Combined pharmacotherapies and behavioral
interventions for alcohol dependence: the COMBINE study: a randomized controlled
trial." Jama 295.17 (2006): 2003-2017.
34. Saunders, John B., et al. "Development of the alcohol use disorders identification
test (AUDIT). WHO collaborative project on early detection of persons with harmful
alcohol consumption-II." ADDICTION-ABINGDON- 88 (1993): 791-791.
35. Reinert, Duane F., and John P. Allen. "The alcohol use disorders identification
test: an update of research findings." Alcoholism: Clinical and Experimental
Research 31.2 (2007): 185-199.
36. Humphreys, Keith, and Jalie A. Tucker. "Toward more responsive and effective
intervention systems for alcoholrelated problems." Addiction 97.2 (2002): 126-132.
37.

Stokowski, L. A. "No Amount of Alcohol IS Safe." Medscape News (2014).

38.

Webb, Martin. "The Alcohol Effects campaign, February 2010." (2010).

39. Peterson, Karen. "Biomarkers for alcohol use and abuse-a summary." Alcohol
Research and Health 28.1 (2004): 30.
40. Warren, Lyness. "Carboxymethylated derivatives of diand tri-saccharide
compounds and detergent compositions containing them." U.S. Patent No. 3,634,392.
11 Jan. 1972.
41. Niemel, Onni. "Biomarkers n alcoholism." Clinica Chimica Acta 377.1 (2007):
39-49.
42. The Role of Biomarkers in the Treatment of Alcohol Use Disorders, 2012 Revision
,Onni Niemel
43. Bilban, Marjan, Sonja Vrhovec, and M. Z. Karlovsek. "Blood biomarkers of alcohol
abuse." Arhiv za Higijenu Rada I Toksikologiju/Archives of Industrial Hygiene and
Toxicology 54.4 (2003): 253-259.
44. Saunders, John B., et al. "Development of the alcohol use disorders identification
test (AUDIT). WHO collaborative project on early detection of persons with harmful
alcohol consumption-II." ADDICTION-ABINGDON- 88 (1993): 791-791.
45. Miller, Brenda A., et al. "Assessment of club patrons alcohol and drug use: the
use of biological markers." American journal of preventive medicine 45.5 (2013): 637643.
46. Schwan, Raymund, et al. "The use of biological laboratory markers in the
diagnosis of alcohol misuse: an evidence-based approach." Drug and alcohol
dependence 74.3 (2004): 273-279.

227

47. Paul, Richard, et al. "Do drug users use less alcohol than non-drug users? A
comparison of ethyl glucuronide concentrations in hair between the two groups in
medico-legal cases." Forensic science internaional 176.1 (2008): 82-86.
48. Paling, E. P., and L. Mostert. "[Carbohydrate deficient transferrin and ethyl
glucuronide:
markers
for
alcohol
use]." Nederlands
tijdschrift
voor
geneeskunde157.23 (2012): A5713-A5713.
49.

Helander, A. Biological markers n alcoholism. Springer Vienna, 2003.

50. Cylwik, B., L. Chrostek, and M. Szmitkowski. "[Sialic acid as a new marker of
excessive alcohol consumption]." Polski merkuriusz lekarski: organ Polskiego
Towarzystwa Lekarskiego 16.96 (2004): 581-584.
51. Paul, Richard, et al. "Do drug users use less alcohol than non-drug users? A
comparison of ethyl glucuronide concentrations in hair between the two groups in
medico-legal cases." Forensic science internaional 176.1 (2008): 82-86.
52. Littner, Yoav, and Cynthia F. Bearer. "Detection of alcohol consumption during
pregnancy - Current and future biomarkers." Neuroscience & Biobehavioral
Reviews 31.2 (2007): 261-269.
53. De Backer, Guy, et al. "European guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice: third joint task force of European and other societies on
cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives
of eight societies and by invited experts)." European Journal of Cardiovascular
Prevention & Rehabilitation 10.1 suppl (2003): S1-S78.
54. Naional Collaborating Centre for Mental Health (UK. "Self-harm: the short-term
physical and psychological management and secondary prevention of self-harm in
primary and secondary care." British Psychological Society, 2004.
55. Materiale realizate de CNSMF dup Combined course on growth assessment
and IYCF counselling. Geneva, WHO, 2012 pentru programul educaional: Abiliti
extinse n managementul problemelor de nutriie i dezvoltare a sugarului i copilului
mic de ctre echipa de asistent primar, derulat de World Vision Romnia n Jud.
Dolj i Vlcea (2013-2014)
56. World Health Organization, and UNICEF. Global strategy for infant and young
child eeding. World Health Organization, 2003.
57. Robinson, James C. "From managed care to consumer health insurance: The fall
and rise of Aetna." Health Affairs 23.2 (2004): 43-55.
58. Hamon, Martial, et al. "Consensus document on the radial approach in
percutaneous cardiovascular interventions: position paper by the European
Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions and Working Groups on
Acute Cardiac Care and Thrombosis of the European Society of
Cardiology." EuroIntervention 8.11 (2013): 1242-1251.
59. Miller, Graeme C., et al. General practice activity in Australia 2001-02. Canberra:
Australian Institute of Health and Welfare, 2002.
60. Peterson, Karen. "Biomarkers for alcohol use and abuse-a summary." Alcohol
Research and Health 28.1 (2004): 30.

228

61. Hesselbrock, Michie N., Roger E. Meyer, and Janet J. Keener. "Psychopathology
in hospitalized alcoholics." Archives of general Psychiatry42.11 (1985): 1050-1055.
62. Warren Thompson, MD, FACP IS a member of the following medical
societies: Alpha Omega Alpha,American College of Physicians-American Society of
Internal Medicine, American Heart Association, Phi Beta Kappa
63. Niemel, Onni. "Biomarkers n alcoholism." Clinica Chimic Acta 377.1 (2007):
39-49.
64. Center for Substance Abuse Treatment. "The role of biomarkers in the treatment
of alcohol use disorders." Substance Abuse Treatment Advisory 5.4 (2006): 1-7.
65. Bilban, Marjan, Sonja Vrhovec, and M. Z. Karlovsek. "Blood biomarkers of alcohol
abuse." Arhiv za Higijenu Rada I Toksikologiju/Archives of Industrial Hygiene and
Toxicology 54.4 (2003): 253-259.
66. Wechsler, Henry, et al. "Trends n college binge drinking during a period of
increased prevention efforts: Findings from 4 Harvard School of Public Health College
Alcohol Study surveys: 19932001." Journal of American college health 50.5 (2002):
203-217.
67. Wechsler, Henry, et al. "Trends in college binge drinking during a period of
increased prevention efforts: Findings from 4 Harvard School of Public Health College
Alcohol Study surveys: 19932001." Journal of American college health 50.5 (2002):
203-217. Rimm, Eric B., et al. "Prospective study of alcohol consumption and risk of
coronary disease in men." The Lancet 338.8765 (1991): 464-468.
68. Corrao, Giovanni, et al. "Exploring the doseresponse relationship between
alcohol consumption and the risk of several alcoholrelated conditions: a meta
analysis." Addiction 94.10 (1999): 1551-1573.
69. Studiul ALIAT derulat n 2011 privind discrepana ntre cererea i oferta de servicii
http://www.aliatong.ro/news/comunicat-studiu
70. Rehm, Jrgen, et al. "The relation between different dimensions of alcohol
consumption and burden of disease: an overview." Addiction 105.5 (2010): 817-843.
71. Baliunas, Dolly O., et al. "Alcohol as a Risk Factor for Type 2 Diabetes A
systematic review and meta-analysis." Diabetes care 32.11 (2009): 2123-2132.
72. Moyer, Anne, et al. "Brief interventions for alcohol problems: a metaanalytic
review of controlled investigations in treatmentseeking and nontreatmentseeking
populations." Addiction 97.3 (2002): 279-292.
73. O'Donnell, Amy, et al. "The impact of brief alcohol interventions in primary
healthcare: a systematic review of reviews." Alcohol and alcoholism 49.1 (2014): 6678.
74. Moher, David, et al. "Preferred reporting items for systematic reviews and metaanalyses: the PRISMA statement." Annals of internal medicine 151.4 (2009): 264269.
75. O'Donnell, Amy, et al. "The impact of brief alcohol interventions in primary
healthcare: a systematic review of reviews." Alcohol and alcoholism 49.1 (2014): 6678.

229

76.

Alcohol Alcohol. 2014;49(1):66-78.

77. Fleming, Michael F. "Screening and brief intervention in primary care

settings."Alcohol Research and Health 28.2 (2004): 57.
78. How effective are BIs n Primary Care settings vs usual GPs care to reduce the
frequency of hazardous drinkers? Ballesteros J et al., Alcohol Clin Exp Res 2004;
28:608-18
79. Poikolainen, Kari. "Effectiveness of brief interventions to reduce alcohol intake in
primary health care populations: a meta-analysis." Preventive medicine 28.5 (1999):
503-509.
80. ANDERSON, P., GUAL, A. and COLOM, J. (2005) Alcohol and primary health
care: clinical guidelines on identification and brief interventions. Barcelona,
Department of Health of the Government of Catalonia.
81. Lesser, Janna, and Manuel Angel Oscs-Snchez. "Community-academic
research partnerships with vulnerable populations." Annual Review of Nursing
Research 25.1 (2007): 317-337.
82. New Drug and Alcohol Prevention Program Proven Successful n Helping
Parents Talk with Their Kids,C A S S I E G O L D B E R G ,September 13th, 2011.
83. Doll, Richard. "The benefit of alcohol n moderation." Drug and Alcohol
Review17.4 (1998): 353-363.
84. GROUP, PROJECT MATCH RESEARCH. "Matching patients with alcohol
disorders to treatments: Clinical implications from Project MATCH." Journal of Mental
Health 7.6 (1998): 589-602.
85. US Preventive Services Task Force, and US Preventive Services Task Force.
"USPSTF A and B recommendations." (2010).
86. Cherpitel CJ, Ye Y. Drug use and problem drinking associated with primary care
and emergency room utilization in the US general population: data from the 2005
national alcohol survey. Drug Alcohol Depend. 2008 Oct 1. 97(3):226-30.
87. Moodie, Rob, et al. "Profits and pandemics: prevention of harmful effects of
tobacco, alcohol, and ultra-processed food and drink industries." The Lancet381.9867
(2013): 670-679.
88. Dawson, Deborah A., et al. "Comparative performance of the AUDIT-C in
screening for DSM-IV and DSM-5 alcohol use disorders." Drug and alcohol
dependence 126.3 (2012): 384-388.
89. Saunders, John B., et al. "Development of the alcohol use disorders identification
test (AUDIT). WHO collaborative project on early detection of persons with harmful
alcohol consumption-II." ADDICTION-ABINGDON- 88 (1993): 791-791.
90. Bush, Kristen, et al. "The AUDIT alcohol consumption questions (AUDIT-C): an
effective brief screening test for problem drinking." Archives of internal
medicine 158.16 (1998): 1789-1795.
91. Bradley, Katharine A., et al. "AUDITC as a Brief Screen for Alcohol Misuse in
Primary Care." Alcoholism: Clinical and Experimental Research 31.7 (2007): 12081217.

230

92. Gache, Pascal, et al. "The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) as
a screening tool for excessive drinking in primary care: reliability and validity of a
French version." Alcoholism: Clinical and experimental research 29.11 (2005): 20012007.
93. Dawson DA, Smith SM, Saha TD, et al; Comparative performance of the AUDITC in screening for DSM-IV and DSM-5 alcohol use disorders. Drug Alcohol Depend.
2012 Dec 1;126(3):384-8. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2012.05.029. Epub 2012 Jun 22.
94. Babor, Thomas F., and John C. HigginsBiddle. "Alcohol screening and brief
intervention: dissemination strategies for medical practice and public
health."Addiction 95.5 (2000): 677-686.
95. Humeniuk, Rachel, et al. "Validation of the alcohol, smoking and substance
involvement screening test (ASSIST)." Addiction 103.6 (2008): 1039-1047.
96. PELTZER, KARL, PHILLIP SEOKA, and TERESA-ANN MASHEGO.
"PREVALENCE OF ALCOHOL USE IN A RURAL SOUTH AFRICAN COMMUNITY
1." Psychological reports 95.2 (2004): 705-706.
97. Mileniul III, Mihaela DUPLEAC-TERRA, and Ecolog Claudia JIANU-TERRA
Mileniul III. "STUDIU PREGTITOR PRIVIND IMPLEMENTAREA REGISTRULUI
NAIONAL DE GAZE CU EFECT DE SER N ROMNIA."(2003)
98. Ordin pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2014 a
Hotrrii de Guvern nr.400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale i
a Contractului-cadru care reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n
cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2014 2015.
99. Fervers, B., et al. "Guideline adaptation: an approach to enhance efficiency in
guideline development and improve utilisation." BMJ quality & safety (2011): qshc2010.
100. Babor, Thomas F., E. Bruce Ritson, and Ray J. Hodgson. "Alcohol-related
problems in the primary health care setting: a review of early intervention
strategies." Br J Addict 81.1 (1986): 23-46.
101. Saunders, John B., and Nicole K. Lee. "Hazardous alcohol use: its delineation as
a
subthreshold
disorder,
and
approaches
to
its
diagnosis
and
management."Comprehensive psychiatry 41.2 (2000): 95-103.
102. Babor TF, de la Fuente JR, Saunders J, Grant M. WHO Publication No.
92.4. World Health Organization; Geneva, Switzerland: 1992. The Alcohol Use
Disorders Identification Test: Guidelines for use n primary health care.
103. Reid, M. Carrington, David A. Fiellin, and Patrick G. O'Connor. "Hazardous and
harmful alcohol consumption in primary care." Archives of Internal Medicine159.15
(1999): 1681-1689.
104. O'Connor PG, Schottenfeld RS. Patients with alcohol problems. N Engl J
Med. 1998;338:592602
105. Reid, M. Carrington, David A. Fiellin, and Patrick G. O'Connor. "Hazardous and
harmful alcohol consumption in primary care." Archives of Internal Medicine159.15
(1999): 1681-1689.

231

106. Network, Scottish Intercollegiate Guideline. "The management of harmful

drinking and alcohol dependence in primary care." Edinburgh: SIGN (2003).
107. Williams, Geoffrey C., et al. "Reducing the health risks of diabetes how selfdetermination theory may help improve medication adherence and quality of life." The
Diabetes Educator 35.3 (2009): 484-492.
108. Rehm, Jrgen, et al. "Global burden of disease and injury and economic cost
attributable to alcohol use and alcohol-use disorders." The Lancet 373.9682 (2009):
2223-2233.
109. Bobak, Martin, et al. "Contribution of drinking patterns to differences n rates of
alcohol related problems between three urban populations." Journal of Epidemiology
and Community Health 58.3 (2004): 238-242.
110. M Bobak1, R Room2, H Pikhart1, R Kubinova3, S Malyutina4, A Pajak5, S
Kurilovitch, R Topor5, Y Nikitin4, M Marmot1, J Epidemiol Community Health
2004;58:238-242 doi:10.1136/jech.2003.011825
111. Rehm, Jrgen, et al. "Global burden of disease and injury and economic cost
attributable to alcohol use and alcohol-use disorders." The Lancet 373.9682 (2009):
2223-2233.
112. Rehm, Jrgen. "The risks associated with alcohol use and alcoholism." Alcohol
research & health: the journal of the Naional Institute on Alcohol Abuse and
Alcoholism 34.2 (2011): 135.
113. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural
disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health
Organization, 1992.
114. Kessler, Ronald C., et al. "Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month
DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication." Archives of
general psychiatry 62.6 (2005): 617-627.
115. World
Health
Organization. Guidelines
for
drinking-water
recommendations. Vol. 1. World Health Organization, 2004.

quality:

116. Babor, Thomas F., E. Bruce Ritson, and Ray J. Hodgson. "Alcohol-related
problems in the primary health care setting: a review of early intervention
strategies." Br J Addict 81.1 (1986): 23-46.
117. Saunders, John B., and Nicole K. Lee. "Hazardous alcohol use: its delineation as
a
subthreshold
disorder,
and
approaches
to
its
diagnosis
and
management."Comprehensive psychiatry 41.2 (2000): 95-103.
118. Reid, M. Carrington, David A. Fiellin, and Patrick G. O'Connor. "Hazardous and
harmful alcohol consumption in primary care." Archives of Internal Medicine159.15
(1999): 1681-1689.
119. Network, Scottish Intercollegiate Guideline. "The management of harmful
drinking and alcohol dependence in primary care." Edinburgh: SIGN (2003).
120. Anderson, Peter, Dan Chisholm, and Daniela C. Fuhr. "Effectiveness and costeffectiveness of policies and programmes to reduce the harm caused by alcohol." The
Lancet 373.9682 (2009): 2234-2246.

232

121. World Health Organization. "World Health Organization global status report on
alcohol." Department of Mental Health and Substance Abuse, Geneva (2004).
122. Bobak, Martin, et al. "Contribution of drinking patterns to differences n rates of
alcohol related problems between three urban populations." Journal of Epidemiology
and Community Health 58.3 (2004): 238-242.
123. Rehm, Jrgen, et al. "Global burden of disease and injury and economic cost
attributable to alcohol use and alcohol-use disorders." The Lancet 373.9682 (2009):
2223-2233.
124. Rehm, Jrgen. "The risks associated with alcohol use and alcoholism." Alcohol
research & health: the journal of the Naional Institute on Alcohol Abuse and
Alcoholism 34.2 (2011): 135.
125. Whiteford, Harvey A., et al. "Global burden of disease attributable to mental and
substance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study
2010." The Lancet 382.9904 (2013): 1575-1586.
126. Bagnardi, V., et al. "A meta-analysis of alcohol drinking and cancer risk."British
journal of cancer 85.11 (2001): 1700.
127. Rehm, Jrgen, Robin Room, and Benjamin Taylor. "Method for moderation:
measuring lifetime risk of alcoholattributable mortality as a basis for drinking
guidelines." International journal of methods in psychiatric research 17.3 (2008): 141151.
128. Rehm, Jrgen, et al. "The comparative risk assessment for alcohol as part of the
Global Burden of Disease 2010 Study: What changed from the last study?."The
International Journal of Alcohol and Drug Research 2.1 (2013): 1-5.
129. Rehm, Jrgen, and Kevin D. Shield. "Alcohol and Mortality: Global AlcoholAttributable Deaths from Cancer, Liver Cirrhosis, and Injury in 2010." Alcohol
research: current reviews 35.2 (2014): 174.
130. Hriscu, Eugen. "INTERVENIILE ONLINE PENTRU TULBURRILE LEGATE
DE CONSUMUL DE ALCOOL-UN POSIBIL MODEL PENTRU FOLOSIREA
INTERNETULUI N DEZVOLTAREA DE SERVICII DE SNTATE MINTAL."
131. Shield, Kevin D., Charles Parry, and Jrgen Rehm. "Chronic diseases and
conditions related to alcohol use." Alcohol research: current reviews 35.2 (2014): 155.
132. World Health Organization. "International guide for monitoring alcohol
consumption and related harm." (2000).
133. Hart, Carole L., et al. "Effect of body mass index and alcohol consumption on liver
disease: analysis of data from two prospective cohort studies." Bmj 340 (2010).
134. Rehm, Jrgen, et al. "Alcohol-related morbidity and mortality." Alcohol Res.
Health 140 (2003): C00-C97.
135. Rehm, Jrgen, et al. "Global burden of disease and injury and economic cost
attributable to alcohol use and alcohol-use disorders." The Lancet 373.9682 (2009):
2223-2233.

233

136. Lim, Stephen S., et al. "A comparative risk assessment of burden of disease and
injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 19902010:
a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010." The
lancet 380.9859 (2013): 2224-2260.
137. Hriscu, Eugen. "RAPORTUL ORGANIZAIEI MONDIALE A SNTII CU
PRIVIRE LA ABUZUL DE ALCOOL. IMPLICAII PENTRU ROMNIA."(2012)
138. Saunders, John B., et al. "Development of the alcohol use disorders identification
test (AUDIT). WHO collaborative project on early detection of persons with harmful
alcohol consumption-II." ADDICTION-ABINGDON- 88 (1993): 791-791.
139. Barbor, T. E., et al. "AUDITThe alcohol use disorders identification test:
guidelines for use in primary health care." Geneva: World Health Organization (1992).

234

3.4.

FUMATUL

3.4.1.

Importana problemei
Epidemia tabagic este una din cele mai mari ameninri pentru sntatea public cu
care s-a confruntat omenirea, tutunul omornd pn la jumtate dintre cei care l
consum, activ sau pasiv. Se estimeaz c anual, n toat lumea, mor din cauza
consumului de tutun aproximativ 6 milioane de oameni, dintre care peste 600000 sunt
nefumtori care au fost expui fumului de tutun.
OMS estimeaz c, dac guvernele nu vor implementa msuri intense de control, n
2030 se va atinge pragul de 8 milioane decese anuale datorate tutunului, situaie
inacceptabil cu att mai mult cu ct, aceast povar este n totalitate evitabil. De
aceea se menioneaz n numeroase documente c fumatul este cea mai important
cauz de deces ce poate fi evitat. ns, deoarece povara creat nu este numai de
natur medical ci i de ordin economic, social, mediu nconjurtor i chiar politic,
diminuarea impactului pe care l are consumul de tutun asupra omenirii necesit
colaborarea ntregii societi i a tuturor autoritilor statului. Din acest motiv n anul 2005
a fost semnat Convenia Cadru pentru Controlul Tutunului (CCCT), un tratat
internaional 1 prin care Prile semnatare se oblig s aplice toate msurile dovedite a fi
eficiente n reducerea poverii reprezentate de tutun. n 2008, OMS a introdus Strategia
MPOWER ca instrument de lucru adresat n special autoritilor sanitare, cu scopul de a
le ajuta s implementeze prevederile CCCT, aceast strategie coninnd 6 msuri 2
bazate pe dovezi, dovedite a fi eficiente att n reducerea consumului de tutun ct i
pentru salvarea de viei.
Se pot spune multe despre tabagism, fiecare cetean avnd opinii proprii, dar exist
cteva elemente care ne oblig s ne angajm i n calitate de medici n lupta mpotriva
fumatului:

Consumul de tutun este o boal: dependena de nicotin, aceasta avnd

stadii variabile;

Consumul de tutun NU este un viciu, astfel cum este definit n Dicionarul

Explicativ al limbii romne 3;

Consumul de tutun este ntotdeauna periculos pentru sntate, neexistnd

"exces periculos", "consum fr pericol", produse mai puin periculoase ori
expunere acceptabil, fr pericol la fum de tutun;

Consumul de tutun afecteaz nu numai pe cel care consum ci i pe cei din

jurul acestuia. i din acest motiv, fumatul NU intr n categoria "drepturilor
omului" i nici a "libertilor personale".

235

3.4.2.

Definiii
Consumul de tutun este o boal pentru c este o cauz major de mbolnvire i
deces prematur, afectnd practic toate organele corpului. i din punctul de vedere al
definiiei semiologice a bolii, consumul de tutun (tabagism) ndeplinete criteriile pentru
a fi considerat o boal deoarece:

Are agent etiologic: nicotina;

Are mecanism patogenic: mecanismul de inducere a dependenei;

Are consecine: fizice i psihice;

Are tratament: medicamentos i psihologic.

Ediia a cincea a Manualului de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mintale (DSM

V) clasific tulburrile legate de substane n 2 categorii:

tulburri legate de consumul de substane. Se manifest prin modele

simptomatice rezultate ca urmare a folosirii unei substane pe care individul
continu s i-o administreze n ciuda consecinelor negative pe care le
resimte;

tulburri induse de consumul de substane. Includ sevrajul i intoxicaia cu

substane, i diverse condiii medicale induse de substane: boli mentale (de
ex. psihoze, tulburare bipolar, depresie, anxietate, etc), tulburri de somn,
disfuncii sexuale, tulburri neuro-cognitive, delirium.

Astfel, DSM V definete:

Tulburarea legat de consumul de tutun
Este o boal a persoanelor care au dependen de nicotin ca urmare a consumului de
produse ce conin tutun. Planta de tutun conine nicotin care este un drog psihoactiv cu
efect stimulant i relaxant.
Diagnosticul se stabilete pe baza criteriilor menionate n Tabel nr. 1: este necesar ca,
n urma consumului unui produs din tutun timp de cel puin 1 an, s existe cel puin 2 din
cele 11 conform tabelului.
Gradul de severitate se stabilete n funcie de numrul de criterii ndeplinite:

Form uoar: sunt prezente 2-3 criterii (simptome);

Form medie: sunt prezente 4-5 criterii (simptome);

Form sever: sunt prezente 6 sau mai multe criterii (simptome).

Specificaii suplimentare de definire pot fi adugate de clinician:

236

n remisiune precoce: dac nu a folosit niciun produs din tutun timp de 3-12
luni;

n remisiune susinut: dac nu a folosit niciun produs din tutun mai mult de
12 luni;

Sub tratament de meninere: dac primete tratament (de substituie sau

non-nicotinic);

n mediu controlat: de ex, n timpul spitalizrii, al deteniei (dac fumatul este

interzis n aceste uniti).

Tabel nr. 1 Criterii de diagnostic pentru tulburarea legat de consumul de tutun

1.

Produsul din tutun a fost consumat n cantiti mai mari i pentru o perioad mai lung
de timp dect s-a intenionat iniial

2.

ncercri fr succes de a opri sau a reduce consumul de tutun

3.

Perioade excesive de timp sunt necesare pentru a obine sau a folosi produsul din tutun

4.

Craving-uri (nevoie nestpnit) de a folosi produsul din tutun

5.

Eec/ insuficien n a se ngriji de responsabiliti i obligaii datorit consumului de tutun

6.

Continuarea consumului de tutun n ciuda consecinelor negative sociale sau

interpersonale

7.

Renunarea la activiti importante sociale, ocupaionale sau recreaionale n favoarea

consumului de tutun

8.

Consumul produsului de tutun n situaii periculoase

9.

Continuarea consumului n ciuda contientizrii existenei unor probleme fizice sau

psihologice direct atribuibile consumului de tutun

10.

Instalarea toleranei: nevoia de cantiti tot mai mari de nicotin pentru a obine efectul
dorit, sau un efect considerabil diminuat dac se folosete aceeai cantitate de nicotin

11.

Instalarea simptomelor tipice de sevraj de tutun care necesit creterea dozei de nicotin
(prin consum mai mare sau prin administrarea unui medicament de substituie) pentru a
alina simptomele

Sevrajul de tutun (tabagic)

Se refer la un model inadecvat (neadaptat) de consum de tutun n care apar cel puin
4 simptome n primele 24 ore de la oprirea/ reducerea consumului de tutun (Tabel nr. 2)
Simptomele sevrajului de tutun apar de obicei dup o or de la ultima administrare de
tutun i sunt mai intense n prima sptmn de abstinen total, dup care scad n
prima lun, dar pot dura luni sau chiar ani.

237

Tabel nr. 2: Simptome specifice sevrajului de tutun (tabagic) conform DSM V

Categorii de simptome menionate n DSM V

Exprimri frecvente ale pacienilor romni

craving

nevoie acut, puternic de a fuma; mi cere corpul

agitaie

neastmpr

iritabilitate

toane, stress, furie

insomnie

insomnie, tulburare a somnului

depresie

stare proast, tristee

apetit alimentar crescut

senzaie de foame

tulburri de concentrare

lips de concentrare, fug a gndurilor

anxietate

nelinite, frustrare

Factori favorizani (trigger) ai relurii consumului de tutun

DSM V identific i principalele categorii de situaii/ factori care pot conduce la reluarea
consumului de tutun (Tabel nr. 3)

Tabel nr. 3: Categorii de factori favorizani ai relurii consumului de tutun

Categorii de trigger menionate n
DSM V

Situaii frecvente ale pacienilor romni

Craving

Nevoia acut, imperioas, puternic de a fuma/ consuma tutun

Momente uzuale din viaa cotidian

n care persoana obinuia s
consume tutun

Locuri: n main, la intrarea n cas, la loc de munc

Activiti: debutul zilei, lucrat la calculator, activiti casnice, but cafea, dup
mas
Stri afective: stress, plictiseal, oboseal

Ocazii sociale

n jurul fumtorilor
consum social de alcool

i n Clasificarea Internaional a Bolilor a OMS (ICD-10) precum i n sistemul DRG,

consumul de tutun este clasificat ca boal - dependena de nicotin i sevrajul de
nicotin (cod F17):
- Adicia: este definit ca o boal cronic a sistemului nervos central caracterizat prin
utilizarea i cutarea compulsiv a unei substane (drog) n ciuda consecinelor negative.
Este un termen folosit cu precdere n literatura american, inclusiv de National Institute
for Drug Abuse (NIDA) care recunoate ns criteriile DSM V de definire a tulburrilor de
consum de substane;

238

- Dependena fizic este definit prin toleran la utilizare i sevraj la oprirea

administrrii unei substane. Ea poate s apar atunci cnd o substan, legal sau
ilegal, ori chiar un medicament, este folosit regulat zilnic sau aproape zilnic, ca urmare
a adaptrii fiziologice a organismului. Cnd substana nu mai este administrat, apar
simptome de sevraj pe msur ce organismul se re-ajusteaz, putndu-se ajunge la
craving (nevoie acut, puternic de substan). ns, pentru a fi definit ca dependen
de substan ori adicie, este necesar ndeplinirea unor criterii adiionale i anume
criteriile specifice tulburrii de consum de substane. Astfel, tulburrile de consum de
substane pot include dependena fizic de o substan, dar nu sunt sinonime cu
aceasta.

3.4.3.

Evaluarea pacientului cu tulburare legat de consumul de

tutun
n practica medical curent stadializarea dependenei de nicotin la fumtorii de
igarete se face n funcie de scorul obinut la testul Fagerstrom (
Figura nr. 1):

Fumtor cu dependen joas - scor ntre 1 i 3 la testul Fagerstrom;

Fumtor cu dependen medie - scor ntre 4 i 6 la testul Fagerstrom:

Fumtor cu dependen nalt - scor ntre 7 i 10 la testul Fagerstrom.

Figura nr. 1: Testul Fagerstrom 4

239

n evaluarea pacientului ce sufer de tulburare legat de consumul de tutun, se va ine

cont i de stadiul pregtirii pentru renunarea la consumul de tutun, conform stadiilor
schimbrii ale lui Prochaska i Di Clemente. Astfel, pacientul va fi ntrebat dac dorete
s renune la tutun ntr-un interval de timp determinat (n urmtoarea lun/ 6 luni/ 1 an)
i, n funcie de rspuns, va fi clasificat astfel:

Consumator de tutun care nu dorete s renune ("nepregtit");

Consumator de tutun indecis referitor la oprirea consumului ("indecis");

Consumator de tutun care dorete s renune ("pregtit");

Consumator de tutun care a renunat dar a reluat ulterior consumul

("recidiv").

.n funcie de stadiul pregtirii, se va stabili conduita terapeutic.

Obiectivarea nivelului actual de consum al tutunului (al tabagismului) se face prin:

dozarea semicantitativ a cotininei n urin, saliv, firul de pr, snge;

dozarea cantitativ a nicotinei n snge;

dozarea semicantitativ a concentraiei CO n aerul exhalat.

Evaluarea cantitativ a consumului de tutun se face prin intermediul pachetului-an

(PA):
1 PA = nr. de pachete de igri fumate per zi x nr de ani de fumat, unde 1 pachet de
igri = 20 igri
O persoan care a fumat zilnic un pachet de igri timp de 26 de ani a
consumat 26 PA:
nr. pachet-an = 1 x 26 = 26 PA
O persoan care a fumat zilnic dou pachete de igri timp de 13 de
ani a consumat tot 26 PA
nr. pachet-an = 2 x 13 = 26 PA
O persoan care a fumat o jumtate de pachet de igri "toat viaa",
adic timp de 52 de ani, a consumat tot 26 PA:
nr. pachet-an = 0,5 x 52 = 26 PA

240

3.4.4.

Boli provocate de fumatul activ

Tabel 1: Boli care au o relaie cauzal cu fumatul activ sau cu expunerea la fumul de
tutun (fumat pasiv)
Boli provocate de fumatul activ
Cancer

Boli cronice

Tract respirator superior

orofaringe
laringe
Tract respirator inferior
trahee
bronhii
plmn
Tract digestiv
esofag
stomac
pancreas
Tract urinar
rinichi
ureter
vezic urinar
Col uterin
Leucemie mieloid acut
Cardiovasculare
boli ischemice coronariene
anevrism aortic
boli vasculare periferice
aterosclerotice
stroke
Pulmonare
BPOC
Astm
Pneumonie
Simptome respiratorii
Cataract, orbire
Periodontit
Fractur de old
Afectarea funciei de
reproducere la femei, inclusiv
scderea fertilitii

Boli provocate de fumatul pasiv

La copil

Moartea subit a nounscutului

Otite medii
Afectarea tractului respirator
inferior:
simptome respiratorii,
funcie ventilatorie sczut,
boli pulmonare

La adult

Boal ischemic coronarian

Cancer pulmonar
La femeia gravid: greutate
mic la natere a ftului
Iritaie nazal

241

Fumatul activ, factor de risc major pentru bolile

cardiovasculare
Numeroase studii epidemiologice efectuate n diverse ri (cum ar fi INTERHEART,
WHO MONICA, ISIS, studii naionale) demonstreaz c fumatul este implicat major n
etiologia bolilor ischemice coronariene, anevrismului aortic, bolilor vasculare periferice,
stroke-ului, ateroscleroza subclinic i c exist o relaie doz-efect. n Raportul Surgeon
General se estimeaz c 30% dintre decesele prin boli coronariene sunt atribuibile
tutunului. Expunerea pasiv la fumul de tutun crete riscul de boli coronariene acute cu
20-30% 5 iar persoanele cu boal ischemic coronarian expuse la fum au tensiunea
arterial, alura ventricular i carboxihemoglobina crescute, dar tolerana la efort este
sczut cu pn la 40% 6.
Fumul de igar este un aerosol compus dintr-o faz solid (particulate matter) i una
gazoas (ageni volatili i semi-volatili n stare de vapori). Faza solid conine particule
cu dimensiuni mai mari de 0,1m, inclusiv nicotina i radicali liberi persisteni pn la
cteva luni. Faza gazoas include monoxidul de carbon dar i radicali liberi care au
persisten de ordinul secundelor. Tarul (sau gudronul) reprezint ceea ce rmne din
faza solid dac se ndeprteaz nicotina i apa.
Efectul toxic asupra aparatului cardio-vascular este exercitat de substane ce se afl n
ambele componente ale fumului rezultat din arderea tutunului: nicotina, monoxidul de
carbon, tarul.
Nicotina are efecte cardiovasculare att la expunerea acut ct i cronic.
Monoxidul de carbon produce, n primul rnd, hipoxemie, fiind implicat i n leziunile
endoteliului vascular.
Cele peste 4800 de substane coninute n tar 7 sunt principalii responsabili de
mecanismele care conduc la instalarea BCV, n special prin favorizarea aterosclerozei,
deoarece activarea plachetar contribuie la disfuncia endotelial care, la rndul ei,
determin scderea produciei de NO endotelial, inhibitor al activrii plachetare 8.
Din pcate, consecinele procesului aterogenetic (plcile de aterom) nu mai pot fi
ndeprtate dar pot fi stabilizate.
Rezultatele studiilor arat c fumatul este un factor de risc (FR) major pentru boala
ischemic 9 .
Cu ct persoana este mai tnr i cu ct fumeaz mai mult, cu att riscul de IMA
este mai mare 10 (Figura 1). Din acest motiv, renunarea la fumat la tineree aduce
beneficii mai mari, n termeni de scdere a riscului i a mortalitii la 1 an.

242

Odds Ratio (95% CI)

Figura 1: Riscul de IMA non-fatal al fumtorilor comparativ cu nefumtorii i cu fotii

nefumtori
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

<40 ani

Nefumatori

4040-49 ani
Fos
Fosti fumatori

5050-59 ani
Fumatori de
1-19 tig/ zi

6060-69 ani

>70 ani

Vrsta

Fumatori de
20 tig/ zi

Riscul de IMA la femeile fumtoare este mai mare dect la brbaii fumtori 11, 12 iar
femeile fac primul IMA la o vrst mai tnr dect brbaii 13.
Fumatul este n sine un factor de risc major pentru boala ischemic coronarian dar
interacioneaz cu ceilali FR astfel nct riscul total este mai mare dect cel al
fiecrui factor, calculat separat 14. (Figura 2).
Figura 2: Riscul multiplicativ al fumatului pentru boala coronarian acut.

250
189

Rata per 1000

200
150
103

100
50
0

92

54
23

Fara
nici un FR

Fumat plus
Doar 1 FR prezent:
fumat, colesterol crescut colesterol crescut
sau HTA
sau HTA

Colesterol plus
hipertensiune

Toti cei 3 FR
prezenti

Factori de risc prezenti la debutul studiului

STOP FUMAT i bolile coronariene acute

Studiul INTERHEART a demonstrat c riscul de IMA scade rapid dup renunarea la
fumat: dup 1 an, s-a redus cu aproximativ 50% i continu s scad pe msur ce
trece timpul. Din pcate, chiar i dup 20 de ani riscul este mai mare dect la cei care
nu au fumat niciodat, semn c modificrile induse de componenii fumului de igar sunt
semnificative.

243

Fumatul i fibrilaia atrial

n studiul ARIC 15 au fost monitorizate peste 15000 persoane pe parcursul a 13 ani,
identificndu-se 876 cazuri de fibrilaie atrial fr o cauz aparent. S-a constatat c
riscul de fibrilaie atrial este de 2,05 ori mai mare mai mare la fumtori comparativ cu
cei care nu au fumat niciodat.
Fumatul i insuficiena cardiac
Dei fumatul este cunoscut ca un factor de risc minor pentru dezvoltarea insuficienei
cardiace (IC), totui existena lui nu trebuie neglijat, cu att mai mult cu ct poate fi
ndeprtat.
n studiul CASS 16, fumatul se asociaz cu o cretere cu 47% a riscului de IC,
independent de sex, vrst, ras. Renunarea la tutun determin o scdere cu 30% a
mortalitii, scdere ce apare nc din primii 2 ani 17.
Fumatul i bolile vasculare periferice
Chiar dac aproape 50% dintre bolile vasculare periferice (BVP) sunt asimptomatice,
prevalena lor este destul de ridicat, apreciindu-se c n jur de 20% din populaia cu
vrsta peste 55 de ani sufer de aceast boal 18.
Evoluia BVP este influenat de continuarea fumatului, acesta fiind factorul predictiv cel
mai important. Se estimeaz c la fumtori, simptomele apar cu aproximativ 10 ani mai
devreme iar rata amputaiilor este dubl fa de nefumtori19. Riscul de deces n rndul
celor cu claudicaie intermitent este i el mai mare, n studiul olandez menionat
estimndu-se c mortalitatea la 5 ani este cu 40-50% mai mare dac pacientul continu
s fumeze.
Relaia cauzal fumat boal Burger este cunoscut i documentat. Continuarea
fumatului duce la una sau mai multe amputaii la 43% din pacieni dar, dac pacientul
renun la tutun, atunci boala este reversibil. Astfel, 94% din cei care renun la fumat
evit amputarea 20.
Disfuncia erectil este de 2 ori mai frecvent la fumtori, existnd numeroase studii care
atest relaia cauz-efect. n afara aterosclerozei i disfunciei endoteliale, printre
mecanismele accentuate de fumat se numr i: diminuarea sintezei i degradrii NO
(ceea ce afecteaz dilatarea arterelor i arteriolelor peniene), coagulabilitatea crescut,
cantitatea sczut de antioxidani serici, alterarea secreiei de hormoni sexuali 21.

244

STOP FUMAT i bolile vasculare periferice

Dac pacientul continu s fumeze, boala se agraveaz; dac oprete fumatul, att
riscul de instalare a bolii ct i durerea scad.
Fotii fumtori i diminueaz riscul de apariie a BVP asimptomatice (OR: 1,6; 95%CI:
[1,1-2,4] comparativ cu nefumtorii) dar i a claudicaiei intermitente. Astfel, ntr-un
studiu realizat pe 343 pacieni suedezi 22, monitorizai timp de 7 ani, s-a constatat c la
persoanele care au renunat la tutun n primul an de evaluare, durerea specific BVP nu
a aprut; n schimb, toate cele 26 de cazuri noi de BVP simptomatic au fost n rndul
celor care au continuat s fumeze (Figura 5).

Durere de repaus, cumulativ (%)

Figura 5: Evoluia numrului de persoane (total) cu durere de repaus n funcie de

persistena fumatului

30
Fumatori
Fosti fumatori
20

P=.049

10

0
1

Ani
n formele uoare, disfuncia erectil este reversibil rapid dup ntreruperea fumatului 23.
Fumatul i bolile cerebro-vasculare
Consumul de igarete este recunoscut ca factor de risc semnificativ pentru accidentul
vascular cerebral (AVC) de tip ischemic ori hemoragic dar i pentru hemoragia
subarahnoidian. Totodat, poteneaz efectele altor factori de risc pentru AVC cum ar
fi utilizarea anticoncepionalelor orale.
Impactul compuilor toxici din fumul de tutun este i acut (prin favorizarea formrii
trombilor) i cronic (prin creterea riscului de ateroscleroz) 24.

245

Persoanele cele mai afectate par a fi femeile tinere i de vrst mijlocie (30-55 ani)
care fumeaz zilnic mai mult de 25 igri. n studiul Nurses Health Study realizat pe un
eantion de 119404 asistente medicale, se demonstreaz o cretere a riscului de AVC
fatal i non-fatal de aproape 4 ori fa de nefumtoare (Figura 7), independent de vrst,
durata monitorizrii, greutate, existena HTA, diabetului, hipercolesterolemiei 25.
O relaie doz - efect s-a pus n eviden i pentru tipul de leziune cerebral acut
provocat de fumat n rndul femeilor, independent de vrst, alcool, activitate fizic,
BMI, HTA, diabet. Astfel, cu ct numrul de igri fumate zilnic este mai mare, cu att
crete i riscul hemoragic, prin comparaie cu nefumtoarele, cel mai evident efect
fiind pentru hemoragia subarahnoidian: risc de 4 ori mai mare al femeilor care fumeaz
zilnic mai mult de 15 igri, n timp ce consumul mai mic de 15 igri se asociaz cu un
risc de 1,74 ori mai mare (Figura 8) 26.
Mortalitatea prin AVC este mai mare la fumtori comparativ cu nefumtorii, indiferent
de sex, dar se pare c la brbai exist o relaie doz- efect 27.
STOP FUMAT i AVC
Renunarea la fumat se asociaz cu scderea riscului de apariie a AVC dar i a
mortalitii prin aceast boal.
ntr-un studiu prospectiv realizat pe 22071 brbai, medici, monitorizai n medie 9,7 ani
(Physicians Health Study) s-a constatat o njumtire a riscului de AVC non-fatal
dup renunarea la fumat. Astfel, prin comparaie cu nefumtorii, RR pentru apariia
AVC non-fatal este de 2,5 pentru brbaii care fumeaz zilnic mai mult de 20 igri i de
1,2 pentru cei care au abandonat tutunul 28.

Fumatul i anevrismul de aort

Boal grav prin prognosticul rezervat, anevrismul de aort este mult mai des ntlnit la
fumtori dect la nefumtori (de 4-5 ori), brbaii fiind mai afectai dect femeile (RR:
5,6 fa de femei) 29.
Este descris o relaie doz-efect 30. Astfel, prin comparaie cu un nefumtor, riscul de
anevrism aortic abdominal la un brbat care fumeaz zilnic peste 25 igri este de 5,5,
n timp ce la cel care se limiteaz la un pachet are OR: 3.
Riscul cardiovascular la persoanele care fumeaz este mare, cu att mai mare
dac ct se asociaz i ali factori de risc. Renunarea la fumat produce efecte
rapide i certe, fiind una din cele mai cost-eficiente metode de tratament dar i de
prevenie primar i secundar. De aceea recomandarea de renunare la tutun i
susinerea fumtorilor n vederea tratrii dependenei nicotinice reprezint o prioritate i
obligaie a fiecrui medic.

246

Fumatul i BOLI PULMONARE

1. Fumatul este cel mai important factor de risc pentru bolile pulmonare obstructive
cronice (BPOC).
Din momentul stabilirii diagnosticului, durata supravieuirii pentru nc 5-10 ani a fost
apreciat la 50%. n cazul persoanelor cu forme grave de BPOC, ansele de
supravieuire sunt de 1-3 ani.
n cazul femeilor fumtoare, se pare c riscul de a suferi de BPOC este mai mare i c
exist o vulnerabilitate mai mare la instalarea formelor severe de BPOC. n schimb,
rspunsul la medicaia bronhodilatatoare este mai bun.
ncetarea fumatului n BPOC are un pronunat impact, scznd rata exacerbrilor
severe i riscul complicaiilor cardiovasculare asociate. Abandonul fumatului este
benefic n orice moment al evoluiei bolii, crescnd calitatea vieii pacienilor n special
prin creterea capacitii de efort fizic, i reducnd mortalitatea datorat BPOC, chiar
dac valorile nregistrate la spirometrie nu se modific semnificativ n timp.
2. Fumatul este recunoscut ca factor ce favorizeaz dezvoltarea astmului n copilrie
(fumatul mamei n timpul sarcinii i/ sau n prima copilrie) i la adult.
Fumatul poate amplifica simptomele astmaticilor, fumtorii avnd mai frecvent episoade
de exacerbare a bolii.
Oprirea fumatului de ctre astmatici scade frecvena i severitatea crizelor de astm i
crete eficiena tratamentului inhalator, permind uneori reducerea dozei.
3. Fumatul crete susceptibilitatea la infecii respiratorii: pneumonii mai frecvente,
bronite cronice nespecifice.
Riscul este de 2 ori mai mare pentru indivizii care au fumat vreodat i de 3,15 ori mai
mare pentru marii fumtori.
Stoparea fumatului duce la scderea semnificativ a riscului de infecie: scderea cu
50% a ratei de risc dup 5 ani.
4. Fumatul crete riscul de deces prin tuberculoz; dup Doll R. (1999) raportul dintre
rata deceselor la fumtorii cu tuberculoz i nefumtorii suferind de aceeai boal
este de 2,8.
Fumatul este un factor de risc de mbolnvire pentru tuberculoz prin scderea
capacitii de aprare mpotriva bacilului Koch i prin reactivarea unor leziuni latente ce
dateaz uneori din copilrie.

247

Marii fumtori au un risc de 2-3 ori mai mare de a face aceast boal dect nefumtorii,
prin faptul c fumatul determin frecvent tuse cu expectoraie, ridicnd gradul de
contagiozitate al bolnavilor baciliferi.
Formele de tuberculoz activ grav extins precum i recidivele sunt mai frecvente la
marii fumtori.
Asocierea fumatului cu tuberculoza crete riscul apariiei unui cancer bronhopulmonar.

5. Cancerul laringian se poate localiza n orice segment al acestui organ dar n

majoritatea cazurilor, debutul leziunilor se face la nivelul glotei.
Fumatul este incriminat drept cauz n circa 84% dintre cazurile de cancer laringian, la
fumat adugndu-se frecvent i consumul de alcool, situaie cnd riscul este cumulativ.
La femeile fumtoare, riscul de a face cancer laringian este de 17,8 ori mai mare dect
la nefumtoare.
6. Fumatul constituie un factor de risc major n apariia cancerului bronhopulmonar.
Cancerul bronhopulmonar produce mai multe decese dect orice alt tip de cancer.
Riscul este n raport cu:
- numrul de igarete fumate zilnic,
- vrsta la care s-a nceput fumatul,
- modul n care se fumeaz: intensitatea i frecvena inhalrii fumului de igaret
constituie un pericol mai mare dect o concentraie nalt de gudron,
- tipul de igri: risc dublu n cazul igrilor fr filtru i crescut n cazul celor mentolate,
mai ales n rndul femeilor.
Renunarea la fumat scade riscul de cancer pulmonar foarte lent, tocmai datorit
toxicitii i persistenei n plmn a substanelor cancerigene: de-abia dup 10 ani, riscul
ncepe s se njumteasc!
Chiar dac a fost diagnosticat un cancer pulmonar, renunarea la fumat tot ajut: crete
eficiena unor citostatice, vindecarea dup operaie este mai rapid i mai bun, scade
riscul unui al doilea cancer sau al metastazelor.

Fumatul i bolile digestive

1. Fumatul produce boli ale stomacului: favorizeaz apariia ulcerului gastroduodenal
i rezistena la tratamentul medicamentos.
Prevalena ulcerului este de 1,6 ori mai mare la femeile fumtoare dect la persoanele
nefumtoare. Fumatul a peste 15 igarete/zi multiplic de 2 ori riscul de apariie a unui
ulcer gastroduodenal

248

Dup renunarea la fumat, evoluia ulcerului se amelioreaz.

2. Intestinul fiind un organ cu vascularizaie i inervaie bogat, nicotina produce
spasme vasculare i contracii ale musculaturii ceea ce determin creterea
tranzitului intestinal - de aici i tabietul matinal cafea - igri - toalet sau igara de
dup mas al unor fumtori.
Exis ns i consecine negative: scderea absorbiei alimentelor cu alterearea strii de
nutriie a fumtorului. De aceea renunarea la fumat poate conduce la instalarea
constipaiei (care se remite spontan n 2 - 3 sptmni) ori la cretere n greutate de
pn la 4 kg, n condiiile n care alimentaia nu se schimb.
3. Fumatul poate produce boli ale gurii, faringelui i esofagului.
Fumtorii sunt mult mai predispui a dezvolta cancere ale gurii, gtului i esofagului
dect nefumtorii. Riscul unui fumtor de a suferi de un cancer oro-faringian este de
6,85 ori mai mare dect al unui nefumtor.
Prognosticul este sumbru: rata de supravieuire la 5 ani este sub 50%.
4. Fumatul influeneaz i hepatita cronic cu virus hepatitic C: agravarea fibrozei i
diminuarea eficienei tratamentului cu interferon.
5. Fumatul crete riscul de cancer pancreatic, independent de consumul de alcool,
obezitate, existena unei afeciuni a colecistului.
Femeile pot avea i ele probleme: la un consum mediu de 1 pachet/ zi, riscul este de 1,7
ori mai mare dect la nefumtoare.
Cancerul de colon se pare c afecteaz mai des femeile fumtoare, cu un risc relativ
de 1,28. Adenoamele colorectale sunt n strns legtur cu fumatul, acesta acionnd
ca un agent inductor. Fumatul crete riscul cancerului colorectal dup o perioad lung
de inducie. Asocierea ntre fumat i cancerul colorectal este semnificativ. La femei,
fumatul este asociat cu un risc crescut pentru cancerul anal.

Fumatul i bolile UTERULUI I OVARELOR

Sntatea femeilor este influenat negativ de fumat, datorit modificrilor
metabolismului hormonilor sexuali (scderea activitii estrogenului, creterea activitii
testosteronului) dar i datorit greutii mai mici dect normalul.
1. Anomalii ale ciclului menstrual: dismenoree, ritm neregulat, amenoree secundar.

249

Fumtoarele au risc cu aproape 50% mai mare de a avea dureri menstruale dar i
perioada dureroas a menstruaiei este mai mare (cu aproximativ jumtate de zi). Cu ct
fumeaz mai mult, cu att riscul de dureri menstruale este mai mare, comparativ cu
nefumtoarele: cele care fumeaz zilnic mai mult de 10 igri, au risc aproape dublu (de
1,9 ori mai mare) iar cele care au fumat cel puin 9 ani au risc de 3,4 ori mai mare.

2. Instalare precoce a menopauzei: n medie, cu 2 ani mai devreme dect

nefumtoarele.
Fumtoarele au un risc de 2,1 ori mai mare dect nefumtoarele de a intra la menopauz
mai devreme. Cu ct fumeaz mai mult, cu att riscul este mai mare: la mai mult de 1
pachet de igri fumate zilnic, riscul de instalare precoce a menopauzei este de 2,7 ori
mai mare.

3. Fumatul crete riscul de cancer de col uterin.

La femeile fumtoare cu infecie cu Human Papillomavirus (HPV), comparativ cu femeile
cu infecie dar nefumtoare, riscul de cancer de col uterin este dependent de numrul
de igri fumate:

mai puin de 5 igri/ zi: risc de 1,46 mai mare;

peste 6 igri/ zi: risc de 2,07 mai mare.

4. Cancerul ovarian este i el mai frecvent la fumtoare: de 2,9 ori comparativ cu

nefumtoarele de aceeai vrst, cu acelai numr de sarcini i cu consum
comparabil de anticoncepionale.
Oprirea fumatului reduce riscul cancerului invaziv de col uterin. Femeile cu leziuni
precanceroase care au oprit fumatul i-au redus dimensiunile leziunilor, deci i riscul de
malignizare. n schimb, femeile care au continuat s fumeze i-au redus rata de succes
al tratamentului de 2,5 ori comparativ cu nefumtoarele.
5. Fertilitatea este afectat foarte mult de fumat, att la femei ct i la brbai.
La femei, pe lng riscul crescut de avorturi spontane, intoxicaia tabagic cronic
scade fertilitatea prin diminuarea apetitului sexual i prin modificarea mediului vaginal,
aceasta din urm cu consecin asupra viabilitii spermatozoizilor n vagin.

Fumatul i bolile SISTEMULUI URINAR

Miile de substane toxice coninute n gudronul obinut prin arderea igrii sunt
metabolizate (distruse) inclusiv la nivelul rinichiului i apoi sunt eliminare prin urin. De
aceea i sistemul urinar este afectat de fumat.

250

Femeile care fumeaz zilnic peste un pachet de igri au un risc considerabil crescut (de
1,58 ori) de a suferi un cancer renal.

Fumatul i OSTEOPOROZA
nainte de menopauz, densitatea osoas este similar la femeile fumtoare i
nefumtoare.
Pierderea osoas post-menopauz este, ns, diferit la fumtoare: cu aproximativ 2%
mai mare la fiecare 10 ani, astfel nct la 80 de ani, diferena de pierdere osoas ntre
fumtoare i nefumtoare ajunge la 6% . Aceasta arat c fumatul accelereaz evoluia
osteoporozei.
Fumatul este un factor de risc pentru fracturile de old aprute la femei n menopauz:
riscul este cu 41% mai mare la femeile fumtoare cu vrsta ntre 60-70 ani i cu 71%
mai mare la femeile peste 70 de ani.

Fumatul i ASPECTUL ESTETIC

Fumatul este un duman redutabil al unui ten curat, luminos, frumos, i, n general, al
pielii cu aspect sntos. Pentru c fumeaz din adolescen i datorit reclamelor care
asociaz fumatul cu emanciparea, femeile nu-i dau seama ct de mult le este afectat
aspectul pielii dect dup ce nu mai fumeaz sau cnd observ c femei de aceeai
vrst au semnificativ mai puine riduri.
Tutunul este un inamic redutabil al sntii orale
1. Fumatul este factor de risc major pentru boala periodontal (parodontoz) - risc
de 4 ori mai mare la fumtori.
2. Cariile dentare sunt de 3 ori mai frecvente la fumtori datorit plcii dentare care
favorizeaz dezvoltarea bacteriilor.
3. Rspunsul la detartraj este mai puin bun, fiind necesar a fi realizat mai des.
4. Riscul de eec al implantului dentar este crescut la fumtori, att n prima etap,
de osteointegrare, ct i dup punerea implantului

251

5. Tulburrile de gust i miros au fost consemnate la fumtori ntr-o proporie mai

mare.
O consecin este lipsa de apetit alimentar, indiferena fa de alimentaie dar i faptul
c nu percep mirosul neplcut al propriilor haine i al propriei persoane.

Fumatul i BOLI OCULARE

1. Fumatul crete riscul apariiei la nivelul globilor oculari a cataractei. O posibil
explicaie ar consta n nivelul crescut al cadmiului n sngele fumtorilor, fiind
demonstrat c aceast substan joac un rol n apariia cataractei, ns i
vascularizaia redus are un rol semnificativ.
S-a identificat la fumtori o asociere dependent de doz ntre opacitatea nuclear i
numrul pachete-an fumate. Aceste opaciti cristaliniene au regresat parial la ncetarea
fumatului.

2. Oftalmopatia Graves, condiie frecvent ntlnit n hipertiroidism, este influenat de

fumat, iar eficacitatea radioterapiei i a glucocorticoizilor este redus.
3. S-a demonstrat c riscul de degenerare macular este asociat cu fumatul i cu
nivelul seric crescut de colesterol. Comparativ cu fotii fumtori sau cu cei care nu
au fumat niciodat, rata relativ pentru degenerescena macular legat de vrst la
femeile care erau fumtoare curente este de 2,5 iar la brbai este de 3,29.
Investigaiile la persoane de 55 ani i mai n vrst au artat c, n comparaie cu
nefumtorii, riscul de degenerare macular este de 6,6 ori mai crescut la fumtorii
cureni i de 3,2 ori mai mare la fotii fumtori.

Fumatul i BOLI NEURO-PSIHICE

1. Prevalena fumatului la pacienii care sufer de depresie este mai crescut dect la
populaia general, dar mai redus dect la pacienii cu schizofrenie. n ultimii ani, sa observat un interes crescut fa de ideea asocierii ntre strile depresive i
creterea consumului de igarete, deja pronunat nc din adolescen.
Simptomele depresiei i tabloul clinic cu aspect depresiv sunt mai comune printre
persoanele care fumeaz. Femeile care fumeaz au n mare msur istoric de depresie.
Printre pacienii depresivi, nu exist diferene n funcie de sex a prevalenei fumatului.
2. Fumtorii de ambele sexe cu boli psihiatrice au o rat mai mare de suicid dect
pacienii cu aceleai afeciuni, dar nefumtori.

252

n antecedentele fumtorilor exist de 2 ori mai frecvent cel puin o tentativ de suicid,
dect la nefumtori, iar fixaia suicidar moderat sau sever este exprimat mai
frecvent la fumtori dect la nefumtori. De aceea, se consider c exist o relaionare
direct ntre fumat i depresie: fumatul conduce la o rat mai mare a depresiei i depresia
predispune persoana la fumat. Aceste interaciuni sunt valabile i pentru adolesceni.
O asociere frecvent ce a fost descris ntre fumat i depresie poate fi rezultatul unor
factori de risc sociali, familiali sau individuali, ca manifestare final n forme de depresie
i dependen la nicotin.
3. Riscul de a deveni mari fumtori este semnificativ crescut la persoanele cu
schizofrenie. Prevalena fumatului este estimat ntre 62-81%, iar corelarea cu
forma paranoid a schizofreniei este de remarcat.
Fumtorii schizofrenici, frecvent brbai tineri, au mult mai frecvent forme severe, cu
debut precoce i multe spitalizri.
4. Riscul de demen prematur este mai mare dect cel de demen tardiv.
5. Diverse studii epidemiologice au sugerat o asociaie favorabil ntre fumat i riscul
de a dezvolta boala Parkinson n sensul c fumatul ar reprezenta un factor
protector pentru aceast maladie.

253

3.4.5.

INTERVENII PENTRU SCDEREA CONSUMULUI DE TUTUN

De ce este nevoie s identificm existena consumului de tutun la fiecare pacient
(screening pentru consumul de tutun)?
Screening-ul este o intervenie ce are ca scop detectarea unei probleme de sntate ori
a unui factor de risc ntr-un stadiu precoce, adic nainte de instalarea unei boli ori a unui
stadiu avansat al bolii. OMS a identificat 5 criterii care trebuie respectate pentru ca o
anumit condiie s fie subiectul unei aciuni de screening.
Deoarece consumul de tutun ndeplinete toate aceste 5 criterii (Tabel nr. 1), se justific
identificarea statutului de fumtor (consumator de tutun) la fiecare pacient i la
fiecare consultaie ca aciune de screening.
Tabel nr. 1: Criterii ale OMS pentru ca o condiie s fie subiectul unei aciuni de
screening, aplicate consumului de tutun

2.
3.

4.
5.

Criteriul general

Criteriul aplicat consumului de tutun

Condiia pentru care se face screening-ul este

o problem semnificativ ce afecteaz
sntatea i starea de bine a individului i
comunitii
Exist tratamente acceptabile sau intervenii
disponibile pentru cei la care screening-ul
este pozitiv
Identificarea i intervenia precoce determin
rezultate mai bune dect tratamentul tardiv.

- Aproximativ un sfert din populaia Romniei fumeaz

- afecteaz ntreg organismul consumatorului dar i pe cei
din jur (fumtori pasivi i fumtori la mna a treia)

Exist un test de screening potrivit i

acceptabil pentru pacient

Identificarea se face printr-o ntrebare, dovedit a fi

eficient

Costul testrii este rezonabil

Cost redus deoarece costul este reprezentat de timpul

alocat de medic: mai puin de 30 secunde.

Exist tratament medicamentos i intervenii psihosociale cu rezultate pozitive, bazate pe dovezi

Renunarea precoce la fumat crete sperana de via,
scade riscul de boli i mbuntete evoluia bolilor deja
produse.

Cu alte cuvinte, este nevoie s facem screening-ul fumatului la fiecare pacient i la

fiecare consultaie deoarece prevalena fumatului n populaia general este mare,
consecinele fumatului sunt majore, exist tratament, este simplu i ieftin, iar rezultatele
renunrii sunt semnificative i unele se observ rapid.
Toi pacienii trebuie s fie ntrebai dac consum tutun: la fiecare
consultaie, daca sunt fumatori zilnici, la fiecare 5 ani, dac nu au
fumat niciodat sau s-au lsat de mai mult de 5 ani; anual, dac s-au
lsat de fumat de mai puin de 5 ani sau au sub 25 de ani. 1B

254

Rolul personalului medical n ncurajarea renunrii la consumul de tutun

Profesionitii din domeniul medical trebuie s fac o prioritate din ncurajarea
renunrii la fumat a tuturor pacienilor fumtori deoarece:
1. Intervenia este eficace
Prin caracteristicile muncii lor, medicii de familie au un rol unic n ceea ce privete
sprijinirea pacienilor lor pentru a renuna la fumat. Dac doar i ntreab pe toi pacienii
care se prezint la consult despre consumul de tutun i i sftuiete pe fumtori s
renune, atunci pot declana o ncercare de renunare la fumat la 40% dintre ei iar 2-3%
renun definitiv la tutun. Dei procentul poate prea mic, impactul populaional este
foarte mare datorit prevalenei mari a fumatului n rndul populaiei. De exemplu, n
SUA s-a estimat c, dac 90% dintre fumtori ar fi sftuii de medici s renune la fumat
(fa de 28% la momentul curent) i ar primi asistena potrivit, s-ar salva anual 42000
de viei 31.
i interveniile asistentelor medicale, chiar i minimale, cresc rata de succes la 6 luni cu
27% fa de situaia n care nu s-ar oferi niciun suport 32.
2. Cu ct intervenia este mai intens, cu att crete rata de succes
Conform unei metaanalize Cochrane 33, intervenia minimal pentru renunarea la fumat
crete rata de abstinen la 6 luni cu 66% fa de situaia n care nu se ofer nicio
intervenie, iar intervenia intensiv cu 86%.
3. Crete probabilitatea unei ncercri de a renuna la fumat
Chiar dac un pacient nu dorete s se lase de fumat n momentul consultaiei,
recomandarea medicului crete motivaia i, astfel, probabilitatea de a renuna n viitor.
De exemplu, n Romnia, recomandarea primit de la un medic i-a ncurajat s ia decizia
de a renuna la tutun pe 8% dintre fumtorii care afirm c au ncercat s nu mai fumeze
n ultimul an, i pe 13% dintre cei care au reuit s devin foti fumtori 34.
4. Intervenia este cost-eficient
Numeroase studii au evaluat cost-eficiena interveniilor pentru tratarea dependenei
tabagice folosind diveri indicatori. De exemplu, costul pe an de via salvat este, n
SUA, de 3539 USD comparativ cu 4100 USD (pentru screening-ul de cancer cervical)
i 5200 USD (pentru screening-ul HTA la brbaii ntre 45-54 ani) 35.

5. Consumul de tutun are un nivel ridicat de fatalitate

Consumul de tutun provoac numeroase afeciuni i scade durata de via sntoas.

255

n Romnia, fumatul este pe locul trei la brbai i locul cinci la femei n clasamentul
poverii bolilor produse de diveri factori de risc, povar exprimat ca pierderea de ani de
via prin decese premature i anii trii cu incapacitate dat de prezena bolii sau a
accidentelor (DALY: 797,5 mii ani la brbai i 226,6 mii ani la femei) i ca ani de via
pierdui ca urmare a deceselor premature (YLL: 732,9 mii ani la brbai i 190,9 ani la
femei) 36.

6. Crete gradul de satisfacie a pacientului

Fumtorii care primesc recomandarea de a nu mai fuma de la medic raporteaz un grad
mai mare de satisfacie fa de calitatea ngrijirilor medicale. De exemplu, ntr-un studiu
realizat n Minnesota 37, pacienii care au afirmat c au fost ntrebai de medic dac
fumeaz sau au fost sftuii s renune, au exprimat un nivel de satisfacie mare cu 10
puncte procentuale mai mult fa de cei cu care nu s-a abordat problema fumatului. Chiar
i cei care nu doreau s renune au avut un nivel mare de satisfacie.

3.4.6.

Asistena medical pentru renunarea la fumat

Dependena tabagic este o condiie medical cronic care necesit intervenii repetate
deoarece cei mai muli fumtori nu reuesc s renune definitiv din prima ncercare. De
aceea medicul trebuie s foloseasc fiecare ocazie pentru a ncuraja renunarea la tutun,
respectiv pentru a preveni reluarea fumatului (recidivele), i s utilizeze metodele care
se dovedesc a fi cele mai cost-eficiente din perspectiva timpului i a resurselor financiare
disponibile. Astfel, fiecare pacient trebuie ntrebat dac fumeaz, iar fiecare pacient
fumtor trebuie sftuit s renune, trebuie s i se evalueze dorina de a ncerca s se
lase de fumat i, n funcie de aceasta, trebuie s i se ofere ajutor adaptat sau s fie
trimis la un specialist tabacolog. Aceste aciuni trebuie repetate cu fiecare consultaie.
Pentru a-i ajuta pe profesionitii din sntate s i sistematizeze interveniile atunci cnd
vorbesc cu un pacient despre renunarea la fumat, n 2004 a fost propus Modelul 5A al
componentelor unei intervenii eficace de renunare la fumat de ctre US Department of
Health and Human Services, model preluat ulterior n ghidurile specifice de OMS, UK,
Olanda, Australia, Noua Zeeland, Frana i Romnia. Acest model permite
profesionitilor din sntate s ofere ajutor adaptat fiecrui fumtor, n funcie de nivelul
lui de interes fa de renunarea la fumat, ntr-un mod unitar, evidence-based, i care
poate fi evaluat i monitorizat. Cele 5 componente ale Modelului 5A sau 5S n limba
romn - sunt: Ask (Screening), Advise (Sftuiete), Assess (Stadializeaz dorina de
renunare), Assist (Sprijinire adaptat), Arrange follow-up (Supravegheaz/
monitorizeaz).
Algoritmul pentru asistena pacientului n vederea evalurii comportamentului de a fuma
propus de OMS pentru medicii de familie este prezentat n Figura 2.

256

Figura nr. 2: Algoritmul interveniei privind comportamentul de a fuma

Durata i coninutul fiecrei componente variaz n funcie de timpul disponibil i

dispoziia medicului i pacientului, dar i de pregtirea cadrului medical. Astfel,
intervenia medicului/ asistentului medical poate consta n simplul sfat minimal,
consultaie minimal sau consultaie specializat, toate cuprinznd elementele Modelului
5A (5S) dar n proporii diferite.

Descrierea Modelului 5A
1. Ask Screening / ntreab privind consumul de tutun
Descriere: pacientul trebuie ntrebat dac fumeaz, ntr-un mod fr echivoc, dar
prietenos.
Exemplu: Fumai?

257

Dei consumul altor produse din tutun dect igrile este rar n Romnia, trebuie s inem
cont c unele produse ncep s fie utilizate mai des de unele categorii populaionale (de
exemplu, narghileaua de tinerii aduli, trabuc/ igri de foi de persoanele cu venituri peste
medie). Dei nu sunt studii care s ateste utilitatea screening-ului pentru igrile
electronice, este bine s avem n vedere i aceste produse datorit expansiunii lor rapide
i dovezilor despre efectele asupra sntii.
Frecvena interveniei:
- dac pacientul este fumtor zilnic: la fiecare consultaie
- dac nu fumeaz:

la fiecare 5 ani, dac nu a fumat niciodat sau s-a lsat de mai mult de 5
ani;

anual, dac s-a lsat de fumat de mai puin de 5 ani sau are vrsta sub 25
de ani.

2. Advice Sftuiete pentru renunarea la fumat

Toi medicii trebuie s i sftuiasc ferm pe toi pacienii fumtori s
renune la fumat, att n consultaiile obinuite ct i n cele
specializate Error! Bookmark not defined.. 1A
Evidene nivel I: sfatul minimal de renunare la fumat oferit oportunist
de medici n timpul unei consultaii de rutin crete cu 66% rata de
succes la 6 luni, iar beneficiul pentru sntatea public este
substanial Error! Bookmark not defined., 33.
Descriere: se exprim necesitatea ca pacientul s renune la fumat ntr-un mod clar,
ferm i personalizat.
n msura n care timpul permite, recomandarea poate face referire la anumite
particulariti ale pacientului precum boala/ simptomele pentru care s-a prezentat, genul,
prezena copiilor n familie, sau la beneficiile pe care pacientul le va resimi dup ce nu
va mai fuma.

Exemplu: Cel mai bun lucru pe care l putei face pentru sntatea dvs
ACUM este s renunai la fumat
Sunt de evitat exprimri ambigui precum ar fi bine s renunai,
poate ncercai s nu mai fumai, mcar reducei numrul de igri.

258

Unii medici ezit n a recomanda ferm renunarea la fumat, prefernd exprimrile

ambigui, deoarece consider c impunerea unui anumit comportament ar putea leza
relaia medic-pacient. Studiile2 arat c, n realitate, pacienii apreciaz atitudinea ferm
a medicului care recomand oprirea fumatului37 iar relaia chiar se poate mbunti 38.
De aceea, n astfel de situaii, se propune urmtoarea abordare37: medicul i spune
pacientului c tie c acesta este contient de riscurile la care se expune i l ntreab
dac este dispus s discute despre opiunile de renunare la fumat deoarece cel mai
bun lucru pe care l poate face pentru sntatea lui/ ei acum este s opreasc fumatul.
Frecvena: la fiecare consultaie i la consultaia specializat
Medicii de familie trebuie s recomande cu fermitate tuturor
pacienilor fumtori s renune la fumat, deoarece dovezile arat c
sfatul medicului crete rata de abstinen la tutun.1A
3. Assess Stadializeaz intenia de a renuna la fumat
Descriere: aceast evaluare se bazeaz pe Modelul Stadiilor Schimbrii al lui
Prochaska i DiClemente 39: Precontemplare, Contemplare, Pregtire, Aciune,
Meninere. Acest model are la baz conceptul c orice schimbare inclusiv renunarea
la fumat este rezultatul unui proces ce se modific n timp i nu al unui moment unic.
Dei nu exist foarte multe dovezi concludente privind eficiena interveniilor n funcie
de stadiul de pregtire, acest model ofer clinicianului un instrument prin care s ofere
fiecrui fumtor un ajutor care s fie bine primit i ntr-un timp rezonabil.
Deoarece aceast evaluare depinde de gradul de comunicare dintre medic i pacient,
dar i pentru c este puin standardizat, OMS propune o metod mai simpl i
cuantificabil de evaluare a gradului de pregtire pentru renunarea la fumat. Astfel, se
pun 2 ntrebri ce adreseaz importana i ncrederea n sine:Error! Bookmark not
defined.

ntrebare

Rspuns

Ai vrea s fii nefumtor?

DA

NU SUNT SIGUR

NU

Crez c ai vreo ans de a

renuna cu succes la tutun?

DA

NU SUNT SIGUR

NU

Dac cel puin un rspuns este n zona gri, atunci pacientul nu este pregtit s renune
la fumat (nu intenioneaz serios/ nu dorete s se lase de fumat).

259

Unele ghiduri37 recomand ca n aceast etap s se fac i evaluarea dependenei

de nicotin pentru ca medicul s poat aprecia probabilitatea apariiei simptomelor de
sevraj nicotinic i, astfel, s evalueze mai bine intensitatea i tipul de suport de care ar
putea beneficia pacientul.
Dependena de nicotin se evalueaz cu ajutorul testului Fagerstrom dar, ntr-o
consultaie obinuit, informaii suficiente se pot obine i cu ajutorul a 3 ntrebri:

Ct de repede dup trezire fumezi prima igar?

Cte igri fumezi ntr-o zi, n medie?

Cnd ai ncercat s te lai de fumat, ai avut senzaia de nevoie intens,

imperioas de a fuma (sau alt simptom de sevraj)?

Indicatori ai dependenei de nicotin sunt: fumatul n prima jumtate de or de la trezire

(cel mai sensibil indicator), cel puin 10 igri fumate ntr-o zi i istoricul de sevraj
nicotinic. Cu ct dependena este mai mare, cu att crete rata de succes a tratamentului
medicamentos.
Evidene nivel III: Factorii care se asociaz semnificativ cu rat de succes crescut
sunt motivaia crescut, pregtirea pentru renunare, ncredere moderat/
crescut n propria reuit, reea social de suportError! Bookmark not defined..
Frecvena: deoarece dorina i nivelul de pregtire variaz ntre vizitele la medic,
evaluarea trebuie fcut cu fiecare ocazie.
Dup identificarea i sftuirea fumtorului, un medic trebuie s
evalueze dorina/ intenia actual a acestuia de a renuna la tutun.3C
4. Assist Sprijinire adaptat gradului de pregtire

Se recomand oferirea sfatului minimal pentru renunarea la fumat, de

ctre medicul de familie, n mod curent tuturor fumtorilor, la orice
consultaie.1A
Atunci cnd decide dac i cum s ajute un fumtor s renune la tutun, un medic trebuie
s in cont de nevoile, preferinele i disponibilitatea pacientului, dar i de timpul i
pregtirea lui profesional.
Dac resursele medicului nu sunt corespunztoare, atunci l poate trimite pe pacient la
un specialist sau centru dedicat asistenei fumtorilor iar n Romnia i poate recomanda
s apeleze Tel Verde Stop Fumat, o linie telefonic gratuit de informare:
08008STOPFUMAT (0800878673).
Dac medicul dorete s ofere mai mult sprijin fumtorului, atunci trebuie s in cont de
gradul de pregtire a acestuia pentru oprirea fumatului.

260

Se recomand oferirea de suport pentru renunarea la fumat sub

forma consultaiilor individuale, de grup i prin intermediul
telefonului, toate fiind eficace.1A
Interveniile pentru renunarea la fumat oferite trebuie s cuprind: a)
consiliere pentru dezvoltarea de abiliti pentru gestionarea situaiilor
de risc pentru reluarea fumatului; b) susinere i ncurajare pe tot
parcursul procesului.1B
4a. Dac pacientul este pregtit s renune la consumul de tutun, medicul poate s
aib n vedere urmtoareleError! Bookmark not defined.:
- S l ajute pe pacient s i construiasc un Plan de renunare, folosind metoda
STAR:

Set: stabilete o zi din care nu mai fumeaz, de preferat n decursul

urmtoarelor 2 sptmni;

Tell: comunic anturajului decizia de a opri fumatul, i solicit suport;

Anticipate: anticipeaz provocrile/ problemele care ar putea fi cauzate de

ncetrea fumatului;

Remove: ndeprteaz orice produs din tutun din cas, main, loc de
munc i transform locuina n Cas fr tutun.

- S i ofere pacientului recomandri din cadrul terapiei comportamentale, viznd:

Sprijinirea pacientului pentru a identifica situaiile de risc pentru reluarea

fumatului (evenimente, stri emoionale, activiti);

Sprijinirea pacientului pentru ca acesta s identifice i s aplice noi strategii

comportamentale (obiceiuri) i cognitive (gnduri) n situaiile de risc;

Oferirea de informaii de baz privind procesul fumatului i renunrii.

- S i ofere pacientului suport pe tot parcursul procesului de renunare, constnd n:

ncurajarea pacientului cu privire la reuita procesului de renunare;

Atitudine empatic, de preocupare fa de acuzele neplcute ale

pacientului;

ncurajarea pacientului de a discuta despre procesul de renunare i, mai

ales, despre efectele benefice resimite dup oprirea fumatului.

Intervenia de motivare este eficace pentru creterea probabilitii ca

pacientul s ncerce s renune la fumat, n viitor. De aceea, clinicienii
ar putea folosi tehnicile de motivare pentru a ncuraja fumtorii care
nu sunt nc pregtii pentru renunare, s ia n considerare
posibilitatea de a face o tentativ, n viitor1B

261

Recomandarea tratamentului medicamentos, dac este necesar;

Oferirea de materiale i informaii suplimentare.

Rec: Materialele de informare, n form tiprit sau electronic,

adaptate/ personalizate par s fie de folos celor care vor s renune la
fumat, motiv pentru care medicii le pot oferi pacienilor lor care
doresc s se lase de fumat.1B
Rec: Suportul pentru renunarea la fumat oferit sub mai multe forme
crete rata de succes, motiv pentru care este ncurajat.1A
4b. Dac pacientul nu este pregtit s renune la fumat, medicul poate s aib n
vedere urmtoarele:

S discute despre beneficii i riscuri, aplicnd Strategia 5R;

S i recomande s nu i expun pe cei din jur la fum de tutun (fumat pasiv);

S l informeze c l poate ajuta atunci cnd se va simi pregtit.

Strategia 5R (Relevan, Riscuri, Recompense, Rezistene, Repetiie) conine

elementele care ar trebui abordate n timpul unei intervenii de motivare. Ea se
adreseaz cu precdere fumtorilor care nu sunt pregtii s renune la fumat dar poate
fi eficient i pentru prevenirea relurii fumatului.
Relevana renunrii la tutun pentru fumtor: medicul urmrete s l ajute pe pacient s
afle care este motivul personal cel mai important pentru care ar dori s nu mai fumeze.
Poate fi vorba despre o anumit boal pe care pacientul o are deja, o anumit situaie
familial sau social, o viitoare decizie de a avea copii, anumite temeri legate de vrst,
sex, ori caracteristici personale (ncercri anterioare nereuite, dorina de independen,
etc).

Exemplu de ntrebare: de ce este important pentru dvs s v lsai de

fumat?
Riscurile continurii fumatului: medicul urmrete s l ajute pe pacient s identifice care
sunt, n cazul lui personal, potenialele efecte negative ale continurii fumatului :

Efecte acute legate de o boal existent: exacerbri ale unui astm/bronite,

recurena episoadelor infecioase respiratorii, riscul gestaional, impoten,
risc de angin, de dureri, etc;

Riscuri pe termen lung: boli cardio-vasculare, AVC, cancer, BPOC,

infertilitatea, cancere, osteoporoz, dizabiliti pe termen lung, nevoie de
ngrijire permanent, etc;

262

Riscuri pentru persoanele apropiate: cancer i boli cardio-vasculare pentru

partener, boli respiratorii i ORL pentru copii, etc.

Exemplu de ntrebare: Dintre riscurile fumatului pentru sntate, ce

v ngrijoreaz cel mai mult?
Recompensele renunrii la fumat: medicul va invita pacientul s identifice beneficiile
renunrii la fumat n plan personal. Dac pacientul nu cunoate astfel de beneficii,
medicul poate sugera exemple de beneficii astfel nct s creeze ateptri realiste (

263

Tabel nr. 2).

Exemplu de ntrebare: tii cum poate influena renunarea la fumat evoluia

bolii dvs de inim?

Rezistene (Roadblocks) fa de renunarea la fumat: medicul va solicita pacientului s

identifice acele bariere sau impedimente care stau n calea succesului su (Tabel nr. 3),
i l va ajuta s le depeasc (informare corect, consiliere, medicaie pentru
simptomele de sevraj nicotinic).

Exemplu de ntrebare: Ce credei c ar fi dificil pentru dvs dac nu ai

fuma?

Repetarea interveniei: intervenia terapeutic de renunare la fumat trebuie repetat de

fiecare dat cnd medicul consult pacientul insuficient pregtit deoarece, n marea
majoritate a cazurilor, este nevoie de mai multe tentative pn la atingerea abstinenei
definitive, mai ales dac este vorba despre pacieni cu tentative anterioare nereuite de
renunare. Ei vor fi asigurai de suportul intensiv al medicului dac se hotrsc din nou
s renune.

Exemplu de ncheiere a consultaiei, dac pacientul tot nu este pregtit s

renune: tiu c este dificil s v hotri s renunai la fumat, ns tiu c
putei trece prin tot acest proces de renunare. Eu sunt aici s v ajut

Dac pacientul nu dorete s se lase de fumat (crede c nu e important pentru el s

renune sau nu vede motive pentru care s nu mai fumeze), atunci medicul poate pune
accent pe Riscuri i Recompense.
Dac pacientul ar dori s nu mai fumeze dar nu crede c ar reui, medicul poate aloca
mai mult timp identificrii i rezolvrii Rezistenelor (obstacolelor).

264

Tabel nr. 2: Beneficii ale renunrii la fumatError! Bookmark not defined.

Efecte benefice asupra sntii pentru toi fumtorii
Perioada de
renunare

la

n primele
minute

20

12 ore
2 12 sptmni
1 - 9 luni
1 an
5 15 ani
10 ani
15 ani

Beneficiile pentru sntate

Frecvena cardiac i tensiunea arterial scad
Monoxidul de carbon din snge scade, normalizndu-se
Circulaia sanguin se mbuntete
Respiraia se mbuntete
Tusea i senzaia de lips de aer scad
Riscul de boli coronariene este aproximativ jumtate fa de cel al unui fumtor
Riscul de AVC este la fel cu al unui nefumtor
Riscul de cancer pulmonar scade pn la aproape jumtate din cel al unui fumtor
Riscul de cancer al gurii, gt, esofag, vezic urinar, col uterin i pancreas scade
Riscul de boli coronariene este la fel cu al unui nefumtor

Beneficii pentru fumtorii de orice vrst i pentru cei care au dezvoltat deja o boal datorat fumatului
Vrsta la care
renun la fumat
n jur de 30 ani
n jur de 40 ani
n jur de 50 ani
n jur de 60 ani
Dup
instalarea
unei
boli
amenintoare de
via

Beneficii fa de cei care continu s fumeze

Crete sperana de via cu aproape 10 ani
Crete sperana de via cu aproape 9 ani
Crete sperana de via cu aproape 6 ani
Crete sperana de via cu aproape 3 ani
Beneficii rapide. De exemplu, cei care opresc fumatul dup un atac de cord, i reduc riscul
de a face un alt atac cardiac cu 50%.

Oprirea fumatului scade excesul de risc datorat fumatului pasiv, pentru multe boli ale copiilor, cum ar fi infecii
respiratorii, astm, infecii ale urechii.
Oprirea fumatului reduce riscul de impoten i de sterilitate, iar la femeia gravid scade riscul de avort spontan,
natere prematur, de a avea copil cu greutate mic la natere

265

Tabel nr. 3: Rezistene (bariere) fa de renunarea la tutun, exprimate de

fumtoriError! Bookmark not defined.
Afirmaia (credina) fumtorului
Pot s m las oricnd
Nu sunt dependent
S apelezi la ajutor specializat este un semn de
slbiciune
Nu e nevoie de ajutor pentru ca s te lai de fumat
Sunt prea dependent
E prea greu s m las
E prea trziu s m las
Nu merit efortul s m las pentru c nu mai am
niciun beneficiu
Nu am nicio problem cu sntatea
Trebuie s mori de ceva
Bunicul a trit mult timp i fuma foarte mult

Nu am destul voin
Nu are rost s ncerci dac nu vrei s te lai
Pentru ca s reueti, trebuie s i doreti foarte
mult i apoi pur i simplu te lai

Sugestie de abordare a medicului

ntreab despre ncercrile anterioare i rata de succes
Exprim/ prezint ajutorul medicului ntr-o alt form
Subliniaz c rata de succes a celor care se las
singuri este de 3-5%
ntreab despre ncercrile anterioare
Identific medicaia/ suportul pe care l-a folosit anterior
i ofer noi opiuni (de ex, terapia combinat)
Beneficiile sunt la orice vrst ofer evidene
concrete (spirometrie, scorul riscului, etc)
Ofer evidene concrete (spirometrie, scorul riscului,
etc)
Exprim riscul ntr-o alt form (de ex, BPOC =
plmnul fumtorului e o boal care se diagnostica
foarte rar pn de curnd)
Discut despre motivaie i ncredere.
Discut i ncurajeay utilizarea strategiilor eficiente
(farmacoterapie, consilierea telefonic)

Dei aceast abordare a fumtorului bazat pe declaraia lui de disponibilitate pentru

renunare este recomandat n toate ghidurile, exist unele studii care au artat c rata
de succes nu este mereu influenat de dorina exprimat de fumtor, mai ales n cadrul
unei consultaii pentru o problem medical specific. Astfel, e posibil ca o tentativ de
oprire a fumatului ad-hoc, brusc s aib succes, chiar dac pacientul nu se pregtise
nainte 40,41. De aceea e util ca medicul s ncurajeze toi fumtorii s renune, de cte
ori are ocazia, i s i asigure c cei mai muli fumtori au nevoie de mai multe ncercri
pn s renune definitiv.
Rec Suportul pentru renunarea la fumat (consilierea i medicaia
specific) este cost-eficient prin comparaie cu alte tratamente
suportate de sistemele de asigurri i ar trebui oferit tuturor
fumtorilor 1A
5. Arrange follow-up Supravegheaz/ monitorizeaz pacientul
Se recomand ca toi fumtorii care sunt n proces de renunare la
fumat s fie monitorizai 1A.

266

Se recomand cel puin 4 consultaii individuale cu fumtorul aflat n

proces de renunare la tutun 1A.
Se recomand ca toi pacienii care primesc suport pentru renunarea
la fumat s fie evaluai din punct de vedere al abstinenei att la
finalizarea tratamentului ct i pe parcurs 2BError! Bookmark not
defined..
Evidene nivel I: Monitorizarea fumtorului pe parcursul procesului de renunare
este eficient.
Evidene nivel I: consilierea care cuprinde cel puin 4 edine individuale este
eficace pentru creterea ratei de succes n renunarea la fumat Error! Bookmark not defined..
Descriere: pacientul care a nceput procesul de renunare la fumat trebuie monitorizat,
preferabil n echip (medic-psiholog), pentru a evalua progresele i pentru a oferi suport.
Metode de supraveghere:

printr-o consultaie specific la acelai medic. Consultaia poate fi

individual sau de grup;

folosind mijloace de comunicare la distan (email, telefon, etc).

Prin trimitere la un specialist tabacolog. n Romnia, se poate apela la

Centrele de consiliere din reeaua Stop Fumat sau/ i la Tel Verde Stop
Fumat.

Elemente monitorizate:

Evoluia problemelor identificate la vizitele anterioare, mai ales simptomele

de sevraj nicotinic;

Probleme nou aprute;

Evoluia sub tratament (eventuale reacii adverse, eficiena);

Evidenierea obiectiv a abstinenei (msurarea CO exhalat, a cotininuriei).

Dac pacientul este abstinent, este felicitat i i se fac prescripii pentru rezolvarea
eventualelor probleme dar i pentru prevenirea relurii fumatului.
Dac pacientul a fumat, este important s se evite prezentarea acestui eveniment ca un
eec; el este o experien de nvare, parte fireasc a procesului de renunare la fumat.
Se identific circumstanele i se reiau elementele Strategiei 5R, cu accent pe motivaia
pacientului. Dac este posibil, se recomand un tratament mai intensiv.
Frecvena: se recomand ca prima vizit de monitorizare s fie n prima sptmn de
abstinen, iar urmtoarea n prima lun. Urmtoarele vizite pot fi la interval de 1 lun.
n cazul n care pacientul primete tratament medicamentos, vizitele pot fi la interval de
2 sptmni datorit formei de prezentare a medicamentelor (numrul de comprimate
per cutie acoper 2 sptmni de tratament).

267

Studiile care au evaluat gradul de implementare i rezultatele acestei metode n mai

multe ri din lume (cel mai mult n SUA) demonstreaz o varietate destul de mare n
nivelul de adoptare a modelului 5A. Astfel, n special n rndul medicilor de familie, s-a
observat o complian destul de bun cu primele 2 aciuni (ask, advise), motivul cel mai
frecvent invocat fiind lipsa de timp pentru celelalte 3 componente.
De aceea, au aprut i alte modele, precum:

Ask and Act: ntrebi dac fumeaz i l sftuieti s renune la fumat;

Ask, Advise, and Refer (AAR): l ntrebi dac fumeaz, l sftuieti s

renune la fumat i l trimii la un specialist;

Ask, Advise and Connect (AAC): l ntrebi dac fumeaz, l sftuieti s

renune la fumat i trimii datele pacientului (cu acordul su, evident) unui
specialist care l va contacta.

Ask, Advise and Act (Very Brief Advice): l ntrebi dac fumeaz, l
sftuieti s renune la fumat i acionezi n funcie de gradul de pregtire
pentru renunarea la fumat.

Rezultate promitoare au interveniile n care se utilizeaz mijloacele noi de comunicare

(internet, social media, SMS, etc) dar medicii clinicieni nu au timpul necesar utilizrii de
rutin a acestor mijloace pentru comunicarea cu pacienii.

6.5.4.

Intervenii asupra fumatului pasiv

Avnd n vedere rolul de educator pentru sntate al medicului de familie i importana
fumatului pasiv, OMS a propus i un model 5A pentru intervenia n vederea evitrii
fumatului pasiv.
Modelul 5A pentru evitarea expunerii la fumatul pasiv cuprinde urmtoarele
componente:
1. ASK/ Screening ntreab toi pacienii nefumtori sau ex-fumtori dac sunt
expui la fum de tutun acas sau la locul de munc.
Exemplu: Fumeaz cineva n prezena dvs, acas sau la locul de munc?
Frecvena: la fiecare vizit medical
2. ADVISE/ Sftuiete Sftuiete pacienii expui s evite fumatul pasiv.
Medicul trebuie s ofere informaii despre riscurile la care se expune pacientul dac
fumeaz pasiv i s l sftuiasc s evite aceast expunere, ntr-un mod clar, pozitiv i
personalizat.
Exemplu: Nu exist un nivel minim, sigur de expunere la fumul de tutun. De aceea, este
important s evitai s stai n spaii n care se fumeaz pentru ca problemele dvs
respiratorii/ cardiace s se amelioreze.

268

Frecvena: la fiecare vizit medical

3. ASSESS/ Stadializeaz Evalueaz disponibilitatea pacientului de a-i reduce
expunerea la fumul de tutun
Dac pacientul este dispus s i reduc expunerea la tutun, se identific locurile n care
este expus i gradul n care este posibil eliminarea fumului.
Dac pacientul nu este dispus s i reduc expunerea, se aplic elemente din strategia
5 R de motivare.

4. ASSIST/ Suport Pacientul este ajutat s-i dezvolte un plan de aciune prin care
s i reduc expunere la fumul de tutun.
Se recomand utilizarea modelului MAD-TEA pentru realizarea acestui plan:

MEET: ntlnete-te cu prietenii n locuri n care nu se fumeaz;

ASK: roag prietenii i colegii s fumeze n afara spaiului nchis (cas,

birou, etc);

DECLARE: declar casa i spaiile proprii (maina, biroul, etc) ca fiind

spaiu fr tutun;

TALK: explic prietenilor, rudelor, colegilor riscurile pe care le are fumatul

pasiv;

ENCOURAGE: ncurajeaz colegii, prietenii, rudele s renune la fumat;

ADVOCATE: militeaz pentru reguli stricte fr fumat n spaii nchise.

5. ARRANGE follow-up/ Supravegheaz planific o consultaie/ intervenie de control

dup o sptmn. Poate fi fcut de oricare dintre membrii echipei medicale, fie
prin intervenie personal, fie folosind mijloace de comunicare la distan (la telefon,
email, reele social media, etc).
Dac pacientul a reuit s i reduc expunerea, este felicitat i ncurajat s continue
eforturile.
Dac pacientul nu a reuit, se identific problemele aprute i eventualele situaii de risc
i se ofer suportul necesar.
Monitorizarea continu atta timp ct are nevoie pacientul pentru a reduce la minimum
expunerea.

269

3.4.7.

Tratamentul farmacologic al dependenei de nicotin

Medicii trebuie s ncurajeze fumtorii care doresc s renune la fumat
s utilizeze medicaia eficient pentru tratarea dependenei nicotinice,
cu excepia celor care au contraindicaii i a celor pentru care nu
exist dovezi suficiente privind eficiena (femei gravide, adolesceni,
consumatorii de produse din tutun care nu ard, fumtorii
ocazionali).1A
TSN poate fi recomandat fumtorilor cu dependen de nicotin. Nu
exist diferene semnificative ale eficacitii diverselor forme de
prezentare, motiv pentru care selecia va fi fcut n funcie de
preferinele pacientului 1A
Combinarea mai multor forme de TSN se recomand pacienilor care
nu reuesc s renune complet sau care continu s aib simptome n
timp ce folosesc o singur form de TSN.1A
Asocierea consilierii cu medicaia specific este mult mai eficace
dect oricare dintre metode aplicat separat. De aceea, de cte ori
este posibil i recomandat, se vor oferi consiliere i medicaie
pacienilor care doresc s renune la fumatError! Bookmark not defined..
n absena contraindicaiilor, medicamentele se vor prescrie tuturor
fumtorilor care doresc s renune i care ndeplinesc criteriile de
dependen de nicotin. Alegerea medicaiei se face pe baza indicaiei
clinice i a preferinei pacientuluiError! Bookmark not defined..
Dovezile tiinifice sunt numeroase, fiind realizate metaanalize att de Cochrane
Database ct i de US Department of Health and Human Services, sintetizate n Error!
Reference source not found.
n Romnia, medicamentele aprobate de Agenia Naional a Medicamentelor i
Dispozitivelor Medicale pentru tratamentul dependenei nicotinice sunt:

Medicamente de substituie nicotinic, prezente sub form de gum de

mestecat, plasturi transdermici, spray bucal (Nicorette, Niquitin).

Medicamente fr nicotin: vareniclin (Champix) i bupropion (Zyban).

Medicamente de substituie nicotinic (Terapia de substituie nicotinic

TSN)

270

TSN poate fi recomandat fumtorilor cu dependen de nicotin. Nu

exist diferene semnificative ale eficacitii diverselor forme de
prezentare, motiv pentru care selecia va fi fcut n funcie de
preferinele pacientuluiError! Bookmark not defined..
Combinarea mai multor forme de TSN se recomand pacienilor care
nu reuesc s renune complet sau care continu s aib simptome n
timp ce folosesc o singur form de TSNError! Bookmark not defined.
Recomandri de utilizare a TSN n diverse afeciuni:

Grad A: n boli cardiovasculare stabile, utilizarea este sigurError!

Bookmark not defined.

Grad C: Poate fi utilizat cu precauie la pacienii cu IMA recent, angin

instabil, aritmii severe, AVC recentError! Bookmark not defined..

Grad C: Poate fi utilizat la femeile nsrcinate, dac nu reuesc altfel s

renune. Se vor prefera forme cu administrare intermitent (gum,
inhaler)Error! Bookmark not defined..

Evidene nivel I: Plasturii, gumele i inhalerul cu nicotin cresc rata de succes la 5

12 luni cu 50-70% comparativ cu placebo.
Aciune: nlocuiete nicotina din produsul din tutun cu o form mai puin toxic i n doz
controlabil, dar nu are acceai vitez de absorbie, motiv pentru care efectul apare mai
trziu comparativ cu igara.
Efecte: scade simptomele de sevraj nicotinic
Reacii secundare: la nivel local, datorit utilizrii incorecte sau sensibilitii pacientului.
Reacii secundare ntlnite frecvent n Romnia:

simptome ale supradozajului de nicotin datorat fumatului concomitent cu

administrarea de TSN, deoarece pacienii nu dau atenie indicaiei de oprire
complet a fumatului.

Simptome de sevraj nicotinic datorate subdozrii TSN ca urmare a utilizrii

incorecte (administrare incorect, doz insuficient, durat insuficient)

Forme de prezentare:

Plasturi de 5mg, 10mg, 15 mg pentru 16 ore (Nicorette);

Plasturi de 7mg, 14 mg, 21 mg pentru 16 ore sau 24 ore (Niquitin)

Gume de 2mg, 4 mg

Spray de 1mg.

Doza de TSN trebuie adaptat nevoilor fiecrui fumtor dar cteva linii directoare
generale sunt prezentate n
Tabel nr. 4.

271

Tabel nr. 4: Recomandri generale pentru administrarea terapiei de substituie

nicotinic

Plasture

Gum

Tip de fumtor

Doza

>10 igri/ zi i
>45 kg
<10 igri/ zi, sau
<45 kg, sau
Boal
cardiovasc.
10 20 igri/ zi

21mg/ 24 ore, sau

15 mg/ 16 ore
14mg/ 24 ore,sau
10 mg/ 16 ore

>20 igri/ zi

Spray

6.5.4.1.

Durata
(sptmni)
>8
>8

2 mg, 8-12
gume/zi
4 mg, 6-10
gume/zi

>8

1-2 pufuri n loc

de 1 igar

>8

>8

Contraindicaii

Reacii secundare

Fumtori ocazional,
Copii <12 ani,
Hipersensibilitate la nicotin
sau componentele
plasturelui,
Boli cutanate
Fumtori ocazional,
Copii <12 ani,
Hipersensibilitate la nicotin
sau componentele gumei,
Boli ale cavitii bucale
Fumtori ocazional,
Copii <12 ani,
Hipersensibilitate la nicotin
sau componentele gumei,
Boli ale cavitii bucale

Iritaii locale
Insomnie, comaruri (mai
ales dac e purtat
noaptea)
Reacii locale, sughi,
Dureri maxilare
Dureri epigastrice,
dispepsie
Sughi, senzaie de
grea, reacii locale

Medicamente fr nicotin
b1. Bupropion (Zyban) Tabel nr. 5
Bupropion este eficace pentru fumtorii cu dependen de nicotin i
care doresc s renune la fumat, dac nu au contraindicaiiError!
Bookmark not defined..
Asocierea bupropion cu plasturi cu nicotin poate fi luat n
considerare la fumtorii care nu au reuit s renune doar cu unul din
medicamente, administrat corect. Tensiunea arterial va fi
monitorizatError! Bookmark not defined..
Bupropion este eficace pentru fumtorii cu dependen de nicotin i
care doresc s renune la fumat, dac nu au contraindicaii1A
Asocierea bupropion cu plasturi cu nicotin poate fi luat n
considerare la fumtorii care nu au reuit s renune doar cu unul din
medicamente, administrat corect. Tensiunea arterial va fi
monitorizata C.
Aciune: mecanismul precis nu este bine cunoscut dar se presupune c este blocant al
recaptrii de dopamin i adrenalin, i blocant al receptorilor acetilcolinergici de tip
nicotinic.

272

Efecte: reduce nevoia acut de fumat (craving) i reduce unele simptome de sevraj
nicotinic.
Reacii secundare posibile: cele mai frecvente sunt:

convulsii (0,1%);

scderea duratei somnului, mai ales prin trezire mai matinal;

cefalee, gur uscat, anxietate.

Contraindicaii:

Persoane cu istoric de convulsii sau pierderi de cunotin;

Tulburri ale comportamentului alimentar;

Persoane care primesc inhibitori de monoaminooxidaz;

Boal bipolar;

Ciroz hepatic sever;

Sevraj alcoolic sau de benzodiazepine;

Hipersensibilitate sau alergie la bupropion;

Sarcina.

Se recomand precauie la persoanele care primesc medicamente ce scad pragul

convulsivant: antidepresive orale, antidiabetice orale.
Dei la introducerea pe pia au existat raportri ale unor efecte secundare cardiace
(creterea tensiunii arteriale, risc crescut de stop cardiac), studiile ulterioare au dovedit
c aceste efecte nu apar mai frecvent comparativ cu placebo (RR: 0,77) 42. De aceea, se
pot recomanda persoanelor cu boli cardiovasculare, singura precauie ce se poate lua
fiind la persoanele care primesc i plasturi cu nicotin (se recomand msurarea TA).
Form de prezentare: cutie cu 30 comprimate cu 150mg bupropion, pentru uz oral.
Recomandri de administrare: pacientul ncepe tratamentul cu 1cpr/ zi timp de 3 zile,
apoi crete doza la 1 cpr x 2/ zi pn la sfritul tratamentului. n primele 7 zile poate
fuma ad libitum iar n ziua a 8-a oprete complet fumatul. Se poate accepta ca pacientul
s continue s fumeze pn n a 14-a zi, dar e recomandat ca medicul s l susin pe
pacient pentru a opri fumatul din ziua a 8-a.
Durata tratamentului: 3 luni.

b2. Vareniclina (Champix) Tabel nr. 5

Vareniclina este eficace pentru fumtorii cu dependen de nicotin i
care doresc s renune la fumat, dac nu au contraindicaii1A

273

Aciune: vareniclina este un agonist parial pentru receptorii acetilcolinergici de tip

nicotinic, subtipul . Astfel, avnd afinitate mare pentru receptorii , determin
att un efect agonist - scderea simptomelor de craving (nevoia acut, imperioas de
a fuma) i de sevraj - ct i antagonist nicotina din igara fumat de pacient nu se poate
ataa corespunztor de receptori, mpiedicnd apariia senzaiilor de plcere i de
recompens.
Efecte: - reduce dorina acut, imperioas de a fuma (craving);

- reduce unele simptome de sevraj;

- scade plcerea de a fuma i senzaia de recompens a fumatului.

Reacii secundare posibile: cele mai frecvente sunt:

Senzaia de grea, dispepsie, meteorism abdominal;

Comaruri, insomnie;

Cefalee.

Contraindicaii:

Hipersensibilitate sau alergie la vareniclin;

Sarcina.

Se recomand precauie i scderea dozei la persoanele cu insuficien renal cronic

sever, dar nu este necesar ajustarea dozei la persoanele cu insuficien hepatic.
La introducerea pe pia a vareniclinei, au fost raportate efecte secundare de natur
psihiatric (idei suicidare, depresie, modificri comportamentale) sau cardiac
(evenimente cardiace non-fatale, boal vascular periferic nou diagnosticat). Studii
efectuate n perioada 2006 2014 au demonstrat c nu exist un exces semnificativ de
evenimente psihiatrice (RR: 0,53) sau cardiace (OR: 1,26)42,43, o bun parte din reaciile
adverse raportate fiind datorate publicitii ori suprapunerii cu simptome ale sevrajului
nicotinic. Cu toate acestea, medicii sunt sftuii s-i monitorizeze pacienii i, la apariia
unor simptome de natur psihiatric sau cardiac, s opreasc tratamentul.
Form de prezentare:

cutie de iniiere a tratamentului, cu 11 comprimate de 0,5 mg vareniclin, i

14 cpr de 1mg vareniclin, pentru uz oral;

Cutie de continuare a tratamentului, cu 28 comprimate de 1mg vareniclin,

pentru uz oral.

Mod de administrare:

pacientul ncepe tratamentul cu 1cpr 0,5 mg/ zi timp de 3 zile, apoi crete
doza la 1 cpr 0,5 mg x 2/ zi pn n ziua a 7-a a tratamentului;

Din ziua a 8-a, pacientul crete doza la 1 cpr 1mg x 2/ zi pn la sfritul

tratamentului;

n primele 7 zile poate fuma ad libitum iar n ziua a 8-a oprete complet
fumatul. Se poate accepta ca pacientul s continue s fumeze pn n a 14-

274

a zi, dar e recomandat ca medicul s l susin pe pacient pentru a opri

fumatul din ziua a 8-a;

Durata tratamentului: 3 luni, dar se poate extinde la 6 luni i chiar la 12 luni.

Tabel nr. 5: Recomandri generale pentru administrarea bupropion i vareniclin

Bupropion

Administrare

Durata

Indicaii speciale

Contraindicaii

Reacii secundare

Ziua 1-3:
1cpr/ zi
Ziua 4-90:
1cpr x2/zi

3 luni

Pacieni cu depresie, boli

cardiace, boli pulmonare;
Crete abstinena pe
termen scurt a pacienilor
cu schizofrenie

Fumtori ocazional,
Copii <18 ani,
Persoane cu istoric de
convulsii sau pierderi de
cunotin;
Tulburri ale comportam.
alim.;
Persoane care primesc
inhibitori de
monoaminooxidaz;
Boal bipolar;
Ciroz hepatic sever;
Sevraj alcoolic sau de
benzodiazepine;
Hipersensibilitate sau alergie
la bupropion;
Sarcina.
Fumtori ocazional,
Copii <18 ani,
Hipersensibilitate sau alergie
la vareniclin;
Sarcina.

Convulsii (0,1%);
Scderea duratei
somnului;
Cefalee, gur uscat,
anxietate.

n primele 7-14
zile, poate fuma
Cel trziu din ziua
a 15-a, oprete
TOTAL fumatul

Vareniclin

Ziua 1-3:
1cpr 0,5mg/ zi
Ziua 4-7:
1cpr 0,5mg x2/zi
Ziua 8-90:
1cpr 1mg x2/zi
n primele 7-14
zile, poate fuma
Cel trziu din ziua
a 15-a, oprete
TOTAL fumatul

3 luni

Pacieni care primesc

medicamente cu
contraindicaie la
bupropion;
Pacieni cu boli hepatice.
njumtirea dozei la
pacienii cu insuf. renal
cronic sever.

Monitorizare a
reaciilor cardiace i
psihiatrice.

Senzaia de grea,
dispepsie, meteorism
abdominal;
Comaruri, insomnie;
Cefalee
Monitorizare a
reaciilor cardiace i
psihiatrice.

Se recomand asocierea consilierii cu medicaia pentru tratarea

dependenei nicotinice ori de cte ori este posibil i indicat, deoarece
asocierea este mai eficient dect dac oricare din metode ar fi
aplicat singular.1A

275

3.4.8.

Populaii speciale
Femei nsrcinate
Datorit efectelor negative semnificative ale consumului de tutun asupra femeii
nsrcinate ct i asupra ftului i viitorului nou-nscut, asistena medical a femeilor
nsrcinate n vederea renunrii la fumat ar trebui s fie o prioritate pentru profesionitii
din sntate care ngrijesc femeia gravid, n mod special pentru medicii de familie.
n plus, consumul de tutun n timpul sarcinii, mai ales n condiiile actuale de informare a
populaiei, are i cauze socio-economice, de sntate mental, legate de mediul social
sau de factori biologici, cauze care trebuie evaluate i adresate n timpul interveniei
cadrului medical pentru ncurajarea abandonului tutunului (Tabel nr. 6).

Tabel nr. 6: Cauze externe ce pot favoriza fumatul n timpul sarcinii

Cauze

Mod de manifestare

Efecte psihoactive ale nicotinei

Sevrajul nicotinic
Vrsta mic

Plcere, recompens, relaxare

Evitarea senzaiilor negative
Mai ales tinerele <25 ani 44

Condiionrile comportamentale
Mediul familial
Mediul profesional
Statut socioeconomic sczut

Tabieturi, ticuri, obiceiuri

Partenerul, prietenii, colegii fumtori
ncurajeaz fumatul, fie i doar involuntar
Lipsa opiunilor, a informrii, a resurselor
financiare

Consumul de alcool, droguri 45

Asocieri comportamentale
Condiionri biologice

Consum paralel
Simptome de sevraj comune

Boli asociate

Boli mentale45, 46: depresie, schizofrenia,

boal bipolar, tulburri de personalitate

Simptome specifice bolii

Factori biologici
(Dependena de nicotin)
Factori sociali
(Dependena social)

Toate femeile nsrcinate trebuie ntrebate dac fumeaz; gravidele

fumtoare trebuie sftuite s renune imediat la fumat; medicul va
folosi argumente relevante, legate de beneficiile / pericolele pentru ft
i nou nscut i materiale educaionale destinate gravidelor. 1A
Toi profesionitii din domeniul sntii trebuie s sftuiasc femeia
nsrcinat i pe cea care alpteaz s renune la fumat, n cazul n
care este fumtoare 47.
Ori de cte ori este posibil, femeia nsrcinat care fumeaz trebuie s
primeasc o intervenie psiho-social individual mai important
dect sfatul minimalError! Bookmark not defined..
Medicii trebuie s ofere intervenii eficiente pentru renunarea la fumat

276

nc din primul trimestru de sarcin, dar i pe parcursul ntregii

sarcini. Dei renunarea la tutun n primele luni are cele mai multe
efecte benefice, totui abstinena de la fumat aduce beneficii oricnd
s-ar produce pe parcursul sarciniiError! Bookmark not defined..
Utilizarea terapiei de substituie nicotinic poate fi recomandat
femeii nsrcinate dac aceasta nu reuete s renune singur la
tutun. Formele intermitente (gum, spray) vor fi preferate n dauna
plasturilorError! Bookmark not defined..
Abordarea femeii gravide n vederea renunrii la fumat nu variaz foarte mult fa de
abordarea oricrui fumtor, American College of Obstetricians and Gynecologists
propunnd o adaptare 48 a modelului 5A/ 5S dezvoltat de US Department for Health
and Human Services (Figura 3).

Figura nr. 3: Algoritm pentru asistena femeii nsrcinate pentru renunarea la

fumatError! Bookmark not defined.,48

1. ASK/ ntreab: orice femeie nsrcinat trebuie ntrebat de la prima consultaie, dac
fumeaz sau a fumat.

277

Multe femei gravide evit s rspund afirmativ datorit fricii de stigmatizare ori de
critic, sau pentru c are sentimente de vin. De aceea se recomand ca pacientei s i
se ofere posibilitatea de a alege ntre mai multe rspunsuri:
A. Nu am fumat niciodat sau am fumat mai puin de 100 igri pe parcursul vieii;
B. M-am lsat de fumat nainte de a afla c sunt nsrcinat, i acum nu mai fumez.
C. M-am lsat de fumat dup ce am aflat c sunt nsrcinat, i acum nu mai fumez.
D. Mai fumez cteva, dar am redus numrul de igri de cnd am aflat c sunt nsrcinat.
E. Fumez zilnic, cam la fel ca nainte s aflu c sunt nsrcinat.
Dac pacienta s-a lsat de fumat (rspuns B sau C): trebuie felicitat, ncurajat s
rmn nefumtoare pe timpul sarcinii i postpartum. Se poate discuta despre fumatul
pasiv.
Dac pacienta nc fumeaz (rspuns D sau E), se menioneaz statutul de fumtoare
n fia de observaie i se parcurg urmtoarele etape.
O astfel abordareError! Bookmark not defined. poate crete probabilitatea unui
rspuns adevrat cu pn la 40%.
2. ADVISE/ Sftuiete: toate femeile nsrcinate care fumeaz trebuie sftuite s renune
la fumat, acordndu-se mai mult timp dect n mod uzual.
Intervenia trebuie s fie mai cuprinztoare dect simplul sfat minimal, att ca varietate
a subiectelor abordate ct i ca durat (5-15 minute). Fa de simplul sfat minimal, astfel
de intervenii cresc rata de succes a renunrii la fumat pe parcursul sarcinii cu 70% i
exist o relaie doz-efect dar pn la o durat total a consilierilor de pn la 90 minute.
Totui, o astfel de intervenie minimal are o rat de succes mai mic la femeile cu
dependen mare de nicotin 49.
Recomandarea de a renuna trebuie s fie ferm dar empatic, artnd c medicul
nelege dificultatea procesului dar c acesta este necesar pentru buna dezvoltare a
ftului, evitndu-se totodat discuiile n contradictoriu 50.
Sfatul minimal pentru femeia nsrcinat trebuie s cuprind 51:

Elemente despre riscurile pe care le are fumatul activ i pasiv pentru ft i

evoluia sarcinii;

Recomandarea de oprire COMPLET a fumatului, nu de reducereError!

Bookmark not defined.,, deoarece:
Reducerea numrului de igri fumate modific comportamentul de a
fuma (se inhaleaz de mai multe ori, mai adnc sau mai mult timp dintro igar) pentru a se asigura aceeai cantitate de nicotin, ceea ce face
s creasc nivelul de gudron inhalat, n timp ce nicotinemia rmne
constant. Deci nu se obine niciun avantaj biologic.

278

 Nu exist un nivel sigur al nicotinemiei: orice nivel al concentraiei de

nicotin n snge i orice expunere la fum de tutun crete riscul de efecte
negative 52,53;
Beneficiile cele mai mari se obin n urma eliminrii complete a fumatului,
nu a reducerii53,54.
Trimiterea la un specialist sau programarea la o consultaie separat,
pentru o abordare mai aprofundat.
Exemplu de ncepere a discuiei: Mai mult ca sigur c te-ai gndit s renuni la fumat;
a vrea s te ajut s reueti.
3. ASSESS/ Stadializeaz dorina de a renuna la fumat i dependena de nicotin
Se realizeaz utiliznd aceleai metode i instrumente ca i n cazul fumtorilor obinuii,
cu diferena c aceast evaluare trebuie fcut la fiecare vizit medical a femeii
nsrcinate.

4. ASSIST/ Sprijin
Toate femeile nsrcinate trebuie s primeasc sprijin pentru a renuna la fumat,
indiferent dac doresc sau nu s abandoneze tutunul.
Interveniile psiho-sociale sunt eficace, fiind dovedit c ele cresc cu 80% rata de succes
a renunrii la fumat pe parcursul sarcinii fa de abordarea uzualError! Bookmark not
defined..
Principalele elemente ale acestor intervenii care i-au dovedit utilitateaError!
Bookmark not defined. sunt:

Prezentarea de ctre medic a efectelor negative ale fumatului (2-3 minute);

Consilierea de ctre moa/ asistent referitor la trucuri pentru renunarea

la fumat, bariere;

Materiale de informare tiprite sau casete video;

Intervenie de motivare (90 minute);

Identificarea suportului social (partener, prieten, alt rud, etc);

Exist cteva studii care au dovedit o oarecare eficacitate a stimulentelor financiare

primite de femeile gravide pentru a renuna la fumat, de obicei ca parte a unei strategii
mai complexe. Astfel, evalund diversele componente ale interveniilor adresate
femeilor nsrcinate pentru a se lsa de fumat, s-a calculat c existena stimulentelor
poate crete cu mai mult de 3 ori rata de succes a abstinenei pe perioada sarcinii (OR:
3,23) 55.

279

Dei datele sunt inconcludente cu privire la eficiena interveniilor adresate partenerilor

de via ai celor care vor s renune la fumat 56 , totui, n cazul femeii nsrcinate, se
poate avea n vedere creterea suportului familiei pentru ca gravida s nu mai fumeze 57,
mai ales prin:

Evitarea fumatului n casa i maina femeii gravide;

ndeprtarea igrilor, scrumierelor, brichetelor din cas;

Evitarea locurilor i ocaziilor n care se fumeaz mai mult;

Msuri de ndeprtare a mirosului de tutun al fumtorilor din anturajul femeii

gravide (splarea minilor i dinilor, schimbarea hainelor, etc);

Evitarea criticrii gravidei pentru faptul c fumeaz;

Abordarea cu calm i rbdare a momentelor n care se manifest sevrajul

de nicotin (nervozitate, iritabilitate, etc);

Distragerea ateniei gravidei de la nevoia acut de a fuma sau din ocaziile

n care asociaz fumatul;

Evidenierea succeselor i a progreselor, fr a da importan scprilor

de o igar;

Realizarea de planuri de srbtorire a succesului.

Uneori, partenerul nefumtor dace presiuni asupra femeii gravide s

renune, ceea ce poate conduce la conflicte i chiar la o cretere a fumatului
femeii, caz n care se recomand sftuirea separat a celor doi soi 58.

Tratamentul farmacologic poate fi luat n calcul doar dac medicul consider c

beneficiile renunrii la fumat sunt mai importante dect posibilele efecte secundare ale
nicotinei din medicaia de substituie nicotinic, iar gravida dorete cu adevrat s se
lase de fumat, deoarece:

Datele privind eficacitatea TSN la gravide sunt neconcludente. Avantajul

principal al TSN este c elimin toate substanele toxice din igar, mai puin
nicotina. De aceea, dac se dorete administrarea substituenilor de
nicotin, trebuie s se explice viitoarei mame riscurile i beneficiile
tratamentuluiError! Bookmark not defined..

Datele privind sigurana administrrii TSN nu sunt concludente, existnd

studii contradictorii. Totui, innd cont de toxicitatea extrem a fumului de
tutun, TSN pare a fi mai sigurError! Bookmark not defined..

Dac medicul consider c riscurile administrrii TSN sunt mai mici dect beneficiile, se
vor prefera formele cu eliberare intermitent (gum, spray) n locul plasturilor (care
asigur o prezen permanent a nicotinei n snge)Error! Bookmark not defined..
Bupropionul i vareniclina sunt contraindicate n timpul sarcinii i alptrii, dei nu sunt
studii concludente care s ateste toxicitatea lor pentru ft (de fapt, sunt foarte puine
studii care s evalueze eficacitatea i sigurana administrrii acestor medicamente la
femeia nsrcinat). Dac femeia primea unul din aceste medicamente atunci cnd a
aflat c este gravid, va ntrerupe tratamentulError! Bookmark not defined..

280

n finalul consultaiei, pacientei i se poate recomanda s apeleze la un centru specializat

sau la o linie telefonic dedicat.

5. ARRANGE follow-up/ Supravegheaz

Pacientele care fumeaz sau au renunat la fumat pe parcursul sarcinii trebuie
monitorizate pe tot parcursul sarcinii i alptrii pentru a le oferi sprijinul adaptat:

Dac nc fumeaz, se reia consilierea i se evalueaz oportunitatea

administrrii de tratament de substituie nicotinic;

Dac nu mai fumeaz, pacienta este felicitat i ncurajat s nu reia

fumatul nici postpartum.

Se estimeaz c aproximativ 50-60% dintre femeile care au oprit fumatul pe parcursul

sarcinii reiau consumul de tutun pe parcursul primului an dup natere 59. Dei
metaanaliza Cochrane Collaboration 60 a concluzionat c nu sunt suficiente date pentru
a susine recomandarea de aplicare a unor strategii de prevenire a relurii fumatului
dup natere, n cazul femeilor care au oprit fumatul pe perioada sarcinii , totui se pot
lua n considerare evaluarea dorinei femeii de a rmne nefumtoare i dup natere
i sftuirea ei s nu reia fumatul deoarece sunt cteva studii care au dovedit o oarecare
eficacitate n a preveni reluarea fumatului 61 dar i din motive etice. n plus, metaanaliza
Cochrane a fost realizat n 2005.

Adolesceni
Medicii trebuie s ntrebe copiii i adolescenii despre consumul de
tutun i s ofere un mesaj puternic despre importana abstinenei
totale fa de consumul de tutun. C
Adolescenilor care fumeaz trebuie s li se ofere consiliere pentru a-i
ajuta s opreasc fumatul deoarece interveniile de tip consiliere se
dovedesc a fi eficiente. B
Medicii care ngrijesc copii trebuie s i ntrebe pe prini dac
fumeaz i s i ajute s abandoneze fumatul pentru ca s-i proteje pe
copii de efectele fumatului pasiv, fiind dovedit c fumul de tutun
afecteaz copiii iar consilierea crete abstinena n rndul prinilor. B
Conform Global Youth Tobacco Survey 2013, n Romnia 9,4% dintre copiii cu vrsta
13-15 ani fumeaz curent, motivele principale pentru care au nceput fiind presiunea
anturajului (familie, coal, prieteni), publicitatea i media, teama de ngrare.

281

Studii recente 62 demonstreaz c, la adolesceni, dependena de nicotin apare mai

repede i dup cantiti mult mai mici de nicotin dect la aduli, datorit particularitilor
structurilor cerebrale implicate n procesele adictive. De aceea medicii care consult
adolesceni trebuie s fac screening-ul consumului de tutun n rndul acestora i s le
ofere consiliere pentru a nu fuma nici mcar o igar, chiar dac meta-analiza realizat
de FioreError! Bookmark not defined. arat o eficien relativ sczut a acestor
intervenii: rata de succes la 12 luni este cu 80% mai mare dect dac nu s-ar face nicio
intervenie. Trebuie menionat c recomandrile de mai sus nu au luat n calcul studiile
din ultimii ani care demonstreaz neuroadaptabilitatea circuitelor neuronale implicate n
adicii.
Exist dovezi care demonstreaz c oferirea de informaii despre efectele fumatului
pasiv prinilor copiilor care se prezint la consultaii, scade att expunerea la fum a
copiilor ct i consumul de tutun al prinilor, i nu ncalc regulile confidenialitii
consultaiei medicaleError! Bookmark not defined.. Pe de alt parte, recenzia
Cochrane 63, mai recent i mai discriminativ, concluzioneaz c, avnd n vedere
heterogenitatea dar i numeroasele bias-uri, studiile care evalueaz impactul
interveniilor la nivel familial nu permit concluzii ferme privind eficacitatea acestor
intervenii n prevenirea fumatului copiilor. Totui, doar 3 dintre cele 22 de studii evaluate
au coninut o oarecare intervenie a medicului.
Dei sunt studii care arat c administrarea plasturilor cu nicotin pentru adolesceni
este sigur, totui nu sunt studii suficiente care s ateste i eficacitatea. n ceea ce
privete adminstrarea de bupropion sau vareniclin la adolesceni, nu sunt studii
suficiente care s arate eficacitatea pe termen lung i chiar sigurana administrrii lor,
motiv pentru care se consider c utilizarea acestor medicamente este contraindicat la
adolesceni.
Avnd n vedere particularitile Romniei mai ales faptul c n spaiile publice nchise
nu se respect reglementrile de limitare a fumatului, minorii i cumpr igri dei este
interzis vnzarea produselor din tutun ctre minori iar n coli se fumeaz n ciuda
regulamentelor de ordine interioar recomandrile internaionale privitoare la
consumul de tutun pentru medicii de familie care ngrijesc i minori trebuie aplicate, chiar
dac nu au grad maxim de certitudine.
n consilierea pentru adolesceni, se recomandError! Bookmark not defined. ca
medicii s in cont de faptul c tinerii sunt mai interesai de efectele imediate asupra
aspectului lor fizic i de aspectele financiare dect de viitoarele beneficii asupra sntii
(care sunt percepute ca incerte), motiv pentru care pot prezenta mai degrab avantajele
non-fumatului (s nu nceap sau s renune ct mai curnd): ari mai bine, ai o sum
n plus pentru cheltuieli proprii, nu i miroase gura, ai dini albi i nu galbeni, i crete
potena, evii multe substane toxice, ai control asupra propriului comportament, ai anse
mai mari s nu te mbolnveti.

282

Vrstnici
Studiile care evalueaz eficacitatea abordrii 5A/ 5S la pacienii cu vrsta peste 50 ani
nu sunt foarte numeroase deoarece, de cele mai multe ori, la vrstnici coexist boli
provocate de fumat, boli cu evoluie i prognostic ameliorate dac este oprit fumatul.
Oricum, sfatul minimal, consilierea, materialele adaptate, suportul social dar i toate
medicamentele recomandate pentru tratamentul dependenei de nicotin sunt eficiente
i la aceast vrst.
Recomandarea de a apela linia telefonic gratuit pentru consiliere antifumat STOP
FUMAT este de ajutor n special vrstnicilor cu mobilitate redus sau care nu pot primi
tratament datorit interferenelor medicamentoase.Error! Bookmark not defined.

Renunarea la fumat trebuie s fie un obiectiv important n

managementul pacienilor care sufer de boli provocate de fumat.
Sunt suficiente dovezi care atest c fumatul este un factor major de
risc n recurena sau agravarea bolilor provocate de consumul de
tutun.
Nu trebuie omis faptul c momentul diagnosticului unei astfel de boli este o excelent
oportunitate pentru a aduce n discuie renunarea complet la fumat (reducerea nu e
eficient) i motivarea pacientului prin prisma beneficiilor pe care le aduce renunarea la
fumat: scderea riscului de deces prin boli coronariene, BPOC, cancer; reducerea
riscului de osteoporoz; ameliorarea circulaiei cerebrale.

3.4.9.

Strategia abordrii consumului de tutun de ctre medicul de

familie
Este recunoscut eficiena interveniei medicului de familie pentru renunarea la fumat,
cu att mai mare cu ct timpul acordat i numrul consultaiilor sunt mai mari.
Pe de alt parte, constrngerile de timp i nevoia de implicare a medicului de familie n
multe alte activiti profilactice limiteaz implicarea de rutin a acestuia n susinerea
fumtorului pentru a opri consumul de tutun.
Din aceste motive, International Primary Care Respiratory Group a propus un model de
practic a medicilor de familieError! Bookmark not defined. pentru susinerea
renunrii la fumat (Piramida interveniilor pentru renunarea la fumat-

283

Figura nr. 4, model care ine cont att de evidenele tiinifice ct i de particularitile
profesiei. Baza piramidei prezint intervenia care nu necesit implicarea personal a
medicului dar care este, totui, eficient: aranjarea cabinetului astfel nct s devin
Cabinet fr fum de tutun, transmind informaii i oferind un model de bun practic.
Pe msur ce urcm spre vrful piramidei, intensitatea interveniei crete i, o dat cu
ea, i ansele de reuit. Medicul poate alege, n funcie de pregtire i disponibilitate,
tipul de intervenie, fiind sigur c intervenia lui este eficient. Astfel, medicul evit
sentimentul de inutilitate a eforturilor lui, motiv evocat frecvent de medicii de familie
pentru a justifica lipsa implicrii n ajutorarea fumtorilor.

284

Figura nr. 4. Piramida interveniilor pentru renunarea la fumat (adaptare dup

IPCRGError! Bookmark not defined.)

Un cabinet fr fum de tutun presupune:

nimeni s nu fumeze n interiorul cldirii n care se afl cabinetul dar nici n

locurile n care pacienii au acces;

afiarea avertismentelor privind interzicerea fumatului;

montarea de postere, autocolante, suporturi de afiaj, etc cu informaii

despre riscurile fumatului i beneficiile renunrii la fumat;

afiarea liniei telefonice gratuite de suport (Tel verde Stop Fumat);

distribuirea de materiale de informare n sala de ateptare;

identificarea statutului de fumtor al fiecrui pacient;

marcarea fielor pacienilor fumtori pentru ca acetia s fie abordai la

fiecare consultaie.

Aceste simple aciuni care nu presupun alocarea unui timp separat de ctre medic
dubleaz rata de succes i crete numrul celor care ncearc s abandineze fumatul.

285

Sfatul minimal presupune:

s ntrebi pacientul fumtor i pe cel care s-a lsat de fumat dac fumeaz.
Aceast ntrebare ar trebui s fie adresat de fiecare membru al echipei
medicale, cu fiecare ocazie (Ask/ Screening);

s i oferi sfatul minimal de renunare la fumat Advice/ Sftuire

s evaluezi gradul de pregtire pentru renunarea la fumat (Assess/

Stadializare);

s l trimii la un centru specializat sau s l programezi la o consultaie

individual specializat, dedicat exclusiv renunrii la fumat;

s i oferi materiale de informare (orice membru al echipei poate realiza

aceast aciune).

Dureaz mai puin de 1 minut.

Consultaia minimal presupune:

s ntrebi pacientul fumtor i pe cel care s-a lsat de fumat dac fumeaz.
Aceast ntrebare ar trebui s fie adresat de fiecare membru al echipei
medicale, cu fiecare ocazie (Ask/ Screening);

s evaluezi gradul de pregtire pentru renunarea la fumat i dependena

de nicotin dar i principalele rezistene/bariere n calea renunrii (Assess/
Stadializare);

s oferi suport adaptat gradului de pregtire pentru renunarea la fumat:

Assist/ Suport pentru cei care vor s renune sau Strategia 5R pentru
motivare, pentru cei care nu vor s renune. Se va avea n vedere oferirea
de suport pentru depirea rezistenelor/ obstacolelor;

s recomanzi tratament farmacologic, dac e cazul (Assist/ Suport);

s stabileti data urmtoarei consultaii de monitorizare (Arrange/

Supraveghere).

Dureaz 2 - 5 minute.
Consultaia specializat se adreseaz pacienilor care doresc s renune la fumat i
presupune:

s evaluezi gradul de pregtire pentru renunarea la fumat, dependena de

nicotin dar i rezistenele/ barierele fa de renunare, situaiile de risc
pentru reluare i ncrederea n propria reuit a pacientului (Assess/
Stadializare i Strategia 5R de motivare);

s ajui pacientul s realizeze un Plan de renunare folosind metoda STAR

(Assist/ Suport);

s oferi pacientului recomandri din cadrul terapiei comportamentale

(Assist/ Suport);

s recomanzi tratament farmacologic, dac este cazul (Assist/ Suport);

286

s stabileti data urmtoarei consultaii sau s i recomanzi un serviciu de

specialitate, pentru monitorizare (Arrange/ Supraveghere).

Dureaz 30 60 minute, n funcie de disponibilitatea medicului i nevoile pacientului.

n practica medical din Romnia, putem recomanda urmtoarea abordare a consumului
de tutun de ctre medicii de familie:
1. n cadrul fiecrei consultaii medicale (Figura nr. 5):

pacientul este ntrebat dac fumeaz;

Se face o intervenie minimal:

pacienii care nc fumeaz sunt sftuii s renune: sfatul minimal +
recomandarea ctre specialistul tabacolog sau programare pentru o
consultaie individual.
pacienii care nu mai fumeaz sunt felicitai i ncurajai s nu reia
fumatul. De asemenea, se evalueaz expunerea la fum de tutun.

Figura nr. 5: Abordarea consumului de tutun n cadrul unei consultaii medicale

(adaptare dup recomandrile OMSError! Bookmark not defined.)

2. n cadrul consultaiei de prevenie (Figura nr. 6):

Pacientul este evaluat din punct de vedere al pregtirii pentru renunarea la

fumat.

Dac pacientul este pregtit, se acord consultaia minimal ce conine

elemente din componentele Assist i Follow-up, n funcie de disponibilitatea
medicului i caracteristicile pacientului;

287

Dac pacientul nu este pregtit, se acord consultaia minimal ce conine

elemente din Strategia 5R, n funcie de disponibilitatea medicului i
caracteristicile pacientului.

Figura nr. 6: Abordarea consumului de tutun n cadrul consultaiei de prevenie

(adaptare dup recomandrile OMSError! Bookmark not defined.)

a. Consultaia specializat este rezervat medicilor cu pregtire n domeniul

tabacologiei, ea necesitnd i cunotine n domeniul terapiei cognitivcomportamentale. n Romnia, aceste consultaii se acord cu precdere n
cadrul Programului Stop Fumat al Ministerului Sntii prin care, dac este
necesar, se ofer tratament gratuit pentru dependena de nicotin.
b. Asigurarea de sisteme de calitate n cabinet pentru urmrirea fumtorilor
Statutul de fumtor/ exfumtor/ nefumtor trebuie nregistrat n
documentele medicale (fi, foaie de observaie, scrisoare medical,
bilete de trimitere, etc.) ale pacientului, folosind orice sistem de
evideniere: includerea n semnele vitale, sticker, alert pe
computer.1A
Toi fumtorii care sunt n proces de renunare trebuie s fie
monitorizai 1A
Toi pacienii care primesc suport pentru renunarea la fumat trebuie
s fie evaluai din punct de vedere al abstinenei att la finalizarea
tratamentului ct i pe parcurs 1B

288

Capitolul 4.
Abordarea integrat a riscului
pentru bolile netransmisibile
asociate stilului de via
4.1.

INTERVENII PREVENTIVE INTEGRATE ADRESATE

RISCULUI CARDIO-VASCULAR I METABOLIC

4.1.1.

Context
Importana problemei
Un raport al Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS), actualizat n ianuarie 2015, arat
c bolile cardiovasculare (BCV) sunt n continuare cauza principal de deces n lume.
Majoritatea acestor decese pot fi prevenite prin modificarea factorilor de risc cu rol n
apariia bolii cardiovasculare aterosclerotice (BCVAS), cum ar fi fumatul, dieta
nesntoas i obezitatea, lipsa activitii fizice, consumul inadecvat de alcool1.
European Cardiovascular Disease Statistics, publicat de European Heart Network
and European Society of Cardiology n septembrie 2012 (pe date din 2010) arat c
53,6% din totalul deceselor din Romania la brbai, sunt datorate BCV (19,5% decese
prin boal cardiac ischemic - BCI i 16,3% prin accident vascular cerebral - AVC); la
femei, 67,6% din totalul deceselor se datoreaz BCV (21,5% prin BCI i 22% prin AVC),
aceste cifre fiind n cretere2.

289

Studiile SEPHAR (Study of prevalence of Hypertension and cardiovascular risk n

an adult population n Romnia, SEPHAR I i SEPHAR II, 2005) au artat o
prevalen de 40% a hipertensiunii arteriale (HTA), de 37% a obezitii, 46% a
dislipidemiei i 29% a fumatului, n populaia general adult a Romniei. Peste 50%
dintre hipertensivii nou diagnosticai nu se tiau hipertensivi la data screening-ului, iar
dintre hipertensivii cunoscui, doar 39% erau sub tratament3. Studiul a evideniat o
prevalen crescut a factorilor de risc cardiovascular n regiuni cu nivel socio-economic
sczut. Riscul cardiovascular estimat pe diagramele SCORE a fost de 3,5%, la 10 ani,
n populaia general a Romniei.
Studiul PREDATORR (Studiu naional privind prevalena diabetului, prediabetului,
supraponderii, obezitii, dislipidemiei, hiperuricemiei i bolii cronice de rinichi),
ale crui rezultate au fost comunicate n anul 2014, arat cifre mari ale obezitii (31,4%)
i excesului ponderal (34,6%) n concordan cu creterea prevalenei diabetului zaharat
tip 2.

Ce aduce nou acest ghid?

Se ncearc o abordarea integrat la nivelul practic al consultaiei preventive n asistena
medical primar a riscului cardiovascular cu riscul de diabet, boli de nutriie i
metabolism. Se au n vedere nu doar factorii de risc comuni, ci i managementul integrat
al riscului.
Episodul preventiv este astfel structurat nct s asigure, ntr-un tot unitar, cele trei
intervenii de baz n medicina preventiv: evaluarea riscului, comunicarea acestuia i
modificarea riscului.

290

Figura 1. Managementul riscului cardiovascular dup HEALTH CHECK (NHS, 2014)

Definiii
O persoan prezint un cumul de factori de risc modificabili i nemodificabili care
concur la stabilirea profilului de risc pentru o boal cardiovascular. Asocierea anumitor
factori de risc determin efecte de tip multiplicativ. Acest fapt susine ideea c abordarea
preveniei BCV trebuie s fie multifactorial.
Experii ncurajeaz estimarea riscului cardiovascular global (RCV global), prin
intermediul unor instrumente specifice, dezvoltate de statisticieni, pe modele de aciune
ale factorilor de risc n anumite populaii. Avnd n vedere studiile pe populaiile europene
i faptul c a fost calibrat specific pentru ara noastr, instrumentul de estimare a RCV
global recomandat de ghid este instrumentul SCORE.

291

Riscul estimat poate fi utilizat:

a. pentru contientizarea de ctre populaie a efectului potenial al cumulului
de factori de risc n producerea bolilor cardiovasculare i consecina
acestora (inclusiv potenialul deces);
b. ca instrument de comunicare a cunotinelor legate de risc, indivizilor sau
grupelor populaionale;
c. ca instrument de motivare a aderenei persoanelor la risc la schimbri ale
stilului de via sau la tratamente medicamentoase preventive.
n practica clinic, stratificarea riscului permite selecia celor cu risc crescut i oferirea
de intervenii preventive intensive (dovedite a fi mai eficace), orientate ctre acetia.
Premiza interveniilor de management a RCV este c, scderea evenimentelor
cardiovasculare poate duce la ctig n ani de via activi pentru societate prin
mbuntirea calitii vieii. A nu se uita ns c, noiunea de risc nseamn doar boal
potenial i nu actual i c exist un posibil efect advers psihologic, legat de
etichetarea unei persoane sntoase ca fiind potenial bolnav, sau c medicametele
utilizate n prevenie pot avea pe termen lung efecte adverse.
Alegerea strategiilor de management a riscului trebuie s fie acceptate i asumate de
ambele pri i necesit un angajament pe termen lung.

Obiectivele ghidului

s identifice activ persoane asimptomatice la risc pentru BCV (identificarea

factorilor de risc individuali, modificabili i nemodificabili i estimarea RCV
global folosind instrumentul SCORE);

s comunice persoanelor evaluate riscul estimat i msurile ce pot fi

adoptate n vederea modificrii nivelului de risc;

s trieze persoanele cu risc crescut i s intervin precoce i n mod

sistematic pentru susinerea acestora, n vederea adoptrii i meninerii de
schimbri de comportament, pentru reducerea nivelului lor de risc (nivel
individual al preveniei).

Ghidul de fa preia conceptul de strategie preventiv centrat pe grupurile cu RCV

crescut (introdus de OMS n Ghidul de Prevenie al Bolilor Cardiovasculare 2007).
Este vorba de iniierea de examinri proactive de evaluare a RCV ncepnd cu vrste
prag, stabilite prin consens. Examinrile preventive cuprind un numr variabil de vizite,
cu un coninut clar stabilit i cu ci clinice de urmat n funcie de riscul identificat.

292

4.1.2.

Identificarea activ a riscului

Evalurile preventive viznd riscul cardiometabolic descrise n prezentul ghid urmresc
identificarea prezenei i a nivelului urmtorilor factori individuali de risc cardiovasculari
i metabolici urmat de calculul riscului cardiovascular global folosind instrumentul
SCORE.

Factori de risc tradiionali

Factori de risc tradiionali cu influen cuantificat n studii observaionale, utilizai n
stratificarea riscului SCORE:
1. Vrsta i sexul;
2. Fumatul;
3. HTA;
4. Dislipidemia.

Factori de risc augmentatori

Factorii de risc augmentatori sunt dovedii dar nu sunt cuprini n estimarea riscului cu
ajutorul instrumentului SCORE:
5. Nivelul glicemic modificat (bazal, TTGO);
6. Ereditatea;
7. Factorii psihosociali;
8. Obezitatea;
9. Ali factori.

293

4.1.2.1.

Recomandri privind identificarea prezenei i a nivelului factorilor

de risc cardiovasculari
1. Vrsta i sexul
Vrsta arat durata de expunere la potenialii factori de risc cunoscui sau necunoscui.
Ghidul European de Prevenie a bolilor Cardiovasculare4 recomand ca pragul de
vrst pentru iniierea evalurii RCV s fie 40 de ani la brbai i 50 de ani la femei dar
susine c aceast alegere este dependent de resurse. Alte organizaii, au iniiat
programe de screening ncepnd de la vrsta de 40 de ani, att la femei ct i la brbai
(UK).
Grupul de elaborare a acestui ghid a decis s unifice vrsta de debut a screening-ului la
brbai i la femei la 40 de ani. Decizia se bazeaz pe necesitatea de a simplifica
modalitatea de catagrafiere a persoanelor, n vederea mobilizrii active la control. Se
urmrete n acest fel asigurarea unei rate mai mari de identificare a cazurilor noi. n
acelai timp, am inut cont de faptul c RCV este abordat integrat cu cel metabolic pentru
care screening-ul, prin determinarea glicemiei, se poate face i la vrste mai tinere (fiind
legat n principal de asocierea excesului de greutate i a sedentarismului).
Se recomand iniierea screening-ului pentru riscul cardiovascular, la
vrsta de 40 de ani, att la brbai ct i la femei.
2. Fumatul
Fumatul activ sau pasiv reprezint un factor de RCV independent. Alturi de colesterol
i HTA este responsabil pentru mai mult de 75% din totalul BCV n lume.
Fumatul dubleaz RCV al persoanei5 n timp ce oprirea fumatului are efecte benefice
imediate i pe termen lung asupra sntii fumtorului (la un an de la oprirea fumatului,
excesul de mortalitate cardiovascular prin fumatului scade la jumtate, iar dup 15 ani,
riscul este similar cu al persoanelor care nu au fumat niciodat6.
Recomandrile tuturor ghidurilor de prevenie i ale prezentului document, susin faptul
c fiecrui pacient trebuie s-i fie consemnat statusul de fumtor i s-i fie oferit,
la fiecare consultaie, sfatul minimal pentru renunare la fumat (vezi Recomandrile
din seciunea Factori de risc legai de stilul de via).
Se recomand ca personalul medical s consemneze la toi adulii
statusul de fumtor 1A
n situaia n care pacientul este fumtor, se recomand sfatul pentru
renunare la fumat i consiliere pentru modificarea comportamentului
precum i medicaie pentru ntreruperea fumatului 1A

294

3. Hipertensiunea arterial (HTA)

Hipertensiunea arterial este recunoscut ca factor de RCV cu rol important n apariia
bolii coronariene (BIC), bolii cerebrovasculare, a insuficienei cardiace (IC), a bolii renale
cronice (BRC), precum i a bolii arteriale periferice (BAP).
Hipertensivii dezvolt BCV cu 5 ani mai devreme (95% CI 4.8-5.2) dect normotensivii.
Asocierea HTA cu ali factori de RCV, cu prezena de leziuni de organe int (AOT) i
comorbiditi, influeneaz morbiditatea i mortalitatea cardiovascular.7.
O scdere a TA sistolice cu 10 - 15mmHg i a celei diastolice cu 5 - 8mmHg poate duce
la o njumtire a morbiditii i mortalitii prin boli cardiovasculare8.
Avnd n vedere importana hipertensiunii ca factor de risc, determinarea valorii ei, la
orice adult, este un gest simplu, dar foarte important pentru prevenia primar.
Vrsta de debut a screening-ului este 18 ani, iar frecvena de msurare recomandat
n majoritatea ghidurilor este la fiecare 2 ani9.

La toi adulii peste 18 ani, fr istoric de factori de risc

cardiovascular, este recomandat cel puin o msurtoare a TA la 2
ani. 1A
Msurarea n cabinet a tensiunii arteriale este un test standardizat de diagnostic i
urmrire care trebuie s utilizeze dispozitive calibrate i o tehnic corect a msurrii
tensiunii arteriale. Metoda clasic de msurare a tensiunii arteriale comport riscul
supradiagnosticrii la pacienii cu hipertensiune de halat alb i al subdiagnosticrii la cei
cu hipertensiune mascat.
Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale precum i automonitorizarea
tensiunii la domiciliu pot aduce informaii n legtur cu aceste dou categorii de
pacieni. n acelai timp ele sunt corelate ndeaproape cu prognosticul cardiovascular al
pacientului (determina RCV suplimentar)10.

Pentru diagnosticul hipertensiunii arteriale se recomand msurarea

tensiunii arteriale n cabinet. 1B.
Pentru diagnosticul hipertensiunii arteriale se recomand cel puin
dou msurtori ale tensiunii arteriale n cabinet la o vizit i
confirmarea n cel puin alte dou ntlniri. 1C.
Tensiunea prag este stabilit prin convenie la 140/90mmHg. Aceast valoare este
utilizat pentru a facilita diagnosticul HTA i pentru stabilirea deciziei de a trata.

295

Tabel 4: Definiia i clasificarea valorilor hipertensiunii arteriale dup msurtorile n

cabinet11
Categoria

Sistolic

Diastolic

Optim

120

80

Normal

120-129

i/sau

80-84

nalt normal

130-139

i/sau

85-89

HTA grad1

140-159

i/sau

90-99

HTA grad 2

160-179

i/sau

100-109

HTA grad 3

180

i/sau

110

hipertensiune
sistolic izolat

140

90

Msurarea tensiunii arteriale n afara cabinetului (Monitorizarea

ambulatorie a tensiunii arteriale i automonitorizarea tensiunii la
domiciliu) ar trebui utilizat de rutin pentru confirmarea
hipertensiunii arteriale, detectarea episoadelor de hipotensiune i n
vederea maximizrii prediciei riscului cardiovascular. 1C
Tabel 3: Indicaiile msurtorii tensiunii arteriale n afara cabinetului11
Indicaiile clinice pentru ABPM i msurarea tensiunii arteriale la domiciliu
Suspiciune de hipertensiune de halat alb
HTA gr. I n cabinet
HTA n cabinet la persoane fr afectare de organe int i RCV sczut
Suspiciune de hipertensiune mascat
Tensiuni nalt normale n cabinet
Tensiuni normale n cabinet la persoane cu afectare de organe int sau cu RCV crescut
Identificarea efectului de halat alb la hipertensivi
Variabilitatea mare a msurtorilor tensiunii arteriale n cadrul aceleiai vizite
Evaluarea hipotensiunii arteriale
HTA sau suspiciune de preeclampsie la femei nsrcinate
Identificarea HTA rezistent la tratament
Indicaii specifice pentru ABPM
Discordana marcat ntre TA msurat la cabinet i la domiciliu
Evaluarea statusului de dipping
Suspiciune de HTA nocturn, status non-dipping/apnee n somn, boala renal cronic sau diabet
Evaluarea variabilitii TA

Tabel 5: Definiia hipertensiunii n funcie de msurtorile nafara cabinetului11

Categoria
Cabinet
ABPM

TA sistolic
140

i/sau

TA diastolic
90

zi
noapte
24 h
Automonitorizarea

135
120
130
135

i/sau
i/sau
i/sau
i/sau

85
70
80
85

296

Pacienii nou diagnosticai (HTA confirmat) vor fi evaluai aprofundat n cadrul

managementului de caz (MC) i vor fi inclui n lista hipertensivilor cronici.
Evaluarea complet i detaliat a tuturor factorilor de RCV (factori de risc adiionali) i
calculul riscului conform SCORE stau la baza indicaiilor individualizate pentru
optimizarea stilului de viat respectiv, iniierii/modulrii tratamentului antihipertensiv
medicamentos.

La subiecii asimptomatici cu hipertensiune arterial, care nu prezint

boal cardiovascular aterosclerotic, boal renal cronic, diabet
zaharat, se recomand stratificarea riscului cu ajutorul instrumentului
SCORE. 1B
4. Dislipidemia
Creterea nivelului lipidelor serice poate determina n mod independent sau n asociere
cu ali factori de RCV apariia aterosclerozei.
Fraciunile de lipide au rol aterogen diferit. Este recunoscut aa numita triad
aterogenic: nivel crescut al fraciunii mici i dense a LDL colesterolului i a fraciunii
VLDL (determinat seric sub forma trigliceridelor serice), precum i nivelul sczut al HDL
colesterolului.
Reducerea nivelurilor LDL colesterolului cu ajutorul statinelor scade incidena BCI, a
revascularizrilor, precum i a atacurilor ischemice, cu aproximativ o cincime anual12.
HDL-col este un modulator al riscului, utilizarea sa, alturi de nivelul colesterolului total
sau prin valoarea raportului Colesterol total/HDL-col, mbuntete estimarea RCV.
Creterea HDL-colesterol este un factor important de reducere a RCV13.
Fraciunile aterogene denumite generic non HDL-col determina RCV rezidual. Non-HDL
colesterol este cel mai bun predictor, dintre toate msurtorile de colesterol, pentru BCI
i AVC14. Formula de calcul pentru non-HDL colesterol este: Colesterol total- HDL
colesterol. inta dorit pentru non-HDL colesterol este n general cu 30mg/dl peste inta
de LDL-colesterol.
Nivelul trigliceridelor serice nu este considerat un predictor semnificativ al riscului de
apariie de evenimente cardiovasculare.
Obiectivul screening-ului este identificarea tulburrilor metabolismului lipidic. Acest
screening se face n cadrul vizitei de evaluare a riscului cardiovascular (relativ sau
global).
Majoritatea ghidurilor recomand n screening-ul iniial la persoanele fr risc
determinarea nivelului colesterolului total sau/i al HDL colesterol, din eantioane de
snge prelevate jeune sau n orice moment al zilei, din snge venos sau capilar15,16,17.
Asocierea testrii colesterolului total i a HDL-col crete sensibilitatea i specificitatea
pentru evaluarea riscului de boal coronarian.

297

Cei la risc cardiovascular nalt i foarte nalt prin istoric de BCVAS manifest, DZ, AOT,
BRC sau mai mare de 3FR concomiteni (HTA, fumat, IMC 30 kg/m2, talie 94 cm la
brbai i peste 80 cm la femei, istoric familial de BCVAS precoce, boli cronice
inflamatorii), vor fi evaluai utiliznd un profil lipidic complet.
Testele identificate ca anormale necesit o retestare, ntr-o ocazie separat, media celor
dou determinri fiind cea utilizat pentru evaluarea riscului.
Persoanelor identificate cu risc cardiovascular nalt i foarte nalt li se
recomand profil lipidic complet.
Din considerente practice, n vederea ncurajrii testrii unui numr ct mai mare de
persoane, chiar la nivelul cabinetului, grupul nostru de lucru recomand ca n testarea
iniial, s se utilizeze teste rapide, care determin fie doar nivelul colesterolului
seric, fie i HDL.
Profilul lipidic complet cuprinde: CT, TG, HDL-col, LDL-col (calculat sau determinat), non
HDL-col, CT/HDL-col. (IC) (4,16,17).

Formule de calcul ale diferitelor fraciuni lipidice

Parametru

Formula de calcul

LDL-col

LDL-C=CT-HDL COL-(TG/5) (mg/dl) (formula Friedewald).

Non HDL-col

CT-HDL col

Valorile sunt considerate patologice la Colesterol >190 mg/dl, LDL >115 mg/dl, HDL<40
mg/dl (B) i <46mg/dl (F), Trigliceride 150 mg/dl.
Pacienii nou diagnosticai cu dislipidemie, dac nu asociaz HTA sau DZ, vor fi abordai
n continuare, dup caz, n cadrul managementului de caz (MC) al celor cu RCV.
Care este vrsta la care se ncepe screening-ul dislipidemiei?
Pragul de vrst la care se ncepe screening-ul pentru dislipidemie, este recomandat n
mod diferit de ctre diferitele grupuri internaionale.
Pentru a uura abordarea practic n cabinet se recomand ca screening-ul lipidelor
serice s nceap la 40 de ani, att la brbai ct i la femei.
Se recomand screening-ul lipidelor serice (CT i unde este posibil i
HDL-col) la toate persoanele aparent sntoase ncepnd cu vrsta de
40 de ani 2C

298

Se recomand efectuarea unui profil lipidic complet la toate

persoanele care au diabet zaharat, fumeaz, au IMC 30 kg/m2 sau
talia >94 cm la brbai, >80 cm la femei, istoric familial de BCV
prematur, boli inflamatorii cronice, istoric de dislipidemie familial
1C
Care este intervalul de retestare a nivelului lipidelor serice?
Screeningul este un proces continuu. Procesul de urmrire continu periodic pn cnd
pacientul nu mai prezint indicaia de screening:
a. fie prin mbolnvire de boal cardiovascular, situaie n care este urmrit
n cadrul managementului de caz;
b. fie prin atingerea pragului de vrst, cnd screening-ul nu mai este
considerat relevant.
Nu toate ghidurile adopt aceeai poziie asupra modalitii de re-screening a nivelului
lipidelor serice.
Avnd n vedere discrepanele dintre recomandrile ghidurilor i necesitatea de a
asigura implementarea ct mai simpl n practica clinic a recomandrilor, grupul nostru
consider c retestarea nivelului lipidic trebuie s se fac n concordan cu riscul
cardiovascular al persoanei.

Se recomand ca intervalul de retestare a nivelului lipidelor serice s

fie adaptat riscului cardiovascular global al persoanei: la risc
cardiovascular sub 5%, reevaluare odat la 3 ani, iar la risc
cardiovascular peste 5%, reevaluare anual.
5. Nivelul glicemic modificat
Nivelurile crescute ale glicemiei bazale se asociaz cu o cretere cu 19% a RCV, n mod
independent fa de ali factori de RCV18.
Diveri experi i ghiduri consider relevante pentru influenarea RCV diverse valori prag
ale glicemiei bazale modificate (ex ADA 100 mg/dl). Din motive de cost-eficacitate OMS
menine valoarea prag de 110mg% ca referin, pentru diagnosticul glicemiei bazale
modificate, valoare preluat i de ctre acest ghid.
La populaia general, nu se recomand screening pentru identificarea hiperglicemiei
bazale; ghidurile recomand ca acest screening s fie direcionat spre persoanele cu
risc crescut.

299

Care este vrsta la care se ncepe screening-ul la aduli ?

Asociaia American de Diabet (ADA - Standards of Medical Care n Diabetes - 2016)
(20) consider c screening-ul este indicat la orice persoan peste 45 de ani. La
vrste sub 45 de ani, criteriul de intrare n screening l reprezint greutatea. Cei care
asociaz un IMC peste 25 kg/m2 cu cel puin unul dintre factorii de risc de mai jos,
au indicaie de iniiere a screening-ului pentru diabet:

rude de gradul I cu diabet;

femei care au dat natere la copii peste 4500g sau au fost diagnosticate cu
diabet gestaional;

femei cu sindromul ovarului polichistic;

istoric de HbA1c 5.7%;

istoric de TTGO alterat;

istoric de glicemii bazale modificate la testri anterioare;

istoric de boal cardiovascular;

persoane cu alte condiii clinice asociate cu rezistena la insulin (obezitate

sever, acanthosis nigricans);

Hipertensiune arterial (TA140/90 mmHg);

HDL- col 35 mg/dl i/sau TG250 mg/dl;

Sedentarism.

Se recomand testarea periodic a nivelului glicemiei bazale, la toate

persoanele adulte, dac au un indice de mas corporal de peste 25
kg/m2 i asociaz unul sau mai muli factori de risc pentru diabet.
n cazul n care IMC este normal i nu exist factori de risc, screeningul este indicat ncepnd cu vrsta de 45 de ani. 1C
Cnd se face screening la copil?
La copii, screening-ul este indicat ncepnd cu vrsta de 10 ani sau mai devreme, la cei
cu pubertate precoce, n cazul n care se ndeplinesc cumulativ urmtoarele condiii:
- supraponderalitate (IMC peste percentila 85% sau raportul nlime/greutate peste
percentila de 85%);
- i oricare din urmtorii doi factori:

istoric familial de DZ2 la rude de gradul I sau II;

semne de rezisten la insulin sau condiii asociate cu rezistena la insulin

(ancanthosis nigricans, hipertensiune, dislipidemie, sindromul ovarului
polichistic, copil cu greutate mic la natere);

istoric de diabet gestaional n timpul sarcinii respective19

300

Care sunt testele de screening pentru diabet zaharat?

I diabet, testele de screening i cele diagnostice sunt aceleai.
DZ poate fi diagnosticat pe baza:
a. nivelului glicemiei bazale;
b. testului de toleran la glucoz administrat oral;
c. nivelului hemoglobinei glicozilate - HbA1c.
Utilizarea acestor teste ca instrumente de screening impune o abordare stratificat,
pentru a fi cost-eficiente:

efectuarea glicemiei jeune;

efectuarea Testului de toleran la glucoz oral (TTGO) i hemoglobinei

glicozilate (HbA1c) n prezena unei glicemii bazale alterate (100 125mg/dl).

Tabel 2: Testele de diagnostic ale diabetului zaharat (dup ADA 2015)

Testul
Glicemia bazal
TTGO
HbA1c

Prag

Condiii

126 mg/dl

Post 8 ore

200 mg/dl

75 g de glucoz anhidr dizolvat n

ap

6,5%

Metod standardizat

Se recomand utilizarea nivelului glicemiei bazale ca test de

screening iniial pentru modificrile metabolismului glucidic. 1C
HbA1c poate fi utilizat ca test de screening pentru diabet, dac n
laboratoare exist sisteme de asigurare a calitii, iar testele sunt
calibrate la valorile de referin internaionale. Valoarea prag pentru
diagnosticul diabetului este de 6,5%. 1C (condiionat).
Frecvena de reevaluare a nivelului glicemiei bazale, la cei fr riscuri asociate este
subiectul unui consens. ADA recomand o reevaluare odat la 3 ani.

Se recomand efectuarea glicemiei bazale la interval de 3 ani, n cazul

n care nu exist riscuri cardiovasculare asociate.

301

Pacienii nou diagnosticai cu diabet, vor fi abordai n continuare, n cadrul

managementului de caz (MC) al persoanelor cu diabet i vor fi incluse n lista de cronici
cu DZ. Cei cu prediabet i fr HTA vor fi abordai n continuare, n cadrul
managementului de caz (MC) al persoanelor cu RCV.
5. Ereditatea
Este dovedit faptul c apariia de evenimente cardiovasculare la vrste tinere este
corelat cu istoricul familial de boli cardiovasculare al persoanelor afectate.
Gradul de agregare familial a BCI, AVC, HTA i DZ este corelat cu factori genetici, dar
i cu factorii de mediu pe care familiile i mpart.
De aceea, cercettorii subliniaz importanta identificrii istoricului familial n vederea
stabilirii nivelului de RCV al unei persoane. Este un instrument cost-eficient n practica
preventiv, pentru identificarea grupurilor cu risc20.

Se recomand ca anamneza de evaluare a riscului cardiovascular s

identifice, la rudele de gradul I, prezena bolii cardiovasculare
aterosclerotice la vrst tnr (sub 55 ani - brbai i sub 65 de ani
femei) ca factor multiplicator al riscului calculat. 1C
7. Factorii psihosociali
Statusul socio-economic sczut (lipsa de educaie, venituri reduse, munc
necalificat, locuine n zone defavorizate) favorizeaz mortalitatea cardiovascular
ntruct implic un stil de via nesntos (fumat, alegeri alimentare nesntoase i
sedentarism), utilizarea deficitar a serviciilor medicale i aderen sczut la
recomandrile de schimbri comportamentale4.
SCORE i alte diagrame de risc cardiovascular subevalueaz riscul la persoanele cu
status socioeconomic sczut. Exist instrumente de evaluare special concepute
(ASSIGN, QRISK2) dar calibrate doar pentru anumite ri.21.
Depresia major reprezint un factor de risc pentru boala coronarian ischemic41.
Ostilitatea i furia reprezint trsturi de personalitate care sunt asociate, cu creterea
riscului de evenimente cardiovasculare att la populaia aparent sntoas ct i la cei
care sufer de boli cardiovasculare22.
Nu sunt nc suficiente dovezi care s susin c screening-ul sistematic al factorilor de
risc psihosociali previne apariia de noi evenimente cardiovasculare.
Se recomand ca n evaluarea riscului cardiovascular s se in cont
de factorii de risc psihosociali, ca factori multiplicatori ai riscului
calculat. 2C

302

8. Obezitatea
Supraponderalitatea i obezitatea sunt asociate cu creterea riscului de deces prin
BCV23.
Mecanismele prin care obezitatea afecteaz sistemul cardiovascular sunt: creterea
rezistenei la insulin cu evoluia spre intoleran la glucoz i DZ2, creterea TA,
creterea inflamaiei sistemice i a statusului protrombotic, apariia dislipidemiei.
Exist dovezi c modul de distribuie al obezitii are relevan pentru RCV. Obezitatea
de tip abdominal sau central este corelat cu nivelul general de grsime corporal i
este legat de declanarea sindromului de rezisten la insulin, avnd corelaii
semnificative cu riscul cardiovascular23.
Care sunt testele de evaluare a obezitii?
Indicele de mas corporal (raportul dintre greutatea, exprimat n kilograme i
nlimea, exprimat n metri, ridicat la ptrat) clasific diferitele grade de obezitate.
IMC > 30 kg/m2 = obezitate; IMC 25-30 kg/m2 = supraponderalitate.
Circumferina abdominal a taliei, este considerat ca factor de risc cnd este de 102
cm (B), 88 cm (F), iar raportul circumferina taliei/circumferina old la peste 0,8 la
femei i 0,9 la brbai.
n vederea depistrii supraponderalitii i obezitii se recomand
determinarea indicelui de mas corporal i a circumferinei
abdominale a taliei. (Bun Practic)
Pacienii supraponderali i obezi trebuie informai n legtur cu
faptul riscul cardiovascular i riscul de diabet precum i mortalitatea
general cresc proporional cu creterea IMC. 1A
Se recomand ca la evaluarea riscului cardiovascular al pacienilor cu
supraponderalitate i obezitate s se considere augmentarea riscului
estimat cu instrumentul SCORE.
Pacienii nou diagnosticai cu exces ponderal sau obezitate vor fi abordai n
continuare, n cadrul managementului de caz al persoanelor cu RCV.
In scopul preveniei BCV, conform OMS, persoanele cu obezitate abdominal vor primi
urmtoarele tipuri de intervenii:

Pentru cei cu Talia 94 cm la brbai i 80 cm la femei intervenii de

suport pentru meninerea greutii;

Pentru cei cu Talia 102 cm la brbai i 88 cm la femei - intervenii de

suport pentru scderea n greutate.

303

9. Alii
Anumite afeciuni, cum ar fi: diabetul zaharat, boala renal cronic (moderat i sever),
lupusul eritematos sistemic, poliartrita reumatoid, psoriazisul sunt asociate cu RCV
crescut. Aceste situaii nu sunt discutate n cadrul acestui ghid, fiind abordate n cadrul
managementului de caz de boal.
Biomarkerii (factori inflamatori, protrombotici etc) nu se utilizeaz n screening-ul bolilor
cardiovasculare pentru c nu exist dovezi suficiente n legtur cu riscurile i beneficiile
acestui screening9.

4.1.3.

Metodologia evalurii riscului cardiovascular

Abordarea preveniei bolilor cardiovasculare presupune analizarea unui set de factori de
RCV i aplicarea de intervenii asupra acestora. Faptul c factorii de risc i cumuleaz
efectele atunci cnd sunt asociai, a determinat adoptarea de strategii bazate pe
estimarea RCV global.
Obiectivul evalurii riscului cardiovascular l reprezint identificarea persoanelor
cu RCV crescut.
Acest grup de persoane va fi luat ntr-o eviden special n vederea managementului
factorilor de risc specifici.

Factori de risc individuali versus risc cardiovascular global.

Evaluarea i urmrirea fiecrui factor de risc, este util, n special pentru persoanele cu
un numr redus de factori de risc i vrst sub 40 de ani.
Cei care au un numr mare de factori de risc, al cror efect este dovedit a fi cumulativ,
beneficiaz de urmrirea cu ajutorul instrumentelor de evaluare a RCV global
(urmrirea individual a FR respectivi subestimeaz riscul total) (pentru detalii vezi
capitolul RCV Riscogramele - o vedere comparativ)

Instrumente de evaluare a riscului cardiovascular.

Diagramele SCORE, dezvoltate de ctre Societatea European de Cardiologie, iau n

calcul vrsta, sexul, statutul de fumtor, valoarea TAS i cea a colesterolului.
Diagramele SCORE definesc riscul de deces prin BCV. Estimarea riscului de deces
i nu de evenimente cardiovasculare fatale i non fatale permite eliminarea erorilor
datorate criteriilor variabile de diagnostic ale BCV i crete precizia de estimare a
riscului4. Instrumentul SCORE a fost calibrat pentru ratele de mortalitate specifice
fiecrei ri europene.
n Romnia, alegerea instrumentului SCORE, pentru evaluarea RCV, este dat de
specificitatea studiilor populaionale care stau la baza construirii instrumentului (populaii
europene), precum i de faptul c a fost calibrat specific pentru ara noastr.

304

Pentru evaluarea riscului cardiovascular la persoane asimptomatice

se recomand utilizarea diagramei de estimare a riscului SCORE,
calibrat pentru ara noastr.
Diagramele SCORE se utilizeaz pentru evaluarea RCV la persoanele peste 40 de ani.
Cu toate acestea nu orice persoan peste 40 de ani este eligibil pentru estimarea RCV.
Persoanele excluse de la evaluarea RCV global sunt cele care prezint deja BCVAS
documentat, DZ, BRC moderat sau sever (eGRF <60 ml/min/1,73m2), persoanele
cu un factor de risc singular la valori nalt patologice (TA 180/110 mmHg, colesterol
320 mg/dl). Acestea sunt deja considerate ca fiind cu RCV crescut i necesit intervenii
intensive asupra tuturor factorilor de risc.

Se recomand evaluarea riscului cardiovascular la persoane ntre 4070 de ani, cu excepia celor avnd urmtoarele diagnostice: BCVAS,
diabet zaharat, boal renal cronic moderat i sever, colesterol
total peste 320mg% ca factor singular, HTA cu valori 180/100 mmHg.
1C
Diagrama CARDIA SCORE semnaleaz necesitatea identificrii i triajului preliminar al
pacienilor avnd RCV nalt sau foarte nalt prin prezen n istoricul personal al unor
afeciuni/efecte ale riscurilor deja cunoscute.
Figura 2. CARDIA SCORE dup Descamps O, Tokgozoglu L,Bruckert E 2015

Pacienii cu RCV crescut prin afeciuni documentate vor fi gestionai n cadrul

managementului de caz clinic al afeciunilor respective:

305

a. Grupul cu risc cardiovascular foarte nalt

BCV documentat prin intermediul tehnicilor invazive i non-invazive;

istoric de infarct de miocard, de procedur de revascularizare coronarian

sau alte proceduri de revascularizare, AIT, boal arterial periferic;

DZ2 sau 1, cu una sau mai multe AOT (microalbuminuria 30-300 mg/24h);

BRC sever (RFG <30 mL/min/1.73m2).

b. Grupul cu risc cardiovascular nalt

un factor de risc izolat la valori foarte mari (dislipidemie familial, HTA

sever);

DZ1 sau 2, fr AOT sau ali factori de RCV;

BRC moderat (RFG 30-59 mL/min/1.73m2).

Estimarea riscului cu ajutorul instrumentului SCORE se face prin urmrirea n tabelul

urmtor a casetei creia i corespunde combinaia dintre vrsta, sexul, statusul de
fumtor, valoarea tensiunii arteriale i a colesterolului total al persoanei evaluate. Cifra
din caset reprezint riscul absolut al persoanei de a deceda prin boal cardiovascular
n urmtorii 10 ani, exprimat n procente.

306

Figura 3 Riscul de boal cardiovascular fatal, la 10 ani, n populaii cu risc nalt de

boli cardiovasculare.

n urma evalurii riscului cardiovascular global, cifra rezultat care ncadreaz pacientul
ntr-una din grupele de risc CV:

foarte nalt: SCORE estimat 10%;

nalt: SCORE calculat cuprins ntre 5% i <10%;

moderat: SCORE cuprins ntre 1 i 5%;

307

sczut: SCORE 1% fr factori de risc adiionali.

Pentru c riscogramele SCORE cuprind doar un numr limitat de factori de RCV (vrst,
sex, status de fumtor, valoarea tensiunii arteriale i nivelul colesterolului seric), este
preferabil s se fac o evaluare a complet a tuturor factorilor de risc, care s moduleze
riscograma SCORE.

n evaluarea riscului cardiovascular, se recomand identificarea

tuturor factorilor de risc modificabili, cuantificabili n cabinet, urmat
de evaluarea riscului cardiovascular global. 1C
Factorii de risc adiionali utilizai sunt: istoricul familial de BCVAS, obezitatea
abdominal, nivelul de activitate fizic, HDL-col, TG, nivel de deprivare social etc.
Impactul fiecrui factor de risc asupra riscului global poate fi urmrit n tabelul urmtor.
Pe lng impactul HDL colesterolului care este evideniat cu componenta sa variabil n
funcie de nivelul seric al acestui parametru, cercettorii care au dezvoltat instrumentul
CARDIA SCORE atribuie, prin estimare statistic, impactul fiecrui factor din cei amintii,
la o cot de 1,1 (Olivier S. Descamps , Lale Tokgozoglu and Eric Bruckert, 2015)24.
Astfel dac o persoan cumuleaz 3 factori augmentatori cu o cota de 1,1, riscul su va
fi multiplicat de 1,1 X 1,1 X 1,1 ori adic de 1,33 ori.

308

Figura 4. Factori augmentatori ai riscului dup Descamps O, Tokgozoglu L,Bruckert E

2015

Estimarea riscului cardiovascular RCV cu ajutorul diagramelor SCORE permite

adoptarea de decizii viznd intensitatea interveniilor de modificare a stilului de via i
a iniierii unor tratamente medicamentoase. Este folosit i ca instrument n educaia
pacienilor (ilustrarea rolului FR modificabili n modularea RCV global).
Persoanelor cu RCV nalt i foarte nalt (5%) li se face reevaluare anual a RCV.
Persoanelor cu RCV moderat i sczut 5% li se va face o reevaluare a RCV o dat la
3 ani, pn la momentul la care condiia clinic a pacientului modific gradul de risc.

Reevaluarea riscului cardiovascular cu ajutorul SCORE se face anual

n caz de RCV crescut 5%, la 3 ani celor cu RCV sub 5%. (consens)
Estimarea riscului relativ
La persoanele mai tinere de 40 ani, care prezint factori de RCV, estimarea riscului
se face cu ajutorul diagramelor de risc relativ.

309

Riscul relativ reprezint raportul dintre riscul persoanei avnd un factor de risc prezent,
fa de riscul mediu n populaia la care nu se nregistreaz factorul de risc respectiv.
Riscul relativ arat de cte ori este mai mare riscul persoanei expuse de a deceda prin
boal cardiovascular, fa de una de aceeai vrst i sex, fr acel factor de risc.
Riscul relativ ine cont de valoarea TA, valoarea colesterolului total, sex i statusul de
fumtor.
Un risc relativ > 5 reprezint un risc crescut. Aceste persoane intr n programe intensive
de management al factorilor de RCV, cu o frecven impus de factorul specific de risc
prezent.

n evaluarea riscului cardiovascular la persoanele sub 40 ani se

recomand utilizarea diagramelor de risc relativ. 2C

Figura 5. Diagrama de risc relativ (dup ESC Ghidul de Prevenie boli

cardiovasculare 2012)

310

4.1.4.

Intervenii de management a riscului cardiovascular

Intervenii asupra stilului de via
Interveniile pentru modificarea stilului de via sunt primele msuri n managementul
RCV. Acestea sunt cu att mai eficace cu ct se adreseaz mai multor factori de RCV
simultan.
Interveniile dovedite a avea un impact mare asupra mortalitii cardiovasculare sunt cele
care au vizat tratamentele medicamentoase pentru scderea TAD, a colesterolului,
precum i acelea orientate asupra marilor fumtori25.
Studiile arat importana consilierii n vederea mbuntirii dietei sau a nivelului de
activitate fizic n scderea adipozitii, a tensiunii arteriale i a nivelului de lipide26.
Se recomand iniierea de intervenii de modificare cognitiv
comportamental pentru facilitarea modificrilor de stil de viat. 1A
Se recomand aplicarea de intervenii multimodale la persoanele cu
risc cardiovascular crescut. Aceste intervenii cuprind educaie,
intervenii medicamentoase, programe de exerciii fizice, programe de
management al stresului, consiliere psihologic. 1A
a. Dieta
n ciuda dovezilor aduse de studiile observaionale n legtur cu beneficiile dietei
sntoase asupra factorilor de RCV, aderena la aceste diete nu s-a mbuntit simitor.
Analiza NHANES III (National Health and Nutrition Survey) arat c 81% din brbai
i 70% dintre femei au o diet inadecvat, definit ca una cu coninut inadecvat de fructe
i legume, pete i cereale integrale precum i cu exces de sare, zahr i buturi
ndulcite.27.

Se recomand includerea sfatului pentru o diet sntoas n cadrul

consultaiei preventive a bolilor cardiovasculare. 1B
La cei cu valori ale TA crescute
Avnd n vedere dovezile cu privire la eficacitatea modificrilor dietetice n scderea
HTA28, recomandm sprijinirea urmtoarelor schimbri dietetice la pacienii hipertensivi.

311

n vederea scderii tensiunii arteriale se recomand o diet bazat pe

fructe, legume proaspete, pete cel puin de dou ori pe sptmn,
lactate cu coninut sczut de grsimi. 1A
n vederea scderii tensiunii arteriale se recomand reducerea
cantitii de sare n diet, la 5-6 g/zi. 1A
n vederea scderii tensiunii arteriale se recomand reducerea
cantitii de alcool la 20 g etanol pe zi, la brbai i la 10 g etanol pe zi,
la femei. 1A
La dislipidemici
Exist o legtur semnificativ ntre diet i nivelurile serice ale fraciunilor lipidice,
anumite alimente avnd rol de cretere a fraciunilor aterogene, iar altele avnd rol
protector. (vezi Capitol Alimentaie)
Este dovedit c un consum crescut de acizi grai trans-saturai crete valorile LDLcolesterol i poate scdea nivelurile de HDL-colesterol, ducnd la creterea riscului de
BCI29.
Interveniile dietetice trebuie direcionate pentru:

reducerea aportului de grsimi saturate i trans saturate din alimente (7%

din caloriile zilnice), creterea consumului de fibre (10-25 de g/zi), a
consumului de steroli/stanoli din plante (2g/zi) duc la scderea colesterolului
seric. n vederea reducerii RCV global;30

reducerea aportului de grsimi saturate, dar i a ingestiei de carbohidrai i

alcool n vederea reducerii trigliceridelor serice;

nlocuirea acizilor grai saturai cu cei mono-nesaturai i a carbohidratilor

simpli cu cei compleci. Dieta mediteraneean, caracterizat printr-un
coninut sczut n acizi grai saturai, bogat n acizi mono-nesaturai (uleiul
de msline), bogat n carbohidrai compleci i fibre i-a dovedit efectele
benefice n reducerea riscului de evenimente cardiovasculare majore la
persoane cu RCV crescut31. Consumul de pete, bogat n acizi omega-3
este i el benefic.

Se recomand consilierea persoanelor cu risc cardiovascular crescut

n vederea adoptrii unei diete cu un aport lipidic sub 30% din total
energetic, dintre care sub 7% grsimi saturate, acestea din urm fiind
nlocuite cu cele mono sau polinesaturate.
Se recomand ca pacienilor identificai cu niveluri crescute ale
glicemiei bazale s li se ofere intervenii de modificare a
comportamentelor n vederea adoptrii unui stil de via sntos i un
nivel adecvat de activitate fizic. 2B

312

La cei cu exces ponderal i obezitate

Reducerea greutii la supraponderali i obezi este asociat cu efecte favorabile asupra
HTA i dislipidemiei, ceea ce poate determina o reducere a bolii cardiovasculare.
O scdere i meninere a greutii corporale cu 3-5% produce efecte clinice benefice n
scderea nivelului trigliceridelor serice, a glicemiei bazale, a HbA1c i a riscului de
dezvoltare a diabetului zaharat tip 2 32.
n cazul unor scderi mai mari n greutate se pot produce scderi ale tensiunii arteriale,
a LDL-colesterolului, reducerea necesarului de medicamente antihipertensive (32).

Se recomand consilierea persoanelor supraponderale sau obeze

care asociaz factori de risc cardiovascular, n vederea reducerii
greutii corporale, pentru c care are efecte benefice n reducerea
riscului cardiometabolic. 1A
Se recomand prescrierea unei diete care reduce aportul calorii,
persoanelor care ar beneficia de scderea n greutate. 1A
b. Exerciiile fizice
Practicarea regulat a exerciiilor fizice determin reducerea riscului de evenimente
cardiovasculare fatale i non-fatale 33, 34.
Practicarea regulat a exerciiilor fizice previne apariia HTA, crete nivelurile de HDLcol, ajut la meninerea greutii corporale i scade riscul de apariie a diabetului zaharat.
Intensitatea efortului este mai bine corelat cu mortalitatea din toate cauzele, dect
durata acestuia. 35
Pentru reducerea mortalitii cardiovasculare i a mortalitii de toate cauzele se
recomand un nivel de activitate fizic total sau/i aerob de 2,5 - 5 ore pe sptmn.
Cu ct durata este mai mare cu att beneficiile sunt mai mari. n cazul n care exerciiile
fizice sunt de intensitate mare, volumul poate fi mai mic (1-1,5 pre/sptmn).
Exemple de activiti fizice aerobe sunt alergarea, cratul, ciclismul, patinatul, vslitul,
aerobicul, schiatul, mersul alert, urcatul scrilor, grdinritul (vezi Capitolul Activitate
fizic)
n scopul prevenirii bolilor cardiovasculare se recomand ca adulii
sntoi s petreac 2,5 - 5 ore pe sptmn, cu activiti fizice sau
exerciii aerobice de intensitate, cel puin moderat sau 1 - 2,5 ore de
exerciii viguroase. 1A

313

c. Fumatul

Fumatul de orice fel (activ i pasiv) reprezint un factor de risc cardiovascular care
acioneaz i independent.
Recomandarea pentru renunare la fumat trebuie s fie parte a
preveniei cardiovasculare. 1B
d. Aspirina

Studii importante (Physicians Health Study, Thrombosis Prevention Trial - TTT i

Hypertension Optimal Treatment - HOT) au artat beneficiile aspirinei n prevenia
primar a bolilor cardiovasculare (ex. reducerea riscului de infarct miocardic acut la
brbai) 36. La femei, utilizarea aspirinei a artat beneficii n scderea ratei AVC36.
Riscurile utilizrii aspirinei sunt cele hemoragice. Aspirina dubleaz riscul de hemoragie
digestiv la persoanele peste 60 de ani36.
n ultimii ani, evaluarea atent a riscurilor i beneficiilor administrrii aspirinei a dus la
formularea unor recomandri mai prudente pentru prescrierea aspirinei n prevenia
primar a BCV.
In timp ce Ghidul European de prevenie a bolilor cardiovasculare a formulat o
recomandare de pruden n prescrierea aspirinei pentru prevenia primar a bolilor
cardiovasculare4, USPSTF ale crei recomandri cu privire la utilizarea profilactic a
aspirinei sunt n curs de revizuire, recomand administrarea aspirinei la adulii cu vrste
ntre 50-59 de ani, care prezint un risc cardiovascular crescut, dup cntrirea cu
atenie a riscului de sngerare al persoanei.
Persoanelor ntre 50 i 59 de ani li se poate recomanda aspirina n
doz mic, dac au un risc cardiovascular crescut i nu prezint risc
de sngerare gastrointestinal. 1B
Factorii de care trebuie inut cont n evaluarea riscului de sngerare sunt: prezena
simptomatologiei
dispeptice
gastrointestinale,
asocierea
de
medicamente
antiinflamatorii nesteroidiene, utilizarea de anticoagulante orale, n special n asociere
cu hipertensiunea necontrolat.37

314

e. Statinele

Beneficiile statinelor n prevenia primar au fcut obiectul multor studii, ele demonstrnd
reducerea mortalitii generale i a numrului de proceduri de revascularizare
necesare38, a frecvenei de apariie a primelor evenimente CV la tineri, femei i vrstnici,
la fumtori i hipertensivi37, precum i reducerea RCV la persoanele cu cumul de factori
de risc. 39,40
Aceste informaii justific strategia de management a lipidelor serice corelat cu riscul
cardiovascular global (sau relativ) al persoanei.
Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare propune n urmtorul grafic un
algoritm de abordare a modificrilor lipidelor serice, recomandri pe care grupul nostru
le preia spre implementare4.

Toi pacienii cu hipercolesterolemie familial trebuie recunoscui ca

fiind cu risc crescut i tratai cu statine. IA
Se recomand ca decizia de iniiere a tratamentului cu statine s fie
luat pe baza nivelului riscului i a valorilor LDL-colesterolului seric.
Tuturor pacienilor cu modificri al nivelului LDL-colesterolului. li se
recomand modificarea stilului de via.

315

Figura 6. Managementul riscului cardiovascular n funcie de LDL colesterol (adaptat dup ESC Ghidul de prevenie al BCV 2012)

316

4.1.5.

Consultaia de evaluare a riscului cardiovascular

De la aceast consultaie sunt excluse persoanele aflate ntr-una din situaiile enumerate
mai jos (vezi diagrama cu acronimul C.A.R.D.I.A. SCORE):
a. RCV foarte inalt intruct sufer deja de:
C = BCVAS cerebral AVC ischemic /AIT; BAVAS coronarian Infarct miocardic (IM)
angin pectorala (AP), revascularizare coronarian CAGB sau graft;
A = afectare arterial tip AOT ex ateromatoz carotidian, boal arterial periferic
simptomatic, revascularizare carotidian sau periferic;
R = boala renal cronic BRC sever cu eGFR 30 ml/min/1,73m2
D = diabet zaharat tip 1 sau 2

DZ tip 2, sau DZ tip 1 cu una sau mai multe AOT

(microalbuminuria 30-300 mg/24h)
DZ tip 2 fr AOT
Fr afectare de organ int, cu vrsta peste 40 i prezenta unor FR
concomiteni

C = Complicaii (AOT)
A = Age
(vrsta peste 40)
R = Risc
(Factori de risc asociati)

b. RCV nalt ntruct sufer deja de:

I = un factor de risc izolat, la valori foarte mari:

dislipidemie familial sau valori nalte ale colesterolului la persoane care nu

au/cunosc AHC dislipidemice Colesterol total 320mg/dl,

HTA sever TA 180/110 mmHg

A = alte tipuri de diabet, boli renale

DZ fr ali FR prezeni

BRC moderat cu eGFR 30-59 mL/min/1.73m2

b. HTA diagnosticat a cror urmrire se face n cadrul unei consultaii de

management de caz.

317

Diagrama C.A.R.D.I.A. SCORE:

Consultaia de evaluare a riscului cardiovascular se adreseaz persoanelor adulte,
aparent sntoase.
Este structurat n etape care se pot desfura n cadrul mai multor ntlniri cu pacientul.
Pasul 1: Anamneza
Discut cu persoana evaluat despre procesul de evaluare a riscului i obine
acordul pacientului pentru evaluare.
Pune un set de ntrebri care identific:
Intrebare
n familia dumneavoastr, dintre rudele de gradul
I, e cineva care are/a avut boli de inim (IMA, AVC,
BAP ischemic) la vrste tinere adic, brbai la
< 55 de ani sau femei la < 65 de ani)?

Raspuns
Da

Decizie
Risc SCORE x 1,7 la femei sau 2 la
brbai

Suntei fumtor?

Da

Evalueaz SCORE/RR
Sfat minimal Stop fumat
Decizie funcie de intenia de stop fumat

Facei exerciii fizice n mod regulat?

Nu

Anamnez detaliat exerciii fizice

Sfat minimal
Multiplicare risc cu 1,1

Mncai zilnic fructe i legume? i celelalte

ntrebri chestionar minimal diet

Nu

Sfat punctual dieta

Evaluare SCORE
La RCV > 5 Chestionar detaliat i
consiliere la vizita ulterioara programata

Consumai alcool? ntrebri AUDIT C

Da
Scor > 4/3

Chestionar AUDIT complet

Sfat punctual cu relevanta pentru
afeciunile prezente
Decizie funcie scor AUDIT

Ai avut vreodat valori ale TA peste 140/90

mmHg?
Ai avut vreodat valori crescute ale colesterolului
total (peste 190 mg/dl)?

Da

Evaluare HTA
Dup caz management de caz
Evaluare dislipidemie BT profil; lipidic
complet
Dup caz management de caz

n familia dumneavoastr sunt rude de gr.I care au

valori foarte mari ale colesterolului?

Da

Evaluare dislipidemie BT profil; lipidic

complet
Dup caz management de caz

Ai avut vreodat valori ale glicemiei peste 110

mg/dl?
Ai dat natere unui copil cu greutate peste 4500
g?
Suferii de boala ovarelor polichistice?

Da

vezi screening diabet

Da

vezi screening diabet

Da

vezi screening diabet

Suferii de una din urmtoarele boli: poliartrit

reumatoid, psoriazis, lupus eritematos sistemic?

Da

Consider RCV subevaluat

Da

Dac rspunsul la oricare dintre afirmaii este pozitiv se iniiaz evaluri suplimentare,
iar unde este cazul se efectueaz i consiliere.

318

Pasul 2: Evalueaz factorii de risc cardiovascular

Msurare:

nlime, greutate, calcul IMC;

circumferina abdominala a taliei;

TA (dou msurtori la interval de cel puin 1 min, la ambele brae la vizita

iniial, cu reinerea valorii celei mai mari i a braului de referin);

nivel colesterol total la orice moment al zilei- test rapid;

glicemie jeune - test rapid (dac la simptome de diabet pentru diabet).

Ex clinic cu accent pe identificarea posibilelor semne de ASC

inspecie - xantoame, xantelasma;

palpare - anevrisme de aort abdominal;

auscultaie - sufluri cardiace, carotide, abdominale.

Pasul 3: Estimeaz riscul cardiovascular global

Efectuare riscograma SCORE;

Comunic riscul;

Planific de comun acord cu pacientul interveniile i informeaz-l n

legtur cu beneficiile acestora.

Pasul 4: Decizia de intervenie n funcie de riscul SCORE

RCV 5% - reevalueaz la 3 ani ;

RCV 5% - aprofundeaz investigaia FRCV - profil lipidic complet,

creatinin seric (dac HTA), glicemie bazal din snge jeune sau
TTGO/HbA1c dac este cazul. Dac HTA evalueaz HTA. Reevalueaz
anual.

Pasul 5: Evaluarea HTA

se face n orice moment n care valoarea TA msurat este 140/90 mmHg;

determin obligatoriu profil lipidic complet;

determin obligatoriu creatinin - calculeaz eGRF;

confirm HTA;

Daca HTA se infirm - urmrire RCV n funcie de nivelul riscului

- calculeaz risc SCORE;

dac RCV 5% - reevalueaz la 3 luni;

dac RCV 5% - reevalueaz la 6 luni;

Daca HTA se confirm iese din screening intr n managementul de caz.

Pasul 6: Evaluarea riscului de diabet

Dac IMC 25 kg/m2 i cel puin unul dintre:

319

- persoan de sex feminin i istoric de copii cu GN4500 g / sindromul

ovarelor polichistice;
- dac HTA;
- dac sedentar;
- dac peste 45 de ani;

se face determinare glicemiei jeune i confirmare valori n funcie de

nivelul determinat.

La valori ale glicemiei ntre 110 - 126mg% se recomand TTGO sau HbA1c.

La valori ale glicemiei peste 126mg% se recomand retestare glicemie

bazal jeune i confirmare diabet.

Persoanelor sub 40 ani li se poate estima riscul relativ n cazul n care prezint un
cumul semnificativ de factori de RCV: istoric familial de BCVAS la vrst tnr
(brbai sub 55 de ani, femei sub 65 de ani), istoric de hipercolesterolemie familial, IMC
de peste 25 kg/m2 i fumtor sau sedentar).

320

Bibliografie
1.

WHO Fact Sheet N 317 Cardiovascular Diseases, 2015

2.

Stramba-Badiale, Marco. "Women and research on cardiovascular diseases n Europe:

a report from the European Heart Health Strategy (EuroHeart) project." European heart
journal (2010): ehq094.

3.

Dorobantu, Maria, et al. "Prevalence, awareness, treatment, and control of

hypertension n Romania: results of the SEPHAR Study." International journal of
hypertension 2010 (2010).

4.

Perk, Joep, et al. "European Guidelines on cardiovascular disease prevention n clinical

practice (version 2012)." European heart journal 33.13 (2012): 1635-1701.

5.

Prescott, Eva, et al. "Smoking and risk of myocardial infarction n women and men:
longitudinal population study." Bmj 316.7137 (1998): 1043.

6.

Edwards, Richard. "The problem of tobacco smoking." Bmj 328.7433 (2004): 217-219.

7.

Rapsomaniki, Eleni, et al. "Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular

diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations n 1 25
million people." The Lancet 383.9932 (2014): 1899-1911.

8.

Cooney, Marie Therese, et al. "Cardiovascular Risk-Estimation Systems n Primary

Prevention Do They Differ? Do They Make a Difference? Can We See the Future?."
Circulation 122.3 (2010): 300-310.

9.

Recommendations for Primary Care Practice. U.S. Preventive Services Task Force. August

2015.
10.

Mancia, Giuseppe, et al. "Long-term risk of mortality associated with selective and
combined elevation n office, home, and ambulatory blood pressure."Hypertension 47.5
(2006): 846-853.

11.

Mancia, Giuseppe, et al. "2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial
hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the
European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology
(ESC)." Blood pressure 22.4 (2013): 193-278.

12.

de Lemos, J., et al. "Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol:
a meta-analysis of data from 170,000 participants n 26 randomised trials." Lancet
376.9753 (2010): 1670-81.

13.

Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. "Randomised trial of cholesterol

lowering n 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin

321

Survival Study (4S)." The Lancet 344.8934 (1994): 1383-1389

14.

ASSESSMENT, RELIABLE. "Major lipids, apolipoproteins, and risk of vascular

disease." Jama 302.18 (2009): 1993-2000.

15.

Rabar, Silvia, et al. "Lipid modification and cardiovascular risk assessment for the
primary and secondary prevention of cardiovascular disease: summary of updated
NICE guidance." Bmj 349 (2014): g4356.

16.

Catapano, Alberico L., et al. "ESC/EAS Guidelines for the management of

dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS)."
Atherosclerosis 217 (2011): 1-44.

17.

US Preventive Services Task Force. "Screening for lipid disorders n adults."Re trieved
from http://www. uspreventiveservicestaskforce. org/uspstf/uspschol. htm (2008).

18.

Levitan, Emily B., et al. "Is nondiabetic hyperglycemia a risk factor for cardiovascular
disease: a meta-analysis of prospective studies." Archives of Internal Medicine 164.19
(2004): 2147-2155.

20.

American Diabetes Association Position Statement: Standards of Medical Care n

Diabetes- 2015. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1): S1-S94.

21.

Woodward, Mark, Peter Brindle, and Hugh Tunstall-Pedoe. "Adding social deprivation
and family history to cardiovascular risk assessment: the ASSIGN score from the
Scottish Heart Health Extended Cohort (SHHEC)." Heart 93.2 (2007): 172-176.

22.

Chida, Yoichi, and Andrew Steptoe. "The association of anger and hostility with future
coronary heart disease: a meta-analytic review of prospective evidence."Journal of the
American college of cardiology 53.11 (2009): 936-946.

23.

Pischon, Tobias, et al. "General and abdominal adiposity and risk of death n Europe."
New England Journal of Medicine 359.20 (2008): 2105-2120.

24.

Olivier S. Descamps , Lale Tokgozoglu and Eric Bruckert (2015). A Practical CaseBased Approach to Dyslipidaemia n Light of the European Guidelines,
Hypercholesterolemia, Dr. Ashok Kumar (Ed.), ISBN: 978-953-51-2169-5, InTech, DOI:
10.5772/59481. Available
from: http://www.intechopen.com/books/hypercholesterolemia/a-practical-case-basedapproach-to-dyslipidaemia-in-light-of-the-european-guidelines

25.

Ebrahim, Shah, et al. "Multiple risk factor interventions for primary prevention of
coronary heart disease." The Cochrane Library (2006).

26.

Lin, Jennifer S., et al. "Behavioral counseling to promote physical activity and a

322

healthful diet to prevent cardiovascular disease n adults: a systematic review for the
US Preventive Services Task Force." Annals of internal medicine 153.11 (2010): 736750.
27.

Huffman, Mark D., et al. "Cardiovascular Health Behavior and Health Factor Changes
(1988-2008) and Projections to 2020 Results From the National Health and Nutrition
Examination Surveys." Circulation 125.21 (2012): 2595-2602.

28.

Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of weight reduction
on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2003;
42:878-884.

29.

Law, M. R., J. K. Morris, and N. J. Wald. "Use of blood pressure lowering drugs n the
prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials n the
context of expectations from prospective epidemiological studies."Bmj 338 (2009).

30.

Yusuf, Salim, et al. "Effect of potentially modifiable risk factors associated with
myocardial infarction n 52 countries (the INTERHEART study): case-control study."
The Lancet 364.9438 (2004): 937-952.

31.

Hooper, Lee, et al. "Dietary fat intake and prevention of cardiovascular disease:
systematic review." Bmj 322.7289 (2001): 757-763

32.

Jensen, Michael D., et al. "2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of
overweight and obesity n adults: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The
Obesity Society." Journal of the American College of Cardiology 63.25_PA (2014):
2985-3023.

33.

Richardson, Caroline R., et al. "Physical activity and mortality across cardiovascular
disease risk groups." Medicine and Science n Sports and Exercise 36.11 (2004):
1923-1929.

34.

Warren, Tatiana Y., et al. "Sedentary behaviors increase risk of cardiovascular disease
mortality n men." Medicine and science n sports and exercise 42.5 (2010): 879.

35.

Schnohr, Peter, Henrik Scharling, and Jan Skov Jensen. "Intensity versus duration of
walking, impact on mortality: the Copenhagen City Heart Study."European Journal of
Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 14.1 (2007): 72-78.

36.

Eidelman, Rachel S., et al. "An update on aspirin n the primary prevention of
cardiovascular disease." Archives of internal medicine 163.17 (2003): 2006-2010.

37.

Draft Update Summary: Aspirin to Prevent Cardiovascular Disease and Cancer. U.S.

Preventive Services Task Force. September 2015.

323

38.

Wallace, A. Michael, et al. "Plasma leptin and the risk of cardiovascular disease n the
west of Scotland coronary prevention study (WOSCOPS)."Circulation 104.25 (2001):
3052-3056.

39.

Amarenco, Pierre, et al. "Effects of Intense Low-Density Lipoprotein Cholesterol

Reduction n Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack The Stroke Prevention
by Aggressive Reduction n Cholesterol Levels (SPARCL) Trial." Stroke 38.12 (2007):
3198-3204.

40.

Shepherd, James, et al. "Pravastatin n elderly individuals at risk of vascular disease

(PROSPER): a randomised controlled trial." The Lancet 360.9346 (2002): 1623-1630

41.

Van der Kooy, Koen, et al. "Depression and the risk for cardiovascular diseases:
systematic review and meta analysis." International journal of geriatric psychiatry 22.7
(2007): 613-626.

324

4.2

INTERVENII PREVENTIVE INTEGRATE ADRESATE

RISCULUI DE CANCER

4.2.1.

Context. Importana problemei

Btlia mpotriva cancerului la nivel mondial nu va fi ctigat numai prin tratament.
Sunt urgent necesare msuri eficace de prevenie pentru a prentmpina o criza global
generat de povara crescnd a mbolnvirilor de cancer. Acesta este mesajul Ageniei
Internaionale de Cercetare a Cancerului (IARC) - instituie coordonat de OMS, cu
ocazia lansrii n februarie 2015 a Raportului Mondial asupra Cancerului 20141. n
2012, povara global a mbolnvirilor de cancer a ajuns s fie estimat la 14 milioane de
cazuri noi pe an. Se anticipeaz c numrul de cazuri noi va crete cu apropape 70% n
urmtoarele dou decenii, pn la aproape 20 milioane pe an n 2025. n acelai interval,
se estimeaz c decesele datorate cancerului vor crete de la 8.2 milioane anual n
prezent la 13 milioane pe an.
n Europa cancerul este principala cauz de deces pentru persoanele sub 65 ani cu o
mortalitate standardizat de 82,7 decese la 100000 locuitori ai UE - 28 n 2012,
devansnd de departe bolile cardiovasculare (42,9 decese la 100000 locuitori)
(Eurostat). Aceasta n condiiile unei creteri rapide a incidenei de la cca. 330 la 100000
locuitori n 1990 la 550 de cazuri noi la 100000 locuitori n 2012 i a scderii constante
a motalitii de la o rat standardizat de peste 200 decese la 100000 locuitori n anii 90
la 165 n 2012 (HFA Database).
Romnia urmeaz tendinele UE n privina incidenei cu o dublare a numrului de cazuri
noi din 1990 pn n prezent, tendina mortalitii fiind ns de cretere accelerat, invers
fa de UE. Astfel, conform GLOBOCAN (baza de date a IARC), numrul anual estimat
de cazuri noi pentru perioada 2012 - 2016 este de 78800 cazuri/an iar numrul anual de
decese este estimat la 48300. Riscul individual al romnilor de a dezvolta un cancer
naintea vrstei de 65 ani este estimat la 23,1%.
Accesul la terapii eficiente i costurile enorme ale acestora reprezint o provocare
important pentru orice sistem de sntate chiar i n economiile cele mai bogate, costul
anual economic al cancerului la nivel global n 2010 a ajuns s fie estimat la cca 1,16 mii
de miliarde USD1. n Romnia, conform bugetelor fcute publice pentru anii 2014 i
2015, costurile curative ale cancerului suportate prin Programul Naional de Oncologie
reprezint mai mult de o treime din bugetul total al (tuturor) programelor naionale de
sntate n scop curativ.
Ce aduce nou acest Ghid?

325

Ghidul ofer cadrul conceptual i instrumental pentru punerea n practic a celor mai noi
strategii mondiale de combatere integrat a bolilor netransmisibile majore cu etiologie
multifactorial, prin adresarea sistematic i concomitent a factorilor de risc comuni
(pentru bolile cardiovasculare i cancer) n cadrul unor consultaii preventive structurate
n asistena primar.
n acelai timp este valorizat maximal potenialul de contribuie al asistenei primare n
controlul cancerului - factor cheie pentru asigurarea acoperirii populaiei i a accesului
universal la interveniile preventive.
Nu n ultimul rnd, sunt oferite actualizri de ultim or ale recomandrilor pentru
prevenia cancerului, din partea unor organisme prestigioase cum sunt: IARC (Agenia
Internaional de Cercetare a Cancerului), Grupul de experi pentru Cancer al
Comisiei Europene; USPSTF (Grupul de Lucru pentru Servicii Preventive al
Statelor Unite), Institutul Naional de Cancer al SUA, etc.

Obiectivele Ghidului

Capacitarea asistenei primare pentru un rol eficient n controlul cancerului

prin intite, cuprinztoare i bazate pe dovezi adresate riscului de cancer n
populaiile relevante.

Furnizarea suportului decizional i instrumental pentru facilitarea

interveniilor adresate cancerului n asistena primar pentru identificarea,
comunicarea i modificarea riscului la nivel individual i populaional.

326

4.2.2. Abordarea riscului n oncologie - Particulariti

4.2.2.1 Istoria natural a cancerului. Carcinogeneza
Definiii
Cancerul este un termen generic pentru un grup larg de afeciuni care pot afecta
orice esut sau organ al corpului, afeciuni caracterizate prin proliferare celular
necontrolat care duce la apariia de tumori. Proliferarea poate fi limitat la esutul
de origine benign sau poate penetra esuturile vecine i propaga la distan
(metastaze) proliferare malign. Cancerul este o maladie genetic a celulelor
somatice cauzat de apariia unor mutaii multiple n gene care controleaz:
proliferarea celular , ciclul mitotic, repararea ADN, apoptoz. Cancerul ia natere
ntotdeauna dintr-o singur celul.
Procesul de transformare a celulei normale n celul tumoral se numete
carcinogenez i are loc n mai multe etape care n mod tipic presupun tranziia de la
leziuni precursoare (preneoplazice) la tumori maligne:

iniierea - o celul sub aciunea unor ageni chimici, fizici, biologici, prezint
o alterare ireversibil a materialului genetic rezultnd o mutaie somatic,
perpetuat i amplificat ulterior. Celula iniiat are potenialul de a
dezvolta o clon de celule neoplazice;

promoia - apariia unei sau a mai multor celule neoplazice (capabile de

cretere autonom). Etapa de promoie este reprezentat de totalitatea
condiiilor i situaiilor care favorizeaz sau foreaz proliferarea celulei
iniiate;

progresia - ultimul stadiu al cancerogenezei, care se desfoar pn la

moartea gazdei sau la eradicarea cu success a bolii (tratament).

Transformrile tisulare caracteristice n carcinogenez sunt iniial reversibile i produse

sub aciunea unor stimuli (etapa preneoplazic): hiperplazie/hipertrofie (cretere
anormal a numrului /dimensiunii celulelor); metaplazia (nlocuirea unui tip de celule
mature cu un alt tip de celule mature); displazia (nlocuirea celulelor mature cu celule
imature).
Cu apariia neoplaziei (proliferare celular rapid, necontrolat i ntmpltoare, fr nici
un beneficiu pentru organism) transformarea devine ireversibil i autonom, acesta
este momentul propriu-zis de apariie a cancerului invaziv. ntreaga istorie natural a
cancerului se desfoar de la apariia primei celule maligne, pn cnd numrul lor
atinge cca 1012, cantitate care reprezint limita letal a creterii.

327

Aceste modificri sunt rezultanta interaciunii ntre fondul genetic al individului i factori
externi (agenii carcinogeni) care induc sau promoveaz mutaii genetice. Vrsta este un
alt factor important, att prin acumularea riscului de-a lungul vieii (expunerea de durat
la aciunea carcinogenelor), ct i intrinsec datorit erorilor de replicare i de corecie a
modificrilor ADN care se asociaz cu naintarea n vrst. Mutaiile genetice sunt n
majoritatea cazurilor dobndite ca urmare a expunerii la carcinogeni. Exist i mutaii
motenite care determin predispoziia genetic pentru apariia cancerului 2,3,4.

Agenii carcinogeni
Agenii carcinogeni sunt substane chimice (din tutun, alcool, alimente, medicamente i
produse de uz personal, poluani din ap i din aer; din expunerea profesional la
produi chimici, etc), ageni fizici (radiaia UV solar i artificial, raze X, radio-izotopi,
fisiunea nuclear) sau ageni infecioi (HPV, virusul Epstein-Barr, virusul Hepatitei B i
C, HIV, Herpes simplex, HTLV, unii parazii tropicali, Helicobacter pylori) (3- monografiile
IARC).
Agenia Internaional de Cercetare a Cancerului (IARC) deine i actualizeaz n
permanen o baz de date a carcinogenelor umane i clasific agenii evaluai n funcie
de nivelul dovezilor privind asocierea acestora cu apariia cancerului. Din 1971 au fost
evaluai peste 900 de ageni dintre care peste 400 au fost clasificai ca fiind:

carcinogenici - grup 1 - exist dovezi concludente c determin cancer la

oameni;

probabil carcinogenici - grup 2 A - dovezi puternice c pot determina

cancer la animale, prin mecanisme extrapolabile la oameni;

posibil carcinogenici - grup 2 B - dovezi adecvate c pot determina cancer

la animale, dar nu exist dovezi concludente privind extrapolarea la om.

Istoria natural a cancerului ncepe cu expunerea la aciunea carcinogenelor i se

termin prin vindecarea sau decesul gazdei.
Cea mai mare parte (peste 75%) din istoria natural a cancerului se desfoar ocult
(fr manifestri clinice), suprapunndu-se n mare msur cu etapa preneoplazic (a
transformrilor tisulare reversibile) care, pentru unele cancere este detectabil (col
uterin, colorectal), pentru altele (majoritatea localizrilor) nu. Debutul simptomelor se
produce n etapa neoplazic (ireversibil) n care leziunile displazice s-au transformat n
cancer in situ i apoi invaziv.
Cunoaterea istoriei naturale a cancerului este de importan critic pentru stabilirea
strategiei de intervenie preventiv indiferent de localizare. Nivelul i tipul de intervenie
preventiv este determinat de momentul i natura interveniei n istoria natural a
cancerului4.

328

Prevenia primar a cancerului are ca scop limitarea incidentei prin evitarea expunerii
la aciunea carcinogenilor sau prin atenuarea efectului acestora (prin vaccinare sau
chimio-profilaxie). Reducerea riscului se realizeaz aadar prin mpiedicarea
secvenelor de iniiere / promoie ale carcinogenezei.
Prevenia secundar are ca scop reducerea mortalitii cauzate de cancer prin
depistarea precoce a bolii n stadii timpurii sau pre-neoplazice. Reducerea riscului se
realizeaz prin distrugerea / ndeprtarea leziunilor canceroase sau cu probabilitate
ridicat de transformare neoplazic (pre-canceroase). Depistarea precoce este posibil
numai n etapa detectabil a leziunilor i este dependent n mare msur de viteza de
transformare a acestora n cursul istoriei naturale a cancerului. Cu ct aceasta este mai
lent (de ex. cancerul de col i colorectal) i mai bine cunoscut, cu att ansa de a
interveni n etapa pre-neoplazic este mai mare. n toate neoplaziile, scopul preveniei
secundare este de a le descoperi ct mai aproape de momentul zero de apariie a
cancerului (cancer in situ).
Depistarea precoce n etapa asimptomatic a istoriei naturale (nainte de apariia
semnelor clinice) se realizeaz prin screening. Screeningul are ca scop identificarea
personalor cu anomalii sugestive sau predictive pentru un anumit cancer i institurea
rapid a msurilor de diagnostic i tratament. Programele de screening sunt eficace i
eficiente pentru tipurile de cancer cu frecven mare n populaie i pentru care exist
metode de testare fiabile, accesibile i acceptabile ce pot fi oferite ntregii populaii la
risc.(4,5)
Diagnosticul precoce (early diagnosis), pus ct mai devreme dup apariia
primelor semne i simptome este adesea alturat eforturilor de intervenie
timpurie, chiar dac din punct de vedere al istoriei naturale el are loc n etapa clinic
manifest, a bolii declarate i nu mai aparine medicinii preventive omului sntos.
Diagnosticul precoce este n mod particular relevant pentru cancerele pentru care
nu exist metode de screening eficace sau n sistemele de sntate care nu au
implementate programe de screening pentru a reduce stadiul cancerului la
diagnostic i a mbunti prognosticul (de exemplu examenul clinic al snului n
populaii care nu au acces la screeningul mamografic). Diagnosticul precoce
presupune orientarea rapid a clinicianului n faa simptomelor la debut,
includerea timpurie a suspiciunii de neoplazie pe lista diagnosticelor difereniale,
alertarea rapid n faa simptomatologiilor persistente i inexplicabile care nu
rspund la tratamente corecte .
n unele cazuri prevenirea cancerului poate fi realizat prin identificarea i monitorizarea
individual a persoanelor cu risc motenit, dar de departe beneficiile majore sunt date
de interveniile populaionale5.

329

n acest context, oportunitile de intervenie preventiv sunt maximale la nivelul

asistenei primare, prin contactul privilegiat al medicului de familie cu pacienii si, mai
ales atunci cnd ele sunt exploatate sistematic prin consultaii preventive periodice
dedicate i structurate potrivit categoriei de risc a grupurilor int vizate. n ciuda criticilor
aduse examinrilor preventive periodice (i anume cele neselective i ale cror
intervenii nu se sprijin pe dovezi) este demonstrat c, cel puin n domeniul preveniei
cancerului, efectuarea de consultaii preventive periodice se asociaz cu un nivel
superior al indicatorilor de acoperire a populaiei asistate cu testrile recomandate pentru
screening al cancerului6,7,8.

Se recomand abordarea sistematic a riscului de cancer n cadrul

consultaiilor preventive periodice oferite adulilor sntoi n
asistena primar. (1B)

4.2.2.2.

Factori de risc pentru cancer

Conform estimrilor IARC (1,5) circa 40-50% dintre cancere ar putea fi prevenite dac
actualele cunotine privind factorii de risc i intervenia lor n carcinogenez ar fi
transpuse n strategii eficace de sntate public. Beneficiile preveniei sunt
demonstrate de succesele nregistrate n domenii ca reglementarea tutunului,
vaccinarea mpotriva virusurilor oncogenice, reducerea expunerii la carcinogenele
ocupaionale i de mediu.
Provocarea major rezid ns n promovarea schimbrii la nivelul comportamentului
individual, care este asociat n prezent cu excesul de risc pentru majoritatea cancerelor.

Modificabili
o

Fumatul;

Alcoolul;

Excesul ponderal;

Inactivitatea fizic;

Alimentaia nesntoas;

Infecii.

Nemodificabili
o

Ereditatea;

Vrsta;

Sexul.

330

1. Fumatul
Tutunul indiferent de forma de utilizare este considerat cel mai important factor de risc
pentru cancer, fiindu-i atribuite cca. 20% din decesele prin cancer la nivel mondial i
aproximativ 70% din decesele prin cancer pulmonar. Fumatul contribuie la apariia a cel
puin 14 cancere, la nivel de: ci respiratorii superioare i inferioare, ntreg tractul gastrointestinal, ficat, vezic urinar, col uterin, rinichi, leucemie, ovare.
Fumatul acioneaz asupra ADN-ului afectnd gene cu rol cheie n protecia fa de
cancer. igrile conin ageni chimici care afecteaz ADN-ul cum sunt: benzen, poloniu210, benzopirene i nitrozamine. Ali ageni poteneaz aciunea carcinogenilor (de ex.
crom) n timp ce alii interfer cu cile de reparare a ADN-ului alterat (de ex. arsenic i
nichel).2,3,5

2. Alcoolul
Alcoolul este metabolizat n compusul toxic acetaldehida care are capacitatea de a altera
ADN-ul, de a interfera cu mecanismele de reparaie, de a determina turnover-ul mai rapid
al celulelor hepatice cu potenial mai mare de transformare malign. Alcoolul este asociat
cu 7 tipuri de cancer, la nivel de: cavitate oral, laringe, faringe, esofag, sn, ficat,
colorectal.2,3

3. Excesul ponderal
Excesul ponderal este corelat cu 10 tipuri de cancer: esofag, sn (dupa menopauz),
ficat, pancreas, rinichi, colon, endometru, ovare, prostate, colecist.
Rolul adipozitii n cancerogenez este deosebit de complex, fiind n principal asociat
cu hormonii i substanele de tip hormonal (hormone-like) pe care le produce/
moduleaz.
esutul adipos produce estrogeni, asociai cu riscul de cancer de sn i endometru. De
asemenea, persoanele obeze au niveluri crescute de insulin i insulin-like growth factor1 (IGF-1) ceea ce poate promova dezvoltarea unor tumori.Totodat celulele adipoase
produc hormoni, numii adipokine, care pot stimula sau inhiba proliferarea celular (de
ex. leptina) i pot avea efect direct i indirect asupra altor factori de cretere tumoral.
Persoanele obeze au adesea activate in mod cronic (la nivel infra-clinic) mecansime
inflamatorii asociate cu creterea riscului de cancer. Alte mecanisme posibile includ
alterarea rspunsului imun i stressul oxidativ. Termenul de stres oxidativ se refer la
presiunea continu exercitat de unele substane, care prin iniierea unor reacii de
oxidare, agreseaz membranele i organitele celulare. n urma stresului oxidativ are loc
o deteriorare a pereilor celulari, cu o perturbare a metabolismului tisular, a potenialului
de membran i a activitii enzimatice.2,5,9

331

4. Inactivitatea fizic
Lipsa activitii fizice se asociaz cu trei tipuri de cancer: sn (dup menopauz),
endometru, colorectal. Efectul protector al activitii fizice mpotriva cancerului de colon
se realizeaz prin reglarea balanei energetice, intervenia n metabolismul hormonal i
scderea timpului de contact / expunere la carcinogeni poteniali din alimentaie (prin
efectul asupra peristalticii intestinale), efect asupra unor factori cu rol n mecanisme
imune i inflamatorii. Protecia mpotriva cancerului mamar implic scderea nivelului
hormonilor estrogeni (mai ales n premenopauz); scderea nivelurilor insulinei i a IGHI (insuline like growth factor), mbuntirea rspunsului imun i evitarea adipozitii
excesive. Efectul asupra masei adipocitare i a metabolismului hormonilor sexuali (mai
ales a estrogenilor) sunt mecanismele biologice majore care explic efectul protector al
activitii fizice fa de cancerul de endometru.2,9,10
5. Alimentaia
Potenialul dual al alimentaiei ca factor de protecie sau de risc este puternic exemplificat
n domeniul preveniei oncologice. Potenialii carcinogeni sau protectori din alimente fac
obiectul a numeroase studii i al unei monitorizri atente din partea a numeroase
organisme internaionale i naionale. Cel mai important studiu care a investigat
asocierile pozitive i negative ale alimentaiei cu cancerul este European Prospective
Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) care a urmrit 521000 de persoane din 10
ri europene pe o perioad de peste 15 ani. Tabelul 1 red cele mai importante asocieri
relevate de acest studiu.2,5,10,11,12
Obiect a numeroase controverse i mituri, carcinogenele alimentare ocup un loc
important n baza de date a IARC privind agenii carcinogeni umani. Numrul acestora
este n continu cretere, cea mai recent actualizare fiind comunicat la 26 octombrie
2015 cu referire la consumul de carne roie i procesat (care a devenit al 114-lea
carcinogen).

Tabel 1: Asocieri ale dietei cu diferitele tipuri de cancer (11,12)

Tip cancer
Rol Protector
Rol procancerigen
COLORECTAL
Fibre, Pete, Calciu + Vit D,
Carne procesat/ rosie, alcool, IMC
ALTE CANCERE
Vit C, retinol, caroteni, fibre, Carne procesat i alimentele conservate prin
DIGESTIVE
tocoferol, dieta mediteranean
srare, IMC, adipozitatea abdominal
PULMONAR
Fructe i legume
MAMAR
IMC + activitate fizic
Consum de alcool i grsimi saturate
PANCREAS
Consum fructe si legume cu
Consum de lactate si calciu de origine lactat
culoare galbena si frunze verzi
asociate cu niveluri serice IGF-I
Fumat, IMC +adipozitatea abdominala

332

Astfel carnea procesat, indiferent de surs i de metoda de procesare (srare, afumare,

tratare) este clasificat ca i carcinogen de grupa 1, carnea roie (esut muscular de la
porc, vit, oaie, caprin, etc.) mai ales preparat prin prjire i grill, este considerat
carcinogen din grupa 2A. Experii recomand eliminarea consumului de carne procesat
i reducerea consumului de carne roie, definind ca un consum moderat 50-100 g carne
roie/zi i ca i consum crescut > 200 g carne roie/zi.13
6. Infecii
Aproximativ 12% din toate cancerele la nivel mondial sunt cauzate de ageni
infecioi. Exist diferene uriae ntre regiunile globului, respectiv ntre rile
bogate i cele srace. Astfel fraciunea atribuibil infeciilor din totalul cancerelor
pe regiuni / ri (5) variaz ntre 3-4% (America de Nord, Australia) i cca 32%
(Africa sub-saharian).
Oncogeneza infecioas la om este complex: numai un procent infim dintre
indivizii infectai fac cancer, procesul dureaz deseori zeci de ani de la infecia
inial.
Oncoviruii sunt agenii infecioi cei mai semnificativi n carcinogenez2,5,14:

Viruii Hepatitei B i C: Carcinogenez hepatocelular direct i mediat

inflamator;

Virusul Ebstein-Barr: mediaz apariia limfoamelor;

HPV: 12 tulpini high-risk (numai tipurile 16 i 18 sunt responsabile pentru

circa 5% din totalul cancerelor din lume);

HTLV: leucemii i limfoame la adult;

HIV i HHV8 (Virusul Herpetic Uman 8) - determin sarcomul Kaposi,

limfoame i co-faciliteaz neoplasme la nivelul ficatului, plmnului, colului
uterin i anal.

7. Ereditatea
Mutaiile genetice motenite joac un rol major n circa 5-10% din totalul cancerelor. Nu
toate mutaiile au aceeai probabilitate de transmitere.
Cancerele ereditare desemneaz cancere cu probabilitate mare de transmitere. Au fost
identificate asocieri ale unor mutaii specfice ale anumitor gene cu peste 50 sindroame
canceroase ereditare, condiii care pot predispune anumii indivizi s dezvolte anumite
cancere.

333

Acestea sunt afeciuni monogenice asociate cu forme specifice de cancer foarte rare.
Majoritatea au o transmitere autozomal-dominant (risc de recuren 50%) i au
urmtoarele caracteristici: prezint modificri fenotipice non-neoplazice (ceea ce ar
trebui s asigure o recunoatere rapid); au debut foarte precoce (nainte de 30-40 ani),
au specificitate tisular i expresivitate variabil.2,15
Cancerele familiale sunt afeciuni cu agregare familial, dar fr transmitere
monogenic, fiind produse de variante alelice ale genelor implicate i n cancerele
ereditare i avnd risc de recuren mediu i determinism multifactorial (nu toi
purttorii vor face cancer). Din acest motiv pentru identificarea riscului este
important anamneza familial corect, pentru a face legtura ntre cazuri.
Majoritatea sunt cancere ginecologice (sn - ovar) sau digestive (colorectal) cu
debut relativ precoce.2,15,16,17 Dat fiind prevalena mare a cancerului la vrste
naintate, prezena unui caz n familie, cu debut dup vrsta de 60 ani nu
semnaleaz automat un risc ereditar.
Medicul de familie este cel mai bine plasat pentru a identifica situaiile de posibil risc
familial i de a iniia demersurile de evaluare a riscului (consult genetic) i de
supraveghere individualizat potrivit nivelului de risc. Persoanele pentru care se
recomand evaluarea riscului de cancer sunt cele cu antecedente personale i / sau
familiale sugestive pentru cancer ereditar / familial.
n prezent exist seturi de criterii care s orienteze identificarea i trimiterea ctre
evaluare specializat a acestor situaii de ctre personalul din asistena primar care in
cont de numrul i filiaia cazurilor, vrstele de debut, tipul cancerelor, prezentri
neobinuite, etc.2,16,17
Se recomand nregistrarea istoricului familial de cancer la toi adulii
examinai preventiv. (PP)
Istoricul familial de cancer denot un risc semnificativ crescut dac
(1B):
- mai mult de 3 rude pe aceeai ramur a familiei sau cel puin 2
din care una de grad I (mama, tata, frai, surori) au avut cancer
i
- rudele n cauz au avut acelai tip de cancer sau cancere
asociate cu aceeai mutaie genetic
Sau
- una sau mai multe rude de snge au avut un cancer
diagnosticat la vrste tinere (sub 50 ani)
Sau
- una dintre rudele de grad I are o mutaie confirmat prin teste
genetice
- istoric de cancere rare sau neobinuite ( cancer mamar la
brbat) sau asociate cu malformaii congenitale
- istoric de cancere multiple sau bilaterale (la organe pereche)

334

origine etnic din populaii cunoscute pentru frecvena unor

mutaii oncogenice (ex. evrei Askhenazi)

Identificarea unui risc familial de cancer determin iniierea interveniilor de evaluare i

supraveghere specific la orice vrst. n toate cazurile persoanele suspectate ca posibili
purttori ai unei mutaii genetice vor fi ndrumate pentru evaluare n reeaua de genetic
medical care poate aprecia existena i tipul de transmitere a mutaiei suspectat.
Testarea genetic se realizeaz numai dup evaluarea i consilierea de specialitate.
Testarea genetic i cunoaterea tipului de mutaie ofer avantajul identificrii
persoanelor cu risc crescut de a dezvolta un anumit tip de cancer i de a aplica msurile
profilactice adecvate.
Testarea genetic se face din snge i se bazeaz n majoritatea cazurilor pe
secveniere genic, ceea ce necesit perioade mari de timp - pn la cteva luni sau un
an. Testarea se ncepe de la cazul index iar, ulterior, dac s-a probat un anumit tip de
mutaie se aplic i la ali membri ai familiei care au risc crescut de a fi motenit mutaia.
Exist o probabilitate de aproximativ 20% de a nu putea certifica nici un fel de mutaie.
Depistarea mutaiei i la ali membri ai familiei nu nseamn c acetia vor dezvolta
obligatoriu una din tumorile tipice pentru respectiva form de cancer.
Testarea genetic n cancerele ereditare este foarte costisitoare i n prezent nu este
parte din pachetul de servicii de baz. n prezent ea este poate fi accesibil numai n
centre de cercetare oncogenitic, dar odat cu dezvoltarea reelei de genetic medical
i preconizata nfiinare de centre de referin ar putea deveni opiune realist.
n absena accesului la testare, pentru situaiile cele mai rspndite de susceptibilitate
familial pentru cancer (cancer mamar i colorectal) exist dovezi acceptabile privind
efectul protector al iniierii supravegherii riscului cu 10 ani mai devreme dect cel mai
recent caz n familie.18,19. Datorit faptului c majoritatea cancerelor sunt diagosticate la
vrste mature sau mai naintate - prevalena istoricului familial de cancer crete cu vrsta
(situaia cazurilor n familie poate fi diferit la 40 ani fa de 30, sau la 50 fa de 40) - se
recomand actualizarea periodic a istoricului familial de cancer (la fiecare 5-10 ani).18,19

Se recomand actualizarea periodic (la 5 ani) a istoricului familial de

cancer (1B)
Vrsta i sexul - sunt atribute ale riscului normal n populaia general
(nu au asociate msuri de risc relativ). Ele sunt menionate deoarece
servesc definirii parametrilor de screening populaional - respectiv
definirea populaiei int.

335

4.2.3.

Intervenii adresate riscului oncologic

4.2.3.1.

Prevenia primar n oncologie

Conform estimrilor OMS, cel puin 4 din 10 cancere ar putea fi prevenite prin msuri
eseniale de prevenie primar - destinate evitrii/limitrii expunerii la aciunea
carcinogenelor cunoscute. Pornind de la cele mai solide i actuale dovezi20 privind
carcinogeneza, specialitii OMS i UE au sintetizat 12 recomandri simple i binentemeiate care vizeaz comportamentele asociate cu reducerea riscului de cancer. Cele
12 recomandri alctuiesc Codul European Impotriva Cancerului (ediia 4). Primul
cod a fost lansat in 1987. Cea mai recent versiune a Codului a fost lansat la sfritul
anului 2014.
CODUL EUROPEAN MPOTRIVA CANCERULUI (2014)
Nu fumai. Nu utilizai nicio form de tutun.
Eliminai fumatul acas. Sprijinii politicile n favoarea interzicerii fumatului la locul de munc.
Luai msuri pentru a avea o greutate corporal sntoas.
Fii activ fizic n viaa de zi cu zi. Limitai perioadele de timp petrecute stnd aezat.
Adoptai o diet sntoas:
consumai din abunden cereale integrale, leguminoase, legume i fructe
limitai alimentele bogate n calorii (alimente cu coninut crescut de grsimi sau zahr) i evitai buturile
ndulcite
evitai carnea prelucrat; limitai carnea roie i alimentele cu un coninut ridicat de sare
n cazul n care consumai alcool de orice fel, limitai-v consumul. Pentru prevenirea cancerului este mai bine
s nu bei alcool deloc.
Evitai expunerea exagerat la soare, n special n cazul copiilor. Utilizai produse de protecie solar. Nu
utilizai aparate de bronzat.
La locul de munc, respectai instruciunile privind sntatea i securitatea n munc pentru a v proteja de
substanele cancerigene.
Aflai dac suntei expui iradierilor cu niveluri ridicate de radon natural n locuina dumneavoastr. Luai
msuri pentru a reduce nivelurile ridicate de radon.
Pentru femei:
alptarea reduce riscul de cancer al mamei. Dac putei, alptai-v copilul.
Terapia hormonal de substituie (THS) crete riscul apariiei anumitor tipuri de cancer. Limitai utilizarea THS
Asigurai participarea copiilor dumneavoastr la programele de vaccinare pentru:
hepatita B (pentru nou-nscui)
virusul papiloma uman (HPV) (pentru fete)
Participai la programele organizate de screening pentru cancer:

colorectal (la femei i brbai)

mamar (la femei)
de col uterin (la femei).
Aflai mai multe despre Codul european mpotriva cancerului la adresa:
http://cancer-code-europe iarc fr

Codul european mpotriva cancerului se axeaz pe msurile pe care cetenii le pot lua
pentru a contribui la prevenirea cancerului. Prevenirea cu succes a cancerului necesit
ca aceste msuri individuale s fie sprijinite de politici i msuri guvernamentale.

336

Toti adulii asimptomatici, indiferent de vrst i de statusul de risc

individual, vor primi n cadrul consultaiei preventive recomandri
privind comportamentele asociate cu reducerea riscului de cancer
(Codul European impotriva Cancerului 2014) (1B)
O meniune aparte este necesar pentru a sublinia rolul vacinrii anti HPV n prevenia
primar a cancerului.
Vaccinul anti-HPV, care conine cele mai importante tulpini oncogenice (HPV 16 i 18)
ar putea preveni cel puin 70% din carcinoamele scuamocelulare cervicale i cel puin
85% din adenocarcinoamele cervicale. Vaccinarea anti HPV 16/18 alturi de screeningul
citologic periodic i organizat pot reduce riscul cancerului de col uterin cu pn la
94%.21,22
Vaccinurile disponibile n Romnia sunt Gardasil, autorizat din septembrie 2006, este
aprobat pentru administrarea att la femei, ct i la brbai, n vederea prevenirii creterii
precanceroase i a cancerului la nivelul colului uterin i anus, i a verucilor genitale mpotriva a patru tipuri de HPV (tipurile 6, 11, 16 i 18). Gardasil 9, aprobat n iunie 2015,
se utilizeaz n mod similar, dar protejeaz mpotriva a nou tipuri de virus (6, 11, 16,
18, 31, 33, 45, 52 i 58).
Cervarix a fost aprobat spre utilizare din septembrie 2007, la femei i fete n scopul de a
proteja mpotriva displaziilor i a cancerului de col uterin i n zona genital. Este activ
mpotriva tipurilor 16 i 18 de virus. Toate vaccinurile pot fi administrate de rutin
persoanelor de sex feminin la vrsta de 11-12 ani i pn la 26 ani celor care nu au fost
vaccinate anterior sau nu au completat cele 3 doze. 9vHPV i 4vHPV pot fi folosite i
pentru vaccinarea persoanelor de sex masculin n aceleai condiii.23
In studiile clinice, reaciile locale la locul de administrare (eritem, durere sau edem) au
fost cu pn la 10% - 20% mai frecvente la grupurile care au primit vaccinuri HPV
comparativ cu grupurile control, dar nici o reacie advers sistemic sever nu s-a
demonstrat a fi legat cauzal de imunizarea anti-HPV. n prezent (2015) vaccinul a fost
deja administrat la cca 72 milioane de persoane n ntreaga lume, 7 meta-analize asupra
efectelor adverse i reaciilor vaccinale au demonstrat aceeai inciden la vaccinai ca
i la ne-vaccinai.22,23
Conform recomandrilor actualizate ale Ghidului European pentru Asigurarea Calitii n
Screeningul Cancerului de Col Uterin vaccinarea mpreun cu screeningul ar putea
contribui la reducerea cu 80 - 90% a incidenei cancerului de col uterin. Condiia unui
astfel de efect populaional este ns acoperirea vaccinal de minimum 70% din
populaia feminin la risc. (23)
Medicii de familie vor informa prinii i tinerii despre beneficiile
vaccinrii anti HPV pentru prevenia primar a cancerului de col uterin
i a altor cancere determinate de HPV (1A)

337

Alte msuri de prevenie primar includ administrarea de aspirin (75 - 100mg/zi) la

populaia ntre 50 - 59 ani pentru prevenirea cancerului colorectal (posibil i gastric),
precum i msuri specifice adresate persoanelor cu risc crescut: vaccinarea
antihepatitic la adulii cu risc crescut, chemoprevenia cu tamoxifen n cazuri
selecionate de risc nalt pentru cancerul mamar, opiunea de chirurgie profilactic pentru
purttori confirmai ai genelor BRCA cu risc foarte nalt.

4.2.3.2.

Prevenia secundar n oncologie

Prezenta seciune adreseaz n primul rnd msurile de prevenie secundar a
cancerului, cu impact populaional important i susinute de dovezi puternice; msuri
adoptate de majoritatea sistemelor de sntate dezvoltate prin programe de screening
de mas al populaiei asimptomatice: screeningul cancerului de col uterin, colorectal i
mamar. Sunt de asemeni menionate situaiile particulare de risc nalt necesare a fi n
atenia medicului de familie pentru cancerul colorectal i mamar.
n Romnia cele trei cancere menionate reprezint mpreun jumtate din cancerele
aprute anual la femei.

4.2.3.2.1. Screeningul pentru cancerul de col uterin

La nivel mondial, cancerul de col uterin este al patrulea cel mai frecvent cancer la femei,
cu un total de 527000 cazuri diagnosticate n 2012. Cele mai mari rate de inciden se
ntlnesc n Africa de est, iar cele mai sczute n populaiile din vestul Asiei. Variaiile
ntre ri reflect prevalene diferite ale factorilor de risc, existena screeningului i a
facilitilor de diagnostic, dar i calitatea nregistrrii datelor epidemiologice.
Cancerul de col uterin este al aselea cel mai frecvent cancer n Europa pentru femei
(58400 cazuri noi) i al 16-lea din totalul cancerelor pentru ambele sexe. Cea mai mare
indiden standardizat n Europa este n Romnia, iar cea mai sczut n Elveia.
(Globocan, 2012)
Incidena n Romnia este aproape dubl fa de media mondial i cea a Europei
Centrale i de Est: 28,6 cazuri fa de 14, respectiv 16,3 la 100000 locuitori. Este al
doilea cancer ca frecven la femei, dup cel mamar.
Romnia se afl pe primul loc n Europa ca rat a mortalitii pe fondul acestei boli, cu
un risc de deces de 3 ori mai mare fa de media european i de peste 1,5 ori mai mare
dect media la nivel mondial, dar i n Europa Cental i de Est: 10,8 fa de 6,2,
respectiv 6,8 la 100000 locuitori.
Cancerul de col uterin este principala cauz de mortalitate prin cancer la romncele cu
vrste ntre 15 i 44 de ani; 6 femei din Romnia mor in fiecare zi din cauza cancerului
de col uterin.

338

Att vrful de inciden ct i cel de mortalitate pe grupe de varst se nregistreaz n

grupa 45-54 ani, ceea ce arat c femeile n perimenopauz au cel mai mare risc de a
fi diagnosticate i de a muri prin cancer de col uterin. (Figura 1)

Factori de Risc pentru cancerul de col uterin

Debutul precoce al activitii sexuale (nainte de 17 ani, risc crescut de 2 ori), cu absena
riscului supraadugat dup 18 ani i numrul partenerilor sexuali al ambilor parteneri
sunt printre cei mai vechi factori de risc documentai pentru cancerul de col uterin.
Ali factori de risc comportamentali cu influen variabil sunt: fumatul, imuno-supresia
provocat sau spontan, utilizarea ndelungat (peste 10 ani) a contraceptivelor orale
din primele generaii de la vrste foarte tinere (sub 18 - 20 ani)24,27.
Infecia cu HPV este considerat agent iniiator principal din momentul evidenierii
genoamelor de HPV n 90% din cancerele infra-clinice sau invazive. Riscul este
multiplicat n medie de 10 ori de prezena HPV. Herpesul genital, Herpes Virus Simplex
tip 2 (virus HSV ) - cofactor probabil. Tabelul 2 cuantific riscul relativ asociat cu factorii
de risc individuali.

339

Tabel 2: Riscul Relativ (RR) pentru factori de risc individuali

Testare HSIL mai recent de 5 ani

RR = (?2000)

Absena total a screening-ului n antecedente

RR = 10

HPV (funcie de subtip)

RR = 2,5-30

6 parteneri sexuali

RR = 5

Statut socio-economic sczut

RR = 5

Fumat

RR = 2

Utilizare ndelungat a contraceptivelor orale

RR = 1,2-1,5 (sub 9 ani) ;

2,2 peste 10 ani)

Contracepia de barier
Sursa: Mandelblatt, 1999

RR = 0,6

Se observ c riscul este cel mai crescut n prezena unei leziuni preneoplazice cu
potenial de transformare nalt i n absena screening-ului.
Dovada impactului screening-ului de mas dup cinci decenii asupra riscului este
reducerea riscului de apariie a unui cancer de col uterin de-a lungul vieii la un nivel
foarte sczut (0,68%)26.
Lipsa screeningului este probabil motivul situaiei dramatice din ara noastr. Din 1996
pn acum toate anchetele privind cunoaterea testului Babe - Papanicolau i practicile
de testare au artat c majoritatea covritoare a femeilor din Romnia nu au fost testate
niciodat23: de la 92% la cca 75% (GFK n 2010). Rata actual de acoperire a
Programului Naional de Screening iniiat n 2012 (conform declaraiilor de pres ale
coordonatorilor) este de 8-12% din populaia int.
Istoria Natural a cancerului de col uterin
Virusul papiloma uman (HPV) se poate transmite foarte uor prin contact sexual dar i
prin alte modaliti. Folosirea unui prezervativ nu este ntotdeauna suficient de sigur
pentru a proteja de o infecie cu virusul papiloma uman (HPV). Cu toate acestea se
recomand s se foloseasc prezervativele pentru a minimaliza riscul de mbolnvire cu
virusul papiloma uman i pentru a se proteja mpotriva altor boli sexuale.
Infecia cu virusul papiloma uman este foarte rspndit: 75 - 80% din femei i barbai
se infecteaz n decursul vieii cu acest virus. Sistemul imunitar la majoritatea femeilor
elimin n decursul ctorva luni virusul papiloma uman. Infeciile care nu pot fi eliminate
n cteva luni pot provoca cancerul de col uterin. Datorit rspndirii mari a virusului se
consider c i un singur contact sexual n via poate fi suficient pentru a contracta un
virus oncogen i din acest motiv orice femeie care a avut vreodat un contact sexual
trebuie testat.23,24,25

340

Genotipurile HPV oncogene cu risc nalt (HR) sunt: 16, 18 (cele mai frecvente - provoac
singure 70,7% din cancerele de col uterin), 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73
i 82.
HPV non oncogene (cu risc sczut) sunt: 6,11 (cele mai frecvente), 40, 42, 43, 44,54,
61, 70, 72, 81) Exist dou etape n infectarea HPV: etapa infeciei tranzitorii (care
produce modificri uoare histologice ce trdeaz doar prezena virusului i etapa
infeciei persistente (modificri generate de deturnarea de ctre virus a ADN-ului celulei
gazd, aceasta este etapa asociat cu evoluia inexorabil spre un cancer invaziv. CIN
reprezint modificrile histologice asociate cu activitatea virusului (Cervical Intraepielial
Neoplasia). Schema infecei HPV (Figura 2), propus de laureatul Nobel Prof. Harald zur
Hausen arat c 90% din infecii sunt tranzitorii cu clearance spontan n primii doi ani de
la infecie. Cele 10% cazuri care evolueaz spre cancer au nevoie de o perioad de 1030 ani pentru transformarea malign.

Figura 1: Istoria natural a cancerului de col uterin. International Agency for

Research on Cancer. "Cervix cancer screening." (2005).
Detectarea leziunilor n stadiul preneoplazic permite evitarea apariiei cancerului invaziv,
iar diagnosticul precoce (n stadii incipiente) asigur anse importante de supravieuire.
Vindecarea este de 100% pentru CIS. n cazul cancerului invaziv supravieuirea la 5 ani
este de cca 80% n cazul unui cancer limitat la nivelul colului, fa de nici 10% n cazul
cancerului diseminat la distan.

Metode de screening al cancerului de col uterin

Screening-ul cancerului de col uterin se poate realiza printr-o varietate de metode, att
pentru rile cu resurse financiare importante alocate sistemului de sntate ct i n ri
cu resurse foarte limitate. Toate metodele au fost validate prin studii de nalt calitate i
au demonstrat o sensibilitate i o specificitate acceptabil pentru screening-ul
populaional:27

341

inspecia vizual (IV) simpl i dup colorarea cu acid acetic 5% (coagulare

reversibil a proteinelor celulare) sau soluie de Lugol iodine, cu decelarea
schimbrilor de coloraie;

frotiul citovaginal Babe Papanicolaou (BPN) convenional la interval de 3

sau 5 anil;

noi tehnologii pentru citologia Babe - Papanicolaou: screening automatizat,

cu citire rapid a frotiurilor, recoltarea citologiei n mediu lichid;

testarea HPV (identificarea grupelor la risc nalt) att ca metod de

screening ct i ca metod de urmrire a anomaliilor citologice.

Studiile VIA (inspecia vizual cu acid acetic) au demonstrat un interval de sensibilitate

cuprins ntre 65% i 96%; i o specificitate de 64% pn la 98%.27,28
Testarea HPV este o metod relativ nou aprut care utilizeaz tehnici de PCR, metode
de hibridizare a acizilor nucleici. Acestea din urm sunt utilizate pentru detectarea
calitativ a tipurilor de mare risc: 13 tipuri (16, 18, 31,33,35,39,45,51,52,56, 58, 59,68).
Metoda are o sensibilitate ntre 75 i 100%, i o specificitate mai redus (85 - 96%) dect
testul cito-vaginal BPN. Metoda nu este recomandat pentru testare la femeile sub 35
de ani datorit prevalenei foarte mari a infeciei cu HPV. n prezent este recomandat de
UE ca i metod alternativ de screening la frotiul citovaginal n rile care au deja
implementate reele funcionale de screening i supraveghere i care pot asigura
criteriile tehnice de calitate.29
Testarea HPV din pcate nu este accesibil pe scar larg n ara noastr, dar acolo
unde exist poate fi un ajutor preos n predicia probabilitii de persisten sau de
vindecare a leziunilor produse de HPV n functie de tulpina identificat.

Citologia cervical (Frotiul Babe - Papanicolau)

Prin citologia cervical se urmrete prelevarea unui eantion de celule din zona de
transformare, zon n care epiteliul columnar endocervical se transform n epiteliu
scuamos (exocervical) i unde pot aprea cel mai frecvent displazia i cancerul.
Frotiul cito-vaginal BPN convenional are o sensibilitate de 80% (95% interval de
confiden; 0,51 - 0,95). Acurateea testului BPN este mai mare atunci cnd este ales un
prag citologic mai nalt - HSIL, cu scopul detectii unei leziuni cu grad crescut de
displazie. Specificitatea testului BPN este de 98% (95% interval de confiden; 0,970,99). Sensibilitatea testelor efectuate corect, n condii de control riguros al calitii,
crora nu li se pot imputa erori de recoltare, preparare, procesare sau lecturare este de
cca 80%.22,27

342

n realitate sensibilitatea variaz mult n raport cu severitatea leziunilor, respectiv cu

pragul histologic ales (o displazie uoar are anse mai mari s rmn nedetectat n
raport cu una sever), cu tehnica de recoltare i experiena recoltatorului. O meta-analiz
a 28 de studii publicat de IARC arat variaii foarte mari de sensibilitate (de la 40-44%
n Germania i Africa de Sud la 86% n Marea Britanie) n timp ce specificitatea se
menine n jurul a 90% n majoritatea.27
Pentru creterea sensibilitii (respectiv a fiabilitii rezultatului negativ) cea mai simpl
strategie este creterea frecvenei testrilor, respectiv reducerea intervalului ntre testri,
astfel nct prin trei repetri consecutive sensibilitatea screeningului crete de la 80% la
99%. Aceast strategie este recomandat de ctre toate autoritile n materie pentru
reincluderea n siguran n screeningul populaional de rutin, dup ncheierea
tratatmentului, a femeilor depistate cu modificri displazice. Mai mult, n unele programe
de screening (SUA, Italia), se efectueaz ntotdeauna trei testri anuale, repetarea
testrii la 3-5 ani se recomand numai dup trei frotiuri anuale negative de la includerea
n program.
In ultimile decenii au fost introduse noi tehnologii menite s sporeasc acurateea testului
BPN, att prin optimizarea interpretrii frotiurilor (screening automatizat, cu citire rapid
a frotiurilor), ct i pentru a mbunti calitatea frotiului independent de experiena i
ndemnarea recoltatorului - citologia bazat pe lichid (ThinPrep, LBC), care pot avea
sensibilitate mai mare dect frotiul convenional dar la un cost considerabil mai mare.
Citologia cu baza de lichid (liquid-base) permite testarea probelor pentru HPV, ceea ce
poate fi util n orientarea managementului pentru femeile al cror frotiu Pap dezvluie
celule scuamoase atipice.
Frecvena testrii
Eficacitatea reducerii riscului de cancer de col uterin prin screening regulat, estimri ale
reducerii riscului n funcie de frecvena testrii. Studiile arat beneficii mici adugate ale
screening-ului mai frecvent pt majoritatea femeilor. Majoritatea cancerelor cervicale apar
la femei care nu au fost testate niciodat sau care nu au mai fost testate n ultimii 5 ani;
cazurile adiionale apar la femei care nu au fost corect urmrite dup un frotiu BPN
anormal.

Reducerea riscului de cancer invaziv la femeile testate ntre 35-65 ani, dup frecvena
testrii27
Interval intre testari (ani)

Reducerea incidentei cumulate (%)

Teste (Nr)

93.5

30

92.5

15

90.8

10

83.6

10

64.1

O data n interval

Cca 50%

1 test negativ >35 ani

343

Aceste calcule influeneaz strategia de screening pe care o au rile n cadrul

programelor lor de screening organizat. Se poate observa ct de puin este influenat
riscul de cancer invaziv de testarea mai frecvent de o dat la trei ani i ct de mult
crete numrul testrilor cu costurile aferente.
Pentru c sensibilitatea unui singur test BPN pentru leziunile de grad nalt este de doar
80%, totui, majoritatea organizaiilor recomand frotiu BPN anual pn la un numr de
citologii normale (cel mai des 2 sau 3) nainte de a prelungi intervalul de screening27,30,31.

Strategia de screening recomandat

Ghidul European de Asigurare a Calitii n Screeningul Cancerului de Col Uterin,
recomand urmtoarea strategie de screening a cancerului de col uterin, strategie
adoptat i n elaborarea programului naional de screening din ara noastr30: femei
asimptomatice cu vrsta 25-65 de ani, 1 test la 3-5 ani interval, dac este normal.
Se includ femeile cu histerectomie subtotal, pentru afeciuni benigne.
ntreruperea screening-ului dup histerectomie total pentru afeciuni benigne (nu exist
dovezi de neoplazie sau cancer cervical) este recomandat datorit randamentului
sczut al screening-ului i al efectelor adverse poteniale datorate unor rezultate fals
pozitive la aceast categorie de populaie. Histerectomia total trebuie confirmat (prin
documentele medicale sau examen clinic ce atest absena cervixului); screening-ul
poate fi potrivit cnd indicaiile pentru histerectomie nu sunt clare. Societatea
American de Cancer i Societatea American de Obstetric - Ginecologie
recomand continuarea screening-ului citologic dup histerectomie la femeile cu istoric
de cancer invaziv sau expunere la DES (dietilsibestrol) datorit unui risc nalt de cancer
vaginal, dar datele asupra randamentului unui astfel de screening sunt puine.
Majoritatea cazurilor de cancer cervical invaziv apar la femei care nu sunt urmrite
adecvat prin screening.
n Romnia screening-ul organizat al cancerului de col uterin se realizeaz dup criteriile
recomandate de Ghidul European, la intervale de 5 ani conform Ordinului comun MS
238/ CNAS 538 din 2012 pentru aprobarea normelor metodologice privind organizarea
i desfurarea screening-ului n cancerul de col uterin.
Se recomand screening-ul pentru cancerul de col uterin prin testare
(Babe - Papanicolau) pentru toate femeile cu vrsta cuprins ntre 25
i 65 ani care nu au simptome sugestive sau un diagnostic confirmat
de cancer de col uterin i nu sunt histerectomizate total pentru
afeciuni necanceroase (1A)

344

Retestarea n cadrul Programului Naional de Screening al Cancerului

de Col Uterin n Romnia are loc la 5 ani dup ultimul rezultat normal.
(1A)
Medicul de familie va recomanda testarea tuturor femeilor eligibile cu
vrsta ntre 25-64 ani pentru care nu se poate documenta un rezultat
normal mai recent de 5 ani (PP)
Recoltarea frotiului cito-vaginal BPN
Cele mai multe leziuni preneoplazice i cancere scuamoase se dezvolt n zona de
transformare i se extind spre partea extern a colului uterin (ectocervix). Scopul
colectrii este de a obine celule din ambele zone. Aceast zon este de obicei situat
la 8 - 13mm proximal fa de ectocervix, dar se poate extinde pn la 20 - 30mm n
interiorul canalului cervical. n general, pe toat perioada reproductiv a vieii femeii,
mijlocul ciclului menstrual reprezint momentul optim pentru efectuarea unui test
Papanicolaou. Testul nu se repet la intervale mai mici de 3 luni. Aceasta reprezint
durata necesar regenerrii suprafeei epiteliale a colului, astfel nct s poat fi repetat
testul. Frotiul ideal conine att celule din ectocervix ct i din zona de transformare ntrun numr care s permit depistarea anormalitilor. Factorii care influeneaz calitatea
frotiului sunt: abilitatea celui care recolteaz frotiul, variaiile individuale ale zonei de
transformare i influenele hormonale. Tehnica de recoltare a frotiului cito-vaginal Babe
- Papanicolau este detaliat n Anexa 1
Condiiile necesare asigurrii calitii citologiei de col uterin sunt: recoltarea i fixarea
corect, colorarea corect (utilizarea coloraiei originale Papanicolau), examinarea
atent i corect a frotiului, controlul de calitate al laboratorului
Raportarea i interpretarea rezultatelor
In prezent standardele internaionale impun utilizarea n programele de screening a
terminologiei citologice unificate denumit Sistemul Bethesda 200132. El este utilizat
i n Programul Naional de Screening din Romnia, unde se regsete n seciunea
dedicat rezultatului citologic din formularul statistic obligatoriu al programului (FS1)
(vezi Anexa 2) Utilizarea Sistemului Bethesda de raportare a rezultatelor permite un
diagnostic histologic anticipat (cu abateri de maximum 5 - 10%) care asigur aprecierea
calitii frotiurilor, diagnostic descriptiv, diagnostic patologic.
Buletinul de citologie conine n mod obligatoriu urmtoarele categorii:
1. Tipul specimenului: convenional, recoltare pe baz de lichid.
2. Aprecierea calitii frotiului: satisfctor, nesatisfctor, respins, prelucrat dar
nesatisfctor.

345

3. Categorii generale de diagnostic:

a. Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau pentru malignitate;
b. Celule epiteliale anormale;
c. Altele.
4. Interpretare/rezultat.
Negativ pentru celule epiteliale anormale sau pentru malignitate: normal
Inflamaii: Trichomonas, Candida, Actinomyces, Herpes etc
alte modificri non-neoplazice (opional): modificri celulare reactive, atrofie
Altele: celule endometriale la femei peste 40 ani
5. Anomalii ale celulelor epiteliale
- Celule pavimentoase (scuamoase)
ASC-US (anomalii ale celulelor scuamoase nespecifice)
ASC-H (anomalii ale celulelor scuamoase nespecifice)
LSIL (leziuni intraepiteliale scuamoase de grad sczut )
HSIL (leziuni intraepiteliale scuamoase de grad nalt)
Carcinom scuamos (pavimentos spinocelular)
cu suspiciune de invazie (dac e suspectat)
- Celule glandulare atipice AGC
- NOS (orgine nespecificat)
- favor neoplastic
- Adenocarcinom endocervical in situ
- Adenocarcinom (NOS sau se va specifica tipul)
- Alte neoplasme maligne (se vor specifica)
6. Recomandri
Din punct de vedere anatomo-patologic se utilizeaz sistemul CIN (cervical intraepitelial
neoplazia) care descrie modificrile celulare care fac tranziia de la celula normal la cea
canceroas i care au corespondent n sistemul Bethesda: CIN I - displazie uoar, CIN
II displazia medie,CIN III displazia sever i carcinomul in situ. O leziune CIN III
netratat va progresa spre cancer invaziv la peste o treime din femei n decurs de 1015 ani. Semnificaia rezultatelor n sistemului Bethesda i echivalentele cu sistemele
anterioare de raportare a citologiei cervico-vaginale este redat n tabelul 4.

346

Managementul rezultatului testarii BPN de ctre medicul de familie

n situaia unui rezultat normal, acesta se consemneaz n fi i urmtoarea testare va
fi efectuat conform Programului Naional de Screening peste 5 ani.
Diagrama de mai jos red sintetic derularea procesului clinic pentru fiecare episod de
screening (fiecare rund de testare periodic).
Iniierea episodului de screening (respectiv recomandarea de testare) se activeaz
conform recomandrilor n cele dou situaii de risc cele mai semnificative:
a. imposibilitatea de a documenta o testare conform intervalului recomandat
i/sau
b. un rezultat anormal (sau imposibilitatea documentrii unui rezultat
normal) la ultima testare
Pentru a fi considerat normal este obligatoriu ca buletinul citologic s specifice cumulativ
c frotiul este satisfctor pentru evaluare i negativ pentru leziuni intraepiteliale
sau malignitate fr a semnala alte modificri.
In situaia unui test declarat nesatisfctor pentru interpretare ct i n cazul prezenei
de modificri reactive (benigne) sau displazice , reincluderea n screeningul de rutin se
va realiza numai cnd exist certitudinea unui rezultat negativ, care s ateste
rezolvarea/clarificarea anomaliilor semnalate n buletinul de analiz dup ncheierea
interveniilor adecvate fiecrei situaii.

347

Un test anormal indic posibilitatea existenei unei leziuni neoplazice care, fr

tratament, poate s evolueze spre un cancer invaziv. Suspiciunea unei leziuni de grad
nalt (HSIL) prezint un risc crescut de displazie sever, care are anse mari s evolueze
spre un cancer - femeilor aflate n aceast situaie trebuie s li se recomande
ntotdeauna efectuarea unei colposcopii sau biopsii. Tratamentul adecvat i/sau
urmrirea trebuie s se bazeze pe rezultatele citologic, colposcopic i histopatologic.
Dup recoltarea unui test BPN epiteliul cervical are nevoie de timp pentru regnerare.
Repetarea citologiei nu trebuie s se fac nainte de 3 luni. Repetarea este o opiune n
cazul n care testul Pap relev ASC-US, L-SIL sau frotiul este nesatisfctor. Este
recomandat tratamentul infeciilor existente nainte de repetarea testului.
n cazul prezenei n buletinul citologic a oricrei leziuni intraepiteliale (scuamoase sau
glandulare) este necesar urmrirea strict prin evaluare de specialitate. n cazul
anomaliilor scuamoase cu semnificaie neprecizat (ASCUS) i a leziunilor de grad
sczut (LSIL) exist opiunea testrii HPV i/sau a repetrii testului la interval de 6-12
luni. n cazul unui test pozitiv se va trimite obligatoriu pacienta la evaluare de specialitate
(colposcopie i/sau biopsie, tratamentul leziunilor). n cazul unui test negativ se repet
testarea pn la obinerea a trei rezultate negative consecutive, moment n care pacienta
poate fi reintrodus n programul screeningului de rutin.
Tratamentul unei leziuni confirmate colposcopic poate fi: excizional (excizia de esut
cervical cu ansa sau cu fir electric, conizaia la rece, conizaia cu LASER); ablativ
(cauterizare cu ac electric, electrocoagulare, vaporizare laser, criocauterizarea,
coagularea la rece ); observaional (supravegherea leziunilor).
Procedurile excizionale sunt cele preferate n majoritatea cazurilor, datorit superioritii
lor fa de celelalte metode, n termeni de calitate a evalurii histologice a zonei de
transformare. Examinarea histologic a pieselor obinute prin excizie permit
anatomopatologului s recunoasc sau s exclud un cancer microinvaziv, o leziune
glandular, marginile de rezecie i adncimea acesteia.

Medicul de familie va explica pacientei semnificaia rezultatului

testrii i conduita de urmat (1A)
n cazul unui rezultat nesatisfcator sau a unui rezultat negativ pentru
leziuni intraepiteliale sau malignitate, dar cu modificri nonneoplazice (infecii, inflamaii sau alte modificri reactive), se
recomand repetarea testului ntr-un interval de 3-6 luni (1A)
n cazul unui rezultat pozitiv pentru anomalii ale celulelor epiteliale
sau glandulare recomandarea general este trimiterea la ginecolog
/oncolog pentru evaluare i intervenie de specialitate (1A)

348

n cazul specific al unor modificri ce indic prezena de Celule

Scuamoase Atipice cu Semnificaie Neprecizat (ASC-US) sau a unei
Leziuni Scuamoas Intraepitelial de Grad Sczut (LSIL) exist
opiunea repetrii testului la 6 luni. n cazul persistenei modificrilor
se recomand trimiterea la ginecolog / oncolog pentru evaluare i
intervenie de specialitate (2B)
Un episod de screening pentru cancerul de col uterin se ncheie, fie
cu reintroducerea n Programul de Screening pentru screening de
rutin (o dat la 5 ani), fie cu confirmarea diagnosticului de cancer
(1A)
Reintroducerea n Programul de screening (o dat la 5 ani) a femeilor
care au prezentat anomalii de tip displazic ale celulelor scuamoase
sau glandulare se realizeaz dup obinerea a 3 frotiuri consecutive
negative la intervale de 6 luni (1B)
Diagrama de mai jos red opiunile de management al rezultatelor anormale ale testului
BPN33:

349

4.2.3.2.2. Screeningul pentru cancerul colorectal

La nivel mondial, cancerul colorectal este al treilea ca frecven la brbai (746000 de
cazuri anual, 10% din totalul cancerelor) i al doilea la femei (614000 de cazuri anual,
9,2% din total). Circa 55% din cazuri apar n regiunile mai dezvoltate economic.
Mortalitatea prin cancer colorectal este de 694000 de decese pe an (8,5% din total) cu
cele mai multe decese (52%) n regiunile mai dezvoltate economic, reflectnd o
supravieuire mai redus n aceste regiuni. Cea mai mare mortalitate se nregistreaz n
rile din Europa Central i de Est, unde atinge cele mai mari cote n Ungaria i
Slovacia. (GLOBOCAN 2012)
n Romnia, cancerul colo-rectal este a treia localizare ca frecven a bolii canceroase,
n populaia general (ambele sexe). Romnia se situeaz sub media Uniunii Europene
ca inciden (38,3 cazuri noi la 100000 de locuitori fa de 46,3) i deasupra mediei
europene din punct de vedere al mortalitii prin cancer colorectal (20,1 la 100000 de
locuitori fa de 18.1).34
Cancerul colorectal are o serie de particulariti care l fac ideal pentru screening:

este o afeciune frecvent cu evoluie fatal dac nu este diagnosticat i

tratat n stadii precoce;

are o istorie natural bine-cunoscut: se dezvolt din leziuni precursoare

bine definite, adenoamele colorectale, ale cror excizie previne dezvoltarea
cancerului;

progreseaz lent din stadiile precoce curabile chirurgical ctre stadiile

avansate i metastazante;

Testele de screening folosite sunt cost-eficiente i larg accesibile.

Supravieuirea la 5 ani n cancerul colorectal invaziv este, asemenea altor cancere,

dependent de stadiul de progresie al bolii la diagnostic: peste 90% pentru tumorile
descoperite n stadiul I, n jur de 80% pentru tumorile descoperite n stadiul II, circa 60%
pentru cele descoperite n stadiul III i sub 10 % pentru cele descoperite n stadiul IV.
Istoria natural a cancerului de colon cunoate o etap pre-neoplazic care poate ajunge
pn la 10 ani, perioad n care are loc transformarea mucoasei cu apariia polipilor
adenomatoi (pn la 5 ani) i transformarea malign a acestora pn la stadiul de
adenocarcinom (n maxim ali 5 ani).35 Numai circa 10% dintre polipi se transform
malign. Incidena polipilor este rar nainte de 50 ani (sub 3%) dar frecvent dup vrsta
de 50 ani (peste 10%) (figura 3).

350

Figura 3 - Istoria natural a cancerului colorectal

Sursa : http://www.hopkinscoloncancercenter.org/

Factori de risc pentru cancerul colorectal

Pentru majoritateta adulilor cel mai importat factor de risc pentru cancerul colorectal
este naintarea n vrst. Numai 4% din cazurile de cancere colorectal apar la persoane
mai tinere de 50 ani, vrsta medie la diagnostic este ntre 65 i 70 ani36.
Factori genetici
Se consider c aproximativ 20% din cancerele de colon au un istoric familial pozitiv
(exceptnd sindroamele canceroase familiale ereditare). Exist asocieri familiale ale bolii
- cu dou sau mai multe rude de gradul I cu cancer de colon; rudele lor de gradul I au un
risc de 2-3 ori mai mare de a dezvolta un cancer colorectal i cancere ereditare - cu
transmitere vertical autosomal dominant, cu sau fr polipoz, cu sau fr alte
cancere asociate (endometru, sn, stomac), n familii ai cror membrii au un risc foarte
ridicat de a face cancer colorectal.
Antecedente personale
Boli inflamatorii - pacienii cu colite ulcerative n evoluie de peste 10 ani au un risc
crescut de 20 de ori de a face boala (dup 20 de ani de evoluie 12-15% din ei fac cancer
colic).
Polipi intestinali - majoritatea cancerelor colice apar pe polipi adenomatoi voluminoi
(peste 5mm) preexisteni; riscul crete o dat cu numrul polipilor, volumul i tipul lor
(polipi vilosi cu atipii)

351

Cancerul colic n antecedentele personale - riscul apariiei unui al doilea cancer este
de 3 ori mai mare ca la un individ fr antecedente de cancer colic. n cazul c primul
cancer a fost dezvoltat pe un polip riscul este de 6 ori mai mare. Dintre pacienii
diagnosticai cu cancer de colon 5-10% vor prezenta o a doua tumor, n intervale de
timp cuprinse ntre 2 i 31 de ani.
Cancere ginecologice sau mamare n antecedentele personale - cancerele de sn,
uter, ovar sau col cresc riscul dezvoltrii unui cancer de colon.
Persoanele aflate ntr-una din situaiile de mai sus prezint un risc nalt sau foarte nalt
pentru cancerul de colon i necesit supraveghere individualizat n afara regimului de
screening uzual recomandat populaiei generale.
Ali factori posibili asociai cu incidena crescut a cancerului colo-rectal:

Factori dietetici - dietele bogate n grsimi i carne (procesat sau carne

roie) au fost asociate cu incidene crescute ale cancerului colo-rectal. Studii
epidemiologice populaionale au confirmat incidene i mortaliti crescute
la populaiile cu consum exagerat de grsimi.
Fibrele i calciul pot avea un rol inhibitor al carcinogenezei de aceea dietele
bogate n legume, fructe i cereale integrale au fost asociate cu o inciden
mai redus a cancerului colorectal. Asocierea nu a fost confirmat i pentru
sursele artificiale de de fibre i anti-oxidani (suplimentele alimentare);37

Consumul execesiv de alcool - este asociat cu o inciden crescut a

cancerului colorectcal ca i a altor cancere digestive;

Excesul ponderal i inactivitatea fizic- se asociaz de asemenea cu risc

crescut de cancer colo-rectal, n special la brbai;

Ocupaia - muncitorii din industria textil (acrilonitrii), forestier i sedentarii

par a fi mai expui riscului de a face cancere colo-rectale.

Magnitudinea riscului relativ n funcie de diferii factori este reprezentat n Figura 4.

Figura 4 Riscul de cancer colorectal pe parcursul vieii n diferite categorii de risc

352

Intervenii adresate riscului de cancer colorectal

Prevenie primar
Asemeni majoritii cancerelor, efectele benefice ale stilului de via sntos promovat
de Codul European al Cancerului (v seciunea 4.2.2.1), se rsfrng i asupra riscului
de cancer colorectal, avnd n vedere n primul rnd dieta, consumul redus de alcool,
meninerea greutii normale i a nivelului recomandat de activitate fizic.37
n plus, recomandri recente ale USPSTF, susin o reducere semnificativ a riscului de
cancere digestive prin chimio-profilaxia cu aspirin administrat n doze mici la
persoanele asimptomatice cu vrste ntre 50 i 59 ani. Dovezile sunt furnizate de metaanalize retrospective ale unor studii de validare a efectului aspirinei de reducere a
evenimentelor cardiovasculare n populaii cu risc cardiovascular crescut (mai mare de
10%). Dup 23 ani de urmrire, HR de inciden a cancerului colorectal n grupurile de
intervenie care au primit aspirin a fost de 0,63 aceasta demonstrnd un efect protector
semnificativ. n toate trialurile, riscul de deces pe 20 ani prin cancer colorectal a fost
redus cu cca 40% la cohort care a primit aspirin38,39.

Medicul de familie va lua n considerare chemoprevenia cancerului

colo-rectal prin administrarea de doze mici de aspirin (75-100 mg/zi)
la adulii cu vrsta ntre 50-59 de ani i risc normal, care nu au risc
crescut de sngerare, au o speran de via de cel puin 10 ani i
compliaza pentru o doz zilnic de aspirin timp de cel puin 10 ani
(2B)
Metode de screening n cancerul colo-rectal
Opiunile posibile pentru screeningul cancerului colorectal includ:

testul hemoragiei oculte n fecale (THOF);

sigmoidoscopia flexibil;

combinaia ntre THOF i sigmoidoscopie;

colonoscopia;

irigoscopia n dublu contrast.

n ultimul timp se ncearc introducerea printre metodele de screening colorectal a unor

metode moderne, neinvazive - colonoscopia virtual i testarea genetic a scaunului
pentru ADN neoplazic.

353

Fiecare opiune are avantaje i dezavantaje care pot varia n funcie de organizarea i
resursele sistemului de sntate i preferinele pacienilor. Alegerea unei strategii
specifice de screening trebuie s se bazeze pe contraindicaiile medicale, compliana
pacientului, i resursele disponibile pentru screening i urmrire. Medicii trebuie s
prezinte pacienilor beneficiile i posibilele dezavantaje/riscuri asociate fiecrei opiuni
nainte de a selecta o strategie de screening.
Intervalul optim
Intervalul optim pentru screening depinde de test. THOF anual ofer o mai mare
reducere a ratei mortalitii dect screening-ul bianual, dar produce mai multe rezultate
fals pozitive. USPSTF recomand un interval de 10 ani pentru colonoscopie pe baza
dovezilor privind istoria natural a polipozei adenomatoase. Intervale mai scurte (5 ani)
sunt recomandate pentru sigmoidoscopia flexibil, i pentru examinarea cu bariu
dublu contrast datorit sensibilitii lor mai reduse, dar nu sunt dovezi directe care s
determine intervalul optim pentru alte teste dect THOF.36,40
Studii caz-control au sugerat c sigmoidoscopia la fiecare 10 ani ar putea fi la fel de
eficient ca i sigmoidoscopia realizat la intervale mai scurte.
Metode
Metodele cele mai populare de screening folosesc THOF (hemocult) cu teste card pe
baz de guaiac, preparate acas de ctre pacieni din trei eantioane consecutive de
scaun i trimise medicului. n cazul testelor OTC ct i a testelor profesionale pe baz
de guaiac este necesar ca pacienii s in un anumit regim sau s evite anumite
medicamente. Rehidratarea specimenelor nainte de testare crete sensibilitatea THOF
dar crete substanial numrul de rezultate fals pozitive.
Nici tueul rectal nici testarea unui eantion dintr-un singur scaun obinut n timpul
tueului rectal nu sunt recomandate ca strategii adecvate de screening pentru cancerul
colorectal.
Combinarea THOF cu sigmoidoscopia poate detecta mai multe cancere i mai multe
polipoze masive dect oricare din teste singur, dar beneficiile adiionale i riscurile
posibile datorate combinrii celor dou teste, nu au o balan clar. n general, THOF ar
trebui s precead sigmoidoscopia deoarece un test pozitiv este indicaie pentru
colonoscopie, sigmoidoscopia ne-mai fiind necesar.36,40
Performana THOF este ntre 62% - 79% sensibilitate i 87% - 96% specificitate pentru
testul cu Guaiac optimizat (Hemoccult II SENSA) i n funcie de pragul ales, pentru
testele imunochimice sensibilitatea se situeaz ntre: 79% - 88% (OCLight) i 73% - 75%
(OC FITCHEK) cu o specificitate ntre 91% - 93% (OCLight) i 91% - 95% (OC
FITCHEK). Testele noi cu DNA au o sensibilitate mai mare, ntre 90 - 92% i o
specificitate foarte bun 84% - 97%.36,40
Colonoscopia este testul cel mai sensibil i cel mai specific fiind i testul de referin
(gold-standard) pentru detectarea cancerului i a polipilor mari, dar este asociat cu un
risc mai nalt dect celelalte teste de screening pentru cancerul colorectal.

354

Acestea includ un risc sczut de sngerare i risc de perforaie, n primul rnd, asociate
cu ndeprtarea polipilor sau cu biopsiile realizate n timpul screeningului. De asemenea,
colonoscopia necesit personal cu calificare nalt, prepararea bolului n timpul nopii,
sedare i un timp de recuperare mai lung, ceea ce ar putea determina necesitatea
transportrii pacientului. Nu este clar dac beneficiile poteniale adugate ale
colonoscopiei fa de alternativele de screening sunt suficient de mari ca s justifice
riscurile adugate i neplcerile pentru toi pacienii.36,40
Costurile iniiale ale colonoscopiei sunt mai ridicate dect costurile altor teste.
Strategia de testare recomandat
Strategia de testare recomandat de IARC i Comisia European prin Ghidurile
Europene pentru asigurarea calitii n screeningul i diagnosticul cancerului colo-rectal
este efectuarea de prim intenie a THOF (Testului de Hemoragie Ocult n Fecale), la
fiecare 1-2 ani, la persoanele cu vrste ntre 50 i 75 ani, fr istoric familial de
sindroame canceroase ereditare i fr istoric personal de cancer, polipi sau boal
inflamatorie intestinal. THOF trebuie urmat de colonoscopie la toate persoanele
testate pozitiv. Aceast strategie este cel mai probabil cea care va fi adoptat i n ara
noastr, cel puin pentru iniiativele de pilotare care sunt n curs de lansare.
De altfel, studiile de cost-eficien au artat c toate strategiile de testare au randament
comparabil exprimat n ani de via ctigai (respectiv anii de via ctigai prin
strategia THOF sunt la un nivel de 90% fa de cei ctigai prin screening colonoscopic)
cu un echilibru eficient ntre beneficii i riscuri. Tehnica de recoltare THOF i
instruciunile pentru pacieni sunt detaliate n Anexa 3.
Se recomand iniierea screeningului la vrsta de 50 de ani pentru brbaii i femeile cu
risc normal pentru cancer colorectal, datorit incidenei cancerului dup aceast vrst
la populaia general.

Medicul de familie va informa persoanele asimptomatice din populaia

cu risc normal cu vrsta cuprins ntre 50 i 74 de ani mplinii despre
beneficiile screening-ului pentru cancerul colorectal i despre
posibilitile de testare disponibile (PP)
Screeningul cancerului colo-rectal este recomandat pentru toate
persoanele cu risc normal i vrsta ntre 50 i 75 de ani prin una din
urmtoarele meteode (1A):

Testarea Hemoragiilor Oculte n Fecale (THOF) - Anual

sau

Sigmoidoscopie flexibil o dat la 10 ani - THOF anual

sau

Colonoscopie - o dat la 10 ani

355

Supravegherea pacienilor cu risc foarte nalt, inclusiv cei cu istoric sugestiv de polipoz
familial sau cancer colorectal ereditar nepolopozic, sau cei cu istoric personal de colit
ulcerativ se realizeaz n colaborare cu specialistul gastro-enterolog. Screening-ul
timpuriu prin colonoscopie poate fi indicat, i consilierea sau testarea genetic poate fi
indicat pacienilor cu sindroame genetice.

Se recomand ca medicul de familie s informeze adulii de orice

vrst cu istoric familial semnificativ pentru un risc crescut de cancer
colorectal asupra posibilitilor de evaluare genetic disponibile.
Urmtoarele situaii de istoric familial sunt asociate cu un risc nalt de
cancer colorectal:

Istoric familial de cancer colorectal (o rud de grad I n vrst

de pn la 60 de ani sau mai multe rude de grad I la orice vrst),
sau

Istoric familial de sindrom ereditar canceros (de exemplu

polipoza adenomatoas familial sau cancerul nepolipozic) (1B)
Se recomand trimiterea la specialistul gastro-enterolog i
supravegherea partajat pentru urmtoarele situaii de istoric
personal care sunt asociate cu un risc nalt de cancer colorectal:
antecedente de cancer colorectal;
antecdente de polipi adenomatoi;
istoric de boal inflamatorie intestinal (PP)
Majoritatea programelor populaionale ntrerup screening-ul cancerului colorectal la
vrsta de75 ani. Cele mai multe studii privind eficacitatea screeningului au fost restrnse
la pacienii sub 80 de ani cu rata mortalitii prin cancer colorectal n scdere n timpul
primilor 5 ani de screening. n fapt, randamentul screening-ului trebuie s creasc la
persoanele mai vrstnice (datorit incidenei mai mari a cancerului colorectal), dar
beneficiile populaionale pot fi limitate ca rezultate n competiie cu alte cauze de deces.
De aceea, ncepnd cu vrsta de 75 de ani nu mai vorbim de screening de mas,
deoarece decizia de a continua sau a ntrerupe screening-ul cancerului colorectal se ia
n mod oportunist i individualizat avnd n vedere factorii (vrsta foarte naintat sau
afeciunile comorbide) care le limiteaza sperana de via.

356

Managementul rezultatului THOF de ctre medicul de familie40,41

Repetare THOF
Efectuare /interpretare colo-recto-sigmoidoscopie
excizie leziune suspect
+ biopsie

test neinformativ (3-5% din nr de teste initiale)

THOF pozitiv (5%-20% din populaia testat)
(revalena leziunilor biopsiabile - 10 -30% din
colonoscopii)

Explorare rezecie chirurgical (situaii cnd nu se

poate face la colonoscopie)
Supravegherea colonoscopic a pacienilor cu
colonoscopie pozitiv:
-a. Risc moderat :<5 polipi, < 20mm
- b. Risc nalt : > 5 polipi, >20 mm

<0.1% din populaia testat

4.2.3.2.3.

a. Repetare o dat la 3 ani pn la 2 rezultate

consecutive negative
b. Repetare n decurs de 12 luni i apoi la 3-5 ani

Screening-ul pentru cancerul mamar

Cancerul mamar este cea mai fecvent form de cancer n populaia Romniei (ambele
sexe) i mai mult de un sfert din totalul cancerelor la femei. Comparativ cu majoritatea
rilor UE, Romnia are are mai puine cazuri diagnosticate (inciden nregistrat de
66,2 de cazuri la 100000 fa 106,2 media UE) la o rat aproape egal de decese
(mortalitate standardizat prin cancer mamar de 21,6 la 100000 fa de 22,4 media UE).
Aceasta ne arat c multe cazuri nu sunt cunoscute, iar atunci cnd devin cunoscute
ansele sunt foarte mici.
Tendina ultimilor 40 ani este de cretere continu a incidenei att n Romnia ct i n
UE, n timp ce mortalitatea are tendine inverse fa de UE unde scade, n timp ce n
Romnia crete continuu. (Figura 5)

357

Romnia este ara din Europa cu cea mai mic acoperire cu servicii mamografice a
populaiei cu risc de cancer mamar (ECHIS 2009).
n 2012, Romnia continua s fie pe ultimul loc n UE, cu doar 8% dintre femei care au
beneficiat de o mamografie n ultimii 2 ani. n Bulgaria 21,9% din femei au fcut o
mamografie n ultimii doi ani, iar n Ungaria 64,5%.

Factori de risc pentru cancerul mamar

Riscul de apariie a unui cancer mamar de-a lungul vieii (lifetime risk) este (la nivel
individual) de 12,33% (SUA i Marea Britanie), n timp ce probabilitatea individual de
deces prin cancer mamar (n absena screening-ului) este de 2,7%. Factorii care
influeneaz n mod absolut probabilitaea de apariie a cancerului mamar sunt
nemodificabili: sexul feminin, vrsta, fondul genetic.
naintarea n vrst se asociaz cu o cretere progresiv i abrupt a incidenei
cancerului mamar, de 10 ori de la vrsta de 30 la vrsta de 50 ani, fenomen observat n
toate regiunile lumii, inclusiv n Romnia (Figura 7).

358

Istoricul familial este cel mai semnificativ predictor al probabilitii de apariie a bolii.
Genele estimate ca fiind responsabile pentru 2 - 7% din cancerele mamare (i 10 - 15%
din cancerele de ovar) sunt BRCA1 i BRCA2. Femeile purttoare ale unei mutaii
pentru una din genele BRCA au un risc de apariie a cancerului de sn de-a lungul vieii
care variaz ntre 45 i 90%, cu mai mult de jumtate din cazuri aprnd nainte de
vrsta de 50 de ani.
Indiciile de istoric familial i personal care sugereaz un risc posibil de sindrom canceros
mamar i ovarian ereditar sunt:

cancer mamar diagnosticat nainte de 50 de ani sau cancer ovarian

diagnosticat la orice vrst;

cazuri de cancer mamar i ovarian sau cancer mamar bilateral sau multiplu
aprute la aceeai persoan din familie indiferent de gradul de rudenie;

origini din grupul etnic al evreilor Ashkenazi;

prezena unui caz de cancer mamar la brbat n istoricul familiei;

existena unei mutaii BRCA1 sau BRCA2 cunoscute n familie.

Ceilali factori care influeneaz n mod variabili riscul relativ de cancer mamar sunt
evitabili / modificabili: expunerea la radiaii, Consumul de alcool, Obezitatea (mai ales
dup menopauz), lipsa activitii fizice, nuliparitatea i/sau lipsa alptrii la femeile care
au nscut, terapia de substiuie n postmenopauz cu estrogen / progestine.
Terapia hormonal de substituie
Unul dintre cei mai semnificativi factori pentru creterea riscului relativ este terapia
hormonal de substituie (THS), asociere confirmat att de studiile observaionale ct
i de scderea important de inciden observat cu ncepere din perioada 2002 -2003
att n SUA ct i n celelalte ri care au redus masiv prescrierea acestei terapii n
menopauz.

359

Radiaiile
Expunerea la radiaii ionizante att n scop terapeutic - radioterapie sau radiologie
diagnostic frecvent - de exemplu fluoroscopia frecvent a trenului superior pentru
tuberculoz, ct i profesional sau accidental, se asociaz de asemenea n mod
semnificativ cu un risc sporit de cancer mamar.
Obezitatea
Obezitatea se asociaz cu risc crescut de cancer mamar n special dup menopauz.
Studiul Women Health Initiative a urmrit 85917 femei i a nregistrat informaii despre
istoricul greutii, ali factori de risc cunoscui i msurtori de talie, greutate,
circumferina adominal i a oldurilor. Riscul crescut de cancer mamar s-a asociat cu
greutatea la nrolare, IMC la nrolare i la vrsta de 50 de ani, circumferinele taliei i
oldurilor. Cel mai puternic predictor s-a dovedit a fi greutatea cu un RR de 2,85 (95%
CI, 1,81-4,49) pentru femeile cu greutate mai mare de 82,2 kg, comparativ cu cele cu
greutate mai mic de 58,7 kg.42
Alcoolul
Alcoolul crete riscul de cancer mamar: RR crete cu aproximativ 7% (95% CI, 5,5%
8,7%; P < 0,001) pentru fiecare 10 g de alcool (o butur standard) consumate pe zi,
independent de prezena sau absena altor factori.43

Factori protectori
Paritatea se asociaz cu o uoar cretere a riscului pe termen scurt (1 - 3 ani), urmat
de o scdere semnificativ pe termen lung, scdere mai evideniat pentru naterile la
vrste tinere. O serie de studii au artat c femeile care nasc nainte de 20 de ani au un
risc de cancer mamar njumtit fa de nulipare sau de femeile care au avut prima
natere dup vrsta de 35 ani.44
Alptarea se asociaz cu o scdere important a riscului relativ proporional cu durata
(cumulat) pentru toate naterile. RR scade cu 4,3% (95%, CI, 2,9 5,8; P < 0.0001)
pentru fiecare 12 luni de alptare, reducere suplimentar fa de scderea de 7% pentru
fiecare natere.45
Activitatea fizic poate reduce riscul de cancer mamar n special la femeile tinere care
au nscut. Reducerea riscului relativ este mai semnificativ la persoanele cu greutate
normal sau mai mic dect normal.
n continuare redm modelarea matematic a impactului acestor comportamente n prei post-menopauz n termeni de reducere a riscului dar i a duratei necesare pentru
obinerea efectelor.

360

PREVENIA PRIMAR A CANCERULUI MAMAR

Modele de estimare a reducerii riscului relative prin schimbarea comportamentelor

Sursa : Colditz, Graham A., and Kari Bohlke. "Priorities for the primary prevention of breast cancer.CA Acer journal for clinicians 64.3
(2014): 186-194.

Istoria naturala a cancerului mamar

Istoria natural a cancerului mamar este nc plin de necunoscute, intervalul de evoluie
al leziunilor de la displazie la invazie este nc neclarificat, dup cum nu exist nc
predictori validai care s poat discrimina probabilitatea de evoluie spre invazie vs.
probabilitatea de reversibilitate spontan a leziunilor incipiente.
Din acest motiv, spre deosebire de cancerele de col uterin i colorectal, a cror istorie
natural este bine cunoscut, strategia de screening pentru cancerul mamar a fcut
obiectul unor controverse importante privind eficacitatea clinic i eficiena screeningului
populaional.

361

Astfel, exist ansa detectrii unor leziuni care regreseaz spontan (n faza
preneoplazic) - respectiv riscul de supradiagnostic, dar i provocarea privind vrsta
optim de iniiere a screening-ului i intervalul dintre testri, deoarece exist riscul de a
rata leziuni cu progresie malign rapid (cancere de interval).
n acest moment majoritatea estimrilor se bazeaz pe modele matematice care la
rndul lor utilizeaz bazele de date de screening mamografic. Unele studii susin c ntre
14 - 53% din CIS evolueaz spre invazie n mai mult de 10 ani. Exist ns i forme
biologic agresive la care se estimeaz c invazia se poate produce n 6 sptmni. Din
acest motiv, cu ct performana de detectare a leziunilor mici este mai mic cu att crete
riscul de supradiagnostic al unor cancere care nu vor evolua invaziv niciodat.46

Metode de depistare precoce

Intervenile propuse pentru depistarea precoce a cancerului mamar sunt:

Auto-examinarea snului (AE);

Examenul clinic al snului (ECS);

Mamografia (diferite tehnologii);

Ecografia;

Rezonana magnetic nuclear;

Tomosinteza;

Mamografia
O analiz comparativ a beneficiilor i efectelor adverse ntre cele dou opiuni de
screening privind intervalul de vrst pentru screening mamografic (40-74 vs. 50 - 74),
avnd ca i comparator comun absena screening-ului a fost publicat de USPSTF, arat
o diferen la nivelul beneficiilor de 8 vs. 7 decese evitate per 1000 de femei incluse n
screening mamografic bianual i respectiv 153 vs. 122 ani de via ctigai (cumulat la
1000 de femei). Efectele adverse sunt: 1523 teste fals pozitive pentru intervalul de vrst
40 - 74 vs. 953 teste pentru intervalul de vrst 50 74, respectiv 204 vs 146 biopsii
inutile.47
n rndul femeilor sub 40 de ani, riscul de supradiagnostic este semnificativ mai mare,
dat fiind incidena foarte mic a cancerului mamar nainte de aceast vrst (mai puin
de 7% din cancere).
Conform evalurilor tehnologice comunicate de USPSTF, mamografia digital are
acuratee comparabil cu cea pe film, cu o sensibilitate uor superioar la femeile cu
vrsta sub 50 de ani. Pentru toate vrstele mamografia de screening are o sensibilitate
cuprins ntre 77% i 95% i o specificitate ntre 94% i 97%.

362

Vrsta de elecie pentru nceperea screeningului mamografic - pentru populaia general

(cu risc normal) - este de la 50 de ani, cu testare din 2 n 2 ani pn la 69 de ani (conform
recomandrilor UE) sau 75 de ani (conform recomandrilor USPSTF). Grupul de experi
al Ageniei Internaionale pentru Cercetarea Cancerului (IARC) a confirmat opiunea
testrii la doi ani a femeilor ntre 50 i 69 ani ca strategie optimal pentru screening-ul
de mas al cancerului mamar. Potrivit acelorai experi screening-ul femeilor cu risc nalt
trebuie furnizat prin protocoale de supraveghere specifice, n afara programului de
screening populaional.47-50

Se recomand ca medicul de familie s informeze femeile

asimptomatice cu vrsta ntre 50 i 69 de ani i cu risc normal pentru
cancerul mamar, despre beneficiile screeningului mamografic odat la
2 ani i posibilitile locale de testare (1B)
Recomandrile se aplic femeilor asimptomatice din populaia general, care nu au n
antecedente un diagnostic de cancer sau de leziune cu risc nalt, care nu au un risc
genetic crescut (istoric familial nalt sugestiv sau mutaie confirmat a genelor BRCA1
i BRCA2) sau istoric de iradiere toracic masiv la vrste fragede.
Ecografia
Are o specificitate nalt pentru leziunile chistice, dar potrivit IARC i USPSTF nu trebuie
folosit ca explorare substitutiv mamografiei i nici ca explorare complementar n
cazul femeilor cu densitate mamar crescut. Conform IARC, nu exist dovezi adecvate
i suficente precum c ultrasonografia mamar utilizat n screening ar reduce
mortalitatea prin cancer mamar sau c ar crete rata de detecie i nici a cancerelor de
interval, n schimb exis dovezi suficiente pentru creterea proporiei de rezultate falspozitive n screening.47-50
Alte explorri imagistice
Aceleai consideraii sunt prezentate i pentru tehnologiile de vrf, astfel potrivit IARC i
USPSTF - nu exist dovezi adecvate i suficiente c tomosinteza i RMN ar aduce
beneficii suplimentare n screening privind reducerea mortalitii prin cancer mamar sau
a cancerelor de interval, indiferent dac sunt efectuate singure sau complementar
mamografiei i indiferent dac sunt utilizate n screening-ul populaional sau al
categoriilor cu risc nalt.48,50

Nu exist suficiente dovezi pentru a susine un beneficiu clinic net al

screening-ului prin ecografie, tomosintez sau RMN pentru femeile cu
densitate mare a glandei mamare care au un examen mamografic
negativ (1C)

363

Auto-examinarea snului (AE)

Datorit sensibilitii i specificitii mici nicio autoritate n materie nu recomand AE
regulat ca metod de screening pentru cancerul mamar. Cu toate acestea se
recomand n mod unanim ca femeile s fie familiarizate cu aspectul fiziologic al
propriilor sni astfel nct s recunoasc i semnaleze prompt eventualele modificri
patologice.47,48
Examenul Clinic al Snului (ECS)
n ceea ce privete ECS, odat cu extinderea mamografiei ca metod de screening,
aceasta a devenit examinarea de referin n toate rile dezvoltate, nemaiexistnd
programe de screening care s utilizeze ECS, dect cel mult n combinaie cu
mamografia. Puinele studii disponibile efectuate pe loturi populaionale mari (Rusia,
China) prezint vicii de concept i implementare. Din acest motiv este imposibil de
cuantificat impactul ECS efectuat independent ca unic modalitate de screening (avnd
ca i comparator lipsa total a screeningului) i USPSTF consider c dovezile sunt
insuficente pentru a putea recomanda ECS ca metod electiv de screening (meninnd
recomandarea n acest sens din 2009). Singurele trial-uri recente care au adus informaii
despre valoarea adugat a ECS (Canada) (51,52) au demonstrat o sensibilitate ntre
67 i 83% i o specificitate ntre 58 i 85% n funcie de experiena clinicianului, de vrsta
femeii i de dimensiunea tumorii. Astfel pentru femeile cu vrsta mai mare de 50 de ani
i tumori mai mari de 1cm, specificitatea este de aproximativ 90%. Combinat cu
mamografia, ECS crete rata de detecie a tumorilor mamare cu 5 - 10%.
n 2015 un grup de lucru al IARC format de experi din 16 ri a dat publicitii un raport
de actualizare si evaluare a noilor dovezi privind eficacitatea interveniilor pentru
depistarea precoce a cancerului mamar. (48) Potrivit acestui raport, exist dovezi
suficiente c examenul clinic al snului efectuat de ctre cadre medicale instruite, duce
la o reducere a stadiului la diagnostic a tumorilor mamare. Astfel, chiar dac nu este
capabil s detecteze cancere in situ, ECS efectuat cu regularitate de profesioniti cu
experien are potenialul de a detecta cancere mamare n stadiile I i II, n rile cu
acces limitat la mamografie, crescnd astfel semnificativ rata de supravieuire. Din acest
motiv, considerm c, n contextul n care screening-ul mamografic n mas nu este nc
implementat n ara noastr, este oportun examinarea sistematic regulat a snului
de ctre medicul de familie n contextul consultaiei preventive periodice dup vrsta de
50 ani.

Exist dovezi suficiente c examenul clinic al snului efectuat anual

de un cadru medical instruit reduce stadiul clinic la diagnostic al
cancerului mamar (2B)
Se recomand ca medicul de familie s ofere examenul clinic al
snului (ECS) n consultaia preventiv periodic a femeilor cu vrsta
cuprins ntre 50 i 74 de ani.
Un ECS pozitiv va fi nregistrat cu precizarea localizrii, dimensiunii i

364

a prezenei / absenei caracteristicilor sugestive de malignitate ale

modificrilor constatate (PP) (53,54)
Se recomand trimiterea imediat pentru evaluare mamografic
pentru toate ECS anormale dup menopauz, sau care persist dup
urmtorul ciclu menstrual sau la care exist caracteristici sugestive
de malignitate (indiferent de vrst) (53,54) 1B
Examenul fizic al glandei mamare comport inspecia regiunii pectorale i palparea
glandelor mamare, efectuate cu rigoare, pentru a nu omite nici un element util
diagnosticului, dar i cu blndeea necesar nlturrii posibilitii de diseminare
iatrogen. Examinarea presupune i examenul ganglionilor limfatici regionali. Anexa 4
detaliaz tehnica efecturii examenului clinic al snului.

Interpretarea rezultatelor screening-ului mamografic

Intruct buletinul mamografic nu este detaliat la fel de ctre toate serviciile care
efectueaz aceast explorare i/sau nu ntotdeauna pacientele i cunosc/neleg
rezultatul, este util ca medicul de familie s fie familiarizat cu semnificaia rezultatelor
mamografiei i conduita de urmat. Raportarea rezultatelor mamografiei se face utiliznd
lexiconul BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) propus de Colegiul
American de Radiologie. Exist 7 categorii BI-RADS numerotate de la 0 la 6.55,56
Ele au urmtoarea semnificaie:
BI-RADS 0 - Evaluare incomplet - sunt necesare investigaii suplimentare (incidene
mamografice suplimentare, Eco, RMN, compararea cu filme anterioare). Este o situaie
temporar, care trebuie elucidat ntotdeauna la momentul diagnosticului i reconvertit
ntr-o:

BI-RADS 1 - Nimic de comentat, mamografie normal;

BI-RADS 2 - Mamografie normal dar cu leziuni tipic benigne (calcificri

secretorii, macrocalcificri, calcificri vasculare, cicatrici postoperatorii,
ganglioni intramamari);

BI-RADS 3 - aspect probabil benign, Risc de malignitate mai mic de 2%.

Opaciti circumscrise necalcificate, microcalcificri rotunde, punctiforme,
asimetria de densitate. Interval scurt de urmrire (6 luni) cu reconvertire n
alt categorie (2, 4, 5) n 2 ani de urmrire;

BI-RADS 4 - Anomalie suspect diagnostic histologic obligatoriu.

Probabilitate de malignitate ntre 2 i 95% Submprit n 3 categorii: A,B,C

BI-RADS 4A - suspiciune redus (leziuni palpabile bine delimitate, cu

caractere ecografice de fibroadenom, chiste palpabile, papiloame
intraductale);

365

BI-RADS 4B - suspiciune intermediar (opaciti cu contururi nete, dar

parial indistincte);

BI-RADS 4C - suspiciune ridicat - semne de malignitate dar nu cele tipice

(opaciti prost definite, focare de microcalcificri nou aprute);

Categoriile 4B, 4C necesit ntotdeauna corelaie imagistic - rezultat

histopatologic (n cazul unei puncii negative se impune biopsia chirurgical)

BI-RADS 5 - semne tipice de malignitate. Pot fi adresate chirurgiei fr

confirmare histologic cu o probabilitate de malignitate mai mare de 95%;

BI-RADS 6 - leziune confirmat histologic, mamografie de control.

Managementul rezultatelor anormale

n cazul unui rezultat mamografic de screening nesatisfcator/suspect (categorii BIRADS: 0 i / sau mai mare dect 3) este necesar consiliere i trimitere pentru
clarificarea diagnosticului.49,56
Un rezultat suspect la o mamografie de screening necesit iniierea unui proces de
evaluare clinic, cu investigaii suplimentare pentru a confirma prezena i a elucida
natura benign,malign sau fiziologic a problemei depistate (pentru toate rezultatele
BI-RADS mai mari dect 3). n pasul urmtor trebuie asigurat tuturor femeilor tripla
evaluare: examen clinic de specialitate (senolog), examen imagistic (mamografie i/sau
ecografie/alte explorri) i biopsie.
In situaia prezentrii unei paciente simptomatice examenul clinic este obligatoriu att la
nivelul asistenei primare ct i al asistenei de specialitate.
Asemenea celorlalte patologii, procesul de screening se ncheie cu confirmarea sau
infirmarea diagnosticului de cancer mamar. n situaia infirmrii diagnosticului pacienta
reintr n circuitul screenig-ului populaional de rutin. Femeile la care se depisteaz
leziuni neoplazice sau cu potenial neoplazic ridicat vor face obiectul managementului
riscului de caz.

Managementul riscului inalt

Persoanele cu risc genetic nalt calculat peste 10% (n urma consultului de genetic
medical) sau purttori confirmai de mutaii genetice vor face obiectul unei supravegheri
intensive la care se pot aduga intervenii profilactice de diferite tipuri. Acelai regim de
supraveghere l vor avea i persoanele expuse la radioterapie toracic n copilrie i cele
purttoare de leziuni cu potenial malign ridicat sau cu un diagnostic de cancer mamar
n antecedentele personale.57,58

366

Opiunile de intervenie sunt screening-ul anual mamografic digital sau RMN cu 10 ani
mai devreme dect vrsta celui mai timpuriu cancer n familie (dovezi de nivel C),
chemoprevenie prin administrare de tamoxifen sau raloxifen dup vrsta de 35 ani, zilnic
timp de 5 ani (recomandare de nivel B) sau chirurgie preventiv prin mastectomie i/sau
salpingo-ooforectomie (recomandare de nivel C). Femeile cu risc genetic confirmat
pentru cancerul mamar sunt supuse concomitent i la risc nalt pentru cancerul de ovar.
Conform recomandrilor Societii Americane de Cancer exist opiunea de efectuare a
ecografiei transvaginale sau a serologiei tumorale (CA-125) repetat (anual sau mai des,
cu rate de detecie timpurie insuficient probate) sau opiunea radical a ovarectomiei
care asigur protecie superioar.

Se recomand ca medicul de familie s informeze persoanele cu

istoric familial semnificativ pentru un risc crescut de cancer mamar
asupra posibilitilor de evaluare genetic i a interveniilor
preventive disponibile (PP)

367

Bibliografie
1.

Stewart BW, Wild CP, editors (2014). World Cancer Report 2014. Lyon, France: International
Agency for Research on Cancer

2.

National Cancer Institute, Cancer Prevention Overview (PDQ) Description of the Evidence
accessed at http://www.cancer.gov/about-cancer/causes-prevention/hp-prevention-overviewpdq#section/ 1 November 2015

3.

World Health Organization (WHO). "Agents classified by the IARC monographs." World Health
Organization, International Agency for Research on Cancer.
http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/Accessed 6 (2013).

4.

Dos Santos Silva, I. "Cancer epidemiology: principles and methods. Lyon: IARC; 1999. Available
from URL: h ttp." (2009)

5.

Stewart, Bernard W., et al. "Cancer prevention as part of precision medicine: plenty to be
done." Carcinogenesis (2015): bgv166.

6.

Boulware LE, Barnes GJ, Wilson RF, Phillips K, Maynor K, Hwang C, Marinopoulos S, Merenstein
D, Richardson-McKenzie P, Bass EB, Powe NR, Daumit GL. Value of the Periodic Health
Evaluation. Evidence Report/Technology Assessment No. 136. (Prepared by The Johns Hopkins
University Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-02-0018). AHRQ Publication
No. 06-E011. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. April 2006.

7.

Kaulback K. Periodic health examinations: a rapid review. Toronto, ON: Health Quality Ontario;
2012 Nov. 26 p. Available from: http://www.hqontario.ca/evidence/publications-and-ohtacrecommendations/rapid-reviews.

8.

ce mare pt cancere

9.

Ponka, David. "The periodic health examination in adults." Canadian Medical Association
Journal 186.16 (2014): 1245-1245.

10. Schz, Joachim, et al. "European Code against Cancer 4th Edition: 12 ways to reduce your cancer
risk." Cancer epidemiology 39 (2015): S1-S10.
11. Ekelund, Ulf, et al. "Physical activity and all-cause mortality across levels of overall and abdominal
adiposity in European men and women: the European Prospective Investigation into Cancer and
Nutrition Study (EPIC)." The American journal of clinical nutrition 101.3 (2015): 613-621.
12. Vergnaud, Anne-Claire, et al. "Adherence to the World Cancer Research Fund/American Institute
for Cancer Research guidelines and risk of death in Europe: results from the European Prospective
Investigation into Nutrition and Cancer cohort study." The American journal of clinical nutrition 97.5
(2013): 1107-1120.
13. Riboli, E., et al. "European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC): study
populations and data collection." Public health nutrition 5.6b (2002): 1113-1124.
14. Bouvard, Vronique, et al. "Carcinogenicity of consumption of red and processed meat." The
Lancet. Oncology 16.16 (2015): 1599.

368

15. Mesri, Enrique A., Mark A. Feitelson, and Karl Munger. "Human viral oncogenesis: a cancer
hallmarks analysis." Cell host & microbe 15.3 (2014): 266-282.
16. Covic M., "Genomica bolii canceroase", Viaa Medical 40(1342), 12 decembrie 2012
17. Lindor, Noralane M., et al. "Concise handbook of familial cancer susceptibility syndromes -second
edition." J Natl Cancer Inst Monogr 38 (2008): 1-93
18. CDC Office of Public Health Genomics Family History Risk Categories|Breast and Ovarian
Cancer|Disease, at
http://www.cdc.gov/genomics/resources/diseases/breast_ovarian_cancer/risk_categories.htm, last
updated: June 17, 2014
19. Acheson, Louise S. "Recording, interpreting, and updating the family history of cancer: implications
for cancer prevention." JAMA 306.2 (2011): 208-210
20. Ziogas, Argyrios, et al. "Clinically relevant changes in family history of cancer over time." Jama
306.2 (2011): 172-178.
21. Minozzi, Silvia, et al. "European Code against Cancer 4th Edition: process of reviewing the
scientific evidence and revising the recommendations." Cancer epidemiology 39 (2015): S11-S19.
22. Castle, Philip E. "Beyond human papillomavirus: the cervix, exogenous secondary factors, and the
development of cervical precancer and cancer."Journal of lower genital tract disease 8.3 (2004):
224-230
23. .Karsa, Lawrence, et al. "European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening.
Summary of the supplements on HPV screening and vaccination." Papillomavirus Research 1
(2015): 22-31
24. Petrosky E, Bocchini J. A., Hariri S, Chesson H, Curtis C.R, Saraiya M, Unger E.R, Markowitz L.E,
Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices MMWR Morb Mortal
Wkly Rep 2015;64: 300-304
25. Remez, L. "Relative risk of cervical cancer rises with duration of oral contraceptive use."
International Family Planning Perspectives 29.3 (2003): 150-150.
26. Lifetime Risk (Percent) of Dying from Cancer by Site, Total US, 2009-2011 Accessed at
http://seer.cancer.gov/csr/1975_2011/results_merged/topic_lifetime_risk_death.pdf on September
24, 2014)
27. Todorova, Irina, et al. "Inequalities in cervical cancer screening in Eastern Europe: perspectives
from Bulgaria and Romania." International journal of public health 54.4 (2009): 222-232.
28. International Agency for Research on Cancer. "Cervix cancer screening." (2005).
29. Sauvaget, Catherine, et al. "Accuracy of visual inspection with acetic acid for cervical cancer
screening." International Journal of Gynecology & Obstetrics113.1 (2011): 14-24.
30. Karsa, Lawrence, et al. "European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening.
Summary of the supplements on HPV screening and vaccination." Papillomavirus Research 1
(2015): 22-31.

369

31. Anttila, Ahti, et al. "European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening."
(2008): 11-6
32. Moyer VA. Screening for cervical cancer: United States Preventive Services Task Force
recommendation statement. Ann Intern Med 2012 156:880.
33. Solomon, Diane, et al. "The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical
cytology." Jama 287.16 (2002): 2114-2119.
34. Massad, L. Stewart, et al. "2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal
cervical cancer screening tests and cancer precursors." Obstetrics & Gynecology 121.4 (2013):
829-846
35. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, Rosso S, Coebergh JWW, Comber H, Forman D,
Bray F. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur
J Cancer. 2013 Apr;49(6):1374-403. doi: 10.1016/j.ejca.2012.12.027.
36. Rao, Chinthalapally V., and Hiroshi Y. Yamada. "Genomic instability and colon carcinogenesis:
from the perspective of genes." Front Oncol 3.130.10 (2013): 3389.
37. Draft Recommendation Statement: Colorectal Cancer: Screening. U.S. Preventive Services Task
Force. October 2015.http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/draftrecommendation-statement38/colorectal-cancer-screening2
38. Kushi, Lawrence H., et al. "American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for
cancer prevention." CA: a cancer journal for clinicians62.1 (2012): 30-67.
39. Draft Recommendation Statement: Aspirin to Prevent Cardiovascular Disease and Cancer. U.S.
Preventive Services Task Force. September 2015.
40. Citare Rothwell, Peter M., et al. "Long-term effect of aspirin on colorectal cancer incidence and
mortality: 20-year follow-up of five randomised trials." The Lancet 376.9754 (2010): 1741-1750
41. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis.
Publications Office of the European Union, 2010.
42. Lieberman, David A., et al. "Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and
polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal
Cancer." Gastroenterology 143.3 (2012): 844-857.
43. Morimoto LM, White E, Chen Z, et al.: Obesity, body size, and risk of postmenopausal breast
cancer: the Women's Health Initiative (United States). Cancer Causes Control 13 (8): 741-51, 2002
44. Hamajima N, Hirose K, Tajima K, et al.: Alcohol, tobacco and breast cancer--collaborative
reanalysis of individual data from 53 epidemiological studies, including 58,515 women with breast
cancer and 95,067 women without the disease. Br J Cancer 87 (11): 1234-45, 2002
45. Gail MH, Brinton LA, Byar DP, et al.: Projecting individualized probabilities of developing breast
cancer for white females who are being examined annually. J Natl Cancer Inst 81 (24): 1879-86,
1989.
46. Col. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47
epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973

370

women without the disease. Lancet 360 (9328): 187-95, 2002

47. Zahl, Per-Henrik, Jan Mhlen, and H. Gilbert Welch. "The natural history of invasive breast
cancers detected by screening mammography." Archives of internal medicine 168.21 (2008): 23112316 :
48. Final Recommendation Statement: Screening for Breast Cancer. U.S. Preventive Services Task
Force. January 2016.
49. Lauby-Secretan, Batrice, et al. "Breast-cancer screeningviewpoint of the IARC Working
Group." New England Journal of Medicine 372.24 (2015): 2353-2358.
50. Perry, N., et al. "European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and
diagnosis. summary document." Annals of Oncology 19.4 (2008): 614-622.
51. Perry, N., et al., eds. European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and
Diagnosis: Supplements. Publications Office, 2013.
52. Chiarelli, Anna M., et al. "The contribution of clinical breast examination to the accuracy of breast
screening." Journal of the National Cancer Institute (2009).
53. Miller, Anthony B., et al. "Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the
Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial." (2014): g366.
54. Assessment of breast mass, accessed at http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/1179/diagnosis.html
55. Alexis M Willett, Michael J Michell, Martin J R Lee Best practice diagnostic guidelines for patients
presenting with breast symptoms , 13737 www.dh.gov.uk/publications , november 2010
56. DOrsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB, Morris EA, et al. ACR BI-RADS Atlas, Breast Imaging
Reporting and Data System. Reston, VA, American College of Radiology; 2013
57. Eberl, Margaret M., et al. "BI-RADS classification for management of abnormal
mammograms." The Journal of the American Board of Family Medicine 19.2 (2006): 161-164.
58. Armstrong, Anne C., and Gareth D. Evans. "Management of women at high risk of breast
cancer." BMJ 348 (2014): g2756.
59. Final Recommendation Statement: Breast Cancer: Medications for Risk Reduction. U.S. Preventive
Services Task Force. May 2015

371

Anexa 1. MANAGEMENTUL RECOLTRII I PREPARRII

FROTIULUI BPN
1. Pregtirea pacientei

se explic pacientei n ce const examinarea i s fie asigurat asupra lipsei

durerii sau riscurilor;

este sfatuit s evite prezentarea pentru recoltarea frotiului n timpul ciclului

menstrual i s nu utilizeze splturi vaginale, ovule, spermicide sau creme
vaginale n cele 48 de ore care preced recoltarea;

pacienta trebuie s urineze nainte de recoltare;

contactul sexual n ziua precedent nu contraindic n mod absolut

colectarea mostrei, dar e preferabil sa fie evitat

2. Se pregtete instrumentarul i se completeaz formularul FS1 care asigur

efectuarea testrii n cadrul Programului Naional de Screening
3. Recoltarea frotiului BPN

Tehnica cu cea mai mic variabilitate ntre recoltri implic utilizarea att a
unei spatule endocervicale ct i a unei periue endocervicale (sau a unui
echivalent al celei din urm);

Colectarea testelor la femeile fr col dar cu un istoric de leziune

intraepitelial scuamoas (SIL), necesit recoltare din fundurile de sac
vaginale;

Anterior recoltrii frotiului Papanicolaou se efectuez inspecia detaliat a

vulvei, a orificiului extern al vaginului, a pereilor vaginali i a colului;

n cazul depistrii la o inspecie atent a vulvei, introitului, pereilor vaginali

i a colului, a unor anomalii macroscopice de tip tumoral, pacientei i se va
recomanda efectuarea unui examen colposcopic fr a se atepta rezultatul
examenului citologic.

a. Instrumentele de prelevare a probelor

Screening-ul cervical are nevoie de probe endocervicale i exocervicale, prelevate cu
instrumentele adecvate. Prelevarea materialului celular de la nivelul zonei de
transformare se face cu ajutorul unei spatule din lemn sau plastic de diverse forme.
Se pot folosi:

peria citologic (Cervex-brush, Rovers, Oss,);

combinaia: spatul (cu un capt Ayre i unul Aylesbury) pentru proba

exocervical i o periu endocervical pentru proba endocervical;

doar spatula cu capete lite.

372

a. spatula Aylesbury.
b. periua endocervical
c. peria cervical

Figura 2 prelevarea frotiului cito-vaginal

b. Prelevarea probelor i prepararea unui frotiu convenional

n prezent, cea mai utilizat n Romnia este peria cervical , care prezint avantajul c
celulele endo- i exocervicale sunt prelevate simultan. Perii mai lungi sunt poziionai n
endocol i se realizeaz - rotaia periei n sensul acelor de ceasornic, de cinci ori 360
grade, cu o uoar apsare, innd mnerul ntre degetul mare i arttor. Peria se
deplaseaz cu o uoar frecare n lungul lamei. Pentru fixare se poate utiliza alcool etilic
dar este preferabil spray-ul fixator ( Figura 2a).
Tehnica de prelevare cu ajutorul periuei endocervicale: se insereaz 2/3 din periua
endocervical n canalul cervical, astfel nct perii distali s rmna vizibili, dup care se
rotete uor de la 90 la 180 grade ( Figura 2b).
Transferul materialului cervical pe lam se realizeaz prin rularea periuei pe treimea
exterioar a lamei invers fa de cum a fost colectat, dintr-o singur micare, fr a o
apsa. Apoi se va ntinde materialul de pe spatul in treimea mijlocie. Dac se
preleveaz proba doar cu spatula, se va ntinde materialul de pe o parte a acesteia pe o
jumtate de lam i de pe cealalt parte pe a doua jumtate de lam ( Fig 3).

373

Figura 3 ntinderea materialului recoltat pe lam

Fixarea materialului celular pe lam

Frotiul poate fi fixat prin inundarea lamei cu fixator picurat dintr-o sticl, dup care este
imediat introdus ntr-un recipient cu fixator care trebuie s acopere n ntregime suprafaa
lamei, timp de 10 minute, dup care se scoate i se pune la uscat ntr-o cutie, pentru a
fi transportat la laborator. n cazul utilizrii spray-ului fixarea se face prin pulverizare de
la o distan de 20 cm. Este important ca frotiurile s fie fixate imediat pentru a preveni
uscarea parial, care va denatura arhitectura celular. Frotiurile provenite de la femei
n climax sau cele hemoragice se usuc foarte repede.

374

Anexa 2
Testul hemoragiilor oculte n fecale (THOF ) informaii pentru pacient
Alte denumiri pentru THOF: FOBT Hemoccult Frotiu cu guaiac gFOBT FOBT
imunochimic Imunotestare FOBT iFOBT FIT
De ce este necesar aceste test?
Pentru screening-ul sngerrilor gastrointestinale, care pot fi indicii ale prezenei
cancerului colorectal
Cnd este necesar testarea?
Ca parte a examenului de rutin n screeningul pentru cancer de colon multe organizaii
din sntate recomand efectuarea testului o dat pe an la persoanele de peste 50 de
ani atunci cnd medicul Dv. l recomand avnd n vedere istoricul Dv. familial.
Ce prob se recolteaz?
Una sau mai multe probe de fecale.
Este necesar o pregtire prealabil pentru test?
Medicul v poate instrui s evitai s luai anumite medicamente i s respectai unele
restricii dietare, timp de cteva zile nainte recoltarea probelor fecale.
Ce anume se testeaz?
Testul pentru hemoragie ocult n fecale (THOF) verific dac exist snge ocult (care
nu se vede cu ochiul liber) n materiile fecale. Cantitatea mic de snge care se pierde,
n mod normal, prin tractul gastrointestinal (GI) nu poate fi identificat prin THOF.
Un rezultat pozitiv la THOF indic faptul c o cantitate anormal de mare de snge se
pierde prin tractul gastrointestinal.
Cum se recolteaz proba pentru acest test?
Exist mai multe metode de testare pentru snge ocult n snge:

metoda frotiului guaiac (gFOBT metoda standard);

test rapid eliberat fr reet (OTC) cu reactiv pe tampon/esut;

metode imunochimice (iFOBT sau FIT).

Fiecare metod are o abordare diferit pentru colectarea i testarea unei probe de
fecale.
n cazul gFOBT (testul cu guaic), medicul Dv. sau medicul de laborator v va oferi una
sau mai multe teste rapide (dispozitive asemntoare unor carduri).
Dv. trebuie s colectai trei probe de fecale, din trei defecri diferite, de obicei n zile
consecutive. Fiecare mostra de scaun trebuie s fie colectate ntr-un recipient curat, i
nu trebuie s fie contaminate cu urin sau ap.
Pe test trebuie scris numele Dv. i data recoltrii.

375

Cu un beiga special ce face parte din test, aplicai un strat subire de materie fecal pe
zona indicat pe test i lsai s se usuce. Odat ce s-a uscat, este stabil.
De obicei, colectai toate probele consecutive, fie pe un singur test ce are trei elemente
separate, fie n trei ocazii diferite apoi ducei testele la medicul Dv./laborator.
Testul rapid eliberat fr reet (OTC) cu reactiv pe tampon/esut l vei folosi cnd
mergei la toalet pentru a defeca. Plcuele testului conin o substan chimic ce
produce o modificare a culorii materialului de reacie atunci cnd sngele este prezent
n fecale. Verificai vizual dac, dup ce materiile fecale ajung pe plcu, apare
schimbarea de culoare menionat n instruciunile de folosire a testului. Este posibil s
vi se cear s notai observaiile pe un formular, pe care s l trimitei medicului prin
email. Acest test, la fel ca i gFOBT, se face de obicei pe probe de fecale recoltate n
trei zile consecutive.
n cazul testelor imunochimice, metoda de colectare poate varia n funcie de
productorul testului. Abordarea general este utilizarea unei perii speciale, cu mner
lung, sau a altui instrument, pentru a colecta proba de pe suprafaa materiei fecale. Apoi,
folosii peria pentru a transfera o parte din fecale pe caseta special de colectare. Dup
ce fecalele s-au uscat, ducei testul la medicul Dv. sau la laborator.
Este necesar o pregtire prealabil pentru testare?
Pentru metodele gFOBT i OTC, exist restricii stomatologice, de diet i de consum
de medicamente. Testele gFOBT i OTC sunt capabile s detecteze orice snge care
apare n tractul digestiv. Prin urmare, msurile pe care trebuie s le luai pentru a evita
introducerea de snge n tractul digestiv vor crete calitatea probei ce va fi testat.
Sngele care provine de la sngerarea gingiilor (n urma unor proceduri stomatologice
sau unor boli ale gingiilor) vor contamina proba. Sngerrile la nivelul stomacului, care
pot fi declanate de consumul de medicamente precum aspirina, vor fi, de asemenea,
detectate de aceste teste. De aceea, v sftuim s evitai s luai aspirin sau i orice
proceduri stomatologice cu pn la trei zile nainte de a ncepe s colectai probe de
fecale.
Testul standard pe baz de guaiac, i testele OTC se bazeaz pe o reacie chimic care
schimb culoarea benzii cu reactiv atunci cnd testul este pozitiv.
Alimentele cum sunt carnea roie, broccoli, napii i hreanul, dar i medicamentele
precum colchicina i cele oxidante (cum ar fi iodul i acidul boric) pot declana reacia
chimic de colorare i vor face ca testul s dea rezultate fals pozitive n absena
sngelui provenit din surse interne.
Vitamina C, pe de alt parte, interfereaz cu reacia chimic i mpiedic modificarea
culorii ce ar trebui s apar atunci cnd este prezent sngele ocult (rezultat falsnegativ).
Medicului Dv. v va da o list cu alimente i medicamente pe care trebuie s le evitai,
sau vei gsi instruciunile pentru efectuarea testului incluse n kitul de testare.
nainte de a ntrerupe tratamentele medicamentoase curente, discutai cu medicul Dv.
pentru a v asigura c putei face aceasta n siguran.

376

Pentru metodele imunochimice nu exist restricii alimentare sau de medicamente i nu

este nevoie s evitai procedurile stomatologice, deoarece aceste teste detecteaz
numai snge de la nivelul tractului gastrointestinal inferior (colon).
La ce folosete testul?
Principalul scop al testelor THOF este profilaxia cancerului de colon n faz incipient.
Sngele din fecale poate fi singurul simptom precoce al cancerului. n cazul n care
cancerul este detectat devreme, ansa ca acesta s poat fi vindecat crete
considerabil. Testele FOBT nu au valoare diagnostic pentru cancer, fiind necesar
efectuarea altor teste i proceduri pentru a identifica sursa sngerrii, deoarece prezena
sngelui poate indica, de asemenea, prezena altor probleme gastrointestinale.
Scopul secundar al testelor FOBT este acela de a investiga cauzele anemiei, cum sunt
pierderea de snge datorat unui ulcer care sngereaz. Dac avei simptome i semne
de anemie, oboseal sau rezultate cu valori reduse ale hemoglobinei i hematocritului,
i/sau scaune neobinuit de nchise la culoare, medicul Dv. va poate recomanda teste
FOBT.
Cnd se recomand?
Testele pentru snge ocult n fecale sunt, cel mai adesea, parte a unui examen preventiv
de rutin.
Testele sunt utilizate n principal ca un instrument profilactic (adic de prevenire) pentru
depistarea precoce a cancerului de colon. Ele sunt recomandate cu frecven anual,
ncepnd cu vrsta de 50 de ani (recomandarea Societii Americane pentru Cancer i
a altor organizaii importante), sau la intervale decise de ctre medic n funcie de istoricul
medical al familiei Dv. Cei mai muli dintre cei care au fcut aceste teste sunt
asimptomatici (nu prezint simptome).
Medicul Dv. poate, de asemenea, s v cear s facei teste FOBT n cazul n care
suspecteaz c avei o anemie inexplicabil, care ar putea fi cauzat de hemoragii
gastrointestinale.
Ce semnificaie au rezultatele acestui test?
Testul FOBT este n mod normal negativ. Un rezultat pozitiv va indica medicului Dv.
faptul c avei sngerri anormale, care apar undeva n tractul gastrointestinal.
Aceast pierdere de snge ar putea proveni din ulcere, diverticuloz, polipi hemoragici,
ca efect al bolii inflamatorii a intestinelor, hemoroizilor, de la sngele nghiit din cauza
sngerrii gingiilor sau sngerrii nazale, sau ar putea fi cauzat de tumori benigne sau
canceroase. Orice formaiune care iese n relief n lumen (spaiul gol din interiorul
intestinului) cum ar fi un polip sau o tumor, de care se freac materiile fecale care
tranziteaz intestinul are potenialul de a provoca sngerri intermitente.
Adesea, aceast cantitate mic de snge este primul, i uneori singurul semn al
cancerului incipient de colon, de aceea testul FOBT este un instrument de screening
(profilactic) foarte valoros.

377

Ce altceva ar mai trebui s tiu?

Sngerarea, n special de la polipi i tumori, este intermitent, aa c sngele nu are
distribuie uniform n toate probele de fecale. Recoltarea a trei probe diferite, n trei zile
consecutive crete ansele de a detecta sngerarea atunci cnd este intermitent.

ntrebri frecvente
1. Testele rapide OTC i cele imunochimice sunt la fel de bune?
Cu toate c testele OTC, care se arunc la toalet atunci cnd defecai, sunt destul de
sensibile, medicul Dv. ar putea prefera unul dintre testele standard gFOBT sau
imunochimic.
Deoarece observarea modificrilor de culoare este supus interpretrii subiective a
observatorului, testele trimise la un laborator profesional pot fi mai sigure (mai de
ncredere). Personalul de laborator are o experien superioar celei a pacienilor n
interpretarea modificrii culorii, care uneori este subtil, i sunt mai familiarizai cu
cauzele rezultatelor fals negative i fals pozitive.
2. Ce proceduri ar putea urma unui rezultat pozitiv la testul FOBT?
Un test FOBT pozitiv va fi urmat de un consult de specialitate gastro-enterologic care
poate conine : Sigmoidoscopie (o examinare a rectului i a colonului inferior, cu un
instrument luminos pentru a cuta anomalii, cum ar fi polipii, sau o Colonoscopie (o
examinare mai amnunit a rectului i a ntregului colon) si/sau Clism cu bariu pentru
pentru o serie de radiografii ale colonului i rectului cu dublu contrast.
3. Exist i alte tipuri de teste pentru depistarea cancerului colorectal, care s fie
efectuate pe probe de fecale?
Da. Este disponibil un test ADN pentru fecale (sDNA).Testul poate detecta anumite
modificri ale ADN-ului din celulele canceroase eliminate prin fecale.

378

Anexa 3 Examenul clinic al snului

Discutai antecedentele pacientei.
Identificai factorii de risc pentru cancerul de sn.
Trecei n revist importana autoexaminrii snului.
Prezentai pe scurt tehnica de examinare.
Trecei n revist alte semne i simptome comune descoperite n urma examinrii.
nceperea examinrii
Rugai pacienta s se aeze la marginea canapelei de examinare.
Rugai-o s de dezbrace pn la bru.
Rugai pacienta s i pun minile n olduri. Verificai:

Simetria snilor

Umflturi sau retracii ale pielii.

Efectul de coaj de portocal al pielii

Poziia mamelonului

Observai micarea snilor atunci cnd pacienta:

i mic umerii;

i ridic uor braele peste nivelul snilor;

Se apleac nainte cu minile pe genunchi (numai n cazul snilor mari)

Asigurai pacienta c pn acum examenul este normal.

Mna ca instrument
Utilizai buricele celor trei degete din mijloc
Micai mna n traiectorii circulare pentru 1-2 secunde
Avansai cu o distan de aproximativ un deget
n continuare...

379

Rugai pacienta s se culce n decubit dorsal i s i pun mna (din partea snului
examinat) sub cap.
Apsai esutul snului spre cutia toracic cu micri circulare.
Palpai snul n zonele de trecere. Acoperii ntreg snul i zona axilar.
Palpai n jurul aureolei i a mamelonului. Apsai uor mamelonul pentru a pune n
eviden existena scurgerilor. Utilizai degetul mare i indexul.
Cobori braul pacientei i palpai zona axilar.
Verificai ganglionii pectorali, supraclaviculari i axilari. Urmrii dac sunt mrii, dac
prezint mase sau zone moi. Controlai toat axila
Anunai pacienta nainte de a o atinge.
Asigurai pacienta c examenul este normal pn acum.
Repetai acum examenul pentru cellalt sn.
Dup ncheierea examenului
Discutai rezultatele cu pacienta.
Asigurai pacienta c examenul a fost normal.
Trecei n revist cu pacienta tehnicile de autoexaminare a snului.
Trecei n revist simptomele asociate cu cancerul de sn.
nregistrarea examenului
Descriei snul n cele patru cadrane ( sau utilizai
posibiliti de reprezentare grafic)

o fi cu

Descriei rezultatele prin utilizarea analogiei cu orele ceasului.

ex. O mas de 1 cm palpat n dreptul orei 2:00, n zona sfertului

(cadranului) din dreapta sus.

380

Primele simptome ale carcinomului

Nodul
Nodul i Retracia tegument
Nodul i Secreie
Retracia tegument
Modificri mamelon
Secreie sanghinolent
Adenopatia axilar

61,7
28,3
3,6
2,4
2,0
1,6
0,4

Analiza Nodulului mamar

Indice diagnostic clinic (Di Pietro 1977)
v

Variaie de Volum
Scdere
Stagnare
Crestere

-1
0
+1

Mobilitate intramamara

Evident

Modesta

Redus sau absenta

-1
0
+1

Consistena
Moale
Intermediara
Dura

-1
0
+1

Proeminen
Inapreciabil
Palpatorie
Vizibil

-1
0
+1

Forma
Rotunda
Nedefinibil
Neregulat

-1
0
+1

Durere
Prezent
Redus
Absent

-1
0
+1

Suprafa
Neted
Granuloasa
Neregulat

-1
0
+1

Secreie mamelonar
Non sero-hemoragic
Absent
Sero hemoragic

-1
0
+1

Margini
Nete i regulate
Nedefinite
Neregulate sau infiltrante

-1
0
+1

Adenopatie axilar
Absente (sau mici)
Prezente, dure, omolaterale

-1
+1

Tegument
Neted i mobil
Retractat sau fixat

-1
+1

Interpretare :
Suma algebric
</= -2
-1 - +1
>/= +2

Semnificaie diagnostic
benignitate
incertitudine
malignitate

Avantajele Examenului Clinic al Snului (ECS) sunt date de costurile sczute i

posibilitatea realizrii sale n orice context.
Limitele sunt date de caracterul subiectiv i dificil de cuantificat i de sensibilitatea sa
sczut pentru formaiuni cu diametrul mai mic dect 1cm, care este limita de
discriminare tactil medie pentru majoritatea clinicienilor.

381

Capitolul 5.
Consultaia preventiv integrat.
Intervenii recomandate la copil
i adult
Asa cum s-a menionat n capitolele anterioare, scopul final al Ghidului nostru este de a
furniza un model de asisten preventiv cuprinzatoare, sistematic i intit, care s
obin maximum de beneficii pentru sntatea populaiei cu maximum de eficien n
utilizarea resurselor.
Caracteristicile acestui model sunt:

includerea unui spectru larg de intervenii, acoperind o palet larg de

afeciuni int i probleme de sntate relevante;

selectarea interveniilor cu eficacitate clinic i impact dovedit asupra

sntii publice;

abordarea dinamic, longitudinal a interveniilor pentru reducerea riscului

de-a lungul ntregii viei, prin adaptarea la nevoile specifice de intervenie
preventiv ale fiecarui grup de vrst, de la natere pn la vrstele cele
mai naintate;

inventarierea sistematic a riscurilor relevante n cadrul consultaiei

preventive periodice, al crei coninut este adaptat nevoilor specifice de
intervenie preventiv ale fiecarei grupe de vrst/sex.

furnizarea n mod integrat a interveniilor adresate factorilor de risc comuni

mai multor afeciuni n particular stilul de via, integrarea preveniei
primare cu prevenia secundar;

asigurarea unui episod complet de ngrijire preventiv prin articularea celor

trei piloni ai medicinii preventive: identificarea i evaluarea riscului,
comunicarea riscului i managementul riscului.

intervenia preventiv este modulat pe dou paliere: nivelul populaiei

generale asimptomatice (intervenii furnizate universal tuturor persoanelor)
i nivelul populaiei selectate la risc (intervenii furnizate persoanelor cu risc
crescut).

Aceste caracteristici sunt ilustrate n seciunile de mai jos.

382

5.1

SINOPSIS DE INTERVENII PRIORITARE

RECOMANDATE N ASISTENA PRIMAR
Tabelul sinoptic al interveniilor preventive reunete interveniile cu cel mai mare impact
asupra riscului de boal i imbolnavire pentru categoriile de populaie mentionate mai
jos

383

Tipul interveniilor

Populaia int
Femei

Brbai

Aspirina: Brbai i femei 50-59 ani pentru prevenia BCV i a cancerului colorectal

50-59

50-59

Acid folic: suplimentare - Toate femeile de vrst fertil care planific o sarcin

Boli cu transmitere sexual (BTS):

Consiliere comportamental - Adolesceni activi sexual i aduli la risc crescut

Cancer col uterin: Screening - Femei - 25 i 65 de ani (Pap test) 1 test la 3-5 ani

21-65

Cancer colorectal: Screening - Aduli - 50 pana la 75 de ani, THOF 1/an

Dac risc crescut: colonoscopie la 5 ani ncepnd cu 10 ani mai devreme dect vrsta celui mai
tnr caz din familie, la 1-2 ani, dup 8-10 ani de la debutul bolilor inflamatorii intestinale.

50-75

50-75

Cancer la piele: Consiliere comportamental Copii, adolesceni, aduli tineri - 10-24 de ani pentru 18-24
evitarea expunerii la soare

18-24

Alptarea: Promovare - Toate femeile nsrcinate sau cu nou nscui

Gravide
x
x

50-69

Chlamydia: Screening Toate Femeile active sexual pana la 25 ani si > 25 ani la femei cu risc
crescut (active sexual, fr relaii stabile)

<25

Consum problematic de alcool: Screening i intervenie scurt la medicul de familie Aduli, tineri

>18

>18

Diabet zaharat si tulburri ale reglrii glicemice:

Screening - Aduli 45-70 ani sau sub 45 ani, supraponderali/ obezi plus > 1FR

45-70

45-70

Depresia: Screening - Adolescenti 12-17 ani, Aduli ncepnd cu 18 ani

18+

18+

Diet i activitate fizic pt. prevenia BCV: Consiliere intensiv - Aduli la risc pentru BCV

Dislipidemie la aduli:
Screening universal - Brbai i femei de la 40 de ani
Indivizi selectai cu risc crescut = de la orice vrst (v cap RCV)

40-70

40-70

Determinarea riscului cardiovascular Global - SCORE (toata populatia 40 -65 ani);

40-65

40-65

Fenilcetonuria: Screening - Nou nscui

x

12-17

x
x

Hipotiroidism congenital - Screening la nou-nscut

HIV: Screening- Adolesceni i aduli la risc crescut

15-17

NN

Fumat: Intervenii n asistena primar - Copii i adolesceni

Hipertensiune arterial: Screening - Aduli ncepnd cu 18 ani, la 2 ani

10-17

Cancer la sn: Screening - Femei 50-69 de ani : Mamografie -, o dat la 2 ani ; ECS anual

Fumat: Interventie scurt - Sfat minimal stop-fumat Aduli, femei nsrcinate

Copii&
Adolesceni

NN
x

Infecie cu VHB: Screening Aduli i adolesceni cu risc crescut

Infectie cu VHC: Screening Adulti si adolescenti cu risc crescut

Obezitate: Screening - Copii si adolesceni, 6-17 ani

Obezitate: Screening si management Aduli peste 18 ani

6-17
18+

18+

Oftalmia gonococic la nou-nascut: Profilaxia - medicaie preventiv la toi nou-nscuii

Osteoporoza: Screening - Femei peste 65 de ani (universal), sau sub 65 de ani la risc de
osteoporoz (oportunistic/selectiv)

NN
65+

Tulburare de auz la nou-nscui: Screening universal la n.n.

NN

Tulburare de acuitate vizual: Screening - toi copiii, cel puin 1 data ntre 3 i 5 ani

La copii evaluarea creterii si dezvoltrii la vrste jalon utiliznd standardele OMS 2007

Evaluare si consiliere pentru alimentaia complementar la sugar i copilul mic (0-23 luni) - OMS

Ex. clinic intit pentru identificarea activ a unor afeciuni specifice vrstei (criptorhidie,dezvoltare
neuro-psihic etc)

Evaluare i sfat-scurt pentru alimentaie sntoas i activitate fizic

384

5.1.1.

Consultaia preventiv integrat pe grupe de vrst /sex

Tabelele de mai jos redau coninutul recomandat al consultaiei preventive la copil i adult

385

386

5.1.2.

EVALUAREA COPILULUI DE LA NATERE PN LA

MPLINIREA VRSTEI DE 18 ANI
Importana subiectului
Majoritatea copiilor, ncepnd de la vrsta de sugari i pn la adolescen, i viziteaz
medicul de familie, cel puin odat pe an. Aceste ntlniri creeaz numeroase prilejuri de
realizare a serviciilor preventive i de promovare a sntii.
Cu toate acestea, planificarea de ntlniri dedicate pentru ngrijirile preventive s-a dovedit
a fi foarte important n prevenirea mbolnvirilor.
n 2012, OMS i UNICEF au publicat un manual de ngrijire n comunitate a nounscutului n care este argumentat aceast nevoie.
Prima lun de via, numit perioada neonatal, este etapa n care pot surveni cele mai
multe riscuri pentru nou-nscut.
Datele din literatur arat c la fiecare 100 de copii nscui vii, aproximativ 10 mor nainte
de mplinirea vrstei de 5 ani. Dintre acetia, aproximativ 4 decedeaz n prima lun de
via, majoritatea n prima sptmn.
Muli nou-nscui se mbolnvesc n primele zile de via din cauza complicaiilor la
natere. Prin urmare, este important ngrijirea de specialitate la natere, astfel nct
orice complicaii s poat fi prevenite sau tratate, dar la fel de important este i
preluarea nou nscutului i a mamei, la ntoarcerea acas de ctre echipa din asistena
medical primar.
Rolul acestui ghid este de a standardiza abordarea ngrijirilor preventive n comunitate
de ctre medicul de familie i echipa sa (asistenta medical i asistenta comunitar).

387

Coninutul consultaiei preventive a copilului i adolescentului n asistena

medical primar

Vrsta
Ziua 4-7

Coninutul consultaiei preventive copil i adolescent

prima consultaie preventiv, la domiciliul copilului n echipa medic
/asistent n ziua 4-7 de la natere
Evaluare
Examen fizic
Examineaz copilul pentru a identifica semne de boal (vezi anexa)
Msurtori
Cntrete copilul
Msoar lungimea
Msoar perimetrul cranian
Proiecteaz valorile msurate pe graficele corespunztoare i interpreteaz
datele.
Dezvoltare psihomotorie (vezi anexa)
Alimentaie
Identific probleme legate de alptare utilizeaz fia de evaluare a tehnicii de
alptare. Asigur suport pentru alptare.
Screening
senzorial
Auz: Verific efectuarea n maternitate a screeningului pentru deficit de auz. Dac
nu a trecut testul asigur retestare pn la mplinirea vrstei de 1 lun.
Vz: Efectueaz screening cataract congenital/glaucom (reflexul de rou)
Trimite la oftalmologie - n caz de prematuritate/ ngrijorare prini
metabolic i endocrin
verific efectuarea n maternitate a screening-urilor metabolic i pentru
hipotiroidism congenital.
nregistreaz n cazul n care eti notificat de ctre DSP, rezultatul testului de
fenilcetonurie i hipotiroidism congenital
n caz de rezultat modificat anun familia, explic i informeaz asupra bolii i
aranjeaz evaluarea de ctre medicul pediatru desemnat.
Monitorizeaz starea copilului i menine legtura cu medicul pediatru i DSP.
Imunochemoprofilaxii
Verific statusul vaccinal din maternitate (BCG; Hbs) i discut cu prinii despre
vaccinrile ulterioare obligatorii i opionale.
Recupereaz/ organizeaz vaccinarea n cazul n care nu a fost posibil n
maternitate.
Consiliere
Discut cu prinii despre profilaxia rahitismului i recomand administrarea
Vitaminei D3 de la a 7-a zi de via.
Evalueaz familia- identific competenele prinilor legate de ngrijirea copilului i
starea psihic a acestora, stabilete mijloacele de comunicare cu echipa de AMP.
Integreaz asistenta comunitar n urmrirea luzei i a nou-nscutului.
Atenie la violena n familie.
Consiliere anticipativ: risc fumat pasiv, risc de accidente (evit dormitul n pat

388

cu copilul), sigurana sursei de ap, explic atitudinea n situaii frecvente (ngrijirea

plgii ombilicale, febra, vrsturile/regurgitaiile, colicile sugarului etc)
Planific urmtoarea ntlnire
Ziua 14-a
Luna 1

efectueaz o consultaie suplimentar la 14 zile, copiilor cu greutate la

natere sub 2,5 kg
Evaluare
Examen fizic
Examineaz copilul pentru a identifica semne de boala (vezi anexa)
Msurtori
Cntrete copilul
Msoar lungimea
Msoar perimetrul cranian
Proiecteaz valorile msurate pe graficele corespunztoare i interpreteaz
datele.
Dezvoltare psihomotorie (vezi anexa)
Alimentaie
Identific probleme legate de alptare utilizeaz fia de evaluare a tehnicii de
alptare
Screening senzorial
-auz: dac nu s-a efectuat n maternitate
- vz: dac prematuritate
Imunochemoprofilaxii
Discut cu prinii despre profilaxia rahitismului i continu administrarea Vitaminei
D3.
Identific situaia vaccinal i discut cu prinii despre vaccinarea de la 2 luni
Vaccineaz conform Programului Naional de Vaccinri n cazul n care nu a fost
completat n maternitate (sau este necesar schem rapid de vaccinare).
Consiliere
Evalueaz familia- identific competenele prinilor legate de ngrijirea copilului i
starea psihic a acestora.
Atenie depresie postpartum
Consiliere anticipativ: risc fumat pasiv, risc de accidente (evit dormitul n pat
cu copilul), sigurana sursei de ap, explic atitudinea n situaii frecvente (ngrijirea
plgii ombilicale, febra, vrsturile/regurgitaiile, colicile sugarului etc)
Planific urmtoarea ntlnire

Luna 2

Evaluare
Examen fizic
Examineaz copilul pentru a identifica semne de boal (ANEXA)
Msurtori
Cntrete copilul
Msoar lungimea
Msoar perimetrul cranian
Proiecteaz valorile msurate pe graficele corespunztoare i interpreteaz
datele.
Dezvoltare psihomotorie
Alimentaie
Identific probleme legate de alptare utilizeaz fia de evaluare a tehnicii de
alptare
Screening senzorial
-auz: dac nu s-a efectuat n maternitate sau dac factori de risc pentru tulburare

389

auz (vezi tabel proceduri)

- vz: dac prematuritate
Imunochemoprofilaxii
Discut cu prinii despre profilaxia rahitismului i continu administrarea Vitaminei
D3
Identific situaia vaccinal i discut cu prinii despre vaccinare
Vaccineaz conform Programului Naional de vaccinri (doza I)
Discut cu prinii despre profilaxia anemiei. Dac copilul a fost nscut
prematur/dismatur, demareaz suplimentarea cu fier (atenie la coninutul n fier al
laptelui formul, dac acesta este consumat de copil). Suplimentarea se menine
pn la vrsta de 2 ani.
Consiliere
Evalueaz familia- identific competenele prinilor legate de ngrijirea copilului i
starea psihic a acestora.
ncurajeaz alptarea exclusiv la sn pn la 6 luni
Consiliere anticipativ: risc fumat pasiv, risc de accidente (evit dormitul n pat
cu copilul), sigurana sursei de ap, explic atitudinea n situaii frecvente (ngrijirea
plgii ombilicale, febra, vrsturile/regurgitaiile, colicile sugarului etc)
Planific urmtoarea consultaie
Luna 4

Evaluare
Examen fizic
Examineaz copilul pentru a identifica semne de boala (vezi anexa)
Msurtori
Cntrete copilul
Msoar lungimea
Msoar perimetrul cranian
Proiecteaz valorile msurate pe graficele corespunztoare i interpreteaz
datele.
Dezvoltare psihomotorie (vezi anexa)
Alimentaie
Identific probleme legate de alptare utilizeaz fia de evaluare a tehnicii de
alptare
Screening
Auz: trimitere la evaluare de specialitate dac factori de risc sau dac ngrijorare
prini sau dac inadecvare evaluare neuropsihic
Vz: testare anormalitate aliniere (reflex luminos cornean)
Imunochemoprofilaxii
Discut cu prinii despre profilaxia rahitismului i continu administrarea Vitaminei
D3.
Vaccineaz conform Programului Naional de Vaccinri (doza II)
Evalueaz familia - identific competenele legate de ngrijirea copilului i starea
psihic a acestora, calitatea relaiei prini-copil
Consiliere
ncurajeaz alptarea exclusiv la sn pn la 6 luni
Consiliere anticipativ:
Discut cu prinii despre alimentaia complementar i menioneaz c se
recomand nceperea acesteia n jurul vrstei de 6 luni, indiferent dac copilul este

390

alptat sau se hrnete cu lapte formul.

Iniiaz o vizit special pentru instruirea mamei cu privire la alimentaia
complementar.
Identific obstacole i soluii mpreun cu familia pentru a introduce alimentaia
complementar la timp. Explic acestora motivele pentru care alimentele
complementare se introduc n preajma vrstei de 6 luni de la natere.
Planific urmtoarea consultaie
Luna 6

Evaluare
Examen fizic
Examineaz copilul pentru a identifica semne de boala (vezi anexa)
Msurtori
Cntrete copilul
Msoar lungimea
Msoar perimetrul cranian
Proiecteaz valorile msurate pe graficele corespunztoare i interpreteaz
datele.
Dezvoltare psihomotorie (vezi anexa)
Alimentaie
Consiliere privind continuarea alptrii (pn la 2 ani)
Consiliere privind alimentaia complementar (grafice i tehnici de introducere a
alimentelor noi i asigurarea Dietei minim acceptabile)
Activitatea fizic
De la natere i pn la 1 an, activitatea fizic, n special joaca supravegheat pe
podea ntr-un mediu sigur, ar trebui ncurajat pentru o dezvoltare sanatoas a
copiilor
Dentiia
Evaluarea dezvoltrii dentiiei
Profilaxia cariei dentare prin promovarea igienei orale
Administrarea de fluor dac zon cu deficit de fluorinare a apei
Screening
Auz: trimitere la evaluare de specialitate dac factori de risc sau dac ngrijorare
prini sau dac inadecvare evaluare neuropsihic
Vz: testare anormalitate aliniere (reflex luminos cornean)
Imunochemoprofilaxii
Discut cu prinii despre profilaxia rahitismului i continu administrarea Vitaminei
D3
Identific situaia vaccinal i Discut cu prinii despre vaccinare
Vaccineaz conform Programului Naional de Vaccinri n caz restanier
Discut cu prinii despre profilaxia anemiei i recomand demararea administrrii
de suplimente de fier n doza de 2 mg/kgc/zi pentru o durat de 9 luni - 18 luni
(dup IOMC)
Consiliere
Discut cu prinii despre alimentaia complementar.
Explic prinilor, mamei, tutorelui, persoanei care ngrijete copilul modul de
introducere a alimentaiei complementare, care sunt cele 7 grupe alimentare, care
alimente sunt permise, care alimente sunt nerecomandate sau interzise, care este
cantitatea la aceast vrst n funcie de capacitatea stomacului, consistena i
aportul energetic, care este consistena recomandat n funcie de dezvoltarea
psihomotorie a copilului, care este frecvena meselor n funcie vrst, de
capacitatea stomacului, de aportul energetic, capacitile i starea de sntate a

391

copilului.
Consiliere anticipativ: prevenire riscuri accidentare (cderea din pat), explic
atitudinea n situaii frecvente (erupia dentar), consiliere privind joaca
Planific urmtoarea consultaie
Luna 9

Evaluare
Examen fizic
Examineaz copilul pentru a identifica semne de boala (vezi anexa)
Msurtori
Cntrete copilul
Msoar lungimea
Msoar perimetrul cranian
Proiecteaz valorile msurate pe graficele corespunztoare i interpreteaz
datele.
Dezvoltare psihomotorie (vezi anexa)
identific probleme legate de dezvoltarea psihomotorie dac prinii exprim
ngrijorare, aplic chestionarul de screening pentru copiii cu Tulburare n Spectrul
Autist (CS-TSA) recomandat de Comisia de psihiatrie i psihiatrie pediatric. n
funcie de rezultatul evalurii recomand prinilor consult de specialitate la
neuropsihiatrie infantil
Alimentaie
Consiliere privind continuarea alptrii (pn la 2 ani)
Consiliere privind alimentaia complementar (grafice i tehnici de introducere a
alimentelor noi i asigurarea Dietei minim acceptabile)
Activitatea fizic
De la natere i pn la 1 an, activitatea fizic, n special joaca supravegheat pe
podea ntr-un mediu sigur, ar trebui ncurajat pentru o dezvoltare sntoas a
copiilor
Dentiia
Evaluarea dezvoltrii dentiiei
Profilaxia cariei dentare prin promovarea igienei orale
Administrarea de fluor dac n zona respectiv apa cu deficit de fluor
Screening
Auz: trimitere la evaluare de specialitate dac factori de risc sau dac ngrijorare
prini sau dac inadecvare evaluare neuropsihic
Vz: testare anormalitate aliniere (reflex luminos cornean, testul prin acoperire)
Imunochemoprofilaxii
Discut cu prinii despre profilaxia rahitismului i continu administrarea Vitaminei
D3
Discut cu prinii despre profilaxia anemiei i continu administrrii de suplimente
de fier
Consiliere
anticipativ:
dezvoltarea
socio-emoional,
gestiunea
comportamentelor.
Planific urmtoarea consultaie

Luna 11
Luna 12

Vaccineaz conform Programului Naional de Vaccinri (doza III)

Evaluare
Examen fizic
Examineaz copilul pentru a identifica semne de boala (ANEXA)
Msurtori

392

Cntrete copilul
Msoar lungimea
Msoar perimetrul cranian
Proiecteaz valorile msurate pe graficele corespunztoare i interpreteaz
datele.
Dezvoltare psihomotorie
identific probleme legate de dezvoltarea psihomotorie dac prinii exprim
ngrijorare, aplic chestionarul de screening pentru copiii cu Tulburare n Spectrul
Autist (CS-TSA) recomandat de Comisia de psihiatrie i psihiatrie pediatric. n
funcie de rezultatul evalurii recomand prinilor consult de specialitate la
neuropsihiatrie infantil
Alimentaie
Consiliere privind continuarea alptrii (pn la 2 ani)
Consiliere privind alimentaia complementar (grafice i tehnici de introducere a
alimentelor noi i asigurarea Dietei minim acceptabile)
Activitatea fizic
De la natere i pn la 1 an, activitatea fizic, n special joaca supravegheat pe
podea ntr-un mediu sigur, ar trebui ncurajat pentru o dezvoltare sntoas a
copiilor
Dentiia:
Evaluarea dezvoltrii dentiiei
Profilaxia cariei dentare prin promovarea igienei orale
Administrarea de fluor dac n zona respectiv apa cu deficit de fluor
Screening senzorial
Auz: trimitere la evaluare de specialitate dac factori de risc sau dac ngrijorare
prini sau dac inadecvare evaluare neuropsihic
Vz: testare anormalitate aliniere (reflex luminos cornean, testul prin acoperire)dac anormal sau ngrijorare prini trimitere la oftalmologie
Imunochemoprofilaxii
Discut cu prinii despre profilaxia rahitismului i continu administrarea Vitaminei
D3
Identific situaia vaccinal i discut cu prinii despre vaccinare
Discut cu prinii despre profilaxia anemiei i continuarea administrrii de
suplimente de fier
Consiliere
anticipativ:
dezvoltarea
socio-emoional,
gestiunea
comportamentelor (mersul la toalet).
Discut despre continuarea alptrii pn la 2 ani i peste
Planific urmtoarea consultaie
Luna
18

15-

Evaluare
Examen fizic
Examineaz copilul pentru a identifica semne de boala (ANEXA)
Msurtori
Cntrete copilul
Msoar lungimea
Msoar perimetrul cranian
Proiecteaz valorile msurate pe graficele corespunztoare i interpreteaz
datele.

393

 Dezvoltare psihomotorie
La 18 luni aplic chestionarul de screening pentru copiii cu Tulburare n Spectrul
Autist (CS-TSA) recomandat de Comisia de psihiatrie i psihiatrie pediatric. n
funcie de rezultatul evalurii recomand prinilor consult de specialitate la
neuropsihiatrie infantil
Alimentaie
ncurajeaz continuarea alptrii pn la 2 ani i peste
3 mese principale i 2 gustri
Activitatea fizic
Copiii de 1-3 ani i precolarii 3-5 ani ar trebui s fie activi fizic cel puin 3 ore n
fiecare zi pe parcursul zilei
Dentiia
Evaluarea dezvoltrii dentiiei
Profilaxia cariei dentare prin promovarea igienei orale
Administrarea de fluor dac n zona respectiv apa cu deficit de fluor
Screening
Auz: trimitere la evaluare de specialitate dac factori de risc sau dac ngrijorare
prini sau dac inadecvare evaluare neuropsihic
Vz: testare anormalitate aliniere (reflex luminos cornean, testul prin acoperire)dac anormal sau ngrijorare prini trimitere la oftalmologie
Imunochemoprofilaxii
Discut cu prinii despre profilaxia rahitismului i continu administrarea Vitaminei
D3 cu intermiten, doar n perioadele de nsorire slab, din septembrie pn n
aprilie, pn la mplinirea vrstei de 14 ani. Copiii alimentai cu cel puin 400 ml de
lapte nu necesit suplimentarea dietei cu calciu.
Consiliere
anticipativ:
dezvoltarea
socio-emoional,
comportamentelor (mersul la toalet), prevenirea accidentelor
Planific urmtoarea consultaie
2 ani

gestiunea

Evaluare
Examen fizic
Examineaz copilul pentru a identifica semne de boala (ANEXA)
Msurtori
Cntrete copilul
Msoar lungimea
Msoar perimetrul cranian
Proiecteaz valorile msurate pe graficele corespunztoare i interpreteaz
datele.
Dezvoltare psihomotorie
La 2 ani aplic chestionarul de screening pentru copiii cu Tulburare n Spectrul
Autist (CS-TSA) recomandat de Comisia de psihiatrie i psihiatrie pediatric. n
funcie de rezultatul evalurii recomand prinilor consult de specialitate la
neuropsihiatrie infantil
Alimentaie
Discut cu prinii despre alimentaia copilului cu vrsta de peste 2 ani (alegerile
alimentare, micul dejun, modul de preparare, cantiti, consisten, grupele
alimentare, alimente restricionate, mnnc singur, mese n familie)

Activitatea fizic

394

Copiii de 1-3 ani i precolarii 3-5 ani ar trebui s fie activi fizic cel putin 3 ore n
fiecare zi pe parcursul zilei
Dentiia
Evaluarea dezvoltrii dentiiei
Profilaxia cariei dentare prin promovarea igienei orale
Administrarea de fluor dac n zona respectiv apa cu deficit de fluor
Screening senzorial
Auz: trimitere la evaluare de specialitate dac factori de risc sau dac ngrijorare
prini sau dac inadecvare evaluare neuropsihic
Vz: testare anormalitate aliniere (reflex luminos cornean, testul prin acoperire)dac anormal sau ngrijorare prini trimitere la oftalmologie
Imunochemoprofilaxii
Discut cu prinii despre profilaxia rahitismului i continu administrarea Vitaminei
D3 cu intermiten, doar n perioadele de nsorire slab, din septembrie pn n
aprilie, pn la mplinirea vrstei de 14 ani. Copiii alimentai cu cel puin 400 ml de
lapte nu necesit suplimentarea dietei cu calciu.
Consiliere
anticipativ:
dezvoltarea
socio-emoional,
gestiunea
comportamentelor (mersul la toalet), conduita n afeciunile obinuite vrstei,
recunoaterea simptomelor care trebuie raportate
fr ntrziere, prevenirea accidentelor
Planific urmtoarea consultaie
3-5 ani

Evaluare
Examen fizic
Examineaz copilul pentru a identifica semne de boala (vezi anexa)
Msurtori
Cntrete copilul
Msoar lungimea
Proiecteaz valorile msurate pe graficele corespunztoare i interpreteaz
datele.
Alimentaie
Discut cu prinii despre alimentaia copilului cu vrsta de peste 6 ani (alegerile
alimentare, micul dejun, modul de preparare, cantiti, consisten, grupele
alimentare, alimente restricionate, mnnc singur, mese n familie)
Activitatea fizic
Copiii de 1-3 ani i precolarii 3-5 ani ar trebui s fie activi fizic cel putin 3 ore n
fiecare zi pe parcursul zilei
Dentiia
Trimite la consult stomatologic profilactic odat pe an (include consultaia gratuit
i la nevoie sigilare profilactic)
Profilaxia cariei dentare prin promovarea igienei orale
Administrarea de fluor
Screening
trimitere la evaluare de specialitate dac factori de risc sau dac ngrijorare prini
sau dac inadecvare evaluare neuropsihic
Msoar tensiunea arterial prin metoda auscultatorie, utiliznd sfigmomanometru
cu maneta potrivit circumferinei braului copilului-interpreteaz n raport cu
graficele corespunztoare. n intervalul 3-5 ani este necesar o singur

395

msurtoare.
Efectueaz screening pentru vedere:
Consiliere
Discut cu prinii despre alimentaia copilului i a familiei
Identific probleme legate de nutriie i activitate fizic
Imunochemoprofilaxii
Discut cu prinii despre profilaxia rahitismului i continu administrarea Vitaminei
D3 cu intermiten, doar n perioadele de nsorire slab, din septembrie pn n
aprilie, pn la mplinirea vrstei de 14 ani. Copiii alimentai cu cel puin 400 ml de
lapte nu necesit suplimentarea dietei cu calciu.
Vaccineaz conform Programului Naional de Vaccinri
Consiliere
anticipativ:
dezvoltarea
socio-emoional,
gestiunea
comportamentelor, prevenirea accidentelor
Planific urmtoarea consultaie
6-9 ani

Evaluare
Examen fizic
Examineaz copilul pentru a identifica semne de boala (ANEXA 1)
Msurtori
Msoar greutatea i nlimea copilului i Calculeaz IMC
Proiecteaz valorile msurate pe graficele corespunztoare i interpreteaz
datele.
Dezvoltare sexual
identific debutului velocitii creterii n nlime i debutul dezvoltrii sexuale
pentru identificarea pubertii precoce
Alimentaie
Discut cu prinii despre alimentaia copilului cu vrsta de peste 2 ani (alegerile
alimentare, micul dejun, modul de preparare, cantiti, consisten, grupele
alimentare, alimente restricionate, mnnc singur, mese n familie)
Psihoemoional
Identificare activ a problemelor de adaptare colar, integrare n colectivitate
Activitatea fizic
Copiii i tinerii cu vrsta intre 5 i 17 ani ar trebui s acumuleze zilnic cel putin 60
minute de activitate fizica moderat spre intens. I-A
Dentiia
Trimite la consult stomatologic profilactic odat pe an (include consultaia gratuit
i la nevoie sigilare profilactic)
Profilaxia cariei dentare prin promovarea igienei orale

Screening
Msoar tensiunea arterial prin metoda auscultatorie, utiliznd sfigmomanometru
cu maneta potrivit circumferinei braului copilului-interpreteaz n raport cu
graficele corespunztoare
identific factorii de risc pentru fumat, alcool (prini fumtori i cu dependen de
nicotin, slab nivel de monitorizare a copiilor din partea prinilor, acces uor la
igarete, percepia fumatului ntre egali i expunerea la promovarea igrilor.)
Vz: test Snellen la 7,9 ani

396

Imunochemoprofilaxii
Identific statusul vaccinal i vaccineaz conform PN (6 ani)
Consiliere
consiliere comportamental - pentru neiniierea fumatului, a consumului de alcool
- faa n fa sau la telefon, materiale scrise.
consiliere pentru prevenirea accidentelor, expunerea la soare, Discuii cu prinii
privind performanele colare
Planific urmtoarea consultaie
10-18 ani

Evaluare
Examen fizic
Examineaz copilul pentru a identifica semne de boala (ANEXA 1)
Msurtori
Msoar greutatea i nlimea copilului i Calculeaz IMC
Proiecteaz valorile msurate pe graficele corespunztoare i interpreteaz
datele.
Dezvoltare sexual
identific velocitatea creterii creterii n nlime i dezvoltarea sexual (scala
Tanner)
Alimentaie
Discut cu prinii despre alimentaia copilului cu vrsta de peste 10 ani (alegerile
alimentare, micul dejun, modul de preparare, cantiti, consisten, grupele
alimentare, alimente restricionate, mnnc singur, mese n familie)
Psiho-emoional
Activitatea fizic
Copiii i tinerii cu vrsta intre 5 i 17 ani ar trebui s acumuleze zilnic cel putin 60
minute de activitate fizica moderat spre intens. I-A
Dentiia
Trimite la consult stomatologic profilactic odat pe an (include consultaia gratuit
i la nevoie sigilare profilactic)
Profilaxia cariei dentare prin promovarea igienei orale
Screening factori de risc:
pentru depresie (conflicte n familie, prini depresivi, copii martori la evenimente
negative)
pentru fumat, alcool, droguri (prini fumtori i cu dependen de nicotin, slab
nivel de monitorizare a copiilor din partea prinilor, acces uor la igarete,
percepia fumatului ntre egali i expunerea la promovarea igrilor)
consiliere comportamental - pentru neiniierea fumatului, a consumului de alcool
- faa n fa sau la telefon, materiale scrise.
Screening
Msoar tensiunea arterial prin metoda auscultatorie, utiliznd sfigmomanometru
cu maneta potrivit circumferinei braului copilului
Vz: 2 testri pe optotip Snellen (11-14 ani, 15-17 ani)
Imunochemoprofilaxii
Identific situaia vaccinal i discut cu prinii despre vaccinare la fete HPV (1113 ani), 14 ani dT
Consiliere

397

Discut cu prinii despre alimentaia copilului i a familiei

Discuii cu prinii privind performanele colare
consiliere comportamental activ tuturor adolescentelor activi sexual pentru
prevenirea infeciilor cu transmitere sexual i a unei sarcini (planificare familial)
consiliere comportamental copiilor, adolescenilor i adulilor tineri care au
pielea alb (deschis la culoare) pentru protecie n expunerea la soare i a
bronzului de interior.
consiliere comportamental pentru prevenirea accidentelor

398

5.1.3.

EXAMENUL PREVENTIV AL ADULTULUI

Importana problemei
Examenul preventiv al adultului const n una sau mai multe vizite de evaluare, la orice
persoan, n absena semnelor de boal.
n cadrul acestui examen, medicul evalueaz starea general de sntate a persoanei,
factorii de risc pentru diferite boli care pot fi prevenite, recomand teste de snge sau
alte proceduri, rezultnd un pachet de servicii adaptat fiecrei persoane, n funcie de
vrst, sex i riscul individual.
Acest tip de consultaii implic att beneficii pentru starea de sntate a persoanei prin
promovarea unui stil de via sntos sau prin diagnosticul precoce al unei boli, dar induc
i costuri, unele nenecesare, n cazul n care serviciile preventive nu sunt sunt adaptate
riscului persoanei. Programele de intervenie la nivel populaional s-au dovedit a fi mai
puin eficace comparativ cu cele direcionate asupra grupurilor cu risc crescut.
Unele proceduri pot induce pe lng costuri i un disconfort pacientului1.

Metodologie
Examenul preventiv se poate iniia prin invitarea pacientului la anumite vrste jalon, care
sunt dovedite a fi momentul n care riscul persoanei pentru o anumit boal crete
semnificativ.
Vrste cu semnificaie n prevenie pentru un adult sunt: 19 ani, 40 de ani, 50 de ani, 65
de ani. Pentru acest motiv vom grupa interveniile preventive pe grupe de vrst care
ncep n aceste momente.
Anamneza deliat a fiecrui pacient poate ns decela c riscul este semnificativ crescut
pentru o boal, fie printr-un cumul semnificativ de factori de risc, fie prin antecedente
semnificative i atunci pragurile acestea de vrst nu mai sunt aplicabile. De exemplu,
dac exist istoric familial de cancer cu transmitere genetic screening-ul va ncepe cu
cel puin 10 ani mai devreme dect vrsta de debut a cancerului la ruda respectiv.
Odat iniiate consultaiile preventive i riscul stabilit, intervalele de rechemare sunt
variabile pentru diferitele grupe de vrst.
Pentru adultul cu vrste ntre 19-39 de ani, frecvena vizitelor poate fi la 3 ani, dac nu
prezint istoric familial de boli cardiovasculare sau oncologice motiv care ar implica
iniierea precoce
Persoanele ntre 40 i 49 de ani sunt evaluate cu o frecven anual, dar coninutul vizitei
va fi variabil n funcie de intervalele de screening pentru fiecare dintre factorii de risc
individuali ai pacientului.

399

Astfel la cei peste 40 de ani, n cazul unui risc cardiovascular sub 5%, indicaia de
reevaluare se va face la 3 ani, n schimb persoanele cu vrsta cuprins ntre 50 i 64 de
ani sunt supravegheate mai activ avnd n vedere c majoritatea riscurilor devin active
n populaia general.
Un accent deosebit se pune pe evaluarea i managementul riscului cardiometabolic.
Vrsta de 50 de ani este i vrsta de debut a screening-ului pentru cancerul de sn sau
cel de colon.
Multe dintre persoanele peste 65 de ani cumuleaz deja afeciuni care sunt urmrite n
cadrul managementului de caz. Pentru acest motiv se recomand ca anumite screeninguri s fie oprite atunci cnd aspectele de patologie greveaz prognosticul pacientului att
de mult nct prevenie nu ar mai avea semnificaie.
Ghidurile recomand oprirea anumitor screening-uri la vrsta de 75 de ani cum ar fi cele
pentru cancer colorectal sau cancerul de sn.
Vizitele preventive pun accent pe acele patologii care pot duce la invaliditate i handicap,
cum ar fi tulburrile de vedere i auz, osteoporoza.
Coninutul consultaiei preventive pe grupe de vrst

Grupa de
Vrsta
19-39 ani

Coninutul consultaiei preventive la adult

Evaluare
Ex fizic
Msurtori
Greutate
Talie
IMC
Circumferina abdominala (la IMC>25)
TA
Evaluare comportamente i consiliere pentru stilul de viat
- Fumat
- Nivel de activitate fizic
- Alimentaie: consum de fructe-legume, sare, zahar
- Consum de alcool
ncurajai comportamentele adecvate.
Identificai comportamentele nesntoase i transmitei mesaje cheie pentru
schimbare

nregistrai riscuri semnificative antecedente (personale i heredocolaterale): istoric familial de BCVAS, istoric familial de cancere
(genital, mamar, colon), hipercolesterolemie familial

Screening

400

Grupa de
Vrsta

Coninutul consultaiei preventive la adult

Intervenii adresate riscului cardiovascular i metabolic:

Screening populaional: peste 18 ani msoar i nregistreaz TA
la 2 ani
Estimeaz riscul cardiovascular cu ajutorul RR dac: istoric de
BCVAS n familie sau dac istoric de hipercolesterolemie familial.
Screening lipide: Dac intr n categoria de risc crescut- profil lipidic
complet
Screening diabet dac obezitate IMC peste 25kg/m2 i 1 FR ptr
diabet- glicemia bazal
Factorii de risc pentru diabetul zaharat
o rude de gradul I cu diabet
o

femei care au dat natere la copii peste 4500 g sau au fost

diagnosticate cu diabet gestaional

femei cu sindromul ovarului polichistic

istoric de HbA1c5.7%,

istoric de TTGO alterat,

istoric de glicemii bazale modificate la testri anterioare

istoric de boal cardiovascular

persoane cu alte condiii clinice asociate cu rezistena la

insulin (obezitate sever, acanthosis nigricans)

Hipertensiune arterial (TA140/90 mmHg)

HDL- col 35 mg/dl i/sau TG250 mg/dl

sedentarism

Intervenii adresate riscului de cancer

a. Persoane cu risc normal
Consiliere pentru prevenia primar (comportamente
recomandate pentru reducerea riscului de cancer Codul
European mpotriva Cancerului)
Screeningul cancerului de col uterin la femei ncepnd de la
vrsta de 25 ani verificai data i rezultatul ultimului test Babe Papanicolau
Consiliere pentru vaccinarea antiHPV la nevaccinai (pn la 26
ani fetele i 21 ani biei)
b. Persoane cu risc crescut
Pentru Cancer mamar:
>1 ruda prin filiaie directa cu diagnostic de cancer mamar sau ovarian,
la vrste < 60 ani
Pentru Cancer colorectal

401

Grupa de
Vrsta

Coninutul consultaiei preventive la adult

Istoric personal de cancer colorectal sau polipi adenomatoi sau de boal
inflamatorie intestinal (ex. b. Crohn)
Istoric familial de cancer colorectal la vrste sub 60 ani sau de sindrom
ereditar (ca de ex., polipoz adenomatoas familial)
Alte intervenii preventive recomandate:

Depistare activa a depresiei: chestionar 2 ntrebri (v Anexa)

Consiliere i screening pentru boli cu transmitere sexual:
- screening pt Chlamydia la toate femeile active sexual pn la
25 ani
- screening pentru Hepatita B i HIV ?
Prevenirea sarcinii nedorite sau planificarea unei sarcini dorite
(la femei) consiliere pentru contracepie/ administrare de
acid folic
Planificai urmtoarea consultaie preventiv

40-64 ani

Evaluare
Ex fizic
Msurtori
Greutate
Talie
IMC
Circumferina abdominala (la IMC>25)
TA
Colesterol total
Glicemie (dup 45 ani)
Evaluare comportamente i consliere pentru stilul de viata
- Fumat
- Nivel de activitate fizica
- Alimentaie: consum de fructe-legume, sare, zahar
- Consum de alcool
ncurajai comportamentele adecvate.
Identificai comportamentele ne-sntoase i transmitei mesaje cheie pentru
schimbare.
nregistrai riscuri semnificative antecedente (personale i heredocolaterale): istoric familial de BCVAS, istoric familial de cancere
(genital, mamar, colon), hipercolesterolemie familial
Screening
Intervenii adresate riscului vascular i metabolic:
Estimeaz riscul cardiovascular cu ajutorul SCORE ncepnd cu
vrsta de 40 de ani

402

Grupa de
Vrsta

Coninutul consultaiei preventive la adult

Augmenteaz riscul n mod corespunztor n funcie de factorii
asociai:
X1.7 la femei dac istoric familial de BCVAS
X2 la brbai dac istoric de BCVAS,
X1.1 dac obezitate, hipertrigliceridemie, deprivare social, sedentarism
Dac la persoana evaluat documentat: BCVAS, DZ, BRC moderat
sau sever (eGRF <60 ml/min/1.73m2), un factor de risc singular la
valori nalt patologice (TA 180/110 mmHg, colesterol 320 mg/dl)
atunci se consider risc crescut i se face urmrirea prin
management de caz
Dac RCV estimat 5% determin: profil lipidic complet
Reevalueaz RCV la 3 ani dac risc sczut i anual dac risc
crescut
Screening diabet peste 45 ani indiferent dac obezitate. Glicemia
bazal modificat 110 mg% - TTGO /HbA1c - dac laborator cu test
validat
Reevalueaz glicemia la 3 ani
Intervenii adresate riscului de cancer
a. Persoane cu risc normal
Consiliere pentru prevenia primar (comportamente
recomandate pentru reducerea riscului de cancer Codul
European mpotriva Cancerului)
Screeningul cancerului de col uterin la femei verificai data i
rezultatul ultimului test Babe Papanicolau
Examen clinic al snului (anual) i mamografie (la 2 ani) pentru
femei ncepnd cu vrsta de 50 ani
Incepnd cu vrsta de 50 ani la brbai i femei screeningul
cancerului colorectal prin testare anual pentru hemoragia
ocult n fecale
b. Persoane cu risc crescut - screening intensiv (vezi ghid)
Pentru Cancer mamar:
>1 rud prin filiaie directa cu diagnostic de cancer mamar sau ovarian,
la vrste < 60 ani
Pentru Cancer colorectal
Istoric personal de cancer colorectal sau polipi adenomatoi sau de boal
inflamatorie intestinal (ex. b. Crohn)
Istoric familial de cancer colorectal la vrste sub 60 ani, sau de sindrom
ereditar (ca de ex., polipoz adenomatoas familial)
Imunochemoprofilaxii
Chemoprevenia cancerului colo-rectal prin administrarea de aspirina
(75-100 mg/zi) la adulii cu vrsta ntre 50 -59 ani, care nu au risc
crescut de sngerare, au o sperana de via de cel puin 10 ani i
compliaz pentru o doz zilnic de aspirin timp de cel puin 10 ani.
Vaccinare antigripal anual

403

Grupa de
Vrsta

+65 ani

Coninutul consultaiei preventive la adult

Alte intervenii preventive recomandate:
Depistare activ a depresiei - 2 ntrebri screening (v Anexa)
Prevenirea sarcinii nedorite (la femei de vrst fertil pn la
45 ani)
Osteoporoz dup FRAX
Evaluare
Ex fizic
Msurtori
Greutate
Talie
IMC
Circumferina abdominala (la IMC>25)
TA
Colesterol
Glicemie
Frecven i ritm cardiac
Evaluare comportamente i consiliere pentru stilul de via
- Fumat
- Nivel de activitate fizica
- Alimentaie: consum de fructe-legume, sare, zahr
- Consum de alcool
ncurajai comportamentele adecvate.
Identificai comportamentele nesntoase i transmitei mesaje cheie pentru
schimbare.
Screening
ine cont de patologia asociat i de prognosticul general al pacientului n
stabilirea interveniilor preventive.
Intervenii adresate riscului cardiovascular i metabolic:
Estimeaz riscul cardiovascular cu ajutorul SCORE- riscul la
aceast vrst este frecvent supraestimat. Exist riscul prescrierii de
medicamente (antihipertensive sau statine) n mod nejustificat.
Pacienii cu boli documentate se urmresc prin management de caz
Dac RCV estimat 5% determin: profil lipidic complet
Reevalueaz RCV anual
Screening diabet peste 45 ani indiferent dac obezitate. Glicemia
bazal modificat 110 mg% - TTGO /HbA1c (dac laborator cu test
valid)
Reevalueaz glicemia la 3 ani
Screening oportunist al Fibrilaiei atriale:
-palpare puls cel puin odat pe an (integrat n vizitele medicale curente)
- EKG cu 12 derivaii dac anomalii de puls
Intervenii adresate riscului de cancer

404

Grupa de
Vrsta

Coninutul consultaiei preventive la adult

Consiliere pentru prevenia primar (comportamente
recomandate pentru reducerea riscului de cancer Codul
European mpotriva Cancerului)
Examen clinic al snului (anual) i mamografie (la 2 ani) pentru
femei pn la varsta de 75 ani
Pana la vrsta de 75 ani la brbai i femei screeningul
cancerului colorectal prin testare anual pentru hemoragia
oculta n fecale
Alte intervenii preventive recomandate:
Depistare activ a depresiei: chestionar cu 2 ntrebri (v Anexa)
Depistarea activ a hipoacuziei pentru protezare auditiv: la 12
luni: testul cu voce optita la 0,5 m nafara cmpului vizual sau
frecarea degetelor la 5 cm de ureche, sau ntrebarea cu privire la
scderea auzului (1B)
Depistare tulburare vedere n prezena simptome optotip
Snellen
Depistare tulburare de memorie n prezena simptome
Imunizare anti-gripal (i anti-pneumococic) 2 B
Prevenirea cderilor/ fracturilor -anual (1A)
Osteoporoz cu DEXA
Imunochemoprofilaxii
Prescrie vitamina D dac nivel vit D sub 50 nmol/l pentru vrstnicii
din comunitate (2C)
Prescrie de rutin vitamina D la pacienii vrstnici instituionalizai
(1B)

405

BIBLIOGRAFIE
Barnes, George J., et al. Value of the periodic health evaluation. US Department of
Health and Human Services, Agency for Healthcare Research and Quality, 2006.
Recommendations for Primary Care Practice. U.S. Preventive Services Task Force.
January 2016.
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/recommendations
Ackermann, Evan, et al. "Guidelines for Preventive Activities n General Practice."
(2013).
American Academy of Family Physicians. "Summary of recommendations for clinicl
preventive services, 2011." Availible at: http://www. aafp.
org/online/etc/medialib/aafp_org/documents/clinicl/CPS/rcps08-2005. Par 1 (2011).
Hobbs, FD Richard, et al. "European Primary Care Cardiovascular Society (EPCCS)
consensus guidance on stroke prevention n atrial fibrillation (SPAF) n primary
care." European journal of preventive cardiology (2015): 2047487315571890.
Schz, Joachim, et al. "European Code against Cancer 4th Edition: 12 ways to reduce
your cancer risk." Cancer epidemiology 39 (2015): S1-S10.

406

Proceduri n evaluarea preventiv a copilului i adolescentului - note explicative

Anexa 1: Examenul fizic al copilului (10)
Principii generale:

Adun ct mai multe informaii prin observaie;

Poziioneaz copilul pentru consultaie: n braele printelui sau pe masa de

consultaie;

Stai pe ct posibil la nivelul copilului;

Ordinea examinrii trebuie aleas n aa fel nct s fie ct mai puin

stresant pentru copil;

Interacioneaz cu copilul;

Include copilul n actul consultaiei, ofer-i explicaii la nivelul su;

Distragerea ateniei este un instrument valoros;

Examineaz zona dureroas la sfrit;

Fii onest. Trebuie comunicat copilului adevrul;

nelege stadiile dezvoltrii copilului i modul de reacie al copilului.

Examenul clinic

Semne vitale (puls, tensiune, temperatura, respiraii - vezi tabel cu valori pe

vrste);

Aspect general: aspect general, status nutriional, nivel de contien, nivel

de cooperare, stare de deshidratare, status mental;

Obine msurtori ale greutii, nlimii (pn la 18 ani);

Perimetrului cranian (pn la 2 ani).

Piele i sistem limfatic

Semne din natere: nevi, hemangioame, pete mongoloide;

Rashuri, peteii, descuamri, pigmentri, icter, turgor, textur tegumente;

Adenopatii - localizare, mobilitate, consisten;

Cicatrici, leziuni (sugestive pentru abuz).

Form i dimensiuni;

Fontanele (form, dimensiuni, tensiune);

Suturi;

Scalp/ pilozitate.

Cap

407

Ochi

General: strabism, orientarea fantei palpebrale, hipertelorism;

Pupile:

Mobilitatea muchilor globului ocular;

Conjunctiva, sclera, corneea;

Obstrucii ale canalului lacrimomuconazal;

Reflexul de rou;

Cmp vizual (examen grosier).

Poziia urechilor;

Membrana timpanic;

Auzul (grosier).

Septul nazal;

Mucoasa nazal;

Durere n punctele sinusale;

Secreii nazale.

Urechi

Nas

Gura i faringe

Buzele (culoare, fisuri);

Mucoasa bucal (culoare, vezicule, uscat sau umed);

Limba (culoare, papile, poziie, tremor);

Dini i gingii;

Amigdale (forma, prezena de exsudate, culoare);

Perete faringian posterior;

Reflex de nghiire.

Tiroida;

Poziia traheii;

Mase tumorale (ganglioni, chisturi);

Redoare de ceaf.

Gt

Glanda mamar: de regul hipertrofie la nou- nscut, regreseaz pn la 6 luni i se

dezvolt odat cu pubertatea - de notat dac noduli, roea, durere
Torace/pulmon
-

Inspecia:

408

Tipul respiraiei;
- Abdominal (normal la copil)
- Respiraia neregulat (pauze sub 15 sec)
b.
Frecvena respiraiilor;
c.
Utilizarea muchilor respiratori accesori;
d.
Configuraia toracelui.
Auscultaia:
a.
Egalitatea inspir expir;
b.
Raluri, wheezing;
c.
Stridor.
a.

Percuie i palpare - greu de efectuat i deseori nerelevant

Cardiovascular
-

Auscultaia:
a.
Ritm;
b.
Sufluri;
c.
Calitatea zgomotelor cardiace.
Puls
a.
La nivel extremiti superioare i inferioare

Abdomen
a. Inspecia
Forma: destins, devine aplatizat pe msur de crete copilul;
Ombilic (infecii, hernii);
Integritatea muscular (dehiscena drepilor).
b. Auscultaia
c. Palparea
Durere;
Ficat, splin, rinichi (pot fi palpabile la nou-nscut);
Aprare muscular.
Musculoscheletic
a.
b.
c.
d.
e.

Spatele: regiunea sacral (gropia), cifoz, scolioz, lordoz;

Articulaii: (mobilitate, stabilitate, edem, durere);
Muchi;
Extremiti: (deformri, simetrie, edem);
Hipocratism digital (maladii cardiace congenitale);

Mers
a. Cu degetele privind la interior, cu degetele privind la exterior;
b. Genu varum sau genu valgum;
c. chioptat.
Solduri
a. manevra Barlow i Ortolani.

409

Neurologic
a.
b.
c.
d.
e.

nervi cranieni;
sensibilitate;
cerebel;
tonus muscular i fora;
reflexe;
- primitive neonatale
- abdominal i cremasterian

Genitourinar
a. organe genitale externe;
b. hernii i hidrocele;
majoritatea herniilor sunt indirecte
se pot palpa (nu se insereaz degetul n canalul inghinal)
c. criptorhidia;
a se deosebi de testicul retractili
majoritatea vor cobor n primele luni de via
d. Stadializare Tanner la pubertate;
e. Examinare rectal sau pelvian doar dac exist indicaii;

410

Anexa 2: Valori normale semne vitale copil (11)

Vrsta

Frecvena cardiac (b/min)

Tensiunea arterial

Frecvena
respiraiilor

prematur

120-170

55-75/35-45

40-70

0-3 luni

100-150

65-85/45-55

35-55

3-6 luni

90-120

70-90/50-65

30-45

6-12 luni

80-120

80-100/55-65

25-40

1-3 ani

70-110

90-105/55-70

20-30

3-6 ani

65-110

95-110/60-75

20-25

6-12 ani

60-95

100-120/60-75

14-22

12 ani

55-85

110-135/65-85

12-18

411

Anexa 3. Screening tulburare de auz la copil

Pierderea auzului este una dintre anomaliile de dezvoltare cele mai frecvente la natere.
Identificarea pierderilor de auz pn la vrsta de 6 luni i aplicarea de intervenii specifice sunt corelate cu rate similare de
evoluie a copiilor comparativ cu cei neafectai.
Practicienii din asistena medical primar sunt responsabili s verifice efectuarea testrii acuitii auditive, s se asigure c trimit
copii care nu au trecut testul, la reevaluare prin trimiterea ctre specialiti dedicai, s monitorizeze situaiile clinice asociate cu
exsudat la nivelul urechii medii (care pot compromite n mod suplimentar auzul).
Urmrirea atent a etapelor dezvoltrii neuropsihice este o modalitate de a sesiza eventuale tulburri ale auzului.
Factori de risc pentru afectarea auzului la nou nscut sunt (hiperbilirubinemia care necesit exsanguinotransfuzie, sepsis-ul,
infecia cu citomegalovirus).
Procedura:
Poteniale evocate auditive
Vrsta: Nou-nscut (nu mai trziu de 1 lun)
Dac test modificat- repet pn n 3 luni
Natere-6 luni: testeaz dac
Istoric personal i familial
ngrijorarea prinilor
Detectare ntrziere n dezvoltarea neuropsihic
Testul de distragere vizual (7-9 luni): testarea reaciei copilului la provocarea de sunete de diferite intensiti nafara cmpului
vizual (necesit 2 examinatori, sunetele trebuie s fie standardizate)
Chestionar familial 18-30 luni: familia este ntrebat de reacia copilului n urmtoarele situaii
Copilul dvs rspunde cnd este strigat pe nume? Copilul dvs devine agitat la sunete de intensitate mare
Copilul dvs v aude cnd uotii?
n lipsa rspunsului pozitiv se trimite pentru evaluare audiologic complex

412

Anexa 4: Screening tulburare de vedere la copil

1. Examen oftalmologic:
0-6 luni: istoric, inspecie ochi i pleoape, reflexul de rou, examinarea pupilei
6-12 luni: istoric, inspecie ochi i pleoape, reflexul de rou, examinarea pupilei, evaluarea
motilitii oculare, fixare i urmrire
1-3 ani: istoric, inspecie ochi i pleoape, reflexul de rou, examinarea pupilei, evaluarea
motilitii oculare, testarea instrumental a vederii, fixare i urmrire, testarea cu optotip adecvat
vrstei dac coopereaz
4-5 ani: istoric, inspecie ochi i pleoape, reflexul de rou, examinarea pupilei, evaluarea
motilitii oculare, testarea instrumental a vederii sau testarea cu optotip adecvat vrstei dac
coopereaz
Peste 6 ani: istoric, inspecie ochi i pleoape, reflexul de rou, examinarea pupilei, evaluarea
motilitii oculare, testarea cu optotip adecvat vrstei
2. Reflexul de rou
Detecteaz anormaliti precum: cataract, glaucom, retinoblastom, tulburri majore de refracie,
boli sistemice cu manifestri oculare.
Materiale necesare: oftalmoscop, lentila fixat la 0, camer ntunecat
Tehnica: Se proiecteaz lumina oftalmoscopului pe pupilele copilului de la o distana de 45 cm.
Este normal atunci cnd la nivelul ambelor pupile se nregistreaz un reflex rou simetric.
Orice zone inchise, sau prezena reflexului alb reprezint indicaii de trimitere la oftalmolog.
3. Testarea alinierii oculare
Testul simetriei
Alinierea oculara poate fi evaluata innd o lanterna stilou direct n fata copilului la aproximativ 1
m distanta. Dac ochii privesc drept, reflexul luminos cornean va fi centrat n mijlocul fiecrei
pupile.
Testul prin acoperire.
Copilului i este atras privirea asupra unei inte mici inte situate la distanta.
Unul dintre ochi se acoper brusc i se observ cellalt ochi. Dac ochiul neacoperit se mic
pentru a putea fixa inta, nseamn ca nu a fost bine aliniat.
Dac nu se mic, se descoper primul ochi i testul se repeta pe cel de-al doilea ochi.
Dac nici unul dintre ochi nu se mic, nseamn ca ochii sunt aliniai ortotropic.
4. Testerea acuitii vizuale cu optotip Snellen

413

Anexa 5: Screeningul depresiei la Adolescenti (1218 ani*) * PHQ-9 modificat

pentru adolesceni

Se recomand screening-ul adolescenilor (12-18 ani) pentru

tulburarea depresiv major, atunci cnd exist condiiile pentru a
asigura managementul ulterior: diagnostic de certitudine,
psihoterapie +/- medicaie, urmrire adecvat. (1B)
Exist dovezi de calitate care demonstreaz c tratamentul depresiei la adolescent,
detectat prin screening n asistena primar se asociaz cu beneficii certe privind:
ameliorarea severitii depresiei, a simptomelor i/sau a scorurilor globale de
funcionare.
Recomandarea are n vedere tulburarea depresiv major i nu se adreseaz altor
tulburri din spectrul depresiv, cum ar fi depresia minor sau distimia.
Motivaie
Dei este normal pentru adolescent s traverseze ocazional momente de tristee sau
alte simptome ale depresie, adolesceni cu sindrom depresiv major (SDM) au episoade
repetate, care dureaz cel puin 2 sptmni (pe perioade de luni sau chiar ani de zile)
i care determina o alterare a funcionalitii acestora n domeniul social, educaional sau
ocupaional. SDM se asociaz cu morbiditate i mortalitate semnificativ. Adolescenii
cu SDM au performane colare sczute, o integrare social deficitar, sarcini timpurii,
afeciuni somatice frecvente i sunt mai predispui la abuzul de substane. n SUA cca
20% din adolescenii cu SDM au cel puin o tentative de suicid. Implicit este de interes
depistarea precoce a depresiei la adolescent i din perspectiva fenomenului suicidar la
aceasta categorie de populaie.
Teste de screening
Exist numeroase instrumente dezvoltate pentru screening-ul depresiei n asistena
primar care au demonstrate acuratee variabila n capacitatea de a prezice corect
probabilitatea unei depresii majore. Dintre acestea cea mai mare valoare predictiv
pozitiv o are instrumentul PHQ-A (Patient Health Questionnaire for Adolescents),
respectiv o sensibilitate de 73% i o specificitate de 94%.

414

Nume:____________________________________ Varsta: ______ Sex: M. . . .

F. . . . Data:_________

Instruciuni: Ct de des te-a deranjat una din urmtoarele stri n ultimele 7 zile? Pentru
fiecare din ele bifeaz cu X csua din dreptul strii respective care descrie cel mai bine
frecvena cu care s-a ntmplat.
Nr

1
2
3

(0)
Deloc
Senzaie de cdere, deprimare, iritare, lipsa de
speran?
Lipsa de interes sau plcere pentru lucrurile pe
are le-ai putea face?
Greutate n a adormi, sau de a dormi suficient,
sau din contr dormitul prea mult ?

Lipsa de poft de mncare, scdere n greutate

sau dimpotriv mncat n exces?

5
6

Oboseala sau lipsa de energie?

Sentimente de vinovie sau de
nereuit,senzaia c nu eti de folos ?
Greuti de concentrare la scoal, pentru citit sau
chiar urmrit TV?
ncetineal n micare i vorbire (pe care alii s o
observe)?
Sau contrariul
Nelinite i senzaia cu nu poi sta locului?
Gnduri c moartea ar fi o uurare, sau gnduri
de a-i face ru singur(a)?

7
8

(1)
In
unele
zile

(2)
In
jumatate
din zile

(3)
Aproape
zilnic

Scorul
intrebarii
(se trece
de medic)

Scor brut total/ parial

Scor ajustat (dac unele ntrebri nu au fost bifate deloc)

Interpretare
Scor brut
0-4
5-9
10-14
14-19
20-27

Interpretare
Depresie absent
Uoar
Moderat
Moderat sever
Sever

Conduit
Re-evaluare la vizita preventiv urmtoare
Re-evaluare sau trimitere f de risc
Trimitere
Trimitere
Trimitere de urgen

n cazul n care nu s-a rspuns la 1-2 ntrebri, se poate calcula un scor ajustat n felul
urmtor care are aceleai praguri de interpretare ca mai sus:
= (Suma brut rezultat x 9)
Numrul de ntrebri la care s-a rspuns.
n cazul n care sunt mai mult de 3 ntrebri fr rspuns, se va solicita respondentului
s revad aceste ntrebri i s decid un rspuns.

415

Factorii de risc pt SDM la adolescent include: sexul feminin, vrst (mai degraba spre
18-19 ani dect la 12), istoric familial (mai ales matern) de depresie, episod depresiv n
antecedentele personale, alte probleme mentale/ de comportament, boli cronice, exces
ponderal sau obezitate. Ali factori de risc psihosocial pt SDM includ abuzarea sau
neglijarea n copilrie, expunerea la evenimente traumatizante, pierderea unei persoane
dragi sau desprirea de cineva iubit, conflicte n familie, incertitudinile privind orientarea
sexual, status socioeconomic precar, performana colar sczut.

416

Anexa 6: Screening ITS la adolesceni (dup CDC)

Screening-ul de rutin pentru Chlamydia Trachomatis/Neisseria

gonorrhoeae este recomandat anual pentru femeile sub 25 de ani care sunt
active sexual.

Nu sunt dovezi suficiente cu privire la cost eficacitatea screening-ului de

rutin la brbaii activi sexuali sub 25 de ani. Screening-ul este indicat la
populaia cu risc crescut (tineri instituionalizai)

Testarea HIV trebuie discutat i oferit tuturor adolescenilor.

Gravidele adolescente trebuie testate de rutin pentru sifilis.(CDC)

Se recomand vaccinarea de rutin pentru HPV (bivalent, tetravalent sau

9 valent) la fetiele 11-12 ani.

Vaccinarea poate fi oferit i ntre 13-26 de ani, la cei nevaccinai.

Se recomand vaccinarea de de rutin pentru HPV (tetravalent sau 9

valent)a bieilor 11-12 ani.

Vaccinarea poate fi oferit i bieilor 13-21 de ani care nu au completat

dozele

417

Anexa 7: Evaluarea consumului problematic de alcool (droguri) la adolescenichestionarul CRAFFT

nceput: "Am de gnd s va pun cteva ntrebri pe care le pun la toi pacienii mei. V rog s fii
sincer. Voi pstra rspunsurile confideniale. "
Partea A
In timpul ultimele 12 luni, ai fcut urmtoarele:
1. But alcool (mai mult de cteva nghiituri)? Nu/ Da
(Nu conteaz nghiiturile de alcool luate n timpul srbtorilor n familie sau evenimente
religioase.)
2. Ai fumat vreodat marijuan sau hais ?
Nu/Da
3. folosii orice altceva pentru a va amei sau s fii high? Nu/Da
("Orice altceva" include droguri ilegale, medicamente prescrise sau din farmacie, i lucruri pe
care le inhalai sau tragei pe nas)
Dac pacientul rspunde:
DA la oricare din ntrebrile din 1-3?
pune toate cele 6 ntrebri care urmeaz
NU Pune doar ntrebarea CAR, apoi STOP
Partea B
Ai mers vreodat ntr-o main (CAR) condusa de cineva (inclusiv tu)
intoxicat/ameit/baut sau care a utilizat alcool sau droguri?
Nu/ Da
Ai folosit vreodat alcool sau droguri pentru relaxare, pentru a avea o prere mai bun
despre dumneavoastr, sau ca s te integrezi?
Folosii vreodat alcool sau droguri n timp ce suntei singur?
Ai uitat vreodat lucruri pe care le-ai fcut n timp ce utilizai alcool sau droguri?
A fost cazul ca familia sau prietenii s v spun vreodat c ar trebui s reducei butul
sau consumul de droguri?
Ai avut vreodat probleme cat timp ai utilizat alcool sau droguri?
Fiecare rspuns "da" n partea B primete 1 punct.
Un scor total de 2 sau mai mare este considerat pozitiv, indicnd necesitatea unei
evaluri suplimentare.
Un scor de 5-6 indic cu o probabilitate de 80-100% diagnosticul de dependen de
substan/abuz.

418

Anexa 8: Protocol de profilaxia anemiei (4)

Doza i durata profilaxiei anemiei feriprive (OMS/UNICEF, 2001)
Vrsta

Doza de fier elementar

Copiii cu greutate mic la natere,

gemeni, dismaturi

2 mg fier/kgcorp/zi

Durata profilaxiei
(vrsta copilului)
2-24 luni de via

Copiii cu vrsta ntre 6-24 luni, din

populaii cu pre-valena anemiei sub
40% i greutate normal la natere

2 mg fier/kgcorp/zi

6-12 luni de via

Copiii cu vrsta ntre 6-24 luni, din

populaii cu pre-valena anemiei peste
40% i greutate normal la natere
(situaie similar cu cea din Romnia)

2 mg fier/kgcorp/zi

6-24 luni de via

Anexa 9: Protocol de profilaxia cariei dentare (12)

reducerea zaharurilor,

perierea i cltirea dinilor dup mese (nc de la vrste foarte mici),

fluorinarea apei de but (atenie: apa mbuteliat nu conine fluor!),

alegerea produselor de igien dentar care conin fluor.

419

Anexa 10: Protocol de profilaxia rahitismului (4)

soluia se administreaz zilnic, per os;
doza recomandat este de 400-800 U.I./zi;
se iniiaz administrarea preparatelor la vrsta de 7 zile dup natere, chiar i la
prematuri (nou nscui cu greutatea mai mare de 1500 g i toleran digestiv
bun);
se administreaz continuu pn la vrsta de 18 luni;
doza profilactic de vitamina D va fi crescut la 1.000 U.I./zi, pe perioade limitate
(nedepind o lun), n urmtoarele situaii:
- Sugarii mici ale cror mame nu au primit vitamina D profilactic n timpul sarcinii;
- Prematurii i dismaturii, cel puin n primele luni de via;
- Sugarii mici (pn la 3-4 luni) nscui n anotimpul rece;
- Copiii din zonele poluate, cu condiii de mediu precare, cu pielea
hiperpigmentat, din instituii;
- Sugarii cu mbolnviri acute frecvente, precum i cei cu spitalizri dese sau
prelungite;
- Copiii cu tratament cronic anticonvulsivant (fenitoin, fenobarbital), sau n
tratament cronic cu cortizon.
De reinut!
Este contraindicat forma injectabil, n afara unor situaii particulare (sindrom de
malabsorbie, atrezie de ci biliare).
Administrarea de calciu nu este necesar n profilaxia rahitismului la copilul care
primete mai mult de 400 ml de lapte pe zi.
La copilul n vrst de peste 18 luni
Vitamina D se va administra i copilului dup 18 luni conform urmtorului protocol:
- se recomand pn la vrsta de 12-15 ani;
- numai n perioadele reci ale anului;
- zilnic per os 400-800 U.I. sau la interval de 7 zile, cte 3.000-5.000 U.I.
De reinut!
Doza de Vitamina D, recomandat n profilaxie trebuie ajustat n funcie de
particularitile individuale ale copilului i de factorii de risc pentru rahitism identificat.
Administrarea zilnic de doze orale fracionate (egale cu necesarul zilnic de vitamina D)
este considerat cea mai fiziologic metod de profilaxie, deoarece nu supune
organismul la un efort de metabolizare n salturi i evit supradozajul.
Preparatele medicamentoase de vitamina D2 sau D3 au aceeai activitate biologic
antirahitic, dup metabolizare n produi activi.
Soluia oral de vitamina D3 fiind hidrodispersabil dispune de o absorbie mai rapid.

420

Anexa 11: Programul naional de imunizri

421

Bibliografie
1. Bright futures: guidelines for health supervision of infants, children, and adolescents. Elk

Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2008.

2. Riverin, Bruno, et al. "Rourke Baby Record 2014 Evidence-based tool for the health of infants and
children from birth to age 5." Canadian Family Physician61.11 (2015): 949-955.
3. de Onis, Mercedes, and Adelheid W. Onyango. "WHO child growth standards."Lancet 371.9608
(2008): 204-204.
4. Sntii, Ministerul. "PROTOCOALE PENTRU PROFILAXIA ANEMIEI I RAHITISMULUI

LA COPIL."
5. United States Preventive Services Task Force. "USPSTF." The Guide to Clinicl Preventive
Services. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality (2014).
6. Bright, Kathryn, John Eichwald, and Gail Tanner. "American Academy of Audiology Childhood
Hearing Screening Guidelines." (2011).
7. World Health Organization. "Newborn and infant hearing screening: Current issues and guiding
principles for action." Geneva: World Health Organization.(Accessed 06 December 2013, at
http://www. who. int/blindness/publications/Newborn_and_Infant_Hearing_Screening_Report.
pdf.) (2010).
8. Simon, Geoffrey R., et al. "Visual System Assessment n Infants, Children, and Young Adults by
Pediatricians." Pediatrics (2016): peds-2015.
9. US Preventive Services Task Force. "Screening and treatment for major depressive

disorder n children and adolescents: US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement." Pediatrics 123.4 (2009): 1223-1228.
10. Oski, Frank A. Principles and practice of pediatrics. Vol. 2. Lippincott, 1990.
11. Dieckmann R, Brownstein D, Gausche-Hill M (eds): Pediatric Education for Prehospital

Professionals. Sudbury, Mass, Jones & Bartlett, American Academy of Pediatrics, 2000
12. Georgescu A, Moldovanu F, Nanu M, Nanulescu M, Nuta D, Alexiu S, Stefanescu D.
Recomandri pentru o alimentaie sntoas la copilul de 1- 5 ani

422

Anexa 12 Alte recomandri preventive

Boli cu transmitere sexual

Tip de intervenie preventiv Consilierea comportamental pentru prevenirea rspndirii bolilor cu transmitere sexual (BTS)
Populaia
Recomandarea

Toi adolescenii activi sexual

Aduli cu risc crescut pentru BTS

Se

Se

ofer

consiliere

intensiv. B

ofer

consiliere

intensiv.B

Adolesceni fr activitate sexual i aduli fr risc pentru BTS

Nu exist recomandare.
I (nu exist suficiente dovezi)

Toi adolescenii activi sexual se consider a fi cu risc crescut de infecie BTS i trebuie consiliai.
Adulii la risc crescut sunt cei care:
Evaluarea riscului

Au sau au avut o boal cu transmitere sexual n ultimul an.

Au mai muli parteneri sexuali.

n comunitile sau populaiile cu rata crescut de BTS se consider la risc toate persoanele active sexual care nu sunt, n prezent, ntro relaie monogam.
Caracteristicile unei intervenii de consiliere intensiv sunt:
Intervenia

Sugestii
implementare

Sesiuni multiple de consiliere.

Consiliere de grup.

Consilierea intensiv se poate face n cabinele de medicin primar

sau alte sectoare ale sistemului de sntate i comunitare la
pentru recomandarea medicului de medicin primar.

Dovezile sunt limitate privind consilierea adolescenilor

fr activitate sexual. Consilierea intensiv a tuturor
adolescenilor pentru a ajunge la cei care sunt cu risc
crescut dar nu au fost identificai nu este dovedit c
eficiena. Nu exist dovezi privind consilierea adulilor
fr risc de infecie BTS.

Acest serviciu poate fi mult mbuntit de o legtur strns ntre

cabinetul de medicin primar i comunitatea pe care o deservete.

Vezi http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.

423

INFECIA CU CHLAMYDIA
Tip
de Screening pentru depistarea infeciei cu Chlamydia
intervenie
preventiv
Femei nsrcinate

Femei
Populaie

Recomandare

25 ani i pete

Sub 25 de
ani

25 ani i pete

Inclusiv
adolesceni

Cu
normal

Cu risc crescut

Inclusiv
adolesceni

Cu
risc
normal

Da screening
la cei active
sexual.

Nu
screening
automat.

Da screening.

Da screening.

Grad: A

Grad: B

Grad: A

Grad: C

risc

Nu
screening
automat.
Grad: C

Brbai
Cu risc crescut

Da screening
Grad: B

Nu exist rec pro sau contra.

Grad: I (Dovezi Insuficiente)

Vrsta: Femeile i brbaii sub 25 de ani au cel mai mare risc.

Evaluarea
riscului

Teste
screening

Sub 25 de
ani

Istoric de: inf. chlamydian anterioar, alte boli cu transmitere sexual, parteneri sexuali noi sau multipli, utilizare neconsecvent a prezervativului, lucrtorii
sexuali.
de

Detectare a ADN-ului bacterian prin biologie molecular PCR la femei asimptomatice (Se i Sp f bun) din secreii din col

Femei
Interval
Nu se cunoate intervalul optim pentru testare
e
de
retestare
screeni
CDC recomand ca testarea celor la risc s se fac
ng
cel puin anual.
Vezi http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.

Femei nsrcinate
Cu ocazia primei vizite prenatale.
La cele la risc continuu, i n T3 de sarcin

NA

424

DEPRESIA LA ADULI
Tip de intervenie preventiv

Screeningul depresiei la aduli

Populaie

Aduli peste 18 ani inclusive femei nsrcinate i lehuze

Recomandare

Efectueaz screening cnd exist mecanisme la nivelul sistemului sanitar pentru confirmare
diagnostic, tratament i monitorizare de bun calitate
Grad: B

Nu facei screening atunci

cnd, la nivelul sistemului
sanitar nu exist mecanisme
pentru confirmare diagnostic
tratament i monitorizare de
bun calitate.
Grad: C

Se consider la risc crescut persoanele cu episoade depressive n antecedentele familiale, cu istoric psihiatric (adicii, istoric personal de depresie sau de alte afeciuni psihice);
persoane cu boli cornice; omeri, persoane cu problem sociale. Femeile au un risc mai mare dect brbaii.
Evaluarea riscului

Prezena factorilor de risc nu nseamn automat diagnostic de depresie.

Teste de screening

Recomandm pre-screeningul cu chestionarul cu 2 ntrebri validat n asistena primar (Se-96% i Sp

57%). Un rspiuns pozitiv la ambele ntrebri indic necesitatea continurii evalurii prin aplicarea unor
chestionare mai complexe MDI, PHQ9, Beck Depression Inventory. Ghidul recomand utilizarea MDI
(Major Depresion Inventory), elaborat de OMS ntruct a fost validat n asistena primar, e uor de
folosit i permite cuantificarea gravitii bolii.
Intervalul pentru retestare este necunoscut.

La vrstnici, pot aprea simptome suggestive semnificative asociate unor evenimente frecvente la
aceast vrst: doliu, pensionare, mblnvire, declin cognitiv, internare, retragere ntr-o cas de
btrni.
Exist dovezi de bun calitate c depistarea i tratamentul adecvat folosind medicaie specific i
Dovezi insuficiente sugereaz c
consiliere
psihoterapic sunt eficace i reduc morbiditatea. Tehnicile de consiliere de tip CBT dau
Beneficii i Riscuri
screeningul pt depresie atunci
rezultate bune la femeile nsrcinate i la luze.
cnd
nu
exist
personal
Riscurile induse de screening i de psihoterapie de tip CBT sunt appreciate ca fiind mici.
suficient/instruit care s fac
Antidepresivele de tip SSRI pot duce la creterea ratei de suicide la persoanele ntre 18-29 de ani i la managementul de caz, nu
creterea riscului de hemoragie gastrointestinal la cele peste 70 de ani, dar sunt appreciate c mici.
conduce la rezultate mai bune.
Vezi http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.
Interval de screening

425

INFECIA HIV
Tip de intervenie preventiv

Screening pentru HIV

Populaia int

Adolesceni i aduli cu vrste cuprinse ntre 15 i 65 de ani, sau adolesceni i aduli cu risc crescut de infecie, fr limit de
vrst, i femei gravide.

Recomandare

Testarea infeciei HIV: A

Brbaii homosexuali i utilizatorii activi de droguri injectabile sunt la mare risc de infecie HIV.
Alte persoane cu risc includ pe cei care au contactat alte infecii cu transmitere sexual sau care solicit testare pentru infecii cu
transmitere sexual.
Factorii de risc comportamentali pentru infecia HIV includ:
Evaluarea riscului

Contactul sexual neprotejat, anal sau vaginal

Partenerii sexuali ai persoanelor infectate cu HIV, bisexuale sau ai utilizatorilor de droguri injectabile

Persoane care ofer servicii sexuale n schimbul banilor sau drogurilor

USPSTF admite c categiriile de persoane menionate mai sus nu se exclud reciproc, gradul de risc de transmitere sexual este
continuu i alte persoane ar putea s nu fie la curent cu riscurile partenerilor sexuali privind infecia HIV.
Testarea rapid pentru infecia HIV, urmat de testul Western-Blot de confirmare. Rezultatele sunt disponibile n 1-2 zile.
Teste utilizate

Intervenii
Beneficii vs riscuri

Testele HIV rapide pot folosi snge sau alte fluide corporale i dau un rezultat n 5-40 minute, ns rezultatele pozitive trebuie
confirmate prin metodele convenionale.
n prezent nu exist tratament curativ pentru infecia cronic cu HIV. Cu toate acestea, intervenia timpurie n cursul infeciei HIV
reduce riscul de evoluie clinic, de complicaii sau deces din cauza bolii i transmiterea bolii.
Interveniile eficiente includ terapia antiretroviral (n special folosirea unui cocktail de antiretrovirale), imunizri i profilaxia
infeciilor oportuniste.
Beneficiul testrii infeciei HIV n rndul adolescenilor, adulilor i femeilor gravide este substanial.

Vezi http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/.

426

INFECIA CU VIRUSUL HEPATITEI B

Tipul interveniei preventive

Screening pentru infecia cu VHB la adolesceni i aduli

Populaia

Adolesceni i aduli asimptomatici la risc nalt pentru infecie cu VHB

Recomandare

Se face screening pentru infecia cu Hepatita B la toate persoanele cu risc nalt pentru infecia cu VHB
Grad: B

Evaluarea riscului

Persoanele la risc crescut sunt toate persoanele active sexual avnd mai muli parteneri i care practic sex neprotejat,
homosexualii, persoanele HIV positive, contacii intrafamiliali ai celor infectai, nou nscuii mamelor infectate, cei care au suferit
manopere i intervenii chirurgicale sau au fost hemodializai nainte de 1989, cei care apeleaz la servicii de manichiur,
pedichiur executate cu instrumentar posibil nesteril, personalul medical, lucrtorii sexuali, utilizatorii de droguri injectabile
Identificarea serologic a antigenului de suprafaa a virusului hepatitei B (AgHBs), cu confirmare ulterioar (eventual cu

Testul de screening

determinarea anticorpi a- AgHBs i a Ac anti HBc pentru diagnosticul diferenial dintre infecie vs imunitate).
Sensibilitatea i specificitatea sunt raportate ca fiind mai mari de 98%.
Tratamentul infeciei cu HVB se face cu antivirale

Tratament

De prim linie- interferonul 2alpha pegylat, lamivudina

Ibeneficii vs Riscuri

Exist dovezi de calitate medie ca screeningul pentru depistarea infeciei cu HVB la persoanele la risc are un beneficiu moderat.

Vezi http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.

427

INFECIA CU VIRUSUL HEPATITEI C

Tipul interveniei preventive

Screening pentru infecia cu virusul hepatitei C la aduli

Populaia

Persoanele aflate la risc pentru infecie (a nu se uita persoanele cu intervenii chirurgicale nainte de 1992)

Recomandare

Testai pentru infecia cu virusul hepatitei C (VHC).

Grad: B

Evaluarea riscului

Test de screening

Interval de Screening

Cei mai importani factori de risc pentru infecia cu VHC pn n 1992 (anul descoperirii VHC) au fost transmiterea prin transfuzii,
manevre sngernde (intervenii chirurgicale cu instrumentar nesteril inclusive stomatologic), transmiterea de la mam la ft,
hemodializa, detenia.
Dup 1992 a crescut frecvena infectrii la utilizatorii de droguri injectabile i intranazale, la cei cu tatuajele fcute n condiii improprii i
alte expuneri percutane.
Testarea Ac antiVHC urmat de confirmarea replicrii virale identific cu acuratee pacienii cu infecie cronic cu Hepatit C.
Diverse teste non-invazive cu bun eficien diagnostic sunt alternative posibile pentru biopsia hepatic n testarea pentru fibroz
i ciroz.
Persoanele cu risc continuu de infectare cu VHC (utilizatorii de droguri injectabile) trebuie testate periodic. Dovezi privind frecvena
testrii la aceste persoane sunt prea puine.
Persoanele la risc de expunere nainte de introducerea screeningului obligatoriu se testeaz o singur dat.
Tratamentul antiviral previne complicaiile pe termen lung ale infeciei VHC (ciroza hepatic, insuficiena hepatic,
carcinomul adenohepatocelular).

Tratament

Combinaia de interferon pegylat (a-2a sau a-2b) i ribavirin este tratamantul standard pentru infecia VHC.

Beneficii vs riscuri

Lund n calcul eficiena testrii anticorpilor anti VHC i disponibilitatea interveniilor eficiente pentru persoanele cu infecie cu
hepatit C, USPSTF concluzioneaz c exist un beneficiu moderat pentru screeningul polulaiei la risc crescut de infecie.

Vezi http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.

428

CONSILIEREA PENTRU PREVENIA CANCERULUI CUTANAT

Tip de intervenie preventiv

Consilierea comportamental pentru prevenirea Cancerului cutanat

Populaia

Copiii, adolescenii i adulii tineri cu vrste ntre 10-24 de ani, cu piele foarte alb

Recomandarea

Evaluarea riscului

Consiliere pentru reducerea expunerii la radiaii UV n vederea diminurii riscului de cancer de piele
Grad: B

Persoanele cu o culoare deschis a pielii sunt la risc crescut de cancer cutanat. n plus factori genetici dar i, mai ales, expunerea
excesiv la soare i radiaii UVB artificiale, avnd rezultat arsuri cutanate
Fenotipul predispus la cancer se caracterizeaz prin ochi i piele de culoare deschis, prezena pistruilor i cu un rspuns characteristic la expunerea la soare
de tip arsuri frecvente i lipsa bronzului.
Interveniile scurte de consiliere oferite n cabinetul de medicin familiei sunt eficace.

Consiliere comportamental

Intervenii

Beneficii vs. riscuri

Mesajele dovedite de succes, funcie de caracteristicile audienei int, sunt cele cu referire direct la limitarea expunerii pentru
prevenia cancerului cutanat sau i pentru limitarea efectelor de mbtrnire ale pielii. ,
Intervenia de consigliere are ca scop limitarea expunerii la radiaii UVB.
Comportamentele de protecie se refer la utilizarea de crme protectoare avnd un factor de protecie de cel puin 15, portul unei
plrii i a mbrcminii protectoare, evitarea expunerii la soare n intervalul dintre orele 10- 15, evitarea expunerii la solar.

Se apreciaz c interveniile de consiliere ale copiilor, adolescenilor i adulilor tineri cu vrste ntre 10-24 de ani, cu piele foarte
alb, au efect moderat n adoptarea de comportamente viznd protejarea corpului mpotriva radiaiilor solare, far riscuri secundare
adugate.

Vezi http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/.

429

TULBURARE COGNITIV
Tip de intervenie preventiv

Screening pentru tulburarea cognitiv la vrstnici

Populaie

Vrstnici neinstituionalizai, peste 65 ani, fr semne sau simptome de tulburare cognitiv

Recomandare

Evaluarea riscului

Nu exist o recomandare.
Grad: I Dovezi insuficiente
naintarea n vrst este cel mai puternic factor de risc cunoscut pentru tulburarea cognitiv. Ali factori de risc includ factori de risc
cardiovascular (cum ar fi diabetul, consumul de tutun, hipercolesterolemia i hipertensiunea arterial), traumatismele craniene,
sindromul Down, depresia, abuzul de alcool, fragilitatea fizic, nivelul de educaie sczut, lipsa unui support social.
Testele de screening pentru tulburarea cognitiv presupune evaluri care includ solicitarea de a executa anumite comenzi pentru
evaluarea domeniilor cognitive (memorie, atenie, limbaj, orientare spaial sau funciile executive).

Teste de screening

Cel mai frecvent studiat i utilizat este testul MMSE Mini Mental State Examination.
Alte instrumente uor de utilizat ar fi: Testul ceasului, Mini-Cog, i altele
(Memory Impairment Screen, Abbreviated Mental Test, Short Portable Mental Status Questionnaire, Free and Cued Selective
Reminding Test, 7-Minute Screen, Telephone Interview for Cognitive Status, and Informant Questionnaire on Cognitive Decline
n the Elderly).
Tratamentele farmacologice aprobate sunt inhibitorii de acetylcholinesteraz i memantina.

Tratament
Beneficii i Riscuri

Interveniile nefarmacologice includ consilierea cognitiv, intervenii comportamentale legate de stilul de via, stimularea
micrii, intervenii educaionale i intervenii multidisciplinare.
Dovezi concludente privind efectele screeningului lipsesc, ceea ce conduce la imposibilitatea evalurii adecvate a beneficiilor i
riscurilor.

INTERVENII LA COPII I ADOLESCENI

430

HIPOTIROIDISMUL CONGENITAL
Tip de intervenie preventiv

Screening pentru hipotiroidismul congenital

Populaia int

Toi nou-nscuii
!!! n prezent el se deruleaz doar n cteva centre din ara noastr, concomitent cu screening-ul neonatal al fenilcetonuriei.

Recomandare

Efectueaz screeningul pentru hipotiroidismul congenital

Grad: A

Metode de screening posibil a fi utilizate, cu avantajele i dezavantajele lori:

Testul de screening

Determinare primar de TSH, urmat de dozare ulterioar a T4 (cnd TSH-ul depete anumite valori) (! Recoltare z2-4)
Determinare iniial a T4 cu dozare ulterioar de TSH (cnd T4 se situeaz sub anumite limite) (!Recoltare z 1-2)
Determinarea simultan a valorilor TSH i T4, (metoda combinat)
Medicii ar trebui s se familiarizeze cu testele utilizate n zona lor (n Romnia, nu exist o acoperire universal, ntruct determinrile se
fac doar n cteva laboratoare de referin) i s cunoasc limitele acestora.
Sugarii trebuie testai ntre ziua a 2a i a 4a de vrst.

Momentul screeningului

Sugestii pentru practic

Sugarii externai din spital nainte de 48 de ore de via ar trebui s fie testai imediat nainte de externare.
Probele obinute n primele 24-48 ore de via pot fi crescute n mod fals pentru TSH, indiferent de metoda de screening utilizat.
Probele de snge capilar recoltat din clci, prelevate n maternitate (heel stick procedure) i tratate corespunztor, se
transmit laboratorului de referin. Valori ale TSH-ului > de 20mU/L sunt comunicate de ctre coordonatorul programului de
screening Autoritii de Sntate Public (ASP), endocrinologului i medicului de familie, coordonatorilor teritoriali de program,
precum i familiei nou-nscutului.
Sugarii cu rezultate anormale la teste de screening ar trebui s primeasc teste de confirmare i pentru a ncepe un tratament
adecvat cu nlocuirea hormonilor tiroidieni n termen de 2 sptmni de la natere.

Responsabilitatea laboratorului de sceening const n analiza rapid a probelor de snge uscat i comunicarea prompt a
rezultatelor patologice spitalului teritorial. Acesta este rspunztor de identificarea suspecilor de HC, inclusiv de rechemarea
cazurilor pentru procedura diagnostic (determinarea TSH i fT4 din sngele venos). Recoltarea de probe de snge se efectueaz
n seciile de pediatrie ale spitalelor judeene sau n seciile de endocrinopediatrie. Evaluarea clinic ulterioar o va face
endocrinologul care va preciza diagnosticul, va institui tratamentul i va urmri evoluia pacienilor confirmai.
Vezi http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.

431

OFTALMIA (GONOCOCIC) NEONATAL

Tip de intervenie preventiv

Profilaxia conjunctivitei gonococice a nou-nscutului

Populaia int

Toi nou-nscuii

Recomandare

Aplicarea profilactic de medicamente topice oculare pentru prevenirea conjunctivitei gonococice a

nou-nscutului.
Grade: A

Toi nou nscuii trebuie s primeasc profilaxie.

Evaluarea riscului

Totui unii nou-nscui au un risc crescut, avnd prini cu istoric de boli cu transmitere sexual, abuz de substane
i fiind nengrijii.

Intervenia preventiv

Medicamentele preventive includ unguent oftalmic cu eritromicin 0.5%, soluie 1,0% de azotat de argint, sol tetraciclin
unguent 1.0%. Toate sunt considerate la fel de eficiente.

Momentul interveniei

n primele 24 de ore dup natere

Vezi http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.

432

HIPOACUZIA LA NOU-NSCUI
Tip de intervenie preventiv

Screening universal pentru deficit auditiv la nou-nscui

Populaia int

Toi nou-nscuii

Recomandare

Screening pentru pentru deficit auditiv la nou-nscui

Grad: B
Prevalena deficitului auditiv la nou-nscui cu factori de risc este de 10-20 de ori mai mare dect n populaia general de nou-nscui.
Factori de risc asociai cu deficit auditiv permanent bilateral congenital includ:

Evaluarea riscului

Istoric familial de deficit auditiv senzorioneural la copii

Dismorfie craniofacial

Sdr. congenitale i anumite infecii.

Aprox. 50% din nou-nscuii cu deficit auditiv permanent bilateral congenital nu au factori de risc prezeni.
Programele de screening ar trebui s fie rulate folosind un protocol validat implicnd unul sau doi pai.
Un process de screening n doi pai folosit frecvent implic 1. Testarea prin otoemisiuni acustice 2. Testarea cu poteniale evocate
Teste de screening

auditive (la nou nscuii care nu au trecut primul test).

Sugarii cu teste de screening pozitive ar trebui s fie evaluai audiologic adecvat i s fie monitorizai dup externare. Procedurile de
screening i monitorizare ar trebui s fie valabile i pentru copii nscui la domiciliu, n materniti sau spitale fr faciliti de screening
pentru auz.

Momentul de screening

Toi copiii ar trebui s beneficieze de screening pentru auz naintea mplinirii primei luni de via. Sugarii care nu trec screening-ul nounscut ar trebui s fie supui unei evaluri audiologice i medicale nainte de 3 luni.
Intervenia timpurie pentru sugarii cu deficit de auz ar trebui s vin n ntmpinarea nevoilor individuale ale sale i ale familiei,
inclusiv n obinerea unor competene de comunicare, abiliti sociale, echilibru emoional i ncredere n sine.

Tratament

Intervenia timpurie cuprinde evaluare pentru stabilirea nevoii pentru dispozitive de amplificare sau senzoriale, evaluare medical
i chirurgical i evaluarea comunicrii i terapie. Implanturile cochleare sunt luate n considerare pentru copii cu pierdere de auz
sever ctre profund (total) doar dup rspunsul inadecvat la aparatele auditive.

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.

433

TULBURARE DEPRESIV LA COPII I ADOLESCENI

Tip de intervenie preventiv

Screeningul i treatmentul Depresiei majore la copii i adolesceni

Populaia int

Adolesceni (12-18 ani)

Recomandare

Ofer screening pentru depresie atunci cnd sistemul dispune de resurse adecvate pt. diagnostic, tratament i
monitorizare.
Grad: B

Evaluarea riscului
Teste de screening

Factorii de risc pentru depresie sunt: depresia prinilor, istoric de comorbiditi psihiatrice sau medicale semnificative (boli cornice),
precum i trecerea printrun eveniment de via traumatizant.
Pentru evaluarea opiilor i tinerilor se recomand teste validate n asistena primar:
Patient Health Questionnaire varianta pentru adolesceni (PHQ-A).
Fluoxetina, un antidepresiv din clasa SSRI , este eficace. Din cauza efectelor secundare de cretere a riscului de suicide,
medicamentul nu poate fi prescris dect dac se poate asigura monitorizarea pacientului ndeaproape.

Tratamente

Psihoterapia sau terapia combinat (medicaie cu psighoterapie) sunt eficace.

Vezi http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.

434

OBEZITATEA LA COPII I ADOLESCENI

Tip de intervenie preventiv

Screening-ul obezitii la copiii 6-18 ani

Populaia int

Copii 6-18 ani

Recomandare

Se recomand screening-ul obezitii la copilul peste 6 ani i oferirea de sau trimiterea pentru intervenii intensive comportamentale n
vederea mbuntirii statusului nutriional 1B

Test screening

Indicele de mas corporal (IMC) se calculeaz pe baza greutii (kg) i nlimii (m) msurate.
Valoarea indicelui de mas corporal se nregistreaz pe graficul de cretere IMC/ vrst i se interpreteaz scorul Z

supraponderal IMC ntre +1 i +2 DS (scor z)

Obez IMC > 2DS

Obezitate sever - punctul de >+3 DS ( propus prin consens pt c nu exist o definiie unanim acceptat)

Frecvena msurrii

IMC trebuie calculat i documentat anual n dosarul medical pentru toi copiii cu vrsta ntre 5-18 ani (1A)

n interpretarea IMC trebuie utilizate graficele de cretere (1A)

Evaluarea dietei i nivelului de activitate fizic trebuie fcut anual. Evaluarea trebuie utilizat pentru a transmite mesaje intite
fiecrei familii (1A)

Intervenii

Trimite pacienii pentru programe de intensitate moderat spre intens de modificare a comportamentelor legate de nutriie i de
activitate fizic

Beneficii vs. riscuri

Programele de intensitate moderat spre intens s-au dovedit a avea efecte modeste pe scderea n greutate.
Sunt dovezi limitate care arat meninerea schimbrilor de greutate la 1 an dup intervenie.
Nu exist efecte nocive ale screening-ului

Alte recomandri

n scopul preveniei primare a bolilor cardiovasculare, este important cunoaterea contextului familial al copilului i identificarea precoce
a tulburrilor metabolice asociate cu obezitatea sau cu ereditatea.

Vezi http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.

435

Fenillcetonuria (PKU)
Tip de intervenie preventiv

Screening pentru fenilcetonurie

Populaia int

Toi nou-nscuii

Recomandare

Screening pentru fenilcetonurie (PKU). Grade: A

ntruct se practic doar n cteva laboratoare de referin, dei ar trebui s fie un test obligatoriu, accesul tuturor nn. la testare este
limitat.
Teste de screening

Metodele de screening sunt variate. Sunt folosite trei metode n U

1. Test Guthrie - cteva picturi de snge recoltate pe hrtie de filtru de la nivelul clciului copilului, se pun n contact cu

o cultur de bacterii a cror cretere este stimulat de fenilalanina n exces, creterea bacterian fiind proporional cu concentraia
acesteia n snge.
2. Teste de confirmare
Sugarii testai n primele 24 de ore dup natere trebuie s repete un test de screening la 2 sptmni de via.
Momentrul de screening

Momentului optim al screening-ului pentru copiii prematuri i sugari cu boli este la sau aproape de 7 zile de vrst, dar n toate cazurile,
nainte de externarea din spital.

Treatment

Este esenial ca restricia de fenilalanin s fie instituit imediat dup natere ca s se previn efectele PKU asupra dezvoltrii
neurologice

Vezi http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.

436

TULBURARE DE VEDERE LA COPIII CU VRSTE NTRE 3 I 5 ANI

Tip de intervenie preventiv

Screening pentru deficit de vedere la copii ntre 3-5 ani

Populaia int

Copii cu vrsta ntre 3 i 5 ani

Recomandare

Ofer screening pentru vz

Grad: B
Diferite teste de screening sunt utilizate n asistena primar pentru a identifica deficienele de vedere la copii, inclusiv:
Teste de acuitate vizual: optotip adecvat vrstei

Teste de screening

Teste de aliniere : Testul acoperit neacoperit, Reflexul luminos corneean Hirschberg

Teste de stereoacuitate (vederea spaial): Frisby test

Intervalele de screening

Nu au fost gsite dovezi cu privire la intervalele adecvate pentru screening .

Intervenia

Tratamentul ambliopiei include utilizarea de lentile de corecie, bandaj pentru ochi, vs terapia cu atropin a ochiului neafectat.
Tratamentul poate consta, de asemenea, dintr-o combinaie de intervenii.
Exist dovezi adecvate c tratamentul precoce al ambliopiei la copiii de la 3 la 5 ani conduce la rezultate vizuale mai bune.
Exist dovezi limitate legate de daunele screeningului, inclusiv efecte psiho-sociale, la copiii de 3 ani i mai mari.

Avantaje vs prejudicii

Sugestii de practic privind

afirmaiile

Exist dovezi insuficiente c tratamentul precoce al ambliopiei la copiii mai mici de 3 ani duce la rezultate vizuale mai bune.

Pentru a decide dac s trimit copiii mai mici de 3 ani pentru screening, medicii ar trebui s ia n considerare:
Potenialul de a preveni povara: screeningul n perioada de precolar pare a fi la fel de eficace ca i screening-ul mai timpuriu
Practici curente: screeningul vzului include evaluarea acuitii vizuale, strabism, vederea stereo; copiii cu rezultate
pozitive ar trebui s fie evaluai de un oftalmolog

Vezi http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.

437

Capitolul 6.
Instrumente pentru implemenatrea
recomandrilor

438

439

440

441

Anexa 5: Evaluarea creterii copilului 0-5 ani

(Dup Measuring Child s Growth WHO)
Stabilirea vrstei exacte
- Copil sub 1 ani: se exprim vrsta n luni. Luna se consider mplinit doar dup data
de aniversare (luna mplinit)
- Copil peste 1 an: ani plus luni mplinite (lun mplinit)
Alegerea tipului de grafic adaptat vrstei i sexului copilului
- Lungime/vrst 0- 6luni 0-6 luni, 6 luni-2 ani, 0-2 ani, 2-5 ani, 0-5 ani
- Greutate/vrst 0-6 luni, 6 luni-2 ani, 0-2 ani, 2-5 ani, 0-5 ani
- Greutate/lungime 0-2 ani, 2-5 ani, 0-5 ani
- IMC/vrst: 0-2 ani, 2-5 ani, 0-5 ani
- Circumferina cranian/vrst: 0-13 spt, 0-2 ani, 0-5 ani
Msurarea greutii
- Cntar calibrat
- Exprim n grame i kg
Msurarea lungimii/nlimii
- Sub 2 ani- culcat=lungime (dac nu st culcat msoar n picioare i adaug 0,7 cm)
- Peste 2 ani- n picioare= nlime (dac nu st n picioare msoar culcat i scade 0,7
cm)
Determin indicele de mas corporal (IMC)-peste 2 ani
- Greutatea (Kg)/nimea (m) la ptrat
Situeaz parametrii pe grafice
Interpreteaz scorul Z
INDICATORI DE CRESTERE
Scor Z *

Lungime/Taliepentru vrst

Greutatepentru-vrst

Peste 3

nlime excesiva

Peste 2

Normal

Posibil
Obezitate
problem de
Supragreutate
cretere (pt
interpretare. de
Posibil risc de
corelat cu grafic
supragreutate
Greutate pt
lungime sau IMC

Peste 1

Greutate- pt
Lungime/Talie

IMC pentruvrst
Obezitate
Supragreutate
Posibil risc de
supragreutate

0 (mediana)

Normal

Sub 1

Normal

Sub 2

Deficit de cretere
statural

Deficit ponderal Subnutrit

Sub 3

Deficit statural
sever

Deficit ponderal Malnutriie sever Malnutriie

sever
sever

Subnutrit

442

443

444

445

446

447

448

449

450

451

452

453

454

455

456

457

458

459

460

461

462

463

464

Urmrirea dezvoltrii neuropsihice copil 0-5 ani

Este un proces continuu, de-a lungul perioadei de cretere a copilului. Se face prin
evaluare formal i neformal att n cabinet, ct i la domiciliul copilului. Jaloanele
achiziiilor pe vrste sunt orientative. Orice ntrziere sesizat de ctre medic, asistent
sau prini necesit orientarea copilului ctre servicii de specialitate.
Ariile de dezvoltare sunt: motorie, social afectiv, comunicare i vorbire, cognitiv
(nvare, gndire, rezolvare de probleme)
Prinii sunt ncurajai s completeze chestionare de evaluare care sunt discutate apoi
cu medicul sau asistenta. Rezultatul se coroboreaz cu cel al evalurii medicale.
Vrsta

Abiliti motorii

Social afectiv

Vorbire i
comunicare

Cognitiv

Criterii de
ntrziere/patologice

Z4-5

Poziia: membrele inferioare Se linitete cnd

i superioare egal flectate.
este luat n brae
Motilitatea: reflex i
involuntar
Tonus i reflexe:
Hipertonie fiziologic
membre
Susinut pe bra capul se
ridic din cnd n cnd
Reflexe arhaice

L1

Ridic capul scurt timp

zmbete

Poate gnguri

L2

ine capul drept i stabil

Focalizeaz privirea
Urmrete micarea cu
privirea
Tresare la zgomote
puternice
Ridic capul cnd e culcat
pe burt

Se calmeaz cnd
e mngiat
Suge bine la sn

Gngurete
Zmbete ca
rspuns

Nu rspunde la zgomote
puternice
Nu urmrete obiectele
n micare
Nu zmbete
persoanelor
Nu duce minile la gur
Nu poate susine capul
atunci cnd este pe
burtic

L4

Urmrete cu privirea o
jucrie sau o persoan n
micare
i susine capul cnd este
sprijinit de piept sau de talie
n poziie eznd.
Apuc un obiect cnd i se
d n mn
Se rostogolete de pe spate
pe burt

Rspunde cu
bucurie la o
persoan prin
micarea
picioarelor, vocalize
etc

Rde / zmbete
ca rspuns

Nu urmrete obiectele
n micare
Nu zmbete
persoanelor
Nu susine capul
Nu gngurete sau nu
emite sunete
Nu duce minile la gur
Nu mpinge cu picioarele
cnd este sprijinit pe o
suprafa dur
Are dificulti s mite
unul sau ambii ochi n
toate direciile

Tonus flasc (leziune

cerebral)
Iritabilitate (plns
cerebral)

465

L6

ntoarce capul ctre un

zgomot.
Se ntoarce de pe spate pe
o parte.
St n fund sprijinit (de ex.
cu o pern)
Se ntinde dup/prinde
obiecte

Vocalizeaz de
plcere sau
neplcere.

Emite sunete cnd

vorbeti cu el/ea.

Nu ncearc s apuce
lucruri care sunt la
ndemn
Nu arat afeciuni pentru
persoana care l
ngrijete
Nu rspunde la sunetele
din jur
Tonus flasc
Nu emite sunete sub
form de grupuri de
vocale
Nu se rostogolete
Nu rade, nu chiie
Pare foarte rigid

Joac jocuri sociale

(atingere nas, cucu
bau)
Plnge sau strig
pentru a capta
atenia.

Scoate sunete
diverse (de ex.
mama, baba etc)
Rspunde diferit la
persoane diferite

Nu se sprijin pe
picioare
Nu st n ezut
Nu spune mama, tata
Nu urmrete cu privirea
obiectele artate
Nu transfer jucriile
dintr-o mn n alta

prinde un obiect, ndoindui degetele

L9

Caut cu privirea un obiect

ascuns.
Atrage atenia prin
sunete/gesturi.
St aezat fr sprijin.
St n picioare sprijinit.
Prinde obiectele cu
degetele opozante
Prinii nu sunt ngrijorai

L12

Se trte n 4 labe
ncearc s se ridice/s
mearg atunci cnd e
susinut de mini

Se simte n
primejdie cnd este
desprit de prini.

Face cel puin o

combinaie
consoan/vocal.
Spune cel puin 3
cuvinte (nu trebuie
s fie clare)

L15

Apuc i mnnc
alimentele care pot fi luate
cu mna.
Merge sprijinit de mobil
Se car pe scar cteva
trepte
ncearc s se aplece
(ghemuiasc) pentru a
ridica jucrii de pe podea

Arat team de
persoane sau locuri
necunoscute

Spune cel puin 5

cuvinte (nu trebuie
s fie clare)

L18

Merge singur
Mnnc singur cu linguria
(mprtie puin)

Comportamentul
copilului poate fi
uor gestionat.
Este interesat de
ali copii.
De obicei este uor
de linitit.
Vine la printe cnd
are nevoie de a fi

Arat cu degetul
obiectele pe care le
dorete.
Privete spre
obiecte cnd i se
cere sau arat n
acea direcie.
Imit sunete sau
gesturi

nelege ntrebri Nu merge n 4 labe

simple (de ex.
Nu poate sta n picioare
unde este mingea cnd este susinut
Nu caut lucrurile pe
Rspunde la
care le ascunzi
propriul nume
Nu arata cu degetul
Nu face gesturi precum
V urmrete
strnsul minii sau la
privirea pentru a
revedere
identifica un
Nu spune mama, tata
obiect la care v
A pierdut o abilitate
uitai
anterior achiziionat

Arat corect
diverse pri ale
corpului
Se ntoarce sau
rspunde cnd
este chemat pe
nume.

Nu arata cu degetul
obiecte
Nu poate merge
Nu cunoate utilitatea
obiectelor familiare
Nu imita
Nu ctig cuvinte noi
Nu are cel puin 6
cuvinte

466

linitit.
ncearc s-i
atrag atenia
pentru a-i arta
ceva.

Spune peste 20 de
cuvinte (nu trebuie
s fie foarte clare)
Spune cel puin 4
consoane (de ex. B
D G H N V)

Nu remarc sau nu i
pas dac cel care l
ngrijete pleac
Pierde abiliti anterior
achiziionate

2 ani

Folosete egal ambele

mini
Merge napoi 2 pai fr
ajutor
ncearc s fug
Pune obiectele ntr-un
recipient mic

Folosete jucrii n
activiti imaginare
(d ppuii s bea)

Combin 2 sau mai

multe cuvinte

Execut comenzi
n 1-2 timpi

Nu tie ce s fac cu
obiectele comune (perie,
telefon, furculi)
Nu imita aciuni sau
cuvinte
Nu urmeaz instruciuni
simple
Nu utilizeaz propoziii
simple
nu merge sigur
Pierde achiziii pe care
le-a avut

3 ani

Urc treptele inndu-se de

balustrad
Rsucete capacele unor
borcane sau butoane

Joac imaginar cu
aciuni i cuvinte
(de ex. pretinde c
gtete, c repar
o main etc)

Face propoziii cu 5
sau mai multe
cuvinte.

Execut comenzi
n 2-3 timpi (de
ex. ridic plria
i pantofii i
pune-i n dulap)

Cade frecvent i are

problem cu scrile
Are vorbirea neclar
Nu se poate juca cu
jucrii simple
Nu nelege instruciuni
simple
Nu realizeaz contactul
vizual
Nu vorbete n propoziii
simple
Nu dorete s se joace
cu copiii sau cu jucrii

D foile unei cri, pagin

cu pagin

4 ani

Desface nasturi i fermoare

Urc i coboar scrile cu
pai alternativi.

5 ani

Arunc i prinde o minge

Sare ntr-un picior de mai
multe ori
Se mbrac i se dezbrac
cu puin ajutor.

Ascult muzic
sau poveti cel
puin 5-10
minute.

ncearc s
liniteasc pe
cineva care este
suprat.

Pune i rspunde la
o grmad de
ntrebri (de ex. ce
faci?)

nelege comenzi
complexe
(presupunnd 3
timpi)

Nu poate sri pe loc

Nu are interes n jocuri
interactive
Se opune mbrcatului i
utilizrii toaletei
Nu poate reda o poveste
Nu folosete corect eu i
tu
Nu nelege noiunile de
acelai i diferit

Colaboreaz cu
adulii

Vorbete imitnd
adulii

Numr cu voce
tare sau pe
degete pentru a
rspunde la
ntrebarea "Cte
sunt"

Nu are o varietate de
emotii
Comportamente
extreme- timid sau
agresiv
Nu poate deosebi intre
realitate i prefcut
Nu folosete pluralul i
trecutul
Nu-i cunoate numele
Nu deseneaz
Are probleme de
concentrare

Se desparte uor
de prini sau
ngrijitori

Repovestete
buci din
poveti.

467

Organizaia Mondial a sntii a dezvoltat o gril de repere pentru dezvoltarea motorie care are
jaloane de timp specificate: momentul cnd abilitatea poate fi cel mai devreme dobndit i
momentul pn la care este prea trziu s mai poat fi dobndit.
Criteriile de evaluare a dezvoltrii motorii a copilului WHO

St n fund fr ajutor
Copilul a atins toate criteriile listate pentru acest jalon?

Copilul st n fund cu capul ridicat pentru cel puin 10 secunde.

Copilul nu-i folosete minile pentru ai menine echilibrul

468

St n picioare cu sprijin
Copilul a atins toate criteriile listate pentru acest jalon?

Copilul st drept, pe ambele picioare, sprijinindu-se de un obiect stabil (de

ex. masa) cu ambele mini

Corpul copilului nu se sprijin pe obiectul stabil iar picioarele suport cea

mai mare parte a greutii

Copilul st doar cu asisten pentru cel puin 10 secunde

Se trte n mini i genunchi

Copilul a atins toate criteriile listate pentru acest jalon?

Copilul se mic alternativ n mini i genunchi

Abdomenul copilului nu se afl n contact cu podeaua

Copilul efectueaz 3 micri continue i consecutive, cel puin de 3 ori

Merge cu sprijin
Copilul a atins toate criteriile listate pentru acest jalon?

Copilul n poziie vertical cu spatele drept

Copilul pete lateral sau nainte inndu-se de un obiect stabil (de ex.
mas) cu una sau dou mini

Un picior se mic nainte n timp ce greutatea corpului este susinut de

cellalt picior

Copilul face cel puin 5 pai n acest mod

469

St n picioare fr ajutor
Copilul a atins toate criteriile listate pentru acest jalon?

Copilul st vertical pe ambele picioare (nu pe vrfuri) cu spatele drept

Picioarele suport ntreaga greutate a corpului

Nu exist nici un contact cu persoane sau obiecte din jur

Copilul st n picioare singur cel puin 10 secunde

Merge singur
Copilul a atins toate criteriile listate pentru acest jalon?

Copilul face cel puin 5 pai independent, n poziie vertical i cu spatele

drept

Un picior se mic nainte n timp ce greutatea este pe cellalt picior

Nu exist contact cu o persoan sau alte obiecte

470

Chestionar screening autism

Elaborat i validat de ctre Comisia de Psihiatrie i psihiatrie pediatric a Ministerului
Sntii din Romnia.
Vrsta de debut a screening-ului recomandat de Center for Disease Control este 9 luni.
Reevaluri/ evaluri sunt indicate la 18 luni, 24 sau 30 de luni.
Evaluri precoce sau adiionale sunt recomandate pentru copiii cu risc crescut prin
prematuritate, greutate mic la natere sau alte motive.
US Preventive Services task force (USPSTF) are n curs de revizuire recomandarea de
screening universal la vrsta de 18-30 luni a copiilor. Se are n vedere estimrii raportului
risc beneficii a procedurii. Corpul dovezilor existente este ns deocamdat insuficient
pentru a se putea formula o recomandare pro sau contra.

Intrebri adresate printelui:

Da

Nu

Uneori

Copilul dvs v privete n ochi cnd vorbii cu el?

V-ai gndit c nu aude normal?

Copilul dvs este dificil la mncare?/ Pare lipsit de apetit?

ntinde minile s fie luat n brae?

Se opune cnd este luat n brae de dvs?

Particip la jocul cucu-bau?

Zmbete cnd dvs i zmbii? ntrebare nlocuit la 24 luni cu ntrebarea:

Folosete cuvntul mama cnd v strig?

Poate s stea singur n ptu cnd este treaz?

Reacioneaz ntotdeauna cnd este strigat pe nume? ntoarce capul cnd este
strigat?

Evit privirea directa/ Nu susine contactul vizual

Evident lips de interes pentru persoane

Dup 24 de luni: Stereotipii motorii (flutura minile, opie, merge pe vrfuri, se

nvrte n jurul propriei axe, posturi inadecvate, etc.)

Observaiile medicului de familie

Interpretare scor i atitudine

Scor

0-6

Risc minim

Nu este necesar monitorizarea ulterioar

7-9

Risc mediu

Reevaluare peste 3 luni

10-18

Risc sever

Trimitere ctre medicul specialist psihiatrie pediatric /

neuropsihiatrie pediatric

471

Scala maturizrii sexuale (Tanner)

Pubertatea secvena principalelor evenimente
Eveniment

Fete

Baieti

Debutul pubertii (telarha)

Media 10 ani (8 -14)

Media 12 ani (9 -15)

Primul semn

Mugure mamar

Mrirea testiculilor

Vrful velocitii creterii

staturale (VSC)

12 ani
(coresp. Stadiilor Tanner
2-3)

14 ani
(coresp. Stadiilor Tanner 3-4)

Vrful creterii n greutate

Finalul creterii i dezvoltrii
(maturizarea sexuala)

6 luni dup VSC

16,5 ani

15 -18 luni mai trziu fa de fete

472

473

SCALA TANNER DE MATURIZARE SEXUALA - FETE

Stadiu

Pilozitatea pubian

Snii

Preadolescent

Preadolescent

Rar, uor pigmentat, drept, pe marginea

medial a labiilor

Glanda mamara i papilla uor

proeminent ca un mugure, suprafaa
areolei uor crescut

nchidere la culoare, ncepe s se

ncreeasc, cantitate mai mare

Snul i areola incep s se mreasc

fr o demarcaie evident

Fir gros, cre, abundent dar n cantitate mai

mic dect la adult

Areola i papilla formeaz un al doilea

mugure

Fir gros, configuraie triunghiular,

rspndit spre coapse aspectul adult

Aspect matur, mamelonul este difereniat,

areola este nglobata n conturul general
al sanului

SCALA TANNER DE MATURIZARE SEXUALA - BAIETI

Stadiu

Pilozitatea pubiana

Penis

Testicule

Absenta

Preadolescent

Preadolescent

Rar, lung, uor pigmentat,

Mic cretere

Mrite, scrot de culoare roz,

textura modificata

nchidere la culoare, ncepe s

se ncreeasc, cantitate mica

Lungimea mai mare

Cretere n dimensiune

Fir gros, cre, abundent dar n

cantitate mai mic dect la adult

Lungimea mai mare,

cretere n grosime,
accentuarea glandului

Cretere n dimensiune,
nchidere la culoare a scrotului

Fir gros, distribuie caracteristic Aspect adult

de adult,
rspndit spre coapse
aspectul adult

Aspect adult

474

475

476

477

478

479

Piramida alimentaiei sntoase

480

Farfuria alimentaiei sntoase

Farfuria alimentaiei sntoase (The Healthy Eating Plate) i piramida alimentaiei
sntoase ( Healthy Eating Pyramid) sumarizeaz cele mai bune informaii nutriionale
existente n prezent. Firete ca odat ce vor apare noi dovezi tiinifice, acestea se vor
reflecta n variante adaptate ale acestor dou instrumente.
O serie de studii au demonstrat ca respectarea ghidrii Farfuriei alimentaiei sntoase
i celei a Piramidei alimentare poate duce la un risc mai mic de boala cardiac i de
moarte prematur. 86, 87,88

Farfuria alimenattiei sntoase (The Healthy Eating Plate) este un ghid vizual ntr-un
format simplu ce ofer o schi/ un plan pentru alctuirea unei mese echilibrate i
sanatoase- fie ca este servit pe o farfurie sau ambalat la pachet. A fost creat de ctre
Harvard School of Public Health.

Mrimea fiecrei seciuni sugereaz cu aproximaie proporia relativ a fiecrei grupe alimentare
ce ar trebui s se regseasc pe o farfurie cu mncare sntoas. Farfuria i seciunile ei nu
reflect numr de calorii sau porii zilnice din alimente, ntruct necesarul caloric zilnic i necesaul
de nutrieni difer n funcie de vrst, sex, IMC i nivelul de activitate fizic.

481

Recomandrile eseniale sugerate de imaginea farfuriei sunt:

-

la alctuirea unei mese, din alimente s fie fructe i legume. ncearc s mnnci o varietate
(un curcubeu) de fructe i legume. Cartofii, i mai ales cartofii prjii, nu sunt inclui aici.

fin farfurie s fie cereale integrale. Consum o varietate de cereale integrale (gru, ovz,
orz, quinoa, orez brun). Limiteaz cerealele rafinate (orezul alb i pinea alb).

din farfurie s fie alimente proteice ( pete, pui, fasole i mazre boabe, nuci; ele pot fi
amestecate ntr-o salat sau servite cu garnitur de legume. Limiteaz carnea roie i evit
preparatele de carne procesate precum mezelurile, unc, etc)

alege uleiuri vegetale sntoase (de msline, rpit, porumb, floarea-soarelui, arahide) pentru
gtit i salate, i evit-le pe cele parial hidrogenate care conin grsimi trans nesntoase.
Uleiurile trebuie consumate n cantiti mici. Limiteaz untul. bea ap, ceai sau cafea,
nendulcite. Limiteaz consumul de lactate la 1-2 porii/zi. Limiteaz consumul de sucuri de
fructe 100% la 1 pahar/zi. Evit buturile ndulcite.

fii activ fizic

482

JURNAL ALIMENTAR
http://slab.ro/fiiere/jal.doc
Este important ca acest jurnal s fie precis i reprezentativ pentru obiceiurile dvs.
alimentare normale. De aceea este necesar s nu modificai deloc aceste obiceiuri acum
i s nregistrai cu ct mai mult acuratee fiecare aliment pe care l consumai
(incluznd ap, vitaminele, condimentele etc.) Pentru a face asta, trebuie s urmai
cteva instruciuni simple (enumerate mai jos). Scopul este acela de a nregistra i
cuantifica n mod corect aportul dvs. de hran, nu de a-l judeca. Dac v schimbai
obiceiurile alimentare n vreun fel acum, regimul zilnic nu va putea fi analizat corect.
Procedura ar putea prea oarecum greoaie, dar nu uitai c, pn la urm, este vorba
de doar trei zile.

INSTRUCIUNI
Asigurai-v c avei un pix i o foaie la ndemn tot timpul, pentru a nota ceea ce
consumai, adic: aliment, cantitate i observaii. Este esenial s procedai n acest fel,
deoarece adesea lum diverse gustri absolut ntmpltor, iar dac nu avem unde s le
notm repede, ne va fi imposibil s inem un jurnal precis.
Folosii un cntar mic de buctrie dac avei unul sau utilizai metode standard de
msurare (linguri, cni gradate etc.) pentru a nregistra ct mai exact cantitile
consumate. Dac nu mncai tot alimentul (de exemplu, o porie de tocni fcut la
repezeal, care prea delicioas la nceput, dar s-a dovedit a nu fi aa), msurai din
nou cantitatea rmas i notai diferena.
nregistrai separat mncrurile compuse din mai multe elemente (de exemplu:
crenvurt, corn i condimente) i includei brandurile/numele mrcii alimentelor (notai
coninutul mncrurilor preparate n cas) ori de cte ori putei.
n cazul alimentelor ambalate, ajutai-v de etichet pentru a determina cantitile.
Alegei pentru jurnal trei zile reprezentative pentru obiceiurile dvs. alimentare normale.
Cu alte cuvinte, dac n timpul sptmnii mncai altceva dect n week-end, alegei
dou zile lucrtoare i una liber. La fel, dac n zilele de luni, miercuri i vineri avei un
program diferit fa de mari, joi, iar zilele de smbt i duminic sunt diferite de toate
celelalte, ar fi bine s alegei cte o zi care s reprezinte fiecare dintre aceste programe.

483

JURNAL ALIMENTAR: ZIUA 1

ALIMENTE
(inclusiv numele mrcii)

CANTITATE
OBSERVAII
(g, ml, lingur Lg, linguri (inclusiv ingrediente i cantiti
lg, can c etc.)
ale preparatelor fcute n cas)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

484

JURNAL ALIMENTAR: ZIUA 2

ALIMENTE
(inclusiv numele mrcii)

CANTITATE
OBSERVAII
(g, ml, lingur Lg, linguri (inclusiv ingrediente i cantiti
lg, can c etc.)
ale preparatelor fcute n cas)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

EXEMPLU: JURNAL ALIMENTAR: ZIUA 1

ALIMENTE
MIC DEJUN
2 felii de pine prjit
Margarin
Suc natural de portocale
PRNZ
Pizza mic
CIN
Pui
Cartof copt
Amestec de legume

CANTITATE

OBSERVAII

2 buc.
1 lg.
180 ml
400 g

Pepperoni, ciuperci, cacaval

170 g
170 g
o can

Mazre, morcovi, porumb

485

Instruciuni Chestionar GPPAQ

Chestionarul privind activitatea fizica n medicina generala (The General Practice
Physical Activity Questionnaire - GPPAQ) a fost dezvoltat de Scoal Londoneza de Igiena
i Medicina Tropicala ca o metoda validata de msurare a nivelului de activitate fizica.
Scopul introducerii acestui instrument a fost acela de a permite medicilor de familie s
rspund recomandrilor serviciilor naionale de sntate care statueaza obligativitatea
echipelor din medicina primara de a evalua i nregistra factorii de risc modificabili inclusiv
activitatea fizica.
Chestionarul GPPAQ este un instrument validat pentru medicina primara care:
se utilizeaz n evaluarea nivelului de activitate fizica al adulilor cu vrste intre
17 i 74 ani;
clasifica pacienii n 4 categorii (PAI- Indexul activitii fizice): activi, moderat
activi, moderat inactivi i inactivi. Aceste categorii se coreleaz cu riscul
cardiovascular;
informeaz medicul cnd este necesara intervenia scurta de cretere a
nivelului de activitate fizica. Cu excepia pacienilor categorisii drept activi,
tuturor celorlali pacieni trebuie s li se ofere o intervenie scurta de modificare
a comportamentului pentru creterea nivelului de activitate fizica;
poate fi utilizat ca parte a programului naional de evaluare a sntii pentru
cuantificarea riscului de boli cardiac, accident vascular cerebral, boala renala
sau diabet.
Conform ghidului NICE, daca se apreciaz prin intermediul unui instrument validat
precum GPPAQ ca un pacient nu este activ, medicul trebuie s-i ofere o scurta intervenie
care s include urmtoarele recomandri:
cnd sftuiesc pacienii asupra nivelului recomandat de activitate fizica, medicii
de familie trebuie s ia n considerare nevoile, preferintele i circumstantele
pacientului;
medicii de familie trebuie s stabileasc de comun acord cu pacientul obiectivele.
Ei trebuie s furnizeze pacientului informaii scrise asupra beneficiilor activitii
fizice i asupra posibilitilor locale de a face miscare;
cnd considera potrivit, medicii de familie trebuie s trimita pacienii la programe
de kinetoterapie, daca acestea sunt disponibile;
medicii de familie trebuie s urmreasc cazurile la fiecare 3-6 luni;
pentru pacienii cu risc de boala cardiovasculara mai mare de 30% la 10 ani,
GPPAQ trebuie completat anual.
Pacienii calificai drept activi trebuie s primeasc ncurajri pentru a se menine la
fel i pe viitor sau pentru a-si creste uor nivelul de activitate fizica.
Dei chestionarul include mersul, activitatea casnica, activitile fizice n mijlocul naturii
acestea nu se reflecta n scorul final datorita supraevalurilor observate pe perioada validrii
ceea ce necesita intrebari suplimentare cu privire la durata i intensitatea mersului.

486

GPPAQ conine:
un chestionar scris care poate fi completat n afara consultaiei,
chestionar n format electronic (EXCEL) care poate fi completat n cadrul
consultaiei i care genereaz automat indexul de activitate fizica (PAI),
algoritmul de codificare,
codurile roii pentru PAI care pot fi utilizate n fisa pacientului
Algoritmul de codificare este parte integrala a chestionarului. Orice modificare
neautorizata asupra algoritmului de codificare duce la invalidarea chestinarului

INSTRUCTIUNI DE UTILIZARE N MEDICINA PRIMAR

A. Cat de des se folosete: nivelul de activitate fizica trebuie nregistrat la toi pacienii peste
16 ani la fiecare 5 ani. Pacienii cu boala ocluziva arterial sau risc de boala
cardiovasculara mai mare de 30% peste 10 ani, nivelul de activitate fizica trebuie
nregistrat anual.
B. Excluderi: GPPAQ nu a fost evaluat pentru copiii sub 16 ani i adulii peste 74 ani.
Acetia ar putea necesita chestionare adaptate vrstei. Chestionarul nu este destinat
msurrii nivelului de activitate fizic nainte i dup o intervenie i nu este potrivit
msurrii eficientei acesteia.
C. Completarea chestionarului: dureaz cca 30 secunde. Sunt necesare 1-2 minute pentru
a transfera rspunsurile n formatul electronic i analiza rezultatelor.
D. Analiza indexului de activitate fizica (physical activity index - PAI): Sunt incluse ntrebrile
privind mersul, ngrijirile casnice, grdinritul, ngrijirea copiilor. Totui aceste activiti
nu au demonstrat suficienta fiabilitate n evaluarea nivelului general de activitate fizica i
nu sunt incluse n calcularea PAI. Pacienii care afirma ca merg regulat i totui nivelul
de activitate nu este cel de activ necesita aprofundarea discuiei cu privire la durata i
intensitatea mersului. Aceasta ar trebui s clarifice daca pacienii respecta
recomandrile ghidului.

Calcularea indexului de activitate fizica

Pacienii pot fi clasificai n 4 categorii conform GPPAQ:

INDICE ACTIVITATE FIZICA

INACTIV
MODERAT INACTIV

CARACTERISTICI
munca sedentara i niciun exerciiu fizic sau mers pe
bicicleta
munca sedentara i sub o ora de exerciiu fizic si/sau
mers pe bicicleta pe sptmn
SAU
munca n picioare i fr exerciii fizice sau mers pe
bicicleta
487

munca sedentara i 1-2,9 ore de exerciii fizice si/sau

mers pe biciclet pe sptmn
SAU
munca n picioare i sub o ora de exerciii fizice si/sau
mers pe bicicleta pe sptmn SAU
munca fizica i fr exerciii fizice si/sau mers pe
bicicleta
munca sedentara i peste 3 ore de exerciii fizice
si/sau mers pe bicicleta pe sptmn
SAU
munca n picioare i 1-2,9 ore de exerciii fizice si/sau
mers pe bicicleta pe sptmn SAU
munca fizica i sub o ora de exerciii fizice si/sau mers
pe bicicleta pe sptmn
SAU
Munca fizica grea

MODERAT ACTIV

ACTIV

Nota: au fost incluse ntrebri privind mersul, activitile casnice, ngrijirea copiilor,
grdinritul pentru a permite pacienilor sa-si inregistreze activitatea fizica, totui aceste
ntrebri nu furnizeaz date suficient de valide pentru a contribui la caracterizarea generala
a nivelului de activitate fizica. Aa cum s-a precizat i anterior sunt necesare ntrebri
suplimentare.

REZUMAT

Exerciii fizice sau

mers pe bicicleta
(ore/sptmn)
0

Inactiv

Sub 1 ora
1-2,9 ore
Peste 3 ore

Moderat inactiv
Moderat activ
Activ

Munca
sedentara

Munca n
picioare
Moderat
inactiv
Moderat activ
Activ
Activ

Munca fizica
Moderat
activ
Activ
Activ
Activ

Munca fizica
grea
Activ
Activ
Activ
Activ

Elaborarea i validarea GPPAQ

In 2002 Ministerul Sntii a nsrcinat cercettorii colii Londoneze de Igiena i
Medicin Tropical s elaboreze un instrument scurt de msurare a activitii fizice pentru
a fi folosit de rutina n medicina generala. Scopul sau era s clasifice nivelul actual al
activitii fizice individuale n 4 nivele indicele activitii fizice (Physical Activity Index - PAI).
Acest indice ar trebui utilizat pentru a decide cnd sunt necesare intervenii de cretere a
nivelului activitii fizice.
488

Dupa evaluarea literaturii i consultarea expertilor, au fost stabilite cerinele la care

trebuia s rspund instrumentul:
Sa fie uor de neles
Sa poat fi aplicat adulilor 18-74 ani ( ulterior revizuit de la 16 ani la 74)
Sa poat fi completat fr ajutor
Sa poat fi completat ntr-un minut
Categoriile trebuie s fie simple, fr calcule complicate
Categoriile trebuie s corespunda sistemului standard de codificare utilizat n
Marea Britanie
Rezultatul chestionarului trebuie s permit practicienilor din medicina primara s
ia decizia daca pacientul trebuie sftuit s fie mai activ sau daca nevesita o
evaluare mai detaliata
Dintre instrumentele identificate, cel propus de European Prospective Investigation
into Cancer (EPIC) ntrunea cele mai multe dintre condiii, repetabilitatea i validitatea s
fiind demonstrate la adulii englezi intre 40 i 65 ani (Wareham et al, 2002). Acest chestionar
a constituit baza de plecare a noului instrument. Un studio pilot a fost ntreprins n 3 grupuri
de practica, asistentele administrndu-i-l la 61 pacieni. GPPAQ a fost bine primit de
asistente, pacieni i medici care au apreciat aceasta metoda simpla i eficienta de a evalua
nivelul de activitate fizica n mod standardizat.
Datorita rezultatelor pozitive ale pilotrii, un nou studiu a fost realizat n 4 grupuri de
practica (24 medici de familie cu 42950 pacieni) din Coventry pentru a examina acurateea
i sigurana GPPAQ n medicina primara. Un cercettor de la Universitatea Warwick a
recrutat pacienii din slile de ateptare participanii la studiu au fost cei care n mod normal
s-au programat la cabinet. 334 participani au completat GPPAQ; din ei 258 l-au completat
din nou dup o sptmn. Categoria PAI alocata prin completarea celui de-al doilea
GPPAQ a fost comparata cu datele obinute din nregistrarea activitii aceluiai individ pe
perioada saptamanii anterioare cu un senzor de micare Actigraph. Concluziile au fost:
The GPPAQ are o validitate buna i este acceptabil pentru utilizarea n medicina
generala
Categoriile PAI sunt comparabile cu cele obinute prin alte metode
Este repetabil
Categoriile PAI sunt predictive pentru mortalitatea de toate cauzele i
cardiovasculara la ambele sexe. Combinarea activitilor fizice din timpul muncii
cu cele din timpul liber au o asociere semnificativ crescuta cu mortalitatea
dect luate separate
Instrument simplu i uor de administrat pentru evaluarea nivelului de activitate
n medicina primara. Cele 4 categorii PAI derivate din GPPAQ sunt potrivite
pentru evaluarea oportunitii interveniei
Evaluarea pacienilor inactivi care relateaz c merg mcar 3 ore pe sptmn
Pacienii care sunt n categoria inactiv dar care susin ca merg mult pe jos, ar putea
489

necesita o scurta intervenie care s clarifice ce neleg ei prin mers i ritmul de mers.
ncurajai-i s continue pe cei care rmn ncreztori ca ating nivelul de activitate fizica
recomandat pe baza duratei i intensitii mersului.
Un exemplu de dialog cu un pacient inactiv ar putea ncepe astfel: Spui ca mergi 3
sau mai multe ore pe sptmn. Ca s neleg mai bine cand mergi pe parcursul unei zile
tipice pentru tine ai putea sa-mi povesteti unde se integreaz mersul de dimineaa cnd
te trezeti pana seara la culcare? Ai putea sa-mi spui cnd ai mers n cursul zilei de ieri?
Daca pacientul insista ca ieri nu a fost o zi tipica, ntrebai de alaltieri dar evitati s
mergeti mai departe deoarece informaiile isi pot pierde din acuratee. Sarcina medicului n
acest exerciiu este de a asculta fr a judeca ceea ce se spune. Acesta nu este pentru
evaluarea pacientului ci scopul este de a face pacientul s vorbeasca despre
comportamentul sau intr-un mediu lipsit de ameninri ( pericolul de a i se spune s se
schimbe) n care medicul asculta i este interesat de situaie.
Asigurai-va ca evaluati intensitatea mersului pe care o putei aprecia astfel:
0 = respiraie uoara, conversaia este uor de purtat
1 = respiraie uoara, conversaia este usor de purtat dar ritmul cardiac creste
2 = nc se poate conversa confortabil dar respiraia e mai frecventa pe msura ce
organismul se nclzete
3 = respiraie mai adnca i zgomotoasa, vorbit cu dificultate
4 = respiraie foarte dificila cu lipsa de aer, conversaia nu mai este posibila.
0-1 corespund unei activiti uoare
2,3 = activitate moderata
4 = activitate intensa
Pentru a avea o relevant n calcularea nivelului de activitate fizica, ar trebui ca mersul
s fie mcar de intensitate moderata (manifestri specific punctului 2 sau 3).
Odata ce pacientul a descris o zi tipica, medicul trebuie s adune informaiile privitoare
la mers durat, intensitate.

490

491

CHESTIONAR AUDIT DE EVALUARE A CONSUMULUI PERSONAL DE ALCOOL

Data: ___________ Localitate: ________________ Sex: M ___ F ___ Vrsta: _____ Stare civil: ________________
_________________ Operator chestionar: ____________________________ 1 butura = 12 g alcool pur =
1 bere (330 ml)

= 1 pahar vin (125 ml)

1. Cat de des beti o bautura continand alcool?

f)
g)
h)
i)
j)

Niciodata
Lunar sau mai rar
2-4 ori pe luna
2-3 ori pe saptamana
4 sau mai multe ori pe saptamana

0
1
2
3
4

Una sau doua

Trei sau patru
Cinci sau sase
Sapte sau noua
Zece sau mai mult

0
1
2
3
4

Niciodata
Lunar sau mai rar
Lunar
Saptamanal
Zilnic sau aproape zilnic

0
1
2
3
4

Niciodata
Lunar sau mai rar
Lunar
Saptamanal
Zilnic sau aproape zilnic

0
1
2
3
4

5. Cat de des in ultimul an nu ati reusit sa faceti ceea ce era de

asteptat sa faceti din cauza bautului?
f)
g)
h)
i)
j)

Niciodata
Lunar sau mai rar
Lunar
Saptamanal
Zilnic sau aproape zilnic

0
1
2
3
4

Niciodata
Lunar sau mai rar
Lunar
Saptamanal
Zilnic sau aproape zilnic

0
1
2
3
4

f)
g)
h)
i)
j)

Niciodata
Lunar sau mai rar
Lunar
Saptamanal
Zilnic sau aproape zilnic

0
1
2
3
4

f)
g)
h)
i)
j)

Niciodata
Lunar sau mai rar
Lunar
Saptamanal
Zilnic sau aproape zilnic

0
1
2
3
4

d)
e)
f)

Nu
Da, dar nu in ultimul an
Da, in ultimul an

d)
e)
f)

Nu
Da, dar nu in ultimul an
Da, in ultimul an

8. Cat de des in ultimul an nu ati putut sa va amintiti ce

s-a intamplat in noaptea trecuta din cauza ca ati baut?

4. Cat de des ati constatat in ultimul an ca nu puteti sa va opriti

din baut o data ce ati inceput?
f)
g)
h)
i)
j)

f)
g)
h)
i)
j)

7. Cat de des in ultimul an ati avut un sentiment de

remuscare sau de vinovatie dupa ce ati baut?

3. Cat de des beti 6 sau mai multe bauturi de alcool la o singura

ocazie?
f)
g)
h)
i)
j)

= 1 trie (40 ml)

6. Cat de des in ultimul an ati avut nevoie sa beti prima

bautura de dimineata ca sa va reveniti dupa o betie
zdravana?

2. Cate bauturi consumati intr-o zi obisnuita, atunci cand beti?

f)
g)
h)
i)
j)

Studii:

9. Dvs. sau altcineva a fost ranit ca rezultat al faptului

ca ati fost baut?
0
2
4

10. O ruda, un prieten, un doctor sau o alta persoana a

fost ingrijorata de bautul dvs. sau v-a sfatuit sa-l
reduceti?
0
2
4

SCOR CHESTIONAR: ___________

492

Interpretare rezultate chestionar AUDIT:

ntre 0 i 7 de porii - Consum nepericulos pentru sntate;

ntre 8 i 15 de porii - Consum riscant;

ntre 16 i 19 de porii - Consum nociv;

Peste 20 de porii - Consum extrem de nociv.

Stabilirea pragului de la care sunt necesare intervenii din partea medicului, comport
discuii n literatur. Nivelul pragului influeneaz sensibilitatea i specificitatea metodei.
Peste jumtate din ghidurile recenzate (4 din 7) recomand un scor limit de 8, n general
mai mic la femei, tineri, brbai peste 60 de ani (scor de 4, recomandat de NIAAA) 1.
Ghidurile NICE recomand folosirea opiniei profesionale n fiecare caz pentru stabilirea
scorului limit pentru AUDIT, specificnd c scderea sub 8 crete sensibilitatea n
defavoarea specificitii. 2

493

494

495

496

497

498

499

500

Testul Fagerstrom pentru evaluarea dependenei de nicotin

1. Cnd fumai prima igar dup trezire?

a. n primele 5 minute
b. 6-30 minute
c. 31-60 minute
d. Peste 60 minute

3
2
1
0

2. Este dificil s nu fumai n locuri interzise?

a. Da
b. Nu

1
0

3. La ce igar renunai mai greu?

a. Prima
b. La celelalte

1
0

4. Cte igri fumai pe zi ?

a. Sub 10
b. 10-20
c. 21-30
d. peste 30

0
1
2
3

5. Fumai mai mult dimineaa dect dup-amiaz?

a. Da
b. Nu

1
0

6. Fumai cnd suntei bolnav i trebuie s rmnei la pat o zi ntreag?

a. Da

1
b. Nu

0
Scor total: . . . . . . .

Scor:
1 - 2 = dependen sczut
3 - 4 = dependen sczut spre moderat
5 - 7 = dependen moderat
>8 = dependen crescut

1-2=
dependen
sczut

3 - 4 = dependen
sczut spre moderat

Nu
este
nevoie
de
substitueni
de nicotin

se pot oferi substitueni

de nicotin

5 - 7 = dependen
moderat
Terapie combinat de
substituie (patch-uri +
guma, tablete)

>8 = dependen
crescut
Terapie combinat de
substituie (patch-uri +
guma, tablete)

501

Riscul de boal cardiovascular fatal, la 10 ani, n populaii cu risc nalt de boli

cardiovasculare.

n urma evalurii riscului cardiovascular global, cifra rezultat care ncadreaz pacientul
ntr-una din grupele de risc CV:

foarte nalt: SCORE estimat 10%;

nalt: SCORE calculat cuprins ntre 5% i <10%;

moderat: SCORE cuprins ntre 1 i 5%;

sczut: SCORE 1% fr factori de risc adiionali.

502

Formular FS1 pentru

programul naional de screening pentru cancerul de col uterin
Serie formular_______________
COD NUMERIC PERSONAL
Nume________________________________ Prenume_____________________________
Judet_________________________Localitate____________________________________
Adresa

Telefon___________ Medic de familie________________ Medic mobilizator___________

Antecedente personale (bifati in casutele corespunzatoare)
Chimioterapie
Daca da:
in curs
in ultimele 6 luni
mai mult de 6 luni
Radioterapie Daca da:
in curs
in ultimele 6 luni
mai mult de 6 luni
Hormonoterapie
Daca da:
contraceptive hormonale
tratament substitutie
alte
Terapie chirurgicala col-uter
Daca da:
histerectomie totala
histerectomie subtotala
conizatie
Status hormonal
Ciclica
Sarcina
Menopauza
Lauzie (12 sapt.)
Alaptare
Data ultimei menstruatii_ _/_ _/_ _ _ _
IUD

alte

Centru recoltare____________________Medic recoltor____________________________

Data recoltarii_ _/_ _/_ _ _ _
Originea esantionului
cervicala
vaginala
Aspectul colului
cu leziuni vizibile
fara leziuni vizibile
Laborator________________________ Medic citopatolog___________________________
Data interpretarii_ _/_ _/_ _ _ _
Tip frotiu
clasic
Numar lama__________
citologie mediu lichid
Calitate frotiu:

satisfacator pt. evaluare

nesatisfacator pt. evaluare

celule endocervicale
prezente
absente
nesatisfacator pt. procesare (lama neidentificata etc.)
procesat si examinat, dar nesatisfacator pentru evaluare
fixare deficitara
intindere pe lama
frotiu poluat cu hematii, leucocite, etc
alte

Rezultat

Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau malignitate

Infectii
Tricomonas
Alte modificari non neoplazice
inflamatorii
Candida
post radio/ chimioterapie
Cocobacili
IUD
Actinomyces
celule glandulare post histerectomie
Virusuri herpes simplex
atrofie
Gardnerella
alte _________
alte
celule endometriale pt. femei >= 40 ani
Anomalii ale celulelor epiteliale
Anomalii ale celulelor glandulare
ASC-US
Atipii celulare endocervicale NOS
ASC-H
Atipii celulare endometriale NOS
LSIL
cu atipii HPV
Atipii celulare glandulare NOS
HSIL
cu suspiciune de invazie
Atipii celulare endocervicale FN
Carcinom cu celule scuamoase
Atipii celulare glandulare FN
AIS
Adenocarcinom
endocervical
endometrial
extrauterin
NOS
Alte neoplasme

Indicatii
repetare imediata
testare HPV
repetare dupa tratament antiinflamator
biopsie/ colposcopie
repetare la 3-6 luni
chiuretaj bioptic
repetare de rutina (ritm de examinare organizataobisnuita pentru depistare precoce )
Observatii_________________________________________________________________________________

503

504

Interpretare chestionar MDI

Criteriul A prezena simptomelor mai mult de 2 sptmni, n cea mai mare parte a timpului
(rspunsuri punctate cu 4 sau 5)
Criteriul B rspunsuri pozitive la ntrebrile I1-3
Criteriul C - rspunsuri pozitive la ntrebrile I4-10
Criteriul A

Criteriul B

Criteriul C

A. Simptome ce
dureaz de > 2
sptmni
B1 = I1
B2 = I2
B3 = I3
C1 = I4
C2 = I5
C3 = I6
C4 = I7
C5 = I8 a sau b
C6 = I9
C7 = I10 a sau b
Scor chestionar

F32.0
Depresia
uoar
2 Da

F32.1
Depresia
moderat
2 Da

F32.2
Depresia
sever
3 Da

2 Da

4 Da

5 Da

16-20

24-30

32-40

505

Instrumentul FRAX de estimare a riscului de fracturi cauzate de osteoporoza

Factori de risc
Se completeaz cu Da sau Nu
prezena riscurilor de mai jos.
Vrst

Modelul accept vrste cuprinse ntre 40 i 90 de ani.

Dac scorul este calculat pentru vrste sub 40 sau peste 90, calculul se face pentru
40 i 90 de ani.

Sex

Brbat sau femeie

Greutate

n kilograme

nlime

In centimetri.

Fractur n APP

O fractura anterioar se refer la o fractur anterioar n viaa de adult, care a aprut

spontan, sau o fractur care rezult din traume minore, care la o persoan sntoas nu
ar fi produs fractura.
Da sau Nu

Fractur de old a unui printe

Fractur de old a unui printe mama sau tatl

Da sau Nu

Status fumtor
(n prezent)
Glucocorticoizi
Artit reumatoid
Osteoporoz secundar

Alcool peste 2 unit/zi

Denisitatea mineral osoas

Da sau Nu
Se va completa Da, dac persoana este n tratament cu un Glucocorticoid, sau a luat un
GC mai mult de 3 luni, la o doz echivalent de prednisolon de cel puin 5 mg/zi. (sau alt
GC la o doz echivalent).
Se va completa Da, dac persoana are un diagnostic confirmat de PAR
Se va complete Da, dac persoana are un diagnostic asociat cu osteoporoz secundar:
- DZ1, osteogeneza imperfecta la adult, hipertiroidism vechi netratat, hipogonadism sau
menopauz prematur (sub 45 de ani), malnutriie cronic, malabsorbie, boal cronic
de ficat.
Se va completa Da, dac pacientul consum n mod current, mai mult de 3 unit de
alcool/zi.
1US 8-10 g/alcool
- La pacieni cu test DEXA efectuat, se introduce valoarea z pt old.
- La pacieni fr test DEXA efectuat, se las cmpul liber

Clarificri

Fractur n istoricul personal

Fracturile simptomatice de old sau vertebrale, sunt factori de risc majori. Valoarea
FRAX calculat pt cei cu astfel de fracturi, sau pentru cei cu fracturi multiple, poate
s fie subestimat.
Fractura depistat cu ocazia unei radiografii ocazionale, la nivel vertebral, are
valoarea unei fracturi simptomatice.
Fumatul, consumul de alcool, administrarea de glucocorticoizi

Relaia dintre osteoporoz i factorii de risc de mai sus este una direct doz
dependent.

506

n calculul actual se ia n considerare un nivel mediu de expunere. Pentru expunerile

mici sau mari se va folosi judecata clinic (se va lua n calcul micorarea sau
augmentarea scorului calculat obinut).
Artrita reumatoid (PAR)

PAR este un factor de risc pentru fracturi. Osteoartrita este factor de protecie. Din
acest motiv, nu se va lua n considerare dect diagnosticul de PAR bine documentat.
Densitatea mineral osoas (DMO)

DXA de referin este la nivelul colului femural.

507

TEHNICI DE CRETERE A MOTIVAIEI PACIENILOR,

CU APLICABILITATE N PRACTICA MEDICULUI DE
FAMILIE
Atunci cnd un pacient nu pare motivat s realizeze o schimbare sau
s asculte sfatul de bun sim al unui specialist, presupunem cel mai
adesea c ceva este n neregul cu acel pacient i c nu prea mai este
nimic de fcut n acest caz. Aceste presupuneri sunt de obicei false.
Nicio persoan nu este complet nemotivat. [...] Felul n care vorbeti
cu pacienii despre starea lor de sntate poate s influeneze n mod
substanial motivaia lor spre realizarea unei schimbri de
comportament.
Stephen Rollnick, William R. Miller, Christopher C. Butler, Motivational
interviewing in health care: helping patients change behavior, 2008

n domeniul dependenelor de substane i n domeniul mai larg al schimbrii

comportamentelor nesntoase, motivaia joac un rol extrem de important i st la baza
numeroaselor decizii de schimbare a comportamentului luate de pacieni.
Mult timp, s-a considerat c tratamentul poate s fie aplicat cu rezultate doar acelor
clieni gata motivai, respectiv clienilor pregtii s fac schimbarea i s accepte
interveniile propuse de medici (Miller, 2005). Aceast viziune a dus la excluderea i
persecutarea a numeroi consumatori care erau etichetai drept nemotivai i, deci,
incapabili s fie vindecai. Mai mult, unii autori au postulat existena unui anumit tip de
personalitate ca fiind specific adiciilor. Mitul personalitii adictive, dei nu a fost
confirmat (Miller, 2000), continu s fie destul de rspndit printre specialiti i contribuie
la pesimismul acestora fa de rezultatul interveniilor la aceast categorie de pacieni,
ceea ce influeneaz negativ succesul interveniilor realizate. Dei conceptualizarea
dependenei de substan ca boal a creierului, mai exact a sistemelor de recompens
i auto-control, cu influene genetice i de mediu (psiho-sociale) pare a fi tot mai
rspndit, reflexele sociale punitive, acuzatoare la adresa persoanelor dependente
rmn n continuare foarte puternice aa cum dovedete legislaia n domeniu care
pedepsete consumatorii cu nchisoarea i starea extrem de precar a sistemului de
tratament (Hyman SE, 2005; Kosten TR, 1998).

508

O concepie nou asupra motivaiei i capacitii de schimbare (vezi Tabel 1) a prins

contur, o dat cu elaborarea teoriilor lui Miller i Rollnick privind strategiile de cretere a
motivaiei i fundamentarea Interviului Motivaional ca un stil de interaciune ntre
terapeut i client. Rspndirea acestuia a determinat o schimbare profund a paradigmei
terapeutice n adicii (Sellman D., 2010) i n alte domenii de ngrijire a sntii cum ar
fi dieta i exerciiul fizic, renunarea la fumat, aderena la tratamentul administrat cronic,
reducerea comportamentelor riscante cum ar fi contactul sexual neprotejat,
managementul pacientului diabetic, cu astm, hipertensiune i hiperlipidemie (Resnicow
K et al., 2002; Dunn, C, 2001; Knight, K. M., 2006; Van Dorsten, B., 2007; R.K. Martins,
2009).
Tabel 1. Ce este i ce nu este motivaia (dup Miller, 2000)
MOTIVAIA
ESTE
capacitatea de a iniia i menine o schimbare;
o cheie a procesului schimbrii;
multidimensional;
o stare dinamic i fluctuant;
o funcie a relaiei dintre client i alte persoane;
o stare care poate fi influenat i modificat;
determinat n parte de stilul de lucru al clinicianului;
n parte, responsabilitatea terapeutului care poate, prin
interveniile sale, s creasc motivaia clientului su.

NU ESTE
o trstur de caracter sau o caracteristic
personal;
stabil i nemodificabil n timp;
capacitatea de a pune automat n practic ceea
ce recomand terapeutul.

Ce este interviul motivaional?

Interviul motivaional (IM) este un stil terapeutic directiv, centrat pe nevoile clientului
(Miller, 2009) prin care clinicianul ncearc s-l ajute pe acesta s-i exploreze i s-i
rezolve starea de ambivalen (vezi mai jos) cu privire la comportamentul problematic,
avnd grij s evite confruntarea direct cu rezistenele pacientului.

Spiritul Interviului Motivaional n comparaie cu un stil autoritar-confruntativ

Interviu Motivaional
Colaborare. O relaie de
colaborare activ, un
parteneriat ntre medic
i pacient i un proces
de luare a deciziilor
mpreun.

Evocarea resurselor
pacientului. nelegerea
perspectivei
pacientului, evocarea
propriilor motivaii i
resurse pentru
schimbare

Autoritar-Confruntativ
Ce dorii s facei n legtur
cu consumul dumneavoastr
de alcool?
V propun s construim
mpreun un plan pentru a v
ndeplini obiectivul de a v
lsa de fumat
Care sunt beneficiile
consumului dumneavoastr
de alcool?
Ce anume v face s v
gndii c poate a venit timpul
s schimbai ceva legat de
felul cum v alimentai?

O relaie inegal de
putere, n care
medicul-expert
direcioneaz un
pacient pasiv,
spunndu-i ce s
fac.

Trebuie s v lsai de
but i mine s mergei
la spitalul de psihiatrie
pentru dezalcoolizare

Oferirea de-a gata a

soluiilor, metodelor,
informaiilor n
vederea schimbrii

Va trebui s slbii 10 de
kg i s ncepei s facei
sport cel puin de 3 ori pe
sptmn.

509

Respectul pentru
autonomia pacientului.
Respectarea deciziei
pacientului cu privire la
comportamentele sale

Eu sunt aici s v ajut s

punei n practic decizia pe
care o luai cu privire la
alcool.

Coerciie, manipulare,
a-i spune pacientului
ce trebuie s fac

Las-te, de but, nu i-e

ruine s bei n halul sta,
s i bai joc de familie?

Dac hotri s slbii sau

nu este n totalitate
responsabilitatea
dumneavoastr

Interviul motivaional nu este o paradigm nou, ci, mai degrab, un melanj de teorii i
practici mai vechi, printre care terapia centrata pe persoan (Rogers C., 1961) i teoria
ciclului schimbrii a lui Prochaska i DiClementi (1992).
Ca stil de relaionare, terapeutul IM i ghideaz clientul spre schimbare, o aciune
descris ca fiind la mijloc ntre stilul directiv, care impune, conduce, prescrie comand
pacientului aciunile de urmat (foarte obinuit n consultul medical) i, respectiv, stilul mai
pasiv de urmrire, observare, nregistrare, reflectare a deciziilor pacientului, caracteristic
psihoterapiilor de lung durat (fig. 1).

GHIDARE

a impune
a conduce
a prescrie
a comanda
a determina
a arta drumul
a autoriza

DIRECIONARE

a ncuraja
a motiva
a susine
a avea grij
a acompania
a insufla

URMRIRE

a observa
a nregistra
a reflecta
a sta n umbr
a permite
a nelege

Figura 1. Stilul Interviului Motivaional se regsete la mijlocul unui continuum ntre stilul
directiv (specific consultaiei medicale obinuite) i cel pasiv-reflexiv (asociat de obicei
cu psihoterapiile psihodinamice) . Dup Rollnick, Miller i Butler (2008)

510

Un element central pentru majoritatea persoanelor care manifest comportamente

problematice (consum de substane, dar i alte comportamente care se asociaz cu un
risc la adresa sntii) este ambivalena, tendina de a apra poziii contrare tiu c
fumatul mi face ru, dar trebuie s am i eu micile mele plceri sau poate c ar fi bine
s nu mai joc la cazino, dar simt c nu m pot opri.
ntr-o discuie cu cineva care favorizeaz unul dintre braele ambivalenei,
pacientul va apra poziia contrar, n ncercarea de a menine status-quo-ul.
Adesea, medicii bine intenionai vor declana la pacient un discurs pro-consum
prin aducerea n discuie a argumentelor contrare continurii consumului (Ar fi
bine s te lai de alcool, sntatea ta e n pericol! - Eh, de ceva tot trebuie s murim!).
Pentru a preveni acest efect, practica IM recomand medicilor urmtoarele 4 principii
directoare:

1. Rezistai s dai glas reflexului de corectare

Reflexul de corectare este tendina de a da sfaturi bune, de a corija, de a ndrepta un
comportament pe care l considerm nociv. Profesionitii n sntate (medici, psihologi,
asisteni medicali i sociali) sunt n special predispui la a avea un rspuns de corectare
atunci cnd se confrunt cu comportamente nocive. Partenerii de via i alte rude sau
persoane apropiate ai pacientului pot avea, de asemenea, o atitudine de corectare.
Pentru c reflexul de corectare tinde s accentueze unul din braele ambivalenei
(trebuie sa slbeti, dac vrei s ii diabetul sub control), adesea rspunsul pacientului
se va situa pe braul opus al ambivalenei (i ce s mnnc toat ziua, doamna doctor,
salat?!). Dei poate fi dificil pentru unii medici s se abin de la a formula sfaturi,
recomandri (este calea rapid, uoar i, pn la urm, este ceea ce se ateapt de la
un medic), este important de realizat c de cele mai multe ori pacienii tiu c fumatul
cauzeaz cancer i au auzit deja nenumrate sfaturi bune spuse pe tonuri mai mult sau
mai puin rspicate. Ceea ce au primit mai rar sunt cele descrise ]n continuare.
2. ncercai s nelegei i s explorai propriile motivaii ale pacientului
IM consider c ceea ce st la baza schimbrii comportamentului este discursul n
favoarea schimbrii exprimat de pacient, nu motivele enunate de doctor. De aceea, este
nevoie s ncercm s determinm pacientul s exprime propriile motivaii cu privire la
consumul de substan i propriile argumente n favoarea schimbrii. Iat cteva
exemple de ntrebri care favorizeaz acest proces:

Spunei-mi cte ceva despre ce v place la fumat;

n ce fel este alcoolul o problem pentru dumneavoastr acum?;

Cum considerai c ai putea s ieii din aceast situaie?;

Ce fel de ajutor ai avea nevoie din partea mea?.

511

Chiar dac pare c acest gen de ntrebri (numite ntrebri deschise, pentru c
adreseaz o invitaie deschis pacientului de a se exprima liber, spre deosebire de cele
nchise unde rspunsul este scurt, cu da sau nu sau alt informaie punctual) nu i au
locul n orarul de consultaii al unui medic, ele nu nseamn neaprat o invitaie la
confesiuni ndelungate, ci un mod de a ocoli conflicte i rezistene care n ele nsele sunt
consumatoare de timp. O opiune este s setai de la nceput orizontul de timp: Avem
15 minute s purtm o scurt conversaie despre motivele care v fac s continuai s
bei n ciuda efectelor negative asupra sntii dumneavoastr, suntei de acord?
3. Ascultai cu empatie
Capacitatea de a asculta pe o perioad mai ndelungat de timp presupune capacitatea
de a tcea, de a ncerca s nelegem ce spune pacientul, de a desprinde un neles i
de a selecta din comunicarea sa un element pe care s-l reflectm napoi, avansnd
astfel discuia i, n plus, transmind mesajul c am receptat ceea ce ni s-a comunicat.
Aceast capacitate de a reflecta napoi este esenial pentru construirea unei relaii de
ncredere i colaborare.
Pacientul: Soia mea m tot bate la cap s vin s vorbesc cu dumneavoastr, zice c
beau prea mult i c nu-mi face bine la ulcer, dar eu nu beau chiar aa de mult. Sunt alii
la serviciu care beau i mai mult dect mine i nu au probllme, nu au scandal n cas.
Medicul: Pare c soia se ngrijoreaz de starea dumneavoastr de sntate, dar
dumneavoastr nu considerai c ar fi vreo problem.
sau
Medicul: neleg c v gndii c pentru c alii beau mai mult dect bei dumneavoastr,
suntei ferit de riscuri.
sau
Medicul: neleg c v deranjeaz felul n care consumul de alcool afecteaz relaia
dumneavoastr cu soia.
Reflectarea mesajelor pacientului este i o modalitate de a pstra focusul discuiei pe
problema legat de consum sau alte probleme conexe, dar i de a ne plasa n afara unui
potenial conflict cu pacientul. n momente cheie, putem reflecta o bucat mai mare din
discursul pacientului, construind un mic rezumat care poate fi i o concluzie a ntlnirii
sau premiza unei noi etape.
A vrea s verific dac am neles corect ce am discutat pn acum. neleg c bei
alcool de mai muli ani, dar c n ultimul timp au aprut probleme acas cu soia care
susine c bei prea mult, dei ai constatat c sunt n jurul dumneavoastr oameni care
consum la fel sau chiar mai mult dect dumneavoastr. neleg c v dorii foarte mult
s restabilii pacea n relaia dumneavoastr de cuplu. Am neles corect? (alternativ, ce
ai fi dispus s facei n legtur cu asta?)

512

4. ncurajai pacientul, insuflndu-i speran i optimism

Este aproape de neconceput un pacient care vine n faa medicului fr s aib niciun
element pozitiv n comportamentul su. nsui faptul c se afl n consultaie i este
dispus s vorbeasc despre ce triete este un merit n sine (Apreciez faptul c mi
acordai ncredere s vorbim despre aceste lucruri, m gndesc c este un subiect destul
de complicat i de inconfortabil de dezbtut). Este important s susinem prin declaraii
tot ceea ce considerm a fi elemente ncurajatoare spre schimbare (neleg c nu ai
mai consumat nimic de dou zile. Felicitri, e un nceput bun!).
Pacientul trebuie ncurajat i ca agent al propriei sale schimbri (eu sunt aici ca s v
ajut i eventual s v ghidez, dar cel care hotrte ce vrea s fac i care va pune
aceste lucruri n practic suntei dumneavoastr), ca expert n ceea ce funcioneaz i
ce nu funcioneaz n cazul lui (n trecut, cnd ai avut de depit un obstacol important
n viaa dumneavoastr, cum ai procedat?).
Probabil c nu exist nimic mai descurajator n cariera unei persoane cu o problem
legat de consumul de substane dect recderea, reluarea consumului dup o perioad
de schimbare (abstinen sau reducere a consumului). Aici, ncurajarea pacientului
const n nelegerea faptului c niciun lucru cu adevrat important nu se obine uor i
c orice eec este un prilej de nvare pentru o mai bun pregtire n viitor.
ntr-o elaborare recent, Miller (2009) avanseaz ipoteza pe care o susine empiric c la
baza eficienei IM s-ar afla o combinaie ntre relaia de empatie care se stabilete ntre
medic i pacient (factori de proces) i formularea de ctre pacient (i ntrirea de ctre
medic) a motivaiilor proprii pentru schimbare (factori de coninut). Astfel, profesionitii
care lucreaz cu pacieni cu comportamente problematice sunt instruii ca n loc s
exprime ei nii motivele pentru schimbare (trebuie s te lai de but, ca altfel o s
rmi fr slujb i familie) s asculte cu atenie discursul pacientului i s ntreasc
propriul discurs spre schimbare (change talk) al pacientului. Elementele care construiesc
acest tip de discurs sunt descrise mai jos.

513

6 tipuri de discurs pentru schimbare

ntrebri care evoc discurs de schimbare la pacient

Dorina de schimbare
mi-ar plcea s nu mai tuesc aa mult
mi doresc s m neleg mai bine cu soia
a vrea s slbesc

de ce i-ai dori s te lai de fumat, de fapt?

ce ai avea de ctigat, dac ai bea mai puin?
ce ai fi dispus s faci ca s ai nite analize mai bune?

Capacitatea de a realiza schimbarea

a putea s vin s mai vorbim despre asta, dac suntei de
acord
a putea s beau i eu mai puin
am fcut eu altele i mai grele, o s-o fac i pe asta

cu ce i-a putea fi de ajutor n acest moment?

ce ai fi dispus s faci ca s se ndrepte lucrurile acas?
crezi c poi s faci o asemenea schimbare?

Motivele pentru schimbare

dac o s continui s consum, o s ajung ca prietenii mei,
la pucrie
dac beau mai puin, o s ne certm mai rar
ar fi bine s slbesc, dac vreau s mi vd nepoii mari

de ce ai vrea s te opreti din consum?

care ar fi beneficiile, dac bei mai puin?
care e motivul pentru care vrei s slbeti tocmai acum?

Nevoia de schimbare
trebuie s fac ceva, c nu mai pot continua n felul sta
am nevoie s m simt mai n form, s pot s m mic mai
uor
Angajamentul n vederea schimbrii
o s m gndesc la asta
o s ncerc timp de 1 sptmn, s vd cum merge
o s fac asta
A lua msuri n vederea schimbrii
n-am mai but de cnd ne-am vzut ultima oar
am fumat maxim 10 igri pe zi n ultima lun i m simt
foarte bine

ct de important este pentru dumneavoastr s ncepei s slbii?

Aceste dou categorii de afirmaii spre schimbare survin ca o
consecin a primelor i apar dup o perioad de aplicare a stilului
motivaional de lucru cu pacientul! Eventual, n ncheierea unei
ntlniri, medicul poate formula:
avnd n vedere cele discutate azi, ce v gndii s facei?

O dat obinut angajamentul n vederea schimbrii, medicul este n msur s invite

pacientul s-i formuleze un obiectiv de schimbare care s fie SMART (specific,
msurabil, acceptabil, realist i delimitat n timp) sau s-l ajute s-i rafineze obiectivul
dac pacientul i-a stabilit deja unul (de exemplu, de la a vrea s slbesc un pic la a
vrea s slbesc 5 kg n urmtoarele 2 luni). n acest sens, pot fi folosite (fie mpreun
cu pacientul, fie date acestuia ca tem pentru acas) instrumente precum balana
decizional, jurnalul de consum sau lista situaiilor de risc i a strategiilor de a face fa
(incluse n materialul de training).
n concluzie, n cadrul interviului motivaional profesionistul caut s creeze o atmosfer
pozitiv schimbrii. Cnd aceast abordare se aplic n mod adecvat, pacientul este cel
care prezint argumentele pentru schimbare i nu terapeutul.

514

Studii i meta-analize de eficien a IM

Rezultate

Dunn, DeRoo, and Rivara (2001) 29 de studii n

care IM a fost aplicat n domenii diverse

Rezultate semnificative statistic n tratamentul abuzului de substan,

diet i exerciiu fizic, oprirea fumatului i reducerea riscului de infectare
cu HIV (cele mai bune rezultate n domeniul dietei i exerciiului fizic, iar
cele mai proaste n oprirea fumatului)

Burke et al. (2003) meta-analiz care a inclus

30 de studii controlate n domeniile
tratamentului pentru abuz de alcool, dependen
de droguri. oprirea fumatului, diet i exerciiu
fizic i reducerea riscului de contractare HIV

IM a fost gsit a fi la fel de eficient ca alte tratamente i mai eficient dect

placebo n domeniile abuzului de alcool, dependenei de droguri, diet i
exerciii i mai puin eficient n oprirea fumatului i reducerea
comportamentelor sexuale riscante.

VanWormer and Boucher (2004) meta-analiz

care a inclus 4 studii n domeniul modificrii
dietei folosind IM

3 din 4 studii au gsit efect, chiar i n intervenii scurte, dei interveniile

mai frecvente se asociau cu efecte mai nsemnate.

Rubak, Sandbaek, Lauritzen, and Christensen

(2005) meta-analiz care a inclus 72 de studii
controlate n domeniile diet i exerciiu fizic,
diabet i abuz de substane

74% din studiile incluse au raportat efect semnificativ pentru interveniile

IM. Autorii sugereaz c efectul coreleaz cu un numr mai mare de
edine i cu o perioad de follow up mai ndelungat.

Van Dorsten, B. (2007) analiz pe 8 studii care

au evaluat eficiena IM n domeniul scderii n
greutate i practicrii exerciiului fizic

IM este semnificativ eficient n mbuntirea dietei i adoptrii exerciiului

fizic, aderena la diet i scderea n greutate.

515

22

BIBLIOGRAFIE
Borsari B, Carey KB.Effects of a brief motivational intervention with college student drinkers J
Consult Clin Psychol. 2000 Aug;68(4):728-33.
Burke, B. L., Arkowitz, H., & Menchola, M. (2003). The efficacy of motivational interviewing:
A meta-analysis of controlled clinical trials. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 71, 843861.
Committee on Addictions of the Group for the Advancement of Psychiatry. Responsibility and
Choice in Addiction. Psychiatric Services, 53:707713, 2002
Dunn, C., DeRoo, L., Rivara, F. P. (2001). The use of brief interventions adapted from MI
across behavioral domains: A systematic review. Addiction, 96, 17251743
Hriscu E, Ioan M (2004), Prevenirea recderilor n tulburrile legate de conumul de
substane, Infomedica, Bucureti
Hyman S.E., Addiction: A Disease of Learning and Memory. Am J Psychiatry 2005;
162:14141422
Kosten T.R., Addiction as a Brain Disease. Am J Psychiatry 155:6, June 1998
Knight, K. M., McGowan, L., Dickens, C., & Bundy, C. (2006). A systematic review of
motivational interviewing in physical health care settings. British Journal of Health
Psychology, 11, 319332
Martins R.K., McNeil D.W. Review of Motivational Interviewing in promoting health behaviors.
Clinical Psychology Review 29 (2009) 283293
Miller, W. R. (Ed.) (1999). Enhancing motivation for change in substance abuse
treatment. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series, No. 35. Rockville, MD:
Center for Substance Abuse Treatment.
Miller RW, Rolnick S, Interviul Motivational. Pregatirea pentru schimbare, ed. Agentia
Nationala Antidrog, Bucuresti, 2005
Miller, William R.; Rose, Gary S. Toward a theory of motivational interviewing. American
Psychologist, Vol 64(6), Sep 2009, 527-537
Prelipceanu D, Victor V (ed.) (2004), Abuzul i dependena de substane psihoactive,
Infomedica, Bucureti
Prochaska JO, Diclemente CC, Norcross JC, In search of how people change: applications
to addictive behaviors. American Psychologist 1992, 47(9): 1102 1114
Resnicow K, DiIorio C, Soet JE, Ernst D, Borrelli B, Hecht J. Motivational interviewing in

516

health promotion: it sounds like something is changing. Health Psychol. 2002

Sep;21(5):444-51.
Rogers C. (1961, 2008). A deveni o persoana. Ed. Trei, Bucuresti
Rosenblum A, Foote J, Cleland C, Magura S, Mahmood D, Kosanke N. Moderators of effects
of motivational enhancements to cognitive behavioral therapy. Am J Drug Alcohol
Abuse. 2005;31(1):35-58.
Rubak, S., Sandbaek, A., Lauritzen, T., & Christensen, B. (2005). Motivational interviewing:
A systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice, 55,
305312.
Sellman D., The 10 most important things known about addiction. Addiction. 2010
Jan;105(1):6-13
Stephen Rollnick, William R. Miller, Christopher C. Butler, Motivational interviewing in health
care : helping patients change behavior 2008 The Guilford Press New York
Van Dorsten, B. (2007). The use of motivational interviewing in weight loss. Current Diabetes
Reports, 7, 386390
VanWormer, J. J., & Boucher, J. L. (2004). Motivational interviewing and diet modification: A
review of the evidence. The Diabetes Educator, 30, 404416

517

White, Ian R., Dan R. Altmann, and Kiran Nanchahal. "Alcohol consumption and mortality: modelling risks for men and
women at different ages." Bmj325.7357 (2002): 191.
ii Rehm, Jrgen. "The risks associated with alcohol use and alcoholism." Alcohol research & health: the journal of the
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 34.2 (2011): 135.
iii Rehm, Jrgen. "The risks associated with alcohol use and alcoholism." Alcohol research & health: the journal of the
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 34.2 (2011): 135.
iv International Agency for Research on Cancer, and IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to
Humans. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Vol. 85. IARC, 2004.
v Bagnardi, Vincenzo, et al. "Alcohol consumption and the risk of cancer: a meta-analysis." Alcohol research & health: the
journal of the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 25.4 (2000): 263-270.
vi Bagnardi, V., et al. "A meta-analysis of alcohol drinking and cancer risk."British journal of cancer 85.11 (2001): 1700.
vii Rehm, Jrgen, et al. "Alcoholrelated morbidity and mortality." Alcohol Res. Health 140 (2003): C00-C97.
viii Unit, Strategy. "Strategy unit alcohol harm reduction project: Interim analytical report." London: Strategy Unit 3003
(2003).
ix Smoking, nutrition, alcohol, physical activity (SNAP): A population health guide to behavioural risk factors in
general practice, 2nd edn. Melbourne: The Royal Australian College of General Practitioners 2015.
x US Department of Health and Human Services. "Helping patients who drink too much: a clinicians guide." National Institutes of
Health. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. NIH Publication 07-3769 (2005).
xi Babor, Thomas F., and John C. Higgins-Biddle. "Brief intervention for hazardous and harmful drinking: a manual for use
in primary care." (2001).
xii Anderson, Peter, Antoni Gual, and Joan Colom. Alcohol and primary health care: clinical guidelines on identification and
brief interventions. Health Department of the Government of Catalonia, 2005.
xiii Smoking, nutrition, alcohol, physical activity (SNAP): A population health guide to behavioural risk factors in
general practice, 2nd edn. Melbourne: The Royal Australian College of General Practitioners 2015.
xiv Moyer, Virginia A. "Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: US Preventive
Services Task Force recommendation statement." Annals of internal medicine 159.3 (2013): 210-218.
xv Bohn, Michael J., Thomas F. Babor, and Henry R. Kranzler. "The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT):
validation of a screening instrument for use in medical settings." Journal of Studies on Alcohol and Drugs 56.4 (1995): 423.
xvi Bush, Kristen, et al. "The AUDIT alcohol consumption questions (AUDIT-C): an effective brief screening test for problem
drinking." Archives of internal medicine 158.16 (1998): 1789-1795.
xvii Mayfield, Demmie, Gail McLeod, and Patricia Hall. "The CAGE questionnaire: validation of a new alcoholism screening
instrument." The American journal of psychiatry (1974).
xviii Babor, Thomas F., and John C. Higgins-Biddle. "Brief intervention for hazardous and harmful drinking: a manual for use
in primary care." (2001).
xix Friedmann, Peter D., et al. "Validation of the screening strategy in the NIAAA Physicians Guide to Helping Patients with
Alcohol Problems." Journal of Studies on Alcohol and Drugs 62.2 (2001): 234.
xx National Institute for Clinical Excellence. "Alcohol-use disorders: Preventing harmful drinking." London: NICE (2010).
xxi World Health Organization. Global status report on alcohol and health-2014. World Health Organization, 2014.
xxii American Academy of Pediatrics, United States of America, and US Dept of Health and Human Services. "Pocket Guide
for Alcohol Screening and Brief Intervention for Youth." (2011).
1 Convenia Cadru pentru Controlul Tutunului (Framework Convention for Tobacco Control ) este primul tratat de sntate public
semnat i ratificat internaional, i al doilea existent pn n momentul de fa.
2 Cele 6 msuri ale Strategiei MPOWER sunt: Monitorizarea evoluiei consumului de tutun (Monitoring), Protejarea fa de efectele
fumatului pasiv (Protect), Oferirea de ajutor celor care vor s renune (Offer help), Avertizeaz asupra pericolelor (Warn), ntrirea
interzicerii publicitii la tutun (Enhance ban), Creterea taxelor (Raise taxes)
3 Conform DEX: VCIU, vicii, s.n. 1. defect, cusur, neajuns (de construcie, de funcionare etc). 2. Fig. Pornire nestpnit i statornic
spre ru, apuctur rea, patim; desfru, dezm, destrblare.
5

Repace J. Tobacco Smoke Pollution. In: Orleans CT, Slade J, Editors. Nicotine Addiction: Principles And
Management. New York: Oxford University Press; 1993.
6 Aronow WS. Effect Of Passive Smoking On Angina Pectoris. N Engl J Med 1978;299:21-4.
7 Hecht SS. Tobacco Smoke Carcinogens And Lung Cancer. J Natl Cancer Inst 1999;91:1194-210.
8
Ichiki K, Ikeda H, Haramaki N, Ueno T, Imaizumi T. Long-Term Smoking Impairs Platelet-Derived Nitric Oxide Release. Circulation
1996;94:3109-14.
9
Merrz A.H. et al: Smoking, alcohol consumption, physical activity and family history and the risks of myocardial infarction and unstable
angina pectoris: a prospective cohort study. BMC Cardiovasc Disorder 2011, Mar 24; 11-13.
10
Teo KK, Ounpuu S, Hawken S, et al. Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study: a casecontrol study. Lancet. 2006;368(9536):647658.
11
Njolstad I et al: Smoking, serum lipids, blood pressure and sex differences in myocardial infarction. A 12-year follow-up of Finnmark
Study. Circulation 1997 Febr 1; 93(3): 450-6
12
Mahonen MS et al. Current smoking and the risk of non-fatal myocardial infarction in the WHO MONICA Project populations. Tobacco

518

Control 2004;13:244250.
13
Bahler C et al: Lower age at first myocardial infarction in female compared to male smokers. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011 Sep
19
14
Burns DM. Epidemiology of smoking-induced cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis. 2003 Jul-Aug;46(1):11-29.
15
Chamberlain AM et al. Smoking and incidence of atrial fibrillation: results from the Atherosclerosis Risk in Communities
(ARIC) study. Heart Rhythm. 2011 Aug;8(8):1160-6.
16

Hoffman RM, Psaty BM, Kronmal RA. Modifiable risk factors for incident heart failure in the
coronary artery surgery study (CASS). Arch Intern Med 1994;154:417423.
17
Suskin N, Sheth T, Negassa A, Yusuf S. Relationship of current and past smoking to mortality and
morbidity in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2001;37:16771682.
18
Hankey GJ et al. Medical Treatment of Peripheral Arterial Disease. JAMA. 2006;295:547-553.
19
Dormandy et al. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus
(TASC). J Vasc Surg. 2000;31(1 pt 2):S1-296.
20
BMA Tobacco Control Resource Centre 2006
21
idem
22
Jonason et al. Cessation of smoking in patients with intermittent claudication. Effects on the risk of peripheral vascular complications,
myocardial infarction and mortality. Acta Med Scand. 1987; 221:253-260.
23
BMA Tobacco Control Resource Centre 2006
24
Howard et al. JAMA. 1998;279(2):119-124.
25
Colditz et al. Cigarette smoking and risk of stroke in middle-aged women. N Engl J Med. 1988;318(15):937-941.
26

Kurth et al. Smoking and risk of hemorrhagic stroke in women. Stroke. 2003;34:2792-2795.
Hart et al. Risk factors and 20-year stroke mortality in men and women in the Renfrew/Paisley study in Scotland. Stroke. 1999;30:19992007.

27

28

Robbins et al. Cigarette smoking and stroke in a cohort of U.S. male physicians. Ann Intern Med. 1994;120(6):458-462
Vardulaki et al. Quantifying the risks of hypertension, age, sex and smoking in patients with abdominal aortic aneurysm. Br J Surg.
2000;87(2):195-200.
30
idem
29

31

Sanchez. E. 2007. National Commission on Prevention Priorities. Preventive Care: A National

Profile on Use, Disparities, and Health Benefits. Washington, DC: Partnership for
Prevention.http://www.prevent.org/data/files/initiatives/ncpppreventivecarereport.pdf accesat iunie
2015

32

Medical Advisory Secretariat. Population-based smoking cessation strategies: a summary of a

select group of evidence-based reviews. Ontario Health Technology Assessment Series
2010;10(1).

33

Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice

for smoking cessation.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.: CD000165. DOI:
10.1002/14651858.CD000165.pub4.
34

Special Eurobarometer 385. Attitudes of Europeans towards Tobacco. Conducted by TNS Opinion &
Social at the request of Directorate-General Health and Consumers Survey co-ordinated by
Directorate-General Communication. 2012. http://opendata.europa.eu/en/data/dataset/S1060_77_1_EBS385

35

Cromwell J, Bartosch WJ, Fiore MC. et al. Cost-effectiveness of the clinical practice
recommendations in the AHCPR guideline for smoking cessation. JAMA. 1997;278:175966.

36

Ministerul Sntii. Strategia Naional de Sntate 2014-2020.

http://www.ms.ro/upload/Anexa%201%20-%20Strategia%20Nationala%20de%20Sanatate%2020142020.pdf accesat iunie 2015.

37

Solberg LI1, Boyle RG, Davidson G, Magnan SJ, Carlson CL. Patient satisfaction and discussion
of smoking cessation during clinical visits. Mayo Clin Proc. 2001 Feb;76(2):138-43.

519

38

Sciamanna C, Novak S, Houston T, Gramling R, Marcus B. Visit satisfaction and tailored health
behavior communications in primary care. Am J Prev Med 2004;26:42630

39

Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change. Am J Health
Promot 1997;12:3848.

40

Murray RL, Lewis SA, Coleman T, Britton J, McNeill A. Unplanned attempts to quit smoking: missed
opportunities for health promotion? Addiction 2009;104:19019.

41

Ferguson SG, Shiffman S, Gitchell JG, Sembower MA, West R. Unplanned quit attempts: results
from a US sample of smokers and ex-smokers. Nicotine Tob Res 2009;11:82732

42

Cahill K1, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation:
an overview and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May
31;5:CD009329. doi: 10.1002/14651858.CD009329.pub2.

43

Prochaska JJ, Hilton JF. Risk of cardiovascular serious adverse events associated with varenicline
use for tobacco cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012;344:e2856

44

Millar, W. J. & Hill, G. (2004). Pregnancy and smoking. Health Reports, 15(4), 53-56.

45

Holtrop, J. S., Meghea, C., Raffo, J. E., Biery, L., Chartkoff, S. B. & Roman, L. (2009). Smoking
among pregnant women and Medicaid insurance: Are mental health factors related? Maternal
and Child Health Journal, 14, 971-977

46

Goodwin, R. D., Keyes, K., & Simuro, N. (2007). Mental disorders and nicotine dependence among
pregnant women in the United States. Obstetrics and Gynecology, 109(4), 875-883.

47

Ministry of Health. (2007, August). New Zealand smoking cessation guidelines. Wellington: Ministry
of Health.

48American

College of Obstetricians and Gynecologists. Smoking cessation during pregnancy.

Committee Opinion No. 471. Obstet Gynecol 2010;116:12414. ISSN 1074-861X

49

Melvin C et al. Recommended cessation counselling for pregnant women who smoke: a review of
the evidence. Tobacco Control, 2000, 9:8084.

50

The American College of Obstetricains and gynecologists. Motivational interviewing: A tool for
behavior change. 2009;423. www.acog.org (accesat iunie 2015)

51

Best Practice Advocacy Centre New Zealand. Encouraging smoke-free pregnancies: The role of
primary care. Best Practice Journal. 2013. BPJ: 50; 30-37

52

US Department of Health and Human Services. How tobacco smoke causes disease: the biology
and behavioral basis for smoking-attributable disease: a report of the Surgeon General. Atlanta
GA: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and

520

Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on
Smoking and Health, 2010.
53

Einarson A, Riordan S. Smoking in pregnancy and lactation: a review of risks and cessation
strategies. Eur J Clin Pharmacol 2009;65:32530.

54

Committee on Environmental Health; Committee on Substance Abuse; Committee on Adolescence;

Committee on Native American Child. From the American Academy of Pediatrics: Policy
statement-tobacco use: a pediatric disease. Pediatrics 2009;124:147487

55

: Likis FE, Andrews JC, Fonnesbeck CJ, Hartmann KE, Jerome RN, Potter SA, Surawicz TS,
McPheeters ML. Smoking Cessation Interventions in Pregnancy and Postpartum Care.
Evidence Report/Technology Assessment No.214. AHRQ Publication No. 14-E001-EF.
Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; February 2014.
www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

56

Park EW 1, Tudiver FG, Campbell T. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11; Enhancing partner
support to improve smoking cessation.

7:CD002928. doi: 10.1002/14651858.CD002928.pub3.

57

CAN-ADAPTT. (2011). Canadian Smoking Cessation Clinical Practice Guideline. Toronto, Canada:
Canadian Action Network for the Advancement, Dissemination and Adoption of Practiceinformed Tobacco Treatment, Centre for Addiction and Mental Health. www.can-adaptt.net.

58

Greaves, L., Kalaw, C. & Bottorff, J. L. (2007). Case studies of power and control related to tobacco
use during pregnancy. Womens Health Issues, 17(5), 325-332.

59

I.Samet, Jonathan M. II.Yoon, Soon-Young. III.World Health Organization. 2010. Gender, women,
and the tobacco epidemic . ISBN 978 92 4 159951 1 (NLM classification: QV 137)

60

Hajek P et al. Relapse prevention interventions for smoking cessation. Cochrane Database of
Systematic Reviews, 2005, 1.

61

Wei Li Fang, PhD, Adam O. Goldstein, MD, Anne Y. Butzen, S. Allison Hartsock, Katherine E.
Hartmann, MD, PhD, Margaret Helton, MD, and Jacob A. Lohr, MD. Smoking Cessation in
Pregnancy: A Review of Postpartum Relapse Prevention Strategies Wei Li Fang, PhD, Adam O.
Goldstein, MD, Anne Y. Butzen, S. Allison Hartsock, Katherine E. Hartmann, MD, PhD,
Margaret Helton, MD, and Jacob A. Lohr, MD. J Am Board Fam Pract 2004;17:26475

62

DiFranza JR. A 2015 Update on the Natural History and Diagnosis of Nicotine Addiction. Curr
Pediatr Rev. 2015 Apr 30.

63

Thomas, Roger E., P. Baker, and Diane Lorenzetti. "Family-based programmes for preventing

521

smoking by children and adolescents." Cochrane Database Syst Rev 1 (2007).

1

Friedmann, Peter D., et al. "Validation of the screening strategy in the NIAAA Physicians Guide to Helping Patients with
Alcohol Problems." Journal of Studies on Alcohol and Drugs 62.2 (2001): 234.
2 National Institute for Clinical Excellence. "Alcohol-use disorders: Preventing harmful drinking." London: NICE (2010).

522