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Contenido
1. La importancia de tener un seguro mdico
2. Conceptos bsicos sobre seguros mdicos
3. Qu cubre mi seguro?
4. Qu no cubre mi seguro?
5. Beneficios adicionales
6. Clnicas afiliadas
7. Cmo uso mi seguro?
a. En el Per
b. En el extranjero
8. Preguntas frecuentes
La importancia
de tener un
seguro mdico
Conceptos
bsicos
sobre
seguros
mdicos
Al comprar su seguro de salud, est celebrando un contrato mediante el cual, en base
a la informacin que usted proporciona, la compaa de seguros se compromete a
solventar los gastos mdicos cubiertos bajo la pliza, a cambio del pago de la prima
pactada. En ese sentido, la declaracin de salud, el examen de asegurabilidad (de
ser requerido) y la pliza de seguros con sus condicionados generales, particulares,
especiales y eventuales endosos, forman parte integral del contrato de seguro, y deben
ser tomados en cuenta para evaluar la cobertura.
Pliza de seguro: es el conjunto de documentos que acreditan la formalizacin de su
contrato de seguro mdico e incluye lo siguiente:
Atencin al crdito. Son las atenciones en las redes de clnicas o centros de salud
afiliados y garantizados por Pacfico. Para estos casos, el asegurado slo deber asumir
el copago por consulta. En caso que se soliciten exmenes adicionales, medicinas u
operaciones, tambin deber asumir los coaseguros correspondientes.
Copago o deducible. Es el monto fijo de los gastos amparados por la pliza que le
corresponde pagar al asegurado por derecho de atencin. Ambos trminos significan
lo mismo y suelen ser utilizados indistintamente.
Credencial o carn. Documento expedido por Pacfico que acredita la condicin de asegurado.
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Qu cubre
mi seguro?
Gastos de sepelio. Gastos por concepto de funeral, que sern cubiertos siempre que
el fallecimiento haya ocurrido como consecuencia de una enfermedad o accidente
cubierto por la pliza.
Atenciones de maternidad. Son las relacionadas con la gestacin y el nacimiento,
as como con las complicaciones durante el embarazo y el alumbramiento del beb.
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Qu no
cubre
mi seguro?
Su seguro Medicvida Internacional es el ms completo que ofrecemos y est
especialmente diseado para cubrir las principales enfermedades que nuestros
asegurados podran enfrentar a lo largo de sus vidas. Sin embargo, existen ciertos
tipos de enfermedades poco comunes o condiciones mdicas particulares que, de
ser aceptadas por el seguro, lo encareceran en demasa, en perjuicio del resto de
asegurados. Por ello, su seguro tiene ciertas exclusiones, entre las cuales se encuentran:
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Beneficios
adicionales
Su seguro Medicvida Internacional cuenta con una amplia oferta de beneficios
adicionales en Lima, Callao y algunas ciudades de provincias:
Ambulancia: en caso de emergencia, llame a Pacfico Asiste (01) 415-1515 desde
Lima y provincias, y le enviaremos una ambulancia de inmediato. Este servicio
funciona las 24 horas, los 365 das del ao.
Mdicos en Lnea: llame a Pacfico Asiste (01) 415-1515 desde Lima y provincias, y
mdicos altamente calificados le orientarn telefnicamente las 24 horas, los 365 das
del ao.
Mdicos a Domicilio: con una sola llamada a Pacfico Asiste (01) 415-1515 desde Lima
y provincias podr coordinar una cita con un mdico en la comodidad de su casa, las
24 horas del da, en medicina general y en las especialidades de cardiologa, pediatra,
medicina interna, dermatologa, geriatra y gastroenterologa.
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Clnicas
afiliadas
Las clnicas afiliadas se agrupan en siete redes, las cuales tienen copagos y coaseguros
diferentes. Las mejores condiciones se encuentran en la Red 1, y mientras ms alto
el nmero de la red, mayores son los requerimientos de copagos y coaseguros. Los
copagos y coaseguros de cada red, as como el detalle de las clnicas que las componen,
se encuentran en el sumario de su pliza.
Asimismo, podr hallar los telfonos de contacto y direcciones de las clnicas afiliadas
en el anexo 1 de su pliza para las de Lima; y en el anexo 2, para las de provincias. La
relacin de las clnicas podr variar durante la vigencia del seguro.
Si requiere mayor informacin, ingrese a www.pacificoseguros.com, o llame a nuestra
Central de Informacin y Ventas (01) 513-5000 desde Lima y provincias.
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Cmo uso
mi seguro?
Su seguro estar listo para ser usado tan pronto nos devuelva la copia de su pliza
debidamente firmada en seal de aceptacin de las condiciones ofrecidas, y realice
el pago de la prima correspondiente. Sin embargo, para la atencin de ciertas
enfermedades o condiciones de salud, contamos con perodos de carencia y perodos
de espera que deber tomar en cuenta.
Perodo de carencia: es el tiempo durante el cual las coberturas an no estn activas
luego de la fecha de inicio de su pliza. Todo diagnstico y/o enfermedad manifestada
durante este lapso no estar sujeto a cobertura, habindose establecido:
30 das calendario para las atenciones en el Per.
60 das calendario para las atenciones en el extranjero.
90 das calendario para los casos oncolgicos (cncer) en el Per y en el extranjero.
Afilie su pliza a su tarjeta de crdito para que nunca se quede sin cobertura por
falta de pago.
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En el extranjero
1. Al crdito
2. Al reembolso
En el Per
Su seguro le permite atenderse bajo dos modalidades: al crdito o con reembolso. Sin
embargo, para obtener el mximo beneficio de su seguro, le recomendamos atenderse
bajo la modalidad de crdito, la cual requerir de menores copagos y coaseguros.
1. Al crdito
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b. Atencin ambulatoria
i. Programe su cita va telefnica en el centro de salud de su eleccin.
ii. Acrquese al centro de salud en la fecha programada, con su DNI y carn de
Pacfico.
iii. Reciba la orden de atencin que la clnica generar. Con ella deber acudir a caja
a cancelar el copago.
iv. Asista a su cita y siga las indicaciones de su mdico.
v. En caso de que el mdico solicite exmenes adicionales o medicinas, deber
asumir el coaseguro correspondiente. Asimismo, ciertos tipos de exmenes
pueden requerir una carta de garanta.
c. Atencin hospitalaria
2. Al reembolso
Bajo esta modalidad, usted pagar directamente al centro de salud por sus servicios.
Para tramitar el reembolso de los gastos realizados deber presentar, dentro de los
90 das posteriores a su atencin, la siguiente documentacin en nuestras oficinas:
Solicitud de reembolso con informacin completa y suscrita por el mdico tratante.
Original de la factura o recibo por honorarios profesionales.
Original de la receta prescrita por el mdico tratante.
Original de la orden de exmenes auxiliares.
Original de la factura de farmacia, laboratorio y/o proveedor de procedimientos.
Copia de los resultados de todos los exmenes realizados.
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En el extranjero
Su seguro Medicvida Internacional tambin le permite atenderse en el extranjero
bajo las modalidades de crdito y reembolso. As como para las atenciones en el
Per, la modalidad de crdito tiene los menores niveles de copagos y coaseguros,
permitindole obtener un mayor beneficio de su seguro que a travs de la modalidad
de reembolso.
1. Al crdito
(01)-513-5000
1-(800)-992-3730
1-(305)-593-9863
1-(866)-986-5518
(3493)-228-7632
(571)-644-4496
1-(866)-681-9023
b. Atenciones programadas
Para programar su atencin en el extranjero, agradeceremos se contacte con
nosotros para poder guiarlo por el proceso de precertificacin y hacer todas las
coordinaciones necesarias con los respectivos centros mdicos a travs de nuestro
operador internacional, Olympus Managed Healthcare, de Miami, Florida, Estados
Unidos.
Para poder brindarle todas las facilidades del caso y as obtener las mejores
condiciones posibles, agradeceremos nos llame con al menos cinco das de
anticipacin.
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Preguntas
frecuentes
Para lograr un mayor nivel de equidad en la asignacin de las primas, estas se fijan en
base a la edad del asegurado y, en general, tienden a incrementarse con los aos, ya
que el costo de los tratamientos mdicos suele ser ms alto en las personas mayores.
Asimismo, todos los aos hay avances significativos en el campo de la medicina, que
traen nuevos tratamientos y curas para muchas enfermedades, pero que tienden a ser
ms costosos. Su seguro mdico incorpora estos incrementos de costos en sus primas
con el propsito de brindarle las mejores coberturas a usted y su familia.
Qu pasa si me atraso en el pago de la prima de mi seguro?
De conformidad con lo establecido en el artculo 7 de la Resolucin SBS N 2252006, la cobertura de su seguro se suspende inmediatamente de incumplir con su
cronograma de pagos. Pacfico no ser responsable por los gastos mdicos incurridos
durante el perodo en que la cobertura se encuentre suspendida. La cobertura podr
ser reactivada una vez que se pague la prima adeudada, ms los gastos moratorios
correspondientes. Sin embargo, es importante sealar que si usted permanece en mora
por ms de 45 das calendario, el contrato de seguro se resolver automticamente,
sin necesidad de comunicacin previa.
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Qu es un examen de asegurabilidad?
Meses de seguro
Proporcin de la prima
25%
40%
55%
65%
75%
80%
85%
90%
10
95% 100%
Por ejemplo, si usted pag US$1,000 por su seguro y lo cancela dos meses despus de
haberlo adquirido, se aplicara una deduccin de 40% por la cobertura de esos meses,
ms los costos administrativos incurridos, y se le devolvera US$600. Si la cancelacin
fuese en el quinto mes, la deduccin sera de 75%, y se le devolvera US$250. Despus
del dcimo mes, no habra lugar a devolucin.
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En un plan con deducible anual, el asegurado es responsable por todos los gastos
mdicos bajo cobertura incurridos durante la vigencia de la pliza, hasta llegar al monto
del deducible anual escogido. Una vez alcanzado ese monto, y luego de presentar a
Pacfico los documentos sustentatorios en original, el asegurado podr hacer uso de
su seguro, para lo cual deber asumir los copagos y coaseguros correspondientes. La
ventaja de estos planes es que permiten obtener descuentos importantes en la prima
y, en general, mientras ms alto sea el deducible anual escogido, menor ser la prima
anual a pagar.
Es importante sealar que los pagos sern reconocidos en base al Tarifario Pacfico.
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Si despus de haber agotado todas las instancias con Pacfico, usted no se encuentra
conforme con la decisin en la atencin de un siniestro, puede acudir a la Defensora
del Asegurado (telfono (01) 446-9158) para buscar una solucin, siempre y cuando
el reclamo sea menor a los US$50,000. El procedimiento es totalmente gratuito y los
detalles del mismo se encuentran en el artculo 32 de su pliza. Para reclamos mayores
a los US$50,000, se proceder de acuerdo a lo descrito en el rticulo 33 de su pliza.
Pacfico Asiste
(01) 415-1515
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Pacfico Asiste
(01) 415-1515