| | Revisién en Nutricién Clinica Respuesta metabélica al ayuno Robinson Cruz’ 'Nutricionista Clinico. Doctor en Salud Publica. Director Instituto de Inves Nutriolog’a—IDENUT, Email robinson cruz@idenut com yacién pata el Desarrollo de Ia Capacidades adquiridas: finalize articulo, los lectores podrén 1, Explicar los cambios hormonales que originan las adaptaciones organieas para uso de macronultientes durante el ayuno. be. Explicar los procasos adaptatives des glucosa, «. Explicar los procesos involucrados en la eliminacién de los desechos producidos por el metabolismo de los sustratos allernativos, rrolladas on el cuerpo para utilizar fuentes energéticas aternatvas a la Palabras claves: ayun, injuia,ipdisis, gluconeogénesis, amonio,alanina Resumen Laglucosa es el combustible mas importante para el organismo. En condiciones de ayuno, las células orgénicas deben adaptarse para obtener energia de otros combustibles naturales como son las grasas y las proteinas. Durante las primeras horas de ayuno, la pérdida neta de proteinas es signiticativamente alta, evento que no puede ser sostenido por mucho tiempo, puesto que las proteinas realizan diversas funciones vitales, que sin ellas no se podrian realizar. Conforme el ayuno avanza, cesa progresivamente el volumen de proteina utilizada como fuente de energja y la grasa se convierte en el principal sustrato empieado. Todos estos procesos generan respuestas diferentes a nivel del misculo esquelético y el jo adiposo que son importantes revisar, ademas de los procesos relacionados con {a eliminacién dei nitrégeno de desecho. 1. Introduccién El ayuno total (solo consumo de agua) como cualquier otro tipo de injuria deseneadena una serie de cambios metabdlicos que estén encaminados a garantizar el suministro ininterrumpide de glucosa y otros nutrientes, tanto para el cerebro (en primer orden) como para los demas érganos corporales de modo que estos puedan desarrollar sus funciones de maneraininterrumpida, El ayuno es una injuria de tipo leve donde no se sintetizan mediadores inflamatorios por lo cual nila intensidad ni la velocidad en la que se desarrollan los procesos calabélicos es la misma que en aquellas injurias de tipo inflamatorio y grave. En el ayuno por ejemplo existe catabolismo, en las injurias inflamatorias puede haber hipercatabolismo, Una personaen ayuno puede vivir aproximadamente dos meses; mientras que una persona con injuria inflamatoria, podtia vivir apenas unos cuantos dias. En el ayuno, as alteraciones metabéiicas presentes empiezan a desaparecen con la ingesta de alimentos; en la injuria infamatora, las alteraciones metabdlicas presentes no desaparecen hasta que el nivel de mediadores inflamatorios haya sido controlado, porlo que el objetivo del soporte nutricional es evitar que la degradacién orgénica sea mds intensa. Se calcula que un adulto normal puede almacenar entre 400 g y 500 g de glucégeno entre el higado (hasta $-8% de su peso} y los musculos (1-396 de su peso), lo que en términos Renut (2011) 5 (17) 883 - 899 883Revisi6n en Nutricién Clinica || caléricos representa una reserva de entre 1600 a. una reserva de aprox. 30 mil calorias (tabla 1) caly2000 cal. Lagrasa corporal equivaleal25% (1). Sin importar el nmero de reaccién que del peso corporal y constituye una reserva dean llevarse a cabo, tarde o temprano los energética de més 0 menos unas 160 mil — macrosustratos (proteinas, lipidos y calorias; mientras que el musculo que —_carbohidratos) ingresan al ciclo de krebs como representa entre un 159%-25% del peso _Acetil CoA u otra intermediario metabdlico con corporal, aporta proteina somatica equivalente _el objetivo de convertise en energia (figura 1). Reserva corporal Cantidad disponible Gasto Diario Duracién carbonic «9 kg Gr dias Gaohicto 8 oo seo ves Goring 115 23 37 60-65 rasa i090 78. 139 48-61 Tabla 1. Cantidad y sponibidad de Fuerte: Wazberg 0, Gama J, Habr A Faintuch J, esnutigao, En Linetzky D: Natio Enteral e Parenteral na pratca clinica, 1 Eoiién. Sao Paulo: Liraia Atheney Eatora (2) ‘droxiprolina Sorina lucosa, Treonina = Glicina = Glucosafosfatos Tiptéfano Acigicerol | \ Triosafostatos: Waste 'y- a Piruvato <> Lactato Acidos grasos | Alanna Golesterogén Cetogénsis Aceti-Cok ————> Glucosa Pow x | Prenolpiruvato ~ tstina Praline > outersto-<— {220 | nina le) row sleucna <— fists Vana Figura 1. Vas del metabolina de macronutientes 886 Renut (2011) 5 (17) 883 - 899En el ayuno, se producen una serie de modificaciones relacionadas con la utilzacién de los macronutrientes. En la primera parte del ayuno (fase gluconeogénica durante los pprimeros 7 dias) (3) los dcidos grasos son utilizados como sustrato energético preferencial y aportan aproximadamente el 80% de la energia empieada por elindividuo, el 20% restante proviene de la glucosa formada a partir de la proteina catabolizada (4) y es ullizada exclusivamente por el sistema nervioso central (SNC) (tabla 2). En esta primera etapa se desarrollan3procesos importantes: i) Lpolisis, Proceso que consiste en la liberacién de dcidos grasos desde el teido adiposo con el objetivo de brindar energiaa misculosy visceras. Revisi6n en Nutricién Clinica i) Proteolisis. Proceso que consiste en la degradacién de pratefnas con el objetivo de liberar gran cantidad de aminodcidos para ‘que pueden ser convertidos luego en ff Receptor 3 adrenérgico msi v Acido graso Lipasa Hormona Sensible Glicerol. <—— Mag <—— DAG + —— TAG v v Acido graso Adenilatociclasa / 4 Acido graso. Fgura. Moviizacin de do libre y una molécula. de glicerol. El resultado eto de_ la accién de estas enzimas es tres moiéculas de dcidos grasos libres y una molécula de glicerol. Los écidos grasos libres difunden desde los adipocitos, se unen a la albimina en la sangte y son transportados a ottos telidos, donde ingresan pasivamente en lascéluas. Ingreso de los dcidos grasos en lamitocondria Los dcidos grasos liberados durante alinélsis, abandonan el citoplasma del adipocito, viajan por la sangre ingresan al citoplasma de las Gélulas de diversos todos (erincipalmente ol hepatocito). Una vez dentro, los dcidos grasos deben penetrar en la mitocondria para ser oxidados, Para allo requioren de dos cosas: a) ser activados en el ctoplasma; yb) atravesar la ‘grasos inducida por hermonas bicapa de la membrana plasmética mitocondrial utlizando enzimas dependientes decamitina Laactivacién del écido graso libre es calalizada por la enzima Acido graso aciCoA ligasa {también llamada Aci -CoA sintetasa o tigcinasa). Elresultado es Aci-CoA y la pérdida de 2ATP Completadala primera parte, elaci- CoA atraviesa por difusién simple la capa externa de la membrana mitocondrial. Una vez dentro, por accién de una enzima que se encuentra en la cara interna de la capa exterma de la membrana mitocondral, la carina palmitoil transferasa |, y en presencia de camitina, el AciICoA es convertido en acilcarntina, Esta acilcarnitina alraviesala capa intoma de lamemioranamitoncondrial gracias a la enzima camnitina acilcamitina translocasa que 892 Renut (2011) 5 (17) 883 - 899i; | Revisi6n en Nutrici6n Clinica ATP. CoA AMP + PP: oplasma Celular Ae. Graso Acl-CoA AckOOA amin Capa xem dela Sinetasa Transforasal membrana mtecondal , ‘AcI-CoA ¥ oor Camitina Camitina Palmitoil , Capa Intema de la aciicaritina ‘membrana mitocondrial Tansferasa i CoA Carnitina Aciicarnitina Aci-CoA, Translocasa Aciicatitina Mitocondria introduce acilcamitina ala mitocondria y extrae carnitina, Finalmente, para poder liberar la carnitina y obtener el Acil CoA requerido, la acilcamitina se somete a una enzima presente enla carainterna de la membrana interna de la. mitocandria, la Carnitina palmitolltansferasa. que le quita caritina y libera Acil CoA que Puede entrar en el proceso de la oxidacién (Figura 6), LaB-oxidacién La B-oxidacién es el proceso por e! cual, los cides grasos son separados en pares de carbonos, originando moléculas de Acetil CoA (posee dos carbonos) que pueden ingresar al ciclo de krebs para formar onergia. Este proceso se inicia por el extremo carboxilo anivel de los carbonos 2 y B3 (de all el nombre de B- oxidacién) Lo écidos grasos con ntimero impar de étornos de carbono, originan un residuo de tres Transport de un cido graso a través de la bicapa miteconchial carbonos, el propionil CoA, que es convertido en succini-CoA e ingresa directamente al ciclo dekrebs. LaCetogénesis, La oxidacién de dcidos grasos genera varias moléculas de aceti-CoA. Su acumulacién, causada por una gran movilizacién de dcidos grasos a parti del tejido adiposo, origina que estas moléculas interactiien entre si, hasta originar cuerpos ceténicos: acetoacetato, B- hydroxbutiratoy acetona (ligura 7) La materia prima para la formacién de cuerpos celénicos, es el acetoacelilCoA, que se forma por la condensacién de dos moléculas de Acetil: CoA, catalizada por una inversién de la reaccién dela enzimatiolasa Este acetoacetil-CoA y un aceti-CoA adicional son convertides en. 3-hidroxi-3-metiglutari- CoA (HMG-CoA) por la enzima HMG-CoA Renut (2011) 5 (17) 883 - 899, 893Revisi6n en Nutricién Clinica sintetasa, Algunos de los HMG-CoA formados abandonan la mitocondria y en el citoplasma del hepatocito son convertidos en mevalonato (precursor de colesterol) por la HMG-CoA reductasa, Los HMG-CoA que permanecen en la mitocondria son convertides a acetoacelato por la accién de la HMG-CoA liasa, El acetoacetato puede experimentar una decarboxilacién esponténea a acetone o ser convertido enzimaticamiente a B-hidroxibutrato a través de la accién de la B-hidroxibutirato deshidrogenadal Los cuerpos ceténicos son utlizados por los tejidos extrahepaticos a través de la reconversién del B-hidroxibutirato a acetoacetato y de acetoacetato a acetoacetil CoA. En|a primera reaccién participa la enzima Brhidroxibutirato deshidrogenada y en la segunda la succinl ~CoA-acetoacetato-CoA- transterasa Algunos de los factores que regulan la produccién de cuerpos ceténicosincluyen: a) La cantidad de acidos grasos libres en la sangre. Debido a que el higado puede extraer hasta un 30% de los Acidos grasos libres irculantes, a mayor cantidad de estos, mayor cetogénesis b) Elnivel de palmitoi-transferasa |. Cuando la nutticién es adecuada su concentracién es baja, puesto que la oxidacién de dcidos grasos disminuye. En ayunas aumenta porque la conceniracién de acidos grasos también aumenta, lo que ademas estimula su oxidacién 4Quién regula este comportamiento?, la Maloni CoA Esta sustancia es unintermediatio inicial en la formacién de acidos grasos. 4Cémo lo hace? Cuando la llega de dcidos grasos al higado es limitada, répidamente son esterificados a acilglceroles y empacados en lipoproteinas de muy baja densidad (VLDL), lo cual eleva la maloril-CoA e inactiva la palmitoil- transterasa |. En condiciones de ayuno, la hiperglucagonemia incrementa el volumen de 4cidos grasos libres en el higado, lo cual inhibe la malonil-CoA, activando a su vez, la palmitoil- transterasa 4, Procesos relacionados con la exerecién denitrégeno Hasta ahorahemos visto como el organismo es capaz de adapiarse a la falta de glucosa y obtener energfa a partir de proteinas y grasas. Estas uitimas generan como desecho cuerpos ceténicos que son utilzados como combustible extrahepdtico y aunque son potencialmente téxicos, pueden ser manejados rolativamente bien Las proteinas, por otro lado, producen como woo |neDBO}90y SOOLWESHVELXS oyesynapospiy-e soaira oavelH euojoy ——_ogunnqyxoupyy-e eseuaboipiusep oyersoeo}s0y voorey (>on on oo teoy 80 50) Inew-pospy-e ‘yoo: oe eseiel yoo-OWH ope BI} Ue ojos uoiepiKo-e13q 895 Renut (2011) 5 (17) 883 - 899,Revisi6n en Nutricién Clinica || NADPH +H NADP \ 7 NH! + a-cetogutaato = Gl tamato f NADH +H NAD Figura 8 Farmacion de gutamato por accion de a gtartato Gestion La glutamina sintetesa calaliza la reaccién por la cual se produce glutamina a partir de glutamato, amonio y ATP (Figura 9). Esta reaccién no solo es imporlante por la produccién de glutamina sino porque ademas este aminodcido es el principal transportador de amonio hacia y desde los tejidos pero principalmente desde los tejidos periféricos al in donde, el nitrégeno amida es hidrolizado por la enzima glutaminasa (Figura 10) Este proceso regenera el glulamato y libera el ién amonio, el cual es excretado por la orina como. amoniaco. Glutamato + NH! ~ ATP «) Formacién de glutarina por accién de la glutarina sintetasa, ——> Glutamina + ADP +P +H Glutamina + H20 + ATP ) Liberacién de amonio por accién de la glutaminasa Glutamato + NH, Figura 9. Formacién de glatamina yiberacién de a El higado contiene tanto glutamina sintetasa como glutaminasa pero localizadas_en diferentes compartimentos celulares. Esto asegura que el higado produzca glutamina pero no la consuma, lo cual le permite captar el amoniaco que no ha sido convertido en urea Las enzimas del cicio de la urea estén localiz élulas que contienen glutaminasa, El resultado de la distribucién ciferencial de estas dos enzimas hepaticas hace posible controlar la incorporacién de amonioo glutarina, Durante el ayuno, el rifén excreta grandes cantidades de i6n hidrégeno (responsable dela acidez de la sangre) para mantener el pH en niveles normales y eliminar los productos de joan el rn desecho que contienen nitrégeno. Ademés, empieza a producir glucosa a partir del ciclo de ja glutamina, aportando casi la mitad de los requerimientos corporales de glucosa, pasados los primeros 30 dias de ayuno. La glutamina, liberada por el mésculo squelético viaja por la sangre y llega al parénquima renal donde es deaminada y convertida en glutamato y amonio. El glutamato formado es nuevamente deaminado y convertido en a-cetoglutarato y amoniaco. Ela- cetoglutarato es convertido en glucosa en el rifién 0 viaja por la sangre, llega al higado donde es reconvertide en glutamina 896 Renut (2011) 5 (17) 883 - 899i; | Revisi6n en Nutrici6n Clinica Torerte sanguireo ‘Guamato Guiamato Dehidrogenasa a -cetoghtarato a -ovtogutrato Torente sanguinea HiGADO INON Figua 10, Ciclo dela gutamina La glutamina es el aminoacid mds utllizado en las situaciones de estrés. Su aporte por via enteral determina trofismo del enterocito manteniendo su arquitectura normal. Se ha comprobado que el aporte de glutamina suplementando la nutricién parenteral mantiene la altura de la mucosa digestiva y/o la regenera. En situaciones de estrés el intestino es privado de su aporte tavareciendo su atrofia ‘Aun no considerdndose un inmunomodulador, la glutamina, manteniendo la integridad del intestino permite el funcionamiento inmune no especttico intestinal. En situaciones de estrés la glutamina es el substrato preferido del intestino yaumenta su capacidad bactericida (10), Elciclodelaurea Como se apunté lineas arriba, la glutarinasa renal convierte el exceso de glutamina proveniente del higado en glutamato y amonio que es excretado por la orina, Sin embargo, esa solo es una pequefia proporcién de fos casi 165g de nitrégeno que una persona en condiciones normales excreta diariamente. La mayor parte del ritrogeno se excreta como urea, que es sintetizada en elhigado de manera compartida enire la matriz mitocondrial y el itosol del hepatocito. Estas reacciones son conocidas como ciclo de la urea 0 ciclo de Krebs-Henseleit (figura 11) La sintesis de un mol de urea requiere tres moles de ATP. un mol de amoniaco y otro de biotini-CO2 asi como nitrégeno del amino alfa del aspartato. Cinco enzimas catalizan la reaccién. Delos seis aminodcidos participantes el N-acetiiglutamato funciona tnicamente como activador enzimético. El resto siven como transportadores de dtomos que finalmente se convierten en urea, La biosintesis de la urea es un proceso ciclico en el cual se conserva ornitina, citrulina y arginina pero se pierde ion amonio, CO,, ATP y aspartato Renut (2011) 5 (17) 883 - 899 897Revisi6n en Nutricién Clinica ‘Bseuly (¢& e509 ojousans euuby (p ‘eset 00 SaKe\ 9 AUUEID "4 Keun U3 “sopryCUIUR BD Oust owepoyy enue wow ap Ase Uh 1 ClousonseuUI (¢‘eseyoWeGse euLUD (Z| UsEIaUS Eset, SO} JouAIED (| :59U029801 BLO UECINed 24 99 eouanboig in empOH 8 | oreo oyeujoonseuui6 eter Nv caey HN a |. 8HN . O-€(2H9) canny IN 2HNO v 900 " aun! oo-sHo-Hd 009 909 eH ldd + ANY ° ib, nex ° aHN owuedsy ot aiv o-3 f id zHN SHIN Hos “N= = ny + BHN HO-EI2HO) “HN “ZH vaun PooHD, 09 guna © ®Ho) NY @ eunwo | odo : | z09 4-209 a. ors 60 =O fo) vHN «LE vHN peweques +dave dive Renut (2011) 5 (17) 883 - 899 898| Revision en Nutrici6n Cinica Foferoncias biblogrfioas +. 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