La aspirina ms clopidogrel para la inhibicin ptima de plaquetas

despus de la ciruga de revascularizacin coronaria sin circulacin

extracorprea: resultados de la CRYSSA (prevencin de la oclusin
coronaria de bypass Despus de procedimientos sin bomba) estudio
aleatorizado
ABSTRACTO
Objetivo: Determinar la variabilidad individual en la respuesta a la aspirina y /
o clopidogrel y su impacto sobre la permeabilidad del injerto despus del
injerto sin bomba de derivacin arterial coronaria.
Diseo: Un estudio prospectivo aleatorizado y controlado con un solo centro
diseado de acuerdo con las Normas Consolidadas de Reporting Trials
comunicado. La asignacin al azar se obtuvo mediante un algoritmo generado
por computadora.
Marco: Universidad de la escuela de medicina en Italia.
Pacientes: 300 pacientes que se sometieron sin circulacin extracorprea,
ciruga de revascularizacin coronaria fueron aleatorizados para recibir aspirina
(n1/4150) o aspirina ms clopidogrel (n1/4150).
Intervencin: La aspirina 100 mg o 100 mg de aspirina ms clopidogrel 75
mg al da se inici cuando el drenaje del tubo torcico postoperatorio fue # 50
ml / h durante 2 horas y los pacientes fueron seguidos durante 12 meses.
Principales medidas de resultados: Evaluacin cualitativa y cuantitativa de
la funcin plaquetaria, la evaluacin angiogrfica de revascularizacin
coronaria por TC de 64 cortes y el resultado clnico.
Resultados: En el grupo de aspirina, 49 pacientes (32,6%) fueron resistentes
a la aspirina y, en el grupo de aspirina-clopidogrel, 19 pacientes (12,6%) eran
resistentes a la aspirina y el clopidogrel. La respuesta de las plaquetas a la
aspirina fue similar en todos los que respondieron a la aspirina a pesar del
brazo del estudio (Unidades de Reaccin de Aspirina 313.2644.8 vs
323.6653.6; p1/40.07). La respuesta plaquetaria con clopidogrel se ve
reforzada por la aspirina en pacientes que responden tanto a la aspirina y
clopidogrel (efecto sinrgico) en comparacin con los respondedores a
clopidogrel solo (Unidades de Reaccin de P2Y12 139.9615.5 vs 179.4618.5; p
<0,001). La terapia combinada se asoci con una tasa de oclusin del injerto
de vena reducida (7,4% frente a 13,1%; p1/40.04). Resistencia antiplaquetario
fue un predictor de la oclusin del injerto (RR 3,6; IC del 95%: 2,5 a prrafo 6.9;
p <0,001). La aspirina y la actividad sinrgica clopidogrel es un fuerte predictor
de la permeabilidad del injerto venoso (RR 5,1; IC del 95%: 1,4 a 16.3; p
<0,01).
Conclusiones: La combinacin de Clopidogrel y aspirina, vencer las
resistencias individuales de drogas, son seguros para el sangrado y mejorar la
permeabilidad del injerto venoso.
La inhibicin plaquetaria representa un apoyo principal teraputica en los
pacientes que se someten a ciruga de revascularizacin coronaria (CABG). Se
asocia con un riesgo reducido de la muerte, las complicaciones isqumicas y la
mejora de la permeabilidad del injerto. La aspirina es el ms popular inhibidor

de la agregacin plaquetaria en la prctica diaria, pero su eficacia clnica est

limitada por una respuesta antiplaquetaria incompleta en 10-60% de los
pacientes, dependiendo de la poblacin estudiada y la definicin especfica
utilizada. Clopidogrel, una tienopiridina de segunda generacin, es una
alternativa prometedora, pero hay una gran variabilidad interindividual de la
respuesta en el 4-40% de los pacientes. La doble antiagregacin con aspirina y
clopidogrel ha sido sugerida para optimizar la inhibicin plaquetaria; sin
embargo, an se desconoce si clopidogrel cubre la resistencia a la aspirina o
viceversa. Por otra parte, no est claro si la aspirina sola, tal como se
recomienda para los procedimientos convencionales, es suficiente gracias a la
ciruga sin CEC, que a diferencia de bypass cardiopulmonar, induce un estado
temporal de hipercoagulabilidad. Con el fin de cuantificar si la terapia
antiplaquetaria doble supera la resistencia y su impacto sobre la permeabilidad
del injerto y el resultado despus de CABG sin circulacin extracorprea, se
realiz un ensayo aleatorio que compara el tratamiento con aspirina y
clopidogrel combinado con aspirina convencional. Se obtuvo final de
evaluacin angiogrfica de la permeabilidad del injerto con 64 cortes, TC
multidetector.clopidogrel combinado con aspirina convencional. Se obtuvo final
de evaluacin angiogrfica de la permeabilidad del injerto con 64 cortes, TC
multidetector.
MTODOS
El juicio CRYSSA, es un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado diseado
de acuerdo con las Normas Consolidadas de Informes declaracin ensayos, y
realizado en la Universidad Federico II de Npoles (Italia). El estudio fue
aprobado por el comit de tica de la Universidad de la Escuela de Medicina
Federico II de Npoles y por la Junta de Revisin Institucional del hospital. Cada
paciente firm el consentimiento informado.
POBLACIN DE PACIENTES Y EL DISEO DEL ESTUDIO.
De diciembre 2006 a octubre de 2009, 300 pacientes consecutivos sometidos a
ciruga coronaria aislada de enfermedad arterial coronaria estable que
recibieron al menos un injerto de vena safena (SVG) se inscribieron. El diseo
del estudio se ilustra en la figura 1. Para evitar cualquier interferencia
engaosa, criterios de exclusin preliminares fueron los siguientes: alergia
contraste;
procedimientos
cardacos
o
quirrgicos
adicionales;
contraindicaciones para la ciruga sin circulacin extracorprea; operaciones de
emergencia para el sndrome coronario agudo o para la intervencin coronaria
percutnea no se produce pocas horas despus del procedimiento; recuento de
plaquetas <70x109 / l; contraindicaciones para antiplaquetarios tratamientos
(sangrado activo o ditesis hemorrgica); tratamiento reciente anterior (15
das) con cualquier tipo de frmacos antiplaquetarios; tratamiento anterior ms
reciente (30 das) con los frmacos antiinflamatorios esteroideos o no
esteroideos; tratamiento anterior ms reciente (20 das) con estatinas
lipoflicas;
Insuficiencia renal moderada (creatinina srica> 2,0 mg / dl) 2 C reactiva de
alta sensibilidad niveles de protena de > 5 mg / l como un marcador de la

respuesta inflamatoria aguda o crnica preoperatoria. Los pacientes diabticos

fueron excluidos debido al aumento de la agregacin plaquetaria y la mayor
prevalencia de la resistencia a la aspirina de plaquetas. Los pacientes con
enfermedad heptica activa o aumento de los niveles de enzimas hepticas
fueron excluidos as porque clopidogrel, que es un profrmaco, debe ser
oxidado por el sistema citocromo P450 heptico a su metabolito activo.
La estenosis coronaria fueron evaluados por el sistema cuantitativo de datos de
la angiografa coronaria (Centricity Carddas Xi2, GE Healthcare, Burlington,
Vermont, EE.UU.). El nmero de lesiones coronarias se defini como el nmero
total de estenosis $ 70%. El flujo sanguneo coronario se evalu por el mtodo
de la trombolisis en el infarto de miocardio (TIMI) Plazo de recuento con un
contador de fotogramas en el espectador de cine. El recuento de fotogramas
TIMI corregido se calcula, por la arteria descendente anterior izquierda ms
larga. La cohorte del estudio fue muy homogneo para las caractersticas
demogrficas y clnicas (tabla 1).
Todos los pacientes fueron sometidos a la ciruga sin CEC a travs de una
esternotoma media. La heparina se administra a una dosis de 300 UI / kg para
lograr un tiempo de coagulacin activado objetivo-de> 400 s. Al final del
procedimiento de injerto el efecto de la heparina se invirti por la
administracin de protamina (relacin 1: 1). La arteria mamaria interna
izquierda fue utilizada en todos los pacientes y de manera rutinaria
anastomosa a la arteria descendente anterior izquierda; la arteria mamaria
interna derecha y / o la arteria radial y SVG eran conductos adicionales.
derivaciones intracoronaria (Medtronic Inc, Minneapolis, Minnesota, EE.UU.)
fueron empleados de forma rutinaria y el tamao se registr como indicativo
del dimetro de la arteria diana. Flujo del injerto se mide por medio de un
medidor de flujo de tiempo de trnsito (HT 323- CS; Transonic Systems, Ithaca,
Nueva York, EE.UU.) al final del procedimiento. La necesidad de conversin a
bypass cardiopulmonar debido a la mecnica y / o inestabilidad elctrica en el
quirfano fue un criterio adicional de exclusin, como en el postoperatorio de
ventilacin mecnica> 36 h, un sangrado significativo (> 500 ml a 1 h,> 1000
ml en el 3 h primera o> 200 ml / h en el primer 5 h despus de la ciruga) y la
necesidad de esternotoma secundario o de apoyo con baln de
contrapulsacin. En este punto del tiempo, los pacientes que cumplan los
criterios de preseleccin y postoperatorias fueron asignados al azar a la
aspirina sola o doble tratamiento antiplaquetario se inici por una terapia
antiplaquetaria algoritmo y generada por ordenador.
De acuerdo con el diseo del estudio, 150 pacientes recibieron 100 mg de
aspirina. o 150 aspirina y 100 mg y 75 mg de clopidogrel. Las dosis de aspirina
y clopidogrel utilizados estaban de acuerdo con la literatura actual. La
asignacin al azar fue totalmente cegado sin tener en cuenta las
caractersticas clnicas o demogrficas. Los frmacos antiplaquetarios cuando
se administraron tubo de drenaje torcico postoperatorio fue <50 ml / h
durante dos horas consecutivas y se continu al da durante 12 meses. Para
evitar la interferencia potencial de los frmacos concomitantes, todos los

pacientes recibieron estatinas hidrfilos (rosuvastatina) independientemente

del nivel de colesterol y estaban libres de inhibidores de la bomba de protones
(cuando sea necesario, se utiliz ranitidina). No hay medicamentos adicionales
no esteroides anti-inflamatorios, heparina de bajo peso molecular o
antifibrinolticos (por ejemplo, aprotinina, cido tranexmico) fueron utilizados
durante los primeros 15 das despus de la ciruga.
Obtencin y definicin de datos
Muestras de sangre venosa para la evaluacin de la agregacin plaquetaria se
dibujan en vacutainer tubos de 2 ml que contienen citrato de sodio 3,2% y se
analizaron dentro de las 4 h. Las muestras se recogieron al inicio del estudio, a
las 12 h despus de la ciruga antes de la administracin de los frmacos del
estudio; a las 24 y 48 h; a los 3, 5, 7 y 12 das despus de la primera
administracin de los frmacos del estudio; y cada 30 das a partir de
entonces. Se seleccionaron los puntos de tiempo sobre la base de los hallazgos
previos que sugieren que la primera respuesta inhibitoria al rgimen de
clopidogrel y aspirina estndar se produce dentro de las 24 h y parece durar 530 das.
La funcin plaquetaria fue ensayada por el sistema que compruebe ahora
(Accumetrics, San Diego, California, EE.UU.). Esto incluye el Comprobar ahora
Prueba aspirina, que usa cido araquidnico como el agonista para medir el
efecto de la aspirina sobre la reactividad plaquetaria, y la prueba de P2Y12
Ahora Verificar, que mide la inhibicin directa de clopidogrel en el receptor
P2Y12 de plaquetas. Los verificar los resultados de prueba Ahora aspirina se
informan cmo, unidades de reaccin aspirina (ARU), que indican la cantidad
de tromboxano A2 mediada por la activacin de receptores acoplados a
protena G que participan en la agregacin de plaquetas (el ms bajo el valor
ARU, mayor es el grado de inhibicin plaquetaria). Al Comprobar ahora
resultados de la prueba P2Y12 se presentan como unidades de reaccin de
P2Y12 (PRU), que indican la cantidad de agregacin mediada por ADP
especfico para el receptor P2Y12 de las plaquetas, y el porcentaje de
inhibicin, que es el porcentaje de cambio a partir de la agregacin de la lnea
de base (menor es la PRU nivel y mayor el porcentaje de inhibicin, mayor es el
grado de inhibicin de plaquetas). Los valores de ARU> 550 son consistentes
con una alteracin de la inhibicin inducida por aspirina de la funcin
plaquetaria mientras que los valores de PRU> 230 y la inhibicin de
plaquetas> 30% se consideraron consistentes con una alteracin de la
inhibicin inducida por clopidogrel, de la funcin plaquetaria. La aspirina o
clopidogrel resistencia se defini como una respuesta a los frmacos alteracin
persistente despus de 1 semana de tratamiento.
Resultado Angiogrfico
Todos los pacientes estaban previstas para TC multidetector de 64 cortes.
(Aquilion; Toshiba Medical Systems, Roma, Italia) evaluacin angiogrfica a los
12 meses despus de la ciruga. La frecuencia cardaca mxima 70 latidos /
min se redujo con propranolol intravenoso. Reconstrucciones bidimensionales

(curva de reformacin multiplanar) de las arterias coronarias y los injertos se

realizaron en varios planos para evaluar la permeabilidad de los injertos y las
anastomosis. Dos lectores experimentados, cegados a los frmacos del estudio,
evaluaron las imgenes de TC por la lectura del consenso. La calidad de la
anastomosis y los conductos se calific de acuerdo a Fitzgibbon y colegas. Para
fines estadsticos, el pequeo nmero de IVS clasificados como enfermos
(grado III-HP-LP) se registraron como patente.
LOS PUNTOS FINALES
El punto final primario fue evaluar si la adicin de clopidogrel a la aspirina
aumenta el nmero de pacientes que responden plenamente a la inhibicin de
plaquetas despus de la ciruga sin CEC. Las variables secundarias fueron: (1)
el impacto en la oclusin del injerto a los 12 meses despus de la ciruga sin
CEC; (2) el impacto sobre la hemorragia mayor y menor (definido de acuerdo
con el ensayo CURE, y (3) la incidencia de eventos adversos cardacos y
cerebrovasculares (evento combinado), que se define como un criterio de
valoracin
compuesto
incluyendo
muertes
cardiacas,
cualquier
revascularizacin repetida (percutnea . intervenciones coronarias o CABG),
accidente cerebrovascular y documentados infarto de miocardio de acuerdo
con la articulacin de la ESC / ACC / definicin AHA / WHF, infarto de miocardio
se diagnostica cuando se cumplen tres criterios diferentes: (1) que indica
cambios en el ECG cambios en el ST, la nueva onda Q aspecto, la reduccin de
las ondas R> 25% en al menos dos derivaciones); (2) pruebas
ecocardiogrficas de nuevos segmentos aquinesia / disquinticas pared
ventricular; y (3) los indicadores bioqumicos (concentracin mxima de
troponina I superior al percentil 99 del valor de referencia del grupo controlado
en dos muestras posteriores o valor mximo superior a cinco veces los lmites
superiores normales en una ocasin).
ANLISIS ESTADSTICO
El resultado primario para el clculo del tamao de la muestra fue la aspirina
no respondedores. Asumiendo un porcentaje postoperatorio de pacientes que
no responden aspirina de 40%, la hiptesis de que la terapia antiplaquetaria
doble puede reducir la aparicin de un deterioro de la respuesta al tratamiento
antiplaquetario postoperatoria en un 10%. Por lo tanto, una muestra total de
300 pacientes (150 en cada grupo) proporcionara un poder estadstico de ms
de 90%. para detectar una probabilidad de 0,05 en la dos caras un nivel. Las
variables continuas se expresan como medias datos categricos como SD y
proporciones. La comparacin entre las variables continuas en los dos grupos
se realiz mediante la prueba t de Student para valores de caractersticas
distribuidas normalmente. Se utiliz la prueba T para las variables
ManneWhitney normalmente no se distribuyen. Las variables categricas se
analizaron con la prueba c2 o la prueba exacta de Fisher, cuando sea
apropiado. Se realiz un anlisis de factores de riesgo para los puntos finales,
el clculo de la RR con un IC 95%. Se realiz un anlisis de mltiples vas de la
varianza con la correccin para las mediciones de serie para la evaluacin de
datos de la agregacin de plaquetas. Las variables con valores de p de <0,05

se consideraron significativas y se analizaron en un modelo de regresin

logstica multivariable para evaluar el efecto de cada factor de riesgo en los
resultados.
RESULTADOS
Curso clnico
Se implant un total de 960 conductos. Los datos operativos se muestran en la
tabla 2. En el momento de la inscripcin, todos los pacientes estaban en ritmo
sinusal sin soporte inotrpico o mnima (dobutamina 3-5 mg / kg / min).
Exmenes ecocardiogrficos postoperatorias revelaron la misma o ligeramente
mejor funcin ventricular izquierda como antes de la operacin. Enzimtica,
ECG y exmenes ecocardiogrficos evidenciaron infartos de miocardio
perioperatorio en cuatro pacientes (2,5%) en el grupo de aspirina y en cinco
pacientes (3,3%) en el grupo de aspirina-clopidogrel. Todos hicieron una
recuperacin sin complicaciones. Las primeras dosis de los frmacos del
estudio se administraron a una media de 28 + 12 h despus de la ciruga. La
cantidad de tubo de drenaje torcico despus de la administracin del frmaco
del estudio fue similar en ambos grupos: 115 + 80 ml en el grupo de aspirina
vs 125 + 70 ml en el grupo de aspirina-clopidogrel (p = 0,2). Ningn paciente
desarroll complicaciones trombticas o hemorrgicas en el perodo
postoperatorio temprano despus de la administracin de aspirina o
clopidogrel. Eventos durante el seguimiento se muestran en la tabla 3. El
tratamiento antiplaquetario fue descontinuado en pacientes con hemorragia
mayor (gastrointestinal o urinario) y estos pacientes no fueron evaluados. A
pesar de la aparente reduccin del 50% total del evento combinado resultan de
la doble antiagregacin, la diferencia no alcanz significacin estadstica en
nuestra poblacin de pacientes (RR 0,2; IC del 95%: 0,7 a 5.9; p = 0,1).
LAS PRUEBAS DE LA FUNCIN PLAQUETARIA
La funcin plaquetaria de lnea de base fue normal en ambos grupos. Doce
horas despus de la ciruga, antes de que se les dio a los frmacos del estudio,
se mantuvo esencialmente sin cambios en comparacin con los valores
preoperatorios. Los recuentos de plaquetas postoperatorias se redujeron
ligeramente de la lnea de base en ambos grupos de estudio (de 210x109 / l a
190x109 / l). La Figura 2 muestra la respuesta antiplaquetaria relacionada con
el tiempo para cada brazo del estudio. Primera actividad inhibidora de
plaquetas apareci entre 48 y 72 horas despus de la primera administracin
del frmaco de estudio, mientras que la inhibicin mxima se produjo entre los
3 y 5 das. Despus de 5 das de tratamiento, cuando se produjo la inhibicin
mxima de la agregacin plaquetaria, 49 pacientes (32,6%) en el grupo de
aspirina fueron aspirina resistentes, 48 (32%) en el grupo de aspirinaclopidogrel fueron aspirina resistentes a 33 pacientes (22%), fueron resistentes
clopidogrel. Slo 19 pacientes (12,6%) en el grupo de aspirina-clopidogrel
fueron resistentes tanto a la aspirina y clopidogrel (figura 3), lo que redujo a 16
(10,6%) despus de 30 das de tratamiento. Todos los pacientes definidos como
aspirina o clopidogrel respuesta dentro de los 7 y 30 das despus del
comienzo del tratamiento se mantuvieron por lo que en todos los puntos de

tiempo durante el seguimiento. Por lo tanto, la resistencia a la aspirina y

clopidogrel no era un fenmeno transitorio en nuestra poblacin de pacientes
que se sometieron a la ciruga sin CEC. Cuando dividido en grupos de acuerdo
a la aspirina y / o la respuesta de clopidogrel, no de lnea de base caracterstica
clnica o demogrfica fue identificado como un factor de prediccin de la
resistencia a los inhibidores de plaquetas.
Despus se produjo la respuesta inhibitoria mxima de clopidogrel y aspirina,
los valores medios de ARU y PRU, as como el porcentaje de inhibicin se
mantuvo esencialmente similares en todos los puntos de seguimiento, sin
diferencias significativas dentro (p = 0,7) o entre (p = 0,09) grupos. La media
de los valores de ARU fueron similares en toda la aspirina sensible (313,2 +
44,8 vs 323,6 + 53,6; p = 0,07) y todos los pacientes resistentes a la aspirina
(611,2 + 36,3 vs 605,8 + 37,1; p = 0,3), independientemente del brazo de
estudio. La respuesta a clopidogrel mostr un patrn diferente. En pacientes
que eran sensibles a ambos clopidogrel y la aspirina se produjo un efecto
inhibidor adicional sobre la agregacin plaquetaria (efecto sinrgico) en
comparacin con respondedores a clopidogrel, pero no a la aspirina (media
PRU y el porcentaje de inhibicin 139,9 + 15,5 y 20 + 10%, respectivamente,
en tanto que respondieron a la aspirina y clopidogrel en comparacin con 179,4
+ 18,5 (p <0,001) y 35 + 15% (p <0,001) en pacientes con respuesta a
clopidogrel solamente).
Resultados angiogrficos
Seis injertos no se visualizaron con calidad de imagen de diagnstico; 922
injertos de 288 pacientes fueron evaluables para el objetivo del estudio (tabla
3). predictores univariados significativos de la oclusin del injerto fueron edad>
65 aos, IM previo, preoperatorio cuenta de imgenes TIMI> 30, el uso de SVG,
enfermedad de la arteria coronaria> 3, meta de la arteria coronaria <1,5 mm
de dimetro, resistencia a la terapia antiplaquetaria. El anlisis multivariado de
SVG oclusin confirm que preoperatoria cuenta de imgenes TIMI> 30 (RR
2,2, IC 95%: 1.2 a 3.2, p <0,001), objetivo de la arteria coronaria <1,5 mm de
dimetro (RR 2,1; IC del 95%: 1,1 a 2,9, p < 0,001) y la resistencia
antiplaquetario (RR 4,4, IC 95%: 03.08 a 07.02, p <0,001) fueron predictores
independientes de la oclusin del injerto. Curiosamente, el efecto sinrgico de
la aspirina y el clopidogrel, cuando se produjo en el grupo de aspirinaclopidogrel, es un fuerte predictor de la permeabilidad del injerto venoso (RR
5,1; IC del 95%: 1,4 a 16.3, p <0,01).
DISCUSIN
Los resultados del estudio indican que CRYSSA (1) el efecto antiagregante
plaquetario de la aspirina es independiente de la administracin adicional
clopidogrel; (2) el efecto antiagregante plaquetario de la aspirina es
independiente de la resistencia clopidogrel; (3) el efecto antiplaquetario de
clopidogrel es independiente de la resistencia a la aspirina; (4) aspirina ms
clopidogrel tienen un efecto aditivo que se extiende la eficacia del tratamiento
a un mayor nmero de pacientes; (5) la aspirina en combinacin con

clopidogrel en pacientes que responden a ambos frmacos muestra un efecto

inhibidor sinrgico que potencia la eficacia antitrombtica del clopidogrel; y (6)
la terapia antiplaquetaria combinada mejora la permeabilidad SVG y no
aumenta las complicaciones de hemorragia en comparacin con la aspirina
sola.
Los ensayos clnicos y estudios experimentales han demostrado que el fracaso
del injerto venoso durante el primer ao despus de la CRM se desencadena
por dos fases consecutivas: una fase de oclusin trombtica durante el primer
mes postoperatorio y una fase tarda de la hiperplasia de la ntima. Durante el
primer ao despus de la ciruga, el 10-20% de los injertos venosos ocluir.
Reflejando este desgaste del injerto, la angina de pecho se repite hasta en el
20% de los pacientes. Por lo tanto, las directrices actuales recomiendan la
terapia antiplaquetaria con aspirina a partir de principios despus de la ciruga
con el fin de mejorar la permeabilidad del injerto y el resultado clnico. El uso
de clopidogrel junto con la aspirina se ha propuesto para los pacientes de alto
riesgo y las directrices actuales recomiendan la doble antiagregacin slo en
pacientes con sin elevacin del ST sndrome coronario agudo hasta 9-12 meses
despus del procedimiento CABG. A pesar de estas indicaciones, el clopidogrel
se prescribe con frecuencia por los cirujanos despus de la CRM en la creencia
de que, al evitar la oclusin del injerto y mejorar los resultados clnicos. Aunque
los datos de ensayos controlados aleatorios han faltado en el campo, algunos
estudios observacionales en la literatura de la ciruga cardaca han sugerido
que el clopidogrel reduce la muerte vascular, infarto de miocardio y accidente
cerebrovascular despus de la ciruga coronaria. En una serie de casos de
pacientes sometidos a ciruga sin CEC, Ibrahim et al informaron de que el
clopidogrel adicional mejor SVG permeabilidad precoz despus de la ciruga.
En su estudio observacional, Gurbuz et al sealar que el clopidogrel se asoci
con una tendencia hacia una menor recurrencia de los sntomas y un menor
nmero de eventos cardacos adversos. Ms recientemente, Gao et al
informaron de los resultados de un estudio aleatorizado en el que la aspirina
ms clopidogrel fueron ms eficaces en la permeabilidad del injerto venoso que
la aspirina sola en el corto plazo despus de la CRM. Nuestro estudio se
extiende en este tema. Ninguno de estos estudios clnicos sobre todo evalu la
reactividad plaquetaria cualitativa y cuantitativa despus de la ciruga sin
circulacin extracorprea y su impacto sobre la permeabilidad del injerto y
evento combinado. Con ese objetivo y para evitar todo posible riesgo de sesgo,
seguimos estrictos criterios de inscripcin y nos trataron todos los pacientes
con las mismas dosis de aspirina y / o clopidogrel para el mismo perodo de
tiempo. Nuestros resultados mostraron que la aspirina o la resistencia al
clopidogrel es un fenmeno frecuente en pacientes sometidos a ciruga sin
CEC. El uso combinado de aspirina y clopidogrel, sin embargo, reduce la
variabilidad global en la respuesta individual. En este estudio, clopidogrel
combinado con aspirina mostr ya sea un efecto aditivo en trminos del
nmero de pacientes con una inhibicin significativa de la agregabilidad
plaquetaria o un efecto sinrgico en trminos de grado de inhibicin de
plaquetas. Casi completo seguimiento angiogrfico proporcion el apoyo clnico

necesario para el estudio CRYSSA. La adicin de clopidogrel a la aspirina

reduce SVG oclusin. Este efecto favorable se debi principalmente evidente
en los casos de injertos colocados en los vasos <1,5 mm de dimetro y con un
mayor nmero de fotogramas TIMI como consecuencia de la oclusin
trombtica dependiente de plaquetas que se produjo ms frecuentemente en
los conductos colocados en los vasos ms pequeos con mala Run- apagado.
En particular, nuestros resultados no detectaron ningn efecto significativo del
tratamiento antiplaquetario combinado de variables oclusin del injerto de
arteria mamaria interna (IMA) que, debido a que se produce slo en raras
ocasiones, necesita una muestra ms grande para poder estadstico y
probablemente influenciada por factores distintos de SVG. Una preocupacin
potencial de la terapia antiplaquetaria combinacin es la seguridad, en especial
el sangrado. En el presente estudio, la incidencia de las mayores o menores
complicaciones hemorrgicas fue baja, independientemente de si la aspirina se
administra sola o con clopidogrel. Esto no implica que la combinacin de
clopidogrel con aspirina despus de CABG sin bomba est exenta de riesgos,
pero s sugiere que estos riesgos pueden minimizarse cuando se administra de
acuerdo con un protocolo definido. En nuestra opinin, la dosis diaria de 75 mg
de clopidogrel ms aspirina 100 mg fue, quizs, el mejor compromiso entre la
eficacia antitrombtica y seguridad en nuestros pacientes.