ALPRAZOLAM
)SAPINE
néocrinologie
1° Jornada
de SAPINE
Primera Jornada
de la Sociedad
Argentina de
Psicoinmuno-
neuroendocrinologia
EPIGENETICA
Y CARGA
ALOSTATICA —2Qué motive que esta Primera
Jornada se enfocara en Epigenética
y Carga Alostatica?
4J8: (José Bonet) Hubo varios motivos que gene-
raron el enfoque de esta jornada. Uno de ellos
es que Ia jornada ha sido el puntapie inicial de
tuna nueva Sociedad: La Sociedad Argentina de
Psicoinmunoneuroendocrinologia _(SAPINE),
conformada por muchos de los participantes de
la misma, y que ademas abre sus puertas para
que todos aquellos interesados en este tema
puedan asociarse a la misma.
‘También fue pensada como una continuacién, 0
tuna contribucién mas, a una larga serie de
aportes de argentinos a la Psiconeuroinmu-
noendocrinologia. Como vimos en la diserta-
ci6n del Prof. Moguilevsky, ha existido desde
fhace mucho una escuela argentina, muy rica y
productiva, en los temas vinculados a la PINE.
Desde hallazgos pioneros de la investigacién
basica, muy bien resefiados en la citada confe-
rencia, hasta importantes datos de investiga
ién clinica; tomando todo junto, podemos de-
ir que estas investigaciones de la escuela ar-
gentina han sido precursoras en temas actual
mente centrales de la Psiconeuroinmunoendo:
crinologia.
Eneste sentido, en el afio 1993, comienza en la
Universidad Favaloro la primer promocién de la
Maestria en Psiconeuroinmunoendocrinologia;
actualmente contamos con una nueva promo-
cién cursando su ciclo académico, y con mas de
700 ex-alumnos y graduados. Cuando comen-
zamos a pensar la jornada, evaluamos la posibi-
lidad no solo de ser un punto de reunién para
todos ellos, sino sumar a ctros profesionales in
teresados en el tema como a la Dra. Andrea Lé-
pez Mato que me acompafia en esta tarea de
brindar una cobertura sobre la misma.
1° Jornada de SAPINE &)SAPINE
~) eras
acchountceureenterinalogte
Primera Jornada de la Sociedad Argentina
de Psicoinmunoneuroendocrinologia
EPIGENETICA Y CARGA ALOSTATICA
ALM (Andrea Lopez Mato): Interrumpo para destacar el
accionar incansable de José que con ruvevos brios y mu
chos seguidores ha reencauzado este movimiento, nu
Cleando a todos, desde los préceres a los novatos (y yo me
considero en la mitad de este camino), que queremos part
cipar de esta nueva-vieja ciencia que es la Psicoinmuno-
neuroendocrinologia. Anora te pecimos que nos expliques
el por qué del titulo...
18: Pensamos que los conceptos de Carga Alostatica y Epige~
nética representan dos concepciones cientificas que pueden
conformar la idea central de la Psiconeuroinmunoendocrino-
logia actual. Se trata de dos modelos tedricos diferentes,
pero que comparten algunos conceptos claves para la PINE;
or ejempio, son modelos integrativos, que postulan un
funcionamiento integrado del organismo y del ambiente.
Al mismo tiempo, incluyen e integran conocimientos cue
provienen de las ciencias basicas y de la experiencia ¢inves-
tigacién clinica; el estudio del estrés como un niicleo central
en la ecuacién salud/enfermedad. Ademas, ambas postulan
que el ambiente 0 contexto modifica el funcionamiento de
los sistemas fisiolégicos del organismo; que dentro de es-
tos estimulos ambientales se encuentran los estimulos psi:
cosociales, cognitivos y emocionales. En resumen, pensa
mos que son postulados sostenidos por ia FINE inicial-
mente, proporiendo una fisiologia integral
{Cudl fue para usted el tema mas
desarrollado en la reunion?
ALM: Se desarrollé la epigenstica en todos sus aspec-
tos, desde la biologia molecular hasta su aplicabili-
dad a la comprensién de diferentes aspectos de las
enfermedades. Es importante entender que la ep-
genética no es un concepto psicalogico pasivo
sino una realidad biolégica activa. Los genes se
expresan 0 no de acuerdo a lo que vivimos. ¥
lo hacen configurando distintos mecanismos
jologicos. La expresion depende del entor-
no. Por eso decimos que el medio ambien-
te es un adaptador evolutivo.No dudo que a partir de este concepto seguramente surgiran mas pre
untas luego
JB: Yo creo que el tema mas desarrollado fue el rol del estrés, en sus
dos vertientes: como protector o como sistema dafiino. Es decir, con
sus beneficios y sus perjuicios hablando en términos de salud. Hicimos.
hincapié en e! tema de la interaccién con el ambiente en el proceso del
enfermar, y cimo se traduce ese proceso en enfermedad.
2En relacion a la epigenética, qué aportes a la
PINE puede destacar de la conferencia central
de un Biélogo Molecular?
JB: Es necesario definir primero algunos conceptos sobre qué es la Epi-
genética. Recordemos que durante afios predominé el paradigma que
consideraba que la etiologia de las enfermedades podia ser heredada 0
adquirida, es decir, genome o ambiente. Mas tarde, Freud propuso sus
famosas series complementarias, donde postulaba que posiblemente la
etiologia de las enfermedades se vinculara alla interaccién entre lo he-
redado y lo adquirido, es decir genoma/ambiente. Una actualizacion y
puesta al dia de este modelo de interaccién genoma/ambiente lo ve-
mos en el“Fenotipo Vulnerable” de Nemeroffy otros autores. Hasta que
ena década del 2000 se describe el “Epigenoma” y las modificaciones
epigensticas.
Historicamente el término epigenética se referia a rasgos heredables
no mediados por cambios en la secuencia de ADN. Recientemente, ha
sido usado mas ampliamente para referir a cambios en la funcion de los
{genes no asociados a variaciones en la secuencia. Esto ha sido tomado
rapidamente por las neurociencias con el sentido de integrar el rol del
ambiente en influenciar 0 programar la expresién de genes, y construir
patterns que pueden ser o no ser heredables.
Laepigenttica, por lo tanto, se refiere a las consecuencias @ largo plazo
de las experiencias adversas infantiles tempranas y a identificar el rol
de estas experiencias en la alteraciGn de la estructura y funcién del ce-
rebro, que puede modificar la respuesta de estrés y promover enfer-
medades. En suma, las experiencias psicosociales, los eventos vita-
les, pueden convertirse en reacciones quimicas, que actuan en el geno-
ima, resultando en cambios a largo piazo en la actividad de los genes
‘con subsecuente consecuencias conductuales y fisiolbgicas.
Pero los que trabajan y manipulan en sus experimentos del laboratorio
“cotidianamente” con este tema son los bidlogos moleculares; por lo
que pensamos que la vision de un bidlogo molecular podria sernos de
mucha utilidad. Mas ain, la interaccién entre los que vemos las “conse-
‘cuencias” clinicas en el consultorio y los que estudian 0 manipulan las,
secuencias quimicas, pensamos que podria ser de un gran enriqueci-
miento para todos.
‘ALM Y sin duda lo fue. Es necesario agregar que el Dr. Mariano Allo ha-
bié de un modo muy ameno, Serio en el contenido pero divertido en su
‘expresién. Conté de genoma y ambioma, de cromatina y nucleosomas.
Explicé los mecanismos epigenéticos de acetilacién, desacetilacién,
metilacién, fosforilacién y ubiquinizacién de histonas para “callar’,
“moderar’ 0 hacer “gritar” genes. Expuso trabajos sobre las modifica
Clones del ambiente (cuidaco materno, alimento, medicacién) en mode-
los de ratas, abejas y ratones. Hizo de una ciencia dura una trasmisi
blanda y muy comprensible. Comparé la secuenciacién y expresién ge-
nética con una comida y su recetario. Me recordé la genial frase de M.
Ricley: “El genoma no es una comida, sino sélo la receta para coci-narla”. Considero que los condimentos (que la
ensalzan ola arruinan) son nuestras vivencias.
{Qué aspectos centrales puede
destacar de la conferencia: “Carga
Alostatica: vias biologicas del
impacto de los factores
psicosociales sobre la salud"?
JB: Dentro de los aspectos centrales de esta
conferencia podemos citar la importancia del
ambiente (fundamentalmente del estado so-
cioecondmico) en el grado de salud o enferme
dad de una persona o poblacién. También el pe
pel central de! cerebro en su rol dual, tanto
como coordinador fundamental de la respuesta
como “érgano blanco” de la misma cuando es
excesiva, en forma de Carga Alostitica (CA),
que es sindnimo del momento en que la res-
puesta de estrés se transforma en perjudi
cial. Se cité a McEwen cuando dice que estudios
psicofarmacolégicas, de genética molecular, y
de neuroimagenes explican como el cerebro
asocia los factores psicosociales y socioecond-
micos ala salud a través de le vida. Este proceso
y esfuerzo adaptativo podria generar un feed:
back positivo entre el crecimiento en un am-
biente psicosocial estresantey su impacto en el
cerebro, con lo cual existe riesgo que éste de
venga en un érgano mas vulnerable. Impacia en
lia capacidad de regular la fisiologia perifé
tomar conductas saludables y sociales adaptat:
vas, en la capacidad de regulacién emocional y
de la funcién cogritiva,
ALM: Es muy interesante el concepto de José so
bre la influencia de la Carga Alostatica sobre
los sistemas PINE, Siempre dice que los siste
mas PINE integrados se transforman en las vias
biolégicas que encarnan el impacto del estrés
psicosocial, Conviene que nos detalles las vias.
J8: Claro. Hay que destacar que configuran po-
tendiales vias neurobiolégicas a través de las
cuales los factores psicosociales pueden impac
tar en la alostasis; llevando a la Carga Alosté-
tica (CA) y al riesgo de enfermedades. La prime
ra via es el Sistema Nervioso Simpatico 0 SNS,
que afecta al contro! autonémico. La segunda
Via ¢s el eje hipotélamo:pituito-adrenal o HPA,
que afecta la respuesta neuroendécrina. La ter
cera via son las citoquinas, afectando la res-
puesta inmune. La cuarta via son los estimulos
cognitivos, afectivos y conductuales, afectando
{a respuesta cognitiva, emocional, conductual.
Recordemos que las condiciones fisicas y socia
les adversas durante el desarrollo y el envejec
miento influencian la plasticidad estructural y
funcional del hipacampo, la amigdala y la
corteza prefrontal en un proceso llamado
Neuroplasticidad. Las alteraciones de esta
neuroplasticidad pueden afectar la regulacién
‘emocional, la furcién cognitive, la reactividad y
la recuperacin al estrés, el coping, y el control
de los sistemas requlatorios fisiolégicos.
@Puede considerarse la alostasis como
una respuesta normal para mantener la
homeostasis?
ALM: Recordemos primero, que llamamos homeostasis
a la respuesta adapiativa a situaciones que pongan en
peligro nuestro equilibrio. Es fundamental recalcar que el
estrés es adaptativo y normal, por lo que algunos autores
prefieren lamarlo eustrés. Cuando se excede esta capaci
dad heblamos de distrés 0 estrés malo. Hace una déceda
McEwen introduce el concepto de alostasis, describiendo
los mecanismos adaptativos que procuran la homeostasis,
denominandolos alostasis. La alostasis es equilibrante: lo
deletéreo es la Carga Alostatica. Esta es en definitiva, el
desgaste de los sistemas psiconeuroinmunoendécrinos que
se produce, tanto por una actividad extrema o demasiado
alta, en respuesta a las tensiones. Dice McEwen que “nues-
‘ros mecanismos adaptativos son basicamente los rismos
que hace millones de afios pero que las amenazas de la vida
mederna generan cambios que, aun cuando puedan permitir
una razorable eficacia frente a las situaciones estresantes,
pueden generar una deuda, un precio que ras tarde 0 mas
temprano se pagara con salud’. Es decir que cada situacion
que pone en juego la homeostasis tiene la probabilidad de
dejar una carga residual llamada alostatica que significa un
peligro acechante para nuestre salud. Asf, en las neceside
des de adaptarnos, producimos un desgaste en nuestros sis-
temas psiconeuroinmunoendécrinos que denominé Carga
Alostatica. El eustrés es normal, el distrés es lo patolégico
y la Carga Alostatica es su consecuencia.
JB: Yo creo que es correcto el concepto de que la alostasis
sea para mantener la homeostasis. La alostasis otorga via
bilidad al sistema cambiando, temporalmente, sus rangos
Optimos y set points 0 puntos de equilibrio de manera de
adapter 0 acomodar el sistema ante las circunstancias en
frentadas. Ahora, si el estimulo y el reseteo alostatico
Ccontindan por periodos largos, o se utiliza muy frecuen-
temente, o “no prende” adecuadamente, se “apaga’ i
neficientemente, resulta en la Carga Alostitica que cau-
san desgaste y deterioro que puede llevar ala disfun-
‘cin operacional del sistema.
éY qué otros aspectos o factores
pueden ser determinantes del nivel
de Carga Alostatica?
‘AL: El nivel de carga depende de variables
de grado. Asi como no todas las personasreaccionan igual ante una situacién estresante, tampoco todas las ten
siones provocan la misma Carga Alostatica. Se describen cuatro tipos
de Carga Alostatica: - El primer tipo es la que esta provocada por el es
trés frecuente, aquel que causa ura respuesta fisice inmediata. Else
undo tipo es la respuesta normal al estrés aunque mantenida, cons
tante; cuyo resultado es una exposicién prolongadaa las hormonas del
estrés (catecolaminas, adrenalina - noradrenalina y glucocorticoides).
El tercer tipo es cuando la respuesta fisica al estrés se prolonga en el
tiempo. -E cuarto tipo es cuando se produce una respuesta fisica inade
cuada al estrés. Yemnos asi, que no s6i0 los términos sino la capacidad
de reaccién varian con ta evolucién y la cronicidad.
4J8: En los dtimos alos se han realizado una serie de investigaciones
acerca del riesgo acumulativo asociado con la exposicién a estresores
psicosociales durante el curso de la vida. A partir de estas evidencias,
podemos decir que ciertos eventos vitales o estimulos estresantes tales
como el nivel socioecondmico bajo, el soporte social disminuido, la ex-
posicién temprana @ abuso y relaciones tempranas conflictivas estén
asociados con un incremento del riesgo a enfermarse, tener peores r2
sultados tanto en salud mental como fisica y también en cifras de mor-
talidad. Como dijimos esta exposicién despliega respuestas adaptati-
vas en los sistemas regulatorios que incluyen: el eje HPA, el SNS, el Sly
otros. Comienzan exhibiendo un desbalance en los mediadores prima-
rigs de la respuesta como son los glucocorticoides, las catecolaminas y
las citoquinas proinflamatorias. Esta desregulacién se evidencia tanto
en niveles basales de los parémetros, incluyendo niveles circulantes,
como la respuesta dindmica ante estimulos de estos mediadores. Esta
desregulacién crinica confiere un riesgo fisiolégico acumulativo a pa
decer ciertas enfermedades y disfuncion a través del dafio de tejidos y
Srganos de los sistemas mayores.
Pero, geste estrés psicosocial varia con la cultura
y los niveles socioeconémicos?
JB: Como ya dijimos, desde hace algunos afios contamos con evidencia
cada vez mayor de la variacion de los resultados en salud asociados al
nivel socloecon6mico y cultural. Trabajos epidemiolégicos, clinicos, ex-
perimentales, etc., nos indican claramente estos datos. Los mecanis
‘mos de alostasis y carga alostitica, serian los mediadores de este im
acto.
LM: Obvio que si. Con los niveles socicecondmicos, no solo varia el
estrés sino aquello que se percibe o considera una situacién estresante
y la respuesta a la misma, La sociedad moderna y globalizada nos hace
estar permanentemente enfrentados a probables situaciones de dis
trés. Hay diferentes expectativas trans-generacionales, trans-etarias y
sexuales (también transexuales...) acorde con los cambios det titimo
siglo. Nuevos planteos y nuevos paradigmas (incluyendo la postulacién
de la existencia de una ausencia total de los mismos en este posmoder-
nismo tecnoparasitario e iconoclasta de la cultura de la instantaneidad)
el concepio de estrés y su respuesta existencial ha cambiado. Pero lo
‘mas notable es que la respuesta neurobiolégica también lo ha hecho
Hablar de resiliencia merece un pirrafo aparte,
Entonces, Qué quiere agregar sobre resiliencia que
se haya desarrollado en la jornada?
Sobre este tema verso gran parte de mi aportea la jornada. La re-
siliencia es una vulnerabilidad positiva, es una capacidad innata 0
adquirida para evitar que las situaciones amenazantes deterioren
nuestro funcionamiento biopsicosocial.8 individuo resiliente sale fortalecido de toda
crisis porque refuerza sus mecanismos ho-
meostaticos para afrontar nuevas situaciones
aversivas.
Resiliente es aquél que enfrenta una situacién
hostil y crece en recursos. También para ser re-
siliente, nuestra capacidad esta determinada
por la interaccién entre factores genéticos de
proteccidn y la crianza en ambientes enriqueci-
dos por estimulo, mimos, sostén y proteccién,
Hay diferentes niveles de resiliencia desde los
mecanismos de sobrevida intracelular hasta las
caracteristicas personales o sociales.
Podemos detallar factores genéticos y factores
ambientales en la generacion y en el manteni-
rmiento de la resiliencla, El mediador por exce-
lencia de la resiliencia es la oxitocina, la neuro:
hormona que potencia las relaciones placente-
ras, basadas en el apego seguro. En resumen,
1a resiliencia es un sistema de estrés que es
eficiente si es capaz de activarse pero tam:
bién de desactivarse, en caso necesario. Ave:
26 os individuos responden al estrés pero no
logran cesactivar esta respuesta, entonces, se
waelven vulnerables a su propio sistema de es
tres.
J8. Muy claro. La resiliencia podria ser el tema
central de una préxima jornada.
{Qué puede hacer el médico clinico
para detectar o diagnosticar los
cuadros o marcadores de Carga
Alostatica?
ALM: No es tan dificil como parece. Con realizar
tuna buena anamnesis, controlar la tensién arte-
rial, medir la cintura y solicitar algunos andlisis
bioquimicos se puede tener una presuncion
dlagnéstica, Sabemos que son marcadores de
Carga Alostitica: el aumento de la presién ar
terial sistélica, la alteracién de la relacion
diametro cintura/cadera, el aumento de la se-
crecién nocturna de cortisol y catecolaminas,
la hemoglobina glicosilada, el HDLy el coles-
terol total. Por otra parte la Carga Alostitica es
inversamente proporcional a la cantidad y cali
dad de DHEA y melatonina sérica. Pero José
sabe mucho mis de este tema que yo, por fo
que seria bueno que se explayare.
J8: Fara el diagnéstico de estos estados en
nuestros pacientes, primero es necesario saber
que ningtin pardmetro aislado hace diagnés-
tico por si solo, es decir, que es necesatio con:
figurar un panel de parémetros clinicos y para-
linicos para determinar e| estado del paciente;
alostasis, de estado alostético, de carga alost-
tica, 0 si ésta ha sido lo suficiente como para
producir una enfermedad 0 trastorno
mental ofisico
Desde e! punto de vista clinico podemos decir
‘que la Carga Alostatica, antes que devenga en
Un trastorno, se manifiesta tanto de manera psi
colégica, como fisica, como con amoas manifes-
taciones conjuntas. Psicolégica en forma de emo-
ciones negativas como ansiedad, irritabilided, esta:
dos depresivos, que son indicadores mentales de so-
brecarga. En forma fisica, como alteraciones funcio-
rales intestinales, cardiovasculares, metabélicas, res
piratorias, sexuales. Estas a su vez, pueden o no modi:
ficar los mediadores bioquimicos y fsiolégicos
Inicialmente, Seeman y McEwen, utiizaron los datos
existentes del Estudio de Envejecimiento Exitoso, de la
Fundacion MacArthur, para medir la Carga Alostatica.
Este era.un simple recuento de marcadores cardiovascula.
res, inmunolégicos, y de la disfuncién del eje HPA, gene.
rando una categorizacién con un punto maximo de riesgo.
Una variedad muy amplia de biomarcadores disponibles
tan sido propuestos para la medicién de los componentes
de CA: medidas antropométricas, cardiovasculares y meta-
bélicas, marcadores de inflamacién, la evaluacion del eje
HPA y la actividad del SNA. niveles de excrecién de la fun-
cidn renal, funcién pulmonar, la densidad ésea, la funcion
inmunitaria, los antioxidantes, marcadores genéticos, y la
adiposidad. Algunos autores recomiendan focalizar en los
mediadores principales, 0 primatios, porque pueden afeccar
2 varios sistemas de regulacién (por ejemplo, cortisol, cito
{quinas inflamatorias, las catecolaminas), asi como a las hor:
monas anabolizantes que pueden mediar la resistencia (por
«ejemplo, IGF-1, la DHEA, la testosterona). Por lotanto, si bien
aiin no se ha encontrado él 0 los marcadores definidos, y
muchos de ellos se superponen con los marcadores de ries-
0 cardiometabélico, hay una cierta uniformidad en la litera
tura de utilizar como parte de la bateria de marcadores bio-
\6gicos de desregulacién crénica y para la determinacién CA
los siguientes: Signos clinicos: Perimetro de cintura, Indice
Cintura/Cadera, Presion Arterial y Laboratorio: Colesterol
Total, HOL-Colesterol, LDL-Colesterol, Triglicéridos, Gluce
mia, Hemoglobina Glicosilada, Cortisol Vesperal, SDHEA.
‘Adrenalina y Noradrenalina en orina. No obstante la evi-
dencia actual, no provee un soporte definitivo para la re-
lacién entre estresores psicoldgicos y sociales y desreou
lacién de los sistemas biol6gicos; frente a este tipo de
estresores, se ha comprobado que en muchos de estos
sistemas se incrementan los niveles de desregulas
pero ésto no es uniforme en toda la poblacién
Ya que hablamos de marcadores biolé-
gicos qué se presenté como nuevo en
los estudios de laboratorio de Carga
Alostatica?
B
ALM: Fue una excelente conferencia de la
Dra. Delia Ostera donde realizd una ex
haustiva descripcién de las vias metabélicasyy cerebrales alteradas en el estrés. Hablé de variantes alélicas de ae-
nes y de su transcripcién. Detallé la determinacién bioquimica de las
sustancias precitadas, a los cuales agregé marcadores metabdlicos, in-
flamatorios, de estrés oxicativo, de disfuncion de neurotrasmision y
neuroplasticidad que pueden medirse en laboratorio. Fue otra charla
‘muy complicada hecha facil. Reprodujo una frase de E. Kandel que dice:
“la experiencia modifica la expresi6n genética", casi un axioma que re-
sumié toda la jonada.
J8: Tal vez lo que podamos tomar como nuevos aportes en el problema
de la medicién y diagnéstico de la Carga Alostatica es el concepto que
no hay ningun biomarcador por si solo que se correlacione con Carga
Alostatica, sino un “pane!” de ellos; segundo, la necesidad de incluir par
metros psicosociales como el estado socioeconémico, y el estado
emocional como marcadores de Carga Alostitica.
2Qué relacién se establece entre los ritmos biolégicos
y el Estrés?
ALM: Los ritmos endégenos, Ia ciclacién y la influencia de los mismos
en a conducta adaptativa son fundamenteles en el desarrollo de la vida.
Sin ritmos no hay vida, ya que no podria haber acoplamiento de nuestro
sera nuestro medio. La endogenizacién de ritmos externos nos permite
sobreviviry anticipar las variantes de lo que nos rodea. Pero més alld de
lo basico, sin *ritmos ritmados’ y ritmicos no hay placer ri alegria, ya
que es en la depresion donde mas se disrumpen. El estrés los hace fri-
giles al deterioro. En el estrés crénico y en la depresién hay desfasajes,
es decir diferencias de fases. En general hay un avance de fases que ha
sido demostrado en innumerables trabajos y que encadena, gatilla y
perpetia las manifestaciones sintomaticas. En algunos casos hay retar-
doy no avance pero siempre observamos ritmos desacoplados respecto
a lo habitual para la especie. El reencauzamiento de los ritmos circadia-
1nos es siempre imprescindible y prioritario,
EI Prof. Cardinal, pionero en estos temas, mostrd cémo el medio am
biente actual nos obliga a una expoliacién en nuestro suefio, Explicé
cémo ya no respetamos el porcentaje de suefio total ni el tiempo que
estamos en cada fase y como el light at night entorpece nuestras fun-
iones circadianas y como esto lleva a disbalances autondmicos que ge-
neran patologia.
El sindrome metabélico tan frecuentemente observado
en la clinica, esta relacionado con estos procesos?
ALM: Seguramente. El sindrome metabélico es la enfermedad de nues-
tra cultura, de nuestro modo de alimentarnos, de apurarnos y de es-
tresarnos. Ya dijimos que desafiamos permanentemente nuestros rit-
mos, incluyendo el de sueno-vigila
Nuestra forma actual de dormiry de estar despiertos nos lleva al sindro
me metabélico.
Cardinali mostré modelos de ratas obesas con alteraciones en los genes
del reloj cicadiano (regulatorios de proteinas per y cry relacionados a
anémala secrecién de GHrelinas, insulina, leptina, colesterol y otros me-
diadores de compromiso metabdlico. Con estos nuevos datos, postulo
tuna relacién cierta entre sindrome metabilico y alteraciones de sueiio.
Concluyé que la melatonina es un cronobistico interesante para inten-
tar paliar estos desfasajes.éRealmente los ritmos biolégicos
influyen tanto, como para cambiar
los modelos establecidos en estrés y
depresion?
‘ALM: Noes un cambio de modelos establecidos.
Es otro modo de entender el mismo fenome-
nto desde bases celulares cronobiolégicas.
Las alteraciones de la neurotransmisién y las al
teraciones neuroendécrinas correlacionan con
las alteraciones de ritmo. Los pulsos que mar-
‘can cada ritmo secretorio incluyen alos neuro:
trasmisores y alas neurohormonas.
Hablando del estrés, gqué se dijo
acerca del impacto cardiovascular y
la relacién con baja resiliencia?
J8: E| Dr. Pedro Forcada mostré que los pacien-
tes con estrés psicosocial y resiliencia negativa
tenian con mas frecuencia HTA y factores de
riesgo CV como Sindrome Metabdlico, niveles de
presin mas elevados y valores mas altos de cor:
tisol plasmatico. Sila pregunta se hacia al revés,
los hipertensos fueron los que mostraron menor
proporcién de resiliencia. Finalmente cuando se
analizaron los datos biocuimicos comparando
los extremos (estrés negativo con resiliencia po-
sitiva normotensos vs. estrés positive y resilien-
cia negativahipertensos, el cortisol era signifi
cativamente mas alto (casi 4 veces mas).
ALM: Recordemos que segiin un pionero trabajo
de Rozansky, los factores psicosociales son de
mayor riesgo para enfermedad cardiovascular
‘que ios tradicionales.
Y respecto a las variaciones
endocrinolégicas secundarias al
estrés, equé se dijo?
ALM: La Dra, Inés Manzanos mostré las altera-
clones tiroideas por estrés. Explicé claramente
donde, cémo y cuando actiian los estresores
epigenéticamente para favorecer la presencia de
patoiogia.
J8: Explic6 que hoy dia contamos con importan:
te evidencia acerca de cémo la epigenética im:
pacta sobre los ejes endécrinos en muchos y di
ferentes niveles, alterando las funciones hormo:
rales. Con respecto a las hormonas se demostré
‘que la regulacién epigenética impacta sobre los
jes endocrinos a nivel hipotélamo-hipofisario
regulando genes de hormonas peptidicas como
VAS, Somatostatina, Hormona estimulante de
los melanocitos, (a MSH) ¢ Insulina, receptores
de Oxitocina, TSH, FSH y también sobre la este-
roideogénesis (pc450scc) y los receptores
para Glucocorticoides, Mineralocorticoides,
Y hormonas sexuales. Este impacto puede
provocar trastornos conductuales (autismo, a
coholismo), alteraciones metabélicas (Obesi-
dad, Diabetes), cambios en la diferenciacién celu-
lar (Ca Tiroides, Ca es6fago) y modificaciones en la
funcién del hipocampo y cerebro. Es decir, que
contamos con evidencla actual de la relacion de la
epigenética con los diferentes ejes hormonales, y
que ciertas alteraciones en esta relacién pueden te-
ner efectos fisiopatolégicos importantes.
a¥ sobre la repercusin del estrés sobre la
inmunidad, hubo nuevos aportes?
J8: Sabemos que es una relacion compleia, variable, y que
depende de! momento que se tome podemos ver sus efec-
tos. En general se dijo que en los momentos de estrés agu:
do se produce un intervalo, hasta 3 6 4 dias, de activacién
inmune inicial, sobre todo de la inmunidad inespectica y de
otras funciones inmunes innatas. Pero si el estimulo y el
alerta persisten, se inhiben funciones inmunes como la pro-
Iiferacion linfocitaria, la produccién de algunas citoquinas, y
la actividad antiviral; al mismo tiempo se produce la activa
cién de otras serie de citoquinas como las citoquinas infla-
mmatorias. Es decir cue es una relacién compleja y variable se-
gain el momento de la reaccién que se esté analizando.
ALM el estudio més exhaustivo de esta relacién permitiré la
traduccion biolégica del aforismo popular que dice que “el
estrés disminuye las defensas’
@Son tan importantes los estresores
tempranos?
ALM: Los factores estresantes influyen en el modelado
(roquelado en el sentido de Lorenz) de las estructuras y las
funciones del SNC. Debemos entonces pensar como inte-
ractoan blolégicamente aquellas experiencias y eventos
vitales, fundamentalmente tempranas, vividas como fac
tores estresantes ya sean de carécter real y objetivable
(afecciones sistémicas, mal nutricién, catastrofes, etc.) 0
vivenciales menos objetivables (traumas psicolécicos,
conflictos fantaseados, etc.) Sin importar el tipo, mien
{tas éstas experiencias sean percibidas 0 evaluadas por
¢ individuo como estresantes, mostraran una interac
cién con otros factores concomitantes (genéticos, bio-
légicos, ambientales, psicol6aicos, socio-culturales).
Segin las caracteristicas de dicha interaccién se de
terminaran en primera instancia trazas y modelos
de respuestas biolégicas. De esta forma, el proce
samiento individual ante los estimulos estard in
timamente relacionado con dichas trazas biol6-
gicas, dando como resultante diferentes pa:
trones de afrontamiento al estrés.
‘Son ya clasicos los trabajos de pacientes
on abuso 0 maltrato infantil (ncluyendo
ge =aqui no sdlo la agresién sino también el abandono) que muestran ma-
yor vulnerabilidad a la depresién, los trastornos de ansiedad y menor
capacidad de respuesta a factores estresantes en la edad adulta. Esto
‘muestra claramente la infiuencia de las experiencias tempranas sobre
las respuestas conductuales futuras, tanto normales como patolégicas
4J8: En la mesa que trat6 sobre vinculos tempranos y estrés, la Lic. Faur
‘nos habié acerca de los vinculos tempranos que son fundamentales ala
hora de comprender los futuros trastornos en los patrones vinculares
adultos y en ciertas patologias psiquidtricas. Como vimos, a la luz de
los avances en epigenitica sabemos que el entorno familiar, entre otras
variables, puede incidir en la vuinerabilidad para desarrollar ciertas
enfermedades. Mas alin, los factores genéticos no son decisivos cuan
do se trata de pensar en trastornos psiquiatrices. En cambio, las expe-
riencias tempranas de la vida pueden ser un factor suficiente para
marcar una tendencia y una predisposicién a la enfermedad.
La figura de apego del nifio 0 cuidador principal tiene una importancia
fundamental en los cuadros de ansiedad. Cuando la madre, o quien
ejerza la funcién materna, esté disponible y atenta a los cuidados de!
Tiflo, éste puede salir a explorar el mundo y alejarse del cuidador. Podra
desarrollar su independencia y autonomia y tendra bajos niveles de an-
siedad porque ha podido desarrollarse teniendo, en términos de J.
Bowlby, una “base segura’. Sus vinculos adultos se caracterizarén por
un alto nivel de compromiso y no le temeran a la intiridad.
En cambio, los nifios que han tenido en sus primeros afios de vida una
vinculacién con una madre que no estaba disponible (porque estaba pa-
sando una situacién vital cficl o porque tenia una depresién) o una ma-
dre abandénica, ambivalente o rechazante construyen un estilo de ape-
40 inseguro. Este estilo correlaciona con cambios inmunolégicos como
disminucién en la actividad citotoxica de las NK y aumento de la 1L6.
Estos nifios tienen una pobre exploracién del mundo y altos niveles de
ansiedad con un perfil distintivo en cuanto a la expresién vincular adul-
ta
‘Algunos tendrén vinculos con un apego ansioso-ambivalente, y desarro-
lian relaciones adictivas con una pobre imagen de si mismos yuna ima-
gen idealizada de los otros. Aquellos con un estilo de apego evitativo
tendran dificultades para confiar en los demas y buscaran evitar la inti
rmidad y el compromiso en sus relaciones cercanas. No obstante, se ob-
serva en ellos un aumento en su actividad autonémica, a pesar de no
mostrar rasgos ansiosos ya que tienen una emocionalidad reprimida.
Por ultimo, los nifios que han sufrido abusos, violencia 0 maltrato ten-
dran un estilo de apego desorganizado por el cual no podran confiar en
si mismos ni en los otros lo cual los lleva tener serias dificultades para
establecer relaciones intimas. Por supuesto, habré que pensar como
dice Boris Cyrulnik que “el estilo de apego es una tendencia, pero no es
tuna fatalidad’. Un concepto esperanzador que permite trabajar sobre
los vinculos para revertir tendencias patologicas en las relaciones adul-
tas.
ZA qué se denomina hoy en dia “modelo de
programacién biolégica”?
J8: Ya dijimos que experiencias tempranas, durante el periodo perina-
tal, pueden modular el curso normal del “programa’ del desarrollo con
consecuencias en la adultez, incluyendo conducta y emociones. Es de-
Gr, se facilita la expresiOn de un determinado fenotipo, que en ese mo-
mento posiblemente es adaptativo, pero que en la adultez se volveré
desadaptativo. La mayoria de estos trabajos se refieren a las consecuen-cias a largo plazo del estrés matemo temprano,
laexposicién glucocorticoidea del feto, el estrés
alimentario, traumatico o infeccioso; y a la inte
raccién materno fetal en general.
ALM: Quiero agregar que el modelo de progra-
macién biolégica (0 modelo de latencia o mode.
lode periodo critico) de Kuh y Ben-Shlomo enfa~
tiza la importancia de las experiencias o viven-
cias infantiles tempranas (incluyendo las em-
brionarias) en el desarrollo de la salud en la
adultez, Estos desajustes se deben dar en perio-
dos crticos para el cerebro (periodo de ventana
de Cynader) que son las épocas de mayor neuro-
génesis y de mielinizacién activa. Corresponden
a los primeros afios de vida y la adolescencia.
Seria ademas un modelo de cadena donde de
cada eslabén puede depender que continde en-
Jazada o que se rompa la cadena.
ZLos estresores tempranos son
biologicos 0 psicolégicos?
ALM: Son de ambos tipos en su origen y termi-
nan siempre encadenados. Como ya cont José,
las enfermedades maternas, la mala alimenta-
ibn, el cigarrillo, el alcohol y ottos téxicos se
definen y expresan en lo bioldgico, aunque es
imposible no encontrarles dependientes psico-
légicas. Ya conocemos desde hace afios el efec-
to deletéreo de las mismas sobre actores fisicos,
cognitivos y emocionales del recién nacido. Pero,
los psicolégicos muchas veces pasan desaperci
bidos. La Lic. Oiberman preserté un interesante
trabajo mostrando la relacién entre los vinculos
tempranos y las capacidades comunicativas.
Estudia en bebes (de 0 a 6 meses) la comunica-
cin visual, corporal y verbal y como se configu:
an patrones comunicacionales duraderos se
gin el tipo de madre que genera estos distintos
tipos de vinculos..
Con tanta importancia dedicada al
papel de los factores ambientales, lo
genético dejé de ser importante?
JB: Para contestar esta pregunta es clarificador
un ejemplo de Manuel Esteller, Director del gru-
po de Epigenética y Biologia del Cincer del Insti-
tut d'investigacié Biomédica de Bellvitge (El Pais,
2011). Dice que “similar a lo que ocurre en una
partida de cartas, los naipes que recive el juga-
dor cuando nace seria la genética, que se here-
da el 50% del padre y e) 50% de la madre, més 0
‘menos; recibir buenas cartas es importante,
ero también lo es cémo cada jugador hace uso
de ellas. Esto es la epigenstica, y tiene que ver
Con los estes de vida. Igual que se puede
tener una buena mano y echarla a perder
por ser demasiado agresivo, poco inteligente
ocalcular mal las fuerzas, lo mismo puede su-
ceder con la genética si, pese a ser buena, se
desperdicia vor tener malos hdbitos de vida. Al
contrario, se puede contar con malas cartas pero
Jugar bien las bazas y ganar la partida: una vida
‘mas larga y con mejor salud”.
No es que lo genético dej6 de ser importante, sino
que actualmente se considera que siempre se nece-
sita un estimulo 0 un “disparador” ambiental para
que se desplieguen los mecanismos epigenéticos, y
luego los genéticos.
ALM, Obvio que no, que la genética sigue siendo la base
de lo que nos es dado. Pero ya esta claro que hay pocos
determinantes genéticos puros. La mayoria de los rasgos
genéticos necesitan de una cierta epigénesis ambiental
para poder expresarse. Sin nurture no hay nature y lo mis
mmo al reves. Me atrevo a reproducir que el ADN es sélo ma-
teria muerta. Sin transcripcion y metilacién es s6lo “un i
nati’, La metilacién comienza en embarazo y termina mu:
chisimo después del nacimiento pero se metila sobre algo.
La metilacién no inventa, posibilita o no lo que se trae. Se
han publicado muy importantes trabajos y estudios sobre la
genética de la vulnerabilidad al estrés relacionadas a las va~
riantes alélicas de SERT, BDNF, MAO, 5 HTIA, COMT, entre
otros. Estos estudios se realizan tambien en nuestro pais en
laboratorios de mediana complejidad, Pero la determinacién
de los mismos debe ser informada con cautela recordando
siempre que genética no es destino.
Mas alla de lo genético y lo epigenético,
los estresores traumaticos de otra
6poca, gtambién influyen?
J8: La época temprana es sin duda la mas importante. La
Dra. Fabiana Alvarez, nos muestra que la calidad de la fun-
cién parental y los eventos en la vida temprana son predic-
tores de la salud mental yfisica en la adultez, determinan-
do diferencias individuales en la vulnerabilidad a enfer-
mar a lo largo de la vida. Recalca que los disturdios en el
apego tienen cualidad de estresor mayor porque el
apego saludable esta ligado en primer lugar a la supervi-
vencia y luego al desarrollo del lazo afectivo. La madre
cumple funciones regulatorias imprescindibles du-
rante un periodo critico del desarrollo. La dinamica
de la deprivacién de la funcion materna se da en dos
tapas: una primera de lucha y ansiedad caracteriza
da por un consistente incremento en la actividad del
@je HPA y sus hormonas circulantes que resulta en
neurotoxicidad del hipocampo y la consecutiva
falta de control sobre el eje HPA. La segunda eta:
pa (de desesperanza) es inaugurada por la libe
racion del sistema inmune (citoquinas proin
flamatorias) por falta de glucocorticcides 0
per alterctin de su ritmo creadane S(hiposefializacién glucocorticoidea) consecuente al agotamiento del eje
HPA. En humanos esta segunda etapa puede desarrollarse en afios
Jo que explicaria la aparicién de las llamadas enfermedades ligadas
al esirés en la adultez
ALM: Un interesantisimo aporte a la interaccién de factores de base y
los gatillos fue la charla sobre “Bulling” o Sindrome de hostigamiento en
la infancia que desarrollé la Dra. Flavia Sinigaaliesi, quien nos mostrd
on ejemplos clinicos propios cémo el hostigamiento en la infanciao en
la pubertad dejan marcas de por vida. Mostré cémo al inicio, los que lo
sufren presentan sintomas psiquicos y fisicos inespecificos (con los
cuales consultan a otros especialistas que deben saber interrogar ade
cuadamente), luego cuadros de estrés postraumatico acumulado para
terminar (en casos que se cronifican) en colapsos que pueden llevar ala
depresién, la paranoia 0 la psicosis. En suma, demostré cémo el estrés
crOnico puede llevar a la perdida de la capacidad de valoracion. incluso
planted la necesidad de desarrollar politicas preventivas al respecto.
Pero si la pregunta es respecto a los estresores de la vida adulta quiero
agregar que, como ya dijimos, lo genético mas lo ambiental dan una
predisposicién o vulnerabilidad. Esto genera algin tipo de discapaci
dad, sobre la cual actiian estresores actuales y es ésta interaccién
(predisposicion mas gatillo) la que genera patologia. El trauma actual es
Ja gota final, Otra vez la Psiconeuroinmunoendocrinologia trata de ex-
plicar las series complementarias freudianas. En este caso la tercera se
rie, Un trauma actual puede llevar (0 no) al estrés postraumitico y pue
de conducir (0 no) a la depresion.
eEntonces el estrés postraumatico no es igual a la
depresion?
No lo es clinicamente, no lo es psicolégicamente y no lo es tam-
poco neuroendocrinolégicamente. A la conocida hiperactividad adrenal
(0 mejor consignada, la hiperactividad cértico-limbica-hipotélamo-hips
fiso-adrenal) en estrés crénico y depresion se le contrapone la hipoacti-
Vidad del mismo en estrés postraumético. Esta hipoactividad puede es-
tudiarse en diferentes fluidos y en pelo, siendo actualmente objeto de
‘numerosos estudios. Es tan importante la implicancia de la via adrenal
en el desarrollo y mantenimiento del estrés postraumatico que lo més
actual en estudio son los genes que codifican para los receptores a glu-
coesteroides. £1 mas estudiado es el FKBPS, pero el grupo de R. Yenuda
pretende diferenciar cuales son las variantes alélicas involucradas en el
icio de stress postraumatico, en la wulnerabilidad al mismo y en la po:
sibilidad de recuperacién. Obviamente estudiando la interaccién entre
estos genes y el ambiente. Con esto volvemos ai concepto de epigené-
tica.
ZEstamos informados que la fibromialgia y otras
enfermedades relacionadas al estrés podrian ser
equivalentes de PTSD?
ALM:Estin muy bien informados porque el concepto es mio y o defien-
do hace mas de 15 afios. Las alteraciones neuroendocrinas, el dafo hi-
pocampal y algunas manifestaciones clinicas son muy parecidas. A mi
teria, a fibromlaigla, la fatiga cronica y otros componentes de! sin-
drome sensitive disfuncional 0 central, configuran cuadros de estrés
ppostraumatico secundarios a un estrés catastr6fico, impredecible y des-
equilibrante provocado por gatillos psiquicos, inmunes, infecciosos o fisicos. ¥ al respecto hemos realizado de la mano
de la Dra, Delia Ostera y de la Dra. Gloria Pizzuto
trabajos destacados internacionalmente con la
determinacion de distintas variables clinicas,
psicolégicas, evolutivas y psiconeuroinmunoen:
décrinas en centenares de pacientes nacionales.
JB: Es tan importante el concepto de Andrea so-
bre estos cuadros que la hemos invitado mu
chas veces a presentar estos trabajos.
Y en otras patologias, ¢se esta
estudiado la importancia del estrés?
48: Dentro de los temas de la 1* Jornada, la Lic.
Sfoggia hablé de una de las enfermedades mis
relacionadas con el estrés como son los Trastor-
nos Gastrointestinales funcionales (TGIF), con-
ceptualizados hoy como sintomas fisicos médi
camente inexplicados (MUPS: medical unexplai-
nied physical symptoms) 0 MUS.
Desde una visién integrativa estos tastornos
sonel resultado de una compleja red de factores
interactuantes. En los TGIF las alteraciones en
los circuitos centrales del estrés en individuos
predispuestos, son desencadenadas por estre-
sores patologicos y Juegan un rol fundamental
en la patofisiologia. Como siempre, una base
genética predisponente, més la presencia de
eventos traumaticos en la primera infancia,
constituyen factores de riesgo para el posterior
desencadenamiento de los sintomas frente ala
exposiciéna situaciones de estrés fisico (por ej.
infecciones) 0 psicosocial. A esto hay que su
marie caracteristicas de aftontamiento inade-
cuadas que permiten el mantenimiento de los
sintomas. El resultado en cada caso: las visitas
médicas, el desmejoramiento ce la calidad de
Vida, la intensidad del dolor, etc. refleja la inte
raccién de la fisiologia intestinal, el sistema ner-
vioso entérico y central, aspectos conductuales,
preceptuales cognitivos y emocionales del pa-
cente.
{Hubo alguna conclusién de cémo
instrumentar terapéuticamente lo
desarrollado en la jornada?
ALM: Si, El cierre de Ia jornada estuvo a cargo de
la Lic. Dubordieu, Presidenta de la Sociedad La~
tinoamericana de Psicoinmunoendoctinologia,
que dio un panorama de la PINE actual. Se refiri6
2 los referentes epistemologicos de la teoria del
estrés y dela alostasis (Selye, Lazarus, McEwen)
y dela teoria del caos (I. Prigogine).
Recalc6 que los sistemas cerrados se “desvivfi-
can’ postulando la necesidad de disefiar estrate-
VW
ies terapéuticas intearativas y multidi-
mensionales.
JB: Quiero destacar que durante todo el dia
hubo mucho intercambio de preguntas y expe-
riencias con la audiencia que superd holgada-
mente lo que preveiamos,
‘ALM: Ahora es mi turno de preguntar. Primero
quiero felicitar a José por el éxito de esta jornada,
or su gestién y por su capacidad de convocatoria,
Quiero ademas agradecerle que me haya convocado
para presidir el comité cientifico de la recien nacida
SAPINE y preguntarle cémo sigue todo esto. Descuento
que nos demostrara que, bajo su tutela, segundas par
tes seguirdn siendo buenas,
JB. Es necesario resaltar que en la organizacién de la jor-
nada participaron todos los integrantes de la CD de SAPI-
NE, con quienes hemos logrado plasmar un equipo de tra-
bajo muy eficiente, desinteresado, y divertido; quiero ex-
presar mi agradecimiento y felicitacién @ todos, También,
‘quiero agradecer especialmente a los Profesores Jaime Mo
‘uilevsky y Daniel Cardinali, maestros de generaciones de
médicos y ahora de egresados PINE, por el sustancial y act
vo apoyo a las jornadas, ademas de la dedicacién puesta en
sus conferencias que como siempre, han sido muy instructi-
vas y estimulantes. Asimismo es necesario agradecer a to-
dos los oradores, por Ia entrega, el nivel de las ponencias, y
también porque desinteresadamente colaboraron ni bien se
los convocé con un espiritu imponderable.
Igualmente quiero agradecer y felicitar a Andrea, por su en-
tusiasmo, su capacidad clentifica, de trabajo, y su actitud
Permanente de colaboracién. Es una de las pioneras, pero
con una actitud, curiosidad, e interés cientifico tan notable
como poco frecuente.
Desde ya, un gran agradecimiento al Laboratorio Gador, que
sin restriccién de ningén tipo, mas ain, con una actitud no
soio de apoyo, sino de empuje permanente, sustenté la po-
sibilidad, tanto de realizar, como de alcanzar el brillo que
se logré en esta jornadaALPLAX* 025 -0,50- 4-2: Oompiimdos, ALPLAX® XR 050 -1 - 2: Compinidos de ibereion contolada. Venta bajo recoia
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ansiedsa gonoraizaéa (OSV). Ansioded‘esociada con copresion. Trasiorne de angusta laque de parc) on c sin agvaloba.
POSOLOGIA: Le dosis értima sa usta ale sinbmatloga del pacente y ala respuesta obtnida Si uere necesrio, = puede
‘aunentar gradualmens la dois ical cn relacon al olablidad. ALPLAX* Tastorre de ansiodas geroraleada La dosc usual
Incl es do 0.25 20,5 mg vee voces po da, dose que pose ser aumentade/redvada hacia alear2ar ol eocto orapeutieo maximo,
Ineromentando 05g pa ee, con miovales doa «das Ladosis mabima dara os Ge 4 ng por aia. Tastoro ceangusta. Comoncat
‘on desis co 0,8 mg es voces po! dia, pusende incromentareo a razon de 1g por sa casa 80 4 cas. La does media habla es de
461g or dla, istbuios en tres loras iquales. Ocasionalment, alguns pacientes necestan 10 ng dros Potiacones speciale:
En pacientes ancanos, en pacentes’Gon enermedad hepatica avarzade y en pacintes con ertermacadle Gebitantes, la gow Usual
inieal os de 0.25 mg, de 2a 3 voces por dia. Esta dosis puede incromertarse gradualmento si os nacosario si es bien toerada. Los
pacientes ancanos son mas sensiles ls ofecos de as benzocazopinan. Si ecrreneloctosadversos durant la desis cial ésta dobe
Ser dsmieuida ALPLAX® XP Los comorimaos de ALPLAX® XR eben adminsarea anforos, sn Ghd, Mura, masicar o disoher. Taster.
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Trastomo de angustia Comenear el ralamieo con dass de 03 6 mg anes de acostarse o sis pretiew acminisrando 03 mg dos veces
per dia pusende incromontare la fa dara a reztn de 1 mga cada 96.4 das. ca deaa mocks habtual ea de & a 8 moda, acasonalnerie
algunos pacientes necesian dosis mayores a 6 glia, en cchos cases la dosisdebera ser aumertaa lentamento para evar eventos
aaversos, Pcblacones uspecials: Eos ancianes y paiones on enforvedaces aobstantes,msufienca hepatica, real o respratora ete
inicars ol tanto con 0.5 maida, aumeriande gradvalnonte a dosis sogin a respuesta ndivdualy la olerebdad, Roduccin de a doss
Oiscontruacion:Las educsonos dea mciaconolaintorupcon col Yatamanto deben haces gradvanonte,reducondo la doss daria en
ro ms do 05mg cada dias. En algunos pacientes puede ser necesarioNacerlo mas lenlamente sun. Pasale G@ALPLAX' a ALPLAK® XR: Los
‘tenzodiazapinas os cualquiera de los componries go la lormalacn, Glaucoma de 4rgulacetado. Puce Usarse a es padentes con gaucoma
dnguloabloto que recben ol tatemanto adecuado. Tratamiento concomtante cor fraconazalyketosonaeol. Masinia gran, ADVERTEN.
IAS: Evaua a ensacsn resgobeneticio dl atanionls on los casos do: hpcalbuninonia, entommecades orginio-corvbrals,enferoded
pumonar ebstnctva cronca, apnea Ge sueno, antecedents de abuso de sutancas que actian sobre el SNC. Pacinos con antocogente Co
{arusionesoeplopsia, 90 debon discontinuar ol ratamientoabruplamente, Debio ass elects doprescessabroel SNC, ls paieiostatades
on abrazalam eben Sar provendos do partopar on seas do roogo 0 actwiaades que fecuieren ut aleta mental conplta, como opera?
‘maguinarias 0 manebr vehicues, e Inger acohd. Las personas adctasal alcoho u ofas crogas deten ser obsenadas culcadosamente cuando
‘eaiben alprazolam v ores psealrepcos. El alprazolam no es afectvo como susttut de los neuroleptics. Dependenca pscolgeay sca’ La
‘epandeneia pecolépca ee on rergo potenal da las benaodazepinae, incudo al alprazolam ete nacgo puss Inerermantarse el dose
Siporan los 4 mgidlay oo el uso prelorgads,y s ncrementa aun mas en indvidios con antocedonos de abso do dregas ylo cohol. Eliesgo
‘de copendencia ise al elprezolan, 03 nis ever en pacientes Valades con doals ates (na de 4 My droe) por periodas de tmp proonge:
{es (8a 12 semanas que después de Uataniones de conta duracio, Sintomas de abssnonsa: Los sniomas cosorvados luoyo dela decor
‘Gon del raramlonto con prazlam en moroterepiaworor:dicutad dela concenrasion,parestesas, movmienios nova, emBotamenta,
‘alamires y sacudicas musculares, ares, néusoas, vontos, asiortos oo la visi, istabidad,disminuson del apotio, pucida do peso
irererento de ln parcepaen conser atime del oft. Oras sinfomas coro ansedsd! e nsonno,regatacos con recuencla, se pueden
‘tibualareaparcien dela enfermedad, a un ferémeno de rebsto oa la abstiencia,Eliesco depadeca sisconvulsas puede ear increnenta
{9 cor doss superiors «los 4 mglla. Ansedad intedoss En los pactntes con Fasiomno do panic querectton dosis de anonimiono,.u00o
Gosarollarse ansidad iterdsis y arsiodad ratuina. crcustansas que indcan a desarolo de toleandia o la existencia do un iniowvao
DPolorgade ent as doss. Anos cases se atibuyen que la dels prescrpa noo sulci para mantoner nivel plasmiioo por encima ool
fange necrear para prover clrtomes de absence, ocaidas o robot En ettao stuadones so recemierda door ol nso horcoalao
{mbit alprazolam co lberacin cenvolada, PRECAUSIONES: Coro on cualquier ot pscolarmace, so Joben ore las mismas procaucs-
os con o alprazolam cuando seo adminis e pacenies severarvone aoprimiaos oen avalos ot los cuales puede exist koas o panes co
‘uiiso. En los paantesancianos ydebltados, litzar a menor ose eleva para ava el cesarolo de alana sasacion excesiva, Precad.
‘onon es pasintes cen compromisode las tuncones renal, hepatica e pulmonar. Seinformaren epgodis de hpomania y mania asoladas con
‘1 uso dealprazolam on pacentes con deprsién. Elalprazolam tere un dé oct uicosirica,Intereccones con otras drogas: Las benzodiaze
‘ines petencan los electos dopresares sobre el SNC cuando se admintran [unio cov pscouepics, anbcorwulsvans, sninistaanices,
‘seshal y aralgésizos opledes. Otas ineraciores son con: Iipramina, fuawstna, peposfone anicencaptvos oraes, carbamazepine
ne'azodona,fuvexarina, smetns, ditazen, dsulivam, wongzida.antniioos macrOldos como ervomna y clatomicnay aimismo, oi
lg doporelo. Peale inoraccén on caalina, parexera,orotamina, amiedarena, iardipine, nifedpita yacoeporina. araecionee cen
‘uebes de laboratoo: Las benzodiazepines puoder interfer con las pruotas de captacon troidea, dsminuyendo la capaci de iodo
Tadlacivo, Embaraza: Oebe consirarse que ice fas mcides de madres que estan recblendo benzodlazepinan puedan suf nesgo Se
rome Jo abstinoncls durante el pari pestnatal,laccez Neoratal ytrastorros respirator, Exeto un aumento ane rlesgo ¢2
‘narmasiones congenta curares elmer neste Ge embaraz®, Larianea Las mujeres Que Goben ver sipazoiam no deen araman:
{ar Uso en podiatia: Noha sido establocds a socuridedycoctidad do so ce alprazolam en rfos menores de 18 ahs, REACCIONES.
'ADVERSAS: Los elctos calaterales de alrazcam sulen Gbservarse generalment al comienco dl alamianioyhablualnente desapare
‘can durante el wanscutso del mismo. Los rs comures eran: semnolencia y embclamnto, Las reaccones adversas ecasionales
(ebservagas ene un 1 10% Go los caste) sn: Tastomos cardovascvlares: palptaciores/squiarda Trastoros ds oi aborinicos!
‘érbge, rganos do 0d eontide:vaién bora Taaiormes gaovoirtosinaloe arra, vom, lopepoe lor abdemnal, boca Soca,
‘onstoacen,niusess, clot rngotariges, Trastornos gonerales: maesar, doblidad, dl wrtnes. Trssortos msclo-squadtors
"Gel tojos covectvo, dlr mbar, caumures musculares, sacuddas musclares, alg, Malla, dle en os embros. Tasorres
‘el sista nario: cofalas, nares, tenbores, falta de atonoGn, paresteses, dsknesias Npoesisias,hipersonna. Trasorns
/seulatreos: iabiicad, somo, nenvosismo, sansacion de realidad, aumento te ta ldo, agiladon, despersenalzacin,
petadils, éopresion. dosareriacn, contusion, ansedac rastoros raales y unafes:dfaliages en la miccion. Trasornes
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‘prospec intrir del envase 0 consitar on www cadotcomar. Fecha de ima revsion, Ago-2007.