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Traducao de
MARIA THEREZA REDIG DE CARVALHO BARROCAS

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Revisao Teenica de

Rio de Janeiro

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JORGE ALBERTO COSTA

FORENSE-UNIVERSITARIA
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Capa de:
Leon Algamis

Impresso no Brasil
Printed in Brazil
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Traduzido de:
Normal et le Pathologique

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Primeira edicao brasileira: 1978

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Copyright 1966, Presses Universitaires de France

Reservados os direitos de propriedade desta traducao pela

EDITORA FORENSE-UNIVERSITARIA
Av. Erasmo Braga, 227 - grupo 309 - Rio de Janeiro

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apesar de aberrante em relacao ao rulmero media de setenta pulsacoes

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normal para esse organismo (1). "Ndo devemos, portanto, conclui Sigerist, nos limitarmos a estabelecer a cornparacao corn uma norma resultante da media, e sim, na
medida
possivel, corn as condicoes do individuo examinado" [107, 108].
Portanto, se o normal nao tern a rigidez de urn determinativo para todos os individuos da mesma especie
e sim a fiexibilidade de uma norma que se transforma em
sua relacao corn condicOes individuals, claro que o Iimite entre o normal e o patologico torna-se impreciso.
No entanto, isso nao nos leva a continuidade de um norsalvo
mal e de urn patologico identicos em essencia
a uma relatividade
quanta as variacoes quantitativas
da sande e da doenca bastante confusa para que se ignore
onde termina a sande e onde comeca a doenca. A fronteira entre o normal e o patolOgico e imprecisa para diversos individuos considerados simultaneamente, mas
perfeitamente precisa para urn nnico e mesmo individuo
considerado sucessivamente. Aqui lo que e normal, apesar
de ser normativo em determinadas condicoes, pode se
tornar patologico em outra situacao, se permanecer inalterado. 0 individuo que avalia essa transformacao porque e ele que sofre suas conseqiiencias, no prOprio momenta em que se sente incapaz de realizar as tarefas que
a nova situacao the impoe. Certa ama, que cumpria perfeitarnente os deveres inerentes a seu cargo, so veio a
saber de sua hipotensao pelos distorbios neurovegetativos que sentiu, no dia em que a levaram para passar ferias na montanha. Sem dovida ninguern a obrigado a vi-

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(1) c) numero de 40 pulsacoes plrece menos extraordinario do que o exemplo de Sigerist cia a entender, quando se
conhecP, a innuendo cue o treinamento esportivo exerce sobre
o ritmo cardiaco. 0 pulso diminui de freqiiencia corn os progressos do treinamento. Essa diminuicao mais acentuada
num individuo de 30 anos do que num individuo de 20. Ela
depende, tambem do tipo de esporte nrat'cado. Para urn remador, urn pulso de 40 indicio de excelente forma. Se o pulso
cai abaixo de 40, pode-se falar em supertreinamento.

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Do mesmo modo, Sigerist insiste na relatividade individual do normal biologica. Se dermos credito a traclicao, Napo leao teria tido urn pulso de 40, mesmo na
epoca em que gozava de boa sande! Portanto, se com
quarenta contracoes por minuto urn organism pode sa144

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Distinguindo anomalia de estado patologico, variedade biologica de valor negativo, atribui-se, em suma, ao
prOprio ser vivo, considerado em sua polaridade dinamica,
a responsabilidade de distinguir o
ponto em que comeca
a doenca. Isto significa que, em materias de normas biologicas, sempre o individuo que devemos tomar como
ponto de referencia, porque, como diz Goldstein, deter minado individuo pode se encontrar, "a altura dos deveres resultantes do meio que Ihe proprio" [46, 265], em
condicoes organicas que, para urn outro individuo, seriam inadequadas ao
desses
cumprimento
deveres.\Goldsloin afirma, exatamente como Laugier, que
uma media,
obtida estatisticamente, nao permite dizer se determinado
individuo, presente diante de nos, normal ou nao. Nao
podemos partir dessa media para cumprir nosso dever
medico para corn o individuo. Tratando-se de Lima norma supra-individual e impossivel determinar o "ser doente" (Kaidesein) quanto ao contend. No entanto, isto perleitamente possivel quando se trata de uma norma individual [46, 265-572].

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Portanto, devemos dizer que a estado patalogica ou

anormal nao consequencia ,da ausencia de qualquer norma. A .doenca e ainda uma norma de vida, mas e uma
norma inferior, no sentido que nao tolera nenhum desvio
das condicoes em que e valida, por ser incapaz de se
transformar em outra norma. 0 ser vivo doente esta normalizado em condicoes bem definidas, e perdeu a capacidade normativa, a capacidade de instituir normas diferentes ern
diferentes. Ha mit tempo IA se
condicoes
observou
na osteartrite tuberculosa do joelho, a arclue,
ticulacao se imobiliza em
defeituosa ( chamada
posicao
posicao Bonnet). Foi Nelaton
quern
ptimeira deu uma
raro que o membro se
explicacao ainda hoje classica:
conserve normalmente em posicao rota. Corn efeito,
acalmar suas dores, os doentes se colocam instintivamente
numa posicao intermediaria entre a flexae e a extensaa,
que faz corn que os musculos exercam menos pressao sabre as superficies articulares" [48, II, 2091 0 sentido he&mice e, por conseguinte, normative do compertamen'o
patologico esta, aqui, perfeitamente compreendido. A atticulacao adota sua forma de capacidade maxima, sob a
influencia da contratura muscular, e luta assim, esponta-

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See verdade que os fenomenos patelogicos sao modificacaes regulares dos fenomenes normais, nao se pode
tirar, dos primeiros, nenhum esclarecimento relative aos
segundos, a nao ser que se tenha percebido o sentido original dessa modificacao. Portanto, precise comecar per
compreender que o fenomeno patologice revela uma estrutura individual modificada. E precise ter sempre em
mente a transformacao da personalidade do doente. Case
contrario, arriscamo-nos a ignorar que o doente, mesmo
quando e capaz de reacoes semelhantes as que antes podia ter, pode chegar a essas reacoes par caminhos cornpletamente diferentes. Essas reacoes aparenternente equivalentes as reacoes normais anteriores nao sao resfcluos
do comportamento normal anterior, nao sao o resultado
de uma reducao ou de uma diminuicao, nao sao o aspecto normal da vida menos algurna coisa que foi des truIda, sao reacoes que jamais se apresentam no indivfduo normal sob a mesma forma e nas mesmas condicoes [45].
Para definir a estado normal de urn organismo, Goldstein leva em conta o comportamento privilegiado; para
compreender a doenca e precise levar em conta a reaeao catastrafica. Por comportamento privilegiado entende-se a fato de serem utilizadas e, de certa forma, preferidas, apenas algumas das reacoes de que urn organismo
capaz, em condicoes experimentais. Esse modo de vida
caracterizado por urn conjunto de reacoes privilegiadas
aquele no qual o ser vivo responde melhor as exigencias

A observacao clfnica
sistematicamente realizada dos
ferimentos do cerebro durante a guerra de 1914-18
possibilitou a Goldstein a formulacao de alguns principios
gerals de nosologia neurologica dos quais convern apresentar urn breve resume.

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neamente, contra a dor. A posicao so chamada clefeituosa em relacao a um use da articulacao que admita todas as posicoes possfveis, .exceto a flexao anterior. No
entanto, uma norma diferente, em condicoes diferentes,
que se dissimula sob a aparencia desse defeito.

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ver em elevadas altitudes. Mas poder faze-lo significa ser

superior, pois isto pode se tornar, urn dia, inevitavel. Uma
norma de vida superior a outra quando comporta o que
esta Ultima permite e tambem o are ,ela nao permite, No
entanto, em situacOes diferentes ha normas diferentes e
que, mesmo enquanto cliferentes, se equivalem. Neste
ponto de vista, todas as normas sae normais. Nessa ordem de idelas, Goldstein da uma
grande atencao as experiencias de simpatectomia realizadas, por Cannon e
seus colaboradores, em animais. Esses animals, cuja termorregulacao perdeu toda sua flexibilidade habitual, Incapazes de lutar por seu alimento ou contra seus inimigos,
sao normais apenas no ambiente de laboratorio em
que
estao a salvo das variacoes brutais e das s0bitas exigencias de adaptacao ao meio [46, 276-77]. Este normal, no
entanto, nao e chamado propriamente normal; ja que, para
o ser vivo nao-domesticado e nao-preparado experimentalmente, o normal viver num meio em que flutuacoes e
novas acontecimentos sao possfveis.

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de seu ambiente, vive em harmonia corn seu

meio;
aquele que comporta mais ordem e estabilidade, menos
hesitacao, desordem, reacoes catastroficas 146, 24; -49,
1341. As constantes
fisiologicas
(pulso, pressao arterial,
temperatura,
etc...)
essa estabilidade orexprimem
denada do
de urn organismo individual
comportamento
em meio ambiente de
condicOes definidas.
"Os sintomas patologicos sao a expressao do fato das
relacoes entre organismo e meio, que correspondem a
norma, terem sido transformadas pela
transformacao do
organismo, e pelo fato de muitas coisas,
erarn norque
mais
o
para
nao
o
organismo
normal,
serem
mais, para o
organismo modificado. A

abalo
e ameaca a exisdoenca
tencia. Por conseguinte, a definicao de
doenca exige, como
ponio de partida, a novae) de ser individual.. A
doenca
surge quando o organismo e modificado de tal modo
que
chega a
catastroficas
reacoes
meio
no
Ihe

que
proprio.
Isso se manifesta nao
em
apenas
certos
distorbios
funcionais, determinados
a localizacao do
segundo
deficit, mas
de urn modo muito
geral; isso porque, como acabamos
de
urn
ver,
desordenado
comportamento
representa sempre urn comportamento mais ou menos desordenado
de
todo o
organismo"
[46,
268,
69].
0 que Goldstein notou
em
seus
doentes foi a instauracao de novas normas de vida
por uma reducao do nivel de sua atividade, em
corn urn
relacao
meio
novo,
mais
limitado. A reducao do meio, nos doentes afetados
por
lesoes cerebrais,
corresponde a sua impossibilidade de
responder as exigencias do meio normal, isto , anterior.
Num meio
nao
que
seja
extremamente
protegido, esses
doentes so teriam reacoes
catastroficas; ora, nao sucumbindo a doenca, a preocupacao do doente
.escapar a
angOstia das reacoes catastroficas. Dal a
mania
de
ordem,
a meticulosidade
desses doentes, seu
gosto
positivo
pela
monotonia, seu
a uma
apego
sabem
que
poder
dominar. 0 doente e doente situacao
so
por
admitir uma
poder
norma. Como ja dissemos muitas
o doente nao
anormal por ausencia de norma, evezes,
sim por incapacidade
de ser normativo.
facil
o quanto uma tal visao da
compreender
cioenca
concepcao de Comte ou de Claude Bernard.
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(1) A obra de
Structure du comportement (Alcan, 1942)MERLEAU-PONTY,
tem
sao das ideias de Goldstein.contribuido em muito para a difuUma traducao francesa de Aufbau des
organisms sob
a
de
E.
responsabilidade
BURCKARDT
e
KUNTZ, foi publicada em 1951 (Editora Gallimard) corn oJ. titulo
de La structure de l'organisme.
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A doenca passa a ser uma

experiencia de inovacao positiva do ser vivo e nao apenas urn fato .diminutivo ou mu!tiplicativo. 0 conteodo do estado
nao
patologico
pode
ser deduzido
exceto pela diferenca de formates
do
conteildo da satIcle:
a
nao

uma
doenca
variacao da dimens= da
ela e uma
saode;
nova
dimensao
da
vida.
Por
mais novas que essas ideias
urn plilpossam
parecer,
para
blico frances (1), nao devem fazer
em maesquecer
t &la de neurologia, sao o resultado de umaque,
longa e fecunda evolucao cuja iniciativa deve sua
origem a Hughlings Jackson.
Jackson concebe as
do
doencas
sistema
nervoso
cia
vida de relacao como dissolucges de funcoes
hierarquicas.
doenca
a
urn
Qualquer
nivel
corresponde
,nessa hie rarquia. E preciso portanto, em qualquer
de
interpretacao
sintomas patologicos, levar em consideracao
o aspect()
negativo e o
A
aspecto
positivo.
ao
doenca
e,
tempo, privacao e reformulacao. A lesao de urn mesmo)
centro/
Thervoso superior libera os centros inferiores da
e do controle por ele ,exercidos. As lesoes sao regulaczio
responsaveis pela privacao de certas
funcoes, porem as perturbacOes da funcoes subsistentes devem
ser
atribuidas
a
atividade prOpria dos centros
dai
.estao
inque,
por
diante,
subordinados. Segundo Jackson, nenhum fato
positivo
pode ter causa negativa. Uma perda ou uma ausencia nao
sao suficientes
causar
o
para
disttlrbio
do
comportamento
neurossensoriomotor [38]. Assim
como
diz
Vauvenargues
que nao se deve
as
julgar
pessoas
por
aquilo
que etas ignoram, mas sim pelo
sabem e
que
maneira como o
pela
sabem, Jackson propoe este principio
metodologico que
Head chamou
de
de
ouro:
regra
"Observe
o
que o padente
realmente
e
evite
compreende
termos
como
amnesia,
alexia, surdez verbal, etc..." [87, 759]. Nada
significa dizer
que urn doente esqueceu certas palavras, enquanto nao

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se especifica em que situacao tipica esse deficit a sensfvel. Pergunta-se a urn paciente considerado afasico: "0
seu nome Joao?" ele responde: "Nao". Mas se the ordenarmos: "Diga: Nao!" ele tenta e nao consegue. Uma
mesma
ser
se
tiver
valor de interjeicao,
palavra
pode
dita,
e nao
ser dita
pode
se
tiver
valor
de
conceito. As vezes o
doente nao
a palavra mas chega a
consegue
pronunciar
eta por meio de uma perifrase.
Suponhamos, diz Mourgue,
que o doente, nao tendo conseguido dar o nome de alguns objetos usuais, diga, quando lhe apresentam urn
tinteiro:
o
eu
"Isto.e
chamaria
de urn pote de porque
celana para guardar tinta". Esse
paciente sofre ou nao
de amnesia? [87, 760].
0 grande ensinamento de Jackson a
a
que
linguagem
e, de modo geral, qualquer funcao da vida de
relacao,
pode ter varios usos e, particularmente, um uso intencional e urn uso automatico. Nas acOes intencionais ha uma
preconcepcao, a acao a executada ern
a
potencia,
sonhada,
antes de ser efetivamente executada. No caso da
linguagem, pode distinguir-se dois momentos na elaboracao de
uma
intentional
e abstratamente significativa:
proposicao
urn momento subjetivo em
que as nocoes vem a mente,
de modo automatico e urn momento objetivo em que
sao intencionalmente dispostas
segundo o piano de uma
oracao. Ora, A. Obredane observa que, conforme as linguas, o intervalo ,entre esses dois momentos variavel:
"Se ha linguas em que .esse intervalo muito
acentuado,
como se ye pela proposicao do verbo em alemao, ha
tambem linguas em que esse intervalo diminui. Do mesmo modo, se nos lembrarmos de que, para Jackson, o afasico mal pode ultrapassar a ordem do momento
subjetivo
da expressao, pode-se, como Arnold Picks, admitir
que a
gravidade da desordem afasica varie segundo a estrutura da
lingua na qual o doente tenta se exprimir" [91, 194]. Em
suma, as concepcoes de Jackson devem servir de introducao as concepcoes de Goldstein. 0 doente deve sempre
ser julgado em relacao corn a
situacao a qual ele reage

e corn os instrumentos de acao

o meio proprio Ihe
que
oferece
a
no
caso
dos
disturbios da linguagem.
lingua,
Nao ha distUrbio
em si, o anormal se) pode
patologico
ser apreciado numa
relacao.

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Forem, por mais correto que seja o paralelo estabelecido entre Jackson e Goldstein por Ombredane [91], Ey
e Rouart [38] e Cassirer [22], nao se pode ignorar sua diferenca profunda e a originalidade de Goldstein. Jackson
se cotoca num ponto de vista evotucionista, admite que
as centros hierarquizados das funcoes de relacao e suas
respectivas utilizacoes correspondem a estagios diferentes
da evolucao. A relacao de hierarquia funcional tambem
uma relacao de sucessao cronologica; as nocoes de superior e posterior se confundem. E a posterioridade das funcoes superiores que explica sua fragilidade e sua precariedade. A doenca, sendo dissolucao, tambem regressao. 0 afasico ou o apraxico voltam a usar uma linguagem ou uma gesticulacao de crianca, ou ate mesmo
de animal. A doenca nao cria nada, apesar de ser uma
reformulacao de urn gesto e nao apenas a perda de urn
bem; coma diz Cassirer, eta faz o doente regredir "a uma
etapa anterior no caminho que a humanidade teve que
abrir lentamente, por urn esforco constante" [20, 566]. Ora,
e verdade que, segundo Goldstein, a doenca e urn modo
de vida reduzido, sem generosidade criativa, ja que
desprovido de audacia, pas apesar disso, para o individuo, a doenca nao deixa de ser uma vida nova, caracterizada por novas constantes fisiologicas, por novas mecanismos para a obtencao de resultados aparentemente inalterados. Eis a razao dessa advertencia, ja citada: "Nao
se deve crer que as diversas atitudes possiveis de um
doente representem apenas inna especie de residuo do
comporta,mento normal, aquilo que sobreviveu a destruicao. As atitudes que subsistiram no doente jamais se
apresentam sob essa forma no individuo normal, nem
mesmo nos estagios inferiores de sua ontogenia ou de
sua filogenia, como freqiientemente se admite. A doenca
lhes deu formas peculiares e so se pode compreende-las
bem se levarmos em consideracao o estado morbido"
[45, 437]. Com efeito, apesar de ser possivel comparar a
gesticulacao de urn adulto doente a de uma crianca, a
identificacao absoluta de uma corn a outra resultaria na
possibilidade de definir simetricamente o comportamento
da crianca como o de urn adulto doente. Seria urn absurdo, por desconhecimento dessa avidez que leva a cri-

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Talvez se possa
objetar
as ideias de
que,
expondo
Goldstein e sua relacao corn as ideias de
Jackson, estamos no
dos
campo
distrarbios
mais
do
psiquicos,
no campo dos distilrbios somaticos; que descrevemos que
deficiencias da atividade
mais
do
psicomotora
que alteracaes de funcoes
pisiolOgicas
propriamete
ditas, que e o
ponto de vista que declaramos
adotar especialquerer
mente.
Poderiamos
abordamos
responder
que
,nao apenas a exposicao mas ate mesmo a leitura
de Goldstein
em ultimo lugar e
que fomos buscar na fisiopatologia todos os exemplos de fatos
patolOgicos
trouxemosem
que
apoio de nossas hipoteses e
as quais as
afirmagoes,
ideias de Goldstein sao urn incentivo e para
nao uma inspi-

d e*qR3 = o
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colocadas em posicOes diferentes em

relacao a urn nOcleo
comum. Do ponto de vista terapeutico, deve-se admitir
que o estado de coma obtido por
eletrochoque
permite,
depois de uma
das funcoes
dissolucao
neuropsiquicas,
uma reconstrucao que nao 6,
necessariamente, a reaparicao invertida das etapas da dissolucao anterior. A cura
Canto
ser
pode
como
a
interpretada
de urn armutacao
ranjo em outro, quanto pode ser
como uma
volta do doente ao estado initial interpretada
[33].
Se
indicamos aqui
essas concepcoes tao recentes,
mostrar ate que
para
ponto a ideia de que o
nao se deduz linearpatologico
mente do normal
tende
a
se
Muitos daqueles que
impor.
e
rejeitariam a
de Goldstein, concordao
estilo
linguagem
rao corn as conclusties de
Delmas-Marsalet, em virtude,
justamente daquilo
que,
consideramos
como sua fraqueza, a saber, opessoalmente,
vocabulario e as
de
imagens
atomismo psicologico (edifIcio, pedra de alvenaria
(1), arranjo, arquitetura, etc...), que utiliza, para formular suas
conclusoes. No
entanto,
da linguagem, sua probiapesar
dade clinica estabelece fatos
que merecem ser anotados.

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(U N. da T. em frances. Moe llon,

cuja traducao exata,
pedra de mao, pedra relativamente pequena
(transportavel manualmente) que, misturada a argamassa,
usada nas construem alvenaria.

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153

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anca a se elevar constantemente ate novas normas, tao

profundamente oposta a preocupagao de conservacao que
leva o doente a
manter
de
modo
obsessivo,
e as vezes
exaustivo, as (micas normas de
vida
dentro das quais ele
se sente relativamente
isto 6, corn possibilidade
normal,
de utilizar e de dominar o meio
que the e proprio.
Ey e Rouart
muito bem a concepcao
compreenderam
de Jackson a respeito desta
questao precisa: "Na ordem
das funcoes psIquicas, a dissolucao ocasiona nao so uma
regressao da capacidade mas tambern uma involucao para
urn nivel inferior da
da
A regresevolucao
personalidade.
sao da
nao
capacidade
reproduz
exatamente
urn estagio
passado, mas dele se
da linguagem,
aproxima
(distt'arbios
da percepcdo, etc...). A involucao da
personalidade,
justamente por ser totalitaria, nao pode ser completamente identificada corn uma fase historica do desenvolvimento ontogenetico ou filogenetico, pois Mesta involuck) leva a marca da regressao da capacidade e, alern do
mais, enquanto 'modo reacional da personalidade no inoinento cutittd, ela nao pode, mesmo
de suas insprivada
tancias superiores, voltar a urn modo reacional
passado.
I isto
que
explica
de
tantas
que,
apesar
analogias encontradas ,entre o delirio e a mentalidade
ou a
infantil,
mentalidade primitiva, nao se pode concluir
que haja
identidade entre elas" [38, 327].
Foram ainda as ideias de
Jackson que orientaram
Delmas-Marsalet na interpretacao dos resultados obtidos
em terapeutica
neuropsiquidtrica pelo emprego do eletrochoque. Mas .nao contente em distinguir, assim como
Jackson, os distimbios negativos por deficit dos distOrbios
pasitivos por liberacao das estruturas funcionais restantes,
Delmas-Marsalet, assim como Ey e Rouart, insiste sobre
aquilo que a doenca faz aparecer de anormal, isto e, exatamente, de novo. Num cerebro submetido a efeitos toxicos, traumaticos,
infecciosos,
modificapodem
aparecer
e.oes que consistem em Iigacoes novas de territorio
para
territorio, em orientacoes dinamicas diferentes. Urn todo
celular, quantitativamente inalterado, capaz de usar urn
novo
de
diferentes
arranjo
de
ligacoes
isomerico",
"tipo
assim como em
os isomeros
sao
quimica
de
compostos
forma global identica, mas que tern determinadas
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racao. Preferimos, porem, apresentar novos trabalhos incontestavelmente fisiopatologicos, e cujos autores nada
devem a Goldstein quanto as tendencias de suas pesquisas.
No campo neurologic, ha muito que se havia notado, por meio da observacao clinica e da ,experimentacao,
que a seccao dos nervos provoca sintomas que nao podem ser explicados apenas pela descontinuidade anatomica. Durante a guerra de 1914-18, uma grande quantidade de fatos relativos a distarbios secundarios de ordem
sensitiva ou motora, posteriores a ferimentos e a intervengoes cirOrgicas, solicitaram, novamente, cuidados. As
explicacoes da epoca faziam intervir como fator causal a
suplencia anatomica, as pseudo-restauragoes e, na falta de
algo melhor, como acontece freqUentemente, o
0 grande merit de Leriche 6 ter, ja em 1919,pitiatismo.
estudado
sistematicamente a fisiologia dos cotes nervosos, e sistematizado as observacoes clinicas corn o nome de "sindrome do
dava o nome de neuroneurogliomal".
Nageotte
ma de amputacao a protuberancia muitas vezes bem
grande, constituida por cilindro-eixos e neuroglia, que se forma
na parte central da extremidade de um nervo seccionado.
Leriche foi o primeiro a ver que o neuroma e o ponto de
partida de urn fenomeno de tipo reflexo e localizou a
origem do dito reflexo nos axonios dispersos do coto
central. A sindrome do neuroglioma compreende urn aspecto privativo e urn aspecto positivo, em suma, o aparecimento de urn distarbio ainda nao conhecido. Leriche,
supondo que as fibras simpaticas sao a via normal da excitacao que tern origem ao nivel do neuroglioma, acha
que essas excitacoes "determinam reflexos vasomotores
de tipo inabitual, em momento inoportuno, quase sempre
de tipo vasoconstritivo, e sac) esses reflexos que, produzindo uma hipertonia da fibra lisa, determinam, na periferia, uma verdadeira doenca nova, justaposta ao deficit
motor e sensitivo devido a seccao dos nervos. Essa nova
doenca a caracterizada por cianose, esfriamento, edema,
distOrbios troficos, dores" [74, 153] . A conclusao terapeutica de Leriche a que se deve innpedir a formacao do
neuroglioma sobretudo por meio do enxerto de nervos.
0 enxerto talvez nao restabeleca a continuidade anatomica, mas, de certo modo, engasta a ponta da extremi-

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155

dade central e canaliza os prolongamentos da celula nervosa que renascem na iextremidade

tamsuperior.
Pode-se,
bern, utilizar uma tecnica aperfeicoada por Foerster e
que
consiste na ligadura do neurilema e na mumificacao do
coto pela injecao de alcool absoluto.
A. G. Weiss, trabalhando no mesmo sentido
que Leriche, acha, ainda mais taxativamente que este, que, em
materia de doenca do neuroglioma, basta suprimir, imediatamente o neuroglioma, sem perder tempo, simulando,
por meio de enxerto ou sutura, urn restabelecimento da
continuidade anatomica. Nao que se espere, assim, uma
reconstituicao integral no territOrio do nervo lesado. Mas
e preciso escolher. Por exemplo, no caso de urn enxerto
cubital, a precise escolher entre esperar a possivel correcao da paralisia, se a restauracdo da continuidade nervosa ocorrer em conseqUencia de enxerto, ou entao
proporcionar imediatamente ao doente o use de uma mao,
que sera sempre parcialmente paralisada, porem capaz
de uma agilidade funcional muito satisfatoria.
As
de Klein podem, talvez, expesquisas
histologicas
plicar todos esses fenomenos
Quaisquer que sejam
as modalidades de detalhe observadas conforme os casos
(esclerose, inflamacao, hemorragia, etc...) qualquer exame histologico de neuroma revela urn fato constante, e o
contato persistente estabelecido entre o neuroplasma dos
cilindro-eixos e a proliferacao, as vezes em proporcoes
consideraveis, da bainha de Schwann. Esta constatacao permite estabelecer urn paralelo entre os neuromas e as terminacoes receptoras da sensibilidade geral, constituidas
pela terminac5o do axonio propriamente dito, e por elementos diferenciados mas
derivados da bainha
sempre
de Schwann. Esse paralelo confirmaria as
concepcoes de
Leriche, segundo as quais o neuroglioma realmente urn
ponto de
de
inabituais.
partida
excitacoes
De
A. G. Weiss e J. Wailer tern boas
qualquer
modo,
razoes para afirmar: "A doenca do
neuroglioma ultrapassa
singularmente o quadro da simples interrupcao motora e
sensitiva e muitas vezes, por sua gravidade, constitui o
element essncial da enfermidade. lsso e tao verdadeiro
que se, por urn meio ou por outro, chega-se a livrar o
doente dos ,disblrbios ligados a existencia do neuroglioma,

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causada pela interrupcdo do prOprio arco reflexo. 0

desaparecimento do estado de
do
choque,
acompanhado
recimento dos reflexos, nao e o restabelecimento reapapropriamente dito, mas a constituicao de urn novo individuo
"reduzido ". Criou-se uma nova entidade, "o animal medular" (Von Weizsaecker)" [163 bis, 115].

nova ordem. E o mesmo que diner

que o organismo parece visar, antes de
a
tudo,
de
novas
obtencao
constantes.
Encontramos
durante a cura
eventualmente,
e apesar
dos deficits que persistem
transformacoes, em certos
campos, em relacao ao passado, mas as propriedades tornam-se novamente, constantes.
Encontramos, de novo,
constantes, tanto no campo somatic quanto no campo
a freqiiencia do pulso modificada
psiquico: por
exemplo,
em relacao ao
mas relativamente constante, do
passado,
mesmo modo que a pressao
sangufnea, a glicemia, o cornportamento psiquico global, etc... Estas novas constantes
portamento do organismo curado se prestarmos atencao
a isto. Nao temos o .direito de tentar
modificar
essas
constantes, so criariamos, assim, uma nova desordem.
Aprendemos a nem sempre lutar contra a febre, mas a considerar eventualmente a elevacao termica como uma dessas
constantes que sao necessarias para obter a cura. Podemos agir do mesmo modo diante de
pressao sangiiinea
elevada ou de certas
no
alteracoes
Existem
psiquismo.
muitas outras constantes modificadas deste
e que
modo,
ainda hoje temos tendencia a suprimir como
nocivas,
quando agiriamos melhor se as respeitassemos" [46, 272].
Nesse
de
acentuar
ponto,
a
gostarfamos
objetividade
e ate mesmo a banalidade das ideias diretrizes
de Goldstein, contrariando certa maneira de cita-lo que aparenta
estabelecer a iniciacao a uma
hermetica ou
fisiologia
paradoxal. Nao
sao
de
apenas
observacoes
criticos
ignoram suas teses, observacoes estas que coincidem que
corn o
sentido das proprias pesquisas de Goldstein, sao tambem
constatacoes experimentais. Kayser escrevia em 1932: "A
arreflexia observada ap6s seccao espinhal transversa

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Afirmando
as
novas
normas
que
nao sac)
fisiolOgicas
o
das normas
anteriores
a
equivalente
doenca,
Goldstein,
em suma, esta apenas confirmando esse fato
biologic fun-

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a paralisia sensitivo-motora
que subsiste assume urn aspecto verdadeiramente secundario e frequentemente compath/el corn o use relativamente normal do membro afe-

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No entanto, Weiss e
Warter
trazem
uma confirmacao, que certamente nao
as ideias de
esperavam,
para
Goldstein sabre a cura, mostrando que uma
reconstituicao
funcional, satisfatoria para o doente e tambem para seu
medico, pode ser obtida sem restitutio ad integrant na
ordem anatOmica teoricamente correspondente. "Ser sadio, diz Goldstein, e ser capaz de se comportar ordenadamente, e isso pode ocorrer apesar da impossibilidade
de certas
antes
eram
realizacoes
que
No entanto... a nova sailde nao a mesma possiveis.
que a antiga. Assim como era caracterfstica,
para a antiga normalidade,
uma determinacao precisa do conteodo, assim tambem
uma mudanca de conte6do caracterfstica da nova nor malidade. Isto e
obvio,
nosso
conceito
de
segundo
nismo de conte6do determinado, e torna-se da maiororgaimportancia para nossa maneira de agir em relacao ao indivicluo curado... Curar, apesar dos deficits, sempre acornpanhado de perdas essenciais para o organismo e, ao
mesmo tempo, do
reaparecimento de uma ordem. A isso
corresponde uma nova norma individual. Pode-se corne
preender o
quanto
reencontrar
uma ordem
importante
durante a cura se atentarmos
o fato de que o orgapara
nismo parece, antes de tudo,
conservar ou adquiquerer
rir certas peculiaridades que Ihe
permitiralo construir esta
156

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1

tado" [118].

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3 :1 = : s ;
0 exemplo da doenca do neuroglioma nos parece
perfeitamente apropriado para ilustrar a ideia de que a
doenca nao e apenas o desaparecimento de uma ordern
fisiolOgica, mas o aparecimento de uma nova ordem vital,
ideia
tanto a
de
Leriche
como vimos na prique
meira parte deste estado
como a de Goldstein, e que
poderia, corn razao, se
na teoria bergsoniana da
apoiar
desordem. Nao ha
ha substituicao de uma ordesordem,
dem
ou
uma outra ordem que de
esperada
apreciada
por
nada nos serve e que temos de
suportar.

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damental: e que a vida nao .conh :ece a reversibilidade. No

entanto, apesar de nao admitir restabeiecimentos, a vida
admite reparacOes que sao realmente inovacOes fisio16gicas. A reducao manor ou manor dessas possibilidades de
inovacao da a medida da gravidade da doenca. Quanta
a sa6de, em seu sentido absoluto, ela nada ,mais que
indeterminacdo inicial da capacidade de instituicao de

',

novas normas biologicas.

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0 frontispicio do tomo VI, da Encyclopedic francaise,

"LEtre humain" (0 Ser Humano), publicado sob a direcao de Leriche, representa a sa6de sob a forma de urn
atleta, lancador de peso. Esta simples imagem nos parece
tao cheia de :ensinamentos
quanto todas as paginas seguintes, dedicadas a descried do homem normal. Queremos reunir, agora, todas as nossas reflexaes,
esparsas
durante exposicaes e exames criticos anteriores, para corn

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O.

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elas fazer o esboco de uma .definicao de sat:1de.

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quo nao tinha nenhuma intencao ironica ou sernantica

ao dizer esta frase.(1) Uma familia significa a eventualidade do marido ou de urn filho doente, da calca rasgada
que e preciso remndar a noite, quando o menino esta
na cama, j que ele so tern uma calca, de it longe comprar
pao se a padaria pr6xima estiver fechada por infracao
aos dispositivos regulamentares, etc... Cuidar-se... como
e difficil, quando se vivia sem saber a que horas se comia,
sem saber se a escada era ingreme ou nao, sem saber
o horario do tiltimo bonde porque se a hora tivesse passado, voltava-se a pe para casa, mesmo que fosse longe.
A sa6de a uma margem de tolerancia as infidelidades
do meio. Porem nao sera absurdo falar em infidelidade
do meio? Isto ainda admissive! quanto ao meio social
human, em que as instituicoes sao, no fundo, precarias,
as convencOes revocaveis, as modas, efemeras como urn
relampago. Mas o meio cosmic, o ,meio do animal de
modo geral nao sera urn sistema de constantes mecanicas,
ffsicas e qufmicas, nao sera feito de invariantes? E clam que
esse meio definido pela ciencia e feito de leis, mas essas
leis sao abstraceies teoricas. 0 ser vivo nao vive entre
leis, mas entre seres e acontecimentos que diversificarn
essas leis. 0 que sustenta o passaro o galho da arvore,
e nao as leis da elasticidade. Se reduzirmos o galho as
leis da elasticidade tambem nao devemos falar em passaro, e sim em solucaes coloidais. Em tal nivel de abstracao analitica, nao se pode mais falar em meio, para
urn ser vivo, nem em sa6de, nem em doenca. Da mesma
forma, o que a raposa come 6 um ovo de galinha, e nao
a quimica dos albumineides ou as leis da ennbriologia,
Pelo fain do ser vivo qualificado viver no meio de Urn
mundo de objetos qualificados, ele vive no meio de urn
mundo de acidentes possfveis. Nada acontece por acaso,
mas tudo ocorre sob a forma de acontecimentos. E nisso
que o meio e infiel. Sua infidelidade xatamente seu
devir, sua historia.

c)l e

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if!
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ii*

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f;*
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Bil[*a;ii+igg=
i3 s,B

A vida nao 6, portanto, para o ser vivo, uma deducao monetona, urn movimento retilfneo; ela ignora a rigiH! z

<rr a, -,
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v^x.
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3

Se reconhecemos que a doenca nao deixa de ser Lena

especie de norma biologica, consegOentemente o estado
patologico nao pode ser chamado de anormal no sentido
absoluto, mas anormal apenas na relacao corn uma situacao determinada. Reciprocamente, ser sadio e ser normal
nao sao fatos totalmente
equivalentes, ja que o patologico e uma especie de normal. Ser sadio significa nao
apenas ser normal numa situacao determinada, mas ser,
f am b e rn
pormativo, nessa situacao e em outran situacoes
(eventuais.0 que caracteriza a sarde e a possibilidade de
ultrapassar a norma que define o normal morrientaneo, a
possibilidade de tolerar infracoes a norma habitual e de
instituir normas novas em situacoes novag Permanecernos
normais, corn urn so rim, em determinado meio e ern
determinado sistema de
exincias.
Mas
nao
podemos
mais nos dar ao luxo de perder urn rim, devemos
poupalo e nos poupar. As
do born senso medico
prescricaes
sac) tao familiares que nelas nao se
procura nienhum sentido profundo. E, no entanto, 6 aflitivo e dificil. obedecer

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(1) N. da T. Em frances ha urn troeadilho corn as pain.vras: se menager: se cuidar, se poupar; menage: cuidado da

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ao medico
diz:
"E facil dizer para eu
que
"Poupe-se!".
me cuidar, mas tenho minha casa
para cuidar" dizia, por
ocasiao de uma consulta no hospital, Lima Bona- de -casa

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dez geometrica, ela 6 debate ou explicacao (o que Goldstein chama de Auseinandersetzung) corn urn meio em que
ha fugas, vazios, esquivamentos e resistencias inesperadas.
E
preciso repetir ainda uma vez. Nao fazemos profissao
de fe de indeterminismo, apesar de, hoje em dia, este
ser muito bem aceito. Achamos que a vida de qualquer
ser vivo, mesmo que seja uma ameba, nao reconhece as
categorias de sailde e doenca, a nao ser no piano da experiencia, que 6, em primeiro lugar, provacao no sentido
afetivo do termo, e nao no piano da ciencia. A ciencia
explica a experiencia, mas nem por isso a anula.
A sailde urn conjunto de seguranca e seguros (o
que os alemaes chamam de Sicherungen), segurancas no
presente e seguros para prevenir o futuro. Assim, como
ha urn seguro psicologico que nao representa presuncao,
ha urn seguro biologic que nao representa excesso, e
que saode. A saUde urn guia regulador das possibili(lades de reacao. A' vida esta, habitualmente, aquem de
suas possibilidades, podem, se necessario, mostra-se superior a sua capacidade presumida. Isto e patente nas reacoes de defesa de tipo inflamatorio. Se a luta contra a
infeccao obtivessie vitoria imediata, nao haveria inflamacao. Se as defesas organicas fossem imediatamente forcadas, tambem nao haveria inflamacao. Se ha inflamacao
porque a defesa antiinfecciosa e, ao mesmo tempo,
surpreendida e mobilizada. Estar em boa sailde
poder
cair doente e se recuperar; urn luxo biologic.
Ao contrario, a caractenstica da doenca consiste numa
reducao da margem de tolerancia as infidelidades do meio.
E, ao falar em reducao nao pretendemos ser alvo das crlticas que fizemos as concepcoes de Comte e de Claude
Bernard. Esta reducao consiste em so poder viver em
menos diferentes e nao apenas em alguns lugares do ano que Goldstein compreendeu muito bem.
tigo meio.
No fundo, a ansiedade popular diante das complicacoes
da doenca traduz apenas esta experiencia. Nao e tanto da
doenca propriamente dita que se cuida, mas sobretudo
das doencas que podem sobreviver a primeira, pois ha
uma precipitacao de doencas, mais do que uma complicacao da doenca. Cada doenca reduz o poder de enfrenoutras, gasta o seguro biologic inicial sem o qual
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(1) * Cf. a respeito desta questa() W. B. CANNON; La

sagesse du corps, Cap. XI: La marge de securite dans la structure et les fonctions du corps (A margem de seguranca na
estrutura e nas fungaes do corpo), Paris, 1946.
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nao haveria nem ,mesmo vida. 0 sarampo nao nada,

mas o que se teme e a broncopneumonia que pode advir.
A sifilis nao tao temida sena a partir das suas incide'ncias de ordem nervosa. 0 diabetes nao tao grave
se for apenas glicosiiria. Mas, e o estado de coma? Mas,
a gangrena? Cr que acontecera se for necessaria uma intervencao cirergica? A hemofilia, na verdade, nao nada,
enquanto nap ocorrer nenhum traumatismo. Mas quern
que esta a salvo de um traumatism, a menos que volte
a existencia intra-uterina? E nem mesmo assim...
Os filosofos discutem para saber 9e a tendencia fundamental do ser vivo 6 a conservacao ou a expansao. Parece que a experiencia medica poderia trazer um argumento de peso para este debate. Goldstein observa que
a preocupacao morbida em evitar as situacOes eventualmente geradoras de reacOes catastr6ficas exprime o instinto de conservacao. Esse instinto, segundo .ele, nao
a lei geral da vida, e sim a lei de uma vida limitada. 0
organismo sadio procura sobretudo realizar sua natureza,
mais do que se manter em seu estado e em seu meio
atuais. Ora, isso exige que o organism, enfrentando riscos, aceite a eventualidade de reacOes catastr6ficas. 0
homem sadio nao foge diante dos problemas causados
as vezes subitas
de seus habitos,
pelas alteracOes
mesmo em termos fisiologicos; el'e mede sua saacie pela
capacidade de superar as crises organicas para instaurar
uma nova ordem 1491.
0 homem so se sente em boa sal:1de
que 6, precisamente, a saade
quando se sente mais do que normal,
isto e, nao apenas adaptado ao meio e as suas exigencias, mas, tambem normativo, capaz de seguir novas normas de vida. Nao foi, evidentemente, corn a intencao expressa de dar aos homens lessa impressao que a natureza
fez seus organismos corn tal prodigalidade: rim demais,
pulmao demais, paratireOides demais, pancreas demais,
ate mesmo cerebro demais, se limitassemos a vida humana a vida vegetativa (1). Urn tal modo de pensar ex-

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Se deixarmos, agora, essas analises para voltar a ideia

concreta do estado que etas procuraram definir, cornpreende-se que, para o homem, a sat:1de seja urn sentimento
de seguranca na vida, sentimento este que, por si mesmo
nao se impoe nenhum limite. A palavra valere, que deu origem a valor, significa, em latim, passar bem. A sarlde
uma maneira de abordar a existencia corn uma sensacao
nao apenas de possuidor ou portador mas tambern, se
necessario, de criador de valor, de instaurador de normas
vitals. Dal a seducao que a imagem do atleta exerce ainda
hoje sobre nossas .mentes, seducao esta da qual o gosto
atual por urn esporte racionatizado nos parece uma aflitiva caricatura (1).

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(1) Talvez queiram nos objetar que temos tendencia pars

confundir a saude corn, a juventude. Nao esquecemos, no entanto, de que a velhice urn estagio normal da vida. Mas, coin
idades iguais, sera sadio urn velho que manifestar uma capacidade de adaptagao ou de reparacao dos desgastes organicos
cue outro nao manifeste; por exemplo: uma perfeita e solida
soldadura do cola do femur fraturado. Urn velho saudavel nao
apenas uma ficcao de poeta.
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pressa o mais ingenuo finalismo. No entanto, a verdade

e
sendo feito
o homem se
que,
assim,
sente
garantido por
uma superabundancia de meios dos
!he parece norquais
mal abusar. Ao contrario de certos medicos
sempre dispostos a considerar as doencas como crimes, porque os
interessados sempre sao de certa forma responsaveis, por
excesso ou omissao, achamos que o poder e a tentacao de
se tornar doente sao uma caracterfstica essencial da fisiologia humana. Transpondo uma frase de Valery, dissemos
que a possibilidade de abusar da saircle faz parte da

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Para julgar o normal e o

patolOgico nao se deve Iimitar a vida humana a vida vegetativa. Em altima analise,
podemos viver, a rigor, corn muitas malformacoes ou afeccoes, mas nada podemos fazer de nossa vida, assim Iimitada, ou melhor, podemos sempre fazer alguma coisa
e e neste
sentido
estado
do
que
se
qualquer
organismo,
for uma
a
circunstancias
adaptacao
acaba
impostas,
sendo,
no fundo,
for
normal,
corn
enquanto
a vida.
compativel
Mas o preco dessa normalidade a rentincia a
qualquer
normatividade eventual. 0 homem, mesmo sob o aspecto
ffsico, nao se limita a seu organismo. 0 homem, tendo
prolongado seus orgaos por meio de instrumentos, considera seu corpo
como urn meio de todos os meios
apenas
de acao possiveis. E, portanto, alem do
pre;
corpo
que
ciso olhar, para julgar o que normal ou
patologico
para
esse mesmo corpo. Corn uma enfermidade como o
astigmatismo ou a miopia, urn individuo seria normal numa
sociedade agricola ou pastoril, mas seria anormal na marinha ou na aviacao. Ora, desde que a humanidade ampliou tecnicamente seus meios de locomocao, saber que
certas atividades nos sao vedadas faz corn que nos sintamos anormais, pois essas atividades se tornaram, para a
especie humana, ao mesmo tempo uma necessidade e
urn ideal. Portanto, so se compreende bem que nos meios
proprios do homem, o mesmo homem seja, em momentos diferentes, normal ou anormal, tendo os mesmos orgaos, se compreendermos como a vitalidade organica se
desenvolve em plasticidade tecnica e em ansia de dominar o meio.

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