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UNIVERSIDAD SANTO TOMAS

Rehabilitacin
paciente
quemado
06 de octubre de2015

Contenido
COBERTURAS CUTANEAS..................................................................................... 2
QU SON LAS COBERTURAS CUTNEAS?........................................................ 2
TRATAMIENTO QUIRRGICO............................................................................. 2
LOS TIPOS DE COBERTURAS CUTNEAS........................................................... 3
OBJETIVOS DE LAS COBERTURAS CUTNEAS................................................... 5
CARACTERSTICAS DE LOS SUSTITUTOS DRMICOS TRANSITORIOS................6
APSITOS SINTTICOS..................................................................................... 6
APSITOS BIOLGICOS.................................................................................... 8
CARCTERISTICAS DE LOS SUSTITUTOS DERMICOS DEFINITIVOS.................... 10
CLASIFICACIN DE LOS INJERTOS DE PIEL..................................................... 10
CLASIFICACION SEGN ESPESOR O GROSOR................................................. 10
CLASIFICACIN SEGN SU FORMA................................................................. 11
PIEL SINTTICA O ARTIFICIAL......................................................................... 13
EVALUACIN MDICA Y MANEJO..................................................................... 16
ZETOPLASTIAS............................................................................................... 18
AVANCE DE COLGAJOS................................................................................... 20
Desbridamiento + injerto............................................................................... 20
Colocacin de expasores............................................................................... 21
Desbridamiento............................................................................................. 22
PRP (Plasma rico en plaquetas)...................................................................... 22
Injerto............................................................................................................ 23
Piel sinttica................................................................................................... 24

COBERTURAS CUTANEAS
QU SON LAS COBERTURAS CUTNEAS?
Las coberturas cutneas son aquellas que se utilizan en un paciente
quemado con gran extensin de su quemadura y adems de mayor
complejidad, esto se realiza mediante la ciruga, dentro de la cual
pueden existir diferentes tipos de coberturas cutneas, ya sean
autoinjertos, homoinjertos y las caractersticas propias de estos es si son
transitorios, temporales, mixtos.
Cabe destacar que la utilizacin de las coberturas cutneas es para
poder brindar una mejor calidad de vida al paciente, como as tambin
poder cerrar la herida expuesta. En el gran quemado, la escisin
quirrgica de las heridas y la cobertura cutnea debe ser escalonada,
siempre que su estado general lo permita, a intervalos de 2-4
das.
El tratamiento precoz de la quemadura pasa por un
desbridamiento de la misma, con una cierra temprano de esta, mediante
autoinjertos si hay zonas donantes, homoinjertos (piel de cadver) o
bien de forma temporal con apsitos biolgicos (briobrane) o sustitutos
de piel (integra)

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Para el tratamiento quirrgico de una quemadura, despus de la


realizacin de los desbridamientos para que la herida permanezca sana,
se realiza lo siguiente:

Preparacin
El paciente debe llegar al quirfano en las mejores condiciones
fisiolgicas y psicolgicas posibles, ya que el acto quirrgico por si
aade un importante stress. El quirfano debe est a unos 30c de
temperatura ya que la intervencin producir una rpida prdida de
calor en el paciente. Tener la sangre y plasma preparados para cuando
sean necesarios, que normalmente ser en cantidades importantes. El
anestesista se encargar de tener una va central y una perifrica
venosa y una arterial. Se debe tener un equipo multidisciplinario.
Tcnica
Primero se quitan los vendajes y se desinfecta la piel y quemaduras
evitando mezclar las zonas donantes con las quemadas. La extensin a
desbridar en una mismo tiempo quirrgico oscilara entre un 20-25% de
las quemaduras, segn evolucione el estado general del paciente.
Normalmente, primero se obtienen autoinjertos de las zonas donantes.
Los muslos, pantorillas, extremidades superiores y espalda, son zonas de
fcil obtencin, siendo ms difciles en trax y abdomen. El cuero
cabelludo es muy til ante escasez de zonas dadoras o en quemaduras
de caras. Los glteos son tiles cuando se quiere esconder la zona
donante en personas jvenes. Tras inicias el desbridamiento y alcanzar
un plano adecuado, se envolver la zona con una gasa con suero
fisiolgico y se vender para controlar el sangrado, que cadera

espontneamente excepto en casos de arteriales que precisaran ser


cauterizadas. El sangrado es ms profuso en capas superficiales que
profundas.

LOS TIPOS DE COBERTURAS CUTNEAS


Las coberturas: El tratamiento definitivo de los grandes quemados
requiere de la cobertura definitiva o temporal de las reas afectadas.
Hoy da existen distintas coberturas. En caso de no tener suficiente piel

para injertar la primera operacin, las reas funcionales como las


manos, cuello, codos, rodilla y pies, tendrn prioridad. Con esto se
consigue prevenir contracturas y bridas retractiles en estas zonas. La
cara y la espalda se

pueden dejar evolucionas dadas sus caractersticas particulares, hasta


ver si parcial o totalmente epiteliza espontneamente
Sustitutos cutneos
En pacientes con quemaduras muy extensas y profundas aparece el
problema de no disponer de la suficiente rea de piel no quemada para
obtener los autoinjertos necesarios. Hay que recurrir a los sustitutos
cutneos que se pueden clasificar en: Biosinteticos
Biobrane: ES una cobertura biosintetica temporal que suele
recambiarse cada 15 das aproximadamente. Es una malla de nailon
entrecruzada de colgeno purificado de porcino con una lmina externa
de silicona. Propiedades: alivia el dolor, disminuye la perdida de agua y
electrolitos y acta a modo de barrera mecnica ante infecciones y
promueve la reepitelizacin.
Orgnicos
Homoinjerto: cobertura obtenida a partir de donantes post-mortem. Es
una cobertura temporal que solo aporta dermis, ya que la epidermis se
rechaza sistemticamente, al ser la parte inmunolgicamente activa.
Puede transmitir enfermedades contagiosas todava desconocidas.
Cultivo de queratinocitos: Primera cobertura definitiva. Se necesita una
buena base drmica para que prendan y sean efectivas. Se obtienen
lminas de queratinocitos cautivados a partir de una biopsia de piel sana
de un paciente. Indicado para grandes quemados
Autoinjertos: Son la mejor cobertura definitiva cuando existen suficientes
zonas de donantes. Se suelen poner tras el desbridamiento al obtener un
lecho viable. En las primeras horas se produce una adhesin por fibrina y
colgeno y a los 3-5 das, una neo vascularizacin entre el lecho del
receptor y el injerto. Puede utilizarse como zona donante cualquier zona
no quemada, salvo la cara y manos.
Ejemplos:
Transitorios

permanentes

mixtos

Aloinjerto

epicel

Heteroinjerto ( rana,
cerdo)

homoinjerto

CSS (queratinocitos y
fibroblastos
de
donantes cultivados)

Oasis (submucosa
intestinal de cerdo)

heteroinjerto

Integra ( film de
silicona)

Integra

OBJETIVOS DE LAS COBERTURAS CUTNEAS


El principal objetivo a la hora del tratamiento para curar una quemadura
es restablecer el tejido perdido, propiciando la regeneracin natural de
las clulas o utilizando implantes de piel en casos de quemaduras en las
que el tejido no pueda regenerar solo.
A su vez, el objetivo de los injertos cutneos o coberturas cutneas es
para poder cubrir heridas imposibles de cerrar primariamente. A veces
se realizan de forma temporal o permanente segn, la extensin y
profundidad de la quemadura. Otro de los objetivos es que el paciente
quemado pueda volver a sus actividades de la vida diaria, como tambin
otorgarle funcionalidad y mejor calidad de vida.
Junto con esto es generar una mayor rehabilitacin y mejorar de forma
esttica la quemadura que presente el paciente.

Glosario:

Desbridamiento Tcnica que consiste en la eliminacin del tejido


esfacelado o necrtico de una herida o lcera por medios quirrgicos o
mdicos.
Este tejido acta como una barrera mecnica que impide la
aproximacin de los bordes de la herida y favorece el ambiente propicio
para el desarrollo de microorganismos e infeccin por lo que amerita su
remocin en la gran mayora de los casos y promover el adecuado
proceso de reparacin cutnea.
El tejido necrtico est compuesto por protenas tales como colgeno,
fibrina y elastina, adems de otras clulas y cuerpos bacterianos que
constituyen una costra dura y deshidratada de color oscuro. El tejido
esfacelado o desvitalizado tiene una composicin similar, pero con

mayor cantidad de fibrina y humedad, es una capa viscosa de color


amarillo o blanquecino que se suelta con facilidad.

CARACTERSTICAS DE LOS SUSTITUTOS DRMICOS TRANSITORIOS


El objetivo primario de los sustitutos de piel es reestablecer una barreta
epidrmica que minimice la perdida de protena, lquidos y prevenga las
infecciones y en condiciones ideales, el objetivo mximo es restaurar la
anatoma y fisiologa de la piel normal despus de la cicatrizacin de que
la herida ha ocurrido. La reconstruccin de la dermis a partir del
colgeno, glucosaminas y ocasionalmente fibroblastos, y finalmente el
crecimiento equivalente epidrmico sobre la dermis reconstruida.
Parcialmente el compartimiento epidrmico podra ser completado por
melanocitos para asegurar la pigmentacin normal de la piel injertada.
Los sustitutos de piel temporal (piel sustituta temporal) proveen el cierre
fisiolgico transitorio transitorio de la herida. El cierre de la herida
fisiolgico implica un grado de proteccin de trauma mecnico,
transmisin de vapor caractersticas similar a la piel y una barrera fsica
a bacterias. Estas membranas, sim embargo contribuyen la creacin de
un entorno hmedo en herida con una densidad bacterial baja.
Proteccin de la herida frente a infecciones y evitar la prdida de fluidos.
La matriz de regeneracin drmica difcilmente podr cumplir esta
caracterstica. Por lo que debe ser cubierta por epidermis o una
"pseudoepidermis". Esto puede lograrse al proporcionar una cobertura
casi impermeable a la herida. Existen 2 estrategias para lograr este
objetivo
Proporcionar una cobertura temporal al aplicar una cobertura que
habitualmente es una lmina de silicona que se cambia por un
autoinjerto fino, luego de que se vasculariza la matriz drmica. El tiempo
es variable, pero no excede los 28 das. Este procedimiento se conoce
como un "procedimiento en dos tiempos"2,3. El principal inconveniente
de este mtodo es que se requieren dos tiempos quirrgicos.
En un nico acto quirrgico se aplica el sustituto drmico y se cubre con
un autoinjerto fino. Esta alternativa proporciona un cierre ms rpido del
defecto, sin embargo la integracin del autoinjerto puede verse
obstaculizado por la falta de vascularizacin del sustituto drmico 10. Los
sustitutos drmicos que mejor funcionan de esta forma son los de menor
espesor. Pero a su vez tendrn menor beneficio que los ms gruesos
porque tienen menos "neodermis".

APSITOS SINTTICOS
Biobrane

Es un sustituto de piel biosinttico que se adhiere a la dermis facilitando


la recuperacin de la funcin estructural y biolgica y reduciendo el
dolor
Principales caractersticas
Est formado por una estructura de 2 capas:
La capa exterior de silicona, que acta como barrera epidrmica
protectora y evita la prdida de agua por evaporacin.

La capa interior, parcialmente integrada en la capa de silicona,


compuesta por una red tridimensional de filamentos de nylon
entretejidos, sobre los que se disponen pptidos de colgeno
porcino.

Mecanismo de accin
La red de nylon con colgeno de BIOBRANE*, similar a la dermis, se
adhiere a la superficie de la herida.

La adhesin inicial se obtiene de la unin especfica a la fibrina de la


superficie de la herida limpia con la superficie de colgeno del
apsito.
La adhesin secundaria, ms firme, se produce como resultado del
fortalecimiento de las uniones con la fibrina y de la migracin y
proliferacin celular entre la matriz de nylon.

La membrana externa impide la prdida de agua, por lo que se crea un


ambiente hmedo ptimo que facilita la migracin de las clulas
epiteliales por la capa interior. Segn se va produciendo la epitelizacin,
BIOBRANE* se desprende de la superficie de la herida dejando al
descubierto el nuevo epitelio. Una vez retirado, BIOBRANE* deja la
quemadura repitelizada.
Telfa
Descripcin
Apsito no adherente, estril, constituido de una pelcula polister
microperforada con compresa absorbente.

Caracterstica

Protege contra las agresiones externas, no perturba el tejido


cicatricial.
Se adapta a los contornos de las heridas.
Heridas con un drenaje moderado.

Composicin

Pelcula de polister perforada.


Guarnicin absorbente de algodn.
Adhesivo no tejido.

Biopiel
Indicaciones: Quemaduras de 1er y 2 grado superficiales. Zonas dadoras
de piel. Escaras superficiales. lceras varicosas. Dermoabrasiones.
Aplicaciones en dermatologa: Posterior a tratamiento de queratosis
actnica. Posterior a tratamiento de nevus posterior a biopsias por
shaving loxocelismo cutneo superficial. Principales beneficios: Biopiel
brinda microambiente adecuado de temperatura y PH. Biopiel posee un
efecto bactericida natural. Biopiel disminuye la prdida de fluidos.
Biopiel ayuda en el proceso de rehabilitacin por ser un parche cmodo
de usar y que favorece la movilidad de la zona afectada. Biopiel
disminuye el dolor, ya que evita la estimulacin de las terminales
nerviosas en el tejido daado. Su aspecto transparente permite realizar
un excelente seguimiento de la lesin sin necesidad de retirarlo. Biopiel
evita el sangramiento de la herida gracias a sus propiedades
hemostticas. Biopiel es una pelcula impermeable, que permite el
intercambio de gases con el medio ambiente. El apsito no se retira, slo
se recortan sus bordes en la medida que la lesin ya est epitelizando, lo
cual se refleja en un menor costo general y mayor comodidad para el
paciente.

APSITOS BIOLGICOS
Amnios
La Membrana Amnitica Humana, en su calidad de apsito biolgico,
sirve como teraputica definitiva, o como cobertura temporal en el
tratamiento de las quemaduras; cada placenta puede proveer entre uno
y dos pies cuadrados de Amnios.
Amnios: Es la membrana que cubre la cara fetal de la placenta formando
la superficie externa del cordn umbilical. Est en contacto directo con
el lquido amnitico y por fuera est adherida al corion.

En el tratamiento de quemados es utilizada como cubierta transitoria, ya


que alivia el dolor, evita la deshidratacin, disminuye las infecciones y
facilita la reepitelizacin. Tambin es utilizada para el tratamiento de
diversas enfermedades dermatolgicas, como el sndrome de Lyell, y en
lceras cutneas.

Heteroinjerto
La utilizacin de piel de cerdo se basa en sus caractersticas especiales,
que histolgicamente es semejante a la humana y cuya reaccin
inmunologa es tarda, su colocacin sobre superficies quemadas no
provoca reaccin de vascularizacin ni rechazo, aun permaneciendo en
su sitio entre 15 y 28 das.
Se indica este material en nios con superficies quemadas de tipo A, AB
o B de 30 o mas por ciento, para cubrir la zona quemada con un apsito
biolgico, lo que junto a las medidas de tipo general tomadas en cada
caso permitir una rpida epitelizacon de las zonas A y AB, un
desprendimiento relativamente ms rpido de la necrosis residual. Se
han evitado la figa exagerada de agua y evaporizacin a travs de las
zonas quemadas; ha disminuido la alteracin electroltica que
corrientemente se observa disminuye el dolor permitiendo una buena
movilizacin activa y pasiva de las articulaciones; ha limitado el
crecimiento bacteriano y su multiplicacin, favoreciendo el desarrollo de
la granulacin de los tejidos y su pronto autoinjerto definitivo.
La colocacin de la piel se efecta previo aseo de la superficie quemada,
con suero fisiolgico, cubriendo luego la totalidad de la superficie, sin
suturarla, aplicndose sobre ellas gasas con furacin en solucin, vendaje
semicompresivo y permaneciendo en estas condiciones por 4, 5 o mas
das antes de efectuar su renovacin.
Homoinjertos
Los homoinjerto se recomiendan para: preparar el tejido de granulacin
que va a recibir un autoinjerto; para disminuir el recuento bacteriano;
evitar la contaminacin; disminuir la prdida de agua y protenas, y
aliviar el dolor del paciente.
Sin embargo, poseen algunas desventajas como su antigenicidad, la
dificultad para consecucin y el potencial de contaminacin.
Los homoinjertos pueden ser o no viables. Se ha demostrado que la piel
tomada de un cadver puede sobrevivir hasta 16 horas a temperatura
ambiente, cerca de dos semanas si se almacena en solucin salina a 4C
Y hasta 6 meses si se trata con glicerol y se almacena. Estos tejidos
conservan su capacidad antignica y deben ser reemplazados antes de
que se produzca el rechazo. Este proceso puede retardarse en pacientes
quemados con medidas inmunosupresoras.
Colocado el homoinjerto, este puede lograr revascularizacin, una vez
que se haya adherido a la piel. Los aloinjertos proveen la mejor
cobertura temporal de la herida. Las clulas de Langerhans de la
epidermis transplantada retiene su antigenicidad y el aloinjerto cutneo
sufrir rechazo en 7 a 14 das en pacientes normales no quemados. La

inmunodepresin tpica del paciente con trauma trmico severo,


aumentar la tolerancia del aloinjerto hasta por varias semanas,
permitiendo cierre prolongado temporal de la herida, en espera del
autoinjerto permanente. El aloinjerto promueve la angiognesis y la
maduracin del tejido de granulacin subyacente. La curacin de la
herida con autoinjerto puede ser anticipada con precisin segn la toma
del aloinjerto sea adecuada o no.

CARCTERISTICAS DE LOS SUSTITUTOS DERMICOS DEFINITIVOS


Sustitutos de piel permanentes biolgicos
Al ser de la misma naturaleza de las pieles sustitutas biolgicas
temporales, la piel sustituta biolgica permanente posee las mismas
cualidades; sin embargo, sta es capaz de perdurar durante toda la vida
del paciente. Los sustitutos biolgicos permanentes se dividen en
drmicos (Kollagen, Matriderm y Alloderm) y epidrmicos
(Apligraf).
Apligraf. Est compuesto de fibroblastos neonatales que son colocados
en una matriz de colgeno bovino tipo I, con el tiempo el componente
drmico se cubre de queratinocitos neonatales que crecen en una capa
y posteriormente se estratifican. Por ello, Apligraf, suministra estos
tipos celulares a la herida, pudiendo regenerar la capa epidrmica de la
piel.
Matriderm. Es una matriz extracelular de colgeno bovino con elastina;
es utilizado para el tratamiento de heridas profundas de la dermis.
Gracias a la elastina que contiene es idneo para mantener su
elasticidad y estabilidad. Mientras el tejido humano va creciendo,
Matriderm se reabsorbe y desaparece, permitiendo el crecimiento de
La nueva dermis.
Alloderm. Mediante el procesamiento de piel cadavrica se fabrica el
tejido blando, sto da lugar a una dermis libre de clulas responsables
de la respuesta antignica en los aloinjertos. Finalmente se procesa esta
piel, reducindola a una membrana basal y una matriz drmica de
colgena donde la nueva piel humana se puede regenerar.

CLASIFICACIN DE LOS INJERTOS DE PIEL


De acuerdo su origen (provienen), los injertos se subdividen en:
1. Autoinjerto o autologo: cuando el donante y receptor son el
mismo individuo.
2. Heteroinjerto o heterologo: cuando el donante y el receptor
son individuos diferentes.
3. Aloinjerto(cadver) u homologo (vivo): individuos de loa
misma especie no relacionada genticamente.
4. Isoinjerto: individuos genticamente idnticos (gemelos).

CLASIFICACION SEGN ESPESOR O GROSOR


El injerto de piel puede ser de piel total o parcial, dependiendo la
cantidad de dermis incluida en el injerto. Los primeros engloban toda la
dermis, que incluye tambin los anexos, como glndulas sudorparas,
sebceas, folculos pilosos y capilares.

A) Injertos de piel de espesor parcial: son aquellos que contienen


epidermis y parte de la dermis, conocidos como injertos de piel
parcial, que a su vez se subdividen en delgados, medios y gruesos.
B) Injertos de piel de espesor total: se denominan as, aquellos que
engloban epidermis y la totalidad de la dermis, tambin llamados
injertos de piel total.Todos los injertos sufren contraccin de su
estructura, siendo esta primaria cuando resulta la capa de elastina de
dermis y secundaria como consecuencia de la actividad de los
miofibroblastos. Los injertos de piel total tienen ms contraccin
primaria y menos secundaria. Inversamente, el injerto de piel parcial
tiene mayor contractura secundaria. Cuando se deja una cicatriz sin
cerrar en una segunda intencin, se producir una probable
cicatriz hipertrfica. El nmero de apndices drmicos transferidos
como el injerto en piel con quemadura, depende del espesor de la
dermis. La capacidad de las glndulas sudorparas luego del injerto va a
estar condicionada de la cantidad de glndulas presenten en el tejido
transferido y de la re-inervacin simptica del lecho receptor. Los
injertos de piel total tienen mejor recuperacin de la sensibilidad por
crecimiento de las fibras nerviosas dentro de sus vainas. Los folculos
pilosos pueden tambin ser transferidos como injerto, especialmente en
los casos de piel total.

CLASIFICACIN SEGN SU FORMA


Para establecer la magnitud y gravedad de las quemaduras, se han
definido tres criterios principales, tales como: Extensin, Localizacin y
Profundidad.
1. Extensin
Las lesiones trmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatolgicos
se relacionan a la extensin de la injuria. La palma cerrada de la mano
del paciente, tanto adulto como nio, corresponde al 1% de su superficie
corporal y puede ser instrumento rpido de estimacin del porcentaje de
superficie corporal quemada en la escena del accidente o en
quemaduras pequeas. Para quemaduras extensas, tradicionalmente se
utiliza el cmputo de la superficie quemada que deriva de la Regla de
los Nueves. La superficie corporal quemada se calcula en reas de 9%
cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el trax, abdomen,
espalda superior, espalda inferior, glteos, cada muslo, cada pierna y
cada extremidad superior. El perin completa el 1% restante de la
superficie corporal total.

Aunque til en adultos, la Regla de los Nueve sobrestima la extensin en nios. En


stos, la cabeza y el cuello representan mayor proporcin de la superficie total y en
infantes y recin nacidos ms de un 21%. Para mayor precisin y reproduccin, la
extensin de la superficie corporal quemada debe ser determinada en nios y hasta los
15 aos de edad, utilizando la tabla de Lund y Browder.

2. Localizacin
Segn la localizacin de la quemadura, existen reas del cuerpo
denominadas como zonas neutras, y otras como zonas especiales.
Las zonas neutras son aquellas que tienen poco movimiento y en
donde la retraccin que sufre durante el proceso cicatrizal es menor y

por lo tanto, la posibilidad de dejar secuelas funcionales se aleja.


Las zonas especiales, que son aquellas fundamentalmente estticas y
funcionales (cara, cuello, mamas en la mujer) o pliegues de flexin que
tienen gran movilidad y capacidad de extensin (manos, codos, axila,
hueco poplteo, pies, entre otros) y aunque no son de compromiso
vital, se consideran de suma gravedad.

3. Profundidad Segn la profundidad, la clasificacin ms usada por su


valor clnico, es la establecida por Benaim, quien las clasifica en tres
tipos diferentes, de acuerdo a la estructura histolgica
comprometida:

Quemadura tipo A o superficial


Quemadura tipo AB o intermedia
Quemadura tipo B o profunda

Clasificacin de Profundidad Segn Benaim


Profundidad
Superficial TIPO
A
Intermedia TIPO
AB
Profunda TIPO B

Caracterstic
a
dolor
intenso
eritema
ampollas
hipoalgesia
superficie algo
plida
indolora
blanquecina,
marrn
correosa al

PIEL SINTTICA O ARTIFICIAL


Los sustitutos de piel son un grupo de materiales con los cuales se
cubren heridas drmicas para suplir las funciones de la piel, y
dependiendo tanto del material como la duracin de los mismos, se
clasifican en dos tipos: biolgicos o sintticos con dos subdivisiones,
temporales o permanentes.
Sustitutos de piel temporales biolgicos
Este tipo de sustituto tiene la ventaja de ser abundante, accesible
econmicamente y poseer una matriz extracelular natural que permite
una mejor reepitelizacin por la presencia de la membrana basal. Entre
los cuales destacan:

Membrana amnitica
Este sustituto biolgico ha sido utilizado como cobertura temporal en
quemaduras de espesor parcial, as como quemaduras recientemente
extirpadas. Se han visto mejores resultados comparndola con
aloinjertos, a pesar de que stos se caracterizan por su fragilidad y
ausencia de vascularizacin. Tiene bajo costo en su almacenamiento y

preparacin, es por eso que se utiliza principalmente en pases con


economas emergentes, donde el acceso a otros sustitutos de piel es
limitado. El injerto tiene que ser

renovado cada dos das. Puede ser utilizado inmediatamente o ser


congelado a una temperatura de 80C en combinacin con hipoclorito de
sodio. Un aspecto a considerar es su riesgo de trasmisin de
enfermedades.
Algunos
mtodos
de
conservacin
incluyen
criopreservacin en nitrgeno lquido, preservacin en nitrato de plata y

en lminas con radiacin gamma. Dentro de sus ventajas reduce la


prdida de protenas y electrolitos, y acelera la cicatrizacin.
Xenoinjertos
Como su nombre lo indica, su produccin es a base de piel de animales.
El primer xenoinjerto temporal reportado se remonta a 1500 a.C.,
utilizando tejido de ranas. Actualmente, el ms utilizado es el de porcino.
Una desventaja de este tipo de sustituto es la incompatibilidad gentica
e inmunolgica
Que puede provocar un rechazo, el cual es atribuido a los linfocitos T
CD4+ y a los macrfagos, los cuales activan las sintasas de xido ntrico
(NOS) que producen el xido ntrico que destruye las clulas que rodean
al injerto.
Aloinjertos cadavricos
La piel de cadver es aplicada como un injerto de espesor grueso, que
se ha utilizado
como un mtodo temporal para cerrar heridas.
Dependiendo de los mtodos para procesarla y almacenarla, hay dos
tipos de aloinjertos cadavricos: criopreservado y preservado con
glicerol. Su ventaja es que logra sellar la herida optimizando el sistema
inmunolgico del paciente. Su obtencin es de un cadver con no ms
de 18 horas postmortem, una vez que el injerto se adhiere a la piel,

puede ser revascularizado por medio de inoculacin. Este injerto


proporciona factores de crecimiento y citosinas esenciales para provocar
quimiotaxis y proliferacin en ellecho de la herida. Una desventaja es
que las clulas de Langerhans siguen activas, por lo tanto el aloinjerto
puede ser rechazado en siete o catorce das.

Sustitutos de piel temporales sintticos


Se caracterizan por formarse de molculas no biolgicas o polmeros no
presentes en la piel normal, con la finalidad de durar al menos tres
semanas para permitir el cubrimiento por clulas epiteliales, as como el
crecimiento de fibroblastos y vasos sanguneos; adems de evitar
desencadenar una respuesta inmune.
TransCyte. Es un sustituto de piel temporal, derivado de fibroblastos
que consiste en una membrana polimrica y clulas neonatales de
fibroblastos cultivadas bajo condiciones aspticas in vitro en una malla
de nylon. Antes del crecimiento de la clula, la malla es cubierta con
colgena drmica de porcino y unida a una membrana de silicn y as
esta membrana brinda una epidermis sinttica al momento de aplicarse.
Mientras los fibroblastos proliferan con la malla de nylon, secretan
colgena drmica humana, protenas de la matriz y factores de
crecimiento. La piel sustituta brinda una barrera protectora temporal;
este sustituto tiene la ventaja que es transparente, permitiendo un
monitoreo visualmente directo al lecho de la herida.
Biobrane. Es un sustituto de piel sinttica temporal, compuesto de un
tejido de nylon resistente unido mecnicamente a una capa ultra
delgada de goma de silicn. Ambas capas poseen pptidos de colgena
derivados de piel de cerdo, que promueven la adherencia a la dermis. Su
elasticidad permite su aplicacin a heridas irregulares y su transparencia
contribuye a un mejor monitoreo de la herida subcutnea. Su
permanencia en la piel no debe exceder las dos semanas, de lo contrario
existe la posibilidad de que los fibroblastos se entrelacen con la malla.
Sustitutos de piel permanentes biolgicos
Al ser de la misma naturaleza de las pieles sustitutas biolgicas
temporales, la piel sustituta biolgica permanente posee las mismas
cualidades; sin embargo, sta es capaz de perdurar durante toda la vida
del paciente. Los sustitutos biolgicos permanentes se dividen en
drmicos (Kollagen,Matriderm y Alloderm) y epidrmicos
(Apligraf). Apligraf. Est compuesto de fibroblastos neonatales que
son colocados en una matriz de colgeno bovino tipo I, con el tiempo el
componente drmico se cubre de queratinocitos neonatales que crecen
en una capa y posteriormente se estratifican. Por ello, Apligraf,
suministra estos tipos celulares a la herida, pudiendo regenerar la capa
epidrmica de la piel.

Matriderm. Es una matriz extracelular de colgeno a bovino con


elastina; es utilizado para el tratamiento de heridas profundas de la
dermis. Gracias a la elastina que contiene es idneo para mantener su
elasticidad y estabilidad. Mientras el tejido humano va creciendo,
Matriderm se
reabsorbe y desaparece, permitiendo el crecimiento de la nueva dermis.

Alloderm. Mediante el procesamiento de piel cadavrica se fabrica el


tejido blando, sto da lugar a una dermis libre de clulas responsables
de la respuesta antignica en los aloinjertos. Finalmente se procesa esta
piel, reducindola a una membrana basal y una matriz drmica de
colgena donde la nueva piel humana se puede regenerar.
Sustitutos permanentes sintticos
Al igual que las pieles sustitutas sintticas temporales, las pieles
sustitutas sintticas permanentes se caracterizan por formarse de
molculas no biolgicas o polmeros no presentes en la piel normal, pero
se diferencian en el tiempo que pueden aplicarse sobre la piel del
paciente.
Integra. Es una plantilla de regeneracin drmica, la cual consiste en
colgena bovina, condroitin-6-fosfato y una membrana de silicona. Este
producto es utilizado en heridas
o defectos parcialmente profundos. Mientras la dermis del paciente se
integra con el colgeno bovino, se va formando nueva piel, y cuando es
satisfactoria la regeneracin, se retira la capa de silicn. Despus una
pequea capa de injerto propio se adhiere a la dermis regenerada.
Dermagraft. Es un sustituto drmico derivado del cultivo de
fibroblastos humanos neonatales. Lograron crear una matriz sinttica la
cual permanece sobre una malla bioabsorbible, despus de que la malla
se reabsorbe (un mes),se coloca un autoinjerto para la recuperacin
completa.

EVALUACIN MDICA Y MANEJO


El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma
(ver Gua Clnica Minsal sobre paciente politraumatizado). Se aplica en su
evaluacin y manejo el ABC del quemado que se sintetiza de la siguiente
manera: GRADO DE RECOMENDACION C
A Va area con control de columna cervical.
B Ventilacin.
C Circulacin
D Dficit neurolgico.
E Exposicin con cuidado temperatura ambiental.
F Resucitacin de fluidos.
a) VIA AEREA
Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente.
La columna cervical debe ser asegurada en paciente quemado
politraumatizado.

En una Injuria inhalatoria


Los principales ndicadores de sospecha son:

Antecedente de quemadura por fuego o exposicin a gases en


espacio cerrado.
Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patologa
siquitrica, epilepsia)
Presencia de humo en el lugar del
accidente Tambin debe
sospecharse ante:

Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior.


Vibrisas chamuscadas.
Esputo carbonceo o partculas de carbn en orofaringe
Eritema o edema en orofaringe a la visualizacin directa.
Cambio de la voz (disfona, tos spera).
Estridor, taquipnea o disnea.
Broncorrea
Desorientacin
Establecida la sospecha diagnstica, especialmente en los pacientes
peditricos, el paciente debe intubarse hasta comprobarse indemnidad
de va area con fibrobroncoscopa y/o clnica y laboratorio.
b) VENTILACIN
Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de va area deben
recibir oxgeno al 100%.
Intoxicacin por CO:
Nivel COHb Sntomas
0-10% Mnimos
10-20% Cefalea, nauseas.
20-30% Letargia, somnolencia.
30-40% Confusin, agitacin.
40-50% Coma, depresin respiratoria.
>50% Muerte
El tratamiento es con oxgeno al 100%
La decisin de uso de cmara hiperbrica deber considerarse en estos
casos.
c) CIRCULACIN
Accesos
intravenosos
perifricos:
deben
ser
establecidos
preferentemente en reas no quemadas. Ocupar brnulas de grueso
calibre y cortas. En nios, si los intentos iniciales para permeabilizar
venas perifricas fracasan se recomienda usar la va intrasea (slo en
mayores de 6 aos), que es capaz de permitir flujos de 180 a 200 ml/hr,
mientras se obtiene un acceso vascular definitivo.
Evaluar y descartar la presencia de quemaduras en manguito y/o
sndrome compartamental (extremidades, trax y abdomen) que
tienen indicacin de escarotoma de urgencia.Reanimacin con
volumen en primera atencin: aporte de fluidos isotnicos (suero
fisiolgico) en bolos de 20 ml/kg en nios y 500 ml/hr en adultos
para obtener perfusin adecuada. No intentar colocar vas venosas
centrales en el medio extrahospitalario.

Asegurar registro completo y adecuado de aportes y prdidas.


Monitorizacin electrocardiogrfica, de presin arterial y frecuencia
cardaca.

d) DFICIT NEUROLGICO
Aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes al ingreso.

Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia ante


deterioro Neurolgico.

e) EXPOSICIN
Evaluar paciente por delante y por detrs. Calcular extensin de
quemaduras con ayuda de esquema por edad y estimar profundidad de
las lesiones. Envolver en gasas limpias (no necesario estriles) abrigar
mediante mantas de traslado o sbanas para minimizar la prdida de
calor, y control de la temperatura ambiental, de manera de evitar la
hipotermia.
No aplicar antimicrobianos tpicos, cremas ni geles.
Cabecera elevada a 30 para limitar la formacin de edema facial.
Elevar extremidades quemadas por encima del trax.
Ya en el medio hospitalario, esta etapa de la atencin incluye adems
las siguientes medidas:
1.Historia clnica: identificar mecanismo y condiciones en que se produjo la
lesin, y hora del accidente.
2.Investigar existencia de comorbilidades
3.Diagnstico de la profundidad y extensin de las quemaduras.
4.Analgesia y sedacin con opiceos y benzodiazepinas en caso de
intubacin y ventilacin mecnica.
5.Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.
6.Exmenes bsicos iniciales: Hemograma, gases arteriales, electrolitos
plasmticos, pruebas de coagulacin, perfil bioqumico, clasificacin
grupo y Rh, radiografa trax electrocardiograma y enzimas cardiacas en
quemaduras elctricas alta tensin y niveles de COHb si corresponde.
7.Proteger de la contaminacin.
8.Evitar enfriamiento, normotermia permanente.
9.Evaluacin secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas.
Es muy importante toda esta evaluacin inicial de las quemaduras por el
medico cirujano plstico, ya que dependiendo de las causas de la
quemadura y de las
caractersticas clnicas se establecer el
tratamiento medico para limitar los daos y en su caso las posibles
secuelas por quemadura as como decidir si necesita o no ser internado
en el hospital. El manejo tardo consistir en realizar procedimientos de
ciruga plstica reconstructiva para manejo de las secuelas como
pueden ser cicatrices retractiles, es decir, cicatrices que de forman
alguna estructura como puede ser una articulacin (cuello, codo, rodilla,
etc.).El tratamiento del paciente quemado tiene como finalidad obtener
la recuperacin integral con su entorno tanto como familiar como social.

ZETOPLASTIAS
La tcnica quirrgica de la zetoplasta simple consiste en la
transposicin de dos colgajos triangulares sobre la cicatriz que queremos
cambiar de sentido, en donde los 2 trazos paralelos de la Z deben ser
iguales en longitud al trazo central de la cicatriz, pero pueden

extenderse en ngulos variables (desde 30 a 90 grados), de lo cual


depende la ganancia en longitud que deseamos.

Una vez diseada la Z, con el trazo central en la cicatriz y con los trazos
paralelos con la angulacin requerida, se deben trasponer ambos
colgajos triangulares.

El ngulo F que originalmente est a nivel del punto B queda a nivel del
punto C y el ngulo E originalmente en punto A queda a nivel del punto
D. La zetoplasta clsica tiene un ngulo de 60 y otorga en forma
terica un 75% de ganancia en longitud en el trazo central de la cicatriz
por reclutamiento de tejido vecino.
La ganancia en longitud es en la direccin del trazo central de la Z y
depende del ngulo usado, as al usar angulaciones mayores a 60
podemos obtener mayor longitud en
el trazo central y al usar
angulaciones menores de 60 ser ms fcil movilizar el colgajo pero
obtendremos una menor longitud del trazo central. Aunque la ganancia
terica puede ser determinada en forma matemtica, la ganancia final
depender de las propiedades mecnicas de la piel, que generalmente
ser menor.

AVANCE DE COLGAJOS
Los tipos de colgajos son:

Simple: Est compuesto por un solo tejido (cutneo)


Compuesto: Est constituido por varios tejidos (msculocutneo)

Segn la geometra:

Locales: Segn el movimiento que realizan pueden ser:

Colgajo de avance o deslizamiento: El movimiento de la piel se


produce en una sola direccin para ocupar el defecto primario, se
prolonga las incisiones siguiendo un trayecto disimulable (arrugas,
implantes de pelo).
Colgajo de rotacin: La plastia tapa la zona receptora por movimiento
de rotacin sobre el punto, se suele dar una forma de arco siguiendo las
lneas de tensin con la longitud necesaria para tapar el defecto primario
O-Z.
Colgajo de transposicin: la zona donante alcanza el defecto primario
saltando piel sana y con movimiento de rotacin y o avance.
Colgajo de traslacin: Es el que la movilizacin de los tejidos se
realiza mediante desplazamiento lateral sin mediar rotacin con
respecto a un punto de pivote o eje.
Colgajo de interpolacin: Colgajo que se moviliza hasta el rea
cruenta dejando un puente cutneo entre esta y el pedculo puede ser
subcutneo o bien permanecer sobre la piel sana.
Colgajo a distancia: En caso de grades perdidas

Desbridamiento + injerto:
El debridamiento fascial, remueve todas las capas de la escara y tejidos
subyacentes hasta el nivel de la fascia subcutnea. El debridamiento hasta
este plano requiere de mnima experiencia, reduce sangrado trans-operatorio
y provee un lecho vascularizado, limpio y confiable para la colocacin del
injerto. El debridamiento hasta fascia subcutnea se recomienda si el tejido
graso est afectado o en debridamiento obligado de 60% de SCQ en nios, en
un solo acto, para minimizar sangrado y tiempo quirrgico. El debridamiento
fascial resulta en deformidad cosmtica importante, por ejemplo,
debridamiento fascial en trax sacrifica los brotes mamarios en pacientes
femeninas prepuberes. El debridamiento fascial est reservado para las peores
quemaduras y como medida salvadora con sacrificio esttico y funcional.
La extensin del debridamiento est determinada por la estabilidad
hemodinmica del paciente, la velocidad del equipo quirrgico, efectividad de
la anestesia, ritmo de prdida sangunea, cantidad de sangre disponible para
reposicin y disponibilidad de injertos autlogos o sustitutos

Se anticipa prdida sangunea de 0.75 ml x cm2 del rea a partir de los 2-16
das posquemadura o
0.4 ml x cm2 si el debridamiento se realiza en las primeras 24 horas.

Los injertos pueden ser mallados o fenestrados para expandir su rea de


superficie. Esta expansin puede lograrse en tasas desde 1:1.5, 1:2, 1:4, hasta
1:9, pero a costo de reducir los resultados cosmticos.

Colocacin de expasores:
La expansin cutnea es un proceso basado en la capacidad de respuesta de la
piel para responder a un estmulo mecnico, que incrementa el rea de tejido
local disponible para realizar diversos procesos de ciruga reconstructiva.
Constituye una ayuda a los colgajos y a otros procesos reconstructivos,
facilitando un cierre esttico de los defectos que de otra manera hubieran
necesitado un procedimiento mucho ms complejo .
La mayor ventaja del expansor cutneo es que ofrece la posibilidad de una
reconstruccin con tejidos regionales y, por ende, con su mismo color y
textura, sin adicin de nuevas cicatrices, obteniendo resultados superiores a
aquellos conseguidos con injertos y colgajos a distancia. El proceso de
expansin puede ser repetido y tambin el expansor puede ser reutilizado,
tanto en lesiones mayores o en reas de distensibilidad pequea .
Los expansores son prtesis de silicona, dotadas de una vlvula autosellable,
que permite mltiples punciones, para su llenado o vaciado a voluntad. La
vlvula puede estar integrada al implante o conectada a l a travs de un tubo.
Esta se inicia aproximadamente dos semanas despus de la introduccin del
expansor, independiente de la localizacin, con excepcin de las extremidades
inferiores en que se debe tener una especial atencin y de la regin gltea en
que la expansin comienza despus de tres semanas. En las extremidades
inferiores hay que restringir la deambulacin y mantener dichas extremidades
elevadas, utilizando una frula de yeso si es necesario.
Con tcnica estril, utilizando suero fisiolgico y una aguja 23G 25G, se
perfora la piel y el subcutneo en ngulo de 90 respecto de la vlvula hasta
topar con el metal de proteccin del fondo de ella. Luego se inyecta el suero y
se intercambia la jeringa, dejando la aguja in situ para evitar perforar el
expansor o daar la vlvula por mltiples punciones.
Debe tenerse en cuenta que ya existe un 10% del volumen total del expansor
que fue introducido en el intraoperatorio. El programa de expansin es
individual y debiera ser realizado por el cirujano que introdujo el expansor. Es
necesario llevar un estricto registro de las expansiones, en dos hojas diseadas
para tal efecto, una de las cuales tiene que portar siempre el paciente.
En teora, el volumen a infiltrar no debe ser menor de 10% ni sobrepasar del
20% por cada sesin, lo que estar determinado por las condiciones trficas de
la piel y del tejido subcutneo, su grado de elasticidad y la tolerancia local a la
expansin, es decir, si al expandir el paciente relata aparicin de dolor intenso
o el cirujano nota signos de isquemia del colgajo, debe detenerse el proceso y
retirar el volumen excedente hasta que se logre la desaparicin de los
sntomas.
El ritmo de infiltracin ser semanal, existiendo la posibilidad de aumentarlo,
segn sea la necesidad de ciruga.

DEFINICIN DEL TRMINO DE LA EXPANSIN


Va a depender de varios factores:
- El tamao del defecto es cubierto por el tamao actual del expansor. Para
saber esto, se mide la extensin de la expansin desde una de las bases hasta
la otra y el expansor debiera haber alcanzado un tamao a lo menos igual al
del defecto o idealmente igual a tres veces su radio.
- El expansor puede alcanzar un volumen igual a 1,5 a 2 veces
de su
capacidad.
- Pueden existir complicaciones locales, tales como dehiscencia de suturas,
exposicin o extrusin, infeccin,
sufrimiento
severo
o
necrosis
cutnea y/o desconexin de la
vlvula.
- Una vez alcanzado el trmino de la expansin, se deben esperar 7 a 10 das
para retirar el expansor, pasando a lo que se conoce como segundo estadio o
segundo tiempo quirrgico.

Desbridamiento
El desbridamiento o aseo quirrgico es la eliminacin del tejido muerto, daado
o infectado para mejorar la salubridad del tejido restante. Se puede realizar
mediante ciruga, de forma mecnica, qumica, autoltica y mediante terapia
larval, en la que ciertas especies de larvas consumen selectivamente el tejido
necrtico (tambin llamado tejido necrosado).
Existen cuatro mtodos primarios de desbridamiento. A saber:
Autoltico: Permite que el cuerpo elimine naturalmente el tejido muerto.
Enzimtico: Se usan enzimas qumicas para eliminar el tejido muerto.
Mecnico: Se Quita el tejido muerto con hidroterapia (agua) y, en la
actualidad, la Tecnologa MicrocynMR de agua sper oxidada.
Quirrgico: Se emplean instrumentos cortantes o lser para el
desbridamiento.

PRP (Plasma rico en plaquetas)

Debido a las alteraciones que induce la quemadura en el tejido, se dificulta la


llegada de nutrientes y factores regeneradores capaces de ayudar en la
reparacin tisular desde el lecho vascular hasta la zona lesionada. Debido a
ello, ideamos un mtodo que permite aportar los nutrientes y factores
regeneradores a travs del propio tejido lesionado, dejando gotear plasma rico
en plaquetas (PRP) sobre la lesin convenientemente desbridada. El PRP tiene

como misin regenerar las zonas quemadas, estimulando su reparacin con


una arquitectura y funcionalidad de caractersticas similares al tejido original.

Injerto
Injerto de piel
Es un parche cutneo que se extrae quirrgicamente de un rea del
cuerpo y se trasplanta o se pega a otra rea.
Descripcin
Esta ciruga generalmente se hace mientras se est bajo anestesia
general. Esto significa que el paciente estar dormido y libre de dolor.
Se toma piel sana de un lugar en el cuerpo, llamado el sitio donante. A la
mayora de las personas que se someten a un injerto de piel les
practican un injerto de piel de grosor parcial, en el cual se toma piel de
las dos capas cutneas superiores del sitio donante (la epidermis) y de la
capa por debajo de la epidermis (la dermis).
El sitio donante puede ser cualquier zona del cuerpo. La mayora de las
veces, es una zona que se oculta con las ropas como los glteos o la
parte interior del muslo.
El injerto se extiende con cuidado en la zona descubierta a donde se va
a trasplantar y se sostiene en su lugar, ya sea presionando suavemente
con un vendaje grueso que lo cubra o por medio de grapas o unos
cuantos pequeos puntos de sutura. La zona donante se cubre con un
vendaje estril por 3 a 5 das.

Las personas con una prdida de tejido ms profundo pueden necesitar


un injerto de piel de grosor total. Esto requiere el grueso completo de la
piel del sitio donante y no slo las dos capas superiores.
Un injerto de piel de grosor total es un procedimiento ms complicado.
Los sitios donantes comunes para estos injertos incluyen la pared
torcica, la espalda o la pared abdominal.

Piel sinttica
Sus objetivos son:

Primero cubrir la herida y protegerla de agresiones externas y de bacterias


procedentes del medio ambiente.
Proporcionar un medio ambiente ptimo para la cicatrizacin aportando
factores drmicos que activan y estimulan la reparacin tisular.
Adems, los desarrollados recientemente son biolgicamente activos, no
slo proporcionan cobertura e la solucin de continuidad, como los antiguos
inertes, sino que modulan la curacin de la herida mediante la liberacin de
factores de crecimiento y de componentes de la matriz extracelular.

Los sustitutos permanentes de piel tienen el objetivo de reemplazar todo el


espesor cutneo y mejorar la calidad de la cicatrizacin despus de
quemaduras graves. Estos productos se utilizan precozmente para mejorar la
reparacin tisular o de forma tarda para eliminar las cicatrices. Su estructura
es mucho ms compleja que la de los sustitutos transitorios de piel. Existen dos
modelos:
El primero est constituido por una estructura en una capa y permite
reemplazar, bien la capa ms superficial de la piel (epidermis) o la dermis,
pero no ambas.
El segundo modelo est estructurado en dos capas, la ms externa puede ser
sinttica (una lmina de silicona) o de queratinocitos. La capa interna forma
nuevo tejido cutneo y promueve la reparacin tisular activamente. Adems,
diferentes clulas o mediadores de la cicatrizacin pueden ser incorporados a
sta matriz.