6-7-2016

ORTODONCIA
PARA NIOS CON
SINDROME DE
DOWN
DHTIC

Catedrtico: Alberto Molina Hernndez

3C
INTEGRANTES DEL EQUIPO:
MARTNEZ GALVEZ ANGLICA
PRISCO JUREZ ITZEL
SERRANO VARGAS ELIZABETH

NDICE:
-INTRODUCCIN

-ORTODONCIA EN NIOS CON SNDROME DE DOWN

- CARACTERSTICAS ESPECIALES EN LA BOCA DEL SD

- ANOMALAS EN RGANOS DENTARIOS

-ALTERACIONES Y COMPROMISO SISTMICO

-TRATAMIENTO ODONTOLGICO EN PACIENTES CON SD

-ETIOLOGA Y DIAGNSTICO

-GINGIVITIS / PERIODONTITIS

-CONCLUSIN

-GLOSARIO

-REFERENCIAS

ORTODOCIA EN NIOS CON SINDROME DE DOWN

SD: Sndrome de Down
ATM: Articulacin temporo mandibular
INTRODUCCIN:
La ortodoncia en pacientes especiales interacciona con la medicina, puesto que el
tratamiento de ortodoncia que se realice en estos pacientes deber ser ms eficaz y
presentar el mnimo riesgo para su estado general. Dentro de las enfermedades
sistmicas se mencionan las de mayor frecuencia, como: diabetes, cardiopatas,
insuficiencia renal, hipertensin, trastornos pulmonares, retraso en el lenguaje, autismo,
alteraciones inmunolgicas, SD y alergias. (Ayala MG., Iturbe K., 2011)
El Sndrome de Down (SD) corresponde a una condicin gentica, causada por
alteraciones en el cromosoma 21 y corresponde a la causa ms prevalente de
discapacidad intelectual asociado a una anomala gentica.
El SD es una de las anomalas congnitas ms comunes que se asocia al retardo
mental y dependiendo de su severidad va a influir en la forma en que se maneje el
tratamiento estomatolgico. Por ello es importante conocer las tres alteraciones bucales
ms frecuentes, detectar las condiciones especiales en la boca y sobre todo capacitar a
los padres en lo que concierne a mtodos de cuidado en casa, as como reconocer la
necesidad de atencin profesional en estos
pacientes especiales.
Estos pacientes presentan diversas anomalas
fsicas a nivel general y del macizo maxilofacial.
Entre las anomalas dentomaxilares ms prevalente
en estos pacientes estn la mordida cruzada y
mordida invertida, siendo necesarios la evaluacin y
tratamiento por parte del ortodoncista.(Vliz S.,
2015)
.

(Vliz, S., 2015)

ORTODOCIA EN NIOS CON SINDROME DE DOWN

El SD es una anomala autosmica congnita fcilmente reconocible, caracterizada por
deficiencias generalizadas tanto fsicas, como mentales. Afecta a 1 de entre 600 a 1000
nacimientos vivos. Este sndrome recibi su nombre por el mdico britnico John
Langdon Down, quien fue el primero en describir esta condicin en 1887. Es un
desorden cromosmico causado por un error en la divisin celular que resulta en la
presencia de un tercer cromosoma adicional en el par 21 o trisoma 21." Vindose
aumentada la incidencia del SD con la edad materna.(Morales, M.C., Naukart, Z.C.,
2009)
El nio con SD tiene un cromosoma adicional en cada una de las clulas de su cuerpo,
es decir posee 47 cromosomas en lugar de 46. Esto ocurre debido a un error en la
distribucin del material cromosmico: en el momento de dividirse una de las clulas
recibe un cromosoma de ms, lo cual puede suceder en cualquier momento, ya sea
durante la formacin de clulas germinales o bien, en las primeras divisiones del huevo
fecundado. El cromosoma adicional causante del sndrome tiene la forma y el tamao
de los cromosomas del par 21, por eso se dice que el SD es un trisoma (tres cuerpos)
en el cromosoma 21. La informacin que porta este
cromosoma adicional desempea un papel determinante
en las caractersticas del individuo y afecta de manera
decisiva el curso de su vida, ya que origina un desequilibrio
gentico que altera el curso normal del desarrollo del nio.
(Casillas E. ,2014).
El SD es la anormalidad cromosomtica ms frecuente en
el humano; es tambin el trastorno hereditario ms comn
y despus de la parlisis cerebral infantil es el trastorno del
desarrollo que ms se observa en nios.(Morales, M.C.,
Naukart, Z.C., 2009)
Caractersticas especiales en la boca del SD
Entre el 35% a 55% de individuos con SD presentan
Figura 2 (Casillas, E., 2014)
microdoncia en ambas denticiones. Las coronas clnicas
Se muestra a una nia con SD,
con frecuencia son cnicas, cortas y ms pequeas que
se deben tomar ciertas
las normales, as como las races. Hay mayor incidencia
consideraciones al tratar con
de agenesia dental o desarrollo anormal en los dientes de
ellos.
estos pacientes. En ocasiones hay coloraciones
intrnsecas como consecuencia del consumo de tetraciclina.
Los caninos y primeros molares raramente estn afectados. Hay un retraso en la
erupcin en ambas denticiones. No nos debe extraar que la erupcin de los primeros
dientes infantiles no se produzca hasta los dos aos de vida, y la denticin puede no
quedar completa hasta los cuatro o cinco aos. Los incisivos centrales son los primeros

en erupcionar y los segundos molares los ltimos, pero la secuencia intermedia vara
mucho en ellos. Hay una frecuencia muy elevada de mal alineamiento tanto en los
dientes infantiles como en los permanentes.
Algunos tienen mordida abierta que causa falta de coordinacin de los labios y mejillas
al deglutir y hablar exteriorizando una macroglosia con frecuente hbito de succin
digital. Los individuos con respiracin bucal tienen mayor susceptibilidad a la
enfermedad periodontal al presentar respiracin bucal que adems de llevar a un
inadecuado desarrollo del paladar, produce sequedad de las mucosas, siendo
frecuentes las infecciones por grmenes oportunistas apareciendo estomatitis y queilitis
angulares en las comisuras labiales.
Los pacientes con SD tienen un paladar alto en forma de V, que est causado por un
desarrollo deficiente del tercio medio facial, que afecta la longitud, altura y profundidad
del paladar. Los msculos peribucales estn afectados por hipotona muscular
caracterstica, lo que origina un ngulo labial descendente, elevacin del labio superior,
y un labio inferior revertido con protucin lingual. La lengua hipotnica muestra huellas
de los dientes en el borde lateral. El descenso lingual favorece la laceracin del labio
inferior, esta posicin lingual podra favorecer la aparicin de fisuras labiales en el labio
inferior siendo ms frecuentes en las mujeres, por tener un epitelio ms delgado, y en
los mayores de 20 aos.
Es comn la lengua fisurada (escrotal). La boca pequea con una lengua grande causa
respiracin bucal, que es la causa comn de periodontitis crnica y xerostoma.
Figura 3

(Vliz S., 2015)

La mayora de los casos de SD presentan overjet

mandibular, mordida abierta anterior y cruzada
posterior. Oclusin clase III y protucin de los incisivos
superiores e inferiores. El espacio entre los dientes es
de 2 a 3 mm y el tercio medio facial es ms deficiente
que la mandbula. Un alto porcentaje de estos pacientes
presentan maloclusiones.
Las parodontopatas son el problema principal en los
nios con SD, en mayor grado, incluso, que la caries.
Aunque se dice que la caries es escasa en los nios
Down, nuestra experiencia indica que la caries no
respeta, y desde luego como en todos los pacientes

impedidos, se dan caractersticas especiales que agrava los problemas, como la

tendencia de los padres a mimarlos con alimentos blandos y dulces.
El conteo de Streptococo mutans (expresado por el nmero de colonias formadas en
placa de mitis, salivarius ,agar) en un grupo de nios con SD, fue el menor de los
grupos estudiados an sin diferencia estadstica significativa al compararlo con el
conteo de los nios sanos, segn los estudios de la Fundacin Catalana de SD.La
saliva de los pacientes Down presentan un aumento del pH, en la saliva procedente de
la glndula partida, as como un aumento en el contenido de sodio, calcio, cido rico
y bicarbonato con una velocidad de secrecin disminuida. Esto le hace especialmente
susceptible a padecer caries y problemas periodontales. A pesar de ello, en estos
pacientes la incidencia de caries no es especialmente elevada.
Consideraciones para el tratamiento.
La rehabilitacin de esos nios llega a ser una experiencia gratificante. El cirujano
dentista debe individualizar los cuidados especficos y establecer las medidas
necesarias para la rehabilitacin bucal de los pequeos. El objetivo es mantener la
salud bucal mediante una buena comunicacin con los padres y su hijo, en un ambiente
cordial de comprensin, paciencia y autntico deseo de ayudar.
Desde el punto de vista estomatolgico, las maniobras son exactamente las mismas
como en cualquier otro nio, una diferencia fundamental es la motivacin que muchas
veces se hace ms difcil y las sesiones pueden requerir de ms tiempo Es muy
importante conocer el grado de desarrollo psquico y de su coeficiente intelectual
porque condicionar hasta dnde podremos llegar con nuestro tratamiento
convencional.
Es necesaria la colaboracin de un tutor o persona responsable del paciente para
concretar los trminos del mismo y firmar el consentimiento informado. En los pacientes
con coeficiente intelectual ms elevado debemos ser especialmente meticulosos en el
trato con ellos, para no ofenderlos con nuestra forma de hablar o de actuar, como si de
un paciente con menor capacidad intelectual se tratara.
Nuestro primer objetivo ser la eliminacin del dolor y el control de posibles infecciones.
Tendremos que evaluar la necesidad de suprimir o restaurar todas aquellos dientes que
sean la causa desencadenante del problema bucal.
Las pautas preventivas de higiene bucodental tendentes a mejorar la tcnica del
cepillado, uso de pasta dentfrica fluorada, enjuague con colutorios con flor, uso de
seda dental, control de la dieta y de malos hbitos como chupn, bibern de noche,

control de la bioplaca, junto a los sellados de fosetas y fisuras, han demostrado que
conducen a una disminucin de los problemas bucodentales de este grupo.
El uso del dique de goma ser indispensable en el tratamiento odontolgico, siempre
que el paciente sea capaz de respirar adecuadamente por la nariz, y que ste no
aumente sensiblemente la ansiedad del paciente.
Pueden aparecer problemas durante la toma de impresin. Determinadas aparatos
como los de acrlico podran estar contraindicados en pacientes con coeficiente
intelectual muy bajo, por el peligro que supone la aspiracin. Por lo que se recomienda
la utilizacin de aparatologa fija. A la hora de la exploracin ser de gran utilidad el uso
de topes de silicona, abrebocas o bien depresores linguales, que nos permitan
mantener la boca abierta. Las radiografas periapicales pueden no ser bien toleradas,
en cambio la ortopantomografa puede sernos de gran ayuda. (Casillas E., 2014)
Los nios discapacitados plantean desafos que requieren una preparacin especial
antes de que el odontlogo y el personal ayudante puedan llevar a cabo una asistencia
adecuada. Si el cirujano dentista es capaz de familiarizarse con las necesidades
especiales que plantean los nios discapacitados y con las preocupaciones de sus
padres, el tratamiento estomatolgico puede llegar a ser muy gratificante. El tratamiento
para una persona con retraso mental requiere ajustarse a la inmadurez social,
intelectual y emocional.
ANOMALAS EN RGANOS DENTARIOS
Retardo en la erupcin: existe retardo en las denticiones primaria y permanente. En la
denticin primaria los dientes erupcionan entre los 9 y 20 meses, completndose, en
ocasiones hasta los 3 o 4 aos de edad. La erupcin sigue con frecuencia una
secuencia anormal y pueden aparecer los molares y caninos antes de todos los
incisivos. Algunos dientes primarios pueden permanecer en boca hasta los 14 o 15
aos de edad.
Presentan alteraciones en la erupcin dentaria, formacin defectuosa del esmalte,
microdoncia, agenesias y en ocasiones coloraciones
intrnsecas como consecuencia del consumo de
tetraciclinas.

Figura 4 (Casillas E. 2014)

Se muestra una de las anomalas
en la cavidad oral, que es la
agnesia dental

Agenesia dental: se ha detectado una frecuente

ausencia congnita de los dientes, y se ha informado
que incluso los incisivos laterales llegan a faltar hasta
en 44% de los casos.
Anomalas en posicin y oclusin: es muy comn
observar maloclusiones en pacientes con SD. Por lo
general, los dientes anteriores superiores E inferiores

se encuentran protuidos. Es frecuente observar mordida abierta anterior, al igual que

mordida cruzada posterior.
Anomalas de estructura, forma y tamao: las manifestaciones ms comunes son
hipoplasia del esmalte, dientes en forma conoide, microdoncia, races ms pequeas de
lo normal y alta frecuencia de taurodontismo.
Los dientes permanentes suelen tener coronas ms pequeas con una reduccin del
esmalte debida a una baja actividad de los ameloblastos. En contraposicin, existe
evidencia de que los dientes deciduos no son ms pequeos, sino que incluso pueden
ser ms grandes de lo normal.
En cuanto a la erupcin, presenta por lo general un retraso de1 a 2 aos, con una
secuencia tambin alterada. El retraso en la erupcin de los dientes permanentes hace
que los dientes temporales se mantengan en boca por ms tiempo e incluso los
permanentes erupcionan fuera de la lnea adecuada, coexistiendo de sta forma ambas
denticiones deforma simultnea. Todas estas caractersticas hacen que los pacientes
con SD sean ms propensos a desarrollar maloclusiones dentales.
Caries dental: la mayora de los investigadores est de acuerdo en que existe una
disminucin en la incidencia de caries dental en pacientes Down, lo cual parece estar
relacionado con la erupcin tarda de los dientes. No obstante, tambin se ha llegado a
informar lo contrario, es decir, una alta incidencia de caries, pero al parecer esto es
consecuencia de una higiene bucal inadecuada.Esto se explica por factores como la
erupcin retrasada de los dientes primarios y definitivos; falta de dientes permanente;
dientes de menor tamao y con diastemas, una mejor limpieza de las zonas
interproximales; cambios en la flora bacteriana y modificaciones en la dieta de aquellos
con tendencia a la obesidad.
Flujo salival: en algunos individuos se ha observado disminucin del ujo salival sin
llegar a constituir una autntica xerostoma. La saliva de los pacientes Down presentan
un aumento del pH, en la saliva procedente de la glndula partida, as como un
aumento en el contenido de sodio, calcio, cido rico y bicarbonato con una velocidad
de secrecin disminuida. Esto le hace especialmente susceptible a padecer caries y
problemas periodontales.
Fonologa: la articulacin de lenguaje es deciente. Se presenta mala calidad de la voz
en tono y volumen, ya que la fonacin habitualmente es spera, profunda y ameldica
debido a que las cuerdas bucales se encuentran hipotnicas. (Morales, M.C., Naukart,
Z.C. (2009)

ALTERACIONES Y COMPROMISO SISTMICO

Los trastornos ocasionados por el SD pueden oscilar entre leves a severos.
Algunos signos fsicos clsicos del SD son cara aplanada con ojos rasgados, cuello
corto y orejas anormales, manos y pies pequeos, surcos marcados en la palma de las
manos, tono muscular pobre, ligamentos laxos y puntos blancos en el iris de los ojos.
Otras condiciones de salud frecuentemente observadas en estos pacientes incluyen
problemas musculo-esquelticos, demencia, disfuncin tiroidea, enfermedad celiaca,
problemas auditivos, enfermedad cardiaca congnita, problemas intestinales, tales
como pequeas obstrucciones del intestino o esfago y problemas oculares tales como
las cataratas.

TRATAMIENTO ODONTOLGICO EN PACIENTES CON SD

"La salud oral y la calidad de la atencin de salud bucal contribuye a la salud integral.
Debera ser un derecho no un privilegio

Figura 5 (Casillas E., 2015)

Tratamiento odontolgico en
nios con SD

Es muy importante para el odontlogo estar informado

acerca
de
esta
enfermedad,
conocer
las
caractersticas fsicas y mentales para poder brindar
un tratamiento adecuado y poder tomar las
precauciones necesarias. El plan de tratamiento puede
ser necesario adaptar a sus necesidades debido a la
condicin de cada individuo, pero el objetivo general
debe consistir en proporcionar el tratamiento ms
completo posible. reas de atencin dental, tales
como la odontologa cosmtica, ortodoncia, prtesis y
ciruga oral reconstructiva no debe ser descartado
simplemente porque el paciente tiene SD.

La clave para una buena salud oral es la participacin de los padres en la pronta
aplicacin de prcticas preventivas. La profesin dental tiene una responsabilidad
especial para crear conciencia de la necesidad de un contacto temprano, para lograr
una buena cooperacin por parte de los pacientes.
Estrategias de tratamiento
La planificacin del tratamiento debe ser realista y apropiada para el nio.
Con tiempo, paciencia y un equipo dental experimentado, la mayora de los nios
aceptar atencin dental de rutina. Antes de realizar cualquier tipo de tratamiento se
debe establecer una buena comunicacin con el paciente.
Los nios discapacitados plantean desafos que requieren una preparacin especial
antes de que el odontlogo y el personal ayudante puedan llevar a cabo una asistencia
adecuada. Si el dentista es capaz de familiarizarse con las necesidades especiales que

plantean los nios discapacitados y con las preocupaciones de sus padres el

tratamiento dental puede llegar a ser muy gratificante.
Los pacientes con SD, suelen ser en su mayora afectuosos y colaboradores, y los
tratamientos odontolgicos carecen de dificultades sobreaadidas. Son nios muy
educables y que responden positivamente a la modulacin conductual.
El tratamiento odontolgico para una persona con retraso mental requiere ajustarse a la
inmadurez social, intelectual y emocional. Los pacientes retrasados mentales se
caracterizan por su reducido tiempo de atencin, inquietud, hiperactividad y conducta
emocional errtica. Es necesario que nuestra actitud sea cuidadosa y amigable, as
como evitar siempre todo aquello que aumenta la aprensin y miedo de estas personas.
Los siguientes procedimientos han demostrado su eficacia para establecer relaciones
paciente-odontlogo armnica y para reducir la ansiedad del paciente acerca de la
atencin odontolgica:

De un pequeo paseo por el consultorio antes de intentar el tratamiento.

Presente al paciente al personal del equipo asistencial y as se reducir el temor
del paciente a lo desconocido.
Hable con lentitud y con trminos sencillos. Asegrese de que sus explicaciones
son comprendidas preguntando a los pacientes si tienen alguna pregunta que
formular.
D solamente una instruccin cada vez. Premie al paciente con felicitaciones tras
la terminacin de cada procedimiento.
Escuche atentamente al paciente. El odontlogo debe ser particularmente
sensible a los gestos y pedidos verbales.
Haga sesiones cortas. Avance gradualmente hacia procedimientos ms difciles
despus de que el paciente se haya acostumbrado al ambiente del consultorio.
Programe la atencin del paciente para horas tempranas del da, cuando el
odontlogo, su equipo asistencial y el paciente estn menos fatigados. (Veliz, S.,
2015)

Mtodos de odontologa preventiva

Un factor importante a tener en consideracin es que no todos los familiares de estos
pacientes estn mentalizados de la importancia de este tipo de tratamiento, por lo que a
menudo postergan la atencin odontolgica hasta que se desarrolla una enfermedad
oral significativa.
En todos los pacientes con incapacidad psquica hay que establecer un programa de
atencin buco dentaria cuyo principal objetivo es lograr una aceptable salud buco
dentaria.
Habr que establecer una adecuada educacin sanitaria tanto para el paciente, si sus
facultades lo permiten, como para sus padres o tutores y lograr la motivacin suficiente
para conseguirla. La mayor parte de los estudios realizados demuestran que si el
control de placa es correcto, se disminuye la incidencia de caries y la prevaleca de
gingivitis y periodontitis.

Es fundamental conseguir la cooperacin de padres y/o tutores, puesto que, si stos no

estn convencidos de las ventajas que para la salud del individuo tiene el tener una
boca sana, difcilmente contribuirn al mantenimiento de un paciente que presenta en
ocasiones no pocas dificultades para el mismo. En caso de querer llevar a cabo
programas preventivos en determinados centros institucionalizados, deberamos contar
en primer lugar con la colaboracin y la aprobacin total del plan por parte del centro.
Con respecto a estos pacientes, se plantea un problema final, y es que de una manera
o de otra el programa preventivo pasar por algn grado de colaboracin por parte del
paciente, y esto no siempre es posible.
En general se pueden realizar cualquier tipo de tratamiento dental en este tipo de
pacientes, todo depende de la cooperacin que presente el mismo. Principalmente el
tratamiento debe ser orientado en la prevencin, por lo que es importante la aplicacin
de sellantes de fosas y fisuras.
Es destacable la especial susceptibilidad de estas personas a la enfermedad
periodontal. Este hecho se debe a diversos factores que van desde la inadecuada
higiene oral, una serie de alteraciones en la inmunidad y cambios en la composicin y el
metabolismo de los diferentes productos de la saliva. El cuadro periodontal se
caracteriza por su progresin rpida y severa, con afectacin de la zona antero inferior
y de los molares superiores. Cursa tambin con importantes prdidas del soporte seo,
recesiones, movilidad y prdida prematura de los incisivos inferiores, si no se ponen en
tratamiento. Por lo que debe ser muy importante enfocarse en la limpieza, se debe
llevar un control de placa y eliminacin de sarro; esto se consigue con la higiene en
casa y las visitas regulares al odontlogo.
Otro de los tratamientos que se pueden llevar a cabo en este tipo de pacientes es la
ortodoncia, importante para lograr una oclusin ptima en el paciente. Este tipo de
tratamiento se puede llevar a cabo dependiendo de la colaboracin tanto de los padres
como del paciente; ya que deben ser capaces de llevar y cuidar un aparato y mantener
una buena higiene oral. Importante recordar que llevar a cabo un tratamiento, que est
ms all de la capacidad del paciente, puede resultar en un estado dental, que se
agrava en lugar de mejorar, sobre todo si la extraccin de los dientes permanentes est
involucrada.
Figura 6 (Molina JD., 2005)
Cepillar no solo los dientes, si no la
zona de unin de dientes y enca.

Ortodoncia interceptiva
Se ejecuta entre los 7-10 aos, que es cuando erupcionan los incisivos y los primeros
molares definitivos (molares de los 6 aos). Con esta tcnica se intenta guiar el

crecimiento de los huesos maxilares con aparatos removibles (aparatos de quitar y

poner que requieren colaboracin y cooperacin del nio), o fijos (sujetos a unas
bandas metlicas que se pegan a los molares de los 6 aos) con el fin de que los
dientes se vayan colocando correctamente.
Ortodoncia correctiva
Se realiza entre los 11-14 aos, que es cuando erupciona el resto de los dientes
definitivos, premolares, segundos molares o molares de los 12 aos y caninos.
Dependiendo de la maloclusin dentaria, el ortodoncista les aconsejar el mejor
momento de empezar el tratamiento y si se ha de hacer en una o dos fases
(interceptiva y/o correctiva). (Casillas E., 2014).

ETIOLOGA Y DIAGNSTICO
Paciente con SD, de sexo femenino, 17 aos y 11 meses de edad, que se presenta a la
consulta de ortodoncia porque no puede masticar bien y quiere mejorar la funcin
masticatoria relata la madre.
Presenta hipotiroidismo controlado con tiroxn 50mg.
Inici tratamiento ortopdico con mentonera y expansin rpida maxilar con hyrax.
Respiracin oronasal y protrusin lingual, click en ATM derecha e izquierda al inicio del
cierre. Tipo facial leptoprosopo y braquiceflico, con el tercio inferior aumentado, tercio
medio disminuido y altura facial anterior total disminuida, rotacin mandibular anterior,
incompetencia labial de 8 mm, labio inferior revertido. Perfil cncavo con surcos
nasolabial normal y mentolabial agudo y mentn hipotnico.

Figura 7

Indentaciones en carrillos y lengua.

Gingivitis leve generalizada asociada
aplaca. Higiene oral buena. Paciente
con denticin permanente, con
ausencias congnitas de 18 y 28,
lnea media dental superior desviada
3 mm a la derecha, la inferior coincide
con la lnea media facial. Overbite -2
mm y overjet de -2 mm, relacin molar
y canina de clase III y mordida
cruzada anterior y posterior izquierda.
Relacin
esqueltica
clase
III,
micrognasia maxilar, leve protrusin
mandibular. Base de crneo corta,
incisivos vestibularizados.
Objetivos de tratamiento

Camuflar la discrepancia esqueltica con el tratamiento ortodncico.

 Lograr overjet positivo

Mejorar el overbite
Lograr relaciones caninas clase I
Mejorar acople
Lograr mejor intercuspidacin
Mejorar incompetencia labial y armona facial
Alternativas de tratamiento
Es importante recalcar que esta paciente fue tratada en denticin permanente y
despus del pico de crecimiento, por lo que se decidi camuflar con exodoncia inferior,
pero lo ideal sera realizar avance maxilar quirrgicamente o tratar estos pacientes a
temprana edad para estimular con ortopedia el crecimiento del maxilar y restringir el
mandibular, ampliar la cavidad oral y as lograr un posicionamiento de la lengua
adecuado desde el inicio y probablemente mejorar la estabilidad a largo plazo.
Progreso del tratamiento
Expansin maxilar rpida superior con hyrax. Aparatologa ortodncica superior e
inferior con brackets standard slot 0,018.
Exodoncia asimtrica del 44. Se realiza exodoncia unilateral para evitar un colapso
mayor del arco inferior y no invadir el espacio de la lengua. Y se hace solo del lado
derecho, para compensar esa clase III de ese lado, que era ms severa y mejorar lnea
media.
Alinear y nivelar arcos. En el arco superior se utiliz una secuencia de arcos de Niti
0,012, 0,014, 0,016, 0,016 X 0,016 y 0,016 X 0,022. Y en el arco inferior se utiliz una
secuencia de arcos de Niti 0,014, 0,016, 0,016X0, 016.
Retraccin de incisivos inferiores. Se utiliz una mecnica friccional con cadenetas
continuas para retraer los incisivos inferiores y colapsar el arco inferior en arcos de
acero inoxidable SS 0,016 X 0,016 y
elsticos 3/16 6 onzas de clase III.
Finalizacin. Se realizaron dobleces
compensatorios de primer, segundo y
tercer orden en arcos de acero SS
0,016 X 0,022. Elsticos 3/16 6 onzas
verticales para acoplar mordida en el
lado izquierdo y en el derecho de clase
III.
Resultados del tratamiento
Figura 8

1. Se mejor la apariencia fsica de la paciente,

logrando un mejor selle labial, disminuyendo la
protrusin del labio inferior, teniendo as una
buena armona facial y del perfil.
Figura 9

Figura 10

2. Se logra descruzar la mordida anterior con

overjet y overbite positivos. Se observa recidiva
de la mordida cruzada posterior en el lado
izquierdo, ya que terminando el tratamiento haba
quedado borde a borde, estando ms estable
actualmente en mordida cruzada posterior
izquierda.

3. Relaciones caninas clase I.

4. Excelente intercuspidacin, mejorando la masticacin de la paciente.
5. Queda proximidad radicular entre 12 y 11 pero se decide retirar ortodoncia sin
corregir, ya que clnicamente se observa buena angulacin coronal y dilaceracin en la
raz.
6. Los incisivos superiores quedan vestibularizados
por la condicin esqueltica de la paciente, aunque
se trat de mantener la posicin inicial de stos por
medio de la expansin del arco superior y los
incisivos inferiores quedaron en una buena posicin.
7. Se observa algo de recidiva del espacio de
extraccin del 44 despus de 2 aos de terminado el
tratamiento. (Gonzlez L., 2013).
Recomendaciones generales:
Instaurar hbitos de prevencin desde muy
temprana edad: dieta variada, sana y progresiva sin
abusar de los alimentos cariognicos para asegurar
el aporte de todos los nutrientes (especialmente
calcio y vitaminas).

Figura 11

Favorecer una buena funcin masticatoria y el consumo de agua (hidratacin). Realizar

una limpieza nasal diaria con agua de mar salina para facilitar la respiracin nasal.
Realizar una estimulacin orofacial psicomotriz precoz con nfasis en terapia
miofuncional y refuerzo de la tonicidad labio-lingual que redundarn en una mejor
funcin oronasal. Es bsico instaurar una higiene oral eficiente lo antes posible. Debido
a su discapacidad los nios con SD precisan ayuda de los padres hasta que la persona
adquiere la suficiente autonoma. El papel de los padres es bsico en este perodo. La
constancia, perseverancia y paciencia son necesarias para lograr una prevencin bucal

satisfactoria. Se recomienda hacer la primera visita al odontopediatra sobre los 2 aos e

instaurar a partir de esa edad revisiones peridicas cada 6 meses. Se recomienda
tambin una visita al ortodoncista sobre los 6-8 aos y a partir de esa edad revisiones
peridicas cada ao.
-GINGIVITIS / PERIODONTITIS
El uso de reveladores de placa para mejorar el cepillado dental y controlar el nivel de
placa bacteriana es un factor determinante.
Uso tpico de clorhexidina colutorio al 0,12% en tratamiento agudo, incluso puede ser
necesario gel o spray al 0,20% en zonas de difcil acceso y al 0,05%como
mantenimiento durante un mximo de un mes, aplicado con bastoncillos de algodn a
nivel del margen gingival de los dientes, sobre todo en molares, hasta que el nio
pueda enjuagarse y mantenerlo en boca como mnimo un minuto. Dependiendo del nio
y su control de la placa se recomienda prolongar el uso de un colutorio sin clorhexidina,
con triclosan o similar.
Prctica de higiene bucodental cada 6 meses con refuerzo al nio y a los padres sobre
la tcnica de cepillado. El uso de cepillos elctricos puede ayudar a controlar mejor la
placa bacteriana. Sin embargo, los nios con SD suelen rechazarlo por el ruido y el
movimiento. Se recomienda posponerlo hasta la etapa de adolescencia o adulta.
Profilaxis antibitica para prevenir sobre infecciones y endocarditis infecciosa. (Mayoral
MA, et al. 2014)

Figura 12. (Mayoral MA, et al. 2014)

Se muestra un caso de Bruxismo hasta
periodontitis.

Los individuos con SD presentan una gran prevalencia de enfermedad periodontal

comparados con grupos controles sanos de la misma edad y con grupos de individuos
que presentan otras discapacidades mentales.
Se han detectado signos de prdida sea en un alto porcentaje de nios con SD, as
como sangrado gingival, clculo y bolsas periodontales profundas. La severa

destruccin periodontal no se puede explicar solamente por una pobre higiene bucal, ya
que Lpez y cols. Han demostrado que no existe relacin estadsticamente significativa
entre la extensin de placa y clculo y la severidad de la gingivitis.
Lpez y cols. Realizaron un estudio en donde examinaron a 32 individuos con SD y 32
del grupo control para determinar y comparar la prevalencia, severidad y extensin de
la gingivitis y periodontitis en ambos grupos. Los autores encontraron que la relacin
entre la presencia de placa dental y la severidad de la gingivitis era moderada entre los
pacientes con SD. Mientras las caractersticas del estatus de salud del periodonto no
eran muy diferentes entre los dos grupos, la extensin y severidad de la gingivitis y la
extensin de la periodontitis eran ms altas en el grupo de pacientes con SD que en el
grupo control.
En lo que concierne al medio ambiente que los rodea, algunos estudios coinciden en
que los pacientes con SD que asisten a instituciones presentan peores condiciones de
higiene oral y mayor grado de enfermedad periodontal con respecto a los pacientes que
se quedan en casa, incluso comparados con otros pacientes sin SD que presentan
discapacidad intelectual. Esto se debe a que los profesionales encargados de las
instituciones necesitan sensibilizarse para enfrentar el reto que implica proveer servicios
a este tipo de pacientes. Las personas con discapacidades estn comenzando a buscar
servicios dentales, y el porcentaje de stas est aumentando tanto como las que se
quedan en casa para su cuidado.
La enfermedad periodontal en pacientes con SD no es exclusiva de una mala higiene
bucal. Cutress, en 1971, encontr que la prevalencia de la enfermedad periodontal se
debe tanto al factor inmunolgico propio del SD como a factores del medio ambiente.
Varios estudios han demostrado un importante cambio en la respuesta inmune del
husped, donde estn alterados varios factores como la quimiotaxis, la fagocitosis, la
respuesta oxidativa y una actividad anormal bactericida de los leucocitos
polimorfonucleares (PMN); asimismo, se ha propuesto una funcin deficiente y baja
cantidad de las clulas T. Barr-Agholme y cols. Demostraron que los niveles de
prostaglandinas E2 se encontraban aumentados en los pacientes con SD, y un ao ms
tarde, en un nuevo estudio, se observ que exista una distribucin alterada de IgG en
la saliva de estos pacientes. Halinen y cols, en su estudio, encontraron cantidades
aumentadas de molculas derivadas de neutrfilos (MMP-8, NGAL) en el fluido
cervicular gingival, lo que se traduce en una inapropiada regulacin de enzimas,
relacionadas con el SD.
Amano y cols. Agregaron otros factores a la causa, como un tejido periodontal dbil,
microrizosis, una relacin corona-raz desfavorable y una pobre funcin masticatoria. Se
han sugerido factores locales que influyen en la enfermedad periodontal, como son la
macroglosia, la maloclusin y el bruxismo que los pacientes trismicos presentan.
De acuerdo con el progreso y severidad de la destruccin, las manifestaciones orales
de los pacientes con SD son parecidas a las dadas por el patrn de la periodontitis

juvenil, ya que sta se presenta en edades tempranas, como ocurre en los pacientes
con SD.
Otras similitudes de la enfermedad periodontal en pacientes con SD con la periodontitis
juvenil (PJ) son:1) Enambas enfermedades se implican mecanismos inmunolgicos
(aumento de inmunoglobulinas, inmunodeficiencia mediada por clulas selectivas, con
una estimulacin dispareja de transformacin linfoctica). 2) Quimiotaxis defectuosa de
neutrfilos y monocitos. 3) Caractersticas clnicas similares: bolsas periodontales y
prdida sea severa en primeros molares e incisivos centrales, as como en todos los
dems dientes.
Estudios recientes han demostrado que la enfermedad periodontal aumenta con la
edad. Bradley y cols. Reportaron la edad de cinco aos como punto de partida para que
se desarrolle la gingivitis y, consecuentemente, la enfermedad periodontal. Hernndez y
cols. Comprobaron que los mayores grados de acumulacin de placa y de inflamacin
gingival se han observado a la edad de los 14 a 16 aos. Zaldivar-Chiapa y cols.
Aseveran que los pacientes con SD desarrollan periodontitis marginal crnica en la
etapa adulta temprana.
La Academia Americana de Periodontologa
encontr que varias bacterias
periodontales colonizan en la niez temprana a pacientes con SD. Y, Porphyromonas
gingivalis y Actinobacillus actinomycetemcomitans, bacterias que tienen una fuerte
correlacin con la enfermedad periodontal severa, aumentan en prevalencia con la
edad en el mismo tipo de pacientes, jugando un rol importante en el establecimiento
temprano de la enfermedad periodontal.
El gnero, la edad, la higiene bucal, el tipo de variacin cromosmica, el nivel de
necesidades educativas especiales y el tipo de respiracin no mostraron ninguna
asociacin con la severidad de la gingivitis, como lo demuestran Lpez y cols. Y
Halinen.
Shaw y cols. Reportaron que la enfermedad periodontal diagnosticada tempranamente
se iniciaba en los primeros molares e incisivos inferiores, al ser stos los primeros en
erupcionar y estar ms tiempo en contacto con los factores destructivos locales.
El protocolo del plan de tratamiento periodontal de la Academia Americana de
Periodontologa es:
1. Motivacin del paciente.
2. Odontoxesis y profilaxis.
3. Instruccin de tcnica de cepillado.
4. Control de dieta alimenticia.
5. Fluoroterapia semanal.
6. Fase de mantenimiento. (Toledo M., et al. 2014)

CONCLUSIONES
El tratamiento de ortodoncia en las personas con SD no est contra indicada, pero se
debe realizar una adecuada evaluacin del paciente y su entorno debido a que no todos
califican como pacientes, ya sea por su comportamiento, adaptacin a los cambios o
por higiene oral deficiente. Se debe establecer un plan de tratamiento en etapas,
relativamente accesibles, las que se deben reevaluar peridicamente. Previo al
tratamiento se debe mantener todas las medidas que prevengan el desarrollo de
enfermedad
periodontal o caries en este grupo en particular. Es ideal comenzar con aparatos
removibles debido a que presentar una mayor tolerancia que los aparatos fijos,
extendiendo
su
uso
el
mayor
tiempo
posible.
La clave del tratamiento est en una buena relacin Ortodoncista-Paciente-Familia,
debido a que muchas de las responsabilidades en el tratamiento pueden no depender el
paciente en s, sino que de sus cuidadores.

GLOSARIO
MIcrodoncia; Se emplea para describir un estado en el cual la mandbula y/o el maxilar
superior son algo menores que lo normal.
Macroglosia; o tambin conocido como lengua grande, trastorno congnito por
consecuencia de afectacin difusa de la lengua por tumores. (Eversole.L, Wysocki.G,
Sapp.J., 2004)
Hipotona; Es la debilidad (falta de fuerza) y el estado de conciencia y reactividad.
Overjet; Se mide en milmetros en sentido horizontal, desde el borde incisal del incisivo
superior a la superficie vestibular del inferior.
Overbite; Se mide primero en milmetros en sentido vertical y luego se saca el
porcentaje segn lo que mida el incisivo inferior y lo cubra o deje de cubrir el incisivo
superior. (Hubner.M, Ramrez, Nazer.J., 2004)

REFERENCIAS:
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con Sndrome de Down. Revista Oral. Nm. 32. 537-539.
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6. Hubner.M, Ramrez, Nazer.J, (2004) Malformaciones congnitas Editorial
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8. Mayoral MA, et al. (2014). Atencin bucodental y sndrome de Down. Down
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