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ASOCIACIONES PBLICO

PRIVADAS EN SALUD
Descripcin y Anlisis de las APPS en el Per y algunas partes de
Amrica Latina

INTEGRANTES.- Angeludis Alejos, Perla


- Calderon Luarte, Jose
- La Cruz Vichino,
Tabatha
- Mancilla Ruiz, Karina
- Vicente Osco, Rocio.

INDICE

1. INTRODUCCIN
2. QUE SON LAS ASOCIACIONES PUBLICO PRIVADAS
3. LAS APPS EN EL PER
3.1.
LEGISLACIN Y MARCO NORMATIVO
4. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA EJECUCCIN DE LAS APPEN LA
REALIDAD NACIONAL
5. LAS APPS EN AMERICA LATINA
5.1.
UNA BREVE COMPARACIN DE LAS APPS EN EL PER Y
LAS APPS EN AMERICA LATINA.

1. INTRODUCCION

El presente trabajo descriptivo y de anlisis sobre las Asociaciones Publico Privadas


en Salud, que se desarrollan en el Per, as como su ubicacin en la realidad
nacional y desarrollo de las mismas siguiendo los lineamientos legales basados en
la Constitucin, nos permitir conocer las ventajas y desventajas que se tienen bajo
esta modalidad de fomentar la seguridad social en salud a la mayora de peruanos y
sobretodo hacerlo de una manera eficiente.
Se mostrara

las

asociaciones que

funcionan

actualmente

en el

Per y

el

desenvolvimiento de las mismas, esto nos servir para poder compararlo con la
funcionalidad y operatividad que tienen estas mismas asociaciones en otros pases
de Latinoamrica, que tienen similitudes con nuestra realidad social, cultural, poltica
y econmica: para as poder rescatar los planeamientos y tener la capacidad de
superar las polticas para una adecuada funcionalidad de las a.p.p en salud.
En este tipo de asociaciones se genera un encuentro de intereses comunes ya que
las empresas privadas van a buscar siempre (sociedades con fines de lucro) una
rentabilidad a la inversin que asumirn en poner en funcionamiento con el Estado un
proyecto de salud, y el Estado tratar de maximizar los frutos de esta asociacin ya
que debe ser muy eficiente para poder sustentar este tipo de existencia.
Siempre es difcil hacer una seleccin de los puntos a tratar sobre un tema ms
aun cuando se pide un nmero mximo de hojas; ya que muchas veces por el
propio desarrollo de investigacin se desea mostrar una mayor informacin, pero
esperamos a nivel grupal que

con las prximas hojas, la redaccin en estas

lleguen a tener tal grado de sntesis, en informacin ,

funcionamiento,

recomendaciones y conclusiones sobre el tema de esta nueva propuesta para la


financiacin de los recursos y una adecuada operatividad en colmar los vacos y
deficiencias que son propias de las polticas de salud de nuestro pas.
2. QUE SON LAS ASOCIACIONES PUBLICO PRIVADAS
Primero nos situaremos en dar un concepto de las asociaciones pblico privadas es
en la colaboracin conjunta

entre

los particulares y el Estado, para la

implementacin de programas que van a tener como fin el bien comn, pudiendo ser
por ejemplo aumentar la de productividad de la agricultura en una determinada
regin, exportacin de productos, la ejecucin de determinada obra de
infraestructura, entre otros.

Esto se hace gracias a la elaboracin de un contrato entre un inversionista privado,


que al asociarse con El Estado hace que su inversin de capitales sea con un
riesgo mnimo, esta proporciona la seguridad para inversiones de una cuanta
elevada y el beneficio del Estado es poder hacer obras, programas, que no estara
en la capacidad de poder afrontarlos solo en otras palabras es cuando el sector
privado realiza directamente la funcin de proporcionar un servicio pblico en
conjunto con el Estado, ninguno de estos pierde autonoma.
2.1.
LAS ASOCIACIONES PUBLICO PRIVADAS EN EL SECTOR SALUD.
Respecto al sector salud estas A.P.P tendrn como misin la creacin, mejora e
implementacin de infraestructura para operar y proveer los servicios de salud, esto
nace por la necesidad en que El Estado, no se encuentra en la capacidad de
atender la demanda de salud a nivel nacional; un claro ejemplo es en la ciudad de
Lima, que es de conocimiento pblico las enormes deficiencias de los centros
mdicos y polticas de salud que dirige el Estado.
Esta forma de ejecucin genera una gran expectativa, ya que debe significar para el
gasto pblico un ahorro considerable al ejecutar obras por ejemplo hospitales, en un
tiempo menor

en que lo realizara el estado

por si solo y teniendo una mayor

eficacia.
3.

LAS APP EN EL PERU


En el Per, los proyectos sobre APP, provienen del cmulo de experiencias en los
ltimos 20 aos, con relacin a las diferente modalidades de contratos o modelos de
gestin suscritos entre el estado y el sector privado con o sin fines de lucro
(privatizaciones, concesiones, tercerizacin, entre otros.), los cuales son utilizados
para mejorar la calidad de los servicios pblicos, como son por ejemplo: carreteras,
infraestructura, salud, entre otros. Actualmente se realizan estas Alianzas en pases
desarrollados y aquellas en vas de desarrollo, con cierto xito de acuerdo al contexto
socio-poltico actual.
El auge de esta estrategia de colaboracin pblico-privada, se da en el pas, con la
aprobacin de la ley Marco de Asociaciones Pblico Privadas y su reglamento. En
el Per existen experiencias exitosas en distintos mbitos del estado, las cuales se
pueden conocer a travs del rgano encargado de promover la inversin privada en
el pas PROINVERSION.
En ESSALUD se han aplicado modelos de asociacin pblico-privadas en la
construccin de hospitales y otros modelos de gestin como las Unidades Bsicas de
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Atenciones Primarias (UBAPS), la cual incluye la participacin del capital privado, as


como la realizacin de convenios con municipios, gobiernos locales, entre otros. La
nueva poltica adoptada por ESSALUD propone que los asegurados sean los
verdaderos dueos, no slo porque con sus aportes se financia el sistema, sino por
inculcar la figura de la rendicin de cuentas a travs de los presupuestos
administrados, as como mejorar el rendimiento de gastos, con la finalidad de lograr
mejores servicios, con mejores resultados sanitarios para los asegurados.
Fue al inicio de la dcada de los noventa con el gobierno del Presidente Alberto
Fujimori, que aparecen los primeros proyectos de cooperacin entre el sector pblico
y el privado en el Per, sin llegar a ser APP, sino tercerizaciones, concesiones y
privatizaciones; mediante la Ley N 25327, se delega facultades al Ejecutivo, para
que mediante Decretos Legislativos regulara el crecimiento de la inversin privada.
Por otro lado el Decreto Legislativo 839 del 26 de Agosto de 1996 impuls la
promocin de las Concesiones y las asociaciones pblico-privadas. En dicho decreto
se determin la constitucin de un organismo a cargo de la promocin de la inversin
privada en el mbito de las obras pblicas de infraestructura y de servicios pblicos,
separado de la COPRI, al que denomin la Comisin de Promocin de Concesiones
Privadas (PROMCEPRI), una estructura muy similar a la de la COPRI, PROMCEPRI
estaba dotada de una Direccin Ejecutiva y comits especiales.
En el ao 2002, el presidente Alejandro Toledo, dict el Decreto Supremo 027-2002PCM donde dispuso la fusin de la COPRI, la Comisin Nacional de Inversiones y
Tecnologas Extranjeras (CONITE), la Gerencia de la Comisin Econmica de
Promocin del Per (PROMPER), por la direccin ejecutiva del FOFRI, y con la
fusin paso a denominarse Agencia de Promocin de la Inversin Privada
(PROINVERSIN).
Las APP fueron establecidas por el Decreto Legislativo N 1012 del 12 de mayo del
2008 aprueba la Ley Marco de las Asociaciones Pblico - Privadas para la
Generacin de Empleo Productivo y dicta Normas para la agilizacin de los Procesos
de Promocin de la Inversin Privada,. El 08 de diciembre de 2,008 se aprob el
Reglamento de la Ley Marco a travs del Decreto Supremo N 146-2008-EF. En el
Ttulo II de la mencionada Ley desarrolla los temas relacionados a las APP como, los
lmites de garantas para la clasificacin de APP, la Incorporacin de los procesos y
asignacin a organismos promotores de la inversin privada (OPIP), las asociaciones
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pblico-privadas auto sostenibles, las asociaciones pblico privadas cofinanciadas, el


diseo final de contrato de asociacin pblico privada, modificaciones, procedimiento
y causales de renegociacin del contrato de asociacin pblico-privada, las clausulas
arbitrales, los plazos y carcter de las opiniones para las asociaciones pblicoprivadas, compromisos firmes y contingentes.
Mientras que en el Ttulo III presenta al rgimen de iniciativas privadas, los objetivos,
requisitos para la presentacin de iniciativas privadas en proyectos de inversin, los
criterios para evaluar las iniciativas privadas en proyectos de inversin, trmite de
iniciativas privadas en proyectos de inversin, procedimientos de seleccin para la
ejecucin del proyecto de inversin, adjudicacin o concesin directa del proyecto de
inversin y reembolso de gastos.
As una de las primeras experiencias de colaboracin pblica-privada en salud en el
Per se dio en el Ministerio de Salud (MINSA) en la dcada de los noventa, consisti
en fortalecer el sistema logstico de anticonceptivos en el pas, bajo el proyecto de
planificacin familiar y dadas las mejoras alcanzadas en materia de niveles de
abastecimiento, reduccin significativa del porcentaje de insumos expirados y
desabastecidos en establecimientos de salud del MINSA, estos proyectos fueron
financiados por la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional
(USAID), experiencia similar a la actualmente utilizada por ESSALUD, en los
almacenes y farmacias, a travs de la APP. En 1999 utilizando indicadores de
funcionamiento, John Snow, Inc. realiz una evaluacin del trabajo cuya conclusin
fue que el Proyecto Logstico de Anticonceptivos permiti al Per tener uno de los
sistemas logsticos de anticonceptivos ms eficaces en Latinoamrica.. Esta
Asociacin desarroll lneas de accin muy importantes en el rea de operaciones del
MINSA como: la capacitacin, asistencia tcnica, sistema de informacin y
supervisin. Cabe sealar que esta Alianza se llev a cabo hasta el ao 2006, desde
ah el MINSA asume nuevamente la logstica de los anticonceptivos y medicamentos
en su sector.
En la actualidad, ESSALUD tiene 04 proyectos va APP en ejecucin. El primero
referido a la construccin e implementacin de almacenes para medicamentos,
firmado el 05 de febrero del 2010, el cual obedece a esta investigacin y ms
adelante desarrollaremos el tema, adjudicado al consorcio SALOG. El segundo
contrato suscrito el 31 de marzo del ao del 2010, se prev la construccin del
Hospital III Callao y su centro de atencin primaria de la red asistencial Sabogal a
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cargo de la empresa Callao Salud SAC donde se invertir 115 millones 759 mil soles,
el tercer proyecto de marzo del 2010, es la construccin del Hospital III de Villa Mara
del Triunfo de la Red Asistencial Rebagliati, la cual fue adjudicada a la sociedad
operadora Villa Mara del Triunfo SAC, donde se tiene previsto invertir ms de 16
millones 666 mil soles. (Resumen de Gestin y la Agenda Pendiente 2011:15). En
ambos hospitales, los consorcios se comprometen a implementar las unidades
funcionales de administracin, consulta externa, ayuda al diagnstico, entre otros
servicios importantes. En ambos casos se tiene previsto a implementar cada hospital
con 162 camas de hospitalizacin, emergencia para atender a la poblacin asegurada
de esas zonas del departamento de Lima.
En general se puede concluir que el desarrollo de estos proyectos va APP,
dependern del entorno socio-poltico de un pas y la forma de negociar el contrato
entre el sector pblico y privado. Algunos de estos contratos podrn tener xito y
otras menos exitosas, pero en todas se busca mejorar la capacidad del estado, para
mejorar el servicio e infraestructura pblica.
3.1.

FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL Y MARCO NORMATIVO


Indudablemente este tema tiene un contenido constitucional, nos detenemos para
realizar un breve anlisis sobre el tema, no sin antes mencionar al artculo que
irradia a todos los derechos fundamentales como lo es el Artculo primero que
menciona que la defensa de la persona humana y el respeto de su dignidad son el
fin supremo de la sociedad y del Estado. Esto en concordancia con el articulo dos
inciso primero y el artculo sptimo de nuestra acotada constitucin Y en relacin a
este articulo debemos mencionar el rol que cumple el Estado de velar por la
integridad moral, psquica y fsica de todos los ciudadanos y con el respeto a su
dignidad, El rol del Estado es brindar servicios de inters general, buscando el bien
comn para la sociedad. No obstante el Estado muchas veces se ve desbordado
por la serie de demandas y servicios que tiene que brindar, por tanto no puede
brindar un servicio de calidad y que llegue de manera eficiente a toda la
colectividad, pues respecto de ello es que el Estado a travs de las asociaciones
pblico privadas une las ventajas del sector privado al sector publico buscando de
esta manera servicios de mejor calidad o coberturarlos de manera eficaz.
El artculo que explcitamente abarca el tema que nos corresponde es el artculo 11,
que literalmente menciona lo siguiente:
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El Estado garantiza el libre acceso a prestaciones de salud y a pensiones, a travs


de entidades pblicas, privadas o mixtas. Supervisa asimismo su eficaz
funcionamiento
En este artculo se nos menciona que las entidades que prestan servicios de salud
pueden ser mixtas, con esto cabe mencionar que las asociaciones pblico privadas
como bien lo dice su nombre son mixtas, y es as debido al escaso financiamiento
per cpita en salud, la insuficiencia de servicios y la ineficaz administracin pblica..
Por ello se dice que para la consecucin de sus objetivos y metas el Estado se une
con el sector privado proveyndole este de su conocimiento, tecnologa, equipos,
personal, como ya ha sido mencionado tambin es financiado por los particulares
El Estado regula la actividad de otras entidades que tengan a su cargo la seguridad
social de los sectores de la poblacin no comprendidos en este artculo". La
diferencia de enfoque respecto de la entidad que tendra a su cargo las prestaciones
de salud y pensiones de la seguridad social entre las Constituciones de 1979 y 1993
se origina en la orientacin econmica del gobierno que elabor la segunda de las
nombradas, ms prximo a un esquema liberal y privatizador, donde el Estado debe
cumplir una funcin de supervisin y participar en la actividad econmica solo de
manera subsidiaria
La Constitucin Poltica de 1979 permita (artculo 14, cuarto. prrafo) la
coexistencia de otras entidades de naturaleza pblica o privada, con la condicin
que sus prestaciones fueran mejores o adicionales y que existiera consentimiento
de parte de los asegurados. Por el contrario, en la de 1993 no se establecieron
estos requisitos para la participacin privada en las reas de salud y pensiones de la
seguridad social, lo que permiti un rpido desarrollo de la actividad de los
particulares en esta materia. Cabe recordar que la justificacin formulada por el
Estado (mayora en el CCD) respecto de esta participacin privada sin
condicionamiento era su aparente xito en otros pases del continente, en especial,
el caso chileno en materia de pensiones.
La funcin de las asociaciones pblico privadas destinadas a la proteccin de la
salud deben orientarse principalmente por promocionar la salud y prevenir las
enfermedades, para de esta forma propiciar mejores condiciones de vida.
4. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA EJECUCCIN DE LAS APPEN LA
REALIDAD NACIONAL
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En cuanto a las ventajas y desventajas que tienen las Asociaciones pblicos


privadas en el sector salud en el Pas no son determinaciones muy extensas,
puesto que su aplicacin en nueva y no tiene la experiencia suficiente para tener
delimitado tales criterios, sin embargo, nombraremos las ventajas y desventajas
que se han percibido hasta la fecha y opinaremos respecto al carcter
econmico, social y poltico de tales ventajas y desventajas.
Es conocido que en el Per, el Sector salud es un rea que no ha tenido la
atencin que requiere, comenzando por la no tan basta presencia de mdicos
modernos con amplios conocimientos, hasta la poca atencin que recibe de la
institucin encargada de su gestin y desarrollo, el Ministerio de Salud, muestra
de tal dficit es el que se ve en el

Informe de la Organizacin Mundial de la

Salud del ao 2000, en cuanto al puesto N 191 que ocupa el Per a nivel
mundial por concepto de Evaluacin de Desempeo de los Sistemas Nacionales
de Salud. Desde sus comienzos hasta la situacin actual hay una gradisima
diferencia, hasta inclusive descarada, puesto que en los inicios del Sistema
Nacional de Servicios de Salud por el ao 78, tal creacin haba sido un paso
destacado por su avance, inclusive elogiada por la misma OMS; sin embargo, en
la actualidad, la situacin es crtica.
Ante la crisis de Salud, al aumento poblacional, a la casi estancacin del
desarrollo del sector salud, entre otros; el Estado no demor en aceptar las APP
S, para resolver los problemas de financiamiento, insuficiencia de servicios,
ineficaz administracin publica entre otros, por lo que las APPS resultan ser una
especie de ruta de escape para el EsSalud y el Minsa en cuanto al
financiamiento ya que debido a un escaso presupuesto existen diversos
proyectos estancados por parte del Estado, en tales casos la accin de las APP
S es positiva, en especial en el Per en donde sabemos que las polticas de
Estado en Servicios de Salud no necesariamente es sinnimo de celeridad o
eficacia. Entonces,

lo que se busca es brindar una opcin de mejor servicio,

con una rpida ejecucin, con nivel de servicio garantizado, adems de tener la
1 OMS; MEJORAR EL DESEMPEO DE LOS SISTEMAS DE SALUD. INFORME SOBRE LA SALUD EN
EL MUNDO. GINEBRA, 2000.

2 APPS: ALTERNATIVA DE FINANCIAMIENTO EN SALUD. ECONOMISTA DE UNMSM- MIGUEL


CRUZ LABRIN

capacidad de brindar atencin con un nivel de innovacin y tecnologa superiores


que en los servicios pblicos.
Ahora bien, algo que tambin favorece a la comunidad peruana este tipo de
acuerdos, es que los privados cada vez van mejorando su oferta sanitaria con la
finalidad que concretar un acuerdo con el Estado, y al existir competencia entre
las empresas privadas se va ganando tambin eficiencia tcnica.
En cuanto a las desventajas que existen en su aplicacin, se puede considerar a
las modificaciones de los contratos, ya que existe la posibilidad que las
condiciones iniciales en un futuro sean motivo de modificacin, tal situacin
puede conllevar a renegociaciones que hagan que incrementen los costos; otra
de las desventajas que no dudamos que suceder, es que debido a la aplicacin
de las APPS, las actuaciones del Estado se reducirn, sin mencionar que la
deuda pblica aumentar y esto podra afectar no solo al Sector Salud, sino
tambin a otros sectores.
En conclusin, consideramos a las APPS como un apoyo para la celeridad y
eficacia del financiamiento y ejecucin de Servicios de Salud en el Pas, sin
embargo esto tiene que ir de la mano con un control interno, para que el Estado
no deje de ejecutar los Proyectos que se proponga en bienestar del Desarrollo de
la Sanidad Peruana, ya que el abuso de las APPS podra traer consigo muchas
deudas y en vez de ser un una salida para brindar un mejor servicio, se podra
convertir en un motivo ms para detener obras pblicas.
5. ASOCIACIONES PBLICO PRIVADAS EN AMERICA LATINA
Con respecto a las asociaciones pblico privadas , en los ltimos 30 aos los gobiernos
nacionales en todos los niveles de ingreso han recurrido cada vez ms a las
asociaciones de largo plazo con el sector privado para la prestacin de servicios en las
industrias de transportes , industrial y energa pero en el sector salud se ha seguido la
misma tendencia , cuidadosamente pero de manera persistente y de una manera rpida
de las asociaciones pblico privadas , las asociaciones que han emergido se han hecho
cargo de una amplia gama de necesidades de los sistemas de salud incluyendo adems
las instalaciones , equipamiento , suministros y servicios en todo el espectro de
atencin .

Asimismo el modelo o tipo de APP mas comn en el sector salud ha sido denominado

iniciativa de financiamiento privado (PFI). El cual ha servido para construir una alta cifra
de hospitales en Reino Unido.
Pero en el afn de mejorar el sistema de salud algunos pases han buscado modelos
ms ambiciosos como las asociaciones publico privadas integradas que no solo es una
forma particular de APP que va a incorporar la prestacin de servicios clinicios , sino
tambin adems de disear construir va a operar las instalaciones de salud adems de
proveer los servicios clnicos en una o mas instalaciones , lo cual a menudo va a incluir
un hospital y una o mas instalaciones primaria y este diseo se conoce como DCOE
(diseo operacin construccin entrega ) y se asemeja con las APP habituales al operar
bajo un modelo de diseo , operacin construccin y transferencia (DCOT) , el modelo
de APP DCOT se responsabiliza de la infraestructura durante el periodo contractual y a
su vencimiento transfiere esta responsabilidad de regreso al gobierno en este modelo el
gobierno conserva la responsabilidad de los servicios de salud durante todo el periodo
contractual en cambio en las APPI el socio privado es

responsable de todos los

servicios clnicos que se proporcionan en las instalaciones , incluyendo el reclutamiento


y la contratacin de los profesionales de salud .
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En el aspecto de la madurez de los mercados en las APP para los servicios de salud ,

vara entre los pases de Latinoamrica por ejemplo Chile , Colombia y Mxico han
alcanzado una economa estable en el mbito de la salud ya que su cobertura de
servicios de salud se ha expandido y existe ya una formal legislacin sobre las APP y un
ambiente poltico favorable .
En el caso de Chile , para el 2013 tena licitados 3 hospitales en APP y anuncio planes
para licitar once hospitales adicionales en los siguientes dos aos .
En el caso de Mxico, este fue el primer pas en lanzar proyectos de APP en el sector
salud, licitando su primer programa piloto en el 2005 , asimismo es el nico pas que
cuenta con hospitales de gran trayectoria en experiencia operativa .
Los proyectos mexicanos se desarrollaron bajo el esquema del DCOT el cual incluye
equipamiento mdico asimismo 3 de ellos estn certificados como hospitales verdes ,
3 THE GLOBAL HEALTH GROUP, UNIVERSIDAD DE CALIFORNIA, SAN FRANCISCO; 2014
4 ASOCIACIONES PUBLICOS PRIVADAS EN SALUD EN AMERICA LATINA, BALANCES Y
PERSPECTIVAS ; MCBAINS COOPER

todos los contratos tienen una duracin de 25 aos los cual incluyen servicios no clnicos
, como mantenimiento ,limpieza seguridad , estacionamiento y cafetera .
En el caso de Per, el ingreso al mercado de las APP para los servicios de salud es
reciente e innovador ya que est experimentando con distintos modelos para satisfacer
sus crecientes necesidades de servicios de salud.
Un aspecto muy importante para resaltar es que Per es el primer pas en Amrica
Latina en implementar el modelo APPI ms ambicioso y tambin es el primero en incluir
instalaciones de servicios no intensivos dentro de un proyecto de APP.
A la fecha se asignado 3 proyectos establecidos por EsSalud , debido al estatus nico
que tiene , le permiti superar el proceso de licitacin nacional de APP , aunque consulto
a la agencia de APP del pas Pro- inversin

durante el proceso , asimismo dos

proyectos de APPI de ALZIRA en ESPAA implican la construccin y operacin de


nuevos hospitales tanto en la regin de lima Metropolitana como lo es en el distrito de
Villa Mara del Triunfo como tambin en el callao cada uno con sus correspondientes
centros de atencin primaria y atencin a emergencias .
Podemos concluir que Amrica latina es un mercado relativamente nuevo para las APP
dirigidas al sector salud , asimismo se deja ver una descripcin general de los mercados
de APP para los servicios de salud y el impulso obtenido por el inters de las compaas
privadas en la infraestructura social .

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