ESPONDILOARTROP ATAS SERONEGATIVAS

GUIA DE MANEJO
CLINICA DE ARTRITIS Y REHABILITACIN (CAYRE)
Las espondiloart ropatas seronegativas (EAs) son un grupo heterogneo de enfermedades
inflamatorias, de origen multifactorial (gentico y ambiental), que comprometen principalmente
el esqueleto axial y cursan con factor reumatoide negativo. Comprenden un amplio espectro de
entidades como la espondilitis anquilosante (EA), Sndrome de Reiter, Artritis psorisica (APs),
espondiloartropat a as ociada a enfermedad in flamat oria intestinal y
espondiloartropat a
seronegativa no diferenciada (EASND), espondiloartropata juvenil, entesitis crnica, dactilitis
crnica, Acn asociado a artritis (SAPHO).
La incidencia de espondiloartropata es de 1.9%, presentndose como no diferenciada en
0.67% y EA 0.86%, el Reiter es poco frecuente.
Las EAs son ms frecuentes en los pacientes de sex o masculino, en una proporcin de 4: 1,
aumentando la incidencia en los pacientes que son HLA B27 positivos , llegando a ser 2%.
El curso de las EAs es variable, el pronstico es difcil de establecer, pero en las ltimas
dcadas el pronstico ha mejorado por factores c omo la identificacin de formas con poca
sintomatologa, que anteriormente pasaban desapercibidos, y solo se diagnosticaban
tardamente cuando se pres entaba anquilosis con discapacidad permanente.
MANIFESTACI ONES CL NICAS
Uno de los principales sntomas es el dolor en regin lumbar o en el cuadrant e supero interno
de los glteos, con frecuencia alternante o bilateral, de tipo inflamatorio y adems, aumenta
con las maniobras de valsalva y se presenta asociado a asociado a sensacin de rigidez
matinal.
Otro de los s ntomas que se puede presentar hasta en una tercera parte de los pacientes es la
artritis perifrica, c aractersticamente es oligoarticular, en las extremidades inferiores, aunque
en algunos casos especialmente en la APs puede ser poliarticular e incluso con compromiso de
manos, que puede ser similar a la artritis reumatoide.
Tambin puede presentarse dolor en articulaciones condroesternales, manubrioesternales o
esternoclaviculares, que se incrementa con la tos, y en algunos casos simula el dolor pleurtico.
Los pacientes con EAs pueden presentar adems compromiso extraarticular, especialmente a
nivel ocular la uvetis (24-40% en la EA y 15% en el Reiter), a nivel cardiovascular la aortitis
(3.5-10% ) y los cambios electrocardiogrficos son los ms frecuentes. Menos frecuentemente
se presenta enfermedad pulmonar, de tipo restrictivo o por fibrosis.
El compromiso renal puede estar asociado a toxicidad por los medicamentos como los AINEs,
o asociada a la enfermedad como la nefropata por IgA y la amiloidosis.
Una de las c omplicaciones que presenta estos pacient es, especialmente si tienen mala
absorcin, es la osteoporosis.
DIAGNSTI CO
El diagnostico de la EAs es clnico y radiolgico, ya que adems de los sntomas axiales o
perifricos, los antecedentes patolgicos personales y familiares, se debe demostrar el
compromiso radiolgico, especialmente sacroiliacas, o en articulaciones perifric as como el
caso de la APs.

Dada la complejidad de ste grupo de enfermedades, los criterios de clasificacin para EAs
ms comnmente usados son los del grupo europeo, que poseen como caractersticas
operativas, si se utilizan solo los criterios clnicos, una sensibilidad de 77% y especificidad de
89%, y si adems se incluyen los radiolgicos la sensibilidad es de 86% y la especificidad es
de 87%. La utilidad de los criterios europeos es que permiten realizar una aproximacin rpida
del paciente para orientar el diagnstico.
Claro est que para cada una de las entidades como espondilitis anquilosante, artritis
psorisica , sndrome de Reiter, etc, existen criterios propios

Criterios de Clasificacin para EAs (European Spondyloarthropathy Study Group (ESS G)

Dolor espinal inflamatorio

Sinovitis (asimt rica o de predominio

en miembros inferiores

Y una o ms de los siguientes:

Historia Familiar positiva (EA, psoriasis, artritis reactiva, enfermedad inflamatoria intestinal)
Psoriasis (pasada o presente diagnosticada por mdic o)
Enfermedad inflamatoria intestinal (pasado o presente confirmada por mdico por radiografa o
endoscopia)
Uret ritis o cervicitis (no gonoccica) o diarrea aguda (un mes antes de la artritis)
Dolor glt eo alternante (derecho e izquierdo)
Entesopat a (pasado o presente con dolor en insercin de Aquiles o en tendones plantares)
Sacroileitis (bilat eral grado 2 4 o unilateral grado 3 - 4)
(Dougados ;m: Van der Linden, S. Julhin, R. et al. The European Spondyloarthropathy Study
Group: European S pondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of
spondyloarthropathy Arthritis Rheum 1991;34: 1218- 1227.

LABORATORIO:
Se debe realizar inicialmente en la cons ulta de medicina general cuadro hemtico, VSG, Factor
Reumatoideo, P CR, Rx t rax, Rx pelvis, y, de acuerdo a los s ntomas Rx de columna lumbar,
dorsal o cervical o de la articulacin comprometida como manos en caso de artritis psorisica.
En algunos casos se deben realizar estudios complementarios como gamagrafa sea con
ndice de sacroiliacas, TA C o Resonancia magntica de sacroilicas.
Si la sospecha clnica es de espondilitis anquilosante, es til la determinacin del HLA B27, que
se presenta en el 80% de los pacientes.
Si se va a iniciar terapia farmacolgica se realizarn otros controles como AST, ALT, Fos fatasa
alcalina, Parcial de orina, Creatinina, depuracin de creatinina en 24 horas, protenas,
albmina, globulinas y Rx Torax, serologas para hepatitis B y C, segn el caso.
Si el paciente presenta factores de riesgo para osteoporosis se realizar densitomet ra sea
anual.
Los controles de seguimiento clnic o y paraclnico por Reumatologa se realizarn inicialmente
en forma mensual y una vez controlado el cuadro agudo del paciente, de acuerdo a los
sntomas y a los medicamentos que reciba, el control ser bimensual.
Los controles radiolgicos se realizarn de acuerdo a los sntomas del paciente.

TRATAMI ENTO
El tratamiento debe ser multidisciplinario, que debe incluir terapia fsica y ocupacional, manejo
quirrgico, soporte nutricional y apoyo psicolgico, valoraciones por oft almologa si presentan
compromiso ocular, as como gastroenterologa para los pacient es con enfermedad inflamatoria
intestinal y dermatologa para los pacientes con psoriasis .
La terapia farmacolgica est encaminada a manejo de dolor que se realiza especialmente con
AINES. Los esteroides se reservan para casos especiales con compromiso sistmico (uvetis,
enfermedad inflamatoria intestinal, compromiso renal).
En los pacientes con compromiso perifrico es til el empleo de medicamentos como la
sulfazalacina o el metotrexate, con la monitorizacin adecuada para evitar toxicidad severa.
En los pacientes con EAs que presentan compromiso axial, si son refractarioa a t ratamiento
con AINEs y terapia fsica intensiva, puede ser neces aria la utilizacin del P amidronato en
bolos mensuales IV por 6 mes es, y en caso de refractariedad se utilizaran medicament os
biolgicos del tipo infliximab o etanercept.
Si el compromiso es localizado o en el caso de las pacientes en embarazo son tiles las
infiltraciones.
En el caso de los medicamentos como citostticos (met otrexat e) y biolgicos ( etanercept,
infliximab) se debe previamente realizar estudio complement ario para infecciones tal como la
prueba de t uberculina, Rx torax, Rx senos paranasales, focos spticos dentarios y anticuerpos
anti nucleares y ADN.

Medicamento
AINES

Corticoides

Metotrexate
Sulfazalacina
Etanercept**

Infliximab**

Monitoriz acin Especfica

Tensin arterial, CH, VSG
PdeO, Creatinina, AST, A LT*
Depuracin de creatinina (anual
si es normal)
Tensin arterial, Densitometra
osea.Colesterol,
HDL,
Triglicridos,
Glicemia.
Vigilancia de infecciones.
CH, VSG, AS T, ALT, Fosfatasa
Alcalina *
CH, VSG AS T, ALT, Fosfatasa
Alcalina*
CH, VSG AS T, ALT, Fosfatasa
Alcalina. P de O. Vigilar
infecciones.*
CH, VSG AS T, ALT, Fosfatasa
Alcalina. P de O. Vigilar
infecciones*

*GGT, proteinas albmina y globulinas si hay alteracin de aminotranferasas

Segn el cuadro clnico en el caso de los
**Segn el cuadro clnico se solicitarn controles de AAN y anti ADN.

SEGUIMIENTO
En el seguimient o del pacient e con EAs se evalan en la consulta parmetros clnicos como
dolor con escala anloga visual o numrica de 0 a 100, rigidez matinal en minutos,
manifestaciones extraarticulares, y para evaluar la actividad de la enfermedad se pueden
aplicar instrumentos como el BASDA I y para valorar el impacto de la enfermedad en la calidad
de vida se utilizan escalas como el BASFI.
En cuant o a las pruebas paraclnicas es neces ario evaluar la actividad de la enfermedad con
cuadro hemtico, VSG, PCR, y las pruebas c omplementarias de acuerdo a los medicament os
que reciba en paciente. En casos de sospecha de infeccin se realizarn las pruebas
complementarias o en los casos severos h ospitalizacin.
Si el paciente tiene factores de riesgo para osteoporosis se debe solicitar densitometra sea
tipo DE XA anualmente.
Los controles varan de acuerdo a la severidad de los sntomas y los medicamentos que reciba
en paciente.

VERSION ESPAOLA DEL CUESTIONARIO BAS DAI (I NDI CE DE ACTIVIDAD EN

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE).
Las siguientes preguntas se refieren a cmo se ha sentido usted E N LA ULTIMA SEMANA. Por
favor, conteste haciendo una marca vertical en las lneas que aparecen debajo de las
preguntas. Tenga en cuenta que mientras ms a la izquierda quiere decir que se ha encontrado
MEJOR y mientras ms a la derec ha significa que se ha encontrado PEOR.
1.-Cunta fatiga o cansancio ha tenido usted?.
NINGUNA__________________________________________MUCHISIMA

2.-Cunto dolor ha tenido usted en cuello, es palda o caderas debido a la Espondilitis

Anquilosante?.
NINGUNO__________________________________________MUCHIS IMO
3.-Cunto dolor o inflamacin ha tenido usted en las otras articulaciones (si n contar cuello,
espalda y caderas)?.
NINGUNA__________________________________________MUCHISIMA
4.-Cunto malestar ha tenido usted en las partes de su cuerpo que le duelen al tocarlas o
presionarlas?.
NINGUNA__________________________________________MUCH ISIMA
5.-Cunta rigidez matutina ha tenido usted al despertarse?.
NINGUNA__________________________________________MUCHISIMA
6.-Cunto tiempo le dura la rigidez matutina des de que se levanta?.
HORAS____________________________________________HORAS
0
1/2
1
11/2
2

VERSION
ESP AOLA
ANQUILOSANTE.

DEL

CUESTIONARIO

BAS FI

PARA

ESP ONDILITIS

A continuacin se le indican una serie de actividades. Por favor, marque una ray a vertical en la
lnea situada debajo de cada actividad, de acuer do c on su situacin EN LA ULTIMA SEMA NA.
Tenga en cuent a que mientras ms a la izquierda significa que se ha s entido ME JOR y que le
ha sido ms FA CIL realizar esa actividad; mient ras ms a la derecha quiere decir que se ha
encontrado PEOR y que le ha resultado ms DIFICIL o, incluso, IMP OSIB LE realizar dicha
actividad.
1.-Ponerse los calcetines o medias sin ayuda.
FACIL__________________________________________IMPOS IBLE
2.-Recoger un bolgrafo del suelo sin ayuda, inclinndose hacia adelante (doblando la c intura).
FACIL__________________________________________IMPOS IBLE
3.-Coger de una estantera un objeto situado por encima de su cabez a, sin ayuda.
FACIL__________________________________________IMPOS IBLE
4.-Levantars e de una silla sin apoy ar las manos ni utilizar ninguna otra ayuda.
FACIL__________________________________________IMPOS IBLE
5.-Estando acostado sobre la espalda, levantarse del suelo sin ayuda.
FACIL__________________________________________IMPOS IBLE
6.-Estar a pie firme sin apoyarse en nada du rante 10 minutos y no tener molestias.
FACIL__________________________________________IMPOS IBLE
7.-Subir 12 15 escalones sin agarrarse al pasamanos ni usar bastn o muletas (poniendo un
pie en cada escaln).
FACIL__________________________________________IMPOS IBLE
8.-Mirarse un hombro girando slo el cuello (sin girar el cuerpo).
FACIL__________________________________________IMPOS IBLE
9.-Realizar actividades que supongan un esfuerzo fsico como ejercicios de rehabilitacin,
trabajos de jardinera o deportes.
FACIL__________________________________________IMPOS IBLE
10.-Realizar actividades que requieran dedic acin plena durante todo el da (en casa o en el
trabajo).
FACIL__________________________________________IMPOS IBLE

Flujograma del manejo del paciente con EAs

Mdico
General

Historia completa y exmen fsico

con hallazgos que sugieran la
posibilidad de EAs: dolor espinal
inflamatorio, sinovitis en MMIIs,
antecedentes de psoriasis, EII

CH,VSG, PCR, Factor

Reumatoideo, Rx Pelvis

Remisin a Reumat ologa

Complementar estudio de
acuerdo al compromiso
Inicio de tratamiento

Cont rol mensual o

bimensual de ac uerdo a la
severidad del cuadro y a la
terapia farmacolgic a.
E valuacin de la actividad
de la enfermedad y calidad
de vida.

Si no se confirma diagnstico
Estudio complementario.
Se inicia manejo sintomtico
Cont rol por Medicina General

De acuerdo a la evolucin
nueva remisin por Medicina
General cada 6 mes es o de
acuerdo a la evolucin y al
criterio mdico.