Rehabilitacin de la afasia

y trastornos asociados
Jordi Pea-Casanova
Jefe de la Seccin de Neuropsicologa.
Hospital Universitario del M ar Barcelona;
Profesor del Departamento de Farmacologa y Psiquiatra,
Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Barcelona

Montserrat Prez Pamies

Psicloga, Departamento de Psicobiologa: Facultad de Psicologa,
Universidad de Barcelona

2 .- ed ici n

MASSON, S.A.
B arcelona - Madrid - Pars - M ilano - Bonn - Asuncin Bogot
B uenos Aires - C aracas - Lim a - Lisboa - Mxico - M ontevideo
Rio de Janeiro - San Juan de Puerto Rico Santiago de Chile

M ASSON. S.A.
Avda. J'rifu: ^pe do A''lunas, 2U - 0801 - Barcelona
MASSON. S.A.
120. Bd. SiiinL-Oennaiji - 752S0 faris Cedex 06
MASSON S.P.A.
Viu Slaluto. 2 20121 Milano

Primera edicin
Reimpresin
Segunda edicin

19X4
1990
lV95

Reservados todos los derechos.

No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacin
o transmitirse en Ibima alguna por medio de cualquier procedimiento,
sen ste mecnico. electrnico, de fotocopia, grabacin o cualquier otro,
.i el previo permiso escrito del editor.

O 1995. MASSON. S.A.

Avila Prncipe de Asturias. 20 - Barcelona (Espaa!
ISBN X4-45S-0291-7
Depsito legal: t. 41.00.1 - 1994
Composicin y compaginacin: Grafic-5. S .L. - Riera Blanca. 1t bis-) 17 - Barcelona
(1995)
Impresin: Sis Trema 1 S.L. - Pedro Ponee de Len. I? I) - San! Just Desvem (1995)
Pi'ifltcd ni Spuin

Colaboradores

hnm a lcrtran-Serra

Laboratorio de Neurologa cid Comportamiento y Ncuropsicologa

Barcelona..
F austino Riguez-Vide

Seccin de Lingstica General. Departamento de Filologa Romnica.

Universidad de Barcelona.
Julieta Heres Pulido

Coordinadora do la Maestra de Neuropsicologa. Universidad Nacional

Autnoma d i Mxico.

Rosa Mara Maero

Laboratorio de Neurologa del Comportamiento y Ncuropsicologa
Barcelona;
,lord i Pea-Casanuva
Jelc de la Seccin de Neuropsicoioga. Hospital Universitario del Mar.
Barcelona; Profesor del Departamento de Farmacologa y Psiquiatra,
Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Barcelona.
Montserrat Prez Pamies
Psicloga. Departamento de Psicobiologia. Facultad de Psicologa.
U n i v e r s i d a d d e B a rc e l o n a .

Prefacio

La segunda edicin de esta breve monografa presenta una notable

actualizacin de los mtodos de rehabilitacin de las afasias y trastor
nos asociados, siguiendo una aproximacin diferenciada segn el pro
blema que hay que tratar. Pretende aportar una aproximacin vlida,
aunque no exhaustiva, a Jas pticas y ejercicios que se han revelado
ms tiles en la reeducacin de las afasias. Aunque se exponen y sugie
ren normas y secuencias de trabajo, se es consciente de que el proceso
de reeducacin ha de ser estrictamente dialctico y multidisciplinario.
Los captulos previos a los especficos de rehabilitacin sirven de intro
duccin actualizada y bsica a ias afasias.
Desde la primera edicin de este libro, ya hace diez aos, hasta la
actualidad, se han producido notables avances y cambios tericos so
bre el lenguaje y ias afasias. Estos avances dejan fuera de iugar muchas
de las afirmaciones que se hacan en aquella edicin. La rehabilitacin
cognitiva en general y la de las afasias en particular estn cu constante
fase do revisin.
La presente edicin se ha realizado desde la crisis y desde la hu
mildad de la reconstruccin de nuevas metodologas. Somos conscien
tes de que la presente obra representa un paso ms en la transicin
conceptual y metodolgica. Como consecuencia de estos hechos se ha
prescindido de los apndices de la primera edicin. Las modernas tec
nologas tambin se han dejado notar en la afasiologa y en la rehabili
tacin, pero en una introduccin es ms importante la aproximacin
conceptual y racional que la tecnolgica.
Ln la actualizacin de este manual, se incorporan las psiclogas I.
Bertrn y R. M. Maero de nuestro Laboratorio de Neurologa del
Comporiamiemo y Neuropsicoioga. Aportan sus conocimientos, tena
cidad, seriedad y experiencia clnica en neuropsicoioga. Su colabora
ron se ha centrado en la exposicin de programas especficos de reha
bilitacin. Se ha de destacar, adems, la colaboracin especfica de R.
M, Maero en el desarrollo del Perfil de Eficiencia Comunicativa,
vil

Tambin se incorpora al equipo y a esta obra F. Diguez Vide. doc

tor en filologa romnica, quien posee una densa y brillante trayectoria
en el terreno de la neurolingstica. Su trabajo, entre otras cosas, se ha
centrado en la revisin de las corrientes actuales de la lingstica.
Tal como se deca en la primera edicin, hoy se ha de repetir que la
rehabilitacin de la afasia es una materia sujeta a crtica y debate, pero
el enfermo es una realidad ineludible y no puede ser, como enfermo y
ser humano que sufre, abandonado bajo ningn concepto. No se debe
pretender rehabilitar solamente afasias; se rehabilitan afsicos, con
sus nombres y apellidos, con su a veces dramtica realidad biogrfica y
personal.
J. P. C. y M. P. P.
Barcelona, noviembre de 1994

Introduccin

Accidentes vasculares, traumatismos, encefalitis o tumores pueden

dejar secuelas que no permiten que el cerebro alcance una funcin cognitiv normal. La moderna medicina es capaz, adems, de salvar las vi
das de muchos pacientes con lesiones cerebrales que hubieran muerto
en tiempos pasados. Los problemas a largo plazo que presentan estos
lesionados cerebrales son muy variados y complejos, dadas la distinta
naturaleza de las lesiones, su topografa y extensin.
La prdida ms o menos amplia de las capacidades cognitivas y los
cambios de personalidad acompaantes tienen un efecto catastrfico
para muchos pacientes. Esta catstrofe se extiende a las familias y a la
sociedad. Las consecuencias personales, familiares y sociales han sido
motivo de diversos estudios e incluso de valoraciones de sus implica
ciones econmicas.
Los programas de investigacin en el terreno de las alteraciones
cognitivas implican a una serie de profesionales como los neurlogos,
neurlogos del comportamiento, neurocirujanos, psiquiatras, psiclo
gos, neuropsiclogos, especialistas en educacin, logopedas. lingistas,
etc. El inters por la rehabilitacin ha sido apoyado por la concienciacin de la sociedad en general y la cristalizacin de asociaciones (de
afsicos o de traumatizados craneales) en particular. Las fuerzas del
mercado tambin desempean un papel importante en la necesidad y
desarrollo de mtodos de diagnstico y de rehabilitacin: la evaluacin
y establecimiento de pronstico para compaas de seguros, los litigios,
las reclamaciones de compensaciones econmicas, etc. son realidades
de la vida diaria actual.
Aunque existen numerosos mtodos de rehabilitacin de las afasias
son pocos los estudios cientficamente diseados y formalmente razo
nados. La intuicin ha sido durante mucho tiempo la gran maestra de
los recducadores. A pesar de todo, desde el inicio de la era ncuropsicolgica, desde finales del siglo pasado se han logrado considerables pro
gresos en el sucesivo reconocimiento de las arquitecturas funcionales
IX

normales del lenguaje y en la definicin de formas clnicas de afasia. La

afasilogia ha pasado de ser clnico-topogrfica a ser funcional. Por su
parte, la rehabilitacin ha pasado por diversas etapas y est, aun, bus
cando los modelos neurobi o lgicos y funcionales que la sustenten. A
pesar de considerables avances, los estudios efectuados hasta la actua
lidad no han configurado unas directrices para la rehabilitacin de la
afasia que sean aceptadas universalmente. Coexisten, por tanto, orien
taciones rehabilita doras muy diversas.
Aunque la teraputica de la afasia haba sido planteada desde an
tao, fue a partir de la II Guerra Mundial cuando se definieron mejor
las formas bsicas de afasia y cuando se abrieron las puertas haca la
rehabilitacin: las obras de Wepman (1951) y de Schuell (1955), en Es
tados Unidos, y de Luria, en la antigua Unin Sovitica, constituyeron
hitos importantes. Sern (1980) hizo notar que desde la I Guerra Mun
dial la rehabilitacin haba sido ampliamente practicada en Alemania.
El momento cientfico actual se caracteriza por la eclosin y la in
teraccin creativa de varias aproximaciones:
1.
La aproximacin neurocognitiva (idiogrfica}. El intento de de
limitar arquitecturas cognitivas funcionales y establecer modelos des
criptivos y predictivos del lenguaje ha representado un cambio res
pecto a las aproximaciones sindrmicas clsicas. D e hecho, la llamada
aproximacin cognitiva no deja de ser una actualizacin del proceder
neuropsicolgico tradicional. Si en una aproximacin clsica el obje
tivo era la localizacin, actualmente se lala de reconocer la ubicacin
y la naturaleza del defecto funcional. La delimitacin de mdulos fun
cionales y su relativa independencia funcional ha significado un avance
notable. La investigacin de los componentes universales del lenguaje
y los aspectos especficos de cada lengua en particular constituyen uno
de los grandes retos de las ciencias neurocognitivas. Estos hechos tie
nen claras implicaciones en los objetivos y en las tcnicas de explora
cin que han de utilizar los clnicos y han dado lugar a instrumentos
com o el PALPA (Kay, Lesser y Colthcart, 1992).
El contrapunto crtico de estos estudios es realizar una neuropsico
loga de cajas y flechas (boxologia1) a medida de los investigadores o
clnicos. La aproximacin cognitiva puede, por otro lado, abocar a la
definicin de nuevos sndromes con las mismas limitaciones de los
sndromes clnico-topogrficos clsicos (los procesos cognitivos no se

'Tirrtiino adaptado del ingls boxolO Ry*, usado com o caricatura de una ncuropsicologa
de cajas (boxes) y flechas farro w.y).

deben reducir a una representacin boxolgica). Queda, tambin,

planteada y abierta ta discusin entre modelos funcionales de tipo conexionista o modelos funcionales en red.
2. La lingstica clnica y la neuro lingstica. La aproximacin de
la lingstica a la clnica ha dado lugar a fructferos e interesantes resul
tados. Desde las primeras aproximaciones estructurales (Luria. Jakobson) y las aproximaciones generativas-transformacionales hasta los
modernos paradigmas generativos (Grodznsky, 1990) o la reciente
aproximacin cognitiva y holstica (Nespoulous y Ledercq, 1990; Osheron y Lasnik, 1990; Nespoulous, 1993), por lo que tiene de investiga
cin muy elaborada y compleja, no deja de tener interacciones con el
diseo de modelos y arquitecturas funcionales del lenguaje.
El contrapunto de estos estudios es la posibilidad de teorizar sin
fundamento biolgico, aunque la creacin de hiptesis y teoras se
afirma que debe ser compatible con el dficit. Dicho de otra forma,
la patologa puede confirmar o rebatir las hiptesis.
3. Las tcnicas de neuroimagen. La introduccin de la tomografa
axial computarizada y ulteriormente de la resonancia nuclear magn
tica signific un gran avance en los estudios de relacin clnico-topogrfiea. Este avance se lia visto extraordinariamente expandido por la
introduccin de la tomografa computarizada de emisin de fotones
simples (SPECT. en siglas inglesas) y de la tomografa de emisin de
positrones (PET, en siglas inglesas). Las imgenes funcionales aporta
das por la PET permiten llegar a extremos inimaginables tan slo hace
unos aos.
El contrapunto de estos estudios est en su uso simplificado consi
derando relaciones unvocas entre imagen y funcin sin evaluar el posi
ble papel del momento evolutivo de la lesin, de las zonas intactas y de
los mecanismos compensatorios.
4. La introduccin de tecnologas y de los ordenadores. Tanto en
la exploracin como en la rehabilitacin, la introduccin de las nuevas
tecnologas ha significado un gran avance en las posibilidades de medi
cin, de registro, de control y de interaccin. El uso de los ordenadores
como sistema alternativo de comunicacin es un campo muy promete
dor.
El contrapunto de estos estudios en la rehabilitacin consiste en la
creencia de que el uso de ordenadores es equivalente a rehabilitacin
cognitiva, as como la simplificacin de la rehabilitacin lo es a progra
mas sistemticos sin base racional y sin repercusiones en la vida diaria.
5. L o s avances en ios conocim ientos sobre las bases neurnbiolgicas de ia cognicin y de la recuperacin de las lesiones. Tanto en los as
pectos normales anatmicos y funcionales (Eimas y Galaburda, 1990)

como en los aspectos de la recuperacin de las lesiones, los avances son

notables y fundamentan principios de aproximacin prctica, tales
como las bases racionales de una intervencin farmacolgica. A este
mbito se pueden aproximar los modelos informticos sobre la funcin
cognitiva.
En la actuaLidad, los contrapuntos de estos estudios en rehabilita
cin son la limitacin inherente del sistema biolgico y la posibilidad
de reduccionismos al no considerarse los aspectos ms psicolgicos de
los pacientes.
6. La neuropsicoioga y afasiologa geri trica. El progresivo enve
jecimiento de la poblacin en los pases industrializados ha compor
tado un creciente inters por los problemas cognitivos, mdicos y sociosanitarios de los ancianos. En el terreno de la ncuropsicologa
tambin se est diferenciando una especializacin geritrica. Las re
cientes aportaciones destacan que el declinar cogntivo no es homog
neo y la naturaleza y el grado de los cambios observados en los ancia
nos dependen de la funcin cognitiva estudiada (Pea-Casanova y
cois., en prensa). El estudio de la estructura cognitiva de la enferme
dad de Alzheimer pone de manifiesto el concepto de heterogeneidad
frente a la homogeneidad clnica defendida por los estudios iniciales.
El contrapunto de los estudios sobre las capacidades verbales de los
ancianos es la dificultad de determinar la especificidad lingstica de
Los procesos de envejecimiento frente a los procesos generales del
mismo.
7. La introduccin del diseo metodolgico y el control de la reha
bilitacin cognitiva en general y de tas afasias en particular. Frente a las
discusiones sobre la efectividad o no de la terapia en las afasias se ha
levantado la seriedad del diseo metodolgico. En rehabilitacin,
como en otros mbitos clnicos, no se trata simplemente de hacer,
sino de hacer sabiendo por qu se hace. Los estudios cognitivos
(idiogrficos) detallados, para delimitar el trastorno cognitivo y su na
turaleza, y la conversin del caso clnico en un caso experimental
permiten dar un enfoque metodolgico a la rehabilitacin.
E l contrapunto claro de este planteamiento es la imposibilidad de
la conversin de cada caso en un experimento cognitivo (Sern y Deloehc, 1989).
8. La introduccin de aproximaciones etnolgicas y antropolgicas
en el estudio de las afasias, alexias y agrafas. El problema de la fiabili
dad de las investigaciones sobre las afasias fue cuestionado por Lecours y cois. (1987), quienes insistieron en la necesidad de establecer
normas sobre eL nivel cultural de los pacientes. En el proceso de alfa
betizacin se distinguen dos modelos (Street, 1984): el psicolingstico

v el sociolngistico (autnomo e ideolgico, respectivamente). El

modelo autnomo presenta la alfabetizacin como la adquisicin de
una serie de habilidades que tendrn una repercusin ulterior. El mo
delo ideolgico une la lectura y la escritura a un contexto social y a
una significacin cultural. Estos hechos de carcter funcional y etno
grfico tienen importancia en la evaluacin de la lectura y la escritura
en el contexto de las afasias (Parr, 1991). Los estudios sobre las afasias
en iletrados han aportado datos interesantes.
9.
La introduccin del inters socioteraputico: el fsico frente a
la afasia. En el estudio de la afasia y su rehabilitacin ha ido emer
giendo un inters cada vez ms social y funcional, con el nfasis cen
trado en el afsico. ms que en la afasia (Poncet y Lecours. 1991).
Los impulsos de 1a comunidad frente a las instituciones y la cristaliza
cin de sociedades de afsicos han representado un nuevo avance para
los pacientes y la afasiologa.

ndice de captulos

Parte /
FUNDAM ENTOS GENERALES
1.

2.

El lenguaje y las afasias ...............................................................

J. Pea -Casano va, F. Diguez-Vide y M. Prez Pamie.s
Comunicacin y lenguaje ............................................................
Una breve nota sobre el modelo lingstico estructural cl
sico ................................................................................................
El paso del pensamiento al lenguaje y el fraccionamiento
de la funcin neuropsi colgica ..............................................
Afasia, afasias y afsicos..............................................................
Las. afasias y las arquitecturas funcionales del len guaje......
Tendencias actuales de la lingstica y sus interacciones
con la afasiologa ......................................................................
Exploracin de base del lenguaje para una orientacin
teraputica .....................................................................................
L Pea-Casanova, F. Diguez-Vide y M. Prez Pamies
Objetivos de la evaluacin..........................................................
Datos de contextualizacin de la afasia...................................
Procedimiento de la exploracin...............................................
Parmetros y subtests fundamentales para la evaluacin
clnica inicial de las a fa sia s.....................................................
La aproximacin procesal (semiolgica) en la generacin
de programas de rehabilitacin de la afasia .......................
Las arquitecturas funcionales y ia exploracin idiogrfica ..
Evaluacin ecolgica. Capacidad de com unicacin..............
Las puntuaciones globales en afasiologa................................
Las necesidades de los estudios farmacolgicos....................

3
3
4
7
10
10
16

29
29
31
37
39
50
50
54
62
62
XV

3.

4.

El perfil de eficiencia comunicativa: control evolutivo y de

la tera p ia .............................................................................................
J. Pea-Casanova y R. M .a M aero
Variables d d P E C ...........................................................................
Normas piloto del PEC-B arce lona ............................................
Tipo clnicos clsicos de afasias y alteraciones asociadas ...
J, Pea-Casanova, M. Prez Pamies y F. D tguez- Vide
Afasias tipo B r o c a ...........................................................................
Afasias tipo Wernicke ....................................................................
Afasias tipo sensorial transcortical ............................................
Afasias tipo motor transcortical..................................................
Afasias tipo transcortical m ix to ...................................................
Afasias tipo conduccin ................................................................
Afasias tipo anmico ......................................................................
Afasias tipo g lo b a l...........................................................................
Afasias esp ecia les............................................................................
Trastornos asociados a las afasias ..............................................

5.

Afasias y zona del lenguaje: fundamentos ..............................

I. Pea-Casanova

6.

Fundamentos neurolgicos de la recuperacin y factores

de pronstico en las afasias ...........................................................
/. Pea-Casanova
Mecanismos de la recuperacin ..................................................
Las teoras clsicas ..........................................................................
Factores clsicos de pronstico ...................................................

7.

8.

Objetivos teraputicos. Principios generales de la terapia y

prerreeducacin................................................................................
J. Pea-Casanova y /. Heres Pulido
Objetivo g en era l...............................................................................
Organizacin general de la terapia ............................................
Principios y reflexiones generales sobre la terapia ................
Prerreeducacin ...............................................................................
D iseo, control y efectividad de la terap ia...............................
/. Pea-Casanova
Introduccin......................................................................................
Efectividad de tcnicas especficas. Diseos de tratamientos

63
63
65
67
69
70
73
75

79
81
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83
91

101
101
104
106

1 13
113
114
116
123
127
127
129

Parte i l
M E T O D O LO G A S D E R E H A B ILIT A C I N
9.

M etodologas de rehabilitacin de la afasia: revisin ..........

J. Pea-Casanova, /. Bertrn-Serra
y R. M .a M aero
Intentos de clasificacin de m to d o s .........................................
M todos, recetas y controversias para todos los gustos .......
Em pleo de mtodos visuales y audiovisuales en la rehabili
tacin de los a f sico s..................................................................
El uso de ordenadores cu la rehabilitacin de la afasia .......
Terapias paliativas: sistemas aumentativos y alternativos
de comunicacin. Teles tesis y ayudas tcnicas. Robots ....
Terapia en g r u p o .............................................................................
La rehabilitacin cognitiva............................................................
La encrucijada: entre el programa establecido y el diseo
especifico .......................................................................................

10. Rehabilitacin de los trastornos de la expresin v erb a l........

M. Prez Pamies, R. M. Maero, I. BertranSerra y J. Pea-Casunova
Introduccin......................................................................................
La reduccin com o concepto g e n r ic o .....................................
El mutismo afsico y su tratam ien to..........................................
Programa de vuelta a la pizarra (PVP) de Morgan y
Helm-EstabTooks ........................................................................
Estereotipias. Programa de control voluntario de produc
ciones involuntarias.....................................................................
Reduccin articulatoria y anaitria: aproximacin terapu
tica cl sica ......................................................................................
Tratamiento de la perseveracin afsca: programa TPA
de Emery, Helm-Estabrooks y A lb e r t..................................
Terapia de entonacin meldica ................................................
P rosod ia..............................................................................................
Agramatsmo ....................................................................................
Programa de evocacin para la estimulacin de la sintaxis
de Helm en casos de agramatsmo .........................................
Los problemas especiales de las afasias de tipo g lo b a l.........
Terapia de accin visual ................................................................
Reduccin del lenguaje expresivo en la afasia dinm ica.....

137

137
140
146
147
151
152
152
153
155

155
157
158
159
162
164
168
173
180
180
184
188
190
198

11.

12.

13.

14.

Rehabilitacin de los trastornos de la comprensin verbal..

M. Prez Pamies, I. Bertrn -Serra. R. M .a Maero.
J. Heres Pulido y J. Pea-Casanova
Introduccin.....................................................................................
Casos con jerga logorreica ..........................................................
Alteraciones fonmicas ................................................................
Sordera verbal pura ......................................................................
Trastorno gnsico de la comprensin o r a l..............................
Trastorno psicolingstico de la comprensin oral ...............
Programa de tratamiento para la afasia tipo Wernicke en
casos de preservacin relativa de la lectura ........................
Alteraciones en la retencin de informacin auditiva (fallo
acstico-amncsico) ....................................................................
Paragramatismo en la afasia tipo Wemiclce ...........................
Alteraciones de la comprensin por falta de atencin, acti
tud fabulatoria y semiologa frontal ......................................
Rehabilitacin de la anomia ......................................................
M. Prez Pamies, J. Pea-Casanova y J. Heres Pulido
Introduccin....................................................................................
Modelo neurofuncional bsico de la denom inacin.............
Objetivos teraputicos..................................................................
Vocabularios bsicos y tem ticos...............................................
Procesos y tcnicas de facilitacin lx ica ..................................
Tcnicas de rehabilitacin...........................................................
Rehabilitacin del discurso y de Ea comunicacin (aspectos
pragmticos) ....................................................................................
J. Pea-Casanova, M. Prez. Pamies, R. M .a M aero
e I. Bertrun-Serra
Reeducacin del discurso en interaccin ................................
Estimulacin de la capacidad comunicativa: la P A C E .........
La terapia en grupo en la rehabilitacin de los defectos
pragmticos .................................................................................
Rehabilitacin de los trastornos de la lectura y laescritura .
J. Pea-Casanova y M. Prez Pamies
Alteraciones del grafismo. Disgrafias perifricas...................
Alteraciones paragrficas literales y disortogrficas ............
Alteraciones lxicas y morfosintcticas en la escritura ........
Reeducacin de los trastornos de la produccin/compren
sin del lenguaje escrito............................................................

201

201
203
203
204
204
207
211
214
215
216
217
217
218
221
222
223
224

231

232
236
240
243
245
247
250
251

15.

16.

Rehabilitacin de los trastornos asociados a la afasia ..........

J. Pea-Casan o va, M. Prez Pam ies e I. Bertran-Serra
Trastornos m o tores.......................................................................
Trastornos sensitivos ....................................................................
Hemiinatencin ..............................................................................
Percepcin visual............................................................................
Estructuracin visual ....................................................................
Alteraciones de la planificacin .................................................
Apraxia constructiva.....................................................................

257
257
258
259
262
263
266
267

Aspectos psicolgicos, neuropsiquitricos y conducfuales

de los afsicos. Aspectos sociales y terapia en g ru p o .............
J. Pea-Casunova, R. M .M anera e 1. Bertran-Serra
Introduccin....................................................................................
Principales manifestaciones clnicas .........................................
Aspectos psicolgicos, psicosociales y so cia les......................
Terapia en grupo ............................................................................

271
272
275
277

Bibliografa...............................................................................................

279

ndice alfabtico de m aterias................................................................

299

271

Parte I

FUNDAMENTOS GENERALES

1
El lenguaje y las afasias
J. Pea-C asan ova, F. D iguez-Vide
y M. P rez Pam ies

COMUNICACIN Y LEN G U A JE
En un sentido tcnico, comunicacin equivale a transmisin de in
formacin. En todas las situaciones de transmisin de informacin se
repite el siguiente esquema bsico: existe una fuente de informacin
(emisor) que enva la informacin (seal o mensaje) a un destinatario
de la informacin (receptor), teniendo en cuenta que ambos, emisor y
receptor, comparten una misma clave (cdigo); la seal, que viaja a
travs de un medio (canal), apunta hacia un contenido (referente). Si
alguno de estos seis elementos fallara, la comunicacin sera imposible,
no podra realizarse.
El lenguaje constituye una forma especial de transmisin de infor
macin entre humanos. En el lenguaje humano la seal es un sistema
de signos fnicos (o grficos en el caso del lenguaje escrito). Estos sig
nos son producidos y enviados por un emisor (un individuo que posee
la informacin para transmitir, con sus motivos e intenciones), a travs
de un canal, hacia un receptor (uno o %'arios individuos, incluido el pro
pio emisor, con sus propias caractersticas psicolgicas). El cdigo que
ambos comparten (lengua) debe viajar a travs de un canal (el aire en
el caso de La comunicacin oral o bien el papel en el de la escrita).
Si a las consideraciones del prrafo anterior aadimos que el pro
ceso de comunicacin se establece a partir de la actividad cerebral, nos
3

acercaremos a la definicin de Lecours y cois. (1979), segn la cual el

lenguaje es el resultado de una actividad nerviosa compleja que per
mite la comunicacin interpersonal (transmisin de informacin) de
estados psquicos a travs de la materializacin de signos multimodales
que simbolizan (representan) estos estados de acuerdo con una con
vencin propia de una comunidad lingstica.
La lingstica ha descrito el proceso de comunicacin en relacin a
distintos niveles de organizacin, ofreciendo un marco terico y jerr
quico para el anlisis de los componentes del lenguaje. Por su lado, las
ciencias neurocognitivas han aportado modelos cada vez ms com ple
jos y contrastados de arquitecturas funcionales. Por ltimo, la afasiologa ha aportado una importante fuente de materiales experimentales
que permiten estudiar y desarrollar la nocin de modelos y de niveles
lingsticos (Lesser, 1983; Walker, 1992).
En general se consideran en lingstica descritos de forma laxa
los siguientes niveles (Osherson y Lasnick, 1990; Nespoulous, 1993):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
cativo.

Fontica: sistemas de sonidos do la lengua.

Fonologa: sistemas de fonemas de la lengua.
Lxico: palabras, que son su estructura formal y semntica.
Morfologa: sistemas de races y afijos de la lengua.
Sintaxis: organizacin estructural de palabras y frases.
Semntica: estructura del significado de palabras y oraciones.
Pragmtica: utilizacin de la estructura en el contexto comuni

Aunque estos niveles y su separacin ha permitido notables avan

ces en afasiologa, su distincin no deja de ser una arbitrariedad en la
descripcin especfica de casos clnicos (Lesser, 1983). En este mismo
captulo se revisan las tendencias actuales de la lingstica.

UNA B R EV E NOTA S O B R E E L MODELO LINGSTICO

ESTR U C TU R A L CLSICO
En los modelos lingsticos y neurolingsticos estructurales clsi
cos se establece una distincin entre diferentes tipos de unidades lin
gsticas resultantes de la descomposicin de la comunicacin ha
blada. As, en el modelo expuesto por Lecours y cois. (1979), e
inspirado en los Elm ents de linguistique genrale de Martinet (1967),
se establecan los siguientes cuatro tipos de unidades: rasgo, fonema,
monema v sintagma.

Aunque las consideraciones tericas de las tendencias actuales de

la lingstica y de la neurolingstica se alejen de los modelos estructu
rales clsicos, como veremos ms adelante, el mantenimiento aqu del
modelo estructural tiene inters en una primera intencin y en la defi
nicin clsica de los segmentos y producciones lingsticos patolgi
cos de los afsicos.
L E l rasgo representara un estado funcional del aparato orofonatorlo resultante de la accin o de la falta de accin de diferentes ms
culos de ese aparato.
2. El fo n em a constituira el resultado audible de un grupo defi
nido de rasgos en casi concomitancia. Los conceptos de sonido y fo
nema estaran muy cercanos en esta definicin y se relacionan con la
fontica. y la fonologa, respectivamente. El sonido es la realiza
cin material de un fonema, constituida por rasgos distintivos y no dis
tintivos (la fontica se encargara de estudiar la estructura material del
sonido, su produccin y cualidades fsicas). El fonema es un haz o con
junto de rasgos diferenciales y est constituido por una serie de ele
mentos coexistentes: los rasgos pertinentes que aparecen simultnea
mente, en oposicin distintiva o pertinente (la fonologa se ocupara de
la funcin que tienen los elem entos fnicos en el lenguaje y su capaci
dad para formar signos y mensajes diferentes) (Alcina y Blecua, 1975).
3. El m onem a representara el signo mnimo, el segmento lings
tico ms pequeo con significado.
4. El sintagma representara un conjunto de monemas seriados
(segn las leyes de la morfologa y la sintaxis), con una vertiente signi
ficativa unitaria.
El modelo estructural simplificado de las cuatro unidades que se
acaban de referir estableca, adems, el concepto de tres articulaciones:
1. Primera articulacin: seleccin de un cierto nmero de mone
mas y su integracin seriada de acuerdo con un sistema morfolgico
(sintaxis del vocablo) y sintctico convencional en la secuencia que
constituye el sintagma.
2. Segunda articulacin: seleccin de un cierto numero de fone
mas y su integracin seriada en una serie llamada monema y de
acuerdo con un sistema fonolgico convencional.
3. Tercera articulacin: seleccin de un cierto nmero de rasgos y
su integracin seriada, casi en concomitancia, de acuerdo con un sis
tema fontico, en la unidad lingstica convencional constituida por el
fonema.

JUAN

COME

PERAS

JUAN

COME

MANZANAS

JUAN

COME

CEREZAS

Paradigma:
monemas distintivos

Campo: conjunto de monemas descriptivos

que realizan un sintagma
Fig. 1-1. Modelo estructural clsico en el que se representan los conceptos de
paradigma y campo a nivel de la primera articulacin del lenguaje.

Una unidad articulatoria es considerada superior, en relacin a

las unidades articulatorias inferiores que ia componen. As, por
ejemplo (fig. 1-1), los monemas son las unidades articulatorias inferio
res que constituyen los sintagmas.
En este contexto toda unidad lingstica puede considerarse des
criptiva y distintiva. La unidad descriptiva resalta del anlisis y des
cripcin de una unidad articulatoria superior, por enumeracin de to
das las unidades articulatorias inferiores que la constituyen. El
concepto de unidad distintiva deriva de la oposicin existente entre dos
unidades superiores por la unidad o unidades inferiores que no com
parte^).
A partir de estas definiciones se llega a los conceptos de paradigma
y campo:
L El paradigma se define como un conjunio de unidades articula
torias inferiores distintivas que se definen por sus relaciones con un
contexto invariable, contexto formado, por tanto, por una serie de uni
dades articulatorias iguales, compartidas en todos los casos (Lecours y
Lhermitte, 1979).
2.
El cam po se define por un conjunto de unidades articulatorias
superiores que se parecen en virtud de su contexto invariable que com
parten, y que se oponen gracias a la unidad articulatoria inferior perte
neciente al paradigma (ibdem).
Se denomina campo de significantes al conjunto de unidades articu
latorias superiores que comparten un cierto nmero de unidades arti
culatorias inferiores descriptivas. As, por ejemplo, pala, bala y
mala pertenecen al mismo campo de significantes.
Se denomina cam po de significados (campo semntico) al conjunto
de unidades que comparten un cierto nmero de constituyentes semn

ticos llamados semas. As, por ejemplo, naranja, pera y pl

tano pertenecen al mismo campo semntico.
Siguiendo con el modelo estructural clsico. Ja realizacin de una
u n id a d articulatoria superior implicara la seleccin (funcin paradig
mtica) de determinadas unidades inferiores y su combinacin o inte
gracin (funcin sintagmtica) en un eje lineal primera y segunda ar
ticulaciones o en un grupo cotemporal tercera articulacin para
constituir una unidad articulatoria superior.
En este punto se ha de dejar claramente establecido de nuevo que
el modelo estructural que se acaba de exponer de forma muy simplifi
cada constituye tan slo un elemento de referencia clsico en la des
cripcin semiolgica tradicional de las afasias.

E L PASO D EL PENSAMIENTO AL LEN GUAJE

Y EL FRACCIONAMIENTO DE LA FUNCIN
NEUROPSICOLGICA
Bi lenguaje como funcin cerebral compleja no se puede entender
como una actividad aislada discreta y medible unvocamente. Los com
ponentes funcionales que interaccionan para constituir la funcin final
de comunicacin verbal son mltiples (Coltheart, 1987). El lenguaje
queda, adems, inmerso en el conjunto de las actividades mentales y es
difcil delimitar aspectos tales como el papel de la atencin, el grado de
componentes activos (frontales) o los componentes mnsicos presentes
en las actividades verbales, tan slo por citar unos aspectos.
Partiendo del supuesto del fraccionamiento de la funcin neurolgica y neuropsicolgica (Caramaza, 1984) o de las conccptualizaciones
actuales sobre los sistemas de procesamiento distribuidos en paralelo
(Mesulam. 1990), se llega a la descomposicin de las actividades men
tales superiores en unidades de subprocesamiento. El dficit puede re
lacionarse con modelos estructurales en funcin de un conjunto semiolgico y de la topografa de la lesin, o en funcin de la alteracin de
unidades funcionales, con independencia del lugar anatmico.
Arquitecturas funcionales
El desarrollo de arquitecturas funcionales, esto es, el diseo de dia
gramas que representan los postulados que se plantean sobre los pro
cesos mentales subyacentes, o el tratamiento de la informacin y de las
representaciones mentales sobre las que operan estos procesos, tiene
una importancia capital en la generacin de instrumentos de evala-

cin y de medida. As, en el modelo desarrollado por Lecours y cois,

(en prensa) para la lectura, se distinguen los siguientes aspectos de las
arquitecturas funcionales:
1. Almacenes o registros' (stocks), que agrupan una serie de
informaciones memorizadas, es decir, de 'representaciones mentales5'
(registros, lxicos y Begriffsvermdgen [saber semntico]).
2. Procedimientos o procesos mentales, que permiten tratar
evocar, utilizar, transformar las informaciones almacenadas por
los stocks (seleccin, programacin, acceso match (emparejamiento),
conversin).
Cada elemento postulado en el modelo implicar una serie de prue
bas tendentes a definir su realidad y estado funcional
Ciertos aspectos o variables psicolingsticas se consideran funda
mentales en la evaluacin detallada de las afasias: frecuencia de las pa
labras, categora gramatical (nombre, verbo, adjetivo, palabra de fun
cin). aspectos concretos frente a abstractos de la semntica
representada, etc. (Ellis y Young, 1992). Aunque estos aspectos no son
recogidos por las arquitecturas funcionales, se deben controlar en los
protocolos de exploracin.
Las arquitecturas funcionales ignoran, por otro lado, diversos facto
res anamnsicos cuyo eventual impacto en ios rendimientos de los pa
cientes puede ser importante: nivel de escolarizacin, hbitos de lec
tura y escritura p re mrbidos, alteraciones en desarrollo, etc. Excluyen,
tambin, las intenciones y los afectos que orientan cotidianamente los
comportamientos verbales.
Sistem as funcionales complejos
El concepto de sistema funcional complejo destaca que las funcio
nes mentales se organizan en sistemas de zonas que trabajan concerta
damente. de forma que cada una de ellas desempea un papel espec
fico en el sistema. Las reas cerebrales participantes en un sistema
funcional complejo pueden, incluso, situarse a distancia unas de otras
(fig. 1-2). Con este concepto se da a entender que actividades como el
lenguaje son el resultado del trabajo de un conjunto amplio de forma
ciones cerebrales y que en el seno de este conjunto se pueden diferen
ciar partes con un papel diferenciado (Luria, 1973). En consecuen
cia, si se lesiona una parte, se afecta el todo, pero con unas
caractersticas especficas dadas por el papel particular de la parte en
el sistema (Luria, 1973).

Fig. 1-2. Representacin esquemtica del concepto de sistema funcional com

plejo. En el esquema se representan seis reas hipotticas (1 a 6), En la actividad
cognitiva A participaran las reas 1, 3, 4 y 6. En la actividad B intervendran las
reas 2, 3, 5 y 6. En la actividad C participaran las reas 1, 2, 3 y 5. Las interac
ciones funcionales dependen de las caractersticas estructurales (anatmicas) del
sistema y del tipo especfico de actividad desarrollada. (De Pea-Casa nova,
1991.)

Las recientes aportaciones de Mesulan (1990), basadas en los cono

cimientos clsicos de los sistemas funcionales, establecen tres niveles
de anlisis: nivel estructural (anatmico cerebral), nivel funcional neurobiolgico computaconal y nivel externo de comportamiento.
L Nivel estructural cerebral Se refiere, en primer lugar, a que
existe una realidad, el cerebro, con sus distintas partes y su organiza
cin anatmica definida. La estructura cerebral con la corteza y sus ti
pos, sus conexiones, entradas y salidas es el primer condicionante fun
cional.
2. Nivel funcional (computacional). En segundo lugar se ha de re
conocer que en la estructura nerviosa (anatmica) pueden existir di
versos estados funcionales. As, por ejemplo, el cerebro puede recibir
distintos tipos de sonidos, ruidos, msica, lenguaje, etc. Estos distintos
tipos de estmulos condicionan que la informacin que circula por el
sistema acstico pueda llegar a ser diferenciada e incluso especfica,
simple o compleja, y fuerte o leve. Lo mismo se podra decir del sis
tema visual o del tctil. En resumen, sobre un estructura cerebral de
terminada, la circulacin de la informacin es totalmente variable. L
gicamente, la interaccin de un rea cerebral con otra tambin va a
depender del trabajo que se est realizando en esa zona.
3. Nivel del comportamiento. Las actividades mentales se mani
fiestan al exterior en forma de comportamiento. El comportamiento

resultante de la actividad nerviosa es el resultado de la accin conjunta

de cada zona que participa en una actividad determinada.

AFASIA, A FASIAS Y AF SICO S

La afasia se puede definir de forma simple com o una alteracin
adquirida del lenguaje debida a una lesin cerebral focal Esta defini
cin, por su simplicidad, no cubre todo el espectro de posibilidades cl
nicas. por lo cual se ha de hablar de afasias, ya que stas se manifies
tan a travs de distintos tipos de alteraciones del lenguaje oral (en sus
vertientes de expresin y comprensin), de la lectura y de la escritura.
Al estudiar las afasias no se puede olvidar nunca la realidad del
afsico, como paciente portador de una alteracin del lenguaje. El
afsico, como persona, tiene unas reacciones afectivas ante su pro
blema y, adems, se ubica en un entorno familiar y social concreto. La
distincin entre tener una afasia y ser un afsico (Poncet y Le
cours,. 1991) es esencial, en especial cuando se realiza una aproxima
cin teraputica al problema.

LA S A FA SIA S Y LA S ARQUITECTURAS FUNCIONALES

D EL LEN G U A JE
El modelo clsico de las afasias y el lenguaje que comnmente se
acepta en la actualidad se complementa con el diseo de esquemas en
los que se integran las interacciones funcionales del lenguaje oral, la
lectura y la escritura (fig. 1-3). Este esquema incide en algunos de los
aspectos que se deben evaluar en los estudios idiogrficos de los pa
cientes. El esquema que se presenta no quiere representar necesaria
mente centros nerviosos; sus componentes se han de entender desde
un punto de vista funcional.
En la figura de Ellis y Young (1992) se representan las entradas al
sistema verbal (palabra oda y palabra escrita) y las salidas {habla y es
critura). En sntesis, se establecen los siguientes pasos funcionales del
reconocimiento y la produccin de palabras orales y escritas:
1.
La funcin del sistema de anlisis auditivo sera diferenciar los
sonidos del lenguaje, a partir de las aferencias verbales. Esta tarea se
establecera con independencia del acento, la voz, la velocidad de la
emisin, etc. La alteracin selectiva del sistema de anlisis auditivo es
tara en la base de ciertos casos de sordera verbal pura, cuadro en el

oda

Palabra
escrita

Siste m a
de an lisis
aud itivo

Sistem a
de anlisis
visu al

Palabra

12

22

18
19

Nivel
aogrfico
20
Patrones
grafom otores

21

Habla

Fig. 1-3.

Escritura

Modelo neurocognitivo funcional integrado del lenguaje oral, la lectura

y la escritura. (De Ellis y Young, 1992.)

cual el paciente tiene una dificultad en entender, repetir y escribir al

dictado, mientras que la capacidad del habla, la lectura y la escritura se
mantiene normal. En estos casos, la identificacin de vocales puede ser
normal, pero no la identificacin de consonantes. La comprensin se
puede facilitar en gran modo gracias a la labiolectura, al contexto y a la
lentificacin de las aferencias.
2. El siguiente paso se realizara en un sistema de recepcin lxico
oral En este sistema se compararan los estmulos diferenciados por el
sistema de anlisis auditivo con las memorias de las palabras conocidas
y almacenadas previamente. La alteracin selectiva de este sistema da
ra lugar a un cuadro clnico consistente en fallos en el reconocimiento
de muchas de las palabras habladas, pero con capacidad en repetirlas
correctamente usando la va directa entre el sistema de anlisis audi
tivo y el sistema fonmico. Una repeticin normal permite diferenciar
estos pacientes de los casos de sordera verbal pura. Ciertos pacientes
con sordera para el significado de las palabras coincidiran con esta des
cripcin.
En las afasias tipo Wernicke (en un sentido amplio) se alteraran
los componentes acstico-fonolgicos del lenguaje (sordera verbal) y
el sistema de recepcin lxico oral, por lo que el paciente no puede dis
criminar ni reconocer los estmulos auditivos que constituyen el len
guaje oral y no puede acceder, lgicamente, a la estructura lxica de las
palabras y al significado consecuente. De este trastorno se puede dedu
cir que el paciente ser incapaz de comprender las comunicaciones lin
gsticas y fallar en la repeticin y en el dictado. La concepcin clsica
de la afasia de Wernicke ha de comportar, tambin, una afectacin del
control fonolgico de salida y de una va directa en la repeticin, ya
que el habla espontnea est plagada de parafasias. El lector compren
der la dificultad de encajar un cuadro clsico en un modelo funcional
del lenguaje, y en especial si se tiene en cuenta que los sndromes clsi
cos acostumbran implicar diversos mecanismos alterados.
3. La conexin entre el sistema de recepcin lxico oral y el sis
tema semntico permitira acceder al significado. Una alteracin selec
tiva de estas conexiones dara lugar a una afasia de acceso semntico,
en la que aparecera una dificultad en la comprensin de palabras o
das y que podra ser selectiva de ciertas categoras. En estos casos el
paciente sera capaz de distinguir palabras de pseudopalabras o Jogotomos (tareas de decisin lxica). La repeticin podra estar intacta, as
como la comprensin del material escrito.
4. El sistema semntico representara la conexin con todas las
asociaciones mentales (semnticas) que son pertinentes con un est
mulo verbal dado. Asi, la persona que oye la palabra naranja es ca

p,)7 de evocar todo su conocimiento sobre ta) objeto: su significado

como fruta, su forma, su color, su tacto, su produccin hablada e, in
cluso, sus experiencias relacionadas con tal elemento. Las capacidades
semnticas se alteraran en casos de demencia y en casos de la llamada
afasia profunda, en la cual un aspecto capital seran las parafasias se
mnticas en la repeticin.
5. El sistema de anlisis visual tendra tres funciones: en primer lu
gar identificar las letras de las seres de letras que forman una palabra
(o una pseudopalabra): en segundo lugar codificar cada letra en su po
sicin dentro de la palabra, y en tercer lugar agrupar perceptualmente
las letras como una unidad, parte de una misma palabra. La alteracin
de estas capacidades dara lugar a formas de alexia de tipo perifrico
(casos de negligencia, de trastornos de atencin, etc.). En ciertos casos
de lectura letra por letra se habra perdido la capacidad del procesa
miento en paralelo y la lectura se realizara elemento a elem ento (en
serie).
6. La funcin del sistema lxico visual receptivo sera similar a la
del sistema lxico oral receptivo: identificara las series de letras que
forman las palabras familiares. Podra diferenciar las palabras de las
pseudopalabras. Si la palabra se ha de verbalizar (pronunciar), se ha de
transcodiicar o activar el sistema de produccin lxico oral. Si se ha de
producir la comprensin, se debe activar el sistema semntico. Las al
teraciones del sistema visual receptivo daran lugar a la produccin de
errores visuales (alexia visual) en la lectura (p. ej., leer ciervo, en lu
gar de siervo),
7. La conexin entre el sistema lxico visual receptivo y el sistema
semntico permitira acceder al significado. La alteracin selectiva de
esta conexin permitira distinguir entre palabras y pseudopalabras
(pueden realizar tareas de decisin lxica), pero fallaran en la com
prensin de muchas palabras escritas, o las entenderan fragmentaria
mente (alexia de acceso semntico).
8. El sistema de produccin lxico oral representara ei almacn
de las formas de las palabras habladas. En la produccin del lenguaje,
las palabras se activaran en respuesta al sistema semntico. En la lec
tura se activaran a partir de la semntica y del sistema lxico visual re
ceptivo. Los estudios en sujetos normales y en pacientes han puesto de
relieve que la facilidad con que las entradas para las palabras son acti
vadas depende de su frecuencia en el habla normal. Este patrn puede
observarse en pacientes anmicos, con dificultades en la evocacin de
vocablos cuyos significados estn plenamente preservados. Las aproxi
maciones fonolgicas y ciertos neologismos se pueden aproximar a la
alteracin de este sistema.

9. Hn e) nivel o sis rema fonolgico estaran representados los soni

dos distintivos individuales del lenguaje. El sistema fonolgico recibira
conexiones (inputs) de tres sistemas: a) sistema de anlisis auditivo; b)
sistema de produccin lxico oral, y c) sistema de conversin grafemafonema. Este sistema seria previo a la articulacin de los sonidos del
habla. Ciertos lapsus linguae de los hablantes normales en los que apa
recen sustituciones o alteraciones del orden de fonemas se situaran en
este nivel. Tambin se observaran en ciertos afsicos tipo Broca y en
afsicos tipo conduccin. Es bastante clara la dificultad, tambin aqu,
de establecer una relacin entre sndromes clsicos y pacientes indivi
duales con alteraciones muy selectivas.
10. Conexin entre el sistema de produccin lxico oral (memoria
de las palabras habladas) y el nivel fonmico.
11. Toda persona normal es capaz de repetir correctamente tanto
una palabra real (naranja) como una pseudopalabra (basomida).
Ciertos afsicos tambin son capaces de ejecutar esta tarea. La diferen
cia entre las dos tareas es que en un caso se accede a la semntica (el
sistema de recepcin lxico OTal tiene una entrada al sistema semn
tico) y en el otro caso no. Esta posibilidad se halla afectada en pacien
tes con agnosia fonolgica auditiva y afasia profunda, cuadros
en los cuales la repeticin de pseudopalabras es peor que la repeticin
de palabras. La bidircccional de la flecha se refiere a que la activa
cin del nivel fonmico puede retroalimentar el sistema de anlisis au
ditivo.
12. La produccin verbal puede ser controlada por el propio ha
blante a travs de su audicin. La incapacidad de controlar la propia
produccin verbal podra ser un factor contribuyente en ciertas formas
de afasia (posiblemente en las jergas neologsticas).
13. Conexin entre el sistema de recepcin lxico oral y el sistema
de produccin lxico oral. Su justificacin se basara en que los pacien
tes repetiran palabras cuyo significado no comprenderan y presenta
ran importantes problemas en la repeticin de pseudopalabras. Su
existencia es dudosa. En algunos modelos se considera un solo lxico
de entrada-salida.
14. La conexin entre el sistema lxico visual receptivo y el sis
tema de produccin lxico oral, sin pasar por el sistema semntico, se
justificara por los casos de pacientes que son capaces de leer correcta
mente, a pesar de que son incapaces de extraer el significado (transcorticalismo lector).
15. El sistema de conversin grafema-fonema es el que permitira
leer palabras previamente nunca ledas (palabras desconocidas que no
estaran almacenadas en el sistema lxico visual receptivo). Tambin

permitira la lectura de pseudopalabras. Se afectara en casos de alexia

fonolgica y alexia protunda.
16. El sistema de produccin lxico grfico representara una
suerte de almacn de deletreo de las palabras familiares y que las hace
accesibles en el momento de la escritura.
En lenguas como el ingls en que muchas palabras son irregulares a
nivel sublxico, la memoria de la estructura de las palabras es funda
mental. A s, la escritura de two (dos) y de too (tambin) requiere
un conocimiento global que escapa a una transcodificacin de sonido a
grafa. Ciertos errores de los sujetos normales y el gran volumen de paragrafias semnticas se explicaran por errores en las entradas desde el
sistema semntico.
17. Conexin entre el sistema de produccin lxico oral y el sis
tema de produccin lxico grfico.
18. La transcodificacin fonema-grafema es necesaria para poder
escribir palabras no familiares o pseudopalabras al dictado, ya que en
este caso no existe una memoria de deletreo de la palabra.
19. En el nivel grafolgico existira una representacin abstracta
de las letras del alfabeto, liste nivel funcional recibira conexiones (inputs) de tres sistemas: a) sistema de anlisis visual; b ) sistema de trans
codificacin fonema-grafema, y c) sistema de produccin lxica grfica.
La seleccin de las formas particulares de las letras (escritura en
cursiva, escritura de imprenta, deletreo oral, etc.) se realizar ms all
del nivel grafolgico.
20. N ivel alo grfico (descripcin de la forma de cada letra, sea de
cursiva o de imprenta: D o d, G o g. etc,).
21. Patrones grafo m oto res (representacin de los movimientos ne
cesarios para la ejecucin de algrafos particulares).
22. Posibilidad de control de la produccin grfica, a medida que
se ejecuta.
23. La conexin directa entre el sistema de anlisis visual y el ni
vel grafolgico permitira copiar tanto palabras como pseudopalabras
sin ser reconocidas o comprendidas. La copia evidentemente en estos
casos no es servil, como en un dibujo, sino que el paciente ejecuta su
propia cursiva.
El esquema funcional de Lilis y Young (1992) tiene mltiples limi
taciones reconocidas por los propios autores, ya que se centra en las
palabras, sin plantear niveles superiores como la sintaxis, pero consti
tuye un elem ento de gua fundamental para la evaluacin y discusin
idiogrfica de los pacientes.

TEN DENCIAS A CTU A LES DE LA LINGSTICA

Y S U S INTERACCIONES CON LA AFASIOLOGA
Cada cierto tiempo, suelen ver la luz algunas obras que intentan re
coger las tendencias ms recientes de su disciplina. La lingstica no ha
quedado al margen de esta consideracin, como demuestran ttulos tan
sugerentes como el de Malmberg o el de Leroy [Los nuevos caminos
de la lingstica, Las grandes corrientes de la lingstica moderna, res
pectivamente).
De forma muy esquemtica, en este apartado intentaremos emular
estos ttulos, conocedores que en un plazo breve no sern ms que
apuntes diacrnicos de una nueva etapa de la lingstica. Las ideas que
se expondrn (en la lnea de Nespoulous y Leclercq, 1990, y Nespoulous, 1993) representan una visin sincrnica de las corrientes ms re
cientes de la disciplina, detallando los niveles de organizacin del len
guaje en relacin con las investigaciones que estudian aspectos
psicolingsticos, neuroiingsticos o cognitivos. En especial, se expon
drn cinco niveles lingsticos: fonologa (y fontica), morfologa (y l
xico), sintaxis, semntica y pragmtica (y anlisis del discurso).
Ms alt del modelo lingstico estructural clsico
En 1957, Chomsky public Estructuras sintcticas, un libro que,
acogido con reticencia por los estructuralstas de la poca y, a la vez,
con entusiasmo por los lingistas ms jvenes, represent un revulsivo
(revolucin segn muchos autores) en la disciplina lingstica. La
gramtica generativa y transformacional nombre que recibi esta
aproximacin atac con dureza todos los frentes del estructuralismo
americano, sustituyendo aspectos tericos (la filosofa empirsta y la
psicologa conductisla se vieron desplazadas por un racionalismo mentalista hipottico-deductivo), objetivos (el descriptivismo taxonmico
se sustituy por la formulacin de modelos abstractos de la competen
cia lingstica de un hablante-oyente ideal) y metodologas (los anlisis
secuenciales del distribucionalismo requeran un anlisis en estructuras
profundas y superficiales relacionadas por un componente transforma
cional). Los conceptos de esta nueva gramtica (competencia/actua
cin, estructura profunda/superficial, hablante-oyente ideal, nnatismo, gramtica universal, etc.) empezaban a infestar todas las
publicaciones lingsticas de la poca.
A Estructuras sintcticas siguieron otras publicaciones (Aspectos de
la teora de la sintaxis en 1965. E l lenguaje y el entendimiento en 1968,
Reflexiones sobre el lenguaje en 1975) y fue, a finales de los aos se-

lenta, cuando el propio Chomsky propici un cambio en el paradigma

lingstico basado, segn el llulo de una publicacin, en el cambio de

las reglas a las representaciones. Esle cambio qued reflejado en la
obra cumbre de esta etapa {Lee tu res on governm ent and binding, 1981)
v est representado por un anlisis de las estructuras lingsticas gene
radas por ios hablantes de una lengua a partir de dos sistemas, reglas
que generan las representaciones y principios que restringen la aplica
cin de esas reglas en una lengua particular (podramos aadir el sis
tema de parmetros en relacin con las opciones universales). Las
aproximaciones tericas que veremos a continuacin tienen en comn
esta base estructural
Tendencias actuales en fonologa
Cualquier definicin laxa que ofrezcamos al concepto de gram
tica pasa por la relacin entre sonido y sentido. En los trminos actua
les, algunos investigadores aceptaran que la sintaxis es un componente
generativo, relacionado con las estructuras superficiales de la lengua a
partir de dos componentes interpretativos, el fonolgico y el semn
tico.
La fontica y la fonologa, como disciplinas tericas investigadas,
tenan un tratamiento ya en el estructuralismo. Saussure, Martinet y,
sobre todo, el crculo lingstico de Praga (Trubetzkoy, Jakobson) dislinguen claramente entre e1 anlisis fonolgico y la descripcin taxon
mica de segmentos fonticos producidos. Para Trubetzkoy, en trmi
nos saussureanos, la fontica era la ciencia de los sonidos del habla,
mientras que la fonologa era la ciencia de los sonidos de la lengua. Por
otro lado, las dicotomas afasiolgicas de Jakobson errores en el eje
sintagmtico y en el paradigmtico son suficientemente ejemplares
de las aproximaciones estructurales.
La impronta del gcncrativismo en fonologa viene de la mano de
Chomsky y Halle, quienes iniciaron esta aproximacin en 1968 con The
sound pattern o f English. La nocin estructuralista de funcin distin
tiva es reemplazada ahora por el concepto de previsible: las unida
des mantienen entre s oposiciones funcionales, pero, adems, se rela
cionan a partir de variantes contextales (en el sistema). La variacin
sistemtica debe describirse de igual forma que las representaciones o
estructuras estticas, y de aqu la importancia que toman las reglas. Los
segmentos en este marco se definen como matrices de rasgos binarios
expresados en trminos fonticos ( consonntico. nasal, etc.). En un
estudio de 1974, Martin y Rigrodsky analizaron las sustituciones pro
ducidas en una tarea de repeticin por 15 pacientes afsicos, encon

trando que estas sustituciones no se distinguan ms que por 1 o 2 ras

gos distintivos dentro dei eje paradigmtico.
Los aos setenta, al tocar fondo las primeras aproximaciones gene
rativas en fonologa, ven nacer unas representaciones mui ti lineales: las
representaciones fonolgicas se componen de diversos niveles. Los ni
veles, organizados a partir de un esqueleto (unidades de tiem po), orga
nizan los sonidos en estructuras de slabas, de palabras, de sintagmas o
de frases. Estos niveles seran de abajo arriba el segmenta!, el autosegmental, el tonal, el silbico y el mtrico. Esta fonologa multilincal ampliar sus conceptos en los aos ochenta a partir del anlisis de
la estructura interna de los segmentos: elementos jerarquizados o ras
gos jerarquizados dentro de un sistema.
En el terreno afasiolgico, uno de los conceptos de estas teoras se
utiliz con xito. Se trataba de la nocin de marca: cada rasgo de la
matriz de un segmento recibe un valor mareado y no niaieado por una
convencin universal. A pesar de las diferentes interpretaciones que
esta teora ha recibido, podemos generalizarla afirmando que aquello
que sea ms natura) en el lenguaje se reconocer en fonologa como
menos marcado (la probabilidad de alteracin de una estructura est
en relacin con su complejidad fonolgica). Algunos estudios reali
zados, entre otros, por Blumstein destacan que los afsicos reempla
zan los rasgos marcados de los fonemas por sus equivalentes no marca
dos, aspecto que se reconoce tanto en la afasia de tipo Broca como en
la de Wernicke (en la afasia de conduccin, por contra, no se manifes
tara esta tendencia).
Los trabajos de Mohanan y Kiparsky introducen la fonologa en e)
terreno lxico. Esta aproximacin destaca que existe un nivel de repre
sentacin subyacente (correspondiente al lxico y cuyas unidades son
los morfemas), un nivel de representacin lxica (cuyas unidades son
las palabras) y un nivel de representacin de superficie (cuyas unida
des son los sintagmas). La transformacin de la estructura subyacente
a la lxica se produce por reglas fonolgicas lxicas, y de sta a la es
tructura superficial por la aplicacin de reglas poslcxicas. La represen
tacin subyacente contiene la informacin mnima no redundante ne
cesaria para identificar los fonemas; la lxica comprende las matrices
voclicas y consonanticas especificadas por rasgos voclicos y conso
nanticos. respectivamente, y la superficial, por ltimo, especifica las
matrices de Tasgos a partir del conjunto de rasgos. La aplicacin afasiolgica de la fonologa lxica sugiere, a partir de los propios cor pus de
los enfermos, que los diferentes tipos de errores se deben a la apli
cacin de procesos en diferentes niveles de la representacin fonol
gica.

Un concepto de investigacin que se benefici de los trabajos fono

lgicos generativos, as como de los estudios psicolingsticos sobre
percepcin y produccin, fue la nocin de slaba (la concepcin tridi
mensional de la fonologa descansa sobre el fundamento de la slaba
como una unidad fonolgica pertinente). La slaba puede definir
se corno una agrupacin de segmentos vinculados a un nico nodo ar
breo, por lo que existir una unin de dominio en relacin con uno de
jos elem entos de la slaba (ncleo + complemento). En el terreno afasiolgico se ha observado que ciertas sustituciones de unidades se fun
damentan en la relacin que esas unidades mantienen dentro de su s
laba. y, adems, Jas adiciones y omisiones se entienden desde una
vertiente silbica. Los segmentos que forman grupos consonnticos se
corresponderan con posiciones silbicas diferentes.
Es evidente, por otro lado, que la nocin de dominio en el contexto
silbico permite explicar muchas alteraciones de la lengua de los afsi
cos en trminos de rcccin (o dominio) de un elem ento (el nuclear) so
bre otros tems (los especificadores o complementos de aqul). En este
sentido, las ltimas tendencias de la fonologa se refieren a la existen
cia de unidades ms pequeas que los Tasgos, los elementos. Estas
unidades (5 voclicas y 6 consonanticas para todas las lenguas) explica
ran errores afsicos de forma sencilla: las omisiones seran sustitucio
nes por un elemento nulo; las adiciones, a la inversa.

Tendencias actuales en morfologa

La morfologa estudia la forma interna de las palabras, esto es, su
estructura. El status de la morfologa dentro de Ja gramtica no es
claro, pues algunos autores la consideran dentro de un componente
gramtico general (junto a la sintaxis), otros, dentro del lxico y otros,
todava, com o un componente autnomo.
A pesar de algunos estudios estructuralistas en que el morfema se
consideraba una unidad significativa (p. ej., en el distribucionalismo de
Bloomfield y Hockett), los primeros estudios dentro deJ generativismo,
inmersos en una lengua, como la inglesa, sin una morfologa extensa,
obviaron la vertiente morfolgica. Los primeros estadios de Chomsky
en relacin con los tres campos de Ja morfologa, derivacin (c a n ta r a cantante), flexin (caniar->cantamos) v* composicin (canlar-cantaulor) resaltaban la necesidad de estructuras sintcticas profundas: frases
subyacentes forman palabras complejas en la superficie.
En 1970 (Rem arks on nom inalizaiion), el propio Chomsky realiz
una aportacin a la morfologa con la formulacin de la Hiptesis lexi-

enlista: las reglas morfolgicas operan dentro de un componente lxico

autnomo. El advenimiento de esta hiptesis dividi a los investigado
res en dos grupos claramente delimitados, segn si aceptaban o no la
misma: la morfologa dividida (Aronoff, Anderson), segn la cual los
principios que rigen las reglas no son exclusivos de la morfologa, y la
morfologa lxica (Halle, Lieber, Kiparsky), que sostiene un com po
nente morfolgico autnomo (Villiard, 1993).
En 1973. Halle propuso un componente morfolgico autnomo con
los siguientes elementos: a) Una lista de morfemas (races no analiza
bles y afijos); b) unas reglas de formacin de palabras que deben gene
rar todas las palabras de una lengua, y slo stas; c) un filtro que res
tringe el conjunto de palabras formadas por las reglas, y d) un
diccionario que contiene formaciones regulares y algunas excepciona
les (p. ej., irregulares de alta frecuencia de uso).
Jackendof, en 1975, postula que los elem entos morfolgicos y se
mnticos se relacionan a travs de conexiones interlxicas. Los ele
mentos relacionados entre s se enumeran completamente en entradas
lxicas y mantienen un contexto bidireccional a travs de reglas de redundancia lxica que posibilitan un tratamiento especfico de la infor
macin. Para eliminar algunos problemas de esta relacin, Jackendoff
postul una medida de informacin dentro del lxico que requera
unos costes: cuanto ms regular sea una regla de redundancia, ms
cercano a cero estar su valor.
Desde otra perspectiva diferente, Aronoff, en 1976, defiende que la
productividad del com ponente morfolgico est en las reglas de forma
cin de palabras, de forma que dos operaciones bsicas de este meca
nismo son la operacin morfolgica y la lectura semntica. El meca
nismo de las reglas de formacin de palabras es opcional y, para evitar
que se incremente de forma desproporcionada. A ronoff describi res
tricciones sobre la base a la que se aplican las reglas y sobre el outp u t que producen.
En 1980, Lieber realiza su tesis doctoral. En la misma, la autora
sostiene tres componentes: lxico permanente, estructura lxica y re
glas dependientes. El lxico permanente contiene un conjunto de re
glas morfolxicas, esencialmente clasificat orias. que son reglas de es
tructura de frase independientes del contexto (derivadas de la
formulacin que hizo Selkirk en 1978). Contiene, adems, las clases ca~
tegoriales que reagrupan los elementos lxicos segn su naturaleza no
minal, verbal, etc. El segundo nivel, la estructura lxica, est formada
por reglas de reescritura que producen diagramas arbreos donde los
morfemas se insertan siguiendo un conjunto de convenciones, segn
las cuales pueden transmitirse rasgos de informacin caractersticos de

un. elem ento a un nodo superior del diagrama. Por ltimo, en un tercer
nivel, existiran un conjunto de reglas dependientes de la cadena lin
gstica.
En 1982, por ltimo, se producen dos trabajos que marcaron clara
mente los dos paradigmas mencionados anteriormente. El modelo
de Anderson, fundamentado en la teora chomskiana de 1981 (v. ms
adelante), incluye el componente morfolgico en tres estadios dife
rentes.
En el componente transformacional se establecen las propiedades
coniguracionalcs y de concordancia. Un conjunto de representaciones
morfosintcticas son la entrada o input de las estructuras superficiales
interpretadas lxicamente. Por ltimo, en el componente fonolgico de
la gramtica se forman los ltimos procesos flexivos.
Para Kiparsky, por contra, las reglas morfolgicas pertenecen ai
componente lxico y constituyen un componente autnomo per se.
Cada nivel morfolgico (1,,,,, n) est relacionado directamente con un
nivel fonolgico (1,.... n), variables segn la lengua. Cuando la palabra
abandona el lxico constituye ya una palabra completamente formada.
En este sentido, existiran reglas lxicas y reglas poslxicas.
Estas aproximaciones morfolgicas, que hemos apuntado breve
mente y que por supuesto son slo un reflejo de la abundante lite
ratura en el tema, se han aplicado de una forma u otra a la patologa
del lenguaje originada a partir de lesiones cerebrales. A finales de los
aos setenta y principios de los ochenta, Kean defendi que los pacien
tes agramrteos presentaban problemas en la estructura fonolgica y.
ms en concreto, en la asignacin de lmites a las palabras (se retienen
las palabras y se omiten los clticos, es decir, los elementos que sirven
como constituyentes sintcticos, pero que no son palabras completa
mente aisladas). Esta hiptesis, rechazada por Lapointe y Grodzinsky,
se intent explicar a partir de un dficit en las representaciones m orfo
sintcticas.
Trabajando con pacientes transcorticales mixtos alemanes, D e Bleser y Bayer observaron que el componente morfolgico no presenta di
sociaciones (la estructura formal del lxico mental se altera o perma
nece intacta, independientemente de la estructura semntica o
sintctica). A lgo similar han observado Bhatnagar y Whitaker. por un
lado, y Saffran, Schwartz y Marin, por otro, pues sus pacientes respecti
vos han mostrado una disociacin significativa entre los componentes
morfolgico y sintctico. En cualquier caso, los errores (sustituciones,
ms que omisiones, tal como han defendido Grodzinsky, y Miceli.
Mazzuchi, Menn y Goodglass) no son nunca violaciones de la gram
tica.

Partiendo del modelo morfolgico de Walsh, un modelo donde la

morfologa es un componente autnomo formado por tems listados
completamente y reglas/principios de estructura de la palabra. Kehayia
y Jarema han observado que algunos pacientes agramticos tiene pro
blemas en el procesamiento lxico y morfolgico: existe una dificultad
en acceder a almacenes lxicos dobles (es decir, representaciones sepa
radas para tems no relacionados formalmente) y, adems, se producen
alteraciones en la construccin de la representacin morfolgica de
tems complejos.

Tendencias actuales en sintaxis

La significacin del generativismo en sintaxis es diramos patognomnica, pues gramtica generativa y sintaxis estn unidas en una
total dependencia. Aqu caracterizaremos brevemente una gramtica
generativa y analizaremos algunos aspectos de otras aproximaciones
surgidas a partir de esta tendencia terica.
Segn el distribucionalismo americano (en especial los trabajos de
Bloomfield o Harris, este ltimo maestro de Chomsky), la sintaxis se
puede percibir como el estudio de la distribucin de morfemas dentro
de una frase. Esta aproximacin presenta numerosos problemas, tal
como se encarg de destacar Chomsky. A nivel terico, un estudio sin
tctico de tales intereses no tiene ningn valor predictivo. A nivel prc
tico, una teora distribucional de la sintaxis no da cuenta de la relacin
que existe entre varias oraciones (p. ej., una activa y una pasiva), ni
tampoco ofrece una explicacin de la relacin que existe entre morfe
mas discontinuos (el caso de una oracin comparativa en la que los
morfemas ms... que forman una cadena lingstica no secuencia! o li
neal).
A partir de estos problemas. Chomsky propuso un anlisis gen erativo-transformacional: un conjunto de reglas (sintagmticas o de rees
critura) generan una estructura general que posteriormente ser trans
formada en estructuras superficiales relacionadas con aqulla. La
aplicacin de reglas permite hacer predicciones sobre las estructuras
posibles en una lengua, por lo que pueden examinarse estas prediccio
nes a partir del corpas de un solo hablante (a partir de una evaluacin
hipte tico-deductiva). La formulacin, adems, de dos niveles estruc
turales, uno profundo y otro superficial, elimina los problemas de rela
cin interfrasal que existan en el distribucionalismo.
En el campo de la patologa, se empezaron a ofrecer algunas expli
caciones. Caramazza y Zuriff, en varias publicaciones, observaron que
ciertos pacientes son asintcticos y son, por ello, incapaces de asignar

estructuras a frases. Eslos pacientes, segn los investigadores, basaran

su anlisis en procesos heursticos (irreversibilidad de la frase) o pro
babilsimos (orden ms frecuente dentro de la frase). Sin embargo, la
explicacin era replicada en otras investigaciones (Saffran, Schwartz y
Marn), donde se observaba que algunos pacientes eran incapaces de
seguir el orden de las oraciones, y slo el mantenimiento semntico de
Jos roles o papeles temticos les permita procesar el lenguaje natural.
A partir de 1977, el propio Chomsky comienza a proponer algunos
cambios en la teora que le llevarn a la formulacin de la Teora de
ja reccin y el ligamiento en 1981. Entre estos cambios, el ms rele
vante es la sustitucin en el punto de mira del lingista: hasta entonces,
ste propona reglas que formaban estructuras profundas y, a partir de
una transformacin, estructuras superficiales; ahora, sin embargo, debe
centrarse en las representaciones y en el cambio que se produce dentro
de ellas. Con el advenimiento de esta teora cambiaron mucho Las pers
pectivas de las investigaciones, tanto en la lingstica terica como en
sus aplicaciones prcticas- A un lxico, similar al que hemos visto en el
terreno morfolgico, se le unieron un sistema de reglas y un sistema de
principios generales o universales. El sistema de reglas efecta las ope
raciones y el de principios rige cm o deben ser efectuadas esas opera
ciones. El componente transformaciona! que relaciona la estructura
profunda con la superficial se reduce a un solo movimiento (muvasea). El sistema de principios est formado poT un conjunto de teoras.
El objetivo de la teora de la X' (X-barra) es simplificar y restringir la
forma de las regas de reescritura (Xft
X n j ): todos los sintagmas
poseen un ncleo que rige uno o ms especificad ores v otros tantos
complementos. La teora de la acotacin tiene en cuenta condiciones
de localidad limitando el nmero de nodos arbreos que pueden ser
traspasados en un solo movimiento (la subyacencia es una condicin
que restringe las aplicaciones de la regla muvase-a). La reccin da
cuenta de las relaciones que se establecen entre un ncleo y los ele
mentos que ste rige, permitiendo explicar ciertas relaciones: subeategorizacin, asignacin de caso, etc. La teora-# (temtica) permite una
descripcin semntica de las representaciones: los argumentos se gene
ran en posiciones-#) reciben un papel-0. La teora del caso postula que
todo sintagma con contenido fontico debe tener caso en la estructura
superficial. La teora del ligamiento tiene un doble papel: produce la
distribucin y la referencia de un sintagma nominal dentro de la frase e
impone las condiciones en relacin con los sintagmas proposicionales,
anafricos y referenciales. Por ltimo, el Principio de proyeccin es
una condicin de buena formacin sobre las propiedades lxicas de los
constituyentes en la frase.

Algunos investigadores han aplicado esla teora en la explicacin

de algunos patrones de dsfuncin afasiolgica. En especial, Grodzinsky explic las dificultades de los afsicos agramticos hada las ora
ciones pasivas (dificultades que no existen en el caso de oraciones acti
vas) en los siguientes trminos. Una oracin pasiva Tcquiere un
movimiento del objeto profundo a posicin de sujeto superficial;
este movimiento deja una huella en la posicin original huella que es
tar conectada con el sintagma en la posicin de sujeto. Si el paciente
pierde esta huella, perder la conexin del sujeto con sus conexiones
profundas, por lo que se alterar la comprensin de estas oraciones.
En las oraciones activas, como no se produce ningn movimiento, no
existen estos problemas.
A pesar del auge de la teora de la reccin y el ligamiento, no todas
las publicaciones aunque s la mayora se decantaron por esta
forma de hacer gramtica. Una gramtica desarrollada por Bresnan se hizo popular en los trabajos sobre psicolingstica y neuropsicologa: la gramtica lxico-funcional Esta gramtica se caracteriza
por maximizar la importancia de las relaciones gramaticales, el papel
significativo del lxico y la ausencia de un componente transformacional. En esta gramtica podemos destacar cuatro componentes: un l
xico (cada elem ento est compuesto por un predicado y sus papeles-#),
unas reglas sintagmticas, una estructura de constituyentes o estruc
turan (nivel de superficie descrito por las reglas sintagmticas en el
que se producen relaciones de reccin) y una estructura funcional o es
tructura-i (segundo nivel de descripcin sintctica que sirve de input a
la interpretacin semntica). Un conjunto de condiciones actan sobre
estas representaciones: unicidad (asegura la bidireccionalidad entre
funciones y valores), completud (elimina las construcciones donde
existen funciones sin argumentos) y coherencia (elimina representa
ciones donde una funcin no subeategoriza a su[s] predicado[s]).
Ciertos trabajos en el campo de las afasias han retomado esta teo
ra. La denominada hiptesis de los nodos lxicos sostena que algunos
pacientes eran incapaces de realizar un anlisis sintctico de la oracin,
preservando la capacidad de realizar interpretaciones seriadas a partir
de los nodos lxicos (Caplan y Futter). El trabajo mencionado de
Grodzinsky resolva esta cuestin, pero dejaba planteadas otras ms
importantes. Algunos trabajos (Jarema, Kadzielawa y Waite), sobre
lenguas con una morfologa ms abundante que el ingls, utilizaron la
gramtica lxico-funcional para explicar los hechos: en ingls, los pa
cientes tienen dificultades para comprender las oraciones pasivas, no
las activas, mientras que en otras lenguas (francs, polaco, espaol) el
patrn es a la inversa.

Si nos atenemos al lxico de la gramtica de Bresnan y sostenemos

que existe una perdida de la morfologa verbal, esta alteracin ser
bien distinta en ingls o castellano. La palabra kiss-ed quedar en kiss-,
una palabra correcta, mientras que el trmino bes-ado quedar
bes-, una palabra morfolgicamente mal formada. A l producirse esta
malformacin, los pacientes sustituirn el morfema por algn otro afijo,
producindose un problema en la asignacin sintctica de papeles-#.
Tendencias actuales en semntica y pragmtica
(y anlisis del discurso)
En el orden casi simtrico de la gramtica, hemos expuesto hasta
ahora el componente generativo y un com ponente interpretativo (el
del sonido); sin embargo, nuestra anterior definicin de gramtica ca
rece de un estadio sobre las relaciones de significado. Tanto en el te
rreno de las palabras como en el ms extenso de las oraciones o discur
sos, la semntica y, parcialmente, la pragmtica, se encargan de estos
aspectos. La inclusin en el mismo apartado responde al hecho de que
los estudios en patologas del lenguaje no estn en la actualidad lo sufi
cientemente avanzados como para ofrecer anlisis detallados de cada
disciplina.
Decir que la semntica es el estudio del significado es correcto, al
menos en el terreno lingstico. La comunicacin slo llega a produ
cirse porque ciertos sonidos tienen ciertos significados, y, por tanto,
para caracterizar un sistema lingstico debemos describir sus significa
dos. El problema ms importante de estas definiciones es que el tr
mino significado es tremendamente ambiguo (o, mejor, polismico).
Existen varias maneras de entender el significado y varias maneras de
significar en el lenguaje natural.
Por lo que se refiere a la pragmtica, sta se introdujo en la lings
tica para referirse a la ciencia de los signos que estudia las relaciones
de stos con los usuarios. La pragmtica, por lo tanto, investiga el len
guaje cuando ste se aplica a la comunicacin. Es evidente que la prag
mtica (de forma similar a como suceda con la fontica) tiene unos co
rrelatos fuera del terreno lingstico bastante notables, de forma que
muchas categoras gramaticales se entienden completamente si inclui
mos en ellas las situaciones de uso.
Cuando nuestra atencin se centra en qu hacen las gentes cuando
usan el lenguaje para hacer cosas, nos centramos en lo que hace una
persona con las palabras en situaciones concretas: en las intenciones,
los propsitos, las creencias y los deseos de un hablante al hablar, al
ejecutar actos de habla. La pragmtica, entonces, puede entenderse

como un proyecto de categorizacin de la naturaleza y diversidad de

los actos de habla escalonadamente.
Por ltimo, diremos que el anlisis del discurso se sita general
mente en el dominio de la pragmtica, aunque puede individualizarse.
Se entiende por discurso la actualizacin concreta de un texto que
puede ser un conjunto de frases interrelacionadas o un fragmento lite
rario; algunos autores, no obstante, entienden por discurso el lenguaje
oral no planificado, distinguiendo dentro del mismo varias perspecti
vas. Dentro deL texto interesa destacar las caractersticas que posee
respecto a la adecuacin, coherencia y cohesin, siendo de importancia
aspectos como la progresin lineal entre tema y tema, la progresin de
un tema constante o la progresin de varios temas derivados.
Podemos afirmar con toda seguridad que en el anlisis del discurso
se ponen en juego tres estadios: primero, el paso de la informacin sensorial a formulacin narrativa; segunda, construccin y formalizacin
de las proposiciones narrativas que forman el texto, y. tercero, produc
cin en frases de las proposiciones con todas las especificaciones lin
gsticas.
Las gramticas que hemos ido viendo a lo largo de esta exposicin
estn centradas en la palabra o la frase, pero nunca en unidades mayo
res. Este aspecto ha hecho que la lingstica del texto y la pragmtica
sean disciplinas con un auge muy reciente. N os centraremos en esta
ocasin tan slo en los estudios patolgicos que se han producido en
estas disciplinas, anotando que en el campo semntico no se han pro
ducido progresos significativos desde la lingstica o la filosofa del len
guaje.
El anlisis del texto o del discurso se ha realizado en la patologa a
partir de diferentes fuentes: discurso narrativo de memoria (p. ej.,
cuentos), discurso narrativo de historias sin sentido, discurso espont
neo o semiespontneo, discurso descriptivo (describir una lmina), dis
curso operacional (realizar los pasos para hacer un plato de cocina) o
discurso argumenta! (responder a una pregunta).
Es evidente que en el terreno afasiolgico los resultados estarn to
talmente dibujados por el tipo de afasia que presente el paciente: por
ejemplo, un discurso con dificultad articulatoria y presencia constante
de sustantivos y verbos, en afasias tipo Broca, y un discurso logorreico
con continuas parafasias, en afasias tipo Wernicke. Las producciones
de los pacientes deben enjuiciarse en trminos de contenido y de clari
dad, y no slo por su longitud.
En el terreno pragmtico de la comunicacin puede suceder que los
problemas sintcticos o semnticos de un paciente no se deban a alte
raciones lingsticas, sino a problemas propios de la comunicacin: ina

tencin, incapacidad de mantener el punto de vista del interlocutor o

incapacidad para producir un discurso coherente.
Diversos estudios han centrado su atencin en conocer si los pa
cientes afsicos son capaces de distinguir diversos tipos de actos de ha
bla, tanto en comprensin como en produccin. Se ha demostrado que
los pacientes son sensibles al contexto ambiental (producen mejores
respuestas en un contexto experimental que en una batera de tests;
mejores resultados o n -lin e \ aunque 110 comprendan toda la formula
cin del discurso.

2
Exploracin de base del lenguaje
para una orientacin teraputica
J. Pea-C asanova, F. D iguez-Vide
y M. P rez Pam ies

OBJETIV O S DE LA EVALUACIN
La exploracin de las afasias es una actividad en parte condicio
nada por los intereses y objetivos del examinador y de la situacin con
creta del paciente (tabla 2-1). Cuando el objetivo de la evaluacin es el
enfoque teraputico, surgen una serie de necesidades especficas*
El objetivo general de la exploracin de las afasias debe ser el reco
nocimiento , cuando sea posible, del trastorno o trastornos cognitivos
fundamentales del caso estudiado. E l reconocimiento de estos defectos
no coincide con el diagnstico del tipo clnico tradicional de afasia* ni
implica la determinacin de la teraputica que hay que seguir.
A continuacin se especifican algunas de las necesidades de la ex
ploracin de las afasias cuando el objetivo es la terapia.
Descripcin exhaustiva de las caractersticas clnicas
del caso
La descripcin incluye todos los aspectos fundamentales de la fun
cin verbal que normalmente se consideran en clnica. Esta tarea se
efecta, en general y en una primera aproximacin, mediante tests sis-

Objetivos

1.
2.
3.
4.
5.
6
7
8,

Deteccin
Descripcin y diagnstico diferencial (estudio idiogrfico)
Identificacin de la forma clnica (clasificacin sindrmica)
Clasificacin del grado de afectacin
Establecimiento de un pronstico
Orientacin y control de la teraputica
Evaluacin funcional
Evaluacin especfica para grupos etiolgicos (p. ej., demencias, etc.) o para
objetivos concretos (estudio del efecto de terapia farmacolgica)

Niveles de estudio (grado de exploracin)

Nivel 1. Evaluacin cualitativa fundamental (sin instrumentos especficos o mnima
estructuracin)
Nivel 2. Evaluacin clsica estndar cualitativa y cuantitativa (con tests o bateras
multimodates o munidimensionales, y uso de tests de tareas especficas)
Nivel 3. Evaluacin idiogrfica (con tests ad hoc) segn hiptesis de afectacin de
componentes funcionales de modelos sobre la funcin normal

tematizados tradicionales. La descripcin sindrmica inicial permitir

realizar en su caso el diagnstico diferencial de las patologas fun
damentales del lenguaje y la comunicacin por lesin cerebral (figu
ra 2-1). La clave de esta descripcin se sita en la eleccin, por parte
del clnico, de las pruebas diogrfieas pertinentes para cada caso.
Identificacin de la forma clnica de afasia
y del trastorno cognitivo del paciente
El tema de la identificacin de la forma clnica de afasia requiere
unas puntualizaciones importantes.
La evolucin de las manifestaciones clnicas de las afasias es un he
cho. El cuadro clnico evoluciona ms o menos rpidamente en las fa
ses agudas hasta un momento en que tiende a estabilizarse. Dada la
evolucin clnica, es lgico afirmar que las etiquetas noso lgicas nica
mente son vlidas en un perodo dado de la evolucin de un sndrome
afsico.
L a moderna neuropsicologa tiende claramente a realizar una apro
ximacin con pacientes individuales basada en una teora, ms que
intentar comparar grupos heterogneos de pacientes categorizados de
acuerdo con los modelos de los sndromes clsicos.
En resumen, la definicin de la forma clnica de afasia es un tema
que se ha de ver de forma dialctica y no mediatizada por las formas

clnicas tradicionales de afasia. Los cuadros clnicos cognitivos prees

tablecidos tampoco han de ser una mediatizacin de la evaluacin de
las manifestaciones de un paciente determinado.
Definicin del grado de afectacin
La definicin del grado de afectacin permite determinar una lnea
de base a partir de la cual se puede controlar la evolucin del cuadro y
el efecto de la terapia a lo largo del tiempo. El grado de afectacin es
pertinente, tambin, en la orientacin pronostica del caso.
Establecimiento de un pronstico
El lem a del pronstico es complejo. El pronstico se puede estable
cer tras la consideracin de mltiples datos clnicos. Aunque tiene limi
taciones, el ndice de Porch (PICA) puede usarse, combinado con otras
variables, como un instrumento que ayuda a la prediccin pronostica
de las afasias.
Orientacin y control de la teraputica
Si el objetivo es programar una teraputica, la conducta de evalua
cin se centra en la mejor definicin de las reas afectadas para esta
blecer una lnea de base adecuada para el control de la terapia. En es
tos casos se acostumbran utilizar tests amplios y especficos
(idiogrficos), situados fuera de las baleras estndar. As, ante una
afasia nominal y ante el proyecto de tratar la anomia, el paciente
puede ser sometido a amplios tests de denominacin.

DATOS DE CONTEXTUALIZACIN DE LA AFASIA

La evaluacin de una afasia, como cualquier evaluacin neuropsicolgica, se ha de situar siempre en el contexto del estado neuropsicolgico, neurolgico y mdico general del paciente. En este sentido es
adecuado hablar de la necesidad de una evaluacin neuropsicolgica
integrada. Los datos fundamentales de contextualizacin del examen
de una afasia son, en parte, similares a los datos de la exploracin neu
ropsicolgica general.
A ntecedentes personales. Interesa diferenciar los antecedentes ge
nerales neuropsicolgicos y los antecedentes de inters especfico en la
evaluacin del lenguaje.

Fig. 2-1.

Patologa bsica del lenguaje y del habla

Patologa bsica del lenguaje por lesin cerebral

Confusin
Alteracin del lenguaje en el se n o d e un a alteracin neurolgica difusa, d e carcter
bsicam ente ag ud o y con d e fec to s del nivel d e vigilia. Existe un dficit en la co n e
xin co n el m edio, d e fectos en la m em o ria, falta d e selectivid ad del curso del
pen sam ien to con in coherencia verbal y desorientacin te m p o ro -e sp a cial y personal.
C on stituye un sndrom e d e desorganizacin atencion al con sintaxis norm al y c o n te
nidos aberrantes. Existe confabulacin

Alteraciones intelectuales
D efe cto s en l lenguaje en d e p e n d e n c ia d e la evolucin d e la en ferm e d ad . Inicio con
fallos en el lenguaje m s elabo rad o. Fallos en to do s los aspectos del len gu aje con m a
yores d e fectos en las tareas q u e exigen retencin, atencin, abstraccin y generali
zacin

Afasia
A lteracin adquirida del lenguaje de b id a a lesin cerebral focal. En general se a c o m
paa d e trastorno s d e la lectura (alexia) y d e la escritura (agrafa). Existen distintas
tipologas clnicas y cognitivas

Apraxia del habla

A lteracin articulatoria, d e b id a a una lesin cerebral, en la qu e se a fe c ta la c a p ac id ad
de program ar la posicin d e los m sculos del lenguaje en la produccin voluntaria de
fo nem as. N o ex iste d e fec to m o to r significativo, lentitud o incoordinacin d e estos
m sculos en los actos reflejos o au tom ticos. Las alteracio nes prosd icas pu ed en
asociarse a este problem a articulatorio

Disartria
A lteraciones del lenguaje, d e b id a s a lesiones del control m uscular -p aresia, lentitud,
incoordinacin- del m ecan ism o del lenguaje, por lesin del sistem a nervioso central,
del sistem a nervioso perifrico o d e am bos. El trm ino ab arca la co existen cia d e alte
raciones en varios d e los p roceso s bsicos del lenguaje: respiracin, fonacin, reso
nancia, articulacin y prosodia (W ertz, 1978)

por lesin cerebral. (Adaptado de Wertz? 1978.)

34

Fundamentos generales

Tabla 2-2.

Historia del bilingismo segn el protocolo de Paradis (1993)

Empiece a leer en voz alta a partir de aqu

1. Cul es su fecha de nacimiento?
2. Dnde naci?
3. Cuando era pequerto(a), qu lengua hablaba a menudo en su casa?
4. Cuando era pequeo(a), hablaba otras lenguas en su casa?

0)

(3)

+- 0

(4)

S la respuesta a la pregunta (4) es no, pase a la pregunta (6)

5. Qu otra(s) lengua(s) hablaba en su casa cuando era pequeo(a)? ------------------
6. Cul era la lengua materna de su padre?

7. Su padre hablaba otras lenguas?

+- 0
Si la respuesta a la pregunta (7) es no, pase a la pregunta (12)
8. Qu ofra(s) lengua(s) hablaba su padre?
9. En qu lengua le hablaba ms a menudo a usted su padre en casa?
10. Su padre hablaba otras lenguas en casa?
Si la respuesta a la pregunta (10) es no, pase a la pregunta (12)
11. Qu otra(s) lengua(s) hablaba su padre en casa?
12. Cul era la lengua materna de su madre?
13. Su madre hablaba otras lenguas?
Si la respuesta a la pregunta (13) es no, pase a la respuesta (18)
14. Qu otra(s) lergua(s) hablaba su madre?
15. En qu lengua le hablaba ms a menudo a ustedsu madre en casa?
16. Su madre hablaba otras lenguas en casa?
Si la respuesta a la pregunta (16) es no, pase a la pregunta (18)
17. Qu otra(s) lengua(s) hablaba su madre en casa?
18. Alguien ms se ocup de usted cuando era pequeo(a)?

( 2)

(5)
(6)

(7)

(8)

+-0

( 10 )

(9)

----- ------------

+- 0

01 )

---------
+- 0

(14)

-----------------
+- 0

(17)

Si la respuesta a la pregunta (18) es no*, pase a la pregunta (25)

19. Cul era la lengua materna de aquella persona?
20. Aquella persona nabiaba otras lenguas?

(12)

(13)

(15)

(16)

(18)

~ (19)
+-0 (20)

Si la respuesta a la pregunta (20) es no, pase a la pregunta (25)

21. Cul era la lengua materna de aquella persona?

22. En qu lengua le hablaba ms a menudo a usted aquella persona en ca s a ? ----------

23. Aquella persona hablaba otras lenguas en casa?
+- 0

(21)
( 22 )

(23)

Si la respuesta a la pregunta (23) es -no*, pase a la pregunta (25)

24. Qu otra(s) lengua(s) hablaba aquella persona en casa?
------ ---------- -
25. En qu lengua hablaba usted con sus amigos cuando era pequeo?

26. Cuntos aos fue usted a la escuela?

27. Cuando usted empez a ir a la escuela, cul era la lengua en que le enseaban?
28. Todas las asignaturas se ensenaban en esa lengua?
+- 0

(24)
(25)
(26)
(27)
(28)

Si la respuesta al nmero 28 es no. pase a >a pregunta (30)

29. Cules eran fas otras lenguas en que le enseaban?
----------------- -
30. Qu lengua hablaba la mayora de alumnos en la escuela?

31. Ms tarde fue usted a alguna otra escuela donde le ensearan en otra lengua?
+- 0

(29)
(30)
(31)

Si Ja respuesta a la pregunta (31) es no, pase al nmero (49)

32. Cul era esa lengua?
33. Cuntos aos naca que iba a la escuela cuando recibi la escolarizacin
en esa nueva lengua?
34. Habia asignaturas que fueran ensenadas en otra lengua en la nueva escuela?

(32)

+- 0

(33)
(34)

Exploracin de base del lenguaje para una orientacin teraputica

Tabla 2-2.

35

(Continuacin.)

Si la respuesta al nmero {34) es no>j, pase a la pregunta {36)

35. Cules eran esas otras lenguas en que le enseaban?
-----
36. En qu lengua hablaba la mayora de alumnos de la nueva escuela?
37. Ms tarde fue usted an a otra escuela donde se
enseara en otra lengua?

------ (35)
------ (36)
r - 0 (37)

Si la respuesta a fa pregunta (37) es no, pase al nmero (49)

36. Cul era esa lengua?
- (38)
39. Cuntos aos haca que iba a la escuela cuando recibi la escoiarizacin
en esa nueva lengua?
------ (39)
40. Haba asignaturas que fueran enseadas er> otra
lengua en la nueva escuela? - 0 (40)
Si la respuesta al nmero (40) es no, pase a la pregunta (49)
41. Cules eran esas otras lenguas en que le enseaban?
----------------------(41)
--* (42)
42. En qu lengua hablaba la mayora de alumnos de la nueva escuela?
43. Ms larde fue usted an a otra escuela donde se enseara en otra lengua?
- 0 (43)
S la respuesta al nmero (43) es no, pase a la pregunta (49)
44. Cul era esa lengua?
------ (44)
45. Cuntos aos haca que iba a la escuela cuando recibi la escoiarizacin
en esa nueva lengua?
----- - (45)
46. Haba asignaturas que fueran enseadas en otra
lengua en la nueva escuela? * - 0 (46)
Si la respuesta al nmero (46) es <*no. pase a la pregunta (48)
47. Cules eran esas otras lenguas en que le enseaban?
----- ---------------- (47)
48. En qu lengua hablaba la mayora de alumnos de la nueva escuela?
------ 48)
49. Cuando terminde ir a la escuela, a qu se dedic?
------------- -------- (49)
----- * ------ (50)
50. Antes de su aocidente/entermedad, qu lenguas hablaba usted?

1.
Dominancia manual, incluye la posibilidad de zurdera contra
riada o de zurdera patolgica. En este apartado se pueden incluir in
ventarios como el de Edimburgo (v. el protocolo del test Barcelona),
2* La historia escolar (posibilidad de dislexia del desarrollo, nivel
escolar alcanzado) tiene inters al lado de la historia cultural, los hbi
tos verbales y los hbitos de lectura y escritura.
3. En caso de bilinges y polglotas interesa conocer adecuada
mente la historia del bilingismo y/o poliglotismo, en especial el estado
premrbido y los contextos de adquisicin. Para este objetivo se puede
usar el cuestionario de la parte A del Blingual Aphasia Test de Paradis
(edicin espaola: Evaluacin de la afasia en los bilinges, 1993). En
este cuestionario se destacan tres apartados: a) el medio lingstico en
casa: b) la lengua o las lenguas usadas en la escolaridad, y c) la ocupa
cin y las lenguas que era capaz de hablar el paciente antes de la lesin
cerebral (tabla 2-2).
4. Para obtener una visin general sobre el uso y la adquisicin de
la lengua explorada se pueden usar cuestionarios como el de la parte B
de la Evaluacin de la afasia en los bilinges (tabla 2-3).

Tabla 2-3.

Conocimiento de una lengua segn el protocolo de Paradis en

su versin para el castellano (1993)

Ahora le har unas cuantas preguntas sobre su castellano. De acuerdo?

1. Ha vivido alguna vez en algn otro pas donde se hablara en castellano?
Si la respuesta es no, pase a la pregunta (4)
2. Cul era el nombre de ese otro pas?
3. Cunto tiempo vivi all?

---- *0)
-----------

(2)
(3)

n todas las preguntas con varias contestaciones, rodee con un crculo la cifra que
corresponda a la respuesta del enfermo
4. Antes de su enfermedad, su castellano hablado era: 1) no muy bueno, 2) bueno
y 3) muy bueno
0 1 2 3 (4)
5. Cuntos aos tenia cuando aprendi a hablar en castellano?
-----(5)
6. Antes de su enfermedad, hablaba en castellano en casa?
+ (6)
7. Hablaba en castellano en el trabajo?
+ (7)
8. Hablaba en castellano con los amigos?
-* - {8)
9. En su vida diaria antes de la enfermedad, hablaba en castellano?: 1) cada da,
2) cada semana, 3) cada mes, 4} cada ao y 5} menos de una vez ai arto
0 1 2 3 4 5 (9)
10. Aprendi alguna vez a leer en castellano?
+ - (10)
Si la respuesta es no pase a la seccin del habla espontnea {18)
11. Cuntos aos tena cuando aprendi a leer en castellano?
12. Antes de su enfermedad, su castellano ledo era:
1} no muy bueno, 2) bueno y 3) muy bueno
13. En su vida diaria antes de la enfermedad lea en castellano?:
1) cada da, 2) erada semana. 3) cada mes, 4) cada ao y
5) menos de una vez al arto
14. Aprendi alguna vez a escribir en castellano?
Si la respuesta es no, pase a la seccin del habla espontnea (18)
15. Cuntos aos tena cuando aprendi a escribir en castellano?
16. Antes de su enfermedad su castellano escrito era:
1) no muy bueno: 2) bueno y 3) muy bueno
17. En su vida diaria antes de la enfermedad, escriba en castellano?:
1) cada da. 2) cada semana. 3) cada mes, 4) cada ao y 5) menos
de una vez al artio

----- -

(11)

0 12 3

(12)

0 1 2 3 4 5 (13)
+ - (14)
------

(15)

0 1 2 3 (16)
0 1 2 3 4 5 (17)

Antecedentes familiares. Se consideran los datos de inters en rela

cin con el lenguaje: historia de trastornos del lenguaje (disfemia, tras
tornos del desarrollo).
Enferm edad actual. Interesa disponer de una historia clnica ade
cuada, en donde queden claramente registrados el inicio de los trastor
nos del lenguaje (brusco, progresivo) y las caractersticas del lenguaje
del paciente a lo largo de la evolucin del cuadro.
Datos neurolgicas. Se incluye la valoracin, como mnimo, de la
existencia de defectos motores, sensitivos y campimtricos. Se incluye
aqu la lista de manifestaciones asociadas a las afasias. La etiologa, la
topografa y la extensin de la lesin cerebral son datos muy importan
tes para poder establecer las primeras orientaciones pronosticas.

Datos neuropsicolgicos. Se incluye la evaluacin de praxias gestuales, praxis constructiva, gnosias tctiles, gnosias para los ruidos, etc.
Se pueden asimismo usar tests complementarios, como el test de Bos
ton para el diagnstico de la afasia o los subtests incluidos en el test
Barcelona.

PROCEDIMIENTO DE LA EXPLORACIN
La evaluacin detallada mnima e inicial de una afasia se puede
realizar mediante un test especfico de afasias. La eleccin de este test
est muchas veces relacionada con la orientacin del examinador y con
la real disponibilidad de tests en su medio y en su lengua. N o existe una
hatera ideal y generalizable a todos los pacientes.

Tests de afasias
Entre los tests ms conocidos y empleados destacan los siguientes:
el examen de 1a afasia de Eisenson (1954), el test de Minnesota para el
diagnstico diferencial de la afasia (M innesota Test fo r the Differential
Diagnosis o f Aphasia) de Schuell (1965), el test de modalidades del
lenguaje para la afasia (T he Language Modalities Test fo r Aphasia) de
Wepmann y Jones (1961), y el Neurosensory Center Comprehensive
Test fo r Aphasia (NSTCA) de Spreen y Benton (1969), que fueron las
propuestas iniciales. Posteriormente se desarrollaron el test para el
examen de la afasia (Test pour i'examen de iaphasie) de Ducarne
(1977) y el test de Boston para el diagnstico de la afasia (Boston
Diagnosiic Aphasia Exam ination, B D A E ) de Goodglass y Kaplan
(1972, 1983) (edicin espaola de Garca-Albea y Bernardos, 1986;
normativas para Colombia de Roselli y cois., 1990), la batera Western
de afasia (Western Aphasia Batrery, W AB) de Kertesz (1979) y el A A T
(Der Aachener Aphasie Test) en lengua alemana (Huber y cois,, 1983).
Los Aphasia Diagnostic Pro files (A D P) desarrollados por Helm-Estabrooks (1992) ofrecen un mtodo sistemtico para evaluar la afasia y
las alteraciones de comunicacin resultantes de lesiones focales cere
brales. Aunque son una publicacin reciente, solamente aportan una
sistematizacin semiolgica y metodolgica sobre ideas clsicas.
Nuestro grupo utiliza los apartados de lenguaje del test Barcelona
(Pea-Casanova, 1990, 1991) com o paso previo a estudios dirigidos en
funcin de las hiptesis planteadas en la exploracin especfica de cada
paciente (tabla 2-4).

1. Lenguaje espontneo: incluye conversacin y narracin, narracin temtica

(sobre un bosque) y descripcin de una lmina (la sala de estar)
2. Fluencia y contenido informativo: se evalan a partir de los subtests anterio
res. Se desglosa en: a) fluencia y gramtica, y b) contenido informativo
3. Prosodia: a) ritmo y b) meloda
4. Dgitos: a) repeticin de dgitos en orden directo y b) repeticin de dgitos en
orden inverso
5. Lenguaje automtico-control mental: a) series automticas (contar de 1 a 20,
das de la semana y meses del ao) y b) inversin de series (contar de 20 a
1, das de la semana y meses deJ ao)
6. GestuaJidad orofonatoria: 10 tems de imitacin de movimientos orales (mo
ver la lengua, soplar, etc.)
7. Repeticin: incluye la repeticin de 8 slabas, 8 pares de slabas (pa-ta), 8 logotomos (basomida, adicapo,...), 8 palabras pares mnimos (pala-bala, sedacera...). 10 palabras y 9 frases (con un total de 60 palabras)
8. Repeticin de errores semnticos (absurdos): por ejemplo, la leche es negra
9. Denominacin visuo-verba: incluye un subtest de denominacin de 14 im
genes, 6 objetos y 6 partes def cuerpo
10. Denominacin verbo-verbal: incluye la respuesta denominando (6 tems) (p.
ej., qu objeto usamos para peinarnos? y el completa miento denominando
(6 tems) (p. ej., las vacas dan...}
11. Evocacin categorial en asociaciones: se solicita la evocacin de nombres de
animales (durante 1 min) y de palabras iniciadas con Ja letra p (durante 3
min)
12 Comprensin verbal: incluye comprensin de 12 palabras (apareamiento pa
labra imagen), 6 partes del cuerpo, 6 rdenes (con un total de 16 subrde
nes) y material verbal complejo (9 tems)
13. Lectura-verbalizacin: 6 letras, 6 nmeros, 6 logotomos, 6 palabras y un texto
de 56 palabras
14. Comprensin lectora: estudia el emparejamiento palabra-imagen (6 tems), la
discriminacin de 6 letras, 6 palabras y 6 logotomos, realizacin de cinco r
denes escritas y la comprensin de frases y textos cortos (ocho tems)
15. Mecnica de la escritura: establece una escala de grados de distorsin del
grafismo
16. Dictado: 6 letras, 6 nmeros, 6 logotomos, 6 palabras y 2 frases con un total
de 13 palabras
17. Escritura espontnea: denominacin escrita (6 tems) y escritura narrativa
(sobre una lmina)
De Pea-Casanova, 1991.

Evaluacin de la afasia frente a evaluacin del afsico. N o tan slo

interesa explorar los aspectos formales del lenguaje y los contenidos;
evaluar una afasia es tambin evaluar una persona: el afsico. En este
sentido se puede decir que slo el anlisis de los sntomas afsicos no
permite delimitar los problemas de la afasia (P on cet 1991; Joanette y

cois*, 1991). La evaluacin de los aspectos ms personales es impor

tante en el manejo clnico de los pacientes. En este apartado se incluye
]a valoracin y conocimiento de las caractersticas y modificacin de la
personalidad premrbida, de las aficiones del paciente, de sus hbitos
verbales y de los cambios en su situacin familiar v/o laboral y social.

Evaluacin detallada con pruebas especficas

(tests idiogrficos)
Cada paciente tiene sus peculiaridades especficas, y no necesaria
mente el protocolo o tests general usado va a poner de relieve los datos
ms importantes del caso en cuestin. Los tests no dejan de ser instru
mentos para obtener muestras sistematizadas de la conducta verbal del
paciente. En todo caso el examinador debe usar las tcnicas que crea
ms convenientes para el estudio del caso concreto que le ocupa. Este
hecho es fundamental y evidente en los estudios detallados del len
guaje (Cokhcart y cois,, 1987; Caramazza y Badecker, 1991), La posi
cin de Caramazza y Badecker es contundente: L os sndromes son ca
tegoras tericamente arbitrarias e histricamente determinadas, que
reflejan nicamente intuiciones pretericas sobre la naturaleza del len
guaje y la cognicin ( 1991, pg. 215),

PARMETROS Y SUBTESTS FUNDAMENTALES PARA

LA EVALUACIN CLNICA INICIAL DE LAS AFASIAS
En una aproximacin inicial, se acostumbra realizar una explora
cin clnica que contiene, entre otros, los parmetros habitualmente
usados en la clasificacin tradicional y ms aceptada de las afasias (len
guaje espontneo, comprensin, repeticin y denominacin, lectura y
escritura). A pesar de los inconvenientes, es interesante como clasifica
cin provisional en una primera aproximacin clnica. Es muy peli
groso atenerse a afasiologas de autor intentando que un cuadro cl
nico coincida con una de las formas tpicas descritas por ste. El
objetivo de la exploracin no es llegar a definir un cuadro clnico tradi
cional.

Expresin oral
La evaluacin de la expresin oral comporta distintas tareas.
Conversacin/narracin. Es la actividad verbal que en general
aporta una mayor informacin semiolgica. Tras una conversacin de

unos 5 a 10 min se pueden establecer los rasgos fundamentales del len

guaje del paciente. La conversacin permite establecer, entre otros, los
siguientes aspectos semiolgicos:
1. Longitud de la expresin: describir el nmero de palabras por
unidad de tiempo y la longitud media de la frase.
2. La identificacin de las unidades o secuencias errneas produ
cidas por el afsico (transformaciones afscas). Las transformaciones
que se pueden observar en el estudio de la expresin verbal se pueden
clasificar en dos grandes reas: trastornos reductivos y trastornos de
formantes.
Los trastornos reductivos son todas aquellas manifestaciones que li
mitan la produccin sea a nivel articulatorio, fonolgico, lxico, sintc
tico o del discurso. Los trastornos deformantes son todas aquellas ma
nifestaciones afsicas que modifican o transforman la expresin por
cambios en las unidades lingsticas. En ocasiones el conjunto de datos
cualitativos y cuantitativos observado permite establecer una dicoto
ma entre lenguaje de tipo no fluente y lenguaje de tipo fluente (fi
gura 2-2). La significacin actual del concepto de fluencia es muy rela
tiva.
El lenguaje de tipo no fluente se caracteriza por un predominio de
los trastornos reductivos sobre los deformantes. Se observan fenme
nos tales como esfuerzo en la produccin verbal, enlentecimiento, alte
racin de la meloda, disminucin de la extensin de la frase, disartria y
disprosodia. Las lesiones se sitan en las zonas anteriores del lenguaje.
El lenguaje de tipo fluente se caracteriza por un dbito normal o casi
normal y, en ocasiones, aumentado (logorrea). N o existe esfuerzo en la
articulacin: la extensin de la frase y la prosodia son adecuadas. Pre
senta un claro predominio de los trastornos deformantes en forma de
parafasias que conducen a las distintas formas de jerga segn el tipo
predominante en estas. Es tpica la anosognosia en las fases agudas del
cuadro. Las lesiones tpicamente se localizan en las zonas posteriores
del lenguaje.
Es indudable que la conversacin, dado su componente interactivo,
tambin permite una apreciacin de la comprensin verbal. Aunque la
valoracin de la comprensin durante la conversacin es de tipo glo
bal, en determinados casos presenta rasgos semiolgicos de indudable
valor.
Narracin. La narracin tiene unas caractersticas que la diferencia
claramente de la conversacin. En la narracin se exige una produc
cin discursiva activa, compleja y autnoma.

Fig. 2-2. Representacin esquemtica de las dicotomas clnico-topogrficas "no

fluente1 (NF)-fluente (F), y 'disectemia (NR, "no repite^-^eurepetona1 (R, re
pite). La topografa NF es anterior, mientras que la topografa F es posterior. La
topografa NR es perisilviana.

Los temas que se pueden usar en la evaluacin de la narracin son

mltiples. Se puede usar simplemente un tema (p. ej., hablar sobre el
trabajo del paciente, sobre un bosque, sobre una estacin de ferrocarril
o sobre un mercado). Se puede usar la narracin de algo popular y co
nocido com o un cuento (p, ej., el cuento de la Caperucita Roja). Tam
bin se puede pedir, especialmente en mujeres, una narracin sobre la
forma de cocinar algo tpico y conocido.

Descripcin de lminas. La descripcin de lminas temticas facilita

la evaluacin del lenguaje, ya que el paciente ha de hacer referencia
obligada a los elementos (semntica) representados.
Sem ialgicamente se puede observar cmo algunos pacientes pro
ceden a la denominacin de los elementos constitutivos de la imagen
sin que exista una rea) descripcin y organizacin del discurso. Se pue
den observar tambin todos los fenmenos ligados a la alteracin de la
percepcin de imgenes.
Las imgenes en especial si representan una serie ms o menos
larga de acontecimientos ordenados cronolgicamente implican una
serie de procesos neuropsicolgicos que conducen a su adecuada com
prensin y descripcin verbal.
Lenguaje autom tico. Las pruebas de lenguaje automtico valoran
el rendimiento en tareas hiperaprendidas, como contar o decir los das
de la semana o los meses del ao. En ciertos afsicos de tipo motor o
global, el lenguaje automtico puede casi ser la nica produccin posi
ble. En estos casos se puede observar la mxima expresin de la diso
ciacin automtico-voluntaria. Aunque su naturaleza y complejidad es
distinta, dentro de este apartado tambin se incluye la produccin de
oraciones, poesas, ele.
Generacin de frases. Los tests de generacin de frases tienen inte
rs en la evaluacin de la capacidad del lenguaje proposicional y de es
tructuracin sintctica. Hstas tareas pueden ser de distinta dificultad.
En los casos ms sencillos se pide al paciente que construya una frase
con dos palabras conocidas y relacionadas, como maestro y nios, En
otros casos se pueden dar palabras no relacionadas tipo cartero y rbol
Tambin se puede solicitar al paciente que realice frases que comple
ten un contexto dado.

Repeticin
La repeticin (transcodificacin auditivo-fonatoria) es una tarea
presente en todos los tests de afasia. En la repeticin se estudian los
procesos de percepcin de lenguaje, los procesos de produccin y los
procesos centrales que permiten la transcodificacin acstico-fonatoria.
Al estudiar los rendimientos de la repeticin se han de considerar
las diversas caractersticas de los estmulos usados: slabas, pares de slabas, logotomos pseudopalabras , palabras concretas o abstractas,
elementos gramaticales, longitud del material presentado, etc.
El uso de distintos tipos de material verbal permite realizar diferen
ciaciones semiolgicas de especial inters. Los rendimientos en la repe

ticin se deben comparar con los hallazgos semiolgicos en el lenguaje

espontneo y en la lectura*
Los resultados en las pruebas de repeticin de las bateras de afasia
se deben confirmar mediante tests especficos en los que existan sufi
cientes tems para dar consistencia a los hallazgos. Las alteraciones de
la repeticin (dsecofemias) pueden presentar patrones ms o menos
disociados y clasificarse en fonolgica, profunda, asemntica y amnsica (Pea-Casanova, 1991). La disecofema fonolgica se caracte
riza por fallos centrados en la repeticin de pseudopalabras (logoto
mos).
La disecofema profunda se caracteriza por parafasias semnticas
en 3a repeticin. La disecofema asemntica (sordera para el significado
de las palabras) se caracteriza por una buena repeticin de palabras en
ausencia o grave alteracin de su comprensin. La disecofema am nsica se centra en fallos en la repeticin de frases largas en el contexto
de un lenguaje normal
La dicotoma entre afsicos con afectacin de la repeticin (disecofemia) y afsicos con repeticin normal (eurepetona) clsicamente se
ha relacionado con una distinta afectacin topogrfica. En casos de re
peticin afectada, las lesiones acostumbran situarse en la regin perisilviana. mientras que en las afasias con eurepetona las lesiones quedan
por fuera de la regin perisilviana (fig. 2-2).

Denominacin. Evocacin de palabras

Bajo el ttulo general de denominacin se pueden englobar una se
rie de tareas, en las cuales el elem ento central es la produccin de
nombres. La denominacin constituye una de las tareas ms importan
tes en la evaluacin del lenguaje.
D enom inacin de imgenes, p a n es del cuerpo y objetos. El uso de
imgenes y de objetos es la tcnica ms usada. La denominacin se
puede estudiar especficamente con el test de denominacin de Bos
ton.
Ls importante recoger toda la informacin aportada por esta
prueba. En algunos casos la nica manifestacin clnica es una le n ifi
cacin en las respuestas. La falta de respuesta (anomia) tambin es fre
cuente, pero es ms tpica la aparicin de parafasias. El paciente puede
ayudarse realizando conductas de aproximacin fonolgica o semn
tica.
Los tipos de parafasias presentados permiten identificar distintos
niveles o mecanismos de alteracin. Los trastornos de tipo perceptivo
pueden dar lugar a paragnosias, es decir, confusiones por la forma del

objeto (p. ej., un televisor en una mesla es denominado como una

silla).
Respuesta y completamiento denominando. Se traa de pruebas en
las que la indicacin o estmulo usado para que el paciente evoque el
nombre es verbal. En el primer caso se hace una pregunta, cuya res
puesta es un nombre (qu objeto usamos para peinarnos?.,.). En el se
gundo caso se presenta una frase en la que falta el ltimo elemento,
esto es, el nombre (para cortar el pan usamos un ...). Estas tareas im
plican un componente de comprensin verbal. El uso de estas pruebas
tiene especial inters para poder definir disociaciones entre la denomi
nacin a travs de estmulos visuales o verbales y, por consiguiente,
para el estudio de la capacidad lxica de los pacientes con agnosia vi
sual.
Evocacin categorial en asociaciones. Se trata de solicitar al pa
ciente que evoque el mayor nmero posible de palabras pertenecientes
a una categora semntica (animales, flores, muebles, etc.) o correspon
dientes a indicaciones formales (palabras que empiezan con una letra
determinada). El paciente ha de efectuar esta larca durante un tiem
po determinado. Esta tarea exige un proceso proposicional. activo y
ejecutivo, ya que no existen los estmulos sensoriales especficos usa
dos en la denominacin de imgenes. Los rendimientos dependen de la
escolaridad y por esto se requieren grupos de control adecuados.
Antnim os y sinnim os. Morfologa derivativa y opuestos m orfol
gicos. El estudio de la capacidad de producir antnimos y sinnimos
permite estudiar el procesamiento lxico-semntico. Tambin permite
evaluar aspectos del nivel morfolgico del lenguaje. Se pueden estu
diar nombres, adjetivos y verbos.
La exploracin se puede realizar mediante la eleccin entre alter
nativas propuestas al paciente o la simple evocacin de las palabras
con sentido contrario o de igual significado.
Evocacin de verbos de accin. La evocacin de los verbos de ac
cin (correr, comer, escribir, etc.) a travs de imgenes permite obser
var varios hechos semiolgicos: ver la real capacidad cuantitativa de
dar los verbos solicitados v ver si el paciente responde con un infinitivo
o con un sintagma ms o menos corto. La respuesta descriptiva limi
tada a infinitivos puede indicar manifestaciones agramaticales.

Comprensin
La evaluacin de la comprensin verbal comporta distintos niveles
y tipos de materiales, desde los aspectos ms elementales a la com
prensin de un discurso complejo.

Comprensin de palabras aisladas. La comprensin de palabras ais

ladas se puede dividir en distintos apartados:
L Nombres. La comprensin de nombres normalmente se realiza
usando rdenes del tipo: serale la/el... o dnde est el/la... ? Se puede
pedir al paciente que seale objetos de la habitacin, partes del cuerpo,
dibujos o fotografas de objetos presentados en una lmina.
2. Verbos. La evaluacin de la comprensin de verbos se acos
tumbra realizar mediante tcnicas idnticas a las usadas en la evalua
cin de la comprensin de palabras. Tambin se pueden usar lminas
que representen diversos objetos y hacer preguntas con frases del tipo:
que objeto usamos para escribir?, qu objeto usamos para cortar? o
qu objeto usamos para comer?
3. Palabras de funcin (nexos gramaticales). En muchas formas
clnicas de afasia, la comprensin de los nexos gramaticales est ms
afectada que la comprensin de unidades lxicas, especialmente si s
tas hacen referencia a elementos concretos. Tiene especial inters el
estudio de las palabras de funcin en aquellos pacientes que aparente
mente lo entienden todo; esto es evidente en afsicos tipo Broca y en
ciertos afsicos nominales. La comprensin de palabras gramaticales se
acostumbra estudiar mediante la eleccin de lminas, en las que se re
presentan acciones o relaciones que se expresan mediante partculas o
estructuras gramaticales especficas.
Comprensin de frases. La comprensin de frases, con todas sus va
riedades, es el nivel que sigue a la comprensin de sustantivos, verbos
y palabras gramaticales. Es importante tener en cuenta el tipo de
prueba usada (sealar lminas, realizar acciones, responder con una
palabra, responder s o no) para comprender exactamente la estructura
de la tarea y ver si presenta componentes distintos det lenguaje (praxis,
memoria, percepcin, etc.).
La tcnica ms usada para el estudio de la comprensin de frases es
solicitar al paciente que realice acciones. Otra tcnica es presentar una
frase interrogativa y solicitar una respuesta breve (s, no) o un gesto de
sealar, para indicar si la proposicin es correcta o no. listos mtodos
pueden tener el inconveniente de la presencia de apraxia o de dificulta
des expresivas en la produccin de s o no.
La clsica prueba de los tres papeles de Pierre Marie es rpida y
til, ya que una ejecucin correcta permite descartar grandes trastor
nos de la comprensin. Se procede de la siguiente manera: se sitan
ante el paciente tres papeles de tamaos distintos (pequeo, mediano y
grande) y se le solcita que arrugue el grande, entregue el pequeo al

examinador y se ponga el mediano en el bolsillo. Los fallos pueden in

dicar un real trastorno del lenguaje, pero tambin pueden ser indicati
vos de trastornos de memoria o de tipo ejecutivo y prxico.
En este apartado se ha de hacer referencia al Token test. Este test
se compone de fichas que varan en forma (crculos y cuadrados), ta
mao (grande y pequeo) y color (rojo, amarillo, azul, verde y blanco).
Consta de rdenes de complejidad progresiva.
Comprensin del discurso. La comprensin del discurso se puede
realizar mediante textos que relaten una historia o un hecho concreto
ms o menos extenso. El texto puede estar dividido en ideas o frag
mentos semnticos sobre los cuales se puede preguntar al paciente. Es
interesante solicitar al paciente que resuma el texto y le ponga un t
tulo, ya que esta tarea exige una comprensin de conjunto. Esta
prueba tiene una especial importancia, ya que la dificultad en la com
prensin de los conjuntos es una de las manifestaciones ms discretas
de los trastornos de la comprensin del lenguaje oral.
1.
Historias absurdas. El uso de historias absurdas, es deciT , histo
rias con contradicciones ms o menos implcitas, tiene inters por ser
una prueba muy fina de la comprensin verbal. Es evidente que mu
chos afsicos tienen un trastorno que impide realizar tal prueba, pero
en los que se puede aplicar; su inters es claro, ya que pone de mani
fiesto trastornos discretos de la comprensin, dificultades en captar
conjuntos y el contenido absurdo de la comunicacin.

Lectura
Como elemento previo al estudio de la lectura se han de descartar
lodos aquellos rendimientos anmalos debidos a trastornos perceptivovisuales y/o atencionales. Es fundamental la evaluacin de los posibles
defectos de campos visuales y de la atencin visuo-espacial (negligen
cia hemilateral).
La discriminacin visual se puede estudiar mediante tareas de em
parejamiento de letras, silabas, pseudopalabras y palabras escritas con
grafa distinta (algrafos).
La evaluacin de la lectura se puede dividir en dos reas: a) valora
cin de la capacidad de verbalizacin (conexin entre los sistemas visuales y los sistemas orales y b) evaluacin de la capacidad de extrac
cin semntica. Las posibilidades de estudio son mltiples si se tienen
en cuenta las recientes aportaciones de la psicolingstica en la com
prensin del proceso de lectura. En una primera aproximacin se pue
den evaluar los siguientes apartados:

J. Leclura-verbalizacin. La capacidad de verba!izacin se puede

estudiar medanle distintos tipos de materiales. Segn el tipo de est
mulo usado se implicarn unos u otros componentes funcionales.
a) La lectura de letras es. en parte, una tarea de denominacin.
b) La lectura de logo tomos exige la participacin de los sistemas
fonolgicos aislados, ya que no se puede acceder a la semntica ni
existe un conocimiento lxico del estmulo.
c) La lectura de palabras requiere diversas matizaciones segn el
tipo concreto de matenal presentado al paciente. Se debe diferenciar la
lectura de nombres, verbos, adjetivos v palabras de funcin (palabras
gramaticales).
d) La lectura de textos introduce mayor complejidad visual y oculomotora, y puede dar lugar a rasgos sem iolgicos visuo-espaciales de
inters. Segn el tipo de texto pueden aparecer fenmenos de facilita
cin semntica.
2.
D iserim inacineom prensin. El ttulo discriminacin-compren
sin se refiere a que algunas de las pruebas que se exponen a continua
cin no exigen el acceso a la semntica. La semiologa observada en la
comprensin lectora se ha de comparar con los hallazgos del lenguaje
oral, definindose tres situaciones: a) predominio de los defectos de la
comprensin oral sobre los defectos de la comprensin escrita o, al
contrario, b) predominio de los defectos de la comprensin escrita so
bre los defectos de la comprensin oral, y c) proporcionalidad de los
defectos de la comprensin oral y escrita (Lecours y cois.. 1989).
Respecto al tema de la verbalizacin frente a comprensin, se han
de destacar en especial tres situaciones posibles: a) el paciente lee (verbaliza) adecuadamente, pero es incapaz de comprender lo que ha le
do; b) el paciente comprende adecuadamente, pero presenta graves
transformaciones en el momento de la verbalizacin, y c) el paciente
presenta una proporcionalidad entre la capacidad de verbalizacin y la
de comprensin.
a) Comprensin de palabras. La comprensin de palabras (nom
bres. verbos, adjetivos) se puede realizar mediante una tarea de elec
cin mltiple entre imgenes representadas en una lmina. Se presenta
una palabra escrita y el paciente debe encontrar la imagen correspon
diente. Esta tarea se puede realizar usando distintos tipos de imgenes:
objetos sin relacin semntica u objetos con relacin semntica, rela
cin morfolgico-verbal o relacin en la forma del objeto.
b) Comprensin de palabras gramaticales. Se pueden usar tareas
similares a las empleadas en la comprensin oral de palabras gramati-

calos. El paciente deber elegir la imagen correspondiente a la frase en

la que la comprensin viene dada por la palabra gramatical
c) Comprensin de frases. En el estudio de la comprensin de fra
ses se pueden diferenciar dos pruebas fundamentales: la ejecucin de
rdenes escritas y la eleccin de una palabra que completa y da sentido
a una frase.
La realizacin de rdenes escritas se puede comparar con la realiza
cin de rdenes verbales, pero tiene un claro componente de eje
cucin. que debe valorarse siempre. El estudio de la comprensin de
frases escritas se puede realizar con frases de distinta estructura y com
plejidad. al igual que la comprensin del lenguaje oral.
d) Comprensin de textos. La comprensin de textos se puede
realizar mediante una tarea similar a la comprensin de frases, pero
sustituyendo stas por un texto. Tambin se puede realizar presen
tando un texto para que el paciente lo lea sin verbal zar y luego
hacer preguntas sobre el contenido del mismo.
Es importante destacar que, si existe una importante disociacin
entre la comprensin oral y escrita, las preguntas sobre el texto se de
ben presentar por escrito. Si existen problemas de memoria, tambin
se presentar todo el material por escrito, dejndolo todo el tiempo
ante el paciente.
La evaluacin de la capacidad discriminal iva acstico-fonolgica y
la correspondiente capacidad de reconocer y sealar material escrito se
puede realizar con letras, logotomos y palabras. Este aspecto se corres
ponde con la tarea opuesta, esto es, la transcodificacin visuo-verbal.
Las tareas en las que efectivamente intervienen los componentes
semnticos son diversas. Se pueden establecer pruebas sucesivas que
estudien la comprensin de palabras aisladas, frases y textos.
Escritura
La escritura es una capacidad que depende especficamente de un
aprendizaje subsecuente al lenguaje oral. Existe una gran diferencia
entre ios individuos, incluso con los mismos aos de escolaridad, res
pecto al uso de la escritura. Ciertas manifestaciones disortogrficas dis
cretas pueden confundirse con defectos previos en la adquisicin de Ja
normativa de la escritura. Es muy importante, pues, evaluar el nivel de
escolaridad de los pacientes. Los individuos poco escolanzados presen
tan una escritura tosca, poco automatizada, con tendencia a la macrografa y con errores ortogrficos ms o menos graves e incluso una ina
decuada separacin entre palabras.

Ai igual que la lectura, en la escritura se plantean distintas reas di

ferenciadas de evaluacin. En primer lugar se deben diferenciar los
Trastornos ligados a la ejecucin motora manual del acto de la escri
tura. En segundo lugar se debe evaluar la organizacin psicolingstica
del material escrito y la diferenciacin de un sistema lxico o directo y
un sistema fonolgico o indirecto. La alteracin especfica de estos sis
temas dara lugar a disociaciones clnicas en forma de agrafa fonol
gica (Shallice, 1981), agrafa profunda (Marshall y Newcombe, 1973:
Bub y Kertesz. 1982) v agrafa de superficie (Beaubois v Dcrousn.

\m
Mecnica de In escritura. La evaluacin de la escritura es una tarea
muchas veces difcil a causa de la presencia de trastornos motores y
sensoriales concomitantes. Fn algunos casos existe una paresia ms o
menos discreta, que. aunque distorsiona el grafismo, permite estudiar
sin problemas la capacidad grfica del paciente. En casos particulares,
como las afasias de tipo global o tipo Broca, la escritura se debe explo
rar con la extremidad no partica que. por otro laclo, con frecuencia
muestra manifestaciones de apraxia. Aunque la mecnica de la escri
tura aparece en todas las tareas de escritura, la mejor prueba para su
estudio es la copia.
Copia. La copia permite estudiar la capacidad de transcodificacin
de los estmulos visuogrficos en patrones grafomotores manuales. Se
ha de insistir a! paciente que realice una escritura con su grafa habi
tual. evitando que efecte una escritura de tipo servil, es decir, una ta
rea de dibujo o praxis constructiva. Si se retira el estmulo antes de que
el paciente inicie la escritura, la situacin de exploracin se parece ms
a la de la repeticin oral.
Dictado. El dictado permite estudiar la capacidad de transcodificacin de estmulos acstico-verbales a patrones grafomotores manuales
(transposicin audiomanual). El dictado se puede realizar con materia
les de distinta naturaleza y complejidad: letras, logotomos. palabras,
frases. Es importante comparar los rendimientos de la copia y el dic
tado. ya que son transcodificaciones distintas.
Letras mviles. El uso de letras mviles permite soslayar el pro
blema de los trastornos motores. Se pueden usar en cualquiera de las
larcas de escritura.
D enom inacin escrita. La denominacin escrita consiste en una ta
rea similar a la denominacin por confrontacin visual. En esta tarea
se evala una primera fase de percepcin visual de imgenes y de gnosis visual.
Narracin escrita. Las tareas de redaccin permiten disponer de un
corpus de material en el que es posible estudiar las transformaciones

del lenguaje escrito y compararlas con las observadas en el lenguaje

oral espontneo. La comparacin de los resultados de ambas pruebas
tiene inters en el mom ento de ver la existencia de los mismos o distin
tos mecanismos fisiopatolgicos.
En el estudio de la narracin escrita se pueden solicitar temas corno
el trabajo, las aficiones o la descripcin escrita de una lmina. S en el
lenguaje escrito se usa la misma lmina que en el lenguaje oral, se po
drn realizar comparaciones entre los rendimientos de ambas tareas.

LA APROXIMACIN PROCESAL (SEMIOLGICA)

EN LA GENERACIN DE PROGRAMAS DE REHABILITACIN
DE LA AFASIA
La aproximacin procesal se fundamenta en la evaluacin de la
conducta del paciente (dificultades, semiologa aparecida, estrate
gias, conductas compensatorias, etc.) en el momento de ejecutar los
distintos subtests de la exploracin (Helm-Estabrooks y Albert, 1991),
De hecho, la aproximacin procesal es equivalente a la evaluacin de
los datos semiolgicos cualitativos de la evaluacin sistemtica o in
tegrada propuesta por el test Barcelona (Pea-Casanova, 1991), Es
el cmo (aspecto cualitativo) que supera el cunto (aspecto num
rico de puntuacin de un subtest). Se ha de puntualizar, sin embargo,
que no nos podemos engaar con el anlisis de las manifestaciones lin
gsticas de superficie y por esto se deben tener en cuenta las llamadas
de atencin sobre la diferencia existente entre sntomas e interpreta
cin de los mismos (Nespoulous. 1990).
La aplicacin del anlisis cualitativo en los distintos subtests de la
exploracin permite establecer hiptesis iniciales semiolgico-cogmtivas que deben ser contrastadas y establecidas en una exploracin de
tallada ulterior. Estas hiptesis pueden orientar hacia el tipo de pro
grama de tratamiento que hay que aplicar. En otras palabras, se
debera poder establecer el planteamiento siguiente: Este paciente no
acta adecuadamente en esta esfera porque
pero tiene una capacidad
potencial para una realizacin adecuada ya que lo demuestra... (HelmEstabrooks y Albert, 1991, pg. 153).

LAS ARQUITECTURAS FUNCIONALES Y LA EXPLORACIN

IDJOGRFICA
Siguiendo el modelo de las arquitecturas funcionales, las variables
c instrumentos de exploracin y de medida estn determinados por

I labia

Habla

im genes, objetos

Escritura

Escritura

Fig. 2-3. Modelo de arquitectura funcional que fundamenta el Psycholinguistic

Assessment ot Language Processing in Aphasia, PALPA (De Kay, Lesser y Coltheart. 1992.) Se ha modificado el diseo. El anfisis auditivo fonolgico se refiere
al proceso de diferenciacin de los sonidos del lenguaje a partir de las aferencias
sonoras. Los lexicones (de input fonolgico, output fonolgico, input ortogrfico y
output ortogrfico) hacen referencia a registros o memorias especializadas de pa
labras en sus aspectos auditivo, oral, visual y grfico. La identificacin abstracta
de letras se refiere al procedimiento por el cual existe equivalencia entre A, a y
A' (ignora el tipo de letra y el tamao). Los tamponesse refieren a los sistemas de
almacenamiento temporal de la informacin sobre la que se est trabajando. El
sistema semntico hace referencia al conocimiento relacionado con ios estmulos
verbales, grficos, visuales, etc. que intervienen en el sistema. Tres sistemas o
procedimientos permiten la transcodificacin o conversin de las informaciones:
reglas letra-sonido (paso de sistema grfico a acstico), regas sonido-leira (paso
de sistema acstico a grfico) y conversin acstico-fonolgica (paso de recep
cin acstica a produccin fonolgica).

los com ponentes y las operaciones postulados. La metodologa es

tar abierta y condicionada por las hiptesis planteadas por el exami
nador.
Si en el modelo se introducen una serie de stocks, selectores, pro
gramadores y procesadores, se requerirn tantas pruebas como sean

Tabla 2-5.

Subtests del Psychoinguistic Assessment of Language Proces

sing in Aphasta (PALPA)

Procesamiento auditivo
1. Discriminacin de

pares mnimos de pseudopalabras

pares mnimos de palabras
Discriminacin de
pares mnimos con eleccin depalabras escritas
Discriminacin de
pares mnimos con eleccin de
figuras
Decisin lxica auditiva: imaginabilidad y frecuencia
Decisin lxica auditiva: terminaciones morfolgicas
Repeticin: longitud de slabas
Repeticin: pseudopalabras. Lectura de pseudopalabras
Repeticin: imaginabilidad y frecuencia
Repeticin de pseudopalabras (evitando lectura labial)
Re petici n: c Iase gramatica I
Repeticin: terminaciones morfolgicas
Repeticin: frases
Repeticin de dgitos y emparejamiento de series de dgitos
Valoracin de rimas: seleccin de figuras
Valoracin de rimas: palabras (versin auditiva y escrita)
Segmentacin fonolgica: sonidos iniciales
Segmentacin fonolgica: sonidos finales

2. Discriminacin de
3.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Lectura y escritura
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.

Discriminacin de letras: inversin en espejo

Discriminacin de letras: emparejamiento maysculas-minsculas
Discriminacin de letras: emparejamiento minsculas-maysculas
Discriminacin de letras: palabras y no palabras
Denominacin y sonorizacin de letras
Emparejamiento de letras habladas-escritas
Decisin lxica visual: legalidad
Decisin lxica visual: imaginabilidad y frecuencia
Decisin lxica visual: terminaciones morfolgicas
Decisin lxica visual: regularidad
Decisin homofnica
Lectura oral: longitud de letras
Lectura oral: longitud silbica
Lectura oral: imaginabilidad y frecuencia
Lectura oral: clase gramatical
Lectura oral: clase gramatical e imaginabilidad
Lectura oral: terminaciones morfolgicas
Lectura oral: regularidad
Lectura oral: pseudopalabras
Lectura oral: frases
Definicin de homfonos y regularidad
Dictado: longitud de letras
Dictado: imaginabilidad y frecuencia
Dictado: clase gramatical
Dictado: clase gramatical e imaginabilidad

Exploracin de base del lenguaje para una orientacin teraputica

Tabla 2-5.
43.
44.
45.
46

53

(Continuacin)

Dictado: terminaciones morfolgicas

Dictado: regularidad
Dictado: ps en do pal abras
Dictado: homfonos (definidos)

Semntica de imgenes y palabras

47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.

Emparejamiento palabra hablada-imagen

Emparejamiento palabra escrita-imagen
Juicio de sinnimos auditivos
Juicio de sinnimos escritos
Asociacin semntica de palabras
Emparejamiento palabra hablada-palabra escrita
Denominacin de imgenes, denominacin escrita, repeticin, lectura oral,
escritura
54. Denominacin de imgenes y frecuencia

Comprensin de frases

55.
56.
57.
58.
59.
60.

Comprensin auditiva de frases

Comprensin de frases escritas
Comprensin auditiva de verbos y adjetivos en frases
Comprensin auditiva de relaciones locativas
Comprensin escrita de relaciones locativas
Span de secuencias nombre-verbo (sealando)

De Kay, Lesser y Coltheart. 1992.

necesarias para determinar el estado funcional de cada uno de los com

ponentes y la ubicacin consecuente del trastorno.
Rl PALPA (Psychothiguisic Assessments o f Languagc Processing
in Aphasia), desarrollado por Kay. Lesser y Coltheart (1992), presenta
un modelo de arquitectura funcional (fig. 2-3) que enlaza lectura, escri
tura. denominacin, comprensin y expresin de palabras. El modelo
propuesto, aunque no est aceptado umversalmente y contiene muchos
puntos de controversia, constituye el fundamento de una serie de prue
bas (tabla 2-5). que pretenden tener valor por s mismas y en relacin
al modelo.
El modelo psicolingstico funcional es idiogrfico en la medida en
que est abierto y no finaliza en los subtests sistematizados en el
PALPA o bateras similares.
La evaluacin idiogrfica constituye un paso esencial para la apro
ximacin teraputica de las escuelas cognilivas. tal como se expondr
posteriormente.

EVALUACIN ECOLGICA.
CAPACIDAD DE COMUNICACIN
Existen distintas pruebas que pretenden estudiar, ms all del tipo
de afasia, la capacidad comunicativa del paciente. En este sentido lo
que se pretende ver o inferir es la capacidad de paciente en situacio
nes informales y referidas a los hechos de comunicacin cotidianos. El
valor ecolgico de las evaluaciones de laboratorio frente a las capaci
dades de la vida diaria es uno de los problemas importantes de la eva
luacin del afsico. As, por ejemplo, un subtest sensible como la repelicin de pseudopalabras no deja de ser una tarea o fflin e, esto es. fuera
de las situaciones de comunicacin normal. PaTa dar cuenta de la capa
cidad de un paciente en situaciones de actos de comunicacin se han
desarrollado instrumentos especficos.
Desde la inicial publicacin del Perfil de Comunicacin Funcio
nal (F unaional C om m unication Profile, FCP) por Samo (1969) han
aparecido varias pruebas que pretenden medir la capacidad comunica
tiva del paciente afsico en situaciones en las que se pretende maximizar el contexto natural del paciente. Entre estas pruebas destacan el
C A D L (C om m unicative A b Hites in Daily Living) (HoIland? 1980) y el
P IC A (Porch Index o f C om m unicative bility) (Porch, 1967, 1971). El
PICA ha sido adaptado al castellano y al cataln (Sangorrn, 1987),
El ndice de Porch (Porch Index o f Comm unicative Ability) se in
trodujo para evaluar las posibilidades de uso del lenguaje alterado y su
evolucin en el tiempo. El PICA se compone de 18 subtests (tabla 2-6),
en los que el autor ha intentado desarrollar una escala sensible al cam
bio y evitar las puntuaciones dicotmicas (correcto-incorrecto) como
en la mayora de tests.
La forma de puntuacin del PICA se fundamenta en un sistema
pluridimensional sobre una escala de 16 puntos. Las dimensiones de
respuesta son las siguientes:
1. Correccin: respuesta adecuada o no.
2. Inmediatez: respuesta emitida fcilmente, sin necesidad de in
formaciones adicionales a la consigna.
3. Completamiento: respuesta completa o incompleta.
4. Rapidez: tiempo de reaccin al responder.
5. Eficiencia: eficacia en la produccin de la respuesta en sus as
pectos motores.
Ante cada tem del test, el examinador ha de catalogar las respues
tas en una de las 16 categoras de puntuacin posibles. As pues, el

Table 2-6.

1.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Vil.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
A
B.
C.
D.
E.
F.

Subtests incluidos en el PICA. Se seala el tipo de respuesta so

licitado

Verbal. Descripcin verbal del uso de objetos

Gestual. Descripcin gestual del uso de objetos sin manipularlos
Gestual. Uso real de objetos
Verbal. Denominacin de objetos
Gestual (ejecutar). Comprensin lectora
Gestual (sealar). Comprensin verbal
Gestual (ejecutar) Comprensin lectora simple
Gestual. Emparejar imagen con objeto rea!
Verbal. Completamiento de frases denominando
Gestual (sealar). Comprensin verbal de nombres de objetos
Gestual. Emparejar duplicados de objetos
Verbal, Repeticin de nombres de objetos
Grfica. Descripcin escrita del uso de objetos
Grfica. Denominacin escrita de nombres de objetos
Grfica. Dictado de nombres de objetos
Grfica. Dictado lento de nombres de objetos
Grfica Copia del nombre de objetos
Grfica. Copia de dibujos geomtricos y letras

PICA pasa a ser un instrumento sensible a los cambios evolutivos de la

capacidad de comunicacin de los pacientes afsicos, sin pretender
analizar los procesos neurolingsticos subyacentes. Curiosamente, el
PICA, que pretende evaluar capacidades comunicativas, no valora el
lenguaje espontneo en conversacin (Sangorrn, 1991).
A s pues, un test como el PICA (Porch, 1967) y en general las bate
ras de afasia se muestran insuficientes en la evaluacin de las capaci
dades comnicativas pragmticas. Para superar estas deficiencias se
han desarrollado listados de capacidades pragmticas, en especial pen
sando en los problemas de comunicacin de los traumatizados cranea
les.
El Protocolo pragmtico (Prulting y Kirchner, 1983) constituye una
sistematizacin de 32 conductas pragmticas (tabla 2-7), agrupadas en
las cuatro categoras siguientes:
1. El acto expresivo (utterance a a ), que incluye aspectos verbales,
no verbales y paralingsticos relacionados con la forma en que se
emite el mensaje: inteligibilidad, intensidad de voz, prosodia, fluencia,
proximidad fsica, gestualidad. expresin facial, etc.
2. El acto proposicional. que hace referencia a las dimensiones
lingsticas del significado de la frase: seleccin lxica, ordenacin de
palabras, variaciones del estilo, etc.

Taxonoma

Actividad expresiva

Modalidad

Verbal/
paraling/stica

f. Inteligibilidad
2. Volumen de la voz
3. Calidad de la voz
4. Prosodia

5. Fluencia
6. Proximidad fsica

7. Contacto tsico

8. Postura corporal

9. Movimiento de
pies/piernas
10. Movimiento de
mano/brazo

11. Gestos

12. Expresin facial

No verbal

Descripcin y cdigo

Elementos con los que se completa

la actividad

Medida en que el mensaje es com

prendido
Volumen de emisin del mensaje
La resonancia y/o las caractersti
cas larngeas def tracto vocal
Patrones de acento y entonacin:
variaciones del volumen, tono y
duracin
Fluidez, consistencia y duracin del
mensaje
Distancia ptima que deben mante
ner oyente y hablante, tanto sen
tados como de pie
Nmero de veces y lugar/es de
contacto fsico entre oyente y
hablante
Inclinacin: hacia delante (hacia el
interlocutor); hacia atrs (separa
cin) o haca un lado
Cualquier movimiento de pies/
piernas
Cualquier movimiento de mano/
brazo (tocar o mover un objeto,
o tocar parte def cuerpo o de la
ropa)
Cualquier movimiento que ayude,
complemente o vare la conducta
verbal
Una expresin positiva se produce
cuando las comisuras de la boca
se mueven hacia arriba; una ex
presin negativa; cuando se
mueven hacia abajo, y una ex
presin neutra, cuando la boca
permanece en su posicin
natural
Cuando mira directamente a una
regin faca i del otro; mirada
mutua se origina cuando ambos
interlocutores se miran

Tabla 2-7.
Taxonoma

Actividad proposicionaf

(Continuacin)

Modalidad

Verba!

1. Uso de la seleccin
lxica, a) Especifici
dad/adecuacin
2. Relaciones espe
cficas entre
palabras
a) Orden de las
palabras
b) Informacin
dada y nueva

Orden gramatical para transmitir el

mensaje
Informacin dada es aquella que el
oyente ya conoce, e informacin
nueva es la que todava no cono
ce el oyente
Pronombres que permiten al oyente
identificar el referente y formar el
mecanismo utilizado para marcar
el antecedente
Informacin dada que puede ser
omitida
Informacin nueva que puede re
marcarse acentuando diversos
tems
El definido se utiliza para informa
cin conocida; y para nueva in
formacin se usa el indefinido
La informacin dada se coloca
antes que la nueva

Elipsis
Enfatizacin

Artculo defi
nido/indefinido
Inicializacin

Actividad locativa y
perocutiva

1. Anlisis de la acti
vidad verbal

Dimensiones lingisticas del

significado de la frase

Items lxicos ptimos teniendo en

cuenta el contexto

Pronominafizacin

3. Variaciones esti
lsticas
a) Variacin del estilo comunicativo

Descripcin y cdigo

Verbal, no verbal,
paralingstca

Adaptaciones usadas por el hablan

te en diversas condiciones didicas (distinta sintaxis, frmulas de
cortesa, cambios en la calidad
vocal)

Verbal

tiocutiva (intenciones del paciente)

y perlocutiva (efectos en el
interlocutor)

Habilidad de ambos interlocutores

para adoptar el rol adecuado al
contexto

Tabla 2-7.
Taxonoma

2. Variedad de actos
del lenguaje

aJTema
Seleccin
Introduccin
Mantenimiento
b) Turno de palabra

iniciacin
Respuesta
Corregir/revisar

Modalidad

(Continuacin)
Descripcin y cdigo

Oirecti vo/c ondesee nden te: ne ces idades personales, imperativos,

imperativos incrustados, permi
siones, directivas, sugerencias y
preguntas dirigidas
Pregunta/respuesta; demandas
para co nf irmaci n, dem and as
neutras para repeticin, deman
das para repeticin especfica
Demanda/respuesta: demanda
directa, indirecta, inferida y para
clarificacin, reconocimiento de
la demanda, realizacin de la ac
cin deseada
Comentario/reconocimiento: des
cripcin de la actividad que se
est desarrollando en una activi
dad subsecuente inmediata, de
situacin o condicin de objetos,
de personas, de denominacin y
de reconocimientos positivos, ne
gativos, implcitos, explcitos e in
dicativos
La variedad de los actos del habla
o lo que se puede hacer con eJ
lenguaje, como comentarios,
aserciones, preguntar, prome
ter etc.
Eleccin del tema adecuado con el
contexto
Introduccin de un nuevo tema en
el discurso
Mantenimiento de un tema a lo
largo de todo el discurso
Intercambios fluidos entre hablante
y oyente
Iniciacin de actos de lenguaje
Como oyente de los actos de len
guaje
Capacidad para corregir una conversacin cuando se rompe y la
habilidad para solicitar una co
rreccin cuando hay un malen
tendido o ambigedad

Tabta 2-7.
Taxonoma
Tiempo de
pausa

Interrupcin/
superposicin

Feedbackal
i nterlocutor

Adyacencia

Contingencia

Cantidad/
concisin

Modalidad

(Continuacin)

Descripcin y cdigo
Cuando una pausa entre palabras,
pregunta y respuesta o entre
frases es excesivamente larga
o corta
Interrupciones entre hablante y
oyente; superposicin se pro
duce cuando ambos hablan al
mismo tiempo
Conductas de dar feedback al
hablante (s, ya), conductas
no verbales como afirmar (posi
tivo) o negar (negativo o desa
cuerdo) con la cabeza
Expresiones que ocurren inmedia
tamente despus de la del inter
locutor
Expresiones que comparten el mis
mo tema con la expresin ante
rior y que aaden informacin al
acto comunicativo anterior
La contribucin debe ser tan infor
mativa como se requiera, pero
sin serlo demasiado

3. E l acto perlocutivo, que se rcJaciona con los efectos del ha

blante en el interlocutor.
4. E l acto ilocutivo hace referencia a las intenciones del hablante.
Los dos Jtimos apartados son los ms importantes porque definen
las interrelaciones establecidas entre los interlocutores. El examinador
debe observar al paciente en una conversacin y evaluar cada uno de
ios com ponentes de la conducta pragmtica para identificar los proble
mas e indicar la adecuada accin teraputica. Es muy importante deli
mitar los actos de lenguaje, como la seleccin de temas, su manteni
miento y desarrollo, la flexibilidad en las interacciones, el cambio de
temas, etc.
Adems de los listados de conductas pragmticas, existen mtodos
para evaluar las capacidades comunicativas y su evolucin en el tiempo
como la Escala de realizaciones comunicativas de Ehrlich y Sipes
(1985) (tabla 2-8).
Ciertamente las observaciones en un contexto natural (o adaptado
en la clnica), como es la conversacin y el uso de listas de notacin.

1.

nteligibifidad

12 3 4 5
Siempre inteligible

Dificultad en comprender;
requiere repeticin
2. Prosodia/ritmo
Ritmo agitado, desigual,
muy rpido o lento

12 3 4 5

3. Postura somtica
Distante de los dems;
gesticulacin reducida

12 3 4 5

4. Expresin facial
Afecto y mirada limitados

12 3 4 5

5. Seleccin lxica
Seleccin limitada de pa
labras, palabras ambi
guas

12 3 4 5

12 3 4 5

Sintaxis

Patrones de acentuacin ade

cuados
Cuerpo orientado hacia los de
ms; gestualidad apropiada
Expresa emociones y mirada
adecuada
Bjena variedad de palabras,
referentes claros

Agramatical, slo usa

frases cortas

Usa patrones complejos,

frases y conjunciones

7. Cohesin
Estilo verbal aleatorio,
difuso e inconexo

12 3 4 5

8. Variedad de usos del

12 3 4 5

Expresin de ideas planificada

y secuencial; conciso

lenguaje

Uso limitado del lenguaje,

lenguaje estereotipado
9. Tema
Cambio brusco de tema;

Usa el lenguaje para expresar

sentimientos, comparte in
formacin, interaccin social
12 3 4 5
Puede introducir, mantener y
cambiar el tema

perseveracin
10. Iniciacin de ia conver-

12 3 4 5

sacin

Inicio limitado del habla

Respuesta limitada a la
conversacin

Inicia libremente y responde a

las iniciativas de conversa
cin

11. Rectificacin
Inflexible e incapaz de
cambiar el mensaje
cuando hay un tallo en
la comunicacin

1 2 3 4 5

12. Interrupc/n
Frecuentemente interrum
pe a los otros

1 2 3 4 5

13. Escucha
Escucha limitada; reaccin
limitada al emisor

1 2 3 4 5

Capaz de modificar el mensaje

para facilitar la comprensin
al interlocutor; flexible

Interrupcin adecuada; buen

flujo de conversacin
Atiende adecuadamente; da
respuesta verbal y no verbal
al emisor

Tabla 2-9.

INCH

S<>vbcicg<a
^.intuacin
- Fresente

Tipos
L

- lineando
- .Ajsente
I No ao cable

P
K
PR

1.C

Cdigo de colores

Contextos

Lmgsiica
Paralingstica

Inicial

Kifisica

De seguim ento

Proxmica
C
Crcnmica
Estrategas

(Notas)

2
(Notas)

3
( Notas}

Tipos

inicio_______________________________________________ L PA K PR C L PA X PR C L PA < Pfi C

C:mo smisor:_________________________________________ ___________________________________________

T1 A-jaifi nta su atencin o seala ai r&cepiof___________________________________________________________
4

2 Utiliza formas de saludo habitual es_____________________________________________________________

*.3 Se presenta a s mismo (si conviene)

___________________________________________________________
.4 Hace preguntas para ampliar su informacin _________________________________________________ ______
*..5 Introduce temas coneremes con el lugar, rol y situacin socia;____________________________________________
Como -eceptor:___________________________________________________________________________________
16__Responde al saludo de otros_____________________________________________________________________
2.C

Fac&iaafi_______________________________________

2.1
22
2.3
24
25

Expresa su estado tsico yemocional__________________________ ____________________________________

Mantiene la Oisiarcia fsica ptima para la comunicacin.________________________________________________
Se sita en la posicin ptima para el intercambio comunicativo___________________________________
Utiliza formas sociales de educacin_______________________________________________________________
Utiliza el vocabulario acorde con las exigencias del receptor_____________________________________________

L PA K PR C L 3A K PR C L PA K PR C

2.6 Defcne tipos de frase e indica tiempos verbales_______________________________________________________

2.?_ Solicita ayuda cuando la necesita_________________________________________________________________
Da al receptor mslrucciones cuando es necesario___________ __________________________________________
2.9 Utiliza un sistema ampliado sin ayuoa______________________________________________________________
Cjando el receptor no comprende el mensaje, ei emisor:____________________________________________________
2.13 Refonrda [con parfrasis) el mensaje_____________________________________________________________ _

2 11 Aade Retalies: amplia el mensaje____________________________ ____________________________________

212 Sustituye una palabra por otra__________________________________________________________________

2 13 Ajusta la proporcin de producciones verbales________________________________________________________

2 14 Aoecua su volumen de voz______________________________________________________________________
2:5 Hace nuevos intentos: persiste y repite si es necesario_______________________________________________ _
3.0 Regulacin______________________________________ L PA
K P3 C L PA K PR C L PA K PR C
Como emisor._______________ _____________________________________________________________________
3.1 Alea al receptor de que es necesano ms tiempo para organizarse el mensaie______________________________
3.2 Vara el tema del mensaje lentamente y utiiiza formas transicionales_______________________________________
33
34
35

Hace uso de pausas para aumentar la clar-dad del mensaje_____________________________________________

Maniiene el iniers y la comprensin verftal_________
Da una respuesta cuando el mensaje no se ha entendio__________________ ____________________________

Como r e c e p to r :_______________________________________________________________________________
3.6 Uiihza e'-contacto visual para indicar al emisor quemantiene >aatencin_______
__Da una respuesta de comprensin del mensa;e_______________________________________________________

}__Se mantiene en os temas coherentes con el lugar rol y situacin social_________________________________

Finalizacin_______________________________________
.. ?A K PR C L PA K R C - PA K *H C
4.J__Utiliza frmulas de despedida__________________________________________________________
42 Da indicaciones de que ha concluido e I mensaje
____________________________
De Botton y Dashiell, 19B4.

pueden significar un paso importante en la evaluacin del afsico y

como complemento obligado de los tests convencionales e incluso idogrficos (en el sentido cognilivista ms puro). El contexto dinmico de
la conversacin que se establece en la estructura de la PACE (Promoting Aphasics C om m unicative Effectiveness) (v. cap. 13) es un gran ins
trumento de evaluacin que hay que completar con las situaciones rea^
les.
Se han diseado protocolos de observacin para evaluar las con
ductas pragmticas de los pacientes con el objetivo de definir las posi
bilidades de usar sistemas aumentativos de comunicacin. El Interaction Checklis fo r A ugm entalive Comm unication (INCH) de Bolton y
Dashiell (1984) (tabla 2-9) se puede complementar con el Protocolo
pragmtico de Prutting y Kirchner citado anteriormente,

LAS PUNTUACIONES GLOBALES EN AFASIOLOGJA

i

Las mismas crticas, que desde la neuropsicologa se hacen contra

los cocientes intelectuales (Lezak, 1988), se pueden plantear contra los
cocientes de afasia, como el introducido por Kertesz (1979). La reduc
cin de la patologa asica a una cifra no tiene, evidentemente, ningn
valor semiolgico, ya que toda promediacin nos distancia de las fun
ciones discretas constitutivas del lenguaje. A pesar de las crticas, un
cociente de afasia puede tener inters en valoraciones periciales y en
estudios evolutivos de las alteraciones del lenguaje.

LAS NECESIDADES DE LOS ESTUDIOS FARMACOLGICOS

Para objetivos de estudios farmacolgicos en el tratamiento de la
afasia, los instrumentos de medida se deben escoger en funcin del
tipo de afasia tratado. Deben tener un suficiente grado de sensibilidad.
La literatura, aunque escasa, presenta datos interesantes. Como m
todo de medicin se han introducido diversas tcnicas, desde el uso de
subtests del tesl de Boston para el diagnstico de las afasias, cocientes
de afasia o los conceptos de eficiencia lxica y de ndice de gramaticalidad (Albert y cois., 1992: Helm-Estabrooks, 1992).

3
El perfil de eficiencia
comunicativa: control evolutivo
y de la terapia
J. Pea-Casanova y R. M.a Maero

La evaluacin y cuamificacin de los trastornos de la expresin ver

bal es uno de los problemas de la exploracin de la afasia. Los mtodos
normalmente utilizados dependen de los objetivos, las necesidades y la
aproximacin terica del autor. El cmputo de palabras producidas, la
diferenciacin y cuantificacin de parafasias, la medida de la longitud
de las expresiones, etc. son algunas de las variables consideradas en la
literatura especializada (Paradis, 1987; Goodglass y Kaplan, 1972; Kertesz, 1979). En este contexto. Menn, Helm-Estabrooks y Ramsberg
(Hem-Estabrooks y Albert, 1991) introdujeron el perfil de eficiencia
comunicativa (PEC) para analizar la conducta verbal de los pacientes
en tareas de descripcin y narracin.
Yorkston y Beukelman (1980) estandarizaron las unidades de con
tenido de la lmina del robo de las galletas y presentaron las medias
y las desviaciones estndar halladas en una poblacin de adultos, una
poblacin geritrica y tres tipos de afsicos atendiendo a su gravedad.

V A RIA BLES D EL P EC
Helm-Estabrooks y Albert (1991) expusieron sucintamente los da
tos normativos en el PEC de sujetos de lengua inglesa en la descripcin

de la lmina del robo de las galletas del test de Boston. Segn la des
cripcin de Helm-Estabrooks y Alberl (1991). el PEC se compone de
las siguientes variables:
j . N m ero total de palabras. Se trata del cmputo del total de pa
labras producidas por el paciente ante el estmulo. No se computan so
nidos de duda (um>\ tx) o falsos inicios de palabras que eventualmente se producen.
Se computan los fragmentos idcntificables como palabras fragmen
tadas, palabras incorrectas, repeticiones, autocorrecciones, palabras de
jerga, comentarios, afirmaciones o digresiones ir re levantes (veamos...,
aqu podemos ver...).
2. N m ero de unidades de contenido correctas. Se traa del n
mero de las unidades discretas o unidades de informacin dadas por el
paciente, pero contando nicamente las que describen elementos co
rrectos de la lmina (ejemplos: la nia, est cogiendo). Slo se
computa la mejor produccin.
3. N m ero de palabras correctas en el interior de las unidades de
contenido. Consiste en el nmero total de palabras correctas incluidas
en cada unidad de contenido. Cada unidad de contenido contiene, ai
menos, una palabra correcta.
4. N m ero de m orfem as gramaticales (terminaciones) correctos en
las unidades de contenido. Se trata de proceder a enumerar el nmero
de terminaciones gramaticales correctas (plurales, tiempos verbales,
etc.), que el paciente produce en palabras correctas de las unidades de
contenido.
5. ndice de eficiencia lxica. Se calcula dividiendo el nmero total
de palabras producido entre el nmero de unidades de contenido pro
ducidas.
6. ndice de soporte gramatical. Indica la media de palabras de
soporte y de morfemas gramaticales de cada unidad de contenido. Se
calcula sumando el nmero total de palabras correctas dentro de las
unidades de contenido ms el nmero de terminaciones correctas uni
das a estas palabras, y luego dividiendo el resultado entre el nmero de
unidades de contenido.
Se pide a los sujetos que describan todo lo que est representado y
lo que est sucediendo en este dibujo, o a partir de una frmula simi
lar. En caso de que el paciente d descripciones incompletas* se usan
estmulos neutros (p. ej., dgame ms cosas, qu ms sucede?). Las
respuestas del paciente se registran magnetofnicamente para ser ana
lizadas ulteriormente.

NORMAS PILOTO DEL PEC-BA RCELO N A

Los ndicos de normalidad del estudio piloto del PEC en la descrip
cin de la lmina nmero 1 (fig, 3-1) del Programa Integrado de Ex
ploracin Neuropsicolgica (test Barcelona) (Pea-Casanova. 1990,
1991) se exponen en la tabla 3-L
Los ndicos de eficiencia comunicativa tienen inters en el estudio
de ]a evolucin do los cuadros clnicos (evolucin de una anomia, de

Fig, 3-1.

Tabla 3-t.

Lmina del test Barcelona (La sala de estar"). (De Pea-Casanova,

1990.)

Valores de normalidad del Perfil de Eficiencia Comunicativa del

test Barcelona

Variables

M edias

Edad (aos)
Escolaridad
Tiempo de produccin (seg)
Nmero de palabras
Palabras/min
Unidades de contenido
Indice de eficiencia lxica
ndice de soporte gramatical

49,5
7,2
44
74.6
100
18
4.20
2,46

Sujetos: 30 individuos normales.

Rangos

24-76
0-15
22-87
43-178
70-150
9-29
2,44-9,14
2,05-2,7

Desviacin estndar

19,5
4,6
14,6
30,2
21,3
5,0
1,4
0,2

Palabra s/min

Fig. 3-2. Hoja de control evolutivo del PEC , Representacin de la normalidad y

sus desviaciones en nmero de palabras por minuto y nmero de unidades de in
formacin.

una jerga o de un agramatismo). en la comparacin de las produccio

nes verbales de bilinges y en el estudio del efecto de la terapia logopdica o farmacolgica (Albert y cois, 1988; Sabe y cois., 1992). Los re
sultados de las sucesivas exploraciones se pueden representar
grficamente (fig. 3-2).

4
Tipos clnicos clsicos de afasias
y alteraciones asociadas
J. Pea-Casanova, M. Prez Pamies
y F. Diguez Vide

El esquema de la clasificacin clsica de las afasias se relaciona con

agrupaciones de sntomas que reciben el nombre de sndromes. El con
cepto de sndrome es claro en medicina; es el conjunto de signos y sn
tomas que se relacionan con un mismo mecanismo alterado (fito p a to
loga), Cuando este concepto se aplica al cerebro y a las afasias en
particular, la dificultad se hace evidente: se agrupan sntomas que pue
den aparecer en distintas localizaciones cerebrales alteradas. Una
aproximacin clnica basada en los sndromes clsicos puede tener in
ters para cierto tipo de actividad clnica prctica, pero carece de enti
dad cuando se desean explicar los trastornos de un paciente determi
nado en trminos de hiptesis sobre la afecladon del sistema cognitivo
normal (Caramazza y Badecker, 1991). En este sentido se puede afir
mar que las agrupaciones de pacientes basadas en estndares clnicos
no pueden servir de punto de parlida para razonar sobre el sistema
normah ni pueden ser usadas para generar explicaciones de defectos
adquiridlos en trminos de afectacin de mecanismos cognitivos espec
ficos.
Otro hecho importante que hay que tener en mente es que los tra
bajos de Basso y cois. (1985) muestran que las excepciones no son un
fenm eno infrecuente en los estudios sobre localizacin y relacin ana-

tomoclnica. La clasificacin del habla de los afsicos siguiendo la sim

ple dicotoma entre lenguaje fluente y lenguaje 110 fluente permite cla
sificar alrededor de un 80% de los casos (Goodglass y cois,, 1964; Benson, 1967; Kerchensteiner y cois,. 1972), Cuando se usan clasificaciones
en las que intervienen factores como la expresin oral, la comprensin
auditiva, la denominacin, la repeticin, la lectura y la escritura, y se
intenta clasificar un grupo no seleccionado de afsicos, tan slo entre
un 60-20% de los casos segn los diferentes estudios se correspon
den con un cuadro afsico tradicional determinado (Reinvang. 1985;
Benson. 1979; Prinsy cois,, 1978).
Lin este captulo se van a tratar los tipos clsicos de afasias como
primer paso orientativo sobre las caractersticas clnicas fundamentales
y macroscpicas de los pacientes. No se har ms que una muy breve
referencia a las topografas cerebrales implicadas. Dada la diversidad
de tipos clnicos de pacientes incluidos en cada apartado de la clasifica
cin que sigue, se ha optado por un ttulo en plural (p. ej., Afasias
tipo Broca).
La clasificacin tradicional de las afasias se basa en los rendimien
tos del paciente en una serie de variables fundamentales: lenguaje es
pontneo, comprensin, repeticin y denominacin (tabla 4-1).

Tabla 4-1.

Tipos de afasia en una primera aproximacin cJnica. Gua para

el diagnstico

Tipo

Broca
Wernicke
Conduccin
Global
T ranscortical
mixta
Motora trans
cortical
Sensorial
trans cortical

Anmica

Lenguaje
espontneo

No fluente
Agramatismo
Fluente
Jerga fonmica
Fluente
No fluente
No fluente
Ecolalia
No fluente
Ecololia
Fluente
Jerga semntica
(ecolalia)
Fluente
Circunloquio

Parafasia

Anartria
Fontica
Frecuente:
verbal
Tpica:
fonmica
Estereotipia
Infrecuente

Compren
sin

Repe
ticin

Escasa

Frecuente

Infrecuente

Denomi
nacin

AFASIAS TIPO BROCA

En estas afasias destaca un predominio de los trastornos de la ex
presin (lenguaje no fluenle) sobre los de la comprensin. Es tpica la
semiologa de tipo no filente con una reduccin de la expresin y con
esfuerzo y defectos articulatorios, reduccin del vocabulario y de la ex
tensin de las frases, agramatismo en palabras de funcin (paragramatismo en morfemas gramaticales) y parafasias fonticas y fonmicas,
aunque no es obligada la presencia de todos los sntomas citados (ta
bla 4-2). La elocucin es lenta y laboriosa, frecuentemente silbica, con

Tabla 4-2.

Afasias tipo Broca

Exprexin

Fase aguda
Supresin del lenguaje Estereotipia
Evoluciones:
Mutismo irreversible (excepcional)
Estereotipia verbal irreversible
Estereotipia irreversible controlada por el paciente
Disminucin progresiva de la reduccin
Fase crnica. Tres elementos clnicos:
Anartria
No fluencia
Transformaciones fonticas (sndrome de desintegracin). Fonemas: ensor
decimiento, nasalizacin, elisin, etc.
Paresia-distona-dispraxia
Posible evolucin a anartria pura
Agramatismo
No fluencia (comunicacin considerable)
Reduccin y simplificacin de sintaxis: frases breves, yuxtaposicin, elisio
nes, sustitucin de monemas gramaticales
Anomia: ms evidente en conversacin, narracin y evocacin
C om prensin

Normal o defecto discreto

A lo sumo, comprensin imperfecta de: elementos gramaticales, rdenes comple
jas y textos

Repeticin
En funcin de la capacidad expresiva
Escritura
Expresin: supresin de la escritura. Alteracin del grafismo
Evoluciones: reduccin, agramatismo, paragrafa
Comprensin escrita: en general ms alterada que la oral

disprosodia o aprosodia. La comprensin verbal es casi normal. En

ciertos casos existen defectos en la comprensin de material complejo y
de ciertas estructuras sintcticas que expresan relaciones (Zurif y cois.,
.1.972). La repeticin est gravemente afectada y su ejecucin es similar
al lenguaje espontneo. La denominacin est normalmente afectada.
La lectura est invariablemente alterada: la expresin est habitual
mente condicionada por el problema expresivo general del paciente.
Con frecuencia el paciente es capaz de leer las palabras con contenido
(lxicas), pero omite las palabras gramaticales. La escritura est afec
tada tanto por problemas de lipo motor como por trastornos afsicos.
En la forma clnica ms tpica de la afasia tipo Broca, las lesiones se
presentan de forma aguda y dan lugar a una primera fase en la que el
paciente presenta un mutismo o simples vocalizaciones. La reduccin
masiva de la expresin generalmente es excepcional. Normalmente
puede evolucionar hacia una estereotipia verbal. A medida que el cua
dro clnico evoluciona, va disminuyendo la reduccin: el paciente em
pieza a decir palabras como su nombre, el nombre de familiares o el de
objetos comunes. Esta aparicin de palabras aisladas se acompaa de
un incremento paulatino de expresiones ms o menos automticas y
unidas a lenguaje emocional. La escritura est frecuentemente ms al
terada que el lenguaje orai. La comprensin escrita puede estar grave
mente afectada. La anomia es una dato generalizado y variable en in
tensidad segn los casos clnicos. En general se va reduciendo, a
medida que mejora el cuadro.
En ciertos casos, con una evolucin positiva se puede observar la
persistencia disociada (aislada) de alteraciones articulatorias que cons
tituyen la llamada anartria pura. En otros casos pueden predominar los
trastornos de la escritura y darse el cuadro de la agrafa pura. En este
ltimo caso, y segn las enseanzas clsicas, existiran lesiones en el pie
de la segunda circunvolucin frontal.
Alteraciones neurolgicas asociadas
Muchos pacientes con afasia tipo Broca presentan alteraciones mo
toras en forma de hemipleja o hemiparesia derecha. Las alteraciones
de la sensibilidad y de los campos visuales son, al contrario de las alte
raciones de la gestualidad en la extremidad izquierda.
AFASIAS TIPO W ERNICKE
En las afasias tipo Wernicke predominan claramente los trastornos
de la comprensin, siendo la articulacin y la fluencia normales. Este

conjunto de sntomas ha recibido numerosos calificativos: afasia senso

rial, afasia receptiva, afasia acslico-agnsica. La expresin verbal pr
senla un dbito normal o aumentado, padiendo ser incluso claramente
excesivo (logorrea). El paciente realiza poco esfuerzo para producir
lenguaje, y ta longitud de la frase es aparentemente normal, as como
su estructura, articulacin y prosodia (tabla 4-3). En estos casos, el pa
ciente presenta una liberacin verbal cot cierto grado de excitacin y
un desconocimiento de su defecto (anosognosia electiva). La expresin
se caracteriza por mltiples transformaciones afsicas que conducen a
una produccin ininteligible (jerga). La jerga v la anosognosia disminu
yen con el tiempo de evolucin.
En las fases agudas y especialmente en los casos ms graves existe
una profunda alteracin de la comprensin verbal (tabla 4-3). Aunque
el trastorno de la comprensin es importante, su intensidad es variable.
Algunos pacientes presentan una grave alteracin, siendo incapaces de
comprender una mnima palabra, mientras que otros presentan cierta
comprensin.
En determinados casos, la comprensin verbal oral y escrita pre
senta una alteracin de la misma intensidad y la expresin es logorreica y en forma de jerga. En estos casos se habla de afasia de Wernicke masiva (gran afasia de Wernicke), y la topografa lesional es
habitualmente temporal posterior y parietal inferior. F.11 otros casos se
observa una mayor preservacin de la comprensin escrita respecto a
la comprensin oral (afasia de Wernicke propiamente dicha o de ver
tiente auditiva). En otros se observa la disociacin inversa: predominio
de las alteraciones de la expresin y de la comprensin escrita sobre las
alteraciones orales (afasia de Wernicke de vertiente visual). En los ca
sos en que la disociacin es muy marcada, se puede asimilar el cuadro
a la alexia-agrafia de Djrine. Lin los casos, por ltimo, en que no hay
logorrea (desde el principio o tras mejora), se pone de relieve una
falta de vocablos: aparecen pausas en las que el paciente busca la pala
bra y tras las que pueden aparecer parafasias o neologismos.
La repeticin acostumbra estar afectada en grado similar a la com
prensin y a las capacidades expresivas del paciente. El paciente que
no comprende nada no va a repetir nada, mientras que el paciente que
comprende alguna palabra va a repetir algo mejor. Algunos pacientes
repiten las palabras en forma interrogativa poniendo de manifiesto su
dificultad en la comprensin.
La denominacin est siempre alterada y las ayudas que se ofrecen
a los pacientes son de escasa utilidad.
La lectura, tanto en su verbalizacin como en su comprensin, est
alterada en general, pero vara en el grado de afectacin. La escritura

Fase inicial (aguda)

Expresin
Dbito normal o logorreico (impresin de excitacin)
Prosodia rica
Corpus ms o menos abundante de transformaciones asicas:
Parafasia verbal
^
Parafasia fonmica
Neologismo
Jer9a
Disintaxia
'
Expresin sin tener en cuenta al interlocutor
Posible aparicin de palabras de predileccin
Anomia enmascarada por la jerga
Denominacin; no conducta de denominacin
Anosognosia (generalmente no absoluta)

C
C
o

\o

5 'O

.y c
<D
^ 8
)

<0

C o m p ren si n

Importante defecto: fallo en tareas simples

En casos:
Relacin con defecto agnsico
Audiograma: cada de agudos
Conducta como hipoacsico
Posible disociacin oral-escrita
Repeticin
Incanalizable
Escritura
Grafismo y automatismos preservados
Dictado muy alterado. Paragrafias de todo tipo. Neologismos
Posible gran reduccin permanente
Lectura
Comprensin cuyo defecto es variable: puede ser proporcional al defecto verba!
o netamente inferior
Fase de estado (tras evolucin de semanas o meses, en especial si AVC)
Forma tpica
Expresin
Mejora del dbito (disminuye la logorrea)
Desaparecen fus lernas de predileccin
Los neologismos disminuyen hasta desaparecer
Parafasias: pasan a ser fundamentalmente verbales
Anomia
Se hace consciente. Bsqueda de la palabra
Ausencia de palabras o latencia en su aparicin
Parafasia verbal. Neologismo ]
Circunloquio. Perfrasis
J <<Len9ua)e vacio
Comprensin
Sigue mejor los comentarios del interlocutor
Mejora considerable (puede existir un defecto importante en casos)

Tipos clnicos clsicos de afasias y alteraciones asociadas

Tabla 4-3.

73

(Continuacin)

R e p e tici n

Alterada. Defecto sim ilar a la afasia de conduccin

Destacan los defectos fonm icos
Escritura

Mejora respecto al cuadro inicial

Puede hacerse bastante til (en casos, mejor que el lenguaje oral)
Frecuentes disintaxias
Lectura

Si componente de sordera verbal importante, posible disociacin:

Comprensin escrita casi normal
Comprensin oral an muy afectada
La comprensin puede ser proporcional a la del lenguaje oral
En ciertos casos. Wernicke reducido
Desaparece la anosognosia
Disminuye la produccin verbal
Reduccin de la expresin a
Frases incompletas
Sintagmas fijos
Automatismos de dificultad
Posible evolucin: Afasia de conduccin
AVC = accidente vascular cerebral.

tambin est aluciada, pero la capacidad grafomotora (automatismos,

grafismo) est preservada. Las transformaciones de la escritura pueden
conducir a una jerga escrita.
Alteraciones neurolgicas asociadas
Los pacientes que presentan una afasia tipo Wernicke no acostum
bran presentar otros trastornos neurolgicos evidentes. A lo sumo, en
las fases agudas se puede observar una muy discreta paresia o una dis
creta alteracin de la sensibilidad (alteracin de la discriminacin de
dos puntos, estereognosia, etc.). Es ms frecuente encontrar trastornos
carap[mtricos, aunque stos no son constantes: una cuadra ntanopsia
homnima superior o una liemianopsia homnima derecha,

AFASIAS TIPO SEN SO RIAL TRAN SCORTICAL

Las afasias tipo sensorial transcortical se caracterizan por una diso
ciacin entre una buena capacidad en la repeticin y un defecto claro

Expresin

Dbito normal. Prosodia como en la de Wernicke

Normalidad rtrica, fonmica y fontica
Parafasra verbal
Anomia
Similar a la de Wernicke
Posible mayor nmero de circunloquios de
frases Inacabadas

Jerga parafsica verbal sin

tagmtica anosognsica
> i (evolucin a)
Reduccin de la jerga
Frases hechas
Pocas unidades lxicas

Anosognosfa inicial
Comprensin

Alterada de entrada si etiologa brusca

Alterada tras evolucin si etiologa progresiva
Frases simples mejor comprendidas que palabras aisladas
Trastorno psicolingstlco de la comprensin
Repeticin

Tras evolucin si etiologa brusca como AVC: normal

Desde el inicio si etiologa degenerativa: normal
Ecolalia en ciertos pacientes
Ecolalia de lengua extranjera
Escritura

Graismo y automatismo de escritura normales

Espontnea: poco abundante. Paragrafias de todo tipo. Neologismos
Pe rseve rae iones
Dictado: menos alterado. Disortografa
Lectura

En voz alta:
En casos, casi normal
En casos, produccin de parafasias de todo tipo y neologismos
Comprensin
Alterada
En casos, buena verbalizacin-mala comprensin

en la comprensin de los malcrales que el paciente es capaz de repetir

(tabla 4-4). La expresin es fluente, la comprensin est muy afectada
y la repeticin, relativamente preservada. La produccin verbal gene
ralmente es en forma de jerga semntica. La ecolalia puede ser un fe
nmeno prominente. La verbalizacin lectora puede presentar distin
tos grados de afectacin, desde una grave alteracin hasta trastornos
leves. La comprensin lectora est gravemente afectada. La escritura
es en forma de jerga.

Las afasias tipo sensorial transcortical presentan, en general, una

evolucin favorable, con una mejora en la comprensin y con la apari
cin de anomias y circunloquios. En otros casos se puede presen
tar una afasia sensorial transcortical como resultado de la evolucin de
una afasia tipo Wernicke.
El transcorticalismo sensorial (disecofemia semntica, sordera
para el significado de las palabras, word m eaning deafness) puede ser
ms o menos puro: en los casos ms puros, los pacientes presentan un
lenguaje expresivo normal y pueden repetir palabras y frases que son
incapaces de comprender. En ciertos casos, incluso, el paciente puede
escribir las palabras que es incapaz de comprender. La comprensin se
puede realizar a travs de! sistema visual, leyendo la palabra que acaba
de escribir.

Alteraciones rteurolgicas asociadas

Los pacientes con afasia sensorial transcortical pueden presentar al
teraciones sensitivas en el hemicuerpo contralateral a la lesin y altera
ciones de los campos visuales.

AFASIAS TIPO MOTOR TRANSCORTICAL

Este tipo de cuadro clnico fue descrito por Pick (1905) con el nom
bre de adinamia del habla; Kleisl (1934) y Luria (1973) lo calificaron
como afasia dinmica; posteriormente, Luria (1980) consider que
su afasia dinmica era distinta de la afasia motora transcortical, ya que
en sta existira una mayor perse ver acin.
Ll cuadro clnico est caracterizado por un lenguaje expresivo
espontneo muy reducido (no fluente), con una repeticin con ren
dimientos netamente mejores. La expresin es esforzada, lenta y
breve.
La comprensin est relativamente preservada, aunque no es per
fecta y presenta defectos centrados en los materiales complejos y secuenciales (labia 4-5).
La denominacin esl alterada, pero en general son tiles las ayu
das contextales y ontnicas. Puede estar muy marcada por fenm e
nos perse vetativos.
Puede presentarse una reduccin similar de la escritura, pero la lec
tura oral y la comprensin lectora pueden estar disociadas, es decir, re
lativamente preservadas- Este hecho se debera a la posibilidad de en-

Expresin

Reducida. Tendencia al mutismo

Espontaneidad centrada en el lenguaje. Perseveraciones
Res pue stas lacn icas. S impIificaci n
Tendencia a la ecolalia
Denominacin: normal o fallos por ausencia de respuestas o retrasos
Comprensin

Bsica normal. Fallos en tareas complejas

Repeticin

Normal o casi normal (ecollica en casos)

Escritura

Falta de incitacin ms evidente que a nivel oral. Reduccin. Perseveracin

Lectura

Presenta fallos o casi normal

Comprensin: frecuentemente buena

trar al sistema de produccin verbal y al sistema semntico a travs de

los sistemas occipitoparietales preservados.
Un perfil clnico de afasia motora transcortical se puede observar a
las 3-4 semanas de evolucin de una afasia tipo Broca de etiologa vas
cular. Tambin se puede observar en la evolucin temprana de perfiles
de afasia de tipo global Si el cuadro evoluciona hacia la mejora, se
puede pasar hacia una afasia anmica.
La recuperacin de las afasias tipo motor transcortical es. en gene
ral, bastante buena. Por este motivo se observan pocos casos en los ser
vicios de rehabilitacin con pacientes crnicos. Fn ciertos casos existen
cuadros transcorticales motores ms estables, generalmente en pacien
tes que inicialniente presentaban una afasia tipo Broca, cuya repeticin
mejora ms que el lenguaje espontneo (Kertesz, 1985).

Alteraciones neurolgicas asociadas

En los casos de afasia motora transcortical es frecuente la presencia
de trastornos motores derechos, desde una hemipleja completa a dis
tintos grados de hemiparesia. En los casos en que la topografa lesional
se sita en la cara medial del hemisferio, afectando el rea motora su
plementaria, es frecuente una paresia con claro predominio en la extre

midad inferior. Los trastornos sensitivos son infrecuentes, al igual que

los eampiw el ricos. Es frecuente la apraxia unilateral izquierda.

AFASIAS TIPO TRANSCORTICAL MIXTO

El cuadro se caracteriza por la preservacin de la repeticin en el
contexto de una grave afectacin de la expresin y de la comprensin.
La repeticin, por otro lado, tampoco es perfecta. De hecho, el transcorticalistno mixto representa la suma de los transcorticalismos
motor y sensorial. La afasia tipo transcortical mixto constituye un sn
drome en el que el paciente realiza una expresin reducida a ecolalias
y en el que puede aparecer un fenmeno de completamiento de
Slengel. La repeticin puede presentar el fenmeno de la correccin
cic estructuras sintcticamente inadecuadas (frases como la leche es
blanco son repetidas como la leche es blanca). En la denominacin
no existe respuesta, aunque Benson (1979) comenta la posibilidad de
neologismos o parafasias semnticas. Todas las actividades del len
guaje escrito estn afectadas en grado mximo.

Alteraciones neurolgicas asociadas

El cuadro se acompaa frecuentemente de importantes defectos
neuroigicos: hemipleja, hemihipoestesia y defectos campimtreos.
Estas alteraciones varan considerablemente de un caso a otro. Ross
(1980) ha puesto de relieve que, cuando un infarto de la arteria cere
bral anterior izquierda se extiende hacia atrs, invadiendo el precuneu,y y la cara interna del lbulo parietal, se presenta no una afasia m o
tora transcortical, sino una afasia transcortical mixta.

AFASIAS TIPO CONDUCCIN

La afasia de conduccin presenta un trastorno centrado en la repe
ticin (con posibles conductas de aproximacin) en el contexto de un
lenguaje fluente, con cierta anomia y parafasias fonmicas. La com
prensin est relativamente preservada, aunque puede no ser perfecta,
va que pueden aparecer defectos en la comprensin de material com
plejo (tabla 4-6). Este tipo de trastorno fue postulado por Wernicke
C1874). La presencia de alteraciones de comprensin y el hecho de que
muchas afasias de conduccin son la forma clnica a la que se llega tras
la evolucin de una afasia tipo Wernicke hacen dudar de la justifica
cin de separar estos dos tipos de afasias.

Posible evolucin de una afasia de Wernicke

Expresin

Dbito normal o casi normal

Expresin entrecortada
Paros, dudas, correcciones
Anomia y parafasia
Abandonos
Parafasia
Casi exclusivamente parafasia fonmica y verbal morfolgica
Conductas de aproximacin fonmica y ensayos progresivos
Posible lentificacin voluntaria del dbito para control de su produccin
Anomia
Frecuentemente ms evidente en conversacin
Denominacin
Parafasia fonmica de palabras bien seleccionadas
Esbozo oral positivo (puede dar parafasia morfolgica)
Raras pa raasi as semnticas
En casos
Gran nmero de transformaciones de tipo morfolgico y sintctico
Fallos en sintaxis por:
Elisin, adicin y desplazamiento
Mayor alteracin en palabras gramaticales
Comprensin

Alterada moderadamente o normal: situacin similar a la de afasia Broca tpica

Repeticin

Muy alterada. En ocasiones casi incapaz de repetir

Conductas de aproximacin fonmica
Abundantes paratasias fonmicas (en especial en palabras complejas)
Puede existir una buena repeticin de palabras cortas (moro o bislabos)
Gran dificultad en repetir frases largas con muchos monemas gramaticales
Lectura

Iguales defectos que en la repeticin

En general, mejora o desaparicin de trastornos
Escritura

Grafismo y automatismo habitualmente preservados

Gran nmero de transformaciones paragrficas:
Disortografas
Paragrafias literales
Verbales morfolgicas
En casos, normal o casi normal de entrada
Fallos sobre todo al dictado y espontneamente. Copia mucho mejor

Alteraciones neurolgicas asociadas

Las alteraciones neurolgicas asociadas son muy variables debido a
la diversidad de topografas lesinales coasideradas. Con frecuencia no
se hallan alteraciones neurolgicas evidentes. Tanto la paresia como el
trastorno sensitivo pueden ser ligeros y/o transitorios. Los trastornos
camp imtricos son inexistentes o en forma de cuadrantanopsia inferior
cotitralateral. Se puede observar una apraxia ideomotont.

A FA SIAS TIPO ANMICO

La afasia nominal se caracteriza por un lenguaje expresivo fluente.
con normal articulacin y estructura, en el que destaca una dificultad
en la evocacin nom inal La expresin puede presentar circunloquios y
palabras mnibus (tabla 4-7). La comprensin est preservada, aunque
en unos pacientes ms que en otros. Se ha de destacar que la manifes
tacin anmica puede nicamente aparecer en el lenguaje espontneo,
siendo normal o casi normal la denominacin por confrontacin visual.
Muchos afsicos, ai evolucionar y mejorar significativamente, pasan
a tener la caracterstica de anmicos eti las fases crnicas. Algunos ca
sos proceden de una afasia tipo Broca con mejora en la fluencia, pero
con trastornos rtticos y anomia de tipo motor segn la clasificacin de
Bcnson. Otros casos son el resultado de la evolucin de una afasia tipo
Wernicke y presentan discretos trastornos en la comprensin y produc
ciones nomnales parafsicas.
La anomia es un fenm eno general en las afasias. En ciertos traba
jos se destaca qtie los rendimientos en los tests de denominacin de
penden ms de la gravedad que del tipo de afasia (Goodglass y Kaplan,
1983). Los trastornos de la denominacin se pueden clasificar en fon
ticos, fonm icos, neologsticos, verbo-semnticos y anmicos, Algunos
pacientes con trastornos de denominacin, especialmente los neologs
ticos, los verbo-semnticos y los anmicos. presentan m asles defectos
en la comprensin (Crainotti y cois., 1981).
E s fundamental estudiar el tipo exacto de anomia y su contexto cl
nico, y tener en cuenta que no se pueden generalizar las caractersticas
clnicas de los pacientes anmicos. La dificultad en la evocacin de las
palabras ha sido efecto de diversos estudios que pretenden definir una
serie de rasgos clnicos especiales de ciertas anomias:
1.
2.
3.

Frecuencia normal de las palabras (Rochford y Williams, 1962).

Tmaginabilidad (Goodglass y cois., 1968).
Familiaridad de las palabras (Rochford y Williams, 1962),

Cuadro inicial de un proceso evolutivo

Secuela de un cuadro ms-complejo (Wernicke o sensorial transcortical)
Manifestaciones clnicas

Expresin oral
Dbito normal (o casi). Prosodia y articulacin normal
Defecto nominal ms o menos grave
Perfrasis imprecisas. Circunloquios (generalmente sobre el uso)
Frases inacabadas
Palabras mal elegidas
Fallo ms evidente si la palabra es poco frecuente
Latencias en la aparicin de elementos lexicales
Vacos. Ausencia de respuesta o de palabra
Parafasia rara
Ayuda por esbozo oral: negativa
Comprensin oral
En conjunto buena
Posible dificultad en comprensin de palabras en tareas elaboradas
Repeticin
Normal
Lectura
En voz alta: normal
Comprensin: normal
Escritura
Defectos en la escritura espontnea por fallo en la evocacin nominal
Dbito, grafismoy automatismos normales
Copia normal
Dictado: disortografa posible

4. F.1 tipo gramatical y el campo semntico (Goodglass y Baker,

1976).
5. Localizacin del tem en la frase y relaciones contextales
(Gard uer, 1973).
Tambin se han puesto de manifiesto ciertas caractersticas clnicas
de los anmicos, como la presencia de defectos en la discriminacin se
mntica (Goodglass y cois., 1970) y la definicin de los lmites de los
campos semnticos de los elem entos lxicos (Zurf y cois. 1974).
Alteraciones neurolgicas asociadas
Las alteraciones neurolgicas asociadas dependen del tipo concreto
de afasia anmica. Si el cuadro es una forma clnica a la que ha evolu-

clonado otra afasia, las alteraciones tic urolgicas dependen del cuadro
de base inicial. Si la anomia es del tipo progresivo o por lesin parietal
interior izquierda, las alteraciones neurolgicas y neuropsicolgicas sein las propias de esta topografa: apraxia constructiva, agrafa, apraxia
ideomotora, acaleulia. ele.

AFASIAS TIPO GLOBAL

La afasia tipo global (o loial) es la forma ms grave de afasia. Es el
resultado de una destruccin masiva de las zonas del lenguaje del he
misferio izquierdo, que engloba el rea de Broca y la de Wcrnicke.
Tambin puede ser consecuencia de lesiones subcorticales masivas que
desconecten las reas del lenguaje.
La expresin y la comprensin verbal estn gravemente afectadas.
La repeticin es nula (tabla 4-8). Con frecuencia el paciente presenta
un mutismo o estereotipias. La prosodia puede permanecer funcional o
hacerse funcional con el tiempo. Puede haber capacidades de lenguaje
automtico preservadas (contar, recitar los das de la semana).
Dentro de Jas afasias tipo global existe una variabilidad de formas
clnicas, tanto por la posibilidad de distintos grados de afectacin de la
comprensin verbal como por la presencia de diversa semiologa ex
presiva. Cuando la comprensin mejora significativamente* pero 110
llega a alcanzar los niveles propios de una afasia tipo Broca, se usa el
calificativo de afasia motora mixta. Las afasias globales pueden evolu
cionar hacia una afasia tipo Broca cuando la comprensin mejora sig
nificativamente.

Alteraciones neurolgcas asociadas

La hemipleja masiva y los defectos sensitivos derechos son prcti
camente constantes. Un muchos casos se observan defectos campimTabla 4-8.

A fasias tipo global

Expresin
S im ilar al cuadro de afasia de Broca en grado mximo: estereotipia, etc.

Gran reduccin o supresin del lenguaje oral y escrito

Cuadro permanente o de poca mejora
Comprensin

Grave alteracin de a comprensin a nivel oral y lectura

Puede presentar una mejora (en especial a nivel oral)

treos. Es frecuente la apraxia ideomotora en ia extremidad no partica.

En general, ios pacientes con afasia tipo global presentan lesiones
hemisfricas izquierdas amplas en el territorio o zona del lenguaje (te
rritorios anterior y posterior de irrigacin de la artera Silvia na). Oca
sionalmente se pueden dar afasias tipo global sin hemipleja en casos
de lesiones de las zonas anteriores y posteriores del lenguaje y que res
petan Los sistemas motores de disposicin central (Van Horne y Haws,
1982; Tranel y cois., 1987).

AFASIAS ESPECIALES
Una serie de trastornos afsicos merecen el rango de afasias espe
ciales a causa de su especial topografa lesin al o del contexto en que
aparecen. Las afasias especiales principales son las siguientes.

Afasia cruzada
Las afasias cruzadas se definen como afasias causadas por lesiones
del hemisferio derecho en diestros. La incidencia de la afasia cruzada
depende de las series consideradas. L'n series de patologa mixta, la in
cidencia vara entre 0.38 y 5,8% (Castro-Caldas y cois., 1986). Ln un
estudio de Mohr y cois. (1980), la incidencia de afasia cruzada en 244
traumticos con heridas penetrantes en el hemisferio derecho fue de
un 18%. Su mayor incidencia en traumatismos craneales se debera
realmente a un mecanismo de contragolpe que lesionara el hemisferio
izquierdo (Castro-Caldas y cois., 1986). La no consideracin de este
factor puede ser una causa de diagnstico errneo de afasia cruzada.

Afasias subcorticales
No se puede, en general, establecer un patrn neurolngstico dife
renciado de las afasias subcorticales. Se han descrito todos los tipos cl
nicos tradicionales de afasia en casos de lesin subcortical. N o nos de
tendremos en este apartado. Vase Crosson, 1985; Pucl y cois., 1984, y
Alexander, 1990.

Afasia del bilinge y polglota

La forma clnica de las afasias en los bilinges y polglotas adquiere
caractersticas similares a las afasias de los individuos monolnges. Se

pueden observar rasgos semiolgicos diferenciales cuando una o ms

Jenguas estn ms afectadas o cuando el par de lenguas considerado
tiene un sistema de procesamiento diferencial y que permite disociaciones clnicas. Es lgico que, en caso de la afectacin diferencial de
sistemas lxicos globales, se afecten distintamente lenguas que precisen
ms de ellos. As, el polglota cataln-castellano-ingls tendr una afec
tacin similar en cataln y castellano, y una mayor afectacin en ingls
cuando deba usar los sistemas de lectura lxica o global
La recuperacin de las afasias en los bilinges puede seguir diver
sos patrones: a) paralela cuando se ven afectadas de la misma manera
todas las lenguas que ha dominado el sujeto y su restablecimiento sigue
el mismo ritmo: b) diferencia! cuando no se presenta el mismo grado de
recuperacin y falla ms en una o varias lenguas en grados de recupe
racin distintos; c) sucesiva: en este caso, la recuperacin se limita a
una sola lengua y posteriormente la otra: d) selectiva: se presenta en al
gunos pacientes en donde la comprensin, expresin u otro aspecto de
la lengua se pierden, conservndose los mismos en otro idioma; e) an
tagonista: una lengua se va perdiendo a medida que progresa otra7 y f)
mixta: hay una mezcla sistemtica de dos lenguas usadas en su anterior
bilingismo.
Los casos estudiados en el Hospital del Mar (Barcelona) en el caso
de bilingismo cataln-castellano son prcticamente todos de tipo pa
ralelo. En las fases agudas del cuadro es ms fcil observar fenmenos
de mezclas entre lenguas.

Afasia en el sordomudo
Los trastornos del lenguaje de los signos de los sordomudos se ob
servan en casos de lesiones del hemisferio izquierdo, como ocurre en el
caso de los trastornos afsicos de los sujetos normales. La afasia del
lenguaje de los signos no depende necesariamente de trastornos prxicos. visuo-espa cales o motores.

TRASTORNOS ASOCIADOS A LAS AFASIAS

Los cuadros afsicos se pueden presentar relativamente aislados, es
decir, sin otras manifestaciones neurolgicas o neuropsicolgicas signi
ficativas acompaantes, o asociados a otras alteraciones. Las mani
festaciones asociadas pueden ser de distintos tipos y gravedad, transi
torias o permanentes, nicas o mltiples, y condicionadas por la propia
lesin que da lugar a la afasia o por la presencia de otras lesiones cere-

Tabla 4-9.

Manifestaciones neurolgicas y neuropsicolgicas asociadas a

las afasias

1 Trastornos motores: hemiparesia, hemipleja

2 Trastornos sensitivos: hemihipoes-tesia
3. Trastornos visuales: defectos capimtricos (hemianopsia o cuadrantanopsia
homnima, habitualmente derechas)
4. Sndrome pseudobulbar
5. Alteraciones de la motilidad ocular
6. Disartria: generalmente partica en casos de afasia expresiva
7. Disfemia adquirida
8. Habla escndida (forma especial de disartria)
9. Hipofona (generalmente transitoria)
10. Inatencin visual
11 Agnosia visual (lesiones occipitotemporales)
12. Agnosia auditiva. Amusia
13. Agnosia tctil. Anomia tctil
14. Apraxia constructiva
15. Apraxias gestuales
16. Apraxia orofonatoria
17. Sndrome de Gerstmann
18. Amnesia
19. Demencia
20. Crisis epilpticas
21. Alteraciones del comportamiento

brales. En la tabla 4-9 se presentan las principales manifestaciones aso

ciadas a Las afasias,

Trastornos motores. Hemiparesia, hemipleja

Los trastornos motores constituyen un defecto muy frecuente en las
afasias. Su intensidad puede ser variable. Se observan en aproximada
mente el 80% de los afsicos no fiuenles y en uti 20% de los afsicos
fluentes. La presencia de una hemipleja exige la teraputica especfica
correspondiente (fisioterapia), que debe compaginarse con la terapia
del lenguaje. En los diestros manuales, la hemipleja derecha implica
entrenar la mano izquierda. La hemipleja tiene repercusiones impor
tantes en la autonoma y la vida de relacin del paciente y comporta
reacciones em ocionales reactivas.

Trastornos sensitivos. Hemihipoestesia

Al igual que los defectos motores, la alteracin de la sensibilidad es
muy frecuente en casos de afasia con lesiones cerebrales posteriores.
Ln muchos casos es infravalorada.

Trastornos visuales. Defectos campimtricos

Los defectos campimtricos son frecuentes en las afasias, especial
mente en las afasias de topografa lesional posterior y en afasias globa
les. Su forma ms frecuente es la hemianopsia homnima derecha o el
defecto cuadra uta npsico homnimo superior derecho por lesin tem
poral. La presencia de una hemianopsia delimita la topografa lesin al,
dificulta la rehabilitacin y puede empeorar el pronstico.
Tras lesiones cerebrales biposteriores que condicionan una ceguera
verbal se pueden observar manifestaciones clnicas de tipo aperceptivo,
pero si las lesiones llegan a alcanzar la zona posterior del lenguaje,
se pueden observar manifestaciones anmicas en el lenguaje espont
neo (p. ej., en la narracin) y en la denominacin a travs del tacto.
Este conjunto clnico indica claramente las bases neurobiolgicas de la
lesin.

Parlisis pseudobulbar
La asociacin de una parlisis pseudobulbar a una afasia no es pro
pio de las afasias de etiologa vascular con lesin nica. La parlisis
pseudobulbar asociada a afasia se observa en casos de lesiones hemis
fricas bilaterales, generalmente de etiologa vascular. La lesin afecta
las vas corticonucleares, bilateralmente, en cualquier nivel simtrico
o asimtrico desde la corteza hasta la protuberancia. Las etiologas
ms frecuentes son la vascular (infartos o lagunas), degenerativa (es
clerosis lateral amiotrfica) e inflamatoria (esclerosis mltiple).
La sintomatologa esencial es la siguiente: alteracin de la fonacin
y la deglucin, abolicin del reflejo del velo, parlisis ms o menos im
portante de la lengua sin amiotrofia ni fasciculaciones. dipleja facial,
dficit en los msculos de la masticacin y signos de liberacin en
forma de risa y llanto espasmdicos. El reflejo maselerino est exal
tado. Puede existir un defecto motor bilateral de las extremidades.
En estos casos, las capacidades cognitivas pueden estar gravemente
afectadas, siendo necesario plantear la delimitacin de la afasia y los
diagnsticos diferenciales de amnesia y demencia.

Alteraciones de la motilidad ocular

L os trastornos de la motilidad ocular son ms frecuentes en las fa
ses iniciales de la evolucin clnica del paciente. Defectos en la mirada
voluntaria o en el seguimiento de un objeto pueden tener una influen
cia negativa en las tareas de lectura. En casos de lesiones con afecta-

ein parietooccipital bilateral pueden apareccT c o m p o n e n te s sem iolgicos de un sndrome de Halint, que compliquen los aspectos visuales
de las tareas cognitivas.

Disartria
La disartria se refiere a un trastorno motor del lenguaje debido a
lesiones del control muscular paresia, lenificacin, incoordinacin
del mecanismo del habla por lesin del sistema nervioso central, peri
frico o ambos. El defecto expresivo en las disanrias es permanente
y uniforme. N o existe disociacin automtica voluntaria. El paciente
es en general consciente de su defecto. Las formas clnicas de disartria
habitualmente consideradas son las siguientes (Darley, A ron son y
Brown, 1975,pg. 13):
1. Disartria flacida (por afectacin de la motoncurona inferior).
2. Disartria espstica (por lesin bilateral de la motoneurona su
perior).
3. Disartria atxica (por lesin del cerebelo o de sus vas).
4. Disartria hipocinlica en el parkinsonismo (lesin extrapiTamidal).
5. Disartria hipercintica (lesin extrapiramidal). Se distinguen
distintas formas. Hipercinesias rpidas: corea, mioclonas y sndrome
de Giles de la Toureltc. Hipercinesias lentas: aletoss, dislonas y disci
nesia tarda. Temblores.
6. Disartrias mixtas (lesiones en mltiples sistemas): esclerosis la
teral amiotrfica (espstico-flcida), enfermedad de Wilson (cspsticoatxico-hipocintica), esclerosis mltiple (variable).
La presencia de trastornos articulatorios de tipo disrtrico permite
establecer en general orientaciones topogrficas lesinales. Para la
evaluacin detallada de las disartrias se requiere un protocolo espec
fico. com o el expuesto por Keller (1990). Se puede efectuar un examen
detallado mediante material informtico.

Disfemia adquirida
En casos de afasia se pueden observar alteraciones del ritmo elocutorio normal, con repeticiones, prolongaciones y paros, constituyendo
una tartamudez adquirida. Estas manifestaciones se pueden observar
transitoria o permanentemente. Cuando las manifestaciones disfmicas
son permanentes, las lesiones acostumbran ser bilaterales.

Habla escndida
Aunque el habla escandida se puede situar en el contexto de las disalirias, preferimos presentarla en un apartado independiente. Cuando es pura, se caracteriza por lentitud, monotona y segmentacin de
slabas, con una adecuada estructuracin lxica, gramatical y semn
tica.
Una d e las causas ms frecuentes observadas en neurologa del
comportamiento es el traumatismo craneal, y el caso tpico est repre
sentado por el paciente postraumtico que, despus de un coma pro
longado, presenta semiologa de ataxia, espasticidad, habla escandida y
semiologa del III par craneal (Benson, 1979). Las lesiones se situaran
en la regin mesenceflica.

Hipofona
Aunque la hipofona no constituye un rasgo caracterstico de la afa
sia, puede presentarse como un fenmeno asociado. Las topografas le
sinales que pueden condicionar hipofona son las siguientes: lesiones
agudas del rea de Broca, lesiones del rea motora suplementaria del
hemisferio dominante, lesiones de la sustancia reticulada mesencef
lica, lesiones tal rnicas (particularmente en casos de talamotoma) y
patologa cerebral bilateral (especialmente en casos de lesin de las es
tructuras subcorticalcs que provocan parlisis pseudobulbar).
Es relativamente frecuente el problema de pacientes con lesiones
cerebrales, coma prolongado e intubacin y/o traqueotoma. La hipo
fona por lesin perifrica puede ser una alteracin que complique el
cuadro.

Inatencin visual
La negligencia del espacio conIralateral a la lesin (con los posibles
fenmenos asociados de asomatognosia y anosognosia) es habitual y t
pica en casos de lesiones hemisfricas derechas en los diestros. En caso
de lesiones hemisfricas izquierdas tambin es posible una negligencia
contraate ral (esto es, derecha), pero siempre presenta una leve inten
sidad (al m enos en el diestro). La afasia cruzada puede acompaarse
de fenm enos de negligencia izquierda importantes. La presencia de
inatencin visuo-espacial dificulta gravemente la terapia en los casos
en que es masiva (raro en la afasia). La inatencin visuo-espacial re
quiere una terapia especfica.

Agnosia visual. Afasia (anomia) ptica

La agnosia visual constituye una manifestacin relativamente infre
cuente en forma aislada. No constituye un fenm eno habitual en los
afsicos. En casos de afasias por lesin de los sistemas posteriores del
lenguaje, s la lesin es lo suficientemente posterior, pueden aparecer
fenm enos agnsicos o trastornos perceptivos de alto nivel. En casos
de agnosia visual suelen presentarse otras manifestaciones asociadas,
entre las que destacan los defectos campimtricos, agnosia de colores y
alexia agnrisica. Estas posibilidades requerirn una exploracin deta
llada de los sistemas visuales.
En casos especiales e infrecuentes se puede observar una disocia
cin con componentes de afasia ptica, cuando el paciente presenta di
ficultades especficas en la denominacin por confrontacin visual.

Agnosia auditiva. Amusia

La agnosia auditiva para los ruidos puede acompaar un cuadro
afsico de topografa tem poral No acostumbra ser un prblema habi
tual en el manejo clnico de los afsicos. Las amusas sensoriales se
pueden situar en este contexto.

Agnosia tctil. Anomia tctil

La extensin de las lesiones a regiones parietales de asociacin se
cundaria tctil puede condicionar un defecto en la identificacin de los
objetos a travs del tacto. Este cuadro se ha de diferenciar de una ano
mia tctil especfica o disociada de la denominacin por confrontacin
visual. Este tipo de problemas, si estn aislados, tienen poco o mnimo
impacto en la vida prctica del paciente.
Apraxia constructiva
La apraxia constructiva es la apraxia ms frecuentemente obser
vada en los afsicos. Su importancia prctica depende de su intensidad
y sus implicaciones o relaciones con los sistemas de escritura y de Las
actividades previas y necesidades del paciente. La extensin e intensi
dad de las lesiones dan lugar a distintas formas semiolgicas de apraxia.
La preservacin de la praxis constructiva permite que algunos pa
cientes afsicos usen el dibujo como ocupacin y mecanismo para al

canzar una satisfaccin personal frente a las dificultades en el lenguaje

oral.

Apraxias gestuales
Las apraxias gestuales son manifestaciones relativamente frecuen
tes en los casos de afasia. En general son consecuencia de la lesin si
multnea de los mecanismos de la gestualidad.
La apraxia deomotora unilateral izquierda es relativamente fre
cuente en casos de hemipleja derecha y afectacin del cuerpo calloso.
La apraxia ideatoria se presenta en casos de lesiones ms amplias, pa
rietales, afectando la regin supramarginal, la angular y la temporal
posterior izquierda; tambin se observa en casos de lesiones bilaterales
posteriores. La apraxia melocinlica constituye una alteracin prxima
a la paresa que se manifiesta por una alteracin de la capacidad de es^
tablecer series cinticas. Las alteraciones meloeinticas son frecuentes
en afasias de topografa cerebral anterior.

Apraxia orofonatoria
Es frecuente en la afasia tipo Broca, en la afasia motora transcortical y en ciertas formas de afasia de conduccin. Una dificultad en imi
tacin o reproduccin de posturas y series de movimientos orofaciales
no implica necesariamente alteraciones en la produccin del lenguaje.
Sndrome de Gerstmann
La presencia de un sndrome de Gerstmann (agnosia digital, deso
rientacin derecha^izquierda, agrafa y acalcuiia) por s misma no tiene
ninguna implicacin, ya que representa una asociacin sintomtica que
indica una lesin parietal inferior izquierda.
Amnesia
La presencia de trastornos de memoria afectar sensiblemente, se
gn su intensidad, el proceso de rehabilitacin y el pronstico de la
afasia. Se podran delimitar tres situaciones particulares:
1.
Afasia en el contexto de lesiones cerebrales mltiples, con afec
tacin de los sistemas mesiales relacionados con la memoria. Dos posi
bilidades son las ms frecuentes: casos de encefalopata multiinfriica y
casos de traumatismo craneal.

2. Afasia acontecida en pacientes con alcoholismo previo y tras

tornos de memoria tipo Korsakov.
3. Afasia en casos de extensin a la convexidad de encefalitis lmbicas.
Un sndrome amnsico global con incapacidad en el registro de da
tos contextnales explcitos no impide, sin embargo, la capacidad de re
gistro semntico y proced mental.

Demencia
FJ deterioro cognitivo global que caracteriza la demencia se puede
presentar previo a una afasia o tras una serie de acontecimientos clni
cos posteriores. Las posibilidades ms frecuentes son las siguientes:
1. Afasia de etiologa vascular complicada por la aparicin de
nuevas lesiones vasculares que conducen a un cuadro de demencia.
ste sera el caso de las encefalopatas multiinfarto u otras entidades
que constituyen una demencia vascular.
2. Cuadro de afasia vascular complicada posteriormente con la
eclosin de un proceso degenerativo cerebral primario. Este es el caso
del paciente que desarrolla una enfermedad de Alzhemer con inde
pendencia del cuadro vascular inicial.
3. Afasia de etiologa vascular acontecida en un cuadro previo de
generativo primario tipo Alzheimer.
4. La posibilidad de un cuadro de afasia progresiva con su ulterior
evolucin a una demencia generalizada.

Crisis epilpticas
Un porcentaje de pacientes afectos de secuelas de accidentes vascu
lares cerebrales pueden presentar crisis convulsivas, generalmente en
tre 6 y 9 meses despus e la lesin. Lste hecho implicar el uso de me
dicacin antiepilptica con todas sus consecuencias adversas y sus
obligados controles mdicos y neurofisiolgicos. Otros pacientes con
riesgo de epilepsia son los traumticos craneoenceflicos.

Alteraciones del comportamiento

Las alteraciones del comportamiento y del estado de nimo son
mltiples en los afsicos. Se estudian en el captulo 16.

5
Afasias y zona del lenguaje:
fundamentos
J. Pea-Casanova

Las reas de la corteza cerebral y las estructuras cerebrales subcorticales relacionadas con el lenguaje (fig. 5-1) han sido identificadas a
travs de numerosas investigaciones de ios efectos de lesiones cerebra
les, de la estimulacin elctrica del cerebro y de los efectos de la ciru
ga en la conducta.
Segn las aproximaciones clsicas se designa zona del lenguaje a
un conjunto de estructuras del hemisferio izquierdo que comprenden:
a) una porcin de la corteza del lbulo frontal, situada en la regin
posterior e inferior del mismo, en la cual se sita el rea de Broca; b)
una porcin de la corteza del lbulo temporal, situada por detrs de la
corteza auditiva primaria y que ocupa la regin posterior y superior de
la primera circunvolucin temporal y parte de la segunda; esta zona in
cluye el rea de Wernicke; c) dos regiones situadas en la interseccin o
encrucijada de los lbulos temporal, parietal y occipital: la circunvolu
cin supramarginal y la angular, y d) la corteza inferior de la regin
sensitivomotora (regin en la que se reciben las informaciones tctiles
y de posicin de los rganos fonatorios, parle posterior, y en la que se
emiten las rdenes motoras a los rganos fonalorios, parte anterior)*
El m odelo funcional del lenguaje que comnmente se acepta en la
actualidad implica los siguientes aspectos:
1,
El rea de Broca constituye clsicamente el elemento capital de
las porciones anteriores de la zona del lenguaje.

Fig. 5*1. Zonas del lenguaje segn la concepcin clsica de Djerine. Se ob

serva la clara diferenciacin de una zona prerrolndica (rea de Broca), una zona
temporal posterosuperior (rea de Wernicke) y una zona parietal Inferoposterior
(angular).

Esta rea se supone que contiene los programas que realizan la

compleja coordinacin de los msculos del aparato orofonatorio. Las
rdenes motoras son dirigidas a )a corteza motora primaria adyacente*
en donde se encuentra la representacin de los msculos del aparato
orofonatorio.
Los trabajos de Galaburda y Geschwind realizados a partir de
Braak (1978) han concluido que en la regin opereular frontal existe
una zona magnopiramidal (clulas piramidales con caractersticas
tinlorales especiales a nivel de la capa 111c del crtex), que se sita por
detrs de la rama ascendente de la cisura de Silvio. Esta estructura ten
dra, segn los autores citados, un papel clave en el seno del rea do
Broca. En el oprculo frontal existen tres regiones (reas 56 y 57, en la
pars opereulary, y rea 58, en la pars triangularis) que presentan un
importante desarrollo de pirmides en la capa IIIc. El rea 56 se co
rresponde con la descrita por Braak como magnopiramidal (fig. 5-2).
Partiendo de la complejidad y diversidad de las afasias tipo Broca
se pueden definir unas generalizaciones clnico-topogrficas (basadas,
en parte, en Kertesz, 1985):
a)
Una afasia tipo Broca persistente con agramatismo y disminu
cin de la fluencia se acostumbra asociar a lesiones frontoparietales
amplias, generalmente con extensin subcortical.

Fig. 5-2. Diferenciacin citoarquitectnica de las zonas del lenguaje en el hemis

ferio izquierdo. (De Galaburda en Geschwind, y Levitsky, 1968.) En la ilustracin
se ha representado la fosa silviana abierta para mostrar las regiones operculares
de la nsula (Ins). S : cisura de Silvio. La zona anterior del lenguaje (lneas horizon
tales interrumpidas) ocupa aproximadamente la pars opercularis {PO). la mitad
posterior de la pars triangularis (PT) y la porcin anterior de la regin subcentral
(situada por debajo del surco central [C]). Una zona magnopiramidal (m) se en
cuentra en la mitad posterior de la PO, por detrs de la ramificacin en "Y" de la
rama ascendente de la cisura de Silvio. La zona posterior del lenguaje presenta
una regin auditiva en la circunvolucin temporal superior (GTS), que incluye la
circunvolucin transversa (H) y el planum temporale (plano temporal). En negro se
presenta la zona primaria, rodeada por las zonas secundarias (puntos negros
grandes). Por detrs se sita la zona Tpt (crculos). En este nivel se aprecia una
zona magnopiramidal (m). GSM: gyrus supramarginas; A: gyrus angularis; RTO:
regin temporooccipital. (Redibujado por Pea-Casanova,)

b ) Los infartos que se acantonan en el rea de Broca general

mente causan una afasia motora leve que se recupera bien.
c) Existe una diferencia significativa entre la fase aguda y la fase
crnica de la afasia de Broca, en relacin con la localizacin, el prons
tico y los rasgos lingsticos y conductualcs del paciente. En ocasiones
no infrecuentes, el cuadro se inicia en forma de una afasia de tipo glo
bal (v. posteriormente) que mejora evolucionando hacia una afasia
tipo Broca. En estos casos, las lesiones afectan la regin frontal inferoposterior, los ganglios basalcs y la cpsula interna.

d) El tamao de ta lesin y su localizacin son fac o t o s importan

tes para determinar el pronstico del cuadro clnico. El tamao de las
lesiones es una variable importante en la persistencia de los trastornos.
e) Tamo la porcin posterior de la circunvolucin frontal inferior
(F3) como la interior de la circunvolucin precentral son importantes
localizaciones de las lesiones que dan lugar a una afasia de Broca, ade
ms de estructuras subcorticales como la nsula anterior, el putamen y
el caudado.
f) Todas estas lesiones no alcanzan la regin temporal posterosuperior, ya que se produciran alteraciones significativas de la compren
sin.
2.
El rea de Wernicke constituye clsicamente el elem ento capi
tal de las porciones posteriores de la zona del lenguaje.
La primera circunvolucin temporal contiene, en su superficie su
perior, las circunvoluciones transversas de Heschl (rea sensorial audi
tiva primaria). La regin de la superficie superior del lbulo temporal
que queda por detrs de las circunvoluciones transversas de Heschl se
conoce con el nombre de planum tempo rale (fig. 5-3). ste tiene una
superficie mayor en el hemisferio izquierdo.
En el tercio caudal de la circunvolucin temporal superior (CT^ y
en el lmite externo del plano temporal existe un rea, el rea Tpt, que
tiene unas caractersticas citoarquitectnicas intermedias entre las
reas auditivas granulares y la tpica corteza parietal del lbulo parietal
inferior. A l parecer, el rea Tpt se corresponde con el centro de las le
siones que dan lugar a afasias tipo Wernicke (usando el trmino en un
sentido clsico amplio).
El rea de Wernicke contiene los mecanismos que permiten anali
zar la informacin auditiva del lenguaje, procedente del rea auditiva
primaria. Su funcin especfica sera decodificar la fonologa y recono
cer las palabras. Su lesin da lugar a una afasia fluente con alteracin
de la repeticin.
La topografa lesional habitual de la afasia tipo Wernicke se sita
en el rea del mismo nombre: las cortezas de asociacin temporal posterosuperior del hemisferio izquierdo (primera circunvolucin tempo
ral). La extensin de las lesiones hacia el lbulo temporal medial se re
laciona con un predominio de sntomas de sordera verbal. Si las
lesiones predominan hacia las zonas ms posteriores, aparecen mayo
res trastornos en la lectura. A s pues, segn la extensin y direccin de
las lesiones, las caractersticas clnicas del cuadro varan, mantenin
dose las caractersticas fundamentales: expresin fluente y parafsica
con comprensin afectada.

PO
Fig. 5-3. Asimetras hemisfricas del plano temporal (pianum temporale). (De
Geschwind y Levtsky, 1968.) En el esquema se representan las superficies supe
riores de los lbulos temporales. PT, polo temporal; PO, polo occipital; C T r circun
volucin transversa de Heschl; SI, sulcus intermedias de Beck en el lmite anterior
de la circunvolucin de Heschl; SH, surco de Heschl a lo largo del lmite poste
rior de la circunvolucin de Heschl; PT, plano temporal (constituyendo la parte
posterior de la superficie posterior del lbulo temporal). En el lado izquierdo desta
can una cisura de Silvio y un plano temporal mayores en relacin ai lado derecho.
En el lado derecho se observan dos circunvoluciones transversas (CT, y CT2).
(Redibujado por Pe a-Cas anova.)

La mayora de casos clnicos de afasia sensorial transcortical pre

sentan lesiones en la regin temporooccipilal. En algunos casos, espe
cialmente tumores, las lesiones se sitan en la regin parietooccipital
(Kertesz y cois.. 1982). En las lesiones vasculares el transcorticalismo
sensorial indica alteraciones en la zona limtrofe entre el territorio de
la arteria cerebral media y el de la arteria cerebral posterior (Kertesz y
cois.. 1982J.
Las afasias tipo sensorial (de Wernicke y sensorial transcortical) se
alan que los sistemas posteriores del lenguaje estn relacionados con
la decodificacin del lenguaje, pero la comprensin tambin requiere
la participacin de las zonas anteriores (considrense las alteraciones
de la comprensin observadas en las afasias tipo Broca). La decodifica
cin pasara por una primera fase fonolgico-lxica y una ulterior fase
semntica (Pea y Bagunyau 1988).

Fig. 5-4.

Zonas dei lenguaje y conexiones bsicas. (De Whitaker, [1972]. Redibujado por Pe a-Casa nova.)

3. Unos sistemas de conexiones (entre los que destaca el fascculo

arqueado) se encarga de unir el rea de Wernicke con la de Broca (en
un sentido ms amplio se dir que conecta las reas posteriores con las
anteriores del lenguaje) (fig. 5-4). La preservacin de estos sistemas
dara lugar a una buena repeticin, tal como se observa en las afasias
transcorticales (motora, sensorial y mixta). F.stos fenmenos indicaran
que la monitorizacin control fonolgico-lxica de la produccin
motora tiene lugar gracias a la interaccin de los sistemas posteriores.
vSegn esto, alrededor de la cisura de Silvio tiene lugar el procesa
miento tanto receptivo como expresivo de las unidades fonolgicas, lxicas e incluso sintcticas. Recordemos que en las afasias transcortica
les mixtas tan slo se preserva esta capacidad bsica en la repeticin.
Para determinados autores, el lenguaje se trata simultneamente
por los sistemas anteriores y posteriores, y las vas que los unen no ten
dran un papel de transmisin, sino de mantener en fase el funciona
miento de ambos sistemas.
4. La zona de encrucijada tmporo-pareto-occipital (reas tercia
rias o polimodales) combina la informacin sensorial y permite alcan
zar una semntica completa. La desconexin de esta zona del rea de
Wernicke dara lugar a una afasia transcortical sensorial (la repeticin
es buena, pero la comprensin es muy deficitaria). Esta zona es crucial
en la tarea de conectar entre s las informaciones visuales, auditivas y
tctiles.

Com o consecuencia lgica de las consideraciones clnicas previas

sobre las afasias anmicas y, en especial, su sralus de afasia residual, es
lgico que las lesiones en este tipo de afasia tengan distintas topogra
fas. Se puede decir que, a pesar de los modelos modulares, la repre
sentacin cortical del lxico y del proceso de denominacin es distri
buida, En los trabajos clsicos la afasia anmica primaria se rela
cionaba con lesiones parietales inferiores izquierdas o temporales infe
riores.
5. Las zonas situadas por delante del rea de Broca desempea
ran un papel preponderante en la formulacin y activacin global de
la funcin del lenguaje, tal como mostraran las afasias motoras transcorticales.
En conjunto, las afasias motoras (de Broca y motora transcortical)
sealan que los sistemas anteriores del lenguaje se encargan de la for
mulacin del lenguaje y su produccin motora. La alteracin de estos
sistemas se expresa clnicamente desde la inhibicin hacia el agramatismo y la desintegracin fontica.
En el caso especfico de las afasias de tipo motor transcortical, las
lesiones se sitan en la porcin inferior del lbulo frontal, por delante
y/o por encima del rea de Broca. Tambin se pueden observar casos
con lesiones situadas en la superficie medial frontal del hemisferio iz
quierdo. en el rea motora suplementaria.
6. Las conexiones bidireccionales entre el rea de Wernicke y el
ncleo pul vinar del tlamo lo relacionaran con los procesos de com
prensin y regulacin semntica. La idea fundamental defendida por
Crosson (1985) es que el lenguaje que se programa ha de tener consis
tencia semntica y tal consistencia es regulada por las conexiones talmicas. E ste control se realizara por encima de los sistemas fonolgico
lxicos.
7. Un sistema de conexiones de los ncleos estriados y el tlamo
regulara los sistemas expresivos del lenguaje. Este sistema se basara
en que el ncleo ventral anterior del tlamo normalmente activara los
sistemas expresivos del lenguaje (fig. 5-5). Para que se pudiera progra
mar adecuadamente el lenguaje (en su organizacin fonolgica, lxica,
trstica y semntica), el ncleo ventral anterior estara frenado por
otras estructuras (caudado). Una vez programado y controlado un seg
mento de lenguaje, se producira una inhibicin de este sistema, con lo
cual se desinhibira la expresin.
El funcionamiento de estos sistemas se realizara del siguiente
modo: al recibir el sonido de una palabra, la informacin pasa al rea
auditiva primaria, y de all al rea de Wernicke. en donde es identifi
cada, al compararse el patrn de estmulos que llega con las memorias

Fig. 5-5. Representacin esquemtica de los sistemas corticales y subcorticales

de lenguaje. (Basado en Crosson, 1985, y modificado por Habib, 1989.) FOR: for
mulacin; PM: programacin motora; DEC: descodificacin (corteza temporoparietai); pa: paflidum; ca: caudado; va: ncleo anterior del tlamo; pul: pulvinar; FA:
fascculo arqueado. La formulacin es previa a la programacin motora. Los siste
mas de produccin estn inhibidos por un mecanismo subcortical caudado-lenticulo-talmico. Los sistemas posteriores controlan tambin los sistemas expresivos
(monitorizacin fonolgica a travs de a va DEC - FA - FOR).

de las palabras registradas en el cerebro. li\ reconocimiento de la pala

bra desencadena todas las conexiones semnticas relacionadas con la
misma. As, la persona que oye la palabra naranja es capaz de evocar
lodo su conocimiento sobre tal objeto: su significado como fruta, su
forma, su color, su ta c to .... su produccin hablada.
En caso de que se presente a una persona un logotom o (pseudopalabra), como basomida, al no existir ninguna memoria de esta
palabra, no se puede realizar ningn reconocimiento y en consecuencia
no se accede a ningn significado. La repeticin de una palabra o de
una pscudopalabra (o de una frase) requiere un mecanismo que co
necte los sistemas de recepcin del lenguaje (rea de Wernicke) con
los sistemas de expresin (rea de Broca) que controlan los movimien
tos orales. La repeticin no requiere necesariamente la semntica. As,

tanto se pueden repetir palabras com o pseudopalabras. y ciertamente

los afsicos transcorticales sensoriales nos muestran cmo el cerebro es
capaz de repetir algo que no comprende.
Un el caso de que se solicitc a una persona que deletree, sta debe
tener clara la imagen visual de la palabra. Se requiere, pues, que se
realice una conexin entre e modelo auditivo de la palabra y el mo
delo visual. En este proceso es fundamental la corteza terciara de la
encrucijada parieto-tm poro-occipital.
Cuando se denomina un objeto (o se lee una palabra), los estmulos
de las reas visuales primarias han de pasar a las secundarias y de all a
la circunvolucin angular (fig. 5-6). tn primer lugar se ha de reconocer
el objeto y luego acceder a la estructura lxica correspondiente para
luego pasar a su programacin y ejecucin motora. En el caso de la lec
tura de palabras se ha de producir un reconocimiento do la palabra: si
presentamos por escrito naranja o basomida, en el primer caso se
extraer semntica, mientras que en el segundo (basomida) se recono-

Fig. 5-6. Modelo asociacionista en la denominacin. (De Habib, 1989.) a, reas

visuales primarias; b, reas visuales asociativas; c, zona posterior del lenguaje; d,
vas de asociacin (fascculo arqueado) en direccin a las zonas anteriores del
lenguaje; e, zona anterior del lenguaje (formulacin); f, programacin motora.

cern las letras, se podr verbalizar, pero no se extraer ningn signifi

cado.
Es lgico que, en el caso de la lectura, los estmulos visuales han de
alcanzar la zona de Wernicke para poder evocar el modelo acstico de
la palabra y verbalizarla adecuadamente. Otra cosa sera la verbalizacin (lectura oral) sin comprensin, tal como sucede en ciertos pacien
tes.
De acuerdo con el modelo explicado, si se lesiona el rea de Wer
nicke, el paciente tendr problemas en comprender el lenguaje oral y
el escrito. Ser incapaz de hablar correctamente, porque no alcanzar
la forma lxica de las palabras. Fallar al Tcpctir y al escribir. El hecho
de que el habla sea fluente, sin dificultad articulatoria, quiere decir que
el rea de Broca realiza un trabajo sin la informacin que normal
mente recibe de las zonas posteriores del lenguaje. En caso de lesin
del rea de Broca, la produccin articulatoria es muy deficitaria, pero
la comprensin est preservada o casi lo est.
La lectura y la escritura necesitan la corteza terciaria o poli modal
(encrucijada parieto-tempor-occipital) para poder integrar y conectar
la informacin auditiva, la visual y la motora (memoria motora de la
escritura de las palabras). En los casos en que las lesiones desconectan
los sistemas visuales de lectura (lbulos occipitales) de los sistemas de
extraccin semntica (circunvolucin angular), se produce el curioso
sndrome de la alexia pura. En sta el paciente es capaz de hablar,
comprender y escribir correctamente, pero no puede leer.
En este modelo, las lesiones de los sistemas de conexin entre el
rea de Wernicke y la de Broca no deberan alterar la comprensin ni
la produccin del habla, sino la capacidad de repeticin. Esto es lo que
sucede en la afasia de conduccin.

6
Fundamentos neurolgicos
de la recuperacin y factores
de pronstico en las afasias
J. P ea-C asanova

MECANISMOS DE LA RECUPERACIN
Los conoc menlos sobre las bases biolgicas de la recuperacin y
de la rehabilitacin de las afasias son relativamente escasos. Adems,
los estudios sobre este tema presentan grandes dificultades tericas y
metodolgicas. Las conclusiones sobre el problema de la recuperacin
de las afasias no pueden ser ms que restringidas y tentativas.
Los mecanismos que fundamentaran la recuperacin de la funcin
se podran dividir, en funcin del tiempo, en dos grandes grupos:
L Recuperacin en las fases agudas. La recuperacin en los prime
ros das y semanas ( I a 3 semanas) se relaciona con la neurobiologa de
la lesin: disminucin del edema, infiltrados celulares, reduccin de las
alteraciones hemodinmicas, electrolticas, etc. En estos casos se pone
de manifiesto la recuperacin funcional de aquello que no ha sido des
truido irreversiblemente (Kertesz, 1979). No es fcil dar una delimita
cin temporal de la fase aguda, ya que la neurobiologa (etiologa, ex
tensin. etc.) de cada lesin tiene unas caractersticas determinadas.
2. Recuperacin a largo plazo. La recuperacin contina, tras la
fase aguda, durante meses o aos. 1al como es reconocido por la litera
tura y la habitual observacin clnica, la recuperacin acontece con una
im

mayor velocidad durante los 3 primeros meses despus de la fase

aguda. Luego, la recuperacin se enlentece, hacindose ms o menos
evidente hasta ios 6 meses o 1 ao tras el insulto.
Regeneracin. Estudios recientes lian demostrado la capacidad de
las neuronas en modificar su bioqumica, su morfologa y su electrofisiologa a travs del desarrollo, la experiencia o el aprendizaje. Los fe
nmenos de brote (sprouting) o de regeneracin de colaterales en los
axones intactos y la produccin de nuevas sinapsis (sinapiogcnesis)
constituiran las bases de los mecanismos neurobiolgicos de la recupe
racin de la funcin tras lesiones cerebrales (Fingcr y Stein, 1982).
Los procesos de regeneracin en el sistema nervioso perifrico son
distintos de los observados en el sistema nervioso central. En el sis
tema nervioso perifrico, su existencia y funcionalidad estn fuera de
toda duda. Se cree que las clulas de Schwann desempean algn pa
pel en la reconduccin de las prolongaciones celulares hacia las estruc
turas que han de reinervarse. En el sistema nervioso central los proce
sos de regeneracin son menos conocidos. En la rata se han estudiado
los procesos de regeneracin de las neuronas catecolamincrgicas, ob
servndose un curso temporal de 7 semanas (Bjorklund y Stenevi,
1979; Bjorklund y cois., 1979).
Los fenm enos de regeneracin colateral constituyen otro meca
nismo posible de recuperacin. En este caso, las fibras que pasan por
una regin lesionada, en la cual normalmente no hacen sinapsis, pre
sentan nuevas conexiones con las estructuras denervadas (Moore y
cois., 1971; Raisman 1969; Lynch y cois., 1973).
Uno de los problemas fundamentales de los procesos de regenera
cin es si las nuevas conexiones son fisiolgicamente funcionales, y, si
lo son, ver qu efecto tienen en la organizacin de las actividades men
tales superiores. Otro problema adicional es la posibilidad de que los
axones en crecimiento encuentren barreras insalvables (p. ej., cicatri
ces) en su camino hacia el objetivo (Freed y cois., 1985).
Superaeflsbildad. Los trabajos clsicos de Cannon y Rosenblueth
(1949) pusieron de manifiesto que la desaferentizacin de un rgano
efector provocaba un aumento de su respuesta a la aplicacin de su
neurolransmisor. Este fenmeno fue llamado ley de denervacin y
quedaba ampliado a todos los elementos distales de la cadena funcio
nal implicada. La supersensibilidad de denervacin es mayor en las sinapsis inmediatas de las neuronas lesionadas. La supersensibilidad cau
sada por la denervacin se debera a una proliferacin de receptores en
las clulas desacrentizadas. Como corolario de estos hechos, una
misma cantidad de neurolransmisor produce un mayor efecto en el ele
mento denervado.

El papel que puede desempear la supersensibilidad por denervacin en los trastornos neuropsicolgicos es un tema en debate. Es l
gico que se pueda plantear si servira como mecanismo compensador o
adaptativo. Se ha considerado que la supersensibilidad podra ser res
ponsable de los fenmenos de estereotipia, perseveracin y depresin
que se observan en casos de lesiones del hemisferio izquierdo (Fazzini
y cois,, 1987). La epilepsia consecutiva a lesiones corticales se explica
ra por el mismo mecanismo.
El estudio sucinto de los sistemas de neurotransmisores que pueden
afectarse por las lesiones cerebrales focales que dan lugar a afasia
puede aportar hiptesis sobre posibles relaciones entre sntomas y pa
trones neuroqumicos alterados.
a) Sistema oradrenrgico. La noradrenalina (Na) se sintetiza es
pecialmente en el loeus cu?raleas, en el metencfalo. Algunos centena
res de neuronas envan axones hacia casi todas las regiones del sistema
nervioso central, realizando una inervacin difusa que se considera que
desempea un papel neuromodulador central Las fibras de Na que se
distribuyen por la corteza ascienden rodeando la rodilla del cuerpo ca
lloso hacia atrs (Shepherd, 1988).
b) Sistem a seroionincrgico. A partir de los ncleos del rafe, las fi
bras serotoninrgicas se dirigen hacia el cerebro anterior, el cerebelo y
la medula espinal en una forma similar a las proyecciones de Na.
c) Sistema dopaminrgico. Es conocida la existencia de dos sistemas
dopaminrgicos principales en el cerebro; el nigroestriado y el mesolm
bico. El sistema nigroestriado consiste en la proyeccin de las neuronas
de la sustancia negra sobre el estriado (caudado-putamen). El sistema
mesolmbico consiste en Ja proyeccin de las neuronas del rea tegmental
ventral hacia una serie de estructuras que incluyen la amgdala, el tubr
culo olfatorio, el rea septal, el ncleo accum bem y la corteza prcfrontal.
Las neuronas del sistema mesolmbico, a diferencia de las nigroestriadas,
carecen de autor receptores en sus terminales y en su soma.
Ln caso de lesiones frontales, las clulas que reciben inervacin dopana inrgica del rea tegmental ventral presentan una supersensibili
dad. Este hecho y una mayor produccin de dopamina explicaran el
incremento de la actividad dopaminrgica local
D esinhibicin de sinopsis latentes, Wall y Egger (1971) evidenciaron
por primera vez la existencia de sinapsis latentes. Estos autores realiza
ron registros de las respuestas corticales y tal rnicas al estimular las ex
tremidades anteriores y posteriores de ratas. Tras la lesin de las vas
de las extremidades inferiores se eliminaron las respuestas talmicas

correspondientes. A los 3 das so observ que ios campos receptivos de

las zonas denervadas del tlamo se ampliaron de forma que respondie
ron a los estmulos de las extremidades superiores. Va que los fenm e
nos de crecimiento rpido no se pudieron producir, este hecho se inter
pret como la consecuencia de la liberacin de sinapsis latentes
preexistentes. Diversos trabajos orientan la existencia de sinapsis la
tentes en gatos (Kratz y cois., 1976) y en monos (Merzenich y cois.,
1983 y 1984).
Es muy importante considerar el papel que podran desempear los
fenmenos de desinhibicin de sinapsis latentes del hemisferio derecho
en la recuperacin de alteraciones neuropsicolgicas. Se ha compro
bado que estos fenmenos de desbloqueo de sinapsis latentes pueden
producirse mediante determinados agentes qumicos antagonistas del
neurotransmisor G A B A (de accin inhibidora) y por estimulacin am
biental, es decir, a travs de la terapia del lenguaje. Quedan por deter
minar los mecanismos concretos por los cuales se operan estos desblo
queos.
El cerebro constituye, pues, una entidad plstica con capacidades
potenciales de reorganizacin y modificacin ante lesiones, aunque
existen evidencias de la limitacin de estos procesos (Hnger y Stein,
1982). Segn las consideraciones previas es lgico que se plantee la im
portancia de las zonas preservadas en la recuperacin de la funcin.
Extrapolando las experiencias animales sobre los medios enriqueci
dos de estmulos y su impacto en el comportamiento, la conducta la
funcin de los lesionados cerebrales - mejorara al incrementar las ex
periencias a travos de la rehabilitacin cognitiva.

LAS TEORAS CLSICAS

Las teoras clsicas sobre la recuperacin se fundamentan ms en
explicaciones acerca de la organizacin del cerebro intacto que en pro
cesos biolgicos determinados. Se destaca y asume una cierta estabili
dad en las relaciones estructura-funcin. Los ejemplos tpicos se en
cuentran en los conceptos de diasquisis y compensacin. A
continuacin se hace una breve referencia a estas teoras.

Diasquisis
El concepto terico de diasquisis (o shock) fue introducido por
Von Monakov (1914) para designar a la supresin funcional transitoria
de la funcin del sistema nervioso debida a lesin focal. Von Monakov

estableci una dicotoma respecto a la recuperacin, segn el lipo fun

cional de estructura afectada:
1. Estructuras responsables de ejecuciones y recepciones inmedia
tas y que tienen un sustrato neural especfico. En estas estructuras los
efectos de la lesin seran permanentes.
2. Estructuras responsables de elaboraciones propias de las fun
ciones nerviosas superiores y que tienen sustratos neurales ms exten
sos. En estas estructuras los efectos de la lesin se presentaran en las
tases iniciales. Estos efectos constituyen la diasquisis o efecto inhibito
rio a distancia, originada en la regin de la lesin y propagada a regio
nes distantes a travs de las conexiones directas de sus fibras. Segn
Von Monakov, la diasquisis afectara todas las clulas relacionadas con
la misma funcin y especialmente los elem entos ms nuevos, ms re
cientemente organizados, menos slidamente fijados en su estructura y
ms voluntarios.
La diasquisis es ms intensa en casos de lesiones agudas (accidente
vascular cerebral traumatismos) que en casos de lesiones progresivas
(tumores de crecimiento lento). El estado de shock sera temporal.
Cuando la inhibicin fuera menos intensa, iran emergiendo jas funcio
nes mediadas por las estructuras no lesionadas.
Si se plantea el estudio de la diasquisis en la afasia, es lgico que se
deban considerar dos aspectos importantes: las relaciones anatmicas
entre los distintos sectores de los sistemas funcionales que sustentan el
lenguaje, y los mecanismos fisiopatolgicos y experimentales de la
diasquisis.

Reorganizacin y sustitucin
El restablecimiento postula que existe una representacin redun
dante de la funcin en una regin determinada (teora de la redundan
cia). I ras una fase de inhibicin, las porciones intactas recuperan su
modo normal de funcin. En contra de esta teora existe el principio
de economa que rige el desarrollo en el curso de la evolucin.
La reorganizacin tambin postula que la funcin est regulada por
diversos centros nerviosos (representa, pues, un paso ms en la teora
de la redundancia). La recuperacin funcional tiene lugar cuando un
centro relacionado con otro destruido pasa a realizar las funciones de
ste ltimo (teora de la funcin vi carian te). La teraputica especfica
ayudara a la compensacin del defecto mediante la reorganizacin del
yeto mental.

La reorganizacin tambin constituira un elemento clave en la teo

ra del control mltiple. En este caso, la funcin estara controlada por
diversas zonas cerebrales. La recuperacin tendra lugar cuando un
centro relacionado con el destruido pasara a realizar las funciones de
este ltimo.
Existe, adems, la teora de la sustitucin, emparentada con las an
teriores y alternativa a la teora del control mltiple: una zona cerebral
asume capacidades desarrolladas por la zona lesionada. As. sera ei
caso de las hemisferectomas y las secciones callosas: el hemisferio de
recho asume ciertas funciones verbales, como la comprensin de las
palabras y el lenguaje automtico no proporcional (Smith, 1966; Ciazzaniga, 1970). Cabe decir, empero, que esta sustitucin representara la
manifestacin de una participacin que sera normal en el hemisferio
derecho en la fisiologa normal del lenguaje.
El uso del test de Wada (amital sdico) en afsicos diestros con le
sin hemisfrica izquierda ha mostrado la suspensin del lenguaje
cuando se inhiba la actividad del hemisferio derecho (Kinsbourne y
Durham. 1971: Brown, 1979). Por otro lado, Meyer y cois. (1980) han
puesto de relieve que existe una relacin entre la mejora de la afasia y
la puesta en accin de estructuras del hemisferio derecho.
En la misma lnea cabe destacar la aportacin de Cambier y cois.
(1983). quienes observaron dos casos de pacientes con lesiones hemis
fricas izquierdas extensas y semiologa afsica similar a la observada
en casos de hemisferectoma izquierda (expresin proposictonal redu
cida en forma de palabra-frase o una frase corta, denominacin posi
ble, pero gravemente afectada, repeticin ecollica, comprensin redu
cida a palabras y frases cortas, presencia de automatismos). Estos
pacientes presentaron una abolicin del lenguaje a consecuencia de un
segundo accidente vascular que afect, esta vez, el hemisferio derecho.
Kertesz (1979) nos recuerda que la recuperacin del lenguaje de
bida a la participacin del hemisferio derecho es conocida como ei
axioma de Henschen y que Nielsen tambin invoc este mecanismo.
Tambin se ha propuesto que la capacidad de desarrollar lenguaje por
el hemisferio derecho estara sometida a una gran variabilidad (Geschwind, 1969; Subir ana, 1969: Barraquer-Bordas v cois., 1983).

FACTORES CLSICOS DE PRONSTICO

El pronstico de los pacientes afsicos es un tema muy complejo
debido a la multiplicidad de factores que inciden en este problema
(Brookshire, 1983). Dados la heterogeneidad etiolgica, la diversidad

de tipos clnicos y los distintos grados de gravedad de los cuadros, las

orientaciones pronosticas a largo plazo se deben realizar tras la salida
de la fase aguda. Durante la fase aguda pueden producirse cambios en
horas o das, pasndose de un cuadro atsico grave a trastornos discre
tos o incluso a la normalidad.
La mayora de trabajos reconocen que las mejoras ms importan
tes observadas en el curso clnico espontneo de las afasias de etiologa
vascular se observan durante los 3 primeros meses posteriores a la pre
sentacin del cuadro (Skilbeck y cois.. 1983; David y cois., 1982; Pickersgill y Lincoln, 1983). En otros trabajos se plantea una fase mayor
de recuperacin espontnea, alargndose sta a 6 meses (Butfield y
Zangwill, 1946; Porch, 1971). En casos de afasias globales, algunos au
tores, debido a sus caractersticas clnicas con un inicio posterior de la
recuperacin, hablan de un perodo de recuperacin de 6 a 12 meses
despus del accidente vascular (Sarno y Levita. 1979). La recuperacin
espontnea del lenguaje no se ha de ver de forma aislada, ya que puede
i ntei actuar con otras funciones cognitivas o ne uro lgicas de base.
La literatura destaca una serie de variables que inciden en el pro
nstico de las afasias. En los prrafos posteriores se revisarn estos fac
tores (Marshall y cois., 1982). Se ha de insistir previamente que mu
chos de los factores son interactivos y ciertos hechos como Ja gravedad
de la afasia y el tipo de accidente vascular estn interrelacionados. As,
las afasias tipo global y las afasias tipo Wernicke acontecen en mayor
proporcin en las personas de edad avanzada (Harasymiew y cois.,
1981; Holland y Bartlett, 1985).

Etiologa
La relacin entre etiologa y pronstico es siempre importante. En
muchos casos el pronstico depende prcticamente de la etiologa. Es
evidente que en el caso de tumores el curso de la afasia seguir la evo
lucin del proceso de base. En casos de traumatismos craneales el pro
nstico es, en general, mejor que el de los accidentes vasculares. Kertesz y McCabe (1977) observaron una recuperacin completa de ms
de la mitad de sus casos postraumticos. Estos autores destacaron que
una extraordinaria mejora espontnea, como el paso de una afasia glo
bal a un discreto defecto anmico, tan slo se observ en casos de trau
matismo craneal cerrado, lo que no sucede en casos de accidentes vas
culares. A estos datos se ha de aadir que, en general, los pacientes
traumticos constituyen un grupo de menor edad en relacin a los vas
culares y tumorales, y por esto se podra considerar que la edad consti
tuira un importante indicador del pronstico de las afasias. A pesar de

esto, no existen datos que apoyen definitivamente esta idea (Pickersgill

y Lincoln, 1983).
Las afasias resultantes de una hemorragia subaracnoidea muestran
una gama variable en la velocidad de recuperacin que estara relacio
nada con la extensin de la hemorragia y el grado de destruccin de te
jido (Kertesz, 1979).

Gravedad y tipo de afasia

Existen datos contradictorios en la literatura sobre qu tipos de afa
sia mejoran ms rpidamente que otros: en muchos casos estas contra
dicciones derivan de los problemas de clasificacin (Kertesz. 1979). La
evolucin tpica de las formas de afasia es frecuente: la afasia de Wer
nicke pasa a afasia de conduccin o a afasia anmica: las afasias transcorticales, de conduccin o incluso tipo Broca pueden remitir, que^
dando reducidas a un cuadro antnico (L ccouts y Lhermitte, 1979;
Pea-Casanova y Barraquer-Bordas, 1983),
Kertesz y McOabe (1977) estudiaron el estado final alcanzado por
un grupo de afsicos mediante la Western Aphasia Battery (tabla 6-1).
La inmensa mayora de afsicos globales presentaron una escasa mejo
ra. Los afsicos tipo Broca y tipo Wernicke mostraron una amplia va
riedad de evoluciones. Determ inados afsicos tipo Wernicke durante
meses presentaron una jerga u ente, tras la cual dejaron la semiologa
parafsica para mostrar sustituciones verbales y anomia. Los afsicos
anmicos, de conduccin y transcorticales presentaron un buen pronstico con excelente recuperacin espontnea.
En casos de afasia tipo Wernicke, la existencia de una agnosia audi
tiva grave o jerga disminuye las posibilidades de recuperacin. La agra
fa y la alexia suelen ir remitiendo a lo largo del tratamiento de forma
paralela a los defectos orales, pero existen casos en los cuales la recu
peracin se disocia.
En general, la gravedad de la afasia se relaciona con el tipo clnico,
y este conjunto es el que debe tenerse en cuenta de cara al pronstico,
Los pacientes ms graves son los que muestran una menor mejora.
Entendemos como ms graves aquellos casos en que. superadas las 4
primeras semanas de evolucin, persisten importantes defectos de
comprensin o prctica imposibilidad articulatoria. Si estas 4 semanas
las ampliamos a 3 meses, el pronstico ser sombro.
El tamao y localizacin de la lesin tienen un valor pronstico,
adems de dar cuenta de \a forma clnica de afasia. Esto es un hecho si
nos referimos tanto al tamao de la lesin en un lbulo determinado
como a la lesin en un sentido amplio. Los pacientes con lesiones bila-

Tabla 6-1. Evolucin de los cuadros de afasias segn Kertesz y McCabe

(1977). Recuperaciones completas en funcin del diagnstico inicial
Porcentaje de

Clasificacin
Inicial

Fiiwl

completas (%)

Globales (22)

2
1
1
1

Broca
Motora transcortical
Conduccin
Anmica

Broca (17)

1 Motora transcortical
3 Anmica

Conduccin (8)

2 Anmica
5 No afsicos

62,5

Wernicke (13)

1 Global
1 Sensorial transcortical
4 Anmica

Aislamiento

1 Anmica

Motora
transcortical (3)
Sensorial
transcortical (3)

^
f (6)

12 No afasia

Anmica (25)
Total

2 Anmica
1 No afasia
2 No afasia
1 Anmica

50

48
21

93

torales tienen un peor pronstico que los pacientes con lesiones uni
laterales (Porch. 1971; Eisenson. 1954).
Cabe citar la posibilidad de una encefalopata multiinfrtica como
base neurolgica de una afasia asociada a otros trastornos cognitivos.
liste hecho con su posible evolucin- dificulta notablemente la te
rapia y el pronostico.
A pesar de todo, la severidad del cuadro clnico se debe ver com o
un hecho interactivo con otras variables y tambin puede ser relativizada en determinados casos.

Edad y s e x o
La influencia de la edad en el pronstico de la afasia es un tema
en debate. Es una observacin frecuente que los nios se recuperan

mejor que los adultos (Lenneberg, 1967; Woods y Carey, 1979), pero
las relaciones entre la edad y la recuperacin en los adultos no estn
claras.
En general se afirma que los adultos ms jvenes tienen mejor pro
nstico (W epman, 1951; Vignolo. 1964). Segn Marshall y cois. (1982),
los mejores pacientes respecto a la evolucin (con tratamiento) son los
jvenes con mejor estado general de salud y con inicio temprano de la
terapia.
En contraposicin, segn Fickersgill y Lincoln (1983), la recupera
cin del lenguaje en casos de accidente vascular cerebral es relativa
mente independiente de la edad. En este contexto, Kericsz y McCabe
(1977) observaron que, si en su grupo de afsicos excluan los casos
postraumticos, el efecto de la edad dejaba de ser significativo. Por
otro lado, Holland y Barlett (1985) sugieren que existe una relacin
entre la edad y la recuperacin espontnea: los pacientes vasculares de
mayor edad (ms de 70 aos) presentaron cuadros ms graves y menor
recuperacin espontnea que los de menos de 60 aos. Un ao ms
tarde se poda constatar este mismo hecho y la aparicin de nuevos in
fartos en los pacientes de mayor edad, as com o la posibilidad de su
complicacin con una demencia multiinfarto.
El sexo que implicara una distinta organizacin funcional cere
bral de determinadas capacidades verbales y visuo-espaciales com
portara un mejor pronstico en mujeres, dado que en stas existira
una representacin ms bilateral de la funcin (M cGlone, 1977 y
1980). La literatura sobre el tema es escasa y la metodologa, compleja,
no habindose demostrado la influencia del sexo o la edad en el tipo de
afasia (D e Renzi y cois., 1980). Un trabajo de Basso v cois., (1982) con
cluye que las mujeres se recuperan significativamente mejor que los
hombres en la expresin oral, pero no en la comprensin verbal. Por su
parte, Pizzamiglio y cois. (1990) no encontraron diferencias sexuales en
la gravedad de la afasia.
Dominancia manual
Los trabajos de Subir ana (1958) concluyen que el pronstico es me
jor en los pacientes con habilidad con la mano izquierda o con antece
dentes familiares de zurdera. Aunque el trabajo de Subirana de 1958
concluye que cuanto ms se aproxima un individuo al matiidexlrismo
tanto menos esperaremos que su afasia se recupere, Pickersgill y Lin
coln (1983) sugieren que esta afirmacin se ha de tomar con cautela.
No parece que la dominancia manual tenga una influencia significativa
en la recuperacin espontnea de las afasias (Holland, 1989).

Defectos asociados
La ausencia de manifestaciones neurolgicas (defectos campimctr
eos, hemipleja, hemhipoestesia) y la ausencia de defectos neuropsicolgicos asociados (apraxia, negligencia espacial, amnesia, etc.) son da
tos que delimitan el cuadro de afasia, facilitan la recuperacin y
mejoran el pronstico final (Wade y cois., 1986).
Una historia de alcoholismo previo con alteraciones de memoria
puede afectar gravemente el pronstico final de un cuadro de afasia de
etiologa vascular. Otro dato que hay que tener en cuenta es que la afa
sia puede aparecer en el curso de una enfermedad de base lo suficien
temente grave y evolutiva que impida o limite la terapia. La depresin
es otro factor que hay que tener en cuenta (v. ms adelante). La pre
sencia de accidentes vasculares previos unilaterales o bilaterales afecta
tambin la recuperacin espontnea (Yarnell y cois., 1976).
Medio social y escolaridad
El m edio social en que se sita el paciente puede tener una influen
cia positiva o negativa en la rehabilitacin global y reinsercin del afsico, pero no tiene un impacto en las capacidades verbales. Ciertos pa
cientes pueden quedar ms o menos aislados socalmente, otros son
ayudados por la familia, colaborando en la rehabilitacin, y otros pue
den ser rechazados o sobreprotegidos. N o existen evidencias sistemti
cas sobre el papel de variables socioeconm icas en la recuperacin de
las afasias. Posiblemente tienen ms que ver con el tratamiento que
con la recuperacin espontnea de la afasia (Holland, 1989).
Motivacin, personalidad y estado psicolgico
Los factores de motivacin y personalidad desempean un papel
importante en el desarrollo de la rehabilitacin p e r se, pero no son un
factor de pronstico. Todo equipo de neurologa del comportamiento y
neuropsicologa tiene registrados casos en los cuales a los defectos af
sicos orgnicos de base se suman trastornos funcionales (reactivos o de
base orgnica) que entorpecen una normal planificacin teraputica.
No son infrecuentes el paciente negativista, que se abandona y no
asiste a las sesiones de terapia, y el paciente que desde el primer da
tiene claras maestras de inters por lodo el proceso teraputico y lucha
constantemente por avanzar.
Las actitudes pasivas y depresivas sea cual fuere su base en
sombrecen el pronstico. La depresin, que est particularmente aso

ciada a lesiones frontales izquierdas, influye negativamente en el pro

nstico y en especial en la participacin activa en jos programas de re
habilitacin (Robinson y cois., 1983 y 1984: Robinson y Price, 1982).
En este mismo mbito. Fazzini y cois. (1987) analizaron la relacin en
tre la depresin subsiguiente a una lesin cerebral y la recuperacin de
la afasia. Para estos autores la depresin poslesional no se correlaciona
con la gravedad del cuadro o la prdida de capacidades, pero s lo ha
ce con la proximidad de la lesin al polo frontal del hemisferio domi
nante.
Intervalo entre la lesin e inicio de la terapia.
Frecuencia de la terapia
Los factores del momento de inicio de la terapia y de la frecuencia
de la misma son muy difciles de delimitar. De hecho, los indicado
res de la recuperacin espontnea y de la respuesta al tratamiento no
son fcilmente distinguibles. Los datos de la literatura tienden a indicar
que ios pacientes que entran en la rehabilitacin tras un largo perodo
despus del inicio de la enfermedad tienen un pronstico ms limitado
(Wertz, 1978). En un estudio de Pickersgill y Lincoln (1983) se mostr
cierta tendencia significativa a una menor recuperacin en relacin con
el aumento de los meses transcurridos desde el inicio de la enferme
dad. Esto se observ en las tareas expresivas de los afsicos moderados
tratados y en las tareas de comprensin en los afsicos graves tratados.
Los pacientes no tratados no presentaban el mismo patrn de tenden
cias.
La frecuencia de las sesiones presenta implicaciones en la evolucin
del tratamiento. Puede tener inters la fragmentacin de las sesiones
de rehabilitacin y la no superacin de los 30 min de duracin. Las se
siones de terapia individual se pueden complementar con sesiones en
grupo (Faweus, 1983). Los perodos de vacaciones pueden ir en detri
mento del avance, por lo que se aconsejara su reduccin en la medida
de lo posible.
Posiblemente, la combinacin de los tres factores siguientes: nu
mero de sesiones de tratamiento, cifra de meses transcurridos desde el
inicio de la enfermedad y edad, constituye el mejor ndice para una
buena respuesta al tratamiento (Varshall y cois., 1982).

7
Objetivos teraputicos.
Principios generales de la terapia
y prerreeducacin
J. Pea-C asanova y J. H eres Pulido

En l presente captulo se tratarn los objetivos generales que se

deben plantear al enfocar la rehabilitacin de un paciente, se expon
drn algunas reflexiones y consideraciones generales sobre la terapia, y
se introducir el concepto de prer reeducacin.
OBJETIVO G EN ERA L
E i objetivo general del tratamiento de la afasia es conseguir mejorar,
en el m a yo r grado posible, las capacidades comunicativas del paciente y
posibilitar su ptima adaptacin psicolgica, emocional, fam iliar y so
cial,
La rehabilitacin va ms all del concepto de ejercitacin o recupe
racin cognitiva. ya que el objetivo de la rehabilitacin es alcanzar la
mejor adaptacin posible del paciente a la vida cotidiana. Se trata de
rehabilitar personas, no de rehabilitar solamente capacidades particu
lares com o el lenguaje. Los aspectos psicosociaies no deben conside
rarse nunca como secundarios, ya que pueden ser centrales en un caso
determinado. D e estas afirmaciones se desprenden ires lneas de eva
luacin en el control evolutivo de la afasia:

1. Evaluacin de laboratorio: exploracin neurocognitiva espec

fica del lenguaje y de oirs capacidades neuropsieolgcas.
2. Evaluacin ecolgica de la comunicacin: exploracin de las ca
pacidades comunicativas de la vida diaria o ndices similares.
3. Evaluacin dei ajuste psicosocial: exploracin del estado emocional y afectivo del paciente, y su impacto e nter re acin con sus fa
miliares,

ORGANIZACIN G EN ER A L DE LA TERAPIA
N o existen mtodos generales de rehabilitacin de las afasias; cada
paciente ha de ser sometido a un programa jndiyidual. diferenciado y
especfico" La rehabilitacn puede "realizarse de muchas maneras (v.
cap. 9), pero en el momento actual la tendencia generalizada es funda
mentar la terapia en principios cognitivos y racionales especficos.
El problema ms importante de la aproximacin teraputica en
neuropsicologa es la falta de modelos sobre el proceso de rehabilita
cin, La determinacin del locas funcional de la lesin no implica el
descubrimiento de la metodologa rehabHiladora. Dicho de otra
fo rm a , conocer lo que est mal no implica conocer qu se debe hacer
para mejorarlo.
La conclusin general no puede ser ms que abierta: se debe buscar
el mejor mtodo para cada paciente. En general el mtodo se basa
en un compromiso entre lo cogntivo v lo sindrmico. El programa di
seado debera ser ideal para el afsico. conocicndo su rendimiento en
cada rea cognitiva y el lugar en que la ejecucin es deficitaria, pero
siempre partiendo de hiptesis.
A partir de una exploracin neuropsicolgica detallada se deben
establecer hiptesis sobre los trastornos de base que generan las altera
ciones del paciente. La exploracin debe ser, en consecuencia, tan de
tallada y especfica como sea preciso (exploracin en fase III, idiogrfica o cognitiva). Ln la prctica se puede llegar a un nivel de hiptesis
suficientemente detallado sobre los aspectos funcionales afectados,
que permita motivar racionalmente la terapia. Las hiptesis deben pre
decir las respuestas del paciente a la terapia y los tipos de errores que
pueden acontecer (Howard y Hatfield, 1987). El .tratamiento re p re
senta una evaluacin de las hiptesis planteadas. En los casos en los
que el tratamiento no sea efectivo, se deben replantear las hiptesis
iniciales.
La organizacin especfica de la terapia en un paciente concreto
plantea una serie de cuestiones (tabla 7-1), a las que todo terapeuta de-

Tabla 7-1.

Decisiones y preguntas sistemticamente relacionadas con el

plan teraputico de la afasia

1. Decidir cul es el problema que hay que tratar:

Especificar cul es el estado original, en trminos de la ejecucin en tests es
tandarizados y no estandarizados
Especificar cul es el defecto o los defectos de base propuesto(s)
Decidir qu ejecucin del lenguaje se va a intentar mejorar
2. Decidir cmo conducir el tratamiento:

Decidir la estrategia que hay que utilizar: restablecimiento, reconstitucin o

compensacin
Decidir cmo se va a ejecutar la estrategia: terapia directa, indirecta o de faci
litacin
Especificar la jerarqua, su motivacin y ejecucin, y exactamente lo que se
va a realizar
3. Explicar po rq u se han escogido los mtodos:
Especificar cmo, en teora, las tareas teraputicas van a modificar la realiza
cin escogida
4. Averiguar, medir y registrar lo que realmente acontece
5. Especificar Ig utilidad, para el paciente, de la mejora en la tarea escogida
Modificado de Howard y Hatfielcf, 1987.

hera responder antes de empezar a trabajar con el paciente. En primer

lugar se trata de saber qu tratar y luego jpasar a definir cm o tratar.
Para decidir cmo conducir un tratamiento se han de definir estra
tegias. aproximaciones teraputicas y jerarquas:
i.
Estrategial Se pueden establecer tres grandes estrategias de re
habilitacin: restablecimiento, reconstitucin y compensacin.
a)
E l restablecimiento pretende actuar directamente sobre Jas
operaciones cognitivas afectadas, intentando que vuelvan a actuar. R e
presenta el intento de normalizar la funcin a travs de las operaciones
norm ales Un ejemplo tpico sera el siguiente: tratar de mejorar la dis
criminacin auditiva en los pacientes en que falla esta actividad.
h) La reconstitucin pretende alcanzar buenos rendimientos a
partir del uso de las capacidades intactas. Representa el intento de nor
malizar usando sistemas no habituales. Un ejemplo tpico es el si
guiente: tratar de mejorar el reconocimiento visual de letras a travs
del sistema somestsico, realizando una reproduccin en el espacio de
la forma de las letras.

c)
La compensacin pretende que el afsico utilice cualquiera de
las habilidades que tenga intactas. Representa el intento de establecer
el uso ptimo de los dficit.
La seleccin de un tipo u otro de estrategia depende bsicamente
del problema que se est planteando y la intensidad de las alteraciones.
En casos de afasias muy graves, en fase crnica, posiblemente lo ms
adecuado sea intenlar compensar el trastorno con cualquier sistema
auxiliar. En casos de afasias discretas con problemas cognitivos espec
ficos, puede ser adecuado el intento de restablecimiento de la funcin,
2. A proxim acin teraputica. La aproximacin teraputica puede
ser directa, indirecta o de soporte.
a) El m todo directo trata de actuar sobre el defecto hipotetizado.
Si en un paciente se cree que la produccin de parafasias fonolgicas
depende de fallos en la diferenciacin fonmica, el mtodo directo tra
tar de trabajar la discriminacin fonolgica.
b) El mtodo indirecto trata de actuar sobre una funcin relacio
nada y que mejore los rendimientos deficitarios. Si, por ejemplo, se
cree que las alteraciones de la evocacin de palabras de un paciente
dependen de una incompleta actualizacin semntica, se tratar de
realizar tareas de comprensin que permiten alcanzar una semntica
completa.
c) El m todo de soporte (apoyo) trata de usar una capacidad in
tacta para poder reorganizar o actualizar las capacidades deficitarias.
La terapia de entonacin meldica es un ejemplo de este procedi
miento metodolgico.
3. Jerarquas, El establecimiento de una jerarqua en los tems que
hay que tratar es fundamental. Se trata de ver cul es el rendimiento a
partir del que se va a trabajar y determinar cules van a ser los pasos
que se van a realizar para llegar al objetivo teraputico. Unicamente
los rendimientos de un paciente concreto se pueden tomar como base
de su propia jerarqua teraputica. Con todo, no se puede generalizar
el concepto de jerarqua ni intentar seguir un modelo teraputico que
siga los pasos ontogenticos del lenguaje.

PRINCIPIOS Y REFLEX IO N ES G EN ER A LES SO B R E LA TERAPIA

A continuacin se exponen algunas consideraciones y reflexiones
generales sobre la rehabilitacin de las afasias.

La terapia y el paciente
1. La terapia debe tener objetivos firmes, pero situados dentro de
las necesidades e intereses deJ afsico, sin olvidar cules son las posibi
lidades y capacidades del paciente para manejar sus energas hacia la
rehabilitacin. Para elaborar un programa de rehabilitacin hay que
adaptarse a las caractersticas individuales del paciente (antecedentes
biogrficos, profesin, aficiones, nivel cultural, etc.).
2. Am es de iniciar la terapia se establecer un plan detallado de
ios objetivos a corto y largo plazo. Es importante realizar una sesin
clnica multidisciplinaria con todos los que tienen relacin con el en
fermo (neurlogo, psiclogo, logopeda, fisio terapeuta, asistente social
y familiares).
3. Los mtodos empleados en la rehabilitacin han de ser valora
dos constantemente, para modificarlos y sustituirlos en funcin del re
sultado que den en un determinado paciente. Nunca se emplearn m
todos de un modo indiscriminado o general.
4. Hay que valorar todo xito y emplearlo para pasar a etapas
posteriores, aunque se marginen aspectos importantes que habr que
tomar de nuevo.
5. El paciente debe conocer para qu sirve lo que se le exige en la
rehabilitacin: en ocasiones es til que vea a otros pacientes que le ex
pliquen que estuvieron como l, pero que en la actualidad han mejo
rado. Si el afsico quiere llevar la direccin del programa rehabilitados
pensando que es el ms capacitado para saber lo que le conviene, hay
que centrarlo en la aceptacin de su papel en los casos en que tome
decisiones errneas. Se debe, por otra parte, aceptar y aprovechar
toda estrategia facilitadora de la comunicacin descubierta por el pa
ciente.
6. No todas las tcnicas teraputicas son aplicables a todos los pa
cientes indiscriminadamente. As, el ordenador puede tener un atrac
tivo para un afsico joven, mientras que para un anciano de nivel cultu
ral bajo representa algo extrao a sus intereses y conocimientos.
Inicio de la rehabilitacin
La rehabilitacin debera iniciarse en el momento en que el pa
ciente ha salido de la fase aguda de su afeccin neurolgica, est libre
de exploraciones mdicas, y psicolgicamente y fsicamente est prepa
rado para la terapia. En las fases iniciales el cuadro puede evolucionar
rpidamente v la evaluacin de un da puede ser distinta al da si
guiente. En esia situacin el soporte psicolgico, la tranquilizacin de

los familiares y la indicacin de que el paciente ser sometido a terapia

desempean un papel importante.
La intervencin precoz permite ensear estrategias positivas de co
municacin y descartar las estrategias negativas. Cosas tan sencillas
como hacer que los familiares miren al paciente cuando le hablen (ca
sos de sordera verbal) o indicaciones de tareas automticas (casos de
mutismo afsico) pueden ser altamente beneficiosas.
N o es infrecuente ver a pacientes en primera visita (hospitalizados
o en consulta externa) que ya estn realizando ejercicios intuitivos con
la colaboracin de un familiar.
En algunos casos se ha de evaluar cuidadosamente la actitud del
paciente ante sus trastornos y los tests cognitivos. ya que tanto stos
como aqullos pueden ser considerados como triviales y tonteras.
Esta actitud puede aconsejar posponer la terapia un tiempo pruden
cial, hasta que el paciente realice demandas especficas de rehabilita
cin.
Las expectativas del paciente y la familia
1. La rehabilitacin de la afasia es un proceso lento y costoso que
exige una gran colaboracin entre el terapeuta, el paciente y la familia
de ste. Durante las primeras sesiones se advertir que la rehabilitacin
ser larga y requerir mucho esfuerzo por parte de todos, pero que es
necesaria la colaboracin paTa ayudar al afsico. El familiar ms pr
ximo debe conocer claramente el problema y saber que es lo que se
puede esperar de la rehabilitacin, sin alentar ilusiones infundadas.
2. Es importante no dar expectativas que no se puedan cumplir.
Tambin es importante evitar o moderar las falsas expectativas de la
familia o el paciente sobre una pmnla y total recuperacin. Estos prin
cipios ayudan a evitar reacciones de ansiedad y depresin.
3. Ha de examinarse cuidadosamente en su momento la de
manda del afsico de volver a su antiguo trabajo u ocupaciones, ya
que, si ello est en consonancia con sus capacidades, constituir un im
portante estmulo, pero, si ello las supera, conducir a depresin y re
acciones catastrficas.
El reeducador y el paciente
1.
Es fundamental que la relacin del paciente con el reeducador
sea cordial, pues de lo contrario la situacin va volvindose aversiva
para ambos. En caso de que no se establezca una buena empatia entre

el paciente y el terapeuta, este ltimo debe pensar en canalizarlo a otro

terapeuta del equipo.
2. La actitud del terapeuta debe ser firme y segma; el enfermo
debe verle como alguien que quiere ayudarle activamente, pero sin an
siedad. El reeducador debe hablar directamente, con rdenes sencillas
y objetivos claros. N o ha de tratar al afsico con paternalismo, pero
tampoco d e forma autoritaria o exigindole algo que supera sus posibi
lidades.
3. El reeducador debe constituir para el afsico y su entorno una
referencia slida, que ofrezca seguridad, pero sin bloquear las iniciati
vas personales y familiares que puedan integrarse en la terapia y den al
afsico un mayor grado de participacin en ella.
4. El reeducador ha de procurar combatir Ja sensacin de dficit y
desaliento que sufre el paciente* evidenciando los aspectos conservados y, sobre todo, los avances, por mnimos que sean.
5. El desnimo suele aparecer ya en los primeros momentos, du
rante la exploracin del trastorno que pone de manifiesto la gravedad
del problema. En las primeras sesiones, el objetivo primordial es lograr
una relacin lo ms afable posible.
6. Toda rehabilitacin implica elementos psicoterpicos, ya que
hay que abordar aspectos de la personalidad del paciente que interfie
ren en tos aprendizajes, como la depresin, ansiedad, etc. Si la proble
mtica es muy intensa, se proceder a una intervencin psicoterpica
y/o farmacolgica. Habr que incidir en sus actividades fuera de la re
habilitacin, recuperando motivaciones antiguas y sugirindole activi
dades con componentes ldicos. La terapia de grupo puede ser alta
mente beneficiosa.
7. A l principio de la terapia, el paciente suele crear una relacin
de dependencia con las personas que le ayudan; el reeducador debe
aceptar con naturalidad este hecho, intentando al mismo tiempo ir dis
minuyendo la dependencia a travs de los logros de la rehabilitacin.
Ha de evitar constituirse en el eje del mundo del afsico y facilitar las
relaciones entre ste y su familia y con los dems elementos de su am
biente.
8. El terapeuta ha de evitar la emergencia de reacciones catastr
ficas, impidiendo que el paciente tenga sensacin de fracaso; es preferi
ble recurrir a xitos ilusorios disminuyendo el nivel de exigencia. La
sesin de rehabilitacin ha de acabar siempre con un ejercicio para po
der reforzar al paciente, con sensaciones de progreso, lo que tendr un
inestimable vaJor a lo largo del tratamiento.
9. Los comentarios crticos, como sealar los errores, han de dis
minuirse al mximo; se ha de juzgar a partir del estado inicial, recal

cando los avances sin establecer comparaciones con el lenguaje normal

ni acentuar su dficit. Conviene partir del punto de vista del paciente y
aceptar su tipo de expresin, intentando enriquecerla, ms que susti
tuir lo que l dice por una -verb a)izacin distinta, ms perfecta y exacta.
Los familiares
L Los familiares son un elemento muy importante en la rehabili
tacin. Conviene implicarlos totalmente en el proceso de recuperacin
para que aporten informaciones y estimulen al afsico reforzando sus
avances. Los familiares pueden colaborar usando estrategias que facili
ten las capacidades de comprensin o expresin de los pacientes.
2. Se debe evitar toda actitud de familiares o personas del entorno
que provoque tensiones o fatiga al paciente. A menudo vemos cmo el
perfeccionismo de un familiar (que apostilla y corrige al paciente) ac
ta como refuerzo negativo, disminuyendo la frecuencia de la conducta
verbal del paciente, que se siente deprimido y hastiado.
3. Las explicaciones a la familia debern ser informativas, pero sin
excesivos datos tcnicos o demandas que les desorienten y angustien.
4. La colaboracin de algn familiar en las tareas de rehabilita
cin puede ser de gran utilidad, siempre que se d una buena relacin
con el paciente y un buen conocimiento del proceso y sus objetivos {a
base de asistir a algunas de las sesiones que se realizan con el reeduca
dor y mantener contacto con ste).
Las relaciones sociales
1. Los afsicos precisan enfrentarse a la necesidad de hablar en el
medio familiar y social.
2. Las relaciones sociales tienen un papel importante en la vida de
las personas, en especial en determinados individuos. Es importante
mantener un buen grado de socializacin del paciente. En determina
dos casos un nmero excesivo de visitas o actividad alrededor y el
verse sometido a constante atencin y sobreproteccin slo consegui
rn aturdir al paciente y desorganizarlo. Hay que orientar a la familia
para que procure someterlo slo a estmulos positivos y dosificados.
El momento, la frecuencia y el lugar de la rehabilitacin
L Es conveniente buscar para la rehabilitacin una hora ade
cuada, en la que el paciente no se sienta fatigado, como tras la fisiote
rapia o las comidas.

2. 1 frecuencia de las sesiones de rehabilitacin depende del

plan teraputico establecido y del momento evolutivo de la afasia, y es
difcil generalizar una norma. En general las sesiones pueden ser ms
frecuentes en las fases iniciales, para distanciarse paulatinamente. Se
aconseja entre tres a cinco sesiones semanales. En casos de diseos ex
perimentales, la terapia puede ser intensiva con ms de una sesin dia
ria.
3. D ado que la rehabilitacin se desarrolla mejor en un medio
profesional que en el domicilio del enfermo, se ha de evitar esta opcin
en la medida de lo posible. En ciertos casos y dependiendo de la perso
nalidad del enfermo, la terapia en el domicilio cambia sutilmente el
upo de relaciones al realizarse en terreno propio del afsico.
4. En algunos casos concretos (afasias leves), el paciente trabajar
en casa las tareas propuestas por el terapeuta en controles semanales.
En otros casos, el paciente puede usar un ordenador en su domicilio y
consituir ste el elemento central de la terapia.
Los materiales e instrumentos
1. El material de terapia no debe ser de diseo infantil. Es impres
cindible tener en cuenta las cualidades fsicas del material y los trastor
nos perceptivos, tan frecuentes en los afsicos, como los defectos campimtreos. Hay que contar con lminas de descripcin de diferentes
niveles de complejidad, iniciando la terapia con las ms sencillas.
2. Hay que adaptarse a las necesidades e intereses del paciente en
la seleccin de temas y lminas, y presentarlos con diseos claros de
buena calidad. En los primeros tiempos conviene trabajar con poco
material, pero muy atractivo, e ir reiterando los ejercicios.
3. Los beneficios teraputicos del uso de ordenadores en la reha
bilitacin pueden no ser mayores que los aportados por los mtodos
tradicionales. Aunque el em pleo de ordenadores puede desempear
un papel importante en el proceso de rehabilitacin, su utilizacin no
debe entenderse como sinnimo de rehabilitacin cognitiva. El uso de
ordenadores tiene los mismos problemas de generalizacin a la vida
diaria que la rehabilitacin tradicional.
La lengua que hay que rehabilitar en bilinges
En casos de bilingismo y/o poliglotismo, la rehabilitacin se debe
realizar en la lengua ms usada por el paciente en sus relaciones fami
liares y sociales, excepto en los casos en que existan disociaciones clni
cas que lo desaconsejen. Son factores relevantes que deben conside

rarse el momento de aprendizaje respectivo de las lenguas, el grado de

empleo, ia diferenciacin entre lenguaje profesional y lenguaje fami
liar, el nivel de expresin en cada lengua, etc. En general se opta por el
idioma mejor conservado, Qon mas connotaciones afectivas y ms habi
tual.
El neurlogo y la intervencin farmacolgica
1. El neurlogo especializado en neurologa del comportamiento
y neuropsicologa debe mantenerse en contacto con el paciente en tra
tamiento, para controlar los trastornos asociados, la etiologa que dio
lugar a la afasia y la evolucin general de la rehabilitacin. Su relacin
no termina, por tanto, tras la indicacin de la conveniencia de la reha
bilitacin del lenguaje. A lo largo de la evolucin pueden aparecer ma
nifestaciones clnicas que aconsejen una intervencin farmacolgica. El
contacto peridico con el paciente permite controlar muchos proble
mas.
2. La posible terapia farmacolgica ensayada debe ser establecida
y controlada por el neurlogo especializado conjuntamente con el tera
peuta o psiclogo.
El trabajo
L La imposibilidad de integrarse al trabajo realizado antes de la
lesin cerebral a causa de la afasia y/o de otros trastornos neurolgicos
(hemipleja, etc.) constituye otra de las tragedias del afsico. Esta tra
gedia acostumbra ser doble, personal y familiar. La prdida o disminu
cin de la capacidad econmica y/o del papel social aportado por el
trabajo es vivida de forma penosa por el paciente.
2. Es fundamental evaluar cuidadosamente el binomio constituido
por el tipo de trabajo y el estado clnico del paciente. Un paciente de
profesin liberal administrativa y directiva puede estar incapacitado
para su trabajo aun con leves alteraciones anmicas del lenguaje. Un
paciente con un trabajo manual puede integrarse con mucha ms facili
dad al trabajo, aunque sus problemas verbales sean moderados.
3. Es desaconsejable la vuelta precoz al trabajo si no se ha alcan
zado un nivel mnimo de capacidad comunicativa y de capacidades
cognitivas para lograr una buena insercin a la tarea y al grupo. Las
consecuencias psicolgicas de fracasos o sensaciones de incapacidad
pueden ser nefastas.
4. Se puede usar el trabajo como forma de reinsercin social. Si el
medio lo permite, puede ser beneficiosa la asuncin progresiva de acti-

vidadcs, que se va incrementando a medida que los rendimientos del

paciente van siendo progresivamente mejores.
5.
E s positivo el control previo en el medio teraputico de las
actividades que hay que desarrollar en el trabajo. En los casos en que
es posible, el terapeuta acta com o cliente, como alumno, como abo
gado. etc., desempeando el papel del interlocutor de la futura sita
cin social o laboral.
El papel de la terapia en grupo y las asociaciones de afsicos
La terapia en grupo puede cumplir un papel importante como ins
trumento de interaccin e integracin social. El apoyo y la permisivi
dad del grupo facilita y estimula la comunicacin (v. ms adelante).
Finalizacin de la terapia
El tema de la finalizacin de la terapia es tambin problemtico. Se
debe considerar en funcin especfica de cada paciente individual y con
un alcance amplio del concepto de rehabilitacin.
Salvo excepciones, todo paciente debera someterse a un trata
miento y controi evolutivo mnimo de 6 meses a 1 ao, valorndose la
cuanta de sus progresos. No consideramos pertinente poner lmites
temporales al concepto de rehabilitacin. En teora, la rehabilitacin se
dara por finalizada cuando el paciente pareciera haber llegado a un te
cho (lecho por lo dems discutible en la prctica). La duracin del tra
tamiento en sus aspectos ms lingsticos est en funcin de la
dinmica de adelanto o estancamiento, grado de cooperacin, motiva
cin, apoyo emociona] representado por la rehabilitacin, aparicin de
un deterioro, etc.
El cese de las sesiones de rehabilitacin no debe implicar, en nin
gn caso, abandonar al paciente. Controles clnicos y tareas dirigidas
desde el centro clnico deben ser los elem entos que permitan realizar
un seguimiento del afsico. La conexin con el grupo o la asociacin de
afsicos puede ser muy beneficiosa.

PRERREED U CA Ci N
Numerosos autores indican la conveniencia de iniciar la terapia de
la afasia con una fase preliminar, denominada prerreeducacin. Esta
fase tiene como objetivo realizar una serie de ejercicios tendentes a
disminuir las manifestaciones clnicas de los distintos trastornos neu-

ropsicolgicos asociados a la afasia y que dificultan el trabajo de las ca

pacidades lingsticas. No incluye, por tanto. el trabajo de los trastor
nos asociados que no tengan influencia en la competencia lingstica.
De hecho, la prerreeducacin no deja de ser la fase inicial de la rehabi
litacin en el sentido ms logopedico del trmino.
La prerreeducacin se centra en las alteraciones de la atencin,
orientacin y percepcin, y trastornos motores.
1. Atencin. Con frecuencia hay que dedicar un gran esfuerzo a
lograr la atencin voluntaria del paciente y el control de las asociacio
nes irrelevantes. La logorrea anosognsiea de la afasia de Wernicke
impide la aparicin de un lenguaje comunicativo. Para vencer estas
constantes distracciones se trabaja la atencin a travs de rdenes y
consignas que el paciente debe cumplir en silencio. Son muy tiles los
juegos de mesa (domin, baraja, ajedrez, damas) que obligan al pa
ciente a concentrarse durante un tiempo prolongado en las reglas esta
blecidas y en la actuacin del oponente.
2. Orientacin tem poral Es muy til hacer que el paciente diga
si es posible la fecha, cada da. vindose obligado a buscar puntos de
referencia y a adquirir cierta organizacin.
3. Orientacin espacial. Inicialmente se refuerzan las nociones es
paciales ms elem entales con referencia al propio cuerpo, luego el es
pacio inmediato y finalmente las representaciones espaciales (plano,
mapa).
4. Trastornos perceptivos. En caso de existencia de trastornos per
ceptivos o de reconocimiento visual (hechos detectados por la explora
cin neuropsicolgica), se establecer un plan especfico de rehabilita
cin, que se iniciar en la prerreeducacin y se prolongar durante
la rehabilitacin segn su grado y caractersticas. Es importante actuar
sobre los posibles com ponentes de negligencia derecha de algunos ca
sos de afasia lipo W ernicke. El superar los componentes de negligencia
permite evitar problemas en el momento de realizar tareas de rehabili
tacin que requieran la participacin de la lectura.
5. Trastornos motores. En el caso de que exista una hemipleja
que afecte la mano dominante, hay que entrenar la otra mano para que
sea capaz de realizar tareas grficas y especialmente escritura.
En primer lugar se ha de valorar la posibilidad de una apraxia de la
extremidad y mano no particas. Nos referimos al caso de la posible
apraxia unilateral izquierda de los diestros con hemipleja derecha,
como consecuencia de lesin de las fibras del cuerpo calloso.
En general se establecer una serie de ejercicios de trazado de l~
neas, semicrculos y guirnaldas, sin marcar pautas rgidas, in te n ta n d o

dar fluidez al trazo. Inicialmente se empica un lpiz de gran tamao.

Posteriormente se trabajan formas geomtricas sencillas, hacindolas
cada vez ms pequeas. Ms tarde se pasar a la ejercitacin de bucles
v formas propias de las letras. Finalmente se realizarn letras y cifras,
intentando que el paciente consiga cierta automatizacin del trazo a
travs de la prctica.
6.
M emoria. En algunos casos es til hacer retener series cada vez
ms numerosas de material a travs de distintos canales sensoriales. La
ejercitacin posibilitar el incremento del nmero de elementos que
pueden captarse y retenerse en un breve tiempo.

8
Diseo, control y efectividad
de la terapia
J. Pea-Casanova

INTRODUCCIN
El control y la eficacia del tratamiento de la afasia y trastornos aso
ciados constituyen uno de los temas cruciales de la problemtica de rehabilitacin. Esta problemtica se puede resumir en la siguiente pre
gunta; hasta qu punto estamos observando una mejora espontnea y
atribuyendo esta mejora a un tratamiento ms o menos intenso?
Aunque existen numerosos mtodos de rehabilitacin de las afa
sias, son pocos los esludios cientficamente diseados y formalmente
razonados. La mayora de trabajos en favor o en contra de la rehabili
tacin cognitiva en general presentan mltiples problemas: variabili
dad en los grados de afectacin de ios pacientes, uso de protocolos no
estandarizados, falta de controles, ausencia de datos uniformes que de~
finan el xito o el fracaso de la rehabilitacin, falta de verificacin de
las ejecuciones y ausencia de seguimiento a largo plazo. En el terreno
de la afasia destacan tres grandes dificultades (Sern. 1980);
1. El nmero importante de variables que hay que considerar.
2. El carcter no independiente de las variables (p. cj., edad, etio
loga y tipo de afasia).
3. Los sistemas de medida usados para cuantificar las variables en
anlisis.

La efectividad de la terapia de la afasia es un tema de controversia,

pero existen en la actualidad numerosos datos que apuntan hacia la
evidencia de la misma. Entre estos datos destacan las mejoras obser
vadas en afsicos crnicos, que haban permanecido estables durante
aos y fueron sometidos a programas de rehabilitacin (Fromenl y
Monod, 1914; Gutzmann, 1896; Mills, 1904; Singer y Low. 1933; Trouseau, 1882; Broida, 1977: Vignolo, 1964; Basso y cois., 1975 y 1989).
David y cois. (1982) estudiaron el efecto de la rehabilitacin en af
sicos, cuya etiologa era vascular, segn que fuera realizada por tera
peutas del lenguaje o voluntarios no entrenados. D el grupo inicial de
155 afsicos, solamente 96 cumplieron las condiciones experimentales.
Los autores comprobaron que no existan diferencias de conjunto en la
mejora presentada por el grupo tratado por voluntarios y el grupo tra
tado por terapeutas del lenguaje. Los autores concluyeron que la gran
parle de la mejora se deba al soporte y estimulacin aportados por el
terapeuta del lenguaje y el voluntario por igual, cuando parten de los
datos de una exploracin detallada. Estos autores destacaron tambin
que el grupo de pacientes enviados tardamente a terapia present un
intervalo medio de 20 semanas entre el inicio del accidente vascular y
el del tratamiento. En este grupo la terapia dio un resultado positivo.
Para los autores este hecho hace pensar que es el tratamiento, ms que
la evolucin espontnea, la causa de la mejora presentada.
Los estudios de grupos de pacientes tienen numerosas limitaciones
por las caractersticas propias de los grupos y su falla de hom ogenei
dad. La fuerte crtica de Ellis y Young (1992) a conceptos tales com o el
agramatismo y los grupos de pacientes con agramalismo se debe ex
tender con toda su crudeza a los estudios sobre la efectividad de trata
mientos. Ni el grupo de afsicos es homogneo, ni se puede aplicar una
terapia homognea, ni es fcil establecer diferencias entre grupos.
Tampoco es nada fcil realizar una adecuada medicin del lenguaje
ni la diferenciacin de los efectos de la terapia y la evolucin espont
nea. Por otra parte, en la literatura especializada se presentan amplios
listados de factores que pueden influir en la recuperacin: edad, sexo,
dominancia manual, nivel de escolaridad, etiologa, topografa lesio
nada, extensin de la lesin, tipo de afasia y su gravedad, etc. Lgica
mente, la interseccin de estos factores y otros y su importancia espec
fica al lado de la terapia quedan en la incgnita en estudios de grupos.
La introduccin de estudios detallados de pacientes usando m to
dos especficos de terapia y mtodos de control ha representado una de
las grandes aportaciones de los ltimos 15 aos. A nte los problemas
planteados por los estudios de grupos se han establecido diseos de
caso nico, en los que el paciente es su propio control. Se trata de de

m ostrar qu e la m ejora es el resultado del tratam ien to y no de cam bios

espontneos.

De lo dicho en los prrafos anteriores se desprenden una serie de

n e c e s id a d e s :

1. Avaluacin: delimitacin del estado clnico del paciente.

2. Identificacin de los defectos que hay que tratar.
3. intervencin jerarquizada: desde aspectos inespeccos a espe
cficos.
4. Seleccin de los pacientes apropiados para programas o tcni
cas especficos de rehabilitacin.
5. Fundamento de la metodologa de rehabilitacin en principios
racionales (diseo de estrategias).
6. D iseo de la terapia que incluya sistemas de control de la evo
lucin y de la efectividad de la misma.

EFECTIVIDAD DE TC N IC A S ES P EC FIC A S .
DISEOS DE TRATAMIENTOS
Realmente un raamiento se debe considerar com o eficaz en la m e
dida en que el paciente es capaz de incrementar sus capacidades de co
municacin en la vida diaria. Por ms que un paciente pueda avanzar
en ejercicios de laboratorio, la efectividad de la terapia se debe plan
tear en su situacin como persona en un medio determinado. El con
trol de la capacidad comunicativa del paciente se puede efectuar m e
diante una escala de comunicacin en la vida diaria o simplemente con
el PEC (Perfil de Eficiencia Comunicativa) (v. cap. 3).
Los estudios sobre la efectividad del tratamiento de las afasias de
ben diferenciar tres situaciones:
1. Mejora acaecida sin ningn tipo de intervencin (mejora es
pontnea).
2. Mejora condicionada p o r aspectos inespecficos: inters, apoyo
psicolgico, estmulo farmacolgico inespecfico, etc.
3. Mejora como consecuencia especfica del tratamiento.
Para poder diferenciar y controlar estos tres tipos de mejora se de
ben establecer unas medidas diferenciadas en el contexto de diseos de
tratamientos. El primer aspecto que se ha de considerar es la necesidad
de determinar una lnea de base con un anclaje de las puntuaciones
con un mnimo de dos evaluaciones.

Los diseos experimentales no dejan de tener dificultades, tanto en

sus delimitaciones como en su valoracin, pero son una aproximacin
necesaria para demostrar el efecto de la terapia.
Diseos de tratamientos: control evolutivo
y tcnicas especficas
Los diseos de tratamientos se deben realizar naturalmente en ca
sos nicos con una exploracin idiogrfica dirigida a delimitar el pro
blema del paciente. Para evaluar un programa de rehabilitacin se
debe partir de un diseo en el que se determinen una serie de puntua
ciones o lneas de base de las funciones consideradas. La terapia ser
controlada (montorizada) a travs del retest de las funciones en estu
dio.
Los diseos de tratamientos deben realizarse considerando las va
riables tratadas y no tratadas o los tems tratados y no tratados. Es fun
damental, tal como ya se ha dicho, determinar la situacin de
partida; tras la estabilizacin del cuadro o en otras condiciones (figuras
8-1 a 8-5). Tambin es importante usar mtodos adecuados de medi
cin con suficiente sensibilidad.
Diseo en serie (diseo tipo ABA)
Un diseo en serie (fig. 8-1) permite observar si la mejora se inicia
en relacin al tratamiento (fase 1). Para comprobar la efectividad del
tratamiento se debera interrumpir ste durante un tiempo y reanu
darlo a continuacin (fase 2) para observar una nueva mejora. Un di
seo temporal simple de este tipo (A B A ) tiene escaso valor, ya que la
mejora espontnea puede acontecer durante las fases sin tratamiento
y no se dispone de controles. Como la mejora puede acontecer espon
tneamente tras los tratamientos, es importante un nuevo control pos
terior.
Diseo de tratamientos alternados
Para evaluar la efectividad del tratamiento en un tipo de tarea o
funcin se debe plantear un diseo diferenciado de esta, dejando la
otra como base. As, en la figura 8-2 se pone de manifiesto el hipot
tico efecto especfico y diferenciado de dos tratamientos dirigidos a dos
aspectos diferenciados del lenguaje.
El inicio y la progresin de la hipottica terapia TI implican un
progresivo incremento de las puntuaciones en los subtests (tareas) que

Puntuaciones iniciales

Puntuaciones finales

Terapia en fase 1 y fase 2/tiempo

i Evolucin de !a puntuacin
------ Tendencia general
Fig. 8-1. Evolucin de los rendimientos verbales en relacin a la terapia. Se se
alan ias puntuaciones iniciales (control), al inicio y al final de las dos fases de tra
tamiento (F1 y F2), y dos controles posteriores.

Puntuaciones iniciales

Puntuaciones finales

80

60

40

20

Terapias T1 y T2 sucesivas/tiempo
Funcin 1 (F1)
----- Funcin 2 (F2)
Fig. 8-2. Se muestran las grficas de evolucin, con tratamiento, de dos aspec
tos distintos deficitarios de una afasia. Mientras se ha aplicado el tratamiento T1,
la funcin F1 ha incrementado sus puntuaciones. Al aplicar un tratamiento espec
fico a la funcin F2, se observa una mejora especfica en sta.

Puntuaciones iniciales

Puntuaciones finales

Terapia diferenciada de tems/tiempo

tems tratados
tems no tratados

Fig. 8-3.

Terapia efectiva en los tems especficamente tratados.

controlan la funcin F l. En una fase posterior, el inicio y la progresin

de la hipottica terapia T2 condiciona un progresivo incremento en las
puntuaciones de los subtests (tareas) que controlan la funcin F2 tra
tada. Pueden aparecer problemas de interpretacin cuando mejoran
las dos funciones o tareas al tratar slo una o si nicamente es efectivo
uno de los tratamientos.
Diseo con mltiples lneas de base
Si se supone que un tratamiento es especfico solamente en los
tems tratados, se puede efectuar un diseo de lneas de base mltiples.
As, por ejemplo, en el tratamiento de los trastornos lxicos en deno
minacin, se puede establecer una base de 200 tems (imgenes). Si se
decide tratar 100 tems, los 100 no tratados van a constituir el control
que hay que comparar. En la figura 8-3 se muestra el efecto diferen
ciado y especfico de la terapia sobre los tems tratados, mientras que
en la figura 8-4 se muestra el fenmeno de generalizacin del efecto de
la terapia de los tems tratados a los no tratados, o alternativamente un
efecto inespecfico de la terapia.
Un diseo con una organizacin temporal con mltiples lneas de
base permite controlar mejor los efectos de la terapia frente a las mojo-

Puntuaciones iniciales

Puntuaciones finales

Terapia diferenciada de tems/tiempo

tems tratados
----- tems no tratados
Fig. 8-4.

Fenmeno de generalizacin de la terapia.

Puntuaciones iniciales

Puntuaciones finales

Terapias T1 y T2 sucesivas/tiempo
Mtodo 1 (T1)
Mtodo 2 (T2) tems no tratados
Fig. 8-5. Efectividad especfica del mtodo 1 (M1) puesta de manifiesto por una
mejora en los tems tratados con el mismo (T1). Inefectividad del mtodo 2 (M2)
correspondiente a la fase de tratamiento T2. Los tems no tratados permanecen
con rendimientos estancados.

ras espontneas. En las fases iniciales del cuadro es mejor realizar una
evaluacin controlada de muchas variables, ya que precisamente en
este momento los cambios espontneos son ms importantes. La efec
tividad del tratamiento se debera reflejar en las capacidades tratadas.
Tratamientos diferenciados (alternados) de una misma funcin
En la figura 8-5 se observa una hipottica mejora de los rendimien
tos de una funcin en los tems tratados con la terapia o mtodo M i,
mientras que la terapia o mtodo M2 no es efectiva sobre los tems tra
tados. Los tems no tratados permanecen en puntuaciones inferiores.
Estabilidad de ios efectos de! tratamiento
La estabilidad de los efectos del tratamiento se puede demostrar
mediante exploraciones de control sucesivas tras el perodo de terapia.
Sin estas exploraciones de control no se debera dar por zanjado el es
tudio del efecto de la terapia en un paciente determinado.

Parte II

METODOLOGAS
DE REHABILITACIN

9
Metodologas de rehabilitacin
de la afasia: revisin
J. Pea-C asanova, I. Bertran-Serra y
R. M .a M aero

El desarrollo de mtodos de rehabilitacin de las afasias ha tenido

lugar fundamentalmente a partir de los aos cuarenta. Una revisin de
las metodologas usadas en la teraputica de la afasia permite ver las
distintas conceptualzaciones del problema, las interpretaciones fisiopatolgicas y las hipotticas bases racionales de la rehabilitacin.
Son numerosos los autores que justifican su aproximacin teraputica
en funcin de su teora o aproximacin metodolgica de partida.
INTENTOS DE CLASIFICACIN DE MTODOS
Es posible establecer ciertos tipos de mtodos y agruparlos bajo
una serie de ttulos (tabla 9-1). En un primer intento de agrupacin de
las grandes corrientes tericas que enfocan el problema de la rehabili
tacin de las afasias se pueden establecer dos grandes grupos:
1.
Reeducacin, es decir, intento de restablecer lo perdido. En
este mbito se incluyen, entre otros, la terapia de estimulacin, la ense
anza programada, los mtodos preventivos y las aproximaciones lin
gsticas.

Tabla 9-1.

Inventario y clasificacin de los mtodos de rehabilitacin

de la afasia

Reactivacin y reeducacin

Aproximaciones de estimulacin
Terapia de estimulacin
Programa de tratamiento de la comprensin a nivel de la frase (Sentence-Levef
Auditory Comprehension, SLAC)
Teora de Luria
Aproximaciones conductistas
Enseanza programada
Tratamiento de respuesta contingente en pequeos pasos (Response-Contingent Smalf-Step Treatment)
Estimulacin audiovisual y tratamiento de produccin directa
Enseanza del lenguaje filmado
Repeticin de frases
Enseanza libre (Loose training)
Terapia en grupo
Aproximacin Sndrome/sntoma
Terapia sintomtica
Mtodo preventivo
Conocimiento metalingstico de los sntomas
Autoapuntado (Self-cueing)
Aproximaciones basadas en el lenguaje
Basadas en la estructura
Tablero de construccin de fases (Sentence Construction Board, SCB)
Programa de terapia sistemtica para las alteraciones de la comprensin au
ditiva (Systematic Therapy Program for Auditory Comprehension Disorders, SATCDAP)
Reeducacin de la estructura formal del lenguaje
Cartografa de las relaciones temticas (Mapping thematic refations)
Desbloqueo
Programa de estimulacin de la sintaxis (Sintax Stimulation Program, S S P ;
Helm Elicited Language Program for Syntax Stimulation, H E L P S S )
Aproximaciones compensatorias
Participacin del hemisferio derecho
Pragmtica
Terapia de accin visual (Visual Action Therapy, VAT)
Promocin de la capacidad comunicativa de los afsicos (Promoting Aphasics' Communicative Effectiveness, PACE)
Terapia de comunicacin funcional (Functionaf Communication Therapy,
FCT)
Estrategias comunicativas
Modificacin del comportamiento para reeducar las demandas (Behaviour
Modificaron to Train Requesting)
Entrenamiento conversacional (Conversational Coaching)
Utilizacin de las capacidades lingsticas del hemisferio derecho
Terapia de entonacin meldica (Melodic Intonation Therapy, MIT)

Ta bla 9-1.

(Contin uacin)

Terapia de risas (Laughter Therapy)

Comunicacin no verbal
Smbolos Bliss
Lenguaje de signos
Sistemas informticos
C-VfC
Farmacoterapia
Ayudas teraputicas

El contexto social
Terapia familiar
Representacin del rol lingstico
El contexto afectivo
Hipnoterapia
De Meth, HuDery Paradis, 7992.

2. Compensacin, es deciT, intento de dar al paciente sistemas al

ternativos de comunicacin.
Es reaJmcnte difcil categorizar y clasificar unvocamente todos los
mtodos de rehabilitacin, ya que con frecuencia muchos mtodos se
pueden adscribir a ms de un grupo o simplemente se pueden realizar
distintas agrupaciones segn los criterios de clasificacin utilizados,
A pesar de estos problemas la revisin de Meth, Huber y Paradis
(1992), a partir de la que se ha establecido la tabla 9-1, es lo suficiente
exhaustiva e interesante como punto de partida y estudio.
En otro intento de clasificacin, Howard y Hatfield (1987) distin
guieron ocho escuelas principales en la rehabilitacin de las afasias:
1. E scu d a didctica. Constituye la aproximacin propia del siglo
pasado y de inicios del presente siglo. El lenguaje es reenseado
usando los mtodos de enseanza tradicionales y fundamentndose en
la intuicin, el sentido comn y la situacin clnica del paciente. Este
lpo de terapia no se fundamenta en ningn principio terico.
2. Escuela de m odificacin del comportamiento. En esta aproxi
macin se da primaca a los mtodos usados en la terapia ms que a la
naturaleza de ia misma. Partiendo de la psicologa del comportamiento
se establecen los mtodos a travs de los cuales se debe realizar el rea
prendizaje del lenguaje.
3. Escuela de estimulacin del lenguaje. Segn sus ideas, la terapia
se debe fundamentar en la adecuada estimulacin que permita al afsico acceder a las capacidades que hipotticamente estaran intactas.

pero inservibles. Sus claros representantes fueron Wepmann y Schuell

en los aos cuarenta y cincuenta en Estados Unidos.
4. Escuela de reorganizacin de la funcin. Se desarroll funda
mentalmente a partir de la II Guerra Mundial y su representante ms
significativo es A . R. Luria. El lenguaje es coneeptualizado como el re
sultado del trabajo de distintos sistemas y subsistemas funcionales ce
rebrales inierrelacionados. La terapia se fundamenta en e! uso de los
subsistemas intactos. Esta aproximacin fundamenta el proceder de la
ulterior escuela de la neuropsicologa cognitiva,
5. Escuela pragmtica. En esta aproximacin la comunicacin es
el ncleo central, siendo el lenguaje secundario. La aproximacin tera
putica se fundamenta en la ptima utilizacin de las capacidades pre
servadas.
6. Escuela neoclsica. Se basa principalmente en los modelos fun
cionales cerebrales clsicos sobre la funcin del lenguaje y est repre
sentada por los procedimientos clnicos del grupo de afasiologa de
Boston. La rehabilitacin se fundamenta en las capacidades intactas
observadas.
7. Escuela neurolingstica. En la aplicacin de la terapia se tienen
en cuenta teoras lingsticas. Su desarrollo fundamental se ha produ
cido en Francia y Alemania,
8. Escuela de neuropsicologa cognitiva. La rehabilitacin se fun
damenta en las teoras y modelos funcionales sobre el procesamiento
normal del lenguaje. El diseo de caso nico estrictamente controlado
constituye la aproximacin fundamental.
Esta diferenciacin de escuelas no deja de ser, en ciertos aspectos,
artificial, ya que en muchos casos es difcil distinguir fronteras netas
entre ellas y, adems, es frecuente una aproximacin mixta. As. por
ejemplo, la aproximacin de la escuela de reorganizacin de la funcin
tiene en cuenta principios lingsticos. La escuela de la neuropsicologa
cognitiva muestra claramente una aproximacin a los principios de re
organizacin y a las distinciones de unidades psieolingsticas. Por su
parte, la escuela didctica ha interaccionado con prcticamente todas
las aproximaciones.

MTODOS, R E C E T A S Y CON TROVERSIAS PARA TODOS

LO S GUSTOS
Por su inters general a continuacin se comentarn brevemente al
gunas de las aproximaciones y mtodos teraputicos de la afasia si-

guicndo las clasificaciones expuestas. Algunos mtodos sern tratados

posteriormente con mayor detalle en captulos especficos.
Estimulacin
Los m todos de estimulacin se fundamentan en que en la afasia
interfiere el procesamiento del lenguaje sin que esta funcin est per
dida. A l producirse una estimulacin sensorial intensiva (a travs de la
rehabilitacin), se estableceran patrones de activacin cerebral que
permitiran la actualizacin del lenguaje. Estos presupuestos hacen que
la rehabilitacin se centre en el lenguaje en s mismo y no en los aspec
tos comunicativos del proceso.
La metodologa de estimulacin ha sido controvertida por autores
que claman por su inefectividad mientras que otros la han defendido,
a excepcin de que los afsicos fueran muy graves. Dentro del mbito
de los m todos de estimulacin se sitan los siguientes:
1. Programa de tratamiento de la com prensin a nivel de la frase
(Sentence'Level A uditory C om prehension. SL A C ). La SLAC (Naeser y
cols,? 1986) se fundamenta en la preservacin de la capacidad de discri
minar fonem as en afsicos globales, tipo Wernicke y mixtos. El m
todo usa una serie de tarjetas con estmulos pregrabados.
2. Languaje Enrichm ent Therapy (L E T ). Mtodo introducido por
Lesser (1986). se fundamenta en la teora de Luria. segn la cual la re
adquisicin de lenguaje se basa en la reorganizacin de los sistemas lin
gsticos y la interaccin entre el lenguaje y otras capacidades menta
les. La LET consiste en un programa jerrquico que estimula al
paciente en tareas y procesos tales como comprensin, repeticin,
construccin de frases, denominacin, lectura y escritura.
Enseanza programada
La enseanza programada se basa en los principios psicolgicos del
condicionamiento operante, tal com o fueron descritos por Skinner. El
material se divide en pequeas unidades organizadas jerrquicamente,
de modo que las primeras sustentan las posteriores. El sujeto responde
a preguntas sobre lo previamente aprendido; el xito en la respuesta
acta como refuerzo positivo, mientras que el fracaso supone retroce
der a estadios previos.
El eje terico est constituido por las relaciones entre un organismo
y su medio ambiente, en el que se producen numerosos estmulos. Al-

ganos de los estmulos provocan una respuesta del organismo, con

unas consecuencias que actan como refuerzos. Los refuerzos positivos
aumentan la probabilidad de repeticin de la conducta esperada, y los
negativos la disminuyen. Una respuesta que no tiene ningn efecto so
bre el ambiente no se ve reforzada y tiende a extinguirse.
N o est demostrado que la eficacia del aprendizaje programado su
pere la de la rehabilitacin tradicional, pero es interesante que se reali
cen estudios sobre su eficacia. Tampoco est demostrado que las jerar
quas establecidas a priori se vayan a cumplir en la realidad.
L Tratamiento de respuesta contingente a pequeos pasos (Response-Contingent Srnall-Step Treatment\ RC SST). Constituye un m
todo de rehabilitacin basado en el condicionamiento operante (Bollinger y Stout, 1976). Consiste en la progresin a pequeos pasos, con
tareas jerarquizadas. Enfatiza la importancia de] acontecimiento ante
rior. Al producirse un error, se regresa al nivel anterior. La jerarqua se
constituye en funcin de la cantidad de ayudas (nmero de estmulos
ofrecidos), de su importancia (poder del estmulo) y del tipo de res
puesta del paciente (simultnea, retardada, sucesiva). Las tareas se ini
cian empleando el antecedente ms poderoso, el ms facilitador.
2. Estimulacin audiovisual y tratamiento de produccin
directo (Thompson y McReynolds, 1986). En este mtodo experimen
tal en pacientes de habla inglesa se trataron las frases interrogativas
con Wh- (W hat?7 W h e n etc.), alternando los mtodos de produccin
directa y estimulacin audiovisual en pacientes agramticos. La esti
mulacin directa fue ms efectiva que la audiovisual.
3. Enseanza Programada del len g u a je Filmado (Filmed Language Program m ed fnstrucrion). Mtodo experimental introducido por
D i Cario (1980), en el que se usan diez pelculas perceptivas, cinco de
pensamiento y treinta de lenguaje. No demostr mejoras significati
vas.
4. Repeticin de frases (Khon y cois., 1990). El mtodo se basa en
la repeticin de frases de diferentes caractersticas, variando el nmero
de slabas, de palabras, de contenido semnlico, etc. La dificultad se in
crementa progresivamente, a medida que se obtienen resultados.
5. Enseanza libre (L oose training). Mtodo propuesto por Kearns (1985), en el que se intenta reforzar el lenguaje creativo. Se com
bina la pragmtica y la tcnica de intervencin.
6. Terapia en grupo. La terapia en grupo puede representar una
forma de aplicacin de las teoras conductistas. Bloom (1962) sugiri
que la dinmica del grupo acta como un condicionamiento. Vase
posteriormente.

Aproximacin sndrome/sntoma
Se fundamenta en la descripcin del sndrome afsico que presenta
el paciente, en un sentido clsico o neoclsico del trmino. Un ejemplo
tpico lo constituye la obra de Ducarne, L a reeducacin semiolgica de
la afasia (edicin castellana de 1989).
Dentro de las terapias fundamentadas en sntomas se sita el M
todo Preventivo para evitar el agramatismo en los afsicos tipo Broca
(Beyn y Shokhor-Trotskaya, 1966). Por otro lado, el conocimiento melalingstico de los sntomas permite que el paciente los pueda contro
lar e inhibir, como en el caso del tratamiento de la perseveracin (m
todo T A P. correspondiente a las siglas de Treatment o f Aphasic
Perseveruon, de Helm-Estabrooks y cois,, 1987).
El autoapuntado (self-cueing) se puede utilizar como mtodo sustituLivo de las ayudas que normalmente facilita el terapeuta (v. cap. 10).
F1 apuntado o facilitacin se puede establecer mediante ordenadores
(Katz, 1987; Bruce y Howard, 1987).
Aproximaciones orientadas en el lenguaje
Costituyen aproximaciones basadas en descripciones y teoras so
bre el lenguaje normal. El objetivo teraputico es hacer consciente al
paciente de las normativas lingsticas y establecer un re aprendizaje.
Este mtodo estructural se aproxima a los ejercicios propuestos en los
libros de aprendizaje de una segunda lengua y por esto se asimila al
mtodo didctico (Methc y cois., 1992).
1. Tablero de construccin de frases (Sentence Construction B o
ard. SC B ), Este mtodo (Davis. 1973 ) se fundamenta en las estructuras
lingsticas y su transformacin. Se trata de un tablero que contiene lu
ces de colores que se usan como ndices flexibles que representan cla
ses gramaticales de palabras.
A medida que el paciente va presentando mejores rendimientos, se
va incrementando la complejidad de los estmulos.
Las luces se pueden exponer o suprimir segn las necesidades. El
programa se organiza en pequeos pasos jerrquicos dirigidos a la dis
criminacin, produccin y comprensin del lenguaje.
2. Programa de Terapia Sistemtica para las Alteraciones de la
Com prensin Auditiva (Systematic Therapy Program fo r A uditory
Com prehension Disorders, S A T C D A P ). Desarrollado por Prins y cois,
(1989), se trata de un reaprendizaje del lenguaje de forma jerrquica,
desde la fonologa a la morfologa y la sintaxis. N o se ha demostrado

que su efectividad sea superior a otras tcnicas ni que tenga un efecto

significativo.
3. Reeducacin de la estructura form al del lenguaje. Constituye un
estudio piloto efectuado por Cubelli y cois. (1988). Este estudio fue
realizado en pacientes con menos de 3 meses de evolucin, por lo cual
la recuperacin se debi presumiblemente a la evolucin espontnea
del cuadro.
4. Cartografa de las relaciones temticas (M apping themalic relations). Constituye un mtodo propuesto por Byng (1988) y fundamen
tado en la semntica.

Desbloqueo
La terapia se basa en usar mtodos que desbloqueen el acceso a de
terminadas operaciones lingsticas potencialmente intactas. La facili
tacin constituye una de las tcnicas usadas en el desbloqueo. En el ca
ptulo 12 se exponen ejemplos de este procedimiento.
L Programa de estimulacin de la sintaxis (Sintax Stimularion
Program, SSP; Helm EUcited Language Program fo r Syntax Stimulation, lE L P S S ). Se trata de un mtodo de tratamiento de pacientes con
agramatismo (Helm- Estabrooks y cois., 1981 y 1982). Se expone deta
lladamente en el captulo 10.

Aproximaciones compensatorias
Estas aproximaciones se basan en trabajar sistemas de compensa
cin de las prdidas lingsticas, ms que en el trabajo de lo afectado o
inhibido. Se asume que lo afectado no se puede recuperar. Dentro de
estos conceptos se deben situar los sistemas aumentativos y alternati
vos de comunicacin (SA A C ). En este contexto se situaran la partici
pacin del hemisferio derecho v el uso de la pragmtica (mtodos
VAT, PACE, FCT, etc,).
1. Terapia de Accin Visual o T A V (Visual Action Therapy,
V A T ). Fue desarrollada por Heim-Estabrooks (1982), para mejorar las
capacidades comunicativas de los afsicos globales. Se presenta con detalle'en el captulo 10.
2. Promocin de la Capacidad Comunicativa de los Afsicos o
PCCA (Prom oting A p ha si es' C ommunicative Ejfecliveness, P A C E ).
Este mtodo fue desarrollado por Davis y Wilcox (1985) para que el
paciente use todos sus conocimientos pragmticos para incrementar su

eficiencia comunicativa. Este mtodo se presenta detalladamente en el

captulo 13.
3. Terapia de Comunicacin Funcional (Functional Communca
non Therapy, FCT). Constituye una aproximacin pragmtica introdu
cida por Aten (1986). Se trata de intentar mejorar el uso de informa
cin en las actividades diarias, buscando un medio lo ms natural y real
posible, simulando escenas de la vida diaria.
4. Estrategia* comunicativas. Las estrategias comunicativas esta
blecen sistemas como hablar lentamente o simplificar las estructuras
sintcticas o buscar palabras de fcil articulacin. El uso de estrategias
comunicativas como la escritura tambin se incluye en este apartado.
5. M odificacin dei com portam iento para reeducar tas demandas
(Behaviour M odification to Train Requesng). Esta aproximacin fue
introducida por Doylc y cois. (1987), con el intento de modificar las ha
bilidades pragmticas de los pacientes afsicos.
6. Entrenamiento Conversacional (Conversational Coaching). Fue
introducido por Holland (1991) con la idea de trabajar las capacidades
pragmticas.

Utilizacin de las capacidades lingsticas

del hemisferio derecho
1. Terapia de Entonacin Meldica o TEM (M elodic Inw nation
Therapy. M U ) . Fue introducida por Albert y cois. (1973). Se trata de
la introduccin gradual de tareas rtmicas y meldicas. Est indicada
en afsicos motores. Se expone con detalle en el captulo 10.
2. Terapia de risas (Laughter Therapy). Se fundamenta en el pa
pel del humor en la facilitacin del lenguaje al estimular el acceso a
funciones de razonamiento concreto y abstracto (Pottcr y Goodman,
1988).

Com unicacin no verbal

Se han usado sistemas com o los smbolos Bliss o el lenguaje de sig
nos com o alternativas del lenguaje oral (v. ms adelante detalles sobre
esta aproximacin).

Farmacoterapia
La farmacoterapia tiene un progresivo inters, a medida que se co
nocen datos sobre la neurobiologa de las afasias. Se han usado distin

tos frmacos con efectos negativos como el meprobamato. La bromo

criptina (agonista dopaminrgico) puede tener un papel en las afasias
de tipo motor transcortical (Albert y cois., 1987; Bachman y Morgan,
1988; Bachman y Albert, 1990). La l-DOPA puede tener efectividad
en la fonacin y la articulacin. En el futuro se requieren estudios de
series con inclusin aleatoria y a doble ciego.

EM PLEO DE MTODOS V ISU A LES Y AUDIOVISUALES

EN LA REHABILITACIN DE LO S AF SICO S
El reeducador puede encontrar un valiossimo auxiliar en los mto
dos visuales y audiovisuales (lminas, vdeos que ilustran un texto, dia
positivas. grabaciones magnetofnicas, fotografas y todo aquello que
presente, de forma plstica, una informacin verbal). Un material de
gran inters e importancia lo constituyen los mtodos de aprendizaje
de una segunda lengua, que suelen presentar de forma sistemtica y je
rarquizada todos los aspectos del idioma, con un vocabulario bsico y
las construcciones sintcticas ms habituales.
Se ha de destacar la importante contribucin de ia serie de fotogra
fas Everyday L ife Activities de Stark (1992). Liste material ha sido
aplaudido unnimemente por la comunidad cientfica por su gran ri
queza, estructuracin y posibilidades en mltiples usos, tanto en la ex
ploracin com o en la terapia.
La metodologa teraputica clsica recurre al material audiovisual
para superar el nivel de la palabra aislada, trabajando expresiones es
tructuradas y sentidos amplios expresados a travs de relaciones se
mnticas. Para ello, es esencial apoyarse en imgenes que ilustren las
estructuras sintcticas ms usadas, destacando los distintos elementos
de la comunicacin y las relaciones entre ellos.
Los mtodos audiovisuales permiten reproducir indefinidamente y
de forma idntica la situacin estmulo, facilitando de esta forma los
aprendizajes. Permiten que el afsico trabaje por s mismo, sin requerir
el apoyo del terapeuta, lo que aumenta su auLonoma de accin. La informatizacin de programas audiovisuales de rehabilitacin se expone
ms adelante.
Los mtodos audiovisuales a modo de laboratorio de idiomas
no deben en ningn caso sustituir la relacin interpersonal con el ree
ducador. Son fundamentalmente un mtodo auxiliar que permite la
ejercitacin del afsico en tareas que sern supervisadas en el mbito
de la rehabilitacin. Se debe evitar el recetario metodolgico audiovi
sual.

E L USO DE ORDENADORES EN LA REHABILITACIN

DE LA AFASIA
El uso de ordenadores en la rehabilitacin cognitiva es una aproxi
macin en fase de rpido desarrollo. Las primeras propuestas apareci
das en la literatura y el mercado estaban muy limitadas por las caracte
rsticas de los ordenadores de la poca; relativa lentitud, poca
memoria, capacidad limitada en las prestaciones de las pantallas, limi
taciones de las capacidades de manipular sonido, etc. Con el sucesivo
desarrollo de la tecnologa informtica se han incrementado las posibi
lidades de la utilizacin de ordenadores, especialmente gracias a la in
troduccin de software que permite la flexibilidad en su uso. En la ac
tualidad existe un numero no desdeable de programas.
Un concepto debe quedar muy claro: el objetivo teraputico y el
plan general de la rehabilitacin han de plantearse siempre como algo
genrico y a la vez especfico. Los programas de ordenador se usarn
con las mismas limitaciones que los convencionales. Lo fundamental
no es aplicar un programa convencional o informatizado; lo fundamen
tal es la base racional de la aproximacin teraputica usada. Con los
ordenadores al igual que en el caso de la rehabilitacin tradicional
se ha de comprobar la validez ecolgica de la terapia. Es decir, se ha de
demostrar y ver si los avances ante un ordenador se manifiestan en m e
joras en las necesidades comunicativas de la vida diaria.
Para disear un programa efectivo de rehabilitacin se han de tener
en cuenta diversos aspectos:
1. Establecer qu reas de la funcin cognitiva deben ser contem
pladas.
2. Disear las tareas.
3. Computarizar las tareas.
4. Planificar la duracin de las sesiones de entrenamiento y del
programa.
A continuacin se van a repasar las ventajas y desventajas de los
ordenadores en la terapia cognitiva y especficamente en la terapia de
la afasia (ver Bradley y cois. 1993).
Ventajas

mbito de aplicacin, complejidad y flexibilidad

Mediante ios mtodos convencionales es difcil controlar ciertas va
riables com o el tiempo de exposicin de los estmulos o el tiempo de

icaccin. En algunos casos, incluso puede ser interesante controlar las

respuestas con un detalle de milisegundos, lo cual absorbe la atencin
del terapeuta si es ste quien debe controlar el tiempo con un cron
metro. Sin medios tcnicos controlar el tiempo con tanta precisin es
ciertamente imposible.
Otro aspecto interesante es la posibilidad de construir un sistema
interactivo de cambios de imgenes en funcin de respuestas y su co
rreccin. Un ejemplo lo constituyen los juegos mediante ordenador. El
jugador debe superar las pruebas que aparecen en la pantalla (ima
gen de fondo y tarea que hay que efectuar) para conseguir pasar a otra
pantalla (con otra situacin de fondo y nuevas tareas), y as sucesiva
mente hasta completar el juego. El hecho de superar una pantalla
para pasar a otra constituye una importante estimulacin de la motiva
cin. La secuencia interactiva puede ser verdaderamente larga.
En ciertos casos, el ordenador puede recibir estmulos debidamente
transcodificados por dispositivos perifricos. As, por ejemplo, en casos
de grave limitacin motora, los cambios elctricos generados por el
movimiento de los ojos pueden servir para interaceionar con el ordena
dor. Esta tarea sera imposible sin los medios tecnolgicos actuales.

Control, almacenamiento de datos y retroalimentacin (feedback)

Hl ordenador puede controlar la evolucin de los rendimientos,
contar el nmero de aciertos y de errores y presentar y registrar los re
sultados tras cada sesin de rehabilitacin. Los resultados de cada se
sin se pueden comparar entre s. se puede ver la evolucin de los ren
dimientos. establecer clculos estadsticos, etc. Tambin se pueden
establecer sistemas para poder efectuar estudios de grupos.
E l ordenador puede efectuar un feedback rpido y correcto ante las
respuestas del paciente. Tambin se pueden evitar los aspectos perso
nales de relacin con el terapeuta y la humana tendencia de este a disi
mular los errores. El ordenador puede dar un sonido (beep) refor
zante ame los aciertos y un sonido negativo (generalmente grave) ante
los errores. Para algunos pacientes el ordenador resulta ser menos hu
millante que el terapeuta (Bradley y cois., 1993),

Facilitacin de la motivacin
Tal como se ha referido anteriormente, los programas de rehabilita
cin computerizados pueden provocar o incrementar la motivacin de
los pacientes en la rehabilitacin. El tema de la motivacin ha estado

citado repetidamente en la literatura. La presentacin de los materia

les de rehabilitacin en formato de juego tiene un especial inters, con
las ventajas va citadas al referir que el paciente ha de realizar una serie
de tareas para pasar de una pantalla a otra. En los juegos instructi
vos computarizados se nter relacionan tres elementos cruciales el de
safo. la fantasa y la curiosidad (Malone, 1981).

Flexibilidad
Los programas de rehabilitacin pueden programarse para que en
momentos determinados y en funcin de ciertas variables vare el nivel
de dificultad y se puedan seleccionar formas alternativas de la prueba
sin que para ello tenga que intervenir el terapeuta.
El nmero de errores puede ser un criterio que haya que seguir.
As, puede darse la orden de que ante cierto nmero de errores frente
a una tarea se cambie esta por otra ms sencilla, mientras que, si no se
producen errores o stos son pocos, puede ser indicativo de que debe
cambiarse a otra tarea ms difcil. La tarea puede variar automtica
mente segn la rapidez, variabilidad, tipo de error y presencia o ausencia de respuesta.
Estas variaciones abren grandes posibilidades, ya que con un
mismo programa de rehabilitacin se pueden lograr mltiples combi
naciones.

Posibilidad de superaprendizaje
Se ha demostrado ampliamente en pacientes con lesin cerebral
que, para que ocurra un aprendizaje, la informacin debe presentarse
repetidamente. Los programas computarizados posibilitan, gracias a su
maleabilidad y gran posibilidad de variacin, com o se ha explicado an
teriormente, dicho superaprendizaje.

Posibilidad de aprendizaje incidental

D espus de diversas series de sesiones de trabajo con el ordenador,
la mayora de los pacientes se familiarizan con los programas y las fun
ciones del ordenador, y se muestran interesados en adquirir un ordena
dor para su uso personal* Despus de tener experiencia con el orde
nador, resulta muy sencillo moverse a travs de un programa e incluso
a veces los pacientes toman la suficiente confianza como para progra
mar ellos mismos.

Desventajas
Como toda aproximacin teraputica, los ordenadores tambin
presentan una serie de desventajas.

Dificultades en la manipulacin
Debemos tener en cuenta el problema que pueden tener ciertos pa^
cientes con lesin cerebral para recordar las consignas y las teclas ade
cuadas para responder. Tambin debemos recordar las dificultades de
ciertos pacientes con limitaciones motoras para pulsar las teclas u otros
sistemas de respuesta.

Limitacin de algunos programas

En la actualidad el uso de ordenadores presenta al menos por
ahora una importante limitacin si la terapia se quiere realizar me
diante la va auditiva. Muchos ordenadores no disponen de sistemas de
manipulacin del sonido, o los sistemas de que disponen son de capad ^
dades limitadas (sonido de pobres caractersticas y alejado de la voz
normal).

Generalizacin del aprendizaje de las tareas computarizadas

a la vida diaria
El problema de generalizar los aprendizajes de la situacin terapu
tica a la vida cotidiana es un aspecto que hay que tener en cuenta en
los programas de rehabilitacin por ordenador, pero no por ello debe
olvidarse que este problema tambin lo encontramos en la rehabilita
cin sin el uso de ordenador.
Por todo lo expuesto se aconseja que paralelamente a Ja rehabilita
cin computarizada se tenga en cuenta la generalizacin de las habili
dades y aprendizajes en la vida diaria.

Informacin sobre programas

Listas detalladas de software disponible en el mercado se pueden
encontrar en: Bradley A, Welch JL y Skilbeck CE. Cognitive retraining
tising microcomputers: Lawrence Erlbaum Associates, H ove (Gran
Bretaa), 1993.

TER A PIA S PALIATIVAS: SISTEM AS AUMENTATIVOS

Y ALTERNATIVOS DE COMUNICACIN.
T E L E S T E S IS Y AYUDAS TCN ICA S. ROBO TS
Ln determinados casos, las aproximaciones teraputicas tradiciona
les (semiolgico-didcticas) o cognitivas son inefectivas o imposibles.
Fin otros casos puntuales, las discapacidades son muy especficas,
como, por ejemplo, en el caso de la limitacin comunicativa a conse
cuencia de una grave alteracin de los sistemas expresivos del lenguaje
(disartria muy grave, alteracin permanente del aparato fona torio,
ele.). Para intentar ayudar a estos pacientes se han introducido distin
tas terapias paliativas.
La comunicacin aumentativa y alternativa se define como un m
bito interdisciplinario que abarca un extenso conjunto de elaboracio
nes tericas, sistemas de signos, ayudas tcnicas y estrategias de inter
vencin que se dirigen a sustituir v/o aumentar el habla (Basil, 1993;
pg. 389). El concepto de sistema aumentativo o alternativo no se li
mita al lenguaje oral. Tambin entra dentro de este mbito cualquier
sistema de control del entorno, de despla7amiento, de la escritura, etc.
Las telestesis son sistemas de vehiculacin de sensaciones o infor
maciones a distancia: poner en marcha un televisor, encender la luz de
la habitacin, abrir una puerta o emitir mensajes verbales.
Los sistemas de comunicacin por signos manuales, inicialmentc
usados por los sordomudos, se empezaron a utilizar en pacientes con
afasia, trastornos motores o retraso mental. Posteriormente se em plea
ron sistemas de signos grficos. Ms tarde se aplicaron tcnicas com
plejas hasta llegar al uso de los ordenadores. Con el desarrollo de la
alta tecnologa informtica y la introduccin de sintetizadores de voz
se ha llegado a sistemas sofisticados de comunicacin (v, Basil. 1993).
En cada caso especfico se ha de valorar la situacin clnica del pa
ciente (permanente o transitoria, con alteracin central o perifrica,
etc,) y decidir en consecuencia. As, en casos de buena comprensin
verbal, pero grave discapacidad motora, estara indicado un medio al
ternativo de expresin que podra apoyarse en la escritura y e n imge
nes. En casos de afasia global, el sistema alternativo se podra apoyar
en iconos representativos de conceptos (v. C-VIC en cap. 10). Para de
talles vase Bachy-Langedock (1991).
Los robots en la rehabilitacin cognitiva
En una ltima posibilidad prosttica futura se puede situar al ro
bot personal. Tales aparatos estn en desarrollo y estarn disponibles

dentro de unas dcadas. Un robot personal puede controlar al paciente

que tiende al vagabundeo y puede orientarlo, estimularlo, ayudarlo a
tomar decisiones, constituir su registro de memoria y servirle de con
trol de los electrodomsticos del hogar. En el mbito del lenguaje
puede recibir informacin, simplificarla y presentarla al paciente, repe
tir instrucciones, transformar material verbal en material pictogrfico,
etc. (Fisher, 1989).

TERAPIA EN GRUPO
La terapia en grupo es un recurso que se puede usar en cualquier
momento de un pan teraputico. En general se emplea como un
complemento a la terapia individual y nunca como una sustitucin de
sta*

LA REHABILITACIN COGNITIVA
Segn Sern y Deloche (1989), los fundamentos de la llamada re
habilitacin cognitiva son totalmente nuevos, aun considerando la
obra de Luria como el primer intento coherente de relacionar un
marco terico con la elaboracin de la terapia. El concepto de rehabili
tacin cognitiva se une al de neuropsicologa cognitiva al fundamen
tarse explcitamente en un modelo descriptivo de la organizacin del
aparato cognitivo, visto ste como una arquitectura compleja de unida
des funcionales parcialmente autnomas. Es lgico que este tipo de
aproximaciones teraputicas se fundamenten en el estudio de casos
nicos, tal como es propugnado por la neuropsicologa cognitiva (Ellis
y Young, 1992).
La aproximacin cognitiva no precisa una evaluacin preterapeutica que siga las orientaciones de la clasificacin taxonmica tradicio
nal (clsica), sino una evaluacin orientada por hiptesis sobre un caso
nico y en el contexto de una teora.
A pesar de todo, com o muy bien afirma Caramazza (1989), el cono
cimiento del probable lo is deficitario en el procesamiento cognitivo
no especifica la estrategia teraputica que hay que seguir. Para esto l
timo se requiere una teora sobre la intervencin teraputica, una teo
ra sobre las formas de modificar un sistema afectado gracias a deter
minadas formas de intervencin (Ibdem, pg. 292). En otras palabras
de Caramazza: una teora cognitiva no es una teora sobre la rehabili
tacin cognitiva, y tambin: no debemos confundir las teoras sobre

el procesamiento cogtiitivo con las teoras de la rehabilitacin (Ibdcm. pg. 393).

Sern y cois. (1991) han defendido la necesidad de las aproximacio
nes cognitivas, en medio de las discusiones entre los convencidos y los
no convencidos sobre este lipo de aproximaciones.

LA ENCRUCIJADA: ENTRE E L PROGRAMA ESTA BLECID O

Y E L DISEO ESPEC FIC O
En una referencia a dos libros aparecidos en 1989. (Introduction to
cognitive rehabilita!ion, de Sohlberg y Matheer. y Cognitive approache
in neuropsychological rehabilitation, de Sern y Deloche), lan Robertson (1991) comentaba que se poda establecer una comparacin entre
ellos y dos tipos de establecimientos: un supermercado y una pequea
tienda de comestibles en las calles de Roma o Pars.
Parafraseando a Robertson (1991) podemos decir que la eleccin
est entre el producto (programa) del supermercado, bien empaque
tado, vistoso y a punto de usar (poca ciencia, pero gran vistosidad), y el
producto (programa) de la pequea tienda de comestibles, escogido,
exquisito y con el polvo del vintage, que no se puede encontrar en el
supermercado, pero que no necesariamente tiene en cuenta el contexto
global de la alimentacin (rehabilitacin),.. Unos no escriben como
cientficos y entran en el mbito de la mala ciencia..., otros actan
como cientficos primero y como rehabilitado res despus,.. Unos hacen
poco para evitar el uso de rutinas plausibles, pero no probadas, y caen
en especulaciones distantes de los hechos cientficos..., otros se sitan
distantes del trabajo diario.
Posiblemente, la dialctica entre las dos aproximaciones represente
la va que haya que seguir en la actividad cotidiana. En esta obra se ha
seguido esta dialctica. As, por ejemplo, se han introducido programas
muy establecidos como el de Control Voluntario de las Producciones
Involuntarias o la Terapia de Accin Visual, y se exponen referen
cias a aproximaciones individuales (caso nico).

10
Rehabilitacin de los trastornos
de la expresin verbal
M. Prez Pamies, R. M .a Maero,
I. Bertran-Serra y J. Pea Casanova

INTRODUCCIN
Las alteraciones de la expresin pueden afectar distintos niveles de
la organizacin neuropsicolingstica de la actividad verbal del indivi
duo. Por otro lado, los grados de intensidad de estas alteraciones son
variables.
La interseccin entre el/los niveles funcionales afectados y su grado
de disfuncin produce distintos cuadros clnicos que requieren aproxi
maciones teraputicas especficas. En los apartados siguientes se anali
zarn los principales trastornos de la produccin verbal (tabla 10-1) y
su aproximacin rehabilitadora.
Una primera aproximacin se mi o lgica, sin prejuzgar ningn meca
nismo fisiopatolgico especfico, permite clasificar los trastornos de la
expresin verbal en reductivos y deformantes. Reduccin y transfor
macin so pueden presentar en un mismo paciente en distintos grados
de combinacin.
La perseveracin es un fenmeno que distorsiona y a la vez reduce
la produccin verbal. Se observa en numerosos tipos de afasia y en dis
tintas topografas lesinales, y requiere en muchos casos una aproxi
macin especial.

Tabla 10-1.

Semiologa habitual de los trastornos afsicos con predominio

de afectacin de la expresin verbal

Fenmenos semrolgicos

Reduccin global
Mutismo
Estereotipia
Reduccin articulatoria: anartria
Disprosodia o aprosodia
Perseveracin
Ecolalia
Parafasia (generalmente de predominio fontico y fonmico)
Anomia (frecuente: anomia tipo motor)
Agramatismo

Agrupaciones sindrmicas clsicas

Fenmenos no afsicos (perifricos)
Disartria (piramidal o de tipo espstico)
Disfemia secundara
Sndromes afsicos de predominio expresivo
Afasia tipo Broca
Afasia tipo motor mixto
Afasia tipo global
Afasia motora transcortical

Los trastornos deformantes de la expresin constituyen el ncleo

semiolgico fundamental de la expresin de las afasias con defectos
dominantes en la comprensin (afasias de dccodificacin, afasias filen
les). Por este motivo sern tratados en el contexto de la rehabilitacin
de la comprensin verbal (cap. 11).
Considerando la imposibilidad de generalizaciones sobre sndromes
y dada la necesidad de establecer tcnicas teraputicas concretas, para
pacientes especficos se deben evitar a priori aproximaciones tales
como rehabilitacin de las afasias tipo Broca, aunque en ciertos ca
sos es posible establecer un conjunto de criterios que permiten selec
cionar a pacientes para programas teraputicos determinados (ta
bla 10-2).
Un tema particular es el de los pacientes con trastornos expresivos
consecutivos a un traumatismo craneal que ha condicionado lesiones
cerebrales difusas y especficamente en estructuras perifricas de pro
duccin motora (lesiones de troncoencefalo, Lesiones de ganglios de la
base) y en sistemas de organizacin del comportamiento (lbulos fron
tales^.

Tabla 10-2.

Relacin de los programas bsicos de rehabilitacin en casos

de alteraciones de la expresin verba tratados en este manual

Programa de vuelta a la pizarra (PVP)

indicacin, alternativa de comunicacin en afsicos expresivos graves

Programa de control voluntario de producciones involuntarias (CVPJ)

Indicacin: pacientes gravemente limitados por estereotipias verbales

Programa semiolgico-didctico clsico de tratamiento de la reduccin articulato
ria y la anartria (PTRAA)

Indicacin: tratamiento especfico de la articulacin en afsicos anrtricos tipo

Broca o motores mixtos
Programa de tratamiento de la perseveracin atsica (TPA)

Indicacin: pacientes (con afasia tipo no ffuente o fiuente) con un grado moderado
a grave de perseveracin
Terapia de entonacin meldica (TEM)

Indicacin estimulacin del lenguaje expresivo en afsicos no fluentes muy gra

ves (produccin muy restringida)
Programa de Evocacin para la Estimulacin de la Sintaxis de Helm (PEESH)

Indicacin: afasias no fluentes con formas gramaticales restringidas y extensin

media de la frase de 2 a 5 palabras
Sistemas de comunicacin artificial, como el VIC (Visual Communication) o, en su
versin computarizada, ef C-VIC (Computerized Visual Communication)

Indicacin: afsicos tipo global o expresivo en los que han fallado los mtodos tra
dicionales de rehabilitacin
Terapia de accin visual (TAV)

Indicacin: sistema alternativo de comunicacin gestual en casos de afasia global

LA REDUCCIN COMO CONCEPTO GENRICO

El concepto de reduccin es muy amplio y abarca los fenmenos
presentes en tos listados semiolgicos habituales de las afasias tipo no
fluenle. La reduccin de la expresin puede acontecer en los niveles
articulatorio, lxico, sintctico o del discurso. En estos pacientes se
presentan distintos fenmenos, cuya naturaleza es en muchos casos
muy especfica y diferenciada, desde graves reducciones expresivas en
forma de mutismo o de estereotipias verbales a trastornos agrama licales. En cada caso predomina un trastorno o un conjunto de trastornos
de base. Dadas la importancia y la especificidad y generalizacin de los

trastornos reductivos
pendiente,

a n m ic o s

s e r n

revisados

en

un captulo inde

E L MUTISMO AFSICO Y SU TRATAMIENTO

En casos en que la reduccin sea mxima, en forma de mutismo, la
primera fase de reeducacin consiste en la clsica desmutizacin.
Conseguida sta, se debe valorar el grado de expresin alcanzado y
plantear nuevas posibilidades de avance. Se ha de deciT, sin embargo,
que la situacin es distinta si el paciente tiene una buena comprensin
(como en los casos de afasia tipo Broca), si la comprensin est afec
tada (afasia tipo global) o si la comprensin lectora y la escritura es
tn preservadas. En casos de preservacin de la comprensin lectora se
puede usar sta como ayuda teraputica. Pacientes con una grave re
duccin de la capacidad de verbalizacin se acompaan espontnea
mente de pizarrines o libretas para comunicarse.
Tradicionalmente se considera que la desmutizacin se basa en el
intento de actualizacin de mecanismos hiperaprendidos, automticos
y afectivos, como usos prcticos (frmulas sociales automticas) y se
ries habituales (nmeros, das de la semana, meses), apoyados por can
ciones y poemas cuya estructura meldica constituye una ayuda en la
produccin.
Lgicamente el reeducador ha de emplear numerosas facilitaciones,
como el esbozo oral o vocalizacin de la palabra, gestos, mmicas y
exageraciones prosdicas, palabra escrita, contextos, etc. La evolucin
del paciente permitir reducir las facilitaciones.
Este trabajo, con la intensa participacin del reeducador, permite
finalmente que el paciente produzca unidades lingsticas significativas
sencillas, como sustantivos, infinitivos e imperativos, expresiones afec
tivas y frases hechas. Con estos materiales es posible pasar a nuevos
enfoques teraputicos como la terapia de control voluntario de expre
siones involuntarias (CVPI) si hay estereotipias o como la terapia de
entonacin meldica (TEM). Si no se accede a un nivel de expresin
de unidades significativas, se ha de suspender la reeducacin y buscar
otras alternativas.
De hecho, la disminucin de la reduccin v el volumen de unidades
lxicas producidas y el estado de las capacidades de articulacin consti
tuirn los indicadores sobre los pasos que hay que seguir. Las tcnicas
de desmutizacin se concatenan con las de rehabilitacin de los tras
tornos rtricos en sus fases iniciales. Segn la evolucin del cuadro se
pasar al uso de ulteriores tcnicas especficas (tabla 10-2).

PROGRAMA DE VUELTA A LA PIZARRA

(PVP) DE MORGAN Y HELM -ESTABROOKS
La terapia de vuelta a la pizarra es una tcnica diseada para in
ternar establecer un medio de comunicacin en pacientes con una
grave afasia expresiva. Este mtodo est fundamentado en diversos es
tudios, com o los llevados a cabo por de Ajuriaguerra y Hcaen (1950).
liatfied y Zangwill (1974). Lvon y Sims (1986) o Morgan y Helm-Estabrooks (1987),
A continuacin se describe el programa de Morgan y Helm-Estabrooks (1987), no slo por ser el ms reciente, sino el ms detallado de
todos los citados y cuyos resultados corroboran que el papel del dibujo
en la terapia es el de actuar como estimulador del lenguaje y, adems,
en algunos pacientes, como desbloqueador de la expresin escrita.
Objetivos generales del PVP
Con este programa se pretende que el paciente afsico comunique
sus sentimientos, necesidades y acontecimientos a travs del dibujo. El
objetivo final del programa es que el paciente use el dibujo para la co
municacin diaria, cuando otros medios de comunicacin no tengan
xito*
Para valorar la capacidad potencial del paciento en el uso funcional
del dibujo, se utiliza una medida de dibujo pre y postratamiento lla
mada test de contratiempos cotidianos (TCC. v\ ms adelante).
Los estmulos utilizados en el PVP consisten en historietas (comics)
representadas mediante dibujos simples de una, dos o tres vietas sin
palabras escritas. Se utilizan vietas cmicas, dados los resultados de la
investigacin realizada por Gardner. Ling. Flamm y Silverman (1975),
segn los cuales los pacientes gravemente afsicos pueden captar ei hu
mor representado a travs de vietas. Es ms, el valor emocional de los
estmulos puede estimular los rendimientos de los pacientes.
Los criterios de aceptabilidad del dibujo realizado por el paciente
consisten en que el tema o los temas principales y los detalles crticos
del dibujo humorstico estn presentes y puedan ser reconocidos por
un tercero.
Candidatos al PVP
Morgan y Helm-Estabrooks consideran candidatos al PVP todos
los pacientes que renan los siguientes criterios:

1. Comunicacin muy fragmentaria, con necesidad de interroga

cin e inferencia por parte del interlocutor.
2. Comprensin con afectacin discreta o moderada (por lo me
nos percentil 60 de la B D A E , o puntuaciones equivalentes en otros
tests).
3. Preservacin de un mnimo rendimiento prxico constructivo
(las figuras simples como una figura humana han de ser reconoci
bles).
4. Capacidad de situar 3 vietas mudas de una historieta humors
tica (comic) en la secuencia apropiada.
5. Capacidad de sealar los elementos de humor de diversas lmi
nas.
Preparacin de una sesin de PVP
Una vez que se han explicado ai paciente los beneficios del pro
grama, debe prepararse el material: 12 com es (5 de una sola vieta, 4
de dos vietas y 3 triples). Adems de los comics, los nicos materiales
que se requieren para este programa son tarjetas blancas y un rotula
dor.
Segn los autores del programa, los dibujos humorsticos de una
sola vieta introducen los conceptos de configuracin global, detalle
externo e interno, tamao relativo y los aspectos de tridimensionalidad. Los comics de 2 y 3 vietas deben elaborar temas presentes en co
mics de vietas simples e introducir los conceptos de accin, paso del
tiempo y acontecimientos o hechos secuenciales.
Test de contratiempos cotidianos (TCC)
Este test se administra antes y despus de completar el PVP con el
fin de medir los efectos de tal programa en la capacidad del paciente
afsico para comunicarse a travs del dibujo. Consiste en que el pa
ciente observe situaciones, escenificadas por una persona que no es el
terapeuta que lo trata, y seguidamente despus de cada escena se le
den 1 ,2 o 3 tarjetas para que dibuje lo que acaba de ver.
Procedimiento de aplicacin y progresin del PVP
Se inicia el PVP. una vez concluido el pretest con el TCC, teniendo
en cuenta, una vez ms, que los pasos que hay que seguir siempre esta
rn en funcin o de acuerdo con la actuacin individual del paciente.

50 seguir la siguiente metodologa y evaluacin (Helm-Estabrooks

y Albert. 1991):
1. Se presenta al paciente un cornic de una sola vieta (sin texto)
v se le permite que lo estudie antes de darle la vuelta. Luego se pide al
paciente que dibuje la vieta de memoria en una tarjeta en blanco.
2. Se evala el rendimiento obtenido por el paciente en el com ic
presentado.
3. Si el tema principal puede reconocerse y el dibujo contiene el
detalle o los detalles crticos de humor de la escena, entonces se pre
senta un nuevo com ic de una sola vieta del paso 1.
4. Si el tema principal no es identiticable o no est claro o faltan
algunos elem entos crticos, se trabaja con el paciente su actuacin. Se
puede hacer sealando las deficiencias y realizando copias. Una vez
que el paciente es capaz de copiar el com icy se le da la vuelta y se le
pide que lo dibuje otra vez en una tarjeta en blanco. Si tras esta ayuda
el dibujo tampoco es aceptable, se repite este paso hasta 3 veces ms
antes de eliminar el cornic con el que se est trabajando y empezar de
nuevo con otro estmulo. Cuando el paciente dibuja correctamente un
estmulo de memoria, se introduce un nuevo tem del paso 1.
5. Una vez que el paciente ha dibujado de memoria los 5 tems de
una sola vieta, se introduce el primero de los tems de dos vietas, uti
lizando 2 tarjetas en blanco. Se repiten los pasos hasta que pueda dibu
jar de memoria 4 cornics reconocibles de dos vietas. En este punto se
introduce la primera de las hisioretas de 3 vietas con 3 tarjetas en
blanco. Cuando estas 3 vietas se hayan dibujado de memoria, se readministra el test de contratiempos cotidianos.
Despus del PVP, el terapeuta debe mostrar los dos conjuntos de
dibujos del test de contratiempos cotidianos (pre y postratamiento) a
una persona ajena para que los punte, requirindole que realice una
descripcin del tema principal y los detalles que pueden reducirse de
los dibujos del paciente.
51 el paciente ha mejorado su habilidad de dibujar los aconteci
mientos del test de contratiempos cotidianos a travs del dibujo, enton
ces se empieza una segunda fase menos formal de entrenamiento: el
entrenamiento post-PVP.
Entrenamiento post-PVP
El objetivo de esta fase de entrenamiento es que el paciente trans
mita un mensaje nico al interlocutor. Dado que se involucra a miem

bros de la familia o cuidadores para obtener la informacin de los di

bujos de los pacientes afsicos, se prepara a tales interlocutores para
que conozcan la mejor manera de interpretar tales dibujos.
Para este entrenamiento podemos valernos de la estrategia de in
terrogatorio sugerida por Lvon y Sims (Lyon y Melm-Estabrooks,
1987); en esta estrategia, mediante la interrogacin, se incluye la iden
tificacin de temas generales, (p. ej., Es un edificio?) y de elem en
tos (p. ej., Es un cuadro en la pared'?), utilizando dibujos interacti
vos (p. ej,. Es cuadrado, as?) y motivando la expresin mullimodal
(p. ej., Puede mostrarlo con un gesto?).
Estas estrategias primero se mostrarn a los miembros de la fami
lia. pidindoles que identifiquen mensajes nicos para que el paciente
los transmita al terapeuta. Despus se darn al paciente mensajes para
que los relate a los miembros de la familia.
Control de la efectividad del PVP
El mejor test de efectividad del programa de dibujo es ver
medida mejora la capacidad de comunicacin en la vida diaria,
nera que mediante informacin anecdtica proporcionada por
cientes o miembros de la familia podemos intentar juzgar tos
generalizados del entrenamiento.

en qu
de ma
los pa
efectos

ESTER EO TIP IA S. PROGRAMA DE CONTROL

VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS
La presencia de estereotipias junto a una grave reduccin expresiva
es una posibilidad semiolgica frecuente en afsicos tipo global, motor
mixto y Broca.
Tradicionalmente se ha tendido a proponer la inhibicin de las es
tereotipias, pero puede ser til fundamentar la terapia a partir de estas
producciones anmalas, como el Programa de Control Voluntario de
Producciones Involuntarias (CVPI),
F1 mtodo del Control Voluntario de Producciones Involuntarias
(CVPI) fue creado en 1980 por Hclm y Barresi. Estos autores observa
ron que pacientes con lenguaje reducido a estereotipias sometidos a
otros tipos de terapia durante 2-3 meses no haban dado resultados po
sitivos; en cambio, despus de 3 meses con el mtodo CVPI mostraban
mejoras significativas en tests de denominacin y tambin haba mejo
rado su nivel comunicativo.

Objetivos y bases
El CVPI es una aproximacin indicada en pacientes con afasia de
tipo no fluente. cuyo lenguaje est severamente limitado a produccio
nes estereotipadas de unas cuantas palabras de tipo concreto.
La Lectura en voz alia es el fundamento sobre el cual se basa el
CVPI, y la secuencia de pasos que hay que seguir se desarrolla desde la
lectura en voz alta, pasando por la denominacin, hasta el uso de las
palabras o frases tratadas. As, se avanza desde una tarea relativa
mente automtica hasta tareas ms voluntarias o proposicionales. El
CVPJ se ha creado bajo el supuesto de que todos los pacientes afsicos
tienen cierta habilidad para producir palabras concretas en determina
das circunstancias. El terapeuta debe identificar este ncleo de vocabu
lario involuntario y ayudar al paciente a utilizarlo bajo control volun
tario.
Candidatos al programa del CVPt
Segn Helm-Estabrooks y Albert (1991), los pacientes que respon
den bien al CVPT tienen todas o la mayora de las siguientes caracters
ticas:
1. Etiologa: lesin unilateral en el hemisferio izquierdo.
2. Topografa: a menudo, pero no necesariamente, de predominio
subcorticai.
3. Lenguaje: gravemente limitado a unas cuantas palabras concre
tas usadas de manera estereotipada.
4. Lectura: pueden emparejar correctamente palabras con dibujos
y acciones. La lectura en voz alta puede estar muy afectada con ten
dencia a hacer producciones parafsicas.
Seleccin y presentacin de los estmulos
para el programa del CVPI
Los estmulos para el CVPI se escogen a partir de las propias pro
ducciones involuntarias o espontneas del paciente en una entrevista y
en la exploracin de la afasia.
En 1a sesin inicial el terapeuta escribe en hojas de papel por sepa
rado cada una de estas producciones involuntarias observadas. Se
muestra al paciente una palabra cada vez y ste debe leerla en voz alta.
En caso de que, al presentar una palabra de stas, el paciente leyera
otra, se retirar la tarjeta inicial V se escribir la produccin que ha he

cho el paciente, aadindola as al conjunto de palabras que deber

leer de nuevo.
En la sesin siguiente el terapeuta revisa las palabras con el pa
ciente: si ste las lee bien, se mezclan de nuevo con las dems para ha
crselas leer otra vez ms tarde. Luego el logopeda debe hacer los di
bujos correspondientes a las palabras (p. ej., corazn para amor, 2
para d o s ,...). Estos dibujos se utilizarn para la denominacin.
En la tercera sesin se le pide al paciente cjue diga el nombre de los
dibujos que se presentaron en la sesin anterior y se aaden nuevas pa
labras, que, si el paciente las lee correctamente. tambin pueden dibu
jarse.
En una cuarta sesin se puede pedir a un familiar si ha habido cam
bios y si en casa el paciente pronuncia otras palabras para introducirlas
en el programa. Cuando se alcanza un nmero de 100 palabras aproxi
madamente, se pueden introducir en conversaciones.

Criterios para seguir el CVP1

Si tras varias sesiones no se observa mejora en el paciente, se debe
cambiar el enfoque. Algunas veces hay pacientes que perseveran en al
gunas de las palabras del CVP1; en estos casos puede plantearse cam
biar el programa por el tratamiento de la perseveracin de la afasia.
Para los pacientes en que se demuestra que la terapia es efectiva, el
programa contina hasta que se llega a 200 o 300 palabras y frases cor
tas, que el paciente usa de forma proposieionaL Es entonces cuando se
observa el mayor efecto de desbloqueo, y el paciente es capaz de utili
zar su vocabulario de forma controlada para comunicarse.

REDUCCIN ARTICULATORIA Y ANARTRIA:

APROXIMACIN TER A P U TICA C L SIC A
En los pacientes con afasia tipo Broca y tipo motor mixto, es muy
frecuente la existencia de trastornos fontico-articulatorios y de una
apraxia orofonaloria. Segn el tipo de reduccin del paciente, puede
estar indicada la reeducacin de la apraxia orofonatoria, pero en mu
chos casos existe una disociacin entre las posibilidades articulatorias
verbales y la apraxia.
Algunos autores como Ducarne (1986) sitan los ejercicios de tra
tamiento de la apraxia orofonatoria bajo el ttulo de la anarlria, mien
tras que otros asimilan la apraxia articulatoria a la disartria cortical, a

los problemas articulatorios de la afasia de Broca y a los trastornos

descritos en las afasias motoras aferente y eferente (Huskins, 1983).
Es fundamental establecer siempre una evaluacin neuropsicolgica completa para delimitar el contexto en que aparecen los trastor
nos articulatorios y su naturaleza especfica. No es lo mismo tratar un
problema articulatorio aislado que en el contexto de una afasia tipo
Broca o global. El grado de alteracin condiciona las tcnicas que hay
que usar en el tratamiento. En los casos ms graves se pueden plantear
sistemas alternativos de comunicacin.
Cuando se decide trabajar la praxis orofonatoria, se acostumbra
usar la imitacin y los automatismos. As, el paciente incapaz de soplar
a la imitacin, acostumbra soplar ante una vela al realizar el acto de
apagarla. En estos casos se cumple la frmula de la preservacin de lo
con textual y dirigido a un objetivo, ante lo descontextualizado y arbi
trario. Se use la automatizacin com extual u otro tipo de facilitacin
(guialenguas, espejo, etc.), ei objetivo es llegar al gesto voluntario. Las
onomatopeyas son muy tiles para obtener sonidos aislados y su ulte
rior combinacin. En general se tiende a conseguir gestos precisos para
la em isin de fonemas, como soplar, elevacin de la lengua, oclusin
de labios, etc. A s pues, la reeducacin de las alteraciones prxicas, en
su fase inicial se puede realizar mediante dos tipos de tareas:
1. Imitacin de actos motores elem entales, de un solo com po
nente y visualizables: abrir y cerrar la boca, estiramiento y protrusin
de labios, protrusin y retraccin de la lengua, movimientos latera
les de lengua, movimientos de contacto linguolabial y linguodental, etc.
2. Imitacin de gestos (actos m otores con finalidad), para que su
produccin automtica pase a ser controlada voluntariamente: soplar
una vela* lamerse el labio para atrapar un dulce, abrir la boca y estirar
los labios para usar un cepillo de dientes, soplar sobre la mano para
notar el efecto del soplo, oler un perfume para activar la inspiracin y
la espiracin, beber con una pajita, rer, proyectar un beso en el aire o
sobre la mano, hacer el gesto de pedir silencio o el de burla, etc. Estas
actividades se pueden acompaar de refuerzos como movimientos de
la cabeza.
N o est justificado plantearse un programa rgido de terapia, inten
tando seguir m odelos ontogenticos. En muchos casos aparecen pro
ducciones verbales que estn ms all de la simple reeducacin de la
praxis orofonatoria.
Se intenta que el paciente articule vocales manteniendo el tono, su
biendo y bajando la intensidad, y haciendo diptongacin en una sola

Fig. 10-1. Ejemplos de diagramas facilitadores de la produccin articulatoria (le

tras P, B y M), Los asteriscos sirven para representar, en su caso, la vibracin de
las cuerdas vocales y nasalidad. Estos diagramas se concatenan con los presen
tados en el captulo 11.

emisin de voz. Las consonantes han de ser distinguidas por sus rasgos
caractersticos: punto, modo y tiempo de articulacin, sonoridad, nasa
lidad, etc. Los diagramas articulatorios pueden servir com o una ayuda
(fig. 10-1).
Generalmente se usan los siguientes estmulos, descritos en nume
rosos manuales:
A : ah! en forma de exclamacin de satisfaccin, con la boca
abierta y la lengua aplanada. Tonalidad media. Se puede acompaar
de movimientos de brazos y manos.
E: ;eh! en forma de llamada o de pedir ayuda. Boca entreabierta,
lengua situada tocando los incisivos inferiores. Tonalidad ascendente.
Se puede acompaar de un gesto manual de pedir ayuda o de llamar.
/; risa (alternativamente onomatopeya que imite el relincho de un
caballo). Extensin de las comisuras orales, extremo de la lengua con
tra los incisivos inferiores. Tono agudo.
O: oh! en forma de gesto de asombro. Labios redondeados, li
gera retraccin de la lengua. Tonalidad media ascendente. Se puede
acompaar de movimiento hacia atrs de la cabeza. Tambin se puede
pedir al paciente que efecte un anillo pulgar-ndice.
U: (uuuuh! en forma de sonido para asustar a alguien (como ha
ra un fantasma). Boca redondeada, lengua con ligera retraccin,
punta de la lengua elevada. V oz semigrave. Se puede acompaar de un
gesto de proyeccin vocal, pidiendo al paciente que coloque las manos
en los lados de la boca en forma de amplificador.
Los diptongos se trabajan en una fase posterior, una vez consegui
das y diferenciadas las vocales.
La ejercitacin de la produccin de consonantes sigue esquemas si
milares. Las indicaciones articulatorias se pueden acompaar de dia
gramas como los de la fig. 10 1 Veamos algunos ejemplos de indicacio
nes teraputicas.

P: consonante sorda. Su produccin se puede obtener mediante la

produccin de una explosin (sonido intenso) o de un sonido y actitud
de alivio. Inspiracin hinchando las mejillas, labios apretados. Relaja
cin brusca con la punta de la lengua apoyada en incisivos. Se puede
pedir al propio afsico que sujete su boca con el putear v el ndice.
B: consonante sonora correspondiente a la anterior. Su produc
cin se provoca a iravs de la previa produccin de un murmullo y pal
pacin de las cuerdas vocales (mano del paciente en la garganta del reeducador y posteriormente en su propia garganta), El procedimiento
general es el de la produccin de P.
T: actitud general de amenaza. Labios entreabiertos y ligeramente estirados, extremo de la lengua contra los incisivos superiores.
D: consonante sonora correspondiente a la anterior. Procedi
miento general similar a T, pero con produccin previa de sonido.
K: boca muy abierta, punta de la lengua apoyada en los alvolos
inferiores, en su porcin anterior, y base de la lengua en retraccin y
adosada a la regin posterior del paladar.
G: consonante sonora correspondiente a K.
M: consonante nasal, esto es, con salida de aire por la nariz en el
momento de su produccin. S se apoya ligeramente el ndice en el ala
de la nariz se puede notar una pequea vibracin. Se realiza una sono
rizacin previa. Se puede obtener mediante un gesto en el que se jun
tan los labios y se sita la lengua en posicin anterior (experimentando
un placer gustativo).
N: su produccin se puede ayudar realizando una negacin que se
puede acompaar de un gesto manual. La boca entreabierta con los la
bios ligeramente estirados dejando ver parcialmente los incisivos. La
punta de la lengua se sita contra los incisivos superiores.
L : consonante lquida. Labios separados, superficie inferior de la
punta de la lengua contra los incisivos superiores o. alternativamente,
la superficie superior de la punta de la lengua contra el labio superior.
Se baja enrgicamente la lengua emitiendo un sonido voclico. Puede
ser interesante la ayuda de un espejo y tambin ayudarse alzando la
mano rpidamente. En ciertos casos el propio paciente puede utilizar
los dedos para elevar la lengua. Se puede ayudar con un gesto de la
mer. Tambin pueden ayudar los automatismos de cantar (la-la-la).
En una primera fase no se ha de esperar una perfeccin articulato
ria, ya que el objetivo es slo restablecer la inteligibilidad de las pro
ducciones verbales. Se han de evitar las palabras complejas, buscando
sinnimos. Interesa el incremento del vocabulario teniendo en cuenta
las dificultades y la motivacin del paciente y la respuesta del entorno.

Al aparecer una expresin comprensible, se abandonan los ejercicios

de articulacin.
Introduccin de slabas
El objetivo fundamental de la terapia articulatoria es pasar rpida
mente a la produccin de slabas a travs de la combinacin de los so
nidos consonnticos y voclicos tratados* La seleccin de vocales y
consonantes depender de su facilidad articulatoria y el grado de dominio progresivo que manifieste el paciente.
Si el objetivo de la terapia articulatoria era llegar a la produccin
de slabas, el siguiente paso es la combinacin de slabas constituti
vas de palabras simples: pa-pa, m a-m a, la-ta, tara\ ma-pap an, etc. Es
tos elementos, ms producciones simples y automatizadas, han de per
mitir la introduccin de simples y breves sintagmas: hola!pap.
Problemas especficos de la anartria (desintegracin fontica)
La anartria consiste en la alteracin y deformacin de las produc
ciones fonticas (sndrome de desintegracin fontica). Puede aparecer
en el contexto de una afasia tipo Broca, despus de la fase evolutiva de
mutismo o reduccin, o acontecer aislada (anartria pura), como fen
meno inicial o evolutivo. En la anartria las transformaciones siguen
unas leyes de simplificacin y tienen un carcter relativamente previsi
ble (de economa articulatoria).
Pueden darse fenmenos semiolgicos como la sustitucin de ata
ques voclicos por consonanticos, sustitucin de consonantes fricativas
por oclusivas, cambios en los puntos de articulacin, mettesis, nasali
zacin, cambios de consonante nasal-sorda y elisiones diversas.
La rehabilitacin tradicional trata de incidir sobre las alteraciones
de la fontica combinatoria, que implica la sucesin de rasgos, fone
mas y slabas, y comporta transformaciones fundamentadas en tactores
de secuencia y contexto (Ducarne, 1989),

TRATAMIENTO DE LA PERSEV ERA CI N AFSICA:

PROGRAMA TPA DE EM ERY, H ELM -ESTABROOKS Y A LB ER T
La perse ve racin es un fenmeno que se observa tanto en pacien
tes con trastornos expresivos (tipo Broca) com o en pacientes con tras
tornos predominantemente de comprensin (tipo Wernicke). Esta afir
macin fue objetivada por un estudio de Emery y Hclm-Estabrooks

(1989), quienes examinaron las respuestas de denominacin de 30 pa

cientes afsicos (15 filenles y 15 no fluentes) en los subtests de deno
minacin de la B D A E . liste estudio mostr que todos los pacientes
presentaron un componente de perseveracin, la perseveracin se co
rrelacionaba negativamente con las puntuaciones en los tests de deno
minacin, la gravedad de la perseveracin no se relacionaba con el tipo
de afasia ni con el tiempo de evolucin, y la variedad de perseveracin
ms frecuente fue del tipo recurrente (ocurrencia inapropiada de una
respuesta previa siguiendo la presentacin de un nuevo estmulo). Par
tiendo de estas premisas. Helm-Estabrooks, Emery y Albcrt (1987)
elaboraron el tratamiento de la perseveracin afsica o TPA.
A continuacin se expone el programa de TPA, pensado para pa
cientes que manifiestan, por lo menos, un grado moderado de perseve
racin en los tests de denominacin. Este programa utiliza las mismas
siete categoras semnticas que el examen de afasia de la B D A E , esto
es: objetos, letras, formas geomtricas, acciones, nmeros, colores y
partes del cuerpo. El terapeuta puede adaptarlo a otro conjunto de
tems.
Candidatos al programa de TPA
El T PA est indicado en pacientes con un grado de perseveracin
de moderado a grave; para determinar la severidad de la persevera
cin se propone el siguiente procedimiento (Helm-Estabrooks y Albert, 1991):
1. Administrar el subtest de denominacin de la B D A E , o cual
quier otro test de denominacin, y anotar el nmero de tems que han
obtenido una o ms perseveraciones (sean stas semnticas o fonmicas).
2. Utilizar el porcentaje de tems en los que aparece por lo menos
una perseveracin para asignar un ndice de gravedad de perseveracin
de acuerdo con la siguiente escala:
Por debajo del 5 % (perseveracin mnima)
Del 5 al 19 % (perseveracin leve)
Del 20 al 49 % (perseveracin moderada)
A partir del 49 % (perseveracin grave)

= 1.
= 2.
= 3.
= 4.

Los pacientes cuyo ndice de gravedad de perseveracin es de 3

(moderada) o 4 (severa) pueden ser considerados candidatos para el
programa TPA.

P re p a ra c i n de una se s i n de T P A

Es importante identificar la jerarqua de dificultad para las cate

goras semnticas de cada paciente, de forma individual.
Helm-Estabrooks y Albert (1991) sugieren que, en la primera se
sin del TPA. el terapeuta ha de determinar la jerarqua de trata
miento. Para ello puede valerse una vez ms de un test de valoracin
de la afasia, tal como la B D A E , y seguir el siguiente procedimiento:
1. Establecer una jerarqua de los rendimientos de cada paciente
en el sublest de denominacin de la B D A E mediante la ordenacin de
las categoras semnticas (acciones, partes del cuerpo, etc.), de la ma
yor a )a menor.
2. Esta jerarqua se determina:
o) Dividiendo el nmero de puntos obtenidos para cada categora
semntica por el nmero total de puntos posibles en cada una de stas.
b)
Calculando una puntuacin de persevcracin para cada catego
ra semntica, que se obtendr dividiendo el nmero de tems estmulo,
que obtuvieron, por lo menos, una pe rse ve racin en el nmero total de
tems estmulo, por el nmero total de puntos posibles en cada una de
tales categoras.
Se usan las puntuaciones obtenidas para ordenar las categoras se
mnticas desde la mayor (porcentaje ms alto de puntos obtenidos e
ndice ms bajo de perse ver aciones) a la menor (porcentaje ms bajo
de puntos obtenidos e ndice ms alto de perse ver aciones). La jerar
qua de dificultad as obtenida determina el orden de presentacin de
las categoras semnticas para el TPA, procediendo de la ms fcil a la
ms difcil.
Despus de la primera sesin del TPA. el orden de dificultad y pre
sentacin para la siguiente sesin se basa en la respuesta dada por el
paciente en los tems de la primera sesin del TPA.
Estrategias generales y especficas
El programa de TPA sigue diversas estrategias generales que se uti
lizan con todos los pacientes y once estrategias especficas o anotacio
nes que se utilizan de acuerdo con la actuacin individual de denomi
nacin llevada a cabo por el paciente. A continuacin se exponen estas
estrategias siguiendo las propuestas de Helm-Estabrooks v Albert
(1991):

1. Estrategias generales. Se inicia la primera sesin explicando el

programa al paciente y se establece de forma clara cada nuevo con
junto o categora antes de ofrecer un nuevo estmulo.
Fn el caso de que un paciente est perseverando en una palabra en
particular:
a) se dice al paciente que la palabra que est perseverando no es
correcta para ninguno de los tems; b) se escribe la respuesta perseve
ra ti va incorrecta en un papel para luego romper el papel y dejarlo caer
en trocitos en presencia del paciente, de forma que, cada vez que el pa
ciente repita tal palabra, se sealan los trocitos para ayudarle a inhibir
la respuesta, y c) se dejan pasar 5 seg entre los tems presentados.
2. Estrategias especficas. Son indicaciones dadas por el examina
dor y que se utilizan con el fin de obtener respuestas correctas no perseverativas.
Tales indicaciones deben ser ordenadas por el terapeuta en una je
rarqua de dificultad para cada paciente particular; para ello se ha de
basar en la actuacin del paciente durante la evaluacin de la afasia, de
manera que, si la respuesta del paciente a un estmulo en particular es
inmediatamente correcta, se le presenta un nuevo tem (dejando los 5
seg requeridos).
Si, por el contrario, la respuesta es incorrecta, se le da una indica^
cin y se le vuelve a preguntar: qu es esto?. En el intento de obte
ner una respuesta correcta no per se vera ti va seguida de la denomina
cin. slo se deben utilizar 3 indicaciones especficas antes de
presentarse un nuevo tem.
A continuacin se enumeran las estrategias especficas considera
das por Hehn-Estabrooks y Albert (1991):
a) Intervalo de tiempo: se establece un intervalo de 5 a 10 seg en
tre la presentacin de los tems. Conviene que el paciente inhiba sus
producciones verbales durante este lapso.
b) Indicacin gestual: se muestra al paciente una pantomina rela
cionada con el objeto.
c) Indicacin tctil; se indica al paciente que tome o manipule ob
jetos reales.
) Dibujo: el terapeuta realiza un dibujo del objeto que se intenta
denominar.
O Frase descriptiva: se presenta una frase que explica el uso del
objeto.

f) Completamiento de frases: se presenta una frase en la que la

palabra final (ausente) os la adecuada.
g) Indicacin grfica: se escriben la primera o primeras letras de
la palabra.
h) Indicacin fonmica: se presentan los sonidos iniciales de la
palabra.
i) Lectura oral: se presenta la palabra por escrito.
j ) Repeticin: se presenta la palabra oralmente para que el pa
ciente la repita.
k) Exposicin o canto al unsono: se pide al paciente que diga la
palabra simultneamente con el terapeuta.
Sistema de puntuacin en el TPA
Se miden dos aspectos de los rendimientos del paciente:
a)
habilidad para denominar correctamente, sin y con indicacio
nes, y b) incidencia de respuestas perseverativas realizadas, mientras se
intenta denominar un tem del TPA.
Estas dos medidas se utilizan para registrar los progresos llevados a
cabo, determinar el orden de presentacin para la siguiente sesin y
determinar la efectividad de indicaciones especficas. I-a puntuacin de
la denominacin de cada tem se computa de la siguiente forma (HelmEstabrooks y Albert, 1991):
8=
7=
6=
5=
4=
3=
2=
1=
0=

nombrado correctamente sin ninguna indicacin.

autocorreccin sin indicaciones.
denominado correctamente con una indicacin.
autocorreccin con una indicacin.
denominado correctamente con dos indicaciones.
autocorreccin con dos indicaciones.
denominado correctamente despus de tres indicaciones.
autocorreccin con tres indicaciones.
no lo pudo denominar, incluso despus de tres indicaciones.

Se constata que cuanto ms alta es la puntuacin, mejor es el rendi

miento.
La puntuacin de la perseveracin para cada tem se registra de la
siguiente forma (Helm-Estabrooks y Albert, 1991):
0 = no hay perseveracin.
1 = s se ha producido perseveracin, pero es autocorregida en la
primera perseveracin del tem.

2 = perseveracin(es) no corregda(s), en la primera perseveracin

del tem.
3 = perseveracin autocorregida, con una primera indicacin.
4 = perseveracin(es) no corregda(s) con una primera indicacin.
5 = perseveracin autocorregida. con una segunda indicacin.
6 = perseveracin(es) no corregida(s) con una tercera indicacin.
7 - perseveracin (es) corregida(s) autocorregida(s) con una ter
cera indicacin.
8 = perseveracin(es) no corregda(s) con una tercera indicacin.
Cuanto ms alta es la puntuacin de perseveracin, ms pobre es el
rendimiento.
Sistema de registro de puntuaciones
Las dos puntuaciones obtenidas (denominacin y perseveracin) se
registran en dos grficas, una para el progreso general y otra para ac
tuacin especfica. El objetivo del progreso general es ver un incre
mento en la puntuacin de denominacin y un decremento en la pun
tuacin de la perseveracin (Helm-Estabrooks y Albert, 1991).
El propsito de la actuacin especfica es anotar el orden de dificul
tad para cada tem y categora semntica en cada sesin. En general,
estas puntuaciones se utilizan para: a) reemplazar tems que son dema
siado difciles, y b) establecer el orden de presentacin (del ms fcil al
ms difcil) para la siguiente sesin.
Medicin de los efectos del TPA
El efecto que se quiere conseguir mediante el TPA es que el pa
ciente muestre un incremento en la denominacin y una disminucin
de la perseveracin de una sesin a la siguiente.
Para saber si esto ocurre o no. aplicaremos cada 10 sesiones una
medida de respuesta independiente, com o la readministracin de la ta
rea de descripcin de la lmina Robo de las galletas de la B D A E o
de la Familia en la sala de estar del test Barcelona, a travs de los
que podremos obtener una medida de habilidades narrativas del len
guaje, una vez analizados sus ndices.

TERAPIA DE ENTONACIN MELDICA

Las mltiples observaciones de que determinados afsicos no tluentcs eran capaces de cantar y decir palabras en el contexto de una can

cin indujeron la idea de usar el canto como mtodo teraputico. El

valor del canto haba sido puesto de relieve por Dcjerne y Alajouanine. Tambin Luria seal que pacientes incapaces de realizar un mo
vimiento complejo lograi> realizar dos movimientos simples sucesivos
si estn suficientemente separados, por lo que el cambio de tono puede
actuar como facilitador.
La terapia de entonacin meldica (TEM) fue introducida por Al
bert, Sparks y Helm (1973) con el intento de estimular el lenguaje ex
presivo de afsicos no Cuentes muy graves. Este mtodo consiste en la
gradual ejercitacin, en longitud y dificultad, de tareas meldicas y rt
micas. Entre los fundamentos tericos de la TEM se considera que las
funciones intactas del hemisferio derecho pueden contribuir a la reha
bilitacin de los trastornos del lenguaje de los lesionados hemisfricos
izquierdos.
Organizacin jerrquica de la TEM
La TEM es un programa estructurado jerrquicamente y que se di
vide en tres niveles (Helm-Estabrooks y Albert, 1991). Lii los dos pri
meros niveles, se entonan palabras multisilbicas y frases cortas de alta
probabilidad- El tercer nivel introduce frases ms largas o ms comple
jas. Estas frases ms largas primero se entonan, despus se producen
con prosodia exagerada y finalmente se pronuncian de forma normal.
En todas las frases entonadas, el profesional le da una palmadta a la
mano izquierda del paciente, una vez para cada slaba.
Candidatos para la TEM
Los estudios de Helm (1978) y de Naeser y Helm-Estabrooks
(1985) han destacado los mejores y peores candidatos para la TEM (ta
bla 10-3).
Preparacin del material y procedimiento de la TEM
La terapia de entonacin meldica requiere una preparacin previa
de los estmulos que hay que utilizar y el uso de hojas de notacin. Los
estmulos deben ser palabras de alta probabilidad (como mnimo de
dos slabas) y oraciones, considerando la dificultad articulatoria y el
nmero de slabas. Es mejor evitar grupos consonanticos. Los mejores
estmulos iniciales son slabas visualizables (como las bilabiales) y las
frases imperativas.

Tabla 10-3.

Mejores y peores candidatos para la TEM

Buenos candidatos

Matos candidatos

Etiologa

AVC unilateral en hemisferio

izquierdo

Topografa

En hemisferio cerebral izquier Lesiones bilaterales o lesiones ex

do: rea de Werncke o el
tensas en el rea de Broca o
istmo temporal izquierdo
sustancia blanca periventricular y
rea debajo de la representacin
motora de la cara

Expresin

Mala articulacin no fluente o

produccin muy restringida
que puede estar reducida a
estereotipias

Compren
sin

Como mnimo moderadamente Relativamente pobre, con menos

preservada, por encima del
del 45 % en \a BDAE
peroentil 45 de la BDAE

Repeticin

Pobre, incluso para palabras

aisladas

Buena para como mnimo palabras

multisilbicas

Articula
cin

Lenguaje con mala articula

cin, con una puntuacin
de 3 o menos en la BDAE

Normal como mnimo para palabras

familiares y frases, con una pun
tuacin de 4 o ms en la BDAE

Rasgos
psicol
gicos

Buena motivacin, estabilidad

emocional, buena atencin

Inestabilidad emocional, clnica

pseudobulbar, poca motivacin,
poca atencin

Traumatismos craneales cerrados,

AVC bilaterales, ciruga

Habla moderadamente o bien arti

culada, con una longitud de frase
de cuatro o ms palabras

De Helm-Estabrooksy Albert, 1991.

Tambin se usan los nombres de familiares y palabras necesarias en

la corrnicadon del paciente.
Cada tem (palabra, frase) debera presentarse acompaado de fi
guras o datos que incrementen su valor. La perseveracin debe evi
tarse alternando los estmulos.
Cada tem debe presentarse con una entonacin lenta y constante
usando los tonos altos o bajos, y el acento y los patrones rtmicos pro^
pios del lenguaje normal (v. ejemplos en fig. 10-2). El terapeuta se
sienta delante del paciente para que ste pueda observar los movi
mientos articulatorios. Ei examinador toma la mano izquierda del pa
ciente con su mano derecha y da un golpe cada vez que entona una s-

Fig. 10-2.

Hola

Buenos das

Tengo hambre

Me llamo Juan

Ejemplos de estmulos en la terapia de entonacin meldica.

laba; la mano izquierda la usa para indicar al paciente cundo ha de es

cuchar y cundo ha de entonar.
Sistema de puntuacin y progresin
Helm-Estabrooks y Albert (1991) especifican el siguiente mtodo
(tabla 10-4): para los tems que se presentan en el nivel 1, se puede
conseguir una puntuacin de 0 a 1 para cada paso. Para los tems de los
niveles 2 o 3, se puede conseguir una puntuacin de 0,1 o 2.
Tabla 10-4.

Niveles de la terapia de entonacin meldica

Fase

Nivel

Puntos

1.
2.
3.
4.
5.

Tarareo
Canto al unisono
Canto al unsono con decremento
Repeticin inmediata
Respuesta a una pregunta estmulo

Ninguno
1
1
1
1

2.

1. Introduccin del tem

2. Unsono con decremento
3. Repeticin retrasada
(backup: unsono con decremento)
4. Respuesta a una pregunta estmulo
(backup: unsono con decremento)

Ninguno
1
2
1
2
1

3.

1. Repeticin retrasada
{backup: unsono con decremento)
2. Presentacin de sprechgesang
3. Sprechgesang con de ere ment
(backup: sprechgesang al unsono)
4. Repeticin retrasada
{backup: sprechgesang con decremento)
5. Respuesta a una pregunta estmulo
(backup: repeticin retrasada)

2
1
Ninguna
2
1
2
1
2
1

De Helm-Estabrooks

y Albert, 1991.

F.n c.I momento de otorgar una u otra puntuacin, se han de tener

en cuenta las siguientes consideraciones:
1. Se permite al terapeuta que siente criierios de puntuacin de
acuerdo con cada paciente.
2. Para los tems que permiten backups (o retroceso), un paciente
puede tener un xito parcial (puntuacin de 1) si es que lo ha conse
guido con ayuda de tal backup.
3. Com o norma general, cualquier tem que no sea producido de
forma adecuada tras 4 repeticiones, en un paso en particular, se inte
rrumpe y se registra la puntuacin de 0.
Las puntuaciones para cada paso y nivel se sealan a continuacin.
Sistema de puntuacin
Para registrar el progreso del paciente son necesarias hojas de pun
tuacin para sesiones, pudindose utilizar papel de grfica para regis
trar el progreso sesin por sesin.
Para calcular la puntuacin general de cada sesin utilizando 10
tems estmulo o ms. se adopta el siguiente procedimiento:
L Sumar los puntos totales para cada paso (una columna para
cada paso).
2. Contar el nmero de puntos posibles que pueden obtenerse en
cada paso (p. ej., el nmero de tems presentado por la cifra de puntos
que podran ganarse para cada paso).
3. Dividir la suma de los puntos totales obtenidos por el total de
punios posibles que podran obtenerse y multiplicarlo por 100 para
conseguir el porcentaje de actuacin correcto en cada paso.
4. Sumar los puntos obtenidos en todos los pasos y dividirlos por
la suma de puntos posibles para todos los pasos. Multiplicar por 100
para calcular ei porcentaje general para la sesin entera.
Criterios para progresar y continuar
Para permanecer en la TEM. la puntuacin media para 3 sesiones
debe ser ms alta que la puntuacin media de las 3 sesiones preceden
tes, usando una variedad de tems estmulo. Para progresar de un nivel
de TEM al siguiente, el paciente debe conseguir una puntuacin gene
ral del 90 % o mejor, para 5 sesiones consecutivas usando una variedad
tic estmulos.

F ases de aplicacin
Las fases de aplicacin (tabla 10-4) se reagrupan en los tres niveles
que a continuacin se exponen.
Nivel 1
Consiste en 5 pasos, el primero de los cuales no se punta. No hay
interrupcin entre los pasos para puntuar; cada tem estmulo se repite
a travs de los cinco pasos tantas veces como sea posible antes de in
troducir un nuevo tem.
Cada uno de los cuatro pasos puntuables (del 2 al 5) vale 1 punto.
Si no se consigue el objetivo primordial de un paso en particular en
ningn tem, ese tem se deja de utilizar y se introduce el siguiente tem
en el paso 1.
En cada ejecucin de la frase objetivo, el terapeuta ha de coger la
mano izquierda del paciente y golpear en la mesa, en cada una de las
slabas de la frase objetivo.
Para aumentar el xito de las palabras o frases hay que referirse a
dibujos o pistas del entorno (ambientales) relacionados con los tems
objetivo.
Los cinco pasos que constituyen el nivel 1 son los siguientes:
1* Tararear: en este nivel no se exige ninguna respuesta por parte
del paciente; tan slo debe estar presente e ir siguiendo la meloda
dando golpes con su mano (tapping). Ser el terapeuta quien deba em
pezar tarareando la meloda correspondiente al tem objetivo, mientras
se refiere a un dibujo o pista ambiental relacionado con el tem obje
tivo; despus se cantar el tem dos veces.
2. Canto al unsono: entonar el tem objetivo con el paciente y al
mismo tiempo ir siguiendo con el tapping. Si el paciente no pronuncia
el tem con la inteligibilidad suficiente despus de cuatro repeticiones,
dejar el tem y registrar una puntuacin de 0. Entonces introducir un
nuevo tem en el paso L Si la actuacin es aceptable, introducir el paso 3.
3. Decremento del canto al unsono: terapeuta y paciente siguen
con el tapping, al mismo tiempo que entonan la frase objetivo al un
sono. pero a mitad del tem el terapeuta debe dejar de cantar, poco a
poco, de forma que el paciente deba completar et tem por s mismo.
4. Repeticin inmediata: el terapeuta debe entonar, ayudndose
con el tapping, la frase objetivo, mientras el paciente escucha; inmedia
tamente despus se deja que el paciente entone la frase, mientras el le-

rape uta lo ayuda con el tappirig. Si el paciente tiene xito, registrar una
puntuacin de 1 y pasar al paso 5.
5.
Respuesta a una pregunta de prueba: inmediatamente despus
de una repeticin con xito, entonar rpidamente una pregunta de
prueba (p. ej., qu dijo usted?). Si el paciente logra pronunciar la
frase objetivo en respuesta a la pregunta, asignar una puntuacin de 1
e introducir una nueva frase objetivo en el paso L

Nivel 2
En este nivel se introducen retrasos, entre estmulo y respuesta.
Para ayudar de forma efectiva al paciente a responder correctamente
tras un retraso se utilizan backups, es decir, si un paciente es incapaz
de completar un paso con retrasos, se le permite retroceder a un paso
previo.
Los pasos con retrocesos potenciales (3 y 4) tienen un valor de 2
puntos: sin embargo, si el paciente debe utilizar un retroceso para lo
grarlo, slo se le concede 1 punto. Si un paciente no consigue el xito,
incluso con un retroceso, el terapeuta registra una puntuacin de 0 y se
introduce un nuevo tem.
Como en el nivel 1, cada objetivo se entona y se acompaa de tapping.
El canto al unsono con decremento debera repetirse dos veces, in
cluso si el paciente tiene xito inicialmente.
Se permiten hasta cuatro intentos para alcanzar el comportamiento
esperado; si el paciente lo logra, obtiene 1 punto y se introduce el si
guiente paso. De nuevo, si el paciente falla, se abandona el tem y se
introduce el nuevo tem en el paso 1.

Nivel 3
Este nivel est pensado para pacientes con prosodia normal, utili
zando frases ms complejas. Este objetivo se consigue a travs de una
tcnica transicional llamada sprechgesan# o hablar cantando. En es
ta tcnica, el ritmo y el acento de cada frase se acentan, mientras que
las caractersticas de entonacin utilizadas en niveles previos se aban
donan y reemplazan por el grado de entonacin, constantemente en
cambio, o el habla normal. Se pueden puntuar 4 de los 5 pasos en el ni
vel 2. Cada uno de ellos vale 2 puntos si se consigue el xito tras el uso
de un retroceso, mientras que se da un cero tras el fracaso en conseguir
la tarea propuesta de un paso.

Control de la efectividad de la TEM

La efectividad de la TEM se puede realizar con los mtodos de di
seo de control de terapia expuestos en el captulo 2. La efectividad de
la TEM se ha de evaluar en funcin de la mejora de la capacidad de
comunicacin en la vida diaria.
La TEM se ha de usar con cuidado, ya que la expresin oral conse
guida suele ser agramatical. Por este motivo, los autores recomiendan
que se pase a otro mtodo para perfeccionar los resultados obtenidos
con la TEM.

PROSODIA
En las afasias no fluentes puede presentarse una alteracin impor
tante de la prosodia, con errores en la acentuacin. Es improbable re
tornar a la prosodia normal, pero puede intentarse la disminucin de la
disprosodia. Los mtodos clsicos consisten en el ensayo de una pro
duccin relajada, con una reduccin de la velocidad articulatoria y la
longitud de la frase. Son adecuadas las poesas corlas, con versos divi
didos en elem entos, as com o dilogos acentuando los aspectos de la
prosodia (interrogaciones, exclamaciones, negaciones). La repeticin
de frases dndoles sentidos afectivos distintos (alegra, sorpresa, duda,
ira, etc.) puede ayudar en este objetivo.

AGRAMATISMO
En la afasia tipo Broca es difcil evitar la aparicin de cierto agramatsmo, a medida que el lxico va enriquecindose, aun cuando se
haya empleado un mtodo preventivo. El mtodo preventivo con
siste en usar en los primeros estadios slo palabras predicativas que se
refieren a conceptos, pero que carecen de sentido sustantivo (aqu, yo,
mo). Luego se introducen pronombres, adverbios, verbos y, por l
timo, sustantivos, incluyndolos en frases cortas, pero gramaticalmente
correctas.
En la rehabilitacin del agramatismo siguiendo enfoques clsicos es
imprescindible presentar un orden lgico y progresivo de dificultades.
Es preciso tambin diversificar al mximo los ejercicios y diferenciar
ciertas fases del proceso rehabilitados en funcin del grado de dificul
tad y la cantidad de apoyos ofrecidos al paciente.

Ha de establecerse una progresin de las dificultades. Los pasos

han de ser mnimos, basando toda nueva aportacin en lo conocido y
en abundante material extraverbal, especialmente cuando se trabajan
construcciones slo d iferen ciales por las relaciones sintcticas.
Las estructuras sintcticas suponen contrastes gramaticales tempo
rales (antes, despus) y morfmicos (plural, femenino), e implican
cierta delerminacin en el orden de las palabras: la frase puede cam
biar de sentido ai alterar la scriacin de los vocablos, y es tambin rele
vante la funcin de la palabra en la frase: si acta como sujeto o como
objeto, por ejemplo, el gato atac al cobrador se diferencia de al
gato atac el cobrador nicamente por el cambio de funcin sintctica
de los sustantivos, lo que supone que el significado semntico es
opuesto.
Schwarz y cois. (1978) realizaron un estudio sobre la comprensin
en pacientes agramticos, llegando a la conclusin de que presentaban
dificultades en la decodificacin cuando el sentido no era deducible
por el contexto o la rccombinacin lgica de los principales elementos
lxicos, y mostraban un agramatismo receptivo. Examinaron con el
Syntax Test (Parisi y Pizzamiglio, 1970) a varios pacientes agramticos,
observando dificultades notables en la comprensin de preposiciones
que indican casos y algo menores en las preposiciones direccionales.
Tambin tenan dificultades en extraer informacin del orden de las
palabras de la frase. Les era ms fcil captar negaciones, plurales y
pronombres. En los pacientes agramticos no falla la comprensin del
morfema sino la de la funcin que sustenta. N o son capaces de captar
las relaciones de los sustantivos con el elem ento verbal. El agrama
tismo expresivo se correlaciona con ios fallos en la comprensin de los
morfemas gramaticales, pero no con los errores de captacin de aspec
tos sintcticos, que logran enmascarar empleando estrategias adecua
das; por ellos se suele suponer que los pacientes agramticos conservan
indemne la comprensin verbal. Existe una disociacin entre las opera
ciones sintcticas y las conceptuales, buscndose el sentido a partir de
elem entos lxicos de la frase, pero no de las relaciones entre ellos. Ca
ramazza y Zurif (1978) destacaron que los pacientes no captan artcu
los ni plurales, pero tampoco la relacin sintctica entre oraciones,
como, por ejemplo, en las subordinadas de relativo (adjetivas), como
el gato que el nio est persiguiendo es gordo.
Todas estas dificultades han de ser tenidas en cuenta y trabajadas
sucesivamente hasta lograr que el paciente pueda analizar la estructura
sintctica de la frase (sujeto-predicado, etc.), ver los elementos relacio
nados (concordancia, relativos) y captar el carcter de los nexos (cau
sal, adversativo).

La aproximacin teraputica tradicional aconseja emplear mlti

ples mtodos de estimulacin, a travs de distintas modalidades senso
riales, y sugerir un gran nmero de tareas para evitar los aprendizajes
estereotipados, que seran ineficaces en la vida cotidiana.
Se requiere cierta automatizacin de las construcciones ms usuales
(el paciente ha de intentar responder a las preguntas habituales, com
probando que no olvida un elem ento importante de la frase), pero por
ello mismo hay que incrementar la flexibilidad, diversificando las situa
ciones estmulo.
Conviene trabajar fundamentalmente en forma de dilogo, introdu
ciendo preguntas para dinamizar el proceso y exigiendo del paciente la
actualizacin de una respuesta correcta. Es tambin interesante la verbalizacin ante un estmulo visual (lmina, gesticulacin) o verbal
(pregunta unvoca), que exija cada vez ms estructuracin a la res
puesta. Ha de recurrirse a la expresin escrita para fijar los avances
que se van produciendo: esta permite, adems, realizar tareas en casa
sin estar bajo el control directo del reeducador.
Es interesante el em pleo de canciones y versos, ya que los elem en
tos rtmicos facilitan la retencin de los sintagmas. Tambin son ade
cuados los juegos de saln que exigen al sujeto verbalizaciones y rde
nes que se plasman a continuacin de acciones.
En la reeducacin del agramatismo, segn pautas clsicas, deben
diferenciarse varias fases en funcin de la complejidad de los ejercicios
y del grado de facilitacin que ofrece el reeducador.
Prim era fa se. Trabajo de frases simples, constituidas por sintagmas
nominales (sujeto [SNJ y objeto [SN2J), verbales (SV) y preposiciona
les. El paciente ha de enunciar la frase ante la imagen o pregunta de)
reeducador; sta ha de ser unvoca. Luego se realizan sucesivas sustitu
ciones en el eje paradigmtico:
SN
El nio
El nio
El nio

SV
come
come
come

SN2
galletas.
una manzana.
tortilla.

Corresponde a cambios en el paradigma de SN objeto.

El nio
El nio
El nio

hace
tira
compra

galletas.
galletas.
galletas.

Corresponde a cambios en el paradigma del SV.

Se pretende Ja reorganizacin funcional de las frases predicativas,

buscando mltiples predicados para una palabra dada o varios sujetos
que puedan corresponder a un predicado. Posteriormente se relaciona
rn estos conjuntos de sujetos y predicados hasta constituir una amplia
red semntica, que se representar esquemticamente; esta red ha de
servir de base para elaborar prrafos de elementos comunes. Conviene
trabajar las distintas acepciones de las palabras, ya que cada una de
ellas puede generar un sintagma diferente.
Tambin se debe trabajar el completamiento de frases: inicialmente
se suprime la parte final; despus se van aumentando las posibilidades
de respuesta para hacer ms intensa la tarea de bsqueda y reorganiza
cin por parte del paciente. Es adecuado omitir el verbo, para que
tenga que ser actualizado por el afsico.
Segunda fases Se trata de trabajar el acceso a las relaciones sintcti
cas entre frases: oraciones compuestas.
Se amplan los estmulos a una serie de escenas relacionadas, que el
paciente deber describir empezando a expresar relaciones entre ellas.
El terapeuta le apoya por medio de preguntas en las que va introdu
ciendo trminos que determinan relaciones sintcticas: preposiciones
que marcan casos, conjunciones y oraciones compuestas. Se intenta
que el paciente llegue a realizar por s mismo un complejo proceso
consistente en:
1. Aprehensin del significado global de una lmina o texto,
2. Elaboracin de un plan general, analizando los componentes
significativos y sus conexiones, y buscando para expresar las palabras
ms idneas.
3. Elaboracin de frases sobre cada punto del plan.
Al principio, el reeducador trabaja especficamente cada punto, se
alando los elementos significativos, ofreciendo un apoyo perceptivo
externo (cdigo visual tarjetas que remita a los elementos de la
frase buscada, ya sea a su nmero o a su funcin sintctica) y reali
zando preguntas que comporten informacin a la respuesta.
A este nivel se permite cierta redundancia en la expresin (p, ej..
El polica ve al ladrn. El polica corre hacia el ladrn), en aras de
mantener explcita la mayor parte de elementos sintcticos de las ora
ciones.
El paciente va acostumbrndose a este procedimiento hasta llegar a
interiorizarlo y a aplicarlo espontneamente, incluso para la expresin
de ideas propias, sin apoyo externo.

Es til el em pleo de La conjetura creativa, haciendo que el pa

ciente, recurriendo a su inventiva, supla la informacin que se omite
(presentar unas cuantas lminas relacionadas y pedirle que sugiera el
desenlace de la situacin). *
Tercera fa se . Se trata de consolidar las relaciones sintcticas en una
narracin.
En este nivel, el reeducador deja de ofrecer un modelo verbal o un
cdigo visual. El paciente narra o describe escenas complejas o histo
rietas, intentando evidenciar los diversos elementos y las relaciones en
tre ellos. Se le puede indicar que seale las acciones que observa y
construya la oracin adecuada para cada una de ellas. Hl siguiente paso
ser concatenar las distintas frases, unindolas adecuadamente por me
dio de conjunciones o preposiciones. Si parece necesario, se repasar el
significado de stas por medio de oraciones sencillas v dibujos que in
tenten plasmar su significado, o con mmica y entonacin.
En los ltimos estadios se le pide al paciente que narre algo memorizado previamente (cuentos infantiles) o vivenciado (experiencias per
sonales).

PROGRAMA DE EVOCACIN PARA LA ESTIMULACIN

DE LA SINTAXIS DE HELM EN C A SO S DE AGRAMATISMO
El Programa de Evocacin para la Estimulacin de la Sintaxis de
Helm (PEESH) o HELPSS en siglas inglesas correspondientes a: Helm
Elicited Frogram fo r Syntax Stimulation (Helni'Estabrooks, 1981), es
un mtodo para intentar rehabilitar a pacientes con agramatismo y un
relativo buen rendimiento en las pruebas de comprensin.
Para la configuracin del PEESH, Helm bas su programa en la
jerarqua de dificultad encontrada en un estudio de Gleason y cois.
(1975). En este estudio se concluy que los pacientes agramticos estu
diados tenan un acceso alterado e inconsistente al conocimiento sin
tctico, ms que una falta de ese conocimiento; tal conclusin sugiere
que los pacientes pueden mejorar su habilidad para producir una am
plia variedad de sintaxis en su comunicacin, remarcando que, para tal
mejora, el clnico ha de tener siempre en cuenta que el tratamiento
debe seguir una jerarqua de dificultad, de modo que siempre se em
pezar por donde le resulte ms fcil al paciente.
A pesar de que el PEESH es una aproximacin altamente estructu
rada, el terapeuta no debe perder de vista el objetivo del programa: es
timular y facilitar el habla gramatical, y no ensear la produccin ver

bal rgida y memorizada. Para alcanzar este objetivo se modificar el

programa de acuerdo con las necesidades de actuacin de cada pa
ciente en particular.
Candidatos para el P EESH
Las caractersticas que definen a los candidatos para el PEESH
pueden resumirse como se indica (Helm-Estabrooks y Albert, 1991):
Etiologa: A V C unilateral (hemisferio izquierdo).
Lesin: limitada al hemisferio cerebral izquierdo, normalmente
preservando las zonas posteriores del lenguaje.
Tipo de afasia: afasia de Broca, afasia motora transcorticaK afasia
capsular/putaminal anterior.
Produccin del habla: no fluentc, con formas gramaticales restringi
das y extensin de frase media de 2 a 5 palabras, principalmente sus
tantivos.
Comprensin: buena de palabras aisladas y regular a buena de fra
ses y prrafos.
Caractersticas psicolgicas: buena atencin, colaboracin y com
prensin del programa.
Preparacin de una sesin del P EESH
Inicialmente se debe efectuar un estudio individualizado de cada
paciente mediante pruebas como el Test de Screening Sintctico
Northwestern (Lee, 1969) o el Perfil de Eficiencia Comunicativa (en
funcin del anlisis cualitativo y cuantitativo de la descripcin del di
bujo Familia en la sala de estaT del test Barcelona o Robo de las ga
lletas de la B D A E ), con el fin de obtener una lnea base de la capaci
dad sintctica del paciente de la cual se pueda partir, empezando
siempre la rehabilitacin por donde el paciente sea ms probable que
triunfe con poco esfuerzo, y as se va progresando en pequeos incre
mentos de dificultad.
Procedimiento de aplicacin
El programa del PEESH, como se ha mencionado, es una terapia
jerrquicamente estructurada, que utiliza el formato de completamienlo de una historia para obtener 11 tipos de frases. Cada una de es~
tas historias se completar medante una frase adecuada segn el tipo
requerido, llamada frase objetivo.

Hay dos niveles de tarea (A y B) y mltiplos ejemplares para ca

da construccin sintctica. Cada ejemplar se acompaa de un dibujo
simple.

Nivel A
1. Se lee una historia corta (generalmente de 2 frases de exten
sin) que acaba con la frase objetivo. La historia se vuelve a leer,
luego, sin la frase objetivo, que debe proporcionarla el paciente.
2. Cuando se ha completado el nivel A para un tipo de frase en
particular (para lo que se requiere obtener un 90 % de xito sobre el
total), se introduce el segundo nivel.

Nivel B
1. Se lee una historia que no contiene la frase objetivo, sino que el
paciente debe proporcionar la frase objetivo como una terminacin l
gica de una historia, pero sin haber odo tal frase como parte del est
mulo.
2. Cuando se han alcanzado los criterios de puntuacin para la
frase de tipo 1 de nivel B, se introduce al paciente a la frase de tipo 2
de nivel A.
Mediante esta alternancia de nivel y su correspondiente tipo de
frase se ir avanzando hasta que el paciente pueda hacer todos los 11
tipos de frases en ambos niveles de dificultad.
Procedimiento de puntuacin y de progresin
Para determinar la evolucin de un nivel a otro y de un tipo de
frase a otro, el PEESH cuenta con un sistema simple de puntuacin de
3 puntos para calificar la respuesta del paciente:
LO = respuesta completamente correcta.
0,5 = respuesta corregida por el propio paciente.
0 = respuesta incorrecta o incompleta.
Sistema de progresin. El criterio de progresin de un paso a otro
es una puntuacin del 90% de la puntuacin ms alta posible. Por
ejemplo, si se utilizan 20 ejemplares del tipo de frase 5 (declarativa-intransitiva), entonces el paciente debe conseguir una puntuacin total
de 18 o ms en el nivel A para progresar al nivel B y una puntuacin

total de 18 o ms en el nivel B para progresar a la construccin compa

rativa (tipo de frase 6),
Si se requieren mltiples ensayos para cualquier construccin de
frase, entonces la puntuacin media para cada 3 ensayos debera ser
mayor que la puntuacin media para 3 ensayos previos. En el caso de
que no fuera as, el clnico debera cuestionarse si el PEESH es apro
piado para el paciente.
Deben registrarse y analizarse todas las respuestas errneas para
determinar la naturaleza del problema y, si se requiere, realizar modifi
caciones del programa.
Tipos de frases y niveles
El PEESH consiste en 11 tipos de frase, cada una de las cuales est
representada en 2 niveles de dificultad con mltiples ejemplares de
cada tipo obtenidos por ejercicios de terminacin de historia. Cada his
toria se acompaa de dibujos.
Se presentan, aproximadamente, 20 historias y ejemplares de cada
construccin, y para cada una de ellas aparecen muestras de intercam
bios entre el clnico y el paciente.
Tipos de frase:
Imperat iva-i ntransitiva.
Tmperativa-transitiva.
Interrogativa.
T ransitiva-declarati va.
Afirmativa-intransitiva.
Comparativa,
Pasiva.
Preguntas s/no.
Objeto directo e indirecto.
Frases incrustadas.
Futuro.
Por ejemplo, tomemos la frase tipo 1 (imperativa-intransitiva):
Nivel A.

Logopeda:

Nivel B.

Paciente:
Logopeda:
Paciente:

Mi amigo se siente cansado, as que le

digo sintate, qu le digo?.
Sintate.
Mi amigo se siente cansado, qu
le
digo?.
Sintate.

Por su lado, la frase tipo 11 (futuro) se planteara de la siguiente

forma:
Nivel A. Logopeda:

Nivel B,

Paciente:
Logopeda:

Paciente:

. Siempre que mi madre va al mercado,

coge su coche; maana ir al mercado a
comprar, ella coger su coche: as. qu
ocurrir?.
Va a coger su coche,
Siempre que mi madre va al mercado a
comprar, mi madre coge su coche; ma
ana ir al mercado a comprar, as qu
ocurrir?.
Va a coger su coche.

Medicin de las respuestas en el P EESH

La mejor forma de valorar la efectividad de este programa es a tra
vs del estudio de la esperada mejora del paciente en su comunicacin
verbal y funcional de cada da.
Un mtodo til para documentar la comunicacin funcional del pa
ciente es darle a un miembro de la familia un bloc de notas y pedirle
que en l anote posibles nuevas palabras odas durante el perodo de
tratamiento.
Una forma mucho ms objetiva es valerse de mtodos tales como
los citados (en preparacin de una sesin de PEESH), en que ya men
cionbamos la importancia de obtener ndices como el PEC-Barcelona,
antes y despus del programa*

LO S PRO BLEM AS E S P E C IA L E S
DE LA S AFA SIAS DE TIPO G LO B A L
La afasia global constituye la forma ms grave de afasia. Se caracte
riza por una grave afectacin de las capacidades expresivas, de la com
prensin, de la lectura y de la escritura* Eslos hechos dificultan much
simo todo el proceso de rehabilitacin, ya que difcilmente es posible
plantear sistemas de restablecimiento o reconstitucin.
En general se procede a realizar una fase de prerreeducacin para
obtener un estado clnico favorable a la intervencin ms intensiva. Se
pueden plantear los siguientes aspectos (modificados de Ducarne,
1989):

1. Realizar tareas simples que permitan acceder a un estado ope

ratorio: clasificaciones, series lgicas, etc.
2. intentar que el paciente asuma su papel de interlocutor. Fo
mentar el deseo de escuchar y comprender. Establecer un canal de co
municacin lingstica y gestual
3. Reinsertar al afsico en su entorno social.
4. Establecer una estimulacin motivacional y semntica (priming) usando temas de su inters actual o anterior. Usar material per
sonal com o estmulo. Ofrecer tareas gratificantes.
5. Entrenar la mano no par tica. Realizar ejercicios de escritura.
6. Recurrir a programas teraputicos especiales para casos de afa
sia global y tratar de aplicar sistemas alternativos de comunicacin.
El uso de signos manuales puede tener limitaciones importantes,
por la posible presencia de paresia derecha y apraxia en la extremidad
izquierda. A pesar de estos hechos, no se puede cerrar la puerta a esta
posibilidad.
Dadas las capacidades cognitivas residuales se han ensayado siste
mas de lenguaje artificial. Los primeros estudios fueron realizados por
Glass, Gazzaniga y Premack (1973). quienes trataron de ensear una
modificacin del lenguaje artificial desarrollado originalmente por Pre
mack (1971) para chimpancs. Los objetivos de este trabajo se centra
ron ms en la preservacin de las capacidades lgicas que en determi
nar un marco de comunicacin funcional.
Una serie de trabajos posteriores (Gardner y cois.. 1976; Davis y
Gardner, 1976; Baker y cois., 1975) intentaron establecer especfica
mente un sistema de comunicacin artificial. Este proyecto dio lugar al
VIC (Visual C om m unicaon). El desarrollo ulterior de este sistema
sustitutivo de comunicacin ha dado lugar al C-VIC (C om puterized vi
sual C om m unicaon), desarrollado por Steele y Weinrich para ser apli
cado en afsicos de tipo global o expresivo, en los que han fallado los
mtodos tradicionales de rehabilitacin (Chomel de Veragnes, 1991).
El sistema C-VIC est desarrollado para un enlom o Macintosh de
Apple (M acVic), Es fcilmente manipulable, ya que slo requiere el
uso del ratn. Permite la presentacin multimodal de estmulos (au
ditivos, visuales, texto impreso y produccin vocal). Tambin es posi
ble la interaccin, ya que el programa permite que aparezca una retroalimentacin. La organizacin de los materiales est jerarquizada y son
posibles las imgenes animadas y la presentacin de escenas. El len
guaje VTC es traducido a lenguaje natural.
Lo que en el sistema VIC inicial eran tarjetas, en el sistema C-VIC
son iconos que aparecen organizados en la pantalla.

El ordenador presenta una pantalla con un men constituido por

iconos a partir de los cuales se realizan todas las operaciones. As, por
ejemplo, los nombres comunes estn organizados en cuatro subeategoras que aparecen en pantalla al activar el icono correspondiente. Estas
categoras son las siguientes: nombres relativos a la alimentacin, ves
tido. lugares y objetos importantes y diversos. Si se estimula el icono
correspondiente a la alimentacin (un cuchillo y un tenedor), aparecen
los iconos correspondientes; manzana, tomate, pan, sal, etc. Si se esti
mula el icono correspondiente a pequeos objetos diversos, apare*
cen los iconos correspondientes a elementos como cerillas, gafas,
peine, lpiz, etc. Los nombres propios de personas se representan a
travs de la incorporacin al programa de la imagen fotogrfica corres
pondiente.
El sistema permite que el paciente pueda producir cuatro tipos de
mensajes: rdenes, afirmaciones, preguntas abiertas y preguntas cerra
das. El tipo de comunicacin se determina mediante la eleccin de los
iconos inicial y final de la serie seleccionada. El sistema funciona esta
bleciendo series de iconos (seleccionados de cada categora estable
cida) con una sintaxis adecuada.
En general los pacientes se adaptan fcilmente al sistema C-VIC, y
las reacciones de la familia son positivas. El sistema proporciona una
cierta autonoma al paciente y le resita en el medio familiar al mejo
rar sus interacciones e incrementar sus motivaciones (Chomel de Veragnes, 1991).

TERA PIA DE ACCIN VISUAL

La terapia de accin visual fue introducida por Helm y Benson
(1978) para tratar a pacientes con afasia global. Este tipo de terapia
surgi a raz de los estudios hechos por Gardner y cois. (1976) con un
sistema de comunicacin visual (SCV), que consista en series de tarje
tas que contenan dibujos simples, arbitrarios o representativos con
unidades de significado y objetos reales.
Los pacientes deban hacer tareas de diverso tipo: seguir rdenes,
responder a preguntas y describir sucesos mediante la manipulacin de
objetos y tarjetas. Con el sistema de comunicacin visual llegaron a la
conclusin de que los pacientes con afasia global conservaban un sis
tema conceptual rico y algunas de las operaciones cognitivas necesarias
para el lenguaje natural.
Dado su inters, a continuacin se exponen los procedimientos pro
puestos por los autores para llevar a cabo la terapia de accin visual.

Aproximacin a la terapia da accin visual (TAV)

La terapia de accin visual se basa en la exploracin del uso de una
aproximacin no verbal, es decir, visuo-gestual, en la rehabilitacin de
pacientes con afasia global. El objetivo de la terapia de accin visual
consiste en entrenar a pacientes con una afasia grave a representar gest nal mente con la mano y el brazo lo que se les indica.
El efecto de la T AV en 8 pacientes con afasia global lo describieron
Helm-Estabrooks, Fitzpatrick y Barresi (1982); todos los pacientes ha
ban fallado en las respuestas a las aproximaciones teraputicas tradi
cionales, y con la TAV obtuvieron cambios significativos en el Porch
ndex o f Communicative A bility (PICA) en los subtests de comprensin auditiva e imitacin. Sin embargo, no ocurrieron cambios signifi
cativos en los tests de expresin verbal; esto podra ser debido a que los
pacientes continuaban teniendo una marcada apraxia para los gestos
referidos a la boca y a la cara. Seis pacientes tratados con la T AV bucofacial mostraron una gran mejora en las puntuaciones de repeticin
verbal del PICA y en la imitacin, la comprensin auditiva, la com
prensin lectora y la copia (Ramsberger y Helm-Estabrooks, 1988).
Se hizo una modificacin final a la T AV como resultado de un estu
dio sobre la dificultad de los tems (Helm-Estabrooks y cois., 1985) y se
vio que era relativamente ms fcil entrenar a pacientes en la represen
tacin gestual de objetos con movimientos proximales que con movi
mientos distales. Los resultados de este estudio llevaron al diseo dife
renciado de la terapia de accin visual para la extremidad proximal y la
distaL
Los tres programas de T AV utilizan objetos reales, dibujos lineales
de estos objetos y lminas de una figura simple de una persona utili
zando dichos objetos. Cada programa consiste en una serie jerrquica
de pasos y niveles que conducen al paciente a travs de un continuum
de ejecuciones, desde tareas bsicas de reconocer lminas y dibujos
hasta tareas comunicativas de representacin gestual. Se utiliza una
suma de puntuaciones para registrar cuidadosamente las ejecuciones
det paciente y determinar el paso de un nivel al siguiente.
Candidatos para la terapia de accin visual
El buen candidato para la T AV (tabla 10-5) no debe presentar ni
camente la habilidad para completar los pasos y niveles del programa,
sino que adems debe demostrar, en alguna medida y como resultado
de este tratamiento, una mejora en la comunicacin (Biber y cois.,
i 983).

Criterios de seleccin para ios candidatos a la TAV de la extremidad

Etiologa
Unilateral, lesn(es) vascular(es) en hemisferio izquierdo
Topografa
Hemisferio cerebral izquierdo que puede afectar o desconectar
la mayora de las zonas primarias del lenguaje
Tipo de afasia
Afasia global o casi global con una grave restriccin de la expre
sin y la comprensin del lenguaje escrito y hablado
Praxis Apraxia de la extremidad para gestos transitivos e intransitivos
de intensidad moderada a severa
Rasgos pscoAdecuado grado de alerta, orientacin, colaboracin y buena calgicos
pac idad aten co nal
Criterios de seleccin para los pacientes candidatos a la TAV bucofacial
Unilateral, lesin vascular en el hemisferio izquierdo
Etiologa
Afecta las reas anteriores deJ lenguaje del hemisferio izquierdo
Topografa
Capacidades lingsticas gravemente restringidas, a pesar de
Tipo de afasia
tener las habilidades auditivas moderadamente preservadas o
recuperadas
Apraxia bucofacial moderada o severa, a pesar de tener la pra
Praxis
xis de las extremidades moderadamente preservada o recu
perada
Paciente colaborador y motivado con buena capacidad atenRasgos
psicolgicos
cional
De Helm-Estabrooks y Fitzpatrick y Barres i, 1982.

Medante una serie de pruebas neuropsicolgicas sencillas se pue

den determinar los candidatos a la TAV; en nuestro medio se utilizan
los subtests correspondientes al test Barcelona.
1. Reconocimiento diferido de dibujos (Weschler M em ory Scale).
2. Memoria para dibujos (batera del lbulo parietal de la
B D A E [test de Boston], construccin con palitos; memoria visuogrfiea del test Barcelona).
3. Rompecabezas (escala de ejecucin del WAIS-R).
4. Dibujos a la orden y a la copia (balera del lbulo parietal de
la BDAE; subtests de praxis constructiva del test Barcelona).
5. Discriminacin de smbolos (subtest del tesl de Boston).
Preparacin para la sesin de terapia de accin visual
Para cada uno de los tres programas de la T AV (extremidad prxi
ma!, extremidad distal y bucofacial) se utilizan los siguientes lems;
siete objetos reales, siete dibujos lineales sombreados de esos objetos

Tabla 10-6.

Objetos y aspectos contextales de la TAV

Objetos

TAV de la extremidad proximal

TAV de la extremidad distal

TAV bucofacial

Aspectos contextales
Bandera
Picadora de carne
Rotulador
Martillo
Sierra
Rodillo de pintor
Plancha
Destornillador
Sacapuntas
Cucharilla de t
Clave de telgrafo
Pincel
Dial de telfono
Bolsita de t
Silbato
Flor artificial
Caramelo
Paja para beber
Chapa de botella
Caleidoscopio
Maquinilla de afeitar

Trozo de madera
Bote vaco de pintura

Madera + tornillo
Traza de caf
Dibujos esbozados

Perfume o esencia
Botella de plstico

y siete dibujos de una figura simple utilizando estos objetos (dibujos de

accin) (tabla 10-6).
Adems, con los objetos de la TAV, se pueden buscar algunas pro
piedades contextales (p. ej., usar el destornillador con una tuerca y
una tabla de madera). Se prepararn hojas de puntuacin con e) obje
tivo de anotar los resultados de cada ensayo, determinando as el
avance a lo largo de las tareas. Las sesiones de la TAV duran aproxi
madamente 30 min; para acelerar el proceso del programa con los pa
cientes ingresados se los puede tratar dos veces al da.
Procedimiento de puntuacin
No todos los pasos en la TAV son puntuables. Los pasos 3, 5 y 8
son slo demostraciones; as, el paciente nicamente debe atender a lo
que el clnico hace (los pasos no puntuables vienen sealados con la
palabra demostracin). El sistema de puntuacin utilizado en los tres
programas de la T AV es simple, se asigna un punto por toda ejecucin

com pletam ente correcta que d el paciente, 1/2 punto por una res
puesta muy retardada o autocorregida, y 0 puntos en los dems casos.
A l mismo tiempo, el clnico debe anotar la naturaleza de las respuestas
incorrectas. Puesto que cada programa tiene siete objetos, la puntua
cin mxima es 7.
Para avanzar de un paso al siguiente, el paciente debe llegar a una
puntuacin total de 6,5, es decir, se acepta una autocorreccin. D es
pus de interrumpir el programa, las modificaciones deben hacerse so
bre la base de los errores com etidos por el paciente.
Adem s de puntuar lo que realice el paciente, el clnico debe regis
trar las parapraxias (sustitucin de un gesto por otro) y perseveraciones
mediante notas escritas al margen. Este proceso permite modificar el
orden de presentacin de los tems para maximizar la ejecucin de los
pacientes. Por ejemplo, si tras presentar la plancha el paciente conti
na haciendo el gesto de planchar cuando se le presenta la sierra (res
puesta perseverativa), entonces la sierra no debe darse inmediata
mente despus de la plancha en los primeros estadios de recogida de
datos. En el caso de una parapraxia consistente, com o la sustitucin del
gesto de marcar un nmero de telfono cuando se presenta la clave de
telgrafo, e l clnico debe sustituir la clave por otro objeto.
P aso s y niveles de la TAV
Cada uno de los tres programas de la T A V tiene a su vez tres nive
les. El primer nivel utiliza objetos reales como dibujos del objeto y di
bujos de acciones (tabla 10-7).
El n iv e l / consiste en nueve pasos (en realidad, el paso 1 est cons
tituido por 4 subpasos), la descripcin de los cuales es la siguiente:
L E m p a reja r d ib u jo s con objetos, El objetivo de este paso es ase
gurar que el paciente tiene las habilidades visuo-espaciales y simblicas
necesarias para emparejar objetos con dibujos lineales de dichos obje
tos, Esto se lleva a cabo mediante cuatro subpasos ordenados jerrqui
camente. Si el paciente no es capaz de completar el primero de estos
pasos adecuadamente, puede darse una ayuda, en la cual el logopeda y
luego ei paciente encuentran unos cuantos de los objetos. Ms tarde, e)
paciente coloca los objetos en el lugar adecuado. Si el paciente no
puede completar el paso 1 ni con ayuda, entonces probablem ente la
T A V no es apropiada y debe intentarse otro tipo de tratamiento.
a)
C olocar objetos sobre los dibujos. Situndose enfrente del pa
ciente, se colocan los siete dibujos lineales de objetos sobre la mesa en

Taba 10-7.

Pasos y niveles de la TAV para la extremidad proximal y distal

y de la TAV bucofacial
Nivel I

Emparejar dibujos con objetos

Colocar objetos en dibujos
Colocar dibujos sobre objetos
Sealar objetos
Sealar dibujos
Entrenamiento en el uso de objetos
Demostracin de acciones con ayuda de dibujos
Obedecer rdenes de dibujos que representan acciones
Demostracin e imitacin de gestos
Reconocimiento del gesto imitado
Produccin imitando gestos
Demostracin de la representacin de dibujos escondidos
Produccin de gestos para objetos no visibles

Nivel If. Objetos no reales

Demostracin e imitacin de gestos
Reconocimiento deJ gesto imitado
Produccin imitando gestos
Demostracin de la representacin ce dibujos escondidos
Produccin de gestos para objetos no visibles

Nivel III. Dibujos

Demostracin e imitacin de gestos
Reconocimiento del gesto imitado
Produccin imitando gestos
Demostracin de la representacin de dibujos escondidos

desorden. Se coge cada uno de los objetos y se dan al paciente indicn

dole que los coloque sobre su representacin pictrica. Cuando el pa
ciente haya alcanzado una puntuacin de 6,5 (nicamente se permite
una ientificacin) o ms, introducir el paso b.
b) C olocar los dibujos sobre los objetos. Se ordenan los siete ob
jetos despus de drselos al paciente desordenados. Se anima al pa
ciente para que coloque las figuras sobre los dibujos que representan.
Cuando el paciente ha logrado una puntuacin de 6,5 (una len ifica
cin) o ms, se accede al paso c,
c) S e a la r objetos. Se agrupan los dibujos y se reordenan los ob
jetos. Entonces se muestran los dibujos uno a uno y se le indica al pa
ciente que seale (sin tocarlos) los objetos representados; se debe ha~
cer de forma no verbal.

d)
S e a la r dibujos. Se ordenan las siete tarjetas y se presentan
los objetos uno a uno, pidiendo al paciente que seale (sin tocarlo) el
objeto asociado con cada dibujo. Cuando el pacienle alcanza la pun
tuacin de 6,5 en cualquiera de los intentos de este paso, se introduce
el paso 2.
2. E ntren a m iento en el uso de objetos, El objetivo de este paso es
asegurar que el paciente tiene las habilidades prxicas necesarias para
la manipulacin apropiada de los objetos reales. Para demostrar eslas
habilidades, el paciente debe escoger la posicin del tem y hacer su ac
cin asociada. Se presenta cada objeto (y cualquier ayuda contextual)
separadamente y se demuestra su uso al paciente (p. ej., sierra para
madera). L uego se colocan los objetos sobre la mesa delante del pa~
ciente y se solicita que los coja y utilice. Puede pedirse algn ejemplo,
pero el paciente debe ser capaz de manipular el objeto con propiedad y
sin ayuda. U na vez que se ha alcanzado el criterio de los 6,5 puntos, se
introduce el paso 3.
3. D em ostracin de d ib u jo de acciones. El objetivo de este paso
que no se punta es indicar al paciente que cada dibujo representa
una orden para escoger el objeto real adecuado y llevar a cabo la ac
cin asociada. Se escoge un objeto y el dibujo de la accin de una per
sona manipulando ese objeto. Se coloca delante del paciente el objeto
y la correspondiente figura de la accin. Se seala la figura, se toma el
objeto y se demuestra su uso. Se realiza la misma accin anlc cada di
bujo/objeto combinados.
4. O bedecer rdenes de dibujos que representan acciones. El obje
tivo de este paso es escoger el objeto correcto entre todos los siete que
estn mezclados y manipularlos adecuadamente cuando se muestre el
correspondiente dibujo que representa la accin. Si se requiere un
ejemplo o se obtiene una puntuacin de 6,5 o menos, se dan los siguien
tes tems de este paso antes de que se alcance el criterio del paso 5.
5. D em o stra cin de la m m ica de uso. El objetivo de este paso no
puntuable es demostrar al paciente que la imitacin de gestos puede
tener significado o representar objetos. Hay que colocar cada objeto
encima de la mesa y hacer el gesto lo ms parecido al objeto. Hay que
hacerlo despacio para que el paciente pueda asociar cognitivam enle los
gestos con los objetos.
En este punto todas las ayudas contextales deben eliminarse.
6. R ec o n o cim ien to del gesto im itado . En este paso el paciento
debe sealar el gesto imitado asociado al objeto que representa. Hay
que colocar los siete objetos desordenados sobre la mesa e imitar el
gesto reproduciendo uno de esos objetos. El paciente debe localizar y

sealar los objetos que correspondan. A l llegar a una puntuacin de

6,5 o 7.0, se introduce el paso 7.
7 P roduccin im ita n d o gestos. El objetivo de este paso es entre
nar al paciente a producir los gestos representativos' apropiados para
cada uno de los siete objetos. U no a uno, deben mostrrsele los siete
objetos al paciente, pidindole que los gesticule correctamente sin to
carlos.
E sto requiere cierta idea de su uso e imitacin. En casos extremos,
el paciente puede necesitar tocar el objeto, mientras lo dibuja, y hay
que decirle que lo siga dibujando sin el objeto. Para aumentar la fiabili
dad de la prueba, el paciente debe hacer correctamente la imitacin
del gesto mirando el objeto. Se punta la mitad por una autocorreccin
o una respuesta lentificada. So introduce el paso 8 slo cuando el pa
ciente haya alcanzado una puntuacin total de 6,5 o ms.
8* D em ostracin de la representacin de d ib u jo s escondidos. El
objetivo de este paso para el paciente es entender que los gestos repre
sentativos se pueden hacer sin ver el objeto. Hay que escoger dos de
los objetos y situarlos enfrente del paciente sobre la mesa uno cada
vez, mientras se hace el gesto representativo de cada uno de ellos.
Luego se han de esconder los dos objetos. Se escoge un objeto y se
hace el gesto que lo representa sin ensear el objeto. Se debe hacer lo
mismo con cada objeto. Puesto que nicamente es una demostracin,
no se punta lo que haga el paciente. El paso 9 se introduce tras la de
mostracin completa.
9. P roduccin de gestos pa ra o b jeto s no visibles. El objetivo de
este ltimo paso del nivel T es represenlar ei gesto de objetos que no
ve. Se le muestran al paciente dos de los objetos escogidos al azar y,
tras esconderlos durante 6 seg, se ie muestra uno de los dos objetos y
se le pide que haga la gesticulacin adecuada del objeta que no se le ha
enseado, es decir, del objeto que permanece escondido. Se hace lo
mismo varias veces hasta que se hayan gesticulado los siete objetos.
Cuando el paciente logra una puntuacin de 6,5 o ms en este paso, se
introduce el nivel II en el paso 5.
En el n ivel / / de la T A V , se utilizan objetos no reales, es decir, los
dibujos de acciones son sustituidos por objetos empezando en el paso
5. Slo se puntan los pasos 6, 7 y 9; as pues, este nivel es relativamente breve.
En el nivel I I I de la TA V slo se utilizan dibujos de los objetos uti
lizados. Como en el nivel II, tambin se em pieza en el paso 5. Despus
de completar la TA V de la extremidad proximal en el nivel III, se in
troduce la T A V de la extremidad distal en el nivel I y el paso 1.

D espus de los dos programas para las extremidades, el paciente

con apraxia bucofacial debe realizar la T A V bucofacial. Se utilizan los
mismos niveles y pasos que para los programas de la T A V para las ex
tremidades.
Medicin de las respuestas en la TAV
El objetivo de la T A V para las extremidades es reducir la apraxia y
mejorar la habilidad para utilizar los gestos sim blicos com o significa
dos para comunicarse. El objetivo de la T A V bucofacial es reducir la
apraxia bucofacial y mejorar la expresin verbal.
Para medir la efectividad de los programas respecto a estos objeti
vos, es necesario seleccionar algunas pruebas clnicas. Previamente de
ben administrarse tests de apraxia de las extremidades y apraxia bucofacial al inicio de los programas. Los resultados de estos tests pueden
servir com o medida de las respuestas al tratamiento con la TAV.
Borod y cois. (1989) compararon las puntuaciones obtenidas por
pacientes en un test de apraxia con puntuaciones de una escala de co
municacin no verbal y encontraron dos puntuaciones altamente co
rrelacionadas. En otras palabras, ios resultados en el test de apraxia
eran predictivos de cm o el paciente utilizaba los gestos para comuni
carse en su medio habitual. La implicacin clnica de este hallazgo es
que el logopeda debe escoger los instrumentos com o medida de las ha
bilidades del paciente para comunicarse gestualmente.
En el grupo de estudio citado previamente de la T A V de la extre
midad (Helm-Estabrooks. Fitzpatrick y Barresi. 1982), el PICA fue ad
ministrado antes y despus del tratamiento, revelando que los subtests
de pantomina II y III, y la comprensin auditiva de los subtests VI y X
eran particularmente sensibles a los cambios positivos con el tratam em o de la TAV. Ms tarde, un estudio de la T A V bucofacial (Ramsberger y Helm-Estabrooks, 1988) mostr que el PICA en el subtes!
XII (repeticin de nombres) era sensible a los cambios en la verbalizacin.

REDUCCIN D EL LEN G U A JE EX P R ES IV O
EN LA A FA SIA DINMICA
En casos de reduccin de las capacidades del discurso se pueden
emplear tcnicas especficas (v. cap. 15). Si, por ejem plo, el paciente es
incapaz de producir un volumen adecuado de lenguaje (informacin)
ante un estm ulo dado (p. ej., la descripcin de un objeto), se puede

elaborar un listado de preguntas escritas a las que el paciente debe res

ponder sistemticamente. El hiperaprendizaje de las preguntas y su autoaplicacin permiten ampliar claramente las posibilidades expresivas
del paciente. Las preguntas se pueden agrupar por categoras y presen
tar medanle cartulinas de distintos colores para facilitar su recuerdo y
organizacin. En fases sucesivas se van disminuyendo los estmulos ex
ternos para que el paciente pueda realizar la tarea autnomamente.

11
Rehabilitacin de los trastornos
de la comprensin verbal
M. Prez Pamies, I. Bertran-Serra,
R. M.a Maero, J. Heres Pulido
y J. Pea-Casanova

INTRODUCCIN
Como en otros aspectos de la terapia de la afasia, no es posible dar
normas genricas sobre la rehabilitacin neuropsicolgica de la com
prensin del lenguaje. El primer objetivo del reeducador ser estable
cer si existen trastornos de la comprensin lo suficientemente significa
tivos para justificar una rehabilitacin especfica de la misma. Para tal
objetivo se pueden usar tests de afasia estandarizados. Tras la determi
nacin de la existencia de trastornos de la comprensin de lenguaje se
trata de determinar la naturaleza de los mismos para indicar una tera
putica fundamentada.
Se puede establecer una serie inicial de tipos generales de proble
mas sem iolgicos y de agrupaciones sindrmicas clsicas (tabla 11-1)
que se relacionan con la comprensin verbal, sin que el listado sea ex
haustivo ni propio de un tipo de paciente especfico;
1. Gran alteracin de la comprensin en fase de jerga, logorrea y
anosognosia.
2. Alteracin aislada de la comprensin en forma de sordera ver
bal pura (afectacin selectiva del sistema de anlisis auditivo).
O fH

Tabla 11-1.

Semiologa habitual de los trastornos afsicos con predominio

de afectacin de la comprensin verbal
Fenmenos semioigicos
Jerga

Logorrea
Anosognosia
Parafasia
Disntaxia
Perseveracin
Ecolalia
Anomia (frecuente: de produccin parafsica)
Agrupaciones sindrmicas clsicas
Fenm enos no afsicos (perifricos)
Defectos auditivos
Sndrom es afsicos de predominio receptivo
Sordera verbal
Afasia tipo W em icke
Afasia tipo sensorial transcortical

3. Alteracin de la comprensin de tipo acstico fonolgico (com

ponentes de sordera verbal) en el contexto de una alteracin fonol
gica. Pueden aparecer distintos tipos de disociaciones posibles.
4. Alteracin de la comprensin de tipo psicolingstico (situada
en fases posteriores al procesamiento acstico).
5. Alteracin de la comprensin por afectacin de la retencin de
enunciados largos.
6. Perturbacin de la capacidad de aprehender el significado de
las construcciones sintcticas. Existe una capacidad en la comprensin
de las palabras aisladas, pero no el sentido implicado por sus relaciones
gramaticales.
7. Sustitucin del proceso decodificador del lenguaje por otras
conductas anmalas, existiendo un normalidad funcional en los siste
mas intrnsecos de la comprensin del lenguaje. En estos casos el pro
ceso de comprensin est marcado por notables elaboraciones perso
nales del paciente, conjeturas en funcin de su estado emocional y
pocas o escasas posibilidades de corresponder a un mensaje odo* Estas
alteraciones son tpicas de las lesiones frontales.
Unicamente un estudio detallado de los pacientes permite definir la
operacin afectada de su procesamiento cognitivo. La gravedad de Ja
alteracin de la comprensin constituye el rasgo caracterstico de las
afasias tipo Wernieke y de las afasias globales. En las afasias tipo

Broca la comprensin est m enos afectada que la expresin verbal y

suele presentar una remisin espontnea considerable, que se incre
menta con el curso de la reeducacin.
En las afasias tipo Wernicke la rehabilitacin se ha de centrar en
los fallos de comprensin, lan pronto com o se ha superado la fase
aguda con atenuacin de la anosognosia y la logorrea. Previamente, en
la prcrreeducacin, hay que potenciar la actitud consciente hacia los
sonidos del lenguaje, limitando el discurso del paciente*

C A SO S CON J E R G A LO G O R R EIC A
En estos casos, el objetivo principal de reeducacin es limitar la
produccin verbal y conseguir, dada la habitual anosognosia, una con
de nciacin de los trastornos. En el primer mom ento se emplean tareas
no verbales, requiriendo del paciente nicamente gestos, pero hacin
dole seguir indicaciones verbales que van hacindose ms comprensi
bles por la repeticin y ei contexto. Hay que procurar que el reeduca
dor sea tenido en cuenta com o interlocutor y vaya centrndose la
atencin del paciente en el material verbal. Es posible que la propia
anosognosia dificulte la conducta esperable en una sesin de rehabili
tacin.
Se pueden tener en cuenta los tipos de tareas que habitualmente se
consideran com o prerreeducacin:
1.
Ejercicios fundamentalmente no verbales, en los que se intro
ducen rdenes verbales repetidas con un significado simple y rele
vante. La prctica de juegos de mesa har que el paciente vaya recono
ciendo su papel de emisor y receptor,
2* Trabajo con la serie natural de nmeros: designndolos y reali
zando ejercicios de clculo simple, especialmente multiplicaciones (an
cladas en la experiencia previa y muy automatizadas).
3.
Ejercicios de clasificacin de elem entos segn criterios sem n
ticos.
A LTER A C IO N ES FONM ICAS
Las alteraciones de la seleccin fonm ica pueden pasar por distin
tas fases evolutivas, desde un contexto de jerga y anosognosia a un
contexto de alteracin discreta con conciencia del error que se mani
fiesta por conductas de aproximacin foncm ica, es decir, correcciones
sucesivas en la bsqueda de la palabra adecuada.

La evaluacin idiogrfica de los pacenlcs ha de permitir definir el

tipo de alteracin fonmica observado. Existen casos con alteraciones
generalizadas (expresin espontnea, repeticin, lectura, dictado, sea
lar palabras, etc.), mientras que en otros casos los trastornos fonmicos
son selectivos de algunas operaciones cognitvas. E stos hechos son fu n
damentales para poder determinar la estrategia que hay que seguir en
la terapia. As, la existencia de una lectura normal puede utilizarse
como sistema de entrada a la terapia. N o hay que decir que el estado
del resto de las capacidades verbales definir el cuadro y orientar de
finitivamente hacia los m todos teraputicos que se han de seguir,

SO R D ER A V ER B A L PURA
Las alteraciones fonm icas pueden situarse aisladamente en el nivel
de la discriminacin foncmica (sistema de anlisis auditivo), constitu
yendo una sordera verbal pura. Las caractersticas clnicas y experi
mentales de los casos de sordera verbal pura (Ellis y Young, 1992) o de
los casos en que el com ponente de sordera verbal es significativo mues
tran que los pacientes usan la informacin labial del interlocutor para
compensar su alteracin en el procesamiento auditivo/fontico (D enes
y Semenza, 1975: Saffran y Marin, 1975). El paciente estudiado por
Auerbach y cois (1982) deca significativamente: Si fuera ciego, no
oira nada!. En ciertos casos se observa una mejora en la compren
sin simplemente reduciendo significativamente el ritmo de presenta
cin de las palabras. El uso del contexto tambin ayuda a la compren
sin, ya que las oraciones aportan dalos contextales que incrementan
la comprensin de las palabras aisladas.
Segn los datos referidos, se pueden extraer unas conclusiones ge
nerales sobre la rehabilitacin en casos de alteracin de los sistemas de
anlisis auditivo:
1. Reduccin de la velocidad de presentacin,
2. U so de informacin visual (lectura labial).
3. U so de contextos (frases, conocimiento del tema de conversa
cin).

TRA STO RN O GNSICO DE LA COM PRENSIN O RA L

La estructura y gravedad del cuadro es variable. El pronstico final
viene determinado por la intensidad de la sordera verbal (v. antes),

que. si es total y pura, puede haccr estriles muchos intentos de recu

peracin de la comprensin oral.
El objetivo general de la rehabilitacin es restaurar la capacidad
para realizar discriminaciones auditivas de los significantes sonoros.
Metodologa semiolgico-didctica clsica
Generalidades. Los mtodos tradicionales de rehabilitacin se ba
san en la presentacin de las distintas oposiciones fonolgicas, en los
que el fonem a est representado por signos grficos, gestos y un dibujo
esquemtico de las posiciones orolinguales precisas para producirlo.
Las aferencias visuales y propioceptivas (vocalizacin ante un espejo,
comprobacin de la vibracin de las cuerdas vocales) tambin pueden
desempear un papel importante.
Es interesante introducir el valor sem ntico correspondiente a los
sonidos, mostrando palabras que slo se diferencian por el sonido ini
cial. Se inicia la terapia con palabras muy simples, conocidas y diferen
ciadas, llegando al final a discriminar otras muy similares entre s.
La discriminacin s )a capacidad del paciente lo permite se
acompaa o contina con ejercicios de repeticin, para establecer el
autocontrol de las producciones verbales y eliminar las parafasias.
Determinacin del grado de dificultad discriminativa. Hay que ana
lizar el nivel de complejidad segmentaria en el que empiezan a produ
cirse dificultades en la captacin de las oposiciones fonmicas. Para
ello el reeducador solicita la designacin de la tarjeta escrita que repre
senta el sonido. El test sigue una progresin en su complejidad para
poder fijar el nivel en el que se desintegra la comprensin auditiva.
Inicialmente se enuncian vocales y series de vocales, luego m onos
labos. pertenecientes al mismo paradigma y con pocos rasgos comunes
(ba-fa), y se pasa a fonemas que presentan una mayor similitud, dismi
nuyendo el nmero de rasgos en oposicin (ba-pa). Posteriormente se
valora la discriminacin entre segm entos de mayor longitud (pala-bala,
caa-calla, mesa-pesa). En el curso de esta evaluacin se pretende lle
gar a aislar los factores de mayor relevancia a nivel fonolgico.
A continuacin se investiga la influencia del aumento de los inter
valos (que beneficia a los pacientes que presentan un aumento de los
tiempos de latencia), de la repeticin del fragmento (que refuerza la
discriminacin en alteraciones mnsicas) y del sealamiento, por me
dio de la acentuacin, de las oposiciones fonolgicas ms relevantes.
Se pueden establecer, con las limitaciones inherentes de la hetero
geneidad clnica de los pacientes, tres etapas de tratamiento:

Fig. 11-1.

Ejem plos de diagramas para facilitar el anlisis acstico y, en su caso,

ja produccin articulatoria. Los dibujos sirven para trabajar listas de palabras. S
(Sol, sal, si); F {faro), K [C/K/Q] (casa, kilo, queso): B (bicicleta, baera).

Primera etapa, iniciaImcnic el tratamiento se dedica al anlisis discriminatvo de los significantes sonoros. Guarda gran semejanza con el
m todo de exploracin antes reseado, ya que el material es el mismo;
pero en la rehabilitacin se intenta que el afsico se haga consciente de
las oposiciones fonmicas, recurriendo a cualquier facilitacin que sea
eficaz, como la visual izacin de la praxis orofonatoria (fig, 11-1). la rei
teracin de los sonidos y la lectura de los fonem as mientras el reedu
cador los pronuncia. Se subraya la relacin entre el material escrito y
oral: com o facilitacin se em plea material escrito con el que se realiza
designacin, discriminacin y repeticin (en caso de ser posible). Se
trabajan de forma sistemtica todos los fonem as, recalcando los puntos
comunes y las oposiciones. Este trabajo tan amplio requiere el empleo
de auxiliares, com o el m agnetofn. Una vez lograda la discriminacin,
se solicita la repeticin del sonido (am es en general no es conve
niente, ya que puede inducir a errores) indicando, si es preciso, las ca
ractersticas de la praxis orofonatoria, ya que ha de lograrse una emi
sin correcta y exacta.
La discriminacin fonmca se trabaja tambin a travs de la lec
tura y escritura al dictado de los segm entos trabajados, de su empleo
para completar palabras y del deletreo. En caso de producirse errores,
hay que trabajarlo recurriendo a la reversibilidad: si el paciente al or
ba dice pa, se le hace buscar la ficha pa (repitiendo el sonido, si
es preciso) y leerla; luego se le presenta ba para que tambin la lea,
fijndose en las diferencias. Progresivamente va reducindose el re
curso a las fichas escritas.
Segunda etapa.XJna vez superada la primera fase de tratamiento, se
trabajan segm entos de mayor longitud, palabras e incluso frases cortas.
Se trabaja la designacin de im genes tras or la palabra. Inicialmente
se emplea un nmero reducido de fichas y se busca que sean muy dife
renciadas (designar taza ante rosa y taza, mano ante mano
y hoja). Luego se pasa a significantes mucho ms prxim os a nivel

fon cnico (paiabala, fuente -puente. pato-gato, tazatapa, hoja-oca) que exijan una discriminacin fina por parte del
paciente. Con frecuencia, ste se apoyar en la lectura labial, lo que
hay que permitir si se constata que es imprescindible para establecer
diferencias; por el contrario, habr que ir suprimindola, mediante el
uso de una pantalla que intercepte la visin, si el atsico va hacindose
capa/ de la discriminacin exclusivamente auditiva.
Es til dividir los trminos largos en slabas y trabajar stas de
forma independiente, realizando la sntesis nicamente cuando se ad
quiera cierto dominio de los fonemas. Posteriormente se puede pedir
segn las capacidades del paciente la denominacin de palabras
no analizadas previamente, apoyando al paciente con facilitaciones en
los primeros intentos. Los contextos frslieos o temticos a y u d a rn a la
comprensin.
Tambin se reforzarn las discriminaciones a travs de la repeti
cin. com pletam iento de frases, deletreo, lectura y dictado.
Tercera etapa. Se centra en las transposiciones ciudioonatorias y
audiogrficas, pasando del cdigo oral al escrito y viceversa. Se trabaja
la repeticin, con lectura en voz alta y escritura al dictado para lograr
la actualizacin de los significantes en ambas codificaciones.
Los ejercicios de repeticin pueden ser apoyados inicialmentc por
una lectura preparatoria (en voz alta, en voz baja v, por ltimo, en si
lencio). pero rpidamente se suprime esta facilitacin. Se trabaja una
progresin de dificultades, em pezando por fragmentos cortos* que van
aumentando con oposiciones marcadas que cada vez se hacen ms suti
les (ba-ka antes que ba-pa).
Las oposiciones fonmicas a nivel de palabras se colocan primero
en posicin inicial (pata-bala), luego final (mal-ms) y por l
timo intermedia (sol-sil). Se pasa posteriormente a frases cortas,
que de forma progresiva se van aumentando tanto en extensin com o
en complejidad fonmica, pasando de una oposicin nica a mltiples
oposiciones.
La reeducacin se da por terminada cuando las aproximaciones fo
nmicas se desarrollan nicamente a nivel mental, en lenteciendo la ex
presin.

TRA STO RN O PSICO LIN GISTICO DE LA COMPRENSIN O RA L

En estos casos se produce una ruptura de la conexin entre el
significante y el significado. Por lo general no hay dificultad en ciertos
elem entos lxicos, palabras de funcin gramatical

Se debo establecer la existencia de distintos tipos d e dificultades especcas en cada caso clnico determinado. N o se puede, pues, genera
lizar la clsica idea de que la jerarqua de los defectos psicolingsticos
de comprensin permanecen estables en cada tipo de afasia.
El uso de pruebas globales de comprensin, com o el T oken test,
tienden a ignorar la multidimensionalidad del proceso receptor. El es
caso anlisis del proceso receptor propio de los estudios pretritos con
trasta con el estudio matizado de las producciones verbales (anomia,
trastorno articulatorio fontico, alteraciones fonmicas, etc.). La com
prensin oral implica la compleja interaccin de aspectos lxicos, sin
tcticos, morfolgicos y semnticos. Adems, en una situacin de len
guaje en la vida diaria los aspectos contextales constituyen un
elem ento fundamental.
Los fallos en el T oken test suelen deberse a las diferencias de la es
tructura lingstica profunda para instrumentales implcitos y explci
tos, Incluso la comprensin de relaciones lgico-gramaticales puede al
terarse de forma independiente por fallos en la captacin del
contenido lxico o de la informacin que ofrecen las posiciones sujetoverbo-objeto en el interior de la frase, es decir, por el factor orden (Lu
ria, 1970). Cabe insistir, empero, que los ejemplos presentes en los li
bros de Luria no son directamente extrapolables al castellano o al
cataln, ya que la lengua rusa realiza declinaciones.
E n la rehabilitacin de los trastornos afsicos de la comprensin
oral hay que tener muy en cuenta que existe una ruptura entre el sig
nificante y el significado. El restablecimiento del nexo ha de hacerse
por medio de la asociacin de determinados fragmentos verbales a si
tuaciones comprendidas a nivel inicialmente no verbal. La estimula
cin verbal ha de ser reiterada, acompaarse de su expresin escrita,
apoyarse en material grfico que muestre claramente los elem entos se
mnticos, etc. La facilitacin por el contexto hace que sean mejor com
prendidas las frases sencillas que las palabras aisladas.
Con las limitaciones inherentes a la heterogeneidad clnica de los
pacientes y la diversidad de combinaciones de detalles sem iolgicos, se
pueden establecer tres etapas de rehabilitacin semiolgica:
Primera etapa. Se inician los ejercicios en funcin del lipo y grado
de alteracin del paciente. Se pide atencin a preguntas sencillas rela
cionadas con la vida del paciente o con la situacin presente (objetos
de la habitacin). El paciente ha de demostrar su com prensin m e
diante designacin o una respuesta corta. El terapeuta debe estar
atento a las posibles parafasias. por ejemplo, cuando no hay correspondencia entre la mmica del paciente y su expresin.

Se le pide que designe imgenes de objetos al or su nombre, que

constituye el elem ento semntico ms importante de una frase enun
ciada por el terapeuta. Se trabaja inicialm entc con conceptos muy ale
jados (sealar libro ante libro, manzana, indio: gato ante percha,
gato, sombrero), pasando luego a discriminaciones en el interior de un
campo semntico (manzana ante manzana, uva, pera). Es de gran
utilidad introducir cierto nivel de abstraccin, incorporando colores y
figuras geomtricas; tambin conviene trabajar parles del cuerpo.
A continuacin se le pide al paciente que denomine los constitu
yentes de un todo, es decir, cite elem entos relacionados por contigi
dad. Se trabajan tambin relaciones lgicas a partir de la clasificacin
de imgenes en grupos conceptuales (m uebles, frutas, carnvoros) pro
gresivamente ms restringidos y a los que el asico ha de etiquetar con
el nombre adecuado.
El paso siguiente es JograT la identificacin y designacin del objeto
adecuado tras or una corta descripcin o definicin en la que no entra
su nombre. Si, como es frecuente, existen fallos lxicos, se exige ade
ms la denominacin. Tambin aqu se va trabajando con material progresivamente ms prximo a nivel semntico.
A continuacin, el trabajo se centra en la designacin de acciones
enunciadas por el reeducador en el contexto de una frase. Se exige
cada vez una mayor capacidad discriminativa, ya que se pasa de frases
totalm ente diferenciadas (sealar el nio se lava la cara entre el
nio se lava la cara, la mujer rompe un plato y la vendedora en
vuelve un libro) a otras que comparten sujeto, verbo o predicados (se
alar la mujer rompe un plato entre la mujer lava los platos, la
mujer rompe un plato y la mujer pone la mesa). Para este ejercicio
son muy tiles los materiales del Jeu d'im ages mohiles. De Vimage a la
fungue de la casa Fernand Nathan (Pars).
Ms tarde se introduce el estm ulo verbal por escrito: el paciente ha
de colocar un rtulo bajo la imagen adecuada, pudiendo ejercitarse un
trabajo individual que posteriormente es corregido por el rceducador.
Posteriormente se trabaja la relacin entre la aferencia auditiva y
su representacin por escrito, lo que perm ite ampliar el campo de sig
nificantes a algunos no rcprcseniables plsticamente, llegando incluso
a expresiones de cierto nivel abstracto.
Segunda etapa. Se trabaja la realizacin de consignas cada vez ms
complejas, intentando la comprensin de relaciones sintagmticas en
tre los elem entos lxicos de una frase.
Hay que reforzar la significacin de los monemas gramaticales (monemas de inventario cerrado). El trabajo se realiza con un variado ma
terial que inicialmente ha de estar constituido por objetos reales, pu-

dendo emplearse representaciones (dibujos). Primeramente hay que

trabajar caractersticas absolutas (dm e la taza rota, seale lo que
se emplea para cortar carne), pasando despus a trminos relativos,
como tamao y posicin, pn los que los puntos de referencia han de ser
establecidos en cada situacin (dm e el lpiz ms largo, ponga ja
tarjeta encima de la m oneda, toque el libro con la llave, toque la
llave con el libro). Por lo general hay que demorarse m ucho en este
tipo de ejercicios y ensear al paciente a analizar la orden viendo los
elem entos que aparecen y la relacin exacta que se establece entre
ellos.
Conviene realizar ejercicios en que aparezcan todas las construccio
nes sintcticas anteriormente sealadas (negacin, contrastes gramati
cales, clusulas) y es til emplear estructuras cada vez ms complejas,
como los ltimos tems del T oken test.
Se han de trabajar antes las consignas simples que las mltiples
(seale el cuadrado rojo, previamente a dme la taza pequea y esconda el plato de postre); antes las generales que las especficas
(dm e un lpiz antes que dme un lpiz azul que sea ms largo que
el rojo), y las rdenes plausibles, habituales, antes que las arbitrarias
(pngase el reloj en la mueca, previamente a ponga el reloj debajo
del libro). Tambin es preciso trabajar rdenes explcitas antes que
implcitas (seale la bufanda antes que seale una prenda de abrigo
para el cuello).
Ante imgenes que representan acciones se pueden efectuar ejerci
cios similares a los del agramatismo: el soporte visual aporta los ele
mentos significativos que se plasman verbalmente en las relaciones sin
tcticas.
Es imprescindible realizar al afsico preguntas de comprensin
para reforzar las relaciones entre los elem entos del sintagma (quin?,
qu?, con qu?, a quin ?).
Es til la resolucin de problem as aritmticos que requieran compa
raciones, tras representar esquem ticam enie los trminos. 'Tambin
pueden darse problem as gramaticales del tipo la nia rubia es ms
lista que la morena; seale la menos lista. Para que el paciente llegue
a comprender los monem as que indican la relacin entre dos elem en
tos (ms. con, si condicional ), a veces hay que recurrir a represen
taciones grficas, en las que se seala el elem ento que sirve de punto
de referencia y la relacin de los dems con l. Es frecuente que se
produzcan confusiones, por reversibilidad, al no partir de una referen
cia estable. Si ocurre as, hay que realizar ejercicios de discriminacin
sintctica, en los que se haga corresponder un enunciado a la imagen
que lo expresa (el gato persigue al perro entre cuatro imgenes: ei

perro persigue al gato, el perro sigue al gato, el gato persigue

al perro, los gatos persiguen al perro).
Tercera etapa. Se trabaja la com prensin del significado de varios
sintagmas relacionados (oraciones com puestas, prrafos) y tambin la
relacin entre la informacin explcita y la implcita (connotaciones).
EJ trabajo supone una profundizadn de las normas sintcticas, puesto
que se aplican los indicadores de relaciones determinadas (comparati
vas, concesivas, causales, relativas) a construcciones ms extensas y
complejas.
El paciente lia de analizar un texto o historietas destacando los ele
mentos principales e intentando establecer relaciones lgicas entre
ellos. El apoyo del reeducador (que se va disminuyendo progresiva
mente) consiste en preguntas sobre el significado de elem entos grama*
ti cales y lxicos, sobre la ordenacin de los hechos y las relaciones cau
sales entre ellos, sobre los antecedentes de los relativos y los referentes
de los pronombres, intentando que el paciente logre captar la estruc
tura profunda a travs del estudio de la superficial. Ha de transferirse
la comprensin desde un nivel espontneo (alterado) a otro cons
ciente, dotando al afsico de m ecanism os para analizar de forma siste
mtica los elem entos del mensaje, relacionndolos y extrayendo su
sentido.
Es til hacer que el paciente juzgue textos absurdos, en los que m e
danle significantes correctos se expresa un significado imposible.
Tambin pueden trabajarse los aspectos ms abstractos del len
guaje si el paciente haba accedido a ellos antes del trastorno lings
tico . com o juegos de palabras, interpretacin de refranes y morale
jas, en los que el significado ltimo no se presenta de forma explcita:
el mensaje denotado alude a la connotacin, pero es distinto de ella.
Es interesante que el paciente realice por escrito ejercicios de anli
sis de informacin verbal compleja, com o, por ejemplo, noticias perio
dsticas, conferencias y pelculas, sealando los elem entos significativos
principales y las relaciones entre ellos, es decir, realizando resmenes
lgicos.

PROGRAM A DE TRATAM IENTO PARA LA A FA SIA

TIPO W ERN ICKE EN C A S O S DE PRESER V A CI N
RELA TIV A D E LA LEC T U R A
En el contexto de la diferenciacin clnico-sem iolgica de distintos
tipos especficos de pacientes con afasia tipo Wernicke. existe uti subgrupo en el cual las disociaciones clnicas muestran una relativa preser

vacin de la lectura en verbalizacin y comprensin. Para estos pacien

tes, Helm-Estabrooks y Fitzpatrick desarrollaron un programa espec
fico de terapia: la TAW (terapia para la afasia tipo Wernicke). De
forma parecida al m todo de Ulatowska y Richardson (1974), la TAW
utiliza estmulos escritos Como representacin de palabras.
Programa de tratamiento para la afasia de W ernicke (TAW)
El tratamiento de la afasia de Wernicke (TAW ) se inicia utilizando
la comprensin lectora para estimular la lectura oral. Las palabras le
das correctamente en voz alta se presentan de forma verbal para que el
paciente las repita y finalmente se estimula a com prensin auditiva
mediante tareas de sealar dibujos. La eleccin de los estmulos viene
determinada por la ejecucin del paciente en un test de afasia. En con
secuencia. los estmulos se aaden de forma similar a los utilizados en
el Control Voluntario de Expresiones Involuntarias hasta que el pa
ciente es capaz de retener pares mnimos de palabras (p. ej., palabras
distintas por un solo fonema).
Candidatos al programa TAW
Este programa est indicado nicamente en pacientes con afasia de
W ernicke en grado m oderado a severo con dificultades en el procesa
miento de palabras aisladas a travs de la modalidad auditiva. Adems
de lo anterior, los candidatos deben ser capaces de comprender estmu
los escritos a nivel de palabras simples y habilidades para leer correcta
mente en voz alta palabras escritas. Si la lectura oral es pobre en un
test formal de afasias, debe pedrsele al paciente que lea en voz alta pa
labras con contenido em ocional significativo (p. ej., sangre, pistola).
Los buenos candidatos para la T A W deben lener las siguientes ca
ractersticas:
1. Diagnstico de afasia de Wernicke grave (fluente, produccin
parafsica con pobre comprensin auditiva y problemas en la repeti
cin oral).
2. Preservacin relativa de la comprensin lectora de palabras,
evidenciada por una puntuacin mayor o igual al percentil 50 en los
tests de afasia
3. Cierta habilidad para leer en voz alta palabras concretas y
representables grficamente (p. ej., cerveza, azcar, comida, fuego, po
lica).

Seleccin de los estm ulos

El primer paso en la T A W es establecer una lista de palabras aisladas, en la que el paciente pueda sealar el dibujo que le corresponda y
leerlas en voz alta correctamente. Se pueden obtener palabras distintas
a las de esta lista previa a partir de las ejecuciones individuales de cada
paciente en un test formal.
D e este modo se obtendr un estm ulo adicional presentando pala
bras altamente probables, cargadas em ocionalm ente o simplemente de
baja probabilidad con un nico significado (p> ej.. zoo). D e sesin a se
sin, la lista de palabras puede ampliarse com o en el control Volunta
rio de Expresiones Involuntarias.
Cuando el paciente ha dem ostrado la habilidad para reconocer
aproximadamente 1 palabras en la modalidad auditiva mediante ta
reas de sealar dibujos a la orden, deben introducirse tareas de dibujar
pares mnimos. Esta lista puede ampliarse, a medida que el paciente
demuestra que puede identificar los pares de estmulos.
Presentacin de los estm ulos
El formato de la TAW est constituido por cuatro pasos jerrquica
mente organizados. Si el paciente falla en la ejecucin de algn paso en
estmulos particulares, deben anotarse las respuestas incorrectas, ese
tem se selecciona para otra lista y se introduce una nueva palabra est
mulo para el paso 1. Las tareas de la T A W se aplican en el siguiente
orden:
1. Emparejar la palabra escrita con su dibujo correspondiente.
2. Leer en voz alta dicha palabra.
3. Repetir esa palabra sin el dibujo.
4. Seleccionar correctamente el dibujo que representa una pala
bra eligindolo entre 8 dibujos y presentando la palabra de forma oral.
El clnico debe anotar las respuestas verbalmente incorrectas y los
dibujos escogidos incorrectamente. Las respuestas verbales incorrectas
que sean palabras concretas se utilizarn com o estmulos en sesiones
posteriores.
Adem s pueden construirse hojas de anotacin donde debe haber
espacios en blanco para poder anotar las respuestas a la lista de pala
bras y las respuestas de cada paso. D espus de que un estm ulo se haya
identificado correctamente hasta el paso 4 en dos sesiones sucesivas, se
elimina de la lista y se aade una nueva palabra o tem.

Si comprobamos que el m todo es apropiado para un paciente en

concreto, despus de la tercera sesin la lista inicial de palabras correc
tamente identificadas se ampla. Si tras cinco sesiones no observamos
mejora, quiz debamos modificar el programa o incluso plantearnos
otra aproximacin.
En todos los casos, el clnico debe reevaluar al paciente tras 12 se
siones con el objetivo de medir los efectos del tratamiento.

A LTER A C IO N ES EN LA RETENCIN DE INFORMACIN

AUDITIVA (FA LLO ACSTICO-AM NSICO)
Cuando los fallos de comprensin se deben a la reduccin de la
cantidad de informacin que puede ser retenida a causa de dificultades
mnsicas, hay que realizar ejercicios encaminados a:
1. Reforzar las asociaciones visuales de las palabras, acompan
dolas de una representacin grfica (primero imagen, luego nombre
escrito). Posteriormente el afsico deber interiorizar la imagen visual,
imaginndola sin apoyo perceptivo.
2. Aumentar los intervalos entre estmulos para permitir la fija
cin de cada uno de ellos. Cuando el paciente va aumentando la capa
cidad de retener elem entos, se disminuye levem ente la pausa.
3. Retener series cortas, de dos o tres palabras, con repeticin in
mediata* En una fase ulterior se va introduciendo un breve tiempo de
latencia, que se aumenta a medida que el afsico mejora en la reten
cin. Tambin se procede lentamente a aumentar el nmero de ele
mentos.
4. Transposiciones entre varios analizadores: memorizacin de es
tmulos visuales que se expresan verbalizados, retencin de palabras
odas que llevan a sealar la imagen, etc.
Interesa analizar si la inhibicin mutua entre los tem s informativos
recibidos es proactiva (factor recency) o retroactiva (factor primacy), para acentuar, segn el caso, los primeros o los ltimos dalos.
Es interesante buscar el apoyo de elem entos acsticos exlraverbales, com o el ritmo y la rima, para lograr la memorizacin de poemas
sencillos.
Interesa tambin apoyarse en memorizaciones previas que constitu
yen automatismos, com o las series naturales de los nmeros o los das
de la semana: el paciente oye algunos de estos elem entos e intenta vi
sualizarlos mentalmente y luego repetir la serie.

Las asociaciones de lo captado con elem entos preexistentes es un

factor importante que facilita extraordinariamente la retencin. Por
ello hay que reforzar las asociaciones de la palabra, estableciendo es
quemas que la expresen com o matriz multidimensional compleja. Se
inserta la palabra en una amplia red de conexiones semnticas (uso del
objeto, de qu est hecho, semejanzas y diferencias con otros simila
res). Este esquema sirve para visualizar y facilitar el hallazgo de la pa
labra en momentos posteriores.
A nivel de sintagma conviene tambin trabajar un esquema (sujetoverbo-objeto) que el afsico aplica al or la frase e intenta visualizar su
significado. Posteriormente se ampla ei esquema pasndose a la reten
cin de frases ms largas, siempre apoyado por la imagen visual.

PARAGRAMATISMO EN LA A FA SIA TIPO W ERN ICKE

El paragramatismo, o disinlaxia, es mucho menos sistemtico que
el agramatismo; las transformaciones que se producen son imprevisi
bles, y es ms difcil elaborar un programa previo de rehabilitacin. La
aproximacin'tradicional aconseja ir trabajando sucesivamente los d
ficit que presente cada afsico, por medio de ejercicios que los aborden
especficamente.
La produccin disintctica se caracteriza por un dbito normal o
aumentado, en el que aparecen tanto palabras gramaticales com o lxi
cas. pero empleadas inadecuadamente, con numerosas transformacio
nes (especialmente a nivel de los morfemas gramaticales) que hacen
incorrectas algunas frases. La alteracin com o prcticamente siem
pre en neuropsicoioga no es dei tipo todo o nada, pues existen
producciones normales.
En la afasia tipo Wernicke con sem iologa par agrama tical es til in
cidir en el uso de monemas gramaticales, com o preposiciones y pro
nombres personales, conjunciones coordinadas y subordinadas, relati
vos. etc. El problema, en general, no se plantea a nivel de la
produccin de estas formas, sino en su correcta eleccin. Se falla, por
ejemplo, en la concordancia de los tiem pos verbales.
La rehabilitacin se puede realizar usando las ltimas etapas del
programa usado en el tratamiento del agramatismo, trabajando los
mismos materiales, pero de forma diferente, e incidiendo en su ade
cuada seleccin entre varias alternativas.
En la afasia tipo conduccin aparecen fallos especialmente a nivel
morfolgico y cabe recordar la importancia de la parafasia fonmica en
la semiologa del cuadro.

A LTERA CIO N ES DE LA COMPRENSIN

POR FALTA DE ATENCIN, ACTITUD FABULATORIA
Y SEMIOLOGA FRONTAL
Los trastornos de la comprensin, cuando aparece una semiologa
compleja en la que se concatenan trastornos de atencin, actitud fabulatoria y diversos tipos de semiologa frontal (liberacin, perseveraciones, etc.), tienen un pronstico reservado cuando han transcurrido los
primeros meses de evolucin. Una dificultad aadida es que esta se
miologa se acompae de trastornos cognitivos difusos (caso de trau
matismos craneales).
La anosognosia y falta de cornado imposibilitan en los casos ms
graves toda aproximacin teraputica. Un primer ensayo farmacol
gico neurolptico puede estar plenamente indicado. En los casos ms
graves puede intentarse ofrecer mensajes unvocos y contrastables,
como rdenes escritas que se presentan simultneamente en voz alia y
que el paciente debe or, leer y realizar.
En los casos menos graves se pueden intentar mtodos conductistas. ignorando ostensiblemente las fabulaeiones y reforzando (incluso
con algo material, sistema de fichas o monedas) las respuestas que in
diquen atencin y comprensin de las verbalkaciones del reeducador.
Puede intentarse facilitar una actitud consciente hacia la expresin
verbal, dando al paciente una corta serie de tarjetas escritas que refle
jen los elementos principales de una historia: ha de leerlos y compren
derlos. Posteriormente el reeducador relata la historia lentamente y el
paciente debe mostrar la tarjeta adecuada cuando oiga cada fragmento
informativo verbal
Hay que intentar frenar las asociaciones irrelevantes reforzando las
relaciones entre lo verbalizado por el paciente y un material grfico
(dibujo o escritura), y reforzando negativamente las respuestas an
malas,

12
Rehabilitacin de la anomia
M. Prez Pamies, J. Pea-C asanova
y J. Heres Pulido

INTRODUCCIN
La capacidad de utilizar los elementos lxicos es fundamental en el
proceso de comunicacin. Una expresin verbal correcta requiere, en
tre otras cosas, la seleccin de significantes adecuados, con exclusin
de unidades similares, por proximidad morfolgica (formal) o semn
tica. Aun con un lenguaje afsco con escasa fluencia, la preservacin
de la capacidad de expresar nombres permite un alto grado de transmi
sin de informacin.
En toda afasia, a excepcin de algunos casos disociados especficos,
aparece un grado ms o menos importante de anomia. En cada forma
clsica de afasia tiende a aparecer un rasgo clnico caracterstico,
siendo las parafasias semnticas un fenmeno generalizado en mayor o
menor grado. Los afsicos tipo Broca tienden a rechazar la tarea, los
pacientes anmicos presentan pocos errores fonmicos, mientras que
los afsicos tipo Wernicke tienden a mostrar poca mejora al apuntr
seles los primeros sonidos de la palabra (Pea-Casanova, 1991).
Estos hechos, junto a otros rasgos semiolgicos y topogrficos lesi
nales constituyen la base de la clasificacin de las anomias de Benson.
En muchos casos el trastorno de la evocacin de palabras consti
tuye un problema importante y una secuela que afecta un buen nivel fi
nal de recuperacin de los pacientes. El pronstico de la afasia no

mina) es relativamente favorable (Kertesz y McCabe, 1977), recupe

rndose totalmente cerca de la mitad de los casos con una afasia nomi
nal inicial. En otros pacientes la anomia ser la nica secuela definitiva
de su afasia. La estabilizacin tiende a producirse despus de los seis
primeros m eses de evolucin, observndose una mejora rpida du
rante los dos primeros meses, aunque la recuperacin puede ser ms
lenta (Holland, 1989; Knopman y cois., 1984, Newcombe y cois*, 1976),
La anomia es un fenm eno prcticamente generalizado en las afa
sias, pero un estudio detallado de los defectos lxicos permite recono
cer distintos tipos clnicos y diversos aspectos sem io lgicos especficos
que tienen inters por sus posteriores implicaciones teraputicas.

Denominacin

versus uso de nombres en situacin

de comunicacin

Es frecuente y clsica la observacin de pacientes que tienen bue

nos rendimientos en ios tests de denominacin de imgenes, pero cuyo
rendimiento en el lenguaje espontneo, narrativo o de conversacin
presenta trastornos importantes por una grave dificultad en evocar pa
labras. Ciertamente, el lenguaje en situacin natural habitual requiere
una repetida actividad de evocar palabras como referentes, pero la de
nominacin estricta (larca como la de los tests) aparece en escasas si
tuaciones. Lesser (1989) recuerda, incluso, que ciertos afsicos fluentes
tienen dificultad en restringir su tarea de denominacin a la produc
cin tan slo de un nombre.
Las diferencias entre los rendimientos en la denominacin (por
confrontacin visual) y en la evocacin de palabras en el lenguaje es
pontneo pueden depender de diversos factores. En determinados ca
sos, los pacientes son capaces de evocar parcialmente el material fono
lgico de la palabra buscada, mientras que en otros casos destaca la
produccin de informacin semntica parcial (referencias al uso. mate
rial, contexto). En otros casos la semiologa es mixta (fonolgica y se
mntica). En la aparicin de una anomia tambin puede tener impacto
la frecuencia del uso de la palabra solicitada.

MODELO NEURO FUNCIONAL BSICO DE LA DENOMINACIN

El proceso de denominacin parte de los sistemas visuales y tran
sita por una fase de gnosis (reconocimiento del objeto), para alcanzar
la fase verbal (seleccin y produccin del vocablo) (fig. 12-1).

Defecto pseudoagnsico
(aperceptivo)
Agnosia aperceptiva
presemntica

Agnosia mixt

Agnosia visual asociativa

i
Afasia ptica
(anomia moda!-visual)

i
Degradacin sem ntica----

i
Alteracin del acceso semntico

"Anomia categortal
especfica
Anomia no categora!
_especfica

i
Alteracin de las
representaciones lxico-fono!gicas

i
Alteracin del control fonolgico:
jerga neofogstica

i
Alteracin de seriacin y seleccin fonmica:
afasia de conduccin

i
Alteracin de la planificacin fontica:
apraxia def habla'desintegracin fontica

i
Alteracin de las realizaciones fonticas:
disartria
Fig. 12-1.

Distintos tipos de afectacin de la denominacin.

El defecto pseudoagnsico es el trmino que se corresponde con la

clsica agnosia visual aperceptiva, en la que falla el reconocimiento de
los objetos, su dibujo y emparejamiento.
Humphreys y Riddocb (1984) y Warrington (1985) han descrito una
forma particular de agnosia aperceptiva; la agnosia aperceptiva prese
mntica que se caracteriza por trastornos especficos en el reconoci
miento de los objetos presentados de forma no prolotpica (no conven
cional). Los pacientes son incapaces de reconocer los objetos
fotografiados desde ngulos poco comunes.
Las anomias pticas se caracterizan por un defecto en alcanzar e
nombre correspondiente al objeto, a pesar de haber alcanzado el cono
cimiento (semntica) del objeto percibido.
La degradacin semntica se acompaa de una alteracin en la
completa comprensin del significado de las palabras. Constituye un

tipo de anomia central, en la que los trastornos aparecen en cual

quier uso del lenguaje. Este tipo de trastorno aparece predominante
mente en pacientes anmicos o tipo Wernicke, pero tambin se puede
observar en otros sndromes clnicos topogrficos.
Es frecuente que los pacientes con lesiones en los sistemas posterio
res del lenguaje (tmporo-parietales) acepten como correctas palabras
de proximidad! semntica. Las alteraciones en el nivel semntico se han
referido tambin en forma de una alteracin especfica de determina
das clases de palabras. En ciertos casos, el trastorno se puede centrar
en palabras abstractas y en otros, en una determinada categora semn
tica, Aunque es tpico y tradicional observar fallos centrados en las pa
labras ms abstractas, el caso contrario tambin es posible (Warrington, 1981; Pea-Casanova y cois., 1985). La afectacin especfica de
determinadas categoras pondra de relieve la organizacin mental-funcional del lxico. Es posible que aspectos parciales (especficos moda
les) tengan un papel concreto en determinadas valoraciones de ele
mentos dentro de una categora. As, el papel de los factores visuales
sera importante en la categorizacin de tipos de aves, vegetales o au
tomviles; por su parte, los aspectos somatosensoriales podran tener
una mayor importancia en la evaluacin y categorizacin de pequeos
objetos.
Las discusiones tericas centradas en si el problema reside en las
propias representaciones semnticas o en el acceso a las mismas no son
ajenas a las aproximaciones teraputicas que hay que seguir (v. ms
adelante). Si el problema estuviera centrado en la degradacin del conocimiento semntico, se implicaran tcnicas compensatorias, y si lo
estuviera en el acceso semntico, se debera tratar de encontrar la me
jor estrategia que permitiera un menor tiempo de procesamiento para
llegar al objetivo.
Distintos trabajos apuntan hacia una diferenciacin entre alteracio
nes lxico-semnticas y lxico-fonolgicas; en las primeras se afecta
ran los aspectos abstractos y prcfonolgicos, mientras que en las se
gundas se afectara la capacidad de alcanzar y organizar la forma
fonolgica de las palabras.
D e hecho, las conductas circunlocutorias ponen de manifiesto la
bsqueda de la palabra adecuada y se pueden aproximar al fenmeno
de la punta de la lengua. Por su parte, las conductas de aproximacin
fonolgica (tpicas de la afasia de conduccin) ponen de relieve una di
ficultad en alcanzar la forma fonolgica de una palabra seleccionada
adecuadamente. En estos casos de afasia de conduccin con una t
pica alteracin en la repeticin la presentacin escrita de la palabra
puede desempear un papel importante en la rehabilitacin.

Tambin existen trabajos que muestran diferencias en la capacidad

de denominar verbos frente a nombres. Este fenm eno tiende a rela
cionarse con afasias tipo Broca. As, ciertos agramticos tendran ma
yor dificultad en seleccionar una palabra de la adecuada forma grama
tical que en la capacidad de dominar la correcta representacin
semntica (Micelli y cois., 1984),

O B JETIV O S TER A P U TICO S

El objetivo de la rehabilitacin del lxico es que el paciente dis
ponga del mayor nmero posible de palabras y su evocacin se pro
duzca con facilidad en cualquiera de las situaciones normales de comu
nicacin (en el contexto de frases y discurso). La capacidad de
denominar imgenes no necesariamente se corresponde con la capaci
dad de usar nombres en el lenguaje desarrollado de la comunicacin.
El tratamiento especfico de la anomia se justifica por el hecho de que
existen pacientes con mayor dificultad en la evocacin de las palabras
que en la construccin de frases. Se plantea que la terapia de la anomia
ser til, porque ayudar al paciente a evocar las palabras que necesita
en la vida diaria (Lesser, 1989). Este hecho puede ser importante, pero
realmente en ciertos casos el proceso implicado en la denominacin de
imgenes puede ser poco relevante ante los procesos en que se incluye
el contexto sintctico, comunicativo y social.
Diseo y evaluacin de la terapia
El diseo de la terapia de la anomia se fundamenta en dos aproxi
maciones:
1, La aproximacin sindrmica clsica aporta una primera aproxi
macin al problema de la anomia y de los trastornos lxicos en general.
Se trata bsicamente de ver en qu contexto (con buena o mala com
prensin, con buena a mala repeticin, con lectura normal, con defecto
en la comprensin, etc.) aparecen los trastornos y cul es el proceso o
comportamiento lingstico del paciente en la denominacin.
2. A partir de esta inicial aproximacin sindrmica clsica se de
ben plantear las aproximaciones psicolingsticas que permitan definir
la naturaleza del trastorno.
Existen mltiples tcnicas de tratamiento de los trastornos lxicos,
pero en definitiva la mayora de las aproximaciones actuales se basan

en un compromiso entre una aproximacin ms general de lpo sindrmico y una aproximacin cognitiva especfica. La aproximacin cogni
tiva tiende a destacar mucho ms las operaciones alteradas y las operadones preservadas en el proceso de seleccin lxica*
En conjunto, las tcnicas de rehabilitacin de la anomia se pueden
dividir en dos grandes grupos (Lesser, 1989):
1, Estimulacin y enseanza.
2. Uso de estrategias de evitacin (desde el uso de sistemas men
tales basta elem entos externos, convencionales o computarizados).
La evaluacin de la efectividad de la terapia se realiza mediante un
diseo experimental, ms o menos complejo y sofisticado segn los in
tereses del terapeuta. Tras una evaluacin del tipo y grado de anomia
mediante un test amplio de denominacin, se puede establecer la tera
pia de unas tems determinados para estudiar posteriormente el efecto
de la terapia en los tems tratados y e n los no tratados.

VO CA BULA RIO S BSICO S Y TEM TICOS

Conviene disponer de un vocabulario bsico, teniendo en cuenta la
frecuencia de em pleo de las palabras y su utilidad prctica. En cada
lengua existen listados de vocabularios bsicos, com o en cataln el Vocabulari bsic infantil i d adults (Bibliograf. Barcelona. 1980; 6.a ed.).
Lminas. Las lminas del manual de rehabilitacin de Tavlor y
Marks son un material inicial interesante para situaciones de gran re
duccin lxica.
Los diccionarios ilustrados son muy tiles como banco de imgenes
y como material de terapia. Las ilustraciones de estos diccionarios cu
bren los aspectos fundamentales de las necesidades diarias: la ciudad,
el campo, la casa, la cocina, el dormitorio, el bao, los animales, pja
ros e insectos, las plantas y flores, las ocupaciones, el recreo, los viajes,
el cuerpo humano, las ropas, la ciencia, los deportes, etc.
Las imgenes de las Everyday L ife A d iv in e s de Stark (1992) tienen
un gran inters como material para la terapia.
Las caractersticas fsicas de los estmulos usados en la denomina
cin (objetos reales, fotografas, dibujos, etc.) no tienen influencia so
bre los resultados de la denominacin (Kremin y Koskas, 1984), a ex
cepcin do la existencia de trastornos gnsicos. En este ltimo caso, los
objetos reales presentan menor dificultad.

Bancos de imgenes para ordenador. Existen distintos programas

teraputicos con su correspondiente banco de imgenes. Adems, se
pueden adaptar a programas preexistentes mediante un escner.
Palabras escritas* La consideracin de la frecuencia del uso de las
palabras escritas tambin tiene su importancia en la rehabilitacin que
se apoye en la lectura. Para este ltimo objetivo de la lengua escrita se
deben usarlos diccionarios de frecuencia publicados.

P R O C E SO S Y TCN ICAS DE FACILITACIN LXICA

En los sujetos normales que estn en un proceso de evocacin de
una palabra y presentan el fenmeno de la punta de la lengua, exis
ten mayores posibilidades de ayudarles si se les ofrecen informaciones
fonolgicas o morfolgicas, ms que semnticas (Brennen y cois,, 1990;
Maylor, 1990: Kohn y cois., 1987).
En los afsicos es frecuente el fenmeno de la punta de la lengua.
En un trabajo de Goodglass y Baker (1976) se estudi el fenmeno
anmco intentando determinar el grado de conocimiento parcial que
el paciente posea de la palabra. Ante una dificultad de denominacin
de una imagen se solicitaban los siguientes aspectos:
1. Existencia de la idea de la palabra exacta que hay que producir.
2. Posibilidad de sealar la primera letra en un alfabeto escrito.
3. Posibilidad de evocar el nmero de slabas de la palabra de
seada.
4. Posibilidad de identificar la palabra deseada dentro de una se
rie de palabras escritas.
Los resultados de los estudios sobre el conocimiento tcito corres
pondiente a la forma y al significado de la palabra que hay que evocar
varan segn el tipo de afasia y dentro de un mismo tipo de sta. Este
hecho indica que el tipo de afasia no indica nada sobre el conocimiento
tcito de la palabra que ha de evocarse y no constituye una orientacin
a priori sobre las tcnicas de rehabilitacin que deben aplicarse.
En el estudio clnico y en la rehabilitacin de los afsicos se han
usado diversos ndices (claves) o sistemas de facilitacin de la evoca
cin de palabras (tabla 12-1). La mayora de los estudios evidente
mente los ms antiguos se han realizado usando grupos de pacientes
con distintos tipos de afasia. Con independencia de las limitaciones de
estos estudios, se puede extraer una lgica conclusin, que adems cae
por su propio peso si se tienen en cuenta los principios cognitivos: se

Tabla 12-1.

Fonmico

Esbozo oral
Fonmico y
articulatorio
Descripcin
funcional
Rima
Categora
Contexto
ambiental

Contexto
lingstico

Grfico

Tipos de facilitacin lxica ms usados en las tcnicas de reha

bilitacin
1.

Indice fonmico iniciaJ; presentacin de la primera slaba

(paraguas: p a ...)
2. Indice fonmico final: presentacin de la ltima slaba
(En ambos casos sin que el paciente pueda ver la boca del tera
peuta)
Presentacin de los primeros movimientos orales de articulacin
de !a palabra
Presentacin de la primera slaba permitiendo que el paciente
observe la cara del terapeuta (estmulo acstico y visuo-articulatorio)
Descripcin progresivamente ms detallada de la funcin del
objeto. Se incluye tambin la definicin verbal (es un objeto
que sirve para protegernos de la lluvia, e s un...)
Presentacin de una palabra de proximidad acstica y que rime
con la buscada (e s siervo?... [ciervo])
Presentacin de la categora semntica a la q je pertenece la
palabra (es un animal... [len])
1. Presentacin de una lmina con el objeto situado en
contexto
2. Presentacin verbal descriptiva del contexto donde aparece
el objeto
Frase en la que falta el ltimo elemento (que hay que com
pletar) (para cortar el pan usamos un...)
1. Contexto neutro
2. Contexto automtico o de alta frecuencia: frases hechas,
canciones, proverbios
Presentacin de la primera letra escrita o de la primera slaba

puede rehabilitar o ayudar a los afsicos mediante distintos tipos de fa

cilitacin lxica, pero el tipo de facilitacin no es especfico del tipo
sindrmico clsico de afasia. Tan slo el estudio especfico de cada pa
ciente permitir determinar el tipo de facilitaciones que le sern tiles.
Distintos autores destacan que las facilitaciones t'onmicas no son
duraderas. A s pues, esta actividad facilita la produccin inmediata de
la palabra, pero tiene un escaso valor como mtodo teraputico a largo
plazo (Patterson y cois., 1983).

T C N IC A S DE REHABILITACIN
La rehabilitacin de la anomia trata de conseguir una mejora dura
dera y generalizada a otras actividades, mientras que la facilitacin

consiste en una ayuda temporal en la denominacin (Howard y cois.,

1985). Si los sistemas de facilitacin provocasen un efecto rehabilitador
a largo plazo, pasaran a ser una buena tcnica de rehabilitacin, pero
este hecho no se cumple.
Las tcnicas usadas en la terapia de la anomia entran en dos gran
des reas: a) Uso de estrategias alternativas y b) Estimulacin.
Estrategias alternativas
La estrategias alternativas pueden mejorar los rendimientos de la
denominacin:
1. Evocacin de la palabra a partir del gesto descriptivo del uso
del objeto (estrategia de aferencia prxico-cinestcsica). Sera el caso de
evocar el nombre tijeras al hacer el gesto de cortar (Johnson y Rubens, 1975). En estos casos se puede disociar el rendimiento de pala
bras de objetos imaginables y utilizables frente a objetos no manipulables. No siempre es posible esta estrategia, ya que en determinados
casos al no evocarse el nombre tampoco se evoca el gesto.
2. Evocacin del nombre a partir de contextos verbales. En casos
de alteraciones de las conexiones vsuo-verbales (afasia ptica y afasia
para colores), se puede manipular la estrategia de denominacin apor
tando contextos verbales. As, las frases Usted sabe de qu color es la
nieve. Qu responde la gente cuando se le pregunta de qu color es la
nieve? (Beauvois, 1982) permiten estimularlas conexiones verbales.
3. Evocacin del nombre a partir de contextos de imagen visual.
En casos similares al anterior se pueden usar las imgenes mentales vi
suales a travs de estmulos verbales. Es invierno; imagine un bello
paisaje nevado; hay montaas y usted puede ver a los esquiadores
cmo descienden... Dgame de qu color es la nieve? (Beauvois,
1982).
4. Evocacin del nombre a partir de la evocacin de la imagen vi
sual del objeto para superar un defecto tacto-verbal y verbo-tctil (B e
auvois y Drouesn, 1982).
5. Evocacin del nombre oral a partir de la evocacin del nombre
escrito (Bachy-Langedock y Partz, 1989). La serie de consignas usadas
por las autoras en la rehabilitacin de la denominacin oral de un pa
ciente afecto de una alexia profunda era la siguiente:
a) Construir una imagen mental de la forma escrita de la palabra
correspondiente a la imagen que hay que denominar.
b) Decodificar la palabra escrita letra por letra.

c)
d)

Generar e) nombre en lenguaje interior.

Pronunciar el nombre.
Tcnicas multmodales

Las tcnicas multimodales consisten en la organizacin de tarcas de

rehabilitacin sistemtica de series definidas de palabras a travs de
distintos tipos de estmulos, facilitaciones y contextos: repeticin, uso
de gestos, utilizacin de las palabras en el contexto de frases, sinoni
mias, presentacin de la slaba inicial, uso de palabras asociadas, completamiento de frases.
Se realiza un plan con un nmero determinado de sesiones (alrede
dor de 20). Para realizar el control de la terapia se trabaja la mitad de
las palabras de un grupo de elem entos no denominados en la explora
cin de base.
Las tcnicas multimodales han sido utilizadas en estudios como el
de Wiegel-Crump y Koenigsknetch (1973) y el de Sern y cois, (1979).
En ambos estudios se observ un efecto de generalizacin.
Uso del lenguaje escrito
Se puede usar el lenguaje escrito (en lectura o escritura) com o m
todo de rehabilitacin o de facilitacin de los defectos lxicos (Henaff
Gonon y cois., 1989: Hillis, 1989; Marshall y cois., 1990).
Mtodos tradicionales de evocacin de nexos lxicos
Las aproximaciones tradicionales aconsejan trabajar inicialmente
un vocabulario bsico y acceder, luego, en una segunda fase, a la facili
tacin de la evocacin de otros trminos relacionados semntica o for
malmente. A continuacin se exponen algunos mtodos clsicos de re
habilitacin.
Evocacin. Se pide al paciente que denomine elementos de una
ciase, como herramientas, animales, etc. Luego se reduce ms el
campo: herramientas de carpintero, carnvoros. Conviene haber traba
jado previamente con material representativo, pero hay que alentar al
afsico a que evoque elem entos nuevos, siempre que correspondan a la
consigna. Puede trabajarse tambin la evocacin p o r contigidad, por
medio del completamiento de frases: al principio pueden reforzarse de
terminadas asociaciones emparejando dibujos (perro-caseta, pelota-raqueta) y realizando, a continuacin, ejercicios en los que se

exige la evocacin de uno de los elem entos tras dar el otro: el perro
est dentro de la,... Se pretende que el paciente sea capaz de seleccio
nar el significante correcto, excluyendo todos los dems. Progresiva
mente se reducirn las sugerencias previas, pero se mantendr la exi
gencia de adecuacin de las respuestas, que han de constar de una sola
palabra (no se permitirn circunloquios ni divagaciones).
Sin embargo, los ejercicios de com pletam iento de frases no suelen
facilitar ms que momentneamente la evocacin de palabras. Su ma
yor utilidad reside en la construccin de estrategias personales (v. an
tes).
Por el contrario, el trabajo de determinadas categoras semnticas
incrementa la capacidad de evocacin de trminos no trabajados, in
cluso pertenecientes a otros campos semnticos (Sern y cois., 1979), a
causa de los efectos de irradiacin (W eigl y Bierwisch, 1970).
Puede tambin trabajarse la asociacin libre, pidiendo al paciente
que ante cada palabra que oiga busque otra que tenga alguna relacin
objetiva con ella, ya sea por contigidad o nivel lgico. Con las asocia
ciones ms interesantes pueden constituirse despus ejercicios de com
pletamiento de frases o de descripcin.
Descripcin. Inicialmenie se trabaja ante imgenes que representen
motivos estticos, com o un paisaje o un vehculo; despus se describen
escenas dinmicas. Posteriormente, el estmulo es tan slo oral. Se in
tenta la actualizacin de sustantivos, adjetivos y en general verbos.
Antnimos Es muy til pedir al afsico que seleccione en una lista
o evoque la palabra que expresa el sentido opuesto a la que se le pre
senta. Conviene trabajar tanto posiciones de carcter morfolgico (legal-ilegal, real-irreal, culto-inculto) como exclusivamente lxicas
(ingenuo-astuto, sabio-ignorante). Es de destacar que los pacien
tes agramticos tienen especial dificultad en las primeras, mientras que
las oposiciones lxicas son particularmente difciles para los pacientes
con afasia lipo Wernicke y nominal. En los trminos polismicos con
viene utilizar los diversos antnimos: constante (corriente)-aUerna,
constante (persona)-inconstante. Es evidente que este tipo de ejerci
cios slo se puede realizar con adjetivos, verbos, sustantivos adjetiva
dos y algunos adverbios.
Sinnimos. El paciente debe hallar palabras que puedan sustituir el
trmino estmulo en diversos contextos (polisemia) o que tengan un
valor prcticamente equivalente: prudencia: precaucin, m odera
cin, previsin, m esura.

Derivados, Tambin pueden trabajarse a nivel morfolgico

(carne: carnicero, carnicera, carnvoro), siguiendo en este ltimo
caso un cuestionario (agente, materia prima, oficio, accin principal).
Puede pedirse la evocacin espontnea o el completamiento de frases
y definiciones.
Compuestos. En este caso conviene tener en cuenta el pasado cul
tural del paciente y explotar los nombres tcnicos que haya podido co
nocer en su experiencia previa (gota: cuentagotas, gota a gota;
mar: bajamar, pleamar).
Paradigmas. Se presenta al paciente una frase incompleta, y ha de
seleccionar el trmino omitido, entre varios posibles o en una serie que
slo contiene una palabra adecuada.

Homnimos. Pueden presentarse por escrito (homgrafos), pi

diendo al paciente que escriba una frase para cada sentido (llave: de
paso, de cerradura, signo grfico; aguja: de coser, de pinchar, pico
montaoso, punta de una grfica, de ferrocarril).
Definicin. El paciente ha de definir la palabra estmulo. Inicial
mente se permite la descripcin o definicin del uso principal, pero r
pidamente se pasa a exigir la definicin ms correcta y conceptual, y la
clase a la que pertenece (qu es un perro?: un animal). Posterior
mente se pide que d tambin la earacerstica distintiva dentro de la
clase (gorro: prenda para cubrir la cabeza). Tambin es muy til
pedir semejanzas y diferencias entre palabras, porque obligan a actua
lizar las relaciones perceptivas y conceptuales, y las palabras que las
expresan.
Sntesis y anlisis smico. En los ejercicios de sntesis smica el pa
ciente ha de englobar en una sola palabra la informacin ofrecida por
el reeducador (teclado, instrumento de msica: piano). Por el con
trario, el anlisis smico consiste en responder con una enumeracin
de elementos o una definicin a la palabra estmulo (mesa: mueble,
cuatro patas, madera).
Uso de ordenadores
La reeducacin y estimulacin lxica se pueden realizar mediante
programas especficos de ordenador que presentan ejercicios como los
expuestos a lo largo de este captulo.

Mediante un programa de bsqueda de palabras a partir de infor

maciones pardales sobre las mismas (p. ej., el rea semntica general,
alguna letra en una determinada posicin y algn elem ento relacio
nado), El programa se adapta a las necesidades del paciente y es capaz
de ajustar la bsqueda en relacin con la frecuencia en que una pala
bra es solicitada (Colby y cois., 1981).
D eloche (1991) ha presentado la experiencia desarrollada por la
red de investigacin del 1NSERM (Francia). El autor reconoce la p o
tencialidad de la aproximacin informtica, pero tambin insiste en las
limitaciones.

13
Rehabilitacin del discurso
y de la comunicacin
(aspectos pragmticos)
J. Pea-Casanova, M. Prez Pamies,
R. M.a Maero e I. Bertran-Serra

El presente captulo se centra en dos temas especficos de la problemtica de los afsicos: la intervencin en el discurso series de frases
y la promocin de la comunicacin.
D e hecho, muchos de los aspectos aqu tratados tienen que ver con
la pragmtica, esto es, el estudio de las relaciones entre la conducta
verbal y los contextos en que normalmente acontece (Davis, 1989). Las
estrategias teraputicas relacionadas con la pragmtica tienen que ver
con nuestros conocimientos tericos sobre las interacciones entre el
lenguaje como capacidad y el lenguaje en su uso prctico.
En la terapia logopdica tradicional se realiza una interaccin tera
putica que est muy prxima a una situacin didctica, en la que slo
el terapeuta conoce el resultado final de dicha interaccin (produccin
de nombres y/o frases) y asume una actitud directiva con el paciente.
La coherencia referencial en la logopedia es un aspecto que no se con
templa. El tratamiento tradicional pone como objetivo final la recupe
racin de la habilidad lingstica formal, como la fonologa, la riqueza
lxica y la complejidad sintctica por la vertiente expresiva y receptiva,
respectivamente.

La evolucin de las ideas sobre la rehabilitacin ha conducido a

destacar la priorizacin de la capacidad comunicativa. La pragmtica
constituye, de hecho, la globalidad de la funcin verbal (en el sentido
de conducta de lenguaje natural) con sus concatenaciones con el resto
del aparato cognitivo. Estas consideraciones son fundamentales, ya
que, como se indicaba al hablar de la rehabilitacin de la anomia, una
cosa es reeducar una tarea psicolingstica y otra es que esta reeduca
cin tenga un impacto en la capacidad comunicativa en el contexto
normal de la vida diaria. En situacin normal, a diferencia de la situa
cin teraputica tradicional, es muy importante considerar qu se dice,
en qu contexto y en qu momento de la interaccin comunicativa.
Los contextos o aspectos funcionales que se concatenan con el pro
cesamiento del lenguaje pueden ser estticos (cxtralingstico, paralingstico y lingstico) o dinmicos (la conversacin) (Davis, 1989). La
conversacin constituye la situacin natural tpica de comunicacin.
Los contextos determinan la interpretacin de las frases y las pertinen
tes respuestas a las interpretaciones realizadas (el lector interesado
puede consultar la cita bibliogrfica especfica).

REEDUCACIN DEL DISCURSO EN INTERACCIN

Las tcnicas de repeticin, denominacin, completamiento de fra
ses, etc. constituyen actividades importantes en la terapia de la afasia,
pero presentan unas limitaciones inherentes. Pillon y cois. (1980) re
cordaban que hablar es algo ms, es tambin comunicar, dialogar, ex
plicar. convencer, seducir, emocionar, distraer.... Ciertamente, la
clave del lenguaje est en su capacidad de comunicacin, esto es, de
transmisin de informacin.
Por todo esto y en especial en determinados tipos de afasia y en
determinados momentos evolutivos , la rehabilitacin debe situarse
ms all de las unidades fonticas, fonmicas, lxicas o frsticas. En es
tos casos el estmulo y la rehabilitacin se deben situar en la esfera de
la comunicacin y/o el discurso.
Comunicar consiste en algo que trasciende al simple uso formal del
lenguaje. Se comunica en un contexto ambiental, sobre una temtica,
con unas intenciones, con un componente afectivo, etc. Se comunica en
interaccin.
El discurso implica, por otro lado, el uso de los cdigos del lenguaje
y no existe una adecuada comunicacin verbal si no hay unos niveles
mnimos de normalidad en las capacidades fonticas, fonmicas, lxi
cas y sintcticas. Como el discurso implica el uso de estos cdigos, su

rehabilitacin acostumbra realizarse a posteriori, en caso de la afecta

cin de stos. En determinados casos existe, empero, una afectacin
centrada en la organizacin misma del discurso.
En la rehabilitacin del discurso se pueden emplear diversas tcni
cas; conversacin, narracin, descripcin de lminas, narracin de una
historia representada en dibujos, etc.
La conversacin presenta el problema de no permitir una sistemati
zacin previa en los casos en que sta interese. La narracin libre en
relacin a algo establecido y sistematizado y la descripcin de lminas
o historias representadas en vietas permiten una mayor posibilidad de
dar indicaciones para la organizacin del discurso.
La narracin de una historia representada mediante dibujos per
mite fragmentar el discurso en elementos y realizar un proceso de secuenciacin temporal. Dentro de este tipo de aproximacin se sitan
las historias inslitas para hacer hablar, presentadas por Pllon y cois,
y fruto del trabajo del reeducador Van Eeckhout y el dibujante afsico
Sabadel. Mediante las historias inslitas se pretende estimular e intere
sar al paciente, provocar el dilogo, extraar, hacer rer, etc. Veamos
una de las historias inslitas para hacer hablar (traduccin adaptada):
Nuria es una joven de 27 aos que vive sola.
A las siete y media de la maana est en la baera tomando un
bao de espuma*
De repente oye un ruido en la salita.
Rpidamente comprende la situacin: ha entrado un ladrn.
No tiene miedo. Piensa.
Lentamente sale de la baera, coge el jabn y lo pasa por el
suelo hasta que ste se convierte en una pista de patinaje.
Con voz seductora llama al ladrn,
Este se precipita en el bao, resbala y cae sobre la baera.
Queda inconsciente.
Nuria llama a los bomberos y a la polica. Se llevan al ladrn.
El inspector, distrado, resbala y se rompe la clavcula.
Un bombero, imprudente, resbala y se rompe la pierna,
Nuria, una vez sola, decide limpiar el mosaico, pero resbala y se
fractura la nariz.
jCuando se inventa un arma, es preciso conocer sus limitacio
nes!
Las historias estn representadas en dos pginas de vietas y van
acompaadas de una narracin simple. Se pueden trabajar mediante
distintas formas:

 Lectura de la historia y repeticin por el paciente,

Lectura de la historia y narracin con las imgenes.
Narracin escrita de la historia,
Emparejamiento de imgenes y textos correspondientes a los
distintos fragmentos de la historia.
Preguntas sobre la historia.
Listado de los elem entos lxicos.
Descripcin y ampliacin de los distintos elementos de la his
toria.
Crtica de la historia.
Recorte de imgenes y ordenacin de las mismas.
Tareas de sealamiento de imgenes.
Lectura en grupo.
Los materiales que se acaban de exponer pueden usarse de forma
tradicional, esto es, focalizando las tareas en aspectos formales del
lenguaje. Pero lo importante que hay que destacar ahora es su uso en
los aspectos ms propios de la comunicacin, como se efecta en la
PACE (v. ms adelante).
En casos de lesin frontal y falta de incitacin a I d expresin oral,
se puede organizar claramente la actividad del paciente con diversas
consignas. La explicacin de imagen por imagen siguiendo las consig
nas de! reedueador y la reduccin ulterior de los estmulos permiten
mejorar los rendimientos de los pacientes.
Una adecuada comunicacin requerir la combinacin normal de la
estructura narrativa, la coherencia y la cohesin. En este sentido, la re
habilitacin deber trabajar los siguientes aspectos:
1, Establecer claramente la representacin semntica del discurso
(base del texto). Esto va a implicar que se establezcan adecuadamente
todas las proposiciones semnticas (que incluso permiten cuantificar el
contenido informativo de la expresin). Este conjunto de proposicio
nes semnticas contenidas en el futuro discurso constituyen la base del
texto (microestructura narrativa).
2. Sobre la microestructura narrativa se debe construir la macroestructura cannica general, cuya representacin mental estara coni'
puesta por los siguientes apartados (script narrativo);
a)
Exposicin. Constituye la situacin general inicia). Se trata de
caracterizar agentes, lugar, momento, circunstancias especiales, etc. En
el ejemplo: la persona, mujer, su nombre (Nuria), su edad, se est ba
ando, el bao de espuma, la hora, el hecho de vivir soia.

b) Complicacin. Se trata de describir los hechos especficos y

destacabas. Son los acontecimientos que han de llamar la atencin al
interlocutor. En el ejemplo; el ruido, la entrada del ladrn.
c) Resolucin. Se exponen las acciones acontecidas tras la compli
cacin. Constituye el final de la historia. En el ejemplo: todo lo que
acontece en relacin con la primera reaccin de la mujer (desde que
cogc el jabn y lo pasa por el suelo hasta que ste se convierte en ana
pista de patinaje).
d) Evaluacin. Se trata de especificar las reacciones del narrador
y las consecuencias finales de toda la historia; moraleja o lectura figu
rada de la historia. En el ejemplo: cuando se inventa un arma es pre
ciso conocer sus limitaciones!
La microestructura narrativa ha de estructurarse para que toda la
narracin tenga una coherencia, unidad o lgica en la transicin de un
elem ento a otro. Esta coherencia se ha de mantener gracias a las si
guientes reglas fundamentales:
a) Repeticin. La recurrencia de elem entos dan continuidad a la
narracin.
b) Progresin. La aparicin de nuevas informaciones permite
avanzar en la narracin.
c) Ausencia de contradiccin. Los elementos enunciados no pue
den estaren contradiccin (un elem ento no puede ser a la vez verdad y
no verdad).
d) Regla de relacin. Los elem entos de una narracin han de te
ner relaciones lgicas normales,
Por ltimo, la cohesin hace referencia a la superficie lingstica del
discurso. Las marcas de cohesin que hay que trabajar son las siguien
tes:
a) A nivel gramatical, la anaforizacin, la coordinacin, la subor
dinacin y las estructuras paralelas e inversas.
La anaforizacin hace referencia a que un miembro de una frase es
objeto de una referencia ulterior, en la misma frase o dentro de una ul
terior frase del discurso. Tpicamente la anfora se refiere a una pala
bra pronominal que denota la misma idea que un nombre referido pre
cedentemente.
b) A nivel lxico, la repeticin, la sinonimia y la derivacin, as
como la pertenencia a un mismo campo lxico.

Los cuentos tradicionales (p. ej., L a Caperucua Roja) o las citadas

Historias inslitas para hacer hablar son un excelente material para
la ejercitacin de la estructuracin de la capacidad narrativa. Lo intere
sante de las historias inslitas es precisamente que son extraordina
rias. raras y no habituales, y por este motivo facilitan los comentarios y
pretenden hacer hablar.

ESTIMULACIN DE LA CAPACIDAD COMUNICATIVA: LA PACE

La incapacidad en comunicar con eficiencia (cualquiera que sea el
mtodo) puede ser la clave de la adaptacin personal final del pa
ciente. En 1981, Davis y Wilcox propusieron la Promoting A phasics
Communicaiive Effeciiveness (PACE), inicialmente como un tratamiento para familiarizar al paciente afsico a situaciones de conversa
cin natural y posteriormente como tratamiento para estimularlo en la
estrategia pragmtica de la comunicacin.
La PACE fue publicada en 1981 como una nueva y original expe
riencia de reeducacin de la comunicacin. Se fundamenta en una serie
de datos experimentales que llevaron a los autores a la hiptesis de
que el comportamiento comunicativo espontneo responde a la capaci
dad comunicativa residual de orden pragmtico (verbal y extraverbal),
habitualmente poco estimulada por el tratamiento logopdico.
D e hecho la PACE se propone, por un lado, como un procedi
miento teraputico caracterizado por las reglas de la conversacin na
tural, en la cual el paciente asume el comportamiento comunicativo es
pontneo, y, por otro, es una tcnica rica en implicaciones tericas
consistentes en comportamientos del terapeuta dirigidos a la utiliza
cin por parte del paciente de estrategias pragmticas (verbales y no
verbales) para mejorar su eficiencia comunicativa.
La PACE ayuda a aumentar la capacidad comunicativa global del
paciente mediante el empleo de todas las potencialidades residuales,
partiendo de la base de que todo paciente afsico es capaz de comuni
carse de una manera u otra en su vida cotidiana.
En la PACE debe hacerse previamente un inventario de las posibi
lidades comunicativas del paciente. Dicho inventario implica, en pri
mer lugar, el comportamiento de participacin en la conversacin y, en
segundo lugar, el repertorio de estrategias verbales y no verbales que
se utilizan.
La praxis teraputica de la PACE est constituida por un ncleo
central, en torno al cual es posible articular situaciones diversas (com
plejidad de la tarea propuesta) y que consiste en incorporar parme

tros de la conversacin natural en el procedimiento teraputico con el

fin de adaptar Ja terapia al individuo afsico. Se propone poner al pa
ciente en las condiciones ms propicias para formular un mensaje,
acentuando ms sus aspectos funcionales (transmitir una informacin)
que los formales (utilizar expresiones correctas).
Esta terapia se fundamenta en el hecho de que, segn diversos estu
dios, las afsicos no parecen sufrir una perturbacin del dilogo en tres
de sus caractersticas esenciales: intercambio de nuevas informaciones,
alternancia de los papeles y utilizacin de mltiples canales.
Nuestros mensajes en conversaciones naturales hacen referencia a
una suma de conocimientos implcitos, es decir, al hablar no damos
toda la informacin, sino que omitimos cosas que sabemos que el re
ceptor de nuestro mensaje ya conoce. En la conversacin natural nues
tros actos comunicativos no consisten exclusivamente en producir o in
terpretar nombres o estructuras frsticas. La propuesta de la PACE
ofrece como primera caracterstica un intercambio real de informacin:
paciente y terapeuta no conocen a priori el argumento del mensaje del
otro, M\ feedback del oyente (terapeuta) es un feedback ligado a lo ade
cuado o no del acto comunicativo en el mensaje recibido, es decir, se
ala si el mensaje recibido es suficiente o no para comprender de qu
est hablando el otro.
La respuesta del terapeuta, como en la interaccin comunicativa
natural, vara nuevamente tras la peticin de nueva informacin. Los
autores distinguen entre feedback abierto, cuando el requerimiento de
confirmacin de informacin es parcialmente entendido, y feedback ce
rrado, cuando se trata de dar a entender al paciente que el mensaje ha
sido entendido, y finalmente distinguen el feedback de comprensin
(cuando es preciso rcformulaT de nuevo el mensaje) y feedback de in
comprensin.
El mtodo consiste en introducir parmetros que caracterizan las
conversaciones naturales. En la terapia se propone poner al paciente
afsico en una situacin en la que podrn mejorar sus estrategias co
municativas y compaginarse los diferentes canales de comunicacin to
dava a su disposicin: mensajes en relacin con un contexto, intercam
biar nuevas informaciones, intercambiar papeles de emisor-receptor c
intercambios multicanales verbales o no.
Procedimiento de la PA CE
Sentados uno en frente del otro (fig. 13-1), paciente y terapeuta dis
ponen los estmulos (palabras escritas, figuras de objetos comunes o de
acciones) y, turnndose cada vez, se elige un cartn que sin mostrarlo

Fig. 13-1.

Disposicin de la mesa y el material para la prctica de la PACE. (De

Clrabaut y cois., 1984, con autorizacin de Masson.)

debe hacer entender ai interlocutor qu figura est representada en la

tarjeta; para ello, puede utilizarse cualquier estrategia comunicativa.
Las situaciones teraputicas pueden ser tres distintas: imgenes por du
plicado. tarjetas nicas y dictado. Otro ejercicio puede consistir en gru
pos de 6-10 figuras que estn en doble copia, una para cada uno de los
participantes en la interaccin, pero colocadas en orden distinto para
uno y otro, de manera que el oyente no conoce a priori el argumento
del mensaje, aunque el contexto sea limitado. Tambin pueden hacerse
tarjetas con sucesos conocidos por ambos participantes (historia, pol
tica, espectculos, etc.) o un lugar conocido, y el otro debe descubrir de
qu se trata.
El procedimiento se lleva a cabo en dos etapas:
1. Observacin: se aconsejan diez sesiones iniciales para que el
paciente se familiarice con la tcnica y observar sus posibilidades y re
acciones ante este tipo de terapia. Para ayudar puede ser til el empleo
de un vdeo, mediante el cual se graban las sesiones y se analizan ms
tarde.
2. Modelado: una vez delimitadas las posibilidades comunicativas
del paciente, interviene el terapeuta proponindole ejem plos de comu
nicacin y estimulndole a que los ponga en prctica durante las sesio
nes. El terapeuta debe observar cm o acta el paciente y en funcin de
dicha actuacin deber aconsejarle para que vaya mejorando aquellos
aspectos ms dbiles y aproveche mejor sus capacidades preservadas.

El material que hay que usar se o b t ie n e a partir de elem entos de la

vida diaria y a nuestro alcance, com o revistas, peridicos, fotografas,
dibujos, postales, publicidad, etc,, y se ampla en funcin de cada pa
ciente. teniendo en cuenta sus intereses, nivel intelectual, etc.
La PACE se caracteriza por parmetros que regulan la coherencia
refcrencial en la conversacin natural mediante el siguiente procedi
miento teraputico:
L Intercambio de nuevas informaciones: se realiza mediante foto
grafas conocidas por el locutor; por turnos, paciente y terapeuta deben
elegir una fotografa y describirla al otro. La informacin que hay que
describir slo la conoce el locutor, sea ste el paciente afsico o el tera
peuta. Se pasa a la siguiente fotografa cuando ei oyente es capaz de
reconocer la imagen.
2. Alternancia de roles: paciente y terapeuta intercambian conti
nuamente sus papeles, lo cual es un aspecto nuevo en la terapia, ya que
tradicionalmente siempre era el terapeuta quien exiga informacin y
respuestas.
3. Libre eleccin de canales comunicativos: para llegar a una co
municacin efectiva se utilizan estrategias verbales y extraverbales.
Esto implica que a menudo se utilicen vcrbalizaciones tiles para la co
municacin y otros canales com o o no ma tope vas. pantomimas u otros
gestos dotados de valor comunicativo, expresiones faciales e imitacio
nes de posturas, etc,
4. Uso de feedback basado en la efectividad comunicativa: el tera
peuta. cuando acta com o receptor del mensaje, evala el mensaje en
viado por el paciente y produce un feedback de comprensin (total o
parcial) o de incomprensin, es decir, puede pedirle al paciente ms in
formacin. Tambin puede suceder que el terapeuta haya entendido
solamente de forma parcial el mensaje enviado por el paciente y re
quiera una informacin ms especfica (feed b a ck cerrado), con el obje
tivo de obligar al paciente a realizar otras estrategias comunicativas
(gestos, etc.).
5. U so del contexto: paciente y terapeuta deben situarse en un
contexto comn, es decir, debe contextualizarsc la tarjeta con la cual se
va a trabajar para facilitar el proceso do intercambio de informacin.
Esto tiene una importancia fundamental, puesto que se utilizan estra
tegias de completamicnto progresivo de la informacin.
6. Redundancia comunicativa: el terapeuta normalmente propone
un nmero de informaciones muy superior al que estrictamente sera
necesario para llegar a la comprensin de la fotografa elegida. Para
ello se utilizan informaciones de tipo tanto verbal como extraverbal


re

G esto

(0

<b

Reg ula d ores

no informativos

Palabras
mal formadas

Palabras

Concurrencia

Informador

o
3*

Peticin de datos de dalos

(informacin)
Peticin de confirmacin
(mensaje)
Estmulo
No hay respuesta
Acceso a la imagen
Feedback de

comprensin
Feedback e

comprensin

con un doble sentido. Se deben evaluar todas las capacidades recepti

vas del paciente cuando acta com o oyente para aumentar su nivel de
comprensin y sugerirle de manera implcita que use todos los canales
comunicativos tiles para completar y enriquecer el propio mensaje.
Para la evaluacin puede ser til la construccin de plantillas que
permitan ver la evolucin de Jas capacidades comunicativas de los pa
cientes (tabla 13-1).

LA TERA PIA EN GRUPO EN LA REHABILITACIN

DE LO S D EF EC T O S PRAGM TICOS
La terapia en grupo puede tener un gran efecto en el tratamiento
de los dficit pragmticos, ya que permite establecer un conocimiento
sobre la efectividad de la comunicacin individual de cada paciente y
puede ayudar a reforzar o a evitar comportamientos.

El uso de aproximaciones modulares y de registros en vdeo de las

intervenciones de los pacientes permite establecer las lneas que hay
que trabajar en las sesiones de terapia y establecer un seguimiento evo
lutivo.

14
Rehabilitacin de los trastornos
de la lectura y la escritura
J. P ea-C asan o va y M. Prez Pam ies

En la mayora de cuadros afsicos se presentan trastornos de Ja lec

tura y la escritura.
En determinados casos el trastorno del lenguaje escrito presenta un
grado de alteracin similar al trastorno oral. En otros casos, por el con
trario, existen disociaciones que pueden ser en uno u otro sentido: pre
dominio de la alteracin del lenguaje oral o predominio de la altera
cin de la escritura.
Las disociaciones son muy importantes desde un punto de vista sindrmico y semiolgico, y desde la perspectiva de la rehabilitacin. As,
la preservacin de la lectura puede servir como apoyo o fundamento
general de la reeducacin del lenguaje y viceversa. En situaciones cier
tamente lmite como las afasias globales no existe ningn canal diso
ciado que permita un apoyo de tal tipo (entrar por la va del lenguaje
oral, de la lectura o de la escritura).
Cuando se ha producido la recuperacin espontnea del lenguaje
oral y del lenguaje escrito, y se decide iniciar la rehabilitacin, los da
tos aportados por la exploracin neuropsicolgica permitirn definir
los elem entos alterados y preservados del conjunto sindrmico. A par
tir de la estructura sindrmica se realizar el plan teraputico general
del cuadro. Se establecer, en su caso, un plan especfico de rehabilita
cin de la lectura y la escritura.

De hecho, en la descripcin de cada sndrome afsico clsico se in

cluyen los aspectos tpicos de alteracin de la lectura y la escritura. En
toda manifestacin afsica. exceptuando por definicin, pero con
matizaciones la alexia y la anartria puras, encontramos dificultades
en la escritura. En la sordera verbal pura es imposible la escritura al
dictado. En la ceguera verbal pura es imposible la lectura, mientras
que la escritura espontnea y al dictado es normal, o casi. Pero, a pesar
de esto, la especificidad de los datos de la exploracin detallada
de cada paciente es la clave de la conducta teraputica que hay que se
guir.
En la lectura y la escritura es fundamental un conocimiento de las
capacidades previas del paciente. El nivel premrbido est en relacin
directa con la escolarizacin y la intensidad con que se hayan practi
cado las conductas de lectura y escritura. Las posibilidades se pueden
reducir a dos extremos. El primero corresponde al nivel deficitario, por
escolarizacin insuficiente o por la relativa prdida ce lo adquirido
al no presentarse en la vida cotidiana exigencias especficas de lectura
o escritura; con frecuencia los sujetos de estas caractersticas presentan
disortografa y se caracterizan por una lenificacin e irregularidad del
grafismo. Un caso muy diferente es el de los pacientes con buen nivel
de ejercitacin de la lectura y la escritura gracias a una amplia escolari
zacin y/o necesidades laborales.
En resumen:
1. El pragmatismo clnico orientar la reeducacin de la lectura y
la escritura en funcin del nivel previo y de las necesidades reales del
paciente en su vida diaria, ya que para ciertas personas puede ser total
mente irrelevante su necesidad de escritura.
2. En una primera aproximacin se puede seguir la clasificacin
clsica de las alexias y las agrafas. Esta clasificacin se fundamenta en
grandes disociaciones en funcin de la existencia o no de manifestacio
nes afsicas y de su tipologa.
3. En una segunda aproximacin se intentar si es el caso es
tablecer una aproximacin cognitivo-funcionai del problema lector del
paciente.
El principio bsico de la terapia es similar al de las afasias: consiste
en la individualizacin del tratamiento. No existen recetarios fijos que
puedan aplicarse invariablemente a todos los trastornos de lectura y
escritura. A continuacin tan slo se exponen algunas ideas de orienta
cin o gua para la elaboracin de cada programa concreto, que se di'
sear en funcin de las peculiaridades de cada caso.

A LTER A CIO N ES D EL GRAFISMO. DISGRAFIAS P ER IFR IC A S

Cuando se ha accedido a la serie de grafemas que constituyen la re
presentacin escrita de una palabra, se puede realizar una subsiguiente
ecforizacin de este cdigo mediante la escritura manuscrita, la escri
tura a mquina o letras mviles. El deletreo en voz alta es el recurso
que permite poner de relieve el conocimiento de la serie de letras, con
independencia de la existencia de problemas en su realizacin.
La clnica pone de manifiesto distintas posibilidades y disociaciones
que a su vez permiten inferir las rutas u operaciones subyacentes en los
procesos de realizacin de los cdigos grafmicos. Los modelos cogni
tivos tienden a plantear distintas ramificaciones funcionales a partir del
nivel grafmico (fig. 14-1). El m odelo expuesto presenta la diferencia
cin de tres niveles:
L Nivel de subdivisin entre los cdigos fsicos de las letras y los
cdigos sobre los nombres de las mismas. El cdigo fsico de las letras
especifica qu formas fsicas constituyen versiones aceptables de cada
una de ellas. Tambin tiene en cuenta las correspondencias entre ma
ysculas y minsculas.

Lxico
de output
grafmico
Corversin
fonema-grafema

Sistema
de anlisis
visual
* Buffer
ortogrfico
(nivel grafmico)

Cdigo fsico
de las letras
(nivel alogrfico)

Nivel 1

Nombres
de las letras

Nivel 2

Cdigo
de habla

Nivel 3

Cdigo
articulatorio

*
Escritura
manuscrita
Fig. 14-1.

Mecanografa

Deletreo
oral

Modelo de la organizacin funcional de la produccin grfica a partir

del nive grafmico.

2. Nivel de los engramas motores o grupo de programas que espe

cifican la secuencia de trazos necesarios para llegar a completar la
forma tsica de las letras.
3. N ivel de traduccin de los programas m otores en informa
cin neuromuscular. En este nivel funcional se controla el tamao de
la letra, la intensidad de trazos y el consecuente grado de perfeccin
y la velocidad de la escritura.
Siguiendo el m odelo expuesto, se pueden encontrar pacientes con
distintas disociaciones clnicas, Existen casos con normal capacidad de
deletreo oral, pero con un fracaso estrepitoso en las tareas ulteriores
de manipulacin del cdigo fsico de las letras (escritura manuscrita y
con letras mviles o mecanografa). En estos mismos casos, no obs
tante, la morfologa de los grafemas se puede hallar preservada, ya que
a partir de los patrones grafomotores el sistema permanece intacto.
Tambin se han descrito casos con el patrn opuesto, es decir, con una
mayor dificultad en el deletreo oral que en la escritura a travs de los
sistem as convencionales (Margolin y Binder, 1984).
Si la alteracin se produce en el segundo nivel (compromiso de los
patrones grafomotores que controlan la escritura), el deletreo oral con
tina estando preservado, al igual que la escritura con letras mviles o
mecanografiada* Los caracteres grficos estarn, em pero, mal forma
dos, distorsionados o irreconocibles. Este tipo de problema se corres
ponde con el concepto clsico de agrafa aprxica. Este concepto, si es
puro, implica considerando la definicin tradicional que las capa
cidades motoras y sensitivas elem entales estarn preservadas o su alte
racin ser tan discreta que no es capaz de explicar el trastorno de la
realizacin gestual especfica de la escritura. En alguno de estos casos,
la ejecucin grafemiea puede mejorar en la copia, en relacin con la es
critura espontnea o el dictado.
Las dificultades en el tercer nivel tienen que ver con trastornos ms
perifricos, que inciden en la ejecucin y coordinacin motora (pare
sia, temblor, distoma, etc*),
Si existe una alteracin motora del hemicuerpo derecho en el
diestro que reviste un carcter leve, se intenta reforzar la coordina
cin visuomanuaL superando las alteraciones particas (fuerza), dist
nicas (tono muscular) o disprxicas (cuando los dos aspectos citados
estn indem nes). N o se le escapar al lector el paralelismo, sem iolgico global V simplista con el concepto de anartria.
Si la afectacin motora de Ja mano dominante es importante y no es
previsible una evolucin satisfactoria, hay que iniciar el aprendizaje
con la mano contralateral, lo que es tanto ms fcil cuanto m enos late-

ralbado este el paciente (ambidextrismo). Se trabajan actividades m o

toras cada vez ms finas, hasta llegar a ejercicios grafomotores. Se hace
trazar lneas y bucles con un lpiz de gran tamao y escasa dureza. Se
tiende al dibujo fluido, no sujeto inicialmente a pautas estrictas (con
viene em plear papel pautado con am plios espacios, pero inicialmente
n o exigir una ubicacin precisa de los grafismos). Ms tarde se trabajan
formas geomtricas sencillas, hasta llegar al trazado de letras y n
meros.
Se trabajan los diferentes segm entos de las letras: el terapeuta gua
la mano del paciente, dism inuyendo la ayuda a medida que ste au~
menta su iniciativa, has la que consigue trabajar por s solo. Son tiles
los ejercicios de repaso de letras, conservando siempre una progresin
(letras de trazo continuo antes que discontinuo, las que mantienen la
direccin antes que las que la cambian).
Conviene realizar ejercicios para lograr la estructuracin de las for
mas grficas: descomponerlas en elem entos simples, rectos y curvos
(trabajar con materiales en plstico o cartn, que el afsico ha de recombinar para formar las letras que le pidan), e indicar verbalmente la
orientacin y posiciones relativas de estos elem entos: la reconstruccin
de letras a partir de sus elem entos en material slido tiene la gran ven
taja de disociar la actividad de estructuracin espacial de las dificulta
des puramente motrices que pueden interferir en la ejecucin del m o
vimiento grfico. Hay que trabajar las referencias espaciales sobre el
plano (arriba, abajo, derecha, izquierda, antes, despus), especialm ente
con letras que se prestan a varias orientaciones (b-d, p-q, u-n). Hay que
verbalizar las semejanzas y diferencias pticas entre las letras trabaja
das. Son tiles los apoyos verbales (o es la pelota; la B mayscula
es la de las dos barrigas). C onviene trabajar con letra cursiva, aun
que la lectura sea en letra de imprenta.
Las letras trabajadas se em plean inicialmente en la copia servil de
letras y, posteriormente, en la de palabras conocidas. Ms tarde se pasa
a la copia no servil; por ltimo se accede al dictado de letras, con apo
yos verbales y posibilidad de consultar un abecedario en cursiva, hasta
que el paciente puede reproducir de forma casi automtica las letras y
se suprimen estas facilitaciones.

A LT ER A C IO N ES P A R A G R FIC A S L IT E R A L E S
Y D ISO R TO G R FIC A S
Dada la relacin generalm ente transparente entre grafa y sonido
en castellano y con las matizaciones del cataln (oriental u occidental).

las manifestaciones disortogrficas no tienen en estas lenguas la entidad como, por ejemplo, en el francs o el ingles. S es cierto que existe
una influencia significativa entre grado de escolarizacin y conocimien
tos ortogrficos.
En los pacientes de habla catalana cuya escolarizacin dada su
edad se realiz en castellano, es habitual realizar la exploracin del
lenguaje oral en cataln, mientras que la escritura se evala en caste
llano. Si el nivel de escolaridad es bajo, el paciente de lengua catalana
tiende claramente a escribir permtasenos la expresin a la caste
llana,
Las peculiaridades del castellano hacen que la disgrafa de superfi
cie se manifieste a travs de errores disortogrficos de la denominada
ortografa arbitraria (b-v, h, II-y). La rehabilitacin de un paciente dis
grfico de superficie en lengua castellana consiste, fundamental mente
y en consecuencia, en la rehabilitacin de la ortografa. Las tcnicas
que hay que utilizar dependen de cada caso en concreto.
Es fundamental, previamente a todo intento de rehabilitacin, disponer de un detallado anlisis de las operaciones preservadas y defici
tarias para poder realizar una intervencin teraputica con bases racio
nales. Si, por ejemplo, el paciente muestra un buen deletreo oral o una
buena base de memoria visual, las tcnicas de rehabilitacin pueden
estar fundamentadas en estas capacidades.
En la rehabilitacin de las para grafas literales y la disortografa
hay que emplear los analizadores indemnes: visual, cinestsico o articu
latorio. segn el caso.
Algunas de las tcnicas de rehabilitacin se apoyan directamente
sobre los homfonos y otras palabras conflictivas, intentando que el
paciente centre su atencin en las arbitrariedades ortogrficas y trate
de asociar la grafa de una determinada palabra con una imagen o re
presentacin visual de su significado.
Posiblemente la mejor aproximacin teraputica en el disgrfico de
superficie en castellano pase por una combinacin de reglas ortogrfi
cas simples (con pocas excepciones o ninguna), junto a estrategias rela
cionadas con asociaciones visuales y ayudas mnemotcnicas (Martnez
y Pea-Casanova, 1993).
En el caso de la presencia de semiologa paralxica caracterstica de
una disgrafa fonolgica, la rehabilitacin se centrar en establecer una
asociacin estable grafema-fonema, dando por supuesto que las capaci
dades de segmentacin de la serie hablada de fonemas estn preserva
das.
Puede trabajarse el anlisis de las palabras en letras a partir de l
minas con objetos de nombre sencillo: el paciente escucha la denomi

nacin (que ha de haccr corresponder con el dibujo), la repite, cuenta

las slabas e intenta deletrearlas. Se prosigue del mismo modo con pa
labras que empiecen con la misma slaba, luego con otras que empie
cen por la misma lelTa y. ms adelante, con sonidos comunes, pero con
distintas posiciones dentro de la palabra. El paciente contar siempre
las slabas, pudiendo hacer una representacin grfica de su nmero y.
tambin, de la cifra de sonidos que corresponden a cada nmero de
ellas: obtendr as una indicacin cuantitativa que posteriormente ha
br de completar seleccionando los elem entos grficos adecuados. Ms
adelante se le pide que busque palabras que presenten una determi
nada letra.
En la reeducacin es til combinar la copia con el deletreo en voz
alta. Cuando se supera el estadio de anlisis auditivo-articulatorio, hay
que abordar las concordancias morfosintcticas.
En pacientes con afasia tipo Wernicke con predominio de alteracio
nes en el lenguaje escrito suelen producirse aproximaciones analticas
similares a las que aparecen en el lenguaje oral. El trabajo de la corres
pondencia entre sonido (fonema) y grafa (grafema) se realiza por
medio de la asociacin facilitadora con una gesticulacin; luego se pasa
a la designacin y produccin de grafemas a partir de aferencias auditi
vas, y a la discriminacin analtica de los grafismos precisos para escri
bir al dictado slabas y palabras.
Se aconseja el trabajo de los grafemas con sonido invariable ante
cualquier vocal, antes que los variables (g y c). Los grupos de con
sonante-vocal son ms fciles que los de vocal-consonante; los ms dif
ciles, y ltimos en ser abordados, son las slabas mixtas (consonantevocal-consonante) y grupos consonanticos (consonante-conson ante-vocal).
Es til la copia diferida, en la que el paciente ha de evocar y escri
bir la slaba o palabra que se acaba de mostrar: la tarea es intermedia
entre la copia y el dictado, y puede emplearse como facilitacin en el
curso del dictado para las palabras que el paciente no puede escribir
por s solo.
En la lectura al dictado de tems accesibles conviene que el pa
ciente repita la palabra, analizando al mismo tiempo las slabas que la
componen, y escriba cada slaba tras discriminar con qu letras est
formada.
Es interesante que en caso de error se le haga leer qu ha escrito
exactamente para facilitar la localizacin del fallo. Tambin se puede
reiterar la repeticin del sonido correcto y del errneo, hasta que el
afsico llegue a discriminar cul es el correcto y la grafa correspon
diente (cru-clu, cuando escribe incruso por incluso).

ALTERACION ES LX ICA S Y MORFOSINTCTICAS

EN LA ESCRITURA
Cuando las aiteracioncs de la escritura se producen a nivel lxico y
morfosintctico, conviene en general realizar trabajo conjunto de la ex
presin oral y escrita, intentando previamente cierta mejora de los
trastornos orales. Se pueden trabajar, segn los casos, los siguientes as
pectos:
Automatismos. La escritura de la firma, la direccin o el nombre de
seres queridos a los que se ha escrito: series como los meses o das de
la semana, o la serie de los nmeros. No se pretende la reproduccin
de cada unidad acstica, sino de elementos globales que facilitan extra
ordinariamente la escritura de palabras en ciertos pacientes.
Escritura de palabras aisladas. Por medio de copia, copia diferida o
estmulo oral (dictado) o mental (escritura espontnea). Como facilita
cin pueden realizarse rotulaciones poniendo la ficha con el nombre
adecuado bajo un dibujo.
Conviene partir de fonemas similares, como, por ejemplo, de los
que figuran en cartillas de aprendizaje de la lectura.
Es sumamente til el completamiento de palabras, en el que se ha
omitido la letra inicial, luego la final y, por ltimo, alguna de las inter
medias.
Ha de trabajarse el emparejamiento de palabras relacionadas: ha
cer frases cortas con los dos miembros de la pareja, prestando especial
atencin a la conjugacin de los verbos.
Listados. Es interesante tener por escrito listas de palabras trabaja
das y clasificadas por algn criterio lgico: flores, animales, vehculos
que no emplean combustible, etc.
Redaccin de frases sencillas. Completar frases en las que se ha
omitido una palabra, seleccionndola de una serie o evocndola. El
grado de restriccin semntica es variable. En los primeros ejercicios
conviene emitir la palabra final (objeto y atributo), luego la inicial y,
por ltimo, algn vocablo intermedio. Hay que trabajar antes palabras
lxicas y despus las gramaticales.
En el dictado se van disminuyendo progresivamente los apoyos, pa
sando de palabras trabajadas a otras que hay que analizar. Tambin se
alargarn partiendo inicialmente de un sustantivo o sustantivo adjeti
vado. para llegar a frases compuestas.

Complejificacin, Responder, por escrito, a preguntas sobre un

texto que puede ir consultndose o sobre el material audiovisual aca
bado de ver.
Realizar por escrito los ejercicios que sugieren en la rehabilitacin
los trastornos lxicos y mortosintcticos del lenguaje oral.
Sen tiles los ejercicios de gramtica, como el estudio del gnero,
nmero, concordancias y derivados. Ha de trabajarse intensamente la
conjugacin de verbos, que suele estar alterada, pero inicialmente limi
tarse a los tiempos principales: presente, futuro, pretrito perfecto y
pretrito imperfecto.
Requiere especial atencin la correccin de las paragrafas en la
afasia tipo Wernicke. Por lo general el paciente capta vagamente la
inadecuacin y le cuesta corregirla. Es til ofrecerle varias posibilida
des, de las que slo una es correcta, sealar con un trazo de color los
errores y hacrselos sustituir por una expresin correcta.
Redaccin, Con tema libre cuando exisla cierto dominio de la escri
tura espontnea; inicialmente recurrir al apoyo visual (una serie de di
bujos que constituyen una historieta). Pueden sugerirse usos funciona'
les de la escritura: el comunicarse mediante una carta, resear algo que
se ha visto, etc. Cada vez hay que exigir contenidos ms abstractos y
complejos, y mayor perfeccin morfosintctica.
La rehabilitacin de los casos cuya semiologa se caracterice por
una disgrafa profunda implicar afrontar los problemas de la va fono
lgica y tratar de controlar los errores semnticos. En lenguas poco o
nada transparentes, autores como Hat fie Id (1982,1983) han abordado
la rehabilitacin haciendo especial hincapi en la escritura de palabras
abstractas y trminos de relacin. La especial estructura funcional del
castellano y del cataln hace que la ruta fonolgica sea el elemento
prioritario de la rehabilitacin de la disgrafa profunda.
Una estrategia interesante puede ser la prctica continuada con
pseudopalabras (logotomos) con el objetivo de consolidar y automati
zar los procesos empleados en su reorganizacin, evitando as los erro
res semnticos condicionados por una lectura global.

REEDUCACIN DE LO S TRASTORNOS
DE LA PRODUCCIN/COMPRENSIN
D EL LEN G U AJE ESCRITO
En el campo de la comprensin de la lectura pueden darse altera
ciones a distintos niveles de procesamiento cognitivo: una dicotoma

clsica y simplista diferencia los trastornos eminentemente gnsicos de

los trastornos psicolingsticos. Un esle apartado se plantear una dico
toma de tal tipo por su inters prctico en ciertos casos.
Trastornos perceptivo-gnsicos
En casos de alexia agnsica grave est afectado incluso el reconoci
miento de letras aisladas. El cuadro puede asociarse a una agnosia de
imgenes y colores, as como de una hemianopsia homnima derecha.
En algunos casos puede existir una discreta negligencia visuo-espacial
derecha.
Aunque en la alexia agnsica la discriminacin de letras est pre
servada en muchos casos, en genera) no es perfecta. Por lo comn el
paciente confunde letras (paralexias literales) de morfologa similar.
En consecuencia, para organizar el conjunto de la rehabilitacin, con
viene estudiar detalladamente las letras que el paciente es capaz de re
conocer fcilmente y las letras deficitarias.
Un mtodo sistemtico de evaluacin consiste en disponer de dis
tintas hojas en las que se presentan al azar las letras del alfabeto (ma
ysculas y minsculas). En cada hoja se usa un tamao y un tipo distin
tos de letra (courrier, helvtica, etc.)- Este material se puede preparar
fcilmente usando un buen programa de tratamiento de textos y un
buen sistema de impresin. Se inicia con letras grandes disminuyendo
progresivamente el tamao. Mediante una plantilla se determinan las
letras que son confundidas entre s. La terapia se deber concentrar en
las letras deficitarias.
En los casos en que los sistemas perceptivos presentan una sufi
ciente capacidad de discriminacin visual de letras, se ensea al pa
ciente a copiar en el espacio los trazos grficos que es incapaz de reco
nocer; a partir de la aterencia propiocepliva generada, el paciente
accede al reconocimiento de las letras.
La rehabilitacin se fundamenta, pues, en la explotacin de las aferencias propioceptivas, haciendo nfasis en los movimientos que hay
que realizar en cada letra. Si conviene, el paciente observa cmo el te
rapeuta realiza en el aire cada letra y luego intenta reproducir el movi
miento; se le ayuda verbal mente y tambin acompandole la mano.
D e esta forma el paciente va reconociendo letras y grafemas (p, ej., ny.
en cataln), que luego se van presentando en contextos cada vez ms
complejos.
Este tipo de tareas se realiza mediante una progresin desde letras
de gran grosor y tamao a letras de la escritura normal. La progresin
se realiza a partir de grafismos muy diferenciados a nivel ptico, para

aumentar progresivamente las caractersticas de similitud. Los ejerci

cios de orientacin espacial son un complemento importante,
Conviene estudiar el alfabeto, pues permite apoyarse en un apren
dizaje mecnico consolidado; hay que permitir que el aixico lo repita
o explore visualmente para extraer la letra que se le ha solicitado, ca
pacidad que como hemos dicho est preservada en la alexia pura.
En la lectura se emplea letra de imprenta, pero en la escritura, la
cursiva. En los primeros ejercicios de lectura se puede trabajar con le
tra cursiva, pero luego se intenta generalizar lo aprendido a la letra de
imprenta. Recordemos que io habitual es leer letra de imprenta. La
oposicin entre maysculas y minsculas se introduce en funcin de los
trastornos del paciente.
A medida que se avanza la rehabilitacin, se introducen segmentos
de mayor longitud slabas, palabras sobre la base de un minucioso
trabajo analtico.
Para compensar la posible negligencia del hemiespacio derecho es
muy til sealar con un margen de color el comienzo y el final de las l
neas, y ejercitar al paciente en el barrido visual desde un punto a otro.
Tambin est indicado el empleo de una pantalla con una pequea
ventanilla que permita la lectura de fragmentos, ya que as se organi
zan los movimientos oculares y se evitan los saltos de lneas. Para diri
gir los movimientos oculares se pueden ofrecer pautas progresiva
m ente menos rgidas, como el empleo de una regla que marque el
rengln que se lee y el acompaamiento de la lectura con un dedo que
subraya la palabra que se est descifrando y ordena la progresin. Se
intenta la lectura de los textos a una velocidad uniforme, que va avan
zando a medida que se consigue la automatizacin del reconocimiento
de los signos grficos.
Trastornos psicolingsticos
Segn el tipo especfico de afasia, los pacientes pueden presentar
distintos tipos y/o combinaciones semiolgicos. Se ha de diferenciar la
semiologa de la lectura en verbalizacin (paralexias) de los trastornos
especficos de comprensin del material escrito. Se ha de determinar el
tipo de trastorno de comprensin y su grado. En determinados casos
las paralexias de la verbalizacin conducen a errores de la extraccin
semntica (comprensin por el odo). Para concretar estos factores
se ha de estudiar detalladamente la influencia de distintas variables
psicolingsticas (tipo gramatical de palabra, longitud, frecuencia, aspecios concretos imaginables o abstractos, etc.) y el tipo y la es
tructura de las paralexias producidas.

Se puede realizar una aproximacin teraputica tradicional (semiogico-didctica) o una aproximacin cognitiva en funcin de la seniologa ms o menos especfica del paciente.
El problema de la dislexia de superficie tiene una entidad relativa
m castellano, ya que no existen palabras irregulares que planteen los
problemas que pueden acontecer en lenguas como el ingls. En len
guas com o el castellano y el cataln, la dislexia de superficie se maniestara por una lentificacin en el proceso lector. D ado que, en la ma/or parte de los casos, la dislexia de superficie se acompaa de ciertas
iificultades en la va fonolgica, posiblemente resultara ms intere;ante y prctico lograr en un momento una lectura fonolgica ade
cuada, para pasar a adquirir posteriormente una mayor velocidad lecora.
El concepto de dislexia fonolgica no agrupa un conjunto de pa
rientes con alteraciones similares, sino un conjunto de enfermos que
ienen en comn una alteracin de alguno de los eslabones funcionales
ie la ruta indirecta o fonolgica. Una de las alteraciones ms frecuenes es la que afecta los sistemas de conversin grafema-fonema.
Una aproximacin teraputica funcional aconsejara un anlisis d e
pilado de los errores cometidos por el paciente con el objetivo de tcorzar, si es el caso, la dimensin perceptiva de los componentes visuospaciales de los grafemas o la acstico-articulatoria de los fonemas. El
iprovechamiento de los canales anestsicos consolidados con el ejerci
do de la escritura puede constituir una ayuda en los pacientes que no
presenten alteraciones de tipo agrfico.
En casos de semiologa de dislexia profunda. la rehabilitacin se
:lebe centrar en el reforzamiento de la va de transcodificacin gra'cma-fonema, con el objetivo de lentificar el proceso lector y evitar la
aproximacin por la va global o lxica.
Los mtodos semiolgico-didcticos en los trastornos
psicolingsticos de la lectura
La terapia siguiendo m todos semiolgico-didcticos tradicionales
aconseja trabajar los emparejamientos entre imgenes y rtulos escri:os. En una primera fase se trabaja con pocas palabras representares
grfica y plsticamente concretas y muy diferenciadas semntica
mente. El aumento de material se realiza con lentitud y slo cuando se
Jomina totalmente el anterior. Inicial mente se solicita la designacin
de la imagen que corresponde a la palabra pronunciada por el tera
peuta y luego la del rtulo correspondiente, que es ledo y superpuesto
a la imagen.

Se trabajan listas ms o menos prximas a nivel semntico, insis

tiendo en algunos casos en la pronunciacin correcta, pero por lo gene
ral centrndose nicamente en la captacin del sentido a partir de la
palabra escrita. En fases posteriores se relacionan frases con imgenes
o escenas de historietas, y se realiza la secuenciacin correcta de stas.
Para comprobar el grado de avance del paciente se deben realizar
tareas de control (designacin de palabras, realizacin de rdenes es
critas). cada vez ms arbitrarias y complejas.
rain bien se emplean los ejercicios de completamicnto de frases, de
clasificacin semntica y de ordenamiento de palabras para formar una
oracin.
Cuando se dominan las relaciones morfosintcticas dentro de la
frase y se posee un vocabulario ledo amplio, puede pasarse al tra
bajo de prrafos, apoyndose al principio en dibujos alusivos. Son muy
adecuados los manuales de gran contenido plstico que se emplean
para el aprendizaje de segundas lenguas, ya que presentan una progre
sin sintctica y lxica muy racional.
Es til hacer que el paciente retenga una serie de preguntas funda
mentales para realizarlas ante las frases complejas (quin?, qu?, a
quin?, etc,).
Si el nivel previo del paciente era bueno y su nivel profesional le
exige lecturas de cierta dificultad, conviene trabajar lxicos especficos
y relaciones sintcticas a nivel de oracin compuesta.

15
Rehabiitacin de los trastornos
asociados a la afasia
M. Prez Pam ies, J. P ea-C asanova,
e I. Bertran-Serra

La importancia de los trastornos asociados a la afasia depende ge

neralmente de su naturaleza e intensidad, as como del impacto que s
tos tienen en las necesidades y autonoma del paciente. Su rehabilita
cin, pues, depende fundamentalmente de estos hechos. En el presente
captulo se repasan los trastornos ms importantes y se dan unas orien
taciones sobre su rehabilitacin. Al igual que en la afasia, el trata
m iento debe estar fundamentado por hiptesis fisiopatolgicas; en
todo caso los mtodos usados deben valorarse mediante controles de la
efectividad de la terapia.
Los trastornos psicolgicos y de comportamiento constituyen un as
pecto especial que ser considerado en un captulo diferenciado (v.
cap. 16). La acalculia, cuya complejidad requiere aproximaciones cognitivas especficas no ser tratada en esta obra (v.s p. ej., Micelli y Capasso, 1991).

TRASTORN OS MOTORES
La rehabilitacin de los trastornos motores queda fuera de los obje
tivos de este libro. El lector debe consultar obras especficas sobre el
lema. Tan slo se harn aqu unos breves comentarios.

En casos de hemipleja, la mejora en la funcin motora y la consi

guiente mejora en la autonoma del paciente (p. ej., al recuperarse la
deambulacin) marcan un hito significativo en el proceso de rehabilita
cin. Este hito tiene dos vertientes: la propiamente motora y la psicol
gica.
Los trastornos motores graves del hemicuerpo derecho en el
diestro pueden conducir a la ejercitacin de la mano no dominante.
Las necesidades motoras especficas de la escritura pueden verse afec
tadas por una apraxia unilateral izquierda en casos de lesiones de las
fibras callosas. En el apartado sobre la rehabilitacin de los trastornos
de la escritura (v, antes) se hace referencia a los problemas de tipo
motor.

TRASTORN OS SENSITIVOS
Un estudio controlado de la rehabilitacin de la funcin sensiti
va de la mano en pacientes con accidentes vasculares ha mostrado
mejoras significativas en pacientes crnicos (Yekutiel y Guttman,
1993).
Los autores concluyen que los defectos somatosensoriales pueden
ser mejorados incluso varios aos despus del accidente vascular y la
rehabilitacin de los pacientes vasculares debe incluir los defectos sen
soriales en los casos en que stos existan. A continuacin se expone lo
fundamental del mtodo siguiendo a Yekutiel y uttm an (1993).
Los ejercicios de rehabilitacin alternan la mano normal y la alte
rada, y constan de las siguientes tareas:
L Identificacin del nmero de toques o lneas aplicados.
2, Identificacin de nmeros y letras dibujados en la mano y el
brazo.
3. Sealar el pulgar paralizado con los ojos tapados.
4. Discriminacin de formas.
5. Discriminacin de texturas.
6. Discriminacin de materiales.
7. Dibujo pasivo.
8. Dibujo pasivo con los ojos tapados e identificacin de la figura
realizada mediante eleccin mltiple entre cuatro figuras.
9. Escritura pasiva.
Los mtodos de control de efectividad de la terapia son los si
guientes;

1. Localizacin del tacto con los ojos tapados.

2. Sentido de la posicin del codo: imitacin contralateral (extre
midad normal) del ngulo de la posicin del codo*
3. Discriminacin de dos puntos en dedos, palma de la mano y an
tebrazo,
4. Estereognosia: reconocimiento de objetos de la vida diaria.
Se puede obtener una puntuacin en cada subtest expresada en
porcentajes y realizar la media aritmtica de los cuatro porcentajes.

HEMIINATENCIN
La hemiinatencin constituyo un fenmeno posible en la afasia. En
casos de lesin hemisfrica izquierda, en el diestro, es posible una dis
creta hemiinatencin derecha, que contrasta con la negligencia iz
quierda masiva de los lesionados hemisfricos derechos. En casos de
afasia cruzada puede existir una negligencia izquierda patente.
Estudios detallados de los pacientes con heminegligencia muestran
la existencia de distintos sndromes, que estaran relacionados con
reas diferenciadas del hemisferio derecho (Binder y cois., 1992).
Heminegligencia y hemipleja
La presencia de negligencia espacial influye tambin en la recupe
racin de la hemipleja. Un estudio de Denos y cois. (1982) muestra
que, seis meses despus del inicio de la enfermedad, los hemipljcos
izquierdos presentan un menor grado de mejora en la independencia
de la insercin social y una menor recuperacin en la funcin motora,
en comparacin con los hemipljicos derechos. D enes y cois, conside
raron que la negligencia unilateral, que es ms frecuente y grave en los
hemipljicos izquierdos, sera crucial en impedir la mejora. En este
mismo sentido. Campbell V Oxbury (1976) comprobaron que los pa
cientes con iniciales sntomas de negligencia en las tareas visuo-constructivas presentaron defectos en los tests visuo-espaciales realizados a
ios seis meses de evolucin.
La anosognosia suele acompaarse de negativismo y actitud rece
losa ante las correcciones del reeducador. Este ha de mantenerse
firme, pero con una actitud cuidadosa. Da la impresin de que el pa
ciente capta que algo va mal, pero no puede identificarlo e intenta
ocultarlo a los dems.

Mtodo de estimulacin sistemtica de la atencin

Un mtodo sistemtico adecuado para superar la hcmiinatencin es
el uso de dispositivos que permitan presentar un material en determi
nadas condiciones: en una pantalla con filas de colores que se encien
den a voluntad del terapeuta, para exigir que se mire, una vez supe
rado el eje corporal. Se obliga al paciente a mover la cabeza hacia la
izquierda* para poder contar el nmero de luces que hay encendidas en
ambos lados; se pide que primero mire el lado que neglige*
Tambin es til la realizacin de tareas de tachado, de copia y de
descripcin, marcando los mrgenes laterales o sealando el principio
y final de cada lnea. Se entrena al paciente a buscar primero un color
situado en el hemicampo negligido.
Para trabajar la tendencia a un trabajo rpido, pero poco eficaz, se
solicita la lectura de nmeros o prrafos y de problemas aritmticos ex
puestos en una pantalla de gran formato, pidiendo luego determinadas
informaciones (preguntas, operaciones) sobre ellos.
El trabajo de una estructura espacial determinada (hilera, crculo,
serie de hileras, cuadrado) realizada con diversos elem entos (monedas,
objetos, imgenes, fichas) ha de efectuarse a travs de indicaciones
verbales y de prctica continuada, para lograr la automatizacin de la
exploracin del hemicampo izquierdo.
Se presenta una estructura sencilla, haciendo que el paciente d eno
mine los elementos que la componen, empezando siempre por la iz
quierda. Se le dice, por ejemplo, que hay una hilera de cinco elem en
tos; a partir del de la derecha, que es el que suele percibir
adecuad mente, retrocede hasta localizar el primer elem ento de la iz
quierda, fijando en l la vista. Expresa verbalmente qu elem entos
componen la hilera, barrindola de izquierda a derecha, A travs de la
reiteracin de este simple ejercicio va siendo posible que elementos
cognitivos dirijan las impresiones perceptivas.
En nuestros pacientes empleamos las cartas de la baraja si estn fa
miliarizados con ellas. Al decirles hay cinco cartas, empiecen a nom
brarlas comenzando por la de la izquierda, se facilita la exploracin
del hemicampo que tienden a negligir. Conviene reiterar los ensayos
con el mismo nmero de elementos, dejando de mencionar ste
cuando el paciente automatice el giro de la cabeza. Posteriormente se
pueden disponer varias hileras alineadas, que han de ser ledas siste
mticamente.
Ms adelante pueden introducirse referencias espaciales: la de
arriba a la izquierda, la del medio de la columna de la izquierda, etc.,
haciendo que el paciente se oriente en un sistema de coordenadas.

Este ejercicio ha de ir precedido por desplazamientos en el espacio del

propio paciente, y la referencia izquierda ha de ser extremadamente
clarificada, haciendo que extienda lateralmente el brazo izquierdo y se
desplace en la direccin que ste indica. D e no consolidarse esta refe
rencia, el paciente avanza en diagonal o hacia delante, prescindiendo
dei espacio lateral.
Pueden realizarse estos desplazamientos sobre una cuadrcula dibu
jada en el suelo o sobre las mismas baldosas. Es til partir de una re
presentacin grfica del trayecto que hay que realizar o del realizado.
Pero la traslacin de las referencias del espacio real al simbolizado en
el papel o del horizontal al vertical (pizarra) ha de ser trabajada espec
ficamente, ya que no se produce generalizacin de lo aprendido a otro
mbito si es preciso modificar las referencias espaciales.
El programa de P2zamiglio y cois.
El programa de rehabilitacin de la hemiinatencin espacial de Pizzamiglio y cois. (1990) se basa en una batera previa de diagnstico en
la que se incluyen desde pruebas de cribaje (screening), valoracin de
la gravedad del cuadro, pruebas funcionales y visuo-espaciaies.
La rehabilitacin se centra en el rastreo visual (bsqueda de nme
ros en un amplio campo visual), la lectura v la copia, la copia de dibu
jos en matrices de puntos y la descripcin de figuras. Los ejercicios
practicados en el grupo experimental mostraron una notable eficacia
en la reduccin de los graves trastornos que presentaban los pacientes.
La mejora se demostr en los comportamientos de exploracin obser
vados en las tareas de laboratorio y en las pruebas se reestructuradas
de la vida diaria.
Tcnicas de estimulacin sensorial y propioceptiva

Estimulacin vestibular
La estimulacin vestibular puede mejorar la heminegligencia (Silberpfennings. 1941; Rubens, 1985; Cappa y cois.. 1987) y la hemianestesia en pacientes con lesiones hemisfricas derechas. En un estudio de
Vallar y cois. (1993) se muestra cmo la estimulacin vestibular dio lu
gar a una mejora temporal y parcial de la hemianestesia o extincin iz
quierda. Los mecanismos por los cuales esta tcnica mejorara los de
fectos somatoscnsoriales tendra que ver con la restauracin de la
normal correspondencia entre las representaciones somatotpicas y
egocntricas del cuerpo.

Estimulacin vibratoria de los msculos dei cuello

Se ha observado una disminucin de la negligencia mediante tcni
cas de estimulacin vibratoria de los msculos izquierdos del cuello
(Karnath y cois., 1993). La informacin aferente sobre el alargamiento
de los msculos posteriores del cuello (producida al girar el tronco),
como alargamiento aparente de los msculos (producida por su vibra
cin), conduce a la disminucin de la negligencia contralateral. La re
duccin de la negligencia mediante la vibracin de los msculos contralatcrales del cuello se fundamentara en un desplazamiento
subjetivo de la localizacin espacial de la linca media en la direccin
contralateral y esto condicionara una alteracin del sistema egocn
trico coordinado necesario para la coordinacin visuo-motora y la ex
ploracin del espacio.

P ERCEPC I N VISUAL
Cuando interesa aumentar la discriminacin perceptiva y atencional a nivel visual, se pueden trabajar emparejamientos de imgenes en
las que cada vez las diferencias sean ms imperceptibles. Hay que tra
bajar la exploracin sistemtica de una serie con la mirada, antes de
decidirse por una determinada imagen.
Son tiles los ejercicios de constancia perceptiva, en los que hay
que buscar determinada forma enmascarada en contextos complejos y
diferenciarla de otras similares (p. ejv distinguir circuios rayados, pun
teados o inscritos en cuadrados, y diferenciarlos de las elipses y otras
formas redondeadas). Se logra la discriminacin a travs de ejercicios
de clasificacin y sedacin.
Tambin se pueden realizar ejercicios de fondo-figura, en ios que
mentalmente hay que dar pregnancia a un elem ento perceptivo, que se
constituye en figura, y ver com o fondo todo lo dems; en esta lnea es*
tan los trabajos de identificacin de imgenes superpuestas (com o en
el test de Poppelreuter) y tachadas, y tambin las figuras ambiguas,
que tienen un sentido u otro segn los puntos de referencia que se to
men.
Si la aferencia visual es insuficiente, habr que reforzarla con la tc
til y la cinestsica (dibujar el contorno de una figura geomtrica en la
mano, seguir con el brazo un permetro). ste constituye un ejemplo t
pico de compensacin a travs de otro analizador.
Es interesante pedir al paciente que examine lminas cuya com
prensin suponga sntesis simultneas, ya que tendr que explorar to

dos los detalles, ir sumando las informaciones que revelen y obtener a

partir de ah el significado global
Son m uy tiles las tareas de completar mentalmente una figura con
el elem ento adecuado de una serie de posibilidades (ejercicios simila
res al test de Raven, reconstruccin de figuras geomtricas que han
sido divididas en dos o ms piezas). Tambin interesa la discriminacin
y reconocimiento de la misma figura con diferentes orientaciones espa
ciales.
En esta esfera es imprescindible la m em orizacin de lo percibido
mediante el em pleo del lenguaje (que fija el recuerdo y permite expre
sarlo) y con mnemotcnicas. Hay que tender a aumentar la capacidad
visual, para que cada vez se puedan captar ms elem entos, comba
tiendo la posible restriccin del campo que suelen presentar los aprxieos con alteraciones de la integracin visuo-espacial. Se realizarn ta
reas de retencin de series de elem entos, ante las cuales el paciente
verbalizar los aspectos relevantes (nmero, lipo, orientacin); luego
tendr que evocar o reproducir la serie, tras un tiempo de latencia que
puede ir aumentando o incluso ser ocupado en otra actividad (interfe
rencia heterognea si sta no es mnsica y hompgnea si lo es).

ESTRUCTU RACI N ESPA C IA L

El reconocimiento, ubicacin y manipulacin espaciales tienen una
gran importancia en el conjunto de capacidades cognitivas. U n ele
m ento previo y relacionado es el de esquema corporal. En la ontogne
sis la evolucin del esquema corporal pasa por la conciencia de la sepa
racin entre el propio cuerpo y el mundo exterior, por un posterior
dominio de los elem entos motores y cinestsicos sobre los visuales y
topolgicos (a los cuatro aos), y por la diferenciacin entre las diver
sas partes que se van integrando a nivel fisiolgico y tambin mental
mente (siete aos); es importante la lateralizacin que permite (pero
no supone) la interiorizacin de los conceptos de derecha-izquierda. El
cuerpo, en este contexto, es el punto de referencia para la percepcin.
El esquem a corporal supone el conocim iento de la existencia y la ubi
cacin de las partes del cuerpo, y conlleva la aprehensin de relaciones
espaciales elem entales (delante-detrs, arriba-abajo, dentro-fuera y de
recha-izquierda).
La ltima referencia, derecha-izquierda, presenta una dificultad
muy superior a las dems, puesto que no es perceptiva, sino abstracta y
arbitraria. Para potenciarla hay que trabajar la preferencia hacia una
mano y el conocimiento de ello, hasta llegar a automatizar la referen

cia a cada uno de los hem iespacios separados por el eje corporal. Con
frecuencia, la diferenciacin de las referencias laterales en los aprxicos y afsicos es costosa, por lo que hay que trabajarla poniendo una
seal muy visible (cinta, anillo) en la mano dominante y pidiendo ejer
cicios de precisin que la hagan trabajar (incluso es til llegar a la fa
tiga de esa mano para que las aferencias nociccptivas la sealen).
Estas referencias se generalizan al espacio inmediato, con pequeas
diferencias entre el plano vertical (arriba-abajo, derecha-izquierda) y
el horizontal (delante-atrs, izquierda-derecha). R1 dominio de las po
siciones oblicuas es un paso importante, ya que requieren una primera
sntesis simultnea (p. cj., arriba-derecha),
A continuacin se trata de lograr establecer relaciones entre obje
tos presentes, viendo cul est a la derecha, de acuerdo con las propias
referencias, y estableciendo posiciones relativas entre ellos. El paso de
las referencias a otra persona es posterior, ya que implica reversibili
dad, posibilidad de adoptar su punto de vista manteniendo las propias
referencias. Estando frente al modelo, hay que consagrar numerosos
ejercicios a los gestos com plejos que el paciente ha de verbalizar e imi
tar transponiendo sus referencias (derecha-izquierda) a la posicin del
reeducador (la copia en espejo implica dificultades de reversibilidad
y de abstraccin).
Ei paso siguiente es el trabajo de un espacio ms abstracto, el
plano, con aplicacin a las tareas grafomotoras de las referencias espa
ciales conseguidas. Es til la realizacin de trayectos a partir de una re
presentacin grfica, guiando la accin con una referencia visual. Tam
bin se puede realizar la representacin del trayecto que se ha seguido
(paso de la accin al grafismo, transposicin motriz-visual). Es intere
sante intentar dibujar el plano de la sala de trabajo o de habitaciones
familiares para el afsico, atendiendo tanto al contorno com o ai conte
nido (muebles, ventanas); los pacientes suelen tener importantes difi
cultades para captaT el sentido de estas tareas y hay que realizarlas de
forma escalonada y reiterando las facilitaciones (verbalizacin, imita
cin de la realidad mediante colores y formas, resolucin de problemas
que tengan un com ponente afectivo: Cuntos pasos ha de dar para
llegar hasta su butaca preferida si est en la puerta?). Tam bin se tra
bajan planos de la ciudad y de las lneas de transporte y mapas locales
y nacionales en los que se sitan ciudades visitadas por el afsico (pue
den acompaarse de ideogramas representativos hasta que memorice
su posicin y logre evocarlas sin ayuda).
Se puede usar la reproduccin grfica de dibujos, de complejidad
creciente, y de objetos del natural y, por ltimo, dibujo espontneo. Se
trabajan especficam ente las formas geomtricas, em pleando pautas si

es preciso. H ay que potenciar el anlisis visual del m odelo y su verbali

zacin. haciendo nfasis en las indicaciones de relaciones espaciales
(un cuadrado dentro de un crculo); tambin pueden reducirse a es
quemas geom tricos dibujos figurativos, como una casa o un rbol,
pero interesa que el paciente vaya hacindose cada vez ms autnomo
en este anlisis organizativo, por lo que no hay que imponerle asimila
ciones que no acepte. Hay que trabajar la perspectiva mediante anlisis
visual y verbal de dibujos.
U na tarea que nos ha resultado til ha sido el trabajo con los pun
tos cardinales: se intenta integrar y fijar claramente la situacin, en el
papel, de los puntos cardinales, y luego se presenta un dibujo de un
paisaje, en el cual el paciente ha de aadir, en la situacin correcta, los
elem entos solicitados por el terapeuta: Coloque usted un castillo en la
montaa situada al norte del lago... Dibuje un bosque al este de la de
sembocadura del ro..., listas tareas se van planteando sucesivamente
con mayor complejidad. Es indudable que este tipo de actividad consti
tuira el defecto bsico en la afasia de tipo semntico en la clasificacin
de Luria.
M encin aparte merecen los ejercicios dedicados al aprendizaje del
reloj, de la orientacin del m ovimiento y de las distintas posiciones ho
rarias, que con frecuencia estn alteradas. Hay que empezar buscando
puntos de referencia estables (los nmeros que indican las horas, la
aguja grande en el 12) y posteriormente trabajar las medias horas y los
minutos. Es imprescindible dominar los conceptos antes-despus.
Cuando el paciente ha logrado cierto dominio de las capacidades
visuo-espaciales. pueden realizarse ejercicios sistemticos sobre papel
cuadriculado: copia de dibujos cada vez ms complejos (primero lneas
verticales y horizontales, luego diagonales y por ltimo inclinadas no
diagonales), realizacin de un modelo a partir de la sntesis de sus ele
mentos, que son dictados por el reeducador (p. ej.. tres cuadros hacia
abajo-derecha), y anlisis de un dibujo en sus com ponentes, que se re
presentan por flechas (para indicar la orientacin de los trazos). En es
tos dibujos es imprescindible mantener las referencias espaciales y sa
ber dnde hay que ubicar el trazo. Posteriormente los dibujos se hacen
ms com plejos pidiendo que se copien ias lneas con un valor doble,
triple o mitad que el del modelo. Es interesante la realizacin de cene
fas geomtricas, que requieren secuenciacin.
Conviene trabajar tambin con material que hay que manipular,
com o rompecabezas, mosaicos o modelado en barro. Los m odelos pue
den ser bidimensionales y tridimensionales, y en los ltimos estadios
puede hacerse trabajar al afsico sin m odelo, partiendo de su represen
tacin mental.

A LT ER A C IO N ES DE LA PLANIFICACIN
Cualquier acto voluntario precisa la adecuada integracin de las
aferencias recibidas a travs de los analizadores (en especial de los tres
grandes analizadores: visual, auditivo y somestsico). Es La larca de in
tegracin retrorrolndica se corresponde con el segundo bloque fun
cional cerebral de Luria y es la base sobre la que intervendrn los mo
tivos, intenciones, pulsiones biolgicas,
y se organizar una
respuesta adaptada. La tarea de respuesta es construida por los lbulos
frontales (tercer bloque funcional de Luria).
En los casos de lesiones de los lbulos frontales se pierde la capaci
dad de regulacin y planificacin de la conducta. La sem iologa se
puede dividir en dos tipologas clnicas diferenciadas: casos con inhibi
cin y casos con liberacin del comportamiento. Tanto una tipologa
com o la otra pueden presentarse con distintos grados de intensidad y
amplitud. Existen casos en que se combina una sem iologa de inhibi
cin con una de liberacin.
En los casos en los que hay una falta de incitacin a la accin y re
duccin de la expresin verbal se pueden realizar tareas como las si
guientes o similares:
1. vSe presentan textos cortos que el paciente ha de repetir. Si exis
ten defectos en el Tccucrdo, se pueden presentar tarjetas con las pala
bras clave. Una vez que el paciente es capaz de repetir un texto, se le
pide que lo ample con elem entos descriptivos de los personajes, etc.
En este caso se exige que el paciente produzca libremente ante est
mulos concretos. As, si en el texto sale la palabra mujer, se le insta a
que ample el texto aadiendo la edad o el nombre.
2. Se presenta un objeto y el paciente debe hablar sobre este. Si el
paciente presenta inhibicin, su respuesta ser breve (p. ej., al presen
tarle un reloj puede decir que es pequeo o que le parece bonito). En
estos casos se puede ensayar que el paciente hiperaprenda una serie de
preguntas (que inicialmenle pueden estar en una tarjeta) y hable del
objeto respondiendo a estas preguntas. Con esto obtenem os unas ayu
das externas y conseguim os que el paciente d amplias descripciones
(uso, color, forma, tamao, material, belleza, precio, etc.).
3. F.n caso de que predomine la aparicin de asociaciones anma
las. ia tarea del terapeuta se centrar en la inhibicin de las mismas y
en la fijacin estricta del ncleo semntico, en el cual se ha de mover el
paciente.
Se trata en estos casos de desarrollar temas con ayudas externas li
mitantes para que el paciente no produzca asociaciones.

Todas estas tareas verbales deben realizarse con una disminucin

sucesiva de los elem entos externos. N o hay que decir que en casos de
lesiones masivas de los lbulos frontales se precisar una permanente
incitacin externa y en casos de alteraciones graves de la memoria aa
didas ser prcticamente imposible practicar estas tareas.

APRAXIA CONSTRUCTIVA
Se entiende por habilidad constructiva la capacidad de dibujar o
construir figuras bi o tridimensionales a partir de elem entos de una o
dos dim ensiones que actan como unidades, ensamblndose para con
figurar un todo.
La habilidad constructiva aparece precozmente, en los inicios del
pensam iento simblico (alrededor de los dos aos), y se manifiesta en
actividades de distintos grados de dificultad; dibujo de un plano, cons
truccin de rompecabezas y copia grfica de un modelo, que se dife
rencian por su complejidad tcnica y la abstraccin que suponen.
La actividad constructiva es requerida en ocasiones por tareas prc
ticas: diseos .de muebles, plano de una habitacin para ver cm o se
distribuyen los elem entos, etc. Es tambin el eje fundamental de algu
nas profesiones como la arquitectura y la ingeniera, en las que constantemente se trabaja la representacin de la realidad en planos, as
com o la ejecucin de proyectos.
Pueden darse dos niveles de esta habilidad: en el espacio real el topolgico, partiendo directamente de la percepcin; el segundo tipo de
habilidades constructivas corresponde a la actividad grfica que se pro
duce en el plano (espacio euclidano convencional, bi dimensional).
La presencia de apraxia constructiva puede precisar, en determina
dos casos, adecuadas tcnicas de rehabilitacin, incluso con indepen
dencia del grado de afectacin del lenguaje. En casos de lesiones he
misfricas derechas en el diestro, la apraxia constructiva puede ser un
fenm eno relevante, acompaado o no de hemiinatencin y en el seno
de un lenguaje normal.
En cualquier caso, la apraxia constructiva debe ser valorada en re
lacin con los dems dalos de la exploracin neuropsicolgica y ha de
ser definida en cuanto a su intensidad e impacto en las necesidades del
paciente en su vida cotidiana.
La rehabilitacin de la apraxia constructiva se debe plantear basndose en los mecanismos fisiopatolgicos subyacentes, considerndose
en general si el trastorno est ms cerca de los mecanismos de planifi
cacin de la tarea o de los sistemas perceptivos o visuo-espaciales.

Apoyo organizativo para planificar la praxis

ste es un aspecto bastante elaborado en el contexto de las altera
ciones de la planificacin. Consiste en ensear al aprxico a analizar
las caractersticas del m odelo que hay que imitar, ver qu representa la
figura y qu configuracin tiene el entorno (fondo), buscar ejes de si
metra, observar la orientacin global de la figura y enumerar los dife
rentes elem entos que la com ponen y las relaciones entre ellos. Hay que
buscar unos puntos de referencia (contorno, ejes, ngulos) adecuados
al tipo de estructura, sealarlos claramente (con color) e intentar re
producirlos. En funcin de ellos se van ubicando los elem entos princi
pales y, por ltimo, los accesorios.
La tarea debe finalizar con una detenida comparacin entre la eje
cucin y el modelo, que permita la deteccin y correccin de los even
tuales errores.
Como en los dems casos, la intervencin del terapeuta va disminu
yendo. a medida que el paciente interioriza la tcnica.
Los m odelos com plejos (similares a la figura de Rey) o que requie
ren una aproximacin conceptual (com o la perspectiva) deben ser tra
bajados especialmente.
A spectos particulares que inciden
en la s capacidades grafomotoras
En las actividades grafomotoras (escritura, praxis constructiva)
pueden presentarse dificultades para realizar movimientos intenciona
les, tanto por defecto (actitudes pasivas con falta de incitacin a la ac
cin) com o por exceso (aparicin de movimientos automticos, perseveraciones, que contaminan la ejecucin).
En el primer caso hay que partir de un movimiento pasivo, siendo
el reeducador quien gua la mano del aprxico hasta lograr esbozar la
reproduccin de un m odelo. Tambin pueden trabajarse niveles m oto
res inferiores, com o el movimiento reflejo, por m edio de estimulacio
nes nociceptivas. Si existe negligencia hacia un miembro, hay que com
batirla por medio de la aferencia visual y la verbalizacin.
Las perseveraciones suponen la inercia patolgica de estereotipos
motores; puede intentarse su disminucin por medio de pausas que fa
ciliten el borrado y permitan una actividad diferente. E s til hacer
que el paciente sea consciente de ellas. Tambin conviene ofrecer una
pauta verbal que organice la actividad e impida las repeticiones; el pa
ciente ha de inleriorizar la tcnica, llegando a darse a s mismo la or
den verbal, primero en voz alta y luego slo mentalmente. La perseve-

racin suele incrementarse con la fatiga, por lo que conviene cambiar

la tarea o suspender la sesin si se hace muy persistente.
Puede combatirse tambin La perseveracin por medio de una
cuantificacin de la actividad, indicando en qu m om ento se ha de pro
ducir un cambio (una. dos, tres o cuatro esferas, lina cruz); hay que
poner especial atencin en que la vcrbalizacion tenga correlacin en la
accin y 110 se convierta en otro automatismo vaco.
Superacin del dosirtg-in. Es muy difcil reeducar una apraxia en
la que aparece el fenm eno de doslng-in, ya que ste supone en gene
ral fallos a nivel cognitivo general (recordemos su situacin clnica en
el contexto de los cuadros involutivos), falta de capacidad de represen
tacin simblica y un predominio de los estmulos perceptivos sobre
los lgicos (verbales). F.1 paciente no puede inhibir la imantacin sobre
el modelo.
En ciertos casos, empero, existe d osing-in en determinadas figuras
(el paciente puede copiar relativamente bien figuras simples y realizar
d osing-in en figuras complejas). En estos casos la aproximacin tera
putica debe hacer que el paciente se haga consciente del error y de lo
que se espera de l. Adems, hay que dificultar la aproximacin fsica
ai m odelo, alejndolo o presentndolo tras un cristal. Hay que marcar
con un recuadro la zona en que el paciente debe dibujar y, en los pri
meros intentos, llevarle la mano. Puede incluso dar resultado un pro
grama conductista, ofrecindole refuerzos positivos (con la mirada,
manipulacin) cuando se dirija a la hoja adecuada y asimismo realice
trazos en ella.
Perfeccionamiento de la coordinacin visuo-manual
Inicial mente hay que trabajar la coordinacin visuo-motora. para
organizar los movimientos oculares y entrenarlos en el seguim iento de
los estm ulos ms diversos. Se trabajarn itinerarios visuales de iz
quierda a derecha manteniendo la cabeza inmvil y desplazando tan
slo los ojos lateralmente; se estimula la visin perifrica (haciendo
que el aprxico focalice los ojos en un punto, pero denomine los obje
tos que desplazamos en lo externo de su campo visual); se hace fijar los
ojos en un punto teniendo la cabeza en movimiento (ejercicio muy
adecuado para trabajar algunas dificultades de lectura); se trabaja tam
bin la ampliacin del campo visual con la mano quieta, analizando
una serie de objetos dispuestos ampliamente ante el paciente; ms ade
lante se practica la fijacin de la mirada, mientras se realizan movi
mientos regulares (pendulares) con la cabeza; por ltimo, se hace que

el paciente siga movimientos irregulares, mientras mantiene la cabeza

en constante movimiento.
Por otra parte, se trabaja la coordinacin motriz global mediante
modificaciones de la marcha (velocidad, fluidez), coordinacin seg
mentaria (diferenciacin y movimientos independientes de los diversos
miembros del cuerpo), ejercicios de equilibrio esttico y adaptacin a
diferentes ritmos.
Se centra la actividad en la coordinacin visuo-manual con ejerci
cios de picado, recortado, enhebrado y grafismo cada vez ms com ple
jos. Interesa que el paciento llegue a una buena diferenciacin de los
dedos, con movimientos de relativa independencia entre ellos; es Lil la
manipulacin de arena siguiendo consignas (dejando que caiga entre
pulgar e ndice, etc.), y tambin lo son el ensartado y colocacin de ob
jetos pequeos en orificios diminutos.

16
Aspectos psicolgicos,
neuropsiquitricos
y conductuafes de los afsicos.
Aspectos sociales y terapia
en grupo
J. P ea-C asanova, R. M .a M aero e
I. Bertran-Serra

INTRODUCCIN
En el estudio y tratamiento de las afasias se ha de considerar la globalidad de la persona. El terapeuta no puede simplificar su aproxima
cin a los aspectos estrictamente lingsticos. Ha de intervenir y orien
tar el caso en todos sus aspectos, especialmente en los psicolgicos y
sociales. En este terreno se han de considerar las posibles efectos bene
ficiosos de la terapia en grupo y el papel de las asociaciones de afsicos.
Los aspectos psicolgicos de los a fsicos pueden tener dos grandes
vertientes:
t , Manife'iiaonas neuropsiquirkaa y ncwocondtiCMiales. Repre
se man cambios del estado emocional y del comportamiento a conse
cuencia de que las lesiones que provocan la afasia tambin pueden
iifectar especficamente las bases neurolgicas de ciertos comporta-

men tos. Estas manifestaciones tienen que ver con el concepto de ma

nifestaciones clnicas focales, relacionadas con la topografa de la le
sin (manifestaciones de asociacin). Como ejemplos de este condicio
nante se pueden referir algunos casos de afasia de tipo expresivo con
lesiones frontales que provocan, adems, una inhibicin general del
comportamiento.
2,
M anifestaciones reactivas. Representan vivencias y manifesta
ciones emocionales y de comportamiento reactivas, desarrolladas por
los pacientes ante sus alteraciones en el lenguaje, sus limitaciones de
comunicacin y su rol familiar, laboral y social. Los aspectos psicolgi
cos de base neuropsicolgica o reactiva estn constantemente uni
dos a las afasias y anclados en las caractersticas premrbidas de los pa
cientes. Los aspectos de personalidad previa y la realidad personal,
familiar y social de los pacientes son fundamentales para comprender
muchas de las reacciones de acontecidas. Un com pleto enfoque tera
putico adecuado de los afsicos conlleva la evaluacin de estos tras
tornos y su manejo.

PRIN CIPALES M ANIFESTACIONES CLNICAS

Algunos de los aspectos tratados a continuacin se pueden presen
tar predominantemente, ms o menos aislados o combinados, en casos
particulares de afasias.
Reacciones catastrficas
Las reacciones catastrficas consisten en un cambio brusco consis
tente en un estado de ansiedad, negalivismo y rechazo de las tareas. Se
considera que este tipo de comportamiento est parcialmente bajo el
control del paciente. Las reacciones catastrficas se deben tratar con
comprensin y paciencia por parte del medico y del psiclogo, apor
tando sentimientos de seguridad al paciente. Estas manifestaciones
tienden a desaparecer en pocas semanas, pero en ocasiones tienen una
duracin ms larga. Un tratamiento farmacolgico con antidepresivos
tricclicos o betabloqueantes adrenrgicos puede ser beneficioso.
Reacciones de indiferencia
Las reacciones de indiferencia son tpicas en casos de lesiones de
las zonas anteriores del lenguaje con afectacin prefrontal. Estas mani
festaciones se pueden observar como consecuencia de distintas ctiolo-

gas, pero son ms frecuentes y graves en casos de lesiones amplias y

bilaterales. Los pacientes se comportan con indiferencia ante sus pro
blemas de comunicacin y presentan poco inters por los esfuerzos que
hace el entorno. Liste hecho hace que puedan tener buenos rendimien
tos en tareas simples y poco exigentes, mientras que fallan en tareas
ms complejas, aunque tengan preservada la capacidad cerebral para
las mismas. El paciente es consciente de sus problemas, pero su reac
cin emocional es menor o inexistente, actuando con total calma y dis
tancia. El paciente puede permanecer en la cama o sentado con indife
rencia al entorno y aceptar pasivamente todas las tcnicas y
procedimientos mdicos, al igual que sus fallos, en la exploracin cog
nitiva.
Anosognosia
La inconsciencia o desconocimiento del dficit (anosognosia) de
lenguaje es tpica de las lesiones masivas y agudas de los lbulos tem
porales que dan lugar a una afasia tipo Wernicke. El cuadro clnico ge
neralmente est caracterizado por una jerga logorreica anosognsica.
El paciente acta como si su lenguaje fuera norma i y la conversacin
siguiera unos intercambios normales con el interlocutor. Ante sus hi
potticas demandas puede responder con irritabilidad al ver que los in
terlocutores no le atienden. Los pacientes pueden presentar problemas
de relacin social y agitacin ocasional. En algunos casos, especial
mente cuando hay componentes importantes de sordera verbal, pue
den aparecer reacciones de tipo paranoide.
Depresin
La depresin puede aparecer como consecuencia de la afectacin
de las vas de ne uro transmisores que transcurren por el lbulo frontal.
Este sera el motivo de la coincidencia de las lesiones que dan lugar a
las afasias de tipo no fluente y las reacciones depresivas y catastrficas.
Indiscutiblemente, y tal como se ha avanzado, la depresin puede te
ner un origen claramente reactivo. La intervencin farmacolgica con
antidepresivos puede facilitar la accin teraputica.
Hipomana
La hipomana se puede observar en distintos cuadros neurolgicos,
aunque se ha descrito principalmente unida a ciertas formas de ano
mia. Los pacientes se presentan excitados, exaltados, exuberantes, atii-

1. P ie n s a q u e su h a b ilid ad p a ra tra b a ja r es

A.
B
C.
D.

Peor
Igual
Discretamente peor
Mucho peor

2. Piensa que con ms sesiones de terapia sus habilidades lingsticas seran

A. Peores
B. Iguales
C. Discretamente peores
D. Mucho peores
2. Cree que su independencia de los dems es
A. Peor
B. Igual
C. Discretamente peor
D. Mucho peor
4. Piensa que su habilidad para encontrarse con amistades es
A. Peor
B. Igual
C. Discretamente peor
D. Mucho peor
5. Piensa que la habilidad para enfrentarse a sntomas depresivos debidos al pro
blema del lenguaje es
A. P e o r
B. Igual
C. Discretamente peor
D. Mucho peor
6. Piensa que su habilidad para seguir hobbiose intereses es
A. Peor
B. Igual
C. Discretamente peor
D. Mucho peor
7. Piensa que su habilidad para hablar con desconocidos es
A. Peor
B. Igual
C. Discretamente peor
D. Mucho peor
8. Cree que su habilidad para enfrentarse a las frustraciones debidas a los pro
blemas de lenguaje es
A. Peor
B. Igual
C. Discretamente peor
D. M u c h o p e o r

Aspectos psicolgicos, neuropsiquitricos y conductuales

Tabla 16-1.
9.

275

(Continuacin)

Piensa que su habilidad para establecer nuevas relaciones interpersonales es

A. Peor
B. Igual
C. Discretamente peor
D. Mucho peor

10. Cree que su habilidad para enfrentarse con situaciones embarazosas debidas
al problema def lenguaje es
A. Peor
B. Igual
C. Discretamente peor
D. Mucho peor
* Consigna: Por favor, lea las preguntas y seale la respuesta ms apropiada. Conteste
todas las preguntas.

mados y con una gran fluencia. Probablemente el fallo en el control se

mntico de sus producciones les conduce a este tipo de comporta
miento.
A SP EC T O S PSICOLGICOS, PSIC O SO C IA LES V SO CIA LES
El paciente afsico se encuentra ante una nueva realidad condicio
nada por su lesin y los trastornos neurolgicos y neuropsicolgicos
que sta provoca. Esta nueva realidad ms o menos limitante va ms
all de la simple repercusin personal: la familia es la segunda vctima
del problema. En numerosos casos se producen cambios en las relacio
nes interpersonales de pareja y desajuste o disminucin de la satisfac
cin en las relaciones sexuales. La esposa o el marido han de cambiar
parte de sus roles.
Existen una serie de trabajos centrados en la percepcin interperso
nal y en la forma en que los familiares y los terapeutas perciben al pa
ciente. Se ha observado que los familiares tienden a ver a los pacientes
menos afectos de lo que en realidad estn.
El ajuste psicosocial tiene una gran importancia en la vida de los
pacientes y familiares, y debe ser evaluado adecuadamente. Para alcan
zar este objetivo se han diseado escalas como las de Code y Milller
(1983)* Esta escala (tabla 16-1) tiene especial inters en casos de afa
sias leves y en casos que estn pendientes de alta. Con instrumentos
como el citado se pueden constatar las distintas percepciones del pa
ciento. el cnyuge o el terapeuta.

Cambios afectivos y de personalidad

Las manifestaciones clnicas reactivas de los afsicos son cierta
mente amplias y difciles de sistematizar* Algunas de ellas son las de
cualquier enfermo anle su dolencia y otras tienen que ver especfica
mente con los trastornos de comunicacin y su impacto en el rol fami
liar y social. Los cambios aparecidos pueden ser transitorios o perma
nentes. discretos o graves. Se describen manifestaciones tales com o
inseguridad, vergenza, negativismo, ansiedad, frustracin, irritabili
dad, depresin, etc. Estas manifestaciones pueden ser gravemente discapacitantes.
Aislamiento social
El aislamiento social es una de las manifestaciones ms comunes y
de presentacin temprana. Frecuentemente el afsico evita los contac
tos con los dems y siente vergenza, frustracin y ansiedad. La reac
cin del cnyuge, de la familia y de ios amigos es fundamental en eslos
casos, ya que pueden agravar la situacin si no adoptan una conducta
de comprensin. Ciertamente, tanto vecinos com o amigos y ciertos fa
miliares se encuentran incmodos ante los problemas de comunicacin
y cognitivos del paciente y evitan el contacto.
En jvenes traumatizados craneales con afasia y otros trastornos
cognitivos. el abandono por parte de amigos puede dar lugar a reaccio
nes realmente dramticas. La intervencin mdica y psicolgica es fun
damental, ya que el desmoronamiento personal puede ser ciertamente
muy grave. El apoyo psicolgico y el uso puntual de un pscotropo (ansioltico o antidepresivo, segn los casos) pueden ser espectaculares.
Cam bios de los roles
Una de las consecuencias ms importantes de las afasias es la im po
sibilidad de mantener el rol familiar, laboral y social. El papel desem
peado por cada sujeto en la vida de pareja y en el trabajo se ve grave
mente afectado. El impacto en este aspecto depende de la situacin
premrbida y del grado de afectacin de la capacidad de comunica
cin. El paciente no puede seguir desarrollando su actividad y este h e
cho se refleja en mltiples aspectos de su vida. La prdida de capaci
dad econmica conduce a distintos grados de dependencia. El cnyuge
del paciente debe realizar nuevos roles y asumir los papeles que antes
eran compartidos. Las relaciones sexuales se modifican como conse
cuencia de la afasia. Los hijos modifican la imagen que tienen de sus

padres y muchas veces no son realmente conscientes de la dimensin

de los problemas. En ms de un caso la situacin es abrumadora y llega
al divorcio. El paciente puede ser vctima de malos tratos por parte de
los familiares con los que convive y de maniobras por parte de familia
res desaprensivos (temas de herencias), y esto incrementa su proble
mtica. En ciertos casos, por el contrario, la afasia puede cambiar una
dinmica de problemas y conducir a sentimientos de unin y solidari
dad.

TERA PIA EN GRUPO

Tal como se ha dicho en la revisin de las metodologas de rehabili
tacin, la terapia en grupo es un recurso que se puede usar en cual
quier momento de un plan teraputico. En general se usa como un
complemento a la terapia individual y nunca como una sustitucin de
sta. En casos especficos puede ser primordial, especialmente en pa
cientes que se encuentren aislados, ya que posibilita la interaccin con
otros afsicos. La terapia en grupo se puede usar como base de interac
ciones sociales en pacientes crnicos estabilizados.
Caractersticas de los grupos
La constitucin de los grupos depende de los objetivos especficos
que se planteen. Se pueden establecer grupos por proximidad clnicalera peutica o simplemente como ncleo de interaccin social. Los gru
pos deben ser pequeos, con una frecuencia dependiente de sus carac
tersticas y de los objetivos planteados. Hay que tener mucho cuidado
con la inclusin de enfermos que por algn motivo etiolgico se dete
rioren rpidamente y planteen a los dems la duda ante su propio fu
turo.
El grupo como instrumento de interaccin e integracin social
La terapia en grupo, en su vertiente ms social, tiene un indudable
valor como apoyo personal. En este caso los grupos pueden ser hetero
gneos, ya que se trata de ampliar su mundo de relacin y permitir que
se establezcan contactos segn afinidades. El grupo obliga al paciente a
adaptarse y conocerse en su contexto, a valorar sus problemas y a ani
marse con el avance de los dems y el suyo propio.
El grupo crea un ambiente especial en el que la problemtica co
mn, el apoyo afectivo y la permisividad ante las dificultades facilitan

1 deseo de expresarse. Algunos pacientes llegan a desempear papeles

entro del grupo* adquiriendo un claro refuerzo personal.
Las relaciones sociales que se establecen acostumbran ampliarse a
tras actividades fuera del centro. En este aspecto las asociaciones de
fsicos pueden desarrollar un gran papel.
El control de la efectividad de la terapia, en estas vertientes ms soiales, de comunicacin y afectivas, se debe evaluar mediante escalas
e comportamiento.
El grupo como receptor de un programa especfico de terapia
La terapia en grupo, adems de tener un gran impacto en los aspecpersonales y sociales, tambin puede servir para la rehabilitacin
e aspectos especficos de lenguaje. En este caso los grupos deben ser
d ms hom ogneos posible para obtener un mximo rendimiento.
El trabajo ha de hacerse en un plano genera) e igual para todos. N o
e puede partir de las necesidades especficas de cada paciente, aunque
i terapeuta variar el grado de respuesta segn las capacidades de
ada uno. Hay que tener un gran cuidado en no potenciar sentimientos
e fracaso comparando las ejecuciones de un paciente con las de los
ems. No se ha de olvidar que lo que en un momento ayuda a un paiente puede desorientar a otros y cada uno responde de forma distinta
1 mismo estmulo. Tampoco se debe olvidar la importancia de la comnicacin 110 verba).
El progreso se ha de medir por el avance personal, y el terapeuta
ebe enfatizar lo logrado desde el inicio del tratamiento.
La seleccin y presentacin del mtodo y material deben estar de
cuerdo con las necesidades y situacin del progreso del afsico.
ds

Bibliografa

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a deep dyslexic patient w ith OTal naming disorders. En Sern X y Deloche G

Indice alfabtico de materias

A
Afasia acceso semntico. 12.
- (anomia) ptica. 88.
definicin, 10,
-especial, 82-83.
- evaluacin clnica, parmetros v subtests.
39.
-m otora , 97.
- tipo anmico, 79-81.
- Broca. 69-70,92.
- clnico. 67.
- conduccin. 77-79.
- global. 81-82.
- - motor transcortical, 75-77.97.
- sensorial. 95.
--transco rtical, 73-75.
- transcortical mixto, 77.
- Wernicke. 70-73,94,
Afsico. 10.
Agnosia auditiva. 88.
-t c til, 88.
-v is u a l, 88.
Agramatismo. 180-184.
Aislamiento social. 276.
Alteracin co m po rt am i en lo. 90.
- fonmica, 203.
- paragrfica literal y disortogrfica, 247249.
planificacin, 266-267,
Amnesia. 89.
Amusia. 88.
Anartria, 164, 168,
Anomia. rehabilitacin. 217-229.
- tctil, 88.
Anosognosia, 273.
Antnimo. 227.
Ap hctsia D ia# woxt i< Profile v. 37.
Apraxia constructiva. 88, 267-270.

Apraxia gestual, 89.

- orofonatoria 89.
Aproximacin procesal 50.
Area W ernicke, 94.

Arquitectura funcional, 7 ,8 ,5 0 ,5 1 .

U
B egriffs \ 'ermog en. 8,
Behoviour Modifica/ion 1o Train Requesting. 145.
Bilingismo, historia, 35.
Boston Diagnostic Aphasia Examina!io,
37.

C
C AD L. 54.
Cambio rol. 276.

Campo. 6.
Cartografa relaciones temticas, 144.

Communicarive Abilitiex in Daily Living*

54.
Compensacin. 139.
Comportamiento. modificacin para reedu
car demandas, 145.
Comprensin frases, exploracin, 46,
- palabras, exploracin. 45.
Comunicacin, 3,231,
- no verbal, 145.
Control terapia, 127.
C on i ersa tioriol Coa ching , 145.
Copia. 49.
Crisis epilptica. 90.

C-VlC (C om puw ized visual Communicaion). 189,

D
efecto campi mtrico. 85.
pragmtico, terapia grupo, 240.
temencia. 90.
enominacin. 43.
escrita. 49.
'epresin. 273.

Estrategia comunicativa, 145.

Estructura espacial, 263-265.
Eurepetona, 43.
F.valuacin ecolgica. 54.
Evocacin categora! en asociaciones, 44.
- para Estimulacin Sintaxis Helm, 184188.
Exploracin lenguaje, 29.

'er Aackener Apha.sie Tes!. 37.

envado. 228.
escripcin lminas, 42,
esinhibidn sinapsis larente, 103.
iasquisis, 104.
ictado, 49.
i.sartria, 86,
iscurso, 25, 26.231.
isecofemia asemntica* 43.
fonolgica. 43.
profunda, 43.
iseo con mltiples lneas base, 132.
en serie, 130.
terapia, 127.
tratamiento, 130.
-alternado. 130.
islemia adquirida. 86.
isgrafa fonolgica, 248.
profunda, 251,
superficie. 248.
islexia fonolgica, 254.
profunda. 254.
superficie, 254.

Y
Famiacoterapia, (45.

ihned Ixmguage Pragrammed Jnstrurtion.

142.

Fonema, 5.
Fontica, 17.
Fonologa, 17.

F uneti anal Communication Profie, VCP.

54.
- - Therapy (FCT). 145.

Vi

Generacin (rases, 42.

Gencraiivismo. 17.

H
Habla escandida, 87.

F.
Actividad terapia. J27.
iseanza libre, 142.
programada, 141.
Programada Lenguaje Filmado, 142.
cala ajuste psieosocial. 274.
realizacin comunicativa, 59.
entura, 48.
cLicia didctica, 139.
estimulacin lenguaje, 139.
nodi fie acin comportamiento, 139.
eoclsica, 140.
eurolingistca. 140.
europsicologa cognitiva, 140.
pragmtica, 140.
eorganizacin funcin, i 40.
timulacin audiovisual y tratamiento pro
duccin directa, 142.

ileim

F.Iidred Lnguage Program fo r

Syntx StimutotioH (HELPSSl 144.
Program fo r S\ntax Stimulation, \ 84.

HELPSS, 184.
Hemiinatencin, 259-262,
Heminegligencia, 259.
1lipotimia, 87.
Hipovnana, 273.
Historia inslita para hacer hablar, 233.
Homnimo, 228.

I
Inatencin visual. 87.
ndice eficiencia lxica. 64.
- soporte gramatical, 64.

Interaction Checklist fo r Augmentath'e

Communuation, 62.

J
Jerga logorreica, 203.

La i igtta. je En ric hmentTih o a p y*LET J, ) 4 1.

Lau^ther Therapy .145.
Lectura. exploracin, 46.
Lectura-verbaI i/.aein. exploracion, 47.
Lenguaje, 3. 4.
-automtico. 42.
- exploracin, 29.
- tipo filente, 40.
- no flueme, 40.
Lcira m vil. 49,
Lingstica, tendencias. 16.

PACE (Promotm^ Aphasics Communicative Fffectivencs), 62. 234, 236-240,

Paradigma. 6.
Parlisis pseudobulbar, 85.
Patrn grafomotor. 15.
PCCA, 144.
PEC, 63.
PEC-Barcelona. 65.
PEESH. 184. 185.
Percepcin visual. 262-263.
Perfil eficacia comunicativa, 63.
Perseveracin afsica, tratamiento. 168.
PICA. 54.
Plantn tempo rale. 94.

Porch ndex o f Communicative Abiliiy. 54.

Pragmtica, 25,
Prerreeducacin. 123.

(VI
Manifestacin ncuroconductuaL 271.
- neuropsiquitrica, 27 i.
Mapping theniatic/eiatians* 144.
Mecnica escritura, 49.
M e.lodii ht tona lioti TIjerapy (MI 1 /. 145.
Mtodo directo terapia. 116.
indirecto terapia. 116.
- soporte terapia. J 16.

Minnesota Test fo r the Differem'iai Diagni >sis i)f Aiphasia .37.

Modelo lingstico estructural, 4.
Morfologa, 19.
-l xica , 20 .
Motilidad ocular, alteracin, 85.
Mutismo afsico, 158.

Narracin escrita. 49.

en rosen sory Center Comprehexive Text

fo r Aphasia. 37.
Nivel alogrfico. 15.
- graolgico. 15.

O
Objetivo teraputico. 1J 3-125.
Ordenador, uso. 147.

Primera articulacin. 5,
Programa Control Voluntario Produccin
Involuntaria, 162.
Terapia Sistemtica para Alteracin
Comprensin Auditiva, 143.
- tratamiento afasia tipo Wernicke (TAW ).
211.212-214.
comprensin a nivel frase. 141.
Vuelta a la Pi/.arra (PVP). 159-162.

Promoibi# A p h a sk's Communicative Lffectfveness(PACE), 144, 236.

Protocolo pragmtico, 55.

Psychoiin^uistic Assessmeni o f Lottguage

PrtK'cesin* in Aphasia (PALPA). 51, 53.
PVP. 159.

R
Rasgo, 5.
Reaccin catastrfica, 272.
- indiferencia, 272.
Rec uperac i n . mee ani smo, 10 1- 104.
Reduccin, 157.
- articulatoria, 164.
Reeducacin, 137.
- discurso. 232.
- e?struetura formal lenguaje. 144.
Regeneracin. 102.
Rehabilitacin anomia, 217-229.
- cognitiva, 152.
- metodologas, 137-153.
- trastorno asociado afasia. 257'270.

iehabiliiacin, trastorno lectura y escritura.

243-255.
ieo rg anizacin. 105.

Repeticin, 42.
fiases. 142.
cspo ra f-G m raj/I/ Stria-Srep Ti eafm tnt
RCSST). 142.
Restablecimiento, 105,

S
segunda articulacin, 5.
semntica. 25.

'ienrenve Constru timi Bonrd (SCBr. 143.

yentemc-Lew! Auditor; Comprehension
Sl.ACk 141.
sndrome Gerstmann, 89.
sinnimo. 227.
Sintagma. 5.

iinlax SrimufaTiOH Program fW P ). 144.

sintaxis. 22,
sistema alternativa comunicacin. 151.
-

anlisis auditivo. 1 0 .

- - v i s ja l. 13.
- aumentativo comunicacin, 151.
- dopamincrgico. 103.
fonolgico, 34.
- funcional com plejo, 8.
- lxico visual receptivo, 13.

- noradrenrgico. 103.
- produccin lx ico grfico. 15.

------oral. 13.
recepcin lxico oral, 12.
- semntico. 12.
- seroloninrErico, 103.
iordeni significaco palabras. 12.
- verbal pura. 10, 12, 204.

Supersensibilidad. 102,

Sysremaric Thentpy Frugram fo r A uditw y

Compre!i ais it i D i sarde rs l .S4 iC D A li.
143.

1
Tablero construccin frases. 143.
Tlamo, 97,
Tclestess, 151.
Teora sustitucin, 106.

T erap ia A cci n V isu al (T A V ), 144. 190198,

- di siio, c o n tro l y e fe c tiv id a d . 127-134.
- E n t o n a c i n M e l d ic a (T E M ), 145, 173-

180.
- g ru p o , 142. 152, 277,

defecto pragmtico. 240.

paliativa, 151.

- risas, 145,
T e rc e ra articu laci n . 5.
T e st afasia, 37.

- contratiempos cotidianos (TCC'j, 160.

- poitr 'examen de luphasie. 37.

The Ltinguai/e Moclalities Test for Aphasia.
37,

Trastorno asociado afasia, 83-84,

------ rehabilitacin. 257-270.
- gnsico comprensin oral, 204.
- le ctu ra y escritu ra, re h a b ilia ta c i n . 243255.

- motor, 84-90.
- psicolingslicu comprensin oral, 207211.
T ra ta m ie n to

p erscv e raci n

afsica ,

168-

173.
- respuesta contingentes a pequeos pasos.
142.

i;
Unidad descriptiva. 6.
- d istintiva, 6,

V/C(VisualConimunicationi. 189.
VisualArlittn Therapx VATl. 144,
V o cab u lario b sico y te m tic o , 222-223,

W
Western Aphasia Harten'. 37.

Z o n a lenguaje. 91