TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD

Qu aspectos te llevaran a considerar que un paciente limtrofe

tiene buen o mal pronstico?
INTRODUCCIN

El ms comn de los trastornos de la personalidad. (Tajima, et al.,

2009)
o Prevalencia: 0.2% y 1,8% de la poblacin general. De ello 76%
son mujeres.
o A menudo tienen dificultades en la regulacin afectiva e
impulsividad, que puede conducir a un comportamiento
autolesivo, agresivo y a relaciones interpersonales inestables.
BPD es una condicin psiquitrica asociada a descontrol emocional y
conductual y desregulacin afectiva (Sato, 2012).
BPD es uno de los trastornos mentales ms comunes y es
caracterizado por un patrn penetrante de labilidad emocional,
impulsividad, dificultades interpersonales, trastornos en la identidad y
en la cognicin (despersonalizacin, desrealizacin y alucinaciones).
Es igualmente prevalente entre hombres y mujeres y se diagnostica
en la adultez temprana. Etiologa compleja. (Amad et al., 2014)
Los mdicos de familia se vern necesariamente involucrados en las
consecuencias de las conductas de estos pacientes. Son pacientes
ms demandantes de lo habitual, con cons

Controversias
Espectro de otros trastornos:

Basset, 2012
TLP con Bipolar han sido largamente considerados como teniendo
similaridades significativas y comorbilidad. Difieren con respecto al
sentido del self, disrupcin de las relaciones, historia de la familia con
desorden bipolar, los beneficios de la medicacin, el grado de los
dficits cognitivos,

Historia
Ferrer (2013)

Primeras referencias Stern (1938) y Knight (1953) pacientes

identificados en la actualidad como TLP Primero desde el
Psicoanlisis
Complejidad del trastorno: Grupo de pacientes con tendencia a la
regresin a estados mentales que identificaron como de
esquizofrenia borderline o lmite
Desde el psicoanlisis tbm: Kernberg (1967) Importante
contribucin al diagnstico al definir la ORGANIZACIN DE
PERSONALIDAD LMITE como nivel intermedio de organizacin de la
personalidad entre pacientes ms graves con organizacin psictica y
aquellos ms sanos con organizacin neurtica.

Diferentes conceptualizaciones hasta los 70s. Necesidad de dar peso

a nivel nosolgico En 1980 se incluye en el DSM III. Para distinguirlo
nosolgicamente de otros trastornos a los que haba sido asociado
como ESQUIZOFRENIA o DEPRESIN MAYOR.
DSM IV (1994): Incrementa nmero de criterios diagnsticos
aadiendo
un
noveno:
DISOCIACIN
Y
SNTOMAS
PSEUDOPARANOIDES Conseguir mejor definicin del trastorno.
PERO, tbm aumento de la heterogeneidad, se incrementa nmero de
combinaciones.
En el mismo moemnto, aumenta inters por el estudio. Aportaciones:
potenciales bases biolgicas, modelos etiopaognicos y tratamientos
estructurados
ltimos 20 aos: estudio de carcter hereditario y naturaleza
polifactorial en etiologa. Mayor opcin de terapias, se plantea cambio
en la visin del pronstico.
DSM 5: No incorpora cambios NovedaD: Modelo hbrido dimensionalcategorial, todava pendiente de ser validado.
Prevalencia media en poblacin general: 1,3%. Estudios resultados
variables de 0.5 a 5.9%. Ms prevalente en mbito clnico: 10% de
pacientes psiquitricos ambulatorios y 15 - 20% de ingresados
Gnero: tradicionalmene ms propio del sexo femenino (3:1).
Actualmente no se considera que existan diferencias reales (distintas
expresiones del trastorno que pueden variar en funcin del gnero)
Heterogeneidad: Elevada frecuencia en la que se observa en el
trastorno como variabilidad de patrones de comorbilidad. Existencia
de trastornos concurrentes en dos de cada tres pacientes.DSM IV:
Comorbilidad con eje I: 84,5% de pacientes con TLP en los ltimos 12
meses y del eje II: 74,9% de casos a lo largo de la vida. Qu tanto
sntomas especficos corresponden al tlp?
Gran variabilidad de patrones de comorbilidad genera grupos de
pacientes muy heterogneos.
EXPLICACIN: Relacin TLP y comorbilidades: presencia de alguno de
los trastornos comrbidos puede estar predeterminada por factores
etiolgicos comunes que favorecen la aparicion de ambos de manera
independiente o bien ser consecuencias de aspectos del propio TLP
que favorezcan determinado perfil de comorbilidad respecto a otro.
Tambin pueden coexistir sin que ello implique relacin causa-efecto
(tambin puede haber relacin transaccional entre ambos y
condicionar evolucin distinta de la que habran tenido por separado)
Comorbilidades especficas: Ms prevalentes trastornos afectivos
(depresin mayor [18-40%] y trastornos del espectro bipolar [7-15%])
trastornos de ansiedad (sndrome de estrs postraumtico 33%), y
trastorno por uso de sustancias (47-65%). Sobre el abuso de
sustancias: Se puede potenciar sntomas clave como inestabilidad
afectiva e impulsividad, y puede verse condicionado el pronstico de
ambos trastornos (impulsividad como vnculo entre trastornos y que
explicara la prevalencia). ltimamente comorbilidad con TDAH
(importante solapamiento sintomtico). sntomas de TDAH en la
infancia de 59,5% de pacientes TLP en adultos y en adultos

prevalencia comrbida de 16,1%. TDAH potencial factor agravante

del TLP
Evolucin: En general sntomas de Trastornos de la Personalidad
cambian a lo largo del tiempo. Perspectiva actual del TLP:
INESTABILIDAD ESTABLE.
2 ESTUDIOS IMPORTANTES: Estudio Longitudinal Colaborativo de los
Trastornos de Personalidad (2001) y Estudio McLean del Desarrollo del
Adulto (2010). PASO DE SER CONSIDERADO CRNICO Y DE MAL
PRONSTICO A TENER MEJORES EXPECTATIVAS. Tasas de remisin
sintomtica muy elevadas: 78 a 99 % a los 16 aos de seguimiento
remisin puede ser muestra de inestabilidad caracterstica del
trastorno ms que reflejo real de remisin por recurrencias en 10
-36% de casos. Remisin no se presenta por igual en diferentes
sntomas: > rapidez: relacionados a impulsividad. Ms tiempo: los
que tienen que ver con el humor y con aspectos relacionales.
EVOLUCIN DISTINTA DE ACUERDO AL PERFIL CLNICO.
Edad de inicio: Manifestacin de sntomas clave en la adolescencia.
TLP trastorno del desarrollo, principales componentes de
psicopatologa se pueden detectar antes de la edad adulta.

Gabbard (2002)

Controversia si trmino borderline debera ser aplicado a trastorno de

personalidad especfico o utilizado ampliamente como hizo Kerneberg
(para describir dimensin de la personalidad). Grinker y col. (1968)
creyeron que haba varias ubcategoras de sndrome borderline (un
espectro): Tipo I: Border psictico, Tipo II: Sndrome Borderline
Central, Tipo III: Grupo como s, Tipo IV: Border neurtico. Meissner
(1984, 1988) categoriz condiciones borderline de modo distinto a
Grinker pero tambin crey que limitar uso de borderline a trastorno
especfico era engaosos, hay agrupamientos descriptivos claros
dentro del espectro, un continuo histrico y un continuo esquizoide

MODELO DESCRIPTIVO
Bernabeu et al., 2015
Enfoque clsico de los manuales: perspectiva categorial que es la vigente
en la actualidad, criterios del conjunto oficial se han mantenido sin cambios
desde los criterios del DSM-IV.
Seccin III del DSM 5 se presenta modelo alternativo de los trastornos de la
personalidad Necesidad de introducir nuevo enfoque para hacer frente a
las deficiencias que se han planteado a la perspectiva dimensional de estos
trastornos, cada diagnstico representara categoras cualitativamente
distintas.
TP se caracterizan por dificultades en el funcionamiento de la personalidad
y por rasgos de personalidad patolgicos. Enfoque dimensional
variaciones desadaptativas de los rasgos de personalidad.
Seccin II del DSM 5: 10 TP en 3 clusters en base a sus similitudes.

Ferrer (2013)
Diferencias a nivel descriptivo en conceptualizacin: DSM 5 Y CIE 10
En CIE 10:
2 Subtipos: Tipo impulsivo (inestabilidad emocional e
impulsividad) y tipo borderline (alteraciones de la autoimagen, objetivos y
preferencias internas, sentimientos crnicos de vaco, relaciones
interpersonales intensas e inestables y tendencia a conductas
autodestructivas, incluyendo gestos y tentativas suicidios.
APA: Constructo unitario y WHO: dos expresiones clinicas de un mismo
trastorno.
DSM5
Selbom, Sansone, Songer, Anderson (2014)
Traslape entre la operacionalizacin del BPD o TLP listado en la seccin II
(Criterios diagnsticos) y la alternativa, operacionalizacin dimensional
basada en rasgos de la personalidad de la seccin 3.
Los rasgos propuestos para la seccin III estn claramente alineados con las
conceptualizaciones tradicionales del constructo del BPD. Al menos 5 de los
7 rasgos dimensionales propuestos para definir la seccin III contribuyen
singularmente para la caracterizacin de la seccin II.
En la preparacin del DSM 5 propuesta de mover el sistema de los
trastornos de la personalidad includo BDP lejos de la aproximacin terica y
prctica categorial defectuosa a una que ENFATIZA LOS RASGOS DE
PERSONALIDAD DIMENSIONALES (dando como resultado deterioro en el
funcionamiento) como criterio central.
Los 5 rasgos incluyen: Antagonismo, psicoticismo, desinhibicin, afectividad
negativa y desapego. Cada uno tiene facetas especficas. Esos rasgos se
combinan para definir 6 trastornos de la personalidad especficos: Antisocial,
Evitativo, borderline, narcisista, obsesivo-compulsivo y esquizotpico.
Para el diagnstico del BPD en particular los rasgos de personalidad
asociados con el modelo dimensiona son: Ansiedad, depresin, labilidad
emocional, inseguridad sobre la separacin, hostilidad (del dominio de la
afectividad negativa), impulsividad, y toma de riesgos (del dominio de
desinhibicin. *Hostilidad originalmente estaba en la faceta de antagonismo.
Mantiene las categoras de Trastornos de la personalidad previamente
listadas en el DSM IV TR para la seccin II sin ninguna modificacin
sustantiva. Se relegan las propuestas a la seccin III (el modelo alternativo
requiere mayor investigacin cientfica y validacin para ser implementado
en la prctica clnica)
Investigacin limitada disponible sobre el BPD
para informar si la
aproximacin alternativa basada en rasgos puede ser til para capturar el
constructo.
Hay estudios con resultados prometedores, se necesita ms.
Ferrer (2013)

Seccin III: Modelo hbrido dimensional-categorial: constructo de patologa

en el que coexiste una alteracin del funcionamiento de la personalidad en
relacin al self (identidad y autodireccin), aspectos interpersonales
(empata y relaciones ntimas) y presencia de rasgos de personalidad
patolgicos ms o menos especficos para cada trastorno de la
personalidad. TLP: alteraciones en identidad, autodireccin, empata y/o
relaciones ntimas, junto a rasgos de personalidad no adaptativos, etcc lo
mismo que est en el otro autor.
Criterios heterogneos, se deben cumplir 5 de 9, algunos criterios no son
sntomas psicopatolgicos concretos hacen referencia a sndromes
complejos (alteracin del sentido del self), cuadros mal delimitados y
conductas difciles de definir (ira vs. agresividad o conducta suicida vs.
autolesin). Complejidad inherente a categora nosolgica. No se ha
establecido organizacin jerrquica NNGN CRITERIO ES CONSIDERADO
NECESARIO PARA ESTABLECER EL DIAGNSTICO. 256 EXPRESIONES
DISTINTAS DEL TRASTORNO.
Algunos autores: s necesidad de algunos sntomas. Para unos, criterios de
mayor relevancia: tendencias suicidas y autolesiones. Para otros: miedo al
rechazo y abandono
MODELO HBRIDO: Debe registrarse una afectacin del funcionamiento de
la personalidad moderada o grave y la presencia de cuatro o ms de una
serie de rasgos patolgicos, con la obligacin de que al menos uno sea
impulsividad, asuncin de riesgos y hostilidad. si considera criterios
indispensables. PAGINA 25
CIE 10

DSM5

FACTORES DE RIESGO
Amad et al., 2014

Pacientes con TLP reportan muchos eventos negativos durante la

infancia como negligencia (92%), abuso sexual (40 70%) abuso
fsico (25-73%) Zanarini et al., 1997 y 2002 / divorcio de los padres
o enfermedad (Paris et al., 1994) y psicopatologa parental (Trull,
2001). En Amad, 2014.
Estos pacientes reportan ms eventos adversos que pacientes con
otros trastornos de personalidad (Yen et al., 2002). Amad, 2014
La adversidad en la infancia representa una de las proporciones ms
grandes de la varianza explicada (27,8%) comparado con los otros 9
trastornos de la personalidad (Hengertner et al., 2013). En Amad,
2014. Pero ninguno de los anteriores es considerado especfico del
TLP.
Metaanlisis de Fossati et al. (1999): el tamao del efecto de la
asociacin entre TLP y abuso sexual en la infancia era bajo con una
correlacin de 0.28.
New et al., (2008) la creencia del que el TLP es consecuencia directa
del trauma temprano es una idea equivocada. 80% de los sujetos con

historia de abuso sexual no cumplen los criterios para un trastorno de

la personalidad (Paris, 1998). Un estudio longitudinal de nios
abusados seal un alto rango de resiliencia (McGloin and Widom,
2001) y en una muestra de pacientes externos con trastornos de la
personalidad, el abuso fsico y sexual durante la infancia no era un
predictor de TLP (Bierer et al., 2008).
Trauma Infantil
Pereda et al., 2011

Abuso sexual infantil: TLP frecuentemente relacionado con

experiencia de abuso sexual. Diversos estudios han confirmado esta
relacin en poblacin general y en muestras clnicas o penitenciarias.
No se asocia con ninguna forma especfica de maltrato infantil,
aunque el abuso infantil es un predictor muy potente de la
sintomatologa lmite.
Mujeres con TLP presentan mayor frecuencia de abuso sexual en la
infancia, as como abusos sexuales ms graves que aquellas mujeres
no diagnosticadas.
Meza-Rodrguez (2007): experiencia de abuso sexual infantil puede
activar sistema hipotalmico-hipofisiario-adrenal lo que, relacionado
con hiperactivacin del sistema serotoninrgico, puede hacer que se
manifiesten conductas impulsivas.
Rsch et al. (2007): relacin entre experiencia de abuso infantil y
menor espesor del cuerpo calloso en mujeres TLP. Otros estudios no
han encontrado esta relacin de disfunciones neurobiolgicas y abuso
sexual infantil en pacientes TLP.
Gladstone et al. (2008): Abuso sexual infantil importante factor de
riesgo para desarrollo de TLP, a su vez se relaciona con mayor riesgo
de depresin, actuando diagnstico de TLP como mediador entre
estatus de abuso sexual y depresin.
Otros autores (2004, 2008): Han demostrado fuerte relacin entre
experiencia de abuso sexual, desarrollo de TLP e ideacin y conducta
suicida.
Metaanlisis de Fossati et al. 1999: Desvalorado relacin entre
experiencia de abuso sexual infantil y desarrollo de TLP. Abuso sexual
no es requisito necesario ni suficiente para desarrollo del trastorno,
otras variables y experiencias implicadas: gravedad del abuso
experimentado necesidad de modelos etiolgicos multifactoriales.

Temperamento
Stepp et al., 2014

Desarrollo del TLP en el curso de la adolescencia. Mujeres de 14 a 19

aos (5 a 8 aos). Estudio longitudinal. Teoras sugieren de races
tempranas del TLP en el temperamento infantil, podra predecir el
curso del trastorno durante la adolescencia.
4 dimensiones de temperamento fueron medidas utilizando reportes
de los profesores y de los padres. Cuestionario De Emocionalidad,

actividad y sociabilidad del temperamento. Emocionalidad, Actividad,

Timidez y Sociabilidad de Buss y Plo1mins
Como el temperamento en la infancia impacta en el desarrollo del
curso de los sntomas del TLP durante la adolescencia.
El temperamento predice mayores elevaciones de sntomas TLP como
bien aumenta los sntomas a lo largo del tiempo. Emocionalidad era
un fuerte predictor de sntomas TLP elevados. Alta emocionalidad,
alta actividad y baja sociabilidad
Las dimensiones del temperamento en la infancia de emocionalidad,
actividad, baja sociabilidad y timidez predice el desarrollo de los
sntomas TLP en la adolescencia. Nios con altos niveles de
emocionalidad pueden estar en riesgo de un curso particularmente
elevado de los sntomas del TLP durante la adolescencia.

Adversidad Prenatal
Schwarze, Mobascher, Pallasch, Hoppe, Kurz, Hellhammer y Lieb (2013)

La etiologa del TLP es parcialmente conocida.

Los estudios en gemelos han estimado la heredabilidad del TLP y

rasgos del TLP a 30 - 40%, pero una alta prevalencia de factores de
riesgo ambientales tambin ha sido reportada consistentemente a
pacientes TLP.

La mayora de pacientes con TLP reportan varios tipos de

experiencias adversas en la infancia, como abuso sexual, maltrato
fsico y negligencia emocional.

A pesar de ello, la predisposicin gentica y la historia de trauma

infantil no parecen ser los nicos factores de riesgo para el TLP: largo
cuerpo de evidencia que sugiere la adversidad prenatal es una factor
de riesgo importante para la psicopatologa del TLP.

Estrs prenatal materno, drogas, fumar tabaco o complicaciones

mdicas pueden llevar a restricciones en el crecimiento intrauterino y
alteraciones del desarrollo fetal. A largo plazo estos factores

1 En la teora en la que se basa es en la que el temperamento es una

subclase de los rasgos de personalidad caracterizados por la aparicin
durante el primer ao de vida, persistente en la vida posterior y una alta
contribucin de heredabilidad. Los tres rasgos que cumplen con ese criterio
son Emocionalidad (distrs primordial que se asume diferencia entre el
miedo y la clera durante los primeros 6 meses de vida), actividad (gastos
expendidos de energa fsica) y sociabilidad (preferencia de estar con otros
que estar solo). Estos tres rasgos se encuentran en varias formas en casi
cualquier modelo de temperamento. Introducida en el 75, en un principio
incua la impulsividad, escala de 20 tems. 3 subdimensiones de la
emocionalidad: clera, distres, y espanto. (Naerde et al., 2004)

pueden incrementar el riesgo para trastornos somticos y mentales

en la adultez, fenmeno conocido como programacin prenatal.

La exposicin a un ambiente fetal adverso es relacionada a resultados

conductuales anormales en infantes, como deficits emocionales y
cognitivos en la vida temprana.

La adversidad prenatal ha sido asociada a trastornos mentales como

esquizofrenia, depresin, estrs postraumtico y TDAH.

PRIMER
ESTUDIO
QUE
EVALA
SISTEMTICAMENTE
Y
COMPRENSIVAMENTE LA ADVERSIDAD PRENATAL COMO POTENCIAL
FACTOR DE RIESGOEN LA ETIOLOGA DEL TLP.

Pacientes borderline y sus madres reportaron condiciones

intrauterinas adversas significativamente con ms frecuencia que
controles saludables.

Las diferencias grupales significativasemergen en varias variables

relacionadas al estrs como estrs traumtico, conflictos
familiares, problemas de pareja, bajo soporte social y tambin en
las variables exposicin al tabaco durante el embarazo y
complicaciones mdicas prenatales. Anlogamente al mayor nmero
de eventos prenatales adversos, las madres de pacientes
borderlinepercibieron su embarazo como signifiativamente ms
estresante que madres en los controles saludables.

Exposicin prenatal al tabaco y complicaciones mdicas prenatales

emergen como los predictores ms importantes. Estos resultados
podran confirmar en subdominios relevantes del borderline como
impulsividad, inestabilidad afectiva, bsqueda de sensaciones,
alteracin de la identidad y severidad de los sntomas borderline.

Exposicin prenatal al tabaco. Predictor significativo del diagnstico

en este estudio. especficamente en los subdominios: impulsividad,
inestabilidad afectiva y conductas de bsqueda de sensaciones.
Tambin estudios han encontrado que este es un factor de riesgo
para el diagnstico de TDAH, trastorno cuya sintomatologa se
traslapa con la psicopatologa borderline. *Se sugiere una va
patognetica prenatal comn para ambos trastornos

Asociacin entre exposicin prenatal al tabaco y cambios

estructurales y neurobiolgicos en el cerebro. Estas alteraciones
incluyen menor volumen en estructuras cerebrales especficas,
adelgazamiento cortical, disrupciones de la microestructura de la
materia blanca, y alteraciones en la densidad receptora en regiones
especficas del cerebro.

MODELO BIOLGICO
Revista Creces (2003)
La disminucin del cuerpo calloso explica la interrelacin anormal que
debe existir entre el hemisferio derecho y el izquierdo. Ello los
predispone a cambios abruptos de su personalidad, por la sbita
predominancia del hemisferio derecho o el izquierdo, y el consecutivo
cambio de las percepciones emocionales y memorias. La polarizacin
de la dominancia del hemisferio, puede ser la causa de que en un
determinado estado, la persona pueda ver a sus amigos, familiares o
compaeros de trabajo, en forma muy positiva, y luego pasar a una
visin muy negativa en la siguiente etapa. Si a ello se suma la
irritabilidad lmbica, se explican tambin los sntomas de agresin,
exasperacin y ansiedad.

Teicher afirma que estas alteraciones pueden explicar la personalidad

limtrofe que desarrollan las personas que han sido sometidas a
maltrato infantil. La disminucin del cuerpo calloso explica la
interrelacin anormal que debe existir entre el hemisferio derecho y
el izquierdo. Ello los predispone a cambios abruptos de su
personalidad, por la sbita predominancia del hemisferio derecho o el
izquierdo, y el consecutivo cambio de las percepciones emocionales y
memorias.

Gentica
Amad et al., 2014

Estudios en familias y gemelos, estudios de asociacin y estudios de

interaccin gen-ambiente.
Los estudios en familias y gemelos apoyan fuertemente el rol
potencial de la vulnerabilidad gentica a la base del TLP, con una
heredabilidad estimada del 40%. Hay evidencia de la interaccin y
correlacin gen-ambiente. Los estudios de asociacin de TLP son
escasos, haciendo difcil el dibujar conclusiones.
De acuerdo al metaanlisis, no hay asociaciones significativas para el
gen transportador de serotonina, Triptfano hidrolasa gen 1 o el gen
receptor de serotonina 1B.
SE PROPONE: Se hipotetiza que la discrepancia (estudios de
asociacin negativos pero alta heredabilidad del trastorno) puede ser
entendida a travs de un cambio de paradigma, en el cual la
plasticidad gentica (en vez de genes vulnerables) estn
involucrados. Estos parmetros postulan un balance entre eventos
positivos y negativos, que interactan con los genes de plasticidad en
el TLP
Estudios de agregacin familiar: Analizan la frecuencia de TLP en
parientes de primer grado de personas con TLP comparados con la
poblacin general o parientes de primer grado de sujetos sanos.
Probandos y parientes fueron evaluados por revisiones de historia,
autorreportes y entrevistas estructuradas. Los estudios muestran un
rango de riesgo de 5.1 a 22.2.

Los estudios de familia solo sugieren el rol de los factores

genticos, no distinguen entre gentica y factores del
ambiente compartidos. Por ese motivo, se realizan estudios
con gemelos.
Estudios en gemelos y heredabilidad: Son tiles para distinguir el
impacto de la gentica y de los factores ambientales. Para
especficamente estimar el porcentaje de la varianza fenotpica
explicada por factores genticos los estudios en gemelos exploran la
diferencia en las tasas de concordancia entre gemelos monocigticos
y dizigticos. Las influencias ambientales pueden ser divididas entre
ambiente compartido, y no compartido o ambiente nico,
correspondiendo a influencias ambientales que son nicas para cada
individuo. Estudios en gemelos han sido usados para estimar la
heredabilidad en TLP. *Heredabilidad: definida como la proporcin de
variacin observada que puede ser atribuida a factores genticos
inherentes en vez de a factores ambientales se estima por la
diferencia entre gemelos monocigoticos y dicigoticos. El primer
estudio, 1984, reporta una tasa de concordancia en monocigoticos de
0% y tasa de concordanci en dicigoticos de 11,1% para TLP. Este
estudio incluy un n pequeo (=25). Otros estudios se han realizado
con muestras ms amplias. Y la media de heredabilidad se ha
estimado en 40%.
Estudios extendidos de gemelos: Los estudios de gemelos pueden
ser extendidos para incluir padres, hermanos, cnyuges y la
descendencia de monocigticos y dicigoticos para estudiar la
transmisin cultural, GXE y correlacin gen ambiente. Tres modelos
pueden influir en la vulnerabilidad para trastornos psiquitricos
efectos aditivos del genotipo y el ambiente, influencia gentica en
sensibilidad al ambiente (GxE) e influencia gentica en la exposicin
al ambiente (Correlacin gen-ambiente). Un estudios utilizando la
aproximacin de modelos genticos ha sido utilizado para estudiar
rasgos de TLP. En todos los estudios que incluyen millares de
personas, las caractersticas borderline se evalan usando
autorreportes. Estudio de 2009: la semejanza entre parientes
biolgicos pueden ser completamente atribuida a efectos genticos, y
la transmisin cultural de padres a descendencia no tiene ningn
efecto para Rasgos borderline. La variacin en rasgos borderline
era explicada por factores genticos y ambientales.
Ha sido aplicado a la aproximacin dimensional del TLP: *La
aproximacin dimensional de la personalidad conceptualiza los
trastornos de la personalidad como variantes extremas y
maladaptativas de rasgos de personalidad normal que son
continuamente distribuidos en la poblacin y son evaluados por
evaluaciones cuantitativas.
4 dimensiones principales del TLP Labilidad emocional,
impulsividad, dificultades interpersonales y trastornos en la
cognicin.
Estudios de asociacin en TLP Identifican las variantes
genticas que influyen en el riesgo de TLP. En estudios genticos de

casos-control, la frecuencia de alelos (o genotipos) es comparada en

entes casos y controles.
o Sistema serotoninrgico:
Gen
triptfano
hidrolasa:
Serotonina
(5hydroxytryptamine (5-HT)) es una neurotransmisor que
ha sido implicado en una amplia variedad de procesos
neuroconductuales, incluyendo la cognicin, estados
afectivos, impulsividad, y conducta de ingesta. 5-HT es
sintetizado en dos pasos del triptfano amino cido, con
triptfano hidroxilasa (TPH) como la enzima limitante. El
triptfano hidroxilasa-1 (TPH 1) es responsable por la
sntesis del 5-HT perifrico, mientras que el triptfano
hidroxilasa-2 (TPH2) es neuro especfico y controla la
sntesis central del 5-HT.
Gen receptor de serotonina: El gen receptor de
serotonina 2 A (HTR2A) es considerado como gen
candidato para TLP. Mltiples lneas de evidencia
sugieren que este gen juega un rol importante en el
suicidio, conducta impulsiva y labilidad emocional. Para
detectar la asociacin entre HTR2A y TLP, 4
polimorfismos se genotiparon en 111 pacientes
caucsicos con TLP y 287 caucsicos control (2006). Los
resultados mostraron que el gen HTR2A es asociado con
rasgos de personalidad, pero no con el TLP per se. En un
estudio, 27 polimorfismos en 7 genes de serotonina
fueron analizados en 113 pacientes caucsicos con TLP y
controles emparejados y los resultados estuvieron a
favor de la asociacin entre TLP y el gen HTR2C (2009).
En contraste, los genes HTR1A, HTR1B, HTR1D y HTR3A
no fueron asociados significativamente al TLP,
independientemente de la aproximacin de genotipo,
alelo o haplotipo utilizada. ltimamente interacciones
significativas fueron detectadas entre HTR2C y TPH2.
Otro estudio utiliz genes acoplados y neuroimagen, no
se encontraron diferencias entre grupos. Lo que se
encontr es que la diferencia en el volumen de la
amgdala en pacientes con diferentes alelos. Resaltan la
importan de la amgdala en el TLP. Excesiva activacin
de la amgdala en respuesta a estmulos emocionales
con valencia negativa han sido demostrados.
Gen transportador de serotonina: El gen codificado
para el transporte de serotonina (5-HTT o SCL6A4) es
considerado como gen candidato en muchos trastornos
psiquitricos. Polimorfismos en este gen han sido
asociados con el suicidio, impulsividad, adiccin y
labilidad emocional. La asociacin entre el gen
transportador de serotonina y el TLP no ha sido nunca
replicado, excepto en un estudio con 21 mujeres con TLP
de una muestra inicial de 90 mujeres con sndrome
bulmico (2007).

Meta anlisis: NO HAY ASOCIACIN ENTRE TLP Y 5-HTT.

Gen monoamino oxidasa A: Diferentes polimorfismos
dentro del gen codificado como monoamino oxidasa A
(MAOA), que est involucrado en la degradacin de
serotonina y norepinefrina ha sido asociado con la
conducta agresiva e impulsiva. 2009 en estudio con 11
pacientes con TLP y 289 control.
Sistema dopaminrgico: Hay mltiples lneas de evidencia que
indican que la disfuncin dopaminrgica (DA) puede estar
asociada al TLP. Estudios en animales y humanos indican que
vas de disfuncin dopaminrgica juegan un rol importante en
varias dimensiones del TLP, notablemente en el procesamiento
de la informacin, control de impulsos y cognicin.
Gen catecol-O-metiltranferasa (COMT): Es una enzima
que descompone la dopamina.
En TLP el genotipo Met/Met ha sido sobrerrepresentado
comparado con los controles sanos. Este genotipo ha
sido observado ms frecuentemente en pacientes TLP
que tienen al menos un alelo 5-HTTLPR S, indicando la
posibilidad de interacciones entre neurotransmisin
dopaminrgica y serotoninrgica en la etiologa del TLP.
Otros genes: Oxitocina y vasopresina que juegan rol crucial en
la regulacin de conductas de apego y que podra estar
alterada en TLP, en que el rechazo y prdida percibidos sirven
como disparadores de las conductas, impulsivas, suicidas y
auto dainas. Receptor 1 A arginina vasopresina codificado por
el gen AVPR1A est involucrado en el apego, y su neuropptido
podra estar involucrado en la dimensin interpersonal del TLP.
El polimorfismo microsatlite en el gen AVPR1A fue analizado
en 161 TLPs y 157 controles emparejados en sexo y edad, no
se reportaron asociaciones.

Los estudios de asociacin que usan mtodos de genes candidatos han sido
decepcionantes. El nmero de esos estudios es sorpresivamente pequeo
considerando la heredabilidad y la alta frecuencia del TLP. Resultados
positivos aislados de estos estudios no han sido confirmados y no pueden
guiar a conclusiones definitivas.

Disponibilidad de estudios publicados que utilizan muestras

pequeas.
TLP es ms caracterizado por una amplia heterogeneidad clnica con
frecuentes comorbilidades que son impulsadas por mltiples genes.
La influencia del ambiente es raramente incluida como referencia en
la mayora de estudios, aunque la presencia GxE (o correlacin gen
ambiente) es altamente posible.
La eleccin de genes candidatos: Hay una tendencia a mirar por los
efectos de los genes en trastornos en vez de los efectos de los genes
en la vulnerabilidad a las causas ambientales del trastorno.

Martn-Blanco et al., 2015

Estudio: Posible asociacin de 40 polimorfismos de 4 genes

noradrenrgicos con el riesgo de TLP y el efecto modulador del
trauma infantil en estas asociaciones en 481 pacientes con TLP y 442
controles.
Estudios de familia y en gemelos apoyan el involucramiento de
factores genticos en la etiologa del TLP pero los estudios genticos
moleculares
principalmente
enfocados
en
los
sistemas
serotoninrgicos y dopaminpergicos ha provisto resultados
inconsistentes. El COMT ha sido estudiado con resultados
contradictorios.
El involucramiento de factores no genticos como el trauma infantil
puede referir a la falta de congruencia de los resultados. Los genes
noradrenergicos pueden ser buenos canddiatos para explorar las
interacciones gen-ambiente, desde que el sistema noradrenrgico es
uno de los efectores de la respuesta al estrs y ha sido relacionado al
trauma infantil. Adems polimorfismos del COMT y experiencias
estresantes han sido asociadas al TLP.
Los
resultados
sugieren
el
involucramiento
del
sistema
noradrenrgico en el desarrollo del TLP en combinacin con factores
ambientales. Pero la significancia estadstica desaparece.

Estudios de Neuroimagen

Morfometria basada en voxel2. En qu grado los individuos que BPD

pueden ser diferenciados de los controles.
Pocos estudios de neuroimagen. La mayora de estudios sostiene la
hiptesis de que en el TLP existira una patologa cerebral dual
que incluira circuitos frontales y lmbicos. Estas reas
cerebrales tambin estaran implicadas en la disfuncin
serotoninrgica que parece relacionarse con el descontrol de
impulsos y la autoagresividad propio de este tipo de pacientes.
*Importancia de antecedentes traumticos en la gnesis del TLP,
existiendo relacin directa entre el estrs y los hallazgos biolgicos
observados, incluyendo las alteraciones en la neuroimagen. (Tajima et
al., 2009)
Tajima, et al., 2009

ESTUDIOS MORFOLGICOS

Primeros estudios morfolgicos: Principios de los 90s. Mediante

Tomografa axial computarizada (TAC) Ligera disminucin del
tamao del tercer ventrculo en los TLP. Crtica: Predominio de
sexo femenino en la muestra, ms que propia patologa. Mujeres
tienen tercer ventrculo de menor tamao. Lucas et al., 1989*
Primeros estudios con Resonancia Magntica (RM) 1)
Disminuciones de volumen de hasta un 6,2% a nivel frontal al
comparar pacientes con TLP y control (sanos). (Skodol qr al., 2002); 2)
Se hallaron prdidas significativas de volumen en el cngulo
anterior derecho y en la corteza orbitofrontal izquierda en
estos pacientes. (Terbatz et al., 2003)

2 Para modelos en 3d

Investigaciones ms recientes con RM Alteraciones en el cuerpo

calloso de los sujetos con TLP, se observa mayor delgadez en el
itsmo del cuerpo calloso, ms objetivable, a mayor nmero de
antecedentes traumticos en la infancia. Rsch et al., 2007*
En corteza parietal: Mayor volumen del giro posterior central
izquierdo, y del volumen precneo derecho (aumenta en funcin
del incremento de sntomas disociativos que se hayan apreciado en la
clnica) Irle et al., 2007
Parece que pacientes TLP tienen menor volumen de sustancia gris
del hipocampo y parece que disminucin del volumen se
incrementa de forma paralela al aumento de las hospitalizaciones de
los pacientes (mayor gravedad clnica). Comportamiento agresivo
estara ms ligado que el comportamiento impulsivo a la disminucin
del hipocampo (permitira discriminar subtipos clnicos del TLP)
Zetzsche, 2007
Estudios que sugieren disfuncin en la reactividad del eje
hipotalmico-hipofisiario en TLP: Relacin inversamente proporcional
entre el volumen de la glndula pituitaria y el nmero de
comportamientos parasuicidas en adolescentes TLP de inicio reciente
(Disminucin mayor de la pituitaria cuanto mayor antecedentes de
tentativas suicidas). Jovev, 2008
Correlacin significativa entre el volumen de la amgdala y presencia
de sntomas depresivos. Depresin en TLP. Zetzsche, 2006
Estudios con Resonancia con Tensor de difusin: Mayor compromiso
de sustancia blanca frontal, y es afectacin de circuitos frontales
inferiores la que determinara el comportamiento impulsivo-agresivo.
Afectacin de la microestructura de la sustancia blanca prefrontal en
TLP podra condicionar una incapacidad para valorar el deseo de
gratificacin
inmediata,
frente
al
reconocimiento
de
las
consecuencias a largo plazo. (2007)
Estudio en mujeres con TLP y comorbilidad de TDAH Asociacin
entre los valores de difusividad media en la sustancia blanca frontal
inferior y algunos sntomas clave del TLP como desregulacin
emocional, agresividad, hostilidad y presencia de sntomas
disociativos. Relacin entre microestructura de la sustancia blanca
frontal inferior y sintomatologa lmite en mujeres con TLP.
Sntomas disociativos: menor asociacin significativa en ellos estaran
implicadas redes ms extensas: reas temporales, parietales y
occipitales.

*Imagen cerebral estructural no aporta informacin que permite detectar y

localizar activacin cerebral producida al realizar cierta tarea cognitiva.
TCNICAS FUNCIONALES

Tomografa por emisin de positrones con fluordeoxiglucosa (FDGPET): Existencia de alteraciones a nivel frontal. Tres estudios:
Hipoactividad a nivel frontal (orbitofrontal y cngulo anterior). 2003,
1997, 2000.
Evidencia de alteraciones en el metabolismo amigdalar en pacientes
TLP que se detectan por un pico de creatinina entre 11 y 17% menor
en pacientes con TLP.

Creatinina Papel importante en el metabolismo energtico del

cerebro y estos hallazgos podran indicar una alteracin en el
metabolismo energtico local en pacientes TLP.
Resonancia Magntica Nuclear Funcional (RMNf):
o Estudio con imgenes estimulantes durante 4s y neutras
durante otros 4 s, se observ una mayor respuesta en
nsula y corteza orbitofrontal bilateral, cngulo anterior
izquierdo, corteza prefrontal medial y reas parietal y
para hipocampal. Misma alteracin se observ en
estmulos neutros dificultad para distinguir entre
estmulos emocionales y neutros. 2007.
o Estudio con caras con expresiones faciales neutrales y
emocionales mayor actividad en la amgdala izquierda
en pacientes TLP. Imgenes emocionalmente aversivas se
relacionaron con mayor actividad en la amgdala y corteza
medial e inferolateral prefrontal. 2003 y 2001
o Se compar actividad cerebral de sujetos TLP con sujetos
TLP con comorbilidad TEPT. Al recordar episodios negativos
todos los pacientes con TLP tenan mayor activacin cerebral
en reas de la corteza orbitofrontal (en ambos hemisferios),
lbulo temporal anterior y occipital. Grupo de TLP con TEPT
mayor actividad en lbulo temporal anterior derecho, en reas
mesotemporales, amgdala, giro cingulado posterior, rea
occipital y cerebelo. Grupo TLP sin TEPT Predominaba
actividad en corteza orbitofrontal bilateral y rea de Broca.
o Determinacin del umbral doloroso mediante la
provocacin de calor. Observacin de que pacientes con TLP
parecen tener una sensibilidad disminuida para el umbral
doloroso. Provocacin de calor produca mayor respuesta en
corteza prefrontal dorsolateral y menor activacin en corteza
parietal posterior as como desactivacin en la zona del giro
cingulado anterior y amgdala en pacientes TLP en
comparacin con grupo control. Para estmulos de temperatura
igual, pacientes TLP tenan menor actividad y mayor umbral
doloroso que controles. 2007
Resonancia magntica con espectroscopia: se han realizado
pocos estudios TLP. En uno se analiz la relacin entre la prdida de
volumen amigdalar y alteracin neuroqumica de la amgdala,
se observ aumento significativo de la concentracin de
creatina y fosfocreatinina en la regin amigdalar izquierda. Se
evidenci fuerte correlacin positiva entre la concentracin de
creatina en la amgdala izquierda y puntuaciones de ansiedad. *Tanto
la creatinina como la fosfocreatinina juegan rol importante en el
metabolismo energtico, que es de importancia esencial para el
cerebro. De manera preliminar: existencia de alteracin en el
metabolismo energtico local en pacientes TLP.
Otros estudios: hipometabolismo frontal (sobre todo en reas
corticales prefrontales), observando disminucin significativa del
19% en la concentracin absoluta de N-acetil-aspartato (NAA)
en la corteza prefrontal dorsolateral en pacientes TLP.

Disminuciones no significativas de la concentracin de creatina en la

corteza frontal (15%) y estriatal (16%). *N-acetil-aspartato
Molcula presente en neuronas sanas, su diminucin es signo de
muerte neuronal y de dao axonal. Disminucin de NAA en
corteza prefrontal se relacionara con impulsividad, inestabilidad
emocional y comportamiento agresivo. 2001
*Estudios de neuroimagen sugieren alteraciones fundamentalmente en
circuitos frontales y rea lmbica. Sntomas (impulsividad, inestabilidad
emocional, agresividad) podran explicarse por alteraciones en: nivel
prefrontal, corteza orbitofrontal, corteza frontal dorsolateral, corteza
frontoorbitario y corteza cingular anterior.
Estudios de neuroimagen estructural: correlacin importante
existencia de antecedentes traumticos de la infancia.

con

la

Partes del cerebro importantes

Corteza prefrontal Fundamental para el control cognitivo del

comportamiento, control de la impulsividad y regulacin de las
emociones. *reas de funcionamiento severamente afectadas en TLP.
Sistema lmbico Papel fundamental en la regulacin de las
emociones y en el almacenamiento y recuperacin de recuerdos.
Corteza orbitofrontal Fundamental en la regulacin de las
emociones y el control de impulsos. Comportamientos desinhibidos o
socialmente inapropiados, as como mayor inestabilidad emocional
podran explicarse por lesiones de esta corteza. *Circuitos de la
sustancia blanca unen la corteza orbitofrontal a otras reas frontales,
como cngulo anterior, ganglios basales y amgdala, y la disfuncin de
estos circuitos neuronales se asocia a desregulacin emocional e
impulsividad.

Tcnicas de Neuroimagen

Resonancia con Tensor de Difusin Permite detectar

alteraciones de la sustancia blanca in vivo, determinando grado el
grado en que la organizacin del tejido celular ha perdido su
integridad normal. Est basada en el intercambio de magnetizacin,
entre protones que forman parte del agua libre y los que forman parte
del agua ligada a las macromolculas. En la sustancia blanca, la
difusin perpendicular a la direccin de los axones se encuentra
restringida debido a la vaina de mielina y la membrana celular, de
manera que la difusin es mayor a lo largo del recorrido del axn que
perpendicular a l. Esta caracterstica de la difusin (que difiere
segn la direccin en que son examinadas) se denomina anisotropa.
Unos ndices de anisotropa altos indican mayor direccionalidad y
coherencia de los tractos fibrosos, mientras que una baja anisotropa
indica menor direccionalidad y mayor movimiento aleatorio del agua
en todas las direcciones medidas. De manera que los procesos
patolgicos que hacen disminuir el nmero de macromolculas, en
especial las membranas de axones y la mielina, causaran disminucin
de la anisotropa.

Resonancia Magntica Nuclear Funcional (RMNf) Proporciona

buena resolucin espacial (milimtrica) y buena resolucin temporal
(por debajo del segundo). Para estudios, uso de diseo experimental,
sujeto se somete alternativamente a dos (a veces ms) situaciones.
Lo ms frecuente: situaciones de reposo y a la ejecucin de una
tarea. Alguno de los paradigmas: Mostrar imgenes como rostros o
imgenes con distinta carga emocional.
Resonancia
magntica
con
espectroscopia

Permite
exploracin, in vivo, y de forma no invasiva, de la composicin
molecular de un tejido. Se puede realizar con diferentes ncleos, la
espectroscopia del ncleo de hidrgeno es, con diferencia, la ms
extendida en la prctica clnica.

VIDEOS

Ventrculos: https://www.youtube.com/watch?v=DSLizCchuog 17 seg.

46 seg.

MODELO PSICODINMICO

Kernberg

Etchevarra, 2015

Exceso de agresin oral constitucional en el nio que es el causante

de las fallas vinculares con la madre. La agresin pregenital y
constitucional tiende a ser proyectada a la madre y luego al padre
conformando imagos parentales con aspectos persecutorios que tien
el vnculo. Luego sern reintroyectados y as dan paso a la
desvalorizacin, autoagresin y tendencias suicidas.
Mentalizacin

MODELO COGNITIVO
Enfoque dialctico-conductual : Marsha Linehan (Keegan, 2004) en
VERTEX (Revista Psicologica)
Estrategia frecuente -> atacar en primer lugar la patologa del eje I con un
enfoque estandar, pero orientado a establecer una relacion terapeutica
solida.
La TDC se desarrolla como tratamiento para el trastorno lmite de la
personalidad TLP- con tendencia suicida y autoltica (Perez Nieto, Gonzlez
Ordi & Redondo, 2007).
Modelo Biopsicosocial: considera al trastorno lmite como producto de
una transaccin entre el nivel de vulnerabilidad emocional de una persona y
las respuestas invalidantes de su entorno (entorno infantil invalidante).
La terapia dialctica conductual teoriza que los problemas conductuales del
Desorden Lmite de la Personalidad son resultado de una combinacin de
factores biolgicos y ambientales. Especficamente estos factores son la
desregulacin emocional (de muy posible origen biolgico) y los ambientes

o contextos invalidantes (donde toma lugar el inadecuado coaching para la

regulacin de las emociones y el aprendizaje disfuncional) (Gagliesi, S.F.)
Vulnerabilidad emocional: alta sensibilidad a estmulos emocionales
negativos, una respuesta emocional de gran intensidad y un retorno lento a
la calma.
Contexto invalidante: contexto en el que recurrentemente se responde
forma inapropiada a las experiencias privadas, especialmente durante la
infancia.
Para iniciarse el trastorno bsicamente se espera la interaccin de ambas.
Un punto que la diferencia del enfoque cognitivo conductual clsica es la
dialctica la realidad consiste en oposiciones, fuerzas polares que estn
en tensin. De ese modo los terapeutas deben buscar continuamente
ambas fuerzas en la prctica.
Al ofrecer solucin de problemas o habilidades sugiere cosas basadas en la
aceptacin: aceptacin radical y las basadas en el cambio (Gagliesi, S.F.)
Enfoque centrado en los esquemas: Jeffrey Young (Keegan, 2004)
Esquemas disfuncionales tempranos marco integrador que le sirve
para organizar y comprender patrones profundos, persistentes y
autoderrotistas de pensamiento, conducta, sentimiento y de relaciones con
los dems (Rodrguez Vlchez, 2009)
mayor nfasis a la relacin teraputica, a la experiencia afectiva y a la
discusin de las experiencias ms tempranas
Esquema: unidad de procesamiento de informacion, esto es, una estructura
cognitiva que aprehende y categoriza la informacion relativa a una porcion
de la realidad.
Seria una creencia nuclear latente, regulan la forma en que una persona se
concibe a si misma y a su mundo.
Teoria de Young: esquemas desadaptativos se generan en edades
tempranas, Esto es congruente con el hecho de que una gran proporcin de
los pacientes con trastorno lmite ha sufrido maltrato, abuso, o alguna forma
de trauma durante la infancia.
Young ha postulado la existencia de una serie de esquemas desadaptativos
tempranos que predisponen a la persona a experimentar sentimientos
negativos persistentes, lo que lo lleva a comportarse de modo contrario a
sus propios interes en forma continua. menciona 15 temas (no todos
podrian estar en el trastorno limite)
-dependencia
-abandono
- falta de individuacin
-privacin emocional

-desconfianza
-imposibilidad de ser amado
-incompetencia
Se puede dar la coexistencia de esquemas de contenido antagonico:es
decir, lo haria mas dificil, un paciente que es dependiente pero que, a la
vez, tiene una desconfianza bsica para con los otros.
Los pacientes con trastorno lmite suelen utilizar distintas estrategias, entre
ellas la evitacin, para no dar lugar a la activacin de esquemas.
El objetivo bsico de este enfoque es el de modificar no reestructurar los
esquemas, de modo que se vuelvan menos extremos e inflexibles
Perez Nieto, Gonzlez Ordi & Redondo, 2007
Un punto en comn con la TDC es el equilibrio entre la aceptacin y la
confrontacin.
Rodrguez Vlchez (2009)
La terapia de esquemas es una psicoterapia integradora que combina
elementos de las escuelas cognitivo-conductuales, teora del apego, gestalt,
constructivistas y elementos dinmicos.
La terapia de esquemas surge como una alternativa de afronte para
aquellos pacientes con trastornos psicolgicos crnicos consolidados,
considerados difciles de tratar (dentro de los cuales podrian estar los
border)
Los esquemas disfuncionales tempranos son temas muy estables y
duraderos que se desarrollan y se elaboran a lo largo de toda la vida de los
individuos.
Young plantea que los esquemas son la secuencia de una interaccin entre
unas necesidades emocionales centrales no satisfechas en la infancia,
experiencias tempranas y el temperamento innato del nio.
Generalitat de Catalunya (2011)
Se recomienda la TCE para mejorar la sintomatologa del TLP, la
recuperacin clnica y la calidad de vida
Se hicieron diversos estudios para comprobar la efectividad de la terapia
Estudio: El estudio de Van Asselt valora el coste-efectividad de la TCE
frente a la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (PFT) en el
tratamiento del TLP La muestra del estudio eran 86 pacientes que
formaban parte de cuatro estudios localizados en Dinamarca. Este estudio
utiliza la misma muestra de pacientes que el de Giesen-Bloo195 , que
fueron aleatorizados en TCE (n=44) y PFT (n=42). Se realiz un seguimiento
de estos pacientes durante 4 aos. Ambas intervenciones eran terapias

individuales que consistan en 50 minutos por sesin, dos veces a la semana

durante 3 aos. Para las medidas de eficacia se tuvieron en cuenta dos
variables, los pacientes recuperados y la calidad de vida.
La proporcin de pacientes recuperados despus de 4 aos fue de un 54%
en el grupo que recibi la TCE, y de un 29% en el grupo que recibi PFT, ms
significativa a favor del grupo de TCE.
Enfoque cognitivo estndar (Keegan, 2004)
El modelo cognitivo estndar postula que el contenido de los esquemas se
relaciona con el perodo del desarrollo que atraviesa el nio en el momento
en que es vctima de estas experiencias negativas, de acuerdo a una teora
del desarrollo postulada por Erik Homburger Erikson(8). De acuerdo con esta
teora, el nio aprende a comportarse a travs de responder a desafos.
Cada estadio del desarrollo postula desafos nuevos que demandan la
adquisicin de habilidades nuevas. El xito se refleja en un punto de
equilibrio; por ejemplo, entre la capacidad de confiar y la desconfianza. Los
pacientes con trastorno lmite no alcanzaran estos equilibrios, lo que
llevara en la adultez a formas de ver la realidad y de actuar que son
extremas y disfuncionales.
Generalitat de Catalunya (2011)
La TCC para quienes sufren trastornos de la personalidad tiene en cuenta
experiencias previas en el desarrollo de creencias nucleares, a las que
tambin se denomina esquemas.
La TCC para personas con TLP se suele prestar en sesiones que duran entre
30 y 90 minutos y tiene lugar cada semana durante un perodo de entre 9 y
36 meses. A los pacientes se les pide que hagan unas tareas en casa entre
las sesiones.
A pesar de que podra ser una terapia de fcil aplicacin en nuestro entorno,
actualmente no se dispone de suficiente evidencia cientfica para
determinar la efectividad de la TCC en la poblacin con TLP y para poder
realizar recomendaciones aplicables y generalizables
No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TCC en
pacientes con TLP.
ABORDAJES TERAPUTICOS
Psicoterapia enfocada en la Transferencia
Generalitat de Catalunya (2011)
La psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT)207 es una forma
estructurada y manualizada de terapia psicodinmica que trata de activar
los patrones disfuncionales de la relacin interpersonal dentro de la relacin
teraputica (transferencia) para que stos puedan entenderse a travs de
su interpretacin.

La prioridad es reducir
funcionamiento reflexivo.

la

difusin

de

Existe un objetivo adicional que es

funcionamiento laboral y social cotidiano.

la

identidad

mejorar

las

facilitar

dificultades

el
del

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la PFT en

pacientes con TLP
Otto F. Kernberg y Pamela A. Foelsch
La estrategia principal de la Terapia centrada en la Transferencia en
pacientes con organizacin de la personalidad borderline consiste en
facilitar la (re) activacin en el tratamiento de relaciones de objeto
internalizadas escindidas de naturaleza opuesta, persecutoria e idealizada,
que son observadas e interpretadas en la transferencia.
El terapeuta limita su rol a la cuidadosa observacin de la activacin de
relaciones regresivas, escindidas en la transferencia, para ayudar al
paciente a identificarlas y a interpretar su segregacin debido a la dificultad
que tienen estos pacientes para reflexionar sobre su conducta y sobre las
interacciones en las que se ven envueltos.
Prez (2011)
Es una psicoterapia cuyos objetivos apuntan a disminuir los sntomas, a
promover un cambio a nivel del sentido de s mismo del paciente y de los
otros y en ltima instancia, a integrar las representaciones escindidas del
self y del objeto.
Se apoya en el modelo de la Teora de las relaciones de objeto.
Particular nfasis en algunos aspectos de la teora psicoanaltica como la
transferencia como clave para la comprensin.
nfasis en el establecimiento de un encuadre El terapeuta debe centrarse
en los patrones de relacionamiento que existen en el mundo interno del
paciente a medida que se van desplegando en la transferencia.
Estrategia La integracin de las representaciones del self y de los objetos
tendr como resultado un cambio a nivel de la personalidad.
Se busca: Definir y verbalizar las relaciones de objeto dominantes, Observar
e interpretar las reversiones de rol de la dada dominante mientras ocurre
en la sesin, Observar e interpretar las relaciones de objeto opuestas y
escindidas en la mente del paciente e integrarlas en la transferencia,
Elaborar y trabajar las experiencias afectivas ms integradas que se inician
en la transferencia y relacionarlas con los otros significativos para el
paciente.
Estudios

Cambios en psicopatologa de mujeres con TLP con 48 sesiones de

PBT, mejora a partir de las 24 sesiones. Remisiones en impulsividad.
(Lpez et al., 2004)
Factores que influyeron:

o
o
o
o

o
o
o

Juventud de pacientes y buen nivel de escolaridad

Conducta suicida no era de alta letalidad
No haban sufrido abuso sexual
Terapeutas capacitados con manual que enfatiza control de la
conducta suicida, impulsividad, crisis afectivas, junto con la
necesidad de reasumir la funcionalidad escolar y laboral a la
mayor brevedad
Pacientes tenan mentalidad psicolgica, deseos de cambios y
ausencia de ganancias secundarias insuperables
Los dos supervisores entrevistaron a todas las pacientes y a
sus familiares y estuvieron disponibles para consultas
Terapia supervisada de cerca usando videograbaciones de las
sesiones.

Psicoterapia Basada en la Mentalizacin

Generalitat de Catalunya (2011)
Se basa en la nocin de que el TLP es un trastorno de la persona debido a
una alteracin en el desarrollo del apego, que causa incapacidad de
mentalizacin (la capacidad de entender los estados mentales propios y los
de los dems)
El objetivo de la intervencin es aumentar la capacidad de autorreflexin del
paciente.
La meta del tratamiento para TPB es la mentalizacin en orden a fomentar
el desarrollo de representaciones internas estables (Escobar, Santelices &
Pelez, 2003).
La recuperacin de mentalizacin en el contexto de las relaciones de apego
puede ser considerado como un mecanismo comn de muchos tratamientos
psicosociales para el TLP (Eizirik & Fonagy, 2009).
El objetivo es que el paciente debe descubrir cmo uno piensa y siente
acerca de s mismo y otros, como se dan las respuestas de uno, y cmo los
errores en la comprensin de uno mismo y otros conducen a acciones que
son intentos de conservar la estabilidad y dar sentido a los sentimientos
incomprensibles (Eizirik & Fonagy, 2009).
Fases: (Eizirik & Fonagy, 2009).
La fase inicial comienza con una evaluacin de la capacidad de
mentalizacin, mientras se toma la historia.
La fase intermedia se caracteriza por el fomento de la alianza teraputica,
manteniendo una posicin de mentalizacin.
La fase final del tratamiento se inicia en el punto 12 meses. El nfasis se
pone en los aspectos interpersonales y sociales de funcionamiento, junto
con la consolidacin de un trabajo anterior y teniendo en cuenta las
respuestas de separacin asociadas con la prdida. Un plan de tratamiento
de seguimiento se desarrolla en colaboracin.
Estudios

PBM en adolescentes: 80 adolescentes (73% con TLP) que estn en

servicios de salud por autolesiones y depresin comrbida fueron
asignados randomente a Terapia de mentalizacin o tratamiento
normal (TA3U) Ambos grupos mostraron reduccin significativa de
autolesiones y conductas de toma de riesgos, siendo la mentalizacin
ms efectiva en reducir las autolesiones y la depresin. La
superioridad fue explicada al promover la mentalizacin y reducir el
apego evitativo y mejora reflejada en caractersticas del TLP.
Chanen*

Terapia Dialctica Comportamental

Se inici con un trabajo en 1991 donde se compar a dos grupos de mujeres
jvenes cada uno que realizaron tratamiento durante un ao. Uno realiz
TDC y otro estuvo a cargo de profesionales en TLP Las pacientes que se
encontraban en el primer grupo tuvieron una reduccin significativa de la
frecuencia y el riesgo mdico de las conductas suicidas y parasuicidas,
adhirieron ms al tratamiento o no lo abandonaron -, los das de
internacin fueron menos numerosos y la ideacin, depresin, las razones
para vivir y la desesperanza haban mejorado comparadas con el segundo
grupo.
Linehan aade una orientacin mindfulness y un abordaje dialctico
Con la orientacin mindfulness se busca asumir las conductas
desadaptativas actuales (p.ej., autolisis) como las mejores posibles hasta el
momento sin que por ello se abandone la necesidad de cambiarlas.
El abordaje dialctico se define por intentar unir opuestos, es
decir dicotomas, fundamento a partir del cul se generan tres suposiciones
para la terapia: los pacientes colaboran de la mejor manera posible; los
pacientes pueden no haber causado todos sus propios problemas y haber
intentado solucionarlos; y, los pacientes no pueden fallar, es el tratamiento
el que fracasa.
Desarrollado originalmente para los individuos crnicamente suicidas, DBT
se ha convertido en un tratamiento para las personas con trastornos
mltiples con trastorno lmite de personalidad (Dimeff & Linehan, 2001).
La terapia dialctico comportamental (dialectical behavioral therapy, DBT)1
2 evolucion de la aplicacin de Terapia Cognitivo Conductual (TCC) por la
Dra Marsha Linehan en un esfuerzo para crear un tratamiento posible para
pacientes severamente perturbados y multi problemticos. Inicialmente los
primeros trabajos de investigacin se centraron en mujeres con numerosas
tentativas de suicidio y auto excoriaciones (Gagliesi, S.F.)
Hasta el momento es el tratamiento con la mejor probada eficacia para el
Trastorno Lmite de la Personalidad en varios ensayos clnicos randomizados
3 Tratamiento usual (TAU O TU) es el tratamiento recibido por la mayora de
pacientes TLP: es psicoterapia de apoyo, medicacin, hospitalizaciones
breves. Alta tasa de desercin 60% y los pacientes que persisten en
tratamiento por varios aos tienen muy poca mejora. (Lpez et al., 2004)

que incluyen profesionales e investigadores diferentes de los creadores del

modelo (Gagliesi, S.F.)

4 Fases: (Gagliesi, S.F.)

Mindfulness : centrarse en el momento/ conciencia sin crtica
Tolerancia al dolor : estrategias para sobrevivir las crisis/ aceptacin
radical de la realidad
Regulacin Emocional: observar e identificar estados emocionales/ validar y
aceptar las propias emociones/reducir vulnerabilidad a las emociones
negativas/aumentar la experiencia de las emociones positivas
Efectividad personal: Entrenamiento en asertividad/ reestructuracin
cognitiva/ equilibrio entre los objetivos y el mantenimiento de las relaciones
y la autoestima

El uso de la TDC requiere un balance del terapeuta del uso de la aceptacin

y estrategias de cambio dentro de cada interaccin del tratamiento, desde
la rpida yuxtaposicin de tcnicas de cambio y de aceptacin para el uso
del terapeuta de los dos estilos de comunicacin irreverentes y respuesta
clida (Dimeff & Linehan, 2001).
DBT terapeuta debe ser capaz de inhibir las actitudes crticas y practicar la
aceptacin radical del cliente en cada momento, manteniendo un ojo en el
objetivo final del tratamiento: para mover el cliente a partir de una vida en
el infierno a una vida digna de ser vivida tan rpida y eficientemente como
sea posible (Dimeff & Linehan, 2001).
Gagliesi (S.F.) plantea 5 funciones u objetivos de la terapia:
Aumentar las capacidades: Se asume que los pacientes con Trastorno Lmite
de la Personalidad no tienen o necesitan mejorar habilidades.
Generalizar habilidades: Llevar los recursos aprendidos a la vida cotidiana,
practicarlos, ensayarlos, adaptarlos a cada persona es parte de la tarea de
la psicoterapia individual.
Mejorar la motivacin y reducir los problemas conductuales
Mantener y aumentar la motivacin y capacidades del terapeuta
Estructurar el ambiente
Ferrer (2013)
Dialectical Behavior Therapy (DBT)
Mentalization-based treatment (MBT)
Transference Focused Psychotherapy (TFP)
Schema-Focused Therapy (SFT)

Todava no existen opciones teraputicas que consigan la remisin clnica en

la mayora de pacientes
Bliss y McCardle (2013)
TDC, PFT, TBM han sido efectivas en el tratamiento de TLP
Ningn tratamiento por s solo ha sido encontrado como consistentemente
superior en el tratamiento de de TLP
Necesidad de desarrollar aproximaciones ms integrativas de tratamiento
En la prctica se utilizan numerosos modelos.
Cita estudio de Pignotti y Thyer (2012): 42% usa terapia cognitivo
conductual, 21% terapia psicodinmica y 17% terapia basada en la solucin.
31% reportan ser eclcticos y usan una combinacin de orientaciones
tericas.
Elementos comunes:
Promoviendo pensamiento dialctico y perspectivas alternativas: TDC, la
realidad involucra una serie de fuerzas opuestas que continuamente
interactan y cambian. No hay una verdad particular. TLP visto como falla
para integrar las visiones opuestas. TBM tambin nota la dificultad del TLP
para tomar perspectivas afuera de la propia, un signo de la falla en la
mentalizacin. PFT tambin ve a individuos con TLP como teniendo
dificultades primarias para integrar visiones opuestas, dificultad para
integrar representaciones internas dispares propias y de los dems. Lo
central es la escisin. TODOS LOS MODELOS SUGIEREN EL USO DE
INTERVENCIONES
PARA FACILITAR LA INTEGRACIN A TRAVS DE
PROMOVER PENSAMIENTO DIALCTICO Y EXPLORANDO PERSPECTIVAS
ALTERNATIVAS.
Uso de la validacin: Las tres terapias tienen traslapes significativos en su
conceptualizacin de la dificultad para integrar estados polarizados de la
mente como mayor dficit del TLP pero tienen formas muy diferentes para
aproximarse a este dficit. Linehan, validacin necesaria y central para
reducir el pensamiento dialctico, reconocer todo (la distorsin y la
expresin vlida) como reales e importantes para comprender lo que est
ocurriendo. Bateman y Fonagy se centran ms en la exploracin que en la
validacin directa, primero validar la experiencia del cliente y luego explorar
que lo ha llevado a esa particular interpretacin de los eventos. En la PFT
hay poca o ninguna mencin a la validacin, la validacin puede interferir
con la ayuda al paciente para integrar lo bueno y malo como aspectos del
self y del otro.
Mindfulness y mentalizacin: Bateman y Fonagy y Linehan abogan por el
incremento de la conciencia del cliente como un aspecto central del
tratamiento. TBM lo llama funcin reflexiva o mentalizacin mientras que
Linehan usa el trmino mindfulness (calidad de conciencia aguda que es
trada a la experiencia presente, es un trmino ms amplio que el de
mentalizacin, pero incluye atencin a los eventos, emociones y otras
respuestas conductuales con una postura no juzgadora), habilidades de
mindfulness son habilidades centrales en el tratamiento. La mentalizacin

es definida como el proceso por el cual damos sentido a nosotros mismos y

a los otros, implcita y explcitamente en trminos de estados subjetivos y
procesos mentales y tiene un enfoque ms relacional que el mindfulness. A
pesar que apuntan a cosas comunes, tambin tienen diferencias
PSICOFARMACOLOGA
Antidepresivos
Generalitat de Catalunya (2011)
Grupo de frmacos indicados para el tratamiento de la depresin, que
tambin se suelen usar para otras patologas del espectro de los trastornos
de ansiedad como el trastorno de pnico, el trastorno obsesivo compulsivo o
el trastorno por estrs postraumtico.
La mayora de los frmacos antidepresivos desarrollan su accin mediante
la inhibicin de recaptacin de monoaminas, que permiten una mayor
actividad de los canales de neurotransmisin serotoninrgicos y
noradrenrgicos.
En los pacientes diagnosticados de TLP, es frecuente que presenten
sintomatologa depresiva y trastornos conductuales como comportamientos
agresivos e impulsivos. Por lo tanto, los antidepresivos podran ser una
opcin teraputica que incidiera sobre la sintomatologa depresiva y las
conductas impulsivas y agresivas en pacientes con TLP.
La evidencia disponible es insuficiente para recomendar los antidepresivos
para el tratamiento general del TLP
Estabilizadores del humor
La labilidad emocional (uno de los elementos clnicos de mayor relevancia
en el paciente con TLP) y la comorbilidad existente en este grupo de
pacientes con el espectro de la bipolaridad, determina que los
estabilizadores de nimo sean un grupo de frmacos bastante utilizados
dentro de la prctica clnica. Los estabilizadores del nimo evaluados y que
plantean eficacia teraputica en el manejo del control de los impulsos en
pacientes con TLP son el divalproato sdico, la carbamazepina, el litio y la
lamotrigina (Gmez, S.F.)
Antipsicticos
La mayora de los estudios controlados realizados con antipsicticos en los
pacientes con TLP han demostrado su eficacia. Sin embargo, el estudio y el
uso de los antipsicticos ha cobrado significativa relevancia con el
advenimiento de los antipsicticos atpicos que han demostrado utilidad no
solo en el manejo de las conductas impulsivas y agresivas, sino que tambin
han reportado mejora de los sntomas pertenecientes al rea afectiva y
cognitivo perceptual. Su uso ha sido considerado en el tratamiento de los
fenmenos impulsivos y de autoagresin en los pacientes con TLP, siendo la
clozapina la droga ms estudiada (Gmez, S.F.)
Generalitat de Catalunya (2011)

Antipsicticos se han considerado dos grandes grupos de antipsicticos:

tpicos o de primera generacin y atpicos o de segunda generacin.
Se recomienda el uso de los atipicos.
PRONSTICO

Estudios de seguimiento muestran un descenso con la edad, pero los

trastornos del humor y las dificultades interpersonales parecen ser
persistentes y crnicas Stevenson et al., 2003 y Zanarini et al.,
2007). En Amad et al., 2014.
Es asociado con alta mortalidad por suicidio (alrededor del 10% de los
pacientes se suicidan), hospitalizaciones frecuentes, uso de
sustancias y pobre calidad de relaciones interpersonales (skodol et
al., 2002). En Amad, et al., 2014.

Oldham et al., 2001:

Comorbilidad: Otros desrdenes pueden ser comrbidos con TLP

como trastornos del humor, trastornos relacionados al uso de
sustancias, TCA (Bulimia), TEPT, y otros trastornos de ansiedad,
trastornos disociativos de la identidad y TDAH. Estos trastornos
pueden complicar la imagen clnica y necesitan ser abordados en el
tratamiento. La depresin frecuentemente con caractersticas atpicas
es particularmente comn en TLP. Las caractersticas de la depresin
pueden compartir los criterios para una depresin mayor o distimia o
pueden ser una manifestacin propia del TLP. La distincin puede ser
difcil de realizar, las caractersticas depresivas particulares del TLP
son vaco, auto condenacin, miedo al abandono, desesperanza,
autodestructividad y repetidos gestos suicidas. Los criterios que
comparten la depresin mayor (especialmente si hay sntomas
neurovegetativos presentes) deben ser tratados utilizados la
aproximacin estndar a la depresin mayor en combinacin con el
tratamiento para el TLP. Hay evidencia que sugiere que los SSRI y
MAOIs son ms efectivos que los antidepresivos tricclicos para
caractersticas depresivas en pacientes TLP.
Fortes, 2012:
o Presencia de sntomas afectivos condiciona a peor calidad de
vida, elevado nmero de hospitalizaciones y alto riesgo de
suicidio.
o Con trastornos de ansiedad predice peor evolucin mayor
tendencia a cronicidad de cuadros. Mayor asociacin con TEP
(presencia de historia de autolesiones, traumas, disregulacin
emocional y comorbilidad con otros trastornos del eje I). Otros
autores en comorbilidad con ansiedad: mayor cantidad de
tratamiento farmacolgico.
o Con otros trastornos de personalidad: Ms frecuente paranoide,
evitativo y dependiente. Diferente segn sexos Mujeres ms
frecuente dependiente, hombres ms antisocial. Estudio de
Briget (2008) en Fortes
o Con TCA en fases agudas y graves de las dificultades con la
alimentacin rasgos lmites tienden a emerger con mayor

intensidad. Curso ms complicado de la enfermedad

alimentaria con remisiones estables pero con frecuencia de
migraciones de uno a otro polo del espectro relacionado con la
alimentacin.
Uso problemticos de sustancias:
o Individuos con TLP y trastorno por abuso de sustancias peor
adhesin al tratamiento, mayor cronicidad de trastorno
adictivo, recadas ms frecuentes y peor pronstico global.
Aumentan intensidad de la ansiedad, sentimientos de
insuficiencia e intentos de suicidio. (Fortes, 2012).
Conducta violenta y rasgos antisociales:
Gnero: TLP diagnosticado predominantemente en mujeres con ratio
estimado de 3:1. Los hombres suelen recibir el trastorno antisocial o
narcisista. Ambos deben ser cuidadosamente evaluados. El
diagnstico debe incluir una consulta detallada con respecto a la
historia de vida reproductiva, incluyendo prcticas sexuales y control
de natalidad. La mayora de estudios de tratamiento involucra a
mujeres. Hay poca investigacin sistemtica que incluya ambos
sexos.
Factores culturales: Ha sido reportado en muchas cultural
alrededor del mundo. El contexto cultural del paciente debe ser
considerado. Factores culturales pueden obstaculizar la precisin de
la evaluacin del TLP. Una apreciacin de las variables culturales por
el clnico es importante para hacer un diagnstico preciso. Los clnicos
deben ser especialmente cuidadosos de evitar sesgos culturales
cuando se aplican los criterios diagnsticos y se evalan conductas
sexuales, expresin de la emocin, o impulsividad que puede tener
diferentes normas en cada cultura.
Los grupos tnicos pueden diferir en sus respuesta a medicacin
psicotrpica. Algunos estudios sugieren que los asiticos requieren
menores dosis de haloperidol y que tienen niveles ms altos de
serum de haloperidol despus de la aplicacin oral que los
caucsicos.
Edad: Como la personalidad en los adolescentes an se est
desarrollando el diagnstico de TLP debe ser hecho con cuidado en
este grupo. TLP puede estar presente en edades avanzadas y la
mayora de individuos con TLP tienen buena estabilidad en
funcionamiento. Las personas mayores son particularmente
propensas a los efectos secundarios de cierta medicacin y pueden
tolerar algunos medicamentes menos bien que los adultos jvenes.

Estudios longitudinales
Martnez et al., 2015

Gunderson y cols. (2011) 175 pacientes con TLP y 312 con Otros
eje II. 10 aos de seguimiento. 85% con TLP remitieron. Muy poco con
TLP recayeron luego de mejorar (12%). Comparados con otros eje II,
pacientes TLP mejoraron ms lento en el curso de 10 aos. Mejoras
modestas en funcionamiento social.

Zanarini y cols. (2006) Seguimiento de 10 aos a pacientes

(n=290) con TLP. 88% remisin total del trastorno. En los dos
primeros dos aos, ya el 39% haba remitido. Variables favorables
para remitir: ausencia de abuso sexual, no historial uso de sustancias,
buen historial vocacional, neuroticismo no muy alto, ausencia de
trastornos de ansiedad.
Gunderson y cols. (2006) 160 pacientes con TLP con seguimiento

Metaanlisis
Barnicot et al., 2012

Variacin sustancial entre individuos con TLP en el grado de beneficio

ganado de la psicoterapia. 33 estudios
Dos predictores positivos consistentes del cambio sintomtico fueron
identificados:
o Severidad de los sntomas antes del tratamiento
o Alianza teraputica
Al contrario de teoras que predecan el aumento de inmutabilidad
con la edad, no hay evidencia de que la edad prediga peores
resultados
Estudios anteriores: Lieb et al, 2004 y Robins y Chapman, 2004:
resumieron 4 y 5 estudios
o Inestabilidad afectiva
o Historia de autolesiones
o Duracin de hospitalizaciones previas
o Historia de abuso
o Psicopatologa materna
o Edad del paciente
o Sntomas esquizotpicos
o Hostilidad
o Adherencia al tratamiento del terapista
A pesar del modelo teraputico, instrumentos de medida y medida
del tiempo se pueden encontrar resultados consistentes a travs de
los estudios.

Caractersticas del paciente antes del tratamiento.

La sociodemografa del paciente mostr no asociacin con el

resultado de la terapia, incluyendo aquellos que median la edad,
gnero, empleo, nivel educativo, y estado marital.
o Excepcin: asociacin significativa entre la edad y cambio en
suicidio, asociacin positiva entre los hombres y mejora entre
sntomas psiquitricos generales y asociacin positiva entre el
empleo y la remisin del TLP
La severidad de los sntomas pre tratamiento: Resultados
contradictorios, algunos dicen que a mayor severidad mejor
resultado, otros dicen que a mayor severidad se asocia a menor
chance de recuperacin y otro estudio relaciona las variables pero no
indica la relacin del efecto. Posibilidad de regresar a la media en el

tiempo. Sntomas pueden mejorar pero siguen siendo parte del

diagnstico.
Severidad de la disociacin: A mayor severidad pre tratamiento de la
disociacin asociada a mejora de la disociacin durante el
tratamiento, pero otros estudios discrepan.
Severidad de la ira: No asociacin significativa.
Historia de autolesiones: No asociacin. Estudios discrepan: Medidas
de resultados: Mejora de sntomas o remisin de sntomas.
Sntomas del eje I: Comorbilidades, no asociacin significativa con los
resultados.
Ajuste social: Se refiere a el funcionamiento de la persona en
trminos de empleo, actividades de ocio, vida familiar y situaciones
interpersonales. No hay efecto significativo de esta variable en el
cambio sintomtico.
Uso de medicamentos psiquitricos: Estudios no sealan detalles
sobre del tipo de medicacin tomada por sus muestras. Estudios
difieren.

Procesos teraputicos

Alianza teraputica: Si hay relacin significativa. Fue encontrado

como predictor consistente y fuerte de mejor cambio sintomtico.
anlisis predictor mediano y pobre.

REFERENCIAS
Bassett, D. (2012). Borderline personality disorder and bipolar affective disorder.
Spectra or spectre? A review. Australian & New Zealand Journal of
Psychiatry, 46(4), 327 339.
Barnicot, K., Katsakou, C., Bhatti, N., Savill, M., Fearns, N. y Priebe, S. (2012).
Factors predicting the outcome of psychotherapy for borderline personality
disorder: A systematic review. Clinical Psychology Review, 32, 400-412.
Bernabeu, A., Salazar, G., Gmez, S., Garca, I. (2015). Trastornos de la
personalidad ms significativos: lmite, obsesivo compulsivo y paranoide.
Medicine - Programa de Formacin Mdica Acreditado, 11(84), 5015-5021.
Bliss, S. y McCardle, M. (2014). An exploration of common elements in dialectical
behavior therapy, mentalization based treatment and transference focused
psychotherapy in the treatment of borderline personality disorder. Clinical
Social Work Journal, 42(1), 61 - 69.
Chanen, A. y Thompson, K. (2014). Preventive Strategies for Borderline Personality
Disorders in Adolescents. Current Treatment Options in Psychiatry, 1, 358368.
Dimeff, L. & Linehan, M.M. (2011). Dialectical Behavior Therapy in a Nutshell. The
California Psychologist.
Eizirik, M. & Fonagy, P. (2009). Mentalization-based treatment for patients with
borderline personality disorder: an overview. Rev Bras Psiquiatr, 72-75.

Etchevarra, L. (2015). Trastorno Lmite de Personalidad: una mirada integral.

Aportes desde el psicoanlisis, la sistmica y la psicoeducacin. [Tesis de
Licenciatura]. Universidad de la Repblica, Uruguay.
Ferrer, M. (2013). Trastorno Lmite de la Personalidad: Diferentes Manifestaciones
de un mismo trastorno. [Tesis de Doctorado]. Universidad Autnoma de
Barcelona.
Fortes, J., Snchez, A., Antequera, J. (2012). Trastorno Lmite de la Personalidad.
Sabemos de qu estamos hablando? Cmo conocerlo. Revista de Medicina
de Familia y Atencin Primaria, 16(12), 1-9.
Gabbard, G. (2002). Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. Washington
DC: American Psychiatric Press, Inc. Chapter 14: Borderline Personality
Disorder.
Gagliesi, P. (S.F.). Terapia Dialctica Conductual en el tratamiento del Desorden
Lmite de la Personalidad. Buenos Aires - Argentina: Fundacin FORO
Gmez, F. (S.f.). La impulsividad en el trastorno lmite de la personalidad: su
tratamiento farmacolgico. Buenos Aires - Argentina.
Keegan, E. (2004). Abordaje cognitivo del Trastorno Lmite de la Personalidad.
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiatra, 287-294.
Kernberg, O. & Foelsch, P. (2011). MODELO DE LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA
TRANSFERENCIA EN LA MODIFICACIN DE ADOLESCENTES. CUADERNOS DE
PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 7-40.
Lpez, D., Cuevas, P., Gmez, A., y Mendoza, J. (2004). Psicoterapia Focalizada en
la Transferencia para el Trastorno Lmite de la Personalidad. Un estudio con
pacientes femeninas. Salud Mental, 27(4), 44-54.
Mad, A., Ramoz, N., Thomas, P., Jardri, R. y Gorwood, P. (2014). Gnetics of
borderline personality disorder: Systematic review and proposal of an
integrative model. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 40, 6-19.
Martn-Blanco, A., Ferrer, M., Soler, J., Arranz, M., Vega, D., Bauza, J., Calvo, N.,
Elices, M., Snchez-Mora, C., Garca, I., Salazar, J., Ribases, M., Carmona, C.,
Prat, M., y Pascual, J. (2015). An exploratory association study of the
influence of noradrenergic genes and childhood trauma in Borderline
Personality Disorder. Psychiatry Research, 229, 589-592.
Martnez, A. y Cordero, M. (2015). Estudios longitudinales sobre el trastorno de
personalidad limtrofe: Qu nos estn sealando? Revista Puertorriquea
de Psicologa, 26(1), 56-70.
Naerde, A., Roysamb, E. y Tambs, K. (2004). Temperament in Adults Reliability,
Stability, and Factor Structure of the EAS Temperament Survey. Journal of
Personality Assessment, 81(1), 71-79.
Oldham, J., Gabbard, G., Goin, M., Gunderson, J., Soloff, P., Spiegel, D., Stone, M.,
Phillips, K. (2001). Practice Guideline for the Treatment of Patients With
Borderline Personality Disorder. American Psychiatric Association (APA).

Pereda, N., Gallardo, D., y Jimnez, R. (2011). Trastornos de personalidad en

vctimas de abuso sexual infantil. Actas Espaolas de Psiquiatra, 39, 131139.
Prez, L. (2011). Trastorno Lmite (borderline) de la Personalidad. Psicoterapia
focalizada en la transferencia. Revista de Psiquiatra Uruguaya, 75(1), 20 25.
Sato, J., De Araujo, G., Bueno, T., Affonsecca, R., De Oliveira, P. y Parolin, A. (2012).
Can neuroimaging be used as a support to diagnosis of borderline
personality dirsorder? An approach based on computational neuroanatomy
and machine learning. Journal of Psychiatrich Research, 46, 1136-1132.
Sellbom, M., Sansone, R., Songer, D., y Anderson, J. (2014). Convergence between
DSM-5 Section II and Section III diagnostic criteria for borderline personality
disorder. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 48(4), 325-332.
Stepp, S., Keenan, K., Hipwell, A. y Krueger, R. (2014). The impact of childhood
temperament on the development of borderline personality disorder
symptoms over the course of adolescence. Borderline Personality Disorder
and Emotion Dysregulation, 1(8), 1 10.
Schwarze, C., Mobascher, A., Pallasch, B., Hoppe, G., Kurz, M., Hellhammer, D. y
Lieb, K. (2013). Prenatal adversity: a risk factor in borderline personality
disorder? Psychological Medicine, 43, 1279-1291.
Tajima, K., Daz, M., Montes, A., Fernndez, R., Casado, A. y Carrasco, J. (2009).
Estudios de neuroimagen en el trastorno lmite de la personalidad. Actas
Espaolas de Psiquiatra, 37(3), 123-127.