INFECTOLOGIA

TITULO : Las Infecciones Invasivas por Candida se Asocian con una

Elevada Mortalidad
AUTOR : Concia E, Azzini A, Conti M y colaboradores
TITULO ORIGINAL : Epidemiology, Incidence and Risk Factors for
Invasive Candidiasis in High-Risk Patients
CITA : Drugs 69(1):5-14, 2009
MICRO : En los ltimos 20 aos, la incidencia de infecciones invasivas
(inclusive septicemia) por diferentes especies de Candida aument en
todo el mundo. Asimismo, en el ltimo tiempo se elev la prevalencia
de infecciones por especies no albicans, habitualmente resistentes a los
antimicticos ms comunes.

Introduccin

En los pacientes con trastornos del sistema inmunitario y en los

enfermos internados con patologas graves, las infecciones por hongos
son una causa importante de morbilidad y de mortalidad. Un estudio
sugiri que la incidencia anual de sepsis por hongos en los Estados
Unidos aument en un 207% entre 1979 y 2000.
Las distintas especies de Candida, ampliamente distribuidas, son los
hongos ms comunes causantes de micosis; integran la flora

microbiolgica normal pero slo 10 especies son causa de enfermedad

en los seres humanos. La patologa asociada con estos hongos incluye
un amplio espectro, desde trastornos leves de la piel y mucosas hasta
infecciones potencialmente fatales -candidemia, peritonitis,
endocarditis infecciosa, infecciones de catteres intravasculares y
meningitis.
Aunque algunas de las entidades son difciles de categorizar, se
considera que la candidiasis invasiva incluye a la candidemia y a la
candidiasis sistmica.
Factores predisponentes

Los trastornos que comprometen la funcin de barrera de la piel y de

las mucosas, las anormalidades en el nmero o en la funcin de los
polimorfonucleares, el compromiso de la inmunidad celular y los
trastornos metablicos favorecen la aparicin de infecciones por
hongos. Sin embargo, los estudios ms recientes indican que las
infecciones graves por especies de Candida no slo se producen en los
individuos neutropnicos o con compromiso inmunitario, tambin
afectan a los pacientes "gravemente enfermos" internados en las
unidades de cuidados intensivos (UCI). La identificacin de los factores
de riesgo que predisponen a dichas infecciones es muy importante en
trminos preventivos. En esta revisin, los autores resumen los
cambios globales en la epidemiologa de la candidiasis invasiva y en los
patrones de susceptibilidad frente a los antimicticos.
Epidemiologa

En los Estados Unidos, las especies de Candida representan la cuarta

causa de septicemia intrahospitalaria (SIH): 8% al 10% del total de
estas complicaciones. Un grupo de investigadores revel que la
incidencia de infecciones intrahospitalarias en cualquier localizacin
anatmica es del 2.5% al 10%, que las SIH representan alrededor del
10% de todas las infecciones intrahospitalarias y que el 8% de estas

ltimas es causado por especies de Candida (alrededor de la mitad

ocurre en pacientes internados en UCI).
Por su parte, los datos del National Hospital Discharge Survey (NHDS)
revelan que desde 1996 hasta 2002, la frecuencia de candidiasis
invasiva se mantuvo relativamente estable, en aproximadamente 22 a
24 episodios por 100 000 enfermos/ao. El nmero de elev a 29 por
100 000 pacientes en 2003. Sin embargo, en otro estudio, la incidencia
de candidemia se redujo entre 1989 y 1999. Los trabajos de poblacin
realizados en los Estados Unidos entre 1998 y 2001 estimaron una
incidencia de candidemia de 6 a 24 casos por 100 000 enfermos/ao.
Algunas investigaciones de Europa y Canad, en cambio, revelaron
cifras ms bajas. Los pases que integran laEuropean Confederation of
Medical Mycology (ECMM) refirieron ndices de candidemia de 0.31 a
0.44 por 10 000 paciente/das, cifras ms bajas que las que se
registraron en Estados Unidos. Estas diferencias epidemiolgicas
podran obedecer a las distintas caractersticas demogrficas de los
enfermos evaluados, a las prcticas mdicas habituales en cada
mbito, a la frecuencia con que se solicitan estudios microbiolgicos y
al tipo de hospital.
Segn los datos del National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS),
entre 1980 y 1990 la frecuencia de infecciones micticas graves
aument en algunos pases de Europa; por el contrario, la incidencia se
estabiliz durante la dcada de 1990, al menos en algunos centros, y
particularmente en las UCI. En algunos casos, esta disminucin se
asoci con una reduccin del nmero de casos de candidemia
porCandida albicans; paralelamente, sin embargo, se constat un
incremento de las infecciones por especies no albicans.
Segn los datos del ARTEMIS DISK Antifungal Surveillance Program,
entre 1997 y 2003, la lista de especies aisladas de distintas muestras
sigui en aumento cada ao; a pesar de que C. albicans fue la causa
ms frecuente de candidiasis invasiva en todo el mundo, la frecuencia

se redujo con el paso del tiempo (del 73.3% al 62.3%). La incidencia

de infecciones por C. glabrata y C. krusei se mantuvo relativamente
estable, mientras que las infecciones por C. tropicalis y por C.
parapsilosis aumentaron (del 4.6% al 7.5% y del 4.2% al 7.3%,
respectivamente).
Entre 1997 y 1999, la ECMM comunic 2 089 infecciones en 106
centros; C. albicans fue responsable de ms del 50% de los casos
(35% en los enfermos con neoplasias hematolgicas). C. glabrata fue la
especie no albicans ms comn en los pacientes operados y en los
enfermos con tumores slidos. Cabe destacar que C. glabrata surgi
como un importante agente oportunista en Estados Unidos (20% al
24% de las SIH porCandida); no obstante, este patrn no se repiti en
la mayora de los pases restantes por motivos que todava no se
comprenden con precisin.
En Estados Unidos, C. glabrata es la segunda especie ms comn en
los casos de SIH, despus de C. albicans; en cambio, en otros pases,
las especies ms frecuentes son C. parapsilosis y C. tropicalis.
C. krusei es un patgeno importante en las SIH de los pacientes con
neoplasias hematolgicas y en los sujetos sometidos a trasplante de
mdula sea. La introduccin de mtodos de microdilucin y de difusin
en disco para estudiar la susceptibilidad de las especies de Candida a
los diferentes antimicticos -fluconazol, itraconazol, voriconazol y
flucitosina- permiti evaluar el patrn de resistencia a lo largo del
tiempo. La prueba E es el mtodo ms sensible para la deteccin de
especies deCandida con resistencia a la anfotericina B.
Los estudios de vigilancia epidemiolgica prestaron especial atencin al
fluconazol; dichas investigaciones revelaron que el porcentaje de cepas
sin resistencia intrnseca a estos compuestos representaron ms del
80% de todas las especies de Candida; el porcentaje de C.
albicans resistente a los triazoles fue bajo, inferior al 1%, y se limit

casi exclusivamente a los enfermos que haban recibido estos frmacos

con anterioridad.
La resistencia al fluconazol de C. albicans (0.8% al 1.5%), C.
tropicalis (3% al 6.6%),C. parapsilosis (2% al 4.2%) y C.
lusitaniae (1.6% a 6.6%) se mantuvo infrecuente en todo el mundo a
lo largo de los 6.5 aos de observacin del ARTEMIS DISK Surveillance
Program. Por el contrario, el porcentaje de cepas de C. glabrata, C.
guilliermondi, C. rugosa y C. famata aument considerablemente.
Igualmente, estudios europeos multicntricos revelaron que menos del
2% de las cepas de C. albicans es resistente al fluconazol en
comparacin con un 10.29% para el resto de las especies. La
informacin en conjunto indica que si bien C. albicans sigue siendo la
especie ms frecuentemente aislada (40% al 60% de los casos), en los
ltimos aos la incidencia de candidiasis invasiva por otras especies se
increment sustancialmente; algunas de ellas se caracterizan por una
menor susceptibilidad o por resistencia intrnseca al fluconazol.
Mortalidad

Las infecciones por Candida se asocian con una mortalidad elevada,

superior al 50% en la mayora de los estudios. Este fenmeno tal vez
obedezca a la gravedad de las enfermedades subyacentes y, por lo
tanto, es difcil establecer con precisin el papel de la infeccin
por Candida sobre la mortalidad. La mortalidad atribuible a las
infecciones por Candida es muy alta, entre un 10% y un 48% en los
hospitales acadmicos y hasta de un 43% en las UCI. La candidiasis
invasiva, particularmente las SIH causadas por C. krusei, C.
glabrata y C. tropicalis, se asocia con una evolucin desfavorable en
ms del 40% de los enfermos. El retraso para iniciar el tratamiento es
un factor de influencia decisiva; se ha visto que la demora en 24 o en
48 horas se vincula independientemente con la mortalidad en los
pacientes con candidemia.

Factores de riesgo y estratificacin del riesgo

Los modelos de variables nicas y de variables mltiples permitieron

identificar los factores que incrementan el riesgo de esta infeccin;
entre ellos cabe mencionar la exposicin previa a antibiticos de amplio
espectro, la colonizacin de la mucosa por especies de Candida, la
presencia de catteres fijos (especialmente los venosos centrales), la
nutricin parenteral, la neutropenia, el antecedente de ciruga (sobre
todo gastrointestinal), la insuficiencia renal, la hemodilisis y la
quimioterapia antineoplsica. Las cefalosporinas y los frmacos con
accin contra los patgenos anaerbicos son particularmente
importantes en este sentido. Durante la dcada de 1980 se prest
atencin especial a los enfermos con compromiso inmunitario
-neutropnicos o en tratamiento por cncer. Sin embargo, actualmente
muchos de los episodios de candidemia ocurren en enfermos sin
neutropenia, internados durante largos perodos en las UCI.
Un grupo propuso el ndice de colonizacin (cociente entre las diversas
localizaciones anatmicas con colonizacin y el nmero total de sitios
estudiados) como parmetro para distinguir entre los enfermos con
colonizacin y con infeccin (un umbral igual o superior a 0.5 permitira
identificar correctamente ambas situaciones). Ms recientemente, otro
grupo utiliz un modelo que incorpor cuatro factores conocidos de
riesgo: nmero de antibiticos, colonizacin, catteres y hemodilisis;
si las investigaciones futuras confirman los hallazgos observados, esta
estrategia de estratificacin podra ser muy til en la prctica clnica. En
otro estudio se propuso un puntaje de Candida segn cuatro
parmetros de riesgo; un umbral de 2.5 se asoci con una sensibilidad
del 81% y con especificidad del 74%. Los enfermos con ms de 2.5
puntos tienen 7.75 veces ms riesgo de tener infeccin.
Conclusiones

La candidiasis invasiva y la candidemia son enfermedades graves, con

consecuencias muy desfavorables para el paciente y en el mbito de
salud pblica. La resistencia a los triazoles entre las especies
no albicans es un problema particularmente importante. La situacin
pone de manifiesto la necesidad de estudios permanentes de vigilancia
epidemiolgica.

Ref: INFECTO, CLMED.

Resumen objetivo elaborado por el
Comit de Redaccin Cientfica de SIIC
en base al artculo original completo
publicado por la fuente editorial.
Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC)
2002
Resumen objetivo elaborado por el
Comit de Redaccin Cientfica de SIIC
en base al artculo original completo
publicado por la fuente editorial.
Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC)
2002