Actualizacin en el manejo de los anticuerpos antinucleares

en las enfermedades autoinmunes sistmicas

Recomendacin (2014)
Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular (SEQC)
Comit Cientfico
Comisin de Enfermedades Inmunolgicas (*)
Preparado por: I. Alarcn Torres, C. Gonzlez Rodrguez, J. Jimnez Jimnez, A. Fernndez Surez y M. Alsina Donadeu
ialator@gobiernodecanarias.org

INDICE
1. Introduccin
2. Objetivo y campo de aplicacin
3. Definicin
4. Guas de prctica clnica y recomendaciones para el manejo de
los ANA en las enfermedades autoinmunes sistmicas (EAS)
4.1. Aspectos relacionados con la metodologa del laboratorio
4.2. ANA en sujetos asintomticos y otras enfermedades
4.3. Recomendaciones metodolgicas
4.4. Recomendaciones para el informe de resultados de los ANA
5. Manejo clnico de los ANA en el diagnstico de las EAS
5.1. Lupus eritematoso sistmico
5.2. Esclerosis sistmica
5.3. Polimiositis/dermatomiositis
5.4. Sndrome de Sjgren
5.5. Fenmeno de Raynaud
5.6. Artritis crnica juvenil
5.7. Artritis reumatoide
5.8. Lupus eritematoso inducido por frmacos
5.9. Enfermedad mixta del tejido conectivo
6. Manejo clnico de los ANA en la monitorizacin y pronstico
7. Recomendaciones para el manejo de los ANA en las EAS
8. Bibliografa
ANEXO: Abreviaturas

1. INTRODUCCIN
Las enfermedades autoinmunes sistmicas (EAS) son un grupo
de enfermedades de expresin clnica muy amplia y variada, con

un curso crnico caracterizado por comprometer mltiples rganos.

En este grupo de enfermedades se encuentran el lupus eritematoso
sistmico (LES), la polimiositis/dermatomiositis (PM/DM), la esclerosis sistmica (ES), la artritis reumatoide (AR), la artritis crnica
juvenil (ACJ), la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) y
el sndrome de Sjgren (SS). El diagnstico de estas enfermedades
es difcil ya que suelen debutar de manera inespecfica con poliartralgias, polimialgias, fiebre de origen desconocido, alteracin de
la funcin renal o heptica e hipergammaglobulinemia.
La expresin de anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos extrables del ncleo (ENA) no son trminos tcnicamente
correctos ya que no cubren todo el espectro de autoanticuerpos
relevantes. Con la determinacin de los ANA se pueden detectar
anticuerpos dirigidos contra el ncleo y tambin contra elementos no
nucleares, incluyendo componentes de la envoltura nuclear, aparato
del huso mittico, citoplasma, otros orgnulos citoplasmticos y
membranas celulares, por ello se ha propuesto la denominacin de
anticuerpos anticelulares que abarca todas las distintas especificidades de los ANA. La determinacin de ENA revela la presencia de
anticuerpos frente a determinados antgenos que en la realidad, no
son ni extrable ni nucleares. Por lo tanto, se ha sugerido cambiar
estos trminos obsoletos por otros ms apropiados, tales como anticuerpos anticelulares y anticuerpos especficos, respectivamente.
Este cambio en la nomenclatura requiere un amplio consenso y un
perodo de adaptacin.
La presencia de los anticuerpos anticelulares, frente al ncleo
(ANA) o frente a distintas especificidades, se considera criterio
diagnstico para algunas de estas enfermedades por lo que su
determinacin en suero se ha convertido en una prctica habitual e imprescindible para el estudio de las EAS. Por ello, con
el fin de establecer las directrices para el uso adecuado de estas

(*) Composicin de la Comisin: M. Alsina Donadeu (Presidente), I. Alarcn Torres, J. Asensio Antn, M B. Aparicio Hernndez, M. L. Casas Losada,
. Esteban Rodrguez, V. Farr Guerrero, A. Fernndez Surez, C. Gonzlez Rodrguez, J. M. Gonzlez de Buitrago Arriero, J. Jimnez Jimnez,
M J. Llorente Alonso

Documentos de la SEQC - junio 2014 73

determinaciones, el American College of Rheumatology (ACR) y

otros grupos de expertos han desarrollado guas de prctica clnica
(GPC) y recomendaciones internacionales para el manejo de estas
pruebas inmunolgicas en el laboratorio de autoinmunidad. Estas
guas establecen las pautas para mejorar la eficiencia y eficacia en
el diagnstico, monitorizacin y pronstico de la enfermedad (1-8).

2. OBJETIVO Y CAMPO DE APLICACIN

El objetivo de este documento es difundir y apoyar las recomendaciones para la utilizacin de los anticuerpos anticelulares, frente
al ncleo (ANA) y a distintas especificidades, en el diagnstico
de las EAS. As como, implantar y fomentar su uso en nuestro
medio, optimizando la actuacin del laboratorio clnico, mediante
la actualizacin en los procedimientos de medida y mejorando la
interpretacin de los resultados.
El campo de aplicacin de este documento es el laboratorio clnico
y abarca a todos los facultativos relacionados con el estudio de las
enfermedades autoinmunes.

3. DEFINICIN
Los anticuerpos anticelulares son un grupo heterogneo de
autoanticuerpos dirigidos contra una gran variedad de antgenos
localizados tanto en el ncleo (ANA) como en el citoplasma de la
clula, que pueden encontrarse en el suero de pacientes con diferentes enfermedades autoinmunes, as como en otros pacientes sin
sndromes clnicos definidos.

4. GUIAS DE PRCTICA CLNICA Y RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO

DE LOS ANA EN LAS ENFERMEDADES
AUTOINMUNES SISTMICAS
Las GPC publicadas para el manejo de los ANA y otros anticuerpos especficos, as como, las recomendaciones internacionales,
se basan en la experiencia y en el consenso de los Comits de
Expertos, y en la evidencia cientfica. Valoran los aspectos clnicos
y metodolgicos y el criterio bsico para la recomendacin es la
utilidad diagnstica.
El presente documento se ha realizado mediante el anlisis de las
GPC publicadas en los ltimos aos y se ha actualizado en relacin
a las recomendaciones publicadas en Octubre del pasado ao 2013.
Las dos guas de consenso existentes son The CAP panel of
representatives from College of American Pathologists (CAP),
American College of Rheumatology (ACR), Clinical Immunology
Society (CIS) and Clinical Center of the National Institutes of Health
(CC-NIH) (1), y la gua de la Association of Medical Laboratory
Immunologists Standard Committee (2).
La GPC de la Italian Society of Laboratory Medicine Study Group
on the "Diagnosis of Autoimmune Disease" se basa nicamente en
las recomendaciones de un comit de expertos (3).

74 Documentos de la SEQC - junio 2014

Mientras que la nica gua clnica basada en la evidencia cientfica

es la de Solomon DH, Kavanaugh AJ, Schur PH and The American Collage of Rheumatology ad hoc Committee on Immunologic
Testing Guideline (4-5).
La gua de Reveille y Solomon, con el American College of
Rheumatology (ACR) y el Comit especial sobre directrices en
inmunodiagnstico (6), mediante la evidencia cientfica analiza la
utilidad clnica de los autoanticuerpos asociados a esclerodermia,
los anticentrmero, los ANA frente a las estructuras nucleolares y
los anti-Scl-70, en pacientes en los que se conoce o se sospecha
esta enfermedad.
La GPC de Benito-Garca et al sobre anticuerpos frente a Sm
y RNP describe la metodologa y elabora recomendaciones (7),
mediante revisin sistemtica de la literatura, para el diagnstico
de enfermedades relacionadas con LES y sus asociaciones clnicas.
Recientemente, se han publicado unas recomendaciones internacionales de grupos de expertos para la evaluacin de los autoanticuerpos frente a antgenos celulares, que incluyen a los ANA y
a otras especificidades antignicas. En esta iniciativa participaron
varios grupos como la European autoimmunity standardization
initiative (EASI), la International Union of Immnunologic Societies (IUIS), World Health Organization (WHO), Arthritis
Foundation (AF) y el Center for Disease Control (CDC) and
prevention autoantibody standardising committe, y se han establecido recomendaciones referidas a la validacin de los mtodos
y a la determinacin e interpretacin de los resultados de los ANA,
de los anticuerpos anti-DNA de doble cadena (ds-DNA) y de otros
anticuerpos especficos. En este estudio las recomendaciones van
destinadas a aclarar y normalizar los aspectos clnicos y tcnicos
relacionados con la determinacin de los ANA y anticuerpos especficos de antgenos relacionados y se han tratado aspectos clave en
relacin con la terminologa y con la discrepancia entre los mtodos
de determinacin (8).
En todas las GPC se insiste exhaustivamente en la necesidad de
valorar los criterios clnicos para mejorar la utilidad de los resultados
de los autoanticuerpos para el manejo del paciente y as se ratifica en
las ltimas recomendaciones del grupo internacional. Un resultado
positivo aislado es insuficiente para establecer un diagnstico de
EAS, puesto que la presencia de ANA es frecuente en pacientes
con enfermedades no reumticas e incluso, en sujetos sanos. Las
situaciones clnicas en las que est indicada la determinacin de
los ANA se resumen en la Tabla 1.

4.1. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA

METODOLOGA DEL LABORATORIO
La determinacin de los ANA debe realizarse en muestras de suero,
conservadas a 4 C hasta un mximo de 72 horas o bien congeladas a -20
C. Se desconoce el tiempo de conservacin a esta ltima temperatura.
Los ANA se pueden detectar mediante diversas metodologas y
distintos sustratos antignicos utilizados con el fin de capturar a los
autoanticuerpos circulantes, aunque la tcnica gold estndar es,
en la actualidad, la inmunofluorescencia indirecta (IFI) utilizando
lneas de clulas tumorales de carcinoma de laringe humana (HEp-2)
o variantes de esta lnea celular, como HEp-2000.

Actualizacin en el manejo de los anticuerpos anti-nucleares en las enfermedades autoinmunes sistmicas

Tabla I.- Sintomatologa clnica en las que procede la determinacin de ANA

Manifestaciones
Articulares
Digestivas
Hematolgicas

Mucocutneas

Neurolgicas
Nefrolgicas
Oftalmolgicas
Pulmonares

Varias

Sintomatologa clnica
Artralgias y artritis
Disfagia, Hepatopata no filiada
Dolor abdominal recidivante
Neutropenia, Linfopenia, Trombopenia
Sndromes Linfoproliferativos
Anemia hemolitica, Trombosis
Aftas orales y genitales
Eritema, Prpura
Paniculitis, Xerostoma
Esclerodactlia, Fotosensibilidad
Polineuropata, mononeuritis
Convulsiones, demencia precoz,
Cuadros inflamatorios y vasculares Meningitis recurrentes no infecciosas
Alteracin de la funcin renal
Proteinuria, leucocituria y microhematuria
Uvetis Queratoconjuntivitis seca
Disnea por Neumonitis intersticial
Hipertensin pulmonar idioptica
Fiebre de origen desconocido
Serositis, Abortos de repeticin
Vasculitis, Mialgias, Miopatas no filiadas
Aumento de reactantes de fase aguda
Hipergammaglobulinemia policlonal
Inmunodeficiencias

En las ltimas dcadas, la creciente demanda de pruebas de ANA

ha llevado al desarrollo de nuevos mtodos automatizados para su
deteccin, estos cambios han dado lugar a una evolucin tcnica
y al desarrollo de nuevas plataformas de diagnstico entre las que
se incluyen el ELISA, inmunoanlisis de quimioluminiscencia,
inmunoanlisis enzimtico fluorescente o inmunoanlisis en lnea,
basado en un limitado nmero de autoantgenos purificados y / o
sintticos. Sin embargo, en ocasiones, las incoherencias entre los
distintos mtodos constituyen un problema para los que realizan e
interpretan las pruebas.
Los mtodos mayoritariamente utilizados para la deteccin de
los ANA incluyen la IFI, inmunoanlisis en fase slida, como el
inmunoanlisis enzimtico (EIA) y la inmunotransferencia (IT).
En cuanto a los sustratos antignicos, se pueden utilizar clulas
completas, de tipo HEp-2 o variantes de esta lnea celular, como
HEp-2000 o secciones de tejidos de rata o ratn en el caso de la IFI,
y antgenos nativos altamente purificados o recombinantes en los
ensayos en fase slida. Tambin existen, en la actualidad, nuevas
tecnologas basadas en la citometra de flujo y las micromatrices
de antgenos que permiten la determinacin simultnea de un gran
nmero de autoanticuerpos en una misma muestra. Los trabajos
publicados hasta ahora presentan resultados similares a los de los
mtodos tradicionales, pero si llegan a imponerse supondrn un
cambio importante en el manejo de los autoanticuerpos en el futuro.
Como regla general, si se observa discrepancia entre los mtodos,
especialmente en el contexto de una alta sospecha clnica, deber
utilizarse otro mtodo de diagnstico aprobado y validado. A da
de hoy, los comits de expertos no se han definido an y las GPC
publicadas hacen referencia nicamente a los ANA determinados
por IFI y EIA.

4.1.1. Determinacin de los ANA por

inmunofluorescencia indirecta
Las caractersticas de los nuevos ensayos son muy distintas de
la IFI y el debate en relacin a la determinacin de los ANA por
diferentes mtodos han dado lugar recientemente en una declaracin
del ACR, alegando que la IFI es el patrn de oro para la deteccin
de los ANA y que los mtodos alternativos deben demostrar un
rendimiento equivalente. Esta declaracin de la ACR se basa
principalmente en la alta sensibilidad de la IFI para determinadas
enfermedades autoinmunes tales como lupus eritematoso sistmico
(LES) y, en menor medida para Esclerosis sistmica (ES) por lo
que los ANA por IFI, y no por otros mtodos, estn incluidos en
los criterios diagnsticos de algunas de las EAS.
Por tanto, la determinacin de los ANA por IFI deber ser el paso
inicial para el diagnstico de las EAS en el laboratorio (3, 9,10).
Estos autoanticuerpos se unen a los antgenos correspondientes en
distintos sustratos antignicos, hgado o rin de rata o ratn, o
clulas HEp-2, si bien, debe realizarse preferiblemente sobre clulas
HEp-2. Los complejos antgeno-anticuerpo resultantes de la unin
de los ANA con los antgenos del sustrato se detectan mediante la
incubacin con anti-inmunoglobulinas humanas conjugadas con
isotiocianato de fluorescena (FITC) y se visualizan mediante microscopa de fluorescencia. La mayora de los ANA clnicamente
significativos son de isotipo IgG. Por ello, la determinacin de los
ANA se limitar a este isotipo.
A pesar de que actualmente este procedimiento se puede automatizar, es una tcnica subjetiva y con limitaciones que requiere personal
cualificado para la interpretacin de los resultados y es difcil de
estandarizar. La IFI requiere un laborioso proceso que consiste en

Documentos de la SEQC - junio 2014 75

una serie de diluciones de los sueros positivos, la determinacin

visual del patrn de tincin, seguida de una segunda prueba en que
se determina la especificidad del antgeno y se requiere experiencia
tcnica. Otra limitacin de la IFI es su falta de especificidad, y dependiendo de la poblacin estudiada, de la dilucin del suero y del
punto de corte utilizado, hasta un 25% de los sueros de individuos
aparentemente sanos pueden tener los ANA positivos y es poco
probable que desarrollen una EAS (8).
Las clulas HEp-2 o las HEp-2000 son el sustrato de eleccin para
la deteccin de los ANA. Los autoantgenos se hallan, en general,
localizados en su ubicacin nativa, sin desnaturalizar y conservando
su estructura. Presentan, adems, mltiples ventajas frente a los tejidos
de roedor como son una mayor sensibilidad, con ncleos y nucleolos
de mayor tamao que permiten mejor visualizacin de las estructuras
y de los patrones de fluorescencia, y la capacidad de expresar determinados antgenos presentes en distintas fases del ciclo clula, de ah
la exigencia de la presencia de clulas en mitosis en las preparaciones
celulares. Adems, permiten detectar anticuerpos especficos frente a
antgenos nucleares humanos no presentes en los tejidos de ratn y rata.
Como consecuencia de ello, las pruebas que utilizan tejidos de roedor
slo son capaces de detectar ANA en un 80-85% de enfermos de LES,
mientras que con clulas HEp-2 el porcentaje aumenta hasta el 95%.
Por otra parte, ciertos antgenos como el SSA/Ro y las t-RNA
sintetasas, como la histidil t-RNA sintetasa o Jo 1, pueden verse
afectados por el distinto grado de expresin celular que existe entre
fabricantes y entre lneas celulares HEp-2, por su solubilidad y por la
desnaturalizacin que puede darse durante el proceso de preparacin
y fijacin del sustrato en el portaobjetos. En general, los sustratos
fijados con acetona son preferibles a aquellos sustratos fijados con
etanol y metanol que pueden ocasionar la prdida de la capacidad
antignica de ciertos antgenos, como es el caso del SSA/Ro (3).
Recientemente, la utilizacin de clulas HEp-2000, clulas HEp-2
transfectadas con cDNA humano, que codifica y sobreexpresa la
protena de 60 kDa del SSA/Ro, ha mejorado, no sin falta de controversia, la sensibilidad y especificidad en la deteccin de estos
anticuerpos por IFI.
El estudio de las distintas especificidades de los ANA se debe
realizar de forma razonada tomando como base el patrn y ttulo
observado sobre clulas HEp-2. El ttulo y, en especial, el patrn de
ANA-HEp-2 permiten discriminar los individuos sanos de pacientes
con EAS (11,12).
Patrones de fluorescencia
Al observar la fluorescencia al microscopio, los autoanticuerpos
dan lugar a imgenes fluorescentes caractersticas (patrones de
fluorescencia) segn los distintos antgenos implicados. Se han
identificado hasta unos 40 patrones distintos, de los cuales 19 se
asocian a caractersticas clnicas determinadas y, en la actualidad,
se conocen con certeza los determinantes antignicos de la mayora
de los autoanticuerpos identificados. El reconocimiento de los distintos patrones de fluorescencia, junto a la localizacin del marcaje
en determinadas zonas de la clula orienta al observador hacia
determinados antgenos contra los que se dirigen los anticuerpos
objeto del anlisis, y que se relacionan con las correspondientes
enfermedades autoinmunes.

76 Documentos de la SEQC - junio 2014

El estudio de los ANA por IFI sobre clulas HEp-2 debe incluir
los patrones nucleares en clulas en interfase y en mitosis y tambin, en citoplasma celular, debido a que existen antgenos que
solo se expresan en determinadas fases del ciclo celular o en el
citoplasma (11,12).
La localizacin y el patrn de fluorescencia de los distintos
autoantgenos se resumen en la Tabla 2.
Expresin de resultados. Ttulos
El ttulo de los ANA-HEp-2 es un parmetro relevante pero
limitado para discriminar entre los ANA-positivos en individuos
sanos y pacientes con EAS. Antes del anlisis, las muestras de
suero deben diluirse con una disolucin isotnica y de pH neutro,
normalmente, solucin salina y tampn fosfato. Para realizar
una estimacin de la concentracin de autoanticuerpos en la
muestra pueden efectuarse diluciones dobles seriadas a partir
de la dilucin inicial del suero del paciente. Los resultados se
expresan en forma de ttulo entendido como la mayor de las diluciones efectuadas a la muestra que proporciona fluorescencia
especfica apreciable. Se consideraran como negativos los ttulos
inferiores a 1/40, como positivos bajos los ttulos superiores a
1/40 e inferiores a 1/160 y como positividad alta aquellos ttulos
superiores a 1/160 (3), cuando el valor discriminante se establece en 1/160, la especificidad diagnstica para el LES aumenta,
aunque la sensibilidad ser menor.
Los ttulos de dilucin de ANA de 1/80 y 1/160 son los adecuados
para la deteccin de EAS. Estos resultados indican que un resultado
negativo de ANA en HEp-2 a una dilucin 1/80 es poco probable en
pacientes con EAS, especialmente en aquellos con LES, esclerosis
sistmica y SS. Aunque hasta ahora se ha recomendado realizar una
dilucin inicial a 1/80, en las ltimas recomendaciones internacionales, se aconseja el ttulo de 1/160 como punto de corte mas aceptable
y discriminar entre aquellos sueros de sujetos supuestamente sanos
de los posibles patolgicos, aunque el patrn de ANA sobre clulas
HEp-2 es ms slido que el ttulo para discriminar entre individuos
sanos y pacientes con EAS (13, 14, 15,16).
Estandarizacin
Uno de los principales problemas en la deteccin de los ANA es la
estandarizacin. La Fundacin para la Artritis (AF) en colaboracin
con los Center for Disease Control and Prevention (CDC) elabor
un panel de cinco AF-CDC sueros de referencia que incluye especificidades para ANA, anticuerpos ds-DNA, SS-B, RNP y Sm (13).
Existen estndares de referencia internacional con un contenido
y especificidad de ANA definidos preparados por la OMS y por el
Laboratorio de Referencia de ANA del CDC, como el WHO-IRP
66/233 con patrn homogneo o AF/CDC 1-10, a los que referir
los resultados para poder expresarlos en unidades en lugar de en
ttulos. Sin embargo, la escasa disponibilidad de estos materiales
no hace viable esta prctica por lo que se recomienda expresar los
resultados en ttulos de dilucin.
Se ha descrito una variabilidad en la determinacin de los ANA del
16% intralaboratorios y del 51% interlaboratorios para un resultado
de un ttulo 1/40. Los resultados de los ANA varan dependiendo
de mltiples factores, entre ellos, la diversidad y naturaleza de los

Actualizacin en el manejo de los anticuerpos anti-nucleares en las enfermedades autoinmunes sistmicas

Tabla II.- Localizacin y patrn de fluorescencia de los diferentes autoantgenos

LOCALIZACIN

NUCLEAR

PATRN DE FLUORESCENCIA
Homogneo/ Perifrico
Moteado
Granular difuso
Nucleolar
Nucleolar (cumply)
Pleomrfico
Moteado fino
Moteado fino denso
Puntos Nucleares
En anillo, perifrico o envoltura nuclear

CITOPLASMA

MITTICA

Moteado granular fino

Mitocondrial
Ribosomal
Citoesqueltico Filamentoso o fibroso
Aparato Golgi
Lisosmico
Fibras del Huso
Polos del Huso
Centromrico
Centrolos
Cuerpo medio

sustratos, el tipo de conjugado, los tipos de fijacin de los sustratos,

los mtodos de determinacin, el grado de automatizacin del laboratorio, la formacin del analista, las caractersticas del microscopio
y la interpretacin de los resultados.

4.1.2. Determinacin de los ANA

por enzimoinmunoanlisis
Como alternativa a la tcnica de IFI, se ha incorporado a la
prctica diaria el mtodo de ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay). Es un mtodo rpido, sencillo y sensible que permite
detectar autoanticuerpos especficos frente a distintos antgenos
de manera objetiva y automatizada. La utilizacin de este mtodo
como cribado se ha ido incrementando en los ltimos aos, para
seleccionar aquellos sueros con resultado positivo a los que se les
deber realizar posteriormente la IFI.
El ELISA presenta buena sensibilidad y alto valor predictivo
negativo por lo que son de utilidad en el cribado de muestras de
suero, aunque no hay todava guas de consenso en este punto. Sin
embargo, los expertos del Grupo de Trabajo de la ACR (10) y de la
European Autoimmunity Standardization Initiative (EASI) (17) han
concluido que los inmunoanlisis en fase slida no son el mtodo
apropiado para sustituir la IFI en la deteccin de los ANA, siguen
recomendando el cribado de los ANA por IFI en HEp-2, basndose
en que un 35% de pacientes con EAS no se diagnostican debido a
un cribado negativo de los ANA por ELISA y tan slo admiten su
utilizacin, si presenta al menos un 90% de concordancia con la
IFI teniendo que confirmar los resultados positivos por esta ltima
tcnica, especificando el patrn y el ttulo de fluorescencia. En cual-

ANTGENO
ds-DNA, Histonas, Nucleosomas/Cromatina,
RNP, Sm, SSA/Ro, SSB/La, Scl70
Topoisomerasa I, Scl70
RNA-polimerasa I, NOR 90, Nucleolina o PM/Scl, Th/To, B23
Fibrilarina o U3nRNP
PCNA (Proliferating Cell Nuclear Antigen) o Ciclina I
Centromrico (CENP A, B y C)
DFS70/LEDGF-P75
Nuclear Dots (Coilina-p80, Sp100, PML)
Membrana nuclear o complejo poro nuclear, Laminina, LAP1/2, gp210,
nucleoporina p62
t-RNA sintetasa (Jo1),SRP
Complejo PDH
RNP Ribosomal
Actina, Vimentina, Citoqueratina, Tropomiosina
Aparato Golgi
Lisosmico
Tubulina
Aparato mittico nuclear (NuMA)
CENP-A, B y C
Enolasa 48
Cuerpo medio (MSA-2)

quier caso, si se utiliza un mtodo ELISA de cribado, este debera

reconocer determinados ANA poco comunes pero con relevancia
clnica, como son los anticuerpos dirigidos frente a los nucleolos
o a la membrana nuclear.
Se recomienda analizar las muestras positivas por IFI debido al bajo
valor predictivo positivo, los resultados discordantes (ELISA-positivo,
IFI-negativo) se considerarn falsos positivos (excepto en el caso de los
anticuerpos anti-SSA/Ro y los anti-Jo-1); pero si existe alta sospecha de
una EAS, se recomienda la monitorizacin del paciente en el tiempo.
Los mtodos de ELISA presentan determinadas ventajas sobre
la IFI, como son la fcil realizacin, objetividad de los resultados
y la posibilidad de completa automatizacin. Por el contrario, este
mtodo no permite detectar ciertos ANA atpicos, ni obtener informacin sobre los distintos patrones de fluorescencia. Los resultados
suelen ser semicuantitativos y generalmente, se expresan en unidades
arbitrarias establecidas por el fabricante.
Una de las cuestiones ms importantes en los mtodos ELISA es la
calidad de los antgenos. Son fundamentales los siguientes aspectos:
la secuencia y conformacin del antgeno utilizado debe ser idntica
a los antgenos humanos; el antgeno debe estar purificado correctamente para evitar la posibilidad de resultados falsamente positivos
debido al fondo proteico del extracto antignico; debe manipularse
con sumo cuidado para evitar que se altere su estructura original
y tener una elevada estabilidad en el proceso de recubrimiento.
Una forma de solucionar alguno de estos inconvenientes ha sido
la obtencin de antgenos recombinantes humanos mediante la
produccin en cultivos de bacterias o clulas eucariotas.
Algunos ELISA contienen mezclas de antgenos purificados,
recombinantes, extractos antignicos procedentes de preparaciones

Documentos de la SEQC - junio 2014 77

de clulas completas, y otros presentan los extractos enriquecidos

con ciertos autoantgenos ms escasos en la clula. Se pueden
encontrar falsos negativos debido a la ausencia de determinados
antgenos en las mezclas antignicas inmovilizadas en el pocillo de
la placa. Por otra parte, algunos fabricantes utilizan conjugados de
tipo IgG mientras que otros utilizan conjugados polivalentes frente
a los distintos tipos de inmunoglobulinas. Ante esta variabilidad,
es necesario valorar el impacto que sobre el resultado pueda tener
el emplear un tipo u otro de sustrato antignico y de conjugado.
Adems, los laboratorios debern proporcionar a los clnicos la
informacin sobre la sensibilidad y especificidad de los ELISA en
relacin a la IFI.

4.2. ANA EN SUJETOS ASINTOMATICOS

Y OTRAS ENFERMEDADES
Aunque los ANA no deberan realizarse en sujetos sin sospecha
clnica de EAS, el hallazgo de ANA positivos en un individuo supuestamente sano no tiene significacin clnica en la mayora de los
casos. Cuando en un paciente sin enfermedad clnica pero con algn
sntoma compatible, se observa un resultado de los ANA altamente
positivo, interesa conocer si va a desarrollar la enfermedad. Se han
estudiado las caractersticas demogrficas e inmunolgicas que se
asocian con ANA positivos en personas clnicamente sanas para
conocer cuando este marcador conlleva un riesgo de progresin a
LES u otra enfermedad autoinmune. La caracterizacin de protenas
y perfiles de expresin gnica que acompaan a la positividad de
ANA permite en ocasiones una mejor cuantificacin del riesgo y en
ltima instancia, identificar etapas preclnicas de la enfermedad que
permitan un tratamiento precoz (18).
En diversos estudios de grado A revisados en las GPC, se observa
que los sujetos sanos presentan un porcentaje de positividad con un
ttulo de 1/40 del 25-30 %, con un ttulo 1/80 entre 10-20 %, un
5% presentan ANA positivos con un ttulo 1/160 y solo un 3%
presenta positividad con ttulos superiores a 1/320. La frecuencia de
ANA positivos se incrementa con la edad, sobre todo en mujeres. Un
38% de los ancianos presentan ANA positivos, generalmente, con
ttulos bajos. Tambin, se ha descrito la presencia de ANA con un
ttulo 1/40 en familiares de pacientes con una colagenosis (25%
35% de los casos). Por lo tanto, hay que tener en consideracin
estas situaciones en aquellos casos de pacientes con ANA positivos
fuera de un contexto clnico determinado (19).
Pueden aparecer ttulos bajos de ANA asociados de manera inespecfica a infecciones virales, sndromes neurolgicos paraneoplsicos,
enfermedades hepticas y diversos tipos de cncer, en especial, hematolgicos. Tambin, se pueden encontrar autoanticuerpos naturales de
baja avidez dirigidos frente a antgenos microbianos y agentes ambientales con especificidad antignica similar a la presente en las EAS.

4.3. RECOMENDACIONES METODOLGICAS

1. La determinacin de los ANA debe realizarse en muestras
de suero, conservadas a 4 C hasta un mximo de 72 horas o bien
congeladas a -20 C. Se desconoce el tiempo de conservacin a
esta ltima temperatura.

78 Documentos de la SEQC - junio 2014

2. La IFI es el mtodo de referencia para la deteccin de ANA y

pueden ser utilizados otros ensayos alternativos teniendo en cuenta
que la proporcin de falsos positivos y falsos negativos de estos
mtodos puede ser diferente. Por lo tanto, si la sospecha clnica es
importante y los ANA son negativos por el mtodo alternativo, es
obligado realizar la determinacin por IFI, ya que la determinacin
de los ANA por IFI es el patrn de oro para su deteccin.
3. La determinacin por IFI debe realizarse preferiblemente sobre
clulas HEp-2 fijadas con acetona o HEp-2000, y el conjugado
deber constar de anticuerpos especficos de tipo IgG marcados
con fluorocromo.
4. Salvo en casos excepcionales, si un paciente tiene un resultado
negativo de ANA, no est indicada la realizacin de otras pruebas
de anticuerpos especficos.
5. Las pruebas basadas en una mezcla restringida de antgenos
nucleares no deben ser descritos como prueba de ANA o cribado de
ANA. En el caso que se utilice un mtodo ELISA de cribado, este debera presentar una concordancia con la IFI superior al 90% y debera
reconocer determinados ANA con relevancia clnica, como son los
anticuerpos dirigidos frente a los nucleolos o a la membrana nuclear. Los
resultados positivos por ELISA, se debern confirmar siempre por IFI.
6. En el caso de un resultado de ANA positivo por IFI, se recomienda indicar el patrn y la dilucin ms alta en que presenta
reactividad. Para considerar un ANA como positivo, el ttulo deber
estar por encima del percentil 95 de una poblacin control sana.
En general, una dilucin para el cribado de 1/160 en sustratos
convencionales de clulas HEp-2 es adecuado para la deteccin de
ANA en las poblaciones de adultos en que se est evaluando una
EAS, por ello se recomienda el ttulo 1/160 como punto de corte
mas aceptable para discriminar entre aquellos sueros de sujetos
supuestamente sanos de los posibles patolgicos (8).
7. Los patrones de ANA por IFI deben ser informados de acuerdo
con la terminologa estandarizada y adems de los patrones nucleares, los patrones citoplasmticos y de las clulas mitticas tambin
deben ser informados (tabla 2)
8. Si se presentan resultados discordantes entre ambos mtodos, con
ELISA positivo e IFI negativa, habr que considerar la posibilidad
de posibles falsos positivos por ELISA, o la presencia de anti-SSA/
Ro y anti-Jo1 que pueden dar patrones de negatividad por IFI debido
a la solubilidad de estos antgenos en los sustratos empleados, la
escasez del antgeno o defectos en el procedimiento de fijacin de
las clulas. Aquellos pacientes con resultados discordantes, si existe
una alta sospecha diagnostica de EAS, debern ser evaluados de
nuevo, especialmente si hay cambios clnicos.
9. Si los resultados son negativos por ELISA y positivos por IFI,
habra que revisar el equipo de ELISA utilizado, y los antgenos
que incluye (pacientes con LES y otras enfermedades del tejido
conectivo pueden tener anticuerpos que no son detectables por
algunos inmunoanlisis en fase slida).
10. Es recomendable utilizar habitualmente controles positivos y
negativos en cada tanda de trabajo como control interno de calidad.
11. Los laboratorios que utilicen plataformas mltiplex o inmunoanlisis en fase slida para la deteccin de los ANA debern
proporcionar a los clnicos la informacin de que el ensayo utilizado
tiene la misma o mejor sensibilidad y especificidad que la determi-

Actualizacin en el manejo de los anticuerpos anti-nucleares en las enfermedades autoinmunes sistmicas

nacin de ANA por IFI y aquellos laboratorios que utilicen ensayos

in-house debern estandarizar cada ensayo segn a las normas
internacionales (por ejemplo, la OMS, CDC /IUIS)
12. Cada laboratorio deber verificar el valor de corte recomendado
para la tcnica utilizada para determinar los ANA. Se recomienda
utilizar sueros de sujetos sanos de la poblacin general local pareados en edad y sexo, y los puntos de corte deben definirse como
el percentil 95.

4.4. RECOMENDACIONES PARA EL

INFORME DE RESULTADOS DE LOS ANA
1. La deteccin de ANA es la prueba de primer nivel para el diagnstico de laboratorio de las EAS y los laboratorios debern especificar el
mtodo utilizado para la deteccin de ANA al informar sus resultados.
2. El informe debe indicar, adems de un resultado positivo o
negativo, el patrn de fluorescencia y el ttulo obtenido, es decir, la
mayor dilucin en la que se observa fluorescencia positiva.
3. Si se utiliza un mtodo de ELISA, la concentracin de autoanticuerpos se informar semicuantitativamente en unidades arbitrarias
UA/mL o en UI/ mL si se dispone de los estndares de referencia.
4. Se considerarn como negativos los ttulos de positividad inferiores o iguales a 1/40; los ttulos comprendidos entre 1/80 y 1/160
se considerarn como positivos bajos y no se aconseja realizar ms
estudios diagnsticos, si no hay criterios clnicos que lo indiquen
expresamente. Se estimarn como positivos altos aquellos ttulos
iguales o superiores a 1/320. En estos casos, si hay indicacin clnica que as lo aconseje, se realizarn los estudios complementarios
necesarios para valorar la presencia de una posible EAS.
5. Se informar junto con el resultado, el porcentaje de pacientes
sin enfermedad asociada que pueden presentar ttulos de positividad para los ANA. Cada laboratorio deber establecer sus propios
intervalos de referencia y su propia sensibilidad y especificidad
diagnstica evaluada frente a grupos de pacientes con enfermedades
inflamatorias diversas y sujetos sanos.
6. Segn las recomendaciones internacionales actuales, el estudio
de los ANA se realizar solo para fines de diagnstico, pero no para
el seguimiento de la enfermedad.

5. MANEJO CLNICO DE LOS ANA

EN EL DIAGNSTICO DE LAS EAS
Todos los artculos revisados en las GPC coinciden y determinan
que el uso clnico de los ANA se limitar a aquellos procesos clnicos
relacionados con una EAS o sospecha clnica relevante segn los
criterios diagnsticos establecidos para cada tipo de enfermedad.
Los resultados se valorarn siempre dentro de su contexto clnico
especfico, ya que su deteccin es poco til si el paciente no presenta
signos sugestivos de EAS. Los ANA forman parte de los criterios
diagnsticos del LES, Lupus inducido por frmacos y EMTC (1-8).
Los pacientes con ANA positivos y enfermedad de tejido conectivo pueden presentar, a su vez, otros autoanticuerpos frente a
otras especificidades tales como anti-ds-DNA, anti-Sm, anti-SSA/
Ro, anti-SSB/La, anti-Scl70 o anti-RNP. Por ello, si el resultado

del ANA es positivo, se recomienda realizar la determinacin de

los anticuerpos anti-DNA de doble cadena cuando hay sospecha
clnica de LES. En caso de un resultado positivo de ANA en el
estudio diagnstico de una posible EAS se recomienda realizar las
pruebas especficas de anticuerpos anti-ENA (tabla 2), en el caso de
la deteccin de anticuerpos anti-ENA se deber informar el mtodo
utilizado y si hay discrepancia con la IFI o sospecha clnica, se
considerar la utilizacin de un mtodo adicional.
En caso de alta sospecha clnica se realizar la determinacin
de anticuerpos especficos ENA, cualquiera que sea el resultado
de la prueba de ANA. Por ejemplo, los anticuerpos anti-Jo-1 ante
la sospecha clnica de Miopata, los anti-P Ribosomal para LES o
anticuerpos anti-SS-A/Ro para el bloqueo cardaco congnito, lupus
neonatal, lupus cutneo subagudo, o Sndrome de Sjgren (8).
Los principales autoanticuerpos asociados a EAS se presentan
en la Tabla 3.
El algoritmo para el manejo de los ANA segn la GPC del College of American Pathologists (CAP), se presenta en la Figura 1.

5.1. Lupus Eritematoso Sistmico (LES)

Entre los criterios diagnsticos del Lupus Eritematoso Sistmico
(LES), adems del cumplimiento de diversos criterios clnicos, se
incluyen criterios inmunolgicos como la presencia de determinados
autoanticuerpos, como los ANA, los anti-ds-DNA, anti-Sm, anticuerpos anticardiolipina IgG e IgM y anticoagulante lpico. Los
anticuerpos anti-ds-DNA y anti-Sm forman parte especficamente
de los criterios diagnsticos actualizados del LES (20).
Para el diagnstico de LES, el cociente de probabilidad (CP) positivo
de los ANA es considerado como til y el negativo como muy til.
Debido a la alta sensibilidad de la determinacin de los ANA para los
pacientes con LES, encontramos que casi todos los pacientes con LES
presentan ANA positivos durante el curso de la enfermedad, si bien,
al comienzo la sensibilidad puede disminuir discretamente (76%).
Debido a la baja prevalencia de la enfermedad en la poblacin general,
la mayora de sujetos con ANA positivos no padecen LES, ya que el
valor predictivo positivo es muy bajo. Un resultado negativo de los
ANA descartara un LES debido a su alta sensibilidad. No obstante,
existe un 3% de sujetos con lupus y ANA negativos conocidos como
LES ANA negativos. Algunos de estos pacientes tienen otros anticuerpos como anticuerpos anticardiolipina, anti-ds-DNA o anti-SSA/Ro.
A pesar de esta limitacin, en aquellos pacientes con sospecha clnica
de la enfermedad, los ANA son la prueba principal del laboratorio para
descartar su presencia. Los anticuerpos anti-ds-DNA y los anti-Sm
se encuentran, generalmente, solo en este grupo de pacientes y no en
otras EAS ni en sujetos sanos, por lo cual son especficos del LES y por
tanto, sirven de ayuda para su diagnstico. Los anti-ds-DNA elevados
estn moderadamente relacionados con la actividad del LES y pueden
sugerir enfermedad descontrolada subyacente.
Por otra parte, los anticuerpos anti-RNP, aunque pueden estar
presentes en un 30% de estos pacientes, no son especficos del LES,
por lo que no son tiles para establecer su diagnstico (7).
En el embarazo, la presencia de anti-SSA/Ro y anti-SSB/La indica
riesgo de LES neonatal y bloqueo cardiaco congnito.

Documentos de la SEQC - junio 2014 79

Tabla III.- Principales autoanticuerpos asociados a Enfermedades Autoinmunes Sistmicas

Enfermedades autoinmunes no especficas de rgano o sistmicas
Lupus eritematoso sistmico
Lupus inducido por drogas
Sndrome de Sjogrn
E. Mixta de Tejido Conectivo
Esclerosis Sistmica
CREST
Polimiositis-Dermatomiositis
Artritis Reumatoide

Autoanticuerpo
Anti-ds-DNA, Anti-Sm
Anti-Histonas
Anti-SSa/Ro y SSb/La
Anti-RNP
Anti-Scl 70 y Centrmero
Anti-Centrmero
Anti-Jo1
CCP

Figura 1. COLLEGE OF AMERICAN PATHOLOGISTS (CAP) 2000

5.2. Esclerosis Sistmica (ES)

Los ANA no forman parte de los criterios diagnsticos clsicos
de la esclerosis sistmica (ES) (21), sin embargo entre un 60-80%
de pacientes con ES presentan ANA positivos. La clasificacin de
ES temprana incluye como criterio a los anticuerpos selectivos de
la esclerosis sistmica (anti-centrmero, anti-Scl70, anti-fibrilarina,
anti-PM-Scl, anti-RNA polimerasa I o III) (22). La clasificacin
de ES juvenil incluye a los ANA y a los anticuerpos selectivos de
ES como dos criterios menores serolgicos independientes (23).
Mientras que los criterios de clasificacin de la ES de 2013 incluyen
exclusivamente a los anti-centrmero (o un patrn centromrico en
IFI), anti-Scl70 y anti-RNA polimerasa I-III (24).
La utilizacin de los ANA (marcador serolgico sensible) y de
los anticuerpos anti-centrmero, anti-Scl70 y anti-RNA polimerasa
I-III (marcadores serolgicos especficos) se consideran variables
tiles en estudios de investigacin clnica de ES. Sin embargo, las
guas definen el CP positivo de los ANA como no til y el negativo
como til para el diagnstico de ES, por lo que, en los pacientes
con sospecha clnica de ES recomiendan la determinacin de los

80 Documentos de la SEQC - junio 2014

ANA y un resultado negativo indicara otro tipo de enfermedad

fibrosante (6).
Los anticuerpos especficos de ES se asocian con diferentes formas
clnicas. La afectacin cutnea limitada est fuertemente asociada
a los anticuerpos anti-centrmero y las formas con afectacin
cutnea difusa a los anticuerpos anti-Scl70. Los anticuerpos antiRNA polimerasa I y los anti-fibrilarina (o anti-U3RNP) se asocian
igualmente a la ES cutnea difusa. Mientras que los anti-PM/Scl,
se asocian a ES con afectacin cutnea limitada y solapamiento con
polimiositis. Los anticuerpos anti-Th/To son tambin especficos
de ES y se asocian a su forma limitada (aunque no estn incluidos
en los criterios de clasificacin de ES temprana). A excepcin de
los anticuerpos anti-centrmero, este grupo de anticuerpos presentan generalmente un patrn nucleolar en IFI y aportan, adems,
informacin pronstica. Los pacientes con anticuerpos anti-Scl70
positivos presentan mayor implicacin de rganos internos y fibrosis
pulmonar, los anti-RNA polimerasa se asocian a afectacin renal y
los anti-Th/To y anti-fibrilarina predicen un pronstico desfavorable
con mayor frecuencia de fibrosis pulmonar, hipertensin pulmonar
y crisis renal.

Actualizacin en el manejo de los anticuerpos anti-nucleares en las enfermedades autoinmunes sistmicas

5.3. Enfermedad Muscular Inflamatoria

Idioptica. Polimiositis y Dermatomiositis
Los ANA no forman parte de los criterios diagnsticos de Bohan
y Peter (25) para la polimiositis y dermatomiositis (PM/DM), pero
pueden estar presentes en un 30-80% de los casos. La presencia en
suero de anticuerpos anti-Jo1 es un criterio diagnstico de la PM/DM.
El grupo de trabajo para el diagnstico de la dermatomiositis juvenil
en 2006 ha propuesto que los anticuerpos especficos y relacionados
con la miositis sean incluidos entre los criterios diagnsticos de
dermatomiositis juvenil con un inters clnico moderado (4 sobre
una escala de 1 a 6; siendo 1 el criterio ms relevante o de mayor
inters clnico) (26).
Los anticuerpos especficos de miositis incluyen a los anticuerpos
anti-Jo1 y otros anticuerpos anti-sintetasas (anti-PL7, anti-PL12,
anti-EJ, anti-OJ, anti-KS y anti-RNAs de transferencia), a los
anticuerpos anti-partcula de reconocimiento de la seal (SRP),
anti-Mi2 y a otros ms recientemente descritos pero no disponibles
comercialmente como anti-CADM140, anti-P155/140, anti-NXP2/
MJ anti-SAE. Los anticuerpos asociados, pero no especficos de
miositis, incluyen los anti-Ro52, anti-U1RNP, anti PM/Scl y anti-Ku.
La sensibilidad media de la prueba ANA para esta enfermedad
fue del 61% y la especificidad del 63%. El CP positivo fue de 1,7
y el negativo de 0,6 definidos los dos como no tiles. Por ello, ante
una sospecha clnica de miositis, el grupo de expertos propone la
inclusin de los anticuerpos especficos como criterio diagnstico.
Algunos de estos anticuerpos no son detectados con facilidad en la
determinacin de ANA originando patrones de inmunofluorescencia
citoplasmticos o inespecficos sobre clulas HEp-2.
Los pacientes con signos clnicos de enfermedad muscular y ANA
positivos tienen poca evidencia de padecer PM/DM, por lo que no
es un parmetro til para el diagnstico de esta enfermedad. Sin
embargo, los anticuerpos anti-Jo1 y otros anticuerpos anti-sintetasas,
de localizacin citoplasmtica, poseen utilidad diagnstica y se
asocian a implicacin pulmonar y artritis en la patologa muscular
autoinmune, por lo que la identificacin de anticuerpos frente al citoplasma de la clula HEp-2 en estos casos es de gran importancia (5).

5.4. Sndrome de Sjgren (SS)

Entre los criterios diagnsticos europeos del Sndrome de Sjgren
(SS) (27), adems de la presencia de ciertos datos clnicos tales como
signos orales, oculares y salivares, se incluye un resultado positivo
elevado para la medida de la concentracin de los ANA en suero,
de los anticuerpos anti-SSA/Ro o anti-SSB/La, as como, del Factor
Reumatoide (FR). Ms recientemente, los criterios de clasificacin
americanos y europeos de consenso reducen los marcadores serolgicos a los anticuerpos anti-SSA/Ro, anti-SSB/La o ambos. An
as, los ANA estn presentes entre el 40 y 70% de pacientes con
SS. La sensibilidad media de la prueba para esta enfermedad fue
del 48% y la especificidad del 52% y los CP positivo y negativo
fueron definidos como no tiles (5).
Los ANA no son, por tanto, un parmetro til para el diagnstico
del SS en s mismo. Sin embargo, en pacientes con SS, la presencia

de ANA positivos puede sugerir la posibilidad que exista otro tipo

de enfermedad de tejido conectivo subyacente. Los anticuerpos
asociados a esta enfermedad son anti-SSA/Ro y anti-SSB/La que
poseen utilidad diagnstica y pueden estar presentes, an siendo los
ANA negativos, por su localizacin citoplasmtica. Por ltimo, hay
que considerar que los anti-SSA/Ro tambin pueden estar presentes
en otras EAS, como el LES y su prevalencia de se incrementa con la
edad, pudiendo detectarse hasta en el 1,6 % de los individuos mayores de 60 aos. Por todo ello, la presencia de anticuerpos anti-SSA/
Ro y/o anti-SSB/La, por si solos, no justifica un diagnstico de SS;
especialmente en los individuos mayores de 60 aos, en los que la
utilidad diagnstica disminuye.

5.5. Fenmeno de Raynaud

El fenmeno de Raynaud es una manifestacin fsica caracterizada por presencia de episodios de cambios de color en dedos,
lengua y orejas.
La sensibilidad media de los ANA para esta patologa es del 64%,
la especificidad del 41% y los CP positivo y negativo son definidos
como no tiles.
Las enfermedades autoinmunes asociadas al fenmeno de Raynaud
son: LES, artritis reumatoide (AR) y ES, aunque la mayora de
pacientes que presentan fenmeno de Raynaud no desarrollan una
EAS. El fenmeno de Raynaud es comn en la poblacin general
y la gran mayora de estos sujetos (81%) nunca desarrollarn una
enfermedad reumtica. Sin embargo, la presencia de ANA positivos
en pacientes con fenmeno de Raynaud incrementa el riesgo de
desarrollar una EAS asociada, hasta en un 30%, mientras que la
negatividad de los ANA reduce dicho riesgo al 7% (5).

5.6. Artritis Crnica Juvenil (ACJ)

Entre los criterios diagnsticos de la Artritis Crnica Juvenil
(ACJ) (28,29), adems de la presencia de diversos criterios clnicos,
se incluye la presencia de determinados autoanticuerpos, como los
ANA. Sin embargo, la especificidad media es de 39% y la sensibilidad del 57% y los CP positivo y negativo fueron definidos como
no tiles. Las guas de ANA consideran que su determinacin no es
de utilidad diagnstica en pacientes con ACJ y no debe realizarse
como parte de la rutina para el diagnstico de esta patologa debido
a su baja sensibilidad y especificidad.
La situacin vara en los pacientes con ACJ y uvetis, debido a que
la sensibilidad de los ANA en estos pacientes aumenta hasta un 80%
y la especificidad hasta un 53%. Aunque los CP no son llamativos, se
recomienda la determinacin de los ANA en los pacientes con ACJ
y uvetis, debido a las secuelas importantes que supone la uvetis y
la respuesta favorable al tratamiento adecuado (5).

5.7. Artritis Reumatoide (AR)

Aunque los ANA estn presentes en un 25-30% de estos pacientes, la presencia de los anticuerpos no figura entre los criterios
de la ACR para el diagnstico de la AR (30,31). Los marcadores

Documentos de la SEQC - junio 2014 81

serolgicos que forman parte de los criterios diagnsticos de la AR

son el factor reumatoide, los anticuerpos anti-protenas citrulinadas
y la protena C reactiva. La especificidad media global de los ANA
fue del 56%, la sensibilidad del 41% y los CP positivo y negativo
se definieron como no tiles.
A pesar de que la presencia de ANA positivos en la AR es frecuente,
su determinacin no es de utilidad diagnstica y no debe realizarse
como parte de la rutina en el diagnstico de esta enfermedad.

5.8. Lupus Eritematoso inducido

por frmacos
Las manifestaciones ms comunes del Lupus inducido por
frmacos son artritis, serositis y rash. Algunos frmacos se han
asociado a ANA positivos y a sndromes autoinmunes tipo LES,
como la hidralacina, procainamida, minociclina, isoniacida, quinidina, metildopa, y clorpromacina, entre otros. La presencia de los
ANA forma parte de la definicin de la enfermedad, por lo que no
se puede definir la sensibilidad y especificidad de los ANA para
esta enfermedad.
El LES inducido por frmacos se asocia a los anticuerpos antihistonas en un 90-100% de pacientes, pero estos anticuerpos tambin
se pueden encontrar en otras patologas como LES, AR, ACJ y no hay
suficientes datos que avalen el uso de los anticuerpos anti-histonas
para el diagnstico del LES inducido por drogas.
Las GPC recomiendan que la determinacin de los ANA sea
realizada slo en aquellos pacientes en tratamiento con los frmacos
que se han asociado al desarrollo del LES (5).

5.9. Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo

(EMTC)
Los pacientes con EMTC presentan sntomas caractersticos
de LES, esclerodermia y miositis. Entre los criterios diagnsticos
para la EMTC (32) se incluye la presencia de ANA, en concreto
anticuerpos anti-RNP (anti U1-RNP) con anti-Sm negativo, por
lo que no se puede definir su sensibilidad y especificidad. La presencia de anticuerpos anti-RNP supone un criterio serolgico para
el diagnstico de EMTC.
En aquellos pacientes con sospecha clnica de posible EMTC
deber realizarse la determinacin de los ANA y ante su positividad,
se realizar la determinacin cuantitativa de los anticuerpos antiRNP para la confirmacin del diagnstico (7-8)

6. MANEJO CLNICO DE LOS ANA

EN LA MONITORIZACIN Y PRONSTICO
Excepto en el caso de los anticuerpos contra el antgeno nuclear de
proliferacin celular (PCNA) y anti-cromatina, en los que la disminucin
de la concentracin de anticuerpos se asocia a una buena respuesta al
tratamiento, la variacin de los ttulos de ANA no se correlaciona con la
evolucin de la enfermedad. Por ello, no debe usarse la determinacin
de los ANA para la monitorizacin de la actividad de la EAS.

82 Documentos de la SEQC - junio 2014

Sin embargo, los anticuerpos anti-ds-DNA s son tiles para

el seguimiento y pronstico del LES. Para la determinacin de
anticuerpos anti-dsDNA, el ensayo de Farr y la IFI sobre Crithidia lucilleae (IFI-CL) ofrecen una alta especificidad clnica. Los
mtodos alternativos pueden dar menor especificidad, y por ello,
se recomienda que los resultados positivos obtenidos por estos
mtodos sean confirmados por la IFI-CL o ensayo de Farr y se
informen por separado.
Los resultados de la deteccin de anticuerpos anti-ds-DNA deben
ser informados cuantitativamente (o semi-cuantitativamente por
IFI) y para la monitorizacin de la actividad del LES se recomienda
utilizar el mismo mtodo durante el seguimiento (8).
Se ha observado que un incremento en los ttulos de estos
anticuerpos anti-ds-DNA se asocia a un brote de actividad de la
enfermedad en pacientes con LES y la presencia y actividad de
nefritis lpica. Por ello, se incluyen en los ndices de actividad del
LES y se recomienda su monitorizacin a intervalos regulares. En
general, se aconseja que en aquellos pacientes con enfermedad
activa los anticuerpos anti-ds-DNA se determinen cada 1-3 meses
mientras que en aquellos con menor actividad la frecuencia de la
determinacin sea cada 6-12 meses y, para la medida seriada de
estos anticuerpos en el seguimiento de la enfermedad se utilice
siempre el mismo mtodo analtico.
Para la clasificacin y el pronstico de las EAS tienen significado
clnico otros anticuerpos especficos como son los anticuerpos antiScl70, anti-centrmero y otros.
En la PM/DM tampoco hay datos suficientes que sugieran una
correlacin entre los ttulos de los ANA y la actividad de la enfermedad. Por lo tanto, la determinacin de los ANA de forma seriada
tampoco tiene valor reconocido en esta patologa. Otros anticuerpos
especficos frente a RNA sintetasas, entre ellos, los anticuerpos
anti-Jo1 son los que podran tener significado en el pronstico de
la enfermedad por su implicacin pulmonar.
Con respecto al fenmeno de Raynaud y, debido a que no se pueden
tomar medidas respecto al posible desarrollo de una enfermedad
sistmica, los ANA se determinarn slo para obtener informacin
sobre el riesgo a desarrollar una EAS asociada y en aquellos casos
en que hubiera criterios o sntomas de una posible enfermedad de
tejido conectivo subyacente.
En la ACJ, los ANA juegan un papel importante en la estratificacin del riesgo de uvetis, por lo que se recomienda que en los
pacientes con ACJ y uvetis, los ANA se determinen debido a que
la enfermedad puede responder favorablemente al tratamiento
adecuado y evitar las secuelas importantes que supone la uvetis.
En los pacientes con SS, no hay datos suficientes en la literatura
que apoyen el uso de los ANA para la monitorizacin de la actividad. Sin embargo, los anticuerpos anti-SSA/Ro y SSB/La aportan
informacin respecto al pronstico, ya que los pacientes con estos
anticuerpos presentan con ms frecuencia enfermedad extraglandular
con manifestaciones sistmicas.
Con respecto a la monitorizacin y pronstico en la AR, EMTC
y en LES inducido por drogas, no hay datos suficientes en la
literatura que apoyen el uso de los ANA para la monitorizacin
de la actividad ni el pronstico de estas enfermedades por lo que

Actualizacin en el manejo de los anticuerpos anti-nucleares en las enfermedades autoinmunes sistmicas

no estara justificada la determinacin seriada de este parmetro

en este grupo de EAS.

7. RECOMENDACIONES PARA EL
MANEJO DE LOS ANA EN LAS EAS
1. En todas las GPC se insiste en la necesidad de la valoracin de los
criterios clnicos para mejorar la utilidad diagnstica de los resultados
de los ANA en el manejo del paciente con EAS, y los resultados positivos aisladamente son insuficientes para establecer un diagnstico.
2. En cuanto a la capacidad diagnstica de los ANA para las
principales EAS, encontramos que la mayor sensibilidad de los
ANA se obtiene en el LES y ES, y la menor sensibilidad es para el
SS y AR. En cuanto a la mayor especificidad es para la PM/DM y
la menor para la ACJ y el fenmeno de Raynaud. Por ello, la determinacin de los ANA supone una ayuda y se puede recomendar
para el diagnstico del LES y en menor medida de la ES.
3. La medida de la concentracin de los ANA en suero es la
mejor prueba del laboratorio para el diagnstico de LES, siempre
que haya una importante sospecha clnica. Esta determinacin no
deber utilizarse para descartar otro tipo de enfermedades reumticas.
4. Los anti-ds-DNA positivos elevados estn asociados a la
actividad del LES, por ello su determinacin est indicada en la
valoracin de la actividad de la enfermedad.
5. No deber realizarse la determinacin de los anticuerpos antids-DNA o frente a antgenos extrables del ncleo (ENA), fuera de
su contexto clnico especfico.
6. La presencia de anticuerpos anti-SSA/Ro y anti-SSB/La en el
embarazo indica riesgo de LES neonatal y bloqueo cardaco congnito por lo cual est indicada su determinacin si hay sospecha
de esta situacin clnica.
7. En los pacientes con sospecha clnica de ES, un resultado negativo de
losANApuede indicar otro tipo de enfermedad fibrosante no autoinmune.
8. En los pacientes con signos clnicos de enfermedad muscular
autoinmune, los anticuerpos frente al ncleo no son un parmetro
til para el diagnstico. Sin embargo, los anticuerpos de localizacin citoplasmtica, anti-Jo1 y otros anticuerpos anti-sintetasas,
se asocian a la implicacin pulmonar y artritis de la enfermedad.
9. Los anticuerpos anti-SSA/Ro, asociados al SS, pueden ser negativos
frente al ncleo por IFI debido a su localizacin citoplasmtica y a su
desnaturalizacin, por lo que es necesaria su determinacin especficamente, an en ausencia de ANA positivos, siempre que existan criterios
diagnsticos. La presencia de anticuerpos anti-SSA/Ro y/o anti-SSB/
La, por s solos, no justifica el diagnstico de sndrome de Sjgren.
10. La determinacin de los ANA es de inters en los pacientes
con fenmeno de Raynaud pues su presencia incrementa el riesgo
de desarrollar una EAS asociada, mientras que su negatividad reduce
dicho riesgo.
11. La determinacin de los ANA no es de utilidad diagnstica
en pacientes con ACJ, aunque en nios la presencia de un ANA
positivo podra predecir el riesgo de desarrollar una uveitis. Se recomienda la determinacin de los ANA en estos pacientes con ACJ
y uvetis, debido a las secuelas importantes que supone la uvetis y
la respuesta favorable al tratamiento adecuado.

12. La determinacin de losANAen laAR no es de utilidad diagnstica

y no debe realizarse como rutina en el diagnstico de esta patologa.
13. La determinacin de los ANA se realizar slo en los pacientes
en tratamiento con los frmacos que se han asociado al desarrollo
del LES cuando se sospeche esta enfermedad.
14. En los pacientes con sospecha clnica de EMTC deber realizarse
la determinacin de los ANA y ante su positividad, se realizar la
determinacin cuantitativa de los anticuerpos anti-RNP para la confirmacin del diagnstico. Los anticuerpos anti-RNP no son especficos
del LES, por lo que no son tiles para establecer su diagnstico.
15. La determinacin de los ANA no se puede considerar de
utilidad ni en la monitorizacin de la actividad ni para el pronstico
de la enfermedad en las EAS. Por lo cual, no existe indicacin para
realizar esta determinacin de manera secuencial y hay muy escasas
indicaciones clnicas para proceder a repetir una determinacin
positiva de ANA, en el seguimiento clnico de un paciente.
En conclusin, la determinacin de los anticuerpos anticelulares,
antinucleares, citoplasmticos y otras especificidades, es un paso
esencial para la evaluacin de los pacientes con EAS, aunque la
diversidad de mtodos para su determinacin dificulta su manejo y
genera controversia. Por ello, se han planteado estas recomendaciones
que pueden facilitar la deteccin e interpretacin de estos anticuerpos.
Sin embargo, es necesario realizar estudios ms especficos para
abordar cuestiones como la relevancia de los ttulos y patrones en
diferentes poblaciones, como nios y en pacientes en diferentes fases
de la enfermedad, desde formas asintomticas hasta la enfermedad
plenamente establecida, tanto en fase de actividad como en remisin.
El papel de los nuevos analizadores, que permiten la automatizacin
de la IFI, y el tratamiento informatizado de los datos, ttulos, imgenes
y patrones nos facilitar el manejo y nos ayudar a superar algunas
de las limitaciones de estas determinaciones, teniendo en cuenta que
la complejidad en el diagnstico autoinmune requiere la aplicacin
de las pautas establecidas en las GPC y una formacin especializada
especfica de los expertos que realizan e interpretan estos estudios.

8. BIBLIOGRAFA
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CAP panel of representatives from CAP, ACR, CIS & CC-NIH. Guidelines for clinical use of the antinuclear antibody test and tests for specific
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Riemekasten G, Clements PJ, Denton CP, Distler O, Allanore Y, Furst
DE, Gabrielli A, Mayes MD, van Laar JM, Seibold JR, Czirjak L, Steen
VD, Inanc M, Kowal-Bielecka O, Mller-Ladner U, Valentini G, Veale

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ABREVIATURAS
ANA: Anticuerpos antinucleares
Anti-ds-DNA: Ac anti-DNA de doble cadena
Anti-RNP: Ac. Anti-ribonucleproteina
Anti-Scl70: Ac anti-topoisomerasa I
ACJ: Artritis crnica juvenil
ACR: American College of Rheumatology
AR: Artritis reumatoide
CAP: College of American Pathologists
CP: Cociente de probabilidad
DM: Dermatomiositis
DNA: Acido desoxiribonucleico
EAS: Enfermedad autoinmune sistmica
EASI: European Autoimmunity Standardization Initiative
EIA: Enzimoinmunoanlisis
ELISA: Enzyme Linked Immunosorbent Assay
EMTC: Enfermedad mixta del tejido conectivo
ENA: Ac. frente a antgenos extrables del ncleo
ES: Esclerosis sistmica
FITC: Inmunoglobulinas humanas conjugadas con isotiocianato
de fluorescena
FR: Factor Reumatoide (FR).
GPC: Guas de prctica clnica
HEp-2: Lneas de clulas tumorales de carcinoma de laringe humana
IFI: Inmunofluorescencia indirecta
IgG: Inmunoglobulina de isotipo G
IT: Inmunotransferencia
LES: Lupus eritematoso sistmico
PCNA: Ac. Anti el antgeno nuclear de proliferacin celular
PM: Polimiositis
RNA: Acido ribonucleico
SRP: Ac. anti-partcula de reconocimiento de la seal
SS: Sndrome de Sjgren.