REQUISITOS PARA SOLICITAR LA

DEVOLUCION DE RETENCION DE QUINTA

(5TA.) CATEGORIA EN EXCESO
1) SOLICITUD
DE REQUERIMIENTO
DE
DEVOLUCION
5TA.
CATEGORIA,
TOMAR EN CUENTA REQUISITOS A
PRESENTAR
DECLARACION
JURADA
DE
NO
PERCEPCION DE INGRESOS ADICIONAL
A LA LABOR NORMAL EFECTUADA
3) DECLARACION JURADA DEL IMPUESTO
A LA RENTA DE 5TA. CATEGORIA NO
RETENIDO O RETENIDO EN EXCESO
~OQ

EGU~

OS 03 FORMATOS LOS PUEDEN BAJAR DE

LA PAGINA www.regionsaludmoquegua.gob.~
EL TERCER
FORMATO
TAMBIEN
LO
PUEDEN
BAJAR
DE
LA
PAGINA
www.sunat.gob.~.

NOTA:
U.I.T. 2009
U.I.T. 2010
U.I.T. 2011
U.I.T. 2012

==
==
==
==

3,550.00
3,600.00
3,600.00
3,650.00

SOLICITA:

DEVOLUCION
DEL EXCESO
EFECTUADO
POR IMPUESTO
QUINTA CATEGORIA

SEOR:
DR. JUAN LUIS HERRERA
CHEJO
Director General de la Direccin Regional de Salud Moquegua
ATe. Director de la Direccin de Gestin y Desarrollo de Recursos
MOQUEGUA.-

Yo,
..............................................................................
DNI N
con
......................................................................................
y expongo:

domicilio

DEL DESCUENTO
A LA RENTA DE

Humanos

, identificado(a)
con
real
en
, ante usted me presento

Que habiendo realizado mi Servicio Rural Urbano

Marginal
Presupuesto Regional
en la
Direccin Regional de Salud Moquegua,
del
./
.1.........
al
..!. . ..!.
.
y habindoserne
retenido en exceso el Impuesto a la renta de Quinta Categora en el ao
.
sol icito a usted se si rva ordenar a quien corresponda,
me efecte la devol ucin correspond lente,
para lo cual adjunto la siguiente documentacin
requerida:

Copia de DNI, ampliado y vigente

Declaracin
Jurada de no percepcin
de ingresos afectos a Renta de Sta. Categora Ley
27444, adicionales
a las labores normales efectuadas en la DIRESA Moquegua ..
Declaracin
Jurada del Impuesto a la Renta de Sta. Categora no retenido o retenido en
Exceso.
Copia de Winchas (boletas) de Pago de Remuneraciones
e Incentivos y/o Copia de
Constancia
de Retencin de Renta de Sta. expedida por la DIRESA Moquegua.
Constancia
de estar habilitado en el colegio profesional al que corresponda

Por lo expuesto:
Ruego a usted

seor

Director

acceder

a mi solicitud

por ser de justicia.

Moquegua,

(F irrna)
D.N.!. N
Telfono
Correo Electrnico

.
.
.

DECLARACION JURADA DE NO PERCEPCION DE INGRESOS AFECTOS AL

IMPUESTO A LA RENTA DE QUINTA CATEGORIA LEY N 27444
(FAVOR DE LLENAR FORMATO CON LETRA CLARA, LEGIBLE, LEER TODAS LAS INDICACIONES,
TRANCRIBIESE
EL FORMATO FAVOR DE NO ALTERAR EL CONTENIDO)

SI

Yo,
,
de
Profesin
Mdico
Cirujano, CON Colegiatura N
, encontrndome habilitado(a)
para el
ejercicio de mi profesin,
con DNI N
,
y
domicilio legal y real
en
,
DECLARO BAJO JURAMENTO, que del periodo de Enero a Diciembre del
el(la)
suscrito(a) NO REALIZO LABORES REMUNERATIVAS AFECTAS AL IMPUESTO A LA
RENTA DE QUINTA CATEGORIA, adicionales a mis labores corno
; por
tal motivo solicito la DEVOLUCION DEL EXCESO DE RETENCION
en
forma directa a
mi Cuenta de Ahorros del Banco de la Nacin N
.
El periodo de SERUMS lo realic a partir del
En el Centro/Puesto de Salud de
de Salud Moquegua, con Presupuesto Regional.

.I

/
,

de

hasta el
./.
./.
.
la Direccin Regional

El(a) suscrito(a) asume toda la responsabilidad en caso la SUNAT detecte que mi informacin es
falsa, asumiendo la multa y mora que ello ocasione .

Moquegua,

FIRMA

Apellidos y Nombres
DNI

'.Lima,!>w"=w
_n.;,~A 21..<lC
marzo

de'.1:1:10,
;""0

: '.f

'.,
--_ ....arto "Pg.'158333

.,'

ANEXO~
.DECLARCIONJURADA
DEL IMPUESTO A LA RENTA
STA. CATEGORIA NORETENIDO ,O' ,
RETENIDO' EN EXCES.O
ANOTE lOS lMPORTEs EN NUEVOS,
SOLES SIN CNSIDERAR CENTlMOS .:
..

. .

.:

"

. APEllIDOS

' .

i .'

Y NOMBRES DEL TRABAJADOR

"

"

SI.

'--.-

..

..

CALCULq

SI'(34,
8s-~.c;?~.,
'- -_ .._-,---- ..--- .. -,

. ,ESCALA PARA El.. CALCULO DEl.; IMPUESTO

(De cuerdciaiTotalRentrlNeta)'-'
.
'.,'

DEL'

, iMPE'STO:
, ' (Ut!iceestaeiala
prala dGl8tmlnadn
. 1leJ knpuato)

HAS-Y:ACINCUENTA Y CUATRO(54)

un;PAtaARAN a

A LA RENTA

,',

15% DEL TOTAL RENTA NETA

I-----'--------------'----__,_---------l
PAS3AF!AN: (15%. DE 54 UIT) + (30% DE [TOTAL'RENTA NETA-54 UIT])

MAS DE 54urr

IMPUESTo A' LA REN! ACALCULAD,O'

CREDITO POR DONACI9NES

(An<n tllmpuesro que ~

dg ,apb'

la !asa)

(1)

SI.

TOTAl. iMPUESTO RETENIDO (a)

,(Ana)l! allmpuesto 'ef<:vamem ~tmd1l por el ;mPIQador)

TOTAL IMPUESTo NO RETENIDO O RETENIDO EN EX~ESO

SI.

6 r 7- '-10.- 00

SI.

t.s/.!i~()~

,
,

(~4,8S-o,i)

-- ..

.--_ .....

_~_,-,--,--_..,----_._-----.-

S".CJ, ":{ 00.00.'

SI.

TOTALRENTASCE5!a.CATE{10RlAPER~I8IOASENaEJERCltlO(lrd.~~y~1.

'\',

'

, SOLO DE TENER IMPUESTO REJENICO EN EXCESO

.'

.
,

"

..'

\.

un:aspa-~~a

~Mrcar

'.'

"

".'

comispOnda

.'

'.

DEVOLUCION',
.

. De las ratenclcnssen

"

'
eXcoso

" COMPENSACION:D"
,Con futuras retendon8$
..........

-.- --

....:.

- -.--- ---

(1)

PUBUCA

EL PRESENTE MODELO CON LA FlNAUDADDE SER REPRODUCIDO,LA SUNAT "

NOPONORAA LA VENTA NI 'OISTFUBUIRA ESTE,FORMATO'
"

DETERMINAR El CREDITO POR DONCiONES E6EF.A PROCCDER ve; LA S:GU:E~.'TE MAN::RA: "
,
,',
MULT1PUQUe. EL MONTO DE SUS eO~ACIONES POR EL MONTO DE'. IMPUESTO A LA RENTA CALCULADO Y DlVrDA EL
RESULTADO ENT8E a TOTAL RENTA NETA.
.'
: ,,'
,
TOME EN CONSIDERACION QUE EL MONTo MAXIMO DE SUS ONACIONES QUE LE GENERAN CREOITQ'NO PUEDE
, 'SUPERAR
EL 10% OEL reTAL. RENTA I'!ETA.
'.
,

'PARA

SUSTENTADO

CON FOTOCOPIAOE

LOS CERTIfiCADOS

DE ET'2NC:ON

CCRAESPOND:ENTES.

,,'

'. ,

8vt~

(2)

,:,:",
,,','
,"

--,.-----'- - -

F~cha;~~ ' -de

'.L;ASUNAT

':

"'.

'

.0;,

'-

ANEXO'
.

.DEcLARcIONJURADA DEL .IMPUESTO A'LARENTA'

'.
5T~ CATEGORIA NO .RETENIQO .0'"
RETENIDO' EN EXCES.O
.
,

./.ANOTE
LOS IMPORTEs EN NUEVOS
SOLES SIN e<?N$fOEAARCENTIMOS:

.'

-",

.',

,/

.,: :.....

.,

y NO"RE' OEl'rRAlIAJADOR

: ,[ AP~OS

-.

.poNSQCL<C DELEMPLEADOR

.rQ'~RE1J

....."J.

.]

~
. . OEU~.ClON (Stm(7) 1in)M ~-'o.cw
: TOTAl:ReNrA

NETA ~

Nlm.

. SI.'

el to!Id de.nmtu perdtlc!a3~,

~:....- ..
-.-.-.--.---

la d9duccfnJ.

..-.---:...--------.-

..

.: SI.
.---.....

si, C~~4~9.

.ESCALA p~

-1-

.---

..._._-- ..

.__ .

~_t.;.IMPJ1,~Q.ALA~ENTA

. (De acuflrdo:'al T~tal Renta Neta):

CALCULq
.
DEl.,
. iMP."i::STO'
.

HAS"T:ACINCUENTAY cUATR (54) un; PAGARAN a 15% 08. TOTAL RENTA NETA

1----'---------------.-.:..----,---------4

(UUIceesta cala
~
la dGlIltIIIInIdn

. -d! inpuato)

(15%. DE 54 UIT) + (30% DE [TOTAL'RENTA NETA. 54 UIT])

MAS.DE 54Urr PA~:

SI .
CREDrTO POR DONAGI9NES (1)

SI.

S/... ( TOTAL JMPUESro

.

NO RffiNlDO

. SOLO DE TENEFlIMPUESTO

EN EX~ESO

R~IOO

EN EXCESO

"

'.

. : MliI:car tin:spa "X"cmda

rotrespOOa.

.ooF:l1Ol.UIJoON..'
".

--

----:-------~ -

11

as retenc . nas sn

E!XCMO

-.

Con futuras retendonu

-'de

~de

,.

"

. t:A SUNAT
.

PUBLICA EL PRESENTE 'MODELOCON LAFlNAUDADDE

SER REPRODUCIDO,LASUNAT
'.
.
NO.PONDRAALAVENTANrDISTRIBUIRAESTEFORMATO
: ....
~.

. '?AAA DETERMINAR

.
El:. CREDI'I'O PO~ DOriACiONES

.
:;OCEDE
DE LA SIGU:~~.'TEMANE"nA: .
".
POR EL MONTO DEL IMPUESTO A LA RENTA CALcuLADO y DIVIDA EL

DE6ERA

MULTlPUQUE- EL MONTO DE SUS D0T:lACIONES

RESULTADO ENT8E EL TOTAl; RENTA NETA.
....
TOME EN CONSIDERACION QUE.EL MONTO MMI~O
.' SUPERAR EL 10% (jEL TOTAL. RENTA NETA.

.....
'.'
.. '
DE SUS OONACIONES QUE LE GENERAN CREOITO"NO PUEDE .

(2)

-O. .

FIrma; del trabajador

-'. -."".

(1)

COMPENS~CIO~

...

Facha: _: __

".

.(SI.

''\

'.

OR~IDO

SUSTENTADO

CON FOTOCOPIA DE LOS CERTifiCADOS.

DE ~12~CION

CORReSi'ONDIENTES.