Enfermedades de la Va Biliar y Vescula

Los clculos biliares (colelitiasis)

Colelitiasis implica la presencia de clculos biliares, que son concreciones que se forman en el
tracto biliar, por lo general en la vescula biliar. Coledocolitiasis se refiere a la presencia de 1 o
ms clculos biliares en el conducto biliar comn (CBC). (1)
Los sntomas y las complicaciones son el resultado de los efectos que se producen dentro de la
vescula biliar o de piedras que escapan a la vescula biliar a presentar en el CBD. (1)
Caractersticas de los clicos biliares incluyen los siguientes:

La
que

episodios espordicos e impredecibles

El dolor que se localiza en el epigastrio o hipocondrio derecho, a veces se irradia a la
punta de la escpula derecha
El dolor que comienza despus de la ingestin, es a menudo descrito como intenso y
opaco, por lo general dura 1-5 horas, aumenta de forma constante durante 10-20
minutos, y luego se desvanece poco a poco
El dolor que es constante; no se alivia con los anticidos, defecacin, flatos, o cambios
de posicin; y, a veces acompaados de sudoracin, nuseas y vmitos
sntomas no especficos (por ejemplo, indigestin, dispepsia, eructos o hinchazn)

muestra

colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM)

biliares en el conducto biliar comn (flechas). En esta
imagen, la bilis en el conducto aparece en color
blanco; piedras aparecen defectos de llenado como
oscuros. Imgenes similares se pueden obtener mediante la
adopcin de las radiografas simples despus de la
inyeccin de material de contraste radiolgico en el conducto biliar comn, ya sea por va
endoscpica (colangiografa endoscpica retrgrada) o por va percutnea bajo gua
fluoroscpica (colangiografa transheptica percutnea), pero estos enfoques son ms
invasivas.

clculos

Para el diagnstico (2) por imagen utilizamos:

La radiografa abdominal (en posicin vertical y en posicin supina) - Se utiliza

principalmente para descartar otras causas de dolor abdominal (por ejemplo, obstruccin
intestinal)
Ecografa - El procedimiento de eleccin ante la sospecha de enfermedad biliar o
vescula biliar
La ultrasonografa endoscpica (USE) - un medio preciso y relativamente no invasivo
para la identificacin de piedras en el CBD distal
Laparoscpica ecografa - prometedor como un mtodo potencial para la formacin de
imgenes de la va biliar durante la colecistectoma laparoscpica
La tomografa computarizada (TC) - Ms caro y menos sensible que la ecografa para
detectar piedras en la vescula, pero superior para la demostracin de piedras en el CBD
distal
La resonancia magntica (RM) con colangiopancreatografa por resonancia magntica
(CPRM) - Por lo general se reserva para casos en los que se sospecha de coledocolitiasis

La gammagrafa - de alta precisin para el diagnstico de obstruccin del conducto

cstico
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
Colangiografa transheptica percutnea (PTC)
El tratamiento de los clculos biliares depende de la etapa de la enfermedad. Una vez que los
clculos biliares se vuelven sintomticos, la intervencin quirrgica definitiva con la
colecistectoma se suele indicar, aunque, en algunos casos, la disolucin mdica puede ser
considerada. En la colelitiasis no complicada con clico biliar, el tratamiento mdico puede ser
una alternativa til a la colecistectoma en pacientes seleccionados, especialmente aquellos en
los que la ciruga podra plantear un riesgo elevado. (3)
La colecistectoma (extirpacin de la vescula biliar) es la opcin preferida para el tratamiento
de los clculos biliares, con independencia de que los clculos biliares sean de colesterol,
biliares o mixtos (3) se indica generalmente en pacientes que han experimentado sntomas o
complicaciones de los clculos biliares. En algunos casos de empiema de la vescula biliar, el
drenaje temporal de pus de la vescula biliar (colecistectoma) puede ser preferible para permitir
la estabilizacin y para permitir ms tarde la colecistectoma en circunstancias selectivas.
En los pacientes con clculos de la vescula biliar que se sospecha que tienen clculos del
conducto biliar comn concurrentes, el cirujano puede realizar una colangiografa
intraoperatoria en el momento de la colecistectoma. El conducto biliar comn se puede
explorar usando un coledocoscopio. Si se encuentran los clculos del coldoco, por lo general
pueden ser extrados durante la ciruga. Alternativamente, el cirujano puede crear una fstula
entre el conducto biliar distal y el duodeno adyacente (coledocoduodenostoma), permitiendo
piedras pasen sin causar dao en el intestino (4). Aunque tradicionalmente se piensa que
menos del 0,5 % de las personas que se someten a una colecistectoma desarrollan luego una
lesin de la va biliar (5) un estudio de ms de 50.000 pacientes no seleccionados del Registro
Sueco de Ciruga Biliar, revel que el 1,5 % de los pacientes sometidos a colecistectoma entre
2005 y 2010 desarroll una lesin de la va biliar, aunque slo una quinta parte de estas
lesiones (0,3 %) son injurias parciales o totales de los ductos biliares (6). Los pacientes con
lesin de la va biliar tuvieron una mayor mortalidad a un ao en comparacin con aquellos que
no tuvieron injuria (6).
La colecistectoma se realiza generalmente mediante laparoscopa (6); debido a la menor
duracin de la estancia hospitalaria, menor dolor, retorno ms rpido al trabajo, y a un mejor
resultado esttico. La colecistectoma laparoscpica se puede realizar como un procedimiento
ambulatorio y generalmente implica cuatro incisiones que miden menos de 1 cm cada una.

COLECISTITIS AGUDA CALCULOSA

Los clculos biliares son comunes y se presentan como la colecistitis aguda calculosa (ACC)
en el 20% de los pacientes con enfermedad sintomtica, con amplia variacin en la gravedad.
(7)
Sntomas recurrentes implican clico biliar en 70%, mientras que la obstruccin de las vas
biliares se produce en 24% y pancreatitis en 6%. (7)
Diagnostico criterios:

No hay un nico hallazgo clnico o de laboratorio con suficiente precisin diagnstica

para establecer o excluir la colecistitis aguda (Nivel de evidencia 2 GoR
B). Combinacin de la historia detallada, una exploracin clnica completa, y pruebas
de laboratorio puede apoyar fuertemente el diagnstico de la ACC (Nivel de evidencia 4
GoR C)

La ecografa abdominal es la tcnica de imagen inicial preferido para los pacientes que
se sospecha clnicamente tener ACC debido a su menor coste, una mayor
disponibilidad, falta de invasividad, y alta precisin para piedras en la vescula (Nivel de
evidencia 2)

Declaracin de evidencia sobre la exactitud diagnstica de la tomografa

computarizada (TC) es escasa. Mientras que la precisin diagnstica de imagen por
resonancia magntica (IRM) puede ser comparable a la de Ecografa abdominal, estn
disponibles para apoyarlo datos insuficientes. exploracin iminodiactico hepatobiliar
(escn) tiene la ms alta sensibilidad y especificidad para la colecistitis aguda, aunque
presentan escasa disponibilidad, mucho tiempo para realizar la prueba, y la exposicin
a la radiacin ionizante, limitar su uso (Nivel de evidencia 2 GoR B)

Tratamiento mejores opciones: (8) (9)

No hay un papel para la disolucin de los clculos biliares, las drogas o la litotricia
extracorprea (LEOC) o una combinacin en el valor de ACC (Nivel de evidencia 2,
GoR B)

Dado que no existen informes sobre la eliminacin de clculos biliares quirrgica, la

ciruga en forma de colecistectoma sigue siendo la opcin principal (Nivel de evidencia
4 GoR C)

Los antibiticos deben ser sugeridos como tratamiento de soporte; que son eficaces en
el tratamiento del primer episodio de ACC, pero se puede esperar una alta tasa de
recada. La ciruga es ms eficaz que los antibiticos solos en el tratamiento de la
ACC. (Nivel de evidencia 2 GoR C)

La colecistectoma es el estndar de oro para el tratamiento de la ACC (Nivel de

evidencia 3 GoR C)

Si la ciruga no est disponible, los medicamentos tales como antibiticos y analgsicos

debe ser prescrito y los pacientes deben ser derivados a un centro de ciruga
(dependiendo del estado general), debido a la alta tasa de eventos relacionados con
clculos biliares (Nivel de evidencia 5 GoR D)

La terapia con antibiticos:

Pacientes con colecistitis sin complicaciones pueden ser tratadas sin antibiticos
postoperatorios cuando el foco de la infeccin se controla mediante colecistectoma
(Nivel de evidencia 1 GoR B)

En la colecistitis aguda complicada, los regmenes antimicrobianos dependen de

presuntos patgenos implicados y los factores de riesgo para los patrones de
resistencia importantes (Nivel de evidencia 3 GoR B)

Eleccin de pacientes para la ciruga: segn su riesgo

La edad del paciente por encima de 80 en el CAC es un factor de riesgo para mal
comportamiento clnico, morbilidad y mortalidad. (Nivel de evidencia 3 GoR B)

La coexistencia de la diabetes mellitus no contraindica la ciruga urgente, pero debe

volver a considerarse como parte de la comorbilidad del paciente en general (Nivel de
evidencia 3 GoR C)

Actualmente, no existe ninguna evidencia de puntuaciones en la identificacin del

riesgo del paciente en ciruga para la ACC.
ASA, POSSUM y APACHE II se
correlacionan con el riesgo quirrgico en pacientes con perforacin de la vescula biliar,
siendo por APACHE II mayor precisin. Sin embargo, el APACHE II ha sido diseado
para predecir la morbilidad y la mortalidad en los pacientes ingresados en la UCI: su

uso como una puntuacin preoperatoria debe ser considerado como un uso de la
extensin del concepto original. (Nivel de evidencia 4 GoR C). Por lo tanto, los estudios
prospectivos y multicntricos para comparar diferentes factores e ndices de riesgo son
necesarias (7)

COLECISTITIS CRNICA

Es la inflamacin de la vescula biliar. Si esta condicin persiste por un perodo prolongado de

tiempo o si ha repetido los ataques, se llama colecistitis crnica. Esta es una condicin seria. Si
no se trata adecuadamente, la vescula biliar podra romperse. Los clculos se forman cuando
sustancias en forma de partculas similares a cristales de bilis. Pueden variar desde el tamao
de un grano de arena para el tamao de una pelota de golf. La presencia de clculos biliares
hace que la presin, irritacin, y puede causar una infeccin. Con el tiempo, las paredes de la
vescula biliar comienzan a espesar. Con el tiempo, la vescula biliar comienza a encogerse.
Estos cambios hacen que sea ms difcil que la vescula funcione correctamente. Los sntomas
de la colecistitis pueden aparecer de repente o desarrollarse lentamente durante un perodo de
aos. Los signos y sntomas incluyen: Severos dolores abdominales que pueden sentirse
agudo o sordo, calambres y distensin abdominal, dolor que se extiende a la espalda o por
debajo del omplato derecho, fiebre y escalofros, nuseas, vmitos, ictericia. (10) (11). Un
ataque tpico puede durar dos o tres das, pero los sntomas varan mucho de persona a
persona.
Los objetivos de la farmacoterapia son reducir la morbilidad y la prevencin de complicaciones.
Los agentes usados en pacientes con colecistitis incluyen antiemticos, analgsicos y
antibiticos.

Laparoscpica versus colecistectoma abierta.

Hay dos ensayos aleatorios (EL2), una poblacin, la investigacin basada en los resultados
(EL3) y numerosos con estudios comparativos que demuestran que la colecistectoma
laparoscpica cistectoma se asocia con una recuperacin ms rpida y ms corto estancia en
el hospital de la colecistectoma abierta; la poblacin, la investigacin de resultados en base
mostr tambin menor morbilidad y la mortalidad (10). Esta evidencia apoya la EAES
recomendacin de la Conferencia de Consenso que laparoscpica colecistectoma ser el
tratamiento de eleccin para colecistitis aguda y crnica.

COLANGIOHEPATITIS
La colangiohepatitis, que se conoce asimismo como colangitis pigena recurrente, es endmica
en Oriente (12). Esta es una enfermedad caracterizada por la formacin de clculos de
pigmento intrabiliar, dando lugar a estenosis de la va biliar y la obstruccin biliar con episodios
recurrentes de colangitis (13). La incidencia oscila entre el 4% y el 52% en las zonas de Asia
Oriental incluyendo China, Taiwn, Hong Kong, Corea, Japn, Indonesia, y Filipinas, pero slo
el 0,6% hasta el 1,3% en los informes de los pases occidentales, que afecta principalmente a
los inmigrantes asiticos. (14)

La colangiohepatitis se caracteriza por el desarrollo de novo de clculos intrahepticas

(hepatolitiasis), que se traduce en colangiectasia y existe una propensin a episodios repetidos
de colangitis aguda. La patognesis de esta enfermedad es poco conocida. Una de las
hiptesis ms aceptadas es que la infeccin bacteriana y la dieta asitica alta en carbohidratos,
baja en protenas, y baja en grasas promueven la formacin de clculos intrahepticos. (14)
La contaminacin bacteriana (por lo general E. coli, especies de Klebsiella, Bacteroides o
Enterococcus faecalis) del rbol biliar y a menudo se vincula con parsitos biliares como
Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini y Ascaris lumbricoides. Las enzimas bacterianas
causan desconjugacin de la bilirrubina, que se precipita como lodo biliar. Este ltimo y los
cuerpos de clulas bacterianas muertas forman clculos de pigmento pardo. El ncleo del
clculo puede contener un gusano Clonorchis adulto, un huevecillo o un scari. Estos clculos
se forman en todo el rbol biliar y dan lugar a obstruccin parcial que causa los brotes
repetidos de colangitis. (12) Clnicamente los pacientes suelen presentar episodios recurrentes
de colangitis, que se caracteriza por la trada de cuadrante superior derecho o dolor epigstrico,
fiebre con o sin escalofros, y la ictericia de Charcot. (13)
El diagnostico est basado en las siguientes premisas: en primer lugar, la presencia de
colangitis definido por cuadros clnicos sugestivos de colangitis, incluyendo pero no limitado a
los sntomas de fiebre, ictericia, el cuadrante superior derecho o dolor abdominal central y esto
apoyado por un recuento de glbulos blancos elevado, bilirrubina, y fosfatasa alcalina,
consistente con colangitis, en segundo lugar, las investigaciones de imagen sugerente de
colangitis pigena recurrente se evidencia por la presencia de clculos intrahepticos, con o sin
estenosis biliares intrahepticos, ectsicas conductos intrahepticos dilatados y la atrofia, el
hgado o los abscesos hepticos, en tercer lugar, confirmaron caractersticas patolgicas de
colangitis pigena recurrente en el examen histolgico de los pacientes que se haban
sometido hepatectomas. (15)
La gestin de colangiohepatitis incluye el control de la sepsis durante un episodio de colangitis,
un procedimiento definitivo retardado en forma de hepatectoma o heptico yeyunostoma
cutnea, y la subsiguiente vigilancia de malignidad. Heptico yeyunostoma cutnea es la base
del tratamiento de la colangitis pigena recurrente. (16)
Las tcnicas quirrgicas para Heptico yeyunostoma cutnea para colangitis pigena
recurrente han sido modificados durante la ltima dcada. Ya no consiste en un estoma creado
cutnea rutinariamente; En cambio, un tubo en T de drenaje de ltex se inserta a travs del
bucle de Roux de la extremidad yeyunal en el sistema biliar en la hepaticoyeyunostoma, que
normalmente se forma con una sola capa de sutura 5-0 polidioxanona. (16)

Colangitis Biliar
Concepto. La colangitis (cirrosis) biliar primaria es una enfermedad colestsica crnica de
predominio claramente femenino. Se caracteriza por una inflamacin de los conductos biliares
intrahepticos de pequeo y mediano calibre, y puede progresar hasta una cirrosis.
Etiopatogenia. La patogenia es desconocida y de presunto origen autoinmune en sujetos con
una predisposicin gentica.
Clnica y analtica. La mayora de los pacientes permanecen asintomticos y son
diagnosticados por el hallazgo fortuito de una colestasis bioqumica anictrica con aumento de
fosfatasa alcalina. La presencia de anticuerpos antimitocondriales tipo M2, y de anticuerpos
antinucleares especficos (gp210 y sp100) es tpica de la enfermedad.
Diagnstico. La positividad de estos anticuerpos y una colestasis bioqumica son suficientes
para el diagnstico, sin necesidad de biopsia heptica.

Tratamiento. El cido ursodesoxiclico es el tratamiento especfico con una excelente

respuesta en ms del 60% de los pacientes. Cuando no se observa esta optima respuesta se
puede combinar con nuevos agentes, pero los que han mostrado eficacia son los que mejoran
la colestasis como los fibratos y el cido obeticlico. (39)

Pancreatitis Biliar
La pancreatitis aguda tiene como causa frecuente las enfermedades del tracto biliar, por lo que
muchas guas de manejo recomiendan que una teraputica con una colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica (CPRE) urgente sea realizada dentro de las primeras 72 horas de
admisin de todos los pacientes con probabilidad de tener pancreatitis biliar aguda severa, con
o sin colangitis presente.
Diagnstico. Existe un consenso respecto al uso de la CPRE, para su uso de manera
temprana solo en caso de que exista un cuadro de colangitis u obstruccin ampular pancretica
persistente (independientemente de si
se realiza o no una esfinterotoma). (40)
Tratamiento. Analgesia torcica epidural es la nueva teraputica para el tratamiento en casos
severos de pancreatitis biliar aguda adems es para los pacientes donde la mortalidad es alta y
la enfermedad severa. (41) Esfinterotoma biliar endoscpica es el nico tratamiento eficaz en
estos pacientes con pancreatitis biliar aguda. (42)

Coledocolitiasis
La coledocolitiasis se define como la presencia, en los conductos biliares, de clculos (litos)
que aparecen, en la gran mayora de los casos, como resultado de su paso desde la vescula
biliar a travs del cstico hacia el coldoco y, con menos frecuencia, por su formacin en la va
biliar principal.
Diagnstico. El marcador tumoral CA 19-9 es un antgeno carbohidratado utilizado comnmente como marcador tumoral en neoplasias pancreticas, pero se ha visto evidenciado que
en procesos obstructivos como coledocolitiasis ejerce un examen de alto valor al momento de
diagnosticar. (43)
Tratamiento. Es pertinente realizar la CPRE pues, aunque es un procedimiento invasivo no
exento de riesgo, est demostrada su alta eficacia, con una baja tasa de complicaciones
cuando es realizado por personal adiestrado y an si es practicado en pacientes con avanzada
edad, en los que sera ms osado realizar procedimientos quirrgicos clsicos. (44)

OTRAS ENFERMEDADES Y LESIONES BENIGNAS

QUISTE DE VA BILIAR
Los quistes del coldoco son dilataciones qusticas congnitas del rbol biliar extraheptico o
del intraheptico. Los quistes de va biliar son una afeccin infrecuente de los conductos
biliares que se debe sospechar ante la presencia de dolor abdominal, ictericia y masa
abdominal palpable. Los hallazgos clnicos aparecen con ms frecuencia en poblacin
peditrica (hasta en 85% de los casos), mientras que solo se presentan en el 0-25% de los
adultos. En 2 estudios recientes el dolor abdominal fue el sntoma ms frecuente (88-94%),
seguido de ictericia (36-58%), vmitos (48%), fiebre recurrente (44%), prdida de peso (36%) y
masa abdominal (8%). (17)
El tratamiento depende del tipo de los quites biliares. Para las lesiones intrahepticas, las
resecciones de pequeas zonas del hgado eliminan los quistes y estenosis; para lesiones
extrahepticas, resecar los conductos de bilis que estn involucrados y restaurar el drenaje
biliar. En pacientes con quistes tanto intraheptica y extraheptica: en pacientes con lesiones
intraduodenal, destapar esas lesiones ms pequeas ya sea endoscpica u operativa si es

posible. Para las lesiones ms grandes, la reseccin a travs de enfoque transduodenal es una
opcin. (18)
Hay unanimidad en recomendar la ciruga con reseccin de los quistes biliares tipo I. (19). La
tcnica quirrgica ms utilizada es la quistectoma con reconstruccin de la continuidad de la
va biliar mediante una hepaticoyeyunostoma en Y de Roux (20). Frente a la reconstruccin
por hepaticoyeyunostoma, en la ltima dcada ha ganado popularidad la reconstruccin por
hepaticoduodenostoma. Varios estudios demuestran que es una tcnica sencilla y segura, con
menor tiempo quirrgico y estancia hospitalaria, sin diferencias significativas en complicaciones
posquirrgicas, excepto una tasa superior de reflujo gstrico (21). La escisin del quiste por va
laparoscpica ofrece grandes ventajas frente a la ciruga abierta en el tratamiento de los quites
biliares (22) (23) (24). En los quistes tipo III la posibilidad de degeneracin maligna es mucho
ms rara, y en estos casos el tratamiento de eleccin es la esfinterotoma endoscpica
mediante CPRE (25).Los QC tipo IVa han sido objeto de controversia con respecto a su
tratamiento; la mayor parte de los trabajos publicados recomiendan reseccin de los quistes
extrahepticos seguida de hepaticoyeyunostoma en Y de Roux. En caso de afectacin qustica
difusa, inicialmente el tratamiento debe ser mdico con cido ursodesoxiclico y sales biliares
quelantes, pero cuando se producen episodios de colangitis de repeticin y cirrosis biliar
secundaria descompensada es necesario trasplantar el hgado daado. (17)
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
La colangitis esclerosante primaria es un trastorno colestsico crnico caracterizado por la
inflamacin y la fibrosis de los conductos biliares intrahepticos y extrahepticos dando como
resultado una estenosis biliar multifocal. La patognesis sigue siendo poco clara pero las
hiptesis incluyen factores genticos, el reclutamiento de linfocitos y la activacin, bacteremia
portal y la toxicidad de sales biliares. (26)
Se diagnostica a hombres con una edad media de 35 aos, adems est relacionada con la
enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades hepatobiliares de tipo maligno y cncer de
colon. Los pacientes suelen presentar las enzimas del hgado colestasis y una bilirrubina
normal. La demostracin de una colangiopata es esencial para el diagnstico de (CEP).
La CPRE encuentra hallazgos caractersticos como las estenosis multifocales difusas e
irregularidades, con segmentos normales o mnimamente dilatadas en el medio dando lugar al
patrn caracterstico de cuentas. (27)
Hasta la fecha, ciertos aspectos siguen siendo controvertidos en la gestin del PSC. Ellos
incluyen la diferenciacin de PSC y de otras causas de la colangitis esclerosante, en particular,
la inmunoglobulina relacionada G4 colangitis esclerosante (IgG4-SC), la gestin ptima de las
estenosis biliares dominantes en la endoscopia, el papel del cido ursodesoxiclico (UDCA), la
dosis ptima y el probable beneficio, y el momento del trasplante de hgado Los pacientes con
IgG4-SC tienen un mayor nivel srico de IgG4, densa infiltracin de clulas plasmticas IgG4
positiva con fibrosis extensa en la pared del conducto biliar y una buena respuesta a la terapia
con esteroides. (28)

La colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) resultados antes y despus de

la terapia con esteroides. R: CPRM revel el estrechamiento del conducto pancretico principal
(CPP) de la cabeza al cuerpo, y no mostr estenosis de la va biliar extraheptica en la
admisin. B: CPRM mostr una mejora de estrechamiento difuso de la CPP y el tracto biliar
pareca estar dilatada en trminos de su dimetro despus de la terapia de esteroides. (29)

Los avances teraputicos tienen un enfoque renovado que se centran en dos reas: la
bsqueda de una seal biolgicamente plausible de la eficacia del frmaco (por ejemplo,
marcadores de fibrosis, cambios de resonancia magntica, los cambios histolgicos) y los
ensayos de agentes teraputicos en personas de alto riesgo que an no han alcanzado
enfermedad en estadio, pero cuya enfermedad ha avanzado lo suficiente como para
proporcionar una verdadera seal de la eficacia del frmaco
Una de las prioridades en la investigacin actual PSC es la identificacin de biomarcadores a
corto plazo para la evolucin de la enfermedad. Se espera que la identificacin de
biomarcadores de la enfermedad va a allanar el camino para el desarrollo y ensayo de nuevos
tratamientos en el PSC. La enzima Matrix, lisil-oxidasa 2 (LOXL2), est implicada en la
fibrognesis patolgico-no rgano especfico mediante la promocin de la reticulacin del
colgeno de tipo I [Barry-Hamilton et al. 2010]. GS-6624 es un anticuerpo monoclonal
humanizado con un isotipo IgG4 de inmunoglobulina dirigida contra LOXL2 humano. Los
estudios piloto de su seguridad y la tolerabilidad en 10 pacientes con fibrosis heptica de
etiologa variable de no experimentaron efectos adversos graves, con una disminucin en suero
de alanina transaminasa (ALT) [Talal et al. 2012]. Dichos agentes pueden resultar eficaces en la
atenuacin de la fibrosis del PSC y es la base para una corriente de ensayo de fase II. La
activacin de vas de proteccin en la colestasis del hepatocito puede limitar el dao heptico
en un trastorno colestsica. Uno de los reguladores maestros de esto es FXR. El ligando
natural para FXR son las sales biliares y una de las principales funciones de FXR se
downregulating citocromo P450 7A1, una enzima limitante de la velocidad en la produccin de
sales biliares. (30)
ESTENOSIS DEL CONDUCTO BILIAR
Las estenosis biliares benignas comprenden un grupo heterogneo de enfermedades. Las
restricciones ms comunes susceptibles de tratamiento endoscpico son post-colecistectoma,
post-trasplante heptico, relacionada con colangitis esclerosante primaria y para la pancreatitis
crnica. Los pacientes con estenosis biliares pueden ser totalmente asintomticos o presentan
con evidencia clnica y de laboratorio de la obstruccin biliar, como la ictericia, dolor abdominal,
colangitis y pruebas de funcin heptica. (31)
La ecografa abdominal suele ser el mtodo inicial para la evaluacin de los pacientes con
estenosis biliares. Los niveles de precisin ms de 90% en la deteccin de la dilatacin biliar y

el nivel de la obstruccin se han encontrado (32). Sin embargo, su precisin para detectar la
causa subyacente es baja y los resultados son dependientes del operador.
Modalidades de imgenes de cortes transversales obtenidos tanto por tomografa
computarizada y la colangiopancreatografa por resonancia particular magntica (CPRM) se
puede delimitar con precisin la anatoma biliar, localizacin y extensin de la estenosis. Por lo
tanto, la CPRM es muy til antes de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
para la planificacin del tratamiento. (31)
La biopsia con frceps transpapilar es una tcnica de diagnstico eficaz en pacientes con
estenosis biliar. Este estudio prospectivo tuvo como objetivo determinar la utilidad del mtodo
de alambre del aferramiento como una nueva tcnica para la pinza de biopsia. (32)
Pacientes consecutivos con estenosis biliar o irregularidades de la va biliar pared se asignaron
al azar al grupo mtodo directo o alambre aferramiento. En el mtodo wiregrasping, frceps en
el duodeno agarra un alambre de gua colocado en el conducto biliar de antemano y, a
continuacin, las pinzas son empujados a travs de la papila sin esfinterotoma endoscpica.
En el mtodo directo, los frceps son empujados directamente en el conducto biliar junto a un
gua-alambre. El criterio principal de valoracin fue la tasa de xito de la obtencin de muestras
adecuadas para el examen patolgico adecuado. En total, 32 pacientes fueron incluidos, y 28
(14 en cada grupo) fueron elegibles para el anlisis. La tasa de xito fue significativamente
mayor con el mtodo de alambre del aferramiento que el mtodo directo (100% vs 50%, p =
0,016). La sensibilidad y la precisin para el diagnstico de cncer eran comparables en los
pacientes con la adquisicin con xito de las muestras de biopsia entre los dos mtodos (91%
vs 83% y 93% vs 86%, respectivamente). Concluyendo que es til para el diagnstico de
pacientes con estenosis biliar o irregularidades de la va biliar pared. (33)
ESFINTER DE ODDI
Importancia dolor abdominal despus de la colecistectoma es comn y puede ser atribuido al
esfnter de Oddi. La administracin a menudo implica la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE) con manometra y esfinterotoma. (34)
Se ha realizado un estudio en 214 pacientes con colecistectoma y donde se investiga si la
esfinterotoma posterior a sta podra aliviar el dolor. (35)
El esfnter de Oddi se ha dividido en 3 tipos.

Tipo I

Consiste en los pacientes con un conducto biliar dilatado y pruebas hepticas anormales

Tipo II

Consiste en uno de esos criterios, pero no ambos

Tipo III

Tiene ninguno de esos criterios.

Institutos Nacionales de Salud de conferencias en 2002 expres su preocupacin por la
seguridad de la CPRE en este contexto. Se recomienda que los pacientes con sospecha de
esfnter de Oddi tipos de disfuncin II y III se refieren a centros terciarios capaces de realizar
manometra de esfnter. Sin embargo, la manometra del esfnter nunca se ha demostrado para

predecir el resultado de la esfinterotoma en pacientes con disfuncin del esfnter de Oddi tipo
III, y estudios de cohortes han mostrado resultados poco impresionantes. (36)
Slo ha habido un solo estudio controlado por simulacin que slo se inform en forma de
resumen, que muestra que 8 de los 13 pacientes tratados con esfinterotoma biliar mejoraron
en comparacin con 3 de 10 pacientes en control. Los efectos placebo son probablemente
fuertes; las tasas de respuesta al dolor en los grupos sham de los ensayos publicados en
pacientes con disfuncin del esfnter de Oddi tipo II fueron 33% y 42%.
Se realiz un estudio multicntrico para determinar la eficacia y seguridad de la esfinterotoma
endoscpica en comparacin con el tratamiento simulado en pacientes adultos con dolor
poscolecistectoma inexplicable. (37)
Entre los pacientes con dolor abdominal despus de la colecistectoma (y sin alteraciones
significativas de laboratorio o de imagen) sometidos a CPRE con manometra, la esfinterotoma
en comparacin con un procedimiento simulado no redujo la discapacidad debida al dolor.
Estos hallazgos no apoyan el uso de la CPRE y esfinterotoma para estos pacientes. (38)

Colangitis Biliar
Concepto. La colangitis (cirrosis) biliar primaria es una enfermedad colestsica crnica de
predominio claramente femenino. Se caracteriza por una inflamacin de los conductos biliares
intrahepticos de pequeo y mediano calibre, y puede progresar hasta una cirrosis.
Etiopatogenia. La patogenia es desconocida y de presunto origen autoinmune en sujetos con
una predisposicin gentica.
Clnica y analtica. La mayora de los pacientes permanecen asintomticos y son
diagnosticados por el hallazgo fortuito de una colestasis bioqumica anictrica con aumento de
fosfatasa alcalina. La presencia de anticuerpos antimitocondriales tipo M2, y de anticuerpos
antinucleares especficos (gp210 y sp100) es tpica de la enfermedad.
Diagnstico. La positividad de estos anticuerpos y una colestasis bioqumica son suficientes
para el diagnstico, sin necesidad de biopsia heptica.
Tratamiento. El cido ursodesoxiclico es el tratamiento especfico con una excelente
respuesta en ms del 60% de los pacientes. Cuando no se observa esta optima respuesta se
puede combinar con nuevos agentes, pero los que han mostrado eficacia son los que mejoran
la colestasis como los fibratos y el cido obeticlico. (39)

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