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Obesidad y embarazo
Protocolo publicado en mayo de 2011
Sobrepeso o pre-obesidad
Obesidad
Moderada
Severa
Mrbida
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12.5 -18 kg
11.5 -16 kg
7-11.5 kg
7 kg
7 kg
7 kg
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En los casos de obesidad mrbida, en los que el riesgo de complicaciones gestacionales est
En los casos de obesidad mrbida, debe recomendarse
evitar la gestacin y solicitar valoracin y tratamiento
previo en un centro especializado. (B)
especialmente incrementado, debe recomendarse evitar la gestacin y solicitar valoracin y
tratamiento previo en un centro especializado (NE=llb). En estos casos la ciruga baritrica
sera una opcin a considerar.
El efecto protector del cido flico preconcepcional no parece ser tan beneficioso en las
En las mujeres con un IMC>30, se debe recomendar la
ingesta de 5 mg de cido flico diario preconcepcional, al
menos desde un mes antes de la concepcin y durante el
primer trimestre. (B)
mujeres obesas como en las mujeres que presentan un peso normal (8). Un estudio demostr
que 400 mcg no eran suficientes para proteger a los hijos de madres obesas del riesgo de un
defecto del tubo neural, sugiriendo que habra que superar estas dosis diarias (9). Por ello, en
la mujer obesa con IMC >30 se recomienda la ingesta preconcepcional de 5 mg/da de cido
flico, desde un mes antes de la gestacin hasta el final del primer trimestre (7,10).
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Malformaciones congnitas
Se ha descrito un riesgo aumentado de anomalas congnitas en fetos de madres obesas y
con sobrepeso (13'14). En una revisin sistemtica se demostr un aumento especfico en el
riesgo de defectos del tubo neural y cardiopatas. Adems, la prevalencia de otras anomalas
Se debe informar del riesgo incrementado de anomalas
congnitas. La ecografa de la semana 20 debe ofrecerse
entre las semanas 20 y 22; no antes. (B)
como la hidrocefalia, el labio leporino y la atresia anorectal tambin estara aumentada. En
cuanto a los defectos de la pared abdominal, algunos autores han descrito un aumento en la
prevalencia de onfalocele, aunque otros autores han objetivado una reduccin de
prevalencia de gastrosquisis (14).
Crecimiento fetal
La estimacin ecogrfica del peso fetal no es superior a la estimacin clnica en la poblacin
obesa. Aunque ambos mtodos tienen aproximadamente un error asociado del 10%, Field y
cois (15), encontraron que el 30% de las mujeres obesas aportaban una estimacin ecogrfica
del peso fetal alrededor de 5 das antes del parto que difera ms del 10% del peso del
recin nacido.
Prematuridad
Si bien distintos meta-anlisis y revisiones sistemticas coinciden en que la obesidad no
aumenta la prevalencia de prematuridad espontnea (16'17), la prematuridad iatrgena (por
causas mdicas maternas), es superior a la de la poblacin de gestantes con peso normal
(18 19)
' . Las secuelas propias de la prematuridad son considerablemente ms severas en estos
fetos, pues su reserva metablica es menor, su tendencia a la hipoglucemia ms severa y la
prevalencia de hipertensin pulmonar primaria, inexplicablemente, ms alta (20).
Morbi-mortalidad materna, fetal y perinatal
La incidencia de la obesidad sobre la mortalidad tanto materna como fetal, no ocurre de
forma directa. Sin embargo, las principales causas de mortalidad materna como la
hemorragia posparto, preeclampsia, sepsis y parto obstruido (21), se ven aumentadas
significativamente por la presencia de obesidad (22'23). La otra causa indirecta es la infiltracin
grasa del miometrio que lleva a una disminucin de la contractilidad uterina y a una pobre
progresin del parto, amn de un riesgo tres veces mayor de hemorragia posparto severa
(24)
.
Un reciente meta-anlisis seala que la mortalidad fetal inexplicada es un 50% ms elevada
en las pacientes con sobrepeso y dos veces ms frecuente en las obesas, aunque las
razones para este significativo incremento de la mortalidad no estn bien establecidas (25).
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distocia de hombros en la poblacin obesa. Jensen y cois. (37) han publicado resultados
similares en su cohorte.
El uso de la ecografa prenatal para detectar macrosoma fetal se ha asociado con un
aumento de las intervenciones obsttricas como induccin del parto o cesrea (38). Delpapa
(38)
public una serie de 86 mujeres con un peso fetal estimado >4000 gramos 3 das antes
del parto y en el 77% de los casos, hubo una sobreestimacin ecogrfica del peso.
La tasa de cesreas se afecta cuando la estimacin ecogrfica indica macrosoma fetal. Parry
y cois. (39) compararon la tasa de cesreas en gestantes con una prediccin incorrecta de
macrosoma fetal mediante ecografa anteparto frente a la tasa de cesreas en gestantes
con una prediccin correcta del peso fetal sin macrosoma. Las tasa de cesreas fue
significativamente ms elevada en el grupo estimado como "macrosoma" que en el grupo
"no macrosoma" [42.3% vs. 24.3%; RR: 1.74 (IC95%: 1.09-2.78)].
Aunque la macrosoma fetal es un factor de riesgo para la distocia de hombros, el riesgo
absoluto de distocia de hombros severa asociado a lesin permanente o muerte, es bajo (40).
Cuando se incluye la sensibilidad y la especificidad de la ecografa para predecir un peso
superior a 4500 g, se estima que se deben realizar 3.695 cesreas en gestantes no
diabticas para prevenir un caso de lesin de plexo braquial permanente debido a una
distocia de hombros (40).
Monitorizacin fetal
Las monitorizacin externa fetal resulta, en ocasiones, ms dificultosa en gestantes obesas
debido a la dificultad de transmisin de la frecuencia cardiaca fetal a travs del panculo
adiposo materno. Sin embargo, no existe evidencia para indicar de manera rutinaria el uso
de la monitorizacin interna fetal en este grupo de gestantes, aunque puede ser ms
efectiva en algunos casos.
Las alteraciones del registro cardiotocogrfico, la aparicin de lquido amnitico meconial y
los accidentes relativos al cordn umbilical no se han asociado con la obesidad materna.
Monitorizacin de la dinmica uterina y fase de dilatacin
Existe una creciente evidencia respecto a la contractilidad uterina en gestantes obesas, de
manera que comparada con las gestantes con normopeso, podra estar alterada o
disminuida (41'42). Estas alteraciones podran conducir a una respuesta miometrial
inadecuada, desencadenando una fase de dilatacin anormal e incrementando la tasa de
cesreas.
Aunque los estudios sobre el trabajo de parto en mujeres obesas son limitados, los estudios
de cohortes en nulparas muestran que con el aumento del peso materno, la velocidad de
dilatacin cervical se enlentece, tanto en inducciones como en mujeres
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con trabajo de parto espontneo. Se observ que el tiempo necesario para avanzar de 4 a
10 cm. de dilatacin en las mujeres obesas fue de 7.5-7.9 horas, frente a 6.2 horas en las
mujeres de peso normal (43'44). En un estudio en que se emplearon catteres de
monitorizacin interna de la dinmica uterina se pudo observar que durante la segunda fase
del parto la presin intrauterina basal, as como la obtenida durante las maniobras de
Valsalva, no se diferenciaban significativamente de la medida en las mujeres con
normopeso. Esto sugiere que es la fase activa, ms que el expulsivo, la que se ve afectada
por la obesidad materna. Otro estudio ha demostrado que la contractilidad in vitro" del
miometrio de mujeres obesas es menor(45).
Induccin del parto
La induccin del parto es ms frecuente en este tipo de mujeres, aunque las causas no estn
claras. El incremento de las gestaciones cronolgicamente prolongadas podra ser un factor
contribuyente, as como las comorbilidades acompaantes.
Cesrea
La mayora de estudios realizados muestran un incremento de la tasa de cesreas. Ha de
mencionarse que incluso analizando la cesrea como variable independiente, estos
resultados se mantienen. Es decir, que a pesar de las comorbilidades, que podran justificar
por s mismas una elevada tasa de cesreas, la obesidad es suficiente como para justificar la
alta tasa de cesreas.
Un reciente estudio multicntrico prospectivo que incluy 6.413 mujeres obesas y 1.639
mujeres con obesidad mrbida, mostr una tasa de cesreas del 15% en mujeres con
normopeso, frente al 30 y 39% en gestantes obesas y obesas mrbidas respectivamente (46).
Adems, se ha podido apreciar que la tasa est relacionada con el ndice de masa corporal.
Es decir, a ms obesidad, ms probabilidad de cesrea. Las tasas de dehiscencia y roturas
uterinas tambin son ms frecuentes en pacientes con sobrepeso.
La obesidad pregestacional y el aumento de peso excesivo antes o durante la gestacin
contribuyen a aumentar el riesgo de cesrea, independientemente del peso fetal, la baja
talla materna y las complicaciones prenatales relacionadas con la propia obesidad y la edad
gestacional. Se ha observado tambin un aumento de desproporcin plvico- fetal y de parto
estacionado. El depsito de tejido graso en la pelvis materna se ha sugerido como factor
favorecedor de distocia en estas mujeres obesas (47'48).
Adems, complicaciones perioperatorias tales como cesreas urgentes, prolongacin de la
incisin, prdida sangunea >1000 mi, tiempo operatorio prolongado, infeccin de la herida
quirrgica, tromboembolismo y endometritis, son ms frecuentes en este grupo de
gestantes (49).
El cierre del tejido subcutneo es recomendable, sobre todo si el grosor alcanza los 2 cm, ya
que disminuye el nmero de complicaciones de la herida quirrgica, en especial la
dehiscencia de la misma (50).
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Las recomendaciones del Grupo de Trabajo americano sobre Trombosis y Embarazo (57) no
coinciden con las guas britnicas. Recomiendan considerar la tromboprofilaxis en todas las
gestantes obesas que guarden reposo en cama o si son sometidas a ciruga.
Se debe evaluar el riesgo de tromboembolismo venoso para
cada mujer obesa. En estas mujeres se debe individualizar
el uso de la tromboprofilaxis. (C)
No hay estudios controlados randomizados que valoren la necesidad de realizar
tromboprofilaxis cuando se suman factores de riesgo adicionales en las embarazadas
obesas, por lo que el riesgo de tromboembolismo debera de ser evaluado de forma
individual en funcin de la situacin clnica de cada caso (NE=IIIC).
En la tabla 3 se presentan los riesgos maternos y fetales en gestantes con IMC >30 en
comparacin con las gestantes de peso normal(7).
2.6 (1.2-5.8)
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Es muy importante saber que los productos con azcar refinado pueden ocasionar vmitos
por vaciamiento rpido del estmago y deben desaconsejarse durante la gestacin. Por la
misma razn deben evitarse las pruebas con sobrecarga de glucosa para el cribado y
diagnstico de la diabetes gestacional. En estas pacientes se debe realizar entre las
semanas 24 y 28 una monitorizacin de las glucemias en ayunas y posprandiales durante
una o dos semanas y en funcin de los resultados, interrumpir dicha monitorizacin si los
valores obtenidos son normales o iniciar el control y tratamiento establecidos para la
diabetes gestacional.
En la Tabla 4 se incluyen recomendaciones para la etapa preconcepcional, embarazo y
puerperio en las mujeres tras la ciruga baritrica (63).
Tabla 4. Ciruga baritrica y gestacin
Periodo
preconcepcion
al
Embarazo
Puerperio
Modificado de Wax JR, Pinette MG, Cartin A, Blackstone J. Female reproductive issues following bariatric surgery.
Comprehensive review of bariatric surgical implications for preconception and pregnancy care. Obstet Gynecol Surv. 2007;
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En general, la gestacin es bien tolerada por las pacientes con ciruga baritrica previa,
siendo superiores los beneficios a los riesgos ya que estas mujeres presentan menos
complicaciones hipertensivas, diabetes gestacional, macrosoma y aumento ponderal
excesivo, que ellas mismas en gestaciones previas a la intervencin o que otras mujeres
obesas no intervenidas. Los resultados perinatales son similares y, aunque los datos
existentes son limitados, no se ha detectado un incremento en el riesgo de malformaciones,
incluidos los defectos abiertos del tubo neural. Esta opcin debe ser considerada en todas
las mujeres con un IMC >40 que deseen quedarse embarazadas y en aquellas con un IMC
>35 y factores de riesgo asociados, como hipertensin, tabaquismo, etc..., cuando todos los
intentos de normalizacin del peso con dieta y ejercicio han fracasado (67). Es necesario
advertir a los cirujanos de la necesidad de
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ofertar a las mujeres intervenidas un mtodo anticonceptivo eficaz hasta que superen la fase
de prdida de peso rpida posquirrgica (68).
RIESGOS FUTUROS
El embarazo es, indudablemente, una oportunidad de oro para evaluar el riesgo potencial de
morbilidad futura en la gestante que estamos siguiendo. Un claro ejemplo es la diabetes
gestacional que se puede correlacionar significativamente con la aparicin de diabetes tipo 2
en la cuarta o quinta dcadas de la vida (69). Otro tanto podra decirse de la hipertensin
gestacional, cuyos efectos a largo plazo pueden manifestarse, no solo en la madre, sino
tambin en el fruto de la gestacin (70). De igual manera, las pacientes con alteraciones
metablicas demostradas durante la gestacin, tales como intolerancia a los hidratos de
carbono o dislipidemia, tienen un riesgo de trastornos cardiovasculares notoriamente
incrementado a largo plazo (71).
En lo que a obesidad se refiere, es necesario resaltar que la disfuncin tisular extensa propia
de esta entidad, predispone de forma importante a problemas cardiovasculares de tipo
isqumico cardiaco (coronarias)(72) o del sistema nervioso central (territorio de la arteria
cerebral media)(73). Los estudios de seguimiento de mujeres obesas, aunque escasos, indican
que si bien el embarazo no modifica negativamente la sobrevida a largo plazo, ni empeora el
pronstico de la paciente obesa (74), s es un buen momento para establecer el perfil de
riesgos futuros de la paciente. Una adecuada intervencin nutricional pregestacional o, como
mnimo durante la gestacin, puede repercutir de manera importante en la salud a largo
plazo de la madre y, ms an, de la del feto (75).
La principal predisposicin para las pacientes que inician obesas una gestacin es a
aumentar la morbilidad de su condicin, manteniendo gran cantidad del peso acumulado.
Esto no solo se aplica a las mujeres previamente obesas, sino tambin a aquellas que
cambian de sobrepeso a obesidad con los consiguientes riesgos a medio y largo plazo (76). De
igual manera, las pacientes con ganancia exagerada de peso durante el embarazo,
mantienen dicho peso hasta en un 15% de los casos, quedando afectadas con las
disfunciones propias de la obesidad para el resto de sus vidas (77). Un estudio de cohortes
publicado por Oken y cols(78), demuestra cmo el 16% de las pacientes obesas mantendrn
gran parte del peso ganado durante el embarazo varios aos despus. De igual manera, un
10% de los nios frutos de estas gestaciones cumplirn criterios para obesidad a los cinco
aos de edad.
14
RECOMENDACI
ONES
Se debe recomendar la visita preconcepcional y una reduccin
de peso antes de la concepcin. Debera recomendarse quedar
embarazadas con un IMC<30 kg/m2 e idealmente entre 18-25
kg/m2. (C)
El IMC debe ser calculado en base al peso y talla
preconcepcional. Aquellas gestantes con un IMC preconcepcional
>30 kg/m2 deben considerarse obesas. Esta informacin puede
ser til en el asesoramiento acerca de los riesgos de la gestacin
asociados a la obesidad. (B)
La mujer obesa o con sobrepeso debe recibir una informacin
clara y concreta sobre los riesgos asociados a su situacin
nutricional en el embarazo. (B)
En los casos de obesidad mrbida, debe recomendarse evitar la
gestacin y solicitar valoracin y tratamiento previo en un centro
especializado. (B)
En las mujeres con un IMC >30 kg/m 2, se debe recomendar la
ingesta de 5 mg de cido flico diario preconcepcional, al menos
un mes antes de la concepcin y durante el primer trimestre. (B)
Se debe informar del riesgo incrementado de anomalas
congnitas. La ecografa de la semana 20 debe ofrecerse entre
las semanas 20 y 22, no antes. (B)
Durante el embarazo se deben ofrecer consejos de salud
fundamentalmente acerca de nutricin, tipos de alimentacin y
prctica de ejercicio fsico que podran ayudar a prevenir algunas
complicaciones como la diabetes gestacional o diabetes tipo 2
durante el embarazo o tras el mismo. (B)
Se debe advertir de los potenciales riesgos de la obesidad en el
embarazo. Estos riesgos incluyen enfermedad cardiaca,
pulmonar, hipertensin gestacional, diabetes gestacional y
apnea obstructiva del sueo. (B)
Se debe informar que la tasa de cesreas est incrementada y
que la probabilidad de parto vaginal tras cesrea est
disminuida. (B)
Se debe recomendar la consulta con el anestesilogo para
preparar el plan de anestesia en el parto. (C)
Se debe evaluar el riesgo de tromboembolismo venoso para cada
mujer obesa. En estas mujeres se debe individualizar el uso de la
tromboprofilaxis. (C)
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Grados de recomendacin
A Existe buena evidencia en base a la investigacin para apoyar la