U l r i c h Kobb6

P e r s p e k t i v e n d e r T h e r a p i e m i t Sucht- u n d D r o g e n a b h ä n g i g e n
unter Z w a n g s b e d i n g u n g e n

Einleitung
T h e r a p i e unter Z w a n g s b e d i n g u n g e n e r f o l g t im M a ß r e g e l vo 1 1 -
z u g b e i J u g e n d l i c h e n , H e r a n w a c h s e n d e n oder D r o g e n a b h ä n g i -
gen, denen d i e J u g e n d t ü m l i c h k e i t z u g e s p r o c h e n w i r d , nach
§ 93 a JGG, bei e r w a c h s e n e n D r o g e n a b h ä n g i g e n n a c h § 64
StGB, g e l e g e n t l i c h a u c h b e i P a t i e n t e n , d i e i n V e r b i n d u n g
mit den § 2o und 21 StGB nach § 126 a StPO e i n s t w e i l i g
in e i n e E n t z i e h u n g s a n s t a l t u n t e r g e b r a c h t werden. D i e
R a h m e n b e d i n g u n g e n h i e r f ü r werden j u r i s t i s c h weiter d u r c h
die § 62 und 67 StGB geschaffen.
H i e r b e i ist zu b e a c h t e n , daß in der N e u f o r m u i i e r u n g des
§ 64 StGB der G e d a n k e der Besserung d e u t l i c h unter-
strichen wurde, im Kontext mit der Maßgabe, daß die Maß-
regel nur anzuwenden ist, wenn a u s r e i c h e n d A u s s i c h t auf
eine e r f o l g r e i c h e T h e r a p i e besteht. Im § 93 a J 6 G w i r d
der Gedanke der Besserung noch weiter a k z e n t u i e r t . H i e r -
nach kann d i e M a ß r e g e l n u r i n I n s t i t u t i o n e n a n g e o r d n e t
u n d v o l l z o g e n w e r d e n , i n denen " d i e f ü r d i e B e h a n d l u n g
suchtkranker J u g e n d l i c h e r e r f o l g r e i c h e n b e s o n d e r e n
t h e r a p e u t i s c h e n M i t t e l u n d s o z i a l e n H i l f e n zur Verfü-
gung stehen".

D r o g e n a b h ä n g i g k. eit a l s E n t w i c k l u n g
Derart j u r i s t i s c h e D e f i n i t i o n e n s k i z z i e r e n zwar in ge-
wisser Weise d a s K l i e n t e l unserer E i n r i c h t u n g , b l e i b e n
jedoch l e t z t l i c h sehr abstrakt und g l o b a l , so daß h i e r -
aus noch k e i n B i l d konkreter I n d i v i d u e n gewonnen werden
kann. Ich möchte d a h e r v e r s u c h e n , das K l i e n t e l unserer
E i n r i c h t u n g u n d d a m i t a u c h d i e I n d i k a t i o n e n u n d Kontra-

-19-
I n d i k a t i o n e n an e i n e m E n t w i c k l u n g s m o d e l l h e r z u l e i t e n . Be-
greift man D r o g e n a b h ä n g i g k e i t als E n t w i c k l u n g , in der die
soziale I n t e g r a t i o n und der s o z i a l e Druck fortschreitend
abnehmen und h i e r z u p a r a l l e l das interne L u s t p r i n z i p zu-
n i m m t , so g i b t es bei D r o g e n a b h ä n g i g e n i r g e n d w a n n e i n e n
Punkt, an dem s i c h s o z i a l e r Druck und internes L u s t p r i n -
zip a u f h e b e n und eine R e g r e s s i o n im Sinne e i n e r U m k e Irr
von R e a l i t ä t s p r i n z i p und Lustprinz_jj3 stattfindet, d.h.
daß die Betreffenden an einem Punkt ankommen, an dem sie
das R e a l i t ä t s p r i n z i p s c h l i c h t w e g negieren, i n d e m sie auf
Grund i h r e r a b g e l a u f e n e n E n t w i c k l u n g u n d A b h ä n g i g k e i t nach
L u s t p r i n z i p i e n h a n d e l n , diesen immer wieder nachgeben unter
zunehmender F e h l e i n s c h ä t z u n g bzw. N i c h t W a h r n e h m u n g der tat-
s ä c h l i c h e x i s t i e r e n d e n R e a l i t ä t , in der sie leben. In Be-
z u g a u f d i e P e r s ö n l i c h k e i t d e s I n d i v i d u u m s i m p l i z i e r t dies
eine d e u t l i c h e Veränderung d a h i n g e h e n d , daß sein F ü h l e n ,
Denken, sein V e r h a l t e n und seine z w i s c h e n m e n s c h l i c h e n Be-
z i e h u n g e n weniger d u r c h die Zwänge der R e a l i t ä t b e s t i m m t
werden als v i e l m e h r durch das V e r l a n g e n nach Drogen, den
Zwang der W u n s c h b e f r i e d i g u n g . W u n s c h und W u n s c h e r f ü l l u n g
ertragen h i e r b e i zudem weder e i n e n z e i t l i c h e n A u f s c h u b
noch v e r m i t t e l n d e Personen.
In diesem Zirkel geraten die Betreffenden in e i n e zu-
nehmende s o z i a l e I s o l a t i o n und D e s i n t e g r a t i o n in Bezug
auf g e s e l l s c h a f t l i c h e Normen, Werte und Beziehungsange-
bote, d i e g l e i c h z e i t i g i n v i e l f ä l t i g e n Formen s o z i a l e n
Druck d a r s t e l l e n und den V e r s u c h , sozusagen von außen
dem internen L u s t p r i n z i p des Betreffenden gegenzusteuern.
Von der Drogenkarriere" her h a b e n die D r o g e n a b h ä n g i g e n
mehrere T h e r a p i e v e r s u c h e / - a b b r ü c h e in freien E i n r i c h t u n -
gen hinter s i c h , können den Drogenmißbrauch (hier: zu-
letzt Heroin) n i c h t mehr h i n t e r der Fassade g e s e l l s c h a f t -
l i c h e r A n p a s s u n g verbergen.

-2o-
 T h e r a p_i_e__a l s E n t w i c k 11i njg
Die D r o g e n a b h ä n g i g e n , d i e nach den o.g. P a r a g r a p h e n zu uns
in den M a ß r e g e l v o l I z u g kommen, sind im a l l g e m e i n e n vom
p s y c h o d y n a m i s c h e n G e s i c h t s p u n k t her an dem eben im A b r i ß
d a r g e s t e l l t e n E n t w i c k l u n g s s c h r i t t a n g e k o m m e n , so daß über
die Anordnung einer Therapie die Wiedereinführung des
Real i t ä t s p r i n z i p s erfolgt. D.h. anders a u s g e d r ü c k t : d i e
therapeutischen Angebote und Maßnahmen sollen die Erfolgs-
aussichten in der B e h a n d l u n g von s u c h t a b h ä n g i g e n Jugend-
l i c h e n und J u n g e r w a c h s e n e n z w i s c h e n 18 und 24 J a h r e n v e r-
**" bessern, die a) n i c h t mehr in der Lage s i n d T h e r a p i e -
chancen auf f r e i w i l l i g e r B a s i s zu nutzen u n d / o d e r b) im
S t r a f v o l l z u g a l s D r o g e n a b h ä n g i g e oder Kranke n i c h t ange-
messen b e h a n d e l t bzw. n i c h t r i c h t i g u n t e r g e b r a c h t werden
können. Konkret h e i ß t d i e s B e d i n g u n g e n h e r z u s t e l l e n , i n
denen d i e A b h ä n g i g k e i t v o m s o z i a l e n U m f e l d d u r c h äußere
Gegebenheiten d e r A b h ä n g i g k e i t v o m i n t e r n e n L u s t p r i n z i p
l
mindestens g l e i c h w e r t i g ist, so daß der S p a n n u n g s bogen
zwischen R e a l i tat s- und L u s t p r i n z i p w i e d e r e i n g e f ü h r t
bzw. w i e d e r h e r g e s t e l l t w i r d u n d d i e P a t i e n t e n d i e M ö g l i c h -
keit h a b e n , s i c h z w i s c h e n diesen A l t e r n a t i v e n zu e n t -
schei d e n , sowohl m i t der e i n e n wie mit der anderen A b -
( h ä n g i g k e i t (wieder) u m z u g e h e n , usw. D i e s bedeutet für
uns im Bezug auf die B e h a n d l u n g von D r o g e n a b h ä n g i g e n ,
daß sie, wenn sie h i e r z u w i e d e r in der Lage s i n d , aus
dem M a ß r e g e l v o l l z u g entlassen werden, um in e i n e r frei-
en E i n r i c h t u n g i h r e stationäre T h e r a p i e fortzuführen,
a n s c h l i e ß e n d ggf. in eine R e h a b i l i t a t i o n s p h a s e zu g e h e n ,
u m d a n a c h i n d e n g e s e l l s c h a f t l i c h e n A l l t a g zurückzu-
kehren. Um dies an dieser Therapiekette noch e i n m a l
d e u t l i c h zu machen:
Unser K l i e n t e l ist keine sweg dasselbe, wie das der frei-
en E i n r i c h t u n g e n . Wir h o l e n Patienten v i e l m e h r an einem

-21-
Punkt ab, an dem sie von den Therapeuten in den freien
E i n r i c h t u n g e n n i c h t mehr e r r e i c h b a r s i n d , an dem sie e i n e
äußere Strukturierung durch das, was Zwangsbedingungen
genannt w i r d , erfahren müssen, um e i n e n angemesseneren
U m g a n g mit den e i g e n e n W ü n s c h e n , B e d ü r f n i s s e n und Trieben
in der A u s e i n a n d e r s e t z u n g mit den d i e s e n (auch) entgegen-
stehenden A n f o r d e r u n g e n , V e r p f l i c h t u n g e n und Verboten der
g e s e l l s c h a f t l i c h e n oder i n d i v i d u e l l e n R e a l i t ä t zu er-
1ernen.
Hierbei begreifen wir die E i n r i c h t u n g als Teil einer Be-
h a n d l u n g s k e t t e , in der in Zusammenarbeit mit anerkannten
Einrichtungen der Drogentherapie durch Vol Izugslockerungen
die B e h a n d l u n g dort fortgesetzt wird.

Kontra i n d i katIonen
Aus dem zuvor b e s c h r i e b e n e n S p a n n u n g s b o g e n zwischen R e a l i -
täts- und L u s t p r i n z i p laßt sich auch die K o n t r a i n d i k a t i o n
für eine B e h a n d l u n g von D r o g e n a b h ä n g i g e n im M a ß r e g e l v o l l -
zug a b l e i t e n :
Wenn die N e g a t i o n der R e a l i t ä t bei einzelnen so weit geht,
daß sie diese verwerfen, daß sie weder auf der gedank-
lichen, noch auf der Gefühls- noch auf der Handlungsebene
wieder e i n z u f ü h r e n ist, ist auch der o.g. Spannungsbogen
n i c h t wieder herzustellen. Aus unserer Sicht gibt es zwei
Gruppen von D r o g e n a b h ä n g i g e n , die für uns therapeutisch
n i c h t e r r e i c h b a r s i n d . Dies betrifft zum e i n e n Patienten
mit latenten oder manifesten Psychosen, wobei u n e r h e b l i c h
und w i s s e n s c h a f t l i c h ja auch z. l. n i c h t e i n d e u t i g f i x i e r t
ist, ob bei Drogenabhängigen auftretende Psychosen als
d r o g e n i n d u z i e r t betrachtet werden können oder ob sie q u a s i
zuvor latent existieren und eine Zeitlang von der Drogen-

»22-
e i n n ä h m e k o n t r o l l i e r t werden. T h e r a p e u t i s c h bedeutet d i e
psychiatrische Erkrankung eines Drogenabhängigen jedoch,
daß die für e i n e wie gerade d a r g e s t e l l t e e r f o l g r e i c h e Be-
handlung erforderliche Ich-Bezogenheit, E i n s i c h t s f ä h i g -
keit und das d a m i t e i n h e r g e h e n d e K r a n k h e i t s - und Problem-
bewußtsein n i c h t in dem Maße geschaffen werden könne, wie
sie n o t w e n d i g e Voraussetzungen für s u c h t t h e r a p e u t i s c h e s
A r b e i t e n wären.
D i e zweite Gruppe von D r o g e n a b h ä n g i g e n m i t K o n t r a i n d i k a t i -
onen betrifft Patienten m i t derart g r a v i e r e n d e n P e r s ö n l i c h -
keitsstörungen, daß sie den h e r z u s t e l l e n d e n S p a n n u n g s b o g e n
n i c h t ertragen; diese Patienten s i n d im a l i g e m e i n e n ~ be-
reits zuvor zu e r h e b l i c h e n F r e i h e i t s s t r a f e n v e r u r t e i l t
worden und haben die in der J u s t i z v o l l z u g s a n s t a l t h e r r s c h e n -
den Knastmethoden auf dem Boden ihrer P e r s ö n l i c h k e i t s s t r u k -
t u r i e r u n g entsprechend i n t e r n a l i s i e r t , so daß sie für s i c h
nur die M ö g l i c h k e i t totaler Unterwerfung bzw. totaler An-
passung haben oder aber die permanente Revolte gegen den
V e r s u c h d e r E i n f ü h r u n g einer A b h ä n g i g k e i t v o m s o z i a l e n
U m f e l d , d.h. e i n e immer w i e d e r k e h r e n d e R e v o l t e auf Grund
der ausgesprochen g e r i n g e n F r u s t r a t i o n s t o l e r a n z und/oder
großen K r ä n k b a r k e i t .

D u a l u n i o n und T r i a n g u l i e r u n g aj_s t h e r a p e u t i s c h e s M i t t e l ^
Um auf die bei uns b e h a n d e l t e n P a t i e n t e n z u r ü c k z u k o m m e n :
I c h b e s c h r i e b D r o g e n a b h ä n g i g k e i t zuvor a l s E n t w i c k l u n g ,
in der s i c h die B e z i e h u n g von R e a l i t ä t und Lust umge-
kehrt hat in e i n e n Lust-, R e a l i t ä t s b e z u g , in dem eine
O m n i p o t e n z des begehrenden Objektes, des W u n s c h e s , vor-
herrscht.

-23-
E n t w i c k l u n g s g e s c h i c h t l i . c h befinden s i c h diese Patienten
in einer d u a l e n M u t t e r - K i n d - B e z i e h u n g , auf einer Ebene
des U m g a n g s mit und der B e z i e h u n g zu anderen, die den
Vater als Dritten noch n i c h t zuläßt. T h e r a p e u t i s c h be-
deutet d i e s , den Patienten dort a u c h a n z u n e h m e n , ihn
dort a b z u h o l e n u n d d i e E i n r i c h t u n g a l s o m n i p r ä s e n t e
(nicht o m n i p o t e n t e !) und versorgende Mutter in der
A u f n a h m e p h a s e a n z u b i e t e n . Z i e l h i e r b e i ist, bei dem
Patienten eine E n t w i c k l u n g von der p s y c h o s o z i a l e n Re-
g r e s s i o n , die er draußen d u r c h g e m a c h t hat, zu einer
p s y c h o i n d i v i d u e l l e n R e g r e s s i o n zu e r r e i c h e n , was d a n n )
dem e n t s p r i c h t , was ich zuvor bereits als A b h ä n g i g k e i t
vom s o z i a l e n U m f e l d b e s c h r i e b e n hatte.
Wenn e i n e derartige p s y c h o i n d i v i d u e l l e Regression b e i
dem Patienten i n d u z i e r t werden k a n n , ist entsprechend
auch d i e T r i a n g u l i e r u n g , d.h. d i e E i n f ü h r u n g d e s Dritten
in d i e s e M u t t e r - K i n d - D i ade m ö g l i c h . Dies entspräche in
der E n t w i c k l u n g s g e s c h i c h t e der A u f n a h m e i n t e n s i v e r e r
B e z i e h u n g e n zum Vater und d a m i t den Gewinn einer er-
wachseneren Form des U m g a n g s mit anderen, z u g l e i c h
aber a u c h die E i n f ü h r u n g des Gesetzes, der äußeren
Regel d u r c h den Dritten den Vater. Insofern besteht
die Arbeit auf den nachfolgenden Therapiestationen in
der A u s e i n a n d e r s e t z u n g mit dem Dritten, mit Regel
setzenden und vertretenden Therapeuten, so daß die
N e g i e r u n g des R e a l i t ä t s p r i n z i p s aufgegeben werden
konnte zugunsten der E i n f ü h r u n g einer A u s e i n a n d e r -
setzung mit dem s i c h entgegenstehenden internen und
äußeren Druck, (so daß im Laufe der T h e r a p i e ein
homöostatisches K r ä f t e v e r h ä l t n i s von i n n e n und außen
vom Patienten w e i t g e h e n d selbst hergestellt bzw.

-24-
reguliert werden kann),.
D i e s bedeutet w e i t e r , daß w i r n a c h e i n e r d e r a r t i g e n p s y c h o -
t h e r a p e u t i s c h e n A r b e i t d i e Patienten i n f r e i e T h e r a p i e e i n -
r i c h t u n g e n e n t l a s s e n , in denen i h n e n d a n n a u c h e n t s p r e c h e n -
de sozialpragmatische Angebote gemacht werden können.

A u s ü b u n g von Zwang und G e w a l t a l s / i n der T h e r a p i e

Wenn der T i t e l d i e s e r p r o g r a m m a t i s c h e n B e s t a n d s a u f n a h m e
u.a. a u c h d i e B e z e i c h n u n g " T h e r a p i e unter Z w a n g s b e d i n -
g u n g e n " e n t h ä l t , mochte i c h h i e r a u f z u s a m m e n f a s s e n d e i n -
gehen: G e r i c h t l i c h verfügte T h e r a p i e n a l s M a ß n a h m e d e r
Besserung u n d S i c h e r u n g bedeuten i n k e i n e m F a l l , d a ß
Patienten gegen i h r e n W i l l e n z w a n g s b e h a n d e l t werden,
sondern daß v i e l m e h r d u r c h äußere S t r u k t u r i e r u n g und
Geschlossenheit der Einrichtung Zwangsbedingungen exis-
tieren, unter denen w i r t h e r a p e u t i s c h e Angebote m a c h e n
bzw. Interpretationen geben oder t h e r a p e u t i s c h e Ant-
worten geben, die vom Patienten aufgegriffen werden
können. Das E i n g e h e n auf d e r a r t i g e w i e d e r h o l t e thera-
p e u t i s c h e Offerten ist den oben b e s c h r i e b e n e n P a t i e n t e n
u. E. erst unter den B e d i n g u n g e n einer W i e d e r e i n f ü h r u n g
des R e a l i t ä t s p r i n z i p s m ö g l i c h , kann aber keineswegs er-
zwungen werden.
Dies drückt s i c h eher bereits d a r i n aus, daß ich zuvor
von K o n t r a i n d i k a t i o n e n sprach, d.h. daß wir auch n a c h
einer bestimmten Zeit der E n t s c h e i d u n g des Patienten
akzeptieren (müssen), e i n e B e h a n d l u n g s e i n e r A b h ä n g i g -
keit a b z u l e h n e n , und wir dann z.B. e n t s p r e c h e n d § 35
BtMG die Zurückstellung der U n t e r b r i n g u n g bei uns be-
antragen .

-25-
Wenn der Patient an e i n e m b e s t i m m t e n Punkt seiner persön-
l i c h / e m o t i o n a l e n E n t w i c k l u n g a b g e h o l t werden s o l l , m u ß d e r
durch d i e E i n r i c h t u n g ausgeübte Zwang d e m g l e i c h s e i n , d e n
das B e d ü r f n i s nach D r o g e n k o n s u m und sofortiger W u n s c h b e -
f r i e d i g u n g a u f d a s I n d i v i d u u m ausübt. Z i e l h i e r b e i ist,
wie oben bereits d a r g e s t e l l t , den seinen W ü n s c h e n ausge-
lieferten/ sich ihnen unterordnenden Drogenabhängigen zu
einer a u t o n o m e n , selbst bestimmten H a n d l u n g s f ä h i g k e i t m i t
eigenen H a n d l u n g s - und E n t s c h e i d u n g s a l t e r n a t i v e n h i n z u -
f ü h r e n ; er s o l l somit eine innere F r e i h e i t und eine Ich-
Autonomie gegenüber seinen Bedürfnissen w i e d e r e r l a n g e n ,
um erst dann w i e d e r den K o n f l i k t e n der d u r c h äußere ge-
s e l l s c h a f t l i c h e F r e i h e i t erzeugten Anforderungen, P f l i c h -
ten und F r e i r ä u m e n entgegenzutreten.

T h e r a p i e , und erst recht T h e r a p i e unter Z w a n g s b e d i n g u n -

gen, hat in jedem F a l l etwas mit einer asymmetrischen
P a t i e n t - T h e r a p e u t - B e z i e h u n g zu tun, mit der A u s ü b u n g von
Macht von Seiten des B e h a n d e l n d e n auf den D r o g e n a b h ä n g i -
gen . N a c h unserer D e f i n i t i o n ist unsere Macht n i c h t die
der offenen oder geschlossenen Tür; Dies ist v i e l m e h r
der M a c h t b e r e i c h der Justiz und der dort tätigen/ent-
scheidenden Personen. Die Macht, die wir ausüben, besteht
nach unserer A n s i c h t in einer S i n n g e b u n g dessen, was
Patienten f ü h l e n , erleben oder tun; sie ist die M a c h t des
E i n b e z i e h e n s von Patienten in therapeutische Settings,des
Schaffens von B e h a n d l u n g s a n g e b o t e n , die dem Patienten im
oben d a r g e s t e l l t e n Sinne E n t s c h e i d u n g s a l t e r n a t i v e n bieten
zwischen r e a l i t ä t s - und lustbezogenen P o s i t i o n e n , die den
Spannungsbogen zwischen internem W u n s c h und externer
W i r k l i c h k e i t reinstallieren. Eine solche Ausübung thera-
peutischer Gewalt unter Z w a n g s b e d i n g u n g e n i n d u z i e r t somit

-26-
n i c h t Prozesse der rein ä u ß e r l i c h e n A n p a s s u n g an die von
der I n s t i t u t i o n und ihren Vertretern gesetzten Zwänge,
sondern provoziert v i e l m e h r eine Suche nach bwz. ein Er- -
arbeiten von a l l t a g s n o t w e n d i g e n inneren V e r b o t s s t r u k t u r e n ,
nicht bestimmten Verboten überhaupt. Insofern ist es Z i e l
der T h e r a p i e unter Z w a n g s b e d i n g u n g e n , den V e r s u c h zu m a c h e n ,
eine emotionale Nachreifung zu fördern und zu e r m ö g l i c h e n .
Dieses N a c h h o l e n bestimmter R e i f u n g s s c h r i t t e führt den
Patienten dementsprechend von der totalen F r e m d b e s t i m m t h e i t
und A b h ä n g i g k e i t des " K l e i n k i n d e s " in der s y m b i o t i s e h e n D u a l -
u n i o n z u r selbstbestimmten U n a b h ä n g i g k e i t u n d i n d i v i d u e l l e n
E n t s c h e i d u n g s f r e i h e i t des "Erwachsenen" in der Tria-ngul ierung.
P e r s ö n l i c h - e m o t i o n a l erwachsen zu sein b e d e u t e t , innere
Frustrationen ertragen, sie als Konsequenz eigener Ent-
s c h e i d u n g e n akzeptieren zu lernen und zu können. Daß Ent-
scheidungen für etwas (Wunschbefriedigung a l s o ) z u g l e i c h
immer auch E n t s c h e i d u n g gegen ein zweites (im Sinne des
Ausschlusses der B e f r i e d i g u n g e i n e s bzw. anderer Wünsche)
bedeutet, ist ein Lern- und R e i f u n g s p r o z e ß , der v e r m i t t e l s
der Auseinandersetzung mit den durch die E i n r i c h t u n g ge-
setzten Zwängen i n d u z i e r t w i r d . E i n s c h r ä n k u n g e n i n n e r h a l b
des Therapiezentrums sind somit n i c h t - auch wenn sie z.T.
anders erfahren werden - als Sanktion zu begreifen, sondern
a l s S p i e g e l b i l d d e s i n d i v i d u e l l e n , inneren E n t w i c k l u n g s -
zustandes und der zunehmenden Ich-Autonomie des Patienten.