OFICIALA MAYOR DE PROMOCIN ECONMICA

DIRECCIN DE COMPETITIVIDAD Y EMPRENDIMIENTO

FORMULARIO DE REGISTRO
INFORMACIN DEL BENEFICIARIO
1. Beneficiario

Con unidad econmica

Sin unidad econmica

Nombre y Apellidos
2. Datos del
representante

Cdula de Identidad
Cargo

Estado civil

Soltero(a)

Divorciado(a)

Casado(a)

Concubino(a)

Viudo(a)

Otro

Edad
Primaria
Mximo nivel educativo Secundaria
Alcanzado
Tcnico

Lugar de nacimiento (municipio / departamento)

Post Grado
Otro

La Paz

Telfono/Fax

Datos de contacto

Universitario

Celular

E-mail

Actividad anterior al negocio

Actividad principal

N de dependientes

INFORMACIN GENERAL DE LA EMPRESA

3. Nombre o razn social de la empresa

NIT

Fecha de inicio de actividades Mes

Tipo de organizacin
jurdica

1. Unipersonal

4. Sociedad de Responsabilidad Limitada (S.R.L.)

2. Familiar

5. Sociedad Anonima (S.A.)

3. Asociacion

6. Otros

UBICACIN DE LA EMPRESA

4. Direccin de la empresa
Zona
Avenida/calle

Macrodistrito
(Subalcalda)

N
1. Cotahuma

2. Max Paredes

3. Perifrica

4. San Antonio

5. Sur

6. Mallasa

7. Centro

8. Hampaturi

9. Zongo
Telfono/Fax
Pgina web

Ao

INFORMACIN ESPECFICA

Manufacturera

5. Clasificacin de su actividad principal

Comercio

Menos de 9

Entre 10 y 19

Entre 20 y 49

Ms de 50

Menos a 235.500

Entre 235.501 y 2.355.000

Entre 2.355.001 y 9.420.000

Ms de 9.420.001

Menos de 942.000

Entre 942.002 y 4.710.000

Entre 4.710.001 y 18.840.000

Ms de 18.840.001

Menos de 117.750

Entre 117.751 y 1.177.500

Entre 1.177.501 y 11.775.000

Ms de 11.775.001

Nmero actual de empleados permanentes:

a)

Valor de activos productivos en Bs.

b)

Valor de Ventas en Bs.

c)

Servicio

(mensual)

Valor de exportaciones anuales en Bs.

d)

e)

Actividad econmica principal de la empresa

f)

Productos o servicios prestados

g)

Actividad secundaria de la empresa

Cuenta su empresa con algn tipo de

certificacin. Cul? o Cules?
h)

i)

Registro en Fundempresa

No

Si

N de Registro:

j)

Licencia de Funcionamiento

No

Si

N de Registro:

k)

Registro de SENASAG (solo si corresponde)

No

Si

N de Registro:

l)

Registro Ambiental Industrial - RAI

No

Si

N de Registro:

No

Si

Cuales?

Cuenta con otros registros

n) A que entidades su empresa est afiliada
m)

o)

Su empresa es parte de alguna asociacin?Cul o cuales?

Suma Lurata
CITE de Joyera
Premio Empresarial
Cultura Emprendedora
Expo Joyera y Artesana

PROGRAMAS EN LOS QUE PARTICIPAR

CPEM
EMIDEL
Promocin de Empleo
Casa del Emprendedor
Formacin Tcnica Laboral
DATOS ADICIONALES - OBSERVACIONES

Datos del Entrevistado

Nombre
Cargo
E-mail
Telfono
Celular

Feria de Compras Estatales

Centro de Asistencia para
Contrataciones Estatales

Sello y/o firma del representante o encargado

Sello de la Empresa

Firma Rep.

Registro elaborado por:

Nombre y apellido

Fecha

Unidad
Registro verificado por:

Unidad

Cargo

Hora
Firma

Nombre y apellido

Cargo
Fecha

Hora

Firma